GOBP Mobilidade VF Site

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GUIA ORIENTADOR DE BOAS PRTICAS CUIDADOS PESSOA COM ALTERAES DA MOBILIDADE POSICIONAMENTOS, TRANSFERNCIAS E TREINO DE DEAMBULAO
GUIA ORIENTADoR DE BoAS PRTICAS CUIDADOS PESSOA COM ALTERAES DA MOBILIDADE POSICIONAMENTOS, TRANSFERNCIAS E TREINO DE DEAMBULAO
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ORDEM DOS ENFERMEIROS 2013
FICHA TCNICA
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Ttulo: Guia Orientador de Boas Prticas - Cuidados pessoa com alteraes da mobilidade posicionamentos, transferncias e treino de deambulao Grupo de trabalho: Maria Jos Alcaide Carinhas (Coordenadora) Ana Paula Ventura Eusbio Lurdes Norberto Miranda Cavalheiro do Vale de Carvalho Teresa Maria Capelo Lopes Ricardo Jorge Vicente de Almeida Braga Colaborao de peritos: Jos Manuel Correia Andr Filipe Morais Pinto Novo Graa Maria Ceia Carichas Rui Pedro Marques da Silva Reviso e redao final da responsabilidade dos membros da Mesa do Colgio da Especialidade de Enfermagem de Reabilitao - MCEER (Mandato 2010-2011): Maria Jos Alcaide Carinhas, Maria Eugnia Rodrigues Mendes e Eugnia Nunes Grilo. O Grupo de Trabalho que elaborou este GOBP esteve em atividade entre outubro de 2009 e dezembro de 2011. A MCEER deu por terminado este GOBP em reunio de 20.12.2011. O Conselho de Enfermagem, em reunio de 17.01.2012, congratulou a MCEER pela finalizao do guia e recomendou que fossem implementadas medidas de difuso e monitorizao do mesmo.
Edio: Ordem dos Enfermeiros - dezembro de 2013 Reviso - Dr. Adelaide Oliveira Grafismo e Paginao - Academia do Design ISBN - 978-989-8444-24-0 Esta uma e-publicao.
Esta obra foi redigida ao abrigo do Acordo Ortogrfico.
NDICE
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Mensagem do Sr. Bastonrio da Ordem dos Enfermeiros....................................11 Prefcio .................................................................................................................13 Prembulo I...........................................................................................................15 Prembulo II..........................................................................................................17 0 - INTRODUO...............................................................................................19 1 - A MOBILIDADE...............................................................................................21 2 - ALTERAES DA MOBILIDADE/CONSEQUNCIAS DA IMOBILIDADE................................................................................................24 2.1. - Alteraes respiratrias...............................................................................24 2.2. - Alteraes cardiovasculares.........................................................................25 2.3. - Alteraes gastrointestinais..........................................................................27 2.4. - Alteraes urinrias......................................................................................28 2.5. - Alteraes metablicas................................................................................29 2.6. - Alteraes no sistema nervoso....................................................................30 2.7. - Alteraes na pele e tegumentos.................................................................31 2.8. - Alteraes msculo-esquelticas.................................................................33 3 - A MECNICA CORPORAL NOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM...............................................................................................35 4 - POSICIONAMENTOS.....................................................................................40 4.1. - Decbito dorsal............................................................................................42 4.2. - Decbito lateral...........................................................................................43 4.3. - Decbito semidorsal....................................................................................44 4.4. - Decbito ventral..........................................................................................45 4.5. - Decbito semiventral...................................................................................46 4.6. - Posicionamento em Fowler...........................................................................47
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5 - TRANSFERNCIAS.........................................................................................49 5.1. - Mobilidade no leito......................................................................................50 5.2. - Transferncia da pessoa dependente...........................................................52 5.3. - Corrigir posicionamento na cadeira.............................................................59 6 - TREINO DE DEAMBULAO.......................................................................62 6.1. - Tipos de deambulao com canadianas.......................................................64 6.2. - Deambulao com bengala, pirmide e andarilho.......................................68 7 - CONCLUSO.................................................................................................72 BIBLIOGRAFIA......................................................................................................73 ANEXO 1 EXERCCIOS DE ALONGAMENTO E RELAXAMENTO...............................................................................................76
NDICE DE FIGURAS E QUADROS

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Figura 1 Causas das alteraes de mobilidade.......................................................22 Figura 2 Consequncias da alterao da mobilidade a nvel respiratrio...............25 Figura 3 Consequncias da alterao da mobilidade a nvel cardiovascular...........27 Figura 4 Consequncias da alterao da mobilidade a nvel gastrointestinal..........28 Figura 5 Consequncias da alterao da mobilidade a nvel urinrio.....................29 Figura 6 Consequncias da alterao da mobilidade a nvel metablico................30 Figura 7 Consequncias da alterao da mobilidade a nvel da pele e tegumentos.....................................................................................32 Figura 8 Consequncias da alterao da mobilidade a nvel msculo-esqueltico..................................................................................................34 Figura 9 reas da base de sustentao em p........................................................37 Figura 10 Relao entre centro de gravidade, linha de gravidade e base de sustentao................................................................................................37 Figura 11 Relao entre centro de gravidade, linha de gravidade e base de sustentao durante o manuseamento manual de carga...........................38 Figura 12 Zonas de presso, frequncia de ulcerao e posicionamentos.............41 Figura 13 Posicionamento em decbito dorsal.......................................................42 Figura 14 Posicionamento em decbito lateral esquerdo......................................43 Figura 15 Posicionamento em decbito semidorsal...............................................44 Figura 16 Posicionamento em decbito ventral.....................................................45 Figura 17 Posicionamento em decbito semiventral..............................................47 Figura 18 Posicionamento em Fowler.....................................................................48 Figura 19 Mover a pessoa dependente no leito.....................................................51 Figura 20 Movimentao da pessoa dependente no leito, executada por um enfermeiro....................................................................................................52 Figura 21 Transferncia da cama para a cadeira da pessoa com grau de dependncia moderado........................................................................................ 53
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Figura 22 Transferncia manual da cama para a cadeira.........................................55 Figura 23 Transferncia da cama para a maca com transfer....................................56 Figura 24 Transferncia com elevador da cama para a cadeira..............................57 Figura 25 Transferir a pessoa da cadeira para a cama com elevador I....................58 Figura 26 Transferir a pessoa da cadeira para a cama com elevador II...................58 Figura 27 Corrigir o posicionamento no cadeiro..................................................59 Figura 28 Corrigir o posicionamento na cadeira de rodas.....................................60 Figura 29 Corrigir o posicionamento no cadeiro com dois profissionais..............61 Figura 30 Muletas axilares e canadianas.................................................................63 Figura 31 Marcha com muleta canadiana a 4 pontos..............................................65 Figura 32 Marcha com muleta canadiana a 3 pontos..............................................65 Figura 33 Marcha com muleta canadiana a 2 pontos..............................................66 Figura 34 Marcha com muleta canadiana com balano ou oscilante......................66 Figura 35 Subir escadas com muletas canadianas...................................................67 Figura 36 Descer escadas com muletas canadianas................................................67 Figura 37 Subir escadas com uma muleta canadiana e o corrimo........................68 Figura 38 Descer escadas com uma muleta canadiana e o corrimo.....................68 Figura 39 Exemplo de um trip, tipos de bengala..................................................68 Figura 40 Andarilho simples, articulado e com rodas.............................................69 Figura 41 Deambulao com bengala quadrip......................................................70 Figura 42 Deambulao com andarilho..................................................................70 Quadro 1 Princpios orientadores para uma correta mecnica corporal...............39
ABREVIATURAS E SIGLAS
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ACTH - Hormona adrenocorticotrfica CIPE - Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem DD - Decbito dorsal DV - Decbito ventral GH - Hormona do crescimento LMRT - Leses msculo-esquelticas relacionadas com o trabalho LMLT - Leses msculo-esquelticas ligadas ao trabalho MS - Membro superior MI - Membro inferior PTH - Hormona paratiroideia UP - lcera de presso OE - Ordem dos Enfermeiros
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MENSAgEm Do SR. BASToNRIo DA ORDEm DoS ENfERmEIRoS

