C.

Los adultos mayores Recomendaciones - Los adultos mayores que son funcionales, cognitivas intactas, y tener vida significativa esperanza debe recibir atencin de la diabetes, con objetivos similares a los desarrollados para los adultos ms jvenes. (E) - Objetivos glucmicos de algunos adultos mayores pueden razonablemente estar relajados, con particular criterios, pero la hiperglucemia conduce a los sntomas o riesgo de complicaciones de hiperglucemia aguda se debe evitar en todos los pacientes. (E) - Otros factores de riesgo cardiovascular se deben tratar en los adultos mayores con la consideracin de la estructura temporal de los beneficios y el paciente individual. Tratamiento de la hipertensin se indica en prcticamente todos los adultos mayores, y de los lpidos y la terapia de aspirina puede beneficiar a aquellos con la esperanza de vida al menos igual al plazo de los ensayos de prevencin primaria o secundaria. (E) - La deteccin de complicaciones de la diabetes se debe individualizar en personas mayores, pero en particular se debe prestar atencin a las complicaciones que llevan a la discapacidad funcional. (E) La diabetes es un problema de salud importante para el envejecimiento de la poblacin, al menos el 20% de los pacientes mayores de 65 aos tienen diabetes, y este nmero se puede esperar que crezca rpidamente en los prximos decenios. Las personas mayores con diabetes tienen mayores tasas de muerte prematura, incapacidad funcional y enfermedades coexistentes como la hipertensin, las enfermedades del corazn y derrame cerebral que aquellos sin diabetes. Los adultos mayores con diabetes tambin tienen un riesgo mayor que otros adultos mayores de diversos sndromes geritricos comunes, como la polifarmacia, la depresin, deterioro cognitivo, la incontinencia urinaria, cadas perjudiciales, y dolor persistente. Un informe de consenso sobre la diabetes y los adultos mayores que influy en la siguiente discusin y recomendaciones. El cuidado de los adultos mayores con diabetes se complica por su clnica y funcional heterogeneidad. Algunas personas mayores desarrollado diabetes aos antes y pueden tener complicaciones importantes, y otros que han sido recientemente diagnosticados pueden haber tenido aos de diabetes no diagnosticada con complicaciones resultantes o pueden tener verdaderamente reciente-inicio de la enfermedad y pocas o ninguna complicacin. Algunos adultos mayores con diabetes son frgiles y tienen otras condiciones crnicas subyacentes relacionadas con la diabetes, comorbilidad importante, o del funcionamiento fsico y cognitivo limitado. Otras personas de edad avanzada con diabetes tienen poca

comorbilidad y estn activos. La esperanza de vida son muy variables para esta poblacin, pero a menudo ms tiempo que los mdicos se dan cuenta. Proveedores de cuidado de los adultos mayores con diabetes deben tener presente la heterogeneidad en cuenta al establecer y priorizar los objetivos del tratamiento. Hay pocos estudios a largo plazo en los adultos mayores que demuestran los beneficios de intensivo de la glucemia, la presin arterial y control de los lpidos. Los pacientes que se pueden esperar vivir lo suficiente para cosechar los beneficios de la gestin de la diabetes intensiva a largo plazo, que tienen una buena funcin cognitiva y funcional, y que optan por hacerlo a travs de la toma de decisiones compartida pueden ser tratados con intervenciones teraputicas y objetivos similares a los para adultos jvenes con diabetes. Al igual que con todos los pacientes, DSMS DSME y continua son componentes vitales del cuidado de la diabetes en los adultos mayores y sus cuidadores. Para los pacientes con complicaciones avanzadas de la diabetes, la enfermedad terminal, comorbilidad o deterioro cognitivo o funcional importante, es razonable establecer metas objetivos glucmicos menos intensivos. Estos pacientes tienen menos probabilidades de beneficiarse de la reduccin del riesgo de complicaciones microvasculares y ms probabilidades de sufrir efectos adversos graves de hipoglucemia. Sin embargo, los pacientes con diabetes mal controlada pueden estar sujetos a las complicaciones agudas de la diabetes, incluyendo la deshidratacin, mala cicatrizacin de heridas, y el coma hiperosmolar hiperglucmico. Objetivos glucmicos en un mnimo deben evitar estas consecuencias. Aunque el control de la hiperglucemia puede ser importante en los individuos mayores con diabetes, una mayor reduccin en la morbilidad y la mortalidad pueden resultar de control de otros factores de riesgo cardiovascular en lugar de desde el control estricto de la glucemia solo. Existe una fuerte evidencia de ensayos clnicos sobre el valor de tratar la hipertensin en los ancianos. Hay menos pruebas para el tratamiento de reduccin de lpidos y la aspirina, a pesar de los beneficios de estas intervenciones para la prevencin primaria y secundaria que les permita aplicar a los adultos mayores, cuya esperanza de vida igual o superior a los plazos observados en los ensayos clnicos. Se requiere especial cuidado en la prescripcin y seguimiento de la terapia farmacolgica en adultos mayores. Los costos pueden ser un factor importante, sobre todo porque los adultos mayores tienden a estar en muchos medicamentos. La metformina puede estar contraindicada debido a insuficiencia renal o insuficiencia cardiaca significativa. Las tiazolidinedionas, si se usa en absoluto, se deben utilizar con mucha cautela en aquellos con, o en riesgo de, CHF y tambin se han asociado con las fracturas. Las sulfonilureas, otros secretagogos de insulina, y la insulina puede causar hipoglucemia. El uso de insulina requiere que los pacientes o cuidadores tienen buenas habilidades visuales y motoras y la capacidad cognitiva. Inhibidores de la peptidasa 4 (DPP-4) dipeptidil tienen pocos efectos secundarios, pero sus costos

