Patologia Digestiva 2013 Resumo

07/11/2013
1 aula-Tpicos para estudo
PRINCIPAIS SINTOMAS E SINAIS DO TRATO DIGESTIVO ANOREXIA ASCITE CONSTIPAO INTESTINAL DIARRIA DISFAGIA DISPEPSIA DOR ABDOMINAL FLATULNCIA HALITOSE HEMATMESE MELENA ODINOFAGIA PIROSE SIALORRIA
Quais possveis causas de disfagia?
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DISFAGIA
(gr. Dys= difcil Phagein=comer)
Disfunes Motoras (Ex. Acalsia, A.V.C)
Divertculos
Obstrues extrnsecas, Estenoses, Membranas e Anis
Neoplasias
MEGAESFAGO = ACALSIA = ESOFAGOPATIA ECTSICA

Esofagopatias no acompanhadas de dilatao ANECTSICAS Esofagopatias acompanhadas de dilatao ECTSICAS
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Relaxamento parcial e Incompleto do E.E.I durante a deglutio
Falta de peristaltismo
Aumento do Tnus basal Do E.E.I
ACALASIA (Dificuldade de relaxar)

Secundria
Primria
Provvel disfuno dos neurnios inibitrio do esfago distal ( que contm xido Ntrico, VIP)
Doenas de chagas (T. Cruzi leva destruio do plexos Miontricos). Outras: - Poliomielite, -Neuropatia diabtica, - Doenas infiltrativas (Cncer, amiloidose e sarcoidose)
DOENA DE CHAGAS Forma digestiva

15 a 30% dos chagsicos crnicos
Visceromegalias: Megaesfago (ME), Megaclon (MC) e raramente outras como megaduodeno, megavescula biliar, etc. Diagnstico clnico de ME mais frequente que de MC.
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Megaesfago Chagsico
Mais comum no sexo masculino. - Surge em qualquer idade (faixa etria mdia: 29 a 40 anos). - Em geral surgem na fase crnica da Doena de Chagas (DC)
Megaesfago Chagsico
Sintomas: Disfagia, odinofagia, dor retroesternal, regurgitao, pirose, soluos, tosse e sialose. - Freqentemente acompanhado de desnutrio. - O exame radiogrfico constitui o mtodo mais importante do diagnstico - No se cura espontaneamente, mas pode permanecer estacionado - Evoluo intermitente: perodo de disfagia intercalados com outros de melhora - Pode cursar com esofagite, hiperplasia e displasia epitlios de revestimento (predispondo ao cncer esofgico)
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ESOFAGOPATIACHAGSICA Fisiopatologia
Invaso do plexo mioentrico pelo Trypanossoma cruzi
Disfuno e posterior morte dos interneurnios responsveis pelo relaxamento do EEI + leso de neurnios importantes para a peristalse do corpo esofagiano.
ESOFAGOPATIA CHAGSICA Fases

1. Forma anectsica: Esfago de calibre normal, apenas com pequena reteno de contraste, um minuto aps deglutio 2. Esfago discintico: Pequeno aumento do calibre e reteno franca do contraste 3. Esfago francamente dilatado (Megaesfago): atividade motora reduzida e grande reteno de contraste 4. Dolico-megaesfago (dolico= alongado)
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Complicaes
Ca Escamocelular (risco de 4 a 6X do a populao em geral) Esofagite por cndida Divertculo do esfago inferior Aspirao (obstruo de vias areas e pneumonia)
OUTRAS CAUSAS DE DISFAGIA
Neoplasias
Divertculos
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Neoplasias benignas de esfago

Leiomiomas mais comum entre a 3a e 5a dcada, sem predomnio de gnero 80% localizado no tero mdio e inferior Papiloma escamoso Geralmente solitrio e pequeno 1,8 : 1 com idade mdia de 50 anos Outras neoplasias mais raras: - Lipomas - Hemangiomas - Neurofibromas - Linfangiomas
RARAS
Neoplasias malignas do esfago

So mais comuns do que as benignas Mais freqente na quinta e sexta dcada de vida Como a maioria dos pacientes permanece assintomticas por longo tempo, em geral so diagnosticadas tardiamente aps o aparecimento de complicaes (estenose da luz, disfagia, disseminao), por isso a sobrevida curta.
Terceiro em incidncia no trato digestivo. 6% de todos cnceres do TGI no Brasil e 10% nos USA
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CANCER DO ESFAGO
Est entre as dez neoplasias de maior incidncia no Brasil, sendo a sexta causa de mortalidade oncolgica. Estima-se um risco de 8,1 casos novos para cada 100.000 homens e 2,7 para cada 100.000 mulheres Mundo: 90% so Carcinomas escamocelulares (Epidermide) USA: 50% so Carcinomas escamocelulares e 50% so Adenocarcinomas Raramente so: - Carcinides - Melanomas - Linfomas - Sarcomas - Outros
Carcinoma escamocelular (ou epidermide)

Tipo mais comum Adulto >50 anos de idade Em relao Homem e Mulher varia em diferentes estudos de 2:1 at 20:1 Negros > Brancos Maior incidncia no Ir , China central, frica do sul e sul do Brasil Atinge 100 em cada 100.000 habitantes e a morte ultrapassa de 20% dos bitos por cncer. USA: Afeta 2 a 8 pessoas por 100.000 (4 - 1 ) e risco de 4x maior em negros.
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Carcinoma do Esfago Patogenia

Fatores ambientais e alimentares (baixo consumo de frutas e vegetais, alimentos contaminados com Aspergillus ou rico em nitrosaminas)
Deficincia Nutricionais (Vitaminas A,B e C)
Aumentam o risco
Atuam como promotoras ou potncializadoras dos efeitos carcingenos ambientais.
Carcinoma do Esfago Patogenia
Taxa de renovao das clulas epiteliais
Displasia / Neoplasia intraepitelial
Carcinoma in situ
Carcinoma Invasivo
O tempo de progresso de seqencia esofagite crnica displasia cncer pode ser modificado por fatores genticos e raciais.
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Carcinoma do Esfago Patogenia Fumo e tabagismo Bebidas com hidrocarbonetos ciclicos e nitrosaminas ou seus precursores Hbito de ingerir alimentos quentes, particularmente ch Suspeita-se que certos tipos de HPV tenham papel na carcinognese esofgica.
Carcinoma do Esfago
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CARCINOMA DO ESFAGO PADRES MORFOLGICOS
EXOFTICO POLIPOIDE OU PROTUSO
60%
ULCERADO OU ESCAVADO
INFILTRAR PERFURAR ESTRUTURAS ADJACENTES
Ex: rvore respiratria (Fistulas e pneumonias) Aorta (hemorragia)
25%
PLANO INFILTRATIVO E DIFUSO 15%
Carcinoma Escamocelular do Esfago Microscopia

Grau de diferenciao: Bem, moderado ou pouco diferenciado .
Rica rede linftica da submucosa: permite propagao extensa, circular , longitudinal (ninhos de clulas tumorais podem ser vistos muitos centmetros alm da massa principal).
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Carcinoma do Esfago Disseminao

Disseminao para linfonodos regionais Metstases: Linfonodos cervicais (neo do 1/3 sup.), linfonodos mediastnicos, paratraqueais e traqueobrnquicos (neo do 1/3 mdio) e linfonodos gstricos e celacos (neo do 1/3 inf) Propagao para estruturas mediastinais ocorre precocemente (ausncia de serosa)
Carcinoma do Esfago Estadiamento (TMN)

Tis= Ca in situ T1 = invade lmina prpria (a) ou submucosa (b) T2= invade muscular T3= invade adventcia T4= invade estruturas adjacentes (mediastino)
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Carcinoma do Esfago Sobrevida em 5 anos

Estgio I (T1, N0, M0): 60% Estgio II: 30% - Estgio IIA (T2 ou T3, N0, M0) - Estgio IIB (T1 ou T2, N1, M0) Estgio III (T3, N1, M0) ou (T4, qualquer N, M0) : 20% Estgio IV ( qualquer T, qualquer N, M1): 4%
Adenocarcinoma esofgico
Aumento na incidncia nas ltimas dcadas, particularmente em homens brancos com mais de 40 anos. A maioria dos casos surgem a partir de Esfago de Barrett (EB) e raramente se origina de mucosa gstrica ectpica ou nas glndulas submucosas. Risco de desenvolvimento a partir do EB cerca de 10% Tabagismo e obesidade so fatores de risco Geralmente localizado no 1/3 distal
Esfago de Barrett- o epitlio pavimentoso substitudo por epitlio colunar metaplsico em resposta a leso prolongada (DRGE) com evidncia histolgica de metaplasia intestinal
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Neoplasias
Divertculos
DIVERTCULOS
De Zenker (Faringoesofgico) Mais comum Idosos
Epifrnico De Trao Regio mdia do Esfago

Disfuno motora ou Leso congnita
Imediatamente acima do EES

Fraqueza da camada muscular (entre as fibras obliquas do musc constrictor inferior e a horizontal do musc crico-faringeo Disfuno motora cricofarngea com ou sem DRGE
Imediatamente acima do EEI

Perda da coordenao de peristalse e relaxamento do EEI
Podem acumular grande Quantidade de alimentos

Disfagia, regurgitao e Sensao de bolo na garganta
Assintomticos
Regurgitao noturna de suco gstrico
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Neoplasias
Divertculos
Obstruces extrnsecas
Aumento do trio esquerdo (estenose mitral) Aneurisma da aorta Tireide retroesternal Exostose ssea Tumores extrnsecos (ex: pulmo)
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Estenose
Estenose pptica Causa mais comum de obstruo mecnica benigna Complicao da esofagite de refluxo.
Anis e membranas
Pregas mucosas que causam estreitamento da luz
Geralmente localizadas no esfago superiorpodem ser mltiplas Esfago terminal (JEG)= Anel de Schatzki Sndrome de Plummer-Vinson = disfagia associada a membrana adquirida na regio ps cricide + glossite + anemia ferropriva grave
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Neoplasia maligna colorretal

95% dos cnceres do intestino grosso so adenocarcinomas. As demais neoplasias compreendem linfomas, tumor carcinide e tumores mesenquimais
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Carcinoma colorretal Tipos

Espordico (no hereditrio)- Maioria dos casos Hereditrio- que inclui: - Polipose familiar do clon (FAP)- herana autossmica dominante - Carcinoma hereditrio sem polipose (HNPCC)
Carcinoma colorretal
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Altas taxas de bitos: EUA, Austrlia, Nova Zelndia e pases de leste europeu. Tem incidncia menor (at 10x) no Mxico, Amrica do Sul e frica. Fatores ambientais, particularmente hbitos alimentares esto relacionados com tais contrastes geogrficos da incidncia.
Fatores de riscos conhecidos: Histria pessoal de plipos adenomatosos Histria pessoal e/ou familiar de cncer colorrectal Doena Inflamatria Intestinal (Retocolite Ulcerativa) Sndrome do clon irritvel
Ambientais Dieta (alta ingesto calrica, alimentos pobres em fibras e com alto teor de gordura e aucares refinados) Tabagismo Idade aumento do risco aps 50 anos Inatividade fsica
Fatores de riscos possveis:
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Geralmente surgem em plipos e causam sintomas relativamente precoces, que podem ser curados com cirurgia. Pico de incidncia: 60 a 79 anos. Menos de 20% ocorrem antes dos 50 anos. Quando diagnosticado em pessoas jovens, deve-se investigar associao com colite ulcerativa preexistente ou sndrome poliposa. Reto: 1,2 : 1 Clon: 1 : 1 Podem permanecer assintomtica durante anos. Sintomas se desenvolvem insidiosamente e frequentemente esto presentes h meses ou anos antes do diagnstico.
Clon proximal: Massas polipides e exofticas

