CAPTULO IV

LESO PULMONAR INDUZIDA PELA VENTILAO MECNICA

INJRIA PULMONAR CAUSADA PELA VM

Desde o advento da VM, os mdicos vm intuitivamente suspeitando que os altos picos de presso gerados poderiam contribuir para a induo de alteraes cardiovasculares e respiratrias. O termo BAROTRAUMA oriundo da experincia diria, indicando situaes de risco nas quais a presena de ar fora dos alvolos era fisicamente ou radiologicamente evidente. Um longo perodo de intensa pesquisa experimental foi necessrio para redirecionar a ateno para um fenmeno menos aparente: as repetidas distenses e a pressurizao do trax poderia estar causando uma no evidencivel cascata de reaes inflamatrias no parnquima pulmonar. O termo volutrauma passou a ser aplicado para descrever este novo microambiente: dano alveolar difuso, aumento da permeabilidade vascular e infiltrados inflamatrios induzidos pela VM. Utilizando-se modelos animais, uma srie de relaes puderam ser levantadas implicando a forma tradicional de ventilar os pulmes e a presena de alteraes histolgicas nas vias respiratrias desses animais.

EXTRAVASAMENTO DE GS E BAROTRAUMA
Ruptura alveolar e a sada de ar para fora das estruturas respiratrias normalmente aeradas um problema clnico antigo. Embora a VM seja a condio mais freqentemente associada presena de ar extra-alveolar, muitas outras situaes clnicas tm sido relacionadas ao aparecimento da sndrome. Vrios casos foram descritos durante a epidemia de influenza de 1918 e relativamente comum a ocorrncia de pneumotrax durante uma crise de asma, assim como, na sndrome da atelectasia pulmonar do recm nascido. Essas observaes clnicas ilustram que o pneumotrax e as sndromes relacionadas podem ocorrer sem a necessidade de uma insuflao artificial dos pulmes - mesmo na ausncia de doena parenquimatosa necrotizante. Lanando uma hiptese inovadora, Macklin & Macklin (1944) demonstraram que todas as sndromes relacionadas presena de ar extra-alveolar eram secundrias a um mecanismo comum: um enorme gradiente de presso entre o ar dentro dos alvolos e a bainha perivascular do septo adjacente. De acordo com este conceito, uma presso positiva dentro dos alvolos no era um evento necessrio. Presses muito negativas no espao intersticial poderiam ser suficientes para promover pequenas rupturas na base dos alvolos, isto , na borda junto s estruturas bronco-vasculares. Esforos inspiratrios intensos ou a presena de atelectasias adjacentes poderiam predispor o aparecimento de altos gradientes de presso. A chave para o entendimento de como presses muito negativas podem envolver a parede dos alvolos conhecer a forma de aposio anatmica entre a base do alvolo e a bainha vascular. Quando o permetro alveolar se expande durante a inspirao, a borda externa da bainha do vaso acompanha esta expanso. Embora a presso dentro do alvolo promova uma compresso do espao intersticial, a fora resultante seria determinada pelo estresse tangencial na parede alveolar devido sua

expanso. Esta resultante tenderia a aumentar o espao intersticial, criando um efeito de vcuo com descolamento da bainha perivascular da poro central do vaso. Nessas condies, o gradiente de presso entre o cuff alveolar e o vcuo perivascular predisporia ruptura da parede alveolar. O ponto de contato entre a regio perivascular e a parede alveolar seria o local de maior estresse e o provvel ponto de ruptura. Uma vez o ar alcanando o espao intersticial, normalmente encontra um corredor constitudo pelo tecido frouxo da adventcia do feixe bronco-vascular e das pequenas veias, caminhando livremente em direo ao hilo e ao mediastino. Finalmente, uma das mais originais concluses daquele trabalho foi que a ocorrncia de pneumotrax freqentemente est relacionada presena de tensas bolhas de ar no mediastino, causando o rompimento da frgil pleura mediastinal. Em outras palavras, muitos casos de pneumotrax NO so secundrios ruptura direta de alvolos no espao pleural (pelo menos em animais normais). Mais de 50 anos depois, estamos ainda discutindo a importncia das idias de Macklin & Macklin. Uma das ms influncias do termo barotrauma tem sido o de afastar do nosso foco de ateno a importncia do gradiente de presso (presso alveolar - presso intersticial), dirigindo-a somente para a presso das vias areas. Conceitos no adequados quanto ao uso da PEEP resultou dessa impresso. Preocupados com os efeitos da pressurizao, nos esquecemos dos efeitos e do papel da presso intersticial. SNDROME DO ESCAPE DE AR Muitas sndromes clnicas relacionadas presena de ar extra-alveolar so atualmente descritas: - enfisema intersticial pulmonar - cistos areos intraparenquimatosos - pneumotrax - pneumomediastino - pneumoperitnio e pneumoretroperitnio - enfisema de subcutneo - embolia gasosa sistmica - embolia gasosa venosa. Hoje, est claro que representam o contnuo de um processo comum que se inicia com a ruptura da parede alveolar ou da via area terminal, na juno com a bainha vascular. Necessariamente, a primeira conseqncia deste rompimento ser o enfisema intersticial pulmonar que pode ser mais ou menos aparente dependendo de alguns fatores que analisaremos frente. Quando grandes colees de ar intersticial tendem a coalescer, cistos subpleurais so formados. A presso negativa envolvendo o espao perivascular e o tecido conjuntivo frouxo da adventcia facilita o transporte do ar ao longo do eixo vascular em direo ao hilo e mediastino. Chegando ao mediastino, vrios caminhos para essa coleo area so possveis. Atravs de fcias, o mediastino est ligado ao tecido frouxo cervical e do retroperitnio, permitindo que o ar disseque para cima ou para baixo de acordo com a regio de menor

