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I REVISES E ENSAIOS

Fisioterapia respiratria em terapia intensiva peditrica e neonatal: uma reviso baseada em evidncias
Carla Marques Nicolau1, Ana Lcia Lahz2
Servio de Fisioterapia do Instituto da Criana (ICr-HC-FMUSP)
Mestranda em Cincias do Departamento de Pediatria da FMUSP Fisioterapeuta responsvel pelo Berrio Anexo Maternidade do ICr-HC-FMUSP 2 Especialista em Insuficincia Respiratria e Cardiovascular em UTI do Hospital do Cncer. Fisioterapeuta responsvel pela UTI Peditrica do ICr-HC-FMUSP
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Resumo
Objetivo: avaliar as evidncias sobre a efic-

cia, indicaes, efeitos adversos e as limitaes dos procedimentos fisioteraputicos respiratrios nos pacientes peditricos. Fontes de dados: foi realizada uma busca sistemtica da literatura nas bases de dados eletrnicos MedLine, ISI Web, Lilacs e SciELO no perodo de 1970 a 2006. Os critrios de incluso foram artigos de reviso, artigos originais e experimentais realizados com recm-nascidos, lactentes e crianas sob cuidados intensivos. Quarenta e quatro estudos foram includos. Sntese dos dados: foram identificadas quatro categorias em relao fisioterapia respiratria: indicaes, objetivos, tcnicas fisioteraputicas e, o papel da fisioterapia no perodo periextubao. Concluses: a fisioterapia respiratria tem indicao e eficcia comprovadas em pacientes com quadros de hipersecreo brnquica e na reduo de atelectasias ps-extubao.
Descritores: Doenas respiratrias. Unidades de

in electronic databases MedLine, ISI Web, Lilacs and SciELO, in the period extending from 1970 to 2006. Articles selected were revisions, originals and experimental ones, focused on children, infants and newborns hospitalized in intensive care. Forty four studies were selected. Data synthesis: four categories predominate in respiratory physiotherapeutic measures indications, objectives, techniques, and peri-extubation role. Conclusions: there is evidence and proved efficacy for physiotherapeutic measures when bronchial hyper secretion is present and in reducing post-extubation atelectasies.
Keywords: Physical therapy. Respiratory tract diseases. Intensive care units. Evidence based medicine

Resumen
Objetivo: evaluar las evidencias sobre la eficacia, indicaciones, efectos adversos y las limitaciones de los procedimientos fisioteraputicos respiratorios en los pacientes peditricos. Fuentes de los datos: fue realizada una bsqueda sistemtica de la literatura en las bases de datos electrnicos MedLine, ISI Web, Lilacs e SciELO en el periodo de 1970 a 2006. Los criterios de inclusin fueron artculos originales y experimentales realizados con recin nacidos, lactantes y nios sobre cuidados intensivos. Cuarenta y cuatro estudios fueron incluidos. Sntesis de los datos: predominaron cuatro categoras en relacin a la fisioterapia respiratoria: indicaciones, objetivos, tcnicas fisioteraputicas y el papel de la fisioterapia en el perodo peri-extuba-

terapia intensiva. Medicina baseada em evidncia

Abstract
Objective: to evaluate the evidences about respiratory physiotherapeutic measures on children efficacy, adverse reactions, indications and limits. Data sources: a systematic selection was proceeded

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cin. Conclusiones: la fisioterapia respiratoria tiene indicacin y eficacia comprobadas en pacientes con cuadros de hipersecrecin brnquica y en la reduccin de atelectasias pos-extubacin.
Palabras clave: Enfermedades respiratorias. Uni-

dades de terapia intensiva. Medicina con base en evidencia Introduo A fisioterapia uma modalidade teraputica relativamente recente dentro das unidades de terapia intensiva peditrica e neonatal e que est em expanso, especialmente nos grandes centros. Segundo a portaria do Ministrio da Sade no 3.432, em vigor desde 12/8/1998, as unidades de terapia intensiva de hospitais com nvel tercirio devem contar com assistncia fisioteraputica em perodo integral, por diminurem as complicaes e o perodo de hospitalizao, reduzindo, conseqentemente, os custos hospitalares. Dentre as vrias reas de atuao, fisioterapia mais utilizada nas unidades de tratamento intensivo na preveno e tratamento das doenas respiratrias. A fisioterapia respiratria era, a princpio, considerada sinnimo de tapotagem, a primeira tcnica utilizada sistematicamente nesse perodo. Com o desenvolvimento de outras manobras fisioterpicas, as possibilidades disponveis para a higiene brnquica tiveram incremento com a drenagem postural, vibrao, compresso, e outras que podem ser utilizadas individualmente ou combinadas entre si. De modo geral, essas tcnicas foram inicialmente utilizadas e avaliadas nos adultos, e no diferem das manobras de fisioterapia realizadas nestes pacientes. Ao longo do tempo, alguns aspectos passaram a ser observados com a fisioterapia respiratria, como a diferente resposta dos pacientes a uma mesma manobra, segundo a faixa etria, a constituio fsica e o tipo de doena. Outras observaes constataram em alguns casos efeitos adversos da fisioterapia respiratria. Isso foi observado mais freqentemente nos recm-nascidos, especialmente nos prematuros, e ensejou uma escolha mais criteriosa das tcnicas fisioteraputicas, que passaram a ter avaliao e execuo individualizadas, de acordo com o paciente. H uma tendncia nos dias correntes a evitar manipulaes freqentes e/ou intensas especialmente no recm-nascido pr-termo, pelo risco de efeitos adversos.

