Rev Epi Vol12 n1

Epidemiologia e Servios de Sade
R E V I S T A D O S I S T E M A N I C O D E S A D E D O B R A S I L
| Volume 12 - N1 - janeiro / maro de 2003 |

ISSN 1679-4974

R E V I S TA D O S I S T E M A N I CO D E S A D E D O B R A S I L
| Vo l u m e 12 - No 1 - jan/mar d e 200 3 |
I S S N 1679- 4974
A revista Epidemiologia e Servios de Sade do SUS distribuda gratuitamente. Para receb-la, escreva para a Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade. Esplanada dos Ministrios, Bl. G Edifcio Sede do Ministrio da Sade, 1o andar CEP: 70.058-900, Braslia/DF ou para o endereo eletrnico revista.svs@saude.gov.br A verso eletrnica da revista est disponvel na Internet: http//www.saude.gov.br/svs Indexao: LILACS, ADSade e Free Medical Journal
2003. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Os artigos publicados so de responsabilidade dos autores. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
ISSN 1679-4974
Editor Geral Jarbas Barbosa da Silva Jnior - SVS/MS Editores Executivos Maria Regina Fernandes de Oliveira - SVS/MS Ana Maria Johnson de Assis - SVS/MS Ermenegyldo Munhoz Junior - SVS/MS Margarida Maria Paes Alves Freire - SVS/MS Maria Margarita Urdaneta Gutierrez - SVS/MS Paula Mendes Werneck da Rocha - SVS/MS Comit Editorial Jos Cssio de Moraes - CVE/SES/SP Maria Ceclia de Souza Minayo - FIOCRUZ/RJ Marilisa Berti de Azevedo Barros - FCM/UNICAMP Maurcio Lima Barreto - ISC/UFBA/BA Moiss Goldbaum - FM/USP/SP Paulo Chagastelles Sabroza - ENSP/FIOCRUZ/RJ Pedro Luiz Tauil - DSC/UNB/DF Consultores Alexandre Domingues Grangeiro - SVS/MS Elisabeth Carmen Duarte - SVS/MS Nereu Henrique Mansano - SVS/MS Sandhi Barreto - SVS/MS Expedito Jos de Albuquerque Luna - SVS/MS Eduardo Hage Carmo - SVS/MS Maria de Lourdes Souza Maia - SVS/MS
Maria Cndida de Souza Dantas - SVS/MS Gerusa Maria Figueiredo - SVS/MS Joseney Raimundo Pires dos Santos - SVS/MS Fabiano Geraldo Pimenta Junior - SVS/MS Giovanini Evelin Coelho - SVS/MS Jos Lzaro de Brito Ladislau - SVS/MS Regina Lourdes de Souza Nascimento - SVS/MS Guilherme Franco Neto - SVS/MS Lenita Nicoletti - FIOCRUZ/MS Mrcia Furquim de Almeida - FSP/USP/SP Maria da Glria Teixeira - UFBA/BA Maria Lcia Penna - UFRJ/RJ Projeto Grfico e Capa Fabiano Camilo Reviso de Texto Waldir Rodrigues Pereira Normalizao Bibliogrfica Raquel Machado Santos Editorao Eletrnica Edite Damsio da Silva Tiragem 25.000 exemplares
Epidemiologia e Servios de Sade / Secretaria de Vigilncia em Sade. - Braslia : Ministrio da Sade, 1992Trimestral ISSN 1679-4974 ISSN 0104-1673 Continuao do Informe Epidemiolgico do SUS. A partir do volume 12 nmero 1, passa a denominar-se Epidemiologia e Servios de Sade 1. Epidemiologia.
Sumrio
Editorial
Encefalite do Nilo Ocidental, nossa prxima epidemia?

West Nile Encephalitis, our next epidemic?
Expedito J. A. Luna, Luis Eloy Pereira e Renato Pereira de Sousa
21
reas Sentinelas: uma estratgia de monitoramento em Sade Pblica

Sentinel Areas: a strategy for monitoring in Public Health
Maria da Glria Teixeira, Maurcio Lima Barreto, Maria da Conceio Nascimento Costa, Agostino Strina, David Martins Jr. e Matildes Prado
29
Poluio do ar e efeitos na sade nas populaes de duas grandes metroples brasileiras

Air pollution and health effects in two brazilian metropolis
Nelson Gouveia, Gulnar Azevedo e Silva Mendona, Antnio Ponce de Leon, Joya Emilie de Menezes Correia, Washington Leite Junger, Clarice Umbelino de Freitas, Regina Paiva Daumas, Lourdes C. Martins, Leonardo Giussepe, Gleice M. S. Conceio, Ademir Manerich e Joana Cunha-Cruz
41
A utilizao do Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA-SUS) como instrumento para caracterizao das aes de sade bucal
Use the Outpatient Information System (SIA-SUS) to analyse the oral health decentralization
Sandra Garrido de Barros e Snia Cristina Lima Chaves
53
Normas para publicao
Editorial
A nova face da vigilncia epidemiolgica
o mesmo ano em que a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) criada para integrar a nova estrutura do Ministrio da Sade, lanamos a publicao Epidemiologia e Servios de Sade revista do Sistema nico de Sade do Brasil. A SVS possibilitar uma ampliao do escopo da vigilncia em sade pblica. Sua estrutura (re)unifica as reas de vigilncia, preveno e controle de doenas transmissveis da esfera federal, que se encontravam, at o ano de 2002, dispersas entre distintos rgos do Ministrio da Sade. Agora, as aes e programas anteriormente coordenados pelo Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI) da Fundao Nacional de Sade (FUNASA) unem-se, sob a mesma gesto, aos programas de DST e aids, tuberculose, hansenase e hepatites, antes subordinados extinta Secretaria de Polticas de Sade. Alm da unificao das reas de preveno e controle de doenas transmissveis, a SVS apresenta, em sua estrutura, um novo departamento de anlise de situao de sade, que, entre outras atribuies, coordenar a vigilncia das doenas e agravos no-transmissveis e fatores de risco, visando subsidiar a adoo de aes de promoo da sade para reduo do seu atual impacto sobre a morbimortalidade do pas; fomentar a realizao de estudos e anlises que construam um sistema permanente de monitoramento da situao de sade e do perfil sanitrio; e promover avaliaes das aes, programas e polticas de sade, para aumentar a eficincia do sistema. A SVS tambm dever fortalecer as aes de vigilncia ambiental em sade, de forma a ampliar a capacidade de detectar riscos e liderar agendas multissetoriais que reduzam e evitem a exposio populacional aos fatores fsicos, qumicos e biolgicos. Um dos instrumentos da nova Secretaria, no exerccio da sua misso de tornar pblico o conhecimento epidemiolgico, o peridico Epidemiologia e Servios de Sade. O presente lanamento da sua primeira edio, neste final do ano de 2003, sucede a trajetria do Informe Epidemiolgico do SUS (IESUS), mantendo praticamente o mesmo comit editorial, secretaria executiva e corpo de relatores que foram os principais responsveis pelo progresso e consolidao do IESUS nos ltimos quatro anos. As mudanas de contedo e o crescimento da revista geraram a necessidade de adequar o seu ttulo e formato, agora mais identificados com o papel de uma publicao que, mantendo o mesmo carter e padro cientficos, explicitamente voltada aos servios de sade. Epidemiologia e Servios de Sade mantm a linha editorial do IESUS, dedicando-se publicao de artigos originais nas seguintes linhas temticas: avaliao de situao de sade; estudos etiolgicos; avaliao epidemiolgica de servios, programas e tecnologias; e avaliao da vigilncia epidemiolgica. Continuar com a divulgao de temas especficos em artigos de reviso, a republicao de artigos relevantes originalmente editados por outras fontes , cuja divulgao seja de interesse para o Sistema nico de Sade (SUS). A maior novidade ficar por conta de sees de entrevistas e debates, fomentando a discusso e a reflexo sobre questes atuais para os profissionais de sade. Este primeiro nmero da revista divulga artigo de reviso de Luna e colaboradores1 sobre um agravo emergente nas Amricas a Encefalite do Nilo Ocidental , trazendo dados histricos de distribuio do seu agente e seus reservatrios, as suas caractersticas clnicas e epidemiolgicas e a proposio de estratgias de vigilncia adequadas realidade do pas. O artigo de Teixeira e colaboradores2 republicado graas sua extrema relevncia para os servios de vigilncia, ao discutir o uso de reas sentinelas como
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uma nova estratgia de coleta de informaes pelos sistemas locais de sade. O artigo original de Gouveia e colaboradores3 divulga dados de pesquisa demandada pelo CENEPI em 1999, constituindo um importante diagnstico de sade, capaz de orientar as aes para o controle dos nveis de poluio atmosfrica nas grandes cidades brasileiras, uma das prioridades da atual vigilncia ambiental. No segundo artigo original deste nmero, Barros e Chaves,4 ao analisarem o processo de reorganizao das aes de sade bucal em municpios sob gesto plena do SUS utilizando dados do Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIASUS), propem uma estratgia metodolgica para avaliao da ateno odontolgica. Selecionados pelo seu carter e temtica, os quatro artigos cumprem o principal objetivo da revista: divulgar temas relevantes que contribuam para o desenvolvimento das aes de epidemiologia, preveno e controle nos servios do sistema de sade, uma das atribuies do gestor federal. Confiamos que eles inaugurem uma promissora e brilhante trajetria para a Epidemiologia e Servios de Sade. Referncias bibliogrficas
1. Luna EJA, Pereira LE, Souza, RP. Encefalite do Nilo Ocidental: nossa prxima epidemia?. Epidemiologia e Servios de Sade 2003; 12(1):7-19. 2. Teixeira MG, Barreto ML, Costa MCN, Strina A, Martins Jr. D, Prado M. reas Sentinelas: uma estratgia de monitoramento em Sade Pblica. Epidemiologia e Servios de Sade 2003; 12(1):21-28. 3. Gouveia N, Mendona GAS, Leon AP, Correia JEM, Junger WL, Freitas CU, Daumas RP, Martins LC, Giussepe L, Conceio GMS, Manerich A, Cunha-Cruz J. Epidemiologia e Servios de Sade 2003; 12(1):29-40. 4. Barros SG, Chaves SCL. A utilizao do sistema de informaes ambulatoriais (SIA-SUS) como instrumento para caracterizao das aes de sade bucal. Epidemiologia e Servios de Sade 2003; 12(1):41-51.
Jarbas Barbosa da Silva Junior Secretrio de Vigilncia em Sade Editor Geral
ARTIGO DE
REVISO
Encefalite do Nilo Ocidental, nossa prxima epidemia?

West Nile Encephalitis, our next epidemic?
Expedito J. A. Luna Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo Luis Eloy Pereira Seo de Vrus Transmitidos por Artrpodos-Instituto Adolfo Lutz Renato Pereira de Souza Seo de Vrus Transmitidos por Artrpodos-Instituto Adolfo Lutz
Resumo
Neste trabalho, foram revistas as caractersticas clnicas e epidemiolgicas das infeces pelo Vrus do Nilo Ocidental (VNO), destacando modo de transmisso, reservatrios e vetores, bem como a distribuio geogrfica de aves reservatrias e suas rotas de migrao no continente americano, de forma a embasar a discusso das possibilidades de introduo do vrus no Brasil e a proposio de estratgias de vigilncia adequadas nossa realidade. A reviso foi realizada pela consulta base de dados MEDLINE, no perodo 1991-2002, complementada pela utilizao dos textos encontrados atravs do mecanismo de busca da pgina dos Centers for Disease Control and Prevention (CDC)(home page na internet: cdc.gov). Foram tambm consultados livros-texto de reconhecimento internacional, nas disciplinas pertinentes ao desenvolvimento do estudo. O VNO um arbovrus transmitido pela picada de mosquitos infectados. O vrus infecta principalmente aves, homens e eqinos. No homem, pode produzir desde quadros oligossintomticos at casos graves e fatais de encefalite. A primeira epidemia de VNO nas Amricas ocorreu em 1999, em Nova Iorque, Estados Unidos da Amrica (EUA). Anteriormente, o vrus ocorria apenas no Velho Mundo, onde aves migratrias desempenham papel importante na disseminao. A Amrica do Sul, por sua vez, recebe centenas de espcies de aves migratrias provenientes do hemisfrio norte, inclusive de reas onde o vrus foi detectado. O conjunto desses deslocamentos migratrios permitiria a disseminao do VNO em todo o continente americano. Dessa forma, o propsito do sistema de vigilncia seria o de detectar a introduo do vrus no pas. A principal rea de atuao do sistema seria a vigilncia ambiental de reservatrios e vetores. Palavras-chave: Vrus do Nilo Ocidental; epidemiologia; aves migratrias; vigilncia epidemiolgica. Summary This work reviews the clinical and epidemiological aspects of West Nile Virus (WN) infections, including modes of transmission, reservoirs and vectors, as well as the geographical distribution of bird species serving as potential reservoirs and their migratory routes in the American Continent to permit a discussion of the possibility of WN virus being introduced into Brazil and propose reality-based strategies for surveillance. A review was undertaken using the MEDLINE database, for the period from 1991 to 2002, and by a search mechanism of the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) website (home page at the Internet: cdc.gov). Internationally recognized textbooks on the disciplines related to the study were also consulted. The WN virus is an arbovirus transmitted by the bite of an infected mosquito. The virus infects mainly birds, humans and equines. In humans it may cause mild to serious illness, including death due to encephalitis. The first outbreak of WN infection in the Americas occurred in 1999 in New York City, United States of America (USA). Previously, the virus was found only in the Old World with migratory birds playing a major role in virus dissemination. South America receives hundreds of migratory bird species from the Northern Hemisphere, many from areas where the virus has been detected. Those migrations could allow the dissemination of WN throughout the Americas. Therefore, the goal of a surveillance system would be the detection of the introduction of this virus in Brazil. The primary area of action of this surveillance system would be the environmental survey of reservoirs and vectors. Key words: West Nile Virus; epidemiology; migratory birds; epidemiological surveillance.
Endereo para correspondncia: Rua Dr. Cesrio Motta Jr., 61, So Paulo-SP, CEP : 01221-020. E-mail: e_luna@ig.gov.br
[Epidemiologia e Servios de Sade 2003; 12(1) : 7 - 19]
Encefalite do Nilo Ocidental
Introduo No vero do hemisfrio norte de 1999, a cidade de Nova Iorque foi surpreendida pela epidemia de uma doena infecciosa que cursava com febre e sinais de meningite assptica ou encefalite, acometendo com maior severidade os mais idosos e tendo, inclusive, levado a alguns bitos.1 Apesar de toda a infra-estrutura de assistncia sade e de vigilncia epidemiolgica dos Estados Unidos da Amrica (EUA), a identificao do agente etiolgico no foi imediata. De incio, outras etiologias virais, principalmente arboviroses, foram investigadas, tais como o vrus Saint Louis e o Kunjin.2 A desarticulao entre os servios de sade humana e os servios de veterinria ficou evidente, pois a ocorrncia de uma epizootia de uma aparente encefalite viral havia sido entre as aves de um dos parques zoolgicos da cidade detectada meses antes. Alm disso, em meados de julho de 1999, observou-se alta mortalidade de corvos no bairro onde se detectaram, posteriormente, no incio do ms de agosto, os primeiros casos humanos de uma encefalite viral.3 Estudos revelaram que o Vrus do Nilo Ocidental (VNO) era o agente responsvel pelos casos humanos, 4 caracterizando-se a primeira epidemia de encefalite associada a este vrus no hemisfrio ocidental.5 Completando esse quadro, foi isolado, em meados de setembro, a partir de aves mortas, um vrus idntico ao associado aos casos humanos.3 As aves so os hospedeiros e reservatrios naturais do VNO. Seu papel como hospedeiras primrias desse agente na natureza tem sido confirmado pelos vrios isolamentos obtidos. O VNO infecta predominantemente as aves e foi isolado em mais de 70 espcies.4 No episdio de emergncia do VNO nas Amricas, a sua notvel velocidade de disseminao. Em apenas dois anos, desde a introduo do VNO na regio de Nova Iorque, o vrus foi detectado, ao norte, no Canad, e ao sul, nas Ilhas Cayman, regio do Caribe, provavelmente levado por aves migratrias nas rotas que passam por essas ilhas, sendo possivel que se distribua rapidamente por todo o continente americano.6 O Brasil, por suas condies ecolgicas, apresenta a segunda maior avifauna do globo terrestre, alm de receber centenas de espcies de aves migratorias79 do hemisfrio norte e de possuir uma grande diver-
sidade de espcies de vetores que favorecem a manuteno do vrus, se este for introduzido.10,11 Por essas razes, diante do atual cenrio de expanso geogrfica da rea de transmisso do VNO, o presente artigo tem como propsito apresentar aos profissionais de sade do pas as principais caractersticas dessa zoonose emergente nas Amricas, bem como, luz dos conhecimentos acumulados sobre a sua epidemiologia, modo de transmisso, reservatrios e vetores, discutir alguns aspectos relacionados s possibilidades de sua introduo no Brasil, alm de apontar alternativas para a monitorizao e vigilncia epidemiolgica da emergncia das infeces VNO.
A segunda maior avifauna do planeta, centenas de aves migratrias do hemisfrio norte e grande diversidade de espcies de vetores favorecem a entrada e manuteno do vrus no Brasil.
Metodologia A reviso bibliogrfica foi realizada pela consulta base de dados MEDLINE, no perodo 1991-2002. Como fonte subsidiria, utilizou-se a pesquisa pelo mecanismo de busca da pgina dos Centros de Controle e Preveno de Doenas dos EUA (CDC) (cdc. gov). Alm dessas fontes, tambm foram consultados alguns livros-texto, internacionalmente reconhecidos, das disciplinas pertinentes ao escopo deste estudo. Trata-se de um estudo de reviso bibliogrfica, cujo foco dirigiu-se epidemiologia, modo de transmisso, reservatrios e vetores, do VNO. Alm de procurar descrever as principais caractersticas das infeces pelo VNO, buscou-se tambm identificar as espcies de aves nas quais o vrus foi detectado e os principais vetores, e confrontar essas informaes com a ocorrncia desses vetores no Brasil, com as espcies de aves migratrias que fazem a rota Amrica do Norte Amrica do Sul e seus principais destinos no nosso pas. Com esse procedimento, buscou-se responder s questes de qual a real possibilidade de emergncia do Nilo Ocidental no Brasil e quais as alternativas possveis para a monitorizao e vigilncia dessa
Expedito J. A. Luna e colaboradores
zoonose, incluindo-se as possveis metodologias de diagnstico para a deteco desse agente nas populaes humanas, mosquitos e aves. Resultados A doena pelo Vrus do Nilo Ocidental A infeco pelo VNO pode produzir desde quadros oligossintomticos at casos graves e fatais de encefalite. A maioria das infeces cursa com sintomatologia semelhante gripe, incluindo febre, cefalia e dores no corpo, ocasionalmente com rash cutneo e linfadenopatia. O seu perodo de incubao dura de trs a seis dias. Os casos mais severos podem apresentar febre alta, cefalia, astenia intensa, rigidez de nuca, torpor, desorientao, tremores, convulses, paralisia, coma e, mais raramente, o bito. Os idosos apresentam maior risco de desenvolvimento de quadros mais graves.12-14 Uma das caractersticas da doena pelo VNO que emergiu na Amrica do Norte, bem como dos surtos recentes na Romnia, Rssia e Israel, uma maior gravidade dos quadros clnicos, com letalidade elevada (entre 5 e 14%), maior frequncia de quadros neurolgicos, fraqueza muscular intensa e menor freqncia de rash cutneo e de linfadenopatia. Informaes obtidas por inquritos soroepidemiolgicos realizados na Romnia e nos EUA indicam que cerca de 20% dos infectados desenvolveram quadro febril, e uma proporo menor que 1% desenvolveu doena neurolgica.5 Inqurito realizado no distrito de Queens, Nova Iorque, aps o surto de 2000, estimou uma soroprevalncia de 2,6%. Dos indivduos soropositivos, 32% referiram um quadro febril recente (comparado a 11% dos soronegativos). Esses dados permitiram estimar o nmero de infectados em Nova Iorque, naquele ano, em 8.200 pessoas, incluindo 1.700 infeces acompanhadas de sndrome febril.15 Durante o surto de 2000, em Israel, 417 casos foram confirmados e 78% deles demandaram internao hospitalar. Dos casos confirmados, 57,9% apresentaram sinais de encefalite e 15,9% de meningite. Entre os pacientes internados, a letalidade foi de 14,1%. Os fatores preditivos associados de forma independente ao bito foram a idade (maior de 70 anos), alteraes no nvel de conscincia e anemia.16 Dos 19 casos hospitalizados em Nova Iorque, em 2000, todos apresentaram sinais de meningoence-
falite ou meningite. Os sintomas e sinais clnicos mais freqentes foram febre (90%), fadiga (63%), cefalia (58%), alteraes da conscincia (58%), fraqueza (42%), nuseas (42%) e vmitos (42%). Os pacientes idosos apresentaram quadros clnicos mais graves. A letalidade foi de 11%. Os dois bitos ocorreram em pacientes com mais de 80 anos de idade.17 O diagnstico feito pelo isolamento do vrus em culturas de clulas provenientes de mosquitos ou mamferos ou em camundongos recm-nascidos, a partir do sangue ou amostra do sistema nervoso central de humanos e cavalos; e de sangue e amostras de rim, crebro e corao de aves. O vrus tambm pode ser isolado a partir de macerado de pool de mosquitos evidenciado pela tcnica de imunofluorescncia, haja vista a ausncia de efeito citoptico quando inoculados em cultura de clulas de mosquitos.18 possvel a deteco dos antgenos virais em tecido cerebral pela tcnica de imunoistoqumica, tanto em aves como em humanos. O material gentico do vrus pode ser detectado em tecido cerebral de aves, humanos e cavalos e em pools de mosquitos por tcnicas de significado da sigla RT-nested-PCR (Reverse Transcriptase nested Polymerase Chain Reaction).18 A sorologia pode ser realizada com a deteco de anticorpos neutralizantes contra o VNO em testes de neutralizao em camundongos ou em clulas a partir de soro de humanos, aves e cavalos. Pode-se ainda utilizar teste de inibio de hemaglutinao ou teste imunoenzimtico (ELISA) para deteco de imunoglobulinas M ou G (IgM ou IgG).18 Recentemente, Komar e colaboradores19 realizaram estudos demonstrando que, swabs orais e da cloaca das aves podem ser utilizados alternativamente ao tecido nervoso central, para obter isolamento do vrus, tambm com a utilizao do RT-nested-PCR. Agente etiolgico O agente etiolgico, o VNO um arbovrus do gnero flavivrus, pertencente ao complexo antignico da encefalite japonesa (Tabela 1). O primeiro isolamento deste vrus foi feito em 1937, a partir de material de uma paciente febril do distrito do Nilo Ocidental, em Uganda. A caracterizao de sua ecoepidemiologia foi feita no Egito, na dcada de 50. A identificao do vrus enquanto agente etiolgico de meningoencefalites graves em pacientes idosos ocorreu em 1957, durante uma epidemia em Israel. A do-
Tabela 1 - Vrus do complexo da encefalite japonesa e locais de sua deteco

