PROTOCOLO POLITRAUMA PEDITRICO

Dra. Silvia Snchez Prez / Dra. Teresa Gili Bigat UCIP Hospital Sabadell. Novembre 2009

Revisado: -

Anestesia (Dr. Marco, Dra. Escobar) Ciruga Peditrica (Dra. Snchez, Dra. Lan) Radiologa (Dra. Darnell, Dra.Duran) Radiologa intervencionista (Dr. Fortuo)

Definicin:

Se considera Politraumatismo (PT) aquel trauma que implica la presencia de lesiones, en uno o ms rganos, que pueden poner en peligro la vida del paciente. Hasta el 70%-85% de los PT en nios asocian lesin enceflica y un 50% presentan lesiones abdominales y torcicas. Los PT son la primera causa de mortalidad infantil en pases desarrollados e implican una elevada morbilidad con secuelas duraderas e incapacidad fsica durante su vida adulta por lo que es sumamente importante realizar medidas de prevencin tanto en escuelas, domicilio y aplicar las medidas de seguridad en los vehculos.

Etiologa:

En < 4 aos: cadas accidentales, intoxicaciones, quemaduras y maltrato. En 4-10 aos: atropellos y accidentes con bicicleta, precipitados Adolescentes: ocupantes vehculos o motocicletas, deportes de riesgo

Particularidades Peditricas:

Menor masa corporal que absorba la energa del impacto Mayor concentracin de rganos por unidad de superficie Elasticidad y flexibilidad de los tejidos (dao visceral sin lesiones externas) Mayor frecuencia de TCE Mayor riesgo de hipotermia Fcil de mover y trasladar

Criterios de activacin del PT peditrico

Segn los daos anatmicos Puntuacin del ndice trauma peditrico (ITP) < 9 Insuficiencia respiratoria, paciente intubado o necesidades FIO2>40% Volet costal Shock, hipotensin arterial e inestabilidad cardio-circulatoria Deterioro neurolgico progresivo Glasgow <13 TCE grave Traumatismo penetrante en trax o abdomen Lesiones mltiples > 3 fracturas huesos largos Lesin esqueleto axial con dao medular Amputacin

Accidentes de riesgo: Ocupante de un vehculo con otro ocupante fallecido Atropello Choques de vehculos frontal Colisin > 70 km/h Vuelcos deformidad importante del vehculo Extraccin > 20 minutos Eyeccin del nio fuera del vehculo Precipitados ( >2 veces la altura del nio) Cada de motocicleta o bicicleta alta velocidad Ahogados Quemados

Protocolo de actuacin PT peditrico:

Lo ms importante es la atencin integral al trauma peditrico (AITP), que debe iniciarse de forma precoz en el lugar del accidente por el equipo de atencin prehospitalaria y continuar a la recepcin del paciente en el hospital, con una nueva reevaluacin. El objetivo de la AITP es : recuperar/mantener las funciones vitales iniciar precozmente el tratamiento de las lesiones primarias prevenir las lesiones secundarias. 3

La atencin hospitalaria del paciente politraumatizado requiere un equipo multidisciplinar formado por: intensivista peditrico: busca 729300 (enviar sms al resto del equipo) anestesista (peditrico) cirujano (peditrico) enfermera y auxiliares peditricos especialistas: traumatlogo, radilogo, neurocirujano celadores tcnicos: radiologa, laboratorio y banco de sangre

El TEAM LIDER del equipo debe ser la persona con mayor experiencia en la atencin del PT peditrico. En este caso se considera que debe ser el intensivista peditrico, pero individualizando cada caso, y remarcando la importancia del trabajo en equipo. La atencin al PT peditrico se realizar en el box-3 de urgencias de pediatra, dotado con el material necesario.

La AITP consta de unos pasos bien definidos, que deben ser continuados y coordinados a lo largo de toda la asistencia, debiendo realizar reevaluaciones frecuentes a lo largo de todo el proceso para detectar cambios.

