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La medicina basada en evidencias cientficas: mito o realidad de la variabilidad de la prctica clnica y su repercusin en los resultados en salud Scientific evidence based medicine: Myth and reality of variability in clinical practice and its impact on health outcomes
A. Gmez de la Cmara
Unidad de Investigacin. Hospital 12 de Octubre.

INTRODUCCIN La prctica clnica es el proceso de la actuacin mdica en relaci n con la atencin a la salud del paciente. Sus componentes son los datos y la informacin clnica, las percepciones, razonamientos, juicios y decisiones de los mdicos, los procedimientos que utilizan y las intervenciones que aplican 1. Al intentar analizarla se observa que la prctica clnica no es un fenmeno exacto y reproducible. Los mecanismos que rigen la toma de decisiones son difciles de entender. Sin duda hay decisiones correctas, pero las hay tambin incorrectas y el mecanismo para saber cul es la mejor es difcil y elusivo. La resultante es que muchas decisiones mdicas, no necesariamente incorrectas, parecen arbitrarias, altamente variables y sin explicacin obvia. Existe una gran variabilidad intra e inter-mdicos respecto a las observaciones, percepciones, razonamientos, intervenciones y estilos de prctica que trae como consecuencia un marco de trabajo con un gran grado de incertidumbre2-6 . En el problema general de la variabilidad clnica vemos que existe un componente dependiente del entorno y condiciones de trabajo, pero a la vez observamos que persiste otro componente de la variabilidad, difcilmente explicable, que si fuera consecuencia directa de la arbitrariedad tendera a deteriorar la calidad de los cuidados m dicos, producir un efecto lesivo sobre el crdito profesional y en definitiva, a cuestionar la eficiencia del sistema 7. EL PAPEL DE LA INCERTIDUMBRE EN LA PRCTICA CLNICA La presentacin de la enfermedad vara de un enfermo a otro. El mdico ve con

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La medicina basada en evidencias cientficas: mito o realidad de la variabilidad de l... Pgina 2 de 14 frustracin que no existe un modelo exacto y se ve envuelto en un proceso de toma de decisiones en condiciones de incertidumbre. No existen enfermedades sino enfermos. El inconsciente del colectivo mdico parece querer expresar as la variabilidad extrema individual que observa en la prctica clnica y la incertidumbre que le acompaa frente a la supuesta seguridad de las reglas diagnsticas y pronsticas. La incertidumbre se torna en variabilidad en uno de los elementos clave de la toma de decisiones como es la percepcin de las consecuencias. Si la percepcin de las consecuencias es variable, la probabilidad de una decisin incorrecta aumenta. Frente a un caso clnico determinado y est ndar, la probabilidad de un determinado pronstico elaborado por mdicos con quehaceres similares puede ser valorada con una variabilidad extrema o desconcertante. Consecuencia inmediata es la ausencia de criterios sobre adecuacin diagnstica o teraputica. El uso no apropiado de procedimientos o intervenciones puede instalarse en el sistema y convivir permanentemente con la consecuente prdida de eficacia y/o confianza. FUENTES DE VARIABILIDAD Las variaciones en la prctica mdica se han observado en prcticamente cada paso del proceso de la prctica clnica, sea en la anamnesis, exploracin fsica, interpretacin de pruebas diagnsticas o respuesta teraputica. Las razones que expliquen esta variabilidad pueden tener sus orgenes en: Caractersticas de los pacientes: son causas claras de variabilidad la posible imprecisin de los datos de la historia clnica, el examen fsico y las pruebas diagnsticas y su interpretacin. La incertidumbre en la relacin existente entre la informacin clnica y la presencia de una enfermedad, debido a que no siempre los datos clnicos seleccionados son los adecuados para llegar a un diagnstico preciso. No siempre se dispone de sntomas y signos patognomnicos. Es frecuente encontrarse con sntomas inespecficos no encuadrables en una categora diagnstica definida que, adems, pueden presentarse en ausencia de la enfermedad y que conducen a dudas en la peticin e interpretacin de las pruebas complementarias e incertidumbre sobre la prescripcin y los resultados del tratamiento. Caractersticas de sistema sanitario: los recursos humanos, tcnicos y financieros del sistema sanitario: nmero de profesionales sanitarios y no sanitarios, disponibilidad en cantidad y calidad de medios tcnicos en las consultas, disponibilidad y acceso a pruebas radiolgicas y de laboratorio, y recursos econmicos son fuentes claras de variacin en el perfil de atencin clnica. Estado de salud de la poblacin: la distribucin especfica y heterognea de la morbilidad, mortalidad y factores de riesgo, la diferente prevalencia de

