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Pneumotrax Autores Jlio Csar Abreu de Oliveira1 Bruno do Valle Pinheiro2 Publicao: Out-2001 Reviso: Set-2006

1 - O que pneumotrax? Pneumotrax definido pela presena de ar no espao pleural, afastando as pleuras visceral e parietal. 2 - Quais so os principais sintomas decorrentes do pneumotrax? Os principais sintomas so dor torcica e dispnia. A dor torcica sbita e do tipo pleurtica, sendo, quase sempre, referida no mesmo lado do pneumotrax. Pode irradiar-se para o ombro ou para a regio escapular, em funo da irritao frnica provocada pelo rebaixamento do diafragma. A ocorrncia e a intensidade da dispnia, segundo sintoma mais comum, dependem da magnitude do pneumotrax e da reserva funcional do paciente. A tosse relatada em aproximadamente um tero dos pacientes com pneumotrax, sendo geralmente seca. 3 - Quais os achados de exame fsico no pneumotrax? Nos grandes pneumotrax o exame fsico caracterstico, com reduo da expansibilidade, diminuio do frmito traco-vocal, hiper-sonoridade percusso e diminuio ou ausncia do murmrio vesicular no lado comprometido. Pode-se observar desvio contra-lateral da traquia e do ictus. Alguns pacientes apresentam enfisema subcutneo, o que facilita ainda mais o diagnstico. Nos pneumotrax de menor volume, os achados so menos caractersticos e podem, at mesmo, passar despercebidos. Nestes casos, fundamental que o exame fsico do trax seja feito com o paciente sentado ou de p, fazendo com que o ar se desloque superiormente e facilitando a identificao das alteraes nas pores superiores do trax. 4 - Como a radiografia de trax no pneumotrax? A radiografia de trax em incidncia pstero-anterior (PA), em posio ortosttica, mostra ausncia de trama vascular pulmonar, com uma linha (a pleura visceral), em geral paralela imagem lateral do gradil costal, delimitando o espao areo dentro do trax (figura 1).

1 Chefe da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de Juiz de Fora; Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. 2 Professor Adjunto das disciplinas de Pneumologia e Semiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora.

www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

Figura 1. Pneumotrax direito. A seta aponta para a pleura visceral, separada da parietal por ar no espao pleural.

Nos casos mais graves, com pneumotrax hipertensivo, alguns sinais esto presentes (figura 2): hipertransparncia do hemitrax comprometido, colapso pulmonar, aumento dos espaos intercostais, desvio contralateral das estruturas mediastinais, rebaixamento da cpula diafragmtica homolateral.

Figura 2. Pneumotrax hipertensivo esquerda, com hipertransparncia deste hemitrax, colapso pulmonar (setas) e aumento dos espaos intercostais. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

5 - Que outras incidncias da radiografia de trax podem ser feitas na suspeita de pneumotrax? Na suspeita de pneumotrax de pequeno volume, no definido pela radiografia em PA, a incidncia em decbito lateral (sobre o hemitrax no afetado, com raios horizontais) pode trazer informaes adicionais, sendo sua sensibilidade diagnstica semelhante da tomografia computadorizada. Outra opo a radiografia em expirao forada, cuja importncia tem sido questionada. 6 - Como reconhecer o pneumotrax em pacientes acamados? importante reconhecer sinais de pneumotrax em indivduos acamados e crianas pequenas, que no conseguem realizar a radiografia de trax em PA. Nestes casos, o ar no ficar acumulado nos pices, mas sim nas regies mais superiores, que sero as paracardacas, subpulmonares e ao longo dos seios costofrnicos, os quais tero um aspecto profundo (figura 3).

Figura 3. Pneumotrax em lactente. Reparar que o ar fica acumulado ao longo das regies paracardacas, subpulmonares e nos seios costofrnicos (setas), e no nas regies apicais.

7 - Como se estima o volume do pneumotrax na radiografia de trax? Um dos mtodos usados para estimar o volume do pneumotrax foi descrito por Light. Mede-se a distncia, por meio de uma linha horizontal, da linha mdia do trax margem do pulmo (Dpulmo) e margem da parede torcica (D-trax). Aplica-se ento a frmula abaixo para calcular o volume do pneumotrax, visto que os volumes do pulmo e do trax so proporcionais ao cubo dos seus dimetros.

