Integralidade e transversalidade das necessidades de sade nas linhas de cuidado. Movimentos moleculares na micropoltica do trabalho em sade.

Emerson Elias Merhy, Tlio Batista Franco e Helvcio Miranda Magalhes Jnior Introduo ! assist"ncia # sade, nos n$veis de es%ecialidades, a%oio diagn&stico e tera%"utico, mdia e alta com%le'idade, em geral so um %onto im%ortante de estrangulamento dos servios de sade (e um lado, os gestores do )istema *nico de )ade +),)- convivem com uma grande %resso de demanda %or estes recursos assistenciais, # .ual no se consegue res%onder, gerando muitas ve/es longas 0ilas de es%era %ara alguns %rocedimentos 1or outro, estes servios re%resentam vultosos gastos %ara o oramento da sade Em recente estudo reali/ado %ela ger"ncia de regulao da )ecretaria Munici%al de )ade de Belo Hori/onte +)M)!2BH-, constata3se .ue houve um aumento de 44,56 nos gastos com ateno secund7ria e um aumento em mdia de 48,96 no nmero de %rocedimentos reali/ados entre o ano de 4 ::: e 4 ::4 +M!;!<H=E) J> et al? 4::4- !%esar disto, o mesmo estudo identi0ica .ue se vive ho@e um estrangulamento grave no acesso aos servios es%eciali/ados de ateno secund7ria no ),) Em 4::A, a .uesto a integralidade de ateno # sade, no %ro@eto BH3BI(! C, %assa a ser vista soD o as%ecto no a%enas de organi/ao dos recursos dis%on$veis, mas es%ecialmente do 0lu'o do usu7rio %ara o acesso aos mesmos 1ara garantir a integralidade necess7rio o%erar mudanas na %roduo do cuidado, a %artir da rede D7sica, secund7ria, ateno # urg"ncia e todos os outros n$veis assistenciais, incluindo a %ol"mica ateno hos%italar E %ro@eto %assa a chamar3 se desde ento de FBH3BI(!G )ade IntegralH

E 1ro@eto BH3BI(! 0oi im%lantado @unto # rede D7sica de assist"ncia # sade no ano de 4::4 >e0ere3se # 0ormao de E.ui%es de )ade da Fam$lia +E)F-, #s .uais so adscritos os usu7rios, com %rioridade %ara 7reas de risco 1ara a%oiar a ateno es%eciali/ada, em algumas regiIes do munic$%io 0oram organi/adas e.ui%es de es%ecialistas re0erenciados a um determinado nmero de E)F

! >ede B7sica e )ecund7ria na )ade Integral

Em relao # rede D7sica, %odemos inicialmente imaginar como ela %ode contriDuir ou no %ara uma melhor %er0ormance da assist"ncia es%eciali/ada ,ma maior resolutividade da assist"ncia %restada em n$vel das ,nidades B7sicas de )ade %oder7 redu/ir a demanda %or consultas es%eciali/adas e e'ames, es%ecialmente os de maior com%le'idade, reservando os recursos %Dlicos %ara garantir os %rocedimentos realmente necess7rios !tualmente, %arte dos encaminhamentos 0eitos %or mdicos da rede D7sica a es%ecialistas, no esgotam todos os recursos assistenciais dis%on$veis na ,nidade B7sica F(o total de encaminhamentos analisados +C A8A-, 44 86 no continham .ual.uer in0ormao cl$nica, .ue somados aos 8J K46 .ue continham a%enas uma in0ormao +a hi%&tese diagn&stica ou o sinal ou sintoma %resente-, encontramos um total de 5: KL6 de guias com in0ormaIes insu0icientes %ara uma interveno mais .uali0icada e resolutiva no n$vel secund7rio !lm disto, este dado %ode indicar uma utili/ao restrita dos recursos dis%on$veis no n$vel da ateno D7sica ou a desvinculao entre e.ui%es e os usu7rios nas ,nidades B7sicasH +M!;!<H=E) J> et al? 4::4Fa/er encaminhamentos sem haver esgotado as %ossiDilidades diagn&sticas na rede D7sica, sem as in0ormaIes necess7rias soDre o .uadro m&rDido, revela um certo modo de o%erar o traDalho em sade, em .ue 0alta solidariedade com o servio e res%onsaDili/ao no cuidado ao usu7rio ! resolutividade na rede D7sica est7 ligada ao recurso instrumental e conhecimento tcnico dos %ro0issionais, mas tamDm # ao acolhedora, ao v$nculo .ue se estaDelece com o