Vrus Alfuy Cacipacor Enceflite japonesa Koutakango Kunjin Encefalite do vale do Murray Encefalite de Saint Louis Rocio Usutu Yaounde Nilo Ocidental
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention,13 Tsai e colaboradores.20
Locais Austrlia Brasil sia, ilhas do Pacfico, Norte da Austrlia frica Austrlia, Sarawak Austrlia, Nova Guin Amricas Brasil frica frica Oriente Mdio, frica, Europa, Subcontinente Indiano, ex-URSS
ena eqina foi detectada no Egito na dcada de 60. Geneticamente, o VNO pode ser classificado em duas variantes: o VNO 1, associado encefalite humana, isolado na frica, ndia, Europa, sia e Amrica do Norte; e o VNO 2, isolado de focos enzoticos na frica, que nunca foi isolado de casos humanos.5,13 Os surtos humanos recentes, principalmente os de Israel e EUA, vm acompanhados de uma aparente evoluo de uma nova variante do vrus, que apresenta maior virulncia, levando a quadros clnicos humanos de maior gravidade e a uma mortalidade maior de aves, notadamente corvos.17,21 A proximidade gentica entre as variantes israelense (IRS 98) e americana (NY 99) sugere que o vrus americano foi importado do Oriente Mdio.5,22 Distribuio De incio, a distribuio geogrfica do VNO parecia restrita ao vale do Nilo, na frica, e ao Oriente Mdio. Posteriormente, observou-se a ocorrncia da infeco no oeste da Rssia, sia Central, Europa e frica do Sul.5,23 A infeco endmica no delta do Nilo, Egito, e ocorre de forma epidmica entre populaes onde a prevalncia menor. At a dcada de 80, os surtos humanos e eqinos eram raros. Os maiores haviam sido observados em Israel (1951-1954 e 1957) e na Provncia do Cabo, frica do Sul (1974), este com mais de 3 mil casos humanos confirmados. Inqurito sorolgico realizado na regio afetada indicou que 55% da populao havia se infectado pelo VNO. O VNO foi isolado do homem, de outros mamferos e
de artrpodes na frica (Egito, Uganda, Congo, Moambique, Repblica Centro-Africana, Nigria e frica do Sul), sia (Israel, ndia, Paquisto, ilha de Bornu e nos pases da antiga Unio Sovitica). Alm disso, evidncias soro epidemiolgicas demonstram sua ocorrncia em outros pases da sia (Tailndia, Filipinas, Malsia e Turquia).24 Na Europa, a primeira evidncia da circulao do VNO foi obtida ainda na dcada de 50, quando dois pacientes albaneses apresentaram sorologia reagente para o VNO em 1958. Os primeiros isolamentos do vrus ocorreram em 1963, de pacientes e mosquitos do delta do Reno, no sul da Frana; e de pacientes e carrapatos do delta do Volga, na Rssia. Posteriormente, o VNO foi isolado no sul de Portugal (1967-1970), Eslovquia (1970-1973), Moldvia (1970); Ucrnia (dcada de 70), Hungria (dcada de 70), Romnia (1966-1970), Espanha (dcada de 70), Itlia (19651969), Grcia (dcada de 70), Bulgria (dcadas de 60 e 70), ustria (dcadas de 60 e 70), Iugoslvia (dcadas de 60 e 70) e na Repblica Tcheca (dcada de 70).23 Na dcada de 90, observou-se a expanso geogrfica da ocorrncia de casos humanos e entre cavalos, com a deteco de uma maior freqncia de epidemias na Europa (Romnia, Repblica Tcheca e Rssia), frica central (Congo); e norte da frica (Arglia).23 Epizootias em eqinos foram observadas no Marrocos, em 1996, na Itlia, em 1998, e na Frana, em 2000. Neste ltimo pas, a epizootia ocorreu no sul, prximo ao local onde havia ocorrido a epizootia e os casos humanos na dcada de 60, uma regio denomi-
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nada de la petite Camargue, caracterizada pela existncia de reas alagadas, grandes colnias de aves migratrias e alta concentrao de mosquitos.25 O VNO foi ainda isolado de pardais, prximo a Varsvia, Polnia, em 1996.23 At 1999, a circulao do VNO nunca havia sido detectada no hemisfrio ocidental. No vero de 1999, foi detectado o primeiro surto da infeco pelo VNO no continente americano, especificamente na cidade de Nova Iorque.1 Desde ento, apesar da intensificao das medidas de controle vetorial e vigilncia, a rea de transmisso vem se expandindo no continente, tendo sido detectada a circulao do VNO em mais da metade dos estados norte-americanos (Tabela 2).13,26-31 O vrus disseminou-se no sentido norte, at o Canad; e tambm ao sul, na Flrida e Caribe (um caso humano autctone confirmado nas Ilhas Cayman, em agosto de 2001).6 Em 2002, verificou-se grande expanso da rea de transmisso na Amrica do Norte e importante aumento no nmero de casos humanos, especialmente nos estados do sul dos Estados Unidos.26 Reservatrios e modo de transmisso O VNO infecta predominantemente as aves, tendo sido isolado de mais de 70 espcies.4 Homens e eqinos tambm podem infectar-se. H relatos do isolamento do vrus em outras espcies, como bovinos, ces, gatos, camelos e morcegos.24 A transmisso do vrus se d pela picada de mosquitos do gnero Culex infectados. Esse gnero, em particular, apresenta uma distribuio cosmopolita e de diversas espcies, muitas das quais so antropoflicas e adaptadas ao convvio humano.32-34 Alm disso, algumas espcies so conhecidas por apresen-
tarem uma intensa ornitofilia, procurando preferencialmente aves para se alimentarem.32-34 Essas caractersticas permitiriam a manuteno do VNO em praticamente todo o mundo. O primeiro isolamento do VNO de aves no continente americano deu-se em setembro de 1999, em Nova Iorque, Estados Unidos. Chamou a ateno a importante mortandade do corvo americano (Corvus brachyrhynchus) pela infeco provocada por VNO, diferente do comportamento da infeco em aves do Velho Mundo. Isso pode indicar uma no-adaptao do vrus, favorecendo a hiptese da introduo recente do VNO entre as populaes de aves da Amrica do Norte. Rappole e colaboradores4 discutiram as diferentes hipteses explicativas para a introduo do VNO no continente americano. Para esses autores, a hiptese da introduo do VNO no continente pela migrao natural de aves do rtico seria improvvel, pois, se essa rota fosse a responsvel, a introduo do vrus teria, provavelmente, ocorrido h mais tempo. Pela mesma razo, uma outra hiptese, de aves africanas trazidas s Amricas pelas tempestades, igualmente seria improvvel. Assim, considerando tambm a semelhana gentica entre os isolados americanos e israelenses e a emergncia do vrus em Nova Iorque, nas proximidades do aeroporto, os autores indicam como hiptese mais provvel para a introduo do VNO a via da importao legal e ilegal de aves exticas.4 Nos EUA, os mosquitos do gnero Culex tm sido os principais implicados na transmisso do VNO. As espcies Culex pipens e Culex restuans, ornitfilas e bastante disseminadas, tm sido as mais identificadas enquanto vetores. Em Staten Island, um dos distritos
Tabela 2 - Atividade do Vrus do Nilo Ocidental (VNO) nos Estados Unidos, 1999 a 2002
Ano Parmetro 1999 Nmero de casos humanos Nmero de bitos humanos Nmero de Estados com casos humanos Nmero de Estados com deteco em aves Nmero de Estados com deteco em eqinos Nmero de Estados com deteco em pool de mosquitos
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention.13,26-31
2000 21 2 3 12 7 5
2001 50 5 9 26 14 15
2002* 3.389 201 37 42 38 28

* At 30/11/2002.
62 7 1 4 2
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da cidade de Nova Iorque, isolou-se o VNO da espcie Culex salinaris, que se alimenta indiscriminadamente de aves, mamferos e humanos.5 Na Europa, Oriente Mdio e sia, o VNO foi isolado de 43 espcies de mosquitos, predominantemente do gnero Culex, mas tambm do gnero Aedes e outros.23 Em 2000, foram confirmados 60 casos de doena clnica pelo VNO em eqinos nos estados do nordeste dos EUA. A letalidade foi de 38%. O pico de ocorrncia dos casos foi no ms de setembro. Estudo de casocontrole demonstrou que a ocorrncia de casos clnicos demonstra aglomerao geogrfica (cluster); e que, nesses locais onde ocorre a atividade viral, a exposio de animais individuais acontece ao acaso.35 Nos EUA, em 2002, foi confirmada a transmisso do VNO de um doador de rgos, em perodo virmico, para quatro receptores de transplantes. Alm disso, o VNO foi isolado de uma unidade de produto hemoderivado, colocando-se a possibilidade de transmisso atravs de transfuso sangunea.36 Discusso Aves migratrias e a disseminao do Vrus do Nilo Ocidental potencial de introduo do vrus na Amrica do Sul Ao analisar a emergncia do VNO nos EUA, Rappole e colaboradores4 demonstraram que, em um intervalo de trs meses, no vero de 1999, houve um aumento da mortandade de aves no zoolgico do Queens e um aumento da mortandade de corvos imediatamente aps a ocorrncia de casos humanos. Para os autores, a justaposio da infeco de aves e humanos sugere que as aves so hospedeiros introdutrios, que infectam mosquitos ornitfilos, estes, hospedeiros amplificadores, e finalmente os humanos.4 As aves migratrias teriam tido um papel importante na disseminao do VNO no Velho Mundo, tanto no eixo norte-sul (VNO identificado da frica do Sul Rssia), quanto no leste-oeste (VNO identificado do Marrocos e Portugal, a oeste, at a Indonsia e Filipinas, ao leste).4 A Amrica do Sul recebe durante o inverno boreal, que vai de outubro a maro, centenas de espcies de aves migratrias provenientes do hemisfrio norte, principalmente da regio Nertica, rea onde o vrus tem sido detectado recentemente.8,9
Uma das mais provveis rotas migratrias das aves provenientes do hemisfrio norte em direo Amrica do Sul seria por meio das reas de baixa elevao do leste americano, at atingirem e atravessarem o Golfo do Mxico, cruzando as ilhas do Mar das Antilhas e chegando Amrica do Sul pela costa da Venezuela e Colmbia. Ao atingir a Venezuela e Colmbia, as aves utilizam-se de quatro rotas distintas.37-39 A primeira rota percorrida pelas aves, chamada Cisandina, aproxima-se da regio do Acre e subdivide-se em uma rota que atinge a regio patagnica e outra que adentra a regio oeste do Brasil, onde se encontra com as rotas migratrias que se aproveitam dos vales dos rios da bacia amaznica e Pantanal (Rota do Rio Negro Pantanal e Rota dos Rios Xingu e Tapajs, esta ltima conhecida tambm como Rota do Brasil Central). Essas rotas representam um caminho para as aves, desviando da Cordilheira dos Andes e da Serra do Pacaraima, na Venezuela. Por fim, parte das aves contorna a Serra do Pacaraima e segue a chamada Rota Atlntica, pelas reas baixas do leste da Amrica do Sul, acompanhando a faixa litornea atlntica e seguindo ao longo da Serra do Mar, at atingir a Patagnia (Figura 1).38,39 Alm disso, motivada pelo inverno austral dos meses de maio a setembro, dentro do continente, ocorrem diversas migraes, desde o extremo sul da Amrica do Sul em direo ao norte, podendo alcanar regies das Antilhas e da Amrica do Norte,.37,38,40
Durante o inverno boreal (outubro-maro), a Amrica do Sul recebe centenas de espcies de aves migratrias vindas do hemisfrio norte, onde o vrus tem sido detectado recentemente.
A extenso das migraes, ou deslocamentos, muito varivel e caracterstica para as diversas espcies. Enquanto muitas aves desviam um pouco para o norte, outras atravessam todo o continente, indo alm da linha do equador. Essas migraes em direo norte, vindas desde o sul, extinguem-se no Mxico,38 no mbito da isoterma de 25oC, a qual tambm abrange o norte da Amrica do Sul e as Antilhas, onde foi detectado o VNO.6
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Rio Negro
Rio Xing
Rotas de migrao no Brasil