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Caros leitores, A manuteno da mobilidade e autonomia do indivduo alvo de cuidados uma importante componente do exerccio da Enfermagem. Centrar a nossa ateno nesta temtica , pois, da mxima pertinncia e abrange todos os enfermeiros que exercem em unidades de sade, independentemente do contexto de prtica. Assim sendo, foi com extremo jbilo que o Conselho Diretivo da Ordem dos Enfermeiros decidiu promover a produo do Guia Orientador de Boas Prticas - Cuidados pessoa com alteraes da mobilidade - posicionamentos, transferncias e treino de deambulao. Trata-se do n 7 da srie I da coleo Cadernos OE e assumirse-, certamente, num precioso instrumento de trabalho para enfermeiros especialistas e, especialmente, para os colegas generalistas. Este guia possui outra caracterstica importante: tantas vezes encaradas como ossos do ofcio, as leses msculo-esquelticas em profissionais de sade (ou em cuidadores) podem ser evitadas. E a prova disso mesmo este guia. Ao transmitir princpios fundamentais de ergonomia, esta obra visa prevenir essas leses e reduzir a sobrecarga fsica de quem presta cuidados. O Guia Orientador de Boas Prticas - Cuidados pessoa com alteraes da mobilidade - posicionamentos, transferncias e treino de deambulao surge por iniciativa da Mesa do Colgio da Especialidade de Enfermagem de Reabilitao do anterior mandato e que, pelo seu rigor e pertinncia, o atual mandato decidiu adotar. Endereo o mais profundo agradecimento a todos aqueles que tornaram possvel este guia. Sem a sua dedicao e sabedoria no seria possvel disponibilizar tal fonte de conhecimento Enfermagem, construda em portugus.
Germano Couto Bastonrio da Ordem dos Enfermeiros
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PREfCIo
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No quotidiano todos executamos um conjunto vastssimo de atividades para suprir as nossas necessidades biolgicas, psicolgicas, sociais e culturais. Fazemo-lo sem nos apercebermos verdadeiramente da importncia que podermo-nos mobilizar, sem restries, para garantir o cumprimento da mais singela necessidade. S nos apercebemos da importncia do movimento quando, por qualquer motivo, nos vemos privados dessa possibilidade. Mas esta reflexo no de agora. J em 1966 Virgnia Henderson definiu a Enfermagem em termos funcionais, argumentando que a funo do enfermeiro assistir o indivduo, doente ou saudvel, no desempenho das atividades que contribuem para a sade ou para a sua recuperao, que executaria sem auxlio caso tivesse a fora, a vontade e os conhecimentos necessrios. Nesta perspetiva, Henderson incluiu a necessidade de movimentar-se e manter a postura correta, defendendo que o enfermeiro deve ajudar o indivduo a conseguir a independncia to rapidamente quanto possvel. Quando o enfermeiro intervm nos posicionamentos, nas transferncias e no treino de deambulao, ou noutras intervenes dirigidas a alteraes da mobilidade, cumpre o desiderato atrs exposto, garantindo os ganhos em sade esperados. Mas para que esta interveno seja efetivamente produtiva, no deve por em causa as necessidades do enfermeiro. Ou seja, a prestao de cuidados de Enfermagem pessoa com alteraes da mobilidade deve ser executada sem prejudicar a sade de quem cuida. este ganho biunvoco que as boas prticas tambm devem defender. A Ordem dos Enfermeiros tem promovido o desenvolvimento de Guias Orientadores de Boas Prticas com o propsito de reanalisar o estado da arte e promover uma nova viso da interveno dos enfermeiros, garantindo ganhos em sade sensveis aos cuidados de Enfermagem e cumprindo a misso de promover a melhoria contnua da qualidade dos cuidados de sade prestados populao. Este Guia Orientador de Boas Prticas Cuidados pessoa com alteraes da mobilidade - posicionamentos, transferncias e treino de deambulao, desenvolvido na sequncia dos propsitos atrs expostos, pretende ainda apoiar a uniformizao da atuao dos enfermeiros e garantir maior efetividade sua interveno, promovendo mais e melhor sade para a populao que cuidamos. Desenvolvido por enfermeiros peritos na rea, um documento simples e pragmtico que, estamos convictos, pode fundamentar a atuao e colocar em evidncia os resultados da prtica de Enfermagem, e constituir-se como mais uma arma efetiva no cuidado pessoa com alterao da mobilidade.
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Por isso, convido todos os colegas a tirarem o mximo partido do conhecimento aqui exposto e ajudarem a Ordem dos Enfermeiros na divulgao desta obra, passando a palavra entre colegas. Desta forma estaremos a contribuir para o desenvolvimento da profisso.
Jos Carlos Gomes Presidente do Conselho de Enfermagem da Ordem dos Enfermeiros
PREMBULO 1
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A Ordem dos Enfermeiros tem como desgnio fundamental promover a qualidade dos cuidados prestados populao, bem como desenvolver e regular o exerccio profissional. Neste mbito os guias orientadores de boas prticas de cuidados de Enfermagem constituem um contributo indelvel para a melhoria contnua da qualidade do exerccio profissional dos enfermeiros. As boas prticas so sustentadas pelas evidncias cientficas e pela opinio de peritos, sendo o objetivo obter melhores respostas para a resoluo de problemas especficos de sade das pessoas. O presente Guia Orientador de Boas Prticas foca-se nos cuidados pessoa com alteraes da mobilidade - posicionamentos, transferncias e treino de deambulao, apresentando recomendaes neste mbito. A mobilidade percecionada como implcita na existncia de cada um, pois assumidamente determinante na forma como concretizamos o nosso projeto de sade que deve ser vivido de forma harmoniosa e saudvel. A Mesa do Colgio da Especialidade de Enfermagem de Reabilitao (MCEER) considerou sempre a mobilidade como uma rea privilegiada da interveno do enfermeiro e com a publicao do presente Guia Orientador de Boas Prticas procura promover a sistematizao do conhecimento nesta rea, criando uma base estrutural para a tomada de deciso do enfermeiro. O trabalho desenvolvido pela MCEER (nomeadamente entre 2008 e 2011) e trazido agora a pblico, traduz-se num instrumento valioso para os enfermeiros, que em todos os momentos e nos mais diferentes contextos, prestam cuidados a pessoas com alteraes da sua mobilidade. A MCEER agradece aos autores e revisores do Guia Orientador de Boas Prticas o contributo inestimvel e dedicado, assim como o trabalho desenvolvido pelo gabinete de comunicao e imagem da Ordem dos Enfermeiros, pois s o envolvimento de todos tornou possvel a sua publicao.
A MCEER (Mandato 2012-2015)
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PREMBULO 11
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Um dos objetivos estratgicos da Ordem dos Enfermeiros a promoo da melhoria contnua da qualidade dos cuidados de Enfermagem. Os enfermeiros especialistas, enquanto detentores de conhecimentos aprofundados num domnio especfico, devem assumir, entre outras, a responsabilidade de orientao e educao no s dos clientes/ famlias mas tambm dos seus pares. Neste contexto, a Comisso da Especialidade de Enfermagem de Reabilitao no mandato de 2008-2009, visando cumprir esta finalidade, props a elaborao de um Guia Orientador de Boas Prticas (GOBP) subordinado ao tema: Cuidados pessoa com alteraes da mobilidade - posicionamentos, transferncias e treino de deambulao. O cumprimento deste projeto continuou nos anos seguintes (Mandato 2010-2011) sob a responsabilidade da Mesa do Colgio da Especialidade de Enfermagem de Reabilitao. Entendeu-se como pertinente este tema, pois este guia pode constituir um documento de apoio aos enfermeiros de cuidados gerais, ou de outras especialidades, tanto a nvel hospitalar como a nvel dos cuidados de sade primrios, nomeadamente em projetos de preveno das alteraes provocadas pela imobilidade. Os conceitos tcnicocientficos aqui abordados podem ser um suporte tomada de deciso dos profissionais de Enfermagem nas suas intervenes autnomas e interdependentes sobre as tcnicas e meios a utilizar e a otimizao dos recursos conducentes a uma uniformizao de procedimentos, qualificando assim as suas intervenes. Nas orientaes dirigidas prtica dos cuidados abordmos conceitos bsicos de mecnica corporal e ergonomia, com o propsito de contribuir para minimizar os efeitos da sobrecarga fsica dos profissionais e cuidadores e para a preveno das leses msculoesquelticas relacionadas com estas atividades. Embora alguns dos conceitos abordados estejam presentes na formao dos profissionais de Enfermagem, os procedimentos aqui compilados pretendem refletir um conjunto de prticas seguras para todos os seus intervenientes. Numa primeira etapa de concretizao deste guia, e aps a sua aprovao, foi constitudo um grupo de trabalho no qual estavam representados enfermeiros especialistas em Enfermagem de Reabilitao com diferentes experincias. O grupo de trabalho foi responsvel pela redao do guia na sua verso inicial, a qual foi submetida posteriormente apreciao do grupo de peritos. Com os contributos dos peritos e a reviso efetuada pelo grupo de trabalho, a Mesa do Colgio redigiu a verso final deste guia. Pelos importantssimos e imprescindveis contributos de todos, expressamos o nosso agradecimento.
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No podemos deixar de mencionar a Enf. Margarida Oliveira e Sousa, que foi a entusistica impulsionadora deste projeto. Enquanto membro da Comisso da Especialidade e posteriormente como presidente da Mesa do Colgio, acompanhou sempre de perto e de forma muito participada, enquanto a sade o permitiu, a concretizao de uma ideia que, sendo inicialmente sua, foi assumida por todos. A Enf. Margarida Oliveira e Sousa, ao longo do seu experiente trajeto de vida, ensinounos a viver com serenidade, partilhando o seu saber e mostrando tambm, ao longo da sua vivncia, que os desafios que nos so impostos movem-nos para novas descobertas e para novas lutas at que a obra seja acabada. A sua personalidade carismtica refletida ao nvel da cidadania e da defesa dos valores e ideais em que acreditava, muito contriburam para a elevao da profisso de Enfermagem. Este guia representa, tambm, um tributo sua memria.
A MCEER (Mandato de 2010-2011)
0 - INTRODUO
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So hoje reconhecidos os efeitos negativos da imobilidade. Os avanos cientficos e tecnolgicos evidenciam uma tendncia para que a prescrio da restrio da mobilidade, como coadjuvante do processo teraputico, seja cada vez menor. O levante precoce aps uma cirurgia ou doena prolongada essencial para restabelecer o conjunto de alteraes orgnicas induzidas pela inatividade. Este aspeto torna-se particularmente importante na pessoa idosa, reconhecidamente mais vulnervel aos efeitos das alteraes da mobilidade. Pessoas com um estilo de vida associado ao sedentarismo podem igualmente desencadear fenmenos fisiopatolgicos associados imobilidade. Contudo, as pessoas mais expostas so os portadores de deficincia, doenas crnicas e idosos. A caracterizao desta problemtica essencial pelos desafios que so hoje colocados aos enfermeiros na avaliao, diagnstico, preveno e tratamento da pessoa com alteraes da mobilidade nos diferentes contextos da prtica profissional. o enfermeiro que, no mbito das suas competncias, intervm diretamente e como educador do cuidador principal/famlia, desenvolvendo estratgias de cuidados que aproveitam a capacidade funcional da pessoa, com diferentes nveis de dependncia, e promovem o auto-cuidado e a reintegrao familiar e social. Na implementao de intervenes que visam minimizar os efeitos das alteraes da mobilidade, so usadas tcnicas que implicam posturas e manuseamento de cargas que, se no forem executadas corretamente, constituem risco de leso msculo-esqueltica. Diversos estudos evidenciam que a profisso de Enfermagem tem um risco elevado para as LMERT (Leses msculo-esquelticas relacionadas com o trabalho), o qual deriva principalmente de atividades relacionadas com movimentao, transferncia e posicionamento de pessoas (Barroso, Carneiro, & Braga, 2007). A adoo de uma prtica segura, com orientaes bsicas de abordagem ergonmica direcionadas para a reduo de esforos e de outros fatores de risco associados pessoa, atividade e ao ambiente, pode em si mesmo contribuir para alcanar resultados significativos na preveno destas leses e dos seus custos diretos e indiretos (OSHA, 2007). Apoiar a tomada de deciso dos enfermeiros de cuidados gerais, no que se refere autonomia na implementao de intervenes de Enfermagem que visem minimizar ou eliminar os efeitos negativos das alteraes da mobilidade, promovendo o auto-cuidado e a continuidade de cuidados, o objetivo principal deste guia. O guia est estruturado em seis captulos. O primeiro aborda a problemtica da
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mobilidade como um processo biolgico essencial condio fsica normal, evidenciando a relao entre mobilidade e o binmio sade/doena. O segundo descreve as alteraes da mobilidade/sndrome da imobilidade e suas consequncias ao nvel dos diferentes sistemas orgnicos: respiratrio, cardiovascular, gastrointestinal, urinrio, metablico, do sistema nervoso, da pele e tegumentos e, por ltimo, do sistema msculo-esqueltico. No terceiro captulo aborda-se a temtica da mecnica corporal e as suas aplicaes nos cuidados de Enfermagem. Finalmente, nos ltimos captulos efetua-se a descrio de tcnicas de posicionamento, mobilizao, transferncias e treino de deambulao nos cuidados gerais pessoa com alteraes da mobilidade. A metodologia adotada incluiu a reviso da literatura baseada na evidncia cientfica e na reflexo baseada na experincia. As orientaes tcnicas esto documentadas com imagens recolhidas em diversos contextos da prtica de cuidados. Assumimos a autoria da representao e sistematizao de alguns contedos em estudo na forma de diagramas, e no que respeita componente tcnica privilegimos a sequncia de imagens estticas, procurando representar o dinamismo na execuo das referidas tcnicas. No diagnstico e planeamento das intervenes utilizou-se como ferramenta a nomenclatura CIPE, designada como Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem.
1 - A MOBILIDADE
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O movimento pode ser definido como a capacidade que a pessoa tem de interagir com o meio de uma maneira flexvel e adaptvel (Hoeman S. P ., 2011). Numa abordagem holstica, o movimento tem parmetros fsicos, cognitivos, psicolgicos, sociais, polticos, temporais e ambientais. A Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE) define movimento corporal como um processo no sistema msculo-esqueltico: movimento espontneo, voluntrio ou involuntrio, dos msculos e articulaes (ICN, 2011). Segundo dados do Relatrio Mundial da Sade, estimado que a inatividade fsica seja, por si s, responsvel por 10-16% dos casos de Diabetes Mellitus e de alguns tipos de cancro, bem como por 22% dos casos de doena cardaca isqumica. Estima-se ainda uma proporo de 5-10% de mortes atribuveis inatividade fsica (OMS, 2002). Estudos epidemiolgicos que relacionam atividade fsica e sade tm demonstrado que programas de exerccio fsico melhoram no apenas a aptido fsica, mas tambm os lpidos sanguneos, a presso arterial, a densidade ssea, a tolerncia glicose e a sensibilidade insulina (OMS, 2002). Segundo o Inqurito Nacional de Sade, realizado em 2005, 41% da populao entre os 15 e os 69 anos referiu que andava pelo menos uma hora por dia. No entanto, Portugal continua a ser um dos pases da Unio Europeia (UE) com nveis mais elevados de sedentarismo (INE & INSA, 2009). A alternncia permanente entre a atividade e o repouso uma condio fundamental da vida humana e a atividade fisiolgica normal do organismo assegurada atravs da mobilidade, sendo esta dependente do bom funcionamento dos diversos sistemas. A mobilidade , assim, crucial para o desempenho das atividades de vida diria1 e para garantir no somente as necessidades da pessoa mas tambm para obter o preenchimento das necessidades psicossociais mais elevadas que envolvem a qualidade de vida (Fricke, 2010). A funo definida como a capacidade para agregar os movimentos dentro de uma cadeia msculo-esqueltica, cintica-esttica, sob o comando de mecanismos de integrao sensrio-motora, para a execuo de uma atividade til pessoa (Hoeman
Segundo Fricke, J. (2010) o termo atividades de vida diria (AVD) refere-se, no contexto da reabilitao, ao conjunto de atividades ou tarefas comuns que as pessoas desempenham de forma autnoma e rotineira no seu dia-a-dia.
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S. P ., 2011), enquanto que a mobilidade funcional um meio pelo qual um indivduo se move no ambiente para obter uma interao diria com a famlia e a sociedade. a habilidade do indivduo para mover o seu corpo de forma competente e independente, durante as tarefas do dia-a-dia (Kleiner, Ayres, & Saraiva, 2008). Independentemente da definio de mobilidade, qualquer alterao deste ritmo origina alteraes que se manifestam em todo o organismo. A mobilidade funcional pode estar alterada em consequncia da situao fsica ou clnica resultante de determinadas patologias, leses ou cirurgia e reveste-se de um carcter negativo com repercusses reconhecidas. No entanto, em algumas situaes de traumatismo, fraturas ou doenas agudas, o repouso (enquanto prescrio para a restrio da mobilidade) a curto prazo pode ter um efeito benfico no tratamento. A figura seguinte representa algumas causas que tm como consequncia a alterao da mobilidade.
Dfice neurosensorial Doenas neurolgicas
Doenas crnicas Doenas respiratrias
Desnutrio
Causas das alteraes da mobilidade
Alteraes do foro psicolgico
Problemas orto-traumatolgicos Dor intensa Envelhecimento
Doenas cardacas
Figura 1 Causas das alteraes da mobilidade
Os efeitos negativos do repouso prolongado no leito, e consequente imobilidade, s foram reconhecidos como causa de disfuno nas ltimas quatro dcadas, quando alguns
Atualmente, e com o evoluir do conhecimento cientfico na rea das cincias da sade, possvel uma mobilizao mais precoce, minimizando o fenmeno associado s alteraes da mobilidade/sndrome da imobilidade, podendo estas ter consequncias mais graves do que a patologia que a originou, transformando uma reduo da capacidade funcional temporria em incapacidade. Quando uma pessoa incapaz de mover uma parte do corpo, ou a sua totalidade, em consequncia de uma doena crnica, deficincia ou tratamento, podem ocorrer, num perodo de tempo mais ou menos longo, complicaes decorrentes dessa imobilidade em cada um dos sistemas orgnicos.
clnicos se pronunciaram sobre os efeitos benficos da atividade fsica e da realizao de exerccios.
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2 - ALTERAO DA MOBILIDADE/CONSEQUNCIAS DA IMOBILIDADE

