Nariz y Senos Paranasales

Anatoma y Embriologa
El esbozo del Seno Maxilar aparece en la 12da semana intrauterina (hendidura invaginada de la pared lateral nasal). Este seno contina creciendo hasta los 15 aos. Presenta dos picos principales de crecimiento, los 6 primeros meses y entre los 3 y 4 aos. Al nacimiento se encuentran todas las estructuras del Laberinto Etmoidal in situ, las cuales se van prolongando hasta la adolescencia. El Seno Frontal no est presente al nacimiento, y generalmente no aparece hasta los 5 a 7 aos (a veces antes). Su crecimiento contina hasta los 20 aos. El Seno Esfenoidal tampoco est presente al nacimiento. Aparece como una invaginacin de la pared anterior del cuerpo del esfenoides y crece hasta la adolescencia. La nariz est formada por la pirmide nasal y las fosas nasales. Pirmide Nasal Est formada por huesos, cartlagos y planos musculares. Los huesos son los huesos propios de la nariz y la rama ascendente del maxilar superior. Los cartlagos que forman la estructura de la pirmide nasal son el cartlago cuadrangular del tabique, los cartlagos alares de la nariz, los cartlagos triangulares y por ltimo los accesorios. Los msculos de la nariz son constrictores y dilatadores del orificio nasal anterior (narina). La vlvula nasal interna es la regin ms estrecha de la va area y est constituida por el cartlago triangular, el cuadrangular y la cabeza del cornete inferior.

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Fosas Nasales Las fosas nasales presentan cuatro paredes: interna, externa, superior e inferior, y dos orificios, anterior o narina y posterior o coana. Los senos paranasales son cavidades neumticas que se comunican con las fosas nasales por medio de los meatos. Los senos anteriores (frontales, maxilares y las celdas etmoidales anteriores) drenan por el meato medio. Los senos posteriores (celdas

etmoidales posteriores y senos esfenoidales) drenan por el meato superior. En el meato inferior drena el conducto lcrimonasal. La pared interna de las fosas nasales corresponde al tabique nasal, conformado por el cartlago cuadrangular, lmina perpendicular del etmoides y vmer. La pared lateral esta constituida por distintas estructuras seas articuladas entre s. La masa lateral del etmoides, ubicada en la regin superior, articulada anteriormente con la rama ascendente del maxilar superior y posteriormente, con el cuerpo del esfenoides. En su cara medial se destacan, la apfisis unciforme y los cornetes superior y medio. El maxilar con su rama ascendente constituye la porcin anterior. La rama vertical del palatino, ubicada en la regin posterior, articulada con el maxilar, apfisis pterigoides y cuerpo del esfenoides. Por ltimo el cornete inferior, el cual es un hueso independiente, que se articula con la cresta del maxilar y el palatino.

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Irrigacin e Inervacin La irrigacin de la nariz depende de ambas arterias cartidas, externa e interna. La arteria maxilar interna (rama terminal de la CE) se transforma en la arteria esfenopalatina al traspasar por el orificio esfenopalatino, y se divide en dos ramas, la nasoseptal y la nasal posterior. La arteria facial (rama de la CE) da la arteria del subtabique. La cartida interna a travs de la arteria oftlmica da las arterias etmoidales anterior y posterior. El rea de Kiesselbach (regin anteroinferior del tabique) es una red arterial formada por la convergencia de la arteria esfenopalatina, arteria del subtabique y arteria etmoidal anterior. Las venas son satlites de las arterias. La inervacin est dada por las ramas maxilar superior y maxilar inferior del V par (trigmino), dando inervacin sensitiva a toda la cara. La inervacin sensorial est a cargo del nervio olfatorio. Los sistemas nerviosos simptico y parasimptico dan la inervacin neurovegetativa, a travs del simptico cervical y del nervio vidiano.

Fisiologa nasal
Las fosas nasales presentan tres funciones: respiratoria, olfatoria y fonatoria. El aire ingresa a las fosas nasales formando tres columnas: principal, inferior y superior. El volumen de aire es controlado por la narina y la turgencia de los cornetes. Funcin respiratoria La funcin respiratoria se basa en el acondicionamiento del aire, que consiste en la humectacin, el calentamiento a 32 34 C y purificacin del aire hasta ser casi estril, a travs de mecanismos purificadores como el mucus, el movimiento ciliar, la lisozima, la fagocitosis superficial y un pH de 6. El sistema nervioso autnomo influye en estas tres caractersticas. El simptico al ser vasoconstrictor disminuye el moco y las secreciones nasales; por lo contrario el parasimptico es vasodilatador y har lo inverso (aumenta el moco y las secreciones nasales). El pasaje de aire por la nariz se lleva a cabo a travs de tres columnas: 1. Principal: lleva el mayor volumen de aire y lo hace a travs del meato medio. 62

2. Inferior o corriente ventilatoria secundaria: va por meato inferior. 3. Superior o corriente olfatoria: pequea columna de aire que llega al meato superior. Funcin olfatoria y Fonatoria La columna superior llega a la zona olfatoria de Schltze, un rea de 2 cm2 donde se encuentran las terminaciones nerviosas del nervio olfatorio responsable de transmitir los estmulos. rea que tapiza parte del cornete superior, tabique nasal y techo de las fosas nasales. Histolgicamente es un epitelio neurosensorial, donde las clulas neurosensoriales olfatorias corresponden a la primera neurona de la va olfatoria, y sus prolongaciones centrales conforman el nervio olfatorio. Las fosas nasales actan como cmaras de resonancia, agregan timbres armnicos a la voz dando el sonido durante la fonacin.

Semiologa nasal
Iniciamos la consulta con una anamnesis completa. El examen fsico del paciente debe incluir la inspeccin y palpacin para detectar cambios de coloracin y forma, puntos dolorosos, edemas y lceras. Mediante la rinoscopa anterior (con fuente luminosa y el espculo de Killian), observamos el piso de las fosas nasales, cornetes, meatos, tabique nasal y techo anterior de la fosa, y mediante la rinoscopa posterior (con espejo que se introduce por la boca del paciente), observamos las amgdalas, fosita de Rosenmller, orificio tubrico, cornetes, tabique, coanas y paladar blando. Actualmente el principal mtodo de diagnostico en la patologa rinosinusal es la nasofibroscopa donde se puede realizar la visualizacin de toda la cavidades por fibra ptica flexible. Los endoscopios rgidos son tiles para realizar maniobras que el fibroscopio flexible no permite, facilitando las curaciones postquirrgicas en el consultorio. Se utilizan endoscopios de 4mm de 0o y 30. La rinodebitomanometra es un mtodo de exploracin funcional que permite medir la resistencia nasal al paso del aire. Utiliza el principio fsico de la relacin presin-flujo, de forma que se puede calcular la resistencia midiendo el flujo y la diferencia de presin entre dos puntos de la fosa nasal. La rinometra acstica es otro mtodo de exploracin funcional para la medicin de las dimensiones de la fosa nasal de forma fiable en los cinco primeros centmetros de la cavidad

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nasal. Utiliza el principio fsico del estudio de la reflexin de una onda acstica emitida por un micrfono a la entrada de la fosa nasal. La radiologa simple ha perdido mucho inters en la exploracin de las cavidades nasosinusales en relacin con la tomografa computada. Las proyecciones mas utilizadas son: Proyecciones Caldwell (frontonasoplaca) Waters (mentonasoplaca) Hirtz (axial o craneobasal) Lateral (bitemporal) Valoramos Senos frontal y etmoidal y rbitas Seno maxilar y cavidad nasal Esfenoidal y etmoidal Senos esfenoidal y frontal, silla turca y cavum (adenoides)

Actualmente la tomografa computada constituye el mtodo de eleccin para la exploracin del macizo craneofacial en patologa inflamatoria o traumtica. El estudio de las lesiones pseudotumorales o tumorales se completa con la Resonancia Magntica.