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La medicina basada en evidencias cientficas: mito o realidad de la variabilidad de l... Pgina 3 de 14 enfermedades en la poblacin atendida va a determinar variaciones en los valores predictivos de los tests diagnsticos y de cribado y, en consecuencia, diferencias en la efectividad de las intervenciones para reducir la morbi-mortalidad. Por otra parte, los estudios de las enfermedades en diferentes poblaciones hacen que las pruebas diagnsticas tengan un rendimiento diferente segn cada poblacin o grupo de enfermos involucrados, haciendo que un test pueda ser ms exacto para un paciente que para otro. Por ejemplo, un test para detectar cncer tendr mayor sensibilidad para grandes tumores o muy avanzados que para tumores pequeos y localizados con lo que el rendimiento tender a ser diferente segn los grupos de pacientes. Caractersticas de los mdicos: a) Variables socio-demogrficas: As, los mdicos de ms edad y las mujeres prescriben ms y solicitan ms pruebas complementarias. Los mdicos ms jvenes y varones parece que difieren ms su confirmacin diagnstica y programan ms a sus pacientes. Los mdicos con ejercicio rural piden menos exmenes complementarios y derivan menos a especialidades. b) Formacin pregrado, postgrado: son factores asociados a diferentes comportamientos que propician desarrollos profesionales y prcticas clnicas diferentes. La formacin continuada, sin embargo, no se asocia de manera clara a un modelo de actuacin definido. Existen diferentes patrones de prctica clnica, segn trabajen los mdicos aislados o en equipo, con o sin protocolizacin de actividades, con consulta programada o no y con ejercicio en el sistema pblico o privado. Hay tambin diferentes estilos de prctica clnica. La prctica en apariencia adherida al rigor y ortodoxia cientfica depende en realidad de actitudes personales del mdico, motivaciones, estmulos, creencias. En efecto, la variabilidad de la prctica clnica puede explicarse en gran parte debido a todas estas causas mencionadas, en gran parte decimos, pero no en su totalidad. Por lo tanto, permanece una porcin de variabilidad de magnitud importante y de vital inters no explicada. El origen de esta fuente de variabilidad no explicable hay que buscarla en otra dimensin de la prctica clnica y el origen ms sealado recae sobre la calidad de la evidencia cientfica que subyace a la toma de decisiones. Es la distinta naturaleza de la informacin, distinta evidencia, que se utiliza por unos y otros clnicos lo que promovera la imagen variable e incierta de la prctica clnica. A su vez, la calidad de la evidencia cientfica que subyace a la toma de decisiones puede estar condicionada por: Ausencia de evidencia o conocimiento cientfico. Cuando no hay evidencia cientfica disponible el mdico tiende a basar sus decisiones en su exclusiva experiencia y la posibilidad de equivoco aumenta. Las observaciones personales son escasas y no sistematizadas, la memoria es

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La medicina basada en evidencias cientficas: mito o realidad de la variabilidad de l... Pgina 4 de 14 selectiva, las apreciaciones sesgadas, la mente no elabora comparaciones entre pacientes equiparables. Inaccesibilidad a las fuentes de evidencia y/o falta de destreza en el anlisis de la informacin. En el fondo el resultado es el mismo: incapacidad para incorporar de manera homognea conocimiento vlido y fiable desde el punto de vista cientfico en la prctica clnica individual. Presencia de informacin incorrecta o tendenciosa. El afn de comunicacin puede tener muchas causas pero las consecuencias de contenidos incorrectos son claras. La informacin no validada ni fiable inunda el sistema de comunicacin cientfica llenndolo de ruido que confunde, desorienta e induce a error en la toma de decisiones. Prcticas no contrastadas. En el conjunto de la prctica clnica hay modas, inercias o situaciones que se mantienen o propagan con xito sin entenderse muy bien por qu. Por el contrario, es notorio el escaso eco que muchas propuestas, guas o protocolos, obtienen a pesar de diseminarse a travs de medios profesionales. Las circunstancias mencionadas implican que un mismo paciente puede ver a varios mdicos, escuchar opiniones diferentes y por supuesto recibir diferentes tratamientos. Cuando las diferencias son pequeas las consecuencias puede que slo, y no es poco, impliquen m s carga de ineficiencia en el sistema, ms gasto y menos credibilidad. Cuando las diferencias son importantes pueden sencillamente poner en juego la vida del paciente. Prdida de actualizacin cientfica. La informacin mdica se produce y renueva permanentemente de manera inabarcable influyendo de manera errtica o no validada en la prctica. Es difcil el acceso y seguimiento a toda esta informacin. El grado de actualizacin decae con el tiempo y la formacin mdica continuada cl sica no funciona. PRESENCIA DE ZONAS GRISES EN LA EVIDENCIA A pesar de la existencia de informacin abundante y evidencias vlidas en muchos terrenos, siguen existiendo preguntas que slo la informacin en si misma no parece que pueda contestar. As, por ejemplo, podemos preguntarnos: Cunta y cul es la mejor evidencia cientfica para tomar decisiones? Existe un umbral posible de evidencia? Qu resultados, qu puntos finales debemos elegir en un ensayo clnico? Son resultados en trminos de salud global como es supervivencia o calidad de vida, o sirven resultados intermedios como puede ser la normalizacin de las enzimas sricas, en el caso de un infarto, o la reduccin del tamao tumoral en una prueba diagnstica? Adems, cualesquiera que sean los resultados utilizados, los estudios que analicen estos resultados, tienen que ser siempre controlados o son suficientes las series de casos clnicos?, sirven los diseos retrospectivos igual que los diseos prospectivos?