usu7rio, ao signi0icado .ue se d7 na relao %ro0issional2usu7rio, .ue sugere o encontro de su@eitos com o sentido de atuar soDre o cam%o da sade MontriDui ainda %ara a Dai'a resolutividade na rede D7sica, o e'erc$cio hegemNnico de uma cl$nica centrada no ato %rescritivo e na %roduo de %rocedimentos, em ao suDstitutiva da %r7tica .ue valori/a a cl$nica como o e'erc$cio am%liado de mlti%los %ro0issionais, em relao entre si e com o usu7rio +ME>HO? CKKJ- E e'erc$cio da cl$nica, tradu/ido em atos de 0ala, escuta, onde o diagn&stico ganha a dimenso do cuidado, 0oi sendo ao longo do tem%o, suDstitu$do %elo ato %rescritivo, a relao sum7ria entre %ro0issional e usu7rio E atual modelo assistencial se desenvolveu ao longo do sculo PP, motivado %or uma cl$nica centrada no Diol&gico e im%ulsionada %elo com%le'o mdico industrial, .ue mantm a acumulao de ca%ital no setor da sade, atravs do alt$ssimo consumo de m7.uinas, instrumentos e medicamentos, usados como os %rinci%ais recursos de diagnose e tera%ia E atual descuidado com a sade gera um e'cesso de encaminhamento %ara es%ecialistas e alto consumo de e'ames, tornando os servios %ouco resolutivos, %ois a assist"ncia desse modo inca%a/ de atuar soDre as diversas dimensIes do su@eito usu7rio +M!M1E), CKK4? ME>HO, CKKJ? F>!QME? CKKK- 1revalece um %rocesso de traDalho %artilhado .ue desconhece o su@eito %leno .ue tra/ consigo alm de um %roDlema de sade, uma certa suD@etividade, uma hist&ria de vida, .ue so tamDm determinantes do seu %rocesso de sade e doena Formou3se nos servios de sade, entre traDalhadores e usu7rios, um imagin7rio .ue 0a/ uma ilus&ria associao entre .ualidade na assist"ncia e insumos e'ames, medicamentos e consultas es%eciali/adas ! organi/ao dos %rocessos de traDalho surge como a %rinci%al .uesto a ser en0rentada %ara a mudana dos servios de sade, no sentido de coloc73lo o%erando de 0orma centrada no

usu7rio e suas necessidades Qo modelo assistencial vigente, mdico hegemNnico4, o 0lu'o assistencial de uma ,nidade B7sica voltado %ara a consulta mdica E %rocesso de traDalho neste caso, carece de uma interao de saDeres e %r7ticas, necess7rias %ara o cuidado integral # sade 1revalece no atual modo de %roduo de sade, o uso de tecnologias duras +as .ue esto inscritas em m7.uinas e instrumentos-, em detrimento de tecnologias leve3duras +de0inidas %elo conhecimento tcnico- e leves +as tecnologias das relaIes- %ara o cuidado ao usu7rio +ME>HO? CKKJ- Mudar o modelo assistencial re.uer uma inverso das tecnologias de cuidado a serem utili/adas na %roduo da sade ,m %rocesso de traDalho centrado nas tecnologias leves e leve3 duras a condio %ara .ue o servio se@a %rodutor do cuidado

Monstruindo as F<inhas do MuidadoH

! %ro%osta %ensada %ara vencer os desa0ios de ter uma assist"ncia integral # sade, comea %ela reorgani/ao dos %rocessos de traDalho na rede D7sica e vai somando3se a todas outras aIes assistenciais, seguindo a.uilo .ue nos di/ MEMR<IE S ME>HOG F uma com%le'a

trama de atos, de %rocedimentos, de 0lu'os, de rotinas, de saDeres, num %rocesso dialtico de com%lementao, mas tamDm de dis%uta, vo com%ondo o .ue entendemos como cuidado em sade ! maior ou menor integralidade da ateno receDida resulta, em Doa medida, da 0orma como se articulam as %r7ticas dos traDalhadores H +MEMR<IE, < M e ME>HO, E E ? 4::A-

Imaginamos %ortanto .ue a integralidade comea %ela organi/ao dos %rocessos de traDalho na ateno D7sica, onde a assist"ncia deve ser multi%ro0issional, o%erando atravs de
4

