INTRODUCCION

El aumento de la expectativa de vida en los ltimos aos, los avances tcnicos, diagnsticos y teraputicos de la medicina, as como el progresivo envejecimiento de la poblacin son los principales responsables del aumento de la incidencia de las enfermedades crnicas invalidantes y oncolgicas en los ltimos aos.

Todas estas enfermedades abocan al enfermo hacia una situacin terminal irreversible y, finalmente, a la muerte. Se calcula que cada ao se diagnostican 7 millones nuevos de casos de cncer en el mundo de los cuales 5 millones morirn a causa del mismo, representando el 20% de todas las muertes.

El cncer es la segunda causa de muerte en nuestro pas situndose la incidencia en cifras de 250/100.000 habitantes. El progreso mdico ha conseguido prolongar la vida y retrasar la muerte de los pacientes afectos de enfermedades consideradas como irreversibles.

La demanda asistencial de la poblacin y el incremento de los costes sanitarios ha aumentado, y con mayor intensidad, en aquellas personas que sufren enfermedades incurables. Sin embargo, a pesar de ello, no parece que se haya conseguido aumentar considerablemente el grado de satisfaccin de los pacientes por la asistencia recibida en la fase final de su enfermedad. Ello se debe, entre otros, a los siguientes factores:

1) La tendencia a tratar los problemas del paciente en su vertiente puramente biolgica, prestando atencin casi exclusivamente a lo que sucede en sus rganos enfermos o en los resultados de pruebas complementarias, sin considerar la repercusin afectiva y sociofamiliar de la enfermedad (Hoy se puede morir usted slo, afligido, pero eso s, con una analtica normal).

2) La obstinacin innecesaria en prcticas diagnsticas y teraputicas intiles, desplazamientos injustificados a los servicios de urgencias hospitalarios, etc... Slo consiguen aumentar el sufrimiento y el disconfort del enfermo (el llamado encarnizamiento teraputico ).

3) El vaco asistencial que puede producirse una vez que el paciente se encuentra en fase terminal. El mdico de atencin primaria desbordado por el nmero de pacientes curables que tiene que atender, la falta de recursos y su escasa formacin especfica en este tipo de cuidados influye negativamente en la atencin. Por otro lado, la familia que en ocasiones se encuentra impotente o es incapaz de atender correctamente las necesidades del paciente. Por ltimo el hospital que, en la mayora de ocasiones, no est preparado para cuidar de forma permanente a los pacientes que no se pueden curar.

4) La falta de comunicacin con el paciente con enfermedad en fase terminal y con su familia. En la actualidad, como complemento a la medicina curativa, ha surgido con fuerza la medicina paliativa que trata de ofrecer una atencin de calidad a todos aquellos pacientes sometidos a un proceso irreversible (no slo oncolgicos), proporcionndoles una muerte digna, sin dolor, en su ambiente familiar y sin excesivo intervencionismo exterior. Desde 1984 hasta hoy se han tomado diversas iniciativas en este sentido en nuestro pas.

DEFINICIN PACIENTE TERMINAL

El concepto de paciente terminal surge de la atencin a personas con cncer en fase avanzada y posteriormente se extendi a otras enfermedades que comparten algunas caractersticas similares. Es un trmino que hace referencia a una situacin del paciente ms que a una patologa.

Segn la O.M.S, paciente terminal es aquel que padece una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, falta de respuesta al tratamiento especifico, con sntomas mltiples, multifactoriales, intensos y cambiantes, gran impacto emocional en el enfermo, la familia o el entorno afectivo y equipo, con un pronostico de vida limitado (inferior a seis meses).

Los enfermos terminales requieren por tanto unos cuidados muy continuos para esa sintomatologa cambiante que no sern cuidados intensivos sino cuidados muy intensos, aplicados en un entorno multidisciplinar, bajo la filosofa de los Cuidados Paliativos, que se basa en una concepcin global, activa e integral de la teraputica, que comprende la atencin de los aspectos fsicos, emocionales, sociales y espirituales de las personas en situacin de enfermedad terminal, no solo controlando el dolor y otros sntomas molestos sino tambin el sufrimiento , para conseguir que estos enfermos vivan con plenitud sus ltimos meses o das y tengan una buena muerte.

La Enfermedad avanzada va siempre en fase evolutiva e irreversible con sntomas mltiples, impacto emocional, prdida de autonoma, con muy poca o nula capacidad de respuesta al tratamiento especfico y con un pronstico de vida limitado a semanas o meses. Entonces, en sntesis, se dice que una enfermedad es terminal cuando:

1.- Es una enfermedad de evolucin progresiva

2.- Con Pronstico de supervivencia inferior a unas pocas semanas o meses 3.- Ineficacia comprobada de los tratamientos 4.- Perdida de la esperanza de recuperacin

Cuando las condiciones de salud se deterioran de modo irreversible y letal, el hombre entra en la fase terminal de su existencia. Para l, el vivir se hace particular y progresivamente precario y penoso. Al mal y al sufrimiento fsico sobrevine el drama psicolgico y espiritual que significa el morir. Para que un paciente pueda ser clasificado como terminal se deben cumplir las siguientes condiciones: a) Ser portador de una enfermedad o condicin patolgica grave, que haya sido diagnosticada en forma precisa por un mdico experto. El diagnstico de la enfermedad o condicin patolgica debe estar bien fundamentado y ser formulado por un mdico que tenga los conocimientos, habilidades y experiencia necesarias para hacerlo ms all de toda duda razonable (diagnstico experto). Si el mdico tratante tiene dudas sobre el diagnstico de la afeccin que sufre su paciente, es su deber consultar otras opiniones idneas. b) La enfermedad o condicin diagnosticada debe ser de carcter progresivo e irreversible, con pronstico fatal prximo o en un plazo relativamente breve. La progresividad e irreversibilidad de la enfermedad son elementos definitorios necesarios y copulativos para clasificar a un enfermo como terminal. Hay que reconocer, sin embargo, que el pronstico fatal de una enfermedad se basa principalmente en criterios estadsticos de modo que, en casos individuales, puede haber variaciones en la evolucin

predicha para la enfermedad, dependiendo de su naturaleza u otros factores. Sobre la extensin del plazo en que se produce la muerte hay diversas opiniones, desde menos de un mes, hasta seis meses. Este ltimo es el criterio utilizado por Medicare, en los Estados Unidos de Norteamrica, por razones administrativas. Tratar de establecer un plazo exacto parece arbitrario pero, en la mayora de los casos se trata de plazos breves (horas, das, semanas o -a lo sumo- unos pocos meses). c) En el momento del diagnstico, la enfermedad o condicin patolgica no es susceptible de un tratamiento conocido y de eficacia comprobada que permita modificar el pronstico de muerte prxima; o bien, los recursos teraputicos utilizados han dejado de ser eficaces. La carencia de un tratamiento conocido y de eficacia comprobada se refiere a que no se dispone de l en el estado actual de los conocimientos mdicos. A la luz del acelerado desarrollo cientfico y tecnolgico, se puede predecir razonablemente que enfermedades consideradas hoy irreversibles, dejarn de serlo en el futuro, con el advenimiento de nuevos recursos teraputicos. Hay tratamientos disponibles para enfermedades graves que pueden mantener con vida al paciente durante aos y que, pese a ello, en algn momento de la evolucin pueden dejar de ser efectivos, convirtindose as el paciente grave en terminal. Tal es el caso de la quimioterapia en algunas formas de cncer. Es necesario reconocer que, en algunos casos, el carcter terminal de un paciente pueda estar condicionado por la imposibilidad prctica de utilizar los recursos teraputicos que la Medicina dispone y que podran modificar el pronstico terminal de una enfermedad, pero que son de una disponibilidad muy limitada, complejos y costosos, como es el caso de los

trasplantes de rganos. Tambin, en algunas ocasiones excepcionales, el aislamiento geogrfico podra condicionar el diagnstico de enfermo terminal dada la carencia de recursos teraputicos complejos e imposibilidad de traslado a un centro especializado. Los criterios que hemos mencionado pueden cumplirse en cualquier grupo etario. La edad avanzada no es un criterio vlido para catalogar como terminal a un paciente. Tampoco lo es el compromiso de conciencia, cognitivo o de relacin, si ello no se acompaa de una condicin patolgica grave, progresiva e irreversible, para la cual no existe tratamiento curativo.

TANATOLOGA Es la disciplina que estudia el fenmeno de la muerte en los seres humanos y est enfocada, a establecer entre el enfermo en trnsito de muerte, su familia y el personal mdico que lo atiende, un lazo de confianza, esperanza y buenos cuidados que ayuden a morir con dignidad.

Los objetivos de la Tanatologa se centran en la calidad de vida del enfermo, deben evitar tanto la prolongacin innecesaria de la vida como su acortamiento deliberado. Es decir, deben de propiciar una "muerte adecuada", que se puede definir como aquella en la que hay:

Ausencia de sufrimiento. Persistencia de las relaciones significativas del enfermo. Intervalo permisible y aceptable para el dolor. Alivio de los conflictos. Ejercicio de opciones y oportunidades factibles para el enfermo. Creencia del enfermo en la oportunidad. Consumacin, en la medida de lo posible, de los deseos predominantes y de los instintivos del enfermo.

Comprensin del enfermo de las limitaciones fsicas que sufre. Todo lo anterior, ser dentro del marco del ideal del ego del paciente. Una caracterstica importante de la tanatologa como rama de la medicina, consiste en facilitar al enfermo terminal, todos los cuidados paliativos necesarios en cualquier mbito de accin, y ayudar a la familia del enfermo, a sobrellevar y elaborar el proceso de duelo producido por la muerte de ste. Se diferencia de la medicina Forense porque esta estudia y determina las causas de la muerte, sus mecanismos y su data de produccin, entre otros.

ENFERMEDADES CON FASES TERMINALES Se utiliza este trmino para referirse a las enfermedades incurables para las que se carece de solucin. Suelen implicar una corta esperanza de vida y en muchos casos suelen ser enfermedades degenerativas.

Entre las enfermedades terminales estn algn tipo de cncer. En muchos casos en el hecho de que una enfermedad sea terminal influye el haber recibido tratamiento a tiempo como ocurre en el caso del sida o de la deteccin de algunos tumores.

Las entidades patolgicas que con mayor frecuencia conducen al sndrome terminal de enfermedad son las afecciones crnicas del sistema cardiovascular (arteriosclerosis, miocardiopatias), la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, el cncer, y la cirrosis heptica. Por ello se les han clasificado en dos grupos:

Enfermedades Oncolgicas El Cncer es el crecimiento tisular patolgico originado por una proliferacin

contina de clulas anormales que producen una enfermedad por su capacidad para elaborar sustancias con actividad biolgica nociva, por su capacidad de

expansin local, o por su potencial de invasin y destruccin de adyacentes o a distancia.

los tejidos

Para tener una visin de los mltiples tipos de enfermedades oncolgicas la subclasificaramos en tres subtipos principales: -En primer lugar hay que mencionar los sarcomas, que proceden del tejido conjuntivo presente en los huesos cartlagos, nervios, bazos sanguneos, msculos, y tejido adiposo.

- El segundo tipo los constituyen los carcinomas que surgen en los tejidos epiteliales como la piel o las mucosas que tapizan las cavidades y rganos corporales como el sistema respiratorio o digestivo en los tejidos glandulares de la mama y la prstata. Los carcinomas incluyen algunos de los canceres mas frecuentes como el cncer del pulmn, el del colon, o el de la mama. Los carcinomas de estructura similar a la piel se denominan carcinomas de las clulas escamosas. Los que tienen una estructura glandular se denominan

adenocarcinomas.

- En el tercer subtipo se encuentran las leucemias y los linfomas que incluyen los canceres que se originan en los tejidos formadores de las clulas sanguneas. Pueden producir una inflamacin de los ganglios linfticos (adenopatias), aumento del tamao del bazo (esplenomegalia), o invasin y destruccin de la medula sea, as como la produccin excesiva de leucocitos o linfocito inmaduros.

Enfermedades Avanzadas no oncolgicas

Es conocida la dificultad que existe para determinar cuando un paciente con enfermedad avanzada no maligna entra en fase Terminal. La razn principal radica en establecer criterios capaces de identificar un pronstico de supervivencia = 6 meses es estos pacientes. Debido a esta dificultad es fundamental realizar una Valoracin Multidimensional Individualizada (VMI) (Escalas de valoracin de las Actividades Bsicas e Instrumentales de la Vida

Diaria (ABIVD), exmenes cognitivos como los tests de Pfeiffer y Folstein, escalas de depresin, etc.).

Existen otras variables que nos ayudan junto con la valoracin a establecer el pronstico: a) la edad como indicador de morbilidad y "fragilidad" (El sndrome de Declive es en muchos casos una situacin que proviniendo desde la fragilidad acabar conllevando situaciones irreversibles); b) el tiempo de evolucin del proceso causante de discapacidad; c) el estado nutricional; d) el deterioro cognitivo; e) la depresin y f) la falta de un adecuado soporte sociofamiliar.

Entre las enfermedades Avanzadas no oncolgicas podramos clasificarlas en subtipos dependiendo del rgano afectado:

a) b) c) d) e) f)

Enfermedades Cardiovasculares Insuficiencia renal Demencia Cerebral Avanzada Enfermedad Pulmonar Avanzada Insuficiencia Heptica Avanzada Enfermedad Cerebro-vascular Crnica Avanzada

El MODELO KLBLER-ROSS, ELISABETH KLUBER ROSS, es una psiquiatra que trabaja con gente moribunda y quien goza de amplio crdito con respecto al actual inters de la psicologa en la muerte y morir. Ella encontr que la mayora de los pacientes aplauden contra una oportunidad de hablar abiertamente acerca de su condicin y que la mayora esta consiente de estar prximo a morir, incluso aunque no les haya sido informado sobre el nivel de gravedad de su enfermedad. Comnmente conocido como los 5 estados de lamento, fue presentado por primera ves por Elisabeth Kbler-Ross en su libro, On Death and Dying, en 1969.

Este libro describe, en 5 etapas distintas, un proceso por el cual la gente lidia con el lamento y la tragedia, especialmente cuando es diagnosticada con una enfermedad terminal o una prdida catastrfica. Adems, este libro expuso la necesidad de un mejor tratamiento a los individuos que estn lidiando con una enfermedad fatal. La necesidad de negacin del paciente es directamente proporcional a la del mdico, pero diferentes pacientes reaccionan de modo diferente segn su personalidad y estilo de vida, los que hayan afrontado situaciones de tensin anteriores cara a cara harn lo mismo en este caso. Por eso es muy til tener trato con el paciente para descubrir sus puntos fuertes o dbiles. Es difcil compartir una noticia dolorosa. Cuanto ms simple se hace ms fcil suele ser para el paciente. Por ello la informacin debe realizarse en una pequea habitacin y no en el pasillo y darles garantas de hacer todo lo posible, ya que as el paciente tendr confianza en el mdico y tiempo para pensar en su nueva y difcil situacin. PRIMERA FASE: NEGACIN Y AISLAMIENTO La mayora al enterarse de su enfermedad mortal reaccionan diciendo, no, yo no, no puede ser verdad . Esta negacin es comn tanto en aquellos a los que se les comunica directamente desde un principio su enfermedad, y a aquellos a los que no se les deca explcitamente y que llegaban a aquella conclusin por si mismos. Esta negacin tan angustiosa es ms tpica del paciente que es informado prematura o bruscamente por alguien que no le conoce bien o que lo hace rpidamente para acabar de una vez sin tener en cuenta la disposicin del paciente. La negacin, por lo menos la negacin parcial, es habitual en casi todos los pacientes, no slo durante las primeras fases de la enfermedad o al enterarse del diagnstico, sino tambin ms adelante.

De vez en cuando la negacin funciona como un amortiguador despus de una noticia inesperada e impresionante, permite recobrarse al paciente y, con el tiempo, movilizar otras defensas menos radicales. Esto no significa, que este paciente, ms adelante, no est dispuesto, a sentarse a charlar, con alguien, de su muerte inminente. Este dialogo deber tener lugar cuando buenamente pueda el paciente y ha de terminar cuando el paciente no pueda seguir afrontando los hechos y vuelva a su anterior negacin. Generalmente la negacin es una defensa provisional y pronto ser sustituida por una aceptacin parcial. La necesidad de negacin existe en todos los pacientes alguna vez, luego, la necesidad va y viene, y el oyente sensible y perceptivo reconocer esto y respetar las defensas del paciente sin hacerle consciente de sus contradicciones. Si el personal del hospital, se sientan y escuchan, y repiten sus visitas aunque al paciente no le apetezca hablar en el primer o segundo encuentro, el paciente pronto comenzar a sentirse confiado, porque hay una persona que se preocupa por l, que est disponible, que se queda por all. Cuando estn dispuestos a hablar se abrirn, y compartirn su soledad, unas veces con palabras, otras con pequeos gestos o comunicaciones no orales. SEGUNDA FASE: IRA Cuando no se puede seguir manteniendo la primera fase de negacin, es sustituida por sentimientos de ira, envidia, y resentimiento. Les surge la siguiente pregunta: Por qu yo? . Esta fase de ira a diferencia de la anterior es muy difcil de afrontar para al familia y el personal. Esto se debe a que la ira se desplaza en todas las direcciones y se proyecta contra lo que les rodea, a veces casi al azar.

