Protocoloviolenciafamiliar

Protocolo de Violencia Familiar 2010
1 Introduccin: Por qu un protocolo?

En nuestro trabajo enfrentamos regularmente situaciones de violencia familiar o sospechas de violencia familiar. A veces es difcil saber cmo manejarlos. Cmo sabemos si nuestra sospecha es vlida o no? Cundo actuamos y hasta donde vamos en nuestras intervenciones? Percibimos que es difcil para mantener nuestros lmites y saber cmo actuar porque violencia familiar es un problema bien fuerte y delicado de atender. Este protocolo es un guion, da directivas para los trabajadores en cmo prevenir, sealar, atender y seguir situaciones o sospechas de violencia familiar, tiene las respuestas para preguntas como: Que podemos hacer cuando tenemos una sospecha de maltrato? Cundo hablamos sobre violencia familiar? Cmo prevenir la violencia familiar? Cules son los indicadores de violencia familiar? Quines de Mama Alice sern responsables de atender casos de violencia? El objetivo del protocolo es que los profesionales de Mama Alice y otros, utilicen como un medio fundamental para intentar a detener situaciones o sospechas de violencia familiar. En general un protocolo nos da: o o o o o o Directivas para actuar cuidadosamente y uniformemente Pautas en elegir bien Claridad sobre la distribucin de las responsabilidades Informacin sobre violencia familiar, como observar, sealar, pedir consejos, denunciar, derivar a otra instancia La posibilidad de justificar nuestras intervenciones cuando viene una queja o pregunta sobre el seguimiento del caso. Legitimacin en el trato de violencia familiar
(basado en Leeuwenburgh, I; AMK Amsterdam (red.), 2005) Primero vamos a definir violencia familiar y todas sus distintas formas, despus marcamos nuestra responsabilidad como organizacin en casos de violencia familiar, introduciremos el flujograma de asistencia y consideramos diferentes buenas prcticas.

2 Qu es violencia familiar?
Segn la ley peruana (Ley 27306), violencia familiar es cualquier accin u omisin que causa dao fsico o psicolgico, maltrato sin lesin, inclusive la amenaza o coaccin grave y/o reiteradas, as como la violencia sexual, que se produzcan entre: a) b) c) d) e) f) g) h) i) cnyuges ex cnyuges convivientes ex convivientes ascendientes descendientes parientes colaterales hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad quienes habitan en el mismo hogar, siempre que no medien relaciones contractuales o laborales quienes han procreado hijos en comn, independientemente que convivan o no, al momento de producirse la violencia (ley 27306, art 4)
Esa definicin es muy formal. Para poder entender mejor los mecanismos de violencia familiar preferimos una definicin ms social. La Organizacin Mundial de Salud (OMS), por ejemplo, define violencia familiar como los malos tratos o agresiones fsicas, psicolgicas, sexuales o de otra ndole, infligidas por personas del medio familiar y dirigida generalmente a los miembros ms vulnerables de la misma: nios, mujeres y ancianos. (Ministerio de Sanidad y Cosumo, 2003: p11). Tambin tenemos que considerar los miembros discapacitados como un grupo muy vulnerable para la violencia familiar (Ministrio da Sade, 2002). De Groof (2007) nos da ms informacin y profundidad de lo que realmente significa violencia familiar para los miembros de la familia. Construimos una definicin, basada en la definicin de De Groof (2007): Violencia familiar es cuando se est intimidando u obligando a un pariente o un(a) (ex)pareja y cuando esa intimidacin u obligacin va acompaada de violencia o una amenaza de violencia y tiene una influencia en la familia. Entonces es la combinacin entre intimidacin, obligacin y una amenaza de violencia o perpetracin de violencia efectiva que determina si podemos hablar de violencia familiar. Violencia tiene diferentes formas, puede ser fsica, psicolgica (afectiva), econmica o sexual, puede ser activa o pasiva (ser testigo de violencia tambin es una forma de ser vctima de violencia). Dentro de violencia familiar distinguimos violencia de parejas, maltrato infantil, maltrato de padres, maltrato de ancianos, acoso, violencia entre nios (De Groof, 2007), las privaciones y el abandono de nios y ancianos (Organizacin Panamericana de Salud, 2003).

2.1 Formas de violencia familiar
Adems de la violencia auto infligida todas las otras formas de violencia (colectiva e interpersonal) conocen 4 diferentes formas: fsica, psicolgica, sexual y abandono o negligencia (OMS, 2002). Para que todos estemos utilizando los mismos trminos damos abajo las definiciones que utilizamos en Mama Alice para las diferentes formas de violencia familiar (basado en Instituto Quintanarroense de la Mujer, 2009; Protocolo de Actuacin en Caso de Maltrato Infantil, 2007; Ministerio de Sanidad y Cosumo, 2003; Almenares Aleaga, Louro Bernal & Ortiz Gmez, 1999): 2.1.1 Violencia Familiar Fsica Cualquier acto, no accidental, ocasionado a una persona por su familiar que de acuerdo a su intensidad y frecuencia la provoque dao fsico o enfermedad o la coloque en situacin grave de padecerla y pone en riesgo no solo la seguridad de la vctima, sino la de los otros familiares: golpes, quemaduras, agresiones con armas, bofetadas, empujones, entre otras. La mayor parte del dao puede ser visible. Por ejemplo: Laura corrige a su hija amenazndola que va a golpearla con un cable. 2.1.2 Violencia Familiar Psicolgica (Emocional) Se refiere al hostigamiento de forma reiterada entre los miembros de la familia a travs de insultos, desprecio, criticas permanentes o exageradas y/o pblicas, descrditos, amenazas (por ejemplo de abandono), humillaciones, silencios, culpabilizaciones, un constante bloqueo de las iniciativas de interaccin (desde la evitacin hasta el encierro) o cualquier otra accin que atenta o amenaza la integridad fsica, psicolgica o emocional de la vctima, es decir, su autoestima, autoconfianza, su identidad personal, entre otras; es la capacidad de destruccin con el gesto, la palabra y el acto. Esta no deja huellas visibles inmediatas, pero sus implicaciones son ms trascendentes. Es el tipo de violencia ms amplia, frecuente, compleja y difcil de identificar y de recuperarse. Por ejemplo: Seora Martha cuida de su nieto discapacitado, le grita y dice que no vale nada, que es un estpido, un castigo de dios.
2.1.3 Violencia Familiar Sexual Se considera violencia sexual a la imposicin de actos de orden sexual por parte de un miembro de la familia contra la voluntad del otro. Este tipo de violencia se incluye entre otras: abuso, acoso, violacin (marital), prostitucin forzada, ofensas y ridiculizaciones de carcter sexual, la generacin de dolor intencional durante el acto sexual, y/o golpes durante el mismo; se le fuerza a practicar actos que rechaza, o se le niegan sus necesidades sexuales. La violencia sexual atenta contra la libertad sexual de la persona y lesiona su dignidad. Anotamos que en nuestra definicin (hecho de un perspectivo psicosocial) consideramos tocamientos tambin como una forma de violencia sexual. Al contrario a la Ley Peruano que considera tocamientos como actos contra el pudor. Por ejemplo: Javier obliga a su esposa de tener sexo con l, cada vez que l tiene ganas.

2.1.4 Abandono y negligencia (descuido psicolgico, cognitivo, fsico) Las necesidades fsicas y psicolgicas bsicas del menor u otro miembro de la familia (alimentacin, vestido, higiene, proteccin y vigilancia en las situaciones potencialmente peligrosas, apego, educacin y cuidados mdicos) no son atendidas temporalmente o permanentemente por ningn familiar. Por ejemplo, los padres no dejan a sus hijos ir a la escuela, hay una falta persistente de respuestas a las seales, expresiones emocionales y conductas procuradoras de proximidad e interaccin iniciadas por la vctima, o una falta de contacto o de expresividad emocional en las interacciones mutuas, por parte de una figura paternal o una pareja estable. Por ejemplo: La cuada de Seor Martinez tiene que cuidar del pero se va de viaje por un mes y deja su hija de 11 aos responsable del cuido del Seor. No reaccionar o proteger a un familiar maltratada (adems cuando la vctima est menor de edad o tiene una discapacidad) tambin es una forma de violencia familiar. Una madre que conoce que su pareja toca sexualmente a su hija y no la protege tambin es una forma de negligencia por parte de la madre.
2.2 Grados de Violencia Familiar

En violencia familiar no solo hay diferentes formas sino tambin diferentes grados de severidad. La atencin a violencia familiar depende mucho del grado de severidad. En Mama Alice distinguimos tres grados de violencia familiar: leve, moderada y grave (basado en Protocolo de Actuacin en Casos de Maltrato Infantil, 2007) 2.2.1 Violencia Familiar Leve Es cada forma de maltrato o abandono que no es una gran amenaza a la salud y el bien estar de la vctima. La conducta no es frecuente y su intensidad es mnima. La relacin entre agresor y vctima no es dominado por la violencia (an existe confianza, apego, afecto). Un ejemplo tpico de violencia familiar leve son las respuestas inadecuadas de los padres ante los comportamientos de sus hijos, con la finalidad de corregir las conductas (berrinches, pataletas). En este tipo de maltrato, los padres no son conscientes del dao que producen a sus hijos porque ellos generalmente han pasado por la misma experiencia permitiendo que este acto se repita en su familia. As mismo se considera la escasa informacin y orientacin. Los padres quieren corregir a sus hijos pero por desconocimiento no lo hacen de una manera adecuada. La manera de crianza de uno o ambos padres muchas veces viene de un modelo cultural. Tenemos que dar alternativas a los padres, trabajar con un acto de compromiso. En estas circunstancias siempre tentamos a intervenir involucrando la red social de la familia y prestando el apoyo y asesoramientos necesarios. Por ejemplo: utilizar el chicote para amenazar un familiar o golpear con chicote sin que deja marcas. 2.2.2 Violencia Familiar Moderada Cuando la violencia familiar, por su intensidad o frecuencia, ha provocado daos en la victima, sea fsica (heridas, lesiones) y/o psicosocial (conducta, rendimiento escolar, relaciones sociales) o hay una gran posibilidad que la violencia ir a causar dao en su futuro desarrollo (riesgo constante por la victima) hablamos sobre violencia familiar moderada. Puede ser que por ahora existe un soporte emocional en la familia, en el centro educativo o en otro ambiente significativo pero la situacin puede agravarse / pasar al nivel siguiente cuando no hay ms apoyo o soporte. Cuando la violencia

familiar leve continua mismo despus intervencin en la familia (evaluacin despus de un tiempo definido en el plan de intervencin) se vuelve en violencia moderada. Un ejemplo de violencia familiar moderada es golpear con chicote que si deja heridas / marcas en el cuerpo. Violencia familiar moderada requiere una intervencin o un tratamiento multidisciplinar atencin psicolgica, tutora familiar, coordinacin con el rea de salud y de educacin para salvaguardar la integridad de la vctima dentro de su ncleo familiar. Cuando despus del tiempo definido en el plan de intervencin (por lo cual el equipo multidisciplinario sea responsable) no vemos un mejoramiento o colaboracin de la familia, consideramos la situacin como violencia familiar grave. 2.2.3 Violencia Familiar Grave Se considera cuando hay cualquier forma de violencia sexual, cuando la integridad fsica o emocional de la vctima o un familiar est en riesgo o cuando la violencia provoc alguna enfermedad o discapacidad. La frecuencia y la intensidad de la violencia son muy altas. Se necesita medidas protectora por parte de la Fiscala de Familia y un acompaamiento especializado. La lnea de bien estar de Mama Alice sigue el procedimiento del caso en su aspecto familiar, judicial, psicolgico. Por ejemplo golpear con chicote en la cara de un familiar que causa la perdida permanente de la vista.
2.3 Caractersticas de Violencia Familiar

Muchas veces la violencia familiar est caracterizada de una transferencia intergeneracional, una invisibilidad relativa y un desequilibro de poder entre agresor y vctima que a menudo tiene que ver con la diferencia de gnero, el domino masculino (Alatorre Wynter, 2000; Plan van Aanpak Huiselijk Geweld, http://www.justitie.nl 2008). Las estadsticas son elocuentes de marcar al hombre adulto como autor ms frecuente de los abusos fsicos y/o sexuales sobre nias y mujeres. Sin embargo, el abuso fsico y la propia negligencia hacia los nios son, muchas veces, cometidos por las madres, y en el caso de los ancianos, por sus cuidadores (Ministrio da Sade, 2002). Pero Alatorre Wynter (2000) menciona que en caso de maltrato infantil por parte de la madre u otra figura maternal, esa mujer a menudo es la victima de otra forma de violencia familiar por parte de un varn o se trata de una familia donde no hay padre (solo la madre y sus hijos), entonces el nico agresor posible es la madre y el riesgo de maltrato es ms alto. Por qu consideramos todas estas manifestaciones de violencia juntas en un protocolo? Consideramos juntas porque hay una gran conexin entre las diferentes formas de violencia familiar (De Groof, 2007; Alatorre Wynter, 2000; OPS, 2003), investigaciones en diferentes pases del mundo han mostrado la conexin entre violencia conyugal y maltrato infantil (OMS, 2002, Patr Hernndez & Limiana Gras, 2005). Un estudio en India mismo mostr que la presencia de violencia conyugal duplic el riesgo de maltrato infantil (Hunter et al., 2000 en OMS, 2002). Cuando los hijos son testigos de la violencia entre sus padres ellos tambin son vctimas de violencia porque la violencia familiar afecta a los nios en su personalidad, su afectividad y su cognicin. Los nios al presenciar ese comportamiento violento van a asumir la agresin como una cosa normal entre las relaciones personales (Ministerio de Salud Nicaragua, 2005).

En general podemos decir que violencia familiar tiene una gran influencia en la salud mental (depresin, sndrome de estrs post-traumtico, abuso de alcohol, intento de suicidio, ansiedad,), fsico (por ejemplo: discapacidad, enfermedades), social (por ejemplo: problemas laborales) y espiritual de las vctimas, en el bien estar familiar y de la sociedad. En casos de violencia sexual tambin en la salud sexual y reproductiva se afecta. Cuando la violencia ocurre dentro del contexto familiar las consecuencias pueden ser todava ms graves porque los vnculos afectivos potencializan la intensidad en las respuestas tanto del que genera la violencia, como en quien la recibe (IQM, 2009: p 20).
Violencia familiar no solo tiene consecuencias en la vida personal y familiar de los agresores y victimas sino tambin tiene repercusiones en la incorporacin de las vctimas en el desarrollo social, econmico y poltico, as que tiene un alto costo social y puede formar una barrera para el desarrollo socioeconmico (OPS, 2003). La OMS (2002) anota las siguientes consecuencias del maltrato infantil sobre la salud:
A menudo, cuando pensamos en las consecuencias de violencia familiar pensamos en las consecuencias severas de violencia grave. Pero las formas leves de violencia tambin traen consecuencias significantes en la vida. Pensamos por ejemplo en los efectos en las relaciones sociales (aislamiento, agresin, conducto antisocial, problemas en mantener amistades), la educacin o el trabajo (problemas de concentracin, ausencia) y en el bienestar emocional (auto-estima baja, ansiedad, depresin, auto-valoracin baja). En el Anexo A1 explicamos algunas consecuencias de violencia familiar en el bienestar del nio y en el anexo A2 encuentras un texto sobre las consecuencias del castigo fsico, extrado de Lucha contra el castigo fsico en la Familia: Manual para la formacin (Save The Children, 2004). Una de las mayores consecuencias de violencia familiar es la aumentacin de violencia en el hogar. Podemos hablar de un ciclo de violencia familiar (cf. esquema abajo). El agresor est en un estado de estrs, que provoca una situacin de conflicto, por causa del estrs y el conflicto el agresor pierde el control de sus actos y hay una situacin de violencia. La violencia provoca estrs, malestar, culpa, en el agresor y en la victima, lo que da ms estrs al agresor y crea ms situaciones conflictivos.

Estrs Agresor
Victima y agresor afectados
Situacin de conflicto
VIOLENCIA
Agresor pierde el control
3 Prevalencia
Violencia familiar es un problema mundial. El estudio de WorldSAFE (en OMS, 2002) muestra en sus datos que hay maltrato infantil en el mundo entero. Hay diferencias entre los pases incluido en el estudio pero tambin en todos los pases hay formas de maltrato infantil. En su estudio WorldSAFE consider tanto los buenos como los malos tratos de madres en la crianza de sus hijos. Percibimos que el castigo severo no es comn en Chile y los EUA (hay una gran diferencia en la prevalencia de golpear al nio con un objeto) pero esa diferencia no es tan notable en otros tipos de castigo fsico y en el castigo verbal/psquico. Adems no hay gran diferencia en la frecuencia de buenos tratos disciplinarios.
En el estudio internacional de WorldSAFE no se han incluido datos sobre violencia familiar en Per. Si consideramos los datos nacionales del Per vemos que el problema de violencia familiar es notable. La OPS (2003) ha hecho un buen estudio de literatura sobre la prevalencia de violencia familiar en Per. Desde 1995 los estudios sealan que en el Per la violencia familiar afecta principalmente a los nios/as 43,2 % (Anicama, 1999) y las mujeres 35,4% y el 60% (Anicama, 1999; Loli y Rosas, 1995). Gonzles y Gavilano encuentran prevalencias ms altas 88%. El estudio de la Comisin de la Mujer del Congreso se constat que 98,8% de las mujeres de clases socioeconmicas bajas de la capital de la repblica sealan conocer de cerca alguna mujer que sufre maltratos (Espinoza, 2000) (OPS, 2003, p 12). La ENDES 2000 (Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar; OPS, 2003) muestra las diferentes formas de violencia ejercida por los esposos y compaeros que viven con las mujeres: o o o o o en 34% de los casos los agresores estn controlando la vida de la victima otro 34% ignora a su pareja o es indiferente 48% tiene actitudes desobligantes en 25% de los casos hay amenazas 41% sufre violencia fsica.
Situaciones de violencia segn el informe de la ENDES 2000 son ms frecuentes en mujeres sin educacin o con educacin primaria (45%), en las provincias y las zonas rurales. Del total de mujeres maltratadas o golpeadas (46%) el 42% pidi ayuda a una persona ms cercana (madre, otro pariente de la madre, el padre y hermano o hermana) en el 13% de los casos la bsqueda trasciende el ncleo familiar. Slo una de cada cinco asisti a una institucin en bsqueda de ayuda, el 75% a la Comisaria y el 15% al Juzgado. La proporcin ms alta de mujeres que lo hizo est entre las mayores de 34 aos, las separadas y en los departamentos de Lima, Lambayeque, Madre de Dios e Ica (85%). No se encontraron diferencias significativas segn el nivel educativo. Entre las principales razones para no demandar al agresor, destacan que los daos no fueron serios 25%, siente que lo merece 14%, por vergenza / humillacin 14%. No buscan ayuda o no saben a dnde ir el 15%. (OPS, 2003, p 13)
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Los datos nacionales de los Centros de Emergencia Mujer nos muestran que en 2009 han atendido 40 882 casos nuevos de los cuales 13% son masculinos y 87% femeninos. Un 54% de los casos son casos de violencia psicolgica, 36% de violencia fsica y 10% de violencia sexual (MIMDES, 2010).
N de Casos por Grupo de Edad y Tipo de Violencia Per 2009