Todos os aspectos citados, relativos a eficcia, efeitos adversos e peculiaridades do tratamento fisioterpico respiratrio em crianas, poucas vezes so avaliados com objetividade, pela complexidade dos casos internados em terapia intensiva, e pela falta de padronizao no tratamento. Porm, h a necessidade dessa avaliao, que pode auxiliar na reduo da morbidade e mortalidade dos pacientes, especialmente dos recmnascidos em tratamento intensivo, com reduo do tempo de hospitalizao e custos hospitalares. Por estes motivos foi realizada a presente reviso sistemtica baseada em evidncias, relativa eficcia, efeitos adversos e indicaes dos procedimentos fisioteraputicos respiratrios em pacientes peditricos. Fonte dos dados Procedeu-se uma busca sistemtica da literatura por meio da consulta aos indexadores de pesquisa nas bases de dados eletrnicos MedLine, ISI Web, Lilacs e SciELO. O levantamento foi realizado com os seguintes descritores: newborn (or neonate) / recm-nascido (ou neonato) and / e infants (or children) / crianas and / e respiratory physiotherapy (or physiotherapy) / fisioterapia respiratria (ou fisioterapia) and / e intensive care unit (unidade de terapia intensiva). Foram definidos como critrios de incluso: artigos de reviso, editoriais, artigos originais e artigos experimentais de lngua inglesa, portuguesa ou espanhola, realizados com seres humanos na fase neonatal e peditrica, publicados no perodo de 1970 a 2006 em peridicos especializados indexados nas bases de dados consultadas. Foram encontrados 76 artigos, dos quais 32 foram excludos da anlise. Dos artigos excludos, 13 o foram porque envolviam pesquisa com animais,12 eram sobre fisioterapia neurolgica/motora e 7 eram relativos pesquisa realizada com adolescentes no internados em terapia intensiva. Todos os 44 artigos restantes foram localizados e includos no estudo. Sntese dos dados Aps leitura detalhada e anlise criteriosa dos artigos levantados, foram identificadas quatro categorias em relao fisioterapia respiratria: 1. indicaes da fisioterapia respiratria neonatal e peditrica; 2. objetivos da fisioterapia respira-

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tria; 3. tcnicas fisioteraputicas utilizadas eficcia versus efeitos adversos; 4. papel da fisioterapia na extubao/reintubao. Indicaes da fisioterapia respiratria neonatal e peditrica Com relao s indicaes da fisioterapia respiratria em recm nascidos pr-termo (RNPT), Paratz e Burns1 concluram que o tratamento fisioteraputico em RNPT enfermos tem indicao sob certas condies clnicas, como as sndromes aspirativas, a sndrome do desconforto respiratrio, pneumonias, atelectasias, e na preveno de complicaes da ventilao mecnica. Quatro outros estudos2-5 concluram que a interveno fisioteraputica est indicada na presena de secreo na via area, e nos casos com evolues desfavorveis gasometria e/ou ao exame radiolgico, sinais indicativos de possveis problemas com a depurao ciliar, com a ventilao ou outra alterao da mecnica respiratria, e na maioria das vezes com as trs condies. Em algumas situaes a fisioterapia respiratria tem mostrado grande impacto e pode alterar o prognstico do paciente. Isto foi observado na sndrome do desconforto respiratrio, na sndrome de aspirao meconial, na displasia broncopulmonar, nas pneumonias neonatais e nos psoperatrios de cirurgias de grande porte. A fisioterapia pr e ps-extubao tambm mostrou valor na reduo da incidncia de complicaes, como as atelectasias ps-extubao6-8. Os pacientes peditricos internados em terapia intensiva tm indicao de fisioterapia respiratria em casos de hipersecreo brnquica, submetidos ou no ventilao mecnica, pois h otimizao da funo cardiopulmonar e reduo do agravo respiratrio9,10. Objetivos da fisioterapia respiratria neonatal Seis estudos4,9-13 descrevem os objetivos da assistncia fisioteraputica em recm-nascidos e crianas: otimizar a funo respiratria de modo a facilitar as trocas gasosas e adequar a relao ventilao-perfuso; G adequar o suporte respiratrio; G prevenir e tratar as complicaes pulmonares;
G

G G

manter a permeabilidade das vias areas; favorecer o desmame da ventilao mecnica e da oxigenoterapia.