resistncia. Se a presso mediastinal se eleva abruptamente e a descompresso em rotas alternativas no suficiente para aliviar a tenso, a pleura mediastinal pode se romper ocasionando um pneumotrax. As sndromes menos freqentes (ou menos reconhecidas): pneumoperitnio, embolia gasosa sistmica e embolia gasosa venosa, so resultado de rotas mais caprichosas nas quais o ar ganha a cavidade peritoneal ou o espao intravascular. ENFISEMA INTERSTICIAL O enfisema intersticial pulmonar o primeiro degrau para o desenvolvimento das sndromes de escape de ar. Os sinais clnicos e radiolgicos so, em muitos casos, sbitos, com uma pobre reprodutibilidade do diagnstico radiolgico entre os mdicos. Esta dificuldade forou alguns autores a excluir o relato de enfisema intersticial como um marcador de barotrauma em estudos clnicos. Apesar disso, o enfisema intersticial pulmonar pode causar vrias complicaes e persiste ainda como a mais freqente manifestao radiogrfica de barotrauma em crianas. Mesmo em adultos, um exame cuidadoso revela que sua presena sempre precede o aparecimento do pneumotrax. O motivo para esta evoluo temporal bastante lgico de acordo com a hiptese de Macklin & Macklin: o extravasamento de ar um processo de uma via - sendo o interstcio, o caminho para o ar que deixando o espao alveolar possa atingir o mediastino. Somente a partir da, esse ar poderia alcanar o espao pleural ou o tecido subcutneo. Embora a dissecao area perivascular seja encontrada envolvendo tanto artrias quanto veias, geralmente mais extensa em volta das veias pulmonares. A dissecao area peribrnquica rara. Este arranjo perivascular e a baixa resistncia oferecida pelo espao intersticial so responsveis por caractersticas importantes do enfisema intersticial: colees areas perivasculares que mudam rapidamente de localizao gerando, s vezes, uma aparente melhora radiolgica, coincide com uma deteriorao clnica. Este fenmeno de pseudo-melhora comumente causado por uma expanso rpida do enfisema intersticial, tornando-se difcil a sua diferenciao de um pulmo bem aerado. A piora na troca gasosa crtica. Uma iminente complicao como pneumotrax ou embolia gasosa pode resultar. Entre os achados radiolgicos mais caractersticos do enfisema intersticial esto os cistos subpleurais e os halos perivasculares. O raiado translcido freqentemente encontrado em crianas de difcil reconhecimento nos adultos. O limiar crtico de presso nas vias areas para o desenvolvimento de enfisema intersticial foi estudado por alguns autores. Parece que humanos so mais resistentes que ces ou gatos. Por exemplo, enquanto ces sadios apresentam sinais de enfisema com presses nas vias areas acima de 33 cmH2O, gatos desenvolvem esses sinais com presses de acima de 22 cmH2O. De outra forma, estudando cadveres de humanos, Lawrence observou a presena de enfisema intersticial ou de subcutneo, somente aps aplicar presses acima de 80 cmH2O.

Uma vez tendo o ar atingido o espao intersticial, o padro de insuflao pulmonar pode ser responsvel pela sua estabilizao no interstcio ou por sua progresso para o mediastino, com o desenvolvimento de pneumotrax. Lawrence sugeriu que a manuteno de presses entre 80 e 130 cmH2O mais provvel de determinar o aparecimento de enfisema intersticial ou de subcutneo, enquanto que altos picos de presso intermitentes (por volta de 90 a 140 cmH2O) geralmente resultam em pneumotrax. Na mesma direo, dois estudos mostraram que manobras ventilatrias produzindo picos de presso mais baixos com uma presso mdia de vias areas mantida resultaram numa menor incidncia de pneumotrax mas, com igual incidncia de enfisema intersticial. Neste ponto adequado lembrarmos que a presso nas vias areas importante mas representa somente um lado do problema. Como discutido acima, o desenvolvimento de enfisema intersticial no necessita da presena de presso positiva nas vias areas. Sobre certas condies, grandes oscilaes negativas da presso intersticial durante esforos inspiratrios podem ser suficientes para causar rupturas da juno entre a base do alvolo e o interstcio perivascular. Esta uma explicao bastante plausvel para o enfisema intersticial e o pneumomediastino freqentemente encontrado em pacientes com cetoacidose diabtica e durante intensos esforos inspiratrios nos fumantes de maconha ou mesmo na realizao de testes de funo pulmonar. Finalmente, devemos sempre estar atentos sobre as potenciais complicaes do enfisema intersticial. H boas evidncias sugerindo que as pneumatoceles comumente encontradas em pneumonias estafiloccicas, so de fato bolhas (blebs) subpleurais, sendo uma manifestao de enfisema intersticial. Alm de ocupar espao nos pulmes e dificultar as trocas gasosas, essas colees de ar podem comprimir o parnquima adjacente, evoluindo para outros quadros da sndrome de escape de ar e podem tornar-se focos para subseqentes infeces. CISTOS PARENQUIMATOSOS Cistos subpleurais so formados pela disseco contnua pelo ar, do interstcio da regio subpleural. basicamente, o mesmo processo do enfisema pulmonar intersticial mas, tende a ser mais extenso provavelmente devido a uma menor resistncia disseco ao longo da superfcie pulmonar. Pode se expandir rapidamente e tornar-se bastante volumoso pois, o ar vai forando o caminho atravs do tecido conjuntivo frouxo subpleural. Sua ocorrncia freqentemente precede o pneumotrax hipertensivo e pode significar altas presses gasosas no interstcio e fragilidade do tecido. Geralmente possuem parede fina, so colees areas facilmente detectveis ao exame radiolgico. Apresentam entre 3 e 5 cm de tamanho mas, podem sofrer uma rpida expanso. Comumente, so encontrados na regio perihilar, ao longo do diafragma e junto s cisuras por causa da flacidez do tecido conjuntivo dessas regies (coincide com as localizaes preferenciais para o enfisema intersticial pulmonar). Algumas vezes, fica difcil a diferenciao entre cistos e pneumotrax encistado nas bases.