Clon direto => Fadiga, fraqueza e anemia ferropriva ferropriva. .
Clon distal: Leses anulares (estenosantes)

Clon esquerdo => causam sangue oculto nas fezes, alteraes do hbito intestinal ou desconforto (clica) no quadrante inferior esquerdo (geralmente apresentam alternncias diarria e constipao). Tende a ser mais infiltrativo no momento do diagnstico do que os do clon D e tem pior prognstico.
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Anemia ferropriva em homens mais velhos significa cncer gastrointestinal at que prove o contrrio. Todos os tumores colorretais propagam-se por extenso direta para as estruturas adjacentes e por metstases para Linfonodos e vasos sanguneos.
Carcinoma colorretal Disseminao metasttica

1. 2. 3. 4. Linfonodos regionais Fgado Pulmes Ossos
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Carcinoma colorretal Estadiamento (TMN)

Tis= Ca in situ T1 = invade submucosa T2= invade muscular T3= invade atravs da muscular prpria, at a subserosa ou tecidos priclicos ou perirretais no recobertos por peritnio T4= perfura o peritnio visceral invade rgos e estruturas adjacentes
Carcinoma colorretal Sobrevida em 5 anos
Estgio I (T1, N0, M0): > 90% Estgio II (T2 ou T3, N0, M0) : 70 a 80% Estgio III (qualquer T, N1, M0) : 35 a 65% Estgio IV ( qualquer T, qualquer N, M1): 5%
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O que so plipos?
Plipos
Qualquer ndulo ou massa que se projete acima do nvel da mucosa circundante Leses originadas na mucosa devido a proliferao de seus constituintes Plipos podem ser ssseis ou pediculados
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Plipos
Plipos no neoplsicos: podem ser formados em decorrncia de maturao anormal da mucosa, inflamao ou devido a anormalidade da arquitetura. (ex: Plipos hamartomatosos, inflamatrios e hiperplsicos) Plipos neoplsicos: Plipos epiteliais que surgem como resultado de proliferao e de displasia (Plipos adenomatosos ou adenomas). So precursores de carcinomas. Algumas leses polipides podem ser causadas por tumores submucosos ou murais
Plipos de intestino
Plipos no neoplsicos:s neoplsicos: hiperplsicos Plipos hiperplsicos Plipos hamartomatosos Plipos inflamatrios Plipos neoplsicos: Adenomas tubulares Adenomas tbulo-vilosos Adenomas vilosos Adenomas serrilhados
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Plipos hiperplsicos
So os plipos intestinais mais comuns Geralmente pequenos e ssseis (0,1 a 1,0 cm de dimetro) Frequncia aumenta com a idade (>50anos) Mais encontrado no reto-sigmide
Plipos hiperplsicos
Glndulas e criptas por vezes alongadas e/ou ramificadas
aspecto serrilhado
epitlio maduro e bem diferenciado contendo clulas caliciformes e absortivas
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Plipos hamartomatosos Plipo juvenil

So hamartomas adquiridos Ocorre principalmente no reto de crianas menores de 10 anos. Ocasionalmente surgem em adultos quando denominado de plipo de reteno Medem de 1,0 a 3,0cm de dimetro Tumorao avermelhada ou pardoavermelhada, geralmente pediculada e que pode sofrer toro, infarto e auto amputao (eliminao pelas fezes)
Plipo juvenil
Glndulas csticas, cheias de muco e revestidas por epitlio mucossecretor de aspecto regular ou serrilhado
No h muscular da mucosa na regio do plipo
O estroma edematoso e inflamado
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Plipos hamartomatosos
Plipo de Peutz-Jeghers
Podem ser isolados ou pertencer a sndrome de Peutz-Jeghers (autossmica dominante) que se caracteriza por: - Plipos hamartomatosos mltiplos no TGI (int. delgado 100%; clon e reto 30% e estmago 25%) - Hiperpigmentao melnica cutneo mucosa (mucosa oral, face, genitlia e palmas das mos) Plipos tendem a ser grandes, pediculados e lobulados
Plipo de Peutz-Jeghers
Padro arboriforme
Glndulas e criptas revestidas por epitlio mucossecretor rico em clulas caliciformes
Feixes de tecido conjuntivo e muscular liso, septando glndulas
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Plipos inflamatrios (pseudoplipos)

Leses nodulares de 0,2 a 1,5cm de dimetro Originam-se secundariamente a um processo de ulcerao e reparo da mucosa e consequentemente projetam-se acima da superfcie da mucosa adjacente So freqentes nos paciente de DII de longa durao Plipos linfides representam uma variante dos plipos inflamatrios constitudos por hiperplasia ou proliferao benigna do tecido linfide normalmente existente na parede colnica
Plipos neoplsicos (ADENOMAS)

Representam os tumores benignos mais comum do intestino grosso So constitudos pela proliferao do epitlio com displasia (por isso so consideradas leses pr-cancerosas) Podem ser nico ou mltiplos; ssseis ou pediculados; tamanho variado (pequenos a grandes)
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Plipos neoplsicos (ADENOMAS)

Sua prevalncia aumenta com a idade Homens e mulheres so igualmente afetados
Localizao:
70% no reto-sigmide 20% no sigmide 10% nas pores proximais do clon Podem sofrer transformao maligna ou inflamar, ulcerar, sangrar, necrosar ou ser eliminados
Adenoma tubular
o mais comum dos plipos neoplsicos (75%) encontrado do estmago ao reto, mas cerca de 90% localizam-se no clon Podem se solitrios (50% dos casos) ou mltiplos (polipose familial colnica) Pode surgir em qualquer idade, sobretudo por volta dos 60 anos Apresenta aspecto amoriforme, rseo ou mais plido e dimenso variada (at 2,5cm de dimetro) No incio tendem a ser sssil e com seu desenvolvimento torna-se pediculado e esferoidal
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Glndulas tubulares, justapostas, separadas entre si por escasso estroma
Revestida por epitlio pseudo-estratificado com graus diversos de displasia
Adenoma Viloso
menos freqente do que o adenoma tubular (AT) Cerca de 10% dos adenomas Risco de transformao maligna 10 vezes maior que o AT Localiza-se quase sempre nos 25cm distais do intestino grosso, sobretudo em indivduos aps a 6 dcada. Medem de 1 a 10cm de dimetro e de 1 a 3cm de altura A superfcie apresenta projees digitiformes, papilas ou franjas e tem a mesma cor ou mais plida do que a mucosa adjacente
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Adenoma Viloso
Prolongamentos digitiformes formados por escasso estroma fibrovascular revestido por epitlio simples ou pseudo-estratificado com graus variados de displasia
Adenoma Viloso
Displasia de alto grau est presente em 10% dos casos, enquanto transformao maligna com invaso do estroma ocorre em 30 a 50% das vezes
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Adenoma Serrilhado
Os adenomas serrilhados e os adenomas ssseis serrilhados compartilham caractersticas moleculares com um subgrupo de carcinomas do clon, levando hiptese de que esses plipos serrilhados podem ser precursores do cncer atravs da seqncia adenoma serrilhado cncer. Esses cnceres tendem a surgir no clon proximal.
Esses plipos so mais comuns no clon proximal
Plipos
Resumo
Plipos hiperplsicos
Plipos adenomatosos ou adenomas Adenomas tubulares 7,5% at 2-3 cm. Pedunculados < 20% 3a5% Adenomas tbulovilosos 1,5% at 5 cm. Pedunculados 20 a 50 % 5 a 30 % Adenomas vilosos <1% at 10 cm. Ssseis > 50 % 30% ou mais
Freqncia Tamanho Implantao Componente viloso Potencial maligno
90% < 0,5 cm. Ssseis Ausente Ausente
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Carcinognese do clon Via supressora
Carcinognese do clon Via mutadora

Carcinoma hereditrio sem polipose (HNPCC) Alteraes genmicas (mutaes ou inativao) em genes de reparo do DNA Os produtos desses genes (hMSH2, hMLH1, MSH6 , hPMS1 e hPMS2) so revisores do DNA pois detectam erros ocorridos durante sua replicao.
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Teste KRAS no cncer colorretal: O que KRAS KRAS um gene que codifica uma das protenas de receptor do fator de crescimento epidrmico (EGFR) da via de sinalizao
Esta via de sinalizao importante para o desenvolvimento e progresso da cancer
A via de sinalizao do EGFR ativada em resposta a

molculas, tais como EGF, ligar-se aos receptores da superfcie celular
A cascata de sinalizao que ativada est envolvida

na regulao de genes que controlam a progresso do ciclo celular
A progresso do ciclo celular d origem a sobrevivncia do tumor, o crescimento e a proliferao, bem como metstase e angiogenesis Na parte inicial da cascata de sinalizao, a protena
KRAS regula a jusante
A protena KRAS desempenha um papel central no desenvolvimento do tumor, Protenas reguladoras a jusante que esto envolvidos na proliferao, sobrevivncia, metstase e angiognese
1 Baselga
J. Why the epidermal growth factor receptor? The rationale for cancer therapy. Oncologist 2002;7(S4):2-8. .
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A via EGFR e a importncia do status do KRAS
O gene KRAS pode ser normal (tipo Protena KRAS do tipo selvagem ativo por Os efeitos da protena so rigidamente Quando KRAS mutado da protena est
permanentemente ligado, mesmo sem ter sido desencadeada pela sinalizao de EGFR mediada controlados um curto perodo em que o EGFR estimulada selvagem) ou mutado
O KRAS de um tumor pode ser indicativo

de prognstico e preditivo de resposta a determinados drogas como o cetuximab
Os efeitos do KRAS que levam ao crescimento de tumores e disseminao continuar desregulada
A utilizao de anticorpos anti-EGFR para interromper a via de sinalizao
Os anticorpos monoclonais contra o EGFR bloqueia a sinalizao pelo receptor e inibe os eventos a jusante, incluindo os efeitos mediados por KRAS Quando KRAS mutado e permanentemente
ligado, bloqueio do EGFR no ir impedir os eventos a jusante de KRAS
Portanto, o bloqueio do EGFR com um anticorpo monoclonal apenas ser eficaz no tumores com KRAS tipo selvagem
- Em mCRC, aprox. 60% dos pacientes tm tumores KRAS do tipo selvagem
- Neste caso, a terapia anti-EGFR no ir impedir o crescimento do tumor e sua disseminao
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O teste KRAS
Uma amostra de tumor enviada para o laboratrio - o ensaio pode usar o tecido fresco, congelado ou embebido em parafina Um patologista confirma que o tecido canceroso est presente, e uma amostra de DNA preparada para o teste KRAS O DNA analisado e testado para status de mutao KRAS Conhecendo o KRAS de tumor do paciente permite que o tratamento a ser personalizado para a pessoa Estudos tm demonstrado que os pacientes com CCRm com tumores KRAS do tipo selvagem pode se beneficiar de terapia anti-EGFR. Pacientes com tumores KRAS mutante no se beneficiam de terapia anti-EGFR.
OBSTIPAO
Obstrues mecnicas
Obstrues funcionais
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Obstruo intestinal
Aderncias (bridas) Hrnias internas e externas Volvulos Neoplasias (Carcinomatose, neoplasia extra-intestinais)
Leses extrnsecas
Traumas (hematomas e estenoses isqumicas) Neoplasias (primrias ou metastticas) Endometriose Leses actnicas Intussuscepo Leses congnitas (m-rotaes, atresias, estenoses, outras) D. inflamatrias (D Crohn, Tb, diverticulite, ,etc)
Megaclon
Clculo biliar Enterlito Benzoares Corpos estranho Tumores polipides Parasitas (A. lumbricoides)
Leses intraluminais
Leses intrnsecas a parede intestinal
Anatomia Patolgica Aula 01
Principais causas de obstruo de intestino delgado em adultos