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Patologia Rinosinusal
Insuficiencia Ventilatoria Nasal (IVN)
Por insuficiencia ventilatoria nasal entendemos la dificultad orgnica o funcional que impide el correcto flujo del aire por la cavidad nasal. La respiracin normal es nasal, la inspiracin del aire a travs de la boca es siempre incorrecta y patolgica. Es una patologa frecuente en nios y adultos, de mltiples etiologas y tratamientos. Encontramos causas orgnicas y funcionales. En las orgnicas se agrupan aquellas patologas que ocupan espacio, que son estticas, uni o bilaterales, con o sin secreciones, progresivas o estables, de la nariz o del cvum.

Plipos nicos o mltiples en una o ambas fosas nasales Desviaciones del tabique nasal Hematomas de tabique Cuerpos extraos Hipertrofia de cornetes Sinequias Hipoplasias o atresias de coanas Hipertrofia Adenoidea Angiofibroma Nasofarngeo Juvenil (o Fibroangioma) Tumores

Las causas funcionales responden a aumento y disminucin del volumen de las estructuras de la nariz con la consecuente fluctuacin de la insuficiencia ventilatoria nasal.

Rinitis alrgica Rinitis vasomotora Rinitis infecciosa (bacterias, virus, parsitos u hongos)

En el nio, casi siempre, la causa es un agrandamiento de la adenoides, muchas veces asociado a una hipertrofia de las amgdalas. En el adulto, las causas son principalmente dos, muchas veces asociadas entre s: Hipertrofia de los cornetes nasales inferiores 66

Desviacin del tabique nasal

El sntoma principal es la dificultad para ventilar por la nariz, que se manifiesta por: boca abierta, inspiraciones nasales bruscas, profundas y cortas, sequedad de la garganta, ventilacin ruidosa diurna y ms an nocturna. Se puede acompaar de anosmia, hipogeusia y modificaciones del timbre de voz que llegan hasta la rinolalia cerrada (disminucin de la resonancia vocal - voz caracterstica de la oclusin nasal). El diagnstico se hace por medio de la anamnesis y el examen clnico. Los exmenes complementarios que confirman este problema son TC de nariz y senos paranasales (TC de macizo craneofacial) y la Rinodebitomanometra. Lgicamente, el tratamiento depender de la causa: En el caso de la hipertrofia de cornetes, se aconsejar una reduccin de los mismos, lo que llamamos turbinoplasta. Nunca se aconseja la turbinectoma, reservando dicho procedimiento solo para casos de tumores malignos del cornete. Si existe una reduccin septal, se proceder a una correccin quirrgica del mismo o septumplasta. La septumplasta es una intervencin en la que se reseca la porcin ms desviada y obstructiva del tabique nasal (sobre todo la parte baja, incluyendo la cresta maxilar). Si el paciente presenta una hipertrofia adenoidea se sugiere realizar una adenoidectoma, siendo por lejos ms comn en nios. La presencia de plipos nasales tambin exige el tratamiento quirrgico. En este caso asociado a un tratamiento antialrgico (que indicar el mdico alergista) para evitar las recidivas de la patologa. Si el paciente presenta un tumor de rinofaringe (cavum) se proceder a su extirpacin quirrgica (en otro apartado se analiza el tratamiento de dichos tumores con mayor profundidad). Cuando la atresia de coanas es leve o produce el cierre completo de dicho espacio es necesario el tratamiento quirrgico para evitar las hipoxias durante el amamantamiento. En las obstrucciones funcionales se indica tratamiento mdico con antihistamnicos, descongestionantes, antibiticos, corticoides tpicos o sistmicos, segn corresponda.

Apneas Obstructivas del sueo

La apnea o hipopnea es la ausencia o reduccin mayor a 90% respectivamente, de la seal respiratoria mayor a 10 segundos de duracin. Produce disminucin de la entrada de aire durante el sueo, lo que conduce a una reduccin de la saturacin de oxgeno. Los sntomas varan a lo largo 67

del da. Por la noche se asocian a ronquidos, apneas, microdespertares y en algunos casos cianosis. A lo largo del da presentan somnolencia, letargo, alteracin de la conducta y obstruccin nasal. A nivel sistmico produce cansancio y alteraciones del crecimiento durante la infancia y sntomas de hipertensin pulmonar en la adultez. El diagnstico es clnico. La polisomnografa, la rinomanometra y la TC lo complementan. Solicitamos tomografa computada del macizo craneofacial para observar las fosas nasales y los senos paranasales, de cerebro para descartar tumores cerebrales que produzcan tumores apneas centrales y por ultimo de cuello para evaluar el espacio entre las estructuras blandas de la faringe, laringe y esfago. El principal nmero de casos est asociado al sobrepeso. El aumento del peso, peor en los casos de obesidad, aumenta el tejido graso a nivel de la base de la lengua, que es el sitio de insercin de la misma. Durante el sueo se genera la relajacin del tejido muscular, incluso la lengua produciendo el colapso de la va area. Mientras se produce la obstruccin parcial o completa de la va area se produce un descenso de la saturacin de oxigeno en la sangre (hipoxemia). El descenso de la saturacin por debajo de valores normales activa un mecanismo reflejo, cuyo origen es a nivel de ambos bulbos carotideos. Esto genera en casos extremos microdespertares, alterando la arquitectura del sueo. Se manifiesta con cansancio diurno y por lo tanto somnolencia (el paciente refiere dormirse en todas partes). Las apneas centrales pueden estar asociadas a tumores cerebrales, aunque en el mayor porcentaje de casos no se observan dichas lesiones. Para el tratamiento de las apneas es muy importante evitar el sobrepeso (dieta hipocalrica, baja en grasa), evitar los hipnticos y alcohol antes de acostarse. El tratamiento mdico y/o quirrgico a nivel de las fosas nasales mejora la ventilacin nasal pero no elimina las apneas. Cuando las apneas son severas y el tratamiento para bajar de peso puede tardar ms de lo deseado, sugerimos el uso de ventilacin con presin positiva durante el sueo (CPAP).

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Hemorragia nasal (o Epistaxis)

Es la hemorragia proveniente de las fosas nasales y/o de los senos paranasales. Se clasifican segn la etiologa, localizacin, frecuencia y repercusin sistmica. Traumatismos La etiologa resulta evidente, pero es necesario conocer que el episodio hemorrgico puede aparecer alejado temporalmente del traumatismo inicial, despus de un intervalo libre. Los traumatismos pueden ser iatrognicos ante cualquier ciruga rinosinusal que puede provocar epistaxis, pero las intervenciones que con ms frecuencia la producen son la turbinectoma inferior, meatotoma media y vaciado etmoidal y septorrinoplasta. El desarrollo de la ciruga endonasal ha aumentado su frecuencia y puede plantear difciles problemas teraputicos. Los traumatismos maxilofaciales se pueden complicar con epistaxis. Estas hemorragias pueden ser inmediatas, precoces o retardadas. Se explican por la adherencia entre la mucosa nasal y el periostio o el pericondrio, causante de desgarros mucosos que producen la hemorragia. Los tumores benignos o malignos, de las cavidades nasales y de los senos paranasales, puede provocar epistaxis debido a su riqueza vascular o a las sobreinfecciones asociadas. La epistaxis es a menudo uno de los signos reveladores y esta etiologa siempre debe ser explorada ante toda hemorragia recidivante, especialmente si es unilateral. Los tumores de las cavidades nasales, de los senos o del cvum, cualquiera que sea su tipo histolgico (carcinoma epidermoide, adenocarcinoma, melanoma, etctera) pueden debutar de esta forma. Resulta necesario investigar en la anamnesis la obstruccin nasal, algias, signos de dficit neurolgicos y secreciones sanguinolentas unilaterales recidivantes. Causas Sistmicas Se trata fundamentalmente de los sndromes hemorrgicos y la hipertensin arterial. Slo deben evocarse cuando la investigacin etiolgica realizada en forma diferida con respecto al episodio hemorrgico no descubre ninguna otra causa. La Enfermedad de Rendu-Osler-Weber o telangiectasia hemorrgica hereditaria es una enfermedad rara (1-2 casos por 100.000 habitantes), con herencia autosmica dominante, caracterizada por una anomala en la estructura del capilar. La ausencia de capa muscular y elstica provoca la formacin de ectasias vasculares y de comunicaciones arteriovenosas.