Rota Atlntica Rota dos Rios Xingu e Tocantins Rota do Rio Negro e Pantanal Rota Cisandina
Figura 1 - Rotas de migraes de aves na Amrica do Sul
Rio Tocantins
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Uma outra importante forma de comportamento migratrio de aves silvestres na Amrica do Sul so os deslocamentos altitudinais ou verticais, que ocorrem no sentido leste-oeste na Cordilheira dos Andes, mas que, tambm, podem ser observados nas montanhas relativamente baixas do sudeste brasileiro. Esses movimentos acontecem quando as aves, buscando calor e alimento, descem s baixadas na poca do inverno, levando certas espcies andinas a atingir o interior, ou at mesmo o litoral brasileiro. Outro exemplo a ser citado o deslocamento de aves da Serra do Mar, tanto no sentido do litoral como para o interior de vrios Estados brasileiros.8,38,41 A florao e a frutificao tambm so fatores que promovem deslocamento de diversas espcies de aves. Assim, essas espcies, seguindo a florao e frutificao de plantas, acabam promovendo grandes deslocamentos em direo e extenso variveis.8,38,41 Alguns fatores climticos, como enchentes e secas, podem provocar movimentos de sada de certas espcies de aves e de entrada de outras, com direo e extenso variveis.8,38 Fatores absolutamente imprevisveis, como terremotos e queimadas, podem promover deslocamento de certas espcies de aves em direo e extenso varivel, como foi o exemplo do grande terremoto do Chile, em 1960, onde a periferia da regio de Valdvia abaixou dois metros e encheu de gua, uma grande vantagem para as aves locais como para as aves passantes.38 No Brasil, so conhecidas 97 espcies de aves provenientes do hemisfrio norte e 73 espcies que realizam deslocamentos em direo ao norte da Amrica do Sul. Sabe-se, tambm, de 18 espcies de aves associadas aos deslocamentos verticais nos Andes e nas montanhas do sudeste brasileiro bem como aos movimentos motivados por floraes, frutificaes e fatores climticos.7-9,38,41,42 Entre as diversas ordens de aves, seu comportamento migratrio varia a ponto de influenciar a escolha das rotas. Aves da ordem passeriforme preferem se deslocar por ambientes terrestres como matas, campos e o cerrado. Outras aves, englobadas pelo grupo dos no-passeriformes, apresentam hbitos aquticos, da seguirem rotas que sigam o mar ou grandes colees de gua. Destaca-se que os passeriformes, justamente por estar associados a ambientes terrestres, aproximam-
se mais das reas urbanizadas, podendo ser responsveis pela introduo do VNO em cidades que percorram durante sua migrao. Nas Tabelas 3 e 4, nas pginas seguintes, encontram-se listadas as principais espcies de aves migratrias, relacionadas a seus locais de origem, chegada e respectivas rotas utilizadas na Amrica do Sul. O conjunto desses deslocamentos migratrios realizados pelas aves permitiria a disseminao do VNO em todo o continente americano. Propostas para a monitorizao da emergncia do Nilo Ocidental no Brasil Considerando que ainda no existem evidncias da circulao do VNO no Brasil, o propsito do sistema de vigilncia seria o de detectar a introduo do vrus no pas. Assim, considerando a hiptese da sua introduo dar-se pela migrao de aves, a principal rea de atuao do sistema, consistiria, neste primeiro momento, na vigilncia ambiental de reservatrios e vetores. Um primeiro passo seria a identificao das espcies de aves que realizam movimentos migratrios no continente americano. O segundo passo, em funo das rotas migratrias conhecidas no Brasil, seria a identificao dos ambientes propcios da passagem e permanncia dessas aves durante o perodo de migrao, conhecidos como locais de invernadas. A parada dessas aves nesses locais, que podem apresentar altas densidades de mosquitos, favoreceria o estabelecimento de um ciclo enzotico do VNO nessas reas, podendo infectar aves residentes. Em paralelo ao estudo das aves, deve-se realizar, tambm, a pesquisa entomo-lgica desses locais, identificando as possveis espcies vetoras do VNO. Uma vez identificados os locais e grupos de aves, devem ser definidas as estratgias de vigilncia adequadas a cada situao. Aparentemente, uma das estratgias mais sensveis para a deteco precoce da circulao do VNO a vigilncia da mortandade das aves em centros de recepo e manuteno de aves silvestres, como zoolgicos e parques. Essa vigilncia deve incluir dois componentes: a notificao da morte de aves e a coleta de material de amostras do sistema nervoso central, corao e rins das aves mortas para diagnstico do VNO. Para os Centros de Preveno e Controle de Doenas dos EUA (CDC), a deteco do VNO em aves mortas a indicao mais precoce da atividade viral em uma determinada rea.
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Tabela 3 - Lista das principais espcies de aves migratrias (no passeriformes) do continente americano de importncia para introduo e manuteno do Vrus do Nilo Ocidental (VNO)
Nome vulgar Alma-de-mestre Pelicano Socozinho Marreca-de-asa-azul Marreca-colorada Gaviozinho do Mississipi Gavio-papa-gafanhoto Gavio-de-asa-larga guia-pescadora Falco-peregrino Baituruu-de-axila-preta Batuiruu Batura-de-bando Batura-de-Wilson Maarico-Vira-Pedra Maarico-solitrio Maarico-de-perna-amarela Maarico-grande-de-perna-amarela Maarico-pintado Maarico-de-asa-branca Maarico-do-papo-vermelho Maarico-de-sobre-branco Maarico-de-colete Maarico-branco Maarico-pernilongo Maarico-do-campo Maarico Maarico-esquim Maarico de bico virado Pisa-ngua Gaivota-rapineira-grande Gaivota-rapineira-comum Trinta-reis-boreal Trinta-reis-rtico Papa-lagarta-norte-americano Curiango-comum Bacurau-pequeno Andorinho-migrante Andorinho-do-temporal Andorinho-de-sobre-cinzento Beija-flor-preto Espcie Pterodroma hasitata Pelecanus occidentali Butorides striatus Anas discors Anas cyanoptera Ictinia mississipensis Buteo swainsoni Buteo platypterus Pandion heliatus Falco peregrinus Pluvialis squatarola Pluvialis dominica Charadrius semipalmatus Charadrius wilsonia Arenaria interpres Tringa solitaria Tringa flavipes Tringa melanoleuca Actitis macularia Cataptrophorus semipalmatus Calidris canutus Calidris fuscicollis Calidris melanotos Calidris alba Micropalama himantopus Bartramia longicaudata Nunenius phaeopus Numeios borealis Limosa haemastica Steganopus tricolor Catharacta skua Stercorarius parasiticus Sterna hirundo Sterna paradisea Coccyzus americanus Chordeiles minor Caprimulgus parvulus Chaetura pelagica Chaetura andrei Chaetura cinereiventris Anthracothorax nigricollis Fator B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B Origem AN AC AN AN AN AN AN, AC AN AN AN AN AN AN AN AN AN AN AN AN AN AN AN AN AN AN AN AN AN AN AN AN AN AN AN AN AN ASn AN ASn, AC ASn, AC ASn, AC, Destino ASs, ASn ASn ASs, ASn ASs, ASn ASn ASs, ASn ASs, ASn ASn ASs, ASn ASs, ASn ASs, ASn ASs, ASn ASs, ASn ASs, ASn ASs, ASn ASs, ASn ASs, ASn ASs, ASn ASs, ASn ASs, ASn ASs, ASn ASs, ASn ASs, ASn ASs, ASn ASs, ASn ASs, ASn ASs, ASn ASs, ASn ASs, ASn ASs, ASn ASs, ASn ASs, ASn ASs, ASn ASs, ASn ASs, ASn ASs, ASn ASs, ASn ASs, ASn ASs, ASn ASs, ASn ASs, ASn Rota utilizada RAT RAT RAT, RNP, RCA RAT, RNP RAT, RNP RAT, RNP RAT, RNP RAT, RNP RAT, RNP, RCA RAT, RNP RAT RAT, RNP RAT RAT RAT, RNP RAT, RNP RAT, RNP RAT, RNP RAT, RNP RAT, RNP RAT RAT, RNP RAT, RNP RAT RAT, RNP RAT, RNP RAT RAT, RNP RAT, RNP RNP RAT RAT, RNP RAT, RNP RAT RAT, RNP RNP RAT, RNP, RCA RNP, RCA RAT, RNP, RCA RAT, RNP, RCA RAT, RNP, RCA
Legenda: A Inverno Austral; B Inverno Boreal; AN Amrica do Norte; AC Amrica Central; ASn Norte da Amrica do Sul; ASs Sul da Amrica do Sul; RAT Rota Atlntica; RRN Rota Rio Negro-Pantanal; RXT Rota dos rios Xingu e Tocantins; RCA Rota Cisandina.
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Tabela 4 - Lista das principais espcies de aves migratrias (passeriformes) do continente americano de importncia para introduo e manuteno do Vrus do Nilo Ocidental (VNO)
Nome vulgar Suiriri-migratrio Suiriri Tesoura Papa-moscas-de-Euler Papa-moscas-variegado Maria-branca Guaracava-de-barriga-amarela Tuco Guaracava-de-coroa Guaracava-de-topete Guaracava-de-bico-pequeno Prncipe Bem-te-vi-do-gado Bem-te-vi-do-bico-chato Maria-cavaleira-de-rabo-enferrujado Papa-mosca-do-arbusto Viuvinha Tesoura-do-brejo Gibo-de-couro Maria-preta-de-bico-azulado Bem-te-vi-pirata Gritador Andorinha-roxa Andorinha-do-sul Andorinha-domstica-grande Andorinha-do-barranco Andorinha-de-bando Andorinha-de-dorso-acanelado Andorinha-domstica-pequena Andorinha-serrador Calcinha-branca Andorinha-do-campo Andorinha-morena Sabi-norte-americano Sabi-norte-americano-de-bochecha-cinza Sabi-de-Swainson Sabi-ferreiro Juruviara Triste-pia Figuinha-de-rabo-castanho Gorgeador-de-estrias-negras Gorgeador-de-chapu-preto Sbia-dgua-do-norte Gorgeador-de-Connecticut Gorgeador-do-Canad Gorgeador-de-cauda-vermelha Sanhao-do-vero Sai-andorinha Tentilho-de-garganta-preta Espcie Tyrannus tyrannus Tyrannus melancholicus Tyrannus savanna Empidonax euleri Empidonomus varius Xolmis cinerea Elaenia flavogaster Elaenia obscura Elaenia chiriquensis Elaenia cristata Elaenia parvirostris Pyrocephalus rubinus Machetornis rixosus Megarhynchus pitangua Myarchus tyrannulus Sublegatus modestus Colonia colonus Gubernetes yetapa Hirundinea ferruginea Knipolegus cyanirostris Legatus leucophaius Syristes sibilator Progne subis Progne modesta Progne chalybea Riparia riparia Hirundo rustica Petrochelydon pyrrhonota Notiochelidon cyanoleuca Stelgidopterix ruficollis Neochelidon tibialis Phaeoprogne tapera Alopochelidon fucata Catharus fuscescens Catharus minimus Catharus ustulatus Turdus nigricepes Vireo olivaceus Dolychonyx oryzivorus Conirostrun speciosum Dendroica fusca Dendroica striata Seiurus noveboracencis Geothlypis agilis Wilsonia canadensis Setophaga ruticilla Piranga rubra Tersinia viridis Spiza americana Fator B A A B A A A A A A A A B B B B B A A A B A B A A B B B A B B A A B B B A B B A B B B B B B B B B Origem AN ASs ASs AC ASs ASs ASs ASs ASs ASs ASs ASs ASn AN AN AC ASn ASs ASs ASs AN ASs AN ASs ASs AN AN AN ASs AN AC ASn ASs AN AN AN ASs AN AN ASs AN AN AN AN AN AN AN AC, ASn AN Destino ASs, ASn ASn AC, ASn ASs, ASn ASn ASn ASn ASn ASn ASn ASn AC, ASn ASs ASs, ASn ASs, ASn ASs, ASn ASs, ASn ASn ASn ASn ASs, ASn ASs, ASn ASs AC, ASn AC, ASn ASs, ASn ASs, ASn ASs, ASn AC, ASn ASs, ASn ASs ASs ASn ASs, ASn ASn ASn ASn ASs, ASn ASs, ASn ASn ASn ASs, ASn ASn ASn ASn ASn ASn ASs, ASn ASn Rota utilizada RAT, RNP RAT, RNP RNP RAT, RNP RAT, RNP RAT, RNP,RCA RAT, RNP RAT, RNP RAT, RNP RAT, RNP RNP, RCA RAT, RNP RAT, RNP, RXT RAT, RNP, RCA RAT, RNP, RCA RAT, RNP, RCA RAT, RNP, RCA RAT, RNP, RCA RAT, RNP, RCA RAT, RNP, RCA RAT, RNP, RCA RAT, RNP, RCA RNP RAT, RNP RAT, RNP RAT, RNP RAT, RNP RAT, RNP RAT, RNP RAT, RNP, RCA RAT RAT, RNP RAT, RNP RAT, RNP RAT, RNP RAT, RNP RAT, RNP, RCA RAT, RNP, RXT RAT, RNP, RCA RAT, RNP RNP, RXT RAT, RNP, RXT RNP, RXT RNP, RXT RNP, RXT RNP, RXT RNP, RXT RAT, RNP, RXT RNP, RXT
Legenda: A Inverno Austral; B Inverno Boreal; AN Amrica do Norte; AC Amrica Central; ASn Norte da Amrica do Sul; ASs Sul da Amrica do Sul; RAT Rota Atlntica; RRN Rota Rio Negro-Pantanal; RXTRota dos rios Xingu e Tocantins; RCA Rota Cisandina.
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Outra alternativa possvel a vigilncia das aves vivas, que pode ser feita por aves sentinela em cativeiro no ambiente silvestre, ou pela captura de animais livres, incluindo-se no estudo tanto aves migratrias como residentes. As aves devero ser capturadas nos locais definidos ao longo das rotas migratrias no Brasil. As capturas devem ser realizadas mensalmente, empregando redes de espera tipo mist-nets ou redes tipo canho, preferencialmente armadas em pontos limtrofes entre campos de cultura e matas primrias ou secundrias, capoeiras, banhados, praias e peridomiclios. As aves capturadas devem ser anilhadas e identificadas para estudos da dinmica populacional. Amostras de sangue devem ser coletadas por via jugular dessas aves, para diagnstico sorolgico e tentativa de isolamento do VNO. A vigilncia de eqinos tambm ser uma estratgia para deteco do VNO no Brasil. Nesse caso, recomendar-se-ia a coleta de amostras de sangue de cavalos mantidos em haras, stios, fazendas e jquei-clubes. Em situaes de cavalos mortos com suspeita de encefalite, tambm devero ser colhidos fragmentos do sistema nervoso central para isolamento do vrus. Com relao vigilncia entomolgica, devem-se considerar dois fatores: o primeiro, uma alta densidade e diversidade de mosquitos; o segundo, a existncia de espcies de mosquitos altamente ornitoflicos e com grande capacidade de domiciliao em todo o territrio brasileiro, como os mosquitos do gnero Culex, considerados vetores potenciais do VNO. Dessa forma, a captura de mosquitos dever ser estendida tanto para reas urbanas como para as silvestres. Alm disso, para se obter uma amostragem adequada da diversidade de espcies existentes, devem ser utilizadas diversas metodologias de captura, tais como: armadilhas Shannon; armadilhas luminosas tipo CDC, arma-
das nos vrios estratos da mata; e captura fixa ou mvel por meio de pus, no solo ou na copa das rvores. Por fim, em caso suspeito de encefalite humana viral, devem ser colhidas amostras de sangue para diagnstico sorolgico e tentativa de isolamento do VNO. No caso de bitos humanos com suspeita de encefalite viral, tambm devem ser colhidos fragmentos do sistema nervoso central para serem utilizados em testes de imunoistoqumica especficos na tentativa de isolamento do VNO. Diante da atual situao, postula-se que a vigilncia do VNO no Brasil se inicie com a primeira estratgia: a monitorizao de aves e mosquitos para o diagnstico do VNO. Na eventualidade de deteco de aves ou mosquitos positivos, outros componentes devem ser agregados ao sistema. Pelos argumentos expostos, considera-se grande a probabilidade de emergncia do VNO no Brasil, em futuro prximo. As sugestes ora elencadas podem, se executadas, possibilitar a deteco precoce da introduo desse agente infecioso no pas; e apoiar o desencadeamento de medidas para a sua preveno e controle de forma mais direcionada e efetiva. Agradecimentos Agradecemos ao Dr. Cristiano Correa de Azevedo Marques, Diretor Geral do Instituto Adolfo Lutz; e Dra. Luiza Terezinha Madia de Souza, Diretora do Servio de Virologia, pelo apoio irrestrito e constante s atividades que possibilitaram esta publicao. Tambm estendemos nossos agradecimentos a todos os que colaboraram na constituio do Banco de Dados de Aves Migratrias da Seo de Vrus Transmitidos por Artrpodos do Instituto Adolfo Lutz, que serviu como fonte de informaes para o levantamento de aves migratrias, apresentado neste trabalho.
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Sentinel Areas: a monitoring strategy in Public Health
Maria da Glria Teixeira Instituto de Sade Coletiva - Universidade Federal da Bahia Maurcio Lima Barreto Instituto de Sade Coletiva - Universidade Federal da Bahia Maria da Conceio Nascimento Costa Instituto de Sade Coletiva - Universidade Federal da Bahia Agostino Strina Instituto de Sade Coletiva - Universidade Federal da Bahia David Martins Jnior Instituto de Sade Coletiva - Universidade Federal da Bahia Matildes Prado Instituto de Sade Coletiva - Universidade Federal da Bahia
Resumo As tcnicas disponveis para monitoramento da situao de sade tm-se mostrado insuficientes, razo pela qual se discute a necessidade de aperfeio-las com base no desenvolvimento de novas estratgias de coleta de informaes, de modo a permitir seu uso pelos sistemas locais de sade. Este artigo apresenta as bases metodolgicas de uma estratgia de monitoramento de problemas de sade que emprega espaos intra-urbanos delimitados reas sentinelas para coleta de informaes sociais, econmicas, comportamentais e biolgicas fundamentais para a Sade Pblica, por permitirem uma maior aproximao com a realidade de espaos sociais complexos. Os autores apresentam uma experincia que est sendo desenvolvida em Salvador/Bahia, Brasil, para avaliao de impacto epidemiolgico resultante da implantao de um programa de saneamento ambiental. Discutem-se os critrios de seleo das reas e as potencialidades de uso dessa estratgia para possibilitar o emprego gil dos recursos epidemiolgicos pelos servios de sade de forma gil e a aplicao oportuna de seus resultados na reorientao e aprimoramento das prticas de interveno em sade. Palavras-chave: reas sentinelas; monitoramento; sade pblica; vigilncia sentinela. Summary Because available techniques for monitoring the health situation have shown to be insufficient, this article discusses methods to improve these techniques based on the development of new strategies of data collection that permit their use by local health systems. The methodological basis of a strategy of health monitoring using well-defined inner-urban spaces, called sentinel areas, is presented. The proposed strategy permits the collection of social, economic, behavioral, and biological information essential for public health practice, including a better approach to the reality of complex social spaces. The authors present an experience developed in the city of Salvador, the capital of Bahia state, Brazil, which has been used to evaluate the epidemiological impact of an environment sanitation program. Criteria for area selection are discussed, as well as the potential use of this strategy by health services, as it allows the use of epidemiological resources and their results for improving health intervention programs in a timely manner. Key words: sentinel area; monitoring, public health; sentinel surveillance.
* Publicado anteriormente em ingls, em: Cadernos de Sade Pblica 2002 Set-Out; 18(5):1189-1195. Reproduo autorizada pelos editores.
Endereo para correspondncia: Instituto de Sade Coletiva - Rua Padre Feij, 29, 4o andar, Salvador-BA, CEP: 40110-170. E-mail: magloria@ufba.br
[Epidemiologia e Servios de Sade 2003; 12(1) : 21- 28]
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Introduo As discusses acerca da necessidade de novos modelos assistenciais para o processo de desenvolvimento do Sistema nico de Sade (SUS) tm evidenciado a importncia da articulao entre as aes de promoo, preveno, recuperao e reabilitao nas dimenses individual e coletiva,1 na prestao de ateno integral sade. Nessa perspectiva, de fundamental importncia dispor de um mecanismo de gerao de dados e informaes que possam orientar as aes que se fizerem necessrias. O aprimoramento e ou desenvolvimento de outras formas de coleta de informaes que atendam s necessidades dos sistemas locais de sade tem sido uma das proposies das agendas do setor.2-5 Embora a Vigilncia Epidemiolgica compreenda um conjunto de atividades que contribuam para a ateno integral sade, suas funes e tcnicas operacionais tm escopo limitado que precisa ser superado, entendendo-se como imprescindvel dispor de mtodos capazes de serem operados pelos nveis locais do sistema, para tornar possvel a formulao de diagnsticos mais completos das condies de vida e sade das populaes. A expectativa de que se avance na direo da elaborao e implantao de modelos de ateno voltados para a melhoria da qualidade da assistncia e conseqente resoluo de problemas de sade de grupos populacionais, no limitando as suas intervenes apenas ao elenco de doenas que compem a lista de notificao compulsria. Atualmente, no Brasil, a disseminao das ferramentas computacionais e a disponibilizao dos bancos de dados nacionais6 via CD-rom e internet tm facilitado, em parte, o uso mais sistemtico dos dados pelos nveis locais; mas, os subsistemas que compem o Sistema de Informaes em Sade (SIS), existentes aqui e em muitos outros pases latino-americanos, so compartimentalizados e no se compatibilizam, dificultando a sua utilizao, principalmente pelos profissionais da rede de servios. Em geral, a conformao desses subsistemas tem obedecido a uma lgica centralizadora e vertical, de modo que a desagregao das informaes a partir dessas bases complexa; ou, muitas vezes, no exeqvel. As informaes existentes, que permitem a captao dos contextos sociais, econmicos e culturais nos espaos onde os eventos ocorrem, so oriundas de siste-