La familia que les visita es recibida con poco entusiasmo, con lo que el encuentro se convierte en algo violento. Luego responden con dolor y lgrimas, culpabilidad o vergenza, o eluden futuras visitas, lo cual slo sirve para evitar la incomodidad y el disgusto del paciente. Hay que tener presente que donde quiera que mire el paciente en esos momentos, encontrar motivos de queja. TERCERA FASE: PACTO Es menos conocida pero igualmente til para el paciente, aunque slo durante breves periodos de tiempo. En realidad, el pacto es un intento de posponer los hechos; incluye un premio a la buena conducta , adems fija un plazo de vencimiento impuesto por uno mismo y la promesa implcita de que el paciente no pedir nada ms si se le concede este aplazamiento. La mayora de los pactos se hacen con Dios y generalmente se guardan en secreto o se mencionan entre lneas o en el despacho de un sacerdote. CUARTA FASE: DEPRESIN Cuando el paciente desahuciado no puede seguir negando su enfermedad, su insensibilidad o estoicismo, su ira y su rabia sern pronto sustituidas por una gran sensacin de perdida. Al tratamiento y la hospitalizacin prolongados, se aaden las cargas financieras. Y a esto puede aadirse la perdida del empleo debido a las muchas ausencias o a la incapacidad de trabajar. Todas estas circunstancias y otras aadidas son razones de depresin para el paciente moribundo, lo que va causar un dolor preparatorio por el que ha de pasar el paciente desahuciado para disponerse a salir de este mundo. El segundo tipo de depresin no tiene lugar como resultado de la perdida de algo pasado, si no que tiene como causa perdidas inminentes. Debemos intentar hacer ver a setos pacientes la cara alegre de las cosas que le rodean, por ejemplo hacer saber a una madre que sus hijos juegan felices.

Cuando la depresin es un instrumento para prepararse a la prdida inminente de todos los objetos de amor, entonces los nimos y las seguridades no tienen tanto sentido para facilitar el estado de aceptacin. Y si se les permite expresar su dolor en este tipo de depresin, encontrar mucho ms fcil la aceptacin final. En el dolor preparatorio no se necesitan palabras o se necesitan muy pocas. Es mucho ms un sentimiento que puede expresarse mutuamente y a menudo se hace mejor tocando una mano, acariciando el cabello, o sencillamente, sentndose en la cama en silencio. QUINTA FASE: ACEPTACIN Cuando el paciente ha tenido tiempo para asumir su situacin y se le ha ayudado a pasar por las fases antes descritas llegar una fase en la que su destino no le deprimir ni le enojar. Y ya se habr podido desahogar anteriormente. Se sentir cansado, y dbil o sentir la necesidad de dormitar a menudo. No hay que confundir esta fase con una fase feliz. Para el paciente, esta fase est desprovista de sentimientos y es la familia quien necesita ms apoyo. El paciente lo nico que necesita es la presencia de alguien a su lado, aunque no haya comunicacin oral, simplemente el silencio, el contacto entre las manos pueden ser las comunicaciones ms llenas de sentido. Los pacientes mueren con ms facilidad si se les ayuda a desligarse lentamente de todas las relaciones importantes de su vida. Quizs se puede hacer una comparacin de esta fase con la primera infancia, que es una edad en la que no se nos pide nada y se nos da todo lo que queremos, es una poca de pasividad, una edad de narcisismo primario en la que l yo lo es todo.

As que quizs al final de nuestros das, cuando hemos trabajado, dado, disfrutado, sufrido, volvemos a la fase en la que empezamos, cerrando el crculo de la vida. ESPERANZA La nica cosa que generalmente persiste a lo largo de todas estas fases es la esperanza. An los enfermos ms realistas, y los que aceptan de mejor manera su situacin, mantienen una chispa de esperanza para su curacin o para la aparicin de un medicamento nuevo. Esta chispa de esperanza les sostiene durante das, semanas o incluso meses de sufrimiento. El papel del mdico en este caso, no se trata de decirles mentiras, pero es importante compartir con el paciente su esperanza. Cuando el paciente deja de manifestar esperanza generalmente es seal de muerte inminente. Un ejemplo podra ser el paciente que crea en un milagro, y un da comenta: creo que este es el milagro ahora estoy dispuesto y no tengo miedo. Con este aspecto de la esperanza pueden surgir dos tipos de conflictos:

la transmisin de una sensacin de desesperanza por parte del personal o la familia cuando el paciente todava necesita esperanza.

Por la incapacidad de la familia para aceptar la fase final de un paciente, cuando ya el propio paciente estaba dispuesto a morir y notaba la incapacidad de la familia par afrontar este hecho.

Es fundamental para el paciente moribundo que se le siga considerando como el nico responsable de su vida, y que an sigue manteniendo la capacidad de autogobierno. Sera muy til que hubiera ms gente que hablara de la muerte como de una parte intrnseca de la vida, del mismo modo que no vacilan de que alguien est

esperando otro nio. Debemos estar dispuestos en cualquier momento a escuchar al paciente moribundo, porque cuando siente que hay alguien que le escucha ste se va a sentir mucho mejor y ser capaz de transmitirle sus inquietudes y necesidades, constituyendo un gran desahogo para el paciente. CUIDADOS ANTE UN PACIENTE TERMINAL Los cuidados paliativos inicialmente se desarrollaron en Inglaterra como filosofa hospice, y en 1990 la OMS asume la denominacin general de cuidados paliativos como el cuidado activo y total de las enfermedades que no tienen respuesta al tratamiento curativo, con el objeto de conseguir la mejor calidad de vida posible controlando los sntomas fsico-psquicos y las necesidades espirituales y sociales de los pacientes. La medicina paliativa no tiene relacin alguna con la eutanasia, ya que ninguna actividad desarrollada se realiza con la finalidad de acabar con la vida del paciente. Aunque inicialmente los cuidados paliativos se desarrollaron para asistir a los pacientes con enfermedades terminales neoplsicas, existen numerosos enfermos con patologas crnicas no cancerosas en situacin avanzada que pueden beneficiarse de la aplicacin de cuidados paliativos. Aunque las caractersticas y terapias especficas varan en cada una de estas enfermedades, los objetivos generales del tratamiento son comunes. Para considerar a una enfermedad como terminal nos basaremos en unos parmetros objetivos y en la propia situacin del enfermo (nivel de autonoma, sntomas, capacidad de relacin) ms que en la posibilidad de fallecimiento a corto plazo. Son enfermos terminales las personas que se estn muriendo de una enfermedad grave, incurable o para la que han fracasado los tratamientos aplicados. Estos pacientes pueden recibir cuidados para mejorar su bienestar y aliviar o mitigar sus mltiples sntomas: el objetivo no es prolongar la vida sino aliviar el dolor y el sufrimiento del enfermo terminal. Siendo el objetivo primero del mdico ante un

paciente la curacin de su dolencia, pero hay situaciones en las que no est a su alcance. La Medicina Paliativa, desde la perspectiva del respeto absoluto debido a toda persona y ante los lmites teraputicos de la propia medicina, pasa a controlar entonces los sntomas de la enfermedad, especialmente la presencia de dolor, acompaando al enfermo hasta la muerte. Estos cuidados son proporcionados en la actualidad por equipos multidisciplinares de profesionales cualificados.

En muchos casos, los equipos de cuidados paliativos facilitan la presencia del paciente en su domicilio, aportando un beneficio emocional indudable y realzando su dignidad de persona, merecedora de cario y atencin hasta el ltimo momento de vida. Tambin los que le rodean tienen as ocasin de aprovechar el contacto con realidades cotidianas como la enfermedad o la muerte. La Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos (SECPAL) en su introduccin a la historia de los Cuidados Paliativos y del movimiento Hospice los define como un tipo especial de cuidados diseados para proporcionar bienestar o confort y soporte a los pacientes y sus familias en las fases finales de una enfermedad terminal. Los cuidados paliativos procuran conseguir que los pacientes dispongan de los das que les resten conscientes y libres de dolor, con los sntomas bajo control, de tal modo que los ltimos das puedan discurrir con dignidad, en su casa o en un lugar lo ms parecido posible, rodeados de la gente que les quiere. Las enfermedades terminales pueden provocar sntomas

angustiantes, como dolor intenso, confusin mental, espasmos musculares, sensacin de ahogo y agitacin. Pese a la aplicacin de cuidados paliativos especializados, en algunos casos estos sntomas no responden a las intervenciones habituales. Despus de que hayan fracasado todos los dems medios ensayados para proporcionar bienestar y alivio a un paciente terminal, mdicos y

pacientes pueden considerar la sedacin paliativa. Este tratamiento consiste en administrar medicamentos sedantes para aliviar el sufrimiento extremo produciendo un estado de inconsciencia (al igual que durante el sueo profundo) mientras la enfermedad sigue su curso y, eventualmente, conduce a la muerte. La dosis de los frmacos sedantes se aumenta de modo gradual hasta que se obtiene un bienestar completo y el paciente puede relajarse. Este tratamiento no pretende causar la muerte o acortar la vida. Los cuidados paliativos proporcionan bienestar al paciente al prestar atencin al alivio de los sntomas, caso de dolor, ansiedad, nuseas y dificultades respiratorias. Se proporciona apoyo emocional, social y espiritual tanto al paciente como a sus familiares para ayudarles en el proceso de la agona y la muerte. Los centros para enfermos terminales ofrecen tratamiento paliativo, con frecuencia por medio de un equipo multidisciplinar, que atiende las diversas necesidades del paciente y su familia, como cuidados de enfermera domiciliarios, servicios sociales, tratamiento del dolor y apoyo espiritual. 1. Apoyo Psicolgico y comunicacin con el paciente y la familia: a)- Comunicacin adecuada y fluida. Con el paciente: No engaarlo ni generarle falsas esperanzas, pero s mitigar sus Miedos y propiciar esperanzas concretas. Con la familia: Respetar los mecanismos de negacin. Actitud de escucha activa. b)- Bienestar. La confortabilidad del paciente es el objetivo de todo el proceso asistencial. No se trata de alargar, sino de mejorar la calidad de vida. Lo que se pretende es disminuir el sufrimiento del paciente y de sus familiares, conservar la autonoma,

la dignidad de las personas y su capacidad de decisin, participando activamente en la toma de decisiones durante todo el proceso asistencial. c)- El paciente y su familia son considerados como unidad, proporcionndoles una atencin integral e individualizada que tenga en cuenta las necesidades de los mismos a todos los niveles: fsicos, emocionales y espirituales. d)- Control de los sintomas El control de los sntomas se realizar mediante tratamientos

consensuados en funcin de las repercusiones que provoquen en el paciente y no del tiempo que le quede de vida. Hay que tener en cuenta la relacin beneficio-coste- y la opinin del paciente y su familia al respecto. Las familias que cuidan a un paciente crnico posiblemente tengan que enfrentarse a decisiones muy difciles con respecto al tratamiento mdico de su ser querido. Segn avanzan ciertas enfermedadesla enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson y la esclerosis lateral amiotrfica (ELA) como secuela de un accidente cerebrovascularstas pueden conducir a dos de las ms frecuentes de esas decisiones: si se debe utilizar un tubo de alimentacin cuando el paciente crnico ya no puede masticar y tragar la comida, y si debe usarse un respirador cuando ya no puede respirar por s mismo. En vista de que el paciente puede estar enfermo durante muchos aos, es posible que los cuidadores posterguen la discusin o el anlisis sobre las complicaciones mdicas que probablemente ocurran en el futuro. Cuando el deterioro producido por una enfermedad es gradual, fcilmente pueden pasar inadvertidos los primeros signos de advertencia sobre una crisis inminente. No obstante, si se comprenden y analizan con anticipacin estos problemas, es posible evitar la necesidad de tomar decisiones urgentes en medio de una crisis.

2. Cuidados con la higiene: Muchos pacientes terminales se resisten al aseo diario, pues consideran que en su estado, la higiene, ms que un beneficio, no les reporta ms que un esfuerzo enorme. No tienen ganas de ser molestados e incluso pueden reflejar en esta negativa, la agresividad contenida, por su estado de enfermedad. Para ello Debemos, con cario, pero con cierta dosis de firmeza, conseguir que su aseo se convierta en un momento grato del da, utilizando para ello las tcnicas y maneras ms adecuadas para cada caso. a)- Aseo Bucal Se pondr especial atencin en el cuidado de la boca, precioso caldo de cultivo de mltiples infecciones, mucositis producidas por micosis, ulceraciones. La boca se lavar cuidadosamente despus de cada comida, con un cepillo suave, para mantener la mucosa bien limpia. En el caso de pacientes inconscientes se eliminar la placa bacteriana con una torunda o bastoncillo impregnado en un antisptico suave o con el dedo protegido por una gasa o guante. De igual manera se tendr especial cuidado en la limpieza de las prtesis dentarias y observaremos la posible existencia de piezas dentarias en mal estado, recomendando su extraccin si fuera preciso. Es importante tambin mantener los labios limpios y suaves, aplicando, por ejemplo, una fina capa de vaselina o manteca de cacao. Para humedecer la boca reseca se recomienda hacer enjuagues con manzanilla templada, que sirve de anestsico local y estimula la produccin de saliva. b)- Bao diario. Se practicar diariamente un bao, si es posible, o en su defecto, un aseo en la propia cama, por un lado para mantener el cuerpo confortablemente limpio y libre de olores desagradables, debido a la existencia de lesiones malolientes, secreciones, incontinencias, etc., y por otro, porque la propia enfermedad o los

diversos tratamientos a los que se ven sometidos estos pacientes, provocan una excesiva sudoracin que les incomoda. Pondremos especial atencin en el secado de los pliegues de la piel, para evitar maceraciones de la misma. Resulta muy beneficioso finalizar el aseo con un ligero masaje con una crema hidratante. El bao o aseo diario nos permite valorar la condicin fsica del paciente, los cambios que experimenta en su movilidad, posibles edemas o inflamaciones, el desarrollo de escaras, el estado de la piel, Antes de cambiar la cama, aprovecharemos para realizar las curas que precise. c)- Limpieza de los ojos Siempre deben limpiarse los ojos por separado pasando un poco de algodn o gasa desde el ngulo interno hacia el externo. Tire inmediatamente el algodn usado y utilice uno nuevo para limpiar el otro ojo.

La limpieza se debe hacer con suero fisiolgico. Se realizar, al menos, una vez al da. Se lavarn los ojos con suero fisiolgico con el fin de retirar toda secrecin (o con agua hervida, dejndola templar).

Es

necesario

que

el

paciente

est

en

un

ambiente

hmedo.

En caso de ojo seco utilizar lgrimas artificiales como: Viscofresh 0,5 %, es una solucin oftlmica estril que viene en cajas de 30 unidades de 0.4 ml cada una y se utiliza en sntomas de ojo seco; Lipolac gel oftlmico es un gel oftlmico, blanco, turbio, altamente viscoso, con capacidad de goteo, se utiliza en el tratamiento sintomtico del sndrome de ojo seco; y Siccafluid 2,5 mgr/g,

lgrimas artificiales monodosis sin conservante y lubricantes oculares. d)- Aseo de genitales

3. cuidados de la piel a)- mantener sabanas limpias y estiradas. b)- Bao de aseo diarios sin soluciones y cada vez que sea necesario. c)-Aplicar cremas corporales (Grasa u oleosas) haciendo nfasis en las areas de apoyo. d)- Dar masajes en la zona de riesgo. e)- Detectar tempranamente la aparicin de lesiones de lceras por presin. f)- Evitar polvos de talcos aplicados directamente sobre la piel. g)- realizar cambios de posicin cada una o dos horas. h)- Aumentar la hidratacin oral. i)- colocar rodillos en zonas de prominencias seas. j)- No dar masajes sobre las zonas enrojecidas.

4. Alimentacin En la situacin de enfermedad terminal es frecuente que enfermos y familiares refieran problemas relacionados con la alimentacin. Debemos conseguir entre todos, que el acto de comer no suponga de ningn modo un problema aadido a su ya delicada situacin, sino, por el contrario, un beneficio para su estado. Es decir, la nutricin e hidratacin de dichos pacientes no van a ser tratados como objetivos en si mismos, sobre todo, cuando la desnutricin est relacionada con la progresin de una enfermedad sistmica, no susceptible de respuesta a un tratamiento especfico.

NIO TERMINAL.

Las enfermedades crnicas son aquellas que impiden el funcionamiento correcto del organismo durante un tiempo indefinido.

El nmero de nios enfermos crnicamente va en aumento ya que los cuidados perinatales van mejorando, lo que aumenta la supervivencia de los recin nacidos con afecciones que antes presentaban una tasa de mortalidad elevada. La principal diferencia entre los cuidados de las enfermedades agudas y los de las enfermedades crnicas es que los primeros buscan la curacin, mientras que los segundos se centran en un control prolongado.

Los cuidados sern necesarios durante un periodo largo, ya que el tratamiento puede durar meses, aos o toda la vida. Adems, generalmente, las enfermedades crnicas afectan a ms de un rgano, por lo que ocasionan ms de un problema. La presencia de un nio crnico en la familia puede ocasionar cambios importantes en la rutina familiar como:

Horarios modificados por el tratamiento; para que el nio no se quede slo,...

Temor a hacer planes, como irse de vacaciones, por desconocimiento del desarrollo de la enfermedad. Esta incertidumbre, unida al cambio de la rutina familiar, puede provocar una aislamiento social.

A veces hay que variar la distribucin o estructura de la casa (por ejemplo ante un nio que dependa de una silla de ruedas o aquellos nios que necesiten la instalacin de equipo mdico).

Las atenciones de una enfermedad crnica pueden, en ocasiones, suponer un coste econmico que algunas familias no pueden afrontar.