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La Enfermedad de von Willebrand es una afeccin hereditaria, autosmica dominante, que se caracteriza por una anomala en la contractilidad de los capilares, que produce una prolongacin del tiempo de hemorragia. Las Prpuras trombopnicas se caracterizan por una disminucin del nmero de plaquetas, son de origen central (aplasia medular, sndromes mieloproliferativos) o perifrico (prpura

trombopnica idioptica, inmunoalrgica, medicamentosa, etc.). En las Prpuras trombopticas, el nmero de plaquetas es normal, pero su funcin est alterada. La hipertensin arterial es una etiologa clsica de epistaxis, aunque su frecuencia es difcil de establecer y su implicancia en la etiopatogenia de la epistaxis es controvertida. La hemorragia puede ser posterior, incluso abundante, y su repercusin hemodinmica puede conllevar graves complicaciones. Slo debe implicarse despus de haber sido comprobada en forma diferida con respecto al episodio hemorrgico y en ausencia de otra patologa.

Clasificacin por su localizacin

Segn el origen del sangrado, las epistaxis se clasifican en: Anterior: la zona ms comnmente afectada es el rea de Kiesselbach. Este tipo de epistaxis se produce en nios y adolescentes. Son de poca intensidad y ceden espontneamente. No comprometen el estado general y son de fcil tratamiento. Posterior: se produce por la lesin de vasos de mayor calibre, como la arteria esfenopalatina. La sangre sale por las fosas nasales y por la boca, observndose cogulos en la pared posterior de la rinofaringe. Es una hemorragia de gran importancia, que compromete el estado general. Es ms frecuente en adultos y ancianos.

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Diagnstico
Muy frecuente, supone siempre la misma actitud para el mdico generalista: identificarla, apreciar la cantidad y la repercusin e investigar la causa sin demorar el tratamiento. Cualquiera que sea el cuadro clnico inicial, la epistaxis es una prdida sangunea innecesaria de la cual hay que apreciar la repercusin mediante la exploracin clnica (diaforesis, pulso y tensin arterial) y del laboratorio (hemograma, hematocrito), y determinar el contexto del pacientes (edad, antecedentes patolgicos y hemorrgicos personales y familiares, tratamientos en curso, modo de presentacin del episodio actual, tratamientos ya realizados). Esquemticamente, se pueden individualizar dos cuadros clnicos segn la abundancia y las consecuencias de la hemorragia: Epistaxis benigna: es el cuadro clnico ms frecuente. Se pone de manifiesto por la expulsin de sangre roja de forma brusca, con exteriorizacin anterior, inicialmente unilateral. Suele ceder de manera rpida, espontneamente o por simple compresin. El estado general del paciente es satisfactorio. Corresponde muy a menudo a una hemorragia a nivel de la mancha vascular y el diagnstico se hace fcilmente mediante una simple rinoscopia anterior. Epistaxis grave: en el 10 % de los casos, la epistaxis puede ser grave por su abundancia, inmediatez o su repeticin. Cuando se debe a su abundancia: se trata de un episodio hemorrgico importante, a menudo aumentado por el entorno del paciente, bajo la forma de una expulsin de sangre roja, con exteriorizacin bilateral, anterior y posterior, asociado a esputos hemticos. El estado general del paciente est alterado, con facies plida, un pulso rpido y dbil, una tensin arterial ms baja que la normal. El examen ORL es a menudo difcil en estos casos y la hospitalizacin se hace necesaria. Mientras que durante la anamnesis se precisan resumidamente los antecedentes, se efecta en forma rpida un anlisis hemtico (grupo sanguneo, hemograma, hemostasia), se obtiene una va de acceso venosa y se aplica un tratamiento local de manera inmediata. En cada episodio, la epistaxis aparece como benigna, pero su persistencia bajo la forma de una prdida posterior que es deglutida inadvertidamente o la repeticin frecuente de los episodios acarrear una exanguinacin cuya gravedad puede ser la misma que en la forma precedente.

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Tratamiento
Local: Epistaxis anteriores: consiste en la cauterizacin con sustancias qumicas (como el nitrato de plata) o galvanocauterio. En caso de no visualizar el vaso sangrante se realizar un taponaje anterior. Se recomienda el uso de antibiticos por va sistmica. Epistaxis posteriores: taponaje anteroposterior con baln inflable y gasa. El tratamiento quirrgico consiste en la electrocoagulacin o ligadura de las arterias esfenopalatina (por ciruga endoscpica), maxilar interna (por ciruga de Caldwell Look o por va endoscpica), cartida externa y etmoidales. General: est destinado a restablecer hemodinmicamente al paciente. En casos de hipovolemia severa transfundiremos al paciente. Los casos de hipertensin arterial deben ser tratados como tales, administrando hipotensores y diurticos. Para el tratamiento mediato el paciente ser derivado al especialista de la enfermedad de base del paciente.

Rinitis Alrgicas e Inflamatorias

La definicin de las enfermedades rinosinusales crnicas an plantea numerosos problemas, como lo atestiguan los distintos trminos utilizados en la bibliografa mdica: rinitis, sinusitis, rinosinusitis. Aunque la afectacin a menudo es difusa en toda la mucosa nasosinusal, en ciertos pases sigue siendo clsico reservar el trmino de rinitis para los trastornos alrgicos, virales, vasculares e irritativos, mientras que se habla de sinusitis o rinosinusitis en caso de afectacin bacteriana. De este modo, las rinitis inflamatorias corresponden a aquellas en las que el infiltrado celular intramucoso consiste en una mayora de clulas inflamatorias (eosinfilos, mastocitos, etctera).

Rinitis Alrgica
La rinitis alrgica corresponde al conjunto de las manifestaciones funcionales nasales provocadas por el desarrollo de una inflamacin dependiente de inmunoglobulina E (IgE) de la

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mucosa nasal, en respuesta a la exposicin a distintos tipos de alrgenos. No obstante, estas manifestaciones funcionales no siempre son especficas y pueden observarse en muchas otras circunstancias (irritacin, ambiente, etctera). De forma general, existe una buena correlacin entre la prevalencia de la rinitis y la del asma. La rinitis alrgica aumenta el riesgo de aparicin de asma en un factor de alrededor de 8 veces. Esta molcula introducida en el organismo induce una reaccin inmunitaria especfica. En la rinitis alrgica, los alrgenos son sobre todo neumoalergenos o alergenos difundidos por el aire. Pueden ser perennes o estacionales. Son numerosos y, entre los implicados con ms frecuencia, se encuentran los plenes de gramneas, de herbceas, de rboles, las protenas animales, las esporas fngicas y los insectos. Adems de estos alrgenos comunes, los de tipo profesional tambin provocan rinitis: harina, fibras, ltex, etctera. El diagnstico debe sospecharse a partir de la anamnesis. Al igual que en cualquier enfermedad alrgica, la bsqueda de concordancia tmporoespacial en el desencadenamiento de los sntomas es esencial. La asociacin clsica de sntomas sugerentes incluye los estornudos en salvas, la rinorrea acuosa y la obstruccin nasal bilateral, que aparecen durante la exposicin a los alrgenos. La confirmacin de este diagnstico, la bsqueda de comorbilidad y, sobre todo, de un cuadro de asma asociado, debe ser sistemtica. La exploracin ORL consiste como mnimo en la inspeccin de las fosas nasales con un espculo o con un otoscopio al que se le fija un espculo grande. No se encuentran anomalas significativas, aparte de un edema bilateral de los cornetes inferior y medio, recubierto de secreciones transparentes durante la exposicin alrgica. El anlisis del estudio de la prctica cotidiana confirma an la escasez de exploraciones solicitadas cuando se sospecha el diagnstico de rinitis alrgica. Se dispone de numerosas exploraciones, pero algunas son intiles: hemograma completo, determinacin de las IgE totales. Las ms tiles son las pruebas cutneas, las determinaciones de IgE especficas y las pruebas multialergnicas. Tratamientos sintomticos locales: Corticoides tpicos Antihistamnicos