mas extra-setoriais, o que dificulta ou retarda o acesso a elas. O potencial do uso eventual de questionrios e a simplificao de muitos testes biolgicos tornam factvel a coleta, processamento e anlise de fatores de risco e de marcadores biolgicos dos mais diversos problemas de sade. Em geral, essas abordagens tm sido restritas ao campo da pesquisa epidemiolgica; entretanto, entende-se que pode ser estendida para uso rotineiro no monitoramento de problemas de sade, facilitando a incorporao de princpios tcnicos e cientficos ao escopo de atuao da rede de servios. Este artigo apresenta as bases metodolgicas de uma estratgia para monitoramento de problemas de sade que emprega espaos intra-urbanos delimitados, denominados reas sentinelas. So discutidas as potencialidades do uso dessa estratgia, como forma complementar aos sistemas de informaes existentes com vistas ao aperfeioamento das anlises de situao e ao planejamento e avaliao de impacto das aes de sade, particularmente no nvel local de grandes centros urbanos. Monitoramento em Sade: reas Sentinelas O termo monitoramento utilizado em vrios campos do conhecimento, com diversos significados, como acompanhar e avaliar, controlar mediante acompanhamento, olhar atentamente, observar ou controlar com propsito especial.7 Neste artigo, assume-se uma das definies para monitoramento no campo especfico da Sade Pblica apresentadas por Last: 8 "elaborao e anlise de mensuraes rotineiras visando detectar mudanas no ambiente ou no estado de sade da comunidade". Seguindo essa linha, descrevem-se princpios e procedimentos fundamentais para se instituir um sistema de coleta de dados para acompanhamento de alguns problemas
O artigo discute as reas sentinelas como complemento aos sistemas de informaes existentes, aperfeioando as anlises de situao, o planejamento e a avaliao das aes de sade, particularmente nos grandes centros urbanos.
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Maria da Glria Teixeira e colaboradores
de sade tpicos de grandes cidades, visando aportar subsdios ao diagnstico e anlise de situao de sade na perspectiva de implantao do novo modelo de assistncia sade denominado Vigilncia da Sade.3 Uma tcnica clssica de monitoramento em Sade Pblica a vigilncia epidemiolgica, desenvolvida com os objetivos de acompanhar e analisar, sistematicamente, um elenco de doenas predefinidas; e orientar as intervenes necessrias ao seu controle, eliminao ou erradicao. Trata-se de um sistema inicialmente condicionado ao conhecimento das notificaes universais das doenas sob vigilncia, as quais so obtidas por meio da coleta contnua de dados articulada conduo e avaliao dos Programas de Preveno e Controle em Sade Pblica. Para a vigilncia epidemiolgica, o conhecimento de todos os casos suspeitos ou confirmados de uma doena ou agravo de fundamental importncia, principalmente para doenas que dispem de instrumentos de interveno capazes de interromper a cadeia de transmisso dos agentes. Reconhece-se, todavia, que muitos dos problemas de sade das populaes prescindem do conhecimento de todos os casos para o planejamento e execuo de intervenes coletivas efetivas; e portanto, demandam a organizao de outras formas de coleta de dados e de monitoramento, operacionalmente mais geis. O termo "sentinela", quando utilizado em Sade Pblica, vem antecedido de diversos substantivos como unidades de sade, eventos, populaes, que tm como eixo comum a coleta de informaes com sensibilidade para monitorar um certo universo de fenmenos.9 Essa designao foi empregada pela primeira vez em 1976, quando Rutstein e colaboradores10 chamaram a ateno para a necessidade de identificar "eventos sentinelas" em sade, definindo-os como doena prevenvel, incapacidade ou bito evitvel. Partindo desse princpio, vrios pases incluram essa prtica nos seus sistemas de vigilncia, prtica essa que foi sendo ampliada, passando a considerar no s eventos nicos como tambm eventos raros localizados e mudanas em padres lgicos de ocorrncia.11 Com essa conotao, os sistemas de vigilncia epidemiolgica vm utilizando hospitais especializados em doenas transmissveis como "unidades de sade sentinelas", que funcionam como alerta para investigao e adoo de medidas de controle de doenas graves que exigem ateno hospitalar.
Nas duas ltimas dcadas, tm sido desenvolvidas, em vrios pases, novas modalidades especiais de coleta de informaes de morbidade de doenas transmissveis e no transmissveis e de padres comportamentais, organizadas de modo diversificado de acordo com os problemas que se quer monitorar.12,13 Entre elas, encontram-se os sistemas que coletam dados mediante informantes-chave, especialistas ou clnicos gerais que formam redes de profissionais sentinelas. Uma recente avaliao de algumas dessas redes de coleta de dados constatou a validade das informaes geradas por este mtodo, apontando inclusive para a possibilidade de estender seu uso para estudos epidemiolgicos analticos alm dos descritivos, para os quais j vinham sendo aplicadas.14 A rea de sade ambiental tambm se apropriou da estratgia de identificao de eventos sentinelas, a exemplo de malformaes congnitas, tipos especficos de cnceres, alergias no usuais, visando investigar a associao com riscos ambientais e promoo de intervenes conseqentes.11 Na Amrica Latina, vm sendo desenvolvidas experincias localizadas da estratgia de acompanhamento de problemas de sade mediante a seleo e delimitao de espaos intra-urbanos, denominados "reas sentinelas", diferenciados entre si de modo a representar as caractersticas de uma determinada situao, problema ou mesmo a identificao de necessidades sociais, particularmente de sade.9,15 Monitoramento de reas Sentinelas: a experincia de Salvador Em uma grande e complexa cidade brasileira Salvador, Bahia adotou-se a estratgia de monitoramento de "reas sentinelas" com o objetivo de avaliar o impacto sobre a sade da populao resultante da implantao de um extenso projeto de interveno ambiental centrado em esgotamento sanitrio, ampliao da rede de abastecimento de gua e melhoria do sistema de coleta de lixo, denominado de Programa Bahia Azul.16 No curso dessa experincia, cujo desenho ser apresentado no prximo item, foi-se constatando a riqueza de informaes que estavam sendo obtidas e as possibilidades de utilizao desses espaos para responder a algumas perguntas demandadas pela equipe de vigilncia epidemiolgica da cidade.
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Em Salvador, adotou-se a estratgia de monitoramento de reas sentinelas com o objetivo de avaliar o impacto da implantao de um extenso projeto de interveno ambiental, o Programa Bahia Azul.
Diante da necessidade de se obterem registros sistemticos sobre os episdios e durao de diarrias infantis agudas, prevalncia de geoelmintoses e influncia dessas condies sobre o crescimento e desenvolvimento infantil para se proceder avaliao de impacto do Programa Bahia Azul, constatou-se a importncia de se instituir um sistema de coleta de dados primrios. Entretanto, a extenso geogrfica e densidade populacional da cidade no permitia a implantao de um sistema universal. Elegeu-se, ento, a utilizao de um conjunto limitado de reas intraurbanas reas sentinelas para se efetuar o monitoramento de doenas e agravos sade de interesse, por ser uma estratgia mais simples e sensvel avaliao do impacto de uma interveno no padro de sade, de custo operacional compatvel com os recursos disponveis para a avaliao. Constituio das reas Sentinelas de Salvador Para uma primeira aproximao com a realidade de sade e saneamento, foi feito um levantamento dos dados oficiais e de publicaes cientficas existentes sobre a estrutura social e econmica da cidade, sua extenso geogrfica, recursos disponveis para o empreendimento, dentre outros. Para a caracterizao e delimitao inicial das reas, utilizou-se parte dos dados secundrios disponveis. Para a seleo das "reas sentinelas", no contexto de avaliao do impacto epidemiolgico de um programa de saneamento ambiental, predominantemente direcionado para a expanso da rede de esgotamento sanitrio da cidade, considerou-se que as variveis condies sanitrias do domiclio e renda em nvel de agregados espao-populacionais constituam-se em um proxy das condies de vida da populao. Utilizando-se dados do Censo Demogrfico de 1991, os 1.765 Setores Censitrios (SC) de Salvador fo-
ram classificados em trs nveis, no que se refere ao padro de esgotamento domiciliar: 1) predominantemente saneados, quando 80% ou mais dos domiclios do setor apresentavam soluo adequada de esgotamento sanitrio (considerou-se soluo adequada quando o domiclio estava ligado a rede de esgotamento ou possua fossa sptica); 2) moderadamente saneados, quando a proporo de domiclios do setor que apresentavam soluo adequada de esgotamento sanitrio era de 50 a 70%; e 3) no saneados, quando menos de 50% dos domiclios do setor apresentavam soluo adequada de esgotamento sanitrio. Da mesma forma, com relao ao padro de renda familiar, esses setores foram tambm classificados em trs nveis:1) alto, quando em mais de 50% dos domiclios a renda familiar era maior que cinco salrios mnimos; 2) mdio, quando mais de 50% dos domiclios apresentavam renda familiar de um a quatro salrios mnimos; 3) baixo, quando em mais de 50% dos domiclios a renda familiar era inferior a um salrio mnimo. A superposio dessas duas classificaes resultaria em nove diferentes possibilidades de estratificao dos SCs. Entretanto, como no grupo com nvel de renda familiar alto no houve nenhum setor que se enquadrasse nos nveis moderadamente saneado ou no saneado, constituram-se apenas sete tipos de estratos de SCs, de acordo com o esgotamento sanitrio e renda: a) renda familiar alta e predominantemente saneado; b) renda familiar mdia e predominantemente saneado; c) renda familiar mdia e moderadamente saneado; d) renda familiar mdia e no saneado; e) renda familiar baixa e predominantemente saneado; f) renda familiar baixa e moderadamente saneado; e g) renda familiar baixa e no saneado. O fato de os SCs apresentarem grande variabilidade no nmero de habitantes criou a necessidade de uma etapa intermediria de agrupamento. Como uma das populaes-alvo, importante para o monitoramento do impacto do referido programa de saneamento ambiental, era de crianas menores de trs anos de idade, decidiu-se que os SCs que apresentassem populao nesta faixa etria em nmero menor que 200 fossem agregados a outros que se situassem no mesmo estrato (esgotamento sanitrio/renda) e fossem geograficamente contguos. Esse processo gerou 1.100 agregados, constitudos por um ou mais SCs, os quais denominamos de "microreas". Quando dos procedimentos da seleo da amostra de microreas que seriam utilizadas como reas senti-
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nelas, optou-se por privilegiar condies extremas de renda e saneamento para maximizar a capacidade de apreenso do impacto epidemiolgico que porventura ocorresse, em funo da implementao progressiva do Programa Bahia Azul. Por questes operacionais, definiu-se que seriam selecionadas 30 reas sentinelas. Por outro lado, as unidades de interveno do Programa Bahia Azul so as bacias de esgotamento (BEs), que em Salvador so em nmero de 41. Foram previstas intervenes em 18 delas, dentre as 38 que ainda no dispunham de rede de esgotamento sanitrio. Assim, trs das reas sentinelas foram sorteadas entre as microreas da bacia de esgotamento da Barra, rea com altas condies de vida e classificada no estrato "a", que passou a ser utilizada como "padro ideal" de referncia para os aspectos ambientais e de sade a serem monitorados. Trs reas sentinelas foram selecionadas em diferentes estratos na Bacia de Armao, rea com boas condies de vida, classificada no estrato "b", pertencente ao grupo que seria beneficiado, mas que j se encontrava com as obras de esgotamento sanitrio em fase de implantao no incio da investigao. As 24 reas sentinelas restantes foram sorteadas nos ltimos estratos da classificao utilizada ("e", "f " e "g"), localizadas em oito das 18 BEs a serem beneficiadas pelo Programa Bahia Azul (Calafate, Cobre, Lobato, Mangabeira, Mdio Camurujipe, Paripe, Periperi e Tripas) e correspondiam aos setores mais pobres da cidade.17 Discusso Esta experincia vem aportando algumas importantes contribuies ao sistema de sade de Salvador, como o acompanhamento de ocorrncia de diarria na populao de zero at trs anos nas reas sentinelas, que mostram a no-uniformidade na distribuio da prevalncia e da incidncia desses episdios nas diferentes reas, sendo os valores mais baixos observados em crianas residentes nas reas com melhores condies de saneamento.18 A comparao desses resultados com aqueles que sero obtidos aps a implantao da interveno ambiental ir indicar o impacto alcanado pelas obras de saneamento.17,19 Tambm esto sendo conduzidos estudos de prevalncia de parasitoses intestinais e de taxas de reinfeco em populaes de escolares,20 sobre a situao de saneamento ambiental, soroprevalncia e incidncia das infeces pelo vrus da dengue,21 fato-
res de risco da soronegatividade para anticorpos IgG contra o sarampo,22 estudo antropolgico do processo perceptivo quanto situao ambiental,23 entre outros. A partir das caractersticas ambientais e sociais das reas sentinelas e utilizando-se de tcnicas classificatrias multi-variadas (anlise de componente principal e de cluster), essas 30 reas sentinelas foram agrupadas em quatro estratos que mostraram forte correlao entre as condies ambientais e sociais e os nveis de sade de suas populaes.24 Os resultados preliminares de alguns desses estudos j esto apontando para a riqueza e oportunidade de uso dessa estratgia, subsidiando a vigilncia epidemiolgica da cidade com informaes at ento desconhecidas, enriquecendo as anlises de situao de sade e propiciando o desenvolvimento de estudos epidemiolgicos especiais desenhados pela equipe de investigadores. Em analogia com a escolha de pontos estratgicos para o monitoramento de poluio ambiental, as reas sentinelas constituem pontos hierrquicos de observao, representados pelos espaos populacionais, onde se acompanham traadores especficos de problemas de sade, econmicos e sociais com potencial para gerar conhecimentos que contribuam para o entendimento da estrutura epidemiolgica das populaes sob vigilncia, em cada contexto.9 Essa dinmica alimenta a formulao de diagnsticos dos problemas de sade e conseqentes definies de processos de interveno especficos para cada situao particular. A generalizao ou extrapolao a partir de informaes geradas com o emprego dessa estratgia possvel, medida que se incorpore ao conceito de reas sentinelas a noo de "representatividade qualitativa". Para possibilitar a inferncia, ao invs de utilizar argumentos formais como acontece na representatividade estatstica, baseados em probabilidades estimadas a partir das propriedades das distribuies estatsticas obtidas de grande nmero de amostras, a representatividade sustenta-se em argumentos substantivos, considera os conhecimentos pr-existentes sobre o universo e as unidades espao-populacionais estudadas para formar elementos de juzo sobre diferenas e semelhanas encontradas. A pertinncia deste argumento encontra-se no fato de essa estratgia no estar direcionada para o conhecimento quantitativo e, sim, para a deteco de indcios de alteraes nos padres normais ou de ocorrncia de novos problemas de sade. As modificaes
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dos padres epidemiolgicos devem servir como "vozes de alerta" para motivar e orientar a interveno, detectar impacto ou mesmo indicar a necessidade de execuo de estudos especiais.9 Estratgia dessa natureza foi implantada pelo UNICEF, em 1986, na Guatemala, e, posteriormente, na Nicargua e Honduras, para estudar tendncia de mortalidade infantil, cobertura vacinal, conhecimento e uso de terapia de reidratao oral, grau de alfabetizao, entre outros, cujos resultados se vm constituindo em fonte complementar e elemento irradiante do sistema rotineiro de informaes.15 Comentrios finais A essncia dessa estratgia est na possibilidade de permitir uma maior aproximao com a realidade concreta dos fenmenos interativos que permeiam o processo sade-doena, ao privilegiar o espao geogrfico enquanto categoria de estudo, incorporado do carter histrico e social do seu processo de ocupao, parte inerente aos determinantes das condies de vida. Especialmente quando se trata de grandes metrpoles, a importncia do espao reveste-se de maior significado por conter elementos de diversas origens e idades com multiplicidade de relaes de capital, trabalho e cultura.25 So inerentes s reas sentinelas duas caractersticas fundamentais que evidenciam as potencialidades desta metodologia como estratgia complementar para superao de alguns limites e deficincias dos sistemas de informaes em sade. A primeira diz respeito prpria concepo: permite a identificao dos problemas de sade em uma escala temporal mais prxima da ocorrncia dos eventos; possibilita proceder a levantamentos e anlises de informaes nos diferentes contextos sociais representados pelas distintas tipologias de cada rea sentinela; contribui para o estudo de processos e condies que esto fora do alcance das estratgias tradicionais; e viabiliza a incorporao de outros elementos (percepo, comportamentos e atitudes) nas anlises e intervenes. A segunda caracterstica refere-se sua operacionalidade e custo que so passveis de ser absorvidos pelos nveis locais do sistema de sade, desde quando utilizem a infra- estrutura de recursos humanos e materiais pr-existentes e limitem-se a um pequeno universo localizado no interior dos seus territrios de abrangncia.
As reas sentinelas constituem pontos hierrquicos de observao e acompanhamento dos problemas de sade, econmicos e sociais, para gerao de conhecimentos e maior entendimento da estrutura epidemiolgica das populaes sob vigilncia.
O estudo em profundidade de reas delimitadas pode possibilitar procedimentos de anlises de um grande nmero de variveis, importantes para a orientao dos processos de interveno no campo da Sade Pblica, na medida em que a cada perfil de necessidade corresponde um perfil de problemas; e que estes podem estar expressos diferentemente em distintos espaos sociais compreendidos como expresso das condies de vida da populao.26 Pela oportunidadade de oferecer outros elementos no captados pelo sistema de informaes tradicional, aliada possibilidade de utilizao do potencial facultado pelos recursos da epidemiologia, essa estratgia permite o desenvolvimento de estudos de forma mais simples, mantendo-se o rigor cientfico e a rapidez na incorporao das inovaes, tecnologias e informaes geradas no sistema de produo tcnicocientfica, alm de informar sobre fatores de exposio, freqncia, distribuio espacial dos fenmenos de sade-doena, viabilizando o delineamento de um quadro mais prximo da realidade. Entre as aplicaes dessa estratgia, destacam-se: o acompanhamento de eventos de elevada magnitude que componham ou no a relao das doenas sob vigilncia; o levantamento oportuno de dados sobre assistncia sade individual e coletiva; os inquritos especficos, abrangendo desde informaes sobre a percepo dos problemas de sade at as estimativas de prevalncia de marcadores biolgicos especficos; os levantamentos de dados sobre o contexto ambiental e socioeconmico das populaes; e, principalmente, as contribuies para as anlises de situao de vida e sade. Entende-se, portanto, que essa estratgia poder contribuir para o redirecionamento e aprimoramento das prticas de interveno em sade.
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ARTIGO ORIGINAL
Poluio do ar e efeitos na sade nas populaes de duas grandes metroples brasileiras