Las etapas de la AITP son: 1) Evaluacin y resucitacin inicial (secuencia A, B, C, D, E) - A: va area y control cervical - B: ventilacin - C: circulacin (control hemorragias) - D: neurolgico - E: exposicin 2) Segundo examen fsico 3) Triage 4) Derivacin y transporte 5) Curas definitivas en UCI

1) EVALUACIN Y RESUCITACIN INICIAL:

Debe realizarse una atencin fisiolgica global y ordenada, con el objetivo de identificar y tratar las lesiones con riesgo inminente de muerte (RIM): A + B : Neumotrax, hemotrax, volet costal, contusin pulmonar bilateral C: Sangrado masivo, taponamiento cardiaco D: Posibilidad enclavamiento A) VA AREA Y CONTROL CERVICAL Es sumamente inportante realizar un correcto control cervical en el primer momento para prevenir posible lesiones medulares, por lo que se debe inmovilizar la columna cervical colocando un collarn cervical rgido de tamao apropiado a la edad peditrica. Adems se debe asegurar que la va area permanezca permeable y comprobar la dinmica respiratoria: Traccin mandibular anterior Aspiracin secreciones Cnula orofarngea (pacientes inconscientes) Existen una serie de situaciones que indican asegurar la va area, de forma definitiva, mediante intubacin orotraqueal urgente: Parada cardiorespiratria Va area no sostenible espontneamente: Hemorragia masiva orofaringe, cuerpo extrao, apnea, traumatismo traqueal, quemaduras graves de la via area, fracturas faciales con va area no permeable, claudicaci respiratoria, respiraci irregular Compromiso circulatorio Afectacin neurolgica: Glasgow (GCS)<9, convulsiones, focalidad neurolgica , deterioro progresivo consciencia, signos de HTE. Si no es posible la intubacin se considerar el uso de mascarilla larngea o cricotiroidotoma B) VENTILACIN Todo nio traumtico debe recibir oxgeno con FIO2 altas de forma precoz, ya sea a travs de mascarilla de alta concentracin, bolsa autoinflable o ventilacin mecnica, mantenindose normoventilado. Es importante detectar y tratar las lesiones con RIM: neumotrax a tensin: toracocentesis urgente neumotrax abierto: apsito con mecanismo valvular hemotrax masivo: drenaje pleural urgente volet costal: intubacin+ ventilacin mecnica contusin pulmonar bilateral masiva: intubacin+ ventilacin mecnica

En realidad A (Va area) y B (ventilacin) tienen que integrarse y realizarse a la vez segn el siguiente esquema: 1. Inmovilizacin de columna cervical 2. Valoracin estado de alerta 3. Si va area obstruida: apertura elemental 4. Oxigenoterapia precoz 5. Evaluacin de la respiracin a. Si apnea: Valoracin PCR/RCP b. Si lesiones RIM: Tratamiento especfico c. Si requiere apertura avanzada de va area: - Ventilacin y oxigenacin - Intubacin orotraqueal de secuencia rpida La pauta de secuencia rpida de intubacin es:
Oxigenacin previa mantenida Atropina + Hipntico-Sedante Analgesia opicea Presin continua cricoides (Sellick) Relajante muscular Aspiracin boca orofaringe (si es necesario) Ventilacin manual (si es necesaria) Laringoscopia Intubacin orotraqueal

Si no intubacin repetir secuencia desde punto 6 manteniendo Sellick

C) CIRCULACIN (Y CONTROL HEMORRAGIAS) Se debe identificar si paciente se encuentra en situacin de shock valorando FC, TA, pulsos perifricos y centrales, perfusin cutnea, renal y cerebral. As encontramos paciente en shock con : signos precoces: taquicardia y alteracin perfusin perifrica signos tardos: disminucin pulsos perifricos y centrales, hipotensin arterial, disfuncin SNC y oliguria.