20% Aderncia Neoplasia Hrnias 10% 60% 5% 5% Doenas de Crohn Miscelnea
10
20
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Principais causas de obstruo de intestino grosso em adultos

10% 10% Neoplasias Vlvulos Estenose Diverticular 20% 60% Miscelnea
Obstruo intestinal
Leses extrnsecas
Leses intrnsecas a parede intestinal: Megaclon: -Congnito -Adquirido (ex: Chagsico)
Leses intramurais
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Megaclon Chagsico
Mais comum no sexo masculino Adulto (entre 30 e 60 anos) Diagnstico mais tardio do que o ME pois constipao intestinal (sintomas mais comuns) encontrado comumente em outras condies.
Obstruo intestinal
Leses extrnsecas
Leses intrnsecas a parede intestinal: Intussuscepo
Leses intramurais
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Intussuscepo
Segmento de intestino contrado por uma onda de peristalse, subitamente invagina-se para dentro do segmento de intestino imediatamente distal a ele
Intussuscepo
Segmento de intestino contrado por uma onda de peristalse, subitamente invagina-se para dentro do segmento de intestino imediatamente distal a ele Pontos de trao: - Infeco por Rotavrus (inflamaes localizadas). - Massa intraluminal ou tumor
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Obstruo intestinal
Leses extrnsecas: Aderncias (bridas) Hrnias internas e externas Vlvulos Leses intrnsecas a parede intestinal Leses intramurais
Aderncias
Procedimentos cirrgicos Infeces Endometriose
Herniao interna: pontes fibrosas

podem criar alas fechadas, atravs das quais outras vsceras podem deslizar e serem aprisionadas.
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Hrnias
Fraqueza ou defeito na parede da cavidade peritoneal que permite a protruso de um saco revestido por peritnio. Locais mais comuns: - Parede anterior ao canal inguinal e ao canal femoral. - Umbigo - Locais de cicatrizes cirrgicas Podem ocorrer encarceramento, estrangulamento e infarto no segmento aprisionado
Vlvulos
Toro completa de uma ala intestinal ao redor da sua fixao mesentrica, produzindo obstruo intestinal e infarto. 1 ) Alas grandes do sigmide 2 ) Ceco 3 ) Intestino Delgado 4 ) Estmago 5 ) Clon Transverso (raro)
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Diarria
Eliminao de fezes amolecidas, de consistncia lquida, geralmente acompanhada de: Aumento no nmero de evacuaes dirias Aumento da massa fecal diria (acima de 200g/dia)
aumento da frequncia (considerar ritmo intestinal prvio) colorao presena de pus, muco, sangue, parasitos, restos alimentares
Diarria
CLASSIFICAO
Quanto ao tempo de evoluo: Aguda X Crnica Quanto ao local de leso: Alta X Baixa Quanto ao tipo de leso: Invasiva X No invasiva Quanto a fisiopatologia: -Diarria Osmtica -Diarria Secretora -Diarria Motora -Diarria Disabsortiva
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Diarria aguda Diarria aguda < 2 a 3 semanas febre causas: Infecciosa: 85% No infecciosa: 15%
Diarria Crnica Diarria crnica 4 semanas funcional causas: DII, insuf.pancretica
FATORES ETIOLGICOS DE DIARRIA AGUDA

INFECCIOSA (85%) - Virais (70%): Rotavrus, Adenovrus, Citomegalovrus e vrus Norwalk - Bacterianas (25%): Shigella, Salmonela, Campylobacter jejuni, Escherichia coli, Yersnia enterocolinica, Staphylococcus aureus, Vibrio cholerae, Clostridium difficile - Parasitrias (5%): Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptospordium, Cyclospora, Isospoa belli, Microsporida, Strongyloides stercoralis NO INFECCIOSA (15%) - Drogas: lcool, Anti-cidos com Mg, antiarrtmicos, antibiticos, antiinflamatrios,etc - Doenas abdominais: DII, diverticulite, intolerncia a lactose, semiocluso intestinal, Sd da ala cega, Sd do intestino irritvel, Sd da m absoro, Neoplasia de clon - Doenas sistmicas: Diarria diabtica, Esclerodermia, Hipertiroidismo, Insuficincia adrenal e sndrome carcinide
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Diarria alta X Diarria Baixa Diarria alta volumosa poucos episdios/dia pastosa amarelada pode conter restos alimentares dor peri-umbilical Diarria baixa pequena quantidade urgncia muitos episdios escuras dor em hipogstrio tenesmo muco/pus
Diarria invasiva X Diarria no invasiva

Diarria invasiva Conhecida como inflamatria Fezes com sangue, muco ou pus Processos mais distais (clon) Febre e dor abdominal Sangue oculto e leuccitos fecais: positivos Pode ter origem infecciosa (Shigella, Salmonellla, E. coli enteroinvasiva, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, Yersnia enterocolitica, Entamoeba histolytica)
Patologia Digestiva FAMEB Aula 02
Diarria no invasiva No ocorre destruio da mucosa Fezes amareladas e aquosas, sem sangue, muco ou pus Pode ter origem infecciosa (Vbrio cholerae, E. coli enterotoxignica, E. coli enteropatognica, Rotaviroses, Giardia lamblia, Cristoporidium, Strongyloides stercoralis)
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Diarria Osmtica
Foras osmticas aumentadas exercidas por solutos intraluminais, que levam a eliminao de mais de 500ml de fezes por dia, que tem uma diferena osmtica com relao ao plasma (osmolaridade fecal excede a concentrao de eletrlitos em 50mOsm).
Causada por acmulo de solutos no absorvidos na luz intestinal - Ingesto de substncias pouco absorvidas ex:
Medicamentos (Anticidos, lactulose, sorbitol purgativos salinos)
- Defeito na digesto dos alimentos que resultam na sua permanncia na luz intestinal.
A diarria osmtica cessa quando o paciente faz jejum ou deixa de ingerir o soluto pouco absorvvel
Diarria Secretora
Secreo de lquido intestinal com eliminao de mais de 500ml de fezes lquidas e volumosas, isotnicas em relao ao plasma, que persistem com o jejum Enterotoxinas [ex: Clera (Vbrio cholerae), diarria dos viajantes (E. coli enterotoxignica) e outras bactrias] Diversas sndromes:
a) Sind. do clera pancretico (produo excessiva do VIP por tumores da ilhota pancretica) b) Sind. Carcinide (produo de aminas, calicreina e prostaglandinas por um tumor carcinide) c) Carcinoma medular da tireide (produo de calcitonina que causa diarria em 30% dos casos) d) Sind. de Zollinger-Ellison (excesso de c. Gastrico secretado pelo estmago)
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Diarria Motora
Ocorre por distrbios de motilidade intestinal Padres altamente variveis de aumento do volume fecal
So 3 alteraes bsicas: 1. Aumento da velocidade de trnsito no delgado 2. Aumento da velocidade de trnsito no clon 3. Diminuio da peristalse intestinal, predispondo hiperproliferao bacteriana no delgado, que por sua vez interfere diretamente na absoro
Principais exemplos: Sndrome do clon irritvel; Sndrome carcinide; Diarria ps-vagotomia; Diarria da neuropatia diabtica; Diarria associada a sndrome do esvaziamento rpido (ps-gastrectomia); Infeces intestinais
Diarria Disabsortiva
Absoro inadequada dos nutrientes intestinais produz fezes volumosas, com osmolaridade aumentada associada a excesso de gordura (esteatorria). Cessa com o jejum.
Vrias condies causam diarria disabsortiva:

Digesto intraluminal deficiente (ex: Insuficincia pancretica, Anormalidades primrias das clulas mucosas (ex: Deficincia de dissacaridose- Intolerncia lactose) Reduo da rea de superfcie do intestino delgado (ex: Doena Celaca, doena de Crohn) Obstruo linftica (ex: linfoma, tuberculose) Infeco [ex: Enterite infecciosa aguda, parasitose, espru tropical, Doena de Whipple (tropheryma Whippelii)] Iatrognica (ex: Gastrectomia subtotal, sndrome do intestino curto, resseco ou desvio ileal distal)
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Diarria por doenas exsudativas
A destruio da mucosa leva eliminao de fezes purulentas e sanguinolentas, que persistem durante o jejum; as evacuaes so freqentes, mas o volume das fezes pode variar em cada evacuao. A integridade da mucosa e suprimento sanguneo adequado so necessrios para absoro intestinal eficiente
Vrias condies causam diarria por alteraes patolgicas da mucosa: Diarria infecciosa (Bacteriana e Viral): Shigella , Salmonella, Entamoeba histolytica e Campylobacter Doena inflamatria intestinal: Doena de Crohn, RCUI.
DIARRIA INFLAMATRIA VERSUS DIARRIA NO-INFLAMATORIA

CARACTERSTICAS Pesquisa de Leuccitos Fecais Caractersticas clnicas DIARRIA INFLAMATRIA Positiva Pequeno volume, presena de sangue, Clicas (quadrante inferior esquerdo), febre e toxemia, desidratao ausente ou leve CMV, E. histolytiva, EHEC, Vibrio parahaemolyticus, Clostridium difficile, Shigella, campylobacter jejuni, Salmonella, EIEC, Yersinia, enterocolitica, Aeromanas, Plesiomonas, Chlamidia, N. gonorrhoease, Listeria monocytogenes Intestino Grosso DIARRIA NO-INFLAMATORIA Negativa Grande volume, diarria aquosa, sem sangue,clicas, nuseas e vmito, toxemia incomum, desidratao grave freqente Vrus Norwalk e Norwalk-smile, rotavrus, Giardia lamblia cryptosporidium, Vibrio cholerae, ETEC, S. aureus, Clostridium perfringens, Bacillus cereus
Causas principais
Local envolvido
Intestino Delgado
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Doena Inflamatria Intestinal