Devemos ressaltar que estes cistos areos no representam um alargamento de espaos alveolares pr existentes mas, colees areas que vo dissecando o tecido conjuntivo subpleural. Quando a ruptura da parede alveolar ocorre, alm do ar dissecar a bainha perivascular em direo ao hilo, o ar pode dissecar perifericamente pelo septo em direo pleura. Dessa forma, uma disseco contnua pode gerar grandes acmulos de ar, produzindo enormes cistos. Determinadas infeces pulmonares esto associadas formao de cistos. Feuerstein e colaboradores encontraram uma alta incidncia de cistos subpleurais em pacientes com pneumonia por Pneumocystis carinii, predominando nos lobos superiores. Sua hiptese de que sejam formados pela necrose de pequenas reas do parnquima com disseco do ar ao longo do septo. Os efeitos da gravidade sobre os lobos superiores favoreceria a disseco dos tecidos desta regio. O aumento rpido dessas leses parece estar relacionado alta presso do gs no espao intersticial, mais do que inflamao, uma vez que foi encontrado nas suas paredes uma quantidade de inflamao bastante atenuada. Boisset (1972) apresentou uma excelente descrio histopatolgica de alguns casos das chamadas pneumatoceles e demonstrou que eram, de fato, um acmulo de ar entre a pleura visceral e o parnquima pulmonar. Acreditamos que essa caracterizao dos cistos seja importante por causa de recentes observaes de fenmenos similares na SDRA. Embora muitos pesquisadores relataram a presena de leses csticas na fase tardia da SDRA, Rouby e colaboradores (1993) foram os primeiros que fizeram uma melhor caracterizao dessas leses, trazendo importantes informaes fisiopatolgicas. De acordo com sua descrio havia dois tipos bsicos de leso cstica: os pseudocistos e os cistos subpleurais. Os pseudocistos (menores que 4 cm) pareciam espaos areos alargados localizados nas reas de inflamao/cicatrizao dos pulmes. Eram encontrados ao longo do eixo vascular e junto a focos de broncopneumonia. Diferentemente dos cistos subpleurais (que correspondem a colees de ar intersticial), os pseudocistos parecem ser derivados dos ductos alveolares e dos bronquolos terminais, com suas ramificaes e suas paredes revestidas por epitlio alveolar. Sua origem parece ser uma dilatao compensatria de bronquolos vizinhos obliterados. Mecanismos valvulares nos quais os bronquolos atingem os cistos de forma tangencial ou angulada, pode ser um fator adicional. Ao contrrio, os cistos subpleurais no tm conexo direta com a rvore brnquica pois, representam uma extenso do enfisema intersticial e, dessa forma, um extravasamento de ar para fora dos alvolos (interessantemente, seu tamanho no se altera durante o processo de fixao dos pulmes, indicando um isolamento em relao ao espao alveolar). Alm do mais, os pacientes com cistos subpleurais apresentam tambm, pseudocistos e distenso alveolar. Embora os cistos subpleurais predominem nos lobos superiores e em segmentos pulmonares no-dependentes (regies de presso intersticial negativa), os pseudocistos so encontrados junto a reas de condensao alveolar as quais algumas vezes predominam nas reas dependentes dos pulmes.

Todos pacientes com pneumotrax tm moderado ou grave alargamento dos espaos areos, na necropsia. Quanto mais grave este alargamento, mais freqente a ocorrncia de pneumotrax. Alm disso, o barotrauma est relacionado existncia de distenso alveolar e dilatao bronquiolar. Os pseudocistos so uma exacerbao desse processo de alargamento bronquiolar. Churg e colaboradores (1983) tambm descreveram esse mesmo padro de leso para os pseudocistos em alguns pacientes com SDRA. Sugeriram ainda, que as leses csticas eram derivadas de colapso alveolar e fibrose do parnquima com dilatao dos ductos alveolares. Concluram que esse processo era radiolgica e morfologicamente semelhante displasia broncopulmonar do recm nascido. Baseando-se nesses dados, pelo menos trs importantes concluses podem ser sugeridas: 1. a fase tardia da SDRA pode simular o quadro clssico da displasia broncopulmonar do recm nascido (dilatao das vias areas terminais alternando-se com reas de colapso alveolar). 2. as leses csticas, recentemente descritas em estudos de tomografia computadorizada na fase tardia da SDRA pode representar o quadro da displasia broncopulmonar. 3. a displasia broncopulmonar provavelmente a precursora de muitas sndromes de escape de ar, predispondo as vias areas terminais ruptura. As observaes feitas pelo grupo do Dr. Gattinoni (1994) de que o nmero de bolhas (pseudocistos ?) em cada pulmo est significantemente mais elevado em pacientes com pneumotrax, refora a idia. Finalizando, Cooper e colaboradores (1989) descreveram a ocorrncia de alteraes csticas com progresso para pneumotrax tempos depois da suspenso da ventilao mecnica. Esta observao sugere que outro importante mecanismo, alm do aumento da presso alveolar, deve ser responsvel pelo desenvolvimento e manuteno das bolhas subpleurais e do ar intersticial. Obstruo parcial das vias areas (provavelmente por bronquiolite obliterante reacional) levando a um mecanismo valvular pode ser um fator importante nesses casos. PNEUMOTRAX De acordo com a hiptese de Macklin & Macklin (1944), o pneumotrax geralmente resultado da ruptura da pleura mediastinal e no da visceral. Ocorre principalmente em situaes de grandes balanos pressricos, nos quais, provavelmente, a presso mediastinal sobe abruptamente e a descompresso para a regio cervical, retroperitnio ou para o subcutneo, no suficiente para aliviar a tenso, levando ento ruptura da pleura mediastinal. Atualmente, algumas evidncias sugerem que a ruptura direta de cistos na pleura visceral deve ser pouco freqente, embora um mecanismo possvel. De acordo com alguns relatos, a ocorrncia desta via alternativa seria especialmente facilitada por infeco secundria acometendo as paredes dos cistos. Um repentino aumento no dimetro do cisto indicaria a iminncia da ruptura. Qualquer que seja o caminho, 60 a 90% dos pneumotrax que ocorrem durante a ventilao com presso positiva so hipertensivos. Num paciente em posio supina, a localizao mais comum do ar na regio ntero-medial, que uma zona de difcil visualizao radiogrfica. Um sinal radiolgico nesta

