Dr P.

Guerrini (2002)
Pathologies Abdominales
non traumatiques
Douleurs:
Motif de 5 10% des consultations aux urgences
Source dangoisse et de manifestations motionnelles
importantes
Ncessite une hirarchisation dans la prise en charge
Abdomen sur-aigu : urgence vitale = 1 % des urgences
abdominales vues aux urgences
Abdomen aigu : urgence relative
Abdomen sub-aigu : urgence diffre
Dr P.Guerrini (2002)
Douleur
Interrogatoire +++
Type
Aigue, sourde, permanente
Brutale, progressive
Sige
Valeur dorientation mais certaines douleurs sigent distance
Facteurs modifiant
Age, dnutrition, obsit, alcool, toxiques
Traitements
Antalgiques
Corticoides
Antibiotiques
Antcdents
Chirurgicaux ++ mdicaux voyages
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Examen clinique
Patient dvtu, vessie vide
Rechercher
Cicatrices abdominales
ventration
Tumfaction
Regarder
Distension
Absence de respiration abdominale
Palper
Contracture : rigidit paritale
Dfense : contraction involontaire douloureuse
Percuter
Touchers pelviens
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Signes associs
Fivre, frissons
Troubles du transit
Vomissements
Constipation, diarrhe, maelena
Pleur, ictre
Perte de poids
Signes de dshydratation
Signes de choc: marbrures, hypotension, oligurie,
troubles de la conscience : torpeur, agitation.
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Etiologies des douleurs
abdominales aigus
Cause indtermine 34 %
Appendicite 28 %
Cholcystite 10 %
Occlusion du grle 4 %
Cause gyncologique 4 %
Pancratite aigu 3 %
Colique nphrtique 3 %
Perforation dulcre 2.5 %
Sigmodite diverticulaire 1.5 %
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Prvalence selon age / sexe
10 % Patho.gynco-obst
2 % 2.1 % 6 % < 0.1 % Diverticulose
2 % 5.2 % 7 % 2 % Pancratite
9 % 8 % 12 % 2 % Occlusion
12.5 % 8 % 21 % 6 % Cholcystite
23 % 30 % 15 % 32 % Appendicite
25 % 22 % 16 % 40 % Douleur NS
femme homme >50 ans < 50ans
Daprs A.R.C.
Nouv Presse Med 1981
Daprs De Dombale FT
J Clin Gastroenterol 1994
Dr P.Guerrini (2002)
Degrs durgence
Extrme urgence
Urgences hmorragiques
Anvrisme de laorte
Grossesse extra-utrine
Rupture splnique ou autre rupture vasculaire intra-abdominale
Urgences relatives
Perforation
Intestinale
Biliaire
Occlusion par strangulation
Embolie artrielle msentrique
Urgences diffres
Appendicites, cholcystites
Occlusion par obstruction
Certaines perforations hautes
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Examens complmentaires,
hospitalisation, traitement
Au terme de son examen clinique :
Demande dexamens biologiques ?
Demande dexamens dimagerie ?
Demande de consultations ?
Hospitalisation ?
Orientation : dans quel service ?
Traitement ?
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Examens biologiques
Quels examens seront dcisionnels ?
Sont exclus les examens rentrant dans le cadre de
lvaluation du patient en tat de choc ou prsentant
une dfaillance dorgane
Examen doit donc rpondre une question prcise et
tre utile pour :
tayer ou modifier un diagnostic
Instaurer un traitement
Orienter le patient : sortie, hospitalisation
simple,chirurgie ou ranimation
Dr P.Guerrini (2002)
Tests spcifiques et gnraux
Les tests gnraux jugent dun tat et non de lorigine de la
pathologie abdominale
Infection
Syndrome inflammatoire
Dshydratation, anmie,
Hypoxie tissulaire
Les tests spcifiques
Des pathologies extra-abdominales : infarctus, embolie
pulmonaire, pneumopathie
Pathologies abdominales
Peu voire aucun test spcifique
Lipasmie (3 *N) Sens. : 100% Sp. : 99 %
Cas particulier
Femme en age de procrer : dosage urinaire ou sanguin des bta HCG
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Place de limagerie
Objectifs
affiner ou affirmer un diagnostic ncessitant une sanction
chirurgicale
tablir un diagnostic prcis pour organiser une orientation adapte
Moyens
Abdomen sans prparation
chographie
Tomodensitomtrie
Questions
Quand faire appel limagerie
Quand raliser un ASP
Rles respectifs de lchographie et de la tomodensitomtrie
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Pertinence de limagerie
Arguments positifs
Possibilit danalyse de plus en plus performante
Multiplicit des tiologies : diagnostic trs complexe
Malades plus complexes : age, antcdents, terrain
Modalits thrapeutiques trs varies ncessitant de
prciser le diagnostic
Radiologie peut tre interventionnelle
Arguments ngatifs
Causes non dtermines dvolution simple (de 30 40 %)
Accessibilit limagerie
Cot et multiplication des examens
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ASP
Non contributif dans prs de 50 % des cas
Cholcystite, pancratite, infarctus msentrique etc...