puede ser una barrera para algunos pacientes mayores, este ltimo es tambin el caso de los agonistas de GLP-1. La deteccin de complicaciones de la diabetes en los adultos mayores tambin debe ser individualizada. Particular atencin debe prestarse a las complicaciones que pueden desarrollarse en cortos perodos de tiempo y / o que puedan afectar significativamente el estado funcional, tales como complicaciones visuales y las extremidades inferiores. IX. CUIDADO DE LA DIABETES EN CONTEXTOS ESPECFICOS A. Cuidado de la diabetes en el hospital Recomendaciones - Todos los pacientes con diabetes ingresados en el hospital deben tener su diabetes claramente identificado en el expediente mdico. (E) - Todos los pacientes con diabetes deben tener una orden de control de glucosa en sangre, con resultados a disposicin de todos los miembros del equipo de salud. (E) - Objetivos para los niveles de glucosa en la sangre: - Los pacientes crticamente enfermos: La terapia con insulina debe ser iniciado para el tratamiento de la hiperglucemia persistente a partir de un umbral de no ms de 180 mg / dl (10 mmol / L). Una vez que se inicia la terapia con insulina, se recomienda un intervalo de glucosa de 140 a 180 mg / dl (7,8 a 10 mmol / L) para la mayora de los pacientes crticos. (A) - Metas ms estrictas, tales como 110-140 mg / dl (6.1 a 7.8 mmol / L) puede ser apropiada en pacientes seleccionados, siempre y cuando esto se puede lograr sin la hipoglucemia significativa. (C) - Los pacientes crticamente enfermos requieren un protocolo de insulina intravenosa que ha demostrado eficacia y seguridad en la consecucin de la gama deseada de glucosa sin aumentar el riesgo de hipoglucemia severa. (E) - Los pacientes no crticamente enfermos: No hay evidencia clara de los objetivos especficos de glucosa en sangre. Si se trata con insulina, la glucosa en la sangre antes de la comida se dirige en general, 140 mg / dl (7.8 mmol / L) con randomblood glucosa, 180mg/dL (10,0 mmol / L) son razonables, siempre que estos objetivos pueden ser alcanzados de manera segura. Objetivos ms estrictos pueden ser apropiados en pacientes estables con anterior de control estricto de la glucemia. Objetivos menos rigurosos pueden ser apropiados en pacientes con comorbilidades graves. (E) - Regular la insulina subcutnea con componentes basales, nutricional y correccin es el mtodo preferido para alcanzar y mantener el control de la glucosa en los pacientes no crticamente enfermos. (C)