E modelo mdico hegemNnico a.uele .ue se desenvolveu a %artir do F>elat&rio Fle'nerH .ue analisou o ensino mdico nos E,! em CKC:, %rodu/indo uma am%la re0orma na 0ormao mdica, voltando3a %ara o cam%o de %es.uisa Diol&gica e a es%eciali/ao soDre o cor%o ! cl$nica 0le'neriana se tornou hegemNnica, in0luenciando a modelagem dos servios de sade, .ue %assaram a o%erar %or %rocessos de traDalho centrados no saDer e na %essoa do mdico +QE;,EI>!, CKK8? F>!QME, CKKK-

diretri/es como a do acolhimento e vinculao de clientela, onde a e.ui%e se res%onsaDili/a %elo seu cuidado Este e'ercido a %artir dos diversos cam%os de saDeres e %r7ticas, onde se associam os da vigilTncia # sade e dos cuidados individuais 1retende3se recu%erar o valor .ue t"m os atos assistenciais 0undantes da cl$nica ! %ro%ed"utica e um dado %ro@eto tera%"utico cuidador, na rede D7sica de assist"ncia # sade, deve ser levada ao limite das suas %ossiDilidades, dei'ando os e'ames de maior com%le'idade %ara a 0uno real de a%oio ao diagn&stico Em @unho de 4 ::A, o FBH3BI(!G )ade IntegralH tinha na rede D7sica 8LA E.ui%es de )ade da Fam$lia +E)F- organi/adas, com meta %ara atingir 9:A at o 0inal do ano, coDrindo e0etivamente 5:6 da %o%ulao Estruturadas %rioritariamente nas 7reas de risco do munic$%io, as e.ui%es t"m o desa0io de traDalhar o territ&rio e domic$lio, mas ao mesmo tem%o dar uma res%osta e0ica/ # demanda no %rogramada .ue recorre # ,nidade de )ade, incluindo a %o%ulao no vinculada #s E)F, a .ual deve ter a mesma .ualidade da assist"ncia Qo FBH3BI(!G )ade IntegralH, a %roduo do cuidado vista de 0orma sist"mica e integrada aos demais n$veis assistenciais !ssim todos os recursos dis%on$veis, devem ser integrados %or 0lu'os .ue so direcionados de 0orma singular, guiado %elo %ro@eto tera%"utico do usu7rio Estes 0lu'os devem ser ca%a/es de garantir o acesso seguro #s tecnologias necess7rias # assist"ncia TraDalhamos com a imagem de uma linha de %roduo do cuidado, .ue %arte da rede D7sica, ou .ual.uer outro lugar de entrada no sistema, %ara os diversos n$veis assistenciais Esta discusso d7 sentido %ara a idia de .ue, a linha do cuidado 0ruto de um grande %acto .ue deve ser reali/ado entre todos atores .ue controlam servios e recursos assistenciais 1ara melhor entender como se d7 a organi/ao de uma linha do cuidado na rede de assist"ncia integral, demonstramos no diagrama aDai'o seu 0uncionamento FI;,>! C

Un.Bsic, ESF e todo cardpio de servios.

poio !ia"nstico e #eraputico.

$edica%entos

Servio de Especia&idades

'ospitais e servios de ur"ncia.

USURIO

Linha de Produo do Cuidado (estruturada por projetos teraputicos)

Qo caso, o usu7rio o elemento estruturante de todo %rocesso de %roduo da sade, .ueDrando com um tradicional modo de intervir soDre o cam%o das necessidades, de 0orma com%artimentada Qeste caso, o traDalho integrado e no %artilhado, reunindo na cadeia %rodutiva do cuidado um saDer30a/er cada ve/ mais mlti%lo !lm de organi/ar a linha do cuidado, do %onto de vista dos 0lu'os assistenciais, de0ine3 se .ue a e.ui%e da ,B) ou a E)F, .ue tem res%onsaDilidades soDre o cuidado, .uem deve ser gestor do %ro@eto tera%"utico e %ortanto dever7 acom%anh73lo, garantindo o acesso aos outros n$veis de assist"ncia, assim como a Fcontra3trans0er"nciaH %ara .ue o v$nculo continue com a e.ui%e D7sica, .ue tem a misso de dar continuidade aos cuidados ao usu7rio (esenvolver as linhas do cuidado e coloc73las o%erando uma inovao nas %ro%ostas assistenciais do ),) )endo uma %rimeira e'%eri"ncia de radical integralidade na ateno # sade, %ro%Ns3se organi/73las no FBH3BI(!G )ade IntegralH, inicialmente nas seguintes 7reasG !teno ao Idoso, )ade da Mriana, )ade Materna, !teno ao !gudo, !teno #s doenas cardiovasculares e sade Ducal Qa sua construo, torna3se im%erativo identi0icar os diversos atores .ue controlam os recursos das linhas de cuidado %ro%ostas %ara serem im%lantadas, sendo .ue estes devero 0ormar um comit" gestor, do .ual %artici%am as %essoas com 0uno de organi/73la e 0a/er