Intentar definir tipo de shock: S. hipovolmico: hemorragias, 3er espacio (+ frec. en PT) S. cardiognico: contusin miocrdica, taponamiento cardaco S. distributivo: lesin medular S. sptico: heridas penetrantes, rotura vscera hueca

CLASIFICACION DEL SHOCK HEMORRAGICO PEDIATRICO BASADA EN LOS SIGNOS POR SISTEMAS

CLASE I
SISTEMA

CLASE II

CLASE III

CLASE IV
PERDIDAS> 40% Taquipnea +++

PERDIDAS < 15% PERDIDAS 15-30% PERDIDAS 30-40% FR. normal pH normal FC normal Taquipnea + pH normal Taquicardia + Pulso perif TA normal Irritable Confuso Taquipnea ++

Respiratorio

Acidosis metablica Acidosis metablica+ Taquicardia ++ Pulso perif Hipotenso + Irritable Letrgico Tibia, plida Rell. cap. 10 - 15" <0,5 mllKg 60-90ml/kg Taquicardia +++ Pulso perif Hipotenso +++ Letrgico Comatoso Fra, ciantica Rell. cap. > 15" Anuria >90ml/kg

Circulatorio Pulso perif. normal

TA normal

S.N.C.

Ansioso Caliente, rosada Rell. cap. < 5"

Piel Urinario Volumen a reponer (SF)

Tibia, moteada Rell. cap. 5 - 10" 0,5 - I mllKg 30-60ml/kg

1-3 ml/Kg <30ml/kg

Los pasos ha seguir en este punto son: Control de hemorragias: - en caso de hemorragia externa: realizar compresin con gasas - en caso de fracturas: inmovilizacin de stas - en caso de amputaciones: torniquete Conseguir acceso vascular: - 1 eleccin se deben colocar 2 accesos perifricos. - Si esto no es posible en < 90 segundos y existen lesiones RIM situacin PCR se proceder a colocar aguja intrasea va central. - Si no hay peligro inminente para la vida del paciente se puede esperar 3-5 minutos antes de intentar va intrasea central. Reposicin de volumen: - 1 y 2 carga de lquidos en forma de SF (20cc/kg) SSH (5cc/Kg) si existe asociado TCE con signos HTE - 3 carga en forma de coloides (20cc/kg). Dosis mxima Voluven: 50cc/kg/da - A partir de la 3 carga considerar Tx. Hematies (20cc/kg) Frmacos vasopresores: a considerar a partir de 3 carga lquidos: inicialmente dopamina (5-20 mcg/kg/min) y si no es suficiente: adrenalina noradrenalina. Slo en pacientes >13 aos / >50 kg con lesiones exanguinantes masivas (fractura pelvis, hemoperitoneo, hemotrax masivo, amputaciones/arrancamiento extremidades) se activar el cdigo TRAMAPOOL de adultos que consiste en transfusin de hemoderivados masiva (ver protocolo adjunto al final: ANEXO 1)

D) NEUROLGICO (Miniexamen neurolgico: MEN) En este punto se debe realizar un exmen neurolgico bsico (MEN) que consta de 3 puntos: Nivel de consciencia (escala Glasgow) Pupilas: reactividad y simetra Funcin motora y movimientos anmalos

Escala de Coma de Glasgow

Adults i nens
Apertura ocular Espontnea Al estmulo verbal Al dolor No respuesta Orientado Confuso Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles No respuesta

Lactants i nens<3anys
4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 Espontnea Al estmulo verbal Al dolor No respuesta Balbuceo, sonrie, palabras Llanto consolable Gritos, llanto inconsolable Quejido al dolor. Agitacin No respuesta Movimientos espontneos Localiza dolor Retirada al dolor Flexin al dolor Extensin al dolor No respuesta Valor mximo: 15

Resposta verbal

Resposta motora Obedece rdenes Localiza dolor Retirada al dolor Flexin al dolor Extensin al dolor No respuesta Valor mnimo: 3

Segn los hallazgos encontrados actuaremos en consecuencia: signos de HTE: colocar paciente cabeza centrada y elevada a 30 hiperventilacin transitoria soluciones osmolares: SSH 1-2cc/kg manitol 05-1 gr/kg sospecha convulsiones: fenitona ev (bolus 20mg/kg) sospecha lesin medular: corticoides dosis altas (slo si se inician en las primeras 8 horas del trauma): bolus inicial metilprednisolona a 30mg/kg ev seguido de mantenimiento con BIC a 54 mg/kg/h durante 23 horas.