Embora os objetivos da fisioterapia sejam semelhantes queles traados para os adultos, a assistncia fisioteraputica em Pediatria / Neonatologia apresenta particularidades relacionadas s diferenas anatmicas e fisiolgicas existentes nestes pacientes, em relao s demais faixas etrias. Tcnicas fisioteraputicas utilizadas efeitos benficos versus efeitos adversos Os artigos selecionados apresentaram grande variabilidade em relao s tcnicas fisioteraputicas empregadas em neonatos e crianas. As mais utilizadas e avaliadas so as denominadas manobras de higiene brnquica: tapotagem (ou percusso), vibrao/vibrocompresso, manobras com amb (bag-squeezing), aspirao de vias areas e endotraqueal, estmulo de tosse e o posicionamento em posturas de drenagem. Apenas dois artigos14,15 apresentaram alm das manobras de higiene brnquica, recursos que englobavam exerccios respiratrios passivos em recm-nascidos pr-termo. As manobras de higiene brnquica so utilizadas para mobilizar e remover as secrees nas vias areas, no sentido de melhorar a funo pulmonar. Entretanto, em algumas situaes, a fisioterapia respiratria pode ser lesiva ao paciente, principalmente ao recm-nascido pr-termo, pois ele pode no suportar o manuseio, mesmo pouco intensos e habituais, de uma UTI neonatal16. Em relao aos recursos fisioteraputicos, vrios autores contra-indicam as manobras de higiene brnquica para RNPT com peso de nascimento menor que 1.500 g nos primeiros 3 dias de vida, devido maior labilidade e possibilidade de ocorrer hemorragia intracraniana17-19. Para estes RNPT, o posicionamento fundamental e parte integrante da assistncia fisioteraputica durante os primeiros dias de vida, pois possibilita melhores condies biomecnicas ao segmento traco-abdominal e otimiza a funo respiratria, sem promover eventos hemorrgicos. De acordo com algumas pesquisas, as manobras de higiene brnquica, principalmente a tapotagem, podem provocar nos RN efeitos adversos hipoxemia17,18, fratura de costelas20, e, por vezes, leses cerebrais21-23. Foi observado atravs de ba-

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lo esofgico que a tapotagem provoca aumento na presso intratorcica, sem interesse para o aumento no clearance das secrees brnquicas24. A eficcia da tapotagem em RN questionada por diversos autores11,20,24,25. Isso porque nessa idade o trax muito malevel, tem dimenses reduzidas e, sendo assim, o efeito mecnico da tapotagem consideravelmente menor do que em outras faixas etrias. Seria necessrio, portanto, aplicar uma energia mais intensa do que a aplicada em adultos para ocorrer o desprendimento das secrees brnquicas, o que ofereceria o risco, por vezes observado, de causar dor e at fratura de costelas11,20,24,25. Na rea peditrica, dois artigos26,27 ressaltam a importncia da monitorao do paciente durante a realizao da tapotagem, pois pode ocorrer arritmia cardaca e/ou instabilidade hemodinmica. Alm das crianas em UTI, a indicao de monitorao deve abranger os pacientes com doenas crnicas hipersecretivas, mesmo que estveis clinicamente. Wollmer26 relata que a tapotagem em crianas pneumopatas crnicas com fibrose cstica, tem eficcia comprovada na drenagem da secreo brnquica e na reduo de infeces locais. Uma possvel indicao de tapotagem seriam os quadros de broncoespasmo, mas na literatura no h estudos suficientes para esta avaliao, que deveria ser mais estudada. Um estudo observou que frente ausculta pulmonar de sibilos isolados a tapotagem deve ser evitada, at o momento em que o paciente apresentar outros rudos adventcios28. Dois artigos14,29 verificaram a reexpanso de reas atelectsicas com o uso da tapotagem, porm houve um caso de atelectasia secundria ao procedimento, com arritmia cardaca importante30. O posicionamento na postura de Trendelemburg para drenagem de secrees respiratrias contra-indicada em recm-nascidos, crianas com instabilidade hemodinmica, e/ou com aumento da presso intracraniana. A postura favorece o aumento da presso intracraniana, e o refluxo gastroesofgico eleva o risco de broncoaspirao e pneumonia aspirativa28,30. Em relao tcnica descrita como aumento do fluxo expiratrio (AFE), apenas um estudo31 relata melhora dos nveis de oxigenao arterial em lactentes hipersecretivos com esta tcnica. A aspirao das vias areas um procedimento muitas vezes realizado nas UTI para manter a