Air pollution and health effects in two brazilian metropolis
Nelson Gouveia Departamento de Medicina Preventiva - FM/USP Gulnar Azevedo e Silva Mendona Instituto de Medicina Social - UERJ Antnio Ponce de Leon Instituto de Medicina Social - UERJ Joya Emilie de Menezes Correia Departamento de Medicina Preventiva - FM/USP Washington Leite Junger Instituto de Medicina Social - UERJ Clarice Umbelino de Freitas Departamento de Medicina Preventiva - FM/USP Regina Paiva Daumas Instituto de Medicina Social - UERJ Lourdes C. Martins Departamento de Medicina Preventiva - FM/USP Leonardo Giussepe Instituto de Medicina Social - UERJ Gleice M.S. Conceio Departamento de Medicina Preventiva - FM/USP Ademir Manerich Instituto de Medicina Social - UERJ Joana Cunha-Cruz Instituto de Medicina Social - UERJ
Resumo Com a crescente preocupao acerca dos efeitos nocivos da poluio do ar na sade da populao, faz-se necessrio a investigao e quantificao destes efeitos em nosso meio. Realizou-se um estudo de sries temporais com esse objetivo nas duas maiores metrpoles brasileiras: So Paulo e Rio de Janeiro. Informaes dirias sobre mortalidade, internaes hospitalares, nveis atmosfricos dos principais poluentes do ar e de variveis meteorolgicas foram obtidos nas duas cidades, a partir de fontes de informao secundrias. Esses dados foram analisados utilizandose tcnicas de anlise de sries temporais em modelos lineares por meio de Equaes de Estimao Generalizada e/ ou por meio de modelos no-paramtricos, com a utilizao de Modelos Aditivos Generalizados. Foram encontradas associaes estatisticamente significantes entre aumentos nos nveis de poluentes atmosfricos e aumentos na mortalidade e nas hospitalizaes, por causas respiratrias e cardiovasculares, em crianas e idosos, em ambos municpios, mesmo aps ajuste por tendncias de longo prazo, sazonalidade, dia da semana, feriados, temperatura e umidade. Conclui-se que os nveis de poluio vivenciados atualmente em So Paulo e no Rio de Janeiro so suficientes para causar agravos sade da populao. Medidas articuladas entre os diversos setores que gerenciam a vida urbana nessas metrpoles so fundamentais para buscar a melhoria da qualidade do ar e, conseqentemente, da sade da populao nessas cidades. Palavras-chave: poluio do ar, efeitos na sade; mortalidade; morbidade, sries temporais. Summary Because of the increasing concern about the adverse effects of air pollution on the populations health, it has become necessary to investigate and quantify these effects. A time-series study with the objective of assessing the association between urban levels of air pollution and health effects was conducted in the two biggest Brazilian metropoli: So Paulo and Rio de Janeiro. Daily information on mortality, hospital admissions, air pollution and meteorological variables were obtained for both cities. Data were analyzed using time series techniques in linear models with generalized estimation equations and/or non-parametric models, with generalized additive models. Statistically significant associations between air pollution levels and mortality and hospital admissions for respiratory and cardiovascular causes, for children and the elderly, were found in both cities. These associations remained after adjustment for long term trends, seasonality, temperature and humidity. The current air pollution levels in So Paulo and Rio de Janeiro are capable of producing harmful effects in the health of the population. Articulated measures by those who manage urban life in the metropolis are fundamental to improve air quality in both cities and thereby improve the populations health. Key words: air pollution; health effects; mortality; morbidity; time series.
Endereo para correspondncia: Departamento de Medicina Preventiva-Faculdade de Medicina Preventiva da Universidade de So Paulo, Av. Dr. Arnaldo, 455, 2o andar, So Paulo-SP. CEP: 01246-903. E-mail: ngouveia@usp.br
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Poluio do ar e efeitos na sade
Introduo possvel observar que, ao longo dos ltimos anos, vem crescendo a preocupao da populao acerca dos possveis efeitos adversos sade causados pela exposio poluio do ar, particularmente nos grandes centros urbanos. Esta preocupao, porm, no um fato recente. Os efeitos nocivos da poluio do ar vm sendo mais claramente vivenciados desde a primeira metade do sculo passado, durante episdios de alta concentrao de poluentes como os observados no Vale Meuse, na Blgica,1 em 1930; em Donora, na Pensilvania,2 em 1948; e em Londres, Inglaterra, no inverno de 1952-1953.3 Esses e outros episdios menos famosos foram suficientes para que se institussem medidas visando controlar os nveis ambientais de poluio do ar em diversos centros urbanos, principalmente em pases da Amrica do Norte e Europa. Dessa forma, por um longo perodo, no se observaram mais os efeitos da poluio do ar na sade. Mais recentemente, entretanto, vrios estudos vm demonstrando a existncia dessa associao, mesmo quando os nveis mdios de poluentes no so to altos. Esses efeitos tm sido observados tanto na mortalidade geral4-6 quanto por causas especficas como doenas cardiovasculares7-9 e doenas respiratrias.10 Efeitos na morbidade tambm tm sido observados e incluem aumentos em sintomas respiratrios em crianas,11,12 diminuio na funo pulmonar,13,14 aumento nos episdios de doena respiratria15,16 ou simplesmente aumento no absentesmo escolar.17,18 Atualmente, diversos estudos vm usando o nmero de internaes hospitalares como um indicador dos efeitos da poluio na sade da populao.19-21 No Brasil, alguns estudos investigatrios dos efeitos da poluio do ar na sade encontraram associaes estatisticamente significantes com mortalidade infantil,22,23 mortalidade em idosos,24,25 alm de hospitalizaes em crianas e adultos por causas respiratrias.26,27 Esses estudos, em sua grande maioria realizados no Municpio de So Paulo, indicam que os nveis de poluio do ar em nosso meio apresentam nveis suficientes para causar efeitos adversos na sade. Porm, ainda restam numerosas questes. Por exemplo, no est claro se existem outras causas de morte e de morbidade
mais especficas associadas com a exposio poluio. Existe, ademais, controvrsia sobre se a poluio tambm afeta a mortalidade de crianas. Alm disso, esses resultados no foram reproduzidos em outros grandes centros urbanos do pas.
No Brasil, estudos sobre os efeitos da poluio do ar na sade encontraram associaes significantes com mortalidade infantil e em idosos, alm de hospitalizaes em crianas e adultos por problemas respiratrios.
Desse modo, realizou-se um estudo nas duas principais metrpoles brasileiras, que contam com competentes servios de monitoramento da qualidade do ar, dispem de estatsticas de mortalidade e de morbidade de qualidade adequada e, sobretudo, possuem grande contingente populacional exposto a nveis de poluio do ar potencialmente prejudiciais sade. O estudo, no mbito do Projeto de Estruturao do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade do Sistema nico de Sade (Vigisus), buscou analisar a associao entre exposio poluio do ar e mortalidade e internaes hospitalares em indivduos de diferentes faixas etrias nos municpios de So Paulo e do Rio de Janeiro. Seu objetivo principal fornecer subsdios para a elaborao de medidas que visem reduzir os riscos sade associados poluio do ar. Alm disso, seus resultados podem ser teis para todos aqueles envolvidos em planejamento em sade, ambiental ou urbano, e no aperfeioamento de polticas pblicas em curso ou a serem implementadas em nosso pas. Metodologia O estudo foi conduzido nos municpios de So Paulo (MSP) e do Rio de Janeiro (MRJ), paralelamente. A investigao da associao entre a exposio poluio do ar e os diversos desfechos foi realizada utilizando-se um desenho ecolgico de carter temporal, a partir de dados de fontes secundrias. Para o MSP, utilizouse o perodo entre 1o de maio de 1996 e 31 de abril de 2000 (quatro anos) para todas as anlises. Para o MRJ,
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Nelson Gouveia e colaboradores
Tabela 1 - Desfechos de sade (e respectivos cdigos) utilizados na anlise dos efeitos da poluio na sade das populaes das cidades de So Paulo e Rio de Janeiro de acordo com as duas Classificaes Internacionais de Doenas vigentes, no perodo estudado
Captulos Doenas do aparelho circulatrio Doenas do aparelho respiratrio Diagnsticos Infarto agudo do miocrdio Acidente vascular cerebral/doena cerebrovascular Transtornos da conduo e arritmias Doena pulmonar obstrutiva crnica + asma Pneumonias CID 9 VII VIII CID 9 410 430-438 426-427 490-496 480-487 CID 10 IX X CID 10 l21-l21.9 l60-l69 l44-l49 J40-J47 J10-J18 > 65 anos Sim Sim > 65 anos Sim Sim Sim Sim Sim < 5 anos No Sim < 5 anos No No No Sim Sim
foi utilizado o perodo de janeiro de 1990 a dezembro de 1993 (primeiro perodo) para as anlises de mortalidade; e o perodo de agosto de 2000 a novembro de 2001 (segundo perodo) para as anlises de internaes hospitalares. Os desfechos analisados (Tabela 1) incluem a mortalidade e as internaes hospitalares por doenas respiratrias em crianas menores de cinco anos e idosos maiores de 65 anos, reconhecidamente os dois grupos etrios mais susceptveis aos efeitos da poluio do ar. Alm disso, mortalidade e internaes por doenas cardiovasculares em idosos tambm foram analisadas. No MSP, subgrupos de diagnsticos como pneumonias e doena pulmonar obstrutiva crnica, entre as respiratrias; e acidente vascular cerebral e doena isqumica do corao e os transtornos da conduo e arritmias, entre as doenas cardiovasculares, tambm foram exploradas. Os dados de mortalidade do MSP foram fornecidos pelo Programa de Aperfeioamento das Informaes de Mortalidade da Prefeitura do Municpio de So Paulo. O Programa processa e analisa as informaes contidas nos atestados de bito emitidos no MSP. Os dados de mortalidade do MRJ foram obtidos do Departamento de Dados Vitais da Coordenadoria de Informaes da Secretaria de Estado de Sade. Esses bancos de dados continham informaes como data do bito, sexo, idade, endereo residencial e a causa bsica do bito, codificada de acordo com a 9a ou 10a Classificao Internacional das Doenas, dependendo do perodo a ser estudado.
Dados referentes s internaes hospitalares foram coletados diretamente de bancos de dados informatizados, disponibilizados pelo Ministrio da Sade para os hospitais conveniados ao Sistema nico de Sade (SUS). Esses bancos contm informaes de todas as internaes realizadas no mbito do SUS por intermdio das Autorizaes de Internao Hospitalar (AIH). As informaes contidas em cada autorizao, como sexo, idade, data de internao, data de alta, diagnstico, durao da internao, identificao do hospital, unidade da federao, entre outras, so informatizadas e disponveis para uso. Somente informaes de mortalidade e internaes de indivduos residentes nos dois municpios foram avaliadas no presente estudo. Dados dirios de poluio do ar foram obtidos da Companhia de Engenharia e Saneamento Ambiental do Estado de So Paulo, para o MSP; e da Fundao Estadual de Engenharia do Meio Ambiente, para o MRJ. Medidas dirias de dixido de enxofre (SO2), dixido de nitrognio (NO2), monxido de carbono (CO), oznio (O3) e material particulado inalvel (PM10) foram obtidas para as duas cidades. Para a anlise do primeiro perodo no MRJ, foram utilizadas as medidas dos nveis de Partculas Totais em Suspenso (PTS) obtidos a cada seis dias por ser o nico poluente cujas medies estavam disponveis. Devido qualidade dos dados de poluio no MRJ, foi necessrio adotar procedimentos para reposio de dados ausentes nos dois perodos de anlise. Informaes adicionais sobre variveis meteorolgicas foram coletadas no Instituto Astronmico e
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Geofsico da Universidade de So Paulo (IAG-USP), para o MSP; e nos Departamentos de Climatologia da Universidade Estadual do Rio de Janeiro e de Meteorologia da Aeronutica, para o MRJ. Essas informaes incluam medidas dirias de temperatura mdia, mxima e mnima, umidade do ar, presso atmosfrica, precipitao e ventos. Os dados foram analisados utilizando-se tcnicas de anlise de sries temporais em modelos lineares por meio de Equaes de Estimao Generalizada ou por meio de modelos no-paramtricos, com a adoo de Modelos Aditivos Generalizados utilizando o software S-Plus. Cada desfecho em cada cidade foi modelado utilizando-se, preferencialmente, regresso de Poisson. Inicialmente, foram modeladas as tendncias temporais, as variaes sazonais e cclicas. Dias da semana, greves e feriados tambm foram modelados. Aps esse passo, as variveis meteorolgicas (temperatura e umidade) foram includas no modelo. Os poluentes, um de cada vez, foram os ltimos a entrar em cada modelo. Para controlar a sazonalidade e outras tendncias de longa durao, foi utilizada uma funo noparamtrica de alisamento (loess)28 da varivel nmero de dias transcorridos. O loess, ou seja, alisador mvel de regresso, uma funo no-paramtrica que permite controlar uma dependncia no-linear da varivel de interesse (internaes ou mortes). Para variaes cclicas de curta durao, foram utilizadas variveis indicadoras dos dias da semana. Parmetros de alisamento tambm foram definidos para temperatura e umidade, com defasagens testadas de forma que minimizassem o critrio de informao de Akaike.28 Essas funes no-paramtricas ou funes lineares foram utilizadas para modelar a temperatura e umidade do ar, de acordo com cada modelo. Neste estudo, assumiu-se uma relao linear entre os poluentes e os desfechos. As manifestaes biolgicas dos efeitos da poluio sobre a sade, aparentemente, apresentam um comportamento que mostra uma defasagem em relao exposio do indivduo aos agentes poluidores. Ou seja, eventos que ocorrem num determinado dia esto associados aos nveis de poluio daquele dia ou de dias anteriores. Desse modo, foram testados os valores dirios dos poluentes, defasagens de at sete dias, bem como as mdias de perodos de dois a sete dias antes do evento.
Para maior clareza, os resultados aqui apresentados trazem os Riscos Relativos (RR) para mortes ou internaes correspondentes a um aumento de 10g/ m3 nos nveis dos poluentes (exceto para o CO, em que o RR foi calculado para um aumento de 1 ppm). Como no MRJ as medidas de alguns poluentes (SO2, NO2 e O3) foram aferidas em partes por bilho, os RR para essas medidas foram calculados de forma que eles correspondessem a um acrscimo de 10 g/m3 desses poluentes, baseando-se na Resoluo do Conselho Nacional de Meio Ambiente n. 3, de 1990.29 Com esses RR, possvel obter o aumento percentual nas mortes ou internaes associados a cada poluente, por meio da expresso: %RR = (RR-1) x 100. Adotou-se o nvel de significncia = 5% em todas as anlises. Resultados Os nveis de poluio do ar das duas cidades apresentam algumas diferenas marcantes. Enquanto o padro dirio para o PM10 (150g/m3) foi ultrapassado diversas vezes no MSP, o mesmo no ocorreu para o MRJ, embora neste municpio o perodo de informaes disponveis tenha sido diferente (Figuras 1 e 2). Para o MSP, tambm os padres dirios do CO (9ppm) e NO2 (320g/m3) foram ultrapassados, particularmente nos primeiros anos de estudo. Para o MRJ, os padres dirios dos demais poluentes no foram ultrapassados, exceto na anlise do primeiro perodo de dados. Nesse perodo, os nveis de PTS excederam o padro dirio em 20% dos dias. Em relao aos diversos desfechos, observou-se um marcado comportamento sazonal para doenas respiratrias tanto em idosos quanto em crianas, nos dois municpios. Por outro lado, as internaes por doenas do aparelho circulatrio no apresentaram variaes sazonais marcantes no MSP, onde este desfecho foi analisado. A anlise do efeito da poluio do ar nos diferentes desfechos e nas diferentes cidades foi feita explorando diversas estruturas de defasagem para cada um dos poluentes. Neste artigo, apenas foram citados os resultados mais significativos ou com maior RR, exceto quando o efeito do poluente no foi significativo onde optou-se pelo RR referente defasagem de mdias mveis de sete dias. De maneira geral, tanto as mortes quanto as internaes de crianas (menor de cinco anos de idade)
32
200
PM10 (g/m3) PM10 (g/m3)
100
0 01-MAI-1996 26-JAN-1997 20-JUL-1998 23-OUT-1997 16-ABR-1999 11-JAN-2000 10-JUN-1997 07-MAR-1998 02-DEZ-1998 29-AGO-1999 13-SET-1996
Figura 1 - Variao da concentrao mdia de 24 horas do Material Particulado (PM10 -g/m3) no Municpio de So Paulo, de maio de 1996 a abril de 2000
200
150
100
50
0 01-AGO-2000
01-NOV-2000
01-FEV-2001
01-MAI-2001
01-AGO-2001
01-NOV-2001
Figura 2 - Variao da concentrao mdia de 24 horas do Material Particulado (PM10 -g/m3) estimada a partir de duas estaes de monitorao no Municpio do Rio de Janeiro, de agosto de 2000 a novembro de 2001
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e idosos (maior ou igual a 65 anos) devido s doenas respiratrias e do aparelho circulatrio mostraram associaes com o PM10, CO e SO2, e no com o NO2 e O3 (Tabela 2). Na maioria dos casos, essas associaes aconteceram para exposies mdias da semana anterior ao evento (mdia de 0-7 dias), embora, para a mortalidade por doenas respiratrias em idosos no MSP, a exposio no dia do evento mostrou-se mais importante. No MRJ, as concentraes de PTS no mostraram associaes estatisticamente significantes com a mortalidade por doenas respiratrias e do aparelho circulatrio em idosos; entretanto, as medidas de efeito pontuais apontaram para um aumento de risco. O aumento percentual de internaes em crianas devido a doenas respiratrias, correspondente a incrementos de 10 g/m 3 para os nveis de poluentes, foi de 1,8% para o PM10 no MRJ; e de 6,7% para o PM10 e SO2 no MSP, enquanto que, para