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Cromoglicato de sodio: inhibe la degranulacin de los mastocitos. Su eficacia parece inferior a la de los antihistamnicos y, sin duda, a la de los corticoides locales. Bromuro de Ipratropio en aerosol nasal: es un anticolinrgico que est indicado en el tratamiento de la rinorrea seromucosa de las rinitis alrgicas no infectadas. Suero fisiolgico, soluciones hipertnicas: las soluciones hipertnicas se han evaluado y se ha encontrado una accin superior a las de tipo isotnico. Vasoconstrictores: Se proponen durante un perodo mximo de 3-4 das en la recomendacin de la OMS, al principio del tratamiento de las rinitis alrgicas con obstruccin nasal grave.

Medicamentos por va sistmica: Corticoides: En las formas graves, a veces es necesario utilizar corticoterapia general de corta duracin (menos de 10 das). Antihistamnicos H1: Los anti-H1 se utilizan ampliamente en la prctica diaria, porque constituyen un tratamiento eficaz de las rinitis alrgicas, sobre todo los sntomas nasales, incluida la obstruccin a ese nivel. Los anti-H1 de primera generacin pasan la barrera hematoenceflica, por lo que provocan sedacin (efectos anti-H1 centrales) y tambin pueden provocar efectos secundarios (sequedad de boca, taquicardia, retencin urinaria y trastornos de la acomodacin). Antileucotrienos: En la actualidad, la indicacin aprobada se limita de forma estricta a las rinitis alrgicas estacionales asociadas a un cuadro de asma leve o moderado. Su eficacia sobre la sintomatologa nasal es comparable a algunos antihistamnicos.

Rinitis inflamatorias no alrgicas

Rinitis no alrgica eosinoflica (acrnimo ingls NARES) Pacientes en quienes las pruebas cutneas son negativas, pero cuya caracterstica comn es una abundancia de eosinfilos en el moco nasal. Se trata de una rinitis perenne o persistente, cuya evolucin se efecta por paroxismos. El anlisis de la citologa del moco nasal muestra la abundancia de eosinfilos (>20%). La corticoterapia local es el nico tratamiento propuesto. Rinitis no alrgica sin eosinfilos Varios trabajos muestran una llegada de clulas inflamatorias a la mucosa nasal expuesta a los irritantes (ozono, por ejemplo), pero se trata de rinitis relacionadas con el ambiente. El nico 74

argumento indirecto real, utilizado en la actualidad para identificar una rinitis crnica inflamatoria no alrgica no eosinoflica es la eficacia de la corticoterapia local. En resumen, ninguna prueba permite en realidad aislar esta entidad. A partir de esta definicin restrictiva, pero basada en un criterio preciso: presencia de clulas inflamatorias en los tejidos o en el moco nasal, las dems rinitis crnicas son los diagnsticos diferenciales.

Diagnstico diferencial
Rinitis medicamentosa: es secundaria a los descongestionantes nasales locales se sospecha ante una obstruccin nasal bilateral ms o menos asociada a una rinorrea, con una congestin bilateral de los cornetes inferiores. La rinitis por aspirina se manifiesta como una obstruccin nasal asociada a una rinorrea serosa ms o menos abundante, cuyo modo de desencadenamiento es el principal argumento a favor del diagnstico. Rinitis por alimentos Rinitis profesional no alrgica: Las sustancias qumicas: adhesivos, resina epoxi, isocianatos y glutaraldehdo son los responsables con ms frecuencia. La eliminacin del alrgeno sigue siendo a menudo la nica prueba diagnstica. Rinitis y ambiente: Las circunstancias de desencadenamiento son variadas (humo de tabaco, luz, polvo, olores fuertes, cambios climticos, etc.). Para algunos autores corresponde a una hiperreactividad inespecfica. Rinitis hormonal: La rinitis gestacional que aparece por lo general despus del 1er trimestre se agrava durante el 3er trimestre y suele desaparecer en las dos semanas posteriores al parto. Rinitis relacionada con el envejecimiento: Se debera a un trastorno de la sensibilidad del trigmino. Se manifiesta como una rinorrea serosa bilateral, que a veces aumenta al tomar comidas calientes. Rinitis posicional Rinitis atrfica: Se manifiesta como una sensacin de obstruccin nasal y de sequedad nasal, asociada a la presencia de numerosas costras. La cacosmia es frecuente. La forma clsica corresponde a la ocena, que se manifiesta como una atrofia de todas las estructuras rinosinusales (mucosas y seas). La cavidad nasal aparece costrosa en la exploracin, con secreciones purulentas nauseabundas. Este tipo de lesiones tambin puede observarse despus de una radioterapia durante

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varios meses. Siempre hay que interrogarse en las formas costrosas sobre una posible enfermedad granulomatosa, como el sndrome de Wegener, por ejemplo. Rinitis vasomotora primaria: Suele proponerse como diagnstico de ltimo recurso. No se incluye en las rinitis inflamatorias, porque en la actualidad no puede identificarse ningn trastorno de la inflamacin en ella. Se trata en realidad de un diagnstico de exclusin cuando se han descartado todas las etiologas previas. El cuadro clnico suele ser inespecfico, sin cronologa concreta ni modo de desencadenamiento especfico.

Rinitis aguda
La rinitis aguda (RA) se define como una infeccin respiratoria alta que se desarrolla a nivel de la mucosa nasal. Se trata de una afeccin de etiologa viral frecuente y recidivante. Puede complicarse con infecciones bacterianas y difundirse a los rganos vecinos. La duracin de la afeccin se extiende entre 1 semana y 10 das, pero la mejora de la sintomatologa es significativa tras 4 o 5 das de evolucin. Suele ser benigna, pero puede agravarse en pacientes inmunodeprimidos o ancianos. La RA es la expresin sintomatolgica de una infeccin viral de la mucosa nasal. Los agentes etiolgicos virales de las RA infecciosas son muy variados: los rinovirus causan, por lo menos, el 30 % de ellos; los coronavirus, el 10 % y el resto se distribuye con una frecuencia variable entre los adenovirus, diferentes enterovirus, el virus respiratorio sincitial (VRS) y los virus gripales. Rinitis del recin nacido: Se debe hacer desaparecer la obstruccin nasal con urgencia; rpidamente repercute de forma importante sobre la respiracin en forma de polipnea; en 76

este contexto, la normalizacin de la frecuencia respiratoria es un signo de agravamiento. La obstruccin nasal tambin dificulta la deglucin y favorece la deshidratacin. A menudo, la temperatura se eleva bastante rpido con riesgo potencial de complicaciones graves, especialmente convulsiones. Puede ser necesaria la hospitalizacin. Rinitis de las fiebres eruptivas: La rinitis es habitual durante numerosas fiebres eruptivas, especialmente la rubola y la escarlatina y suele pasar a un segundo plano.