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La medicina basada en evidencias cientficas: mito o realidad de la variabilidad de l... Pgina 5 de 14 Si un suficiente nmero de expertos est de acuerdo en que un tratamiento es efectivo es necesario tener una demostracin emprica de su eficacia? Por otro lado, cuntos estudios se necesitan para confirmar el beneficio de una intervencin? Son los resultados de un simple ensayo clnico suficientes para justificar la recomendacin de tratar a todas las personas posibles? Quin tiene autoridad para sentar la indicacin? Quin tiene ms carga de evidencia? Y por ltimo, qu papel tiene el coste econmico en la toma de decisiones? Todas estas cuestiones permanecen abiertas y lo ms probable es que el mdico tenga necesariamente que seguir tomando decisiones sin que se contesten de manera explcita y contrastada. Sin embargo, la medicina no es una prctica aleatoria o fraudulenta. La variabilidad descrita ocurre porque los mdicos nos vemos obligados a tomar decisiones sobre situaciones muy complejas, bajo circunstancias muy difciles y con muy poco apoyo. La medicina no es ingeniera biomdica. El mdico debe enfrentarse en su trabajo cotidiano con variables muy alejadas de la propia biologa y que introducen componente clave en las decisiones Tomar decisiones sin conocer a priori los resultados de las distintas opciones y tener que hacerlo de manera obligada debe tener su margen de confianza. Por otro lado, no podemos negar que el conjunto de la prctica medica es eficaz. No en vano todos conocemos a personas que podran estar peor o no estar si no hubieran sido atendidas mdicamente. La cuestin por supuesto seguira siendo dilucidar cul hubiera sido la mejor de las atenciones mdicas4. Pues bien, frente a esta situacin de variabilidad e inestabilidad s que es posible oponer una estrategia de reduccin de la incertidumbre y un mayor control de los mecanismos de toma de decisiones por parte del mdico. En concreto, la utilizacin ptima de informacin cient fica contrastada y fiable, aquella procedente de la mejor investigacin mdica sera la clave de un aumento en la eficacia de prctica clnica y de la atencin sanitaria en general, reduciendo la incertidumbre y aumentado en estima y aval tico 8. Cambio de paradigmas cientficos En estas alturas del siglo, los mdicos hemos podido observar sucesivas modificaciones de los paradigmas cientficos que han regido la prctica profesional o clnica. Por un lado, hemos observado el cambio del paradigma determinstico decimonnico en el que todo efecto tena una causa determinante hacia la concepcin de una relacin probabilstica en la que un conjunto de factores pueden estadsticamente estar relacionados en mayor o menor intensidad con un determinado efecto. No hablamos de agente causal ya, sino que hablamos de red causal o mejor dicho de factores de riesgo, entendiendo como tales aquellos condicionantes asociados estadsticamente con la aparicin de un fenmeno y que se relacionan en forma de modelo matemtico probabilstico y multivariante. Tambin a estas alturas del siglo estamos siendo testigos y protagonistas del cambio de otro paradigma: estamos observando el paso del modelo clnico tradicional al modelo de ejercicio basado en la evidencia cientfica.