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O compromisso da mobilidade fsica, relacionada com a doena/traumatismo ou como consequncia do processo de envelhecimento, tem consequncias na fisiologia humana ao nvel dos diferentes sistemas. Mesmo em adultos saudveis, os efeitos da imobilizao prolongada e atrofia por desuso so, por si s, muitas vezes persistentes e precisam de recondicionamento fsico intensivo para permitir o regresso ao seu nvel basal de funcionamento (Fan, Zanni, Dennison, Lepre, & Needham, 2009). Um planeamento adequado dos cuidados de Enfermagem que inclua intervenes ao nvel da manuteno da mobilidade, na lgica do auto-cuidado, um contributo fundamental na preveno destas alteraes.
2.1. - Alteraes respiratrias As complicaes respiratrias decorrentes da alterao da mobilidade so conhecidas como ameaas vida. As alteraes pulmonares iniciais resultam do movimento restrito do trax em decbito dorsal e de alteraes induzidas pela gravidade na perfuso do sangue nas diferentes partes do pulmo. Quando as presses venosa e hidrosttica, decorrentes da gravidade, so aumentadas em partes diferentes do pulmo, a perfuso tambm aumenta, provocando um desequilbrio entre perfuso e ventilao. Os mecanismos responsveis por esse desequilbrio podem incluir diminuio da excurso diafragmtica, reduo progressiva na amplitude do movimento torcico e respirao mais superficial com subsequente aumento na frequncia respiratria. Os movimentos respiratrios tornam-se mais superficiais e rpidos, o que associado ineficcia do revestimento ciliar e fraqueza dos msculos abdominais, que reduzem a efetividade da tosse, facilita a acumulao de secrees, predispondo infeo. As alteraes locais na relao ventilao/perfuso nas reas pendentes ocorrem quando a ventilao reduzida e a perfuso aumentada. Isso pode levar a um significativo desvio arteriovenoso, com reduo na oxigenao arterial. Uma mudana da posio ereta para o decbito resulta numa reduo de 2% na capacidade vital, de 7% na capacidade pulmonar total, de 19% no volume residual e de 30% na capacidade residual funcional. A capacidade vital e a capacidade de reserva funcional podem ser reduzidas de 25 a 50% aps repouso prolongado no leito (Hoeman S., 2000). A reduo da capacidade residual funcional, qualquer que seja a sua causa,
a incapacidade, pela debilidade muscular e pelos decbitos, de expandir completamente a caixa torcica e insuflar e expandir todo o pulmo, mantendo, por perodos mais ou menos prologados, respirao de pequenos volumes (atelectasia passiva); acumulao excessiva de secrees, pela ineficcia ciliar e da tosse, que pode produzir obstruo (atelectasia de absoro). Assim, as complicaes respiratrias mais comuns so a atelectasia e a pneumonia de estase ou hiposttica.
Alterao no sistema respiratrio
Posio de decbito Imobilidade
Desequilbrio da perfuso / ventilao Diminuio da performance ciliar
Diminuio da capacidade ventilatria Diminuio da capacidade da reserva funcional
Secrees Atelectasia Pneumonia hiposttica

Figura 2 Consequncias da alterao da mobilidade a nvel respiratrio
2.2. - Alteraes cardiovasculares Na pessoa submetida a imobilizao, ocorre um decrscimo de volume lquido circulante, concentrao de sangue nas extremidades inferiores e diminuio da resposta autnoma. Esses fatores resultam no dfice do retorno venoso, seguido de decrscimo
pode culminar em atelectasia passiva (Presto & Damzio, 2009). No caso de imobilidade prolongada concorrem dois fatores, que se potenciam entre si, e que podem dar origem a atelectasias (Scanlan, Wilkins, & Stoller, 2009):
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do dbito cardaco, que se reflete numa diminuio da presso arterial. medida que a sobrecarga cardaca aumenta, o consumo de oxignio tambm aumenta. O corao trabalha mais intensamente e com menos eficincia durante perodos de repouso prolongado. A frequncia cardaca de uma pessoa saudvel ativa aumenta 13% ao levantar-se do decbito dorsal. Mas aps trs dias, uma semana e seis semanas de repouso no leito, a resposta da frequncia cardaca aumenta em 32%, 62% e 89%, respetivamente. Durante perodos de restrio da mobilidade, a frequncia cardaca em repouso aumenta cerca de um batimento por minuto a cada dois dias, levando taquicardia por imobilizao (Hoeman S., 2000). O volume sistlico pode diminuir 15% aps duas semanas de repouso no leito, uma resposta que pode estar relacionada com a reduo no volume sanguneo. O aumento da viscosidade do sangue, bem como a hipercalcmia, aumentam consideravelmente a probabilidade de formao de trombos e mbolos. A imobilizao e o repouso no leito, associados estase venosa dos membros inferiores e diminuio do fluxo sanguneo, aumentam o risco de trombose venosa profunda (TVP). A TVP refere-se tanto tromboflebite como flebotrombose e est associada trade de Virchow, caracterizada por estase sangunea, aumento da coagulabilidade do sangue e leso da parede de um vaso; um destes fatores ou a sua associao podem conduzir formao de trombos (Hoeman S. P ., 2011). Tem sido observada uma relao direta entre a frequncia de TVP e o repouso no leito. Em pacientes com acidente vascular cerebral (AVC), que no deambulam, a TVP cinco vezes mais frequente do que em pacientes que podem andar mais de 15 metros. Embora a primeira semana de imobilizao seja o perodo mais comum para o seu desenvolvimento, a TVP pode ocorrer tardiamente durante a remobilizao. (DeLisa, 2002). A diminuio dos reflexos neurovasculares responsveis pela vasoconstrio e a ineficcia das vlvulas das veias dos membros inferiores (em grande parte causada pela hipotonia das paredes das veias) conduzem a uma intolerncia posio ereta com consequente hipotenso ortosttica (Soares, 2001).
Alterao da mobilidade no sistema cardiovascular

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Imobilidade
Diminuio volume sistlico Diminuio do dbito cardaco Diminuio do oxignio
Aumento dos batimentos cardacos Estase venosa Aumento da viscosidade
Hipotenso ortosttica Aumento da sobrecarga cardaca Formao de trombos
Figura 3 Consequncias da alterao da mobilidade a nvel cardiovascular
2.3. - Alteraes gastrointestinais As alteraes da mobilidade provocam alteraes nas trs principais funes do sistema gastrointestinal: ingesto, digesto e eliminao. O stress provocado pelo tempo prolongado no leito pode originar uma estimulao contnua parassimptica, levando a estase gstrica, distenso gstrica, dispepsia, anorexia, diarreia ou obstipao (Hoeman S., 2000). Uma nutrio deficiente, associada falta de exerccio e atrofia dos msculos abdominais e do diafragma, pode conduzir obstipao. A alterao na rotina da eliminao intestinal, a alterao da posio em que defeca e a perda de privacidade, tambm predispem a pessoa obstipao e s suas consequncias, tais como: cefaleias, distenso abdominal, fecalomas, flatulncia, desidratao, alteraes da respirao, entre outras.
Alteraes gastrointestinais
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Ingesto
Digesto
Eliminao
Aumento da atividade catablica
Estimulao do sistema nervoso autnomo
Diminuio do peristaltismo Fecalomas Diminuio da velocidade de absoro dos nutrientes
Deficincia proteica
Estase gstrica
Dispepsia
Flatulncia Obstipao
Disteno gstrica Anorexia
Edemas
Figura 4 - Consequncias da alterao da mobilidade a nvel gastrointestinal
2.4. - Alteraes urinrias O facto da pessoa permanecer deitada dificulta a drenagem da urina, dado que no existe o auxlio da fora da gravidade. Nesta posio tambm mais difcil aumentar a presso abdominal, o que provoca a estase urinria, fator que associado ao aumento da excreo de ies, contribui para a formao de litase (Hoeman S., 2000). A imobilidade leva tambm a um enfraquecimento dos msculos abdominais com restrio dos movimentos diafragmticos e ao relaxamento incompleto dos msculos do soalho plvico, podendo conduzir reteno urinria ou a um esvaziamento incompleto da bexiga (DeLisa, 2002). A estase urinria e a formao de litase so um meio timo para a proliferao bacteriana, sendo por este motivo comum a ocorrncia de infees urinrias em doentes que esto sujeitos imobilidade (Hoeman S., 2000).
Alteraes urinrias
Aumento do fluxo renal
Relaxamento incompleto dos msculos do soalho plvico Coordenao deficiente entre os esfncter interno e externo Dificuldade na drenagem da urina Reteno urinria Esvaziamento incompleto da bexiga
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Aumento da diurese
Aumento da excreo de sdio potssio clcio Formao de litase
Estase urinria
Hematria
Infeo
Figura 5 - Consequncias da alterao da mobilidade a nvel urinrio
2.5. - Alteraes metablicas De acordo com a CIPE metabolismo o somatrio de todos os processos qumicos que levam ao crescimento, gerao de energia, eliminao de desperdcios e regulao das funes corporais relacionadas com a distribuio dos nutrientes no sangue aps a digesto, aumento do metabolismo basal devido ao exerccio, elevao da temperatura corporal, atividade hormonal ou digesto (ICN, 2011). O metabolismo normalmente dividido em dois grupos: anabolismo e catabolismo, sendo necessrio que exista um equilbrio entre estas duas funes. Com a imobilidade, predomina o catabolismo, provocando um balano negativo de nitrognio, clcio, fsforo, enxofre, sdio e potssio, entre outros. Existe um aumento da intolerncia aos hidratos de carbono, a predisposio para a diabetes, hipercalciria e hiponatrmia (DeLisa, 2002). Ocorrem alteraes hormonais, como o aumento srico da hormona paratiroideia (PTH), por mecanismo ainda desconhecido, provavelmente relacionado com a hipercalcmia. Ocorre, ainda, diminuio andrognica durante a espermatognese, diminuio dos nveis de somatropina (GH), da hormona adrenocorticotrfica (ACTH) e da produo de catecolaminas (DeLisa, 2002).
Alteraes metablicas
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Imobilidade
Desequilbrio anabolismo/catabolismo
Diminuio das necessidades energticas
Hipercalimia Hiponatrmia Hipocalimia
Balano azotado negativo