o incremento de 1 ppm de CO, foi de 1,7% no MSP (Tabela 2). Para os idosos, o aumento percentual de internaes devido a doenas respiratrias, correspondente a incrementos nos nveis de poluentes, foi de 1,9% para 10g/m3 de PM10, 3,2% para 1ppm de CO e 10,8% para 10g/m3 de SO2 no MSP; e de 3,5% para 10g/m3 de PM10 e 3,3% para o equivalente a 10g/m3 de NO2, no MRJ (Tabela 2). O aumento percentual na mortalidade em idosos por doenas do aparelho circulatrio, correspondente a incrementos de 10 g/m 3 nos nveis de poluentes e 1ppm nos nveis de CO, foi de 0,3% para o PM10, 1,7% para o CO e 4,9% para o SO2 no MSP; e de 0,4% para PTS no MRJ. O aumento percentual na mortalidade por doenas respiratrias foi de 0,9% para o PM10, 13,7% para o CO e 5,3% para o SO2 no MSP; e de 0,9% para PTS no MRJ (Tabela 2).
Tabela 2 - Risco Relativo (RR) e Intervalo de Confiana (IC) de 95% para internaes por doenas respiratrias em crianas (<5 anos) e internaes e mortes por doenas respiratrias e cardiovasculares em idosos (>65 anos), para um aumento de 10mg/m3 no nvel dos poluentes (1 ppm para o CO) nas cidades de So Paulo e do Rio de Janeiro
Causas Internao de crianas por doenas respiratrias Poluente RR IC Defasagem (dias)* RR IC Defasagem (dias)* 2
PM10 1,067 (1,049 - 1,086) CO 1,017 (1,008 - 1,027) 0-4 SO2 1,067 (1,049 - 1,086) PM10 CO SO2 NO2 1,019 1,032 1,108 1,009 (1,011-1,027) (1,017-1,047) (1,085-1,133) (1,004-1,013) 0-5
1,018 (1,004 - 1,033) 0,967 (0,896 - 1,045) 1,024 (0,970 - 1,081) 1,035 1,024 1,013 1,033 (1,012 -1.059) (0,929 - 1,128) (0,947- 1,084) (1,012 - 1,055)
Internao de idosos por doenas respiratrias
0-5
0-5
Mortalidade por doenas respiratrias em idosos
PM10 1,009 (1,005-1,013) no dia CO 1,137 (1,084-1,191) no dia SO2 1,053 (1,043-1,064) PTS -
1,009 (0,997 - 1,021) 1,004 (0,996 - 1,012)
Mortalidade por doenas do aparelho circulatrio em idosos PM10 1,003 (0,997-1,009) CO 1,017 (1,007-1,027) SO2 1,049 (1,033-1,066) PTS -
* Os valores de RR foram encontrados para valores de exposio mdios de 0-7 dias, exceto nas situaes indicadas na tabela. Perodo em So Paulo: maio de 1996 a abril de 2000. Perodo no Rio de Janeiro: janeiro de 1990 a dezembro de 1993, para anlise de mortalidade; e agosto de 2000 a novembro de 2001, para anlises de internaes hospitalares. Os valores em negrito so estatisticamente significantes (p<0,05).
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Examinando causas mais especficas de internao (Tabela 3) e mortalidade (Tabela 4) entre as doenas respiratrias e as do aparelho circulatrio (anlises realizadas apenas para o MSP), observa-se novamente que O3 e NO2 so os poluentes que apresentam associaes mais fracas, ou que nem mesmo tm associao com os diversos desfechos. A magnitude das associaes com os demais poluentes semelhante observada para os grandes grupos de causas respiratrias e do aparelho circulatrio. Alm disso, observa-se tambm que as estruturas de defasagem so maiores para as doenas respiratrias (pneumonia e Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
[DPOC]) do que para as doenas do aparelho circulatrio, tanto para hospitalizaes quanto para mortalidade. De maneira geral, tanto as hospitalizaes quanto a mortalidade por pneumonias e por DPOC em idosos apresentam RR maiores do que aquelas para doenas cardiovasculares ou doenas isqumicas do corao. O SO2 mostrou ser o poluente com maior RR associado a esses desfechos. Discusso Este estudo empregou tcnicas de anlises de sries temporais para avaliar a associao entre exposi-
Tabela 3 - Coeficientes, Risco Relativo (RR) e Intervalo de Confiana (IC) de 95% para internaes por causas especficas de doenas respiratrias e do aparelho circulatrio em crianas (<5 anos) e idosos (>65 anos) para um aumento de 10mg/m3 no nvel dos poluentes (1 ppm para o CO) na Cidade de So Paulo, de maio de 1996 a abril de 2000
Causas Pneumonia < 5 anos Poluentes PM10 CO O3 SO2 NO2 PM10 CO O3 SO2 NO2 PM10 CO O3 SO2 NO2 PM10 CO SO2 NO2 PM10 CO SO2 NO2 Defasagem (dias)* Coeficiente 0,00227 0,00147 0,00056 0,00623 0,00082 0,0042 0,0623 0,0009 0,0136 0,0021 0,0013 0,0278 0,0009 0,0136 0,0005 0,0011 0,0156 0,0033 0,0005 0,0069 0,0160 0,0015 0,0006 Erro padro 0,0043 0,0071 0,0029 0,0109 0,0025 0,0008 0,0148 0,0005 0,0023 0,0005 0,0005 0,0100 0,0004 0,0023 0,0004 0,0003 0,0038 0,0007 0,0001 0,0011 0,0070 0,0005 0,0002 RR 1,023 1,015 1,006 1,064 1,008 1,043 1,064 1,009 1,146 1,021 1,013 1,028 1,009 1,146 1,005 1,011 1,016 1,034 1,005 1,071 1,016 1,015 1,006 IC (1,014-1,032) (1,001-1,029) (1,000-1,011) (1,042-1,087) (1,003-1,013) (1,028-1,058) (1,034-1,096) (1,000-1,019) (1,095-1,199) (1,011-1,031) (1,003-1,023) (1,008-1,049) (1,001-1,016) (1,095-1,199) (0,998-1,012) (1,005-1,016) (1,008-1,023) (1,019-1,048) (1,002-1,007) (1,049-1,095) (1,002-1,030) (1,005-1,025) (1,002-1,010)
0-4 0-5 0-6 no dia 0-5 0-4 0-5 0-2 no dia 0-2 no dia no dia 0-2 0-2 0-2
DPOC > 65 anos
Pneumonia > 65 anos
DCV** > 65 anos
DIC** > 65 anos
* **
Os maiores valores de RR foram encontrados para valores de exposio mdios de 0-7 dias, exceto nas situaes indicadas na tabela. O poluente O3 no apresentou associao estatisticamente significante com desfechos cardiovasculares em nenhuma defasagem.
DPOC: doena pulmonar obstrutiva crnica + asma DCV: doena cardiovascular DIC: doena isqumica do corao
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Tabela 4 - Coeficientes, Risco Relativo (RR) e Intervalo de Confiana (IC) de 95% para mortalidade por causas especficas de doenas respiratrias e do aparelho circulatrio em crianas (<5 anos) e idosos (>65 anos) para um aumento de 10mg/m3 no nvel dos poluentes (1 ppm para o CO) na Cidade de So Paulo, de maio de 1996 a abril de 2000
Causas Pneumonia < 5 anos Poluentes PM10 CO O3 SO2 NO2 PM10 CO O3 SO2 NO2 PM10 CO O3 SO2 NO2 PM10 CO O3 SO2 NO2 PM10 CO O3 SO2 NO2 PM10 CO O3 SO2 NO2 PM10 CO O3 SO2 NO2 Defasagem (dias)* 2 3 0-6 Coeficiente 0,0019 0,0666 0,0012 0,0151 0,0014 0,0115 0,1122 0,0031 0,0267 0,0057 0,0011 0,0178 0,0003 0,0075 0,0006 0,0022 0,0312 0,0002 0,0122 0,0007 0,0003 0,0189 0,0000 0,0036 0,0002 0,0018 0,0204 0,0016 0,0084 0,0020 0,0004 0,0452 0,0463 0,0034 0,0525 Erro padro 0,0010 0,0250 0,0006 0,0039 0,0008 0,0073 0,0832 0,0026 0,0174 0,0041 0,0006 0,0124 0,0003 0,0019 0,0004 0,0008 0,0134 0,0005 0,0021 0,0005 0,0004 0,0106 0,0002 0,0016 0,0002 0,0014 0,0210 0,0008 0,0036 0,0011 0,0004 0,0298 0,0298 0,0012 0,0303 RR 1,019 1,069 1,012 1,163 1,014 1,122 1,119 1,031 1,306 1,059 1,011 1,018 1,003 1,078 1,006 1,022 1,032 1,002 1,130 1,007 1,003 1,019 1,000 1,037 1,002 1,018 1,021 1,016 1,088 1,020 1,004 1,046 1,589 1,035 1,690 IC (0,999-1,039) (1,018-1,123) (1,000-1,024) (1,077-1,255) (0,998-1,030) (0,972-1,294) (0,950-1,317) (0,980-1,085) (0,929-1,837) (0,977-1,147) (0,999-1,023) (0,994-1,043) (0,997-1,009) (1,038-1,119) (0,998-1,014) (1,006-1,038) (1,005-1,059) (0,992-1,012) (1,084-1,177) (0,997-1,017) (0,995-1,011) (0,998-1,040) (0,991-0,999) (1,005-1,070) (0,998-1,006) (0,991-1,046) (0,979-1,063) (1,000-1,032) (1,014-1,167) (0,998-1,042) (0,996-1,012) (0,987-1,109) (0,886-2,849) (1,011-1,059) (0,933-3,061)
DPOC**< 5 anos
no dia 1 0-3 no dia
DPOC > 65 anos
Pneumonia > 65 anos
2 no dia 0-5 2 2 2 2 3 0-5 no dia 1 0-2 1
AVC > 65 anos
TCA > 65 anos
IAM > 65 anos
Os maiores valores de RR foram encontrados para valores de exposio mdios de 0-7 dias, exceto nas situaes indicadas na tabela. Refere-se principalmente a asma. DPOC: doena pulmonar obstrutiva crnica + asma AVC: acidente vascular cerebral/ doena cerebrovascular TCA: transtornos da conduo e arritmias IAM: infarto agudo do miocrdio
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o poluio do ar e efeitos na sade das populaes residentes nos municpios de So Paulo e do Rio de Janeiro. Foram encontradas associaes estatisticamente significantes entre aumentos nos nveis de poluentes atmosfricos e aumentos na mortalidade e nas hospitalizaes, por diversas causas e em diversos grupos etrios em ambos municpios, mesmo aps ajuste por tendncias de longo prazo, sazonalidade, dia da semana, feriados, temperatura e umidade. Os poluentes atmosfricos mais associados aos vrios desfechos e a magnitude dos efeitos encontrados esto de acordo com a literatura nacional e internacional acerca dos efeitos na sade relacionados aos nveis urbanos de poluio do ar. importante salientar que as estimativas de risco encontradas no municpio do Rio de Janeiro baseiamse em um reduzido perodo de tempo, inferior ao habitual em estudos desse gnero, em que as sries contemplam, geralmente, trs ou mais anos de dados dirios. A escassez de dados de poluio necessrios para compor uma srie histrica deu-se, no caso das anlises do primeiro perodo referentes mortalidade por doenas respiratrias e do aparelho circulatrio, pela sistemtica de realizao das medies apenas a cada seis dias; e pela falha em realizar essas medies nas datas previstas. Este ltimo aspecto tambm ocorreu nas anlises do segundo perodo, referentes s internaes por doenas respiratrias em idosos e crianas. Essas lacunas observadas nesse perodo do estudo foram devidas ao fato de que a rede de monitoramento da qualidade do ar no Rio de Janeiro encontrava-se em fase de implantao. No municpio de So Paulo foi encontrado que aumentos de 10g/m3 nos nveis dos poluentes atmosfricos (1 ppm para o CO) esto associados a aumentos nas internaes infantis por doenas respiratrias da ordem de 7% para o PM10 e SO2, e de 1.7% para CO. Hospitalizaes por pneumonia nessa faixa etria tambm se encontraram associadas a estes poluentes, porm com menor magnitude. Em idosos, associaes com internaes por doenas respiratrias tambm foram encontradas: cerca de 2% de aumento nas internaes associadas com aumentos no PM10, 10% para o SO2, 3% para o CO. Quando analisadas causas especficas de doenas respiratrias em idosos, como DPOC, os RR foram ligeiramente maiores. Todavia, hospitalizaes por pneumonias em idosos apresentaram associaes menos robustas com os poluentes.
A mortalidade por doenas respiratrias em crianas mostrou-se, de maneira geral, pouco associada aos aumentos nos nveis de poluentes. O SO2 foi o poluente que mostrou mais associaes, cerca de 16% de aumento nas mortes por pneumonia e 13% para todas as respiratrias em menores de cinco anos. Do mesmo modo, as mortes por doenas respiratrias em idosos tambm apresentaram associaes mais significativas com o SO2. Cerca de 8% de aumento nas mortes por DPOC e de 13% por pneumonia foram observadas para esta faixa etria. Alm disso, o CO mostrou-se associado s mortes em idosos por pneumonias, com um incremento de at 30% nas mortes por esta causa especfica. As doenas cardiovasculares, mais importantes causas de morbimortalidade nos dias atuais, principalmente entre aqueles maiores de 65 anos, tambm apresentaram associaes estatisticamente significantes com os poluentes, tanto nas hospitalizaes quanto para a mortalidade. As doenas isqumicas do corao, entre as quais se destaca o infarto do miocrdio, apresentaram aumentos de at 7% nas internaes associadas a incrementos no PM10, mas a mortalidade por esta mesma causa no mostrou associao estatisticamente significante com nenhum dos poluentes estudados. Do mesmo modo, a mortalidade por acidente vascular cerebral ou transtornos da conduo e arritmias em idosos no mostrou associaes consistentes com os nveis de poluio do ar em So Paulo. No municpio do Rio de Janeiro, as internaes por doenas respiratrias em crianas mostraram-se, de maneira geral, pouco associadas aos aumentos nos nveis de poluentes, com exceo do PM10. Aumentos de 10g/m3 nos nveis de PM10 estavam associados a aumentos nas internaes infantis por doenas respiratrias, da ordem de 1,8%. Nos idosos, as medidas de concentraes de PM10 e NO2 associaram-se positivamente com as internaes hospitalares por doenas respiratrias. O aumento dos nveis de PTS mostrou tendncia de aumento no significante estatisticamente da mortalidade por doenas cardiovasculares e respiratrias em idosos no Rio de Janeiro. De maneira geral, esses resultados so compatveis com uma srie de investigaes realizadas principalmente em pases desenvolvidos, como tambm em nosso meio. Tais estudos vm evidenciando associaes estatisticamente significantes de poluio do ar com admisses hospitalares,19-21,26,27 e com morta-
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lidade por diversas causas e em diversas faixas etrias.4-10,24,25 Entretanto, a maioria desses estudos examinou apenas internaes ou mortalidade por doenas respiratrias, alvo primeiro da poluio, uma vez que ela inalada. No presente estudo, mostrou-se que as doenas circulatrias tambm esto associadas poluio em So Paulo, embora, para o Rio de Janeiro, tal achado no pde ser confirmado. De todo modo, este fato encontra respaldo no trabalho de Rumel e colaboradores,30 que, em 1993, encontraram associao entre visitas a servios de emergncia por infarto do miocrdio e nveis de CO na Cidade de So Paulo.
Aes integradas entre os diversos setores que gerenciam as polticas urbanas so fundamentais para a melhora da qualidade do ar nas grandes cidades. O estmulo ao transporte coletivo e a reduo de veculos circulantes , talvez, a mais importante.
Alm disso, este estudo tentou mostrar que os efeitos da poluio nas internaes parecem ser maiores para os idosos. Com exceo do PM10, todos os outros poluentes apresentaram efeitos maiores duas vezes ou mais para as internaes por doenas respiratrias em idosos, quando comparados aos efeitos das internaes em crianas. Esse achado pode ter grandes implicaes em termos de Sade Pblica. Em todas as anlises, os efeitos da poluio mostraram ser maiores quando se utilizaram defasagens de at uma semana entre a exposio poluio e o efeito observado. Este talvez seja o tempo necessrio para que a poluio do ar, uma vez inalada, possa exercer seu efeito deletrio ou agravar o quadro mrbido Referncias bibliogrficas
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ARTIGO ORIGINAL
A utilizao do Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA-SUS) como instrumento para caracterizao das aes de sade bucal
Use of the Outpatient Information System (SIA-SUS) to assess oral health activitie
Sandra Garrido de Barros Plo de Capacitao em Sade da Famlia-ISC/UFBA Snia Cristina Lima Chaves Instituto de Sade Coletiva e Faculdade de Odontologia/UFBA
Resumo Este estudo buscou analisar o processo de reorganizao das aes de sade bucal em municpios habilitados na gesto plena do sistema municipal de sade, utilizando dados do SIA-SUS, com o objetivo de subsidiar uma proposta metodolgica de avaliao da ateno odontolgica em municpios brasileiros. Para isso, foi construda uma srie histrica (1995-2001) da produo ambulatorial de dois municpios do Estado da Bahia (A e B). Os procedimentos foram classificados em consultas, Procedimentos Coletivos (PC), preventivos individuais, restauradores, cirrgicos e periodontais. Observou-se um aumento geral da produo ambulatorial odontolgica para ambos os municpios (de 0,18 para 0,43 procedimento/habitante/ano em A; e de 0,21 para 0,33 procedimento/ habitante/ano em B), bem como um incremento dos procedimentos coletivos na populao entre 5 e 14 anos (de 0,00 para 0,58 PC/hab./ano em A; e de 0,00 para 2,33 PC/hab./ano em B). O municpio B apresentou maior nfase nos procedimentos coletivos, quando comparado ao municpio A. Observou-se uma regularidade na alimentao dos dados de procedimentos clnicos individuais, ao contrrio do observado nos procedimentos coletivos, indicando a necessidade de padronizao no registro destes. A metodologia adotada possibilitou a anlise quantitativa da produo odontolgica nos municpios estudados e pode constituir um importante instrumento para avaliao futura dos modelos de ateno em sade bucal. Palavras-chave: descentralizao; servios odontolgicos; sistema de informao; polticas de sade bucal. Summary This study assessed the process of decentralization of oral health activities in Brazilian municipalities using data from the Outpatient Information System (SIA-SUS). A strategy for the evaluation of oral health care is proposed. A historical series (1995 to 2001) of oral health attendances was constructed for two Brazilian municipalities (A and B ) of Bahia State. Oral procedures were classified as: dental appointments, oral health community actions (OHCA), preventive individual procedures, dental fillings, surgery and periodontal procedures. An increase of outpatient attendances was observed for both municipalities (from 0.18 to 0.43 procedures/ person/year and from 0.21 to 0.33 procedures/person/year, respectively), as well as an increase of OHCA targeted to groups aged 5 to 14 years (from 0.00 to 0.58 OHCA/person/year for A and from 0.00 to 2.33 OHCA/person/year for B). Oral health community actions predominated in Municipality B. Regular registration of individual clinical procedures was observed but OHCA were not, showing the need of register standardization. The proposed methodology permitted an assessment of oral health activities in the study areas and could be useful for the evaluation of oral health care programs. Key words: decentralization; oral health services; information system; oral health policy.
Endereo para correspondncia: Rua Baro de Loreto, 168/503, Graa, Salvador-BA. CEP: 40150-270. E-mail: schaves@ufba.br
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O SIA-SUS na sade bucal
