Rev Latino-am Enfermagem 2002 julho-agosto; 10(4):523-9 www.eerp.usp.

br/rlaenf

Artigo Original

523

ERR OS N A MEDICAO E CONSEQNCIAS P ARA PR OFISSION AIS DE ERROS NA PARA PROFISSION OFISSIONAIS ENFERMA GEM E CLIENTES: UM ESTUDO EXPL ORA TRIO ENFERMAGEM EXPLORA ORATRIO
Viviane Tosta de Carvalho1 Silvia Helena De Bortoli Cassiani
2

Carvalho VT, Cassiani SHB. Erros na medicao e conseqncias para profissionais de enfermagem e clientes: um estudo exploratrio. Rev Latino-am Enfermagem 2002 julho-agosto; 10(4):523-9. O objetivo deste estudo foi analisar as conseqncias de erros ocorridos para os pacientes e profissionais de enfermagem com base em relatos de erros. O estudo foi realizado em um hospital do estado de So Paulo, em 1999. Adotou-se como referencial metodolgico a Tcnica do Incidente Crtico modificado. Os dados foram extrados das entrevistas realizadas com 7 enfermeiros, 1 tcnico e 23 auxiliares de enfermagem. Na anlise foram identificadas conseqncias do erro para o paciente e para o profissional de enfermagem. Conclui-se a necessidade de se notificarem os erros na medicao para que se verifiquem suas causas, ndices e conseqncias por parte das instituies hospitalares, uma vez que as taxas de erros na medicao representam matria - prima para inmeras investigaes e constituem-se em indicadores para a melhoria do sistema hospitalar e da qualidade de assistncia. DESCRITORES: erros de medicao, enfermagem

MEDICA TION ERR ORS AND CONSEQ UENCES FOR NURSING PR OFESSION ALS AND MEDICATION ERRORS CONSEQUENCES PROFESSION OFESSIONALS CLIENTS: AN EXPL ORA TOR Y STUD Y EXPLORA ORAT ORY STUDY
This study, which was conducted in a hospital in So Paulo State, Brazil in 1999, aimed at analyzing the consequences of medication errors for patients and nursing professionals based on error reports. The Critical Incident Technique with modifications was adopted as a theoretical frameworkl. Data were collected through interviews with 7 nurses, 4 nursing technicians and 23 nursing auxiliaries. The analysis enabled the identification of consequences for patients and for the nursing professionals involved. It was concluded that medication errors must be reported so that their causes, rates and consequences in hospitals can be observed, considering that medication error rates are the sources for various studies as well as indicators for the improvement of the hospital system and care quality. DESCRIPTORS: nursing atuation, nursing consequences

ERR ORES EN LA MEDICA CIN Y CONSECUENCIAS P ARA L OS PR OFESION ALES DE ERRORES MEDICACIN PARA LOS PROFESION OFESIONALES ENFERMERA Y P ACIENTES: UN ESTUDIO EXPL ORA TORIO PA EXPLORA ORAT
El objetivo de este estudio fue analizar las consecuencias del los errores ocurridos con base en los relatos de los profesionales de enfermera de un hospital en el interior de Estado de So Paulo, Brasil. Fueron entrevistados 7 enfermeros, 1 tcnico de enfermera y 23 auxiliares de enfermera. El referencial metodolgico adoptado fue la tcnica del incidente crtico modificada. Del anlisis de relatos se identificaron las consecuencias que fueron divididas en: consecuencias para el paciente y para el profesional de enfermera. DESCRIPTORES: errores de medicamentos, enfermera

Enfermeira, Mestre, Resumo da dissertao de mestrado; 2 Orientadora do estudo, Professor Associado, e-mail: shbcassi@eerp.usp.br. Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, da Universidade de So Paulo, Centro Colaborador da OMS para o desenvolvimento da pesquisa em enfermagem

Erros na medicao... Carvalho VT, Cassiani SHB.