Constitui um grupo de condies inflamatrias crnicas resultantes de ativao persistente e inadequada do sistema imune mucoso, provavelmente em resposta a antgenos da flora intestinal normal
Doena inflamatria intestinal
Doena de Crohn
Retocolite Ulcerativa
Colite Indeterminada 10% dos casos
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Quais exames so teis para o diagnstico?
Doena Inflamatria Intestinal Diagnstico
- Exames endoscpicos
Colonoscopia
visualizar leso e bipsia
Retossigmoidoscopia flexvel - se paciente

grave, sem insuflao de ar
EDA
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Doena Inflamatria Intestinal Diagnstico - Exames radiolgicos Clister opaco: pr-operatrio fstulas e estenoses (Contra-indicado contraste em dilatao colnica) TC abscessos; fleimo; fstulas intestinais, bexiga ou vagina RNM abscesso perineal, formao fstula USG com Doppler densidade vasos: atividade da doena
- Exames laboratoriais:
Coprocultura Pesquisa de sangue oculto ou leuccitos Hemograma Protenas de fase aguda Protena C reava, VHS mais na DC Vitaminas, micronutrientes - desnutridos
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- Exames sorolgicos:
Pesquisa de p-ANCA (ac anti-citoplasma nuclear, padro perinuclear de imunofluorescncia): Presente em 60-70% dos pacientes com RCUI e em 5-10% dos pacientes com DC com colite distal Pesquisa de anticorpos ASCA (anti-Saccharomyces cerevisiae): Presente em 60-70% dos pacientes com DC em 10-15% dos pacientes com RCUI
Doena de Crohn
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Doena de Crohn
Afeco segmentar, granulomatosa e fibrosante, de natureza auto-imune, que pode acometer qualquer segmento do TGI da boca ao nus, com preferncia pelo leo terminal e clon
Doena de Crohn Epidemiologia
Ocorre no mundo todo, mas mais freqente nos pases ocidentais Acomete qualquer idade (prevalecendo entre 20 40 anos) Aumento da incidncia nos ltimos anos[3 por 100.000 (EUA) e 4 a 10 por 100.000 (Inglaterra) Mulheres so discretamente mais afetadas que os homens Brancos so 2 a 5 X mais afetados que no brancos Fumo fator de risco exgeno (Mais de 80% dos pacientes so fumantes)
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Doena de Crohn
MORFOLOGIA
Localizao Int. delgado 40%
Formao de fstula Agregados linfides em submucosa
Outros achados Leses segmentares (em salto) Granulomas no caseosos Sarcide-smile 50% dos casos Ulcerao linear profunda, semelhante a pavimento com pedras.
Int. delgado + clon 30% Clon 30%

Ocasionalmente Outros locais: Duodeno, Estmago, Esfago e boca
Espessamento da submucosa
lceras aftides Fissura profunda
Doena de Crohn Manifestaes clnicas
Diarria crnica invasiva (sangue, muco ou pus) associada a dor abdominal Sintomas gerais como febre, anorexia e perda de peso Massa palpvel no quadrante inferior direito
(se tiver ala intestinal edemaciada e dimetro aumentado ou abscesso intra-abdominal)
Doena perianal
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Doena de Crohn
Retocolite ulcerativa idioptica (RCUI)
Enfermidade no granulomatosa, no segmentar de evoluo progressiva, com remisses e exacerbaes, geralmente limitada ao clon e reto
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Retocolite ulcerativa idioptica Epidemiologia
Ocorre no mundo todo, mas mais freqente nos pases ocidentais incio da doena entre 20 e 25 anos (mas pode ser em indivduos mais jovens ou mais velhos) Aumento da incidncia nos ltimos anos [ 12 por 100.000 (EUA e Inglaterra)] Mulheres so discretamente mais afetadas que os homens Brancos so mais afetados que negros Em 25% dos casos h outros membros da famlia com RCUI ou DC. Mais de 80% dos pacientes no fumam, entretanto ex-fumantes tendem a ter evoluo pior
Retocolite ulcerativa idioptica MORFOLOGIA

Localizao: Afeta reto e se estende em sentido proximal Leso contnua (sem saltos)
Formao de pseudo-plipos
Outros achados:
lceras confinadas a mucosa
Ausncia de espessamento da parede Presena de abscessos de criptas Pode estar associado com displasia e a progresso para carcinoma
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Retocolite ulcerativa idioptica Manifestaes clnicas
Diarria invasiva (sangue, muco ou pus) associada a dor abdominal Febre e sintomas gerais Incio insidioso (crescente urgncia para defecar, clicas abdominais baixas e aparecimento de sangue e muco nas fezes

Sintomas intestinais Sangramento retal Diarria Dor abdominal Anorexia Vmitos DC + + +++ +++ ++ RCUI +++ +++ + + +
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ASPECTO
Distribuio
COLITE ULCERATIVA
Predominantemente no clon do lado esquerdo. Difusa Rara (ilete retrgrada 10%) Delgada Megaclon dilatado(raro),complicao em 10% Frivel, ulcerao da superfcie
DOENA DE CROHN
Clon ao lado direito. Placas descontnuas, intercaladas com reas normais. Comum (80%) Espessada, rgida Estenosada (sinal de cordo) Ulcerao linear profunda, semelhante a pavimento com pedras. Transmural Sim (em 50%) Inflamada Sim Sim (50%) Pode ocorrer em 1 a 5 % <1%
Envolvimento do leo Parede intestinal Luz Mucosa
Inflamao Granulomas Serosa Aderncias e Fstulas intestinais Abscessos e fstulas perianais Ulcerao do GI (p. ex.,boca,estmago) Carcinoma
Limitada mucosa No Lisa, no-afetada No No No 10%
Doena Inflamatria Intestinal Complicaes
Sangramentos - Dc: sangue oculto nas fezes - RCUI:sangramentos macroscpicos mais frequentes Estenoses - Mais comum na DC Fstulas - So tpicas da DC podem resultar em massas inflamatrias e abscessos. As fistulas mais comuns so: 1-Entero-entricas; 2Entero-vesicais; 3-Entero-mesentricas; 4- Entero-cutneas; 5Reto-vaginais; 6-Fstulas e abscessos peri-anais
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Doena Inflamatria Intestinal Complicaes Megaclon txico/Perfurao/Peritonite - Megaclon txico = quando uma inflamao transmural grave
compromete a camada muscular, adelgaando a parede intestinal. Ocorre dilatao do clon (total ou parcial) devido a perda dos elementos neurais e musculares que mantm o tnus normal (dilatao com dimetro superior a 6cm no Rx simples de abdome + febre alta+ diminuio da peristalse permitem o diagnstico) - Devido ao enfraquecimento da parede, o megaclon txico pode perfurar e evoluir com peritonite
Doena Celaca
Espru Celaco
Enteropatia sensvel ao glten
Espru no tropical
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Doena Celaca
afeco crnica associada a ingesto do glten e caracterizada por atrofia das vilosidades intestinais que resulta em diminuio da superfcie absortiva e m absoro intestinal
Doena celaca
Marcos histricos 1888 - Caracterizao clnica (Gee) 1950 - Constatao de que o trigo era o elemento desencadeador da DC (Dicke) 1954-56 - Demonstrao da caracterstica leso celaca ao nvel da mucosa jejunal (Paulley)
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Glten
Protena encontrada nos gros de trigo, cevada, centeio e aveia Prolamina do glten responsvel pela toxidade= Gliadina
Doena Celaca patognese
Predisposio Gentica HLA-DQ2 ou HLA-DQ8
Reao imunologicamente mediada

Ac antitransglutaminase Ac antiendomsio
Fator Desencadeante: Glten
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Doena celaca Patogenia
Glten no digerido transportado da mucosa para lmina prpria
Transglutaminase tecidual retira amina da gliadina

Molculas HLA DQ2 e DQ8 (superfcie das clulas apresentadoras de antgeno apresentam gliadina deaminada aos linfcitos T CD4
Linfcitos produzem citocinas como interferon , interleucina 4 e FNT
Leso da mucosa
Doena celaca
mais comum no sexo feminino Prevalncia estimada de 1:250 na Europa e 1:133 no EUA (Triagem com auto-anticorpos) Indivduos sintomticos nos EUA cerca de 1:4500 No Brasil estmasse em 1:200 brasileiros (cerca de 1milho de brasileiros)
ltima pesquisa publicada pela UNIFESP, em um estudo feito com adultos doadores de sangue, o resultado apresentou incidncia de 1 celaco para cada grupo de 214, moradores de So Paulo
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Doena celaca Apresentao clnica
Na infncia apresenta-se tipicamente entre os 6-24 meses Introduo de cereais na dieta com instalao gradual de diarria, disteno abdominal, anorexia, atraso de crescimento, atrofia muscular, hipotonia e irritabilidade. Nas crianas mais velhas e adolescentes a doena pode ser pautada por atraso no desenvolvimento estato-ponderal e pubertrio, raquitismo, diarria, anemia recorrente ou desempenho escolar deficiente. No adulto reconhece-se um vasto leque de manifestaes clnicas, muitas pauci-sintomticas, obrigando a atuar com alto ndice de suspeio. Gravidez, cirurgia, infeco podero desencadear um quadro de diarria que alerte para o diagnstico. Podem existir apenas sinais isolados de mabsoro. O comprometimento do intestino delgado proximal resulta em depleo de ferro, cido flico, clcio e vitaminas lipo-solveis.
Doena celaca Apresentao clnica
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Doena celaca
Doena celaca
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Doena celaca
Doena celaca
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Doena celaca
Manifestaes clnicas Iceberg
Doena Celaca Marcadores sorolgicos
Ac antiendomisio IgA- boa sensibilidade e especificidade (90 a 95%)-Reao de imunofluorescncia- dependente do observador Ac antitransglutaminase IgA- boa sensibilidade e especificidade (90 a 95%)- Tcnica simples- Elisa Ac antigliadina IgA e IgG- menos sensvel e especfico (70 a 90%)- Opo na deficincia de IgA Fazer dosagem de IgA srica concomitante
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07/11/2013
Doena Celaca Bx de intestino delgado
Atrofia Vilositria
Hiperplasia de criptas
Aumento de linfcitos Intraepiteliais
>20 LIE/100 cl. epit
Doena Celaca
Critrios morfolgicos diagnsticos
Infiltrao linfocitria da lmina prpria do intestino CD4+ Aumentada densidade de linfcitos intra-epiteliais CD8+ Se no tratada, o nmero de linfcitos B e plasmcitos tambm aumentam na lmina prpria. Todas as clulas secretoras de anticorpos, principalmente IgA, esto aumentadas
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Microscopia
Estgio Marsh 0: mucosa normal Estgio Marsh 1: nmero aumentado de linfcitos intra-epiteliais, geralmente mais de 20 a cada 100 entercitos Estgio Marsh 2: hipertrofia das criptas de Lieberkuhn Estgio Marsh 3: atrofia completa ou parcial das vilosidades Estgio Marsh 4: hipoplasia da arquitetura do intestino delgado
Doena Celaca Diagnstico

Sintomas da doena + anticorpos elevados + bx de intestino delgado com leso caracterstica
Dieta sem glten
Melhora dos sintomas+ queda dos anticorpos
DOENA CELACA
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07/11/2013
Doena Celaca
Evoluo
Resposta clnica muito boa e rpida ao tratamento (retirada do glten da dieta)