Introduo O processo de consolidao do Sistema nico de Sade (SUS) tem ampliado a discusso acerca da organizao da ateno sade, visando alcanar a universalizao do acesso, a integralidade das aes, a eqidade, a descentralizao, a hierarquizao dos servios e o controle social. A dinmica de consolidao do SUS tem-se pautado na reorientao da Ateno Bsica, por meio do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e do Programa Sade da Famlia (PSF). Em dezembro de 2000, o Ministrio da Sade estabeleceu um incentivo financeiro para a reorganizao da ateno sade bucal por meio do PSF, com os objetivos de expandir o acesso e reorganizar as aes.1 Na maioria das vezes, tem-se observado uma expanso da oferta de servios sem planejamento e programao das atividades. O mpeto de implantar essa estratgia com rapidez e a falta de normatizao programtica tm levado os gestores a incorporar as Equipes de Sade Bucal (ESB) pautados no ensasmo programtico ou na ausncia de programao.2 Apesar de a proposta ser de reorganizao, o que tem ocorrido a expanso do servio operada mediante atendimento de livre demanda, na distribuio de lotes dirios de fichas de atendimento. A prtica profissional ainda continua amarrada a uma demanda reprimida crescente de atendimento cirrgico-restaurador, sem perceber melhorias nas condies de sade da sua comunidade. A mera incorporao das ESB ao PSF, sem a adaptao da proposta realidade local, torna-a uma ao verticalizada. A programao e o planejamento de aes devem estar baseados no diagnstico das condies de sade e necessidades de tratamento da populao adscrita, bem como do modelo de ateno em sade bucal vigente, permitindo estabelecer prioridades e alocar recursos de forma direcionada modificao positiva das condies de sade da populao, por meio de prticas mais efetivas.3 A informao essencial tomada de decises e orienta as aes na ateno sade. importante, para a promoo da sade, melhorar a preveno de agravos e a organizao dos servios oferecidos. O processo de descentralizao da Sade tem ampliado a utilizao dos sistemas de informao como instrumentos de planejamento e gesto. A consulta a bancos de dados sobre desenvolvimento social (ndice de Desenvolvimento Humano Municipal IDH-M e censo) e sade (Sistemas de Informao em Sade
SIM, SINASC, SINAN, SAI, SIA-SUS, SIAB etc.) permite recuperar informaes relacionadas esfera municipal que so importantes na implementao de polticas sociais e programas de sade, bem como na reorganizao e controle das aes de sade bucal.4
O processo de descentralizao da Sade tem ampliado a utilizao dos sistemas de informao como instrumentos de planejamento e gesto.
Dos sistemas de informao de sade de abrangncia nacional, apenas o Sistema de Informao Ambulatorial do Sistema nico de Sade (SIA-SUS) e o Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB) registram procedimentos realizados pelas equipes de sade bucal, este ltimo ainda em processo de implantao no que se refere s aes odontolgicas.5,6 O SIAB foi criado em 1998, a partir da ampliao do Sistema de Informaes do Programa de Agentes Comunitrios (SIPACS). Este inclui instrumentos de cadastramento das famlias acompanhadas, da ateno sade e das condies mrbidas como hipertenso arterial, diabetes, tuberculose e hansenase, e de acompanhamento da gestante e da criana. Alm disso, o SIAB consolida a produo de servios pela Equipe de Sade da Famlia (ESF). Os procedimentos coletivos realizados pela ESB so registrados na ficha D. Os demais procedimentos da ESB devem ser registrados na Ficha D Sade Bucal, a se implantar em 2002.4 Sendo assim, os aspectos especficos programao em sade bucal dos municpios ficam restritos ao SIA-SUS.6 O SIA-SUS foi implantado em 1991, dentro de uma lgica predominantemente contbil de controle de gastos com a assistncia ambulatorial. A unidade de registro de informaes o procedimento ambulatorial realizado, de acordo com os atos profissionais (consulta, aplicao de flor, escariao, restaurao, exodontia etc.); portanto, no h dados sobre o diagnstico, faixa-etria da populao atendida ou motivo do atendimento.3,6 A utilizao do sistema de informao ambulatorial (SIA-SUS) proposta para a anlise quantitativa da descentralizao das aes de sade.7 Dessa forma, a consulta ao SIA-SUS per-
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Sandra Garrido deBarros e Snia Cristina Lima Chaves
mite um acompanhamento da programao da produo ambulatorial odontolgica e a construo de alguns indicadores quantitativos das aes desenvolvidas,6 orientando a avaliao da organizao da sade bucal nos municpios. Este estudo buscou realizar uma anlise quantitativa do processo de reorganizao das aes de sade bucal a partir de dados secundrios da produo ambulatorial (SIA-SUS), associados descentralizao da Sade no Brasil no perodo de 1995-2001, a fim de caracterizar e detectar mudanas no modelo de ateno em sade bucal e propor uma metodologia para avaliao futura da descentralizao das aes de sade bucal em municpios brasileiros. Metodologia Foram estudados dois municpios do Estado da Bahia (A e B) locais de estgio do curso de especializao em Medicina Social sob a forma de residncia multiprofissional em Sade da Famlia do Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia , com mais de 160.000 habitantes, habilitados na gesto plena do sistema municipal de sade, segundo a Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade, NOB-SUS 1996.8 Ambos apresentavam continuidade poltico-administrativa nos ltimos seis anos. Para os dois municpios, foi levantada a populao residente por ano, segundo faixa etria, e a quantidade aprovada de produo ambulatorial odontolgica da Ateno Bsica por ano, segundo procedimento, englobando os anos de 1995 a 2001. Os dados foram compilados do SIA-SUS, no banco de dados do Ministrio da Sade o Datasus , no site http://www.datasus.gov.br. Os dados referentes ao ano de 1994 no foram includos por estarem disponveis no sistema apenas a partir de junho.9 Para fins de avaliao de nfase em determinado tipo de ao, os procedimentos odontolgicos foram classificados em seis grandes grupos, conforme a tabela de procedimentos ambulatoriais do SIA-SUS: 1. Consulta odontolgica refere-se ao primeiro exame do paciente com finalidade de diagnstico e/ ou plano de tratamento, caracterizando de alguma forma o acesso ao sistema (uma consulta por ano e por paciente). 2. Procedimentos coletivos conjunto de procedimentos de promoo e preveno em sade bu-
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cal, de baixa complexidade, dispensando equipamentos odontolgicos e incluindo: levantamento epidemiolgico; grupo de educao em sade; e atividades profissionais com flor e higiene bucal supervisionada, devendo ser registrado um procedimento por criana/indivduo no ms, realizadas, no mnimo, a cada trs meses. Prtica comumente realizada em escolas, mas podendo se estender a outros grupos especficos e em comunidade. Procedimentos Preventivos Individuais neste item, foram agrupados: aplicao tpica de flor; aplicao de cariosttico ou selante; controle de placa bacteriana; e escariao. O aumento nesse grupo significaria uma maior nfase da gesto nos aspectos relacionados prtica preventiva, realizada individualmente. Procedimentos restauradores capeamento pulpar direto e indireto; selamento de cavidade com cimento provisrio; restauraes de compsito, silicato, resina fotopolimerizvel, amlgama ou cimento de ionmero de vidro; e restaurao a pino em dentes decduos ou permanentes. Procedimentos cirrgicos exodontia de dente permanente ou decduo; remoo de resto radicular; frenectomia; ulotomia; tratamento de hemorragia; tratamento conservador de osteomielite; curetagem periapical; e pulpotomia. Procedimentos periodontais procedimentos de raspagem, alisamento e polimento coronrio ou radicular; curetagem subgengival; gengivectomia; e tratamento periodontal em situao de emergncia.
O estudo utilizou os dados do Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS sobre a produo ambulatorial odontolgica anual da Ateno Bsica, segundo procedimento, entre 1995 e 2001.
Os procedimentos de mdia complexidade ou da ateno bsica ampliada, segundo a Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS 2001,10 no foram includos por se tratar de municpios ainda habilitados na NOB-SUS 1996.8
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Os dados foram organizados numa srie histrica para avaliar a nfase em cada tipo de procedimento, buscando-se caracterizar os modelos de ateno em sade bucal em cada municpio. Para o clculo dos procedimentos coletivos por habitante/ano, a quantidade aprovada de procedimentos coletivos (cdigo 0301101-1 do SIA-SUS) de um ano foi dividida pelo total da populao com faixa etria entre 5 e 14 anos, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), para o mesmo ano, no municpio em questo. O clculo dos procedimentos ambulatoriais por habitante/ano seguiu a mesma frmula, sendo o numerador o total de procedimentos odontolgicos aprovados no ano, exceto os procedimentos coletivos; e no denominador, o total de habitantes daquele ano. Para avaliar a participao de cada tipo de procedimento no total de procedimentos odontolgicos, tambm foi calculado o nmero de procedimentos/habitante/ano para cada tipo de procedimento. Para avaliar a produo de servios, foram considerados como parmetros mnimos: quatro procedimentos coletivos/habitante/ano em 60% da populao de 5-14 anos; e um procedimento ambulatorial/ habitante/ano. Para os procedimentos coletivos, o parmetro foi estabelecido considerando a descrio do Procedimento Coletivo na tabela de procedimentos do SIA-SUS, segundo a qual as aes de educao em sade e higiene bucal supervisionada devem ser realizadas, no mnimo, a cada trs meses ao longo do ano (quatro por ano). Quanto populao-alvo, foi escolhida a faixa-etria de 5-14 anos, por se tratar do grupo priorizado para realizao dessas atividades no Estado da Bahia.11 Para avaliar a produo de procedimentos ambulatoriais, o parmetro foi sugerido dentro do intervalo proposto pela portaria do Ministrio da Sade GM/MS no 1.101/02 (0,5 a 2,0 procedimentos/habitante/ano).12 Resultados Perfil administrativo dos municpios O municpio A est situado na regio metropolitana de Salvador, habilitado gesto plena do sistema municipal de sade (NOB-SUS 1996)8 desde 05/ 01/1999. No que se refere aos aspectos polticos e de organizao do setor, na dcada de 80, houve uma expanso da rede assistencial e, desde ento, h contextos polticos diferenciados, com recuos e avanos
na Sade. O Programa de Sade da Famlia foi implantado no municpio em 1998. Atualmente, conta com 20 equipes de composio mnima (mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, agente comunitrio de sade), sem a incluso do cirurgio-dentista. Com uma populao de 158.148 residentes, possui uma rede de 18 consultrios odontolgicos (8.786 habitantes para cada equipo), 26 cirurgies-dentistas (CD) e 25 auxiliares de consultrio dentrio (ACD). A sade bucal ainda no foi incorporada s aes do PSF; contudo, o municpio dispe de um Programa de Sade do Escolar que incorpora aes de sade bucal e do qual participam oito cirurgies-dentistas e agentes de sade bucal (profissionais da Secretaria Municipal de Educao, identificados e capacitados para acompanhar atividades de enfermagem e odontologia dentro das escolas em que esto inseridos). Desde a dcada de 80, so realizadas atividades de higiene bucal supervisionada, bochecho fluorado, aes educativas pontuais e encaminhamento para atendimento cirrgico-restaurador, abrangendo parte das escolas municipais. A rede municipal, at o final do ano de 2001, contava apenas com aes de ateno bsica na assistncia odontolgica, no dispondo de servio de radiologia odontolgica, endodontia ou outras aes de mdia complexidade. O municpio B, localizado na regio sudoeste do Estado e includo no polgono das secas, um importante plo regional pela sua localizao s margens de uma importante rodovia federal. Est habilitado na gesto plena do sistema municipal desde 23/03/1999. Este municpio vem buscando implementar um modelo de vigilncia sade, utilizando a estratgia de sade da famlia como porta de entrada do sistema de sade e organizando o sistema de referncia e contra-referncia. O municpio possui 267.186 habitantes e conta com uma rede de 44 consultrios odontolgicos (6.072 habitantes para cada equipo odontolgico), 28 cirurgies-dentistas (CD) e 14 auxiliares de consultrio dentrio (ACD). Desde a implementao do PSF no municpio (1998), equipes de sade bucal formadas por CD e ACD foram incorporadas s Equipes de Sade da Famlia, inicialmente com um CD e um ACD para cada ESF e uma carga horria de 20 horas semanais; depois da publicao da Portaria GM/MS no 1.444/00,13 foi mantida uma ESB com carga horria de 40 horas para cada duas ESF. Ao final do ano de 2001, o municpio B oferecia, inclusive, servios de mdia complexidade como endodontia e ortodontia aos seus muncipes.
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Produo de servios A srie histrica do volume de procedimentos ambulatoriais mostrou uma expanso da oferta de servios para ambos os municpios, principalmente no municpio A, que apresentou um aumento de 138,8% (de 0,18 para 0,43 procedimentos/habitante/ano) de 1995 a 2001. Contudo, o municpio A apresenta uma irregularidade na quantidade de procedimentos aprovados ao longo desses anos, no existindo registros para o ano de 1996 e apresentando uma queda na produo de servios odontolgicos em 1997 e 1998, quando comparados a 1995. A partir de 1998, observado um aumento progressivo da quantidade de procedimentos aprovados. No municpio B, a expanso da oferta de servios ambulatoriais foi de 57,1% (de 0,21 para 0,33 procedimentos/habitante/ano), para o perodo de 1995 a 2001, e pode-se observar uma regularidade na freqncia de registros; exceto para os procedimentos preventivos individuais, que apresentaram um aumento importante em 1998, registrando uma quantidade de procedimentos dez vezes maior que a do ano de 1999, provavelmente em decorrncia do registro inadequado de procedimentos coletivos como preventivos individuais (Tabela 1, Figuras 1 e 2). O registro de procedimentos coletivos passou a ser significativo a partir de 1999, ano da habilitao na gesto plena do sistema municipal de sade. O municpio A, apesar de contar com aes de sade bucal no Programa de Sade do Escolar desde os anos 80, tambm no apresenta registro significativo de proce-
dimentos coletivos para os anos de 1995 a 1998, fato que, mais uma vez, provavelmente, est relacionado ao registro dos procedimentos coletivos como procedimentos preventivos individuais; ou ausncia de registros dos procedimentos coletivos. Desde 1999, o municpio B possui registro de procedimentos coletivos, apresentando uma proporo de procedimentos coletivos/habitante/ano para a populao de 5 a 14 anos superior do municpio A. Essa diferena ampliou-se no perodo entre 2000 e 2001, podendo ser explicada pela ausncia de Equipes de Sade Bucal no PSF do municpio A, onde esses procedimentos esto restritos ao ambiente escolar; e pela nfase da gesto da sade no municpio B na implementao de prticas coletivas e preventivas (Figura 3). As aes de sade bucal coletiva do Programa de Sade do Escolar do municpio A no tm apresentado aumento. A partir da gesto plena do sistema municipal de sade, parece ter havido uma melhora nos registros que, desde ento, vm mantendo nveis estveis, em torno de 0,5 procedimentos coletivos/habitante/ano para a populao de 5-14 anos. O municpio B apresentou um aumento na produo de procedimentos coletivos de 1999 a 2001, passando de 0,05 a 2,34 procedimentos coletivos/habitante/ano para a populao residente de 5 a 14 anos (Tabela 2, Figura 4). Quanto participao percentual de cada grupo de procedimentos na produo odontolgica ambulatorial em ambos os municpios, h um predomnio e crescimento das consultas odontolgicas, podendo ser caracterizado como um aumento no acesso a esse servio por
Tabela 1 - Evoluo da ateno sade bucal em dois municpios da Bahia segundo grupo de procedimentos, 1995 a 2001
Procedimentos odontolgicos Consulta odontolgica Preventivos individuais Restauradores Cirrgicos Periodontais Total de procedimentos ambulatoriais Procedimentos coletivos*
Fonte: SIA-SUS, 1995 a 2001 * Para a populao de 5 a 14 anos
Nmero de procedimentos/habitante/ano Municpio B Municpio A 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 0,04 0,02 0,06 0,06 0,01 0,18 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,02 0,00 0,01 0,01 0,00 0,05 0,06 0,01 0,02 0,02 0,00 0,11 0,10 0,03 0,09 0,09 0,02 0,33 0,13 0,07 0,09 0,09 0,04 0,42 0,16 0,05 0,08 0,10 0,04 0,43 0,06 0,00 0,09 0,06 0,00 0,21 0,07 0,01 0,09 0,05 0,01 0,23 0,07 0,00 0,09 0,04 0,01 0,21 0,03 0,21 0,03 0,03 0,01 0,31 0,05 0,02 0,06 0,06 0,01 0,20 0,06 0,04 0,06 0,07 0,03 0,26 0,07 0,07 0,07 0,06 0,06 0,33
0,005 0,559 0,584
0,049 0,887 2,335
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0,18 0,16 0,14
Procedimento/habitante/ano
0,12 0,1 0,08 0,06 0,04 0,02 0 1995 1996 Consulta odontolgica 1997 1998 1999 2000 2001 Cirrgicos
Preventivos individuais
Restauradores
Figura 1 - Evoluo da assistncia odontolgica ambulatorial por habitante/ano no municpio A segundo grupo de procedimentos, 1995 a 2001
0,25
0,2
Procedimento/habitante/ano
0,15
0,1
0,05
1995
1996
1997 Preventivos individuais
1998
1999 Restauradores
2000 Cirrgicos
2001 Periodontais
Consulta odontolgica
Figura 2 - Evoluo da assistncia odontolgica ambulatorial por habitante/ano no municpio B segundo grupo de procedimentos, 1995 a 2001
46
2,5
Procedimentos coletivos
1,5
0,5
1999
2000 Municpio A Municpio B
2001
Figura 3 - Evoluo da ateno sade bucal em relao aos procedimentos coletivos nos municpios A e B, 1999 a 2001
Tabela 2 - Produo de procedimentos coletivos (PC) e ambulatoriais e percentuais alcanados pelos municpios A e B, em relao aos parmetros propostos, 1999 a 2001
Produo de procedimentos Procedimentos coletivos* 1999 2000 2001 Procedimentos ambulatoriais** 1999 2000 2001 Municpio A Habitante/ano % Municpio B Habitante/ano %
0,01 0,93 0,97 0,33 0,42 0,43
0,25 23,25 24,25 33,0 42,0 43,0
0,08 1,48 3,89 0,20 0,26 0,33
2,0 37,0 97,25 20,0 26,0 33,0
Fonte: SIA-SUS, 1999 a 2001 * Para 60% da populao de 5 a 14 anos. Parmetros: 4 procedimentos/habitante/ano. ** Parmetros de 1 procedimento/habitante/ano.
parte da populao. Contudo, sobre os procedimentos restauradores, preventivos individuais e cirrgicos, h uma inverso no municpio B a partir do incio do perodo analisado, em relao ao municpio A. Em 2001, o municpio A apresentou maior participao das consultas (37,2%), seguidas dos procedimentos cirrgicos (23,3%) e restauradores (18,6%), e menor participao dos pro-
cedimentos preventivos individuais (11,6%) e periodontais (9,3%); entretanto, no mesmo ano, o municpio B j apresentou a mesma proporo entre consultas, procedimentos preventivos individuais e restauradores (21,2%); e uma menor proporo de procedimentos cirrgicos e periodontais (18,2%) (Figuras 4 e 5). Chama a ateno o crescimento, no perodo, da pro-
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% 0,18 0,16 0,14 0,12 0,1 0,08 0,06 0,04 0,02 0