Figura 6 Consequncias da alterao da mobilidade a nvel metablico
2.6. - Alteraes no sistema nervoso O sistema nervoso comanda, coordena e interpreta as interaes da pessoa com o meio ambiente. A imobilidade pode conduzir a uma grande variedade de alteraes no sistema nervoso devido privao sensorial e psicossocial. Mesmo que o quadro clnico que desencadeie a imobilidade no inclua alteraes neurolgicas, a diminuio da estimulao cognitiva sustentada ao longo do tempo leva atrofia e perda das funes mentais superiores, naquilo que se pode denominar de desuso cognitivo. Assim, a pessoa pode apresentar, entre outros, confuso, desorientao, ansiedade, depresso e alterao do padro de sono. A ausncia de mobilidade conduz a alteraes do equilbrio, da coordenao e das capacidades. O julgamento, habilidades para a soluo de problemas e aprendizagem, a memria, habilidades psicomotoras e grau de alerta, podem ficar comprometidos. O comprometimento percetivo pode ser encontrado mesmo aps sete dias de imobilizao (); falta de concentrao e motivao, depresso (), coordenao reduzida, podem afetar drasticamente a habilidade do paciente de alcanar o nvel mais alto de funcionamento e independncia (Kottke & Lehmann, 1994).
2.7. - Alteraes na pele e tegumentos A inatividade provoca um aumento do tempo de contacto direto da pessoa com as superfcies de apoio (cama, almofada, cadeiras, entre outras), provocando um aumento da presso direta no aliviada sobre os tecidos moles, foras de frico e deslizamento, o que pode condicionar o aparecimento de lceras de presso. De acordo com o European Pressure Ulcer Advisory Panel e o National Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP\NPUAP , 2009) uma lcera de presso uma leso localizada da pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminncia ssea, em resultado da presso ou de uma combinao entre esta e foras de toro. s lceras de presso tambm esto associados fatores contribuintes e de confuso, cujo papel ainda no se encontra totalmente esclarecido. Segundo a CIPE (ICN, 2011), lcera de presso define-se como dano, inflamao ou ferida da pele ou estruturas subjacentes como resultado da compresso tecidular e perfuso inadequada. As localizaes mais frequentes so a regio isquitica com 24%; a sacrococcgea com 23%; a regio trocantrica com 15% e a calcnea com 8%, entre outras (Rocha, Miranda, & Andrade, 2006). As lceras de presso (UP) so um grave problema de sade por causarem enorme sofrimento, pelas repercusses a nvel da mortalidade e morbilidade, e ainda pelos significativos encargos financeiros nos sistemas de sade. Um estudo recente do EPUAP identificou que a prevalncia das lceras de presso na Europa era de 18%, dependendo do grupo de doentes e tipo de cuidados. O NPUAP estima que a prevalncia e incidncia de UP nos Estados Unidos seja de 15% e de 7%, respetivamente. Em Portugal, os servios hospitalares nacionais apontam para uma incidncia de UP de 11,5%. Nos servios de Medicina, existe uma prevalncia de 17,2% de pacientes institucionalizados com uma mdia de 2,07 lceras de presso (Ferreira, Miguns, Gouveia, & Furtado, 2007). A etiologia das UP uma realidade complexa que agrega fatores extrnsecos e fatores intrnsecos, os quais concorrem para o seu aparecimento. Nos fatores extrnsecos, muito dependentes dos cuidados de Enfermagem, salientamse a presso, as foras de deslizamento, a frico e a humidade; nos fatores intrnsecos, a imobilidade, a incontinncia, a idade, o estado nutricional, a m perfuso/oxigenao tecidular, efeitos de medicamentos e as doenas crnicas. Entre os fatores intrnsecos salienta-se ainda a importncia do deficiente estado nutricional, devido hipoalbuminmia que altera a presso onctica e causa a formao de edema, comprometendo a difuso de oxignio com consequente anoxia celular. Salientam-se, ainda, as deficincias de vitaminas A, C e E, devido ao seu papel na sntese de colagnio, imunidade e integridade
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epitelial. A desidratao, com consequente desequilbrio eletroltico, predispe o doente ao aparecimento de UP (Ferreira, Miguns, Gouveia, & Furtado, 2007). Uma varivel importante nestes estudos o tipo de populao estudada, uma vez que os valores de prevalncia tendem a aumentar nas populaes de risco, como por exemplo tetraplgicos, idosos e pessoas em estado crtico. As orientaes emanadas pelo EPUAP para a preveno de UP abordam vrias recomendaes, entre as quais est a avaliao do grau de risco de desenvolvimento de UP , mediante a aplicao de escalas de avaliao e a elaborao de planos de cuidados que contemplem as mudanas de decbito, as mobilizaes e o alinhamento corporal, de acordo com o grau de risco avaliado e o estado global do doente. Sendo a presso considerada o fator mais importante para o desenvolvimento de UP , ento o alvio da presso deve ser uma das principais estratgias de interveno. Este poder ser conseguido atravs de um correto e regular reposicionamento do indivduo, independentemente de estar acamado ou sentado e de acordo com as suas caractersticas pessoais (Ferreira, Miguns, Gouveia, & Furtado, 2007).
Alteraes na pele e tegumentos

Cisalhamento Frico Ocluso fluxo sanguneo Presso
Leso isqumica
LCERA DE PRESSO
Eritema no branquevel (Categoria I)
Flictena, escoriao, soluo de continuidade (epiderme/derme) (Categoria II)
Necrose e/ou infeo (Categoria III)
Envolvimento do tecido adiposo muscular e sseo (Categoria IV)
Figura 7 Consequncias da alterao da mobilidade a nvel da pele e tegumentos
2.8. - Alteraes msculo-esquelticas O sistema msculo-esqueltico , habitualmente, o mais afetado com as alteraes da mobilidade, ocorrendo uma diminuio da contrao muscular, perda de fora e da massa muscular, atrofia, contraturas e osteoporose. O repouso prolongado leva diminuio da sntese de protena muscular, do catabolismo muscular e diminuio da massa muscular, especialmente nas extremidades inferiores. Estudos experimentais com voluntrios saudveis mostram que a atrofia muscular se inicia nas primeiras horas de imobilidade em 22% dos indivduos, resultando em 4-5% de perda de fora muscular para cada semana (Fan, Zanni, Dennison, Lepre, & Needham, 2009). A imobilidade ativa mecanismos bioqumicos que levam protelise aumentada e diminuio da sntese de protenas, resultando em alteraes estruturais e metablicas do msculo que se traduzem em perda de massa muscular, da rea transversal do msculo e da fora contrtil. A este fenmeno associa-se, ainda, uma mudana generalizada de contrao lenta (tipo I) para contrao rpida (tipo II) das fibras musculares, com consequente diminuio da resistncia muscular fadiga. Assim, a atrofia resultante do desuso tem efeitos sobre a fora muscular, produzindo uma reduo acentuada e progressiva. Estudos com indivduos saudveis mostraram uma perda de 1% a 1,5% da fora do quadrceps para cada dia de repouso no leito (Fan, Zanni, Dennison, Lepre, & Needham, 2009). Este efeito potenciado pela idade avanada e pela presena de doena aguda (Truong, Fan, Brower, & Needham, 2009). O osso reage ao estmulo mecnico e adapta-se em conformidade, adquirindo ou perdendo componentes ou massa. Os mais importantes estmulos mecnicos sseos so a contrao muscular e a fora da gravidade. Em decbito, a fora exercida pela gravidade sobre o osso reduz cerca de 83%, o que associado diminuio da fora muscular, vai produzir uma perda progressiva da densidade mineral do osso, devido ao aumento da excreo de clcio e da atividade osteoclstica e diminuio da atividade osteoblstica. Este facto conduz ao aparecimento da osteoporose e ao aumento da probabilidade de ocorrncia de fraturas (DeLisa, 2002; Heer, Baecker, Mika, Boese, & Gerzer, 2005). A nvel articular acontece uma menor fluidez do lquido sinovial e proliferao do tecido fibroso e gorduroso, o que provoca aderncias entre as superfcies intra-articulares (DeLisa, 2002).
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Alteraes msculo-esquelticas
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Diminuio da atividade muscular
Diminuio do tecido fibroso
Diminuio da fora aplicada ao osso e da gravidade
Diminuio da fora e resistncia muscular
Diminuio do lquido sinovial
Diminuio da formao de tecido sseo
Encurtamento das fibras musculares e tecidos
Aderncias
Diminuio da atividade osteoclstica
Contratura Atrofia Anquilose
Perda de clcio
Osteoporose
Fraturas
Figura 8 Consequncias da alterao da mobilidade a nvel msculo-esqueltico
3 - A MECNICA CORPORAL NOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM