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La medicina basada en evidencias cientficas: mito o realidad de la variabilidad de l... Pgina 6 de 14 DEL MODELO CLNICO TRADICIONAL AL MODELO DE EJERCICIO BASADO EN LA INFORMACIN PROCEDENTE DE LA EVIDENCIA CIENTFICA El modelo clsico sita en un lugar destacado la autoridad cientfica tradicional y la adhesin a los procedimientos estandarizados. Las respuestas a los problemas generalmente se obtienen del contacto directo con expertos locales o bien referidos a los escritos de expertos internacionales. Sin embargo, las asunciones del nuevo modelo de medicina basada en la evidencia son distintas 9: La experiencia clnica y el desarrollo del instinto clnico son cruciales y necesarios para ser un mdico competente, pero no suficientes. En ausencia de informacin recogida con orden, rigor y comprobaci n cientfica, uno debe ser muy cauto en la interpretacin de la informacin derivada de la sola experiencia clnica y la intuicin dado que muchas veces pueden estar equivocadas. El estudio y el entendimiento de los mecanismos bsicos de la enfermedad son necesarios pero no suficientes para guiar la prctica clnica. El razonamiento para el diagnstico y el tratamiento derivados de mecanismos fisiopatolgicos a menudo es incorrecto, dando lugar a predicciones inexactas sobre el funcionamiento de los test diagnsticos y la eficacia de los tratamientos. Es necesario el entendimiento de ciertos principios, mtodos y reglas de comprobacin cientfica y/o evidencia para interpretar correctamente la informacin y la literatura sobre causalidad, pronstico, tests diagnsticos y estrategias de tratamiento. Se deduce por lo tanto que los mdicos deben documentarse para la toma de decisiones, consultar regularmente la literatura biomdica original y leer y ser capaces de valorar crticamente no slo la introduccin y discusin, sino adems la seccin de mtodos y resultados de los artculos a la hora de resolver los problemas clnicos e intentar proveer el mejor cuidado posible a sus pacientes. El mensaje fundamental es que el mdico debe ganar en destrezas y habilidades para realizar valoraciones independientes de la informacin cientfica circundante y por lo tanto poder evaluar la credibilidad de los contenidos. Un claro entendimiento del conocimiento cientfico subyacente a los problemas que trata proporcionar un cuidado mejor a de los pacientes. Podemos definir por lo tanto la prctica de la medicina basada en la evidencia como la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia cientfica disponible a la hora de tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes. La prctica de la medicina basada en la evidencia significa integrar la maestra clnica individual con la mejor evidencia cientfica disponible procedente de la investigacin vlida y fiable8 . Por maestra clnica individual se entiende el dominio del conocimiento y el juicio que

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La medicina basada en evidencias cientficas: mito o realidad de la variabilidad de l... Pgina 7 de 14 los clnicos individuales adquieren a travs de la experiencia en la prctica clnica. El aumento de la maestra se refleja de muchas formas, pero especialmente en un diagnstico ms efectivo y m s eficiente, en una identificacin ms completa y en una utilizacin ms sensible de los problemas, derechos y preferencias de los pacientes a la hora de tomar decisiones clnicas sobre su asistencia. Por la mejor evidencia clnica disponible se entiende aquella investigaci n adecuada clnicamente, procedente de la investigacin clnica centrada en los pacientes y que se realiza sobre la exactitud y precisin de las pruebas diagnsticas, el poder de los marcadores pronsticos y la eficacia y la seguridad de los regmenes teraputicos, rehabilitadores y preventivos. La prctica de la medicina basada en la evidencia es un proceso de aprendizaje autodirigido que dura toda la vida, en el que el cuidado de los propios pacientes crean la necesidad de informacin clnicamente importante sobre el diagnstico, el pronstico, el tratamiento y otras cuestiones clnicas y de asistencia sanitaria. Dicho proceso requiere asumir una serie de premisas: Las decisiones clnicas deben basarse en la mejor evidencia cientfica disponible. El tipo de problema clnico es el que determina el tipo de evidencia que debe buscarse. Identificar la mejor evidencia necesita de una base metodolgica epidemiolgica y bioestadstica. Las conclusiones obtenidas de la evidencia slo son tiles si tienen aplicacin para la atencin sanitaria de individuos o poblaciones. La capacitacin profesional debe ser evaluada permanentemente. El proceso de puesta en marcha de una prctica clnica basada en la evidencia requiere a su vez cumplimentar una serie de escalones que nos llevan desde el problema inicial a abordar hasta la decisin en la cabecera del enfermo y que consisten en: Convertir las necesidades de informacin en preguntas susceptibles de respuesta. Localizar con la mxima eficiencia las mejores evidencias cientficas con las que responder la pregunta formulada (sean sobre exploracin clnica, diagnstico de laboratorio, o de otras fuentes bibliogrficas). Valorar crticamente la validez, fiabilidad y utilidad de las evidencias encontradas. Aplicar los resultados de esa valoracin a la prctica clnica. Evaluar su rendimiento. BASES PARA LA PRCTICA