Rinosinusitis
Es la inflamacin de la mucosa que tapiza la nariz y senos paranasales. La clave es la obstruccin del ostium, esto genera hipoxemia lo cual lleva a un aumento del cido lctico y lo que favorece la colonizacin bacteriana. Esto genera 3 fenmenos: vasodilatacin (edema), disfuncin ciliar (retencin de secreciones) y alteracin glandular (mayor viscosidad de las secreciones). Esta situacin se ir agravando a menos que se resuelva la ventilacin y correcto drenaje de los senos. Topogrficamente se clasifican en: Anteriores: sinusitis maxilar, frontal y etmoidal anterior; todas drenan por meato medio. Posteriores: sinusitis esfenoidal y etmoidal posterior; ambas drenan por meato superior.

Segn su evolucin se las clasifica en: Agudas: duran menos de 4 semanas, con total restitucin de la mucosa y rica sintomatologa. Subagudas: duran 4 semanas a 12 semanas, con restitucin parcial o total. Crnicas: son permanentes, duran ms de 12 semanas, irreversibles, con pocos sntomas salvo en las reagudizaciones. Recurrente: 4 a 6 episodios al ao.

Segn el nmero de senos paranasales afectados, se clasifican en: Monosinusitis: afeccin de un nico seno. Polisinusitis: afeccin de dos o ms senos, puede ser unilateral o bilateral. Pansinusitis: afeccin de todos los senos.

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Rinosinusitis Aguda
Es la inflamacin de la mucosa sinusal menor a 4 semanas. Es de etiologa viral principalmente y bacteriana como el haemophylous, neumococo, estreptococo, estafilococo y anaerobios (en caso de las sinusitis odontgenas). Las sinusitis odontgenas generalmente son maxilares. Las vas de contagio son la ringena, odontgena o traumtica. Cualquier factor que produzca la obstruccin del orificio de salida del meato, por causa mecnica u orgnica, predisponen a la infeccin del seno. Infecciones vricas Las infecciones virales de las vas respiratorias superiores son las enfermedades de base ms frecuente causantes de RSA. Est comprobado que en pocas de incremento de las infecciones virales respiratorias agudas y de epidemias de gripe, la incidencia de RSA se multiplica. En

condiciones normales, los senos paranasales son estriles, pero las reas contiguas (nariz y rinofaringe) poseen una variada flora microbiana. Cualquier agresin que dae el epitelio cilndrico ciliado producir una alteracin en la capa mucosa que lo recubre y permitir la inoculacin de gran nmero de grmenes dentro de los senos, producindose su infeccin. El edema y la inflamacin secundaria a la infeccin obstruyen el ostium sinusal, con lo que se altera el aporte areo, cambia el pH y se acumulan las secreciones. Todos estos cambios crean un clima ideal para la invasin y crecimiento de los grmenes presentes en las zonas adyacentes. Los virus que infectan con ms frecuencia la cavidad nasal y los senos han sido tambin aislados en pacientes con RSA constituyendo un importante factor etiolgico. Cuando la Rinosinusitis se mantiene como vrica pura, no complicndose, cura sin seguir tratamiento especfico. Sin embargo con mucha frecuencia se complica, desarrollndose una sinusitis purulenta, en el caso de haberse daado gravemente la mucosa, junto a la inoculacin de uno o varios tipos de bacterias patgenas y a la obstruccin del orificio de drenaje sinusal. En la RSA vrica aguda los agentes aislados con mayor frecuencia son el Rinovirus en el 24% y el virus Influenzae en el 11%. En otros casos tambin se han aislado virus parainfluenza y Adenovirus. Sobreinfeccin bacteriana La causa ms importante de Rinosinusitis es la sobreinfeccin bacteriana en una mucosa afectada por una infeccin vrica. 78

El tipo de agente patgeno influye en la gravedad de la sintomatologa. El reducido espectro de especies bacterianas que constituyen la flora habitual de la nasofaringe es la fuente de grmenes patgenos que se aslan con mayor frecuencia en los senos maxilares de los pacientes con RSA bacteriana: Streptococcus Pneumoniae Haemophilus Influenzae (suelen ser encapsulados) Moraxella Catarrhalis (en algunos casos de RSA infantil) Staphylococcus Aureus (slo en un reducido porcentaje, aumenta la rinosinustitis hospitalaria) Bacterias anaerobios y Microaerfilas: slo excepcionalmente, son tpicos en las odontgenas. Infecciones odontgenas Una proporcin variable de las RSA maxilares es de origen odontgeno, debida habitualmente a la extensin por contigidad de un absceso periapical de los molares o segundo premolar de la arcada dentaria superior. Una solucin de continuidad en el suelo del seno maxilar se puede producir durante el acto de una extraccin dentaria, bien por la brusquedad de la maniobra, o bien por tratarse de un alvolo dehiscente cuya separacin anatmica del seno se limita a la mucosa del mismo, quedando la cavidad del seno en comunicacin con la boca. Traumatismos Menos frecuentes son los traumatismos accidentales. Estos pueden producir un derrame hemtico o incluso un cuerpo extrao con solucin de continuidad de alguna de las paredes, producindose una infeccin secundaria. Por este mecanismo puede haber una va orbitaria, que es posible pero excepcional. Otra variedad de traumatismo lo constituye las variaciones bruscas de presin area: barosinus. Otros factores Han sido invocados factores ambientales y climticos como la humedad, el fro, cambios bruscos de temperatura y la accin del sol. Si bien puede producirse en cualquier poca del ao, se considera una enfermedad ms tpica del periodo invernal poca en la que la atmsfera est fra y en la que prevalecen la lluvia, la nieve, el viento y la humedad. Actuaran como un fenmeno paraalrgico basado en condiciones disreactivas preexistentes en la mucosa del seno y como 79

cooperante al desencadenamiento del proceso patgeno.

La natacin debajo del agua y las

zambullidas incorrectas, sobre todo cuando se realiza en piscina donde se aade el factor irritante que suponen los productos qumicos. En cuanto a la clnica el paciente refiere la aparicin de un cuadro clnico ampliamente variable con los siguientes sntomas: Obstruccin, congestin u oclusin nasal Rinorrea o secrecin posterior, con frecuencia mucopurulenta Dolor o sensacin de presin facial y cefalea Prdida total o parcial del sentido del olfato (Anosmia o Hiposmia) Fiebre, tos, halitosis, fatiga y molestias dentales Tambin se ha de sospechar una Rinosinusitis aguda cuando los sntomas son sugerentes aunque no guarden relacin con una infeccin catarral previa. Los sntomas producidos por la RSA resultan a menudo indistinguibles de los que aparecen en la RA o en otras rinopatas inespecficas, as como con los que presentan los procesos vricos de las vas areas superiores. La similitud clnica con las infecciones vricas no es sorprendente si se considera que la afectacin sinusal es la regla, ms que la excepcin, en el curso del resfriado comn. La radiografa simple de los senos tiene poca sensibilidad y una utilidad limitada para el diagnstico de la Rinosinusitis debido al elevado nmero de resultados falsos positivos y falsos negativos. A pesar de ello, puede ser til para documentar la existencia de Rinosinusitis aguda en algunos casos. La TC es la tcnica de obtencin de imgenes de eleccin para confirmar la extensin y la localizacin anatmica de la afeccin. Sin embargo, no se ha de usar como primer paso en el diagnstico de la enfermedad, excepto en el caso de que exista clnica unilateral u otros signos de alarma. Si se ha de utilizar para corroborar la evolucin clnica y la exploracin endoscpica despus del fracaso del tratamiento mdico. 80

El tratamiento consiste en descongestivos sistmicos y locales: fenilefrina, loratadina y corticoides tpicos en spray. Las sinusitis bacterianas requieren antibiticos segn el grmen responsable: amoxicilina, ampicilina, amoxicilina + acido clavulnico, fluoroquinolonas. Las sinusitis odontgenas (cuyo grmen responsable son los anaerobios) se tratarn con cefalosporinas, levofloxacina, clindamicina. Se indican analgsicos y corticoides (dexametasona y betametasona) cuando haya dolor. La puncin del seno maxilar se realiza cuando la sintomatologa no cede y persiste el dolor luego de un tratamiento adecuado. En alrededor del 40% de los pacientes, los sntomas de RSA se resuelven espontneamente. No obstante, el tratamiento mdico est indicado en cualquier caso para proporcionar alivio sintomtico, acelerar la resolucin del cuadro, prevenir las posibles complicaciones y evitar la evolucin hacia la cronicidad. El tratamiento tiende en primer lugar a restablecer el normal funcionamiento del ostium. En el adulto la sinusitis ms comn es la maxilar, le siguen en orden de frecuencia la etmoidal, frontal y finalmente la esfenoidal.