60 + aos 46-59 aos 36-45 aos 26-35 aos 18-25 aos 12-17 aos 6-11 aos 0-5 aos 0 2,714 1,930 1,899 885 512 1,256 1,223 251 2,000 4,000 Psicolgica 6,000 Fsica 8,000 Sexual 10,000 12,000 801 1,224 390 18 2,713 4,819 5,598 2,842 2,148 534 1,199 57 2,842 170 4,567 290
Guamn Poma de Ayala (2001, en OPS, 2003) encontr en su investigacin en Cuzco que 43% de las personas que maltrataban a sus parejas golpeaban tambin a sus hijos y que el maltrato infantil es intergeneracional, madres que han sido agredidas durante su infancia tiene el doble de posibilidad de maltratar a sus hijas. Mirando a los resultados ms especficos de la regin Ayacucho, se nota que en las regiones de Huamanga, Huanta, Vilcashuaman y La Mar 83,9% de los nios han sufrido alguna vez maltrato en el hogar y 28.6% de las mujeres han sufrido violencia sexual durante su vida (MIMDES, 2005 en MIMDES, 2010). En el Estudio Epidemiolgico de la Salud Mental en la Sierra Peruana (Instituto Especializado de Salud Mental, 2004) se encontr: o o Alguna vez en su vida dos de cada tres mujeres que tienen pareja han sufrido algn tipo de abuso y ms de la mitad han sufrido abuso fsico e insultos. El 64,1% de mujeres con pareja (o que han tenido pareja) manifiesta haber recibido algn tipo de trato inadecuado por parte de la pareja actual o ltima pareja en la etapa de enamoramiento y un 18,2% recibi, durante ese periodo, algn tipo de violencia por parte de la pareja actual o ltima pareja.
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o o El 13,6% de mujeres con pareja es sistemticamente maltratada con una frecuencia de una a dos veces por mes. En las mujeres maltratadas sistemticamente se encuentran cifras ms altas en los diferentes indicadores que se estudiaron en la mujer con pareja (no sistemticamente maltratada), siendo los indiciadores suicidas los ms llamativos, pues la cifras porcentuales, casi llegan a duplicarse. El adolescente es otra de las poblaciones vulnerables objeto de abuso bsicamente psicolgico, pero tambin de abuso fsico, abandono y abuso sexual. Ms de la mitad de la poblacin adolescente ha sido objeto de algn tipo de abuso en su vida. El 12,3 % de adultos mayores ha sufrido algn tipo de maltrato en el ltimo ao, siendo ms frecuente el verbal. El maltrato sistemtico afecta al 1,7%.
Viendo la situacin de la ciudad de Ayacucho consideramos los datos del Centro de Emergencia Mujer y del MAMIS (Modulo de Atencin al Maltrato Infantil en Salud). El CEM de Ayacucho anot en 2009 unos 713 nuevos casos, 7 % masculino y 9 % femenino. En 55% de casos se trat de violencia psicolgica, 36% se trat de violencia fsica y 9 % de violencia sexual. Los datos de 2010 muestran que en el CEM Ayacucho cada da hay 2 casos nuevos (enero a julio: 328 nuevos casos).
N de Casos por Grupo de Edad y Tipo de Violencia Ayacucho 2009

60 + aos 46-59 aos 36-45 aos 26-35 aos 18-25 aos 12-17 aos 6-11 aos 0-5 aos 0 12 34 4 20 40 60 80 100 Fsica 120 Sexual 140 160 180 200 34 20 9 49 21 25 5 0 57 103 110 52 31 14 24 0 46 4 83 3
Psicolgica
En 2009 el Centro de Emergencia Mujer (CEM) Ayacucho hizo 9771 atenciones especializadas (admisin: 621, psicolgica: 2797, social 2875, legal 3478).Comparando los datos de los CEMs en todo el Per se encuentra que Ayacucho, Cusco y Junn son (aparte de Lima) los departamentos donde la violencia familiar es la ms alta del pas (http://www.mimdes.gob.pe). Tomamos en cuenta que esas estadsticas solo incluyen el problema inicial, por cada caso slo hay un tipo de violencia indicada. Sabiendo que muchas veces una forma de violencia se va junta con otras formas podemos presumir que la cantidad de casos ser mayor. Adems hay muchas vctimas de violencia familiar que nunca piden apoyo y entonces no son incluidas en los datos de prevalencia.
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Los datos del MAMIS Ayacucho nos muestran que MAMIS atendi 1143 casos en 2007 y 1888 casos en 2008, de lo cual 764 en 2007 y 1396 en 2008 tienen que ver con violencia intrafamiliar o extrafamiliar. La gran diferencia en prevalencia de casos entre 2007 y 2008 se debe a las actividades de promocin y difusin de MAMIS (conversacin personal con Rosario Michuy Villalobos, 25/08/2010).
Atencin de los casos MAMIS en el H.R. Ayacucho 2007-2008

500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 120 9885 101 59 69 0 200 150 147 46 5354 67 0 2007 2008 38 0 9 0 0 3 285 234 389 342 482
Los principales razones para la atencin en MAMIS son la violencia fsica y/o psicolgica, seguido de los intentos de suicidios y la violencia sexual. En 2008 vimos que hay un aumento de los casos de abuso de alcohol. Considerando violencia sexual, no se sabe qu porcentaje de los casos de MAMIS son de abuso sexual dentro de la familia. Al contrario a lo que se presume, DESCO (Centro de Estudios y Promocin del Desarrollo, 2000, en OPS, 2003), indica que en los casos de violencia sexual 21,9% ocurre dentro de la propia familia y 15,5% en casas de amigos y familiares. Gran parte de los autores de violencia sexual son familiares muy cercanos de la vctima, especialmente padre, hermano, to, padrastro (OPS, 2003). Notable y sorprendente es que el DESCO (2000 en OPS, 2003) anota que 60% de los agresiones sexuales son cometidas por adolescentes de sexo masculino menores de 18 aos. Por razn de la gravedad de violencia sexual y la gran prevalencia en hogares familiares decidimos dar un lugar importante a la violencia sexual en este protocolo. Es importante de siempre quedar al corriente de los estudios ms actuales de prevalencia de violencia familiar en nivel (inter)nacional. Tambin es una responsabilidad del equipo de accin
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frente a violencia familiar de informar los trabajadores de Mama Alice sobre los resultados de nuevas investigaciones (por ejemplo en el sitio web del MIMDES, http://www.mimdes.gob.pe).
4 Surgimiento de violencia familiar

Para saber cmo podemos prevenir la violencia familiar es importante saber cmo surge. La violencia en general y la violencia familiar en particular han sido investigadas en varias disciplinas. El modelo ecolgico de Jorge Corsi (1999 en Ministerio de Salud Nicaragua, 2006) est juntando los diferentes elementos de surgimiento y persistencia de la violencia familiar, muestra la naturaleza polifactica de violencia. Violencia muchas veces es una combinacin de factores individuales, situacionales, relacionales y culturales. Es la combinacin delo que t piensas sobre violencia, cul es tu punto de vista sobre violencia y sobre familia, la manera de resolver conflictos, las situaciones que pasan en tu vida y factores relacionales que determinan se hay violencia o no (De Groof, 2007). El hombre se desarrolla en los cuatro contextos del esquema de Corsi (1999) y cada uno tiene su influencia en el surgimiento de violencia familiar. En el nivel personal, se encuentra los factores biolgicos y la historia personal. Al nivel de relaciones reconocemos la importancia de los compaeros, las parejas y los familiares en el surgimiento de violencia, ellos tienen el potencial de configurar el comportamiento de un individuo y la gama de experiencias de este (OMS, 2002, p 14). El nivel de la comunidad es el nivel de todas las instituciones sociales alrededor de la familia y el cuarto nivel, el nivel social, es el nivel ms general. En ese nivel consideramos las actitudes, normas y costumbres culturales de la sociedad.
Social :
Sociedad Normas culturales
Comunitario :
Institucines sociales, Comunidad, Religion, Trabajo
Relacional : Familia, Amistades
Individual :
Historia personal, factores biologicos
Basado en Jorge Corsi, Violencia Intrafamiliar una mirada interdisciplinaria sobre un gran problema social, Ed. Paids, 3 impresin, Buenos Aires, 1999
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4.1 La familia y la persona
La familia es considerada un fundamento importante de la sociedad, es el primer ncleo de socializacin de los individuos. En la familia se transmite los valores, costumbres y usos y nos da un equipaje emocional para la vida. La dinmica y la organizacin de las familias se basan en la distribucin de los afectos, creando, en el espacio domstico, un dinamismo complejo de competiciones. Esas disputas son orientadas por las diferencias de poder entre los sexos y, en el contexto afectivo, motivadas por la conquista de espacios que garanten el amor, el reconocimiento y la proteccin, necesidades bsicas de la condicin humana. Se considera, de esa forma, de disputas que estimulan sentimientos ambiguos de amor/odio, alianza/competicin, proteccin/dominio entre sus miembros. Familias desprevenidas para comprender, administrar y tolerar sus propios conflictos tienden a tornarse violento (Ministrio da Sade, 2002, p13-14, traduccin propia). La violencia familiar afecta principalmente a las personas ms vulnerables, sea por edad (lactantes, nios, ancianos), por salud (personas enfermas o discapacitadas) o por razn de gnero (mujeres) (Alatorre Wynter, 2000). Existen varias formas de familia, mucha literatura est basado en la familia nuclear (padre, madre e hijos) pero hay muchos otros tipos de familia, algunos ejemplos : padre soltero/madre soltera con hijo(s), nueva pareja los dos con sus propios hijos, familias con abuelos, tos, nietos que conviven, familias nucleares con padre ausente por el trabajo, Todas son tipos de familia con sus constituciones, todas tienen el mismo rol en la vida de sus miembros pero la forma a menudo es diferente. Algunos tipos de familia corren un mayor riesgo de violencia familiar pero hay violencia en todos tipos de familias. En el nivel personal y familiar De Groof (2007), el Ministerio de Salud de Per (2001), la OMS (2002), la OPS (2003) y el MIMDES (2006) reconocen varios factores de riesgo para autores y vctimas de violencia familiar: o experiencias de infancia negativas, historia de maltrato en la niez (abandono emocional causa violencia contra s mismo y contra otras personas, testigos de violencia conyugal por parte de sus padres) ser vctima (roles alternados) soledad y situaciones de aislamiento social (intensifica cuando un miembro de la pareja se distancia de la educacin y el cuidado de los nios) falta de confianza en otras personas. Carencia de habilidades personales y sociales (baja autoestima, dificultades para expresar sentimientos, manejar el estrs y resolver conflictos, dependencia emocional y econmica) Personalidad antisocial (agresividad, robo, vandalismo, mentiroso,) Estados de depresin Consumo del alcohol y/o otros psicotrpicos Presencia de discapacidades fsicas o mentales
o o o o o o o o
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o Escasa o nula informacin sobre sus derechos
Otros factores de riesgos especficos para autores de violencia familiar son: o o o o o o o o o pobreza, aislamiento social (auto-exclusin del ambiente social), Abuso de drogas o lcohol, cuantidad de factores de estrs, poco de control de sus impulsos problemas de salud mental desempleo deudas traumas provocados por la violencia poltica
En caso de maltrato infantil, los factores de riesgo para agresores son: o o o dificultades en planificar los acontecimientos importantes en la vida (casamiento, tener hijos,) sexo : abuso sexual y maltrato severo (mortal, mientras que el abuso fsico de nios es ms anotada en madres) escasa informacin sobre el desarrollo del nio (tienen esperanzas irrealistas)
En casos de maltrato infantil un factor de riesgo son las expectativas que los padres tienen frente a los hijos. A veces los padres esperen que sus hijos ya estn capaz de lograr algunas cosas que de acuerdo con su desarrollo no saben hacer (por ejemplo: vestirse solo, ayudar en la casa, cuidar de sus hermanos menores,..). Las expectativas irreales causan frustracin, estrs y conflictos que pueden provocar violencia (castigo fsico) (Ministerio da Sade,2002). Factores de riesgo de la familia (OMS, 2002; De Groof, 2007): o o o o o o hacinamiento domestico : composicin inestable de la familia familias que consisten de solo un padre o una madre y sus hijos padres jvenes, especfico para maltrato infantil aumento de conflictos en la familia antecedentes de maltrato violencia en el hogar (relacin entre violencia conyugal y maltrato infantil)
Factores de riesgo en caso de maltrato infantil por la victima (OMS, 2002; De Groof, 2007): o o Embarazo indeseado: Nios que son producto de un embarazo indeseado corren mayor riesgo de maltrato infantil. Edad: Un nio menor es ms vulnerable al maltrato que un nio mayor, los lactantes son ms vulnerable al maltrato mortal (que pone en riesgo la vida del nio), considerando maltrato no mortal la edad vulnerable dependiendo donde vive y si se considera maltrato sexual los adolescentes son los ms vulnerables. Sexo: Las nias son ms vulnerable al maltrato sexual, prostitucin forzada, infanticidio, descuido de la educacin y la nutricin, mientras que los varones son ms vulnerable para castigos fsicos severos.
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En caso de violencia conyugal relaciones extramaritales son recurrentes (MIMDES, 2006). Adems De Groof (2007) y el Instituto Especializada de Salud Mental (IESM, 2004) tambin hablan sobre factores de proteccin: o o o o o o o Fortalecer la integracin de las redes sociales (amistades, compaeros de trabajo/escuela, vecinos,) Sentirse bien con s mismo, Ser asertivo, Saber recibir una crtica, Tener una alta auto-estima Permitir que los hijos tomen sus propias decisiones, escoger a sus amistades / estudios / distracciones es un estilo de crianza protector La exigencia con respecto a sus calificaciones escolares, desempeo deportivo o actividades similares tambin es un estilo de crianza protector.
Es muy importante fortalecer los factores de proteccin en las victimas y la poblacin en general. Eso nos ayudara mucho en nuestras intervenciones familiares. Por lo tanto es muy importante de saber los factores de proteccin y los factores de riesgo que se presenten prominentemente en la poblacin ayacuchana. El Estudio Epidemiolgico de la Salud Mental en la Sierra Peruana (IESM, 2004) indica los siguientes datos sobre factores de riesgo y de proteccin en caso de Violencia Familiar: o Entre el 15,0% y el 67,1% de las personas de la poblacin de Ayacucho percibe un alto nivel de tensin a factores de estrs psicosociales, siendo mayor la relacionada a la delincuencia y la salud, pero tambin en niveles importantes el dinero, los hijos y parientes, los estudios, y el terrorismo. En lneas generales la mujer muestra un nivel de tensin ms alto que el hombre. La mitad de la poblacin ha experimentado una experiencia sumamente traumtica alguna vez en su vida. En el ltimo mes, entre el 14,5% y el 41,0% de la poblacin percibe significativamente sentimientos anmicos negativos. Uno de cada cinco adolescentes ha presentado deseos suicidas en el ltimo ao y acusan como motivos a los problemas con los padres. Alrededor de un tercio de la poblacin tiene al menos alguna discapacidad o inhabilidad leve para funcionar como persona y adaptarse al medio social y al laboral, siendo mayor para sexo femenino. Lo que es muy alto para una poblacin general. El 39,2% de la poblacin ha deseado morir alguna vez en su vida y 16,9% los ha tenido en el ltimo ao, llamando la atencin las altas prevalencia para la mujer de un 53,8 y 25,3 % respectivamente. Esas cifras son ms altas que las cifras de Lima. Un 4,1% de la poblacin ha tenido un intento suicida alguna vez en su vida. Los motivos ms relevantes de los deseos de morir han sido en primer lugar problemas con la pareja y en segundo problemas econmicos, mientras que los motivos ms importantes para el intento han sido en primer lugar problemas con la pareja y en segundo lugar problemas con los padres. La mitad de la poblacin urbana de la ciudad de Ayacucho ha presentado algn trastorno psiquitrico alguna vez en su vida. La prevalencia actual, anual de cualquier trastorno psiquitrico en la poblacin adulta se da en 21,2% y 26,0% respectivamente. Segn la prevalencia de vida el trastorno psiquitrico ms frecuente ha sido el trastorno de estrs postraumtico. En base a la prevalencia anual, los trastornos ms frecuentes son el abuso o dependencia de alcohol, el episodio depresivo y el trastorno de ansiedad generalizada.
o o o
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o o Un 15,0% de la poblacin urbana de Ayacucho sufre problemas de abuso o dependencia al alcohol, siendo la prevalencia anual para la poblacin masculina de 27,8%. Hay mayor prevalencia de estilos de crianza negativos en Ayacucho que en Huaraz y Cajamarca. Merece especial atencin y un mayor estudio los estilos de crianza inadecuados en Ayacucho.
Factores de proteccin: o Los sentimientos de proteccin familiar, el grado de cohesin familiar (respecto y apoyo mutuo, orgullo familiar, compartir principios y valores) se encuentra en niveles altos (IESM, 2004). El factor religioso es muy importante en Ayacucho. La mayora de la poblacin se apoya en su religin para enfrentar los desafos cotidianos de la vida, aparte de que la participacin religiosa activa tiene un nivel baja (IESM, 2004).
La poca de la violencia socio-poltica en Per sigue viviendo en la miente de la gente peruana. Especialmente en el departamento de Ayacucho hasta ahora se anota la herencia de la violencia en la salud mental. El IESM (2004) tambin da atencin a las consecuencias de la violencia sociopoltica en la salud mental: Dos tercios de la poblacin de Ayacucho ha tenido al menos una situacin de prdida personal ya sea en prdidas humanas o bienes materiales, y ms de la mitad de la poblacin perdi algn familiar ya sea por fallecimiento o por desaparicin Se observa que la prevalencia de vida de algn trastorno psiquitrico en las personas que han perdido algn familiar se eleva considerablemente (56.0%) con relacin a la prevalencia de todo la poblacin y con aquellos que no han presentado ninguna prdida familiar La asociacin se mantiene significativa para los trastornos de ansiedad (IESM, 2004: p82-83). Casi la mitad de la poblacin de Ayacucho (49.9%, mayor para el gnero masculino) ha sido testigo de algn acontecimiento extremadamente traumtico (durante el cual se amenaz gravemente la integridad fsica del testigo o durante el cual han muerto personas) muchas veces da lugar a patologas psiquitricas como el trastorno de estrs postraumtico (IESM, 2004). Si bien es cierto desde las entidades pblicas , no priorizan el trabajo en la salud mental de la poblacin, hay mucha genta que han aprendido a vivir con eso y es una clara evidencia de la capacidad resiliente de las personas.
4.2 La influencia de la sociedad y sus instituciones