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La medicina basada en evidencias cientficas: mito o realidad de la variabilidad de l... Pgina 8 de 14 Sin duda, este nuevo paradigma empez a expresarse hace ya casi tres decenios a raz de la aparicin de una serie de artculos proponiendo a los clnicos metodologa renovada para acceder, evaluar e interpretar la literatura mdica10. Gracias a esta iniciativa se sealaron unas bases en torno a la validez, precisi n y pertinencia de la evidencia cientfica que subyaca a los cuidados sanitarios que ha sido continuada y ampliada por la escuela de McMaster 11,12. La valoracin crtica de la literatura es por lo tanto el principal precedente del intento de incorporar la informacin cientfica m s vlida y fiable en la prctica clnica. La MBE est contemplndose desde distinta pticas y, as, encontramos mltiples abordajes y definiciones, desde aquella que dice que es el proceso de construccin de conocimiento a partir de la actividad clnica y de incorporacin crtica a la prctica clnica de los conocimientos validados necesarios para el cuidado de los pacientes, o de aquella que dice que es la incorporacin al ejercicio clnico del conocimiento de las estimaciones estadsticas (probabilsticas) sobre el riesgo, el pronstico, o el tratamiento, o bien la mencionada anteriormente y ms genuina que dice que la prctica de la MBE es el uso consciente, explcito y prudente de la mejor evidencia o el conocimiento cientfico disponible en la actualidad a la hora de tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales. Es evidente que ha habido una serie de malas interpretaciones sobre el concepto de MBE y aqu, una vez ms, los medios parecen que intentan sobrepasar a los fines. No es un problema de bioestadstica, ni es un problema de metodologa epidemiolgica, y muchsimo menos es un problema de ordenadores o de Internet a pesar de que se ha querido ver as. Se puede hacer MBE sin tener ordenadores, sin saber nada de estadstica, como tambi n es cierto que se puede hacer medicina sin fonendos y sin esfigmomanmetro. Es claro que los instrumentos se han confundido con el objetivo o fin dado que no se pretende ms que proponer un modelo evolucionado del ejercicio clnico tradicional complementado con la informacin cientfica ms vlida a la que se puede tener acceso. Ahora bien, aunque la bsqueda de una base cient fica slida y objetiva para la toma de decisiones ha sido perseguida por los mdicos secularmente, es posible que el auge de la MBE se deba a la pretensin inconsciente de un reposicionamiento profesional y social del mdico que conduce a plantear un claro cambio en la funcin del mdico. Probablemente estemos ante un cambio de paradigma profesional, probablemente un sector de la clase mdica est asumiendo definitivamente una funcin tcnica con un sustrato cientfico y con un servicio social, alejndose cada vez de la funcin social de desempear un cargo o ejercer pasivamente un estatus. El mdico pasa de observador pasivo de la realidad a analista activo de la misma, y pasa de describir qu es lo que sucede a razonar cientficamente la acci n emprendida. El substrato sobre el que se realiza toda esta transformacin es sin duda la informacin, en concreto la informacin cientfica. El proceso profundo de la MBE es la transformacin de la informacin en accin efectiva.

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La medicina basada en evidencias cientficas: mito o realidad de la variabilidad de l... Pgina 9 de 14 La prctica clnica es un proceso permanente de toma de decisiones sobre el estado de salud del individuo cuyo sustrato es la informacin clnica. Por su parte, los servicios de salud necesitan informacin exhaustiva y sensible para desarrollar polticas sanitarias, monitorizar los procesos y evaluar las intervenciones. A su vez, la investigacin debe identificar, justificar y depurar hiptesis, detectar errores y defectos previos, disear escenarios de trabajo, sealar variables secundarias y afectos diferidos o posibles y proponer alternativas. En todas estas actividades centrales en el ejercicio y la prctica de la medicina, la informacin juega un papel capital. Aqu es necesario centrarnos sobre el papel capital que el manejo de la informacin juega en todo este proceso. Hay quien denomina toda esta etapa el trnsito de la biomedicina a la infomedicina, del conocimiento limitado a las posibilidades de un conocimiento extenssimo a veces ilimitado. Podamos incluso decir que la MBE es un proceso de optimizacin de la informacin que utilizamos con el fin de tomar decisiones mdicas ms efectivas, y es un fenmeno que exige completar y tener consciencia de que existe un proceso y un circuito cerrado cuyo origen es la investigacin que genera informacin y que abre conocimiento, que contina por la comunicacin de este conocimiento, sigue con su registro y clasificacin sistemtica, se recicla a travs de su bsqueda y su accesibilidad que es la valoracin de su calidad y que cierra el proceso definitivo en la aplicacin en la prctica. El manejo de la informacin cientfica en el ejercicio prctico de la medicina siempre ha sido problemtico. Podramos descomponerlo en mltiples facetas e insistir por un lado, en la existencia de una informacin torpe, intil, no validada en la prctica y por otro la presencia de espacios o lagunas de informacin necesaria pero que nunca se rellenan. Hay que citar a Elisabeth Barrett-Connor 13 quien ya durante la dcada de los 70 llam la atencin sobre el desfase y la inconsistencia de la informaci n que venamos manejando. As, Barrett -Connor citaba cmo en 1941 ya se conoca que la sintomatologa tradicionalmente atribuida a los scaris en la infancia no era especfica de los ni os infectados, o que las hemorragias subungueales no eran especficas de la endocarditis bacteriana, o bien que el clsico cortejo sintomtico de la colecistitis atribuida a las mujeres no era tal, o bien que las convulsiones febriles en la infancia eran un cuadro ms frecuente y menos abigarrado de lo que se pensaba tradicionalmente. Barrett-Connor llama por primera vez la atencin sobre la persistencia de aspectos del conocimiento no suficientemente validados pero que persisten en la informacin oficial de la medicina. Trece aos ms tarde, Renaldo Battista desde Canad plantea a travs de la Canadian Task Force on Periodic Health Examinations 14 la necesidad de valorar la efectividad clnica de las intervenciones, evaluando estandarizadamente la informacin cientfica disponible. Esta accin pionera o al menos emblemtica no est siendo reconocida o recordada tal como debiera pero, paradjicamente, a esta accin debemos la archifamosa clasificacin de la evidencia en grados o categoras de certeza. El grupo de trabajo canadiense a la hora de establecer las guas preventivas seala la adecuacin basndose