situao seria um discreto achatamento do bordo cardaco, mudando o contorno ipsilateral com depresso do diafragma. A tomografia computadorizada o nico exame capaz de mostrar mesmo pequenas colees areas hipertensivas em pacientes com SDRA. Devemos estar atentos para comprometimentos cardiovasculares e/ou pulmonares que podem ser secundrios a colees areas sobre tenso no espao pleural. Inclusive, a presena de um tubo torcico drenando esta cavidade pleural no afasta necessariamente a possibilidade de uma coleo de ar hipertensiva encistada. A experincia diria tem nos mostrado que as conseqncias de um pneumotrax no diagnosticado pode ser crtica. Do contrrio, o prognstico de um caso de pneumotrax prontamente atendido, no to ruim, ou seja, a drenagem torcica precoce normalmente resolve o problema. Contudo, muitas vezes, a presena de um pneumotrax reflete a evoluo de uma doena pulmonar de base, que vem se complicando. PNEUMOMEDIASTINO A importncia clnica do pneumomediastino reside no seu significado, sendo muito mais um sinal de perigo para a LePIV do que uma complicao de risco imediato. O sinal radiolgico caracterstico o deslocamento da pleura mediastinal gerando uma linha bem definida acompanhando os grandes vasos e as estruturas cardacas. Exceto por raras descries de sndromes de escape de ar em crianas (tamponamento cardaco causado por pneumopericrdio), obstruo vascular pulmonar devido ao pneumomediastino nunca foi demonstrado em adultos. Quando algum comprometimento hemodinmico observado num adulto, provvel a presena de um pneumotrax hipertensivo. Normalmente o pneumomediastino resolve-se espontaneamente, quando o agente causal foi afastado. Contudo, a colocao profiltica de um dreno torcico no tem nenhuma indicao. ENFISEMA DE SUBCUTNEO H um contnuo entre as fcias comunicando a regio cervical com o mediastino e retroperitnio, permitindo que o ar extra-alveolar alcance qualquer dessas reas. Como o retroperitnio comunica-se com a gordura abdominal, o ar que vem do interstcio pulmonar pode se espalhar tambm para a parede anterior do abdmen. comum observarmos o acmulo de ar em tecidos de grande complacncia como as regies supraclaviculares e periorbitais, ou quando descem caudalmente, na bolsa escrotal. Assim como no pneumomediastino, a presena de ar no subcutneo raramente perigosa, representando somente um sinal de alerta. Existem porm, duas complicaes relacionadas ao enfisema de subcutneo, estas normalmente associadas a altas presses nas vias areas (> 50 cmH2O): hipertenso intracraniana, devido compresso das veias cervicais e restrio da parede torcica, causada pela pressurizao do subcutneo. Como regra geral, para qualquer das sndromes de escape de ar, nosso esforo como clnicos deve ser no sentido de minimizar as presses alveolares e a leso pulmonar. Tratamento alternativos

como drenar o subcutneo com agulhas ou realizar mltiplas incises, ou mesmo, realizar uma traqueostomia profiltica, para descomprimir a regio cervical, no tem nenhuma indicao. Alm da reduo da presso das vias areas, um outro procedimento prtico com alguma vantagem, relaxar os pontos de orifcios presentes no subcutneo ao redor de tubos de drenagem (quando estes j estiverem posicionados). MORTALIDADE E BAROTRAUMA: QUEM VEM PRIMEIRO ? A incidncia de barotrauma (sndrome do escape de ar) em pacientes sobre VM varia muito, dependendo da populao estudada. Unidades cirrgicas com baixa prevalncia de pacientes com DPOC pode ter uma incidncia to baixa quanto 0,5%, enquanto UTIs especializadas que atendem casos de SDRA tem relatado incidncia de at 48,8%. A definio de barotrauma bastante varivel, devido ao diagnstico de algumas sndromes de escape de ar no pode ser feito de forma objetiva, especialmente quando consideramos a maneira imprecisa de como de diagnostica enfisema intersticial em adultos. Como discutido, um reconhecimento precoce e a conduo adequada do tratamento, raramente traz complicaes. Schnapp e colaboradores (1995) estimaram uma relao causal direta de cerca de 2%, Gammon e associados (1995) encontraram somente um paciente em sua srie, cuja morte foi diretamente relacionada ao barotrauma. Embora essas estatsticas devam ser subestimadas, as facilidades existentes hoje para a colocao de um dreno torcico, nos faz imaginar que a presena de pneumotrax seja um evento menor no manuseio de um caso mais complexo. Alm do mais, h um outro importante aspecto nesses estudos que merece considerao, propiciando uma diferente interpretao: no somente a proporo de pacientes com barotrauma, mas tambm a causa aparente do barotrauma, depende da populao estudada. Quanto maior a proporo de indivduos cirrgicos ou previamente sadios, a chance maior da ocorrncia de um pneumotrax acidental (geralmente relacionado a procedimentos como entubao seletiva etc). Ao contrrio, quando uma populao de pacientes graves estudada, o barotrauma consistentemente reflete a gravidade da condio pulmonar. Se o barotrauma realmente indicativo da gravidade da leso pulmonar, seria lgico se esperar alguma informao prognstica relacionada sua ocorrncia. De fato, quando ajustamos para a condio de entrada do paciente (usando uma anlise multivariada), Schnapp e colaboradores (1995) encontraram um odds ratio de 6,2 para ocorrncia de barotrauma (intervalo de confiana = 1,1 a 33,9; p = 0,017) e Amato e colaboradores (1998) encontraram um odds ratio de 5,5 (intervalo de confiana = 2,1 a 12,9; p = 0,0006) que significa que esses pacientes so 5 a 6 vezes mais propensos a morrer do que pacientes que no apresentem o escape de ar. Essas novas estatsticas esto mais de acordo com a nossa compreenso atual da leso pulmonar sugerindo que, exceto para manipulaes iatrognicas grosseiras, a presena de barotrauma est apontando para a gravidade da leso microscpica.