Rinosinusitis en el nio
La sinusitis ms frecuente en los nios es la etmoidal anterior debido a que se desarrollan en la vida intrauterina. Le sigue en orden de frecuencia los senos maxilares. El seno frontal se desarrolla a los 6 aos y el esfenoidal a los 4 aos. La etiologa prevalente es la viral, seguida de la bacteriana. Los factores inmunoalrgicos y la hipertrofia adenoidea predisponen a la aparicin de las sinusitis. Clnicamente presenta obstruccin nasal, rinorrea, cefalea y dolor, asociados a sntomas generales como astenia, adinamia, anorexia y fiebre. El tratamiento consiste en antihistamnicos, vasoconstrictores y antinflamatorios. La sinusitis purulenta es indicacin de antibiticos. No vara al tratamiento del adulto. Las complicaciones de la etmoiditis aguda son las ms comunes por ser el seno ms afectado. A nivel ocular puede producir celulitis y absceso orbitario (el absceso orbitario es indicacin de ciruga por el riesgo de ceguera). A nivel menngeo meningitis y abscesos subdural o extradural. A nivel cerebral absceso cerebral. En el seno cavernoso, trombosis del seno venoso. Tambin presenta complicaciones ticas y a distancia.

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Rinosinusitis Crnica
La etiologa ms comn es la bacteriana (principalmente anaerobios) seguido del origen mictico (aspergillus fumigatus y mucormicosis). Las vas de contagio son las mismas. Presentan obstruccin nasal, rinorrea, dolor y alteraciones olfatorias (como anosmia, hiposmia). Los sntomas generales son la odinofagia, flema, trastornos digestivos, hipoprosexia, somnolencia y astenia. Los exmenes complementarios permiten ver el seno comprometido y el grado de compromiso. El diagnstico es clnico. Es importante diferenciarlos de tumores o seudotumores (mucocele). El tratamiento es paliativo, en primera medida evitando los factores predisponentes. La sinusitis crnica se trata con vasoconstrictores, antihistamnicos y antibiticos. A veces se tratan quirrgicamente. La ciruga se realiza principalmente por va endoscpica o se realiza un orificio en la pared anterior del seno maxilar para arribar a l, ciruga de Caldwell Look (casi en desuso para este tipo de patologa). Sinusitis Fngica Alrgica La sinusitis fngica alrgica (SFA) es una entidad clnica descrita recientemente que ha adquirido una importancia creciente como causa de sinusitis crnica. Consiste en una enfermedad sinusal benigna no invasiva que est en relacin con una reaccin de hipersensibilidad a antgenos fngicos. Representa aproximadamente un 6 a 8% de todas las sinusitis crnicas que requieren ciruga. Habitualmente se reconocen cuatro tipos de sinusitis fngica, cada una de ellas con una presentacin clnica y tratamiento especficos: Sinusitis fngica invasiva aguda o fulminante: afecta principalmente a pacientes inmunocomprometidos y

presenta un curso rpidamente progresivo con evolucin fatal en la mayora de las ocasiones. El tratamiento consiste en la limpieza quirrgica asociado a tratamiento antifngico intravenoso.

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Sinusitis fngica invasiva crnica: afecta primariamente a personas inmunocompetentes en las que el hongo prolifera en la cavidad sinusal y penetra en la membrana mucosa de los senos afectados. El tratamiento es la evacuacin quirrgica y agentes antifngicos. Micetoma o "pelota de hongos": se presentan en huspedes inmunocompetentes y no atpicos, sin penetrar o invadir la mucosa sinusal. Los pacientes tienen pocos o ningn sntoma y el tratamiento consiste en su evacuacin quirrgica. Sinusitis fngica alrgica (SFA): es la entidad de ms reciente descripcin en la que el hongo coloniza el seno de un paciente atpico e inmunocompetente y acta como alergeno desencadenando una respuesta inmunitaria. La radiologa con erosin sea y heterogeneidad de los tejidos blandos es sugestiva de SFA. Pero el diagnstico se basa en la demostracin de los hallazgos histopatolgicos caractersticos, incluyendo elementos fngicos. Los cultivos para hongos son necesarios para la identificacin definitiva del organismo causal, aunque no tiene implicaciones en el tratamiento. El tratamiento consiste en la evacuacin quirrgica completa de la mucina alrgica asociado a corticoides sistmicos y, si est disponible, inmunoterapia. En la mayora de los casos no se recomiendan los agentes antifngicos sistmicos.

Complicaciones de las Sinusitis

Ante la sospecha de complicaciones se deber pedir tomografa computada y/o resonancia magntica. Complicaciones locales: ostetis y osteomielitis de las paredes de los senos comprometidos. Clnicamente presentan fiebre, dolor, tumefaccin y rubefaccin. En la radiografa vemos el velamiento del seno con focos de descalcificacin. El episodio agudo se tratar con cefalosporinas. Complicaciones regionales: orbitarias, oculares, endocraneanas, ticas y farngeas. Las complicaciones orbitarias son la periostitis, absceso subperistico, celulitis y tromboflebitis de la vena oftlmica. Las complicaciones oculares son la conjuntivitis, iridociclitis, escleritis, queratitis, miositis de los msculos oculares y neuritis de los nervios motores y del sensorio (oftlmico). A nivel endocraneano produce meningitis, abscesos (cerebral, extradural y subdural), encefalitis y flebitis de los senos venosos. A nivel del odo producen otitis media aguda o exudativa, y a nivel farngeo faringoamigdalitis. 83

Complicaciones a distancia: provocan un foco sptico a travs del cual se desencadenan procesos inflamatorios en distintos rganos.

Tumores benignos de la nariz y los senos paranasales

Los tumores benignos de las cavidades nasales y sinusales tienen la peculiaridad de mostrar una gran diversidad anatomopatolgica, mientras que la presentacin clnica suele ser monomorfa. El cuadro ms frecuente es el papiloma invertido. Desde el punto de vista clnico, los tumores benignos nasosinusales pueden revelarse por la presencia de signos rinolgicos, por manifestaciones que indiquen una extensin del tumor a los huesos faciales, lo que provoca una deformacin facial, o bien por signos de una extensin extrasinusal (orbitaria o menngea). Las dos pruebas complementarias ms tiles son la tomografa computarizada y la resonancia magntica, que aportan resultados complementarios para caracterizar el tumor y la inflamacin que provoca, as como para estudiar las extensiones tumorales con precisin. La clasificacin de la OMS de los tumores benignos nasosinusales consta de tres categoras: los tumores seos y cartilaginosos, los tumores de los tejidos blandos y los tumores epiteliales.

Tumores seos y cartilaginosos

Osteoma: es el tumor benigno ms frecuente de las cavidades nasosinusales. Se trata de un tumor mesenquimatoso osteoblstico benigno compuesto por hueso maduro con una estructura de predominio laminar. La mayor parte de los osteomas son asintomticos y se descubren de forma fortuita. Por orden de frecuencia, la mayor parte de los osteomas se desarrolla en el seno frontal, en menos casos en el seno etmoidal, y de forma excepcional en el seno maxilar o esfenoidal. El crecimiento de los osteomas es lento. Se estima, como promedio, en 1,6 mm al ao. El tratamiento vara segn la topografa del osteoma, los signos reveladores, la velocidad de crecimiento y las posibles complicaciones de la extirpacin tumoral. Ante un osteoma pequeo y asintomtico, puede optarse por la abstencin teraputica, a condicin de realizar un control radiolgico peridico.