M reposta ao tratamento, considerar: -Transgresso da dieta Dosar Anticorpos -Outros diagnsticos: . Alergia a protena do leite de vaca . Intolerncia lactose . Insuficincia pancretica
Complicao: Linfoma de intestino (40x mais comum em celacos)
Doena Celaca
Doenas associadas
Deficincia de IgA Diabetes mellitus Tiroidite auto-imune Sndrome de Sjgren Alergia a protena do leite de vaca Nefropatia po IgA Sndrome de Down
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07/11/2013
ESTRONGILOIDASE
Parasita nematide mundialmente distribudo Mais freqente em pases de clima tropical (Colmbia, Brasil, Chile, Repblica Central Africana, Zaire e Costa Rica) Estima-se no mundo cerca de 50 a 100 milhes de pessoas infectadas No Brasil a prevalncia varia de 15 a 80% com mdia de 20%
ESTRONGILOIDASE
Parasitose muito freqente (varia entre as classes sociais e condies climticas*)
Clima semi-rido: -Classe alta: 2,2% de indivduos parasitados -Classe baixa: 3,0% de indivduos parasitados Clima tropical de altitude com chuvas de vero: -Classe alta: 2,5% de indivduos parasitados -Classe baixa: 37,7% de indivduos parasitados Clima subtropical com chuvas tropicais e vero quente: -Classe alta: 0% de indivduos parasitados -Classe baixa: 85,0% de indivduos parasitados
Pode ser fatal, sobretudo em imunossuprimidos
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ESTRONGILOIDASE
Formas adultas dos helmintos so encontradas sobretudo na mucosa duodenal e 1 poro do jejuno, onde depositam diariamente dezenas de ovos por meses ou anos. Aps postura de ovos, a maioria das larvas rabditides perfura a mucosa, atinge a luz intestinal e eliminada nas fezes. Parte das larvas rabditides sofre metamorfose na luz intestinal e se transforma em larvas filariides infectantes, capazes de penetrar novamente na mucosa (auto-infecco interna ou hiperinfeco) ou atravs da pele da regio anal (auto-infecco externa)
ESTRONGILOIDASE
As fmeas ao penetrar na mucosa intestinal: - Provocam congesto,hemorragia e necrose (ao mecnica e ltica) - Fazem postura dos ovos nas glndulas e liberam larvas que se deslocam para luz, causando inflamao (enterite catarral ou ulcerada) - Na forma invasiva pode ocorrer reao granulomatosa com clulas gigantes do tipo corpo estranho e nmero variado de eosinfilos - Pode ocorrer infeco bacteriana secundria, com surgimento de lceras grosseiras, tecido de granulao.
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07/11/2013
ESTRONGILOIDASE Manifestaes clnicas
Diarria (s vezes com muco e sangue) Dores abdominais (que pode simular lcera pptica) Pode apresentar obstruo intestinal ou perfurao
Hiperinfeco
Terapia imunossupressora, corticides, transplantes, neoplasias malignas hematolgicas, infeces por HTLV, HIV, desnutrio e diabetes
Larvas filariides invadem maciamente a parede intestinal, alcanando pulmes e outros rgos com elevada taxa de mortalidade
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07/11/2013
lcera pptica
um defeito escavado da mucosa gastro-intestinal que se estende atravs da muscular da mucosa para dentro da submucosa e camadas mais profundas, decorrente da ao custica da secreo cido-pptica.
lcera pptica
Quimicamente mediada: - Ao de HCl e pepsina numa mucosa gstrica ou duodenal enfraquecida ou susceptvel Relao homem/mulher: - Cerca de 3:1 para lceras duodenais - Cerca de 1,5 a 2:1 em lceras gstricas As mulheres so mais afetadas durante ou aps a menopausa Houve reduo na incidncia das lceras duodenais na ltima dcada (motivos desconhecidos) e a incidncia das lceras gstricas permaneceu praticamente inalterada.
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07/11/2013
H. pylori e outras causas de lcera pptica

lcera duodenal
5% 1% 2%
lcera gstrica
25%
3%
92%
70%
2%
H. pylori AINES Cancer (Zollinger Ellison) Outras
lcera Pptica
Patognese
Fatores Contributivos: Infeco pelo H. pylori -O H. pylori secreta urease, protease e fosfolipases que podem causar leses da mucosa e servir de rompedores de barreiras, facilitando a leso qumica das clulas mucosas.
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lcera Pptica
Patognese
Fatores neuroendcrinos: A secreo do suco gstrico est sob controle neuroendcrino, que se desregula em pacientes com lceras pptica.
-O estresse, a tenso nervosa (personalida de Tipo A) - Os distrbios endcrinos A hipersecreo de hormnios como corticosterides e gastrina, associada a lcera ppticas em sndromes de hipersecreo hormonal, como Sndromes de Cushing e Sndromes de Zollinger Ellison, respectivamente.
lcera Pptica
Patognese - Fatores Locais de mucosa: Frmacos como AINES reduzem a secreo de prostaglandinas e danificam a barreira mucosa. O lcool, o alimento apimentado e as substncias que estimulam a secreo cida podem ter um papel patogentico.
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07/11/2013
lcera Pptica Fisiopatologia

Agresso Defesa
Bicarbonato cido/pepsina Fluxo sanguneo Muco
H. Pylori: Agresso e Defesa.
AINES H. pylori
Junes celulares Resistencia apical
AINES: Agresso
lcera Pptica
Principais Localizao
98% so localizadas no duodeno e no estmago As lceras duodenais so mais comuns que as lceras gstricas (4:1) Primeira poro do duodeno (principalmente na parede anterior a pouco centmetros do anel pilrico).
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07/11/2013
lcera Pptica
Antro gstrico (principalmente na pequena curvatura na juno com o corpo). A maioria das lceras solitria Em cerca de 20% dos casos so mltiplas e tanto o estmago como o duodeno esto envolvidos.
lcera Pptica
Localizaes raras incluem: Esfago, intestino delgado e divertculo de Meckel. As lceras ppticas em localizao incomuns, as lceras mltiplas e as que no respondem a terapia usual so encontradas em associao com tumores que secretam gastrina (sndrome de Zollinger Ellison)
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07/11/2013
lcera Pptica
Morfologia
LCERA COM FORMA ARREDONDADA E CONVERGNCIA DE PREGAS
A MAIORIA DAS LCERAS PEQUENA (1 A 2 CM DE DIMETRO, AS MAIORES QUE 4 CM SO RARAS).

MARGENS SO AGUDAS (AFIADAS), MAS A MUCOSA AO REDOR DAS LESES DE LONGA DURAO PODE MOSTRAR ALGUM PREGUEAMENTO DEVIDO FIBROSE. ASSOALHO DA LCERA LISO E LIMPO (HCL E PEPSINA), MAS PODE SER RECOBERTO POR SANGUE.
SE A LCERA ESTENDER-SE AT A CAMADA MUSCULAR PODE EROSAR VASOS SANGUNEOS E CAUSAR SANGRAMENTO.
lcera Pptica
Microscopia: H 4 camadas (de cima para
baixo)
1a. Camada: Exsudato fibrinopurulento. 2a. Camada: Tecido de granulao. 3a. Camada: Tecido fibroso frouxo com infiltrado inflamatrio crnico. 4a. Camada: Tecido fibroso denso com pouco infiltrado inflamatrio.
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Patologia Digestiva Aula 03
lcera ppticas Complicaes
Gastrite
a inflamao da mucosa do estmago. Doena muito comum que pode ocorrer em sua forma aguda ou crnica
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Gastrite Aguda
uma inflamao geralmente transitria da mucosa composta por neutrfilos Clinicamente apresenta-se como uma sensao epigstrica de queimao, dor, nusea e vmito.
Gastrite aguda Causas

- Anti-inamatrias no esterides(AINE) Interferem na citoproteo fornecidas pelas PGs ou reduzem a secreo de bicarbonato - lcool e/ou fumo (consumo excessivo) Injria direta da mucosa - cidos e Bases (ex: ingesto suicida) - Estresse Injria direta da mucosa epitelial e clulas estromais
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07/11/2013
Gastrite aguda Causas

-Isquemia da mucosa relacionada ao choque(ex: queimaduras,traumasmo cerebral, cirurgia) Diminuio da defesa mucosa -Sepse [sepse estreptoccica (mais freqente) e outras infeces virais em imunossuprimidos] Diminuio da defesa mucosa -Drogas quimioterpicas e radioterapia Injria direta da mucosa
Gastrite aguda
Morfologia
Forma Leve: - Edema Moderado - Congesto vascular discreta - Epitlio superficial intacto - Escassos neutrfilos na lmina prpria ou permeando as clulas epiteliais (sinal de atividade) Forma mais graves: - Eroso da mucosa (perda da epitlio superficial) - Intenso infiltrado inflamatrio agudo - Exsudato fibrino-purulento dentro da luz - Hiperemia da mucosa ou hemorragia isoladamente (associada ou no com eroso).
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07/11/2013
lceras gstricas de estresse

So mais profundas que eroses e podem se estender at a muscular da mucosa. Comumente associadas com choque, sepse e trauma grave
-lceras de cushing -> Leso cerebral:

-lceras gstricas, duodenais e esofgica -lceras de
curling -> Pacientes com queimaduras e traumas graves

-lceras no duodeno proximal
lceras gstricas de estresse

-Alta incidncia de perfurao
-AINS inibio da ciclooxigenase sntese PGs secreo bicarbonato, secreo de cido , sntese de muco e da perfuso vascular -Esmulao direta dos ncleos vagos hipersecreo de cido gstrico -Vasoconstrico esplnica Hipxia e uxo sanguneo reduzido
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Gastrite Crnica
Inflamao crnica da mucosa de estmago que pode ser causada por mecanismos imunolgicos, infeco e ingesto prolongada de drogas e lcool ou tabagismo. A presena de inflamao crnica leva eventualmente para atrofia e metaplasia intestinal Pode ser erosiva e no erosiva.
Gastrite Crnica
Formas Clnico-patolgicas: Gastrite crnica do tipo A (gastrite auto-imune) Gastrite crnica dos tipos B e AB (gastrites por Helicobacter pylori) Gastrite hipertrfica (doena de Menetrier) -mucosa com pregas gigantes Formas incomuns (Ex: Gastrite eosinoflica, linfoctica ou granulomatosa)
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07/11/2013
Gastrite Crnica
Patogenia
Causas: -Infeces Crnicas pelo H. pylori -Imunolgica (auto-imune) em associao com anemia perniciosa (apenas 10% dos casos) -Txica (ex: alcoolismo e tabagismo) -Ps cirrgica (aps antrectomia com gastro-enterostomia por refluxo das secrees biliares duodenais) -Motoras e mecnicas, incluindo obstruo, benzoares (concrees intra-luminais) e atonia gstrica. -Irradiao -Doenas granulomatosas (ex: D. de Crohn) -Outras: Amiloidose, Doena enxerto X hospedeiro)
H. pylori
Bacilos espiralados ou curvados com as seguintes caractersticas: Motilidade (via flagelo), permitindo nadar atravs do muco viscoso Elabora urease a qual produz amnia e dixido de carbono a partir da uria endgena fazendo o tamponamento do cido gstrico na vizinhana imediata do microrganismo
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H. pylori
Endemia mundial Etiologia de gastrite crnica (Presente em 90% dos pacientes com gastrite crnica em antro) Alterao da histria natural da doena pptica (Doena ulcerosa pptica doena infecciosa) Relao H. pylori e neoplasia Prevalncia: em torno de 50-60%
pases desenvolvidos: 30% a 60% pases em desenvolvimento: 70% a 90%
Modo de transmisso: pessoa-pessoa

vias fecal-oral oral-oral
Condies sanitrias e habitao
H. Pylori Patogenia
** Atrai e ativa neutrfilos
*Na gastrite crnica podemos encontrar tanto cls B quanto cls T ativadas
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H. pylori
Caractersticas ligadas a virulncia:
1.Flagelos movimentao no muco 2.Urease gera amnia da ureia endgena eleva ph gstrico local 3.Adesinas aderncia bacteriana supercie das clulas foveolares 4.Toxinas citotoxina de associao com o gene A (CagA) parece envolvido no desenvolvimento da lcera ou cncer (mecanismos mal definidos)
H. pylori cepas mais patognicas Cag A* cepas menos patognicas
Maior nmero de bacilos liberao de agentes pr-inflamatrios
Inflamao leve a moderada
sintomas leves a moderados Inflamao mais severa sintomas mais graves Risco de cncer gstrico
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Dois padres de gastrite H. pylori
H. pylori
Somente 10 a 20% dos indivduos infectados desenvolvem lcera pptica Pacientes com lcera duodenal tem infeco pelo H. pylori limitada ao estmago ( da produo de cido parece contribuir) O H. pylori mais comumente encontrado na mucosa gstrica do antro e em menor taxa no crdia. incomum na mucosa oxntica. O H. pylori no costumam ser encontrados nas reas da mucosa gstrica com metaplasia intestinal. Por outro lado podem ser encontrados nos focos de metaplasia pilrica do duodeno inflamado.
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07/11/2013
Diagnstico de H. pylori
Mtodos no invasivos
Teste respiratrio Sorologia
Mtodos invasivos
Histologia Cultura Teste da urease PCR
Endoscopia
Bipsia
Diagnstico de H. pylori
HISTOLOGIA Permite avaliao da mucosa Sensibilidade: 90-95% Especificidade: 95-98% Fragmentos do corpo e antro Observador dependente
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Gastrite Auto-imune
Responsvel < 10% das gastrites crnicas. Poupa o antro. Caracterizada por: - Anticorpos para cls parietais e fatores intrnsecos que podem ser detectado no soro e nas secrees gstricas (em 90% e 30 a 60% respectivamente) - Concentrao srica de pepsinognio I reduzida - Hiperplasia de cls endcrinas antrais - Secreo defeituosa de cido gstrico (acloridria)
Gastrite Auto-imune
Cls T CD4+ direcionadas contra componentes da cls parietais
Perda das clulas parietais Diminuio da secreo de cido gstrico e fator intrnseco
Estimula liberao de gastrina (hipergastrinemia e hiperplasia das clulas G antrais) Reduo da concentrao srica de pepsinognio I destruio das cls principais secundria
Ausncia de absoro ileal de vit B12
Deficincia de B12 e anemia megaloblstica
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Gastrite Crnica
Microscopia
Tipo A Doena AutoAuto-imune
Tipo B Doenas infecciosas pelo H. pylori Tipo AB Doenas infecciosas pelo H. pylori
Local: Corpo e fundo