La manera en que estamos pensando sobre violencia y nuestro punto de vista sobre familia tambin tiene que ver con la comunidad y la sociedad donde vivimos. En algunas sociedades la violencia es ms presente en la vida cotidiana (por ejemplo polica violenta, pandillajes,) y las diferentes formas de violencia tienen una conexin. Violencia intrafamiliar se asocia con violencia autoinfligida (comportamiento suicida y autolesiones) y la violencia colectiva (poltica, social, econmica) e interpersonal fuera del hogar (OMS, 2002). La presencia y la intensidad de violencia en la sociedad
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tiene una influencia en el surgimiento de la violencia familiar. La violencia es uno de los principales problemas sociales que ha enfrentado Ayacucho en las ltimas dcadas. (IESM, 2004: p 74). Como en otros tipos de violencia las desigualdades relacionadas con el sexo y el ingreso y la estratificacin de la sociedad son factores de riesgo o proteccin para violencia en general y probablemente tambin estn vinculados con la violencia familiar (OMS, 2002). Desigualdad significa discriminacin y segn el IESM (2004) la poblacin Ayacuchano ha percibido con mayor frecuencia la discriminacin econmica, social, sexual y por nivel de instruccin. Como la discriminacin hay otros patrones culturales que toleran y alientan la violencia en general y la violencia familiar en especfico. La cultura y tradicin a veces justifican prcticas sociales particulares que perpetan la violencia. El ejemplo ms citado es la opresin de las mujeres pero hay muchos otros tambin (OMS, 2002). El concepto de inferioridad de las mujeres frente a los varones, justifica los malos tratos y la discriminacin a las mujeres (Ministerio de Salud Nicaragua, 2006). Tambin la manera de castigar a los nios tiene que ver con la cultura y las tradiciones. La supervivencia intergeneracional de la violencia, y concretamente de la violencia de gnero, est determinada en gran medida por la influencia de factores de tipo cultural y educacional. Entre ellos, cobra especial relevancia los sistemas de valores que atribuyen una superioridad innata en los hombres respecto a las mujeres y la aceptacin de la violencia como un medio vlido para la resolucin de conflictos. Tales sistemas de valores juegan un papel fundamental en el potencial desarrollo de conductas sexistas y/o violentas en nuestros menores (Patr Hernndez & Limiana Gras, 2005:p15) Si casi la mitad de los varones reportan en una investigacin del MIMDES (2006) que s se debe pegar a los nios/nias podemos decir que ese punto de vista prevalece en la sociedad peruana. Esos valores hacia la familia y los roles equitativos al interior de la misma provocan los hechos de violencia familiar. Muchas personas sometidas a violencia familiar, especialmente mujeres y nios, a menudo se auto-culpabilizan de ser responsables por los actos violentos, una percepcin que es reforzada por las actitudes de la sociedad (OMS/OPAS, 1991 en Ministrio da Sade, 2002). La violencia es un problema social, una prevencin eficaz ya necesita tambin tomar algunas medidas a nivel sociopoltico (cambiar normas y actitudes sociales y culturales). La ausencia de instituciones u organizaciones que traten el problema de violencia familiar es segn el Ministerio de Salud de Per (2001) un factor de riesgo. Las instituciones de la sociedad tambin tienen un rol importante en el surgimiento y la prevencin de violencia familiar (como religiones, organizaciones nogubernamentales, escuelas, la polica,). En Per, segn MIMDES (2006), hay problemas en la asistencia del personal policial, juridicial y personal de salud en la atencin a casos de violencia familiar. La confianza de la gente en la polica es escasa, los profesionales de salud no se sienten comprometidos en su rol de atencin a violencia familiar y los jueces no consideran antecedentes de violencia en la sentencia actual. Adems 4 de cada 10 nios que sufren violencia hablan con alguien sobre lo ocurrido y solo 1 de los 10 es llevado a una institucin para reportarlo (MIMDES, 2006). A pesar que la violencia familiar tiene grandes consecuencias negativas en la sociedad, las autoridades muestran desinters en brindar alternativas de solucin frente a este problema. Existen varios estereotipos ideales del concepto de familia (agente socializador bsico, garante de seguridad, apoyo y afectos) que nos hacen difcil de aceptar que la familia es uno de los grupos sociales en los
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que se manifiestan ms comportamientos violentos (Patr Hernndez & Limiana Gras, 2005). Violencia para la gente es ms considerada como un problema delictivo, solo cuando se encuentra la violencia en su propia casa o comunidad, la sociedad se despierta. En ese sentido los diferentes rganos sociales (universidades, el personal de salud, los organizaciones no-gubernamentales e internacionales) tienen la responsabilidad de despertar a la sociedad y las autoridades, llamar la atencin por el problema de violencia familiar (OMS, 2002) y hacer que las autoridades tratan la violencia familiar con mayor inters. Violencia es un problema de todas las sociedades, razas, religiones y tiempos, se encuentra violencia familiar en todas las clases socio-econmicas. Violencia familiar tiene ms que ver con estrs situacional que con la pobreza. Si la familia est inmerso dentro de un ambiente conflictivo, se encuentran estresados y no saben cmo manejar el estrs y los conflictos, en este caso el riesgo del uso de violencia es mayor. Se puede afirmar con certeza, que las familias de bajos recursos econmicos tienen mucho estrs situacional, sin embargo puede dar a familias adineradas, por no equilibrar responsabilidades del trabajo, familia y la vida personal, siendo una causa riesgo de violencia familiar. En todo caso, si el gobierno atiende a las necesidades bsicas de la poblacin en respecto a vivienda, trabajo y mantener equilibrio entre familia, trabajo e ingresos, sera un primer paso importante para la prevencin de violencia familiar porque contribuira a la disminucin del estrs situacional (De Groof, 2007). Conociendo la situacin peruana no ser fcil de lograr, pero cada paso positivo es un paso adelante. Dentro de la comunidad el capital social (grado de cohesin y solidaridad que existe dentro de la comunidad, Runyan et al., 1998 en OMS, 2002) y la proteccin social son importantes para prevenir la violencia familiar, en caso contrario si falta el capital social y la proteccin social contribuye a la violencia familiar (OMS, 2002). El vecindario (red social, vnculos entre vecinos) puede jugar un rol muy importante en la proteccin de la familia frente a la violencia, disminuyendo el riesgo. Pero lamentablemente el capital social y la confianza en los vecinos son escasos en Ayacucho, porque la gran mayora de la poblacin (82%) no se siente protegido por el Estado y la mayora tampoco por la comunidad (IESM, 2004). Las familias en alto riesgo social con quienes trabajamos son muy vulnerables a violencia familiar (pobres recursos econmicos, capital social bajo, opinin social permisible hacia violencia,). Por esta razn tenemos que tomar en cuenta el riesgo de violencia familiar en nuestras intervenciones. Como organizacin no-gubernamental es nuestra responsabilidad para combatir y prevenir la violencia familiar, poniendo en prctica los 4 niveles del esquema de Corsi (1999). Construir un buen protocolo para el seguimiento de violencia familiar ya es un paso pero este protocolo no puede funcionar solo. Necesitamos una buena prctica en la asistencia, en la prevencin - disminuyendo los factores de riesgo y dando informacin sobre violencia familiar-, en la deteccin estar alerta en las seales dadas -, en la atencin, evaluacin y seguimiento. La OMS (2002) considera varios factores en el nivel social-comunitario que pueden proteger o fomentar el maltrato infantil. Considerando violencia familiar en general construimos una lista basado en los factores de la OMS: o Los valores culturales y las fuerzas econmicas tienen una influencia poltica importante. Ellos pueden configurar las elecciones y as cambiar la poltica nacional de la familia
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o o Los normas culturales considerando las funciones de gnero, las relaciones entre padres mismos y entre padres e hijos y la privacidad de la familia Las polticas aplicadas que consideran la posicin de la mujer, el nio y la familia en la sociedad, por ejemplo leyes que defiendan los derechos del nio y la mujer, la licencia de maternidad/paternidad, el empleo materno y las disposiciones para el cuidado de los nios. El estilo y la intensidad de la prevencin de violencia familiar por el personal de salud, asistentes sociales y familiares. La atencin dado a los grupos ms vulnerables (lactantes, nios, mujeres, personas ancianas o con discapacidad) identificando en una manera eficiente las sospechas y los casos de violencia familiar. La calidad y la organizacin de la asistencia social y familiar. Es importante de ofrecer una red de seguridad a las familias y sus miembros y de llegar a las familias ms vulnerables y las comunidades con mayor riesgo de violencia. La respuesta del poder judicial y policial a la violencia familiar, la solidez del sistema de justicia penal. Grandes conflictos sociales (desigualdad social, violencia estructural, guerra) fomentan la violencia familiar (cf. Violencia sociopoltica).
o o
En el Estudio Epidemiolgico de la Salud Mental en la Sierra Peruana (IESM, 2004) han encontrado tambin algunos datos sobre los factores de riesgo en la sociedad: o Existe una permisividad hacia conductas psicopticas en una de cada diez personas, as como 7,2% presenta tendencias psicopticas. Los varones refieren ms experiencias con respecto a tendencias violentas. Es una proporcin significativa, similar con los hallazgos en la ciudad de Lima. Adultos y adolescentes identifican como problemas del pas el desempleo, la pobreza, la delincuencia, la corrupcin y la violencia, lo cual le genera sentimientos como pena, preocupacin clera y desilusin.
Pederssen, Gamarra, Planas y Errzuriz (2001 en IESM, 2004) evaluaron el impacto de la violencia poltica en la salud mental entre las poblaciones alto andinas de Huanta y Ayacucho. Los resultados mostraron 73% de prevalencia general de trastornos mentales y 24,8% de estrs post traumtico en la poblacin mayor de 14 aos. Se seala, sin embargo, que estas secuelas se expresan en formas ms amplias y diversas de afliccin y sufrimiento como el llaky y el akary. Los estressores [factores de estrs] relacionados con estos resultados no slo se derivan de la exposicin diferencial a la violencia poltica, sino de la estructura de la sociedad como la desigualdad social y la exclusin, la extrema pobreza, y la discriminacin racial y tnica. De otro lado, tres de cada cuatro personas expuestas a la violencia no reportaron secuelas; hecho que estara indicando la existencia de factores de proteccin como la capacidad de recuperacin de las personas y la resiliencia de la poblacin. (IESM, 2004: p25). Los factores de riesgo desempleo, delincuencia, la psicopata, corrupcin, violencia en la sociedad y pobreza son elocuentemente presentes en la Sierra Peruana. Muchos de estos factores culturales y sociales ms amplios pueden afectar a la capacidad de los padres de cuidar a los nios,
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intensificando o reduciendo el estrs asociado con la vida familiar e influyendo en los recursos de que disponen las familias. (OMS, 2002: p 76)
5 Responsabilidades
En Per el sistema jurdico tiene algunas leyes que protegen el hombre contra diferentes formas de violencia. El MIMDES en su sitio web explica muy bien cmo hacer la denuncia en caso de violencia familiar en general y sexual en especfico (http://www.mimdes.gob.pe/), pero podemos preguntarnos de qu manera llega informacin a las vctimas o testigos. El MIMDES (2006) mismo anota que hay varias dificultades en anunciar violencia familiar y en la atencin policial, juridicial y la atencin de salud en casos de violencia familiar. En nuestro trabajo tambin enfrentamos algunas dificultades en la atencin a sospechas de violencia familiar. A veces nos sentimos capturados entra la ley y nuestra relacin con la familia. Intentamos trabajar con la familia sobre la violencia pero a veces dejamos pasar la situacin pensando que si podemos mejorar sin denunciar. Nos quedamos con la pregunta si tenemos que denunciar y cuando tenemos que denunciar? Es la funcin de Mama Alice denunciar? Porque en este manera podemos perder la confianza de la familia. Estas preguntas fueron una gran motivacin para construir este protocolo. Trabajando con un protocolo tenemos que tomar nuestras responsabilidades en cuanto a violencia familiar. Nuestros puntos de partida son: o o o El protocolo con flujograma es parte de la Convencin Internacional de los Derechos del Nio. El inters del nio siempre es lo ms importante La organizacin y cada trabajador toma su responsabilidad por hacer las gestiones necesarias para (dejar) comprobar se hay violencia familiar o no. Si hay violencia tiene que tomar la responsabilidad para (dejar) detener la violencia lo ms rpido que posible. Cada trabajador mantiene su conocimiento y profesionalismo concerniente a violencia familiar a travs de autodidactica, capacitaciones, La direccin tiene la responsabilidad de ofrecer a sus trabajadores las oportunidades de mantener su conocimiento. La organizacin apunta un o varios funcionario(s) con atencin especial a violencia familiar. El trabajador que tiene una primera preocupacin o sospecha sobre el cliente se contacta lo ms rpido posible con el rea de psicologa y sigue el flujograma en coordinacin con el rea social. (basado en Leeuwenburgh, I; AMK Amsterdam (red.), 2005) Poniendo nuestras lneas de trabajo y nuestras responsabilidades dividimos los casos de violencia familiar en dos tipos. El primer tipo es el caso de maltrato infantil (la victima tiene menos que 17 aos y 6 meses), el segundo tipo es el caso adonde la victima de la violencia familiar es un adulto (Ministerio de Salud de Per, 2001). En este tipo de atencin es importante sensibilizar a la vctima.
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En Mama Alice trabajamos por el bienestar de nios y adolescentes, entonces siempre actuamos por el inters del nio. Vamos a encontrar situaciones de sospecha de violencia familiar con la cual no podemos trabajar porque no es nuestra poblacin (por ejemplo violencia conyugal) o no tenemos suficiente experiencia o especializacin (por ejemplo la victima tiene un trastornos psiquitrico). Tenemos que conocer nuestros lmites del trabajo y mantener una buena relacin con otras instituciones dentro de nuestro mapa social adonde si podemos referir la familia o el nio.
Responsabilidades del equipo de Mama Alice en las diferentes fases del protocolo: Cuando hablamos sobre prevencin de violencia familiar cada trabajador de Mama Alice tiene su responsabilidad. Actos de prevencin tienen que desarrollarse en el nivel interinstitucional e institucional, en el rea de social, salud y educacin. En la atencin y deteccin de violencia familiar tenemos que tomar en cuenta que si la atencin a las vctimas no es adecuada podemos crear una situacin de re-victimizacin. Para trabajar con las victimas tenemos que buscar sus recursos juntamente con ellas, las cuales estn debilitadas. De esa manera estamos empoderando y no revictimizando. No solo tenemos que estar muy alertas en nuestras intervenciones, sino tambin es necesario de hacer un buen seguimiento de las intervenciones de otras instituciones para poder prevenir la re-victimizacin. En general, como organizacin del primer nivel de atencin, nuestra atencin a violencia familiar tiene que incluir (basado en Ministerio de Sanidad y Cosumo, 2003: 47): o o o o o o o o o o o o Identificar situaciones de riesgo o especial vulnerabilidad Descifrar signos de malos tratos a travs de indicios Establecer un diagnostico lo ms pronto posible, con un examen fsico y una valoracin psicolgica Identificar trastornos psicopatolgicos de la vctima y el agresor (rea psicologa) Identificar las lesiones corporales Evaluar la magnitud del maltrato, valorando gravedad de las lesiones, riesgo autodestructivo, y el grado de peligrosidad o riesgos de nueva agresin Establecer un plan de actuacin integral y coordinado Derivar si fuera necesario a servicios especializados Tomar evidencias de lesiones y remitir al juez Informar los pasos legales cuando se haya de formalizar una denuncia Informar/buscar estrategias de proteccin y un plan de salida cuando exista riesgo fsico Registrar los hechos en el folder personal / familiar.
Cmo podemos cumplir nuestras responsabilidades? Se explica en Accin frente a Violencia Familiar (cf. 6). Para abordar casos de violencia familiar, tenemos que manejar el tema de autoconocimiento y autocuidado, con el objetivo de cuidar de nosotros mismos; porque el trabajo frente a la violencia familiar en situaciones muy graves no es fcil, ya que puede generar traumatizaciones secundarias, coincidir con la historia personal o puede traer sobrecarga emocional y/o frustraciones. Cmo cuidar de s mismo tratamos en Auto cuidado (cf. 7).
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6 Accin frente a Violencia Familiar