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8 - Qual a classificao do pneumotrax quanto ao seu tamanho? Atualmente classifica-se o pneumotrax em: grande: espao de dois ou mais centmetros (>2 cm) entre a margem pulmonar e a parede torcica, pequeno: espao menor que dois centmetros (<2 cm) entre a margem pulmonar e a parede torcica. 9 - Qual a classificao do pneumotrax, quanto sua etiologia? Espontneo: ocorre na ausncia de trauma torcico ou de procedimento mdico o Primrio: acomete indivduo sem doena pulmonar clinicamente aparente o Secundrio: quando h uma doena pulmonar associada, sendo a doena pulmonar obstrutiva crnica a mais comum. Traumtico devido a trauma direto ou indireto Iatrognico quando resultante de procedimento mdico 10 - Quais so os principais dados epidemiolgicos do pneumotrax espontneo primrio? O pneumotrax espontneo primrio no uma condio rara. No Reino Unido, por exemplo, estima-se uma incidncia de 16,7/100.000 habitantes por ano entre os homens e de 5,8/100.000 habitantes entre as mulheres. Alm do predomnio masculino (a proporo chega a ser de 5 a 8:1), outras caractersticas epidemiolgicas so descritas: 85% dos casos ocorrem antes dos 40 anos de idade, sendo o pico de ocorrncia prximo aos 20 anos; mais comum em fumantes (o risco aumenta proporcionalmente com a intensidade do tabagismo); mais comum em indivduos longilneos; alguns casos tm carter familiar. 11 - Qual a fisiopatologia do pneumotrax espontneo primrio? Embora por definio o pneumotrax espontneo primrio seja aquele em que no h doena pulmonar subjacente clinicamente manifesta, ele resulta de rupturas de bolhas subpleurais, tambm chamadas de blebs, que esto geralmente localizadas nos pices pulmonares. A etiologia destas blebs no est totalmente esclarecida, mas certamente o tabagismo um fator importante. Talvez o tabagismo determine inflamao nas pequenas vias areas, com influxo de clulas inflamatrias e reduo de seus calibres; com isso, o ar que entra tem maior dificuldade de sair e forma-se a bleb. A localizao predominante nos pices provavelmente se d pelo maior gradiente de presso pleural a existente, que ainda maior nos indivduos mais altos, justificando, assim, a maior ocorrncia do pneumotrax espontneo primrio em longilneos. 12 - Quais so as particularidades clnicas do pneumotrax espontneo primrio? Na maioria das vezes o pneumotrax espontneo primrio ocorre com o paciente em repouso. Como no h doena pulmonar subjacente clinicamente manifesta, a dispnia ocorre somente nos casos mais volumosos, podendo chegar at ao comprometimento da oxigenao. Os demais sintomas e sinais so os habitualmente encontrados na presena de pneumotrax. Uma caracterstica clnica importante do pneumotrax espontneo primrio a alta taxa de recorrncia, que chega a 54% nos primeiros quatro anos. A partir de um segundo episdio, a taxa de recorrncia aumenta ainda mais, para 60% a 80%. Os fatores de risco isoladamente associados recorrncia so: persistncia do tabagismo, altura em homens e idade acima de 60 anos. 13 - Quais so os princpios que norteiam o tratamento do pneumotrax espontneo primrio? O tratamento de qualquer pneumotrax visa esvaziar o contedo areo e prevenir a recorrncia. As modalidades de tratamento so: clnico: observao e oxigenoterapia, toracocentese com aspirao do ar, www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

drenagem fechada (a forma mais comum em selo dgua, podendo-se tambm utilizar a vlvula unidirecional de Heimlich), tratamento cirrgico (toracoscopia ou toracotomia). A deciso a ser tomada depende do tamanho, da gravidade dos sintomas, da presena ou no de fstula area, da presena de co-morbidades. A British Thoracic Society, por exemplo, prope o seguinte fluxograma de orientao do pneumotrax espontneo primrio.