0uncionar os 0lu'os assistenciais Este dever7 %rodu/ir a necess7ria %actuao %ara .ue a linha do cuidado 0uncione E %acto %ara construo da linha do cuidado se %rodu/ a %artir do Fdese@oH, adeso ao %ro@eto, vontade %ol$tica, recursos cognitivos e materiais, o centro nervoso de viaDili/ao da %ro%osta, associado a toda reorgani/ao do %rocesso de traDalho em n$vel da rede D7sica Elas se organi/am com grande ca%acidade de interlocuo, negociao, associao 0ina da tcnica e %ol$tica, im%licao de todos os atores dos diversos n$veis assistenciais em um grande acordo assistencial .ue garantaG a. (is%oniDilidade de recursos .ue devem alimentar as linhas de cuidado, es%ecialmente a am%liao da o0erta %ontual de ateno secund7ria e de regulao %Dlica de toda a rede %restadora do ),), %rinci%almente dos seus 0lu'os e contratos do setor %rivado D c Flu'os assistenciais centrados no usu7rio, 0acilitando o seu Fcaminhar na redeH Instrumentos .ue garantam uma re0er"ncia segura aos diversos n$veis de com%le'idade da ateno d ;arantia de contra3re0er"ncia %ara a E)FUs na ,nidade B7sica, onde deve se dar o v$nculo e acom%anhamento %ermanente da clientela soD cuidados da rede assistencial e. (eterminao de .ue a e.ui%e da ,nidade B7sica res%ons7vel %ela gesto do %ro@eto tera%"utico .ue ser7 e'ecutado na linha do cuidado, garantindo um acom%anhamento seguro do usu7rio !n7lise %ermanente das %rioridades assistenciais %ara orientar os encaminhamentos 0 g ;esto colegiada envolvendo os diversos atores .ue controlam recursos assistenciais Busca da garantia da intersetorialidade como %ol$tica estruturante na interveno %ositiva tamDm na .uesto dos %rocessos de sade e doena, como o %rograma BH

MI(!(!QI!, %rograma desenvolvido %ela )ecretaria de Moordenao Munici%al das 1ol$ticas )ociais V im%ortante reconhecer .ue h7 uma linha do cuidado o%erando internamente na ,nidade B7sica de )ade, e .ue ganha relevTncia se considerarmos .ue a maior %arte dos %roDlemas de sade %odem ser resolvidos neste n$vel da assist"ncia

>e0er"ncias BiDliogr70icasG M!M1E), M > ? M!<T!, ( M ? >EI), ! T ? Sistema nico de Sade em Belo Horizonte: reescrevendo o pblico? )o 1aulo, Pam, CKKJ M!M1E), ; W ) ? A reforma da reforma: re%ensando a sade? )o 1aulo, Hucitec, CKK4 MEMR<IE, < M E +Erg -? Inventando a mudana na sade? )o 1aulo, Hucitec, CKK5 MEMR<IE, < M E E ME>HO, E E ? XA integralidade do cuidado como eixo da

gesto ospitalarX, Mam%inas +)1-, 4::A +mimeoF>!QME, T B ? !rocessos de trabal o e a mudana do modelo tecnoassistencial em sade? Tese de Mestrado? Mam%inas +)1-? ,nicam%, CKKK F>!QME, T B ? !rocessos de trabal o e transio tecnol"gica na sade# Tese de (outorado$ Mam%inas +)1-? ,nicam%, 4::A M!;!<H=E) J> ? ;!>I;<IE, M T ? TEIPEI>!, E ; ) et al ? !roposta de estruturao da ateno secund%ria para o S&S'BH(? Belo Hori/onte, )M)!2BH, 4::4 +mimeoME>HO, E E ? A cartografia do trabal o vivo? )o 1aulo, Hucitec, 4::4 ME>HO, E E e EQEMYE, > +Ergs -? Agir em Sade: um desafio para o pblico ? )o 1aulo, Hucitec, CKK5 QE;,EI>!, > 1 ? !erspectivas da )ualidade em sade? >io de Janeiro Zualitymar[,CKK8

)EM>ET!>I! M,QIMI1!< (E )!*(E (E BE<E HE>I\EQTE? *BH'+I,A: Sade Integral-? Belo Hori/onte, 4::A +mimeo-