Rev Latino-am Enfermagem 2002 julho-agosto; 10(4):523-9 www.eerp.usp.br/rlaenf

524

INTRODUO

a gravidade das leses corporais causadas ao paciente e o tipo de conseqncia. Os profissionais podem sofrer processos judiciais por negligncia, imprudncia, m prtica, e ficar sob julgamento da legislao civil, penal e tica. Os erros freqentemente no so relatados devido ao medo das medidas administrativas que podem ser aplicadas ao profissional envolvido, de acordo com a gravidade do erro cometido.Concluiu-se que 29% dos erros de medicao ocorridos no foram relatados pelos enfermeiros devido ao medo das conseqncias punitivas, com as quais se procura cercear o relato espontneo do erro(6). Buscando identificar esse aspecto na realidade nacional, esse estudo foi planejado com o objetivo de identificar e analisar as conseqncias dos erros de medicao para o paciente e para os profissionais de enfermagem. Pretendeu-se enfocar os aspectos relativos aos erros na medicao em uma instituio hospitalar, privilegiando, atravs dos relatos de profissionais de enfermagem, as possveis conseqncias de erros cometidos ou conhecidos.
(3-4)

Os medicamentos administrados erroneamente

podem afetar os pacientes, e suas conseqncias podem causar prejuzos/danos, reaes adversas, leses temporrias, permanentes e at a morte do paciente, dependendo da gravidade da ocorrncia. Leses no intencionais associadas terapia medicamentosa tm afetado 1,3 milhes de pessoas por ano nos Estados Unidos da Amrica e o custo relacionado hospitalizao do paciente devido ao efeito adverso chega a atingir, anualmente, 76,6 bilhes de dlares . Importa ressaltar que, nos Estados Unidos da Amrica, o nmero de pacientes atingidos anualmente, representa um montante de 60.000 a 140.000 pacientes. Destes, 31% vivenciam um evento adverso de medicao durante a hospitalizao, e 0,31% destes apresentam eventos adversos fatais . A classificao da severidade dos erros de medicao foi realizada por diversos autores que avaliaram a gravidade do erro, segundo a necessidade de intervenes mdicas, realizao de tratamentos cirrgicos e intervenes de enfermagem. Muitas vezes, os erros de medicao s so detectados quando as conseqncias so clinicamente manifestadas pelo paciente, tais como a presena de sintomas ou reaes adversas aps algum tempo em que foi ministrada a medicao, alertando o profissional do erro cometido. Os profissionais de enfermagem deveriam estar alerta e, aps administrada a medicao, esta deve ser documentada imediatamente no registro do paciente, possibilitando rapidamente a descoberta do erro pelo enfermeiro e a realizao de intervenes que podem minimizar ou prevenir possveis complicaes ou conseqncias mais graves. Infelizmente, as dificuldades para os relatos dos erros prejudicam a avaliao dos tipos e do nmero de erros registrados e, conseqentemente, no documentado o nmero real de erros ocorridos. O nmero de erros relatados nas instituies hospitalares representa apenas a ponta do iceberg , j que somente so informados quando h algum dano ao paciente. Apenas 25% dos erros so relatados pelos profissionais(5). O medo de punies, demisso, o sentimento de culpa e as preocupaes com a gravidade do erro podem levar os indivduos envolvidos a sub-notificarem o erro. As penalidades ao profissional envolvido variam conforme
(2) (1)

METODOLOGIA
O estudo foi realizado em um hospital universitrio do Estado de So Paulo. A populao em estudo e atuante no setor era composta por 10 enfermeiros, 4 tcnicos e 46 auxiliares de enfermagem. Foram excludos os enfermeiros que estavam em cargo de chefia. A amostra ficou constituda por 7 enfermeiros, 1 tcnico de enfermagem e 23 auxiliares de enfermagem, sendo que, do total de enfermeiros, 1 estava em licena sade, 1 recusou-se participar do estudo e 1 relato foi invlido. Do total de 46 auxiliares de enfermagem alocados, 11 recusaram-se a participar do estudo, 1 estava em licena sade, 1 tinha sido demitido, 1 havia sido transferido para outro setor. Do total de 32 auxiliares de enfermagem entrevistados, 8 no recordaram nenhum fato e 1 apresentou relato invlido. Relatos invlidos foram considerados aqueles relatos vagos, imprecisos e incompletos, que no apresentavam as conseqncias dos erros tanto para pacientes como para profissionais de enfermagem.