A mecnica corporal caracteriza-se pelos esforos coordenados dos sistemas msculoesqueltico e nervoso para manter o equilbrio, a postura e o alinhamento do corpo nas diversas atividades, promovendo a utilizao mais eficaz da energia muscular (Potter & Perry, 2006). Usar corretamente as estruturas corporais, aumentar a eficcia e poupar energia, fundamental para uma prtica segura. Todavia, este aspeto descurado ou subvalorizado, o que contribui para a ocorrncia de leses msculo-esquelticas. Estas so muito comuns entre os profissionais hospitalares e particularmente entre os enfermeiros (Alexandre & Rogante, 2000). As leses msculo-esquelticas relacionadas com o trabalho (LMERT) constituem o problema de sade ocupacional mais frequente na Europa. Na Unio Europeia, cerca de um quarto dos trabalhadores (24%) refere lombalgias e sofre de dores musculares (22%). Estas leses influenciam a sade dos trabalhadores, aumentam os custos e diminuem a produtividade, podendo causar ausncias por doena e incapacidade profissional crnica (OSHA A. E., 2007). Segundo a Direo-Geral da Sade (DGS D.-G. d., 2008) designam-se LMERT ou LMELT (Leses msculo-esquelticas ligadas ao trabalho) as leses que resultam da ao de fatores de risco profissionais como a repetitividade, a sobrecarga e/ou a postura adotada durante o trabalho. Estas leses podem incidir sobre distintas zonas do corpo, sendo as mais frequentes o pescoo, ombro, cotovelo, punho, mo, coluna vertebral e joelho. Podem incluir sintomas como a dor, parestesia, sensao de peso, fadiga e falta de fora (DGS D.-G. d., 2008). Em Portugal tm surgido vrios estudos direcionados para os enfermeiros, que evidenciam elevado risco de LMERT relacionado com as atividades de movimentao, transferncia e posicionamento de pessoas (Barroso, Carneiro, & Braga, 2007; Ferreira M., 2005). Um estudo sobre a prevalncia da sintomatologia msculo-esqueltica realizado em cinco hospitais da regio do Porto, registou uma prevalncia de 84% de sintomas msculo-esquelticos em diferentes zonas, sendo a regio lombar a mais afetada, com 65%, seguida da regio cervical com 55%, a dorsal com 37%, os ombros com 34% e o punho/mo com 30% (Fonseca, 2006). Noutros estudos efetuados num hospital central de Lisboa, foram igualmente identificados valores elevados (78,6%) de queixas msculo-esquelticas entre os
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enfermeiros (Cotrim, F., A.P ., & A., 2006). Grande parte das agresses coluna vertebral est relacionada com a inadequao de mobilirios e equipamentos utilizados nas atividades de Enfermagem e com a adoo de m postura corporal pelos enfermeiros (Marziale & Robazzi, 2000; Martins, 2008). Nos resultados destes estudos, ficou bem evidenciada a importncia da mecnica corporal e a adoo dos seus princpios, pois como referido pela DGS (2008) se a exposio aos fatores de risco se mantiver, os sintomas, que inicialmente so intermitentes, tornam-se gradualmente persistentes, prolongando-se muitas vezes pela noite, mantendo-se mesmo nos perodos de repouso e interferindo no s com a capacidade de trabalho, mas tambm com as atividades do dia-a-dia. Para a utilizao de uma correta mecnica corporal fundamental conhecer os seguintes conceitos (Lemos, Teixeira, & Mota, 2009; Potter & Perry, 2006; Marziale & Robazzi, 2000): Postura - Posio do corpo no espao, que envolve o mnimo de sobrecarga das estruturas com o menor gasto de energia para o mximo de eficincia na utilizao do corpo; Alinhamento - Posio do corpo em que os segmentos corporais esto colocados respeitando a sua anatomia e fisiologia. Diminui tambm a fora sobre as articulaes, tendes, ligamentos e msculos, mantm a tonicidade muscular e contribui para a estabilidade. A coluna vertebral o eixo de um bom alinhamento; Equilbrio - Posio do corpo em que o peso se encontra dividido equitativamente pela superfcie de apoio e que permite manter a postura correta. Implica alinhamento. O equilbrio tem trs componentes em articulao que importa detalhar: base de sustentao, centro de gravidade e linha de gravidade (Potter & Perry, 2006; Lemos, Teixeira, & Mota, 2009). A base de sustentao a rea onde a pessoa est apoiada. Quanto maior for a base de sustentao, maior ser a estabilidade alcanada. Na adoo de uma correta base de sustentao deve ter-se tambm em conta a posio e a orientao dos ps, que devem estar virados no sentido do movimento.
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Figura 9 reas da base de sustentao em p
O centro de gravidade o centro de massa ou a zona mais pesada de um objeto. Consiste no ponto exato em que o peso da parte superior do corpo igual ao da parte inferior. Na pessoa, localiza-se ao nvel da segunda vrtebra sagrada. Varia com a estrutura corporal e com a idade (nas crianas e nos idosos mais alto). A proximidade base de sustentao determina a estabilidade do equilbrio. A linha da gravidade uma linha imaginria traada perpendicularmente ao centro de gravidade do objeto. Quando a linha de gravidade cai dentro da base de sustentao, obtm-se maior estabilidade.
Figura 10 Relao entre centro de gravidade, linha de gravidade e base de sustentao
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Como se pode verificar na figura 10, quanto mais no centro da base de sustentao cai a linha de gravidade, passando pelo centro de gravidade, maior o equilbrio. Vrios fatores podem alterar a posio do centro de gravidade. Os mais comuns na prtica de cuidados so a inclinao do tronco com ngulo superior a 10 (figura 10) e o transporte de cargas (figura 11).
Figura 11 Relao entre centro de gravidade, linha de gravidade e base de sustentao durante o manuseamento manual de carga
A boa articulao de todos estes princpios permite a obteno de uma postura correta com alinhamento e equilbrio perfeito: Cabea - ereta, alinhada com a coluna vertebral; Coluna - alinhada; Membros superiores - ao longo do corpo (ligeira flexo dos cotovelos); Membros inferiores - alinhados com a anca e malolo (joelhos ligeiramente fletidos); Ps - paralelos, virados para a frente; Msculos - abdominais e nadegueiros contrados. Apresentamos seguidamente, de forma esquemtica, algumas orientaes para a utilizao de uma correta mecnica corporal na preveno de leses msculoesquelticas durante a prtica de cuidados de Enfermagem.
Quadro 1 - Princpios orientadores para uma correta mecnica corporal
- Avaliao ergonmica da tarefa: Existncia de um espao fsico suficiente - recomenda-se uma rea de 2,5m livres desde o centro da cama; Piso com condies de segurana - no deve ser escorregadio, desnivelado, com cabos ou outros obstculos; Quais os recursos humanos e tcnicos disponveis e a ajuda que a pessoa pode dar cada profissional no deve levantar mais de 35% do seu peso corporal; Planear e repartir os movimentos, identificando quem coordena, melhora a conjugao de esforos. - Utilizar sempre que possvel: Equipamento regulvel em altura, ajustando-o de acordo com o centro de gravidade do profissional e o tipo de procedimento a realizar; Auxiliares mecnicos: roller aid, easy slide, transfer, elevadores, resguardos ou outros. - Na execuo de esforos, manter a regio dorso-lombar direita, fletir os joelhos evitando a inclinao anterior do tronco a um ngulo superior a 10 e colocar a fora nos msculos dos membros inferiores. - Evitar movimentos de rotao e flexo da coluna, manter o alinhamento corporal, a postura do tronco e a posio dos ps na direo do movimento a realizar. - Puxar, empurrar, deslizar ou girar em vez de elevar. Usar, sempre que possvel, o prprio peso para facilitar o movimento. - Ao levantar a pessoa, ou objetos, coloc-los o mais prximo possvel do corpo, mantendo os membros superiores junto ao tronco. - No colocar objetos a alturas que impliquem estiramento para os alcanar. - Realizar contraes isomtricas dos msculos abdominais durante a realizao do esforo, mudando de posio nas tarefas mais demoradas para alternar os grupos musculares e articulaes utilizados. - Realizar exerccios de alongamento e relaxamento entre tarefas de maior sobrecarga e/ou repetitivas e no final, para reduzir a tenso no sistema msculo-esqueltico (Anexo 1).
- Usar fardamento confortvel e suficientemente largo para permitir toda a amplitude de movimentos e calado fechado para diminuir o risco de leso na mudana de direo.
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4 - POSICIONAMENTOS
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O posicionamento/alternncias de decbito essencial para a pessoa com alteraes da mobilidade, com o objetivo de prevenir complicaes associadas imobilidade, proporcionar conforto e promover a autonomia da pessoa. Segundo a CIPE (ICN, 2011), posicionar colocar algum ou alguma coisa em determinada posio. Material necessrio: Almofadas de textura moldvel, adequadas ao posicionamento que se pretende. Recomenda-se a existncia de almofadas (70x40cm; 55x30cm; 30x20cm) e rolos de diferentes dimenses. Superfcie de apoio - A seleo de uma superfcie de apoio (colches estticos, de poliuretano e espuma de alta especificidade ou outros, e dinmicos de sobreposio com microcnulas) deve ter em considerao diversos fatores, tais como: o O conforto, o nvel de mobilidade da pessoa e outros fatores de risco; o O contexto onde so prestados os cuidados; o A funcionalidade e compatibilidade com os locais da prestao de cuidados. Princpios gerais: Planear a atividade de acordo com o nvel de dependncia e a situao clnica; Instruir a pessoa e famlia sobre o procedimento; Solicitar a colaborao da pessoa de acordo com as suas capacidades; Assistir a pessoa a posicionar-se; As alternncias de decbito devem ter em considerao a condio do doente e as superfcies de apoio usadas; Considera-se que a pessoa em situao de imobilidade deve ser posicionada de duas em duas horas (Timmerman, 2007). No entanto, a frequncia dos posicionamentos determinada pela mobilidade da pessoa, pela condio clnica global, pelos objetivos do tratamento e ainda pelas condies globais da pele (APTF, 2009); Em qualquer posicionamento, a pessoa deve ficar confortvel, o peso corporal distribudo equitativamente, respeitando o alinhamento corporal e reduzindo as tenses articulares e musculares; Na alternncia de decbito, reposicionar a pessoa usando movimentos suaves e firmes de modo a que a presso seja aliviada ou redistribuda, as diferentes articulaes assumam diferentes posies e as zonas de presso tambm sejam diferentes. Na figura 12 apresentam-se as zonas de presso, bem como a frequncia de ulcerao e os posicionamentos com que se relacionam:
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Figura 12 Zonas de presso, frequncia de ulcerao e posicionamentos (Adaptado de Bryant, RA,1992)
Evitar posicionar a pessoa em contacto direto com dispositivos mdicos, tais como tubos e sistemas de drenagem; Avaliar regularmente a pele. Se a pessoa no responde favoravelmente conforme o esperado, devem ser reconsiderados a frequncia e o mtodo de posicionamento; Utilizar ajudas de transferncia para evitar a frico e a toro. No caso da utilizao do resguardo, este deve ser colocado desde a regio escapulo-umeral at regio popltea; Registar a posio adotada, a frequncia e a avaliao dos resultados no regime de reposicionamentos. Os posicionamentos a efetuar podem ser os seguintes: Decbito dorsal DD; Decbito semidorsal (direito/esquerdo) DSD (D/E); Decbito lateral (direito/esquerdo) DL (D/E); Decbito ventral DV; Decbito semiventral (direito/esquerdo) DSV (D/E); Posio de Fowler.
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4.1. - Decbito dorsal Na figura 13 observa-se o posicionamento em decbito dorsal, o qual se executa da seguinte forma: - Instruir sobre o procedimento e solicitar a colaborao da pessoa de acordo com as suas capacidades;
Figura 13 Posicionamento em decbito dorsal
- Posicionar a pessoa de forma que fique centrada na cama; - Colocar almofada para apoio da cabea e da cintura escapular para apoio de toda a regio cervical, evitando tenso e flexo da regio cervical. - Membros superiores: Posicionados ao longo do corpo com os cotovelos em extenso, antebrao em pronao e ligeira dorsiflexo do punho; Ou: Escapulo-umeral em abduo e rotao externa, dorso da mo apoiado em almofada. - Membros inferiores: Coxofemoral em extenso; poder ser colocada almofada sob a regio trocantrica para prevenir a rotao externa do membro; Colocao de uma pequena almofada na regio popltea para promover o relaxa-
- Observar o alinhamento de todos os segmentos do corpo e verificar se todas as articulaes esto em posio neutra e/ou funcional.
4.2. - Decbito lateral Na figura 14 observa-se o posicionamento em decbito lateral, o qual se executa da seguinte forma: - Instruir sobre o procedimento e solicitar a colaborao da pessoa de acordo com as suas capacidades; - Posicionar a pessoa de forma que fique centrada na cama; - Posicionar a cabea sobre a almofada, que deve ter a mesma altura que a distncia do ombro ao pescoo. - Membros superiores: O membro superior do lado do decbito posiciona-se com a escapulo-umeral e cotovelo em flexo; antebrao apoiado na cama ou com uma almofada pequena se necessrio (evitar a retrao da escapulo-umeral);
Figura 14 Posicionamento em decbito lateral esquerdo
mento dos msculos abdominais; Se necessrio, podero colocar-se pequenas almofadas nas regies aquilianas de forma que os calcneos se encontrem elevados e sem presso; Posicionar o p em ngulo reto com o auxlio de almofadas.
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O membro superior do lado contrrio ao decbito: flexo da escapulo-umeral fazendo um ngulo de aproximadamente 90. Membro apoiado em almofada com pronao do antebrao, punho e dedos em extenso. - Membros inferiores: Colocar almofada de comprimento igual ou superior dimenso da perna do lado para onde se vai virar a pessoa. Verificar se a altura da almofada adequada para no colocar o membro em aduo ou abduo; Posicionar o membro inferior do lado contrrio ao decbito sobre almofada; a articulao coxofemoral e joelho formam um ngulo de 90. A tibiotrsica deve estar em posio neutra, de forma a que o trocnter, joelho e malolo externo se encontrem no mesmo plano, apoiados em almofada; O membro inferior do lado do decbito fica apoiado na cama com ligeira flexo do joelho e a tibiotrsica em posio neutra. - Observar o alinhamento de todos os segmentos do corpo e verificar se todas as articulaes esto em posio neutra e/ou funcional. 4.3. - Decbito semidorsal Na figura 15 observa-se o posicionamento em decbito semidorsal, o qual se executa da seguinte forma: - Instruir sobre o procedimento e solicitar a colaborao da pessoa de acordo com as suas capacidades.
Figura 15 Posicionamento em decbito semidorsal
Do lado oposto ao decbito posiciona-se a escapulo-umeral em ligeira abduo, cotovelo em ligeira flexo, punho em posio neutra, dedos em extenso, todo o membro apoiado na almofada. - Membros inferiores: Do lado do decbito posiciona-se na base da cama, com coxofemoral e joelho em ligeira flexo e tibiotrsica em posio neutra; Do lado contrrio ao decbito, o membro inferior est todo apoiado na almofada. Posiciona-se a coxofemoral e o joelho em extenso ou ligeira flexo apoiado na almofada; tibiotrsica em posio neutra. - Observar o alinhamento de todos os segmentos do corpo e verificar se todas as articulaes esto em posio neutra e/ou funcional.
4.4. - Decbito ventral Na figura 16 observa-se o posicionamento em decbito ventral, o qual se executa da seguinte forma: - Instruir sobre o procedimento e solicitar a colaborao da pessoa de acordo com as suas capacidades;
