EMC

F actores no alrgicos en patologa del odo medio

Non-allergic factors in middle ear disease
Mario Emilio Zernotti*

Introduccin
Las afecciones ms comunes del odo medio son las referidas a las otitis medias con efusin (OME). Dentro de este gran grupo, habitualmente, es posible distinguir, acorde al tipo de efusin a dos grandes entidades: a) la otopata secretora u otitis serosa; y b) las otitis medias infecciosas, agudas y crnicas. Ambos grupos reconocen una fisiopatogenia comn al principio de ambos cuadros mrbidos, diferencindose luego slo por la colonizacin posterior de la mucosa tubotimpanal por algn agente infeccioso vrico y/o bacteriano. As es que tenemos la otitis media aguda, en la cual la colonizacin de la mucosa tubotimpanal puede llegar por distintas vas: I. Va tubrica: la ms frecuente (95% aproximadamente de los casos) que explicaremos al referirnos a fisiopatogenia. II. Va del conducto auditivo externo: slo posible cuando existe una perforacin timpnica previa. III. Va meninggena: es una va excepcional y responde a la extensin de un proceso menngeo agudo. IV. Va sangunea: esta va de infeccin se puede presentar cuando existe una septicemia (viremia o bacteriemia), usual en sarampin.

Fisiopato g enia
En todas estas patologas es necesario reconocer tres grandes mbitos de desarrollo fisiopatognico que entre-

lazados en diferentes medidas darn origen a la patologa antes mencionada. Estos tres factores principales estn resumidos en la Tabla 1 (1). Factor mecnico: ha sido histricamente un tpico muy controvertido en cuanto al grado de responsabilidad en el desarrollo de la patologa del odo medio, pero ha sido unnimemente aceptado en su culpabilidad. La trompa de Eustaquio y su mucosa es la responsable ltima del comienzo de todos los cuadros inflamatorios e infecciosos del odo medio. Es necesario aclarar algunos puntos acerca de la estructura y funcin de la trompa. As tenemos que la trompa es slo un componente ms del complejo que conforman el paladar, nasofaringe, el odo medio y la mastoides y que juntos conforman lo que se denomina odo medio. Esto se debe a que cualquier alteracin en uno de estos componentes determina enfermedad del odo medio. La trompa de Eustaquio es un tubo osteocartilaginoso de aproximadamente entre 31 a 38 mm de longitud en el adulto. La porcin sea corresponde al 1/3 posterior y los 2/3 restantes anteriores son cartilaginosos y membranosos. La porcin sea es la que se encuentra dentro de la porcin petrosa del hueso temporal desembocando en la cara anterior del odo medio. El lumen de esta porcin es habitualmente de forma triangular midiendo 2 a 3 mm (vertical) y 3 a 4 mm (horizontal) en la base. La porcin cartilaginosa es la que desemboca en la nasofaringe en el nivel de la pared lateral (cavum), inmediatamente anterosuperior a la fosita de Rosenm ller, que es una depresin en el nivel nasofarngeo (2). Clsicamente y a partir de la descripcin de Gerlach en 1874, se menciona la existen-

Tabla 1

Fisiopatogenia. Factor mecnico Factor infeccioso Factor inmunoalrgico

Tabla 2

Trompa de Eustaquio. NIO ADULTO Ms larga Ms angosta Ms oblicua

Ms corta Ms ancha Ms horizontal

* Docente de la 1 Ctedra de Clnica Otorrinolaringolgica. Hospital Nacional de Clnicas, Universidad Nacional de Crdoba. Profesor Titular de Clnica Otolgica y Profesor Encargado de Clnica Otoneurolgica, Escuela de Fonoaudiologa, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de Crdoba. Servicio de ORL. Sanatorio Allende. Irigoyen 384. 5000 Crdoba.