Rev Latino-am Enfermagem 2002 julho-agosto; 10(4):523-9 www.eerp.usp.br/rlaenf

Erros na medicao... Carvalho VT, Cassiani SHB.

525

Dos 4 tcnicos entrevistados: 1 no recordou nenhum fato, 1 recusou participao e 2 forneceram relatos invlidos. Assim foram realizadas 31 entrevistas com 46 relatos de erros ocorridos e vlidos. Relatos vlidos foram considerados aqueles relatos completos e precisos sobre os erros ocorridos. H de considerar que, em alguns casos, obteve-se mais de um relato por entrevista. A tcnica do incidente crtico consiste de um conjunto de procedimentos para a coleta de observaes diretas do comportamento humano, de modo a facilitar sua utilizao potencial na soluo de problemas prticos e no desenvolvimento de amplos princpios psicolgicos, delineando, tambm, procedimentos para a coleta de incidentes observados, que apresentam significado especial, e para o encontro de critrios sistematicamente definidos. O autor ainda define incidente como qualquer atividade humana observvel que seja suficientemente completa em si mesma para permitir inferncias e previses a respeito da pessoa que executa o ato . Portanto, o incidente crtico prev a anlise de uma ocorrncia crtica que marcou as pessoas. Neste estudo, utilizamos uma adaptao da tcnica do incidente crtico, j que foram abordados somente os aspectos negativos. O instrumento de coleta de dados constou de um roteiro de entrevista para obteno de relatos de erros ocorridos na medicao, de acordo com o objetivo do estudo. O instrumento foi submetido a um pr teste com uma enfermeira mestranda, atuante em um hospital, um tcnico de enfermagem e um auxiliar de enfermagem, atuantes no hospital em estudo, porm em outro setor. A coleta de dados foi realizada nos meses de agosto e setembro de 1999, aps aprovao do estudo pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital em questo e o consentimento da diviso e diretoria de enfermagem da unidade. Aps o consentimento informado dos participantes do estudo, as entrevistas foram realizadas na prpria instituio hospitalar, durante o perodo de trabalho e transcorreu, em mdia, de 15 a 30 minutos. A questo abordada foi: Pense em alguma coisa negativa que ocorreu na administrao de medicamentos recentemente, com pacientes da sua unidade. Pense em uma ocorrncia que lhe chamou a ateno e resultou em um erro na medicao. Conte-me quais foram as conseqncias para o paciente e para o profissional.
(7)

As entrevistas foram gravadas em fita cassete e transcritas na ntegra, imediatamente aps o seu trmino. Foi mantido o anonimato dos entrevistados. Aps a coleta dos dados, iniciou-se a anlise das entrevistas, procedendo-se leitura dos relatos e identificao e anlise das conseqncias. CONSEQNCIA foi definida como o resultado do erro na medicao para o paciente e para o profissional envolvido.

RESULTADOS
As conseqncias dos erros foram classificadas segundo a pessoa afetada (pacientes e profissionais de enfermagem) e segundo o momento de sua ocorrncia (at 24 horas e aps esse perodo). Formaram-se assim quatro grupos de anlise, a saber: a) conseqncias para os pacientes nas primeiras 24 horas; b) conseqncias para os profissionais de enfermagem nas primeiras 24 horas; c) conseqncias tardias para os pacientes; d) conseqncias tardias para os profissionais de enfermagem. Tabela 1 - Conseqncias de 48 erros para os pacientes nas primeiras 24 horas, segundo os profissionais de enfermagem. Ribeiro Preto, 1999

A Tabela analisa o primeiro desses quatro grupos, as Conseqncias para os pacientes nas primeiras 24 horas (48), relatadas pelos profissionais de enfermagem, agrupadas em 3 categorias: 1. Nenhuma reao ao erro- Nessa categoria foram

Erros na medicao... Carvalho VT, Cassiani SHB.