Cuidados del nio con asma El asma afecta a un 5-10% de los nios y es un trastorno inflamatorio crnico de las vas areas, que produce una hiperreactividad bronquial ante ciertos estmulos. Las crisis asmticas se caracterizan por disnea, sibilancias e incluso roncus. Algunos de stos son:

Infecciones vricas o bacterianas. Aumento del ejercicio fsico habitual cansancio. Alergnos: caros, polen, pelo animal, etc. Sustancias irritantes: humo (tabaco, contaminacin,...), gases, sustancias qumicas,...

Algunos frmacos (ej. AAS) y vacunas. Cuidados del nio diabtico La diabetes tipo I o insulinodependiente es aquella que aparece en los

nios y jvenes y se debe a una produccin insuficiente o nula de insulina por las clulas beta del pncreas, que se van destruyendo (debido a una infeccin vrica y/o una respuesta autoinmune). Educar al nio y a su familia:

Informacin general sobre la diabetes (causas, sntomas, importancia de un tratamiento correcto).

Normas dietticas: control de los hidratos de carbono y el ejercicio. Insulina: conservacin, medicin de dosis, forma de inyectarla (zonas, rotacin). Habr que ensear a los nios y a los padres la tcnica, tranquilizndoles y explicndoles que es muy sencillo y se acostumbrarn enseguida.

Autocontrol: explicar el funcionamiento de los aparatos medidores de glucemia y cundo debe de controlarse (sobre todo antes y despus de hacer ejercicio).

Ensear cules son los signos de alerta.

Atencin al nio en la consulta

Comprobar si se realiza bien el autocontrol y si se vara la zona de inyeccin.

Vigilar el crecimiento del nio y su movilidad articular (> 30% presentan problemas en las articulaciones movimientos limitados).

Analtica (Hb glicosilada y de orina para valorar una posible glucosuria u cetonuria). Tambin se le har una glucemia basal.

Prestar especial atencin al adolescente diabtico ya que puede presentar un rechazo a su enfermedad, alterando los resultados de las glucemias o negndose a administrarse el tratamiento. Tambin hay que advertirles del peligro que supone el consumo excesivo de alcohol.

Cuidados del nio terminal Una fase terminal es aquella en la que la muerte se encuentra prxima. Hay varios signos que nos indican la cercana del fallecimiento: En este periodo terminal aparece el duelo, que es una reaccin fsica y psicolgica ante una prdida o una separacin. Este duelo puede ser anticipado, presentndose los sntomas de reaccin antes de que se produzca la prdida real. Los sntomas ms frecuentes de duelo son: El concepto de muerte es percibido de una forma diferente por el nio segn la edad que tenga:

0-2 aos: el nio percibe que ocurre algo desagradable pero no comprende el concepto de la muerte.

3-5 aos: para el nio la muerte es similar a dormir o perder la movilidad pero de una forma momentnea y reversible. Le preocupa ms la separacin de su madre y la soledad.

5-9 aos: todava no distingue bien entre la muerte y la vida y lo que ms teme es el dolor corporal y comprende que tiene una enfermedad grave.

9-12 aos: el nio ya comprende que la muerte es algo irreversible. Adolescente: fantasea con la idea de su propia muerte.

A) Cuidados dirigidos al nio: Apoyo

Procurar que el personal que atiende al nio sea siempre el mismo, para que se establezca confianza.

Animar al nio a que exprese y comparta sus emociones y temores, para ayudarle a enfrentarse a ellos.

Responder a sus preguntas y darle explicaciones adecuadas a su edad sobre su enfermedad y el tratamiento o los procedimientos que se le realizan.

Procurar que mantenga la mayor independencia posible dentro de las limitaciones de su situacin.

Durante la agona: Hablar al nio aunque parezca adormilado, con voz fuerte y clara, no en susurros. Hacer preguntas que se puedan contestar s o no. Ofrecerle calma. Respetar la proximidad con su familia.

Proporcionarle bienestar fsico.

Aliviar el dolor. Reducir la posible disnea (Fowler, O2 si se prescribe) Evitar la fatiga, procurndole periodos de descanso. Evitar ulceraciones. Procurarle comodidad (almohadas, retirada de sbanas si le molestan o dan calor).

Procurarle alimentacin y nutricin.

Dar alimentos que sean fciles de deglutir (sopas, batidos, yogures, ...) Ofrecer cualquier alimento o lquido que el nio desee. Evitar el estmulo excesivo a comer o beber. Cuidados bucales y lubricacin de los labios con vaselina. Evitar los alimentos con olores penetrantes Dar los alimentos lentamente y ofrecerle pequeas comidas varias veces al da.

Reducir la ansiedad.

Limitar las intervenciones a las necesarias y valorar junto con los padres la posibilidad de no dar un tratamiento paliativo.

Dar una atencin constante al nio, respetando su intimidad pero sin que tenga sensacin de abandono.

Determinar que es lo que la familia desea que el nio conozca sobre su pronstico y en base a ello responder a las preguntas del nio lo ms honestamente posible y de una forma positiva.

Proporcionarle distracciones como juguetes, lectura, msica, etc. Convencer al nio de que no es culpable de su situacin.

B) Cuidados dirigidos a la familia: Apoyo:

Evitar que se sientan abandonados por el personal sanitario. Ayudar a que expresen sus temores y exterioricen sus sentimientos. Planificar que pautas de actuacin quieren que se sigan cuando llegue la muerte del nio acorde a sus creencias o costumbres.

Proporcionar bienestar interpersonal:

Ofrecer intimidad. Animar a la familia a hablar con el nio y a estar con l. Evitar hablar sobre la enfermedad en presencia del nio. Permitir que tengan en la habitacin objetos conocidos. No restringir el horario de visitas a los miembros de la familia.

Ayuda si deciden que el nio muera en casa.

Educar a la familia en los cuidados del nio. Programar visitas domiciliarias. Dar informacin sobre como contactar con el personal sanitario. Colaborar en la planificacin a seguir cuando el nio muera.

Apoyo tras la muerte del nio

Permitir que estn con el nio el tiempo que deseen. Atender a algn familiar si lo necesita. Mantener entrevistas con la familia para que manifiesten sus

preocupaciones y tristeza.

Si se observa en algn familiar una afectacin psquica importante, remitirle al psiclogo.

Decirles que no deben culparse por sentirse, al principio, liberados de la carga que supuso la enfermedad de su hijo.

La afliccin ms intensa aparecer ms tarde y puede llegar a durar hasta 2 aos, habiendo ms tarde momentos de recada.

LA FAMILIA ANTE LA ENFERMEDAD TERMINAL La reaccin de la familia ante la enfermedad del paciente contribuir en mucho a la respuesta de ste. Es muy importante para el enfermo y la familia, ver que la enfermedad no rompe totalmente un hogar, ni priva completamente a todos los miembros de cualquier actividad placentera. El propio paciente puede ser gran ayuda para sus parientes a la hora de hacerles afrontar su muerte. Ya sea el compartir con naturalidad algunos de sus pensamientos y sentimientos con los miembros de la familia para ayudarles a hacer lo mismo; Ya que un elevado porcentaje de viudos y viudas presentan sntomas somticos que son consecuencia de su incapacidad para sobreponerse a sus sentimientos de dolor y culpa. SIGNOS QUE EXPRESAN LOS FAMILIARES - Estrs psicoemocional por la cercana de la prdida. - Gran demanda de atencin y soporte.

- Reivindicaciones teraputicas poco realistas, y que deben contemplarse como signo de estrs emocional, o de falta de conocimiento concreto de la situacin, normalmente en familiares llegados a ltima hora. - Necesidad de informacin concreta sobre la probable evolucin, el tiempo disponible, los trmites necesarios, etc. Dificultades intra familiares: Bsicamente la familia se ve sometida a cuatro tipos de problemas:

Desorganizacin: La enfermedad quebranta las recursos adaptativos para enfrentar situaciones difciles que antes haban sido exitosos Ansiedad: Conductas hiperactivas, irritabilidad, intolerancia entre unos y otros. Labilidad Emocional: Reaccin oscilante y superficial cuando la capacidad de contener, frenar y organizar respuestas afectivas se muestra insuficiente.

Tendencia a la Introversin: La enfermedad y la muerte son poderosas fuerzas centrpetas que ejercen un efecto de muralla en la familia, la cual para defenderse del desorden implanta nuevas normas.

Todos estos factores sumados a una grave y larga enfermedad cambia a todos los que conviven con quien la sufre en aspectos como:

Preocupacin insistente por las consecuencias futuras (soledad-econmica familiar- educacin de los hijos etc) Sentimientos de culpa originados en el ir murindose Emociones y reacciones contradictorias derivadas del agotamiento fsico y emocional Colapso de la red de comunicacin intra- familiar Aislamiento de los miembros Redistribucin de los roles

Confusin personal

Sumado a estos factores, el estrs psicolgico cambia la dinmica familiar, dentro de la cual se desarrollan nuevos patrones de afrontamiento y convivencia: Constantes visitas al hospital Acompaamiento a consultas Anlisis y tratamientos Largas noches de acompaamiento

Todas estas actividades deben combinarse con las de la vida diaria, las que tambin cambian a una: Alimentacin irregular Disminucin e incluso desaparicin de momentos de descanso Periodos de ocio y de placer que son utilizados para recuperar tareas domesticas, vigilancia y crianza de los hijos (tareas de por si agotantes y absorbentes)

Temores ante un familiar con una enfermedad terminal Desde el mismo momento en que la familia toma consciencia de que uno de sus componentes va a morir en un plazo ms o menos breve, surge una serie de miedos: Al sufrimiento del paciente y, especialmente, a que tenga una agona dolorosa, incrementa con el progresivo deterioro del ser querido, aumenta aun mas con la aparicin de nuevos sntomas como: Disnea Convulsiones Hemorragias Vmitos Estertores pre- mortem Dolor Grado de conciencia

A que el paciente sea abandonado y no reciba la atencin adecuada en el momento necesario; si est hospitalizado, sensacin de poco

oportunismo en la atencin pues piensan que para el personal de la salud ya no vale por su incurabilidad A hablar con el paciente (Conspiracin del Silencio) A que el paciente entienda su condicin fsica por las manifestaciones o actitudes de la familia A estar ausente cuando la persona fallezca, a separarse de ella un rato, lo cual entorpece las necesidades de descanso y de realizar actividades propias de la vida cotidiana.

Los Subsistemas familiares y el paciente terminal

Subsistema conyugal. Los conyugues suelen estar profundamente involucrados y viven la totalidad de la experiencia del paciente con gran intensidad, suelen convertirse en el cuidador primario. La relacin previa al diagnostico y progresin de la enfermedad juega un papel bsico en el tipo de cuidado que se deriva posteriormente.

Subsistema Parental: La enfermedad crnica en si es causa de gran angustia para los padres que cuidan de un hijo que afronta una enfermedad terminal. La pareja de padres vivencia preocupaciones econmicas que los pueden llevar a restringir las actividades que realizaban en conjunto, ya fueran placenteras o no, para dedicarse a labores productivas relacionadas nicamente con su hijo.

Subsistema Filial: Estas una de las respuestas encontradas en hijos de enfermos terminal: Sentimientos de culpa asociados a posible participacin causal en la enfermedad (pensamiento mgico)

Congoja por la prdida de ambos padres (uno por la enfermedad, el otro por dedicarse a cuidar del enfermo) Desplazamiento Ansiedad de separacin Rabia, temor y resentimiento por ser abandonados o dejados a un lado Hostilidad ante una situacin incomprensible

Subsistema Fraternal: Se sufre un rango de problemas similar al anterior, sumndole el trastorno agudo y doloroso en la relacin entre hermanos, que teniendo en cuenta el potencial para un fuerte identificacin y rivalidad puede conducir a heridas graves y profundas.

Los Abuelos: Debido a las caractersticas cambiantes de la sociedad, la tecnologa y la violencia, los abuelos han pasado a formar parte del proceso de afliccin, situacin que no era tan frecuente anteriormente.

Apoyo a los familiares Siempre debe tenerse en cuenta que la adaptacin perfecta de todos los familiares a la enfermedad y muerte de un ser querido no existe, adems sera errneo pretender tal condicin, puesto significara una intromisin con frecuencia vivida como agresiva en sus mas intimas estrategias de afrontamiento.

EL MDICO ANTE EL PACIENTE TERMINAL

El aprendizaje en las ciencias de la salud consta de tres apartados fundamentales: conocimientos, habilidades y actitudes, En el momento del ejercicio profesional los tres interaccionan dinmicamente para dar como resultado un correcto acto asistencial. Las habilidades y actitudes constituyen la parte artstica de la profesin sanitaria, en cuanto conjunto de elementos

personales que mejoran con el ejercicio profesional, y que al actuar fundidas con los conocimientos, aportan calidad y diferenciacin. El acto asistencial tiene tres vertientes principales: curar, aliviar y consolar. La contribucin de cada una de ellas depende de la situacin clnica del paciente en ese momento concreto y de los recursos sanitarios disponibles. Han de llevar inseparablemente unidas dos vertientes

secundarias, tambin en diferente medida segn los casos: rehabilitacin y educacin sanitaria.

En el currculum acadmico de las profesiones sanitarias rara vez figuran materias directamente relacionadas con la enfermedad terminal o la muerte. El contacto con estas realidades, que requieren una preparacin especfica, provoca un rechazo instintivo en el profesional. Hay que asumir que el acto asistencial no se limita a curar, sino tambin consiste en aliviar, consolar, rehabilitar y educar. Es importante precisar el concepto de enfermo terminal, ya que, pese a parecer intuitivo, la prctica demuestra una gran disparidad de criterios a la hora de su aplicacin a pacientes concretos. Comunicacin El acto de comunicacin consta de cuatro elementos fundamentales: emisor (aquel que comunica algo), mensaje (idea o conjunto de ideas que son comunicadas), entorno (conjunto de personas y circunstancias que forman el ambiente en el que transcurre la comunicacin, con capacidad de influir sobre ella), y receptor (aquel que recibe el mensaje). Una comunicacin ptima es la que tiene lugar en un entorno comn a los otros tres elementos: si los intereses del receptor y el emisor son los mismos, y compatibles con cualquier tipo de mensaje, ste llega a su destino de forma ntida, sin interferencias. Por el contrario, si cada elemento del circuito est

rodeado por su propio entorno, que condiciona el avance del mensaje y lo distorsiona, ste no llega de forma clara y completa a su destino. Es la situacin ms frecuente en la prctica asistencial. El paciente tiene derecho a conocer su diagnstico y pronstico, aunque no sean favorables. La informacin sobre la enfermedad ha de tener en cuenta las particularidades individuales de cada paciente. El respeto a sus derechos dicta que sea clara, completa y asumible. Debe saber qu le pasa, de manera que conociendo la situacin est en condiciones de tomar con libertad decisiones que no podra tomar sin conocimiento de causa. Debe saber todo aquello que razonablemente pueda asumir, aunque no sea agradable, procurando evitar brusquedades que empeoren su trato con la gente que le rodea. Ha de percibir una proporcionalidad entre lo que conoce sobre su enfermedad y el tratamiento propuesto; si no es as se genera desconfianza hacia el equipo asistencial y hacia la familia, derivada del sentimiento de engao.

En la relacin del paciente terminal con su familia cualquier forma de expresin (silencios, gestos, palabras), adquiere matices y significados distintos a los que tendra en un contexto normal, generando ansiedad en ambas direcciones. Durante la conversacin surgen interrogantes sobre el futuro, no siempre fciles de responder, y que obligan a los dems a cuestionarse tarde o temprano sobre el propio destino.