Infiltrado: Linfcitos e plasmcitos Atrofia da mucosa Desaparecimentos das clulas parietais e principais alcalinidade induz a hipergastrinemia, que resulta na hiperplasia de clulas enterocromafins (ECL), que precursora de tu carcinide Metaplasia pseudo antral e metaplasia intestinal
Local: Antro
Infiltrado: Linfcitos, plasmcitos e neutrfilos Atrofia e metaplasia intestinal quando presentes so focais
Local: Corpo e Antro

Infiltrado: Linfcitos, plasmcitos e neutrfilos Em geral o processo de igual intesidade no antro e no corpo Evolui mais rapidamente para atrofia e metaplasia intestinal, que se apresentam em focos mltiplos progressivamente confluentes
Gastrite Crnica
Estgios avanados
Todas as formas apresentam: Atrofia das glndulas gstricas (gastrite auto-imune e pangastrite associada ao H. pylori) Metaplasia intestinal Alteraes regenerativas Agregados linfides, por vezes com centro germinativos
A distino histopatolgica confivel entre gastrite crnica do tipo A e do Tipo AB torna-se impossvel nos estgios mais tardios da doena. A displasia uma complicao que pode ocorrer nas gastrites de longa durao principalmente nas formas atrficas (auto-imune ou associada ao H. pylori).
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Gastrites
Formas menos comuns
Gastropatia reativa:
Morfologia: Hiperplasia foveolar, glandulas regenerativas e edema da mucosa. Neutrfilos no so abundantes Causas: Injria qumica, AINES, refluxo biliar
Gastrites
Formas menos comuns
Gastrite eosinoflica:
Morfologia: Densos infiltrados de eosinfilos na mucosa e muscular (antro, piloro e outras reas do TGI, alm de eosinofilia perifrica e nveis sricos de IgE elevados). Causas: Alrgenos como leite da vaca e protena da soja (criana) e drogas (adultos) Associao com doenas sistmicas do colgeno vascular (esclerose sistmica e polimiosite) Infeces parasitrias
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Gastrites
Formas menos comuns
Gastrite linfoctica:
Morfologia: Aumento de linfcitos T intraepiteliais (maioria CD8+) nas regies da superfcie e istmos Causas: Idioptica, mas cerca de 40% dos casos est associada a doena celaca Caractersticas: Afeta preferencialmente mulheres
Gastrites
Formas menos comuns
Gastrite granulomatosa:
Morfologia: presenas de granulomas ou agregados de histicitos epiteliides Causas: Doena de Crohn, sarcoidose e diversas infeces como Micobactrias, fungos, CMV e H. pylori
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DRGE
-Refluxo do contedo gstrico para esfago -Tipicamente associada com incapacidade do EEI -Apresenta-se com odinofagia, disfagia e regurgitao -Suspeita diagnostica baseada na apresentao clnica tpica e confirmada por esofagoscopia e/ou PHmetria. -Bipsia para documentar a extenso do inflamao ou ulcerao e verificar se ocorreu desenvolvimento de esfago de Barrett (com ou sem displasia) -Elevada e crescente prevalncia
DRGE Manifestaes sintomticas

Tpicas (pirose e regurgitao)52,5% - Quando associadas sugerem fortemente a presena da afeco (cerca de 90% de acerto). - No so parmetros preditivos da presena nem do grau de esofagite.
Com esofagite de refluxo DRGE Sem esofagite de refluxo
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Atpicas 23,5% - Dor torcica no coronariana (DTNC). - Sensao de globus na garganta (bola na garganta)

Extra esofgicas - Respiratrias 13% . Tosse . Asma brnquica . Pneumonia de repetio . Apnia na infncia - Otorrinolaringolgicas 11% . Rouquido . Pigarro . Otalgia . Rinorria posterior
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DRGE
Causas Defeito na funo do EEI
-Aumento temporrio da presso intraluminal (ex: ingesto excessiva de alimentos ou de bebidas carbonatadas) -Presso intra-abdominal prolongada na gravidez ou obesidade -Relaxamento retardado do EEI e contrao descoordenada por ao do lcool, alimentos gordurosos, cigarro e medicamentos (morfina e diazepam) -Hrnia hiatal -Esclerodermia
DRGE diagnstico
Manifestaes tpicas
EDA
Com esofagite de refluxo 50% Sem esofagite de refluxo 50%
PHmetri a
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DRGE
Complicaes
-Esofagite -Esfago de Barrett -Sangramento esofgico (com melena ou hematmese) -lcera pptica (pode desenvolver-se associada ao esfago de Barrett) -Estenoses esofgica (devido a cicatrizao fibrosa) -Perfurao esofgica (rara apenas se precedida de ulcerao)
Esofagite de refluxo Achados microscpicos

Presena de clulas inflamatrias, incluindo eosinfilos, neutrfilos e um nmero excessivo de linfcitos na camada epitelial Alongamento das papilas da lmina prpria at o tero superior do epitlio Hiperplasia da camada basal, excedendo 20% da espessura do epitlio
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Esofagite de refluxo
Incidncia:Geralmente ocorre aps os 40 anos, ocasionalmente em lactente e crianas Manifestaes clnicas: Disfagia, azia, regurgitao, hematmese ou melena Consequncias: Sangramento, ulcerao, estenoses e tendncia de desenvolvimento de Esfago de Barrett.
Esfago de Barrett
uma complicao do refluxo gastro-esofgico de longa durao e ocorre em 10% dos pacientes com DRGE um fator de risco mais importante para o desenvolvimento posterior de adenocarcinoma esofgico (cerca de 30 a 40 vezes maior que na populao em geral em paciente com segmento longo) A mucosa pavimentosa substituida por epitlio colunar metaplsico em resposta leso prolongada
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Esfago de Barrett
Critrios diagnsticos: 1- Evidncia endoscpica do epitlio colunar acima da juno gastro-esofgica (mucosa vermelho aveludada) 2- Evidncia histolgica de metaplasia intestinal na bipsia do epitlio colunar (clulas caliciformes intestinais)
Esfago de Barrett
Obscura, mas parece resultar de uma mudana na diferenciao das clulas-tronco da mucosa esofgica
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Esfago de Barrett
Segmento longo: Estende-se cranialmente a mais de 3cm acima da JEG
Segmento curto: Estende-se cranialmente por menos de 3cm acima da JEG
Hrnia hiatal
Protruso do estmago acima do diafragma, atravs do hiato diafragmtico dilatado. Hrnia por deslizamento (90%). Hrnia para esofgica (10%).
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Hrnia por deslizamento

A juno gastro-esofgica puxada para o trax e encontrada acima do diafragma. Na maioria das vezes assintomtica e diagnosticada acidentalmente, durante exame em razo de outra doena. Pode ser associada a DRGE, azia e Disfagia.
Hrnia para esofgica

A juno gastro-esofgica est na localizao normal mas uma poro do estmago desloca-se ao lado da juno para o interior da cavidade torcica. Na maioria das vezes assintomtica, mas a mucosa invaginada pode ser estrangulada pelo diafragma
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3 aula-Tpicos para estudo 4 aula-Tpicos para estudo
Esofagite Eosinoflica Patogenia

Incidncia est aumentando Sintomas: Disfagia em adultos ou sintomas semelhantes a DRGE em crianas Micro: Abundantes eosinfilos intra-epiteliais Maioria dos indivduos so atpicos (dermatite atpica, rinite alrgica,asma ou eosinofilia perifrica modesta
Neoplasia Maligna do estmago

Adenocarcinoma 90 a 95% Linfoma 3 a 4%
Carcinides 1 a 3%
Tumores mesenquimais 1 a 2%
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CARCINOMA GSTRICO Sintomas

80 60 40 20 0
Perda de peso Dor abdominal Anorexia Vmitos Alterao do hbito intestinal Disfagia Sintomas de anemia Hemorragia
CARCINOMA GSTRICO Epidemiologia

OMS 2008: - 4 cncer incidncia no mundo (atrs de pulmo, mama ou prstata e clon-reto) mais comum na populao de baixo nvel econmico (com exceo do Japo). A relao homem/mulher cerca de 2:1. incidncia e mortalidade nas lmas dcadas (diminuio da exposio a fatores de risco, mudana de hbitos alimentares, melhoria das condies scio-econmica e da conservao dos alimentos e diminuio da taxa de infeco pelo H. pylori)
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CARCINOMA GSTRICO Epidemiologia
- Altas taxas de mortalidade (at 69,7 bitos/100.000) nos pases asiticos (Coria, Japo, China), nos pases do leste europeu (Rssia, Bulgria), Portugal e pases latino americanos (Chile, Costa Rica, Peru e Colmbia) - Baixas taxas na Europa ocidental, Canad, EUA, Austrlia e na maioria dos pases africanos
CARCINOMA GSTRICO Epidemiologia no Brasil

(fonte INCA 2009)
Estimativa de novos casos: 20.090, sendo 12.670 homens e 7.420 mulheres (2012) Nmero de mortes: 22.035, sendo 8.633 homens e 13.402 mulheres (2010)
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CARCINOMA GSTRICO Classificao

Luren: - Tipo intestinal - Tipo difuso OMS
- Classifica o tumor baseado em critrios histolgicos
TUMORES GSTRICOS Classificao OMS

Tumores epiteliais Neoplasia intra-epitelial (adenomas) Adenocarcinoma - Adenocarcinoma papilar - Adenocarcinoma Tubular - Adenocarcinoma mucinoso - Carcinoma de clulas pouco coesivas (na classificao anterior era denominado de Carcinoma com clulas em anel de sinete >50% de cls em anel de sinete) - Carcinoma indiferenciado - Carcinoma adenoescamoso Carcinoma de pequenas clulas Tumor carcinide
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TUMORES GSTRICOS Classificao OMS