E) EXPOSICIN Se debe realizar un primer examen fsico del paciente sin ropa, rpido, de reconocimiento general con el objetivo de detectar lesiones evidentes como amputaciones, deformidades groseras de extremidades, evisceraciones, etc) Se debe prevenir la hipotermia, siendo obligatorio cubrir al paciente con mantas calientes o con dispositivos externos de calentamiento, manteniendolo en un ambiente clido controlado y calentar los gases inhalados y sueros ev si precisa.

2) SEGUNDO EXAMEN FSICO

Es el momento de realizar un examen minucioso y sistemtico del paciente con el objetivo de identificar y registrar todas las lesiones de ste, plantear las exploraciones complementarias, continuar con el tratamiento y medidas intervencionistas necesarias y continuar con la reevaluacin permanente del paciente. Para ello nos basaremos en la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin, siguiendo el siguiente algoritmo:

C a b e za

C r n e o O jo s / M E N * C C A A E E ** / M a xila re s F o sa s n a sa le s / B o ca T u b o e n d o tra q u e a l P u lso s C o lu m n a ce rv ica l T r q u e a e n ln e a m e d ia V e n a s d e l cu e llo R e sp ira ci n S im e tra / a sim e tra M o v im ie n to p a ra d jico H e rid a s D o lo r / cre p ita ci n F ra ctu ra e ste rn a l/co sta l A u sc. D o lo r. E q u im o sis/ h e rid a s D iste n si n (m a te /tim p n ica ) D o lo r e n h o m b ro

S o sp e ch a d e f ra ctu ra crib if o rm e F ra ctu ra n a sa l E p ista xis

S

No

SNG

S .o ro g strica C o lla rn ce rv ica l S o p o rte s la te ra le s

C u e llo

R X . la te ra l co lu m n a ce rv ica l

T ra x

R X . t ra x A P C o n sid e ra r T C to r cica

C a m b io d e ca t te re s d e e m e rg e n cia p o r: -d re n a je p le u ra l - d re n a je p e ric rd ico C o n e x i n a l re sp ira d o r

A bdom en

C o n sid e ra r T C a b d o m in a l

R x . p e lv is A P P e lv is P u n to s d o lo ro so s E sta b ilid a d C re p ita ci n

S No

C o n sid e ra r: C isto u re tro g ra fia e n v a ro n e s S o n d a v e sica l

A re a g e n ito u rin a ria

S a n g re m e a ta l H e m a to m a p e rin e a l o v a g in a l

R e cto

T o n o e sfin te ria n o S a n g re re cta l P r sta ta flo ta n te

E sp a ld a

P u n to s d o lo ro so s H e rid a s, h e m a to m a s H e rid a s, D e f o rm id a d , D o lo r, P u lso s, P e rfu si n C re p ita ci n S n d ro m e co m p a rtim e n ta l S e n sib ilid a d

In m o v iliza ci n co rp o ra l ( ta b la e sp in a l ) R e d u cir / In m o v iliza r f ra ctu ra s A se g u ra r p u lso s d ista le s T ra ta r h e rid a s T ra ta r sn d ro m e co m p a rtim e n ta l A n a lg e sia / S e d a ci n P ro f ila xis a n tite t n ica

E xtre m id a d e s

Se deben solicitar las exploraciones complementarias pertinentes:

PRUEBAS IMAGEN: radiografas obligatorias: Rx. trax AP y Rx. pelvis AP en box 3 de urgencias Rx. cervical perfil (en Rx y antes retirar collarn)

segn las lesiones identificadas: TC craneal (+/-cervicales): lactantes asintomticos < 3 mesos, Glasgow 15 con: prdida consciencia, cefalea y focalidad neurolgica, fractura craneal,

Glasgow 14 vmitos,

convulsiones,

coagulopata, Vlvula V-P o indicacin ciruga con anestesia general. Eco abdominal urgente eco fast (no lavado peritoneal): a pie de cama en el box si paciente inestable hemodinmicamente con trauma abdominal TC abdominal: dolor y distensin abdominal, equimosis o heridas , dolor referido al hombro, hematuria macroscpica y fractura pelvis TC