UNIVERSIDA NACIONAL DE LOJA

CASO CLINICO

2014
INTEGRANTES: MAYRA AGUILERA EYZER GAMARRA GABRIELA NOBLECILLA

Datos de filiacin 1. Datos del nio: o o o o o o o o o Nombres: nn Sexo: masculino Edad: 12 aos lugar de nacimiento: Quito/Pichincha lugar de residencia: Yanzatza- Zamora residencia ocasional: Loja Intruccin: Primaria incompleta Ocupacin: estudiante Grupo Sanguneo: ORH+

2. Datos del padre Nombres: NN Edad: 39 aos Lugar nacimiento: Yanzatza Lugar residencia: Yantzaza Raza: Mestiza Estado civil: Casado Instruccin: Secundaria Incompleta Profesin: Ninguna Ocupacin: Ganaderia y agricultura Tipo de sangre: ORh+ Religin: catlico 3. Datos de la madre Nombres: NN Edad: 45 aos

Lugar nacimiento: Quito Lugar residencia: Yanzatza Raza: mestiza Estado civil: casada Instruccin: secundaria completa Profesin: ninguna Ocupacin: empleada privada Tipo de sangre: desconoce Religin: catlica MOTIVO DE CONSULTA Dolor abdominal Vomito Alza trmica ENFERMEDAD ACTUAL Madre de paciente refiere que desde hace aproximadamente 7 dias y teniendo como causa aparente ingesta de comida copiosa, presenta dolor abdominal tipo clico de moderada intensidad localizado en hipogastrio sin irradiacin, cuadro que se acompaa de nausea que llega al vmito por dos ocasiones de contenido alimentario en poca cantidad, adems refiere alza trmica no cuantificada, por lo que acude a centro de salud donde es valorado por facultativo quien indica realizar exmenes de laboratorio, por encontrarse personal fuera de servicio, se lo enva a su domicilio con complejo b: 1 cucharada diaria, hasta la realizacin de exmenes de laboratorio. 24h despus de iniciado el cuadro, dolor abdominal y alza trmica de mismas caractersticas no ceden, de forma concomitante presenta disuria de leve intensidad, polaquiuria y tenesmo vesical. Se le realiza urianlisis, de resultado infeccioso, para lo cual recibe tratamiento a base de cefalexina tab 500 mg vo c/8h, paracetamol 500 mg vo c/8h. Paciente persiste con cuadro clnico por lo que es transferido a hospital de zamora, donde es valorado y se administra amoxicilina + ibl iv 3 veces al da por 2 dias y se le realiza nuevamente examenes de bh, emo, eco de abdomen superior e inferior los mismos que no reportan alteracin. Al cuadro se suma dificultad al momento de realizar deposicin, se le realiza enema

evacuante por 1 ocasin el mismo que lo elimina sin conseguir realizar la deposicion, cuadro no cede, y se decide realizar transferencia a esta casa de salud. REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS Aparato digestivo: lo referido en enfermedad actual. Aparato urinario: lo referido en enfermedad actual. Resto aparatos y sistemas: aparentemente normales

ANTECEDENTES PERSONALES 1. Antecedentes prenatales: Producto de segunda gesta, parto vaginal. Cpn:9 y 1 ecografia (aparentemente normales). Patologas durante la gestacin: I trimestre: ITU con TTO (no recuerda medicacin) II trimestre: no refiere III trimestre: no refiere 2. Antecedentes natales: Desarrollo psicomotor: aparentemente normal Desarrollo social: aparentemente normal Desarrollo del lenguaje: recibe terapia de lenguaje desde los 2 aos hasta los 3 aos. Desarrollo neurolgico: aparentemente normal Desarrollo pondoestatural: aparentemente normal Esquema de vacunacin: completo segn el MSP 3. Antecedentes patolgicos Clnicos: enfermedades eruptivas de la infancia (varicela) Quirrgicos: frenotomia a los 3 aos Alergias: no refiere ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES Madre: Hipotiroidismo en trata miento con levotiroxina 26mg desde hace 5 aos

HABITOS Alimentacin: leche materna exclusivo: 3 meses; alimentacin complementaria: a partir de los 3 meses; suscedneos de la leche materna: 6 meses complementa con papillas, sopas y coladas

MICCION: 3 veces al da DEPOSICION: 3 veces al da SUEO: 8 horas diarias MEDICACION: ninguno

CONDICION SOCIO-ECONOMICA Paciente vive con sus padres y hermanos en casa propia de hormign armado cuentan con todos los servicios bsicos, animales extradomiciliarios (perros), el solvento del hogar esta dado por ambos padres. PERSONALIDAD: Introvertida. FUENTE DE INFORMACION Indirecta (padres del paciente) y directa. COMENTARIOS Paciente poco colaborador por su condicin. EXAMEN FSICO SIGNOS VITALES AL INGRESO FC:110 LPM FR: 24 RPM TA: 125/87 MM HG. T: 38.1C SO2: 92 %