Rev Latino-am Enfermagem 2002 julho-agosto; 10(4):523-9 www.eerp.usp.br/rlaenf

526

includos 28 relatos, que indicavam que os pacientes no sofreram nenhuma reao adversa ao erro de medicao. 2. Alteraes das condies gerais - Nessa categoria foram includos 15 relatos relacionados s alteraes que causaram danos ou prejuzos temporrios aos pacientes, divididos em: alteraes das condies da pele (04)presena de hematoma, edema, hiperemia do local, necrose tecidual; alteraes dos nveis glicmicoshipoglicemia (04); alteraes respiratrias - dispnia (03); alteraes cardiovasculares- taquicardia (02); alteraes renais- diminuio da diurese e aumento do edema (01); alterao da rede venosa (01). 3. Outras - Estiveram includas: dor, infeco generalizada e parada respiratria. Em 03 relatos, o paciente apresentou dor devido ao erro, em 1 relato o paciente apresentou septicemia nas primeiras 24 horas seguidas ao erro de medicao, e, em 1 relato, o paciente recebeu a medicao errada (psicotrpico) e sofreu uma parada respiratria seguida por atendimento de urgncia. A Tabela analisa as conseqncias dos erros para os profissionais de enfermagem nas primeiras 24 horas, demonstrando o aumento do tempo dispendido pela equipe de enfermagem para a reverso do quadro, devido ao erro cometido e necessidade de realizao de intervenes extras pela equipe de enfermagem. Tabela 2 - Distribuio das conseqncias para os profissionais de enfermagem nas primeiras 24 horas, segundo os relatos e seus respectivos contedos e freqncias. Ribeiro Preto, 1999

As conseqncias para os profissionais de enfermagem nas primeiras 24 horas (46), esto agrupadas na categoria: Intervenes de enfermagem segundo a prescrio mdica . Entende-se por intervenes ou tratamentos a solicitao de procedimentos extras para reverter o quadro apresentado pelo paciente frente ao erro nessa categoria, foram includos 46 relatos assim descritos: verificao dos sinais vitais (10), interrupo da infuso endovenosa (7), administrao de medicamentos extras por ordem mdica (6), troca da puno venosa em quimioterapia (4), solicitao de exames extras (4), observao de enfermagem quanto a sinais de hipoglicemia e do local de infiltrao de quimioterapia (3), procedimentos de dessensibilizao do local de infiltrao de quimioterapia (2), aplicao de gelo no local de infiltrao de quimioterapia (2). Com algumas ocorrncias apareceu irrigao da veia com soro fisiolgico, manuteno de repouso no leito, realizao de lavagem gstrica, reviso do gotejamento com reprogramao da bomba de infuso endovenosa, oxigenoterapia, administrao de lquidos via oral com acar, nova prescrio e atendimento de urgncia. A Tabela 3 apresenta as conseqncias dos erros para os pacientes, aps as primeiras 24 horas. Tabela 3 - Distribuio das conseqncias tardias para os pacientes, segundo os profissionais de enfermagem e suas respectivas freqncias. Ribeiro Preto, 1999

As Conseqncias tardias para os pacientes relatadas pelos profissionais de enfermagem foram agrupados em 4 categorias discriminadas abaixo: 1. Evoluo e alta em boas condies gerais - Nessa categoria, obteve-se um total de 5 relatos, nos quais os pacientes evoluram e tiveram alta em boas condies gerais. 2. Evoluo e alta com presena de leses - Nessa categoria, foram includos trs relatos: em 1 relato o paciente teve necrose tecidual, realizou debridamento da regio necrosada e obteve alta com presena de curativos

Rev Latino-am Enfermagem 2002 julho-agosto; 10(4):523-9 www.eerp.usp.br/rlaenf

Erros na medicao... Carvalho VT, Cassiani SHB.

527

no dorso da mo; o paciente teve alta com a presena de hematoma (1); o paciente teve alta com seguimento ambulatorial, devido absoro gstrica de uma parte da quimioterapia administrada (1). 3. Hospitalizao prolongada - Em trs relatos os pacientes tiveram aumento no tempo de estada no hospital: o paciente que absorveu parte do quimioterpico e os dois pacientes que apresentaram hipoglicemia. 4. bito - Em dois relatos, ocorreu o bito do paciente. Em um relato, o paciente apresentou infeco generalizada nas primeiras 24 horas e, aps esse perodo, foi a bito e, no outro relato, o paciente apresentou piora do estado geral, com alteraes renais nas primeiras 24 horas e foi a bito aps 15 dias da ocorrncia do erro, segundo informaes dos profissionais. No obstante, afirmar que a morte dos pacientes foi devida ao erro de medicao, j que investigaes mais completas, conhecimento do histrico, do diagnstico do paciente, dados de exames laboratoriais e prognstico do mesmo comparados ao erro ocorrido deveriam ser avaliados pela equipe mdica e de enfermagem, para afirmar a relao entre o erro e o bito. As conseqncias tardias para os profissionais de enfermagem, extradas dos relatos, bem como a freqncia com que ocorreram esto indicadas na Tabela 4. Tabela 4 - Distribuio das conseqncias para os profissionais de enfermagem aps 24 horas de ocorrncia do erro de medicao. Ribeiro Preto, 1999