El enfermo terminal es ante todo una persona. Segn la definicin clsica de Boecio, una sustancia individual de naturaleza racional. La gentica moderna confirma que cada ser humano, incluso en el aspecto fsico es nico e irrepetible, contando desde el primer hombre hasta el ltimo que exista nunca, y, por tanto, sustancia individual en el sentido ms radical del trmino. Entendimiento y voluntad, potencias inherentes a la naturaleza racional,

tienen como objetos propios la verdad y el bien respectivamente, y constituyen condicin sine qua non de la libertad. No actan con trayectorias paralelas, sino que interaccionan continuamente a lo largo de la vida del hombre. Sin un adecuado conocimiento de un acto y sin el deseo de llevarlo a cabo, no se puede considerar ese acto como libre. Segn la gaceta medica de Caracas en el apartado Limitacin de medidas teraputicas en los pacientes crticos
(Gac Md Caracas v.110 n.1 Caracas ene. 2002)

El mdico de hoy debe desarrollar las habilidades necesarias para identificar aquellos pacientes en quienes se justifique el uso de medidas de soporte vital, y en aquellos en los que decida usarlas, tratar de establecer hasta cuando mantenerlas. Estas decisiones no son infrecuentes: ha sido descrito, que entre el 45% y 95% de los casos que mueren en unidades de cuidados intensivos, fue necesario decidir la suspensin de medidas teraputicas . Todo esto hace que el tema de la iniciacin y suspensin de medidas de soporte vital, en el paciente crtico, sea de plena actualidad y tenga extraordinarias implicaciones ticas, mdicas, legales y econmicas. Existen, en la prctica, una serie de razones que dificultan y retardan la toma de estas decisiones: 1. Dificultades para establecer un pronstico certero: el desarrollo de las medidas de soporte vital ha sobrepasado, en gran medida, nuestra capacidad de pronosticar la evolucin de muchos pacientes en estado crtico. No se cuenta, en los actuales momentos, con mtodos diagnsticos lo suficientemente exactos para lograr establecer, en muchos de estos casos, un pronstico certero. 2. Formacin mdica tecnificada: las nuevas generaciones de mdicos , se han venido formando dentro de un ambiente eminentemente tcnico, dotado de una inmensa variedad de recursos diagnsticos y teraputicos. Por lo general al estudiante de medicina de hoy y a los mdicos jvenes que realizan sus

posgrados y atienden las emergencias, no reciben una formacin que los haga meditar sobre los valores y derechos de los enfermos. Lo que para muchos es un trato cruel e insensible por parte del mdico, para este ltimo, es el cumplimiento de lo que se le ense como obligacin. 3. Diversificacin de las especialidades mdicas: la multiplicacin de especialidades en el campo de la medicina, retarda la toma de las decisiones. Con frecuencia el paciente es visto por varios especialistas; pero en muchos casos el enfermo no cuenta con un mdico que asuma enteramente la responsabilidad de discutir con l, o con sus familiares, las diferentes alternativas de tratamiento y por ende le permita ejercer su derecho a escoger. 4. Medicina defensiva: existe, por parte del mdico, el temor a verse involucrado en un proceso judicial por no haber utilizado los recursos disponibles para la atencin del paciente. Tal aproximacin legislativa favorece la tendencia a la distanasia (5). 5. Poco tiempo: en un alto porcentaje de los pacientes crticos se cuenta con escasos minutos para tomar la decisin de actuar o no actuar. Los puntos antes expuestos han tendido a inclinar la balanza hacia el uso de medidas de soporte vital con ms frecuencia y por ms tiempo de lo que debera ser. Ha resultado ms fcil y mucho ms tranquilizante para el mdico actuar que no hacerlo. No hay dudas, que la decisin sobre no actuar es extremadamente compleja y requiere de una slida formacin clnica y tica por parte del mdico. Es por tanto muy importante, tratar de establecer cules son los elementos con los que cuenta el mdico para la toma de estas decisiones, y cules seran las alternativas disponibles para reducir, al mnimo, la utilizacin inapropiada de estos recursos tecnolgicos. 1. Tipo de paciente

Uno de los primeros aspectos que debe establecerse es, s se trata de un paciente crtico o de un paciente en etapa terminal de su enfermedad. El paciente crtico presenta cambios agudos en los parmetros fisiolgicos y bioqumicos que lo colocan en riesgo de morir, pero tienen evidentes posibilidades de recuperacin. Por el contrario, un paciente que se encuentra en la etapa terminal de una enfermedad irreversible, morir irremediablemente, en horas, das o semanas, independientemente de la teraputica que se utilice. De acuerdo con la definicin, antes expuesta, un paciente crtico, por tener posibilidades de recuperacin, tiene indicacin absoluta de recibir el tratamiento ms adecuado para su recuperacin; a menos que ste, siendo competente para decidir, o en su defecto el familiar que lo representa, exprese su negativa a recibir tal tratamiento. Por el contrario, el paciente en fase terminal de una enfermedad no recuperable, no debe ser sometido a tratamientos que tengan por objeto mantener la vida y slo debe recibir aquellas medidas que, le aliviarn el dolor y el sufrimiento. La tica de la medicina de hoy exige tener clara la diferencia entre estas dos situaciones y ser contrario a la tica, por violar el principio de no maleficencia, engaar al enfermo o a sus familiares ofrecindoles alternativas teraputicas que no resolvern su situacin y que por el contrario prolongaran intilmente el proceso del morir. 2. Qu tipo de vida se est preservando? Es muy importante tambin, considerar en la toma de decisiones para el inicio y mantenimiento de las medidas teraputicas, el tipo de vida o calidad de vida que estamos intentando preservar. En este sentido es importante aclarar los conceptos de muerte enceflica y estado vegetativo persistente. En el primer caso el enfermo presenta una lesin que compromete el tallo cerebral, en forma severa e irreversible. En estas condiciones, el paciente morir en corto tiempo, aun cuando se utilicen medidas de soporte vital. Los enfermos en estado vegetativo permanente, han perdido la capacidad de mantener una vida de relacin, pero a diferencia del caso anterior, algunos de ellos, pueden respirar

espontneamente, mantener una funcin cardiovascular normal y por tanto son capaces de vivir sin medidas de soporte vital. Estas dos situaciones pueden considerarse muerte de la persona, con conservacin de la vida biolgica de ciertos rganos y sistemas. Los casos con criterios de muerte enceflica de acuerdo con lo establecido en los protocolos aceptados para este diagnstico, no tienen indicacin de ingresar a cuidados intensivos y de presentar esta situacin clnica. Al estar el paciente dentro de la unidad, la conducta a seguir es suspender las medidas que est recibiendo, de acuerdo con las normativas establecidas en cada institucin, a menos que sean candidatos para donacin de rganos, en cuyo caso se proceder a retirarlas en quirfano. Los casos con estado vegetativo permanente, tampoco deberan ingresar a cuidados intensivos, y cuando tal situacin se presenta en un caso ya ingresado a la unidad, surge la necesidad de tomar una decisin, sobre mantener o no las medidas de soporte que pudiera requerir. Es as como se ha desarrollado una larga polmica, en ambos sentidos. Por una parte, la solicitud de los familiares o de los mdicos de suspender la ventilacin mecnica o la nutricin ha llevado a establecer, por parte de las instancias jurdicas, el derecho de las personas a rechazar tales medidas. Por otra parte, se ha planteado el problema contrario, cuando los familiares han exigido mantener las medidas de soporte vital, en contra de lo establecido por los mdicos. La tendencia actual en el primer caso es a respetar la voluntad de las personas o de sus familiares subrogados, con lo cual se respeta el principio de autonoma. En el segundo caso, las cosas no parecen estar tan claras. Por una parte el mantener las medidas de soporte vital, respetara la autonoma del paciente o de su representante, lo cual sera sostenible siempre y cuando no se violen normas de justicia sanitaria, establecidas por la sociedad, en trminos de distribucin de recursos, o se limite la asistencia mdica de otras personas recuperables. Ha quedado establecido, sin embargo, que los mdicos no estn obligados a

mantener medidas teraputicas que consideren ftiles. En estos casos es muy importante la consulta al Comit de tica hospitalaria. La mejor alternativa, es convencer al familiar de la inutilidad de continuar tales medidas, proponer el traslado del paciente a centros de atencin menos especializados o en ltima instancia dejar la decisin final a los jueces. 3. Autonoma del paciente El mayor beneficio del enfermo ya no lo decide el mdico sino que debe ser decidido por el enfermo y su familiar subrogado, en base a sus valores. La calidad de vida, slo puede ser definida por el paciente y por tanto slo l o ella pueden definir lo que considera valioso para s. El mdico deber por tanto explicar detenidamente el pronstico, no slo en trminos de mortalidad, sino de calidad de vida futura que el paciente tendr y permitir que el paciente competente, adecuadamente informado, decida, o en su defecto su familiar. Adems deber explicarles las diferentes alternativas con sus riesgos y beneficios. 4. Tipo de tratamiento Otro aspecto a considerar, es el tipo de tratamiento utilizado en relacin con los objetivos que se buscan y los efectos que se estn obteniendo. En este sentido, las medidas teraputicas, segn la utilidad que tengan en cada circunstancia, se han denominado: medidas ordinarias, extraordinarias;

proporcionadas, desproporcionadas; tiles o ftiles. Estos trminos son utilizados con frecuencia como sinnimos y es importante aclarar el significado exacto de cada uno de ellos a fin de utilizarlos en forma adecuada para poder establecer que tipo de tratamiento estamos utilizando o descontinuando. El trmino ftil, ha sido utilizado ltimamente con mayor frecuencia, en la literatura anglosajona. Proveniente de la raz "futilis", tiene su origen en el mito griego, segn el cual las hijas del rey Argos, luego de asesinar a sus esposos,

fueron condenadas por Dios a cargar agua, eternamente, en recipientes perforados. Lo cual, explica claramente, la inutilidad de tales medidas. Este trmino, sin embargo, ha sido utilizado en una forma muy ambigua. Por una parte un tratamiento puede ser considerado ftil para una cosa y no serlo para otra. De la misma manera, el criterio de futilidad de una medida teraputica puede ser vlido desde una determinada escala de valores para el grupo mdico y no serlo desde el punto de vista de los valores del paciente, o viceversa. Es por tanto importante cuando se considera una medida ftil, establecer para qu y para quin lo sera. Finalmente, en muchos casos resulta muy difcil establecer con certeza la futilidad de una medida. Este trmino debe utilizarse para aquellos tratamientos que aun cuando puedan resolver un determinado problema o mantener una determinada variable dentro de un rango compatible con la vida, no permitirn que el paciente sea retirado de las medidas de soporte y pueda vivir en condiciones aceptables. Por ejemplo un equipo de ventilacin mecnica puede ser til para mantener una adecuada oxigenacin en un paciente, pero su utilizacin pudiera ser ftil para que el paciente, dada la irrecuperabilidad de su enfermedad, sobreviva sin medidas de soporte. Es importante considerar, que, siempre en medicina, se hablar en trminos de probabilidades y en tal sentido habra que definir a partir de que rango de probabilidades se considerar una medida ftil. Debe por tanto quedar claro que la futilidad siempre ser relativa y como tal sujeta a error. Considerar una medida ftil, y por tanto no realizarla, debe ser siempre producto de una amplia deliberacin, de un acuerdo unnime y dejar siempre la puerta abierta a la reconsideracin. 5. Indicadores pronsticos Todo lo antes expuesto est determinado por el pronstico; por tanto, resulta muy importante tratar de establecer con la mayor objetividad posible las

probabilidades de mortalidad y de calidad de vida futura del enfermo, como elemento para la toma de decisiones sobre proceder o no con un determinado tratamiento, o suspender las medidas teraputicas que se han venido tomando Existe una diferencia importante entre el paciente crtico y el paciente que sufre una enfermedad sin alternativas de curacin que se encuentran en etapas terminales de su enfermedad, como ocurre por ejemplo con la mayora de las formas de tumores malignos, enfermedades desmielinizantes, o pacientes con SIDA en etapas avanzadas. Estos ltimos, tienen un tiempo de vida limitado y su pronstico del tiempo de sobrevida se puede, por lo general, estimar con bastante exactitud, basndose en las estadsticas que existen sobre estas patologas. Por otra parte, estos enfermos suelen estar conscientes, muchos de ellos capacitados para decidir y sometidos por lo general a dolores insoportables o severas limitaciones que afectan importantemente su calidad de vida. Por el contrario, en el paciente crtico, los indicadores pronsticos no son tan predictivos, la mayora de los pacientes se encuentran inconscientes y por tanto incapacitados para emitir su opinin sobre continuar o no, las medidas teraputicas. Adems, se deben tomar decisiones muy rpidas y la familia, por lo general, no est preparada para tal situacin. 6. Relacin costo beneficio La tecnologa mdica desarrollada en los ltimos aos ha incrementado considerablemente los costos mdicos. Las unidades de cuidados intensivos, consumen aproximadamente el 15% del presupuesto hospitalario. Esta situacin ha hecho surgir un nuevo campo en el que el mdico de hoy debe participar y para el cual no est, a veces, preparado. Se justifica la utilizacin de toda esta tecnologa en todos los pacientes? En que momento suspenderla? Cmo evaluar, en estos casos la relacin costobeneficio, para hacerla eficiente y justa? La falta de elementos objetivos y de polticas sanitarias claras ha llevado a que se utilicen recursos muy costosos en el tratamiento de un nmero proporcionalmente bajo de pacientes, a veces, con resultados inciertos. Sin

embargo, como se describi anteriormente, existen en la actualidad, determinadas patologas, en las cuales se conoce que estos tratamientos mejoran la sobrevida y la calidad de vida futura y por ende estn plenamente justificados en trminos costobeneficio. Existe, tambin, un nmero de pacientes que sufren enfermedades agudas o crnicas reagudizadas en las que los resultados de los tratamientos aplicados en cuidados intensivos es incierto. Esto ha generado una importante discusin sobre la administracin de los recursos sanitarios en bsqueda de una utilizacin eficiente y justa de los mismos. La ausencia de polticas sanitarias claras, transgrede el principio de justicia al dejar que tal decisin sea tomada en forma individual por el mdico, quien a veces, ante la duda o incluso bajo presin, desva recursos indispensables para la recuperacin de determinados pacientes, hacia la atencin ineficiente e injustificada de otros. Aspectos legales Adems de los aspectos antes mencionados, es importante conocer el marco legal existente en nuestro pas. Con frecuencia los mdicos alegan que no limitan la aplicacin de tratamientos en pacientes en etapa terminal de una enfermedad por el temor a verse involucrados en problemas legales. En tal sentido es importante conocer que, de acuerdo con nuestra legislacin, si bien est prohibida la eutanasia activa (Artculo 80 del Cdigo de Deontologa Mdica); el mdico no est obligado a la utilizacin de tratamientos ftiles en pacientes que se encuentran en etapas terminales de una enfermedad (Artculo 28 de la ley de Ejercicio de la Medicina, artculo 81 del Cdigo de Deontologa Mdica). Es, a su vez, un derecho del enfermo rechazar estos tratamientos (Artculos 77 y 79 del cdigo de Deontologa Mdica). Finalmente la ley prohibe el uso dispendioso e injustificado de la atencin de cuidados intensivos en pacientes irrecuperables (Artculo 29 de la Ley de Ejercicio de la Medicina).

Aspectos religiosos Una de las limitaciones para la toma de decisiones sobre continuar o suspender la teraputica en un paciente, se basa en la argumentacin religiosa. Los mdicos que atienden al enfermo o sus familiares, sienten que el no continuar las medidas teraputicas en estos pacientes, es ir contra la creencia religiosa de la sacralidad de la vida. En este sentido es importante conocer que la religin cristiana se ha manifestado en contra de la utilizacin de medidas de soporte vital en aquellos casos que se consideren irrecuperables. Rechaza el "ensaamiento teraputico" y establece: "cuando la muerte se prev inminente e inevitable, se puede en conciencia, renunciar a unos tratamientos que procuraran nicamente una prolongacin precaria y penosa de la existencia...." La renuncia a medios extraordinarios o desproporcionados no equivale al suicidio o a la eutanasia; expresa ms bien la aceptacin de la condicin humana ante la muerte. El Papa Pio XII, expres: es lcito suprimir el dolor por medio de narcticos a pesar de tener como consecuencia limitar la conciencia y abreviar la vida . La religin juda, por el contrario prohibe todo tipo de suspensin de medidas. No permite acortar la vida bajo ningn respecto, aun cuando el paciente lo solicite, y considera tal rechazo como un suicidio. Solamente en caso de pacientes terminales se acepta usar la orden de no reanimacin Es muy importante considerar la creencia religiosa del paciente o sus familiares y por tanto es recomendable que a la hora de tomar decisiones sobre la posibilidad de limitar o suspender medidas de soporte vital en un paciente, se plantee la incorporacin de un representante de la religin que este profesa. Esto indudablemente trasmitir mayor tranquilidad al enfermo y a su familia. Una vez planteada la discusin y analizados los hechos en detalle, esta persona pudiera facilitar la toma de decisiones.

Aspectos ticos Al enfrentarse a estos problemas, el mdico intensivista de hoy, se debate ante los cuatro principios de la biotica: beneficencia, no maleficencia, autonoma y justicia. Por una parte, busca ofrecerle al paciente el mximo beneficio, evitando ante todo hacerle dao, respetando a la vez su autonoma, y analizando sus decisiones desde el punto de vista de obtener la mayor eficiencia en trminos de costo beneficio. Es muy frecuente que en estos casos estos principios entren en conflicto, y el mdico debe analizar cuidadosamente todas las variables para tomar la mejor decisin. Es importante aclarar que estos principios, como principios al fin, obligan siempre, pero a la vez tienen jerarquas. La no maleficencia y la justicia son principios de primer nivel y estn por encima de la beneficencia y la autonoma que son principios de segundo nivel. En otras palabras, desde el punto de vista tico, no hacer dao a una persona siempre ser ms importante que hacerle bien. El mdico siempre identificado con la beneficencia buscar hacer el bien, aliviar el dolor y el sufrimiento y de ser posible curar la enfermedad. El problema se presenta cuando se acerca a los lmites de la maleficencia; ir ms all de lo que puede hacer. Pasar este lmite significa caer en el encarnizamiento teraputico, la distanasia, arriesgar al paciente a un doloroso proceso de morir o a quedar severamente incapacitado. Desafortunadamente, en la actualidad, este lmite es tenue, impreciso, variable, dependiendo del criterio de diferentes mdicos, del paciente o de sus familiares. Lo que es ftil para unos puede no serlo para otros. El lmite, a la vez, no es unidireccional, una vez que el mdico lo identifica y decide no traspasarlo, limitando las medidas teraputicas, puede ocurrir que el paciente comience a mejorar. En pacientes con muy pocas o ninguna posibilidad de recuperacin, una vez agotadas todas las medidas teraputicas razonables, la suspensin de medidas de soporte vital, no debe considerarse maleficencia. En otras palabras,

en estos pacientes, la denominada eutanasia pasiva, consistente en dejar de realizar procedimientos que prolonguen intilmente la vida, orientar la teraputica hacia tratamientos paliativos para calmar el sufrimiento, y permitir la evolucin natural de la enfermedad, no puede considerarse un acto de maleficencia . Por el contrario, s sera maleficencia, el ensaamiento teraputico a travs de la realizacin de medidas extraordinarias o ftiles. Como alternativas para enfrentar el problema de la adecuada utilizacin de los recursos diagnsticos y teraputicos en los pacientes crticos, se requiere: primero educacin, tanto del equipo de salud como de la poblacin. En el primer caso es indispensable que los miembros del equipo de salud conozcan los aspectos ticos y legales implicados en el tratamiento de los pacientes crticos. A su vez se requiere que la poblacin conozca sus derechos y las vas que debe implementar para exigirlos. Es adems importante que se legisle sobre las diferentes alternativas de expresar con anterioridad la voluntad de la persona. Es importante que se insista en mejorar los indicadores pronsticos, y finalmente se necesita que se aprueben polticas sanitarias claras, que permitan al mdico tener una orientacin justa sobre a quin y qu tipo de medidas aplicar y cundo no aplicarlas. Esto contribuir a hacer ms justas las decisiones. Aspectos prcticos Adems de todas las consideraciones anteriores, una vez que se plantea limitar las medidas teraputicas en un enfermo, es muy importante seguir una serie de pasos que garanticen el mayor respeto a sus derechos y a su dignidad. As el procedimiento a seguir debe cumplir con una serie de requisitos: 1. La decisin debe ser unnime, esto quiere decir que todos los integrantes del equipo de salud: mdicos tratantes, enfermeras, psiclogos, etc... que de alguna manera han participado en la atencin del enfermo, deben estar de acuerdo en la limitacin de la teraputica. No debe aceptarse, en ningn caso una decisin personal, unilateral por parte de uno de los mdicos.