- Glucosemonitoring debe iniciarse en cualquier paciente que no sabe que es diabtico que recibe el tratamiento asociado con un alto riesgo de hiperglucemia, incluyendo la terapia de altas dosis de glucocorticoides, la iniciacin de la nutricin enteral o parenteral, o de otros medicamentos como octreotida o medicamentos inmunosupresores. (B) Si la hiperglucemia est documentado y persistente, considerar el tratamiento de estos pacientes con los mismos objetivos glucmicos que los pacientes con diabetes conocida. (E) - Un protocolo de gestin de hipoglucemia debe adoptarse y aplicarse por cada sistema del hospital o un hospital. Un plan para la prevencin y el tratamiento de la hipoglucemia debe establecerse para cada paciente. Los episodios de hipoglucemia en el hospital se deben documentar en el expediente mdico y un seguimiento. (E) - Considere la posibilidad de obtener un nivel de A1C en pacientes con diabetes ingresados en el hospital, si el resultado de la prueba en los 2-3 meses anteriores no est disponible. (E) - Considere la posibilidad de obtener un nivel de A1C en pacientes con factores de riesgo para la diabetes no diagnosticados que presentan hiperglucemia en el hospital. (E) - Los pacientes con hiperglucemia en el hospital que no tienen un diagnstico previo de diabetes deben tener planes apropiados para las pruebas de seguimiento y la atencin documentada en la descarga. (E)

La hiperglucemia en el hospital puede representar diabetes conocida previamente, la diabetes no diagnosticada previamente, o la hiperglucemia relacionada con el hospital (glucemia en ayunas $ 126 mg / dL o al azar de glucosa en sangre $ 200 mg / dl se producen durante la hospitalizacin que vuelve a la normalidad despus del alta hospitalaria). La dificultad para distinguir entre las segunda y tercera categoras durante la hospitalizacin se puede superar mediante la medicin de un nivel de A1C en pacientes diagnosticados con la hiperglucemia, siempre y cuando no se han producido las condiciones que interfieren con la utilidad de A1C (hemlisis, la transfusin de sangre). La gestin de la hiperglucemia en el hospital a menudo ha sido considerada secundaria en importancia a la condicin de que se le solicite la admisin. Sin embargo, un cuerpo de literatura ahora es compatible con el control de glucosa objetivo en el mbito hospitalario para los posibles resultados clnicos mejorados. La hiperglucemia en el hospital puede ser consecuencia de la tensin, la descompensacin de tipo 1 o de tipo 2 o de otras formas de diabetes, y / o puede ser iatrognica debida a la retencin de los medicamentos hipoglucemiantes o la administracin de agentes que provocan hiperglucemia como los glucocorticoides o vasopresores. Hay evidencia observacional que vinculan la hiperglucemia en pacientes hospitalizados (con o sin diabetes) a los malos resultados. Los estudios de cohorte, as como unos pocos ECA tempranas sugieren que el tratamiento intensivo de la hiperglucemia mejor los resultados del hospital. En general, estos estudios fueron heterogneos en trminos de la poblacin de