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Osteoma osteoide: es un tumor benigno muy infrecuente de las cavidades nasosinusales. Se manifiesta por dolores de predominio nocturno. En el aspecto radiolgico, la imagen en escarapela es bastante caracterstica, con una zona clara y redondeada rodeada por una condensacin sea. Condroma: es muy raro, y adems cualquier tumor cartilaginoso de las cavidades nasosinusales mayor de 2 cm de dimetro debe considerarse como maligno hasta que no se demuestre lo contrario. Fibroma osificante: es un tumor seo cuyo crecimiento puede ser rpido y agresivo, lo que ocasiona destrucciones considerables de los tejidos vecinos. Es preferible operar de forma precoz antes de que el fibroma osificante se desarrolle demasiado, incluso por va endoscpica, pero debemos saber que la tasa de recidiva es elevada. Displasia fibrosa facial: es una enfermedad benigna que se caracteriza por una proliferacin hamartomatosa de tejido fibroso en la medula sea asociada a una metaplasia sea secundaria que produce un hueso neoformado, poco calcificado e hipertrfico. Suele comenzar durante la infancia y su crecimiento de detiene o disminuye en gran medida tras la pubertad. La localizacin suele ser maxilar y esfenoidal. El tratamiento de la displasia fibrosa nasosinusal es quirrgico. Ameloblastoma: es el tumor de origen dental ms frecuente. Se desarrolla a partir de los tejidos del germen dental. Representa el 1% de los tumores del maxilar. Lesin de clulas gigantes (o granuloma de clulas gigantes): los casos descritos en la literatura son infrecuentes y aparecen sobre todo en la edad peditrica. Recientemente se ha sugerido una relacin con la neurofibromatosis de tipo I. Tumor seo de clulas gigantes: es un tumor benigno, pero con un comportamiento agresivo. Representa el 5% de los tumores seos. La mayor parte de los casos descritos afectan a adultos de 20-50 aos, con un leve predominio femenino. La localizacin ms frecuente es esfenoidal.

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Osteoblastoma: es un tumor infrecuente y benigno de las cavidades nasosinusales. Suele describirse antes de los 30 aos de edad, con un predominio masculino. Los casos descritos aparecen sobre todo en el seno maxilar y el seno etmoidal. El tratamiento es quirrgico.

Tumores de los tejidos blandos

Meningioma: son tumores de crecimiento lento relacionados con la duramadre y constituidos por clulas aracnoideas tumorales. Aparte de los clsicos meningiomas intracraneales, los extracraneales de localizacin nasosinusal son infrecuentes. Hemangioma: es un tumor vascular de las cavidades nasosinusales. Afecta a pacientes de cualquier edad, con un predominio en nios y adolescentes masculinos. Los hemangiomas cavernosos aparecen sobre todo en varones mayores de 50 aos. La localizacin septal es la ms comn, en especial en la mitad anterior del tabique. Los hemangiomas se dividen en dos tipos, segn el tamao de los vasos sanguneos: hemangioma capilar o cavernoso. Los hemangiomas capilares suelen ser lesiones bien circunscritas; las formas cavernosas suelen ser intraseas y afectan a los cornetes nasales y a la pared lateral de la cavidad nasal. El tratamiento es quirrgico y la intervencin a veces es hemorrgica.

Tumores epiteliales benignos

Papiloma invertido: es el tumor ms frecuente de las cavidades nasales y sinusales. Se ha estimado que de cada 100 pacientes que consultan por plipos en las fosas nasales, se encuentran 4 papilomas invertidos. La relacin varn:mujer es 3:1 y el promedio de edad de su descubrimiento es de 55 aos. Aunque el papiloma invertido sea un tumor benigno, tres caractersticas le otorgan un carcter 86

especial: la agresividad local del tumor, el riesgo de malignizacin (5-15%) y el riesgo elevado de recidiva. Clnicamente se manifiesta con obstruccin nasal unilateral (58% de los casos) o bilateral (12%), epistaxis (17%) y rinorrea (14%). La exploracin radiogrfica debe constar de una TC y una RM. Las destrucciones seas no son sinnimas de transformacin maligna. El tratamiento del papiloma invertido es exclusivamente quirrgico. La tasa media de recidiva era del 15% y la tasa media de malignizacin era del 5%.

Pseudotumores de nariz y senos paranasales

Plipos
Los plipos nasales son formaciones que crecen a partir de la mucosa por mecanismos inflamatorios o alrgicos. Son pediculados, blancos, blandos e indoloros, nicos o mltiples, muy recidivantes. Presenta un revestimiento epitelial de clulas cbicas con un estroma de tejido conjuntivo y vascular. Clnicamente todas las variantes se presentan de manera similar. As tambin el diagnostico lo confirmamos mediante visualizacin directa (nasofibroscopia) o a travs de imgenes (tomografa). Existen variantes, entre ellas encontramos: Plipo Antrocoanal de Killian: plipo nico que se implanta en el seno maxilar y emerge a las coanas y cavum. Clnicamente el paciente presenta obstruccin y rinorrea unilateral. Por su aspecto es importante diferenciar el plipo antrocoanal con el meningocele, aunque clnicamente lo debemos diferenciar tambin de cuerpos extraos y de la hipertrofia adenoidea. El tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica del plipo desde su base. Plipo Nasoetmoidal: son plipos nicos o mltiples, que emergen por meato medio y ocupan todas las fosas nasales. Clnicamente presenta rinorrea seromucosa (purulenta si se sobreinfecta), asociada a cefalea, sinusalgias maxilares e hipo o anosmia. La presencia de una poliposis nasoetmoidal en la infancia nos obliga a descartar una fibrosis qustica. El tratamiento consiste en 87

corticoides sistmico y tpico. La ciruga se reserva en casos donde el tratamiento mdico falla o las recidivas o recadas son muy frecuentes. La extirpacin del nervio vidiano podra reducir el nmero de recidivas. Poliposis Nasoetmoidal Deformante (Enfermedad de Woakes): es una subvariante del tipo anterior que se caracteriza por ser ms comn en jvenes. Suele ser rpidamente evolutiva y muy recidivante. Se asocia a una deformacin del macizo craneofacial (MCF) con ensanchamiento de la base de implantacin de la pirmide nasa. Enfermedad de Widal: es una variante muy infrecuente. Es otra sub-variante del tipo nasoetmoidal que se asocia a asma corticodependiente e intolerancia a la aspirina. Presenta la misma sintomatologa asociada a broncoespasmos. El diagnostico lo confirmamos al encontrar en sangre anticuerpos anti aspirina o anti sus metabolitos. Es fundamental que estos pacientes eviten el consumo de aspirina. Los corticoides se utilizan para tratar los broncoespasmos, pero la extirpacin de los plipos se realiza quirrgicamente.

Granulomas
Son formaciones mamelonadas pediculadas que se implantan en el tabique. Producen epistaxis y rinorrea. El tratamiento consiste en la electrocoagulacin del vaso sangrante y reseccin quirrgica de la masa. Para evitar la recidiva de ellos debemos extirpar el granuloma extrayendo el mucopericondrico.

Quistes
Se originan en el piso del seno maxilar. Se presentan como cuadros rinosinusales crnicos. Pueden ser asintomticos o producir dolor. Los casos asintomticos no se tratan. El dolor impone el tratamiento, que consiste en el drenaje por puncin del seno o una antrotoma para su extirpacin.