2. Debe siempre considerarse la opinin del enfermo o de su familiar ms cercano: una vez que el equipo de salud considera que no debe continuarse el tratamiento, debe conocerse la opinin del enfermo o de su familiar ms cercano y no debera procederse a la descontinuacin de las medidas teraputicas sin que exista un acuerdo con ellos. De la misma manera, debe siempre considerarse la opinin del enfermo o su familiar cuando solicitan que no se siga adelante. 3. La decisin de no continuar con el tratamiento establecido no significa en ningn caso el abandono del enfermo. Lo que cambia es el objetivo de la teraputica y por tanto deben mantenerse todas las medidas que ayuden al alivio del dolor y el sufrimiento. Debe promoverse todo lo que pueda brindaer algn confort as como el apoyo familiar, espiritual y religioso 4. Por lo general la primera medida a suspender es la reanimacin cardiopulmonar. La denominada orden de no reanimacin, y a continuacin, por lo general se pasa a no iniciar nuevas medidas teraputicas y finalmente, de ser necesario, se retira el tratamiento ya establecido; sin embargo, esto variar en cada caso particular.

INTERVENCION PSICOLOGICA EN PACIENTE TERMINAL Y FAMILIARES

La intervencin que puede ofrecer la Psicologa en el mbito de la Oncologa: la psico-oncologa es, en trminos generales, el estudio de los factores psicolgicos que afectan a la morbi-mortalidad por cncer y las respuestas emocionales de los enfermos, allegados y profesionales.

En trminos ms especficos, aquella capaz de promover educacin, habilidades de afrontamiento, apoyo emocional a los pacientes, sus familias y profesionales que los cuidan, adhesin teraputica, adaptacin a la enfermedad, apoyo social, el control de sntomas psquicos y fsicos vmitos, dolor, y, en definitiva, aquellas reas que fomenten la calidad de vida del paciente y sus

allegados, en las distintas fases de la enfermedad, que disminuyan la experiencia de sufrimiento y que faciliten las labores asistenciales del equipo sanitario. Por todo ello, resulta actualmente inexcusable, tanto desde un punto de vista profesional como tico, no integrar la intervencin psicolgica en el tratamiento del enfermo que padece un cncer.

Cul es el papel del psiclogo en las diferentes fases de intervencin, tanto con pacientes como con familiares?

Una vez alcanzado el perfil de competencia necesario, el psiclogo debera ser capaz de realizar actividades preventivas, asistenciales evaluacin, diagnstico y tratamiento de aspectos psicolgicos en las distintas localizaciones tumorales- docentes y de investigacin.

Uno de los objetivos prioritarios de la medicina del siglo XXI se dirige a aliviar el sufrimiento. Si sabemos que el diagnstico de una enfermedad oncolgica est asociado a un alto impacto emocional y sufrimiento por qu esperar a que se instaure el sufrimiento y no intervenir preventivamente para potenciar los recursos de los pacientes, familiares y sanitarios? El primer equipo formalizado de psicooncologa, liderado por la Prof. J Holland de Nueva York, demostr la eficacia y eficiencia de integrar la intervencin psicolgica en los servicios mdicos.

Esto significa que el psiclogo ha de tener comunicacin directa con el onclogo, cirujano, personal de enfermera, radioterapeutas, trabajadores sociales, asesor espiritual, voluntarios y otros especialistas implicados en el cuidado del enfermo con cncer. Se trata de realizar un abordaje integral e interdisciplinar, que acte lo ms precozmente posible, para conseguir la prevencin de estados de ansiedad o depresin. Para ello realizaron unas vas clnicas de intervencin psicolgica en los servicios de oncologa.

El hecho de que el psiclogo pueda presentarse al enfermo como uno ms del equipo que le va a tratar, desde el comienzo de su proceso de enfermedad, ayuda a generar vnculos de confianza que facilitar la intervencin en los momentos de mayor dificultad. El pase de visita conjunto con el mdico y la enfermera ayuda a identificar precozmente situaciones delicadas, difciles o desadaptativas para intentar abordarlas y anticipar problemas, o identificar afrontamientos y respuestas adaptativos para reforzarlos.

La asistencia psicolgica a pacientes con cncer y a sus familiares est indicada en los distintos momentos de la evolucin de la enfermedad. Cada una de las fases de sta se caracteriza por unos estresores especficos y las estrategias a utilizar pueden variar. Los objetivos de la intervencin en cada fase son generales y ser necesario dar un abordaje personalizado en cada caso teniendo en cuenta la situacin personal de cada paciente y el tipo de cncer que padezca.

DUELO El duelo es la afliccin que siente las personas cuando sufre la prdida de un ser querido. Existen muchos tipos de perdidas y no todas se relacionan con la muerte. Una persona tambin puede hacer duelo tras la ruptura de una relacin intima o despus de que uno de los padres se va del hogar. Entonces el duelo se podra inferir como una reaccin natural frente a la perdida de alguien importante; se puede definir tambin como el nombre que se le da al proceso de recuperacin que una persona atraviesa despus de la muerte de un ser querido.

FASES DEL DUELO La separacin de un ser querido es una de las experiencias ms difciles del ser humano. Coloca al individuo en una situacin de duda. Es una situacin vital y se encuentran involucradas una amplia serie de enfermedades tanto

orgnicas

como

mentales.

Pueden

preceder cronolgicamente

ms

enfermedades, reagudizaciones o descompensaciones.

No es una experiencia homognea en todos los grupos de edad y tiene distintas fases: 1.- SHOCK O PARALISIS 2.- ALIVIO O RELAJACION 3.- RESENTIMIENTO 4.- RECUERDO 5.- REPARACION.

1.- SHOCK O PARLISIS En sentido figurado es la reaccin o conmocin momentnea cuando recibe la notica de la muerte. La noticia de la muerte puede durar minutos, horas o das. Se manifiesta por: Apata, embotamiento, hiperactividad. Esta reaccin nos defiende del impacto sufrido Sentimientos de afliccin Si la muerte es esperada/ inesperada por la familia, mayor impacto. En ambos casos, el dolor por la prdida ser el mismo. Puede haber actitud hiperactiva, reaccionamos como si nada hubiese pasado. En las mujeres suele haber ms apata y en los hombres ms hiperactividad. El termino deudo: Se refiere a personas que tienen parentesco con la persona fallecida. Se presenta aturdimiento, irrealidad, insensibilidad, estupefaccin,

impasibilidad. Absortos emocionalmente, funcionamiento automtico. Una primera fase de la desorganizacin. Afloramiento de la ira como emocin resultante de lo injusto de haber perdido algo.

2.- ALIVIO O RELAJACIN

Sigue al funeral. Es de corta duracin. Dura tanto tiempo como permanezcan los familiares de los deudos cercanos; en esta etapa se va encontrar: Expresiones de aceptacin de la muerte. Ya ha dejado de sufrir, ha sufrido mucho, se dice. Estado de nimo alternante. Entre tranquilo y llanto. Aburrido y perplejo por lo que ha pasado. Entre 0 y 8 das aparece tristeza y se instaura el desanimo. El deudo pasara a estar intranquilo, sufrir insomnio, anorexia, tensin muscular Se pueden dar desde el primer da. La persona va a rememorar y puede tener problemas de atencin o de tipo memorstico.

3.- RESENTIMIENTO Despus de la partida de los familiares el pariente entra en un periodo de sentimientos de soledad/inseguridad; falta de autoestima/culpabilidad. Critica hacia si mismo/profesionales. Tiene memoria vivida del pasado, temerosidad hacia el futuro, se instaura el dolor moral, hay prdida de inters por el mundo exterior. Ayudar a comprender los sentimientos problemticos, nadie puede influir sobre la vida/muerte de otra persona. Hay que comprender lo que le est pasando, es bueno que la persona llore y que este triste porque eso luego lo va a motivar. La autoinculpacin es un proceso que existe en la fase de luto, hay tendencia a contacto religioso, a un contacto trascendental.

4.- RECUERDO Puede continuar hasta los doce meses o 15 meses. Reminiscencia constante de los hechos acaecidos antes de la muerte Deseo de recapturar las emociones y experiencias felices con el fallecidoDificultades de enfrentarse/adaptarse con la soledad.

5.- REPARACIN. Entre los seis y 15 meses Esfuerzo deliberado para reiniciar el camino. Aparicin de mensajes ms racionales y positivos y una ms cuidadosa evaluacin de los recursos. Se cultivan nuevas aficiones, intereses y amigos.

TERAPIA DEL DUELO

El objeto de atencin clnica es una reaccin a la muerte de una persona querida. Como parte de su reaccin de prdida, algunos individuos afligidos presentan sntomas caractersticos de depresin. La persona con duelo valora el estado de nimo depresivo como "normal", aunque puede buscar ayuda profesional para aliviar sntomas asociados como el insomnio. El duelo es un acontecimiento vital estresante de primer grado y provoca mucho estrs en la persona que lo sufre.

En el tratamiento del duelo, el terapeuta ayudara a la persona a explorar, elaborar y resolver la prdida, identificando y entendiendo sus sentimientos y pensamientos, planificando y poniendo en prctica estrategias para reconstruir su vida y restaurar el equilibrio perdido, y completando cualquier cuestin no resuelta con el fallecido o la prdida para ser capaz de decir un adis final. El objetivo del tratamiento del duelo ser aumentar la realidad de la prdida, ayudar a la persona a tratar sus cogniciones y emociones expresada, superar los diferentes obstculos que se presenten para reajustarse en su vida y ayudarle a dar un adis apropiado y a sentirse bien volviendo otra vez a la vida.

El terapeuta debe explorar no slo las circunstancias del duelo sino la historia previa del sujeto y su relacin con la persona fallecida.

Debe investigar el tipo de personalidad del paciente y la visin que tena de la persona fallecida. No ser lo mismo que el paciente sea una persona con pensamientos del tipo no soy capaz de hacer nada por m mismo, soy incapaz de vivir solo y que adems tenga una visin idealizada del ser querido (ella era nica e irremplazable, no encontrar nunca a nadie como l), que sea una persona con mayor autonoma e independencia y con apoyo social de familiares y amigos.

Es fundamental, en una terapia de duelo, que antes de trabajar la aceptacin de la prdida y atajar la reorganizacin de la vida despus del fallecimiento, que el terapeuta ayude al paciente a poner en palabras el cmulo y caos de sensaciones, sentimientos, esperanzas ilusorias, expectativas, odios y creencias irracionales que dominan al paciente.

Los rituales teraputicos de "despedida" son una modalidad estratgica a corto plazo de la terapia de duelo. Estos rituales comprenden tres fases:

a) preparatoria en la cual el terapeuta explica cmo la realizacin de un ritual puede ayudar a despedirse de la persona muerta;

b) reorganizacin -en la cual el cliente lleva a cabo ciertas tareas, como escribir diariamente una "carta continua " al difunto; y

c) finalizacin -que se divide en una ceremonia de despedida, un rito de purificacin, y un ritual de reunin, que expresa simblicamente cules son las relaciones ms importante del cliente en una nueva etapa de la vida; El mtodo es especialmente relevante para clientes con su sndrome de duelo conflictivo.

Uno de los factores que pueden traer complicaciones en el proceso de duelo es la ausencia del entierro tradicional y de rituales de duelo bien desarrollados. Tradicionalmente, los rituales de duelo ayudaban a las personas a

realizar el duelo, proporcionndoles una estructura socialmente aceptada en la cual podan incluso deban dirigir temporalmente toda su atencin hacia el difunto, declarando as la muerte de ste y aceptando sus consecuencias. Los rituales de duelo tienen una duracin limitada y definen las fases de restablecimiento (Goner, 1965: Bowlby, 1980). Esto quiz se exprese de forma ms clara en los tradicionales rituales de duelo judos, en los cuales el ao de luto se divide en cuatro partes: tres das de psame, siete das de luto, treinta das de reajuste gradual y once meses de recuerdo y restablecimiento, durante los cuales la persona afectada emerge gradualmente de su aislamiento, retomando poco a poco sus responsabilidades personales y sociales hasta ocupar de nuevo su lugar en la comunidad (Lamm, 1969; Pollock, 1972 y Bowlby, 1983).

COMO AFRONTAR EL DUELO? Los mdicos desempean un papel importante en el duelo de esposos, familiares y amigos. En primer lugar, puede que les corresponda a ellos comunicar a la familia que el ser querido va a morir. Al morir el paciente el mdico debe invitar a la familia a que manifieste sus sentimientos, pues si se inhibe la respuesta emocional, es muy probable que los sentimientos se expresen con ms intensidad ms adelante. Las manifestaciones del duelo son ms favorables si la persona en duelo puede interactuar con los que comparten o comprende su perdida.

Las respuestas del mdico: Cuando el mdico interpreta la muerte como un fracaso personal o una amenaza a su sensacin de inmortalidad tiende a evitar el contacto con pacientes moribundos. La tristeza del mdico por la muerte del paciente es normal, pero no debe inferir con la atencin del paciente, ya que debe aceptar la muerte como algo inevitable.

Cuando un ser querido se va, provoca un gran desconsuelo, y sobretodo un momento duro en el que la persona pasa por un proceso de duelo (diferentes etapas), que a nivel general siempre tienden a ser las mismas.

Con el pasar del tiempo la herida cicatriza, y desde el momento en el que el fallecimiento ocurre, se debe luchar por retornar a la normalidad. Una normalidad dura, que nos duele, pero en la que es vital recuperar aquellas pautas de conductas anteriores a la prdida.

Consejos para afrontar y superar el duelo

Existen una serie de consejos generales que pueden ayudar a muchas personas a superar el duelo; si bien hay otras que, por el contrario, necesitan algo ms de tiempo y fuerza para poder afrontarlo. Pero, poco a poco, para poder volver a la normalidad, es recomendable salir de casa, no slo para llevar a cabo aquellas tareas cotidianas, sino salir con la familia, con los amigos, y sobretodo distraerse da a da. Hablar con familiares o amigos tambin alivia mucho (especialmente si hablamos de la persona querida), y nos ayuda a aceptar lo sucedido, a recuperar slo lo bueno, y a sacar fuerzas para continuar adelante. Si adoptamos las rutinas anteriores a la prdida podremos enfrentarnos mejor al sentimiento de soledad, y si realizamos ejercicio conseguiremos descansar mucho mejor, y adems, aliviar tensiones y elevar nuestro estado de nimo. En cierto sentido la alimentacin tambin tiene mucho que ver en esa recuperacin emocional, puesto que a pesar de que es normal que al principio nos cueste recuperar el apetito, debemos esforzarnos en comer aunque no tengamos ninguna gana: como ya trataron nuestros compaeros de Natursan, nuestra dieta est muy relacionada con nuestros estados de nimo. Grupos de apoyo ante el duelo

En la actualidad existen docenas de grupos de apoyo que ayudan a muchas personas de forma totalmente desinterada a superar los procesos del duelo.

Una de ellas es la Asociacin de mutua ayuda ante el duelo, que organiza reuniones semanales en sus cuatro centros instalados en Espaa (Madrid, Andaluca, Castilla y Len y Pas Vasco), y en Internet dispone de un foro en el que se pueden dejar opiniones o solicitar consejos.

Y recuerda una cosa: recuperarse y afrontar la prdida no significa olvidar, puesto que esa persona que ya no se encuentra con nosotros siempre permanecer a nuestro lado, en nuestro interior, en nuestro corazn y en nuestra mente.

BIOLOGIA DEL DUELO Segn Garca Campayo, el duelo no slo va asociado a mecanismos psicolgicos, sino que tambin se producen reacciones biolgicas y somatovegetativas. Por ejemplo, se incrementa la produccin de catecolaminas, se producen alteraciones en la segregacin de la hormona cortisol, que repercuten en los ritmos biolgicos, y un debilitamiento del sistema inmunolgico. En el primer ao del duelo aumenta el nmero de consultas al mdico. Se incrementa tambin el consumo de alcohol, tabaco y otras drogas. Entre los viudos mayores de 55 aos aumenta tambin el ndice de mortalidad. Las somatizaciones ms comunes son alteraciones del sueo y del apetito, vmitos, mareos, taquicardia y temblor. Los especialistas consideran que si pasados dos meses de la muerte del ser querido no se ha recuperado el apetito, el sueo y la capacidad de trabajar, es conveniente consultar al mdico.