pacientes, los objetivos de glucosa en sangre y de insulina protocolos utilizados, la provisin de apoyo nutricional, y la proporcin de pacientes que recibieron la insulina, lo que limita la capacidad de hacer comparaciones significativas entre ellos. Estudios recientes en pacientes crticos no han demostrado una mejora significativa de la mortalidad con el control intensivo de la glucemia o incluso han mostrado un mayor riesgo de mortalidad (462). Por otra parte, estos ECA recientes han puesto de relieve el riesgo de hipoglucemia grave resultante de tales esfuerzos. El estudio ms grande hasta la fecha, NICESUGAR (normoglucemia en Evaluacin de Cuidados Intensivos y la supervivencia utilizando glucosa Reglamento Algorithm), un estudio multicntrico, multinacional RCT, compar el efecto del control intensivo de la glucemia (objetivo 81-108 mg / dl, la media de glucosa en la sangre alcanza 115 mg / dl) para el control glucmico estndar (objetivo de 144 a 180 mg / dl, con una media de glucosa en sangre alcanzado 144 mg / dl) en los resultados entre los 6104 participantes crticamente enfermos, casi todos de los cuales requiere ventilacin mecnica. Noventa y mortalidad das era significativamente mayor en el intensiva en comparacin con el grupo convencional tanto en pacientes quirrgicos y mdicos, como fue la mortalidad por causas cardiovasculares. La hipoglucemia severa tambin fue ms frecuente en el grupo de tratamiento intensivo (6,8% vs 0,5%, P, 0.001). La razn exacta para el aumento de la mortalidad en el grupo muy controlado es desconocida. Los resultados de este estudio se encuentran en marcado contraste con un famoso singlecenter 2001 estudio que inform una reduccin relativa del 42% en la unidad (UCI), la mortalidad en los pacientes de cuidados intensivos quirrgicos crticamente enfermos tratados a un nivel de glucosa en sangre de 80 a 110 mg / dl (458). Es importante destacar que, el grupo de control en NICE-SUGAR tena razonablemente buena gestin de la glucosa en sangre, mantenida a una media de glucosa de 144 mg / dl, slo 29 mg / dl por encima de los pacientes de manejo intensivo. En consecuencia, los resultados de este estudio no refutan la idea de que el control glucmico en la UCI es importante. Sin embargo, ellos sugieren fuertemente que puede no ser necesario en los valores objetivo de glucosa en sangre, 140 mg / dl y que un objetivo altamente estrictas de, 110 mg / dl en realidad puede ser peligroso. En un meta-anlisis reciente de 26 ensayos (N 5 13.567), que incluye los datos NICESUGAR, el RR agrupado de la muerte con la terapia intensiva de insulina fue de 0,93 como en comparacin con la terapia convencional (IC del 95% 0,83 a 1,04) (465). Aproximadamente la mitad de estos ensayos inform hipoglucemia, con un RR combinado de terapia intensiva de 6,0 (IC 95% 4,5-8,0). La UCI especfica influy en los resultados, con los pacientes en unidades de cuidados intensivos quirrgicos que aparecen a beneficiarse de la terapia intensiva de insulina (RR 0.63, IC 95% 0,44 a 0,91), mientras que los de otros entornos de cuidados intensivos mdicos y mixtos no. Se concluy que la terapia con insulina en general, intensivos aument el riesgo de hipoglucemia, pero no proporcionaron ningn beneficio global sobre la mortalidad en el paciente crtico, aunque se sugiri un posible beneficio en la mortalidad de los pacientes ingresados en la UCI quirrgica. 1. Los objetivos glucmicos en pacientes hospitalizados

Definicin de alteraciones de la glucosa en el mbito hospitalario La hiperglucemia en el hospital se ha definido como cualquier glucosa en la sangre 0,140 mg / dl (7.8 mmol / L). Niveles que son significativa y persistentemente por encima de lo que puede requerir tratamiento en los pacientes hospitalizados. A1C valores .6.5% sugiere, en pacientes no diagnosticados, que la diabetes hospitalizacin precedido. La hipoglucemia se ha definido como cualquier glucosa en la sangre, 70 mg / dl (3.9 mmol / L). Esta es la definicin estndar en pacientes ambulatorios y se correlaciona con el umbral inicial para la liberacin de hormonas contrarreguladores. La hipoglucemia severa en pacientes hospitalizados ha sido definedbymany como, 40 mg / dl (2.2 mmol / L), aunque esto es ms bajo que el; 50 mg / dl (2.8 mmol / L) nivel en el que comienza el deterioro cognitivo en individuos normales. Al igual que con la hiperglucemia, hipoglucemia entre los pacientes hospitalizados tambin se asocia con resultados a corto y largo plazo adversos. La deteccin precoz y el tratamiento de la hipoglucemia leve a moderada (40 a 69 mg / dL [2.2 hasta 3.8 mmol / L]) pueden prevenir el deterioro de un episodio ms grave con posibles secuelas adversas (468).