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La medicina basada en evidencias cientficas: mito o realidad de la variabilidad d... Pgina 10 de 14 en la calidad de dicha informacin. Vemos con estos ejemplos como el medio exige un papel activo en la utilizacin de la informacin en vez del papel pasivo que ha venido utilizando tradicionalmente. Se cuestiona la calidad, la verosimilitud, y la adecuacin de las prcticas clnicas que se realizan. Sin embargo, junto a estos llamamientos siguen existiendo y conviviendo lagunas y dficits. Anualmente son miles las publicaciones y cientos de miles los artculos, trabajos, comunicaciones que afluyen al mbito del ejercicio de la medicina. Es imposible absorber o al menos analizar semejante cantidad de informacin. Un profesional generalista debera invertir ms tiempo leyendo que trabajando si quisiera estar al da. Sin embargo, mientras que determinadas pr cticas establecidas persisten independientemente de que se haya demostrado que son ineficaces e incluso nocivas, los nuevos conocimientos procedentes de la investigacin a menudo tardan mucho en ser incorporados y utilizados en el trabajo cotidiano Las razones por las que la informacin cientfica no se han incorporado a la prctica pueden ser muchas y hay modelos tericos que lo estudian. En muchas ocasiones las caractersticas del mensaje pueden influenciar su absorcin. Por ejemplo, la manera en que el efecto de un tratamiento se presenta sea en comparacin de medias o proporciones o bien en forma de reduccin relativa del riesgo, en forma de reduccin absoluta o su recproco, es decir, el nmero de personas necesarias a tratar para evitar un caso, seguro que influencia la respuesta de los mdicos. La presentacin de los resultados como una reduccin del riesgo relativo que no toma en consideracin el riesgo basal de los sujetos magnifica los efectos y tiende a asimilar y a adoptar el mensaje con facilidad, incluso de una manera mucho ms fcil que la utilizacin del NNT. En otras ocasiones los criterios sobre validez interna y externa, es decir, aplicabilidad clnica, pueden resultar conflictivos15 . Los estudios de investigacin, los estudios clnicos se realizan generalmente sobre una poblacin de estudio homognea y excluyen casos clnicamente complicados intentando reforzar la validez interna, exagerando la exactitud y fiabilidad de las determinaciones. Sin embargo, esta seleccin puede que no sea la adecuada y que no encaje o represente el tipo de paciente sobre el que se pretende aplicar la intervencin que se estudia. La prctica mdica se realiza a menudo con pacientes que presentan una gran complejidad de problemas. Los pacientes ancianos y las mujeres estn infrarrepresentados en los ensayos clnicos. Los pacientes con comorbilidad (un fenmeno habitual entre los pacientes ms mayores) generalmente se excluyen. Por otro lado, la informacin cientfica obtenida a partir de los pacientes que han sido derivados a especialistas no puede ser fcilmente generalizada a los pacientes que se ven en atencin primaria porque presentan cuadros menos graves o lo que es peor en estadios clnicos mucho ms iniciales. Gran parte de las necesidades de informacin cientfica se ignoran en las corrientes y en