Gattinoni e colaboradores (1994) tambm encontraram um aumento de mortalidade associado a uma elevada incidncia de pneumotrax em pacientes com SDRA. A concluso foi de a dificuldade de eliminar CO2 e o barotrauma estavam ambos refletindo alteraes estruturais da fase tardia da SDRA. Degenerao cstica com remodelao pulmonar eram freqentes achados nesses pacientes. Hoje sabemos, que alm das dificuldades na troca gasosa, a gravidade da leso pulmonar associa-se ao desenvolvimento de uma cascata de efeitos deletrios disseminados pelo organismo, com importante implicao prognstica. Disseminao de infeces, liberao de mediadores inflamatrios e embolizao area sistmica silenciosa so exemplos de conseqncias distncia secundrias a um pulmo lesado, que provavelmente contribuem para um risco de bito aumentado. Mais importante do que reconhecer o barotrauma como marcador de leso pulmonar, temos que estar atentos possibilidade da leso ser gerada pelo nosso tratamento. Recentemente, estudamos uma populao bastante homognea de pacientes com SDRA e observamos que sua condio inicial (avaliada pela complacncia, relao PaO2/FIO2, shunt, escore de leso pulmonar, APACHE II, nmero de rgos em falncia, doena de base etc.) no teve qualquer correlao com a ocorrncia futura de barotrauma. Contudo, quando consideramos o regime de presso nas vias areas aplicado durante os primeiros dias de VM, havia uma ntida e significante correlao entre a estratgia ventilatria e a ocorrncia de barotrauma. Em outras pala0vras, alguns eventos que ocorrem aps a entrada, especialmente o regime de suporte ventilatrio, eram mais importantes do que as condies iniciais do paciente na determinao do risco de ocorrncia de barotrauma. Nossa impresso atual a de que alguns trabalhos falharam em mostrar uma clara relao entre barotrauma e estratgia ventilatria devido ao desenho do estudo. Anlises retrospectivas, fatores interrelacionados e baixo poder do estudo atrapalharam a avaliao do objetivo. Concluindo, uma srie de evidncias apontam para que a presena de barotrauma no deve ser considerada como um acidente inocente. Muito provavelmente, sua ocorrncia assinala a presena de uma grave leso pulmonar que pode dificultar a recuperao do paciente. Em muitos casos, o processo de base exacerbado por fatores que ocorrem aps a entrada do paciente, aps o inicio da ventilao mecnica.

VOLUTRAUMA
ALTERAES HISTOLGICAS

A principal alterao histolgica associada LePIV o edema alveolar/intesticial, o dano alveolar difuso (DAD) e a displasia broncopulmonar (DBP). Enquanto o termo descritivo dano alveolar difuso tem sido usado preferencialmente para adultos, o termo displasia broncopulmonar vem usado usado preferencialmente para crianas. Alguma confuso persiste ao longo dos anos por causa do termo DBP ser aplicado como uma definio sindrmica: doena crnica com persistente necessidade de suplementao de O2 que acontece aps o uso de VM no tratamento de desconforto respiratrio do rcem nascido.