Ne vient que confirmer un diagnostic cliniquement tabli sans
apporter de renseignements supplmentaires
Performant si :
Qualit optimale
Situation rarement rencontr
Spcificit leve dans perforations et occlusions et donc justifi dans 3
cas
Suspicion de perforation du tube digestif
Occlusions mcaniques
Suspicions de colique nphrtique
Souvent complt par Tomodensitomtrie
Intrt de la radiographie pulmonaire +++
Dr P.Guerrini (2002)
Dr P.Guerrini (2002)
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Echographie versus TDM
Buts
Dpister rapidement les malades chirurgicaux
viter les laparotomies inutiles
Appendicectomies inutiles values 15-30%
viter ou raccourcir lhospitalisation
Diminution du taux dhospitalisation pour syndrome appendiculaire de 24 %
Choix dpend :
Pathologie suspecte
Prsentation clinique du patient
tat de choc, gravit
Morphotype, obsit, volume abdominal
Tympanisme, douleurs
Accessibilit des appareils
Performances de lchographiste
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Critres de choix entre cho et TDM
Echographie
Enfant
Femme jeune
Sujet maigre
Abdomen plat et mat
Douleur localise
Affection unique
Echographiste entran
Tomodensitomtrie
Sujet g
Malade obse
Tympanisme
Douleur diffuse
Syndrome occlusif
Malade immuno-dprim
Affections multiples complexes
Antcdents chirurgie
abdominale
Dr P.Guerrini (2002)
Place des diffrentes techniques dimagerie
+++ - +++ Perforation digestive
+++ ++ - Anvrysme aorte fissur
+++ + ++ Colique nphrtique
++
-
-
-
-
-
ASP
+++ - Syndrome occlusif
- +++ Lithiase biliaire complique
- +++ Grossesse extra utrine
+++ + Sigmodite
+++ ++ Appendicite
+++ + Pancratite
TDM Echo
Dr P.Guerrini (2002)
Dr P.Guerrini (2002)
Dr P.Guerrini (2002)
Dr P.Guerrini (2002)
Dr P.Guerrini (2002)
Dr P.Guerrini (2002)
Appendicites aigus (1)
La plus frquente des urgences abdominales
Polymorphisme symptomatique
Absence de paralllisme anatomo-clinique
La plus typique : douleur de la fosse iliaque droite de ladulte
jeune
Douleur progressive ou brutale
Vomissements ou tat nauseux, constipation (inconstant)
Fivre modre
Douleur provoque au point de Mac Burney
Dfense localise de la FID : atteinte svre
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Appendicites aigus (2)
Le diagnostic est clinique
Lhyperleucocytose est modre : 10000 GB mais
manque dans 30 % des cas
ASP : images inconstantes ariques ou hydroariques
dans la FID
Evolution : imprvisible
Pritonite par diffusion
Pritonite en 2 temps par perforation (3me 4 me j)
Plastron appendiculaire : agglutination danses grles et
dpiploon autour dun appendice pathologique
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Traitement de lappendicite aigue
Douleur aigu mais absence de raction paritale, temp < 38 et GB < 10000 :
pas dintervention, rvaluation 12 h
Il est chirurgical
Intervention :
classique
coelioscopie
pas de critres de choix
Enfouissement du moignon ?
Drainage si dcollements importants ou abcs
Antibiothrapie per-opratoire linduction anesthsique (iv :cfoxitine ou
cefotetan) poursuivre selon les constatations opratoires
Examen anatomo-pathologique systmatique
Complications : abcs, pritonite, occlusion, mortalit: 0,1-0,4 %
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Occlusion intestinale aigu
Interruption du transit intestinal normal : douleurs, vomissements,
mtorisme, arrt des matires et des gaz
Causes fonctionnelles : ilus paralytique , le pristaltisme sarrte au
contact :
dun foyer infectieux : appendicite,sigmoidite ou pritonite
dun foyer inflammatoire : pancratite
de sang intra ou sous pritonal : fracture de rate, du bassin
lors de stimuli douloureux : colique nphrtique
En post opratoire de chirurgie abdominale
Causes mcaniques : obstacles
Parital : ex : cancer colique
Intra-luminal : ex :ilus biliaire
Extra-luminal : ex : bride
Dr P.Guerrini (2002)
Occlusion du grle
Occlusion par obstruction
Type : occlusion sur bride
Douleurs, vomissements abondants, arrt des matires et des gaz
retard
Ventre souvent plat, cicatrice de laparotomie
Signes biologiques de dshydratation si vomissements abondants
ASP :grle distendu, niveaux, clon non visible
Occlusion par strangulation
Type : volvulus ou hernie trangle du grle
Douleur brutale, fixe, vomissements
Ballonnement localis, point douloureux : pied de lanse
Signes biologiques de dshydratation
ASP : anse visible +/- distendue, grle peu distendu, clon non visible
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Occlusion colique
Par obstruction : type cancer du clon gauche (10 20 % rvls par une
occlusion), ou sigmodite diverticulaire
Douleurs progressives types de coliques
Peu de vomissements, peuvent tre fcalodes
Arrt des gaz prcoces souvent sujet constip
Signes gnraux rares
Ballonnement en cadre voire gnralis, masse parfois palpable en FIG, bruits de
lutte
Lavement opaque lors dune tomodensitomtrie
Par strangulation : volvulus du clon sigmode
Douleur intense, permanente de la FIG
Pas de vomissements, arrt immdiat des matires et des gaz
Ballonnement +++ asymtrique,
ASP : anse volvule, dilate +++,
Lavement : rectum se termine en cne
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Traitement des O.I.A.