Figura 16 Posicionamento em decbito ventral
- Membros superiores: Do lado do decbito posiciona-se em ligeira abduo e rotao interna da escapulo-umeral, a mo apoiada na cama ou flexo do cotovelo, antebrao em supinao e mo em extenso apoiada em almofada;
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- A cabea fica lateralizada com ou sem almofada baixa; - Se necessrio, colocar almofada sob a regio abdominal para diminuir a presso sobre a regio mamria e escroto. - Membros superiores: Podem ser posicionados em extenso e aduo ou com abduo e rotao externa de escapulo-umeral. - Membros inferiores: Posicionam-se com extenso e ligeira abduo da coxofemoral, flexo do joelho, ps apoiados em almofada, de forma a que os dedos no fiquem a tocar na base da cama; - Observar o alinhamento de todos os segmentos do corpo e verificar se todas as articulaes esto em posio neutra e/ou funcional.
4.5. - Decbito semiventral Na figura 17 observa-se o posicionamento em decbito semiventral, o qual se executa da seguinte forma: - Instruir sobre o procedimento e solicitar a colaborao da pessoa de acordo com as suas capacidades;
- A cabea posiciona-se para o lado oposto ao decbito, com ou sem almofada. - Membros superiores: Do lado do decbito - extenso da escapulo-umeral, cotovelo, punho e dedos em extenso apoiados na cama; Do lado contrrio ao decbito - abduo da escapulo-umeral e flexo do cotovelo, extenso do punho e dedos. - Colocar almofada desde a escapulo-umeral at crista ilaca. - Membros inferiores: Do lado do decbito - extenso da coxofemoral e joelho, apoiado na base da cama; Do lado contrrio ao decbito - membro inferior apoiado em almofada com coxofemoral a 45, flexo do joelho, tibiotrsica em posio neutra. - Observar o alinhamento de todos os segmentos do corpo e verificar se todas as articulaes esto em posio neutra e/ou funcional.
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Figura 17 Posicionamento em decbito semiventral
4.6. - Posicionamento em FOWLeR Na figura 18 observa-se o posicionamento em Fowler, o qual se executa da seguinte forma: - Instruir sobre o procedimento e solicitar a colaborao da pessoa de acordo com as suas capacidades;
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- Partindo do decbito dorsal elevar a cabeceira do leito entre 30 e 60; - Este posicionamento pode ser adaptado a cada pessoa de acordo com a sua condio fsica (sensibilidade, fora e equilbrio). O uso de maior ou menor nmero de almofadas obedece ao grau de dependncia da pessoa. - Membros superiores: ligeira flexo da escapulo-umeral, flexo do cotovelo, pronao e extenso do punho (a colocao de almofada nos membros superiores facultativa). - Membros inferiores: coxofemoral em flexo e ligeira abduo, joelhos em flexo (a colocao da almofada nos joelhos e tibiotrsica facultativa). - Observar o alinhamento de todos os segmentos do corpo e verificar se todas as articulaes esto em posio neutra e/ou funcional.
Figura 18 Posicionamento em Fowler
5 TRANSFERNCIAS Uma transferncia um padro de movimento pelo qual se move uma pessoa de uma superfcie para outra. A pessoa pode transferir-se, entre outras, da cama para a cadeira, da cadeira para a cama, da cama para a sanita ou banheira e vice-versa. As transferncias devem ser executadas pelo enfermeiro com o apoio do assistente operacional, ou outros prestadores de cuidados. A tcnica a utilizar depende da colaborao que a pessoa pode dar. A tcnica de transferncia deve garantir segurana, tanto do enfermeiro como da pessoa a transferir, pelo que fundamental avaliar as necessidades e capacidades da mesma relativa sua dependncia, tamanho e peso, capacidade em compreender e vontade em colaborar. A escolha do mtodo de transferncia tem ainda que estar de acordo com as suas condies clnicas. O processo de levante deve iniciar-se logo que a situao clnica o permita. O levante tem como objetivos: Prevenir complicaes da imobilidade; Incentivar o auto-cuidado; Treinar o equilbrio; Preparar para o treino de marcha. A hipotenso ortosttica um quadro que surge associado mudana do decbito para o ortostatismo, sendo caracterizada pela queda da tenso arterial sistlica igual ou superior a 20 mmHg e/ou diminuio da tenso diastlica igual ou superior a 10 mmHg nos trs minutos seguintes passagem da posio de decbito posio ortosttica (Soares, 2001; Sathyapalan & Atkin, 2011). Este um fator importante quando se planeia o primeiro levante aps um perodo de imobilidade, particularmente entre a populao idosa. A prevalncia de hipotenso ortosttica na populao idosa internada, com idade superior aos 75 anos, situa-se em 30%. Na populao idosa ambulatria, estudos indicam uma prevalncia de 10,7% a 13,7% (Sathyapalan & Atkin, 2011). Assim, fundamental que o enfermeiro, ao executar a tcnica do primeiro levante, tenha em considerao os seguintes aspetos: Todo o procedimento deve ser explicado pessoa para que esta possa colaborar e participar facilitando, assim, o procedimento e fomentando o auto-cuidado. Durante o procedimento, dar particular ateno s preferncias da pessoa, sua privacidade, assim como s limitaes articulares existentes e s manifestaes de dor; Avaliar a tenso arterial (TA) em decbito dorsal com a cabeceira do leito a 0 para encontrar e registar o valor de referncia para a pessoa; Para promover a adaptao gradual ao ortostatismo e detetar precocemente, e
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em segurana, intolerncia ao ortostatismo, manter a pessoa na posio de Fowler durante 30 minutos antes de proceder ao levante. Se o perodo de imobilidade foi muito longo e/ou a pessoa apresentar muitos fatores de risco para as complicaes da imobilidade, a elevao da cabeceira do leito deve iniciar-se no dia anterior e evoluir progressivamente; Avaliar a tenso arterial em Fowler, com a cabeceira do leito entre 45 a 60 e comparar com o valor obtido na primeira avaliao; Sentar a pessoa no leito com os membros inferiores pendentes para promover e testar a adaptao ao ortostatismo; Avaliar a circulao das extremidades inferiores com os membros inferiores pendentes, atravs da colorao das extremidades; Avaliar a tenso arterial e comparar com o valor obtido na primeira avaliao; Transferir ou ajudar a pessoa a transferir-se e posicion-la na cadeira; Manter a pessoa sob vigilncia, avaliar a tenso arterial aps 10 minutos na posio sentada e comparar com o valor de referncia; Durante todo o procedimento avaliar sinais e sintomas de hipotenso ortosttica: - Observar a face da pessoa (pesquisar sinais de palidez e sudorese); - Valorizar queixas de nusea, tontura ou obnubilao. Sempre que o doente refira qualquer um dos sintomas, seja observado qualquer um dos sinais, e/ou se verifique diminuio da tenso arterial sistlica igual ou superior a 20 mmHg, e/ou diminuio da tenso diastlica igual ou superior a 10 mmHg relativamente ao valor de referncia inicialmente avaliado, deve ser colocado em decbito dorsal com a cabeceira do leito a 0. No dia seguinte dever ser feita nova tentativa, aumentando o tempo de permanncia em Fowler antes do levante. Durante as operaes de mobilizao da pessoa, o enfermeiro e restantes membros da equipa devem segur-la com firmeza. Para a mobilizao de doentes o ideal usar meios auxiliares especficos que facilitem a transferncia, tais como: elevadores mecnicos, tbuas de transferncia, cintos com pegas, pranchas ou resguardos. Para a preveno do risco de quedas fundamental que a pessoa a transferir esteja vestida e calada de forma apropriada. Recomenda-se o uso de calas, pois facilita o procedimento, bem como o uso de calado fechado e antiderrapante.
5.1. - Mobilidade no leito Todos os procedimentos devem ser explicados pessoa para que esta possa colaborar e participar facilitando, assim, o procedimento e fomentando o auto-cuidado. Planear a execuo dos procedimentos em segurana minimizando o esforo. Ajustar a altura da cama de acordo com o centro de gravidade do profissional e o tipo de procedimento a
Mover a pessoa no leito deve ser feito, preferencialmente, por dois profissionais em movimentos sincronizados e usando, quando possvel, auxiliares como, por exemplo, o resguardo (figura 19A). Este deve ser enrolado junto ao corpo para garantir firmeza na preenso e melhor controlar o movimento (figura 19B).
Figura 19 Mover a pessoa dependente no leito
Com o auxlio do resguardo pode mover-se a pessoa em qualquer direo (altura ou largura do leito). No utilizando auxiliares, quando se requer mover a pessoa dependente no sentido da largura do leito (para a direita ou para a esquerda) os profissionais devem colocar-se ambos do lado para o qual vai ser mobilizada a pessoa (figura 19C). Quando o movimento for executado no sentido ascendente ou descendente devem colocar-se um de cada lado do leito (figura 19D). Em qualquer das situaes, e quando no se usa resguardo, deve fazer-se deslizar o corpo da pessoa sobre o leito, colocando os antebraos sob o corpo nos seguintes locais: Cintura escapular - a mo do profissional deve apoiar o ombro do lado oposto; Regio dorsal - entre a cintura escapular e a regio lombar;
realizar. Nas tcnicas de mobilizao, o profissional deve manter um bom alinhamento corporal, fletir o tronco at 10 e fletir ligeiramente os joelhos, utilizando os msculos dos membros inferiores em substituio dos dorsolombares em movimentos de esforo.
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Cintura plvica ao nvel da segunda vrtebra sagrada; Cavado poplteo. Todos os movimentos devem ser executados em bloco pelo que se exige que os profissionais combinem entre si quem d a ordem para o incio da execuo. A sincronizao de movimentos essencial, no s para o sucesso da tcnica mas tambm para a minimizao do esforo e do risco de leso para os profissionais e para a pessoa. Quando a tcnica for executada apenas por um profissional, este deve utilizar os mesmos princpios j descritos, verificando se a fora a exercer compatvel com a que pode despender. Aps a avaliao ergonmica da tcnica, deve proceder deslocando em primeiro lugar a parte superior do corpo (cintura escapular e regio dorsal) e, em seguida, a parte inferior (cintura plvica e membros inferiores); (figura 20).
Figura 20 Movimentao da pessoa dependente no leito executada por um enfermeiro
5.2. - Transferncia da pessoa dependente Quando a pessoa apresenta um grau de dependncia baixo ou moderado, o enfermeiro assiste-a durante a transferncia. A instruo da pessoa relativamente tcnica a utilizar fundamental para o sucesso da mesma e para a minimizao do risco de leso. A assistncia pessoa depender do grau de dependncia mas devero ser seguidos os seguintes passos na transferncia da cama para a cadeira (figura 21): - Providenciar o material necessrio (ex. cadeira de rodas ou cadeiro, cintos de segurana, tbuas ou outros dispositivos, elevadores mecnicos);
- Partindo do decbito dorsal, a pessoa deve fletir e/ou ser ajudada a fletir os joelhos (figura 21-1); - Colocar uma mo ao nvel da regio escapulo-umeral e outra nos joelhos e rodar a pessoa (figura 21-2); - Assistir na elevao do tronco com uma mo e simultaneamente fazer presso nos membros inferiores na direo do cho, ajudando-a a sentar-se com um movimento coordenado (figura 21-3); - Com a pessoa sentada na beira do leito, avaliar sinais e sintomas de hipotenso ortosttica (figura 21-4); - Descer a base do leito de forma a que os ps fiquem assentes no cho (figura 21-5) e assegurar-se de que a pessoa est calada ou usa meias antiderrapantes;
Figura 21 Transferncia da cama para a cadeira da pessoa com grau de dependncia moderado
- Preparar a cadeira de rodas (travar as rodas, elevar ou retirar o apoio de brao mais prximo do leito e afastar os pedais) ou cadeiro e colocar a cadeira de rodas ou cadeiro paralelo cama;
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- Solicitar pessoa para inclinar o tronco a fim de transferir o peso para a frente e assumir a posio ortosttica (figura 21-6); - Assistir a pessoa durante a transferncia, colocando as mos na regio dorsolombar. Se possvel, pedir-lhe para se apoiar no brao oposto da cadeira (figura 21-7); - Colocar os ps nos pedais de apoio da cadeira, que devem estar ajustados de forma a que a pessoa mantenha flexo da anca e joelho a 90 (figura 21-8); - Se necessrio, colocar superfcie de trabalho para apoio dos membros superiores. Para efetuar transferncia da cadeira para a cama realiza-se o procedimento pela ordem inversa do descrito para a transferncia da cama para a cadeira. A pessoa que apresenta grau de dependncia elevado e/ou no pode colaborar, dever ser transferida com a ajuda de meios mecnicos, exceto se houver algum obstculo que o impea. Nesse caso, se o peso e altura o permitirem, a transferncia poder ser feita por dois enfermeiros ou um enfermeiro e um assistente. Para transferir a pessoa da cama para a cadeira, e tratando-se de um esforo acrescido, os profissionais devem respeitar todos os princpios da mecnica corporal anteriormente enunciados. A transferncia manual deve ser realizada da seguinte forma (figura 22): - Os dois profissionais devem colocar-se do mesmo lado da cama; - Um enfermeiro deve colocar os antebraos e mos sob a escapulo-umeral e a regio lombar e o outro entre a regio lombar e a regio popltea; - Atravs de um movimento coordenado entre os dois profissionais, deslocam a pessoa para a extremidade do leito; - Colocando-se paralelamente cama, o enfermeiro responsvel pela transferncia da parte superior do corpo passa os antebraos sob as axilas da pessoa de modo a segurarlhe os antebraos junto ao tronco. Para maior estabilidade e diminuir a carga sobre o ombro da pessoa, o enfermeiro deve segurar o antebrao esquerdo com a mo direita e o antebrao direito com a mo esquerda (figura 22A);
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Figura 22 Transferncia manual da cama para a cadeira
- O outro elemento, responsvel pela transferncia da parte inferior do corpo da pessoa, coloca-se de frente para a cama com os antebraos sob os membros inferiores; - A transferncia feita em bloco, colocando a pessoa na cadeira/cadeiro (figura 22B, C e D). Da cadeira para a cama realiza-se o procedimento pela ordem inversa. Como j foi referido anteriormente, o uso de auxiliares mecnicos sempre a melhor soluo para transferir a pessoa de uma superfcie para outra. Os transferes devem ser utilizados nas transferncias entre a cama e a maca (figura 23) para minimizar o esforo. Os elevadores podem ser usados para transferncias entre todas as superfcies: cama, cadeira de rodas, cadeiro, banheira, cadeira de banho ou outras. Podem ser usados ainda para transporte entre espaos como, por exemplo, o quarto e o WC. Alguns elevadores permitem a colocao da pessoa na posio ereta e tambm podem ser utilizados para treinos de marcha. A carga mxima suportada deve ser sempre verificada no caso de transferncias de
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pessoas com peso elevado. Tambm o tamanho das lonas deve ser ajustado ao tamanho e peso da pessoa para garantir a segurana e o conforto.
Figura 23 Transferncia da cama para a maca com transfer
- A transferncia da cama para a cadeira com elevador (figura 24) pode ser realizada por um profissional se a pessoa apresentar grau de dependncia baixo ou moderado, e por dois se o grau de dependncia for elevado. O procedimento deve seguir os seguintes passos: - Instruir a pessoa sobre a tcnica a executar e solicitar a sua colaborao; - Providenciar o material necessrio e preparar a cadeira/cadeiro para receber a pessoa; - Rodar ou assistir a pessoa a rodar para o lado;