14 - Qual a conduta no pneumotrax espontneo primrio pequeno? Se o paciente estiver estvel, como em geral acontece, pode-se optar por conduta conservadora. O paciente fica em observao por 3 a 6 horas e, se a radiografia de trax permanecer estvel, pode receber alta hospitalar com orientaes para observao cuidadosa durante 12 a 48 horas. Se houver dvida em relao a essa observao (paciente mora distante do servio de urgncia, mora sozinho ou no tem estrutura social organizada), opta-se por internar o paciente. A persistncia dos sintomas por mais de 24 horas no muda a conduta, mas caso haja aumento do pneumotrax, deve-se proceder aspirao ou drenagem.

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15 - Qual a conduta no pneumotrax grande com o paciente estvel? O paciente deve ser internado e o pneumotrax, drenado com cateter fino (<14 F) ou dreno intermedirio (16 a 22 F), que devem ser acoplados vlvula de Heimlich ou selo dgua. A drenagem deve ser mantida at a expanso completa do pulmo e o fim da fuga area. A aspirao contnua inicial opcional, mas deve ser utilizada se no houver expanso imediata. Como medida de exceo, o paciente pode ser liberado pra casa com um cateter fino acoplado vlvula de Heimlich se houver expanso completa do pulmo aps remoo do ar. Neste caso ele deve ser reavaliado em dois dias. Esta no uma conduta habitual em nosso meio. 16 - Qual a conduta no pneumotrax grande com o paciente instvel? A internao hospitalar mandatria e a drenagem pode ser realizada com cateter fino (<14 F) ou dreno intermedirio (16 a 22 F), sendo a aspirao contnua imediata opcional, devendo ser utilizada se no houver expanso imediata. Nos pacientes com fstulas ou em pacientes intubados, deve ser utilizado dreno 24 a 28 F. Se houve expanso e controle imediato, a vlvula de Heimlich pode ser utilizada, caso contrrio deve-se proceder drenagem em selo d'gua. 17 - Como proceder nos casos de fstula area persistente no pneumotrax primrio? Pode-se aguardar at quatro dias na expectativa de fechamento espontneo da fuga area, que, quando ocorre, o faz entre em dois e seis dias na maioria dos casos. Aps quatro dias recomenda-se a interveno cirrgica (toracoscopia, prefervel na maioria das vezes, ou toracotomia) para seu fechamento. Junto com a cirurgia, deve-se fazer a pleurodese para prevenir recorrncia. A pleurodese como opo inicial, sem cirurgia prvia, s est indicada se o paciente no aceitar ou no puder ser submetido ao procedimento cirrgico. 18 - Aps um primeiro episdio de pneumotrax espontneo primrio o paciente deve ser submetido a alguma investigao complementar? Se houver alguma suspeita clnica de que o pneumotrax possa no ser primrio, a investigao pertinente deve ser implementada, como a realizao de espirometria para caracterizao de DPOC ou de tomografia computadorizada (TC) para identificao de doena intersticial ou mesmo enfisema pulmonar. No h consenso sobre a realizao rotineira de TC de trax na tentativa de se identificar blebs aps um primeiro episdio de pneumotrax espontneo primrio. Entretanto, pela crescente facilidade na realizao deste exame e pela possibilidade de maior esclarecimento ao paciente sobre sua condio, a TC de trax pode ser considerada. 19 - Como proceder para se evitar a recorrncia no pneumotrax primrio? A preveno de recorrncia indicada, em geral, no segundo episdio de pneumotrax. Nos casos que cursaram com fuga area persistente (mais de quatro dias) e na presena de fatores de risco (mergulhos ou viagens areas freqentes) a preveno indicada no primeiro episdio. As opes para preveno de recorrncia so: cirurgia: a toracoscopia o procedimento preferido, embora no haja comprovao cientfica de sua superioridade sobre a toracotomia limitada. As blebs vistas durante a cirurgia devem ser removidas por grampeamento (termocoagulao, laser e sutura manual so opes aceitveis). Faz-se ainda a pleurodese cirrgica por abraso. As tacas de sucesso do tratamento cirrgico variam de 95% a 100%. Pleurodese por dreno de trax: aceitvel em pacientes que recusam a cirurgia ou tm grande risco para o procedimento. As taxas de sucesso so menores, entre 78% e 91%. 20 - Quais so as principais causas de pneumotrax espontneo secundrio? As principais causas so: doenas de vias areas: DPOC, bronquiectasias, fibrose cstica e mal asmtico; doenas infecciosas pulmonares: tuberculose, pneumonia por Pneumocystis carinii, pneumonia por estafilococo, pneumonia necrotizante e abscesso pulmonar; doena pulmonar intersticial: sarcoidose, fibrose pulmonar idioptica, histiocitose X, linfangioleiomiomatose e esclerose tuberosa; www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