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Mucocele
Se produce por la retencin de secreciones mucosas dentro del seno por la obstruccin de su orificio salida, asociado a infecciones repetidas o traumatismos. Se localizan principalmente en el seno frontal, siguindole en frecuencia los senos etmoidales y maxilares. En un principio son asintomticos, pero luego producen dolor y cefaleas. Su contenido lquido es seroso y amarillento. Si se infecta este contenido constituye un piocele. El mucocele frontal puede exteriorizarse al ngulo superointerno, al igual que el mucocele etmoidal y destruir las paredes seas de la rbita. El diagnstico es clnico y eventualmente por puncin. El tratamiento consiste en la permeabilizacin del ostium del seno y marsupializacin del mismo.

Tumores malignos de fosas nasales y senos paranasales

Estos tumores corresponden al 2% de todos los tumores de cabeza y cuello (0,2 % de todos los cnceres en general). Existen factores predisponentes como las infecciones virales (VEB), qumicos (como el alcohol y tabaco) e infecciones microbianas crnicas. Los tipos epiteliales presentan la siguiente diferenciacin: carcinoma epidermoide (forma ms comn en los adultos), verrugoso, fusocelular, de clulas transicionales, adenocarcinoma, adenocarcinoma mucinoso, carcinoma adenoideo qustico y carcinoma mucoepidermoide. Los sarcomas reproducen estructuras embrionarias conjuntivas: rabdomiosarcoma (forma ms frecuente en nios), sarcoma neurognico y fibrosarcoma. Segn el origen se los clasifica en tumores de fosas nasales y de senos paranasales. En perodos iniciales permanecen en su sitio de origen, pero al crecer se extienden a estructuras adyacentes, perdiendo importancia esta clasificacin. Se dividen en tumores psterosuperiores y nteroinferiores. Los psterosuperiores son de peor pronstico por invadir zonas nobles, como la 89

rbita, base de crneo y meninges. Los de la parte nteroinferior no invaden zonas nobles, por lo tanto de mejor pronstico.

Clasificacin por TNM T Tis: Tumor in situ T1: Tumor localizado en un sector del seno. T2: Tumor que toma todo el seno sin destruccin sea. T3: Tumor que toma todo el seno con destruccin sea (evidencia radiolgica). T4: Tumor con invasin de estructuras vecinas. N N0: Sin adenopatas. N1: Adenopatas palpables unilaterales mviles. N2: Adenopatas palpables bilaterales o contralaterales mviles. N3: Adenopatas palpables fijas. M M0: Sin metstasis a distancia. M1: Con metstasis a distancia.

Los sntomas varan segn su estadio y localizacin:

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Perodo inicial

Perodo de estado

Perodo Invasivo

Fosa nasal

Epistaxis, obstruccin nasal y rinorrea sanguinolenta

Aumentan los sntomas obstructivos, disminuye la epistaxis

Seno maxilar Seno frontal Seno esfenoidal Seno etmoidal

Pocos sntomas tempranos Cefaleas frontales Cefaleas occipitales lgias en ngulo interno del ojo

Invade las paredes seas

Tumores de macizo

Cefaleas frontales Complicaciones de estructuras vecinas Obstruccin y rinorrea

craneofacial

El tratamiento es quirrgico, asociado a radioterapia solo en tumores radiosensibles. La quimioterapia solo tiene fines paliativos.

Tumores del Cvum

El cavum o rinofarnge es asiento de tumores de escasa sintomatologa, lo cual agrava su pronstico.

Tumores benignos
Tumores Epiteliales Papiloma: es un tumor pequeo y recidivante, de origen conjuntivo vascular rodeado de una capa de tejido epitelial. Presenta epistaxis. Su tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica desde la base. Adenoma: es un tumor ssil de origen glandular recubierto por mucosa normal. Produce obstruccin tubaria. Los pacientes consultan por insuficiencia respiratoria nasal. Su tratamiento es quirrgico. Tumores Conjuntivos

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Derivan de estructuras conjuntivas del cavum. Son ms frecuentes que los tumores epiteliales. Fibromas: son tumores pediculados, rojizos y blandos, formados por fibroblastos. Mixomas: es la combinacin de dos tumores (fibro-condroma), con base de implantacin amplia. Fibroangiomas: es por lejos el de mayor importancia.

Casi exclusivamente en el sexo masculino entre los 10 25 aos y llega a su mayor tamao en la pubertad. Tambin es llamado tumor sangrante de la pubertad o fibroma nasofarngeo juvenil. Se localiza fundamentalmente en la regin esfenoetmoidal o esfenovomeriana y crece hacia las fosas nasales, senos paranasales, fosa pterigomaxilar, rbita y base de crneo. Est formado por tejido fibroso y vasos cubiertos por un epitelio cilndrico pavimentoso. Es duro, rojizo y extremadamente sangrante. En su comienzo presenta epistaxis a repeticin unilateral. Luego obstruccin nasal progresiva, rinorrea, rinolalia cerrada y otopata secretora. Con el tiempo aumenta la frecuencia y la importancia de las hemorragias y de las infecciones sobreagregadas. El diagnstico es clnico, imgenes (Tomografa Computada, Resonancia Magntica con gadolinio y Arteriografa) y por biopsia en mbito quirrgico por el alto riesgo de hemorragia. Las complicaciones ms frecuentes son la hemorragia severa y sndromes neurolgicos de exo y endocrneo. El tratamiento de eleccin es quirrgico salvo que se encuentre en perodo de involucin espontnea, en mayores de 20 aos de edad. El abordaje quirrgico depender del tamao y extensin del tumor. La tasa de recurrencia vara entre el 30% y 46% segn los distintos autores.

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Tumores malignos
Los tumores malignos del cavum son los ms malignos de la especialidad, por 3 razones: no presentan sntomas tempranos, por su rica circulacin linftica local que produce una rpida propagacin y por la no rutinaria exploracin de la nasofaringe. Se cree que el virus Epstein Barr (VEB) y la dieta rica en nitrosamidas lo predispone. Tumores Epiteliales Los tumores epiteliales son el 90 % de los tumores malignos. Poco frecuente en occidente y muy frecuente en china. Sin relacin clara con el tabaco y alcohol. Ms frecuente en sexo masculino de 40 a 50 aos (3:1). El carcinoma epidermoide: son los ms frecuentes. Se clasifican segn el grado de diferenciacin en: diferenciados, semidiferenciados e indiferenciados. Otras variantes menos frecuentes son: el carcinoma de clulas claras, carcinoma Tumores Conjuntivos Son el 10 % de los tumores malignos de cavum, ms frecuente en nios. Se localizan en la submucosa. Entre ellos se encuentran al fibrosarcoma, sarcoma neurognico, rabdomiosarcoma y en especial linfomas malignos. Clnica, diagnostico y tratamiento El 50% de estos tumores comienza con sintomatologa ganglionar (ganglios duros, mviles e indoloros). Adenopata yugulocarotdea alta es una manifestacin tarda, ya que la primera estacin de drenaje son los ganglios retrofarngeos y parafarngeos (ganglios de Rouviere). El 25 % con sntomas otolgicos (por disfuncin tubaria produce otopata secretora, con hipoacusia conductiva y acfenos graves), el 15 % con sntomas neurolgicos (cefalea y parlisis del VI par) y el 10 % con sntomas nasales (epistaxis, rinorrea mucopurulenta y obstruccin nasal). Pueden propagarse hacia la fosa pterigomaxilar, senos paranasales, rbita y endocrneo, entre otros. El diagnstico es clnico radiolgico y por biopsia. El tratamiento consiste en radioterapia del tumor y de los ganglios del cuello. El tumor de cavum es de mal pronstico, presenta una sobrevida a los 5 aos del 25 %. El rol de la ciruga esta mayormente confinado a enfermedad residual o recurrente tanto de cvum como de cuello.

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