Manifestaciones Fisiolgicas en el duelo:

Vacio en el estmago Opresin en el pecho y/o garganta Hipersensibilidad al ruido Sentimiento de extraeza (disociacin) Sensacin de ahogo Debilidad muscular Falta de energa Sequedad en la boca Alteraciones del sueo Alteraciones del apetito

Manifestaciones Cognitivas:

Incredulidad Desorganizacin de ideas Imagenes de la persona fallecida Sensacin de presencia Sentimiento de culpa, rabia, ira, etc. Melancola, amargura, desesperanza, impotencia.

Manifestaciones Motoras:

Conductas desorganizadas Reduccin de conductas Aislamiento social Evitacin de recuerdos relacionados con la prdida Exposicin excesiva a objetos o lugares relacionados con la prdida Llanto

TIPOS DE DUELO

Duelo Normal Suele manifestarse como un estadio de SHOCK con aturdimiento y sentimientos de perplejidad. Suele ser breve y estar seguido de expresiones de dolor con llanto y suspiros, tambin suelen presentarse sensaciones de debilidad, prdida de apetito y peso, dificultad para la concentracin, respirar e incluso para hablar, es frecuente el autoreproche y las personas que se siente aliviadas de que se haya producido la muerte del otro y no la suya propia experimental culpabilidad de superviviente.

Duelo Anticipatorio Es el que se expresa por adelantado cuando una perdida se percibe como inevitable, este duelo se termina cuando se produce la perdida. A diferencia del duelo normal que disminuye su intensidad con el paso del tiempo, el duelo anticipatorio puede aumentar o disminuir su intensidad cuando la muerte parece inminente.

Duelo Patolgico En algunos casos el proceso de duelo y de luto es anormal, el duelo puede adoptar diferentes formas, que van desde la ausencia o el retraso de su aparicin hasta el duelo excesivamente intenso y duradero pasando por el duelo asociado a las acciones suicidas y psicticas.

DUELO LUTO Y SENTIMIENTO DE PERDIDA

Duelo: Sentimiento subjetivo provocado por la muerte de un ser querido. Luto: Se refiere al proceso mediante el cual se resuelve el duelo, es la expresin social de la conducta y las practicas posteriores a la perdida.

Sentimiento de prdida: Va a ser el estado de sentirse privado de alguien a consecuencia de la muerte y se refiere a hallarse en proceso de luto.

MUERTE

El concepto respecto a qu constituye la muerte vara segn las diferentes culturas y pocas. En la actualidad, se cree que la muerte se produce cuando las funciones vitales, la respiracin y la circulacin (expresada por el hbito cardiaco) se detienen. Sin embargo, este punto de vista ha sido puesto en duda, debido a que los avances mdicos han hecho posible que se mantenga la respiracin y la funcin cardiaca mediante mtodos artificiales.

De modo que se hace bastante difcil consolidar un concepto que abarque todos los aspectos de la muerte, en especial tres de ellos, que se han hecho cada vez ms polmicos, estos son:

Biolgico: Se puede anunciar que una persona ha muerto cuando el corazn deja de latir por un tiempo significativo o cuando se detiene la actividad elctrica del cerebro. En general es la terminacin de los procesos corporales.

Sociales: Se relaciona con los rituales funerarios y de duelo, y las disposiciones legales con respecto a la herencia, el poder y riqueza.

Psicolgicos: Incluye los sentimientos de la persona cerca de su propio deceso cuando estn prximos a l y la muerte de quienes estn cerca.

El proceso de morir es una etapa muy difcil en la vida de un paciente, el simple hecho de saber que su vida llega a su fin, que nada puede salvarlo, que su enfermedad no tiene cura, involucra michos procesos psicolgicos que pueden dar incluso manifestaciones frecuentes de psicopatologa, es por esto que el mdico debe estar al tanto de las distintas fases que suele pasar el paciente moribundo durante el proceso de morir para poder comprender esta etapa tan difcil e inestable y poder ayudar al paciente y sus familiares.

HOMBRE SOCIEDAD Y MUERTE El hombre es el nico animal que sabe que envejece y tiene que morir, pero no quiere envejecer ni morir. Hay que considerar que la muerte forma parte de un ciclo vital. Debemos tener en cuenta ante un paciente moribundo que su muerte es irremediablemente personal, al igual que la vida. La certidumbre de la muerte es lo que humaniza, y de los aspectos ms importantes que debemos de considerar es que el moribundo es un ser vivo, y la proximidad de la muerte les hace ms sensibles sabios y nobles. Actualmente la muerte tiende a ignorarse, se separan los que van a morir o se les tiene dormidos, hay que procurar o permitir que el moribundo sea activo ante su propia muerte. No hay que olvidar que el moribundo sigue siendo una persona viva y tiene derecho a una muerte digna:

participacin y autonoma en el proceso poder elegir respetar las decisiones del paciente comunicacin del paciente moribundo con su familia y sus mdicos

resolucin de asuntos personales aceptacin del proceso no confusin mental no dolor

El hecho de la muerte, de la no vida, ha sido en todas las sociedades, para todos los grupos humanos y para todos los individuos una situacin que se ha afrontado de muy diversas formas. En general, a pesar de que la muerte es una parte, un fenmeno de la propia existencia, existe un rechazo hacia ella, hacia las personas que se hallan cercanas a la situacin de muerte. No se desea hablar de la muerte, a pesar de que est muy presente en lo cotidiano de nuestra existencia. Puestos en palabras, no deseamos hablar de ella ya que sera como decir que se maten otro . La muerte para los hombres es ms que una muerte fsica, pero slo cundo alguien cercano fallece es cuando nos afecta, pero tambin en esta situacin nos cuesta hablar. Para todas las personas es necesario saber de la muerte, puesto que es una etapa vital. Sin embargo, para los profesionales sanitarios saber de la muerte es imprescindible, porque el dolor, la enfermedad, y la muerte estn presentes en las situaciones de cuidados. Sin embargo el saber sobre la muerte se aprende en las relaciones con otras personas. En estas relaciones descubrimos dnde y cmo se manifiestan las rupturas de comunicacin entre personas, entre grupos, en la sociedad en general. All es donde se filtra la muerte, en los puntos donde falla el sentido compartido. Como profesionales, tenemos la funcin social de encontrar explicaciones a los problemas humanos que en la vida no se encuentran. Tenemos que comprender para poder aliviar, cuidar y curar. Una formacin en las relaciones interpersonales permite aprender los valores personales, sociales y culturales que influyen en

nosotros mismos, y en las personas que tratamos, respecto de las actitudes adoptadas ante las prdidas y la separacin. Los propios mdicos, parece que desean que se les diga la verdad en caso de ser ellos los pacientes. Pero en cuanto a los propios pacientes no parece existir un deseo claro, en general, de aumentar los conocimientos respecto a la gravedad y la situacin en laque se encuentran.

Certificacin de muerte

La muerte, evento que marca el fin de la vida de los seres humanos, ha sido tema de numerosos debates desde los comienzos de la humanidad, desde diversos saberes y cosmovisiones antropolgicas y culturales. El reconocimiento de la misma y la bsqueda de signos inequvocos para certificarla, que han ido variando con el correr de los siglos de acuerdo al desarrollo de la tecnologa, fue preocupacin permanente en la comunidad mdica . En la antigedad, se utilizaba la putrefaccin del cadver como signo certero para demostrar la muerte. El advenimiento del estetoscopio, en 1814, produjo un cambio. Ya no se esper la putrefaccin del cadver, sino que se tomaron el cese del latido cardaco y el paro respiratorio como signos para diagnosticar la muerte; a pesar de que una vez enterrado el cadver persistiera actividad biolgica de grupos celulares tales como el cabello y las uas.

Pero el tema de la muerte y su certificacin se plante otra vez en la segunda mitad del siglo XX, por las aplicaciones tecnolgicas al mbito biomdico. En 1968 la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard elabor una definicin de muerte basando el criterio de muerte en la irreversibilidad del dao cerebral que fue publicada en el Journal American Medical Association.

En 1981 la Comisin Presidencial para el estudio de los Problemas ticos en Medicina y en la Investigacin Biomdica, de Estados Unidos, elabor un estatuto donde se definieron los criterios para la certificacin de la muerte. Se homologaron los criterios para certificar la muerte tanto desde los signos cardiocirculatorios como los neurolgicos. Estos criterios mdicos internacionales son tomados tambin en nuestro pas.

La muerte enceflica

La tecnologa permite, en el caso de pacientes que mueren a consecuencia de graves lesiones cerebrales, el sostn artificial y mecnico de algunas funciones del cuerpo, como la oxigenacin a travs del respirador y el apoyo cardiocirculatorio. En definitiva, se trata del cuerpo de una persona fallecida que est conectado a una mquina. Tradicionalmente, se la ha denominado muerte cerebral o enceflica, aunque slo hay que llamarla muerte, porque lo nico que ha variado en esta forma de fallecer son los signos mdico-legales para certificarla.

En primer lugar, no todas las personas mueren de esta forma, ya que estos casos se producen slo cuando la causa de la muerte destruye la delicada estructura enceflica -el cerebro y el tronco enceflico-. Las lesiones que producen este cuadro son, en la gran mayora de los casos: traumas graves de crneo, heridas de bala, hemorragia cerebral, infarto cerebral extenso, asfixia por ahogamiento.

Estas lesiones llevan a la muerte porque en esta estructura estn localizados centros vitales sin los cuales es imposible vivir. Entre otros, los centros que regulan y permiten la respiracin, la regulacin cardiocirculatoria, o funciones ms complejas como el despertar o la conexin con los estmulos tantos internos como externos, cuya funcin es indispensable para la vida.

DIAGNOSTICO DE LA MUERTE Lo primero que hace un medico para certificar la muerte de una persona es verificar si est realmente muerta, para luego emitir el certificado de defuncin. Los parmetros que se explora son generalmente los siguientes: El estado de conciencia de la persona. La sensibilidad. Los movimientos.

Luego se procede a realizar algunas otras comprobaciones especialmente se examina los ojos, su hidratacin, reflejos, color, etc. Lo que se hace mediante una linterna o fuente de luz, se toma el pulso y se ausculta el corazn, puede ser que la persona solo se encuentre en estado de muerte aparente. MUERTE APARENTE Es el estado biolgico en el cual las funciones vitales de circulacin y respiracin llegan a su mnima expresin, siendo prcticamente imperceptibles por los mtodos corrientes, lo cual da la sensacin de que la persona est muerta. MUERTE REAL Es el estado biolgico en el cual la persona ha perdido total y definitivamente la circulacin y la respiracin.La primera definicin de muerte se dio a finales del siglo XVIII. La muerte real y aparente estn ligados al tema de trasplantes de rganos. Signos Inmediatos de la Muerte Real Podemos agruparlos del siguiente modo: A) Prdida de Conocimiento: Se dice que una persona que tiene conciencia est viva. Es decir la CONSCIENCIA es la facultad mental mediante la cual nos damos cuenta de nuestras propias acciones y de lo que ocurre a nuestro alrededor.

B.- Prdida de la Motilidad: Se refiere a la psicomotricidad, que es la realizacin de movimientos con intencionalidad psquica, a diferencia de los cadveres que pueden tener movimientos involuntarios, reflejos. C.- Prdida de la Sensibilidad: Es la abolicin de las funciones superiores del Cerebro. La persona que est realmente muerta no reacciona al dolor, presin, etc. Domsticamente se verifica explorando con un alfiler. D.- Desaparicin de la Respiracin: Es el cese irreversible del funcionamiento del centro de la respiracin en el cerebro. Frecuentemente se habla de algunas pruebas para comprobar el cese de la respiracin: La Prueba de WINSLOW. La Prueba del Hidrgeno Sulfurado.

Prueba de Winslow: Afirmo que para probar que un sujeto est con vida basta con colocar un espejo limpio frente a la boca o nariz. Prueba del Hidrogeno Sulfurado: Consiste en identificar el hidrogeno sulfurado, que se forma inmediatamente por los fenmenos de putrefaccin cadavrica y que sale por las fosas nasales. El procedimiento consiste en colocar un papel de acetato de plomo, que es incoloro, frente a las fosas nasales y por la presencia del hidrgeno sulfurado, toma un color negro, debido a la formacin del SULFURO DE PLOMO. Por lo que se presume a la persona muerta. E.- Signos del Ojo o de Stenon Lowis: Al fallecer la persona en el ojo ocurren fenmenos inmediatos, tales como:

Midriasis Pupilar: La pupila se dilata por la prdida de control del Sistema Nervioso Central. Ausencia de Reflejo Fotomotor: Es decir la pupila no se contrae por el estimulo luminoso. Deshidratacin del Globo Ocular: Al fallecer la persona se inicia la deshidratacin o prdida de lquidos que se nota fcilmente en el ojo. Tinte Gleroso del Ojo: El ojo de la persona muerta se torna opaco y de color gris pizarra.

F.- Ausencia de la Circulacin: La abolicin de la circulacin se confirma con las siguientes pruebas: Prueba del Pulso. Desaparicin de los ruidos cardiacos. Ligadura del dedo.

G.-Prueba de Icard: Fue un autor que ideo la prueba de la FLUORESCEINA, que consiste en inyectar intramuscularmente fluorescena en la persona presuntamente muerta. Si la persona, est viva esta sustancia entra en la circulacin y todo el cuerpo toma un tinte amarillo, ya que esta sustancia es un colorante. Adems en las pupilas se ven crculos de color verde esmeralda. Si la persona esta muerta no se presenta ningn cambio porque el colorante no se esparcir ya que no hay circulacin sangunea y por lo tanto la fluorescena queda en el sitio de aplicacin. Cabe precisar que la persona en la persona viva no produce ninguna molestia, aparte de la coloracin, esta sustancia se elimina por va renal. H.- PH de los Humores: Se sabe que el PH del individuo vivo es alcalino, al fallecer la persona este se torna cido. Tan rpidamente ocurre esto que cuando una persona sufre un paro

cardiaco o respiratorio, lo primero que hay que hacer es aplicar bicarbonato por va intravenosa, para evitar la acidez del cuerpo. Prueba de Dominicis:

Consiste en levantar superficialmente la piel, de donde sale un lquido amarillo, que es la linfa. Se toma un papel tornasol, rosado y se impregna de linfa, si toma color azul, la persona est viva, en el fallecido el papel conserva su color rosado. Lecha Marza:

Se hace la misma prueba pero para ello se aprovecha la humedad del ojo, colocando papel tornasol azul.

ULTIMAS VOLUNTADES La planificacin de la etapa final de la vida puede ser a la vez difcil y satisfactoria. Pensar en la etapa final de la vida y planificarla puede ser un perodo difcil para los pacientes y sus familias. Cada persona tendr necesidades nicas y las enfrentar de diferentes maneras. Este tiempo es ms fcil cuando los pacientes, las familias y los proveedores de atencin de la salud hablan abiertamente sobre los planes para la etapa final de la vida. Para muchos pacientes y sus familias, este puede ser un momento del crecimiento personal. A menudo, estos acontecimientos ofrecen a las personas la oportunidad de conocerse ms a s mismas y apreciar lo que es ms importante para ellas. Este sumario trata sobre la atencin durante los ltimos das y horas de vida, incluso sobre el tratamiento de los sntomas comunes y los aspectos ticos que pueden surgir. Esta informacin puede ayudar a los pacientes y sus familias a hacer planes con anticipacin sobre las distintas clases de decisiones que pueden necesitarse durante este perodo.

Formular planes para la etapa final de la vida puede reducir la tensin, tanto del paciente como de la familia. Cuando las elecciones de tratamientos y los planes se tratan antes de los ltimos das de vida, ello puede reducir la tensin, tanto del paciente como de la familia. Conocer los deseos del paciente puede ayudar a hacer ms fciles las decisiones importantes que se toman para el paciente durante un perodo muy cargado de emociones. Es sumamente til si la planificacin y la toma de decisiones relacionadas con la etapa final de la vida comienzan a realizarse poco despus del diagnstico y continan durante la evolucin de la enfermedad. Tener estas decisiones por escrito, puede hacer que los deseos del paciente resulten ms claros, tanto para la familia como para el equipo de atencin de la salud. Cuando se trata de un nio con una enfermedad terminal, mantener estas discusiones con el mdico del nio puede reducir el tiempo que el nio pasa en el hospital y ayudar a los padres a sentirse ms preparados para el final de la vida del nio. La planificacin para la etapa final de la vida incluye decisiones acerca de los siguientes aspectos

Metas de la atencin (por ejemplo, si se van a usar ciertos medicamentos durante los ltimos das de vida.

Lugar donde el paciente desea pasar sus ltimos das. Tratamientos que el paciente desea recibir en la etapa final de su vida. Tipo de cuidado paliativo y programas para enfermos terminales que el paciente desea recibir.

ASPECTOS POLMICOS SOBRE LA MUERTE Y EL MORIR.