En nuestra accin frente a violencia familiar consideramos prevencin, deteccin, atencin y seguimiento. En cada tipo de accin es importante tomar en cuenta que cada familia tiene su propia cultura, donde hay diferentes aspectos culturales, sociales, comunitarios, individuales que interactan de una manera nica. La violencia familiar surge dentro de esa cultura y empieza a formar parte de la cultura familiar. Nuestra accin frente a la violencia familiar tiene que ser acorde a la propia cultura de la familia. Otro aspecto muy importante es que tenemos que evitar una actitud de juzgar o condenar las familias violentas. Es necesario de trabajar junto con la familia para mejorar la situacin familiar o prevenir ms violencia. Si dentro de nuestra prevencin utilizamos el mensaje No a la violencia, las familias con problemas de violencia rehyen, logrando a que no se acerquen a consultar sus dificultades o preocupaciones. La actitud abierta, la disponibilidad y el respeto es muy importante en la accin frente a violencia familiar.
6.1 Prevencin
Violencia familiar es polifactica, por eso que la prevencin tambin tiene que enfocarse en los diferentes niveles (personal, relacional, comunitario y social). El nivel social engloba los niveles inferiores. En todas nuestras intervenciones preventivas tenemos que tomar en cuenta la cultura frente a violencia familiar y sus tradiciones y prcticas sociales. La cultura puede ser un facilitador de nuestra prevencin, una fuente de proteccin contra la violencia, pero tambin un factor amenazante (OMS, 2002). La OMS (2002) indica las siguientes acciones preventivas: o o o o o Abordar los factores individuales de riesgo y adoptar medidas para modificar los comportamientos de riesgo individuales Influir a las relaciones personales cercanas y promover ambientes familiares saludables, as como proporcionar ayuda profesional y apoyo a las familias disfuncionales. Vigilar los espacios pblicos, tales como escuelas, lugares de trabajo y vecindarios, y adoptar medidas para resolver los problemas que pueden conducir a comportamientos violentos. Corregir las desigualdades por razn de gnero y las actitudes y prcticas culturales perjudiciales. Encarar los grandes factores culturales, sociales y econmicos que contribuyen a la violencia y adoptar medidas para cambiarlos, incluidas las destinadas a achicar las brechas entre ricos y pobres y asegurar el acceso equitativo a los bienes, servicios y oportunidades. (OMS, 2002, p 17)
Adems de niveles de accin en la prevencin tambin distinguimos 4 diferentes tipos (segn Mutsaers, 2008):
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1. Universal : actividades preventivas para la poblaciones en general (padres, nios, educadores), en el nivel local, nacional y mundial 2. Seleccionada : actividades preventivas para grupos en riesgo de violencia familiar (puede ser geogrfico o a base del nivel socioeconmico u otros factores de riesgo) 3. Indicada : actividades preventivas para familias seleccionadas por factores de riesgo en el nivel individual 4. Intervenciones en caso de seales tempranas : enfocado en familias adonde ya hay problemas que podemos considerar como presagios de violencia familiar Formamos un equipo multidisciplinario de Prevencin de Violencia Familiar que tiene la responsabilidad de elaborar un plan de prevencin para Mama Alice utilizando las sugerencias (basado en OPS, 2003, Mutsaers, 2008 y Ministerio de Salud de Per, 2001) indicadas abajo. 6.1.1 Prevencin Universal y Selectiva
6.1.1.1 Accin multisectorial Para la prevencin integral necesitamos accin multisectorial. Por supuesto no es la responsabilidad de Mama Alice de hacer una prevencin tan amplia. Pero es verdad que no podemos hacer el trabajo de prevencin sin involucrar a la comunidad que tiene una gran responsabilidad en la prevencin y deteccin de violencia familiar, en la promocin de estilos de vida no violentos, la posicin social de la mujer, el anciano, el discapacitado, de retiro del permiso social a la violencia familiar (Ministerio de Salud de Per, 2001). En Ayacucho, el MIMDES, la Cooperacin Tcnica Belga han trabajado juntos en el Programa Integral de Lucha contra la Violencia Familiar y Sexual (PILVFS) Ayacucho para prevenir la violencia familiar y sexual, en su informe (PILVFS, 2007) se puede leer sus actividades y experiencias. Es la responsabilidad de Mama Alice de participar en acciones multisectoriales como esos del PILVFS y de pensar juntos con otras instituciones en cmo hacer una prevencin general y seleccionada en el nivel sociopoltico. 6.1.1.2 Sensibilizacin y capacitacin al equipo Para poder brindar una prevencin integral es necesario que todo el equipo sea capacitado sobre violencia familiar, el protocolo y sus responsabilidades. No es suficiente de enfocar en el tema una vez, tenemos que sensibilizar el equipo en una manera continua. Junto con ese protocolo el equipo entero de Mama Alice ser capacitado en el tema y en el protocolo. La sensibilizacin continua sera una responsabilidad de la directora, el rea de psicologa y el equipo multidisciplinario de Prevencin de Violencia Familiar. Eso equipo tiene la responsabilidad de brindar informacin a sus compaeros, sensibilizar el equipo y elaborar los roles de cada trabajador en la accin frente a violencia familiar. El profesor que menos pega es un ejemplo de un programa que se enfoca en la capacitacin de los profesores para prevenir violencia utilizado en Ayacucho y recomendado por el OPS (2003). Save the Children (2004) tambin tiene un programa valioso que se llama Lucha contra el castigo fsico en la Familia: Manual para la formacin, una adaptacin para Amrica Latina del manual Educa no Pegues, elaborado por Save The Children Espaa, Unicef, Ceapa y Concapa en 1999. El manual para la formacin se puede utilizar para sensibilizar padres, madres, cuidadores y todos que trabajan con nios.
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6.1.1.3 Campaa de informacin, educacin, comunicacin a los padres, los adolescentes y los nios Mama Alice no solo es participante en la prevencin. En el nivel ms directa tenemos que ser un actor importante, brindando informacin, fomentando habilidades educacionales y sociales que previenen la violencia y estimulan una vida sin violencia. Para una prevencin integral la atencin tiene que ser realizada en el nivel individual, familiar y grupal, e involucrar prevencin general, seleccionada e indicada. En el marco de prevencin se utilizar un enfoque integral involucrando las diferentes lneas de trabajo de Mama Alice: educacin, educacin tcnica, bien estar (psicologa, casa albergue, trabajo social y salud) y mismo la rea de administracin. Cada trabajador de Mama Alice tiene la responsabilidad de prevenir la violencia familiar a travs de su trabajo, en cada accin y atencin brindada. Estar alerta durante tutoras familiares, atencin en los locales, los talleres, la escuela de padres, la atencin a los chicos de la casa y los chicos del albergue, No es que necesitamos que cambiar nuestros planes de accin, a menudo podemos incluir la prevencin de violencia familiar. Varias actividades preventivas en el nivel individual y social ya estamos haciendo (trabajando en mejorar la auto-estima, mejorar las habilidades sociales, fomentar la comunicacin y el vnculo afectivo en las familias,). Dentro de nuestras lneas de trabajo ya incorporamos muchos de los puntos marcado por el Ministerio de Salud de Per (2001) que dice que el mensaje de la informacin debe ser: o o la violencia familiar y el maltrato infantil no son hechos naturales, ni normales ni privados; sino que son faltas a los derechos de las personas constituyendo en algunos casos delito. Mitos y estereotipos que condicionan la existencia de la violencia familiar y el maltrato infantil, por ejemplo el machismo, estereotipos sobre la crianza de hijos (ms te pego, ms te quiero) y la familia. Es mejor aguantar la violencia pues una separacin afecta ms a los hijos Las consecuencias de la violencia y el maltrato infantil en la salud, educacin y trabajo. En el anexo A1 se puede encontrar una lista detallada de consecuencias eventuales de violencia familiar. La intervencin de las instituciones de salud en el abordaje de la violencia La existencia de servicios de ayuda o de las redes de apoyo. Los derechos de la persona La familia: roles Paternidad y maternidad responsables Autoestima Comunicacin familiar y solucin de conflictos en la familia Pautas de crianza y disciplina Sexualidad
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En el nivel grupal tenemos nuestros talleres y escuela de padres donde damos en una forma uniforme y accesible psicoeducacin sobre varios temas que mejoran la resiliencia de los familiares a frente a la violencia. Psicoeducacin es brindar informacin sobre temas psicolgicos (como la violencia, la dependencia de alcohol, la depresin, la crianza de los hijos,) a personas a fin de que entienden mejor y estn
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ms capaz de manejar su situacin psicosocial. Se puede utilizar la tcnica de psicoeducacin en la prevencin y la atencin a violencia familiar. Por ejemplo en la prevencin se utilizara para brindar informacin sobre el desarrollo de los nios para que los padres entienden mejor lo que pueden y no pueden esperar de sus hijos, en la atencin se utilizar por ejemplo para brindar informacin a un agresor y a su familia sobre el surgimiento de actos violentos y como controlarlo, as que conocen los diferentes pasos y pueden prevenir mejor una situacin violenta. Psicoeducacin nunca se utiliza solo, siempre es parte de una intervencin psicosocial ms amplia en la cual fortalecemos y apoyamos a las personas a poner en prctica lo aprendido. Se brinda psicoeducacin en forma grupal, familiar o personal, dependiente de la situacin, la necesidad y la privacidad. Es importante de tomar en cuenta: o o El nivel de conocimiento de los participantes Un ambiente adecuado : o Seguridad o Tranquilidad o Poco distraccin o El material necesario Comprender y respetar los conocimientos, creencias, percepciones y sentimientos de las personas, sobre los temas que se tratan (Ministerio de Salud de Per, 2001) No solo hacer la exposicin sino dar mucha atencin a la reflexin y la discusin del tema, utilizar dinmicas. Controlar si los participantes han entendido el mensaje de la psicoeducacin. Por ejemplo pedir que los participantes formulan lo aprendido en sus propias palabras.
o o o
Ms informacin sobre las otras aplicaciones de psicoeducacin se puede ubicar en Prevencin Indicada: Tutoras Familiares (6.1.2.4) y Atencin Psicosocial (6.3.4.4). Lo que nos falta es construir una campaa integral en los locales. A travs de nuestra atencin en los locales podemos hacer una prevencin general de nuestra poblacin, en realidad ya es una prevencin seleccionada porque trabajamos con nios y adolescentes en alto riesgo social. Las familias en alto riesgo social son un grupo prioritario en la prevencin de violencia familiar porque se encuentra muchos factores de riesgo en las familias y sus miembros. En Per hay varias organizaciones non-gubernamentales y los sectores estatales (Salud, Educacin, Polica Nacional, Defensoras) que organizan campaas de informacin, educacin y comunicacin. La evaluacin es difcil porque esas campaas son particularmente nuevos (OPS, 2003). 6.1.1.4 Programa en el vecindario Mama Alice es un factor importante en la vida comunitaria de las zonas urbanas donde tenemos un local. Podemos trabajar junto con la comunidad para construir un programa de vecindario. Mama Alice puede capacitar voluntarios de la comunidad en la prevencin de violencia familiar y la promocin de un estilo de vida y de crianza no-violento. La cohesin comunitaria tambin puede ser muy importante en la prevencin de violencia familiar, disminuyendo los factores de estrs, ensanchando los contactos sociales, Mama Alice no es la nica responsable para un programa de vecindario pero puede ser un actor importante en estimular acciones comunitarias.
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En los asentamientos humanos donde Mama Alice tiene sus locales hay muchas personas desplazadas (por razones socio-econmicos o socio-polticas). Cuando llegan a vivir tienen que construir de nuevo un red de soporte social, un capital social en su nuevo barrio. Soledad y aislamiento social son factores de riesgo y ensanchar contactos sociales es un factor protector para violencia familiar (ver 4.1). OPS (2003) tambin indica que el soporte social es muy importante para lograr un buen programa de vecindario. El sector publico Educacin, el MINSA y el PROMUDEH tienen sus programas de capacitacin a agentes comunitarios en los aspectos de violencia familiar, autoestima, comunicacin, educacin a los hijos y orientacin y apoyo en casos de violencia familiar. Los resultados - an preliminares indican que han ampliado la cobertura de informacin a la poblacin e iniciando la construccin de un tejido social de cambio frente a la cultura violenta (Ministerio de Justicia y Mesa Nacional para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar en OPS, 2003). Un poco menos de la mitad de los agentes seleccionados completan la capacitacin. Por lo general los promotores son femeninos, de grado de instruccin secundaria, amas de casa y casadas. Cada promotor llega de 27 a 44 personas (INSM, 2000 en OPS, 2003). Los diferentes programas a veces interfieren o duplican las acciones y se menciona tambin la falta de materiales para la promocin eficaz (OPS, 2003). La PILVFS (2007a) tambin tiene su manual para capacitar promotores comunitarias previniendo violencia familiar / sexual y alcoholismo. En nuestro trabajo en Keiko Sofia y Once de Junio se recomienda trabajar juntos con los responsables del barrio haciendo un programa de vecindario. Formar alianzas estratgicas en los mismos locales nos ayudaran mucho. En cuanto a la prevencin de violencia entre y contra chicos de la calle podemos trabajar juntos con las diferentes organizaciones que trabajan con chicos de la calle y la municipalidad. Ejemplos de programas en el vecindario. : Communities That Care, Thuis op Straat (Mutsaers, 2008) 6.1.1.5 Talleres de habilidades personales y sociales A travs de nuestros talleres de nios, adolescentes y padres, nuestras tutoras familiares, combatimos la violencia familiar brindando informacin, educacin, comunicacin y soporte psicosocial. Entre las habilidades que tenemos que fomentar para prevenir violencia familiar el Ministerio de Salud de Per (2001) considera: o o o o o o o o la identificacin y solucin de problemas, el conocimiento de los derechos personales y legales las tcnicas de toma de decisiones comunicacin resolucin de conflictos desarrollo de auto-estima educacin y disciplina afrontamiento del estrs
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o conocimiento de instituciones que ayudan a las familias en situacin de violencia familiar y aquellos que apoyan a nios, nias, adolescentes vctimas del maltrato infantil y otras de acuerdo a las caractersticas propias de la poblacin
Segn Mendoza et al, (2000 en OPS, 2003) fomentar la auto-estima y mejorar la comunicacin son los temas con ms impacto. Mutsaers (2008) indica la importancia de mejorar la defensa propia / asertividad de los nios. El CEPE (Ciencias de la Educacin Preescolar y Especial; Moreno Manso, Snchez Mrquez & Alcntara Fernndez) ha desarrollado un programa de prevencin del maltrato infantil en la familia para la sensibilizacin escolar. Varias otras instituciones tambin han desarrollado campaas en fortalecer habilidades sociales en nios y adolescentes pero hay escasa coordinacin entre los sectores, causando duplicacin de los esfuerzos y en algunos casos interferencia en el desarrollo de sus acciones (OPS, 2003). 6.1.1.6 Escuela de padres En la escuela de padres nos enfocamos en los temas de crianza y prevencin del maltrato infantil a travs de talleres para fortalecer las habilidades de crianza, brindando informacin, creando espacio para conversar, aconsejar y ayudar entre los padres. En esta situacin los padres no se sienten solo con sus problemas y adems los asistentes sociales pueden detectar los problemas y prevenir el empeoramiento de la situacin familiar. En la evaluacin del OPS (2003) de las escuelas de padres, se menciona que muchas veces falta la enseanza de buenas prcticas alternativas en la crianza de los hijos, formas de control y regulacin diferente a aquellas propias de una cultura violenta. No es fcil sensibilizar los padres sin juzgarlos e introducir nuevas prcticas de crianza. En el anexo A3 encuentras una lista de buenas prcticas nonviolentes en la crianza de los hijos. La OPS (2003) tampoco est positivo sobre la sostenibilidad de lo que han aprendido, que la madres asisten bajo coaccin y que raras veces los padres asisten a la escuela de padres. Viendo nuestra experiencia con la escuela de padres podemos decir que en Mama Alice la poblacin tambin es principalmente femenina pero que hay padres que asisten y que hay nada de coaccin en la participacin. Nuestra evaluacin es generalmente positiva, los participantes piden ms sesiones pero la cantidad de participantes no siempre es muy alta. Hasta ahora no hemos hecho una evaluacin en largo plazo sobre la sostenibilidad de lo que han aprendido. Recordamos de la evaluacin del OPS que es importante de si dar pautas y ensear buenas prcticas alternativas. 6.1.1.7 Aumentar la disponibilidad y la cualidad de la atencin regular (social, salud, bien estar) Generalmente la atencin regular se divide en diferentes niveles o lneas, todos juntos se forman la Mapa Social de Atencin a Violencia Familiar (Anexo G1). En el primer nivel se hace prevencin, deteccin de casos y consejera. Mama Alice entonces hace parte de ese primer nivel, pero el rea de psicologa y el rea social tambin estn activas en el segundo nivel de atencin. El segundo nivel consiste de instituciones que hacen la evaluacin para el diagnstico, atencin especializada en casos de violencia familiar y maltrato infantil (Mama Alice, MAMIS y los hospitales hacen parte del segundo nivel). La atencin en segundo nivel es bsica y general por casos de violencia familiar (IQM, 2009), para atencin ms especializado y especifico tenemos que dirigirnos al tercer nivel. En el tercer nivel
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encontramos instituciones especficamente especializadas en diferentes casos de violencia familiar, casos con mayor complejidad. Por ejemplo: atencin a personas con trastornos psiquitricos, traumas, discapacidad. En Ayacucho lamentablemente no hay instituciones especializadas en todos los tipos de atencin, por ejemplo: no hay una institucin especializada en dependencia y adiccin. Tambin es nuestra responsabilidad de plantear el dficit a instituciones especializadas en la Red de Nios y Adolescentes en Riesgo Social, a las autoridades municipales, regionales y nacionales. Mama Alice tiene un lugar muy importante en el primer nivel del mapa social. Un nivel muy importante porque generalmente es el primer contacto que el cliente tiene con la atencin. Nuestra responsabilidad entonces es mejorar nuestra disponibilidad para las familias, nuestro sistema de referencia, el conocimiento de las familias sobre las formas de ayuda / atencin. En el segundo nivel de atencin Mama Alice tambin tiene sus responsabilidades. Es muy importante si iniciamos la atencin frente a violencia familiar que nos realizamos muy bien qu son las capacidades y posibilidades de nuestro equipo y referir cuando no podemos brindar la atencin necesaria. Trabajando en el primer y segundo nivel de atencin es muy importante mantener buenos contactos con otras instituciones de los diferentes niveles de atencin (la Red de Nios y Adolescentes en Riesgo Social, las Fiscalas, el hospital regional, albergues,). As que aumentamos la disponibilidad y la cualidad de la atencin y prevenimos la aumentacin y el empeoramiento de la violencia familiar.
6.1.2
Prevencin indicada
En la prevencin indicada se realiza actividades preventivas para familias seleccionadas por factores de riesgo en el nivel individual. Gran parte de nuestra prevencin indicada va a enfocarse en las familias indicadas pero a pesar de nuestras tutoras familiares tambin trabajamos con otros grupos en gran riesgo de violencia familiar. Las madres adolescentes, los chicos de la calle y los nios de educacin individual corren un mayor riesgo de violencia familiar. Considerando el grupo de chicos en la calle como convivientes de una familia de la calle tambin podemos hablar de violencia familiar. 6.1.2.1 Tutoras familiares A travs de sus tutoras familiares, el rea social de Mama Alice hace una prevencin ms seleccionada e indicada en familias en alto riesgo social. Segn la OMS (2002) los programas de visitas domiciliarias son un tipo de intervencin ms prometedor para prevenir varios resultados negativos, entre ellos el maltrato de menores y la violencia juvenil. Cada tutora familiar tiene que incluir una parte de prevencin y deteccin de violencia familiar. Es importante ver los factores de riesgo y detectar las situaciones precarias (todas las reas de trabajo tienen que tomar eso en cuenta). Cmo podemos prevenir violencia familiar a traves de tutorias familiares? Estrategias de apoyo a la familia (basado en OMS, 2002):