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Odo medio

Figura 1

Esquema anatmico del odo medio. el nio este ngulo es de solamente 10. En segundo trmino la longitud es de 18 mm en el nio contra los 31 a 38 mm, del adulto. Finalmente, en el nio la trompa es ms ancha y permeable que en el adulto. Estas tres caractersticas ms corta, ms ancha y ms horizontal explican la mayor frecuencia de la patologa de odo medio en el nio (Figura 1). En cuanto al funcionamiento de la trompa, se reconocen al menos 4 msculos importantes en la fisiologa tubrica. Ellos son el tensor velo palatino (TVP), el elevador velo palatino (EVP), el salpingofarngeo y el Tensor

cia de un acmulo linfoideo alrededor de la desembocadura farngea de la trompa. No obstante Wolf, Aschan, Rood y Doyle sostienen que la presencia de este tejido es una anormalidad patolgica (3). La luz de esta porcin alcanza los 2 mm, distancia que aparece cuando la trompa es abierta por los mecanismos musculares que luego se describirn. Ambas porciones se unen formando un ngulo de 160. Sabemos que la trompa tiene grandes diferencias entre un adulto y un nio (Tabla 2). En el adulto la trompa est en 45 con respecto a la horizontal, mientras que en

Figura 2

Caractersticas de la ubicacin y tamao de la trompa de Eustaquio en el nio y el adulto.

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M.E. Zernotti

Tabla 3

Funciones de la trompa de Eustaquio.

Tabla 4

Obstruccin tubaria. Causas extrnsecas Hipertrofia adenoidea Tumores nasofarngeos

Causas intrnsecas Ventilacin Drenaje Proteccin Rinitis Rinoadenoiditis Rinosinusitis Tubaritis

timpani. Usualmente la trompa se halla cerrada y slo se abre con la deglucin, el bostezo, el estornudo o maniobras del tipo Valsalva, permitiendo la ecualizacin de presiones. La dilatacin de la trompa es obra del tensor timpani, pero el ms importante en la apertura es el TVP por su insercin en la pared lateral membranosa de la trompa. La trompa tiene 3 funciones: a) ventilacin o equiparacin de presiones; b) drenaje o clearence de las secreciones del odo medio; c) proteccin de los cambios de presin y secreciones desde la nasofaringe (Figura 2 y Tabla 3). La trompa permanece cerrada, perodo durante el cual ejerce la tercera funcin; mientras tanto con la deglucin se produce la equiparacin de presiones y el drenaje. La deglucin y apertura de la Trompa se realiza una vez cada 30 a 60 segundos durante el da y ms espaciadamente durante el sueo. Este mecanismo se activara a partir de la reabsorcin del O2 en el odo medio y el aumento del CO2, sustancia que producira una irritacin en las ramas del nervio facial, que inerva las glndulas salivales, aumentando la salivacin, la cual desencadenara el acto deglutorio (4). Hay dos tipos de disfunciones que terminan afectando al odo medio: la obstruccin y la trompa patulosa o excesivamente permeable. La obstruccin puede ser funcional o mecnica. La funcional se debe a trastornos en los mecanismos de apertura. La obstruccin mecnica puede ser intrnseca o extrnseca (Tabla 4). La primera es producto de procesos inflamatorios que disminuyen u obturan el lumen tubario, es decir todos los procesos inflamatorios de las vas respiratorias altas. Aqu teTabla 5 Factor inmunoalrgico.

nemos las rinitis de cualquier etiologa, las adenoiditis, sinusitis, tubaritis, etc. Al decir causas extrnsecas, nos estamos refiriendo a procesos extraluminales que comprimen y obstruyen la luz tubrica. Aqu se reconoce como causa ms frecuente a la hipertrofia adenoidea con el consecuente taponamiento del orificio farngeo de la trompa, adems de otros tumores nasofarngeos. En cuanto a permeabilidad excesiva de la trompa, nos referimos a tubas que permiten el paso de secreciones desde la nasofaringe hacia el odo medio generando la otitis media por reflujo. Este tipo de cuadro es comn en ciertas etnias en las que existe una cierta alteracin en la base del crneo con la consecuente mal insercin de los msculos de la trompa. Estos son los casos de otitis media atribuibles a reflujo gastroesofgico y otitis por mal posicin en la alimentacin (amamantamiento en posicin muy horizontal, donde la nasofaringe est inferior a la boca (5). La obstruccin, cualquiera sea su gnesis, produce una presin negativa en el odo medio por absorcin de O2 por parte de la mucosa. Esta presin negativa puede producir una atelectasia de la membrana timpnica, determinando una otitis media con efusin o serosa. Por otro lado si esta presin negativa aspira secreciones del nasofarinx se produce otitis media aguda bacteriana. Por ltimo hay que mencionar cmo una simple obstruccin nasal prolongada puede ocasionar una otitis media. Cuando se produce una deglucin y la nariz se encuentra bloqueada se produce una presin positiva en el nivel nasofarngeo, seguida de una fa-