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La medicina basada en evidencias cientficas: mito o realidad de la variabilidad d... Pgina 11 de 14 los hbitos investigadores actuales. Los estudios sobre efectividad de la atencin sanitaria con frecuencia presentan una validez interna dbil. Como ejemplo son aquellas evaluaciones de intervenciones farmacolgicas que no estn enmascaradas. Al analizar los efectos o el impacto de guas de prctica clnica complejas o programas de salud, el problema suele ser todava mayor. La evaluacin de los procedimientos diagnsticos tiene que luchar con dificultades que no se encuentran recogidos en los libros de metodologa. Por ejemplo, a la hora de validar informacin diagnstica sobre la lumbalgia, sobre el sndrome de la fatiga crnica o sobre la hiperplasia benigna de prstata, la presencia de una referencia est ndar incluso a escala conceptual no existe. Por otro lado, a la hora de estudiar sntomas y signos como es el dolor o las molestias abdominales crnicas o una velocidad de sedimentacin elevada la utilizacin de patrones de referencia masivos o complejos no puede ser utilizada habitualmente. Por lo tanto, si realmente queremos y pretendemos alcanzar evidencias con validez interna y que tengan validez externa para la prctica clnica necesitamos realizar estudios basados en la realidad clnica que incluyan, no ignoren, la realidad de la medicina y sus dificultades inherentes. Dado que ningn estudio individual puede incluir la realidad clnica completa, la bsqueda de meta-anlisis de distintos procesos diagnsticos y teraputicos que incluyen a la vez subgrupos importantes, como pacientes ancianos u otros con patrones de comorbilidad habituales, son indispensables. Para apoyar la toma de decisiones individual, este tipo de estudios meta-analticos o englobadores deben evaluar la modificacin del efecto que se observa en cada subgrupo ms que valorar el efecto global de las medidas ajustadas por los diferentes subgrupos. A la hora de revisar el conocimiento clnico disponible debemos ser cautos al adoptar criterios demasiados detallados y estrictos sobre lo que se considere buena o mala validez. Los mtodos de estudio en s mismos deben tambin evolucionar. Los ensayos controlados aleatorios se desarrollaron hace ms de 50 aos y han ido evolucionando alrededor de preguntas clnicas muy importantes y muy ntidas pero sin llegar completamente al fondo del trabajo cotidiano. Al mismo tiempo, mucho conocimiento mdico se ha ido adquiriendo y ganando independientemente del producido en los ensayos clnicos. Dada la limitada adaptabilidad de la prctica clnica para responder cuestiones a travs de ensayos clnicos, parece que la exploracin de mtodos cuasi experimentales que respeten el principio de comparabilidad y calidad pueden y deben ser impulsados. Sera el caso de los estudios que pretendan comparar procedimientos y distintas prcticas clnicas con presencia de factores de confusi n fcilmente controlables o identificables. Por otro lado, los requerimientos de poder estadstico que tanto limitan la factibilidad de los estudios pueden llegar a ser menos crticos en una poca en la que la evidencia prospectiva se puede ir acumulando fcilmente. Las bases de datos informatizadas y las redes de ordenadores pueden aportar un nexo que ligue y englobe la prctica individual y el estudio sistemtico de la atencin sanitaria generando una gran base de investigacin clnica. A la hora de promover estos procesos la

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La medicina basada en evidencias cientficas: mito o realidad de la variabilidad d... Pgina 12 de 14 comunidad clnica puede capitalizar la interaccin que debe darse entre prctica (aprendizaje sobre evidencia informal) e investigacin, (aprendizaje sobre evidencia formalmente desarrollada). Por otro lado, hay que proponer a los editores de las revistas, a las agencias de financiacin de la investigacin y de evaluaci n de tecnologas que abran sus objetivos hacia la realidad cotidiana y hacia la realidad clnica, en vez de persistir en pol ticas de publicacin o de financiacin de terrenos idealizados donde el conocimiento, que si bien puede crear estructuras coherentes y razonables fenomenolgicas, puede estar avanzando de manera paralela y desconectada con la realidad cotidiana. Debemos evitar crear dos mundos distintos. A la vista del fenmeno del manejo de la informacin en el ejercicio de la prctica cotidiana, hay que sealar la incorporaci n a la prctica clnica de la informacin procedente de la investigacin como el proceso clave que permite una actualizacin permanente y una incorporacin constante del conocimiento a la atencin de nuestros pacientes, y que por tanto contribuira de manera primordial en la reduccin de la variabilidad en la atencin de pacientes y poblaciones. Sin embargo, queda mucho por hacer. En relacin con la mencionada reduccin de la variabilidad y su impacto deletreo sobre la salud de individuos y poblaciones debemos sealar una serie de reas o de puntos de anlisis-estudio para incluir en nuestras agendas y que seran los siguientes 16 : 1. Influencia de la fuente y presentacin de la informacin cientfica sobre su incorporacin por los profesionales sanitarios y otras estructuras. 2. Principales fuentes de informacin sobre efectividad de la atencin sanitaria utilizadas por los mdicos. 3. Manejo de las situaciones de incertidumbre y de riesgo por los clnicos. 4. Papel de los usuarios en la implementacin de los hallazgos de la investigacin. 5. Por qu unos clnicos cambian y otros no, y adaptan su prctica clnica en respuesta a los hallazgos procedentes de la investigacin? 6. Quin debe encargarse de asegurar el cambio de la prctica clnica? 7. Qu factores profesionales de gestin organizativos, comerciales se asocian para el impulso del cambio en la practica clnica?, con particular nfasis en los proveedores. 8. Qu tipo de intervenciones son necesarias para que la clase directiva del sistema sanitario promueva el trabajo basado en la evidencia cientfica? 9. Promocin y desarrollo de proyectos de investigacin locales. 10. Valorar la efectividad y coste de las auditoras como medio de promover la incorporacin de los hallazgos de la investigaci n a la prctica clnica. 11. Estrategias educativas de desarrollo profesional continuado que