Los pacientes crticos Basado en el peso de la evidencia disponible, para la mayora de los pacientes en estado crtico en la UCI, la infusin de insulina se debe utilizar para controlar la hiperglucemia, con un umbral de arranque de no ms de 180 mg / dl (10.0 mmol / l). Una vez que se inicia la insulina por va intravenosa, el nivel de glucosa se debe mantener entre 140 y 180mg/dL (7,8 y 10,0 mmol / L). Una mayor beneficio tal vez se dio cuenta en el extremo inferior de este rango. Aunque se carece de evidencia slida, los objetivos algo ms bajos de glucosa pueden ser apropiados en pacientes seleccionados. Un pequeo estudio sugiere que los pacientes de unidades de cuidados intensivos (UCI) tratados con los objetivos de 120-140 mg / dl tenan el balance de nitrgeno menos negativo que los tratados con las metas ms altas (469). Sin embargo, no se recomiendan metas, 110 mg / dl (6.1 mmol / L). El uso de protocolos de perfusin de insulina con seguridad y eficacia demostrada, lo que resulta en bajas tasas de hipoglucemia, son muy recomendables (468). Los pacientes no crticamente enfermos Sin datos de ECA prospectivos para informar a los objetivos especficos de la glucemia en pacientes no crticamente enfermos, las recomendaciones se basan en la experiencia clnica y el juicio. Para la mayora de los pacientes no crticamente enfermos tratados con insulina, los objetivos de glucosa preprandiales deben generalmente ser, 140 mg / dl (7.8 mmol / L) con la glucosa en sangre al azar, 180 mg / dl (10.0 mmol / l), siempre y cuando estos objetivos se pueden lograr de forma segura. Para evitar la hipoglucemia, debe considerarse la posibilidad de volver a evaluar el rgimen de insulina si los niveles de glucosa en sangre caen por debajo de 100 mg / dl (5.6 mmol / L). La modificacin del rgimen se requiere cuando los valores de glucosa en sangre son, 70 mg / dl (3,9 mmol / L), a menos que el evento se explica fcilmente por otros factores (tales como una comida fallado). Hay algunas pruebas de que la atencin sistemtica a la hiperglucemia en la

sala de emergencias conduce a un mejor control de la glucemia en el hospital para los que posteriormente fueron admitidos (471). Algunos pacientes con antecedentes de xito el control estricto de la glucemia en el paciente ambulatorio que estn clnicamente estables pueden mantenerse con un intervalo de glucosa por debajo de los puntos de corte ms arriba. Por el contrario, los rangos ms altos de glucosa pueden ser aceptables en pacientes con enfermedades terminales o comorbilidades graves pacientescon, aswell como en los de los centros de atencin de pacientes en control de la glucosa frecuente o estrecha supervisin de enfermera no es factible. El juicio clnico, junto con la evaluacin continua de la situacin clnica del paciente, incluyendo cambios en la trayectoria de las medidas de glucosa, la gravedad de la enfermedad, el estado nutricional, o el uso concomitante de medicamentos que pueden afectar los niveles de glucosa (por ejemplo, esteroides, octreotida), debe ser incorporado en las decisiones del da a da respecto a la dosis de insulina (468).

2. Agentes antihiperglucmicos en pacientes hospitalizados en el hospital, la terapia de insulina es el mtodo preferido de control de la glucemia en la mayora de situaciones clnicas. En la UCI, la infusin intravenosa es la va preferida de administracin de insulina. Cuando el paciente es la transicin de la insulina por va intravenosa a la terapia subcutnea, se deben tomar precauciones para evitar el escape hiperglucemia (472,473). Se prefiere el exterior de las unidades de cuidados intensivos, la insulina subcutnea programada que proporciona componentes de correccin (suplementarios), basal, nutricionales y. Regmenes de dosificacin tpicas se basan en el peso corporal, con alguna evidencia de que los pacientes con insuficiencia renal deben ser tratados con dosis ms bajas (474). El tratamiento prolongado con insulina de escala mvil (SSI) como rgimen nico es ineficaz en la mayora de los pacientes, aumenta el riesgo de hipoglucemia y la hiperglucemia tanto, y se ha demostrado recientemente en un ensayo aleatorio que se asocia con resultados adversos en pacientes de ciruga general con la diabetes tipo 2. SSI es potencialmente peligrosa en la diabetes tipo 1 (468). El lector es referido a varias publicaciones recientes y las revisiones que describen las preparaciones de insulina disponibles actualmente y protocolos y proporcionan orientacin en el uso de la terapia con insulina en entornos clnicos especficos, incluyendo nutricin parenteral (476), la alimentacin por sonda enteral y con la terapia de altas dosis de glucocorticoides. No existen datos sobre la seguridad y eficacia de los frmacos orales y las terapias no insulinodependiente inyectables como anlogos de GLP-1 y pramlintida en el hospital. Por lo general, se considera que tienen un papel limitado en el tratamiento de la hiperglucemia en relacin con enfermedades graves. La continuacin de estos agentes puede ser apropiada en pacientes estables seleccionados que se espera consumir las comidas a intervalos regulares, y puede ser iniciado o reanudado en previsin de la descarga una vez que el paciente se encuentra clnicamente estable. Precaucin especfica se requiere con metformina, debido a la posibilidad de que una contraindicacin puede desarrollar durante la