Contudo, enfocando somente o significado histopatolgico desses termos pode surgir uma melhor compreeenso a respeito da resposta pulmonar induzida pela ventilao mecnica. Evidncias recentes sugerem que ambos os processos (DAD e DBP) ocorrem tanto em crianas quanto em adultos, apresentando uma grande superposio histolgica e que o padro imposto pela VM pode ter uma forte influncia na resposta histolgica que acontece. Contrastando com esta pobreza de evidncias clnicas seguras, uma verdadeira profuso de estudos experimentais tm apontado para uma direo bem diferente. EDEMA E DANO ALVEOLAR DIFUSO DAD um termo descritivo para uma seqncia comum e no especfica de achados aps uma leso pulmonar aguda. O quadro mais freqentemente encontrado o de: edema intersticial e alveolar, membranas hialinas, descamao de clulas epiteliais, congesto e proliferao de pneumcitos II, capilarite, trombose, hemorragia focal e microatelectasias. Essa resposta no especfica normalmente a mesma independentemente do estmulo desencadeante inicial: aspirao de contedo cido do estmago, pancreatite, infuso intravenosa de cido olico ou uma distenso excessiva do parnquima imposta pela VM. Contudo, quando analisada uma bipsia pulmonar, indistinguvel o componente de DAD superimposto pela VM, daquele secundrio doena de base. Esta razo do porque os achados de DAD nas bipsias de pulmo de pacientes com insuficincia respiratria aguda no podem ser associados a qualquer padro particular de VM. Os estudos experimentais sobre o desenvolvimento de DAD tm mostrado pelo menos trs observaes bastante consistentes: a ventilao mecnica pode produzir DAD por ela mesma, mesmo em animais previamente normais; um quadro grave de DAD pode se instalar aps poucos minutos de VM com padres ventilatrios perigosos; um determinado padro ventilatrio mais propenso a produzir DAD quando aplicado a um pulmo previamente doente. Embora esses achados no tenham ainda sido definitivamente demonstrado em humanos, muito provvel que a VM seja um fator que contribui para o quadro de DAD observado nas bipsias de pulmo de pacientes na fase exsudativa da SDRA. Uma evidncia indireta dessa relao causal pde ser notada no estudo por ns desenvolvido com pacientes portadores de hemorragia alveolar. As vasculites pulmonares, de causa imune (granulomatose de Wegener, pneumonite lpica aguda etc.) ou associada a infeces (leptospirose, aspergilose etc.), so bons exemplos de DAD. Uma caracterstica constante dessa sndrome a importante presena de capilarite: qualquer insulto adicional resulta em ruptura do capilar com conseqente hemorragia alveolar, que ocasionalmente pode levar a uma inundao dos alvolos e a hipoxemia fatal. Neste contexto, temos observado uma consistente influncia do padro da VM sobre os episdios de sangramento; incrementos no nvel de PEEP associado a baixos volumes correntes pode resultar em completa interrupo do sangramento. Ao contrrio, observamos

alguns casos de hemorragia fatal quando tentamos precocemente reduzir o nvel de PEEP. Embora possa ser discutido que o efeito notado relaciona-se s alteraes cardiocirculatrias da PEEP, a monitorizao hemodinmica desses pacientes mostrou que no era este o caso. A nossa interpretao foi que o dano prvio dos capilares funcionou como um modelo altamente sensvel de DAD induzido pela VM; qualquer estresse adicional secundrio ao padro ventilatrio era suficiente para desencadear um sangramento catastrfico. Observaes atravs da microscopia ptica tm demonstrado que, no inicio do DAD, o fluido se acumula no interstcio em volta dos vasos sangneos e das vias areas antes de atingir o espao alveolar. Esta localizao preferencial parece estar relacionada menor presso intersticial criada ao redor dessas estruturas fixas e no distensveis onde as fibras colgenas e elsticas ficam ancoradas. O lquido pareces ser puxado para fora dos capilares durante as altas presses de distenso e acumula-se nessas regies de mais baixa presso formando um cuff perivascular. Da o lquido migra pelo interstcio axial em direo ao hilo onde as presses so mais negativas ainda. Edema alveolar ocorre somente aps a capacidade de acumulao e de drenagem do espao intersticial seja suplantada. Uma vez no espao alveolar, com a piora da permeabilidade da membrana, ocorre inativao do surfactante pelos elementos do plasma que podem levar a uma cascata de efeitos deletrios com a formao de membranas hialinas, atelectasias, necrose e descamao do epitlio causado pelas foras de cisalhamento e pela reao inflamatria que se instala. Conseqentemente, um dos aspectos mais precoces do DAD secundrio VM o edema intersticial, geralmente perivascular, com aumento do peso dos pulmes. Em estudos funcionais, esta fase coincide com um agudo aumento da permeabilidade capilar. As alteraes intraalveolares e a presena de infiltrado celular so fenmenos tardios, os quais podem no estar sempre presentes, dependendo da gravidade do estmulo gerado pelo ventilador e do processo de base. Esta observao fundamental na interpretao dos estudos sobre a LePIV. Um estudo recente mostrou que quando o pulmo submetido a presses de distenso moderadamente elevadas, alteraes histopatolgicas agudas (edema perivascular) podem estar acompanhadas por uma enorme liberao de citoquinas na circulao. Da mesma forma, outros estudos que mostraram um importante efeito protetor da ventilao lquida parcial, tambm devem ser analisados com cuidado, especialmente se considerarmos os efeitos de lavagem pulmonar pela ventilao lquida. Devemos nos lembrar que as alteraes sistmicas e de permeabilidade podem ser encontradas no contexto de alteraes muito sbitas na histologia pulmonar. Depois de 5 a 7 dias do estmulo agressor, o aspecto exsudativo do DAD d lugar ao processo reparativo, conhecido como a fase fibro-proliferativa do DAD. Extensa fibrose com proliferao fibroblstica torna-se evidente. reas inflamadas/organizadas esto entremeadas com espaos areos abertos ou reepitelizados. Embora a deposio de colgeno ocorra preferencialmente no interstcio, algumas vezes os alvolos previamente preenchidos com material proteinceo do lugar a um tecido de granulao denso.