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La medicina basada en evidencias cientficas: mito o realidad de la variabilidad d... Pgina 13 de 14 promuevan la incorporacin de la investigacin a la prctica. 12. Efectividad y coste de la enseanza de la valoracin crtica de la informacin cientfica entre los clnicos, pacientes o usuarios, gestores, y proveedores a la hora de promover la incorporacin de los hallazgos a la investigacin. 13. Papel de la formacin pregraduada en la promocin de la incorporacin de la informacin procedente de investigacin. 14. Impacto de las guas de prctica clnica en otras disciplinas distintas de la medicina o bien, impacto de las guas de prctica clnica en las fuentes que son origen de los conocimientos sobre las que se basan. 15. Papel de los medios de comunicacin en promover la incorporacin de la investigacin. 16. Impacto de los agentes profesionales o de gestin en la incorporacin de la investigacin. 17. Efecto de la prctica basada en la evidencia en las medidas de poltica sanitaria global. 18. Valoracin del impacto o del efecto de una propuesta poltica global que promueva la efectividad clnica. 19. Utilizacin de la evidencia basada en la investigacin por parte de los polticos sanitarios. BIBLIOGRAFA 1. Pozo F, Ricoy JR, Lzaro P. Una estrategia de investigacin en el sistema nacional de salud: I. La epidemiologa clnica. Med Clin (Barc) 1994; 102: 664669. 2. Wenberg J. Dealing with medical practice variation: aproposal for action. Health Aff 1984; 3: 6-31. 3. Eddy DM. Variations in physician practice: the role of uncertainty. Health Aff 1984; 3: 74-89. 4. Moore KN, Cody DJ, Glazener CMA. Conservative management for post prostatectomy incontinence (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software. 5. Coppin C, Porzsolt F, Kumpf J, Coldman A, Wilt T. Immunotherapy for advanced renal cell cancer (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software. 6. Wilt T, Ishani A, MacDonald R, Stark G, Mulrow C, Lau J. Beta-sitosterols for benign prostatic hyperplasia (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software. 7. Eddy DM. The Challenge. JAMA 1990; 263: 287-290. 8. Sackett D, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. Churchill Livingstone. London, 1997.

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La medicina basada en evidencias cientficas: mito o realidad de la variabilidad d... Pgina 14 de 14

9. Sackett D, Roseberg WM, Muir Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: What it is and what it isnt. [Editorial] Br Med J 1996; 312: 71-72. 10. Evidence-based Medicine Working Group. Evidence-based Medicine. A New Approach to Teaching the Practice of Medicine. JAMA 1992; 268: 24202425. 11. Haynes RB, Mckibbon KA, Fitzgerald D, Guyatt GH, Walker CJ, Sackett DL. How to keep up with the medical literature: I. why try to keep up and how to get started. Ann Intern Med 1986; 105: 149-153. 12. Evidence-based Medicine Working Group. Evidence-based Medicine. Userss guide to biomedical literature. How to get started. JAMA 1993; 270: 2093-2095. 13. Barrett-Connor E. Infectious and chronic diseases epidemiology: Separate and unequal? Am J Epidemiol 1997; 109: 249. 14. Woolf SH, Battista RN, Anderson GM, Logan AG, Wang E. Assessing the clinical effectiveness of preventive maneuvers: analytic principles and systematic methods in reviewing evidence and developing clinical practice recommendations. A report by the Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. J Clin Epidemiol 1990; 43: 891-905. 15. Konttnerus AJ. Medicine based evidences a prerequisite for the evidence based medicine: Br Med J 1997; 311: 1109-1110. 16. Haines A. The science of the perpetual change. Br J Gen Pract 1996; 46: 114-119.

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