Tumores no-epiteliais Leiomioma Schwannoma Tumor de clulas granulares Leiomiossarcoma Tumor estromal gastro-intestinal (G.I.S.T.) Sarcoma de Kaposi Outros Linfoma
CARCINOMA GSTRICO Classificao de Luren Incidncia

Tipo intestinal - Predomina em reas de alto risco e se desenvolve a partir de leses precursoras - Idade mdia de 55 anos - Relao homem:mulher cerca de 2:1 Tipo difuso - Incidncia relativamente constante e no h leses precursoras identificveis - Idade mdia de 48 anos - Relao homem:mulher semelhante
. Embora o tipo intestinal seja mais comum, a queda na incidncia do cncer gstrico ocorreu apenas neste tipo
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Patologia Digestiva 4 aula-Tpicos para estudo Aula 04
CARCINOMA GSTRICO
Patogenia
Fatores associados a gnese do cncer gstrico (tipo intestinal): - Fatores ambientais - Fatores do Hospedeiro - Fatores genticos
CARCINOMA GSTRICO Patogenia

Fatores ambientais: Infeco pelo H. pylori Presente na maioria dos casos de carcinoma do tipo intestinal Aumenta o risco em 5 a 6 vezes - Dieta Falta de refrigerao com consumo de alimentos em conserva, defumados e salgados Nitritos derivados de nitratos (alimentos em conserva) Alimentos defumados e salgados, picles e pimenta malagueta (benzopireno um poderoso carcingeno foi encontrado nos alimentos defumados) Ausncia de frutas e vegetais frescos, que contm anti-oxidantes (Vit C, Vit E e beta-caroteno) - Baixo status scio-econmico - Fumo e lcool Evidncias no conclusivas
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Carcinoma gstrico Infeco pelo H. pylori

Hiptese etiopatogentica
Causa gastrite crnica acompanhada de atrofia, metaplasia intestinal, displasia e carcinoma Causa reduo da secreo cida (hipocloridria) e de pepsina, que favorece o crescimento bacteriano e a perpetuao da inflamao crnica, a manuteno da proliferao das clulas epiteliais mucosas e portanto o risco para mutao genmica. O estresse oxidativo tambm promove leso do DNA.
Fatores do Hospedeiro: Gastrite crnica Gastrite auto-imune, assim como a gastrite associada ao H. pylori Metaplasia intestinal como precursora da leso - Gastrectomia parcial Favorece o refluxo intestinal alcalino, bilioso - Adenomas gstricos (Neoplasia intra-epitelial) 40% contm cncer na poca do diagnstico 30% tm cncer adjacente na poca do diagnstico - Esfago de Barrett Risco aumentado de cncer na juno esfago-gstrica
A lcera pptica no aumenta o risco de desenvolvimento de cncer gstrico
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Fatores genticos
- Risco pouco aumentado para o grupo sanguneo A - Histria familiar de cncer gstrico - Sndrome no poliposa do cncer colnico hereditrio - Sndrome do cncer gstrico familiar (mutao na Ecaderina)
CARCINOMA GSTRICO Localizao

Piloro e antro 60% Crdia 25% Corpo e fundo 15%
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CARCINOMA GSTRICO Morfologia

Nos pases de alto risco, a maioria dos tumores localiza-se no antro 40% dos casos so na pequena curvatura e 12% na grande curvatura Embora menos comum, uma leso ulcerada na grande curvatura tem maior probabilidade de ser maligna Nos pases desenvolvidos parece ter um aumento da neoplasia no 1/3 proximal (fundo e crdia)
O cncer gstrico subdividido de acordo com a invaso da parede em:
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Cncer gstrico precoce Aspectos macrocpicos
Protuso
Superficial elevado
Superficial Superficial plano deprimido
Escavado
Cncer gstrico avanado

Aspectos macrocpicos
Classificao de Borrmann Vegetante ou polipide
Ulcerado
lceroinfiltrante
Infiltrante
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Carcinoma ulcerado X lcera pptica Os cnceres ulcerados avanados podem ser identificados por: -Suas margens sobrelevadas e irregulares e pela base necrtica e rugosa, alm de tecido neoplsico que se estende em direo a mucosa circundante e parede
Linite plstica
Quando uma ampla regio da parede gstrica ou todo o estmago fica extensamente infiltrado pelo carcinoma gstrico, criando um aspecto rgido e espessado de garrafa de couro
Carcinoma metasttico da mama e do pulmo pode causar um quadro semelhante
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4aula-Tpicos para estudo
CARCINOMA GSTRICO
Aspectos microcpicos Classificao de Lauren Tipo intestinal Tipo difuso
Formado por clulas poligonais polarizadas, coesas, que formam glndulas ou macios Tipo intestinal
Formado por clulas monomrficas, despolarizadas e pouco coesas, que crescem isoladamente ou formam pequenos cordes ou padro microglandular
CARCINOMA GSTRICO
Classificao de Lauren
Tipo intestinal Idade mdia Gnero Mucosa gstrica 55 a 69a 2 H: 1M Gastrite crnica atrfica em 90%; metaplasia intestinal e displasia so muito frequentes
Tipo difuso 48 a 59a 1H: 1M Gastrite crnica atrfica em 30%; metaplasia intestinal menos frequente e displasia so raras
Prognstico
Mais favorvel
Menos favorvel
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07/11/2013
Tipo intestinal
Parte dessa neoplasias apresentam diferenciao predominantemente intestinais, enquanto no restante a diferenciao predominantemente gstrica ou gstrica e intestinal Macroscopicamente correspondem aos tipos I e II de Borrmann ou ao tipo III, quando apresenta acentuada reao desmoplsica
Tipo difuso
Em geral as clulas armazenam muco no citoplasma, apresentam diferenciao predominante do tipo gstrica e podem adquirir aspecto de clula em anel de sinete O tumor apresenta com freqencia desmoplasia e corresponde macroscopicamente aos tipos III e IV de Borrmann
CARCINOMA GSTRICO
Evoluo e prognstico
Independente do tipo histolgico a neoplasia infiltra a parede gstrica e medida que se aprofunda, aumenta a probabilidade de metstase e diminui a taxa de sobrevida No cncer gstrico precoce a sobrevida de 99% para tumores intramucoso e 95% para os que atingem a submucosa No cncer avanado a sobrevida de 50-70% para os que infiltram a camada muscular e de 8-20% para os que atigiram a serosa.
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CARCINOMA GSTRICO Disseminao
Invade as estruturas vizinhas por contigidade, estendendo-se ao peritnio, duodeno, esfago, omentos, pncreas e clon transverso Por via linftica chega aos linfonodos regionais e distantes -Linfonodo supraclavicular (Nodo de Virchow) Disseminao hematognica para fgado, pulmes e osso
Ndulo da Irm Mary Joseph: metstase para regio peri-umbilical Tumor de Krukenberg: Metstases para ovrio de adenocarcinoma principalmente do estmago, mas tambm de outros stios.
CARCINOMA GSTRICO Estadiamento

Tis Carcinoma in situ, sem invaso da lmina prpria T1 Tumor invade lmina prpria ou submucosa Ca precoce T2 invade muscular prpria ou subserosa T3 Tumor penetra a serosa sem invadir estruturas vizinhas T4 Tumor invade estruturas vizinhas N0 sem metstase para linfonodo regional N1 metstase em at 6 linfonodos regionais N2 metstase em 7 a 15 linfonodos regionais N3 metstase em mais de 15 linfonodos regionais M0 Sem metstases a distncia M1 Metstase a distncia
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Outras neoplasias gstricas

Linfoma Tumor carcinide Neoplasias mesenquimais Leiomioma,Schwannoma,Leiomiossarcoma,Tum or estromal gastro-intestinal (G.I.S.T.), etc
Linfoma gstrico
Representa 5% de todas as neoplasias malignas gstricas. O estmago o local mais comum de linfoma extranodal (20% dos casos) Podem ser primrios ou secundrios Quase todos linfomas gstricos so linfomas de clulas B do tecido linfide associado a mucosa (linfomas MALT) A maioria (cerca de 80%) est associado a gastrite crnica e infeco por H. pylori
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07/11/2013
Tumor carcinide
A maioria dos tumores carcinides gstricos se origina das clulas endcrinas (Enterocromafim like) da mucosa oxntica
Tumor carcinide
O tumor pode se originar na vigncia de gastrite crnica, de neoplasia endcrina mltipla do tipo 1 ou sndrome de Zollinger Ellison Pico de incidncia: 6a dcada Pode apresentar sndromes endcrinas (ex:S. Zollinger-Ellison e S. carcinide) Prognstico: -Tu do intestino anterior (estmago e duodeno) raramente do metstase resseco - Tu do intest. Mdio( jejuno e leo): Mltiplos e tendem a ser agressivos - Tu do intest. Inferior (apndice, clon e reto): geralmente descorbertos acidentalmente (tu retaisMtx incomum, Tu de clon proximalpode dar Mtx)
IHQ: Positividade para cromogranina, sinaptofisina e CD56
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07/11/2013
Tumor estromal gastro-intestinal (G.I.S.T.)

Pacientes de meia-idade e em indivduos da terceira idade (pico de incidncia aos 60 anos). So raros em pacientes jovens Existe ligeira predileo por sexo masculino
Tumor estromal gastro-intestinal Histognese

As clulas tumorais apresentam semelhana imunohistoqumica com as clulas intersticiais de Cajal (CIC).
Clulas Intersticiais de Cajal

Intercaladas entre os nervos autonmicos e clulas musculares lisas da parede do T.G.I. Controlam a motilidade e funcionam como um sistema marcapasso. Expressam o protooncogene c-KIT no cromossomo 4q 11-21
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07/11/2013
G.I.S.T.
Localizao anatmica
Esfago: Estmago: Intestino delgado: Intestino grosso: Outras localizaes na cavidade abdominal*:
5% 50 a 60% 20 a 30% 10% 5%
* mesentrio, omento, retroperitnio e excepcionalmente em outros stios.
Patognese
C-KIT Fator clulaclula -tronco (molcula ligante)
C-KIT mutante
O protooncogene KIT codifica um receptor para fator de crescimento com funo tirosinoquinase (receptor c-KIT ou CDCD-117 117) )
Fosforilao da tirosina Transcrio gnica
Mutao oncognica (em ponto) que pode envolver tanto o domnio extracelular, quanto citoplasmtica do receptor receptor. . Ativao da cascata de transduo de sinais que regula a proliferao celular, apoptose, quimiotaxia e adeso adeso. .
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07/11/2013
G.I.S.T.
Macroscopia
Massa tumoral com superfcie externa lisa ou bocelada. ( 0,3 cm a 30 cm). Podem ser exofticos (projeo para o interior da cavidade abdominal),ou endofticos (massa polipide intraluminal). Ulceraes da mucosa ( 50% dos casos) Invaso direta de rgos adjacentes ( 40% dos casos).
Necrose, hemorragia e degenerao cstica podem estar presentes em leses maiores.
G.I.S.T. de clulas fusiformes
H.E.
H.E.
CD117 = C-KIT
CD-34
S100
Desmina
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07/11/2013
G.I.S.T. de clulas epiteliides
HE
HE
CD117
CD34
APENDICITE AGUDA
Causa mais comum de abdome agudo no traumtico Pode ocorrer em qualquer idade (mais comum na 2 e 3 dcadas de vida)
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APENDICITE AGUDA Patogenia