2. Notificao da ocorrncia - Nessa categoria, foram includos doze relatos em que os profissionais de enfermagem receberam um relatrio seguido de advertncia escrita, realizado pelo enfermeiro e diretoria da enfermagem. 3. Orientao - Nessa categoria, em onze relatos ocorreu apenas a orientao do funcionrio pelo enfermeiro. 4. Advertncia escrita - Em quatro relatos, o enfermeiro fez advertncia por escrito para o profissional envolvido. 5. Demisso - Em dois relatos, ocorreu a demisso do profissional de enfermagem. As medidas administrativas tomadas com a maioria dos profissionais envolvidos, segundo seus prprios relatos, foram: 1. advertncia verbal, 2. notificao da ocorrncia; 3.orientao; 4. advertncia escrita e 5. demisso. O relatrio no foi visto como forma de registro do erro, mas, sim, como uma penalidade a que os profissionais so expostos por terem cometido o erro. Fica-se evidente que as medidas tomadas pela chefia so, na maioria, relatos de carter punitivo. No entanto, tal medida pode acarretar subnotificaes e diminuio dos relatos voluntrios dos erros de medicao. A chefia adota essa posio, na esperana de que os profissionais no cometam mais erros de medicao. o que se depreende deste relato: Voc no deixa de fazer nada, mesmo que seja uma orientao verbal, eles tm que estar cientes do que eles fizeram, eu oriento verbalmente num primeiro atenuante, no segundo eu oriento por escrito e num grave at suspenso, feita uma punio sim, no passado em branco... (E.2). Na elaborao do relatrio, o funcionrio chamado para relatar quando, como e por que o erro ocorreu; anotado o dia, a hora, o perodo do planto; a assinatura do funcionrio consta no final da descrio. A elaborao da notificao do erro, para muitos funcionrios, j constitui uma penalidade. Ressalta-se que o relato dos erros na medicao, a fim de que haja intervenes, deve ser enfatizado nas instituies, e que os mesmos devem ser avaliados e incorporados em um programa de melhoria contnua da qualidade . Os relatos dos erros de medicao no devem ser vistos com esse propsito punitivo, mas como dados que permitam o desenvolvimento de aes educacionais
(8)

Assim, as Conseqncias tardias para os profissionais de enfermagem esto agrupadas em 5 categorias, a seguir: 1. Advertncia verbal - Realizada tanto pelo enfermeiro como pela diretoria de enfermagem. Nessa categoria, foram includos dezessete relatos.

Erros na medicao... Carvalho VT, Cassiani SHB.

Rev Latino-am Enfermagem 2002 julho-agosto; 10(4):523-9 www.eerp.usp.br/rlaenf

528

e administrativas. Na ocorrncia de um erro na medicao, freqentemente, no dada nfase na educao, mas, sim, na punio, lembrando que isso, ao invs de ajudar a prevenir, faz com que, cada vez menos, os erros sejam relatados, prejudicando o conhecimento de seus fatores de risco e possibilitando, assim, sua repetio .
(9)

A crena vigente entre os administradores a de que os erros so puramente responsabilidade dos indivduos envolvidos, negando qualquer
(8)

responsabilidade administrativa ou da instituio . Entretanto os erros representam um sistema doente, e raramente o indivduo a nica causa de um erro na medicao. H de se avaliar o sistema e permitir que se evitem falhas. H a necessidade crescente da verificao das