doenas do tecido conjuntivo: artrite reumatide, espondilite anquilosante, polimiosite, dermatomiosite, esclerodermia e sndrome de Marfan; neoplasias: sarcoma e cncer de pulmo; pneumotrax catamenial: endometriose torcica.

21 - Qual a conduta no pneumotrax espontneo secundrio? Em funo de j existir uma doena pulmonar subjacente, a conduta no pneumotrax espontneo secundrio tende a ser mais agressiva. Todos os pacientes devem ser internados e a observao uma conduta de exceo, menos nas formas pequenas e com o paciente estvel. A British Thoracic Society prope o seguinte fluxograma de orientao do pneumotrax espontneo secundrio.

Em artigo de reviso, a American College of Chest Physicians faz as seguintes recomendaes para o tratamento do pneumotrax espontneo secundrio: Pneumotrax pequeno com paciente estvel: internar o paciente e drenar o pneumotrax, com dreno de 16-22 F, eventualmente mais finos (<14 F). A conduta expectante pode ser excepcionalmente empregada. Pneumotrax grande com paciente estvel: internar o paciente e drenar o pneumotrax com dreno de 16-22 F. Pneumotrax grande com paciente instvel: internar o paciente e drenar o pneumotrax com dreno de 24-28 F. 22 - Qual a conduta na fstula area persistente no pneumotrax espontneo secundrio? Aps cinco dias de observao, em mdia, deve-se realizar a interveno cirrgica associada a pleurodese, por toracoscopia (prefervel) ou toracotomia axilar. A pleurodese, como tratamento exclusivo (por dreno de trax), deve ser utilizada somente nos casos no cirrgicos, utilizandose preferencialmente o talco.

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23 - Quais so as causas mais freqentes de pneumotrax iatrognico? So elas: 1. puno venosa profunda (subclvia e jugular interna); 2. aspirao transtorcica; 3. toracocentese; 4. bipsia pleural; 5. ventilao mecnica (barotrauma); 6. broncoscopia, sobretudo com bipsia transbrnquica. 24 - Qual o tratamento do pneumotrax iatrognico? O pneumotrax iatrognico tem uma caracterstica que facilita sua conduo: habitualmente no h recidiva. Nas formas pequenas com o paciente estvel, pode-se optar pela observao. Os maiores podem ser aspirados (se o paciente estiver estvel) ou drenados. No paciente em ventilao mecnica, deve-se sempre drenar o pneumotrax com dreno de grosso calibre, pelo risco dele se tornar hipertensivo, visto que a ventilao est sendo feita sob presso positiva. 25 - Quais as causas mais comuns do pneumotrax traumtico? O pneumotrax traumtico pode ser: aberto: ferimento por arma branca, por arma de fogo ou ferimentos complexos do trax; fechado: por trauma fechado, na maioria das vezes com fratura de costela associada, com contuso pulmonar e ruptura alveolar. 26 - Qual a conduta no pneumotrax traumtico? Se o pneumotrax for aberto, deve-se proceder a drenagem torcica fechada e a ocluso da comunicao da cavidade pleural com o ambiente externo. No fechado, a primeira escolha a drenagem em selo d'gua com dreno tubular (24 a 28 F). 27 - O que pneumotrax hipertensivo? O pneumotrax hipertensivo ocorre quando a presso intrapleural ultrapassa a atmosfrica ao longo de toda inspirao e expirao. Ele decorre do aprisionamento progressivo de ar no espao pleural, resultado de um mecanismo valvular que favorece a entrada de ar na inspirao, mas dificulta sua sada na expirao. 28 - Qual o quadro clnico do pneumotrax hipertensivo? O aumento progressivo da presso intratorcica determina colapso pulmonar e desvio do mediastino. Essas alteraes determinam comprometimento da relao artrio-venosa, com hipoxemia, e reduo do retorno venoso, com choque circulatrio. O quadro clnico dramtico, com rpida instalao de dispnia, taquicardia, sudorese, cianose e agitao psicomotora. O exame fsico do trax mostra os achados tpicos, com reduo da expansibilidade, hipersonoridade percusso, abolio do murmrio vesicular e desvio contra-lateral da traquia. A presena de sinais de enfisema subcutneo refora a hiptese diagnstica. Em funo do comprometimento hemodinmico, observam-se pulso paradoxal, turgncia jugular e hipotenso. 29 - Qual a conduta no pneumotrax hipertensivo? Todo pneumotrax hipertensivo deve ser imediatamente drenado, usando-se dreno calibroso em selo d'gua. Quando a drenagem imediata no possvel, o pneumotrax hipertensivo deve ser transformado em aberto e, portanto, com menor presso. Isto obtido com a introduo de uma agulha calibrosa, de pelo menos 4,5 cm, no segundo espao intercostal, na linha hemiclavicular mdia. A agulha deve ser conectada a uma seringa sem o mbolo, com gua destilada ou soro fisiolgico, permitindo o acompanhamento da sada do ar pelo borbulhar no lquido. Retira-se a agulha quando se observa o fim do borbulhar na seringa. 30 - O que pneumotrax catamenial? O pneumotrax catamenial ocorre em conjunto com a menstruao e, em geral, recorrente. Sua patognese desconhecida. Alguns autores sugerem como causa a passagem de ar para o espao peritoneal durante a menstruao, passando ao trax por defeitos diafragmticos www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