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6.1.2.1.1 Capacitacin para la crianza de los hijos Es importante hablar con la familia sobre la crianza de los hijos, qu va bien y en qu parte hay dificultades. Hablar sobre como los padres corrigen comportamiento no-deseado y recompensan comportamientos deseados es una buena manera de entrar el asunto del uso de violencia (castigo fsico). Vemos que en muchas familias las cargas de crianzas son para las madres y los hijos/hijas mayores. En esos casos es importante aumentar la inclusin de los padres en la crianza de los hijos para disminuir la sobrecarga y la sobredemanda de la madre y los hijos mayores porque esa sobrecarga y sobredemanda provoca el uso de violencia familiar afectando el desarrollo de los hijos. Es importante dar alternativas para mejorar la crianza (ver anexo A3), estimular y enfocar los buenos tratos dentro de la familia y hablar sobre las consecuencias de violencia familiar en el bienestar de la familia (ver anexo A1). En caso que los padres tambin fueran vctima de violencia familiar en su infancia puede ayudar el hablar con los padres sobre su propia infancia y sus experiencias con la violencia. Por ejemplo: Cmo te sentiste cuando tu padre te golpe con chicote?, El castigo con el chicote funcion?, 6.1.2.1.2 Las visitas domiciliarias y otros programas de apoyo a la familia Existen varios programas de visitas domiciliarias, muchos ya empiezan antes o justo despus del nacimiento del bebe. El programa consiste de tres diferentes perspectivas que estn integrados como elementos centrales: atencin por la interaccin entre padre e hijo (apego), soporte social (perspectiva ecolgica) y creer en su propios habilidades como una forma de empoderamiento (selfefficacy), buscando recursos y fortalecerlos (Kooijman & Zwikker, 2001). Esos tipos de intervenciones por ejemplo pueden ser incluidos en la atencin a madres-adolescentes u otros tipos de familias con alto riesgo de problemas de crianza, dbil vnculo afectivo o violencia. Los programas tienen buenos resultados en la prevencin de maltrato infantil y la estimulacin de buenos tratos, el bien estar familiar (Kooijman & Zwikker, 2001). Ejemplos de esos programas son: Nurse Home Visitation Program, Hawaii Healthy Start Program y Healthy Families America y Project SafeCare. La implementacin de esos tipos de programas en la realidad ayacuchana no debe ser fcil pero por lo menos podemos basar nuestras intervenciones en el ideario y las buenas prcticas. 6.1.2.1.3 Acciones enfocadas en el factor de riesgo individual Por ejemplo seguimiento de la dependencia de alcohol de la madre, apoyo socio-econmico, incluir la madre adolescente en el grupo de socializacin de madres adolescentes (ver 6.1.2.2.), 6.1.2.1.4 Psicoeducacin Cuando percibimos que hay una falta de informacin sobre un tema psicosocial en la familia o en una persona, brindamos informacin sobre el tema de una manera sencilla, al nivel de los clientes. Temas pueden ser: dependencia de drogas, la adolescencia, sexualidad, comunicacin, consecuencias de violencia familiar, Se puede ubicar ms informacin general sobre qu significa y cmo se aplica psicoeducacin en (6.1.1.3). 6.1.2.2 Programa de tutora a madres adolescentes A pesar de las tcnicas mencionadas en la tutora familiar (6.1.2.1.) trabajamos en una manera ms intensiva con las madres adolescentes. Creamos un espacio de conversacin donde las adolescentes pueden compartir experiencias, preocupaciones, dificultades entre s mismo y donde se puede
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prevenir e intervenir en casos de problemas de crianza, violencia, estrs situacional (por ejemplo por causa de problemas socio-econmicos, dividir el tiempo entre trabajo, estudios y la crianza de los hijos), etc.
6.1.2.3 Programa de tutora a (ex-)chicos de la calle La vida en la calle casi est sinnima de violencia. Muchos chicos llegaron a la calle por causa de problemas familiares que a menudo involucran violencia familiar. Adems sobreviviendo en la calle te hace agresor y vctima de violencia (por parte de la polica, dentro del grupo de chicos, la delincuencia,). Considerando el grupo de chicos de la calle como una familia tentamos de por lo menos hablar sobre la violencia en nuestros contactos y talleres y buscar juntos con ellos maneras no-violentos de relacionarse con otros. Sabemos que este tipo de prevencin es duro porque la violencia es como un estilo de vida y sobrevivencia para los chicos, pero esperamos que por lo menos podemos mostrar el camino hacia una vida menos violenta y ayudarlos a defender sus derechos humanos. Es la responsabilidad de los educadores de la calle de construir bajo la supervisin del rea de psicologa un plan de prevencin y accin de la violencia en la calle. En la casa albergue donde viven ex-chicos de la calle de da en da tenemos que intentar quitar el comportamiento violento de la calle y vivir juntos como una familia non-violenta. Estar alerta en comportamiento de riesgo, ensear prcticas de convivencia non-violenta, actuar frente a factores de riesgo individual, hacen parte de las responsabilidades de los educadores de la casa albergue. Ellos tambin estn responsables de hacer un plan de prevencin y accin a violencia en la casa albergue. 6.1.2.4 Programa de tutora de los nios de educacin individual y sus familias Los problemas educacionales que los nios de educacin individual enfrentan son un factor de riesgo de violencia familiar porque los problemas pueden causar estrs familiar, crean una vulnerabilidad para la violencia o tambin puede ser que los problemas educacionales son una seal de malestar. Por eso que es importante de tutorar los nios y sus familias previniendo estilos de crianza violentos, ayudando los nios y su familia en manejar estrs y detectando seales de mal estar en general y especficamente de violencia familiar. Se recomienda que los profesores de educacin individual estn muy alertas a seales de malestar y violencia y refieren al rea de psicologa si fuese necesario. Tambin sera recomendable que el rea social y el rea de psicologa hacen un seguimiento especfico hacia los nios de educacin individual y sus familias 6.1.3 Intervenciones en caso de seales tempranas Si ocurren seales tempranas de violencia familiar el asistente social en sus intervenciones intenta prevenir que la situacin familiar se agrave. Junto con el rea de psicologa se construye un plan de intervencin. Es muy importante de intervenir en caso de seales tempranas, al ayudar a la familia desde las primeras seales podemos prevenir la violencia familiar. Qu son seales tempranas de violencia familiar? A base de Ministerio de Salud de Per (2001) y de Boets (2007) construimos una lista detallada de diferentes seales / indicadores de violencia familiar en nios y adolescentes (anexo D1). Recomendamos usar esa lista como una manera de fundamentar una sospecha de violencia familiar y no para demostrar violencia familiar. Si encontramos algunas seales tenemos que validar la sospecha de violencia familiar porque los indicadores tambin pueden indicar otros
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problemas individuales o familiares (ver 6.2). Cuando despus de la validacin de la sospecha constatamos que por ejemplo hay problemas en la crianza de los hijos o en el vivir juntos y/o mucho estrs situacional podemos hablar de sealas tempranas de violencia familiar. Quizs que por ahora no hay pero el riesgo de conducta violenta es tan grande que tenemos que intervenir en una manera intensiva. En ese tipo de prevencin las tutoras familiares tambin tienen un rol importante. Las intervenciones por otro lado no son generales (como esos en 6.1.2) sino ms especficas e intensivas. El programa de paternidad positivo (Triple P) es internacionalmente conocida en la atencin a familias con problemas de crianza (Mutsaers, 2008). Cmo actuamos frente a las seales tempranas de violencia en una familia? o o o o Trabajar con los problemas que ya existen en la familia y que provoquen o pueden provocar la violencia familiar. Intensificar las visitas domiciliarias para seguir bien la situacin. Reconstruir un plan de intervencin considerando las seales tempranas, incluyendo acciones especficas enfocadas en las seales. Averiguar que hay atrs de las seales dadas y que otros problemas pueden asociarse. Por ejemplo: Seal dada: el nio muestra problemas educacionales, no puede concentrarse en su trabajo Averiguar que hay atrs de las seales: durante la visita domiciliaria la mama comenta que est muy enferma y que no puede ir a trabajar o cuidar del hogar, los hijos tienen que apoyar mucho en el hogar y todos estn muy preocupados por la situacin. Otros problemas: problemas de salud, problemas socio-econmicos Sacar a relucir el tema de seguridad de los familiares / violencia familiar.
No es fcil de hablar sobre el tema de violencia familiar en una familia, adems cuando ya hay seales tempranas. Asuntos ms fciles para tocar con los familiares pero que tambin consideran la seguridad de los hijos son (basado en Spanjaard & Haspels, 2005): o o o o Higiene corporal (cuando eso si es posible discutir con la familia) Donde duermen los familiares (quien duerme con quien) Cmo reaccionar en conducta positiva y negativa de los hijos Conocimiento sexual de los hijos
6.2 Deteccin
Con la deteccin empieza el trabajo a travs del flujograma. Desde el momento que hay una sospecha seguimos el flujograma. En total elaboramos cuatro flujogramas, juntos cobran todo el seguimiento de una sospecha o un caso de violencia familiar atendida en Mama Alice. Empieza con el flujograma inicial y sigue hasta definir el grado de violencia familiar. Despus sigue el flujograma que
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corresponde con el grado de violencia familiar (leve, moderada, grave). En los flujogramas hay muchos conceptos que pueden ser interpretados diferentemente (por ejemplo: cundo consideramos una situacin como urgente?), por eso es que construimos una lista de explicaciones en cmo definir esos conceptos (anexo F5). Recomendamos leer todo el protocolo y revisar la lista de conceptos antes de utilizar los flujogramas. Las victimas pueden dar diferentes seales de violencia familiar, en el anexo D1 se encuentra una lista detallada de indicadores de violencia familiar. La mayora de los indicadores de violencia familiar son indicadores de malestar o de estrs. Los indicadores tambin pueden tener otro origen que la violencia familiar. Cuando se encuentra indicadores no estamos seguro que hay una situacin de violencia familiar, los indicadores nos dan una sospecha de violencia familiar, con esa sospecha hacemos una referencia al rea de psicologa que nos ayudar a validarla. Adems cuando no se encuentra indicadores tampoco estamos seguros que no hay violencia familiar porque hay nios que sufren violencia familiar y nunca muestran uno de los indicadores (de Boets, 2007). La asistencia a una sospecha de violencia familiar en el fondo empieza antes de la sospecha. Dentro de nuestro trabajo tenemos que estar atentos en cuanto a violencia familiar y abrirnos al mximo para las seales de violencia que el cliente est dando. Caso contrario, es imposible de detectar la violencia familiar de una manera adecuada. Igual a la prevencin, la deteccin de violencia familiar tiene que ser integrada en todo el trabajo de Mama Alice, cada trabajador tiene que estar alerta a signos de violencia familiar y referir su sospecha al rea de psicologa. Las reglas de deteccin dentro de Mama Alice son: o La direccin tiene la responsabilidad de poner a disposicin de todos los servicios y del personal, a su cargo los criterios e instrumentos para la deteccin y derivacin de personas en situacin de violencia familiar y de maltrato infantil. El personal de Mama Alice deber facilitar la comunicacin interpersonal, realizar las preguntas de sospecha y estar alerta a los indicadores de maltrato especialmente a mujeres, nios, personas con discapacidad y ancianos para la deteccin de los casos de la violencia familiar y maltrato infantil registrando sus hallazgos en la hoja de referencia hacia el rea de psicologa (anexo D2). Haciendo la ficha social de cada nuevo caso el trabajador social busca informacin sobre la presencia y el riesgo de violencia familiar (indicando seales y factores de riesgo). Para incluir la deteccin en el trabajo social hemos modificado la ficha social (anexo D3). Toda persona que haya sido detectada como caso probable de violencia familiar y maltrato infantil por el personal de Mama Alice deber ser derivada a una de las psiclogas de Mama Alice. Cada sospecha que tenemos debe ser registrado a travs de la ficha multisectorial de violencia familiar (anexo D4). En caso de violencia familiar la psicloga y el trabajador social responsable hacen un informe psicolgico y un informe social que pueden servir en caso de denuncia o referencia del caso. Todo nio, nia y adolescente que haya sido detectado como caso grave deber ser derivada a la Fiscala de Familia.
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En el flujograma indicamos diferentes pasos en la deteccin. Para detectar bien es necesario que todos tengan una actitud abierta y estn atentos en cuanto a violencia familiar y saber cmo actuar en caso de una sospecha. Esa fase llamamos la fase 0. En la fase 1 hay una sospecha de violencia familiar y tentamos de concretizar nuestras observaciones. Despus vamos a consultar con nuestro equipo y el cliente para validar si la sospecha es realidad y definir el grado de violencia (fase 2). Esos pasos estn explicados en el flujograma inicial (anexo F1). Indicamos algunas buenas prcticas y recomendaciones, por cada fase de deteccin (basado en De Groof, 2007). Fase 0: Una actitud abierta y estar atento en cuanto a violencia familiar Cmo puedes tener una actitud abierta y estar atento a violencia familiar? o o Escuche sus propios sentidos Est alerta por un sentimiento general de malestar expresado por el cliente, por ejemplo: hace tiempo que no me siento bien. Cuidado: Este sentimiento de malestar es una razn de estar ms atento al cliente y de averiguar lo que hay atrs del sentimiento de malestar, no de ya pensar que hay violencia familiar. Cuando un cliente indica que hay problemas con parientes, pregunte si hay violencia dentro de la familia. Empiece a trabajar con sus propios sentimientos sobre violencia: Cules son sus experiencias? Cules son sus normas y valores referentes a violencia? Qu miedos e inseguridades tiene en cuanto a violencia? Est listo a escuchar experiencias de violencia familiar. Si no te sientes bien o listo a escuchar las experiencias, tiene que derivar el cliente al rea de psicologa o al rea social. Porque el nio va a sentir que t no sabes cmo recibir su historia y va a sentirse peor o daado. Es normal que no cada trabajador se siente bien escuchando experiencias de violencia porque afecta a cada uno de nosotros. Un buen profesional est consciente de sus lmites como profesional y como persona y sabes cundo es mejor de referir a un compaero de trabajo.
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Que dificulta una actitud abierta y estar atento en cuanto a violencia familiar? o Presumir que violencia no se presenta en el primer nivel de atencin. Por ejemplo: Un profesor puede pensar que los nios van a comunicarse con un trabajador social sobre sus problemas de violencia y que no van a comunicarse con l. Exclusivamente partir de sus propias normas y valores acerca de violencia Suponer una actitud condenada en cuanto a violencia: si un cliente siente eso, la barrera para dar seales ser mayor No tener resuelto sus propios temores, inseguridades, normas y valores en cuanto a violencia. Eso puede ser la razn porque no ests listo a escuchar las experiencias de violencia familiar. Juzgar al agresor, a la vctima y/o a la familia o por lo menos evitar de juzgar lo ms que posible.
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Fase 1: Surgimiento de la sospecha: hacer observaciones concretas Qu podemos hacer en caso de una sospecha? o o o Especifica todas tus observaciones en descripciones concretas y objetivas. Comparte tu preocupacin con tus colegas directos y el rea de psicologa. Sigue el flujograma
Que no deberas hacer en caso de sospecha? o o o Amontar las preocupaciones sobre lo que estas escuchando / percibiendo. Guardar la sospecha o la duda por s mismo. Dejar que contine la violencia para proteger su relacin de confianza con el cliente
Spanjaard & Haspels (2005) indican que al reunir informacin las observaciones son muy importantes. o o Es crucial de saber hacer la distincin entre comportamiento perceptible e interpretacin. Es bueno de hacer una cadena, describiendo la situacin, el comportamiento y las consecuencias en la manera ms objetiva que posible. Como si fuera una pelcula. Por ejemplo: La situacin: El hermano mayor (Eduardo) llega a casa despus de un da de trabajo. Los dos hermanos menores (Ricardo y Amanda) estn solos en la casa y comienzan a pelear sobre quin puede jugar con la pelota. Ricardo y Amanda gritan y Ricardo corre detrs de Amanda. Eduardo grita Cllense! No es posible descansar en esa casa!. Amanda y Ricardo no le escuchan y siguen peleando. Comportamiento: Eduardo agarra a Ricardo de sus cabellos y le lleva hasta el jardn, donde coge una rama y golpea a Ricardo con la rama en sus brazos y piernas. Consecuencias: Ricardo llora y grita, l no quiere entrar a la casa y se queda en el jardn hasta que viene su madre. Amanda tambin llora, se escapa de la casa y se esconde en la casa de los vecinos. Eduardo se pone en frente de la televisin y v tranquilamente. A parte de la observacin de lo ocurrido tambin se puede anotar tus propios sentimientos. Estos sentimientos pueden ampliar an ms tu vista de las observaciones. Por ejemplo: puede ser que sientas alguna incomodidad hablando con los padres. Eso puede motivarte a observar mejor la situacin y por ejemplo darte cuenta que la mujer est controlando lo que el varn quiere decir. Observar tambin es observar las seales no-verbales (tono de voz, postura), el orden, la frecuencia y la intensidad de las situaciones.
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Fase 2: Consultar al cliente / al equipo para validar la sospecha La conversacin con el cliente o la familia para validar la sospecha solo la debe hacer una psicloga o alguien que est capacitada en hacer este tipo de entrevistas. Cmo hablar de la sospecha con el cliente? o o o Tambin puedes compartir pequeas preocupaciones o sospechas con el cliente Haga una estimacin del riesgo de inseguridad del cliente (cuando fuera posible hacer junto con el cliente) Diga a un cliente - que te pida que hagas todo en secreto - que t no puedes hacerlo. Pero explique que t vas a ver - junto con tu equipo de trabajo que ser la mejor manera de ayudarle y que t vas a avisarlo de cada paso que vas a tomar. Proteja la confianza: Qu necesita el cliente para no sentirse ofendido? De todas maneras deja la conversacin abierta. Pregunte cmo estn los (otros) miembros de la familia en la casa En el momento que sabes de que s vas a tener que derivar al cliente a otra institucin es mejor cerrar la sesin. No es necesario que el cliente te diga todo si sabes que l (ella) va a tener que repetir todo de nuevo en otra situacin (esta proteja al cliente de situaciones de re-victimizacin). Escucha en una manera activa y abierta (tono de voz, postura). Respeta su dolor, pues esto le hace sentir bien al cliente. Es importante tomar tu tiempo para cerrar la sesin, porque si no, es como dejar una herida abierta. Cierre la sesin con algo positivo, as el cliente no tiene el sentimiento que solo ha hablado mal sobre su familia o el agresor. Siempre es bueno hablar de alguna cualidad o habilidad positiva. Por ejemplo La buena capacidad de afrontamiento que tuvo.
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Qu no deberas hacer en una consulta sobre una sospecha con un cliente? o o o o o Condenar o acusar al cliente y/o otro miembro de la familia. Usar preguntas que inicien con un por qu?. Prometer al cliente de guardar el secreto. Hacer promesas que no puedes cumplir. Juzgar o criticar, por lo menos evite de hacerlo.