ANTROPOMETRIA PESO: 40 KG (P50) TALLA:151CM (P50) IMC: 17.54 (P85)

EXAMEN FSICO GENERAL Al ingreso paciente lcido, orientado en tiempo, espacio y persona, edad aparente concuerda con la real, turgencia y elasticidad conservada, piel diafortica, llenado capilar 2seg. Fascies psicoexpresiva: intranquilo , somatoexpresiva: lgica EXAMEN FSICO REGIONAL Cabeza: normo ceflica. Ojos: pupilas isocoricas fotorreactivas, boca: mucosas orales semihumedas, amgdalas: no congestivas, fosas nasales permeables. Odos: cae permeable, cuello mvil, no se palpan adenomegalias. Trax: expansibilidad normal. Pulmones murmullo vesicular conservado, corazn: R1- R2 rtmico , taquicrdico. Abdomen: resistencia a la palpacin, doloroso a la palpacion profunda en hipogastrio y fosa ilicaca derecha +++/4. Blumberg (+), rovsing (+), macburney (+), psoas (+). RHA disminuidos. Regin lumbar: no doloroso a puo-percusin ni digitopresin Regin genital: genitales masculinos, no se evidencia patologa. Extremidades: tono y fuerza muscular conservado. AGRUPACION SINDROMICA MANIFESTACIONES DOLOR ABDOMINAL ALZA TERMICA DISURIA POLAQUIURIA TENESMO VESICAL VOMITO ESTREIMIENTO X X DIGESTIVO X X GENITOURINARIO X X X X X

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO ITU APENDICITIS OBSTRUCCION INTESTINAL EXAMENES COMPLEMENTARIOS ANTES INGRESO Leucocitos Neutrofilos Linfocitos Monocitos Eosinofilos Basofilos GR HB HCTO VCM HCM CHCM PLT 7.77 5.57 0.89 1.17 0.05 0.09 4.29 11 34.2 79.8 21.2 26.6 302.000 71.7% 11.5% 15% 0.6% 1.2% 5.96 4.12 0.91 0.79 0.07 0.07 3.8 10.8 33.2 79.1 278.000 7.8 69.2% 15.2% 13.3% 1.2% 1.1% 2.47 1.29 0.40 0.71 0.03 0.04 4.40 12.9 40.1 79.4 21.2 26.7 337.000 7.5 52.2% 16.1% 28.9% 1.3% 1.5% 8.85 5.88 0.31 2.39 0.08 0.19 5.31 13.5 42.1 79.4 21.3 26.9 247.000 7.9 66.4% 3.5% 27% 0.9% 2.2% DEL AL INGRESO 1er DA 2do. DIA

Vol. Medio 7.6 PLT

SG TTP TP INR Glucosa Urea Creatinina AST ALT LIPASA Sodio suero Potasio suero Cloro Fosfatasa Alkalina GGT

55 30.7 12.6 1.2 23 0.53 14 10 20.6 en 133 98 24 0.54 16 10 25 0.65 26 18 16.5 Amilasa: 30 135 24 0.57

en 3.6

4.4

105 -

190 197

112

13

17

URIANALISIS ANTES DEL INGRESO Color Amarillo AL INGRESO Amarillo

Aspecto Densidad pH Glucosa Cetonas Bilirrubinas Leucocitos Nitritos HB Urobilingeno Proteinas Hematies Piocitos Bacterias Celulas Bajas

Claro 1.010 7 Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo -

Claro 1.020 6 Normal 150 Negativo Negativo Negativo 10 Normal

Negativo 2.3 4.5 18 1.5

Negativo 2.3 2.7 353 0.6

EXAMENES COMPLEMETARIOS ANTES DEL INGRESO ULTRASONIDO Hgado Aumentado tamao Asas intestinales Dilatadas. Liquido Poco valorable, no AL INGRESO TAC de Aumentado de tamao 1er DIA RX TORAX

difuso entre asas.

distendidas.

Apndice

No se logra identificar. No se visualiza, impresiona McBurney (-) heterogenicidad de la grasa pericecal.

Flanco derecho Fosa Iliaca Der.

Imgenes hipoecoicas de forma ovalada de bordes definidos que miden entre

5.5x4.7mm y las de mayor tamao de

11x7.6mm Lquido libre a nivel interasa, en las correderas parieto clicas y subheptico, en menor cantidad a nivel

periheptico. Signos de neumoperitoneo Presencia de aire

subdiafragmtico IMPRESIN DIAGNSTICA Adeninits mesentrica TB Perforacin de vscera hueca.

DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS APENDICITIS GRADO IV- PERITONITIS