permeabilidade das mesmas, em especial nos pacientes com pouca tosse, como os RNPT. Embora o procedimento seja relativamente simples, exige cuidado rigoroso na sua execuo devido aos efeitos indesejveis que pode determinar. As alteraes fisiolgicas induzidas pela aspirao ainda so pouco conhecidas. Podem ocorrer efeitos cardiovasculares adversos, determinados pela hipoxemia, e por alteraes do sistema nervoso autnomo. Por meio da estimulao dos receptores simpticos pode resultar secundariamente vasoconstrio perifrica e aumento da presso arterial, e em decorrncia da estimulao dos receptores parassimpticos a bradiarritmia. Alguns estudos32-35 relatam que os efeitos adversos (aumento do fluxo sanguneo cerebral e da presso intracraniana durante a aspirao traqueal), podem suplantar os efeitos benficos. So descritas, tambm, outras complicaes associadas aspirao de vias areas e endotraqueais, que, geralmente, resultam de tcnica de aspirao inadequada. Podem ocorrer leses da mucosa traqueobrnquica, perfurao brnquica pela sonda de aspirao (com pneumotrax secundrio), atelectasia (devido ao uso de presso negativa excessiva), alm de bacteremia e infeces respiratrias. Vrios estudos36-40 no recomendam a realizao da aspirao em horrios pr-estabelecidos, sugerindo que a necessidade da remoo do excesso de secrees das vias areas deva ser individualizada. De forma geral, estudos sugerem40,41 que a aspirao endotraqueal no deve ser realizada nos 3 primeiros dias de vida do RNPT, pois no est demonstrada melhora no prognstico dos recm-nascidos submetidos rotineiramente a esse procedimento. Alm disso, nessa fase o RNPT extremamente vulnervel ao desenvolvimento da hemorragia peri-intraventricular. Em relao tosse obtida por estimulao direta da frcula do recm-nascido e de lactentes, os efeitos encontrados so semelhantes, ocorrendo um rpido e abrupto aumento do fluxo sanguneo cerebral e da presso intracraniana, devendo ser empregado somente em lactentes crnicos e hipersecretivos. Papel da fisioterapia na extubao/reintubao O papel da fisioterapia respiratria no perodo de periextubao para reduzir a freqncia de

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atelectasia e a necessidade de reintubao foi avaliado por meio de metanlise42. Somente 3 estudos6-8 alcanaram os critrios para incluso nesta anlise: ensaio clnico prospectivo e randomizado ou quase-randomizado em recm-nascidos sob ventilao mecnica em fase de extubao traqueal. Foram avaliadas as manobras fisioteraputicas: vibrao ou tapotagem seguida de aspirao; drenagem postural seguida de aspirao; ausncia de interveno. Esses estudos mostraram grande variabilidade tanto nas caractersticas dos pacientes pesquisados quanto nas tcnicas e nas estratgias de fisioterapia utilizadas. Entretanto, a anlise conjunta demonstrou que as manobras de higiene brnquica diminuram a necessidade de reintubao. Alm disso, observou-se uma tendncia a menor ndice de atelectasia ps-extubao. Portanto, as manobras avaliadas parecem ser benficas no perodo de periextubao. Outro estudo recente, de Bloomfield et al.43, avaliou retrospectivamente os episdios de atelectasia ps-extubao, com controle histrico e no mostrou efeito benfico das manobras de higiene brnquica. Concluso A anlise dos estudos realizados na faixa peditrica e neonatal mostra que a fisioterapia respiratria est indicada e tem eficcia comprovada nos casos de hipersecreo brnquica. Nesta condio as manobras de higiene brnquica parecem auxiliar na depurao de secreo das vias areas, reduzindo, tambm, os episdios de atelectasia ps-extubao. No entanto, as evidncias quanto aos efeitos benficos e adversos dos procedimentos fisioteraputicos so limitadas, por amostras pequenas e pouco controladas. O perodo neonatal parece apresentar contra-indicaes fisioterapia respiratria, especialmente nos primeiros dias de vida e nos RNPT.

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Endereo para correspondncia: Sra. Carla Marques Nicolau Rua Fidalga, 764 Vila Madalena So Paulo SP Cep 05432-000 E-mail: carlamn@icr.hcnet.usp.br

Recebido para publicao: 10/12/2006 Aceito para publicao: 18/4/2007