Hablar sobre la sospecha con un nio no es tan fcil por causa de la lealtad que un nio siempre siente hacia sus padres. Lealtad es un concepto de la teora sistmica familiar, que se define como el vnculo irrompible que el hijo tiene con sus padres. El vnculo queda irrompible independientemente de lo que pasa en el hogar (violencia, rechazo del hijo,) porque el hijo debe su vida a sus padres y siempre va a cuidar de sus padres. Esto explica porque, en lugar de traicionar a su familia, los nios prefieren pagar el precio ellos mismos. Los nios slo quieren parar la injusticia que existe en el hogar, no quieren que pierdan su familia ni quieren traicionar a sus padres. Hablando sobre situaciones problemticas en el hogar (por ejemplo violencia familiar) es importante de dar un lugar
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a la lealtad y el cuidado del nio. Si no hay gran riesgo de que el nio retire su historia o pierda la confianza en el asistente o la institucin (Willems, 2005). Una mala conversacin puede causar re-victimizacin. Pues recomendamos que la entrevista con el nio siempre sea hecha por una persona capacitada en entrevista con nios sobre violencia familiar. Si acaso esto no sea posible recomendamos que el entrevistador se deje monitorear por una psicloga. Es muy importante creer en lo que el nio est diciendo. Aunque sabes que el nio est mintiendo no puedes poner lo que dice en duda durante la conversacin. Se debe poner el bienestar emocional en el primer lugar, esto es ms importante que obtener informacin para validar la sospecha. Los nios no siempre tienen palabras para lo ocurrido, es ms seguro y fcil para ellos hablar sobre lo que pas a travs del dibujo o el juego. El entrevistador tambin puede ayudar la conversacin brindando confianza, hablando en un lenguaje de acuerdo a la edad del nio y facilitando la expresin de emociones. No pienses que el nio hablar todo de una sola vez sobre todo lo ocurrido, poco a poco el nio va a hablar sobre lo que pas (Ministerio de Salud de Per, 2001). Tampoco es bueno cuando un nio, en la primera entrevista, habla de todo lo que pas. Si el nio pone todo en la mesa, l tambin espera que vas a hacer algo con toda la informacin, lo que es imposible. Adems puede sentirse muy culpable de lo que ha contado todo, es mejor que salga la informacin en varias reuniones. Para que el nio no se sienta culpable tenemos que mostrarle confianza y asegurarle que todo lo que cuenta es confidencial y que no se debe preocupar. El Ministerio de Salud de Per (2001, p 71-72) tambin indica algunas pautas para hablar de la sospecha con un nio: o o o o o o o o o o o o o Inicie la entrevista con sus padres o tutores u otro personal de la institucin, luego entrevistar slo al nio o nia. Si sospechas alguna agresin de los padres, o si hay sospecha de incesto, es necesario realizar la entrevista al nio/a, a solas. Evite todo tipo de contacto fsico innecesario. Mantenga una actitud de bondad y cuidado. Use palabras sencillas pero que describan los acontecimientos. Use preguntas sencillas pero que permitan al nio/a dar detalles, por ejemplo: Qu pas? Aclare que el nio no es responsable del abuso y que nadie lo va a castigar. Pregunte cmo se siente. Proteja al nio de amenazas o represalias del agresor. Si hay sospechas de abuso sexual, mencione, por su nombre comn, las partes del cuerpo involucradas en los actos que se hicieron. Explique que es triste o desagradable lo que pas, pero que conversar o hablar es importante para ayudarse a s mismo y para que otras personas le ayuden. Sea muy activo en la toma de decisiones. Protjalo, brndele seguridad fsica, para ello haga las coordinaciones con la Fiscala de la Familia, de no ser posible, coordine con la Delegacin Policial o las organizaciones comunitarias.
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o Eduque sobre sus derechos personales y legales. Si existe especialista disponible, refiera el caso lo ms pronto posible.
En cada contacto con un cliente hay 3 cosas muy importantes que debes tener en cuenta (Spanjaard & Haspels, 2005): 1) Asegurar la seguridad del cliente y sus familiares, 2) Escuchar activamente (reflexin de sentimientos), 3) Utilizar tcnicas de conversacin (tu posicin frente al cliente, hacer preguntas, observacin de seales no-verbales, dar el tiempo y la atencin que el cliente necesita). En la parte de atencin (6.3) volvemos a estas tcnicas. A veces no es posible de hacer observaciones porque no estabas presente cuando ocurri una situacin de crisis/violencia. En esta situacin puedes utilizar la tcnica de observacin de segunda mano (Spanjaard & Haspels, 2005). Pide a un miembro de la familia que cuente lo ocurrido paso por paso (situacin, comportamiento, consecuencia). Puedes ayudar al cliente a hacerlo utilizando la tcnica de la lnea del tiempo (por ejemplo: pide al cliente que cuente lo que pas desde el inicio del da) (Spanjaard & Haspels, 2005). A menudo es difcil de detectar la violencia familiar. La mayora de las seales sociales y de las seales de conducta tambin pueden ser indicadores de otro problema familiar o personal. Las seales fsicas por otro lado son ms elocuentes. Por eso que el personal de salud tiene una gran responsabilidad en la deteccin. Ellos tienen que estar atentos de las seales en cada intervencin, principalmente en caso de un accidente ocurrido. Por eso tenemos una hoja de deteccin para accidentes (basado en Formulario SPUTOVAMA en KNMG (2008), anexo D5). Esta hoja para accidentes se tiene que utilizar cada vez que hay atencin de salud en un accidente. El objetivo del uso del documento es detectar sospechas de una manera eficiente. Nunca puedes concluir de seales fsicas que s hay violencia familiar. Puede ser que los moretones son causados involuntariamente. Si hay una sospecha de maltrato infantil o un caso de maltrato infantil, el personal de salud tiene que registrar lo ocurrido en un informe de salud y referir el caso al rea de psicologa. La duda sobre la exactitud de una sospecha puede impedir a alguien en tomar medidas continuos. Es grave sugerir que hay maltrato mientras que despus resulta que no es verdad. Pero conscientemente o inconscientemente no fijarse en seales (fsicas, psicolgicas, sociales,), es tan grave, por no decir peor (Spanjaard & Haspels, 2005: p 107)
6.3 Atencin
La parte ms importante de nuestras intervenciones frente a la violencia familiar es la atencin. Por eso es importante seguir los flujogramas. Durante la deteccin hemos empezado con el flujograma inicial (anexo F1) y para la atencin seguimos nuestros pasos. Segn el grado de violencia utilizamos
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el flujograma de violencia leve (anexo F2), moderada (anexo F3) o grave (anexo F4). Y as planificamos la mejor manera de ayudar (fase 3) e iniciamos la ayuda (fase 4). Antes de actuar tenemos que decidir cmo vamos a intervenir (fase 3). En caso de violencia familiar podemos intervenir de diferentes maneras dependiendo de la situacin especfica. Pero hay algunas cosas generales que tenemos que hacer en cada caso: o o o El trabajador social (aconsejado por la psicloga) debe realizar la valoracin integral de la severidad de la situacin de violencia y del soporte psicosocial de la persona. El enfermero debe hacer la valoracin del estado de salud. Cuando hacemos un plan de intervencin tenemos que tomar en cuenta la importancia de una atencin integral a las personas en situacin de violencia familiar (victimas y/o agresores): tratamiento fsico y emocional, asistencia jurdica de acuerdo a las caractersticas y la gravedad de la violencia familiar (se encuentra ms informacin sobre la asistencia jurdica en 6.3.6 Seguimiento del Proceso Judicial). Mama Alice no est en posicin de ofrecer la asistencia integral pero por lo menos es capaz de ofrecer un seguimiento integral de atencin. No trabaje con una visin de cadena de atencin, una atencin lineal. Por ejemplo: El cliente primero llega a una institucin que hace la referencia a otra y despus esta otra institucin hace la referencia a una tercera institucin, etc.) Pero queremos estar parte de una red de atencin (las diferentes instituciones involucradas siguen el caso y trabajan juntos en una manera multidisciplinaria). No podemos dejar un caso despus de una referencia o denuncia. Es importante juntarnos en un equipo multidisciplinario, con las diferentes reas de Mama Alice. Y si acaso referimos a diferentes organizaciones e instituciones tenemos que involucrarlas en reuniones sobre el caso tratado para mejorar la atencin integral. En el mapa social de atencin a la violencia familiar (anexo G1) se encuentra una lista de instituciones a las cuales se pueden referir la familia, en caso que no se puede dar la atencin en Mama Alice. Hay una lista detallada de diferentes instituciones del segundo y tercer nivel que tienen otra especializacin que Mama Alice.
Hasta la deteccin hemos considerado las diferentes formas de violencia familiar en la misma manera, pero en nuestra atencin a violencia familiar tenemos que hacer una divisin entre victimas menores de edad y victimas adultas. La atencin que Mama Alice brinda se enfoca en nios y adolescentes en primer lugar y la familia en segundo lugar. La atencin directa a adultos no es nuestro objetivo. La nica excepcin que hacemos son los casos de adolescentes con quienes empezamos a trabajar antes de 18 aos de edad y que seguimos y continuamos a atender en su juventud. En general actuamos as: En caso que la vctima sea adulta: o En caso que la vctima sea uno de los padres, Mama Alice no puede hacer el acompaamiento y ofrecer consejera conyugal. Atencin conyugal no es nuestra especializacin entonces trabajamos slo con el lado familiar y el efecto que tiene la
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violencia sobre los nios. Como sabemos que hay una fuerte relacin entre violencia conyugal y maltrato infantil tenemos que estar alerta en la situacin de la familia. En otros casos de violencia familiar con victima adulta (mismo cuando el nivel de inteligencia es menos que 18 aos) tambin tenemos que referir a otras instancias (ver Mapa Social, Anexo G1).
En caso que la vctima sea menor de edad o joven: o En casos de violencia familiar leve: pueden ser resueltos a travs de actuaciones planificadas por la propia institucin. El trabajador lo notificar a una de las psiclogas y se debe hacer un informe social y un informe psicolgico. En casos de violencia familiar moderada: el trabajador lo notificar a una de las psiclogas, se debe hacer un informe social y psicolgico y el equipo multidisciplinario discute la atencin y forma un plan de intervencin. En casos de violencia familiar grave: el trabajador lo notificar a la direccin y al rea de psicologa. La direccin lo notificar de modo verbal y por escrito a la Fiscala de Familia, enviando los informes de salud, informes sociales y psicolgicos disponibles, conservando en su poder su propio ejemplar. En casos urgentes: seguimos el procedimiento de emergencia (anexo A6). Se efectuar una notificacin inmediata a la Fiscala de Familia. Asimismo se tomarn medidas oportunas para garantizar la atencin que la vctima requiera: acompaamiento a centros de salud, peticin de proteccin policial, etc. Cuando la vctima no puede ms dormir en su casa, Mama Alice ya va a entrar en contacto con un casa hogar adonde la victima puede quedarse (ver Mapa Social, Anexo G1).
Eso es de acuerdo con las recomendaciones del Ministerio de Salud de Per (2001) que anota que se tiene que notificar a la Fiscala de Familia si hay un riesgo inmediato para el menor o una progresiva situacin de riesgo, o si la familia abandona la atencin necesario en una situacin de riesgo (Ministerio de Salud de Per, 2001). No es suficiente slo atender a las vctimas de violencia familiar. Atender y hacer el seguimiento al agresor, puede ayudar a romper el ciclo de violencia en la familia (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2003, ms informacin sobre el ciclo de violencia ver Caractersticas de Violencia Familiar, 2.3). Los agresores tambin necesitan apoyo y en algunos casos el cliente es vctima y autor de violencia familiar. Mama Alice no est especializada en la atencin a agresores, sugerimos que s en el marco de la deteccin, el diagnstico y la tutora familiar hacer la entrevista con el agresor pero para diferentes formas de atencin referirlo a otras instituciones que son especializadas (ver Mapa Social, Anexo G1). Hacer la entrevista con el agresor no es fcil, estas pautas pueden ayudar a hacerla (basado en IQM, 2009 y Ministerio de Sanidad y Consumo, 2003: 45): o o o o o No proporcione atencin a la vctima y al agresor en el mismo lugar ni por la misma persona. Hable en un tono calmado y seguro, sin juzgar. Identifique comportamientos inaceptables y no se deje intimidar. Aborde el problema hablando francamente. Permita reconocer sus comportamientos violentos y hacerse responsable de sus actos.
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o o o Si tiene problemas psicolgicos, toxicomanas o problemas psiquitricos: refiera u ofrezca servicios especializados. No presuma una rehabilitacin espontanea (aunque se confiese avergonzado y arrepentido). No d nunca la direccin de la casa de acogida / refugio de su esposa / familia.
6.3.1 Examinar y describir la situacin familiar Durante la deteccin puede ser que ya has utilizado algunas tcnicas para examinar y describir la situacin familiar. Si no has hecho es importante de hacerlo para tener un pre-test, un informe sobre la situacin familiar / individual antes de la atencin. A base de la informacin obtenida el asistente social puede construir un plan de intervencin, lo que siempre tiene que hacer consultando a una psicloga. Cmo examinamos y describimos la situacin familiar? Qu tcnicas pueden ayudarnos? Hay diferentes tcnicas de examinar y describir la situacin familiar (verbales, creativas, entrevistas, cuestionarios,). En nuestra poblacin las tcnicas no-verbales son muy importantes porque a menudo es difcil para los miembros de la familia expresar sus pensamientos y sentimientos de una manera verbal (algunos padres no hablan suficiente castellano). Las mismas tcnicas podemos utilizarlas haciendo la evaluacin de nuestra atencin. Recursos para examinar la situacin familiar: o o o o o o o o o o o o Cartas de deseo (Spanjaard & Haspels, 2005; Anexo T1) Cuestionario sobre seguridad (Spanjaard & Haspels, 2005; Anexo T2) Entrevista sobre la rutina diaria (Spanjaard & Haspels, 2005; Anexo T3) Tcnicas para representar la situacin familiar del punto de vista particular, familiar o del asistente social, como genograma, dibujo de la familia, escultura familiar (Anexo T4) Cuestionario de Actitudes Ante el Maltrato Infantil (MIMDES, CTB & PILVFS, Anexo T5) Cuestionario de Funcionamiento Familiar, FF-SIL (Lopez Nicolas, 2010; Anexo T6) Cuestionario de Violencia Conyugal (http://www.esmeralda.gob.mx, Anexo T7) Instrumento para la evaluacin de la comunicacin con padre y madre (Parra Jimnez & Oliva Delgado, 2002; para adolescentes, Anexo T8) Instrumento para la evaluacin de los conflictos con los progenitores (Parra Jimnez & Oliva Delgado, 2002; para adolescentes, Anexo T9) Tcnicas y metodologas creativas (Kremers, 2010, Anexo A4) Conflict Tactics Scale Family Stress Checklist (Kempe)
Recursos para sacar a luz sobre el bienestar personal de un familiar: o o o Test explorador del bienestar de la persona : por ejemplo Patte Noire, rbol de la Vida Tests de Achenbach: CBCL, YSR, TRF Termmetro de sentimientos, ansiedad, : El termmetro de sentimientos es una tcnica grfica para expresar como uno se siente. Pida a la persona de marcar sus emociones en un termmetro. Puedes utilizar un termmetro general o un termmetro solo para un sentimiento (nivel ms alto es emocin ms alta). En un termmetro ms avanzada el cliente mismo define que sentimientos (de seguridad, ansiedad, enfado, depresin,) quiere marcar
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y despus utiliza el termmetro para marcar como se siente en diferentes ocasiones o momentos del da. Ejemplos de termmetros:
No es porque utilizas cuestionarios y otras tcnicas que puedes diagnosticar. Las tcnicas son para obtener una mejor vista de la situacin y del funcionamiento familiar e individual. Ellas nos ayudan a detectar necesidades de atencin familiar y/o personal, examinar y describir la situacin familiar en inicio de la intervencin, durante la intervencin y al final. Un diagnostico solo lo pueden hacer las psiclogas, ellas tienen conocimiento de instrumentos vlidas y seguras, recomendadas en el mundo acadmico. Siempre cuando utilizamos alguna forma de cuestionario o test es necesario explicar bien porqu utilizamos este test y qu va a suceder con la informacin obtenida. Indique tambin el tiempo necesario para cumplir. 6.3.2 Buenas prcticas Indicamos algunas buenas prcticas para la atencin (basado en De Groof, 2007) Fase 3: Cules son intervenciones eventuales? Las intervenciones / la asistencia pueden ser muy diversas: o o o o o Terminar la asistencia. Intensificar la asistencia. Referir a otro asistente / organizacin. Pedir ayuda de otro asistente / organizacin (para consejos o asistencia complementaria). Pedir supervisin / tutora a otros asistentes.
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o Avisar a terceros que corren riesgo / peligro.
Qu hacer cuando falta tiempo para una reunin con la psicloga, la coordinadora o las colegas? o o En este caso se habla de un procedimiento de emergencia (ver anexo A6), es decir tener que actuar sin tiempo para consultar. Eso implica que en principio siempre tiene que tener a alguien que normalmente est muy rpidamente disponible para consultar, porque no tener posibilidad de consultar colegas no es un argumento para actuar sin consultar a alguien.
Antes de iniciar la ayuda es necesario de tener un buen plan de intervencin. La descripcin de la situacin familiar y del estado psicosocial de los diferentes miembros de la familia es un apoyo muy valioso en la construccin de tu plan. Cada plan de intervencin en caso de violencia familiar tiene que ser supervisado por el rea de psicologa. Igual a los otros planes de intervencin, el plan debe tener objetivos SMART (especfico, medible, aceptable, realista y definido en tiempo). Cuando la atencin es multidisciplinaria el plan de intervencin tambin debe ser multidisciplinario, en concordancia con los acuerdos hechos con otras instituciones involucradas en la atencin al caso. Tomando en cuenta todas esas recomendaciones aseguramos que el plan es slido y fundamentado, lo que facilita la atencin y la evaluacin. Poner tus objetivos en una escala de logro de objetivos (Goal Attainment Scaling, ms informacin sobre esa manera de trabajar puedes encontrar en anexo T10) tambin puede ayudarte describiendo bien la situacin del inicio y hacer la intervencin. Fase 4: Iniciar la ayuda Qu puedes hacer para iniciar la ayuda? o Hable con el cliente sobre todas las posibilidades de asistencia que existen; tenga en cuenta que el pedido de ayuda del cliente puede cambiar o que quiz no haya un pedido de ayuda. Confirme la disposicin de poner en marcha la asistencia. A veces los clientes necesitan ms reuniones para saber qu ayuda ellos necesitan, concdelos ese tiempo. Ofrzcales desde la primera reunin algo concreto; as trabajas motivadoramente, los clientes tienen asideros directos y el sentimiento que alguien est involucrado en atenderlos. Por ejemplo: En la primera reunin con la familia ya hablamos sobre cmo podemos garantizar la seguridad de todos los miembros de la familia. Pensando juntos en maneras de restablecerla. o Durante las reuniones toma en cuenta que hay una gran lealtad en violencia familiar (ms informacin ver 6.2). Preserve una actitud abierta y no condenada, tambin acerca de los otros parientes (y el agresor). Informe al cliente cmo se maneja la confidencialidad dentro de su organizacin. En el anexo G2 puedes encontrar las reglas sobre la confidencialidad en Mama Alice. Hable con tu equipo y/o coordinadora sobre las posibilidades de asistencia; no cargue con esto solo.
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o o o Haga gestiones que correspondan con su responsabilidad profesional y no ms. Por ejemplo: no es la responsabilidad del trabajador social de iniciar una forma de terapia. No pierda de vista la comunicacin con el cliente. Cuando hay varias instituciones involucradas, conversa bien sobre cmo ser el intercambio de informacin, retro-alimentacin y evaluacin de la referencia y quin va a contactar al cliente y en qu momento. Es importante poder brindar una atencin integral manteniendo un buen contacto entre las diferentes instituciones legales, sociales y de salud (IQM, 2009).
Qu no deberas hacer cuando inicias la ayuda? o o Organizar una reunin sobre el cliente sin avisarlo. Impedir que t inicies la ayuda porque tuviste experiencias malas o hay una lista de espera de atencin. Por ejemplo: no iniciar la atencin porque los trabajadores sociales ya tienen suficiente casos.