Na maioria dos casos est relacionada a obstruo do lmen apendicular: - hiperplasia dos folculos linfides (resultado de infeco bacteriana ou viral) - Fecalitos - Parasitas (Enterobius vermiculares) - Tumores (ex: carcinide) - Corpos estranhos (ex: sementes e restos de vegetais) Em parte dos casos nenhuma obstruo encontrada e o fator desencadeante desconhecido.
Obstruo do lmen
APENDICITE AGUDA Patogenia (cont.)
Acmulo de secrees
Aumento da presso luminal
Colapso da drenagem venosa Leso isqumica Proliferao bacteriana
Edema e exsudato inflamatrio
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07/11/2013
APENDICITE AGUDA Quadro clnico

Anorexia Dor abdominal (inicialmente em epigstrio ou mesogstrio, de moderada intensidade) Aps cerca de 12 hs a dor se localiza em FID Nuseas, vmitos e alterao do hbito intestinal (constipao ou diarria) Febre (raramente ultrapassa 38,3C)
APENDICITE AGUDA Diagnstico

Baseado na histria e exame fsico Exames laboratoriais: Leucocitose moderada (10.000 a 15.000 cls/mm3) com neutrofilia e desvio para esquerda (discreto ou moderado). Ultra-sonografia: til para avaliar: - Afeces ginecolgicas - Deteco de colees anexiais - Lquido fora da ala. - Fecalito - Interrupo da ecogenicidade da submucosa e massa ou lquido periapendicular Tomografia computadorizada (Casos duvidosos)
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07/11/2013
APENDICITE AGUDA Macroscopia:
Apndice congesto, com serosa opaca, coberta por exsudato fibrinoso
A luz contm exsudato purulento.
Microscopia:
Infiltrado neutroflico na parede (com envolvimento da camada muscular)
- Exsudato purulento na luz - Pode apresentar ulcerao e necrose gangrenosa
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07/11/2013
APENDICITE AGUDA Diagnstico diferencial

Diversas doenas podem mimetizar o quadro de abdome agudo por apendicite - Linfadenite mesentrica (criana) - Condies ginecolgicas: DIP (abscessos tuboovarianos e salpingites), Ruptura de folculos ovariano, Gravidez tubria rta - Gastro-enterites virais, lcera pptica perfurada, diverticulite de Meckel, dentre outras
APENDICITE AGUDA Complicaes Abscesso de parede representa a complicao mais frequente (90% dos casos com necrose apendicular) Abscessos intracavitrios
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07/11/2013
Diverticulite
Quadro Clnico
Dor
abdominal em QIE (Descompresso dolorosa) Massa ao toque retal ou vaginal Alterao do trnsito intestinal (variam de diarria a constipao) Disria (irritao da bexiga) Febre Leucocitose Distenso Abdominal
Diverticulite Diagnstico
Anamnese e exame fsico Exames laboratoriais (hemograma) Exames de imagem: Rx (inespecfico), Clister opaco, USG, TC(padro ouro) e RNM Histopatologia
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07/11/2013
Doena diverticular
Bolsa em fundo cego revestida por mucosa que se comunica com a luz intestinal (evaginaes da mucosa e submucosa, devido a fraqueza focal da parede e/ou presso intraluminal aumentada).
Doena diverticular
A maioria adquirido, localizado mais comumente no clon esquerdo, principalmente no sigmide. (outros locais que divertculos adquiridos podem ser observados so esfago, estmago, duodeno e raramente no jejuno e leo. Geralmente so mltiplos (diverticulose) Acomete adultos (raros antes dos 30anos), principalmente acima dos 60 anos (prevalncia atinge 50%)
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07/11/2013
Doena diverticular Patogenia

Presso intra-luminal aumentada
Defeitos na parede do clon

Presso intraluminal aumentada: - Falta de resduos dietticos (fibras) na dieta ocidental acarreta contraes intestinais sustentadas e um consequente aumento na presso intra-luminal - A presso aumentada por perodos prolongados resulta em herniao das tnicas superficiais do clon atravs das camadas musculares e penetrando na serosa
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07/11/2013

Defeitos na parede do clon: - Alm da presso so necessrios defeitos na parede do clon para que ocorra um divertculo - O msculo circular do clon interrompido por fendas de tecido conjuntivo nos locais de penetrao dos vasos nutrientes que irrigam a mucosa e submucosa - Nas pessoas idosas esse tecido conjuntivo perde a sua resistncia aos efeitos da presso
Doena diverticular Epidemiologia

Comum nas sociedades ocidentais e infrequente na frica, Asia e pases subdesenvolvidos. Cerca de 10% das pessoas nos pases ocidentais so acometidas. Fatores ambientais esto implicados na patogenia (carboidratos refinados e as carnes substuiram os gros e vegetais crus a ausncia de bras indigerveis predispe de alguma forma formao de divertculos em pessoas susceptveis).
A massa fecal mais volumosa nas pessoas que ingerem uma dieta rica em fibras reduz a motilidade espontnea e a presso intraluminal do clon
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07/11/2013
Doena diverticular Morfologia
Geralmente medem 0,5 a 1cm. Tendem a ocorrer ao longo das tnias do clon.
Histologicamente tem parede delgada composta por mucosa atrfica ou estreitada, submucosa comprimida e camada muscular ausente ou adelgaada (o segmento intestinal afetada pode apresentar hipertrofia da camada circular da muscular)
DIVERTICULITE
Resulta presumivelmente da irritao causada por material retido nos divertculos Embora a maioria das pessoas com diverticulose continue assintomtica, em 10 a 20% dos casos a diverticulite sobrevem em alguns momentos em suas vidas.
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07/11/2013
DIVERTICULITE AGUDA Patologia

Inflamao aguda da parede do divertculo Pode resultar em perfurao e na liberao das bactrias fecais para dentro dos tecidos peri-diverticulares. O abscesso resultante contido pelos apndices omentais e pelo tecido peri-colnico (Raramente a perfurao livre resulta em peritonite generalizada) A fibrose em resposta aos episdios repetidos de diverticulite pode acarretar constrio da luz do intestino, podendo acarretar obstruo. Podem formar-se fstulas entre o clon e os rgos adjacentes, incluindo bexiga, vagina, intestino delgado e pele do abdome.
DIVERTICULITE AGUDA Patologia

A fibrose em resposta aos episdios repetidos de diverticulite pode acarretar constrio da luz do intestino, podendo acarretar obstruo (estreitamento semelhante ao do cncer colnico). Podem formar-se fstulas entre o clon e os rgos adjacentes, incluindo bexiga, vagina, intestino delgado e pele do abdome.
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Doena diverticular Complicaes

Inflamao aguda Perfurao Obstruo Hemorragia Peritonite
Doena isqumica do intestino

Tem grande importncia sobretudo por sua gravidade e elevada letalidade Pode ser provocada por obstruo arterial, venosa ou da microcirculao Pode ocorrer sem obstruo vascular, quando existe algum transtorno expressivo da perfuso tecidual, como acontece nos casos de Insuficincia cardaca, choque, desidratao e hipotenso arterial
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As leses intestinais depedem primeiro da falta de suprimento sanguneo (isquemia) e secundariamente da reperfuso. De acordo com a intensidade e durao do distrbio circulatrio podem surgir necrose isqumicas ou leses crnicas

A isquemia causa alteraes patolgicas quando a perfuso dos intestinos cai abaixo dos 50% do normal.
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Isquemia do intestino delgado
irriga intestino delgado
Se mais de um dos ramos principais estreitados por arteriosclerose ou ocludos por trombos, ou se todo o campo hipoperfundido.
Isquemia do Clon
A parte do clon mais susceptveis isquemia so as bordas da linha divisria entre a perfuso das artrias mesentricas superior e inferior (flexura esplnica) e entre os ramos retais da artria clica esquerda e sigmideo superior da artria mesentrica inferior (juno retosigmidea)
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Isquemia intestinal oclusiva
Resulta de trombos ou mbolos ocluindo o tronco principal ou vrios ramos da artria mesentrica superior Os trombos so responsveis pela maioria das ocluses (trombos geralmente desenvolvem sobre ateromas rompidos) Leses isqumicas geralmente transmurais
Isquemia intestinal no oclusiva

Desenvolve-se durante hipotenso causada por qualquer tipo de choque A isquemia pode ser leve (mucoso - envolvendo apenas a ponta das vilosidades) ou acentuada (transmural)

Infarto mucoso - Na isquemia aguda de pequena intensidade - Necrose restrita a mucosa (no ultrapassa a muscular da mucosa) Infarto mural -Necrose da mucosa e submucosa Infarto transmural - Na isquemia grave - Necrose de toda a parede intestinal
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Infarto mucoso/mural
Causados por baixa perfuso intestinal, surge principalmente nos estados de choque e na insuficincia cardaca Agentes ou condies vasoconstrictoras (adrenalina, digitais, toxemia) contribuem para agravar o transtorno da perfuso e desencadear esse tipo de infarto
Infarto mucoso/mural Morfologia

Leses geralmente mltiplas As reas atingidas so vermelho-escuras, mas no h hemorragia nem exsudao na serosa A mucosa encontra-se edemaciada, hemorrgica e pode conter ulceraes. Histologia: Necrose e hemorragia na mucosa,podendo se estender a submucosa. Em alguns casos a necrose atinge apenas o topo das vilosidades
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Infarto transmural
provocado por obstruo arterial (trombose ou embolia), trombose das veias mesentricas ou obstruo parcial desses vasos associada a baixa perfuso tecidual A necrose ocorre em toda espessura da parede
Infarto transmural
Obstruo arterial responsvel por cerca de 60% dos infartos intestinais Trombose se forma especialmente em associao com aterosclerose, que ocorre nos 2cm iniciais da artria mesentrica superior Embolia arterial atinge principalmente a artria mesentrica superior. A principal origem do mbolos so trombos cardacos (infarto do miocrdio, fibrilao atrial, endocardite infecciosa, etc) ou da aorta.
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Infarto transmural
Trombose das veias mesentricas responsvel por cerca de 10 a 20% dos infartos intestinais mais comum na mesentrica superior e associa-se a condies que favorecem a formao de trombos, como inflamaes dos rgos tributrios da veia porta (apendicite, pelviperitonite, diverticulite, etc), insuficincia cardaca, parto, cirurgias abdominais, neoplasias malignas, uso de anticoncepcionais orais, etc
Infarto transmural
Baixa perfuso intestinal, sem ocluso vascular Falncia cardaca, choque em indivduos com aterosclerose das artrias mesentricas com obstruo parcial da luz vascular Nos estados de choque h vasoconstrico no territrio esplncnico e desvio do sangue para rgos vitais como crebro e corao Espasmos vasculares em correspondncia com ateromas tambm so suficientes para provocar infarto intestinal
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Infarto transmural
Outras causas: Hrnias estranguladas Vlvulos Invaginao intestinal Outras doenas vasculares (poliarterite nodosa, LES, etc)
Infarto transmural Morfologia

O infarto sempre vermelho e acomete sobretudo a parte distal do jejuno e o leo No intestino grosso a sede preferencial a flexura esplnica do clon A rea infartada torna-se vermelho escura e edemaciada. Em conseqncia a hemorragia na parede, pode haver sangue na luz intestinal e na cavidade abdominal O infarto melhor demarcado nas ocluses arteriais do que nas obstrues venosas O infarto pode evoluir para gangrena As alteraes morfolgicas aparecem aps 15-18 horas aps o incio da isquemia
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Isquemia colnica crnica (colite isqumica crnica)
Causada por estreitamento arterioesclertico de ramos da artria mesentrica Pode ocorrer na forma de infartos isqumicos ou ulcerao isqumica e atrofia da mucosa
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