123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234
123 123 123

1996 Consulta odontolgica
123 123 123 123
1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234
12 12 12 12 12
12 12 12 12 12 12 12 12 12
1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234
123 123 123 123 123 123 123 123 123
1995
1997
1998
1999
123 Preventivos individuais 123 Restauradores
123 123 Cirrgicos 123Periodontais
2000
2001
Figura 4 - Distribuio percentual segundo grupo de procedimentos da produo odontolgica ambulatorial no municpio A, 1995 a 2001 poro de procedimentos periodontais (desenvolvidos tipicamente sobre a populao adulta) no municpio B, o que pode indicar um aumento do acesso desse grupo populacional ateno odontolgica, apesar de ainda apresentar uma baixa proporo. Observou-se uma expanso da oferta de servios odontolgicos (Tabela 1). Contudo, a expanso dos procedimentos coletivos foi mais significante no municpio B. O municpio A, apesar de apresentar uma produo ambulatorial por habitante/ano maior que a do municpio B, quando avaliada toda a produo odontolgica, possui uma menor produo, evidenciando o investimento ainda incipiente em aes coletivas de promoo sade e preveno de doenas bucais (Figuras 1 e 2). Discusso Segundo o parmetro mnimo de quatro procedimentos coletivos/habitante/ano para 60% da populao entre 5-14 anos e um procedimento ambulatorial/ habitante/ano, proposto por este estudo, ambos os municpios ainda apresentam produo aqum das metas estabelecidas. O municpio B alcanou melhores resultados com relao aos procedimentos coletivos, enquanto o municpio A apresentou maior incentivo aos procedimentos ambulatoriais. Dessa forma, podese verificar um modelo mais centrado em aes curativas individuais no municpio A, enquanto o municpio B, apesar de indicar menor percentual do parmetro de procedimentos ambulatoriais, apresenta maior nfase nas aes coletivas. Quanto s limitaes do SIA-SUS, cabe destacar que os dados desse sistema so relativos aos procedimentos realizados, limitando a anlise utilizao dos servios e no permitindo um levantamento de perfis de morbidade. A tabela de procedimentos ambulatoriais sofreu alteraes em outubro de 1999 (Portaria SAS/MS no 35/99), fazendo-se necessrio estabelecer uma correspondncia entre alguns procedimentos que tiveram suas definies modificadas, uma vez que se tratou de um estudo de srie histrica. Alm disso, o SIA-SUS foi implantado para fins de pagamento dos procedimentos realizados, o que pode interferir no registro dos dados, uma vez que quanto maior a produo de servios, maior o repasse, podendo-se supor que houve sobre-registro de procedimentos nos primeiros anos da srie-histrica. Contudo, o advento do Piso da Ateno Bsica (PAB) estabeleceu um valor per capita para o custeio das aes e servios da Ateno
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0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123
123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123
123 123
123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123
123 123
123 123 123 123 123 123 123
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123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123
12 12
123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123 123
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123 123 123 123 123 123 123 123 123 123
1995
1996 Consulta odontolgica
1997
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123 123Restauradores Preventivos individuais 123
12 Cirrgicos 12 Periodontais
2000
2001
Figura 5 - Distribuio percentual segundo grupo de procedimentos da produo odontolgica ambulatorial no municpio B, 1995 a 2001 Bsica e, presumivelmente, uma maior confiabilidade dos dados, visto que o registro da produo ambulatorial no mais interfere no repasse de recursos. O estudo pde constatar que a alimentao da base de dados dos procedimentos ambulatoriais da produo odontolgica, considerados de maior tradio na rea como consultas, exodontias e restauraes , apresenta uma certa constncia e confiabilidade no registro. Entretanto, os procedimentos coletivos, considerados como prticas mais recentes, ainda apresentam srios problemas de registro e padronizao, comprometendo a sua confiabilidade. O aumento da produo de procedimentos coletivos deve considerar que o registro destes procedimentos nem sempre corresponde definio referida nos manuais do SIASUS, sendo registrados, algumas vezes, no o conjunto de procedimentos por indivduo/ms, mas cada procedimento individualmente, podendo ocorrer uma superestimao da quantidade de procedimentos coletivos realizados. Pode-se evidenciar que a metodologia adotada permitiu avaliar a produo odontolgica dos municpios em questo e delinear o modelo de ateno sade bucal vigente em cada municpio, bem como as mudanas ocorridas durante o perodo estudado. O uso de sries histricas pode propiciar uma avaliao complementar e constituir-se em um componente importante nos estudos, permitindo a previso de cenrios de interveno da gesto sobre as prticas desenvolvidas e a evoluo dessas mudanas.14 Pode-se perceber uma expanso da oferta de servios odontolgicos em ambos os municpios a partir da habilitao na gesto plena do sistema municipal. Contudo, ainda no possvel determinar uma mudana de prtica na ateno sade bucal desses municpios. Com a municipalizao das aes de sade, municpios que possuam nenhuma ou quase nenhuma assistncia odontolgica, caracterizada por aes centradas na exodontia e uma demanda reprimida pela ausncia de servios restauradores, passaram a contar com uma equipe de sade bucal acompanhando cada duas equipes de sade da famlia. A inovao contribuiu para um aumento da oferta, mas nem sempre para uma reorientao das aes de sade bucal e da construo de modelos de ateno baseados na vigilncia sade.15 Quando se busca a consolidao de novas prticas, comum uma maior lentido no seu processo de assimilao e reconhecimento das mesmas, da sua legitimidade e registro como trabalho profissional. Outro
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A sensibilizao e qualificao dos profissionais para registro de dados, anlise e difuso de informao essencial no desenvolvimento dos modelos de ateno sade bucal.
aspecto importante refere-se qualidade (adequao tcnico-cientfica)16 do procedimento executado, podendo essa implantao variar entre os municpios, sendo necessria, portanto, a definio de padres nacionais que possam nortear a execuo dessas aes de responsabilidade do nvel local. O Pacto da Ateno Bsica 2002 uma tentativa nesse sentido, na medida em que estabelece trs indicadores de sade bucal: 1) a cobertura da primeira consulta odontolgica; 2) a razo entre os procedimentos coletivos e a populao de 0-14 anos; e 3) a proporo entre as exodontias e as aes bsicas individuais.17 O primeiro indicador est relacionado tentativa de ampliar o acesso aos servios odontolgicos; o segundo, de aumentar a cobertura e realizao dos procedimentos coletivos nos municpios; e o terceiro, de incentivar aes menos mutiladoras.
Quanto populao de referncia para os procedimentos coletivos, no est claro, porm, se ser a de 0-14 anos ou apenas aquela de 5-14 anos, conforme utilizao neste estudo. Outro aspecto refere-se definio de parmetros nacionais de consulta e/ou procedimento/habitante/ano, bem como ao nmero adequado de procedimentos coletivos/habitante/ano. A realizao de um comit de experts, como prope Donabedian,16 seria uma estratgia bastante til para se buscar uma adequao tcnico-cientfica aos novos indicadores propostos pelo Pacto da Ateno Bsica, bem como por este estudo em particular. As informaes s podem contribuir para o desenvolvimento de modelos de ateno sade mediante a anlise dos seus dados, se h um adequado preenchimento dos instrumentos, registro e armazenamento seguros, fluxo de dados at o processamento no tempo estabelecido, sua consolidao, anlise e difuso.3 Faz-se necessrio o treinamento dos profissionais de sade para o correto preenchimento dos instrumentos de registro de dados de sade, sua sensibilizao sobre a importncia dos sistemas de informao e de como utilizar esses dados na anlise e difuso das informaes; e, finalmente, a capacitao dos gestores dos servios, profissionais de sade e usurios para a tomada de decises.
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Introduo A Epidemiologia e Servios de Sade uma publicao trimestral, de carter tcnico-cientfico, prioritariamente destinada aos profissionais de sade. Editada pela Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios da Secretaria de Vigilncia em Sade (CGDEP/SVS), tem a misso de difundir o conhecimento epidemiolgico visando ao aprimoramento dos servios oferecidos pelo Sistema nico de Sade (SUS). Nela, tambm so divulgadas portarias, regimentos e resolues do Ministrio da Sade, bem como normas tcnicas relativas aos programas de controle. Modelos de trabalhos A revista recebe trabalhos candidatos a publicao nas seguintes modalidades: (1) Artigos originais nas seguintes linhas temticas: avaliao de situao de sade, estudos etiolgicos, avaliao epidemiolgica de servios, programas e tecnologias, e avaliao da vigilncia epidemiolgica (nmero mximo de 20 pginas); (2) Artigos de reviso crtica sobre tema relevante para a sade pblica ou de atualizao em um tema controverso ou emergente (nmero mximo de 30 pginas); (3) Relatrios de reunies ou oficinas de trabalho realizadas para discutir temas relevantes sade pblica suas concluses e recomendaes (nmero mximo de 25 pginas); (4) Comentrios, ou artigos de opinio curtos, abordando temas especficos; e (5) Notas tcnicas. Apresentao dos trabalhos Cada trabalho proposto para publicao dever ser elaborado de acordo com os Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos [Informe Epidemiolgico do SUS 1999;8(2):5-16 disponvel em: http://www.funasa. gov.br/pub/Iesus/ies00.htm] e anexado a uma carta de apresentao dirigida ao Corpo Editorial da Epidemiologia e Servios de Sade. Para artigos originais, artigos de reviso e comentrios, os au-
tores devero responsabilizar-se pela veracidade e ineditismo do trabalho apresentado. Na carta de encaminhamento, dever constar que: a) o manuscrito ou trabalho semelhante no foi publicado, parcial ou integralmente, nem submetido a publicao em outros peridicos; b) nenhum autor tem associao comercial que possa configurar conflito de interesses com o manuscrito; e c) todos os autores participaram na elaborao do seu contedo intelectual desenho e execuo do projeto, anlise e interpretao dos dados, redao ou reviso crtica, e aprovao da verso final. A carta dever ser assinada por todos os autores do manuscrito. Formato de um trabalho para publicao O trabalho dever ser digitado em portugus, em espao duplo, fonte Times New Roman tamanho 12, formato RTF (Rich Text Format); impresso em folha-padro A4 com margem de 3 cm esquerda; e remetido em trs vias, ademais de grava o magntica em disquete de 31/2 . As tabelas e figuras podero ser elaboradas em programas do tipo Microsoft Office, Corel Draw ou Harvard Grafics, nos formatos BMP (Bitmap do Windows) ou TIFF, no modo de cor CMYK. Todas as pginas devero ser numeradas, inclusive as das tabelas e figuras. No sero aceitas notas de texto de p de pgina. Cada trabalho dever ser enviado com: PGINA DE ROSTO ttulo completo e resumido, nome dos autores e instituies por extenso, rodap ; RESUMO e SUMMARY (verso em ingls do resumo); e finalmente, o ARTIGO completo INTRODUO; METODOLOGIA, RESULTADOS, DISCUSSO, AGRADECIMENTOS, REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS e TABELAS/FIGURAS anexas , nesta ordem: Pgina de rosto A pgina de rosto composta do ttulo do artigo em portugus e ingls, em letras maisculas seguido do nome completo do(s) autor(es) e da(s) instituio(es) a que pertence(m), em letras minsculas. fundamental a indicao do ttulo resumido, para referncia no cabealho das pginas da publicao. No rodap, constam o endereo
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completo, telefone, fax e e-mail de pelo menos o autor principal, para contato, e do rgo financiador da pesquisa. Resumo Colocado no incio do texto, redigido em portugus e com um nmero mximo de 150 palavras, o resumo deve conter descrio sucinta a clara do objetivo, metodologia, resultados e concluso do artigo. Aps o resumo, o autor deve listar trs ou quatro palavras-chave de acesso, contempladas na lista de Descritores de Sade definida pelo Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade da Organizao Pan-Americana de Sade-BIREME/OPAS. Summary Corresponde traduo em ingls do resumo, seguido pelas palavras-chave, igualmente em ingls (Key words). Os artigos originais, na sua estrutura, devem respeitar a seguinte seqncia, alm dos tpicos j descritos: Introduo Apresentao do problema, justificativa e objetivo do estudo. Metodologia Descrio precisa da metodologia adotada e, quando necessrio, dos procedimentos analticos utilizados. Consideraes ticas do estudo devem ser mencionadas ao final deste apartado, com meno s comisses ticas que aprovaram o projeto original desde que o fato seja pertinente ao artigo. Resultados Exposio dos resultados alcanados, podendo considerar anexas ao artigo tabelas e figuras autoexplicativas, se necessrio (ver o item TABELAS e FIGURAS). Discusso Relao dos resultados observados, incluindo suas implicaes e limitaes, e a sua comparao com outros estudos relevantes para o tema e objetivos do estudo.
Agradecimentos Em havendo, devem-se limitar ao mnimo indispensvel, localizando-se aps a DISCUSSO. Referncias bibliogrficas Listadas aps a DISCUSSO ou AGRADECIMENTOS, numeradas em algarismos arbicos, na mesma ordem de citao no artigo. O nmero de cada referncia deve corresponder ao nmero sobrescrito (sem parnteses) imediatamente aps a respectiva citao no texto. Ttulos de peridicos, livros e editoras devem ser colocados por extenso. A quantidade de citaes bibliogrficas deve-se limitar a 30, preferencialmente. Artigos de reviso sistemtica e metanlise no tm limite de citaes. As referncias devem obedecer aos Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos. Exemplos: Anais de congresso: 1. Wunsch Filho V, Setimi MM, Carmo JC. Vigilncia em Sade do Trabalhador. In: Anais do III Congresso Brasileiro de Sade Coletiva; 1992; Porto Alegre, Brasil. Rio de Janeiro: Abrasco; 1992. Artigos de peridicos: 2. Monteiro GTR, Koifman RJ, Koifman S. Confiabilidade e validade dos atestados de bito por neoplasias. II. Validao do cncer de estmago como causa bsica dos atestados de bito no Municpio do Rio de Janeiro. Cadernos de Sade Pblica 1997;13:53-65. Autoria institucional: 3. Fundao Nacional de Sade. Plano Nacional de Controle da Tuberculose. Braslia: Ministrio da Sade; 1999. Livros: 4. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical Epidemiology. 2 a ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1988. Livros, captulos de: 5. Opromolla DV. Hansenase. In: Meira DA, Clnica de doenas tropicais e infecciosas. 1 ed. Rio de Janeiro: Interlivros; 1991. p. 227-250. Material no publicado: 6. Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. New England Journal of Medicine. No prelo, 1996.
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Portarias e Leis: 7. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Portaria n. 212, de 11 de maio de 1999. Altera a AIH e inclui o campo IH. Dirio Oficial da Unio, Braslia, p.61, 12 mai. 1999. Seo 1. 8. Brasil. Lei n. 9.431, de 6 de janeiro de 1997. Decreta a obrigatoriedade do Programa de Controle de Infeco Hospitalar em todos os hospitais brasileiros. Dirio Oficial da Unio, Braslia, p.165, 7 jan. 1997. Seo 1. Referncias eletrnicas: 9. Ministrio da Sade. Informaes de sade [acessado durante o ano de 2002, para informaes de 1995 a 2001] [online] Disponvel em http:/ /www.datasus.gov.br 10. Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerging Infectious Diseases [online]; 1(1): 24 telas [acessado em 5 Jun.1996, para informaes de Jan.-Mar.1995]. Disponvel em http:/ /www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm Teses: 11. Waldman EA. Vigilncia Epidemiolgica como prtica de sade pblica [Tese de Doutorado]. So Paulo (SP): Universidade de So Paulo; 1991. Tabelas e figuras Dispostas em folhas separadas para cada uma , numeradas em algarismos arbicos e agrupadas
seqencialmente, ao final da apresentao do artigo, segundo a sua ordem de citao no texto. As tabelas e figuras devem apresentar ttulo conciso e, se possvel, evitar o uso de abreviaturas no seu contedo; quando estas forem indispensveis, sero traduzidas em legendas ao p da prpria tabela. Anlise e aceitao dos trabalhos Os trabalhos sero submetidos reviso de pelo menos dois pareceristas externos (reviso por pares). E sero aceitos para publicao desde que, tambm, sejam aprovados pelo Comit Editorial da Epidemiologia e Servios de Sade. Endereo para correspondncia Solicitaes de informao e material para publicao devem ser encaminhados para:
Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios-CGDEP Epidemiologia e Servios de Sade Revista do Sistema nico de Sade do Brasil Esplanada dos Ministrios, bloco G, 1 andar, sala 119 CEP: 70058-900 Braslia-DF Telefones: (61) 315.3653 / 3654 / 3655 Fax : (61) 226.4002 E-mail : revista.svs@saude.gov.br
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| Volume 12 - N1 - janeiro / maro de 2003 |

Epidemiologia e Servios de Sade

Encefalite do Nilo Ocidental, nossa prxima epidemia?

reas Sentinelas: uma estratgia de monitoramento em Sade Pblica

Poluio do ar e efeitos na sade nas populaes de duas grandes metroples brasileiras

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Jarbas Barbosa da Silva Junior Secretrio de Vigilncia em Sade Editor Geral

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Encefalite do Nilo Ocidental, nossa prxima epidemia?

[Epidemiologia e Servios de Sade 2003; 12(1) : 7 - 19]

Encefalite do Nilo Ocidental

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Encefalite do Nilo Ocidental

Tabela 1 - Vrus do complexo da encefalite japonesa e locais de sua deteco

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2002* 3.389 201 37 42 38 28

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Rotas de migrao no Brasil

Figura 1 - Rotas de migraes de aves na Amrica do Sul

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reas Sentinelas: uma estratgia de monitoramento em Sade Pblica *

[Epidemiologia e Servios de Sade 2003; 12(1) : 21- 28]

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