Estas son recomendaciones generales, ahora vamos a ver los diferentes tipos de intervenciones posibles que han probado su eficacia (segn Ministerio de Salud de Per 2001). La atencin en casos de violencia familiar muchas veces consiste en diferentes formas de atencin y que se completan. Es importante utilizar un planteamiento multidisciplinario porque en familias donde hay violencia familiar s necesita una atencin integral (Mutsaers, 2008). 6.3.3 Atencin fsica
Cuando las lesiones no son muy graves el personal de salud de Mama Alice puede atender de inmediato a la vctima. En caso de fuertes problemas de salud el personal de salud hace una referencia al puesto de salud y hace seguimiento del tratamiento fsico. Cuando encontramos evidencia fsica de abuso est indicado de hacer un informe de salud (tomar evidencia de lesiones, por ejemplo evidencia fotogrfica) para poder remitir a la Fiscala o al juez. El equipo de Salud de Mama Alice, como primer nivel de atencin de salud, debe ser capaz de a pesar de detectar activamente la violencia - hacer la atencin bsica a violencia sexual, contener y manejar crisis y dar atencin mdica a lesiones leves (Secretaria de Salud, 2008).
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6.3.4 Atencin psicosocial
La atencin psicosocial en casos de violencia familiar puede ser muy divergente. En general la atencin psicosocial se divide en la atencin familiar (intervenir en la situacin familiar crtica, prevenir la colocacin de la vctima, parar la violencia, etc.) y la atencin individual (curar los efectos de la violencia, prevenir recadas). Un requisito para la atencin individual es que la violencia termine y que haiga seguridad en la casa (http://www.nji.nl, asesado 5 de agosto 2010). En cada caso particular el asistente social, junto con la psicloga, tiene que decidir qu atencin psicosocial seria la indicada. Puede ser psicoterapia individual o grupal, psicoeducacin, intervencin en crisis, Abajo consideramos las diferentes formas de atencin que Mama Alice puede brindar. La atencin en casos de violencia familiar tiene que ser una atencin paralela, una combinacin entre atencin a la vctima y atencin al agresor. Otros familiares tambin pueden ser incluidos en la atencin (por ejemplo atencin al padre no-abusivo, terapia familiar). En la atencin a los padres se puede incluir el manejo de su ira y estrs, mejoramiento de las habilidades de crianza de los hijos, proteccin del nio, resolver sus propios problemas (Mutsaers, 2008). Mama Alice no brinda esas formas de atencin a los padres, entonces por esa parte tenemos que referir a otra instancia. Por si acaso la familia o la persona necesita una atencin ms especializada tambin hacemos la referencia o trabajamos juntos con otras instituciones. Como se mencion arriba, es la responsabilidad de Mama Alice de hacer el seguimiento de la familia o la persona en su atencin en otras instituciones.
6.3.4.1 Tutora familiar intensiva en casos de crisis familiar En la tutora familiar intensiva el asistente interviene en una familia en caso de crisis. La intervencin en crisis tiene la finalidad de ayudar a la persona a restablecer sus capacidades para enfrentar la situacin de crisis en forma inmediata. Pretende proporcionar apoyo emocional, evitar acciones auto-agresivas (suicidio, mutilaciones, etc.) y hetero-agresivas (agresin a otros, homicidios) y referir oportunamente. (Ministerio de Salud de Per, 2001: p 80). El asistente social trabaja junto con todos los familiares en manejar la crisis, prevenir otra crisis y mejorar la situacin en el hogar. La tutora familiar es ms intensiva que las diferentes formas de tutoras que son utilizadas en la prevencin. La OMS (2002) indica que hay buenos resultados con estos servicios intensivos de proteccin de la familia cuando los familiares quieren participar. Un tipo de tutora intensiva es Constructores de Hogares, un programa que esta utilizado desde 1988 en los EUA y ahora en el mundo entero (Spanjaard & Haspels, 2005; http://www.families-first.org ). Abajo consideramos algunas recomendaciones para la tutora familiar intensiva, basado en el manual de Families First que Spanjaard y Haspels (2005) han elaborado y en las recomendaciones del Ministerio de Salud de Per (2001). Mama Alice como institucin de primer nivel de atencin a menudo es la institucin que llega primero en casos de crisis. Por eso es muy importante de saber cmo contener y manejar una situacin de crisis familiar. Restablecer y ampliar la seguridad en la familia para todos los miembros es un primer paso en poder continuar la atencin. Para poder hacer esto el asistente social va a tener que construir un contacto adecuado con la familia. Puede ser que el asistente ya conoce a la familia o que tambin puede ser que todava tiene que entrar en contacto. Gersons (1995 en Spanjaard &
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Haspels, 2005) habla de diferentes tcnicas y estrategias comunicativas para iniciar un buen contacto: o o o o Llevarse la ansiedad actuando tranquilamente y amablemente; escuchando bien y preservando la distancia adecuada; Ordenar los problemas y soluciones posibles; Denominar y estimular las fuerzas positivas; Ganar la confianza mostrando respeto y comprensin.
La crisis no siempre es una mala cosa. A veces la crisis funciona como una abertura para la ayuda. La familia no quiere otra crisis y esto la motiva para actuar frente a la situacin. Spanjaard y Haspels (2005) definen crisis como: una situacin en la cual los hbitos antiguos no alcanzan para resolver los problemas actuales o hay una acumulacin de problemas que son manejables separadamente pero juntos pueden causar una situacin irremediable. En una situacin de crisis los familiares muchas veces se sienten amenazados por otro familiar o por el mundo exterior. El sentido de prdida de control, amenaza o inseguridad hace que a menudo un o varios miembros de la familia quieren cambiar la situacin. Una crisis o las consecuencias posibles de la crisis motiva an ms a los familiares de actuar (Spanjaard & Haspels, 2005: p 15-16, traduccin propia). Una situacin de crisis entonces puede ocurrirse por causa del aumento de factores de estrs, muchas obligaciones, deberes fuerte, una falta o el sentimiento de falta de habilidades para enfrentar los problemas. Algunas pautas para la intervencin en crisis (basado en Spanjaard & Haspels, 2005, Ministerio de Salud de Per, 2001): o Logre la confianza de los familiares, escuche activamente, no niegue ningn tipo de afirmacin o juicio de valor de la persona afectada (cf. los principios de la consejera, empata, autenticidad y congruencia, ver 6.3.4.3) Pngase en la posicin de parcialidad multilateral, es decir tienes que tomar una posicin en la cual sostenga e interprete las diferentes perspectivas sin afiliarse a uno de los partidos, mostrando comprensin por la situacin de cada miembro de la familia. Seale los aspectos positivos que identifiques en la conducta, la personalidad y los sentimientos de los diferentes miembros para fortalecer a la familia internamente de modo que los familiares se sientan capaz de enfrentar y solucionar sus problemas. Valore con objetividad el problema y los riesgos y comuncalo a la familia. Explore alternativas de soluciones posibles y trabaje en las posibilidades de cambio. Establezca un plan junto con la familia, el plan debe ser rpido, concreto en funcin a las necesidades, capacidades y riesgos en la situacin familiar. En caso que un familiar necesite un tratamiento farmacolgico para calmar ansiedad, depresin u otra enfermedad psicolgica refiera o consulte rpidamente al mdico general o al especialista. Contacte al rea de psicologa para saber a qu mdico general o especialista se tendr que referir.
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La seguridad es muy importante en casos de violencia familiar. Hay 3 diferentes dimensiones de seguridad. 1) La proteccin contra el mal y la calamidad es una de las formas de seguridad ms bsicas. o La casa tiene una instalacin segura? o El nio puede ponerse en contacto con sustancias u objetos peligrosos? o Hay maltrato o violencia? o Los padres no pierden la vista al nio/adolescente? o Los padres ensean al nio en quienes l puede confiar y en quienes no? 2) Otro aspecto de la seguridad es la previsibilidad y la confianza (que est derivada de la previsibilidad). o El nio puede estar seguro que sus cuidadores estn disponibles y consistentes? o El nio puede confiar en un cuidado regular? (los cuidadores siempre cuidan de ellos) 3) El ltimo aspecto de seguridad es percibir lmites. Los padres que nunca digan no ofrecen a sus hijos una crianza sin lmites, lo que puede dar a los nios un sentido de inseguridad. Es parte del desarrollo del nio de explorar lmites. Si un nio nunca percibe lmites y por causalidad tiene que darse cuenta que ha sobrepasado, va a causar sentimientos de ansiedad. Un nio tambin tiene que sentir limites respecto a los roles familiares. Se desvanecen los lmites familiares cuando padres se ponen como los mejores amigos de su hijo o cuando se comportan de la misma manera frente a su hijo que frente a su pareja. El desvanecer de los limites puede dificultar el desarrollo de la identidad del hijo (Spanjaard & Haspels, 2005). Nunca es fcil hablar sobre la seguridad de un familiar dentro de su hogar. Preguntando a los padres Qu tan seguro tu hijo se siente en su hogar?. Por eso que es importante cuando se habla sobre la seguridad de no juzgar los padres. Formule los sentimientos de los padres cuando ellos hablan sobre sus preocupaciones frente a sus hijos (Spanjaard & Haspels, 2005). Es bueno tener un plan de emergencia que se pueda aplicar cuando se observa que una persona se encuentra en una situacin de riesgo (para su integridad personal o su vida). El Ministerio de Salud de Per (2001) formula los siguientes aspectos importantes para un plan de emergencia: o o o o Identificacin de familiares, amigos o vecinos dispuestos a prestar ayuda y de las formas o medios de comunicacin con ellos. Reconocimiento de las caractersticas de la ubicacin de la vivienda para destacas las posibles salidas a ser usadas durante una eventual salida de emergencia Retiro de armas, sustancias u otros objetos con que se pueda lastimar. Preparacin de un maletn, bolsa o lo que disponga la persona con sus documentos personales (Libreta Electoral o DNI, se es casada, partida de matrimonio, partidas de nacimiento de sus hijos), documentos de la casa como recibos de luz, agua, etc.; ropa, tiles personales, objetos de valor si los tuviera y, si es posible cierta cantidad de dinero. Preparacin de los hijos, es conveniente no dejarlos. Si abandona el hogar, es importante que la haga constar en la Delegacin Policial del lugar, indicando las circunstancias y los motivos por los cuales lo hace. Ofrecimiento de informacin y referencia de albergues, servicios de asesora legal o sobre instancias de la comunidad que la puedan proteger.
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o o Ofrecimiento de informacin y referencias de albergues, servicios de asesora legal o sobre instancias de la comunidad que la puedan proteger. Indicacin de no regresar durante las crisis, de mantener su paradero en absoluta reserva y mantenerse en contacto con alguna institucin local de apoyo. (Ministerio de Salud de Per, 2001: p 70-71)
El programa de Families First (Constructores de Hogares) es un programa muy intensivo, recomendamos de utilizar este tipo de programa en casos graves. La tutora normalmente dura 4 semanas (incidentemente 5 o 6 semanas) y el tutor familiar trabaja de 8 10 horas por semana con la familia. Tambin siempre hay alguien dentro de la organizacin a quien la familia puede llamar a toda hora (24 horas del da). El programa es utilizado en casos de crisis tan fuerte que las autoridades quieren separar a la familia o colocar un familiar en una institucin por falta de seguridad en la familia. Antes que tomen esas medidas la familia tiene la posibilidad de entrar en el programa de Constructores de Hogares. En casos moderados y leves tambin podemos utilizar la tutora familiar, pero no utilizamos en una manera tan intensiva que el programa de Constructores de Hogares. Otros tipos de programas pueden servirnos mejor como el Programa de Paternidad Positiva (Triple P) o el Parent-Child Interaction Therapy (http://www.pcit.org ). Esos tipos de programas tambin mencionamos en la prevencin en caso de seales tempranas. Spanjaard & Haspels (2005) explican en su manual para Constructores de Hogares varias tcnicas de intervencin que en todas formas de tutoras familiares pueden ser tiles. El programa intenta a trabajar con las fortalezas de la familia (empoderamiento), fortalecer las fuerzas positivas en la familia. El tutor familiar empieza examinando y describiendo la situacin familiar. De esta manera la familia junto con el tutor construye una vista sobre la situacin y las posibilidades de cambio. As los miembros de la familia ganan confianza en su posibilidad de ejercer influencia en su propia vida y en el funcionamiento de su familia. El factor de control sobre la situacin es muy importante porque muchas familiares tienen el sentido que no pueden cambiar lo que est pasando dentro del hogar y de su vida. Violencia generalmente no se propone maliciosa, pero proviene de impotencia y un dficit de autocontrol y habilidades (Spanjaard & Haspels, 2005: p 44). Entonces el tutor tiene que ver el no funcionar adecuadamente de la familia como una impotencia, un no saber cmo reaccionar en una situacin compleja para la familia. Para poder trabajar con una familia tiene que respetar la visin de la familia, sus normas y valores. Para lograr algo es necesario de trabajar junto con la familia en una manera que convenga a la familia, pero hay lmites (Spanjaard & Haspels, 2005). No tenemos que aceptar malos tratos o actos que son inmorales o que daan a los dems. En casos de maltrato fsico es muy importante de ajustar el comportamiento peligroso de los padres (Mutsaers, 2008). En casos de violencia sexual la prevencin de recada o de otra violencia es muy importante, se recomienda que el agresor salgue del hogar o que haya seguridad que el abuso no volver a ocurrir (Spanjaard & Haspels, 2005). Si hablamos de descuido principalmente es importante de dejar los padres saber que su conducta tienen gran influencia en el desarrollo de su(s) hijo(s) (Mutsaers, 2008). La seguridad dentro de la
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familia es un punto de inters muy importante. Antes de poder empezar la tutora es importante de hablar sobre cmo podemos garantizar la seguridad de cada miembro de la familia, se debe reinstalar reglas sobre seguridad y privacidad en la casa (Mutsaers, 2008). Medidas de precaucin en caso de situaciones inseguras (Spanjaard & Haspels, 2005): Seguir la situacin Instalar cambios en la situacin Estructurar la rutina diaria de la familia Redactar un contracto Dar una tarea de observacin Montar un termmetro: cmo manejar sentimientos que escalan
Al trabajar con una familia eres el asistente social de toda la familia, no puedes trabajar con la familia cuando favoreces algn miembro de la familia porque as vas a perder la cooperacin de la familia entera. En una situacin de violencia u opresin a veces es muy difcil. Cuando por ejemplo los padres dan toda la culpa a sus hijos tenemos la tendencia de tomar partido por los nios, pero en ese manera no se toma en serio la peticin de ayuda de los padres y ellos pueden sentirse menos valorizados. El tutor familiar tiene que tomar una posicin en la cual sostenga y interprete las diferentes perspectivas sin afiliarse a uno de los partidos (Spanjaard & Haspels, 2005). En la teora sistmica de Boszormenyi-Nagy se llama esa posicin la parcialidad multilateral. Cmo puedes lograr esa posicin? El tutor familiar tiene que ser curioso del punto de vista de cada uno de los miembros de la familia y favorecer que cada uno sea escuchado y respectado. Parcialidad multilateral no significa neutralidad. Cuando la seguridad de un miembro de la familia no est garantizada el tutor familiar no puede ser neutro pero tiene que hacer todo para asegurarlo (Spanjaard & Haspels, 2005). 6.3.4.2 Orientacin Orientacin es el proceso de ayudar a las personas tomar decisiones importantes que afectan sus vidas, tales como la eleccin de una vida al estilo preferido (segn la Asociacin Americana de Consejera, http://www.counseling.org/). La orientacin es una forma de intervencin leve, sirve mejor en casos donde hay apertura de la familia en disminuir la violencia. La familia tiene una peticin de ayuda y el asistente social tiene el rol de orientar a la familia en hacer sus propias decisiones. Es una buena idea en caso de violencia leve, seguimiento de violencia moderada y grave o prevencin de recada. Orientacin tambin puede ser una posibilidad cuando un adulto (padre, anciano) viene a pedir ayuda para violencia conyugal. Como hemos mencionado trabajar con padres y ancianos no es nuestra especializacin pero a travs de una orientacin si podemos ayudar a la vctima o al agresor en procurar posibilidades de ayuda y referir a la persona a otra instancia si es deseable. 6.3.4.3 Consejera Consejera se define como un proceso interpersonal de ayudar a las personas relativamente a corto plazo. Se ayuda a personas que tienen bsicamente una buena salud mental resolver problemas de desarrollo y problemas situacionales. Los clientes aprenden como hacer decisiones y formular nuevas maneras de comportarse, sentir y pensar. Una distincin entre la orientacin y la consejera es que mientras que la orientacin se centra en ayudar a los individuos elegir lo que ms valoran, la
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consejera se centra en ayudarles a hacer cambios en pensamiento (Gladding, 1996 en http://www.counseling.org/). En este protocolo vamos tratar la consejera muy brevemente. Para ms informacin sobre las tcnicas, la aplicacin, las fortalezas y las trampas de consejera referimos a la capacitacin de la Universidad A. Ruiz de Montoya que nos ofreci un modelo de desarrollo de ayuda. En la consejera el consejero ayuda al cliente a lograr un entendimiento integral de sus problemas, a buscar soluciones e a facilitar la accin. Por eso que la consejera sirve para adolescentes y adultos, nios no son capaces de obtener un entendimiento tan profundo y de cambiar su situacin de vida. 6.3.4.4 Psicoeducacin A parte de su aplicacin en la prevencin indicada (6.1.1.3) o seleccionada (6.1.2.4.), la psicoeducacin tambin se aplica en la atencin psicosocial. Ese tipo de psicoeducacin es ms especfica, intensa y personal. Las recomendaciones dadas en 6.1.1.3 van tanto ms por la psicoeducacin en el marco de la atencin psicosocial. Por eso repetimos la importancia de tomar en cuenta: o o El nivel de conocimiento de los participantes Un ambiente adecuado : o Seguridad o Tranquilidad o Poco distraccin o El material necesario Comprender y respetar los conocimientos, creencias, percepciones y sentimientos de las personas, sobre los temas que se tratan (Ministerio de Salud de Per, 2001) No solo hacer la exposicin pero dar mucha atencin a la reflexin y la discusin del tema, utilizar dinmicas. Controlar si los participantes han entendido el mensaje de la psicoeducacin. Por ejemplo pedir que los participantes formulan lo aprendido en sus propias palabras.
o o o
En el marco de la atencin a violencia familiar el Ministerio de Salud de Per (2001: p 81) recomienda por la psicoeducacin de abordar los temas de: o o o o o o o Violencia familiar y maltrato infantil qu son?, por qu se produce? Necesidades psicosociales de nios/as, adolescentes, adultos y ancianos Educacin, disciplina y castigo Autoestima Comunicacin y como resolver conflictos o manejar la clera Derechos de las personas Las instituciones que ofrecen ayuda en la comunidad.
Se puede encontrar ms informacin sobre que significa psicoeducacin en Prevencin Indicada (6.1.1.3).