hospitalizacin, tales como insuficiencia renal, inestabilidad hemodinmica, o la necesidad de un estudio de imagen que requiere un colorante de radio-contraste. 3. Prevencin de la hipoglucemia En el hospital, mltiples factores de riesgo de hipoglucemia estn presentes. Los pacientes con o sin diabetes pueden experimentar hipoglucemia en el hospital en asociacin con el estado alterado nutricional, insuficiencia cardaca, enfermedad renal o heptica, neoplasia maligna, infeccin o sepsis. Desencadenantes adicionales que conducen a la hipoglucemia iatrognica incluyen la reduccin repentina de la dosis de corticosteroides, la capacidad alterado del paciente de presentar sntomas, la reduccin de la ingesta oral, emesis, nuevo estado de NPO, la programacin inadecuada de insulina de accin rpida o en relacin con las comidas, la reduccin de la tasa de administracin de dextrosa intravenosa, y la interrupcin inesperada de la alimentacin enteral o nutricin parenteral. A pesar de la naturaleza ofmany episodios de hospitalizacin evitables de hipoglucemia, las instituciones son ms propensos a haber enfermera protocolos para el tratamiento de la hipoglucemia que para su prevencin. El seguimiento de estos episodios y el anlisis de sus causas son actividades importantes de mejoramiento de calidad.

7. Control de la glucemia noche Monitorizacin de la glucosa sangunea POC realizado en la cabecera se usa para guiar la dosificacin de insulina. En el paciente que est recibiendo la nutricin, el tiempo de monitorizacin de la glucosa debe coincidir con la exposicin de hidratos de carbono. En el paciente que no est recibiendo la nutricin, la monitorizacin de la glucosa se lleva a cabo cada 4 a 6 h (484.485). Se requiere ms frecuente pruebas de glucosa en sangre que van desde cada 30 minutos a cada 2 h para los pacientes en infusiones de insulina por va intravenosa. Las normas de seguridad que se establezcan para monitoreo de glucosa en sangre compartir prohibicin de dispositivos de puncin digital puncin, lancetas, agujas y medidores para reducir el riesgo de transmisin de enfermedades transmitidas por la sangre. Dispositivos de puncin compartidas llevan bsicamente el mismo riesgo que se confiere de intercambio de jeringas y agujas (486). Precisin de las mediciones de glucosa en sangre utilizando metros POC tiene limitaciones que deben ser considerados. Aunque la FDA permite que un error medio del 20% para los medidores de glucosa en sangre, las preguntas sobre la idoneidad de estos criterios se han elevado (388). Medidas de glucosa difieren significativamente entre el plasma y sangre entera, los trminos que a menudo se utilizan indistintamente y se pueden llevar a malas interpretaciones. Medidores de glucosa en sangre capilar ms disponibles en el mercado presentan un factor de correccin de, reportar un valor de "plasma ajustado" (487). Discrepancias significativas entre los capilares, venosos y arteriales muestras de plasma se han observado en pacientes con concentraciones bajas o altas de hemoglobina, hipoperfusin, y la

presencia de sustancias que interfieren en particular maltosa, que figura en la inmunoglobulina. La variabilidad analtica se ha descrito con varios metros de POC (489). POC glucmetros generacin cada vez ms nuevas corregir la variacin del hematocrito y de sustancias interferentes. Cualquier resultado de glucosa que no se correlaciona con el estado del paciente debe ser confirmado a travs de toma de muestras de laboratorio convencional de la glucosa en plasma. La FDA se ha vuelto cada vez ms preocupado por el uso de POC medidores de glucosa en sangre en el hospital y est revisando actualmente los asuntos relacionados con su uso.