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Figura 24 Transferncia com elevador da cama para a cadeira
- Colocar a lona desde a regio cervical at regio sagrada, rodar a pessoa para o lado oposto e esticar a lona; - Deslocar-se para o lado oposto e passar a lona por baixo dos membros inferiores; - Colocar o elevador em ngulo de 90 com a cama, com tringulo de suspenso por cima da pessoa; - Fazer descer tringulo de suspenso at cerca de um palmo do doente e aplicar as presilhas superiores nos respetivos ganchos; - Aplicar as presilhas dos membros inferiores nos ganchos inferiores (ou de acordo com as instrues do equipamento); - Elevar tringulo, verificando se a pessoa est bem apoiada, destravar elevador e desloclo at que a pessoa esteja centrada sobre a cadeira onde vai permanecer sentada; - Fazer descer o tringulo, apoiando a pessoa; - Retirar a lona e posicionar na cadeira. Para efetuar a transferncia da cadeira/cadeiro para a cama utiliza-se o mesmo procedimento pela ordem inversa (figuras 25 e 26):
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Figura 25 Transferir a pessoa da cadeira para a cama com elevador I
Figura 26 Transferir a pessoa da cadeira para a cama com elevador II
- Colocar a lona na cadeira e ajust-la ao corpo da pessoa (figuras 25A, B e C); - Aplicar as presilhas nos ganchos, elevar e transportar at ao leito (figuras 25D e 26A); - Rodar a pessoa no leito para retirar a lona (figuras 26C e D). Sempre que possvel, a pessoa deve participar ativamente nos procedimentos, podendo inclusivamente segurar o comando e controlar o elevador (figuras 26A e B).
5.3. - Corrigir posicionamento na cadeira O correto posicionamento na cadeira/cadeiro fundamental para manter o conforto da pessoa e, principalmente, para a preveno de quedas. Para corrigir o posicionamento na cadeira/cadeiro, se a pessoa tem grau de dependncia baixo ou moderado, o procedimento pode ser realizado da seguinte forma (figura 27):
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Figura 27 Corrigir o posicionamento no cadeiro
- Instruir a pessoa sobre a tcnica a executar; - Aproximar os ps da pessoa do cadeiro; - Solicitar pessoa que incline o tronco para a frente; - Elevar a pessoa e voltar a sent-la (verificar se a regio popltea est prxima do cadeiro); - Verificar se os joelhos e coxofemoral tm um ngulo de 90 de flexo e se a regio dorsal est apoiada na cadeira/cadeiro; - Utilizar cintos de transferncias ou outros dispositivos de apoio facilita o procedimento
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e aumenta o nvel de segurana. Se a pessoa apresenta grau de dependncia elevado ou no pode colaborar, para a correo do posicionamento em cadeira de rodas deve utilizar-se o elevador. Se a compleio fsica da pessoa o permitir, poder ser efetuada manualmente da seguinte forma (figura 28):
Figura 28 Corrigir o posicionamento na cadeira de rodas
- O enfermeiro coloca-se por trs da cadeira, passando os antebraos sob as axilas da pessoa de modo a segurar-lhe os antebraos (figura 28A). Para maior estabilidade e segurana, o enfermeiro deve segurar o antebrao esquerdo com a mo direita e o antebrao direito com a mo esquerda, de modo a evitar o impacto do peso do corpo e da fora exercida sobre o ombro (figura 28B); - Fletir os joelhos e alinhar a coluna vertebral (figura 28C); - Efetuar extenso dos membros inferiores segurando firmemente o tronco da pessoa. Colocar a fora nos quadrceps (figura 28D); - Reposicionar a pessoa na cadeira, verificando o apoio lombar e o ngulo da anca e joelhos. Para corrigir o posicionamento na cadeira ou cadeiro da pessoa com grau de dependncia elevado deve utilizar-se o elevador. Sempre que no houver elevador e/ ou a compleio fsica da pessoa o permitir, poder ser efetuado por dois profissionais, utilizando o resguardo (figura 29):
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Figura 29 Corrigir o posicionamento no cadeiro
- Os profissionais devem colocar-se um esquerda e outro direita da cadeira/cadeiro, de frente um para o outro; - Enrolar o resguardo e segurar firmemente com uma mo ao nvel dos ombros da pessoa e outra ao nvel do cavado poplteo (figura 29B); - Elevar, com o resguardo, os membros inferiores (figura 29C); - Mantendo os membros inferiores elevados, puxar o resguardo junto aos ombros no sentido ascendente (figura 29D); - Reposicionar a pessoa na cadeira, verificando o apoio lombar e o ngulo da anca e joelhos.
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6 - TREINO DE DEAMBULAO A preparao para a deambulao deve ser efetuada atravs da manuteno da amplitude de movimentos articulares, posicionamentos adequados no leito e levante precoce, seguindo todas as indicaes descritas anteriormente. Atividades como virar na cama e outras relacionadas com o desempenho das atividades da vida diria (AVDs) tm um efeito benfico na manuteno de funes que iro posteriormente facilitar a deambulao. Antes de iniciar a deambulao imprescindvel que sejam definidas metas realistas, que a segurana do ambiente seja avaliada (eliminando possveis obstculos) e que se definam pontos de repouso, em caso de necessidade. Se a pessoa no apresentar bom equilbrio esttico de p, deve ser considerado se ser o melhor timing para iniciar a deambulao. No caso de a pessoa necessitar de auxiliares de marcha, o equilbrio referido anteriormente deve ser avaliado, recorrendo sua utilizao. Uma vez que a finalidade do uso de auxiliares de marcha reduzir a carga na parte inferior do corpo, devem tambm ser avaliadas a mobilidade e fora muscular da parte superior e, caso seja necessrio, efetuar fortalecimento muscular da parte superior do corpo (tronco e membros superiores) para permitir o uso eficaz e seguro dos auxiliares de marcha (Donahoo & Dimon, 2008). Existem vrios equipamentos que podem ajudar a pessoa a deambular. No entanto, fundamental no esquecer que os mesmos devem ser selecionados com base na situao clnica, na idade e no grau de dependncia. Devido aos fatores j elencados, estes equipamentos no deveriam ser partilhados, pois dificilmente a pessoa que os utilizou anteriormente apresenta as mesmas caractersticas do novo utilizador. A segurana do ambiente deve ser assegurada verificando se o piso se encontra limpo e seco, sem barreiras que dificultem a deambulao e se as borrachas dos auxiliares de marcha se apresentam intactas. A pessoa deve usar calado fechado com bom apoio e solas antiderrapantes. Se for necessrio, deve ser utilizado cinto de transferncia para apoio e maior segurana. Os tipos de auxiliares de marcha, tambm designados produtos de apoio, mais comuns so: muleta (axilar e canadiana), bengala, pirmide (trip e quadrip) e andarilho. Muleta (axilar e canadiana): As muletas podem ter vrios formatos. Os mais utilizados, axilares e canadianas, diferem apenas nos pontos de apoio dos membros superiores e das mos.
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Figura 30 Muletas axilares e canadianas / (Imagem de www.hospitalaraluguel.com.br)
As muletas axilares so menos utilizadas do que as canadianas devido ao risco de leso do nervo radial por compresso prolongada na regio axilar (Donahoo & Dimon, 2008). As muletas devem ser utilizadas por pessoas com fora suficiente nos membros superiores, e esto indicadas para: Diminuir a carga sobre os membros inferiores; Melhorar o equilbrio. Por esta via, obtm-se diminuio da dor e facilitao de processos de cicatrizao e consolidao ssea. Podem utilizar-se em casos de fratura, parsia dos membros inferiores, amputao e mesmo paraplegia. O peso do corpo transmitido ao cho atravs do tronco, dos membros superiores e das muletas, dependendo do tipo de carga no(s) membro(s) inferior(es) que a pessoa pode efetuar (Donahoo & Dimon, 2008; Greve & Amatuzzi, 1999): Carga total A pessoa pode fazer carga sobre o(s) membro(s) afetado(s); Carga parcial A pessoa pode fazer carga parcial do peso do seu corpo sobre o(s) membro(s) afetado(s); Sem carga ou descarga do membro A pessoa no pode fazer qualquer carga sobre o membro afetado, com ou sem contacto do p com o solo. Dependendo do tipo de carga que a pessoa pode executar e da situao clnica, existem vrios tipos de deambulao com canadianas (Donahoo & Dimon, 2008; Greve & Amatuzzi, 1999): 4 pontos utilizada quando ambos os membros inferiores necessitam de fazer carga parcial. O movimento executa-se em quatro tempos mas existem sempre trs pontos de apoio;
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3 pontos utilizada sempre que necessrio que um dos membros inferiores faa carga parcial ou no faa carga. Existem sempre trs pontos de apoio quando o membro afetado faz carga parcial ou progride apoiado no cho sem exercer carga. Se necessrio, o membro afetado pode no tocar o solo; 2 pontos utilizada quando se necessita de reforar parcialmente cada um dos membros inferiores alternadamente. Existem sempre dois pontos de apoio; Balano ou oscilante - utilizada quando um dos membros inferiores no pode tocar o solo ou ambos os membros podem fazer carga apenas quando apoiados simultaneamente. Existem sempre dois pontos de apoio. Para uma correta deambulao com muletas, a pessoa deve partir de uma posio em que tem os ps paralelos e ligeiramente afastados e o apoio das muletas a cerca de 15cm frente e ao lado dos ps. O ajuste das muletas ao tamanho da pessoa de extrema importncia para que o apoio seja efetivo. Assim, a altura da muleta deve ser ajustada de forma a que, quando a mo segura a pega, o cotovelo efetue 30 de flexo (Donahoo & Dimon, 2008).
6.1. - Tipos de deambulao com canadianas Qualquer treino de deambulao deve iniciar-se pela instruo e treino da pessoa sobre a tcnica a executar. Enquanto a pessoa no demonstrar conhecimentos adquiridos no treino de deambulao com auxiliares, fundamental assistir e vigiar a sua execuo. Deambulao a 4 pontos - Sequncia do movimento (figura 31): Nota: A referncia direita ou esquerda meramente indicativa. Canadiana direita; Membro inferior esquerdo; Canadiana esquerda; Membro inferior direito.
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Figura 31 Marcha com muleta canadiana a 4 pontos
Deambulao a 3 pontos - Sequncia do movimento (figura 32): Avanar as duas canadianas e, a seguir, o membro inferior afetado; Transferir o peso do corpo para as canadianas; Avanar o membro inferior saudvel.
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Deambulao a 2 pontos: - Sequncia do movimento (figura 33): Avanam alternadamente e em simultneo uma canadiana e o membro inferior do lado oposto.
Deambulao com balano ou oscilante - Sequncia do movimento (figura 34): Avanam as canadianas; Avanam os dois membros inferiores.
Figura 34 Marcha com muleta canadiana com balano ou oscilante
Subir escadas (figura 35): Membro inferior saudvel frente; Seguido das canadianas; Por fim, o membro afetado.
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Figura 35 Subir escadas com muletas canadianas
Descer escadas (figura 36): Primeiro, avanam as canadianas para o degrau inferior; Seguidamente, o membro inferior afetado e s depois o membro inferior saudvel.
Figura 36 Descer escadas com muletas canadianas
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Descer ou subir escadas com apoio de canadiana e corrimo (figuras 37 e 38): Utiliza-se o corrimo em substituio de uma canadiana com a mesma sequncia de movimento atrs descrito.
Figura 37 Subir escadas com uma muleta canadiana e o corrimo
Figura 38 Descer escadas com uma muleta canadiana e o corrimo
6.2. - DEAMBULAO COM BENGALA, PIRMIDE E ANDARILHO A bengala apresenta apenas um ponto de contacto com o cho, ao contrrio das pirmides (trip e quadrip), de base de apoio mais larga.
Figura 39A Exemplo de um trip
Figura 39B Tipos de bengala
A bengala e a pirmide so utilizadas do lado oposto ao membro inferior comprometido. Os andarilhos permitem maior estabilidade e existem em diversos formatos, conforme a figura seguinte. A utilizao do andarilho est indicada em situaes de fraqueza generalizada dos membros superiores e inferiores, nos idosos, nos casos de artrite, fratura da anca e doenas neuromusculares.
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Figura 40 A Andarilho simples; B Andarilho articulado; C Andarilho com rodas (Imagem de www.lojaortopedica.com)
Todos estes auxiliares de marcha esto indicadas para: Reduzir a carga sobre estruturas traumatizadas ou inflamadas; Melhorar o equilbrio; Reduzir a dor. A escolha do auxiliar de marcha deve obedecer a critrios clnicos e ao grau de colaborao que a pessoa pode dar. Devem ser ajustados em altura, de forma a que quando se seguram as pegas os cotovelos faam um ngulo de 25 a 30 de flexo (Donahoo & Dimon, 2008). A segurana deve ser assegurada, pelo que se deve sempre verificar se os punhos ou pegas e as ponteiras de borracha esto em bom estado de conservao e mantm as propriedades antideslizantes. Instruir e treinar a pessoa sobre a tcnica a executar, bem como assistir e supervisionar o procedimento, garante segurana e previne acidentes. Deambulao com bengala ou pirmide - Sequncia do movimento (figura 41):
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Figura 41 Deambulao com bengala quadrip
Avana o auxiliar de marcha; Desloca o membro inferior com menor fora muscular at ao mesmo; Suporta o peso no membro inferior com menor fora e no equipamento; Desloca a perna com maior fora muscular. Deambulao com andarilho - Sequncia do movimento (figura 42):
Figura 42 Deambulao com andarilho
Deslocar o andarilho para a frente (figura 42B); Dar um passo em frente com o membro inferior afetado (figura 42C); A seguir dar um passo com o membro inferior saudvel, no ultrapassando a base do auxiliar de marcha (figura 42D).
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7. CoNClUSo A sndrome da imobilidade uma entidade complexa que tem implicaes em todos os aspetos da vida da pessoa. Minimizar os efeitos da imobilidade implica o diagnstico precoce e o planeamento de intervenes que tenham como objetivo a preveno de complicaes e a manuteno ou recuperao da capacidade funcional, o que se traduz em ganhos importantes para a pessoa em independncia e qualidade de vida. Os cuidados de Enfermagem no mbito da mobilizao, posicionamento e treino de deambulao, obrigam muitas vezes a movimentos e sustentao de cargas que podem resultar em leses para os profissionais que os executam. H evidncia cientfica de que a formao em mecnica corporal e ergonomia, associada existncia e uso de recursos mecnicos e produtos de apoio, contribui para a reduo das LMERT entre os profissionais hospitalares. O propsito de elaborar este guia foi contribuir para o aprofundamento de conhecimentos tcnicos e cientficos, no mbito da mobilizao, posicionamento e treino de deambulao, habilitando os profissionais de Enfermagem para uma prtica de cuidados mais segura. Garantir uma prtica de cuidados de Enfermagem segura e eficiente, significa no s prestar os cuidados adequados s necessidades da pessoa como faz-lo minimizando o impacto que essas prticas podem ter sobre o profissional.
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Ordem dos Enfermeiros (2001). Padres de qualidade dos cuidados de enfermagem, enquadramento conceptual, enunciados descritivos. Lisboa: Ordem dos Enfermeiros.
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76
ANEXO 1
EXERCCIOS DE ALONGAMENTO E RELAXAMENTO
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1