Embora esse cenrio fibrtico seja considerado como fazendo parte da histria natural da SDRA, muitas evidncias atuais sugerem que tambm possa ser secundrio ao padro de VM aplicado. Primeiro, desde que estudos experimentais demonstraram que o padro de VM pode modular a intensidade da fase exsudativa do DAD, podemos esperar por pelo menos algum efeito indireto da VM na resposta fibrtica. Alm do mais, alguns estudos em humanos tm mostrado que a resposta fibrtica que se segue pode ser extremamente precoce, iniciando-se quase que em seguida ao estmulo desencadeante. Chesnutt e colaboradores demonstraram a presena macia de marcadores de sntese de colgeno no primeiro dia de SDRA. Deheinzelin e associados (1997) mostraram um aumento significante de mRNA para colgeno tipo I e para TGF- (um potente modulador de deposio de matriz protica) em pacientes com DAD hiperagudo. Assim, bastante razovel especular que o grau de agresso inicial (imposto pela VM) pode modular a resposta fibrtica que se desenvolver na fase tardia da SDRA. De acordo com essa observao, recentemente um estudo demonstrou que a evoluo tardia da complacncia esttica em pacientes com SDRA pode sofrer influncia da estratgia de ventilao adotada, principalmente nos primeiros dias do processo. Segundo, existem evidncias mostrando que a DBP pode ser uma forma particular de reparao do DAD, no qual o padro alternante hiperdistenso/atelectasia seja determinado pela estratgia ventilatria adotada. Em outras palavras, parece que um DAD numa fase reparadora leve pode progredir para um quadro grave de DBP dependendo do padro de presses imposto s vias areas. Ambos processos envolvem uma extensa resposta fibrtica mas, a gerao de largas dilataes terminais nas vias areas parecem ser moduladas, entre outros fatores, pelo padro de VM ao qual o paciente foi submetido durante o processo reparador. Rouby e colaboradores (1993) mostraram que pacientes submetidos a altos picos de presso inspiratrios e altos volumes correntes estavam mais propensos a desenvolver um padro histolgico compatvel com DBP, enquanto que a presena de DAD na fase reparadora no poderia estar relacionado a qualquer padro especfico de ventilao, constituindo-se num achado inespecfico. Resumindo, existem fortes evidncias apontando para a influncia da VM no DAD, tanto na fase exsudativa quanto na reparativa. A manuteno de um estmulo agressor, associado a um padro determinado de VM, pode resultar num grave distrbio na fase de reparao levando ao desenvolvimento de DBP. Embora o contedo total de colgeno do pulmo dos pacientes na fase reparadora da SDRA possa exceder a quantidade encontrada em pacientes com pneumonites intersticiais crnicas, esse abundante colgeno mais frouxo. Alguns estudos tm demonstrado que o colgeno est menos polimerizado, sendo constitudo ou por fibras finas ou por colgeno tipo III, que podem mais facilmente ser digeridos por proteases. Esse dado explica porque alguns pacientes com quadros graves de SDRA e que se recuperam, podem apresentar um teste de funo pulmonar totalmente normal aps 6 a 12 meses da leso, ou porque alguns pacientes podem se recuperar aps 2 a 3 meses de suporte extracorpreo.

Outra importante observao a esse respeito foi feita por Lamy e colaboradores h mais de 20 anos: embora alguns pacientes possam apresentar extensa fibrose bipsia pulmonar, h ainda alguma possibilidade de completa recuperao e de alguma resposta adequada ao tratamento ventilatrio. Definiram uma populao de pacientes chamados slow-PEEP responders, ou seja, pacientes que respondem lentamente aplicao da PEEP, nos quais o estudo anatomopatolgico mostrava uma fibrose aparentemente irreversvel. Esses apresentaram uma resposta retardada aos incrementos de PEEP, sendo completamente obtida somente aps 1 a 12 horas. Alguns desses pacientes recuperaramse sugerindo duas importantes concluses: a) fibrose reparadora mesmo extensa no um processo irreversvel, e b) existente ainda algumas reas recrutveis mesmo na fase tardia da SDRA, sugerindo alguma interposio entre as fases exsudativa e reparadora do DAD na SDRA tardia, provavelmente devido persistncias de novos estmulos nocivos. DISPLASIA BRONCOPULMONAR O conceito clssico de displasia broncopulmonar est associado a uma doena crdio-pulmonar crnica da infncia que se segue teraputica com ventilao/oxignio para a insuficincia respiratria neonatal. Esta definio clnica engloba um desconforto respiratrio crnico com hipoxemia persistente em ar ambiente, associado a uma radiografia de trax anormal, com reas de hiperinsuflao e fibrose. As complicaes freqentemente associadas so: obstruo das vias areas e hiperreatividade brnquica, susceptibilidade a infeces respiratrias nos dois anos seguintes, resposta vascular pulmonar exacerbada hipxia, hipertenso pulmonar e cor pulmonale. Contudo, do ponto de vista histolgico, a leso aguda da DBP no especfica ou exclusiva dos recm nascidos. Alm do mais, as alteraes iniciais da DBP so muito semelhantes s encontradas na fase exsudativa do DAD, exceto por um certo grau de dilatao da via area terminal que progride durante a fase reparadora. Embora alguma leso das vias areas terminais com necrose epitelial seja encontrada na fase exsudativa do DAD, este fenmeno muito comum na DBP aguda, com grande destruio da mucosa bronquiolar. Somente durante a evoluo do processo que algum outro achado patolgico torna-se visvel permitindo alguma diferenciao com a fase reparadora do DAD: visualizao de reas colabadas e reas de enfisema, material hialino eosinoflico cobrindo as vias areas terminais distendidas, hiperplasia e metaplasia epitelial e fibrose peribronquiolar com deposio de fibras colgenas e elsticas envolvendo os sacos areos e os lbulos pulmonares. Finalmente, nas fases mais avanadas, perda progressiva do nmero de alvolos, tecido de granulao obliterando pequenos bronquolos e hipertrofia das paredes das pequenas artrias 151. Um nmero considervel de evidncias apontam para um estmulo mecnico como desencadeador do processo. Dados clnicos recentes, inclusive alguns efeitos anteriormente atribudos toxicidade pelo O2, podem ser interpretados no sentido de uma hiptese nica para explicar o mecanismo de leso.