EUTANASIA El termino eutanasia deriva del griego: eu (bien) y thanatos (muerte). Es todo acto u omisin cuya responsabilidad recae en personal mdico o en

individuos cercanos al enfermo, y que ocasiona la muerte inmediata de este con el fin de evitarle sufrimientos insoportables o la prolongacin artificial de su vida. Dos cuestiones se plantean con cierta frecuencia en la sociedad contempornea en torno al paciente terminal: la posibilidad de provocar la muerte a demanda y la de defenderse de una excesiva y deshumanizadora tecnificacin en las ltimas fases de la enfermedad. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la eutanasia como aquella accin del mdico que provoca deliberadamente la muerte del paciente. Esta definicin resalta la intencin del acto mdico, es decir, el querer provocar voluntariamente la muerte del otro. La eutanasia se puede realizar por accin directa, proporcionando una inyeccin letal al enfermo, o por omisin, no proporcionando el soporte bsico para la supervivencia del mismo. En ambos casos, la finalidad es la misma: acabar con una vida enferma. Los argumentos a favor y en contra de la eutanasia se dividen en tres grupos: los relacionados con el consenso, la dignidad de la persona humana y la autonoma personal. El consenso: Los derechos humanos no son otorgados por el nmero de votos obtenidos, ni por la sociedad, ni por los partidos polticos, aunque deben siempre reconocerlos y defenderlos. No se basan tampoco en el consenso social, ya que los derechos los posee cada persona, por ser persona. Las votaciones parlamentarias no modifican la realidad del hombre, ni la verdad sobre el trato que le corresponde. Hay quien asume equivocadamente el principio legislativo como la nica fuente de verdad y de bien, dejando la vida humana a merced del

nmero de votos emitidos en un Parlamento. Las legislaciones sobre el aborto, la clonacin humana, la fecundacin extracorprea y la

experimentacin embrionaria son consecuencia de la aplicacin del principio de las mayoras. La dignidad de la persona humana: La dignidad de la persona humana, al igual que la libertad, es algo intrnseco a ella y no definido por las circunstancias externas: el ser humano siempre, en todo caso y situacin es excepcional e irrenunciablemente digno por s mismo. Tambin se puede considerar la dignidad en otro plano, el que define el diccionario como "gravedad y decoro de las personas en la manera de comportarse". En ambos casos la dignidad nace de la persona, no es un regalo de la sociedad ni del entorno. El nacer y el morir son slo hechos. No pueden ser tenidos como dignos o indignos segn las circunstancias en que acontezcan. La autonoma personal: "El derecho a morir no est regulado constitucionalmente, no existe en la Constitucin la disponibilidad de la propia vida como tal".. El derecho absoluto sobre la vida conllevara otros derechos como la posibilidad de vender los propios rganos, de alquilar el cuerpo para experimentacin sin lmite de riesgo, de comerciar con el espectculo de la propia muerte, de aceptar voluntariamente la esclavitud, etc. El hombre, siendo una totalidad en s mismo, es a la vez social por naturaleza. Nace, independientemente de su voluntad, inserto en un momento histrico determinado, y asimila a lo largo de su vida el bagaje de conocimientos de la sociedad que le rodea, que a su vez contribuye a enriquecer. Vive en interaccin dinmica con su entorno natural y social, sin el cual la supervivencia sera imposible. Por todo ello, el rechazo frontal a la

vida no slo es contrario a la naturaleza de la condicin humana, sino tambin a la sociedad. Adems, la persona que sufre tiene derecho a esperar de la sociedad en la que vive el soporte necesario para mitigar su padecimiento fsico o moral. El principio de autonoma forma parte de los fundamentos de la biotica. Subraya la libertad del individuo de decidir frente a las propuestas del entorno. No anula la responsabilidad inherente a dichas decisiones. No es un absoluto en s mismo; carece de sentido sin las referencias de los dems principios de la biotica y del resto de la comunidad. Es abiertamente contradictorio invocarlo de forma aislada y a fin de obtener el respaldo mayoritario de la sociedad a una accin radicalmente antisocial. El apoyo a las diferentes formas de escapismo (conductas marginales, drogadiccin, o en su forma ms extrema, los diversos tipos de suicidio) invierte el genuino sentido de la solidaridad, que, correctamente entendida, no consiste sino en un compromiso radical en el alivio del paciente. Ninguna vida humana es dispensable o indigna de ser vivida. El acto mdico se basa en una relacin de confianza donde el paciente confa al mdico el cuidado de su salud, aspecto primordial de su vida, de s mismo. En la relacin entre ambos no puede mediar el pacto de una muerte intencionada.

Tipos de Eutanasia
Eutanasia directa: Se ayuda directa y expresamente al paciente en el morir. La administracin de frmacos o sustancias letales con ese propsito. Entre estas tenemos:

Eutanasia Activa Involuntaria: Forma de Eutanasia que provee, de forma activa, a solicitud de una persona competente. Existe una accin positiva de una persona en la administracin de alguna sustancia letal.

Eutanasia activa involuntaria:

Forma de eutanasia realizada sin el

consentimiento actual de una persona competente. Aplicable solamente al paciente incompetente (en coma) sin una manifestacin adelantada de su voluntad. Generalmente se da en casos de pacientes que llegan a quedar descerebrados y son los familiares o el sistema judicial quienes toman la decisin.

Eutanasia Pasiva: Acepcin derivada del original y nico termino eutanasia donde se quiere significar que el mdico en vez de administrar alguna sustancia letal con el propsito de aliviar y acabar el sufrimiento del paciente incurable terminal, simplemente no realiza o pone en accin medidas extraordinarias salvadoras de vida para dejar que finalmente el paciente muera.

Eutanasia Indirecta: Se logra a travs de la administracin de frmacos, generalmente potentes analgsicos tipo opiceos, los que mitigan el dolor y como efecto secundario, colateral, (no deseado originalmente) se sobreviene la muerte. Aspectos ticos legales de la Eutanasia.

PRINCIPIOS TICOS Cdigo de Deontologa Mdica (2004) de obligatorio cumplimiento para todo medico

Art. 1. El respeto a la vida y a la integridad de la persona. El fomento y la preservacin de la salud, como componente del bienestar social constituyen en todas circunstancia el deber primordial del medico.

Art.74. El enfermo terminal tiene derecho a que se le respeten sus ideas en materia de religin.

Art. 75. El derecho a ser atendidos por profesionales competentes en el caso del enfermo incurable se refiere no solo a la requerida pericia profesional sino tambin a que el mdico muestre actitudes positivas en los que conciernen a la aplicacin del tratamiento paliativo y no sufra de determinados prejuicios en relacin a la muerte.

El mdico que racionalmente acepta la muerte como elemento indisociable del proceso vital y no ha desarrollado ante la misma temor, ansiedad, resentimiento o rechazo, es competente para ayudar al enfermo hasta el momento postrero de su existencia.

Art. 76. El enfermo terminal tiene derecho a decidir el tipo de informacin que el mdico podr revelar luego de su muerte. Es en suma garantizar el derecho del fallecido a que se respete su integridad.

Art. 77. El moribundo tiene derecho a exigir que se le permita morir sin la aplicacin indiscriminada de medidas extraordinarias de mantenimiento artificial de la vida. Respetndose tambin su decisin de que no se le sean aplicadas medidas de reanimacin. El desatender este deseo puede considerarse como una violacin a los derechos del enfermo de morir en paz. La interrupcin de las medidas extraordinarias no exonera al mdico de su obligacin de asistir a moribundo y mostrarle la ayuda necesaria para mitigar la fase final de su enfermedad.

Art. 80. Es obligacin fundamental del medico el alivio del sufrimiento humano. No puede en ninguna circunstancia provocar deliberadamente la muerte del enfermo, aun que este o sus familiares lo soliciten.

Art. 81. El mdico que atiende enfermos irrecuperables no esta obligado al empleo de medidas extraordinarias de mantenimiento artificial de la vida. En este caso y de ser posible escuchar la opinin de otro medico.

MARCO LEGAL DE LA EUTANASIA

Ley Orgnica de la Salud 1998. Art. 69. Derechos de los pacientes: Respeto a su dignidad Trato sin discriminacin Recibir explicacin en trminos comprensibles en lo que concierne a la salud y tratamiento de su enfermedad a fin de que pueda dar su consentimiento informado antes con las acciones diagnosticas y/o teraputicas Negarse a medidas extraordinarias de prolongacin de su vida cuando se encuentra en condiciones vitales irrecuperables debidamente constatadas a la luz de la ciencia mdica del momento.

En

el Cdigo de Deontologa Mdica vigente desde 1985

se redact un

Captulo: "Del Enfermo Terminal" (Captulo Cuarto del Ttulo II), contentivo de 10 Artculos (71 al 81). Aqu se Comentar los de mayor significacin.

Segn el Artculo 71: La persona que sufre de una enfermedad fatal tiene el legitimo derecho a que se le preste atencin, a que se le dedique el tiempo necesario y a que se le siga considerando un ser humano. Segn el Artculo 73:

"El derecho a participar en la toma de decisiones debe permitirse a los enfermos mentalmente competentes; pueden rehusar la utilizacin de ciertos procedimientos diagnsticos; cuando sufren intensamente podrn ejercer el derecho a solicitar la aplicacin de analgsicos en dosis suficiente para obtener el alivio requerido. En igual forma pueden negarse a la administracin masiva de medicamentos si desean mantenerse alertas y con pleno conocimiento de lo que les sucede".

Artculo 77: "El moribundo tiene derecho a exigir se le permita morir sin la aplicacin indiscriminada de medidas extraordinarias de mantenimiento artificial de la vida, respetndose tambin su decisin de que no le sean aplicadas medidas de reanimacin. El desentender este deseo puede considerarse como una violacin a los derechos del enfermo a morir en paz".

Artculo 80: "Es obligacin fundamental del mdico el alivio del sufrimiento humano. No puede, en ninguna circunstancia, provocar deliberadamente la muerte del enfermo cuando ste o sus familiares lo soliciten". Artculo 81: "El mdico que atiende enfermos irrecuperables no est obligado al empleo de medidas extraordinarias de mantenimiento de la vida. En estos casos, de ser posible, oir la opinin de otros profesionales de la medicina. El mdico cumplir lo que pueda establecer al respecto el Reglamento de la Ley de Ejercicio de la Medicina".

En conclusin, entre nosotros la prctica de la eutanasia pasiva es permisible segn se desprende de la lectura de los Artculos 73,77 y 81 del Cdigo de Deontologa Mdica.

La eutanasia activa se halla definitivamente proscrita, tal como consta en el Artculo 80 del citado Cdigo. El contenido del Artculo 69 incluido en el Captulo "De los Derechos y Deberes de los Enfermos" (Captulo Tercero del Ttulo II) puede considerarse como un complemento de los artculos citados, slo que no se refiere al enfermo terminal. Reza as: "El enfermo tiene derecho a rehusar determinadas indicaciones diagnsticas y teraputicas siempre que se trate de un adulto mentalmente competente. El derecho a la autodeterminacin no puede ser abrogado por la sociedad a menos que el ejercicio del mismo interfiera con los derechos de los dems".

En Venezuela la prctica del suicidio asistido viola disposiciones ticas y legales, sealadas respectivamente en los Artculos 80 del Cdigo de Deontologa Mdica y 414 del Cdigo Penal Venezolano, el cual se transcribe a continuacin.

Artculo 414 del Cdigo Penal Venezolano: "El que hubiere inducido a algn individuo a que se suicide o con tal fin lo haya ayudado, ser castigado, si el suicidio se consuma, con presidio de siete a diez aos".

Adems de los aspectos antes mencionados, es importante conocer el marco legal existente en nuestro pas. Con frecuencia los mdicos alegan que no limitan la aplicacin de tratamientos en pacientes en etapa terminal de una enfermedad por el temor a verse involucrados en problemas legales. En tal sentido es importante conocer que, de acuerdo con nuestra legislacin, si bien est prohibida la eutanasia activa (Artculo 80 del Cdigo de Deontologa Mdica); el mdico no est obligado a la utilizacin de tratamientos ftiles en pacientes que se encuentran en etapas terminales de una enfermedad (Artculo 28 de la ley de Ejercicio de la Medicina, artculo 81 del Cdigo de Deontologa Mdica). Es, a su vez, un derecho del enfermo rechazar estos tratamientos

(Artculos 77 y 79 del cdigo de Deontologa Mdica). Finalmente la ley prohibe el uso dispendioso e injustificado de la atencin de cuidados intensivos en pacientes irrecuperables (Artculo 29 de la Ley de Ejercicio de la Medicina).

CERTIFICADO DE DESFUNCION: Una vez que la muerte ha sido debidamente comprobada por el mdico proceder a expedir el certificado de defuncin y la autoridad civil y administrativa otorgara el permiso correspondiente. Para proceder a la inhumacin del cadver, previa inscripcin en una partida del libro del registro civil, las leyes fijan un trmino mnimo de doce horas y un mximo de 24 a 36 horas, despus del fallecimiento, para efectuar la inhumaciones prematuras dada la posibilidad de una muerte aparente y el mximo se debe a razones de higiene, por los fenmenos de putrefaccin. El mdico deber hacer el reconocimiento del cadver y tratar de establecer un diagnostico post-mortem, para la cual construir la historia clnica del finado y obtendr los datos de la autopsia si esta fue practicada.

Secreto profesional En lneas generales, podemos afirmar que a los profesionales (mdicos, abogados, odontlogos, etc.) no les est permitido revelar lo que conozcan o se les confi, en su prctica profesional, de suerte que la violacin a este principio general constituye delito previsto en el artculo 190 del Cdigo Penal, en los siguientes trminos: El que teniendo por razn de su estado ,funciones ,profesin ,arte u oficio, conocimiento de algn secreto cuya divulgacin pueda causar algn prejuicio, lo revela, no obstante, sin justo, motivo, ser castigado con prisin de 5 a 30 das. Concretndonos al mdico, la obligacin de este de guardar secreto profesional, est contemplada en el artculo 46 de la Ley de Ejercicio de la Medicina, en los siguientes trminos: Todo aquello que llegare a conocimiento del mdico con motivo o en razn del ejercicio, no podr darse a conocer y constituye el secreto mdico. El secreto mdico inherente al ejercicio de la

medicina y se impone para la proteccin de la paciente, el amparo y salvaguarda el honor del mdico y de la dignidad de la ciencia. El secreto mdico es inviolable y el profesional est en la obligacin de guardarlo. Igual obligacin y en las mismas condiciones se impone a los estudiantes de medicina y a los miembros de profesiones y oficios para-mdicos y auxiliares de la medicina. El artculo 47 ejusdem indica los casos en los cuales no hay violacin del secreto mdico, entre los cuales estn los siguientes: Cuando la revelacin se hace por mandato de la Ley, cuando el mdico desempea funciones forenses, cuando hace la denuncia de las enfermedades notificables que tenga ante las autoridades sanitarias, cuando se trate de salvar la vida o el honor de las personas, cuando se trate de impedir la condena de un inocente.

DISTANASIA La distanasia consiste en el empleo de todos los medios posibles, sean proporcionados o no, para retrasar el advenimiento de la muerte, a pesar de que no haya esperanza alguna de curacin. Tambin es conocida como encarnizamiento o ensaamiento teraputico, pues no se considera los sufrimientos aadidos al moribundo. Es, por tanto todo lo contrario a la eutanasia.

Factores causales Bsicamente, los factores causales de la conducta Distanasia u obstinacin teraputica son: 1.- Convencimiento acrtico de algunos mdicos de que la vida biolgica es un bien por el que se debe luchar, al margen de consideraciones sobre la calidad

de esa vida y que, a tal fin, deben utilizarse todas las posibilidades que la tcnica ofrece. 2.- Adopcin de medidas teraputicas que contemplan mas los aspectos cientficos de la enfermedad que al enfermo, afectado de proceso irreversible. 3.- Ignorancia o desprecio del derecho del paciente- o de sus representantes legales o familiares en su nombre- a rechazar el inicio o continuacin de tratamientos mdicos que prolongan el sufrimiento del enfermo critico o la agona del paciente terminal.

CASOS A NIVEL MUNDIAL DE LA EUSTANASIA

Estados Unidos

En 1988 la Sociedad para el Derecho a Morir (S.D.M.), originalmente llamada la Sociedad de la Eutanasia de los EE.UU., celebr el aniversario nmero 50 de su fundacin. Entre sus primeros miembros estuvieron Margaret Sanger, quien haba ya fundado la organizacin proabortista Paternidad Planificada, y el Pastor Episcopal Joseph Fletcher, quien ayud a popularizar la "tica de situacin" en los Estados Unidos, quien todava es un vocero declarado tanto de la eutanasia como del aborto.

La recientemente formada sociedad tena por objeto la legalizacin de la muerte "por piedad" para aquellos que sufrieran dolor intolerable y quisieran morir, y en enero de 1938 introdujo un proyecto de ley en la legislatura del Estado de Nueva York. Aunque desde entonces ha cambiado tanto su nombre como sus tcticas, sus objetivos siguen siendo los mismos. Probablemente ella inspir un cierto nmero de proyectos de ley para la "muerte por piedad" que aparecieron en las legislaturas de cuatro pequeos estados entre 1969 y 1977. . Australia

En 1988, el Estado australiano de Victoria se convirti en la primera jurisdiccin anglo-parlante en legalizar el "suicidio mdico". Las partes de la ley que autorizaban a un apoderado para tomar las decisiones de vida o muerte por un incapacitado fueron rechazadas por el Parlamento, pero sern consideradas de nuevo.

Holanda Durante muchos aos, la Hemlock Society ha considerado a Holanda, donde la prctica de la eutanasia es una plaga, un modelo que los Estados Unidos deben imitar.

Una de las figuras tristemente prominentes en lo que concierne a la eutanasia en Holanda es el doctor Pieter V. Admiraal, un anestesista que se hizo conocido a travs del mundo como escritor y conferencista. El prefiere que los pacientes se administren a s mismos las drogas letales, lo cual supuestamente les da a ellos un sentimiento de estar en "control" hasta el final. Por supuesto, esto no es siempre posible, y en todo caso, las drogas deben ser recetadas o proporcionadas por un doctor. Esto transforma a los mdicos en asesinos.