Mdical
Aspiration digestive
Correction des troubles hydro-lctrolytiques
Chirurgical
En urgence : si menace de ncrose ou de perforation
digestive
Strangulation : lever le garrot, traiter lanse en fonction
de sa vitalit
Obstruction : lever lobstacle
Rsection anastomose
Drivation : ilostomie, colostomie
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Pritonite (1)
Inflammation ou infection aigu du pritoine
Localise ou gnralise
Primitive :
Bactrienne spontane (syndrome nphrotique, cirrhose) germes:
pneumocoque
Secondaire :
Perforation de viscres intra-abdominaux
Post opratoire
Post traumatique
Post dialyse pritonale
Caractre :
Communautaire
nosocomial
Dr P.Guerrini (2002)
Pritonite (2)
Clinique
Plastron : masse rsistante : blindage
Dfense : contraction involontaire en raction la pression de la
paroi
Contracture : stade ultime de la dfense dpression impossible:
ventre de bois
Etiologies
Perforation gastro-duodnale : ulcre, tumeur
Perforation du grle : strangulation, Crohn, entrite ncrosante,
diverticule, infarctus msentrique
Perforation colique : tumeur, sigmodite, volvulus, fcalomes
Perforation biliaire : cholcystite aigu
Dr P.Guerrini (2002)
Pritonite (3)
Pronostic
Mortalit : 30 % environ de 0,1% 100 %
Facteurs
Age, dnutrition, immuno-dpression
Pathologies associes
Rvlant un cancer
Ulcre : 5 20 %, biliaire : 8 %, K colique : 50%, post opratoire :
40 70%
Retard lintervention, qualit du geste
Antibiothrapie initiale inadapte
Scores : stratification, prdiction mortalit
Apache II
Mannaheim peritonitis index
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Pritonite (4)
Bactriologie
Affection mixte :aro-anarobie : synergie des germes en terme de
pathognie et de virulence
Flore diffrente sus et sous msocolique
Germes les plus frquents :
Arobies :
Escherichia coli : 60 70 %
Enterococcus spp : 10 30 %
Anarobies :
Bacterodes fragilis : 20 45 %
Clostridium : 5 20 %
Autres bactries
Klebsiella : 10 20 %, Enterobacter et Proteus : 5 10 %
Pseudomonas aeruginosa : 10 20 %
Candida albicans : 3 5 %
Dr P.Guerrini (2002)
Pritonite (5)
Traitement
Gnral
Prparation pr opratoire
Voies veineuses, oxygnothrapie, sonde gastrique, sonde urinaire
Correction des dsordres hydro-lectrolytiques
Correction des dsordres hmodynamiques : remplissage vasculaire, amines
pressives
Spcifique
Chirurgie +++
liminer la cause
Diminuer la contamination : toilette
Limiter le processus infectieux : drainage
Antibiothrapie
Dbute prcocement
Voie Iv, doses adaptes aux contraintes pharmacodynamiques, efficace
sur la majorit des germes suspects
Pas de consensus sur un protocole
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Angiocholite
Infection du contenu de la voie biliaire principale : infection
compliquant un obstacle
Germes : E Coli, Streptococcus faecalis, B. fragilis
Lithiase dans 90 % des cas, parasites
Diagnostic : il est clinique : triade :
douleur : type colique hpatique
Fivre : leve 39-41, brutale avec frissons
Ictre : apparat 1 2 jours aprs
Lchographie : voie biliaire principale EH et IH souvent dilate,
calcul vu que dans 40 % des cas
Traitement
Antibiothrapie par voie IV adapte aux rsultats des hmocultures
Chirurgie diffre de quelques heures quelques jours : cholcystectomie,
ablation du ou des calculs, drainage
Dr P.Guerrini (2002)
Ischmie intestinale aigu
Causes:
Artrielle : stnose ostiale, embolie artrielle aigu partir du cur
gauche
Veineuse : pylphlbite septique (appendicite, sigmodite)
Pdiculaire : strangulation ou volvulus
Capillaire : bas dbit (IDM, chocs), hyper pression dans la lumire
digestive (S. OGilvie)
Signes
Douleur : brutale, intensit croissante, continue, fixe, trs violente en
cas dembolie artrielle
Abdomen mat silencieux
Imagerie : ASP : grisaille, anses paroi paissie, Angio TDM ou
angiographie
Traitement : chirurgical : dsobstruction, exrse,
Pronostic : svre