DISCUSSO
Fornecer um ambiente seguro para a administrao de medicamentos envolve um grande nmero de recursos, tanto fsico (luminosidade, controle de temperatura, barulho, interrupes pessoais ou por telefone) como humanos (deficincia de conhecimentos, anos de experincia). Entretanto, tais condies no isentam os profissionais da responsabilidade exigida pelos danos que praticam. o dano sofrido pelo paciente que determinar a existncia real do erro. O nexo causal estabelecido entre a causa (ato) e o dano, condio indispensvel para a comprovao dos fatos e para a determinao do grau da pena e indenizaes em processos jurdicos, podendo comportar aes civis e penais
(10)

causas, ndices e conseqncias dos erros na medicao, por parte das instituies hospitalares, uma vez que as taxas de erros na medicao representam matria - prima para inmeras investigaes e constituem-se em indicadores para a melhoria do sistema hospitalar e da qualidade de assistncia. Ainda, disseminar uma cultura de segurana que a inclua na medicao deve ser meta das instituies.

CONCLUSO
Por meio dos dados obtidos, foram identificadas as conseqncias dos erros de medicao ao profissional envolvido. Destaca-se que os relatrios foram vistos como aes punitivas, o que prejudica, sem dvida, o relato voluntrio e espontneo ao se decidir por documentar ou no o erro. importante ressaltar a importncia do ato de comunicar e documentar o erro de medicao e o benefcio que esse ato pode trazer aos pacientes, amenizando os efeitos apresentados e impedindo o agravamento da suas condies fsicas. As medidas administrativas tomadas deveriam enfatizar o relato correto como forma de registro para o hospital e como proteo legal, caso ocorra a licitao de um processo tico ou jurdico.

Somente ao se identificarem os erros sistemticos, que o nmero real de erro pode ser reduzido. Para a autora, aes punitivas incutem o medo e a decepo e no tm lugar na prtica atual. A autora salienta que nfase na educao faz-se necessria para a modificao da prtica atual
(11)

A necessidade de educao profissional atravs da educao continuada, cursos de reciclagem ou treinamentos peridicos na administrao de medicamentos enfatizada para ns, pois, assim, os profissionais assumiro a parcela da responsabilidade que a profisso lhes confere, sem apresentar reaes de medo perante o erro. Temos conscincia da dificuldade para a implementao e confeco de tais relatrios; entretanto, os responsveis no podem esquivar-se de registr-los, servindo como amparo legal na instalao de um processo tico, civil ou penal.

AGRADECIMENTOS
FAPESP- Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo, pelo recurso financeiro concedido.

Rev Latino-am Enfermagem 2002 julho-agosto; 10(4):523-9 www.eerp.usp.br/rlaenf

Erros na medicao... Carvalho VT, Cassiani SHB.

529

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Allen EL, Barker KN, Cohen MR. Draft guidelines on preventable medication errors. Am J Hosp Pharm 1992 Mar; 49(3):640-8. 2. Classen DC, Pestotnik SL, Evans SR, Burke JP. Adverse drug events in hospitalized patients. JAMA 1997; 277(4):3016. 3. Cobb MD. Evaluating medication errors. J Nurs Adm 1986 Apr; 16(4):41-4. 4. Ernest MA. A judgment of errors. Nurs Times 1991 Apr; 87(14):26-30. 5. Hackel R, Butt L, Banister G. How nurses perceived medication errors. Nurs Manage 1996; 27(1):31-4. 6. Barker KN, Mikeal RL, Pearson RE, Illig NA, Morse ML. Medication errors in nursing homes and small hospitals. Am J Hosp Pharm 1982 Jun; 39:987-91. 7. Flanagan JC. A tcnica do incidente crtico. Arq Bras Psicol Apl 1973 Abr/Jun; 21(5):99-141. 8. Cassiani SHB. Um salto para o futuro no ensino da administrao de medicamento: desenvolvimento de um programa instrucional auxiliado pelo computador. [tese]. Ribeiro Preto (SP): Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto/ USP; 1998. 9. Cohen MR. Banish a system that blames. Nursing 1996; 26(1):15. 10. Gomes JCM. Erro mdico: reflexes. Biotica 1994; 2(2):139-46. 11. Pepper GA. Errors in drug administration by nurses. Am J Health Syst Pharm 1995; 52(15):390-5.

Recebido em: 9.5.2000 Aprovado em: 22.4.2002