H mais de 20 anos, Enhorning & Robertson (1972) sugeriram uma hiptese para a gnese da DBP baseando-se em princpios mecnicos simples. Na fase aguda, todo o processo seria desencadeado pela presena de colabamento de espaos areos num pulmo com deficincia de surfactante. A cada inspirao, os alvolos e as vias areas terminais teriam que ser repetidamente recrutados da sua posio de colapso, um fenmeno que supostamente provoca uma grave leso das vias areas terminais. Para entendermos essa leso bronquiolar preferencial, temos que considerar que, na presena de deficincia de surfactante, a interface ar-fluido durante a expanso pulmonar repousa numa via area cilndrica, mais do que nos espaos alveolares. A fora de tenso superficial gerada atravs de um cilindro metade daquela gerada atravs de uma interface esfrica na entrada dos alvolos. Entretanto, para mantermos a via area aberta, devemos aplicar uma fora metade daquela necessria para manter os sacos alveolares abertos. Como conseqncia, quando uma onda de presso vindo das vias areas centrais atinge as vias terminais, h um menisco de oposio formado pela interface ar-lquido localizado no bronquolo terminal que precisa ser empurrado em direo entrada dos alvolos. Como o menisco tem um formato semelhante ao de uma meia esfera, a presso necessria para empurrar o menisco muito alta e, medida que, o menisco se move em direo aos alvolos, a tenso superficial sobre o menisco tambm se eleva pois, o raio da via area diminui. Ao mesmo tempo, a parede bronquiolar torna-se mais fina e mais fraca em direo aos sacos alveolares, criando uma situao na qual a presso necessria para empurrar o menisco pode gerar foras tangenciais e dilatar a frgil parede dos bronquolos. Um fator agravante que estruturas tubulares com uma interface de camada lquida, normalmente est menos protegida contra a hiperinsuflao do que estruturas esfricas (segundo a lei de Laplace). O resultado que a hiperdistenso das vias areas de conduo ocorreria antes da reexpanso alveolar. Se esse processo persiste, a inomogeneidade das foras de tenso poderiam levar a alteraes csticas permanentes das vias areas terminais. Toda essa teoria foi elaborada anteriormente a estudos sobre a reabertura das vias areas que mostraram que as presses de abertura de fato so mais altas (quatro vezes maior) do que as previstas pela lei de Laplace. Dois fatores seriam responsveis por essa alta presso in vivo: flexibilidade das pequenas vias (pela reduo do raio do menisco) e viscosidade do fluido (impondo um fator temporal para a reabertura dinmica da via area). Como exemplo, Reynolds e colaboradores (1974) descreveram presses to altas quanto 60 cmH2O em crianas com menos de 5 dias de vida, o que significa que, se essas unidades no puderam ser previamente abertas, o impacto associado a presses nas vias areas to altas quanto 55 cmH2O pode ser inteiramente absorvido pelo bronquolo terminal, produzindo hiperdistenso bronquiolar porm, com os alvolos permanecendo fechados. O elevado estresse imposto parede bronquiolar deve ser somente o estmulo inicial seguindose uma cascata de efeitos deletrios. As cclicas reaberturas ou as hiperdistenses no homogneas das vias areas terminais resultariam em foras de cisalhamento ao longo das camadas da mucosa das vias areas causando necrose e descamao do epitlio, expondo o interstcio a leses secundrias. E

ainda, os debris celulares e o extravasamento de protenas nas pores terminais das vias respiratrias, predispem formao de membranas hialinas e inativao do surfactante. Leses secundrias moduladas por hiperxia e radicais oxidantes, enzimas proteolticas liberadas por neutrfilos, ativao de fibroblastos, sntese deficiente de 1-antiproteases e alguma predisposio gentica podem amplificar a leso inicial. Fibrose peribronquiolar, ruptura septal e dilatao cstica dos ductos alveolares seriam o evento final. Baseando-se nos dados acima, um estmulo mecnico, como a repetio cclica de abertura e fechamento das vias areas terminais e/ou a hiperdistenso dos espaos areos (envoltos por reas colabadas) seriam responsveis por uma cascata de reaes inflamatrias levando formao de DBP. No sendo necessrio nenhum mecanismo desencadeante adicional para essa cadeia de eventos. Infelizmente, essas explanaes no so ainda um consenso na literatura. Alguns trabalhos recentes tm apresentado que a cclica abertura-fechamento das unidades pulmonares no ocorreria to freqentemente, principalmente durante ciclos respiratrios normais. Essas consideraes baseiamse em observaes de que durante a ventilao normal a histerese seria desprezvel, o que foi extrapolado como evidncia de que a ocorrncia de recrutamento e derrecrutamento durante o volume corrente seria improvvel. Contudo, a despeito dessa controvrsia a respeito da existncia de recrutamento durante a ventilao corrente, acreditamos que a hiptese de um estmulo mecnico deve ser encarado como uma teoria consistente: medida que aceitamos seus princpios bsicos, muitos achados na literatura podem ser analisados como uma seqncia lgica de eventos:

1) Reposio de surfactante diminui a chance de desenvolver a DBP. 2) Terapia com O2 pode ser um fator agravante para DBP, mesmo na ausncia de ventilao com
presso positiva.

3) DBP mais comum em crianas, mas pode ocorrer em adultos. 4) O uso de ventilao com presso positiva aumente a ocorrncia de DBP. 5) O uso adequado de PEEP/CPAP pode diminuir a ocorrncia da DBP. 6) O uso adequado de estratgias protetoras pode diminuir a ocorrncia da DBP.
Concluindo este tpico, uma noo importante devido a esses estudos que foras mecnicas anormais produzidas durante a insuficincia respiratria aguda (no necessariamente sob VM) so os maiores agentes da DBP e da sndrome de escape de ar encontradas em adultos e crianas. Os vetores dessas foras mecnicas so as altas tenses superficiais, colabamento persistente ou cclico e as altas presses transpulmonares agindo contra uma estrutura enfraquecida pela inflamao. A toxicidade pelo O2 seria um fator modulador, assim como, fatores genticos e a susceptibilidade individual.

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