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6.3.4.5 Grupos de ayuda mutua A veces personas que han vivido las mimas experiencias pueden ayudarse mejor que un profesional. Los GAMs tienen la finalidad de ayudar a las mujeres y hombres a detener la situacin de violencia familiar que viven a travs de la reestructuracin de vnculos (Cole, 1999), y el desarrollo de sus recursos y habilidades personales. Lo conforman conjuntos de personas que tienen el problema estableciendo sus objetivos personales y grupales para lograrlos en un tiempo determinado. Para ello, se desarrollan sesiones en las cuales dialogan, reflexionan y expresan vivencias propias. Es en este proceso que cada una de ellas construye sus propias alternativas de afronte (Sarca, 1999) (OPS, 2003: 25) Un grupo de ayuda mutua si necesita atencin de un profesional que les ayuda a organizar las sesiones y da directivas. Puede ser que despus de las sesiones del grupo, el grupo mismo quiere seguir a reunirse en una manera independiente pero primeramente necesitan el apoyo profesional. Referimos a la literatura para ms informacin sobre grupos de ayuda mutua (MIMDES, CTB & PILFVS). El PILVFS (MIMDES, CTB & PILVFS) tiene un programa de Grupos de Ayuda Mutua para mujeres vctimas de violencia conyugal y ms informacin sobre cmo funcionan esos GAMS puedes ubicar en las referencias de OPS (2003). No slo podemos utilizar grupos de ayuda mutua en la atencin a violencia familiar. Se puede instalar grupos de ayuda mutua con madres adolescentes, las madres de la educacin tcnica, tambin. La eleccin de trabajar con la tcnica GAM (y no con otras tcnicas grupales) depende de los caractersticas grupales y los objetivos de la atencin grupal. Indicadores para iniciar un grupo de ayuda mutua son tener un grupo de personas que han tenido o tienen una dificultad psicosocial (vctima de violencia, agresor de violencia, trauma, dependencia de drogas, perdida de un hijo, madre adolescente,) y que quieren compartir sus experiencias y ayudar a otras personas con la misma dificultad. De preferencia todas personas (inclusivo el facilitador) hablan el mismo idioma y existe una voluntad y motivacin para entrar. Dentro del grupo se puede instalar un clima de confianza y apertura y hay un facilitador o facilitadores capacitadas en las dinmicas de GAMs. Sera un reto para Mama Alice el trabajo mediante la formacin de GAM. De alguna manera es un espacio de socializacin de sentimiento, permite procesar traumas o situaciones estresantes y se busca el emparamiento de las personas desde sus recursos propios. 6.3.4.6 Atencin en caso de violencia sexual La atencin en caso de violencia sexual todava es ms delicada que en caso de violencia fsica o psicolgica. No se puede iniciar la atencin sin experiencia y capacitacin. Dentro de Mama Alice slo las psiclogas pueden hacer la atencin. El rea social al otro lado tiene la responsabilidad de seguir el proceso juridicial y la situacin familiar. Mantener o reinstalar la seguridad es un parte muy importante en la atencin. En casos de violencia sexual por ejemplo es muy importante de instalar nuevas reglas sobre seguridad y privacidad en la casa y de prevenir otro acto de violencia sexual (Mutsaers, 2008).
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Todo caso de violencia sexual es un caso de violencia grave, entonces estamos obligados de contactar la Fiscala. Una atencin de salud tambin es necesaria. Todos los casos de agresiones sexuales deben ser enviados a medicina legal (Ministerio Publico) para una valoracin ginecolgica y forense (Ministerio de Sanidad y Cosumo, 2003). Casos de violencia sexual son muy delicados, el personal de salud y del poder juridicial no siempre interviene en una manera adecuada. Por eso que un acompaamiento psicosocial en todas las etapas de la denuncia, del proceso juridicial es primordial. 6.3.5 Atencin teraputica La atencin teraputica siempre debe ser brindada por un terapeuta, alguien que no tiene la experiencia y formacin para dar terapia no puede iniciarla. Esa regla an est ms vigente en la atencin a casos de violencia familiar por la delicadeza del asunto, el riesgo de revictimizacin y trauma. Hay una gran variedad en terapias y metodologas para trabajar con personas en casos de violencia familiar. Qu forma de atencin teraputica depende de la edad del cliente, los problemas que tiene, la situacin familiar, el nivel de desarrollo, La terapia puede ser individual, familiar o grupal. Generalmente la terapia cognitivo-conductual con nios se ha mostrado como eficaz, aceptable y fundamentado (Mutsaers, 2008). La OMS recomienda terapia en centros de atencin diurna para diversos trastornos relacionados con el maltrato (problemas de conducta, retraso cognoscitivo o del desarrollo general, problemas psico-afectivos). Junto a terapia a menudo el centro tambin incluye educacin de los padres y otros mtodos de tratamiento especfico por el trastorno (OMS, 2002). En casos de estrs postraumtica muchas veces se trabaja con EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) (Berger et al., 2004 en Mutsaers, 2008). En caso de abuso sexual de un menor se recomienda terapia cognitivo-conductual, en lo cual se utiliza tcnicas cognitivas (cambiar pensamientos y conducta), psicoeducacin (informacin), manejo de la clera y exposicin progresiva a estmulos que recuerdan el abuso (por ejemplo Cognitive Processing Therapy: Resick & Schnicje, 1993 in Mutsaers, 2008; Berger et al., 2004 in Mutsaers, 2008). La terapia (cognitivoconductual) grupal tambin tiene xito con nios abusados, bajando los problemas conductuales, ansiedad, depresin, problemas de atencin y conducta de aislamiento (Mutsaers, 2008). Un tipo de terapia grupal es Resilient Peer Training Intervention (Fantuzzo et al., in OMS, 2002), donde se juntan nios que han sufrido maltrato infantil y se aslan socialmente con nios con grados ms altos de socializacin. Despus de la terapia hay un mejoramiento en la conducta social pero no hay evaluaciones suficientes sobre los resultados en largo plazo (OMS, 2002). En el rea de psicologa de Mama Alice tenemos psiclogas y practicantes de terapia non-verbal que cuando deseado pueden brindar atencin teraputica a los miembros de la familia afectada. Pero en la socializacin del caso tambin se puede escoger de referir el cliente a una institucin externa para la atencin teraputica. La atencin en casos de violencia familiar tiene ms xito cuando trabajamos multimodal (en diferentes reas, atencin a la vctima pero tambin al agresor y los otros familiares) (Mutsaers, 2008). Porque la atencin al agresor y a la vctima no se puede brindar por la misma persona (IQM, 2009) y porque Mama Alice no tiene la especializacin de trabajo con teraputico con los padres o agresores siempre es necesario de referir a otra organizacin.
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6.3.6 Seguimiento del proceso judicial Si hay un proceso juridicial es importante de acompaar la victima/la familia en ese proceso, dando asesora, apoyo, y patrocinio en los procedimientos jurdicos, luchando para el efectivo acceso a la justicia, y la restitucin de los derechos de la vctima y la familia (IQM, 2009). Por eso es necesario que los trabajadores de Mama Alice conozcan muy bien los diferentes pasos en el proceso juridicial y mantengan buen contacto con las diferentes instituciones legales. Ms informacin sobre los diferentes pasos en el proceso judicial, cuando tienes que referir a qu institucin puedes encontrar en el anexo A5. De nuestras experiencias en el seguimiento del proceso judicial sabemos que la respuesta del poder judicial y policial a la violencia familiar no siempre es adecuada y que en el sistema de justicia penal muchas veces falta solidez. Qu hacemos cuando el poder judicial y/o policial no cumple sus responsabilidades? Podemos dirigirnos hacia la Defensora del Pueblo o el RIPAVF (red interinstitucional de prevencin en atencin de violencia familiar).
6.4 Evaluacin
Tal cual cada intervencin la asistencia a un caso de violencia familiar necesita una evaluacin (fase 5), adonde definimos la situacin actual, vemos que hemos logrado, se y cmo est funcionando la atencin y decidimos como vamos a seguir con el caso. En el plan de intervencin marcamos la fecha de evaluacin del caso. En casos de maltrato leve la evaluacin se efecta despus de algunos meses pero en caso de violencia moderada y grave la primera evaluacin debe que efectuarse ms temprano. Pensando en evaluacin la mayora del sector social est desesperada. Un buen comienzo ya es la mitad del xito. Cuando al inicio de nuestras intervenciones trazamos bien el mapa de la situacin familiar ya es ms fcil de medir el xito de la atencin durante la evaluacin. Hay diferentes tcnicas en evaluar intervenciones (verbales, creativas, entrevistas, cuestionarios,). En nuestra poblacin las tcnicas non-verbales son muy importantes porque a menudo es difcil para los miembros de la familia a expresar sus pensamientos y sentimientos en una manera verbal (algunos padres no hablan suficiente castellano). Los recursos para la evaluacin pueden ser los mismos que esos para trazar el mapa de la situacin familiar y las tcnicas para tener visin sobre el bien estar particular de un familiar (cf. 6.3). Queremos recordar que siempre cuando utilizamos alguna forma de cuestionario, test es necesario de explicar bien porque utilizamos ese test y que va a suceder con la informacin obtenida. Indique tambin el tiempo necesario para cumplir. Es difcil definir mejoramiento familiar y psicosocial. El trazo del mapa de la situacin familiar que se hizo antes de las intervenciones vas a ayudarte ahora en definir el mejoramiento familiar y psicosocial. Pero a pesar de lo que podamos medir a travs de cuestionarios hay muchos cambios que no podemos cuantificar tan fcilmente. Cmo buscar indicadores de mejoramiento que podamos registrar en una manera objetivo? Tenemos que enfocarnos en lo que podemos ver en cambios de comportamiento (lo que las personas hacen, lo que ellas dicen), esa es medible y realizable. Si quieres evaluar intervenciones es bueno utilizar indicadores medibles y especficos. Enfcate en lo que puedes percibir (ver, escuchar, leer,), en cambios de comportamiento. Indica que ests viendo de mejoramiento (la mama abraza su hijo, la mama dice que se comunica ms con
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el papa,). Por eso que es muy importante de tener una buena vista en la situacin antes de la intervencin y utilizando en tu plan de intervencin objetivos SMART (especifico, medible, aceptable, realista y definido en tiempo). Si has trabajado con una Escala de Logro de Objetivos (Goal Attainment Scale, cf. Anexo T10), tu evaluacin aun va a ser ms fcil porque ya tienes tus objetivos y los indicadores correspondientes. En lo que sigue se encuentra algunos indicadores de mejoramiento que eventualmente puedes utilizar en la evaluacin: Indicadores de mejoramiento del ambiente familiar: o o o o o o o o o Los familiares se comunican mejor Coherencia y estructura de la familia crece Los familiares se sienten ms seguro en su casa (por ejemplo: a travs de un termmetro de seguranza) Las opiniones y creencias de la familia asociada con un riesgo de violencia en el hogar (Nurse Home Visitation Program en Kooijman & Zwikker,2001) Disminucin del nmero de incidentes / accidentes y visitas en la posta de salud Disminucin en gravedad y/o frecuencia de la violencia familiar (por ejemplo: disminucin del nmero de incidentes / accidentes y visitas a la posta de salud) La familia se abre para mejoramiento e intervencin Los familiares indican una mejor relacin familiar en sus representaciones de familia (dibujo, sociodrama,) Pregunte a la familia de dar una valoracin de la situacin familiar en una escala de 0 a 10 (con 0 significando extremamente mal y 10 muy bien). Repite esa valoracin al inicio de cada intervencin. As la familia misma est evaluando su mejoramiento.
Indicadores de mejoramiento psicosocial: o o o o Ausencia o disminucin de los sntomas anteriores La persona indica que se siente mejor. Aumento de contacto social (indicar que tiene ms amigos) Termmetro de sentimientos
No es suficiente de slo evaluar sus intervenciones. Tambin tienes que evaluar junto con el equipo de tratamiento las acciones emprendidas, el efecto de nuestra atencin, la planificacin del tiempo y la colaboracin con el cliente y otras profesionales de Mama Alice u otras instituciones. No se debe hacer solamente al fin de la asistencia. Es muy bueno durante las intervenciones ya crear momentos de evaluacin. La evaluacin de la intervencin tambin tiene que hacerse junto con los familiares. Algunas tcnicas de evaluacin la intervencin con el cliente o los clientes son: o o Termmetro de satisfaccin Evaluacin annimo con tarjetas coloridas o puntajes dados a diferentes aspectos de la atencin.
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o o Haciendo una lluvia de lo que han aprendido puedes ver muy bien lo que han captado y lo que todava falta o no has trasmitido bien. Pregunte a la familia, despus de cada intervencin, de valorizar cunto la intervencin les ha ayudado en una escala de 0 a 10 (con 0 significando no nos ha ayudada y 10 nos ha ayudada un montn).
La retroalimentacin que los clientes te dan vas a ayudarte y t equipo mejorando tu atencin en general y tu atencin en caso de violencia familiar en especfico.
6.5 Seguimiento
Cuando el riesgo de violencia familiar ha disminuido suficientemente slo nos falta el seguimiento del caso (fase 6). Es importante de si seguir la familia porque muchas veces todava hay un riesgo de recada o existen otros problemas familiares que requieren seguimiento. Con el seguimiento tenemos que tomar en cuenta que no es deseado de continuar la atencin ms que necesario. Trabajamos con la familia para fortalecerla en manejar y enfrentando sus propios problemas. Algunas intervenciones posibles: o o o Bajar los factores de riesgo Seguir el caso con visitas familiares Ayudar a la familia a reducir el estrs, aumentar la resiliencia, las habilidades de crianza de los padres, la comunicacin intrafamiliar, la habilidad de resolver problemas.
En todos los casos de violencia familiar, si o no haya sido necesaria la intervencin de otras instituciones, el equipo social tiene que realizar un seguimiento de la situacin actual y de las condiciones en que se encuentra la familia. Se base en la evaluacin final de la atencin para escoger de qu manera el seguimiento se efectuar. Por si acaso se forma una nueva sospecha de violencia familiar, tiene que reiniciar todo el proceso escrito en ese protocolo. Tomando en cuenta la historia de violencia familiar en este caso es necesario de notificar a las autoridades competentes (Protocolo de Actuacin en caso de maltrato infantil, 2007).
7 Auto-cuidado
Intervenir en casos de violencia familiar es un trabajo muy pesado. La materia es delicada, la violencia a veces es muy grave, el seguimiento del proceso judicial puede dar mucha frustracin, etctera. La accin en frente a violencia familiar puede causar un tipo de estrs laboral (el desequilibrio percibido entre las demandas profesionales y la capacidad de la persona para llevarlas a cabo en Willems, 2010) especifica por trabajo demasiado duro que involucra muchos de tu persona, como la atencin a violencia. Hasta puedes sufrir de burn-out (agotamiento profesional), fatiga por compasin o traumatizacin secundaria.
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Burn-out es el sndrome de cansancio o agotamiento general, despersonalizacin y un logro personal reducido que puede ocurrir entre individuos que de una u otra manera trabajan con personas (Maslash, 1986 en Michuy Villalobos, 2010). Se caracteriza por la prdida progresiva del idealismo y de la energa, un estado de agotamiento fsico, emocional y mental, se pierda la voluntad y los sentimientos negativos se acumulan (Michuy Villalobos, 2010). Burn-out tiene consecuencias fsicas, psicolgicas pero tambin consecuencias para la organizacin donde trabaja la persona (ver esquema, WIllems, 2010):
Traumatizacin secundaria o fatiga de compasin es un fenmeno de contratransferencia en lo cual el asistente psicosocial escuchando las historias y experiencias de su cliente traumatizado tambin presenta sntomas de trauma. El trabajo con individuos que sufrieron trauma involucra emocionalmente a quien escucha y atiende El trabajador se encuentra a lo largo del tiempo, afectado. As mismo, escuchar y ser testigo de atrocidades sufridas en la tortura produce una reaccin que puede llegar hasta el grado de reproducir los sntomas de los pacientes. Terapeutas reportan tener pesadillas, o experimentar angustia, o sentir tristeza sin poder ubicar un motivo que lo precipite, etc. En todo caso, este fenmeno requiere tomarle atencin. (Deutsch, 2000, p1). Porque el asistente social en su trabajo est muy involucrado con todos los aspectos de la vida de su cliente (laboral, econmico, familiar,), el riesgo de burn-out y traumatizacion secundaria es mayor (Deutsch, 2000). Adems la mayora de las caractersticas personales que te hacen ms susceptibles
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por burn-out (Michuy Villalobos, 2010; Willems, 2010) son justamente las caractersticas que se valorizan en el trabajo con personas: o o o o o o o Emptico Sensible, delicado Humano Idealista Orientado a la persona Muy entusiasta Susceptible de sobreidentificarse con otros.
Cmo podemos prevenir demasiado estrs laboral, burn-out o traumatizacin secundaria? A travs de la proteccin de tu mismo respecto al impacto emocional de trabajo con violencia, el autocuidado. En general es muy importante de reconocer propios sentimientos y poder hablar sobre cmo te sientes. Muchas personas tienen dificultad para expresar sus emociones y sentimientos porque la cultura nos ensea a controlar nuestros sentimientos porque es peligroso que los dems lo conozcan (Michuy Villalobos, 2010: p16). Adems pensamos que siempre tenemos que estar fuerte y capaz de enfrentar el trabajo, si admitimos que el trabajo nos da dificultades pensamos que no somos buenos trabajadores psicosociales y justamente es al contrario. Un buen trabajador conoce sus debilidades y busca maneras de mejorar, conoce sus lmites y no los excede. Indicamos algunas medidas que pueden prevenir traumatizacin secundaria y burn-out (basado en Deutsch, 2000, Michuy Villalobos, 2010 y Florez Lozano, 2004). Empezamos con las medidas que mejoran el clima laboral: o Tener la oportunidad de discutir aspectos personales de las reacciones emocionales frente a lo que ocurre en el trabajo con su equipo de trabajo (por ejemplo en una supervisin individual o grupal). Establecer lazos solidarios dentro del equipo Romper con el aislamiento laboral, hacer que todos se sienten parte del equipo Validar sentimientos, crear un clima en lo cual hay espacio para todos expresar lo que sienten Fortalecer a los compaeros de trabajo a travs de cumplidos, feedback, etc. Hablar con tu compaero de trabajo cuando percibes en l o ella signos de alerta que indican estrs laboral, burn-out o traumatizacin secundaria (ver Signos de alerta por Burn-Out, anexo C1, Cuestionario de Fatiga por Compasin anexo C2 y Inventario de Maslach sobre Burnout anexo C3).
o o o o o
Al nivel laboral individual: o Tomar medidas inmediatas cuando percibir signos de alerta que indican traumatizacin o burn-out en tu mismo (ver anexos C1, C2, C3) o hablar con tu compaero de trabajo cuando percibes en l o ella. Conocer los propios lmites en el trabajo y no excederlos Organizar, participar en reuniones grupales con colegas en la misma institucin haciendo trabajo similar para simplemente hablar del tema, compartir experiencias y compartir modos de superar esos problemas (Deutsch, 2000, p2).
o o
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Tambin en tu vida fuera del trabajo puedes hacer algo para cuidar de ti mismo.: o o o o o o o o o Evitar el aislamiento Buscar amigos con quienes puedes conversar sobre tu vida personal y laboral. Validar sentimientos, compartir pensamientos y sentimientos Buscar maneras de relajarse y distraerse, por ejemplo: practicar deporte como un hbito de vida Alterar los pensamientos negativos. Saber detenerse y reflexionar acerca de qu es lo que realmente importa Aprender a expresar el enojo y otros sentimientos negativos sin herir a otros (cf. Feedback) Reconocer que t slo puedes cambiar a ti mismo, no a otras personas Desarrollar toda la capacidad de escuchar y de ser emptico. Comprender a los dems y ser comprensivo y tolerante Tener y mantener una actitud positiva en la vida (expectativas positivas, motivacin positiva, imagen positiva de s mismo, control positivo) y evitar actitudes pesimistas o negativas
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1 Introduccin: Por qu un protocolo?

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2.2 Grados de Violencia Familiar

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2.3 Caractersticas de Violencia Familiar

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Victima y agresor afectados

Agresor pierde el control

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N de Casos por Grupo de Edad y Tipo de Violencia Per 2009

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N de Casos por Grupo de Edad y Tipo de Violencia Ayacucho 2009

Protocolo de Violencia Familiar 2010

Atencin de los casos MAMIS en el H.R. Ayacucho 2007-2008

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4 Surgimiento de violencia familiar

Relacional : Familia, Amistades

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4.2 La influencia de la sociedad y sus instituciones

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6 Accin frente a Violencia Familiar

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