ORDEM DOS ENFERMEIROS 2013

Esta obra foi redigida ao abrigo do Acordo Ortogrfico.

NDICE DE FIGURAS E QUADROS

MENSAgEm Do SR. BASToNRIo DA ORDEm DoS ENfERmEIRoS

Germano Couto Bastonrio da Ordem dos Enfermeiros

Jos Carlos Gomes Presidente do Conselho de Enfermagem da Ordem dos Enfermeiros

A MCEER (Mandato 2012-2015)

A MCEER (Mandato de 2010-2011)

Dfice neurosensorial Doenas neurolgicas

Doenas crnicas Doenas respiratrias

Causas das alteraes da mobilidade

Alteraes do foro psicolgico

Problemas orto-traumatolgicos Dor intensa Envelhecimento

Figura 1 Causas das alteraes da mobilidade

clnicos se pronunciaram sobre os efeitos benficos da atividade fsica e da realizao de exerccios.

2 - ALTERAO DA MOBILIDADE/CONSEQUNCIAS DA IMOBILIDADE

Desequilbrio da perfuso / ventilao Diminuio da performance ciliar

Diminuio da capacidade ventilatria Diminuio da capacidade da reserva funcional

Secrees Atelectasia Pneumonia hiposttica

Alterao da mobilidade no sistema cardiovascular

Diminuio volume sistlico Diminuio do dbito cardaco Diminuio do oxignio

Aumento dos batimentos cardacos Estase venosa Aumento da viscosidade

Hipotenso ortosttica Aumento da sobrecarga cardaca Formao de trombos

Figura 3 Consequncias da alterao da mobilidade a nvel cardiovascular

Aumento da atividade catablica

Estimulao do sistema nervoso autnomo

Diminuio do peristaltismo Fecalomas Diminuio da velocidade de absoro dos nutrientes

Disteno gstrica Anorexia

Aumento do fluxo renal

Aumento da excreo de sdio potssio clcio Formao de litase

Figura 5 - Consequncias da alterao da mobilidade a nvel urinrio

Diminuio das necessidades energticas

Hipercalimia Hiponatrmia Hipocalimia

Balano azotado negativo

Alteraes na pele e tegumentos

Eritema no branquevel (Categoria I)

Flictena, escoriao, soluo de continuidade (epiderme/derme) (Categoria II)

Necrose e/ou infeo (Categoria III)

Envolvimento do tecido adiposo muscular e sseo (Categoria IV)

Figura 7 Consequncias da alterao da mobilidade a nvel da pele e tegumentos

Diminuio da atividade muscular

Diminuio do tecido fibroso

Diminuio da fora aplicada ao osso e da gravidade

Diminuio da fora e resistncia muscular

Diminuio do lquido sinovial

Diminuio da formao de tecido sseo

Encurtamento das fibras musculares e tecidos

Diminuio da atividade osteoclstica

Contratura Atrofia Anquilose

3 - A MECNICA CORPORAL NOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Figura 9 reas da base de sustentao em p

Figura 10 Relao entre centro de gravidade, linha de gravidade e base de sustentao

Quadro 1 - Princpios orientadores para uma correta mecnica corporal

Figura 12 Zonas de presso, frequncia de ulcerao e posicionamentos (Adaptado de Bryant, RA,1992)

Figura 13 Posicionamento em decbito dorsal

Figura 14 Posicionamento em decbito lateral esquerdo

Figura 15 Posicionamento em decbito semidorsal

Figura 16 Posicionamento em decbito ventral

Figura 17 Posicionamento em decbito semiventral

Figura 18 Posicionamento em Fowler

Figura 19 Mover a pessoa dependente no leito

Figura 20 Movimentao da pessoa dependente no leito executada por um enfermeiro

Figura 22 Transferncia manual da cama para a cadeira