Tabla 6

Factor infeccioso. Streptococo pneumonie Haemophilus influenzae Moraxella catharralis

Odo medio como rgano blanco Edema inflamatorio de la Trompa Obstruccin inflamatoria de la nariz Reflujo, insuflacin y/o aspiracin de secreciones

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Odo medio

se de presin negativa. Si la tuba es permeable en ese momento, la presin positiva inicial produce una insuflacin de secreciones infectadas hacia la trompa y odo medio. Este mecanismo es conocido como Fenmeno de Toynbee (6).

Factor inm unoalrgico

Los mecanismos inmunoalrgicos involucrados (Tabla 5) son: a) odo medio como rgano blanco, b) edema inflamatorio de la trompa, c) obstruccin inflamatoria de la nariz, d) reflujo, insuflacin y/o aspiracin de secreciones (ya descriptas). Los mecanismos b, c y d tienen su explicacin por la obstruccin de la trompa. En cuanto al odo medio como rgano target para el desarrollo de una otopata, diversos autores coinciden en la presencia de inmunocomplejos en el lquido seroso presente en las OME (7,8). Mogi explica que tanto los antgenos polisacridos capsulares del pneumococo como las endotoxinas del Haemophilus influenzae activan la va alternativa del complemento, mientras que los inmunocomplejos lo haran por la va clsica, desarrollando la otitis media (9).

No obstante lo descripto, es necesario aclarar que los bacterilogos encuentran aproximadamente un tercio de los cultivos sin desarrollo de patgenos bacterianos. En estos casos las opiniones se dividen al responsabilizar a virus, micoplasmas y chlamydias, en ese orden. Estos grmenes son los causantes de las otitis medias bacterianas agudas, aunque tambin seran responsables de algunos cuadros de otitis media con efusin (serosa). Como ya se ha descripto podran sus antgenos desencadenar una importante reaccin inflamatoria en el nivel del odo medio convirtindolo en un rgano blanco.

Referencias
1. Zernotti M. Patologa del odo medio. En Clnica Otolgica. Editorial Kosmos 1998; 49-69. 2. Bluestone CD. Eustachian tube and nasopharinx. En Immunolgy of the ear. Raven Press 1990; 39-59. 3. Bluestone CD, Paradise JL, Beery QC. Phisiology of the Eustachian Tube in the pathogenesis and management of middle ear effusions. Laryngoscope 1972; 82:1654-1670. 4. Bernstein JM, Tomasi TB, Ogra P. The immunochemistry of middle ear effusions. Arch Otolaryngol 1974; 99:320-326. 5. Bluestone CD, Klein JO. Otitis media with effusion, atelectasis, and Eustachian tube dysfunction. Pediatric Otolaryngology. Saunders 1983; 366-402. 6. Bernstein JM, Ogra PL. Immunology of the Ear. Raven Press 1990. 7. Van Cauwenberge PB. Inflammatory mediators in middle ear disease. En Immunology of the Ear. Raven Press 1990; 331-341. 8. Bernstein JM, OGRA PL. Mucosal immune system: implications in otitis media with efusin. Ann Otol Laryngol 1980; 89. 326-332. 9. Mogi G, Berstein JM. Immune mechanisms in otitis media with effusion. En Immunology of the Ear. Raven Press 1990; 279-299. 10. Lim J, De Maria TF. Patogenesis of otitis media: bacteriology and immunology. Laryngoscope 1982; 92:278-286.

F actor infeccioso
El estudio de la bacteriologa de las otitis medias ha dejado de ser tan controvertido al estandarizarse la forma de tomar la muestra de material. Con la aprobacin del mtodo de puncin y aspiracin de secreciones, por la mayora de los centros de estudios, la gran mayora de los autores han coincidido en determinar que luego de los 6 meses de vida y hasta la adultez la bacteriologa de la otitis media se reduce a Streptococo pneumonie, Haemophilus influenzae y Moraxella catharralis (Tabla 6). Estos tres grmenes, seran los responsables de entre el 90 y 95% de las otitis medias. Por debajo de los 6 meses, deberamos agregar con una incidencia importante al Staphilococo aureus (10).

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