(embora no seja evidenciada a presena de ar peritoneal durante a menstruao na maioria das mulheres). Em geral acometem mulheres acima de 30 anos, costumam surgir direita, podendo ser esquerdo ou ainda bilateral. O diagnstico baseado na histria clnica, pois os sintomas costumam aparecer aps 24 a 48 horas do incio do fluxo menstrual. O tratamento inicial clnico, com hormnios para suprimir a menstruao. No havendo resposta, as outras tentativas incluem pleurodese qumica, toracotomia com fechamento das aberturas diafragmticas, pleurectomia e laqueadura tubria. 31 - Quando retirar o dreno do paciente com pneumotrax? O critrio para retirada do dreno no pneumotrax o controle da perda area, verificado pela ausncia de vazamento de ar no selo dgua e pela expanso pulmonar vista na radiografia de trax. O clampeamento do dreno antes da retirada controverso. Alguns servios no clampeiam o dreno e outros o fazem aps 4 h do controle da perda area, mantendo-o fechado por 12 a 24 horas. O controle radiolgico do trax deve ser realizado de 4 a 24 horas antes da retirada do dreno. 32 - Deve-se utilizar oxigenoterapia no tratamento do pneumotrax? A utilidade do uso da suplementao de oxignio no pneumotrax ainda questionvel. A reabsoro do ar pela pleura, em um paciente em ar ambiente, ocorre numa taxa de 2% ao dia. Quando utilizada em uma frao inspirada de 50%, h acelerao da taxa de absoro em at quatro vezes os valores normais. Entretanto, no h estudos controlados que avaliaram o impacto da oxigenoterapia suplementar na conduo de pacientes com pneumotrax. 33 - Leitura recomendada Baumann MH, Strange C, Heffner EJ, et al. Management of spontaneous pneumothgorax. An ACCP Delphi Consensus Statement. Chest 2001;119:590-602. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003;28(suppl II):39-52.Light RW: Pleural diseases, 3 rd Ed., Williams and Wilkins, 1995. Marsico GA. Pneumotrax. In. Chibante AMS. Doenas da pleura. Revinter, Rio de Janeiro, 1992; pp. 278-297. Sahn SA, Heffner EJ. Spontaneous pneumothorax. N Engl J Med 2000;342:868-874. Sassoon CSH. The etiology and treatment of spontaneous pneumothorax. Curr Opin Pulm Med. 1995;1:331-338.

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