Admiraal y otros como l han tenido xito en corromper a la profesin mdica holandesa de una manera en que los Nazis no lo haban logrado durante su ocupacin de ese pas.

La eutanasia fue legalizada en Holanda por una decisin de la Corte Suprema (1984), as como lo fue el aborto en los Estados Unidos. Eugene Sutorius, un abogado que jug un rol importante en el caso, asegur a la conferencia auspiciada por la Hemlock Society en Los Angeles (1985), que un conjunto de reglas desarrolladas antes y mantenidas con la decisin de 1984, constituyen una adecuada salvaguardia contra cualquier abuso en lo que

respecta a la eutanasia. De hecho, el texto de estas reglas no est claro, y la eutanasia en Holanda est fuera de control. Tenemos por ejemplo el caso de aquel doctor P.A. Voute, un onclogo pediatra quien, segn el Times de Londres (10 de octubre de 1987), admiti en televisin que le proporcion frmacos letales desde comienzos de 1980, a cinco o seis pacientes (adolescentes) durante un ao, a pedido de ellos mismos, algunas veces con el consentimiento de sus padres y otras sin l. Si Voute fue encausado dentro de los 18 meses siguientes, el Times no lo mencion.

La eutanasia tiene lugar tanto por "razones" mdicas como por "razones" sociales. Un estudio llevado a cabo en 1986 sobre personas ancianas, mostr que la gran mayora de los que residen en clnicas se oponen a la eutanasia y tambin temen ser asesinados. Los porcentajes son en cierto sentido ms bajos para ancianos que viven solos. Hay varias estadsticas diferentes en cuanto al nmero de muertes por eutanasia cada ao en Holanda, especialmente con respecto a las muertes involuntarias. Algunos de los nmeros provienen de agencias del gobierno y otros de partidarios de la eutanasia; pero parece que con cualquier clculo que se haga, el nmero de muertes involuntarias es al menos igual que el nmero de muertes voluntarias, y puede ser de dos a cinco veces mayor. Esto sugiere que las reglas a que nos referimos anteriormente son ampliamente violadas o ignoradas, y que muchos miles de certificados de muerte son falsificados cada ao. Alemania

Despus de la Segunda Guerra Mundial, la eutanasia fue un tema tab en Alemania Occidental, pero ahora se est empezando a debatir en el Parlamento y se promueve sutilmente en revistas mdicas y de leyes. La Sociedad de Eutanasia Voluntaria (SEV) fundada en 1981, tena 10.000 miembros ya en 1985 y est todava creciendo. En su conferencia de San Francisco, su Presidente, Hans Henning Atrott, estigmatiz el "suicidio asistido", que hace que otra persona sea el que de muerte a la persona, llamndole "una cobarda". El

habl slo desde la audiencia, no desde el escenario. Al da siguiente, en una reunin privada a la que asist como periodista, pude saber que haba dicho eso porque se opone al suicidio ayudado por un mdico, frmula favorecida por la Hemlock Society y los otros grupos, insistiendo que ello llevara a programas masivos de eutanasia del tipo nazi. Attrot permitira la autoadministracin de cianuro, una substancia que se puede obtener sin receta mdica, la cual permite al individuo tener completa "responsabilidad" por su muerte, permaneciendo en "control" hasta el final.

En la ya mencionada conferencia de Los Angeles en 1985, el doctor Julius Hackethal de Alemania Occidental, mostr un corto video de su amistosa separacin de uno de sus pacientes, una mujer anciana quien, momentos despus que l dej la habitacin tom el cianuro que l le haba proporcionado. (La escena de la muerte de ella no apareci en el video.) Hackethal dijo que l haba hecho el video anticipndose a problemas con la ley, pero haba llegado a verlo principalmente como un instrumento educativo. Su licencia mdica fue posteriormente revocada.

Japn La pequea Sociedad de Eutanasia Voluntaria del Japn opera en una tradicin en la cual el suicidio es visto como la alternativa "honorable" a la prdida del prestigio y del honor: un hombre no debera sobrevivir, dicen ellos, a su buena reputacin o a su xito. La tasa de suicidio en el Japn ha subido entre los ancianos, muchos de los cuales son marginados y abandonados.

India Un proyecto de ley introducido en 1980 en el parlamento indio de ser aprobado hubiera proporcionado la muerte "a peticin del paciente" a invlidos e incurables de todo tipo. La expresin "muerte misericordiosa" aparece varias veces, aunque probablemente los polticos indios se hayan vuelto ms sofisticados actualmente.

China El Washington Times (22 de diciembre de 1988) public un reportaje que empezaba diciendo: "China permitir muertes misericordiosas a peticin en sus hospitales, a pesar de la carencia de una poltica formal de eutanasia para pacientes enfermos de muerte..." Un funcionario del Ministerio dijo: "La Eutanasia puede poner fin al dolor de los incurables [Nota: no se refera necesariamente pacientes moribundos], y tambin puede ser un gran alivio para sus parientes, tanto mental como fsicamente". Dada su poblacin tan numerosa y su desprecio general por la vida humana, suena como si los chinos hubieran dado otro "gran paso adelante" hacia la muerte, superando y yendo an ms lejos que Holanda al hacerlo.

Filipinas La influencia de los Estados Unidos es evidente en un proyecto de ley introducido en la legislatura filipina en 1989 por dos senadores, quienes describieron el caso de Karen Anne Quinlan y el "Testamento en Vida" de California como eventos fundamentales para la promocin de la eutanasia. El lenguaje de ese proyecto fue tomado en parte del California Act, aunque las salvaguardias del paciente han sido generalmente omitidas y se agreg una clusula que permitira el retiro de "respiradores o cualquier otro sistema para conservar la vida". (Se refieren quizs al alimento y los lquidos?) Esto se hara a peticin de los parientes 30 das despus que stos hayan sido notificados por un doctor de que no hay esperanza de que el paciente se recupere.

Rumania Bajo el ya fallecido dictador Nicols Ceaucescu, Rumana excluy a los jubilados de todo servicio mdico y social: tres das despus de su ejecucin, se legaliz el aborto que haba sido proscrito. Est por verse si es que la posicin de los jubilados cambiar, y en ese caso en qu direccin.

Israel No hace mucho tiempo visit a un lder pro vida en Israel, cuya esposa me dijo: "ellos no hablan acerca de la eutanasia aqu, simplemente la llevan a cabo", y as va sucediendo, a travs del mundo.

Posicin

de

la

legislacin venezolana

ante

la

eutanasia:

El artculo 217 del Proyecto de Reforma del Cdigo Penal, en comento, contempla, por vez primera en Venezuela, que no comete delito quien, en las formas alternativas descritas en el artculo, cause la muerte a alguien, quien padezca de enfermedad terminal o incurable.

La discusin doctrinaria sobre este tema siempre ha sido amplio y muy contradictorio; sin embargo en la mayora de las opiniones ofrecidas, encontramos argumentos que, sancta sanctorum, intentan secuestrar el tema e impedir que, dentro de los parmetros de racionabilidad cientfico-jurdica, pueda la eutanasia ser analizada sin aquellos visos de pecado o materia impura que ni el mdico ni el abogado puedan siquiera considerar en sus pensamientos.

Cualquier persona podr pedir por anticipado que no se le apliquen tratamientos que extiendan su vida, si un da contrae una enfermedad terminal, incurable e irreversible.

La ley de pacientes terminales, aprobada esta semana en el Senado (slo con la oposicin del senador blanco Gustavo Lapaz), entrar en vigencia una vez que la Cmara de Diputados avale los cambios incluidos al proyecto en el Senado. All no se permite la eutanasia, sino que apunta a evitar el sufrimiento intil. Se establece que hay derecho a expresar anticipadamente la voluntad de oponerse a aplicar procedimientos que prolonguen una vida "en detrimento" de su calidad, cuando la enfermedad es terminal e incurable.

1. Principio de libertad Como principio general, el proyecto de ley establece que cualquier mayor de edad puede oponerse en forma consciente, voluntaria y libre a la aplicacin de un tratamiento mdico (aunque no sea en una enfermedad terminal), salvo que con ello "afecte o pueda afectar la salud de terceros". Este artculo fue incluido para dejar claro el "respeto a la libertad de la persona", dijo a El Pas el senador blanco Eber Da Rosa. Eso cobra importancia ante casos como el de los testigos de Jehov, que rechazan las transfusiones de sangre por sus convicciones religiosas.

2. Documento escrito En cualquier momento, se podr expresar en forma anticipada la voluntad de que no se extienda la vida con tratamientos mdicos. Esta voluntad debe expresarse por escrito con la firma de dos testigos (entre los que no puede estar el mdico tratante ni funcionarios de la institucin mdica) o ante escribano pblico, y luego el documento se incluir en la historia clnica del paciente.

3. Familiares y menores Si una persona no elabor el documento de voluntad anticipada en forma previa, pero luego se enferma y queda incapacitada, la suspensin del tratamiento ser una decisin del cnyuge o de familiares en primer grado de consanguinidad. En el caso de los menores de edad, la decisin corresponde a los padres o al tutor, en consulta con el paciente si tiene "grado de discernimiento o madurez", dice la ley.

4. Controles El diagnstico de enfermedad incurable debe ser certificado por el mdico tratante y ratificado por un segundo mdico. Todos los casos de suspensin de tratamiento deben ser pasados a la comisin de biotica de la institucin correspondiente, que debe resolver en 48

horas. Si no lo hace, la solicitud se considerar aprobada. Adems, todos los casos deben ser comunicados a la comisin de biotica del Ministerio de Salud Pblica.

5. Sentidos diversos La ley tambin permite que la voluntad anticipada sea en sentido contrario: para pedir que se intente extender la vida hasta ltimo momento. La voluntad anticipada puede ser revocada de forma verbal o escrita, dejando constancia en la historia clnica.

6. Cuidados paliativos La manifestacin de suspender tratamientos no impedir que se apliquen cuidados paliativos, para evitar el sufrimiento.

CONCLUSION

El concepto de paciente terminal Segn la O.M.S, es aquel que padece una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, falta de respuesta al tratamiento especifico, con sntomas mltiples, multifactoriales, intensos y cambiantes, gran impacto emocional en el enfermo, la familia o el entorno afectivo y equipo, con un pronostico de vida limitado (inferior a seis meses). Donde la enfermedad va siempre en fase evolutiva e irreversible.

El cuidado en la etapa terminal es el nombre de un programa especial para el cuidado de los pacientes con enfermedades terminales (moribundos) y sus familias. En vez de tratar de curar una enfermedad, los esfuerzos del programa de cuidado para la etapa terminal estn enfocados en hacer que el paciente est cmodo, en aminorar su dolor y otros sntomas molestos y en darle apoyo a la familia Tratando durante un momento difcil y triste.

de proporcionar la mejor calidad de vida para las personas

moribundas proporcionndoles un enfoque "holstico"; es decir que da consuelo espiritual, mental, emocional y fsico a los pacientes, a sus familias y a las dems personas encargadas de su cuidado.

Existe una disciplina llamada Tanatologa la cual se centran en la calidad de vida del enfermo evitando tanto la prolongacin innecesaria de la vida como su acortamiento deliberado. Es decir, deben de propiciar una "muerte adecuada", que se puede definir como aquella en la que hay: Ausencia de sufrimiento, Persistencia de las relaciones significativas del enfermo, Intervalo permisible y aceptable para el dolor, etc.

La confortabilidad del paciente es el objetivo de todo el proceso asistencial. No se trata de alargar, sino de mejorar la calidad de vida. Lo que se pretende es disminuir el sufrimiento del paciente y de sus familiares, conservar la autonoma, la dignidad de las personas y su capacidad de decisin, participando activamente en la toma de decisiones durante todo el proceso asistencial.

El paciente y su familia son considerados como unidad, proporcionndoles una atencin integral e individualizada que tenga en cuenta las necesidades de los mismos a todos los niveles: fsicos, emocionales y espirituales.

Pero no hay que dejar a un lado lo que es el control de los sntomas se realizar mediante tratamientos consensuados en funcin de las repercusiones que provoquen en el paciente y no del tiempo que le quede de vida. Hay que tener en cuenta la relacin beneficio-coste-iatrogenia y la opinin del paciente y su familia al respecto. El control de los sntomas suele ser insuficiente para confortar al paciente, ya que la enfermedad altera funciones personales a otros niveles (laboral, social, familiar, econmico) dando lugar a mltiples conflictos que necesitan resolverse para que el paciente pueda sentirse mejor.

Otro punto importante es la informacin acerca del diagnstico, tratamiento y pronstico de la enfermedad, as como de las posibles complicaciones que puedan ocurrir durante la evolucin de la misma, constituyendo un arma teraputica primordial. Facilitando que el sujeto desarrolle mecanismos adecuados para luchar contra la enfermedad y el sufrimiento.

Los dos requisitos fundamentales para unos cuidados domiciliarios de calidad son una adecuada disposicin familiar y el compromiso de los profesionales para acompaar al enfermo y a sus allegados durante todo el proceso. El domicilio del paciente es el lugar ms idneo para la asistencia del

mismo, ya que habitualmente proporciona un ambiente de mayor comodidad y confianza. Adems, actualmente pueden desplazarse al domicilio medios diagnsticos y teraputicos que anteriormente slo se encontraban en hospitales. Si a esto unimos un menor coste econmico (menos ingresos y estancias hospitalarias), tendremos todos los requisitos necesarios para potenciar la atencin domiciliaria. Por ello ya anteriormente fueron expuestas las actitudes adecuadas del medico ante un paciente en etapa critica por lo que no es nada fcil lidiar con ello, han sido descritas por el cdigo de deontologa y por la gaceta medica de caracas pautas para la toma de decisiones en aspectos ticos, religiosos, morales y nacionalistas.

Seguido del impacto emocional que pueda sentir una persona por un familiar o persona cercana en estado critico, puede ser reemplazado por otro impacto de la misma que seria su muerte por ello se ha definido el nombre que se le da al proceso de recuperacin que una persona atraviesa despus de la muerte de un ser querido, es decir, duelo.

Es una situacin vital y se encuentran involucradas una amplia serie de enfermedades tanto a orgnicas ms como mentales. Pueden preceder o

cronolgicamente

enfermedades,

reagudizaciones

descompensaciones. No es una experiencia homognea en todos los grupos de edad y tiene distintas fases: SHOCK O PARALISIS, ALIVIO O RELAJACION, RESENTIMIENTO, RECUERDO y REPARACION.

En el tratamiento del duelo, el terapeuta ayudara a la persona a explorar, elaborar y resolver la prdida, identificando y entendiendo sus sentimientos y pensamientos, planificando y poniendo en prctica estratgias para reconstruir su vida y restaurar el equilibrio perdido, y completando cualquier cuestin no resuelta con el fallecido o la prdida para ser capaz de decir un adis final. El duelo no slo va asociado a mecanismos psicolgicos, sino que tambin se producen reacciones biolgicas y somatovegetativas. Por ejemplo, se

incrementa la produccin de catecolaminas, se producen alteraciones en la segregacin de la hormona cortisol, que repercuten en los ritmos biolgicos, y un debilitamiento del sistema inmunolgico.

La muerte es, en esencia, la extincin del proceso homeosttico y por ende el fin de la vida. El reconocimiento de la misma y la bsqueda de signos inequvocos para certificarla, que han ido variando con el correr de los siglos de acuerdo al desarrollo de la tecnologa, ha sido preocupacin permanente en la comunidad mdica. Lo primero que hace un medico para certificar la muerte de una persona es verificar si est realmente muerta, para luego emitir el certificado de defuncin. Los parmetros que se explora son generalmente los siguientes: El estado de conciencia de la persona. La sensibilidad. Los movimientos.

Luego se procede a realizar algunas otras comprobaciones especialmente se examina los ojos, su hidratacin, reflejos, color, etc. Dos cuestiones se plantean con cierta frecuencia en la sociedad contempornea en torno al paciente terminal: la posibilidad de provocar la muerte a demanda y la de defenderse de una excesiva y deshumanizadora tecnificacin en las ltimas fases de la enfermedad. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la eutanasia como aquella accin del mdico que provoca deliberadamente la muerte del paciente.

Los argumentos a favor y en contra de la eutanasia que se debaten en diferentes pases pero sobre todo en la republica bolivariana de Venezuela se dividen en tres grupos: los relacionados con el consenso, la dignidad de la persona humana y la autonoma personal.

BIBLIOGRAFIA Academia Nacional de Medicina, Palacio de las Academias. Bolsa San Francisco-Caracas http:/www.anm.org.ve Asuntos que enfrenta el enfermo terminal [En lnea] Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/endoflifeissues.html 1010-Venezuela [En lnea] Disponible en:

Enfermedades terminales SIDA y el Cncer.. [En lnea] Disponible en: http://www.scribd.com/doc/24994981/Topicos-de-Depresion

Francisco Buigues Mengual Gua de Actuacin Clnica en A. P. [En lnea] Disponible en: http://www.san.gva.es/docs/dac/guiasap027terminal.pdf

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la eutanasia.. [En lnea] Disponible en: http://www.tecnologiahechapalabra.com/salud/especialidades/articulo.asp?i=2865

Terapia del duelo.. [En lnea] Disponible en: http://medicablogs.diariomedico.com/reflepsiones/2009/11/26/terapia-del-duelo/

El tratamiento debe estar destinado a proporcionar al paciente. Revista mdica de Chile. [En lnea] Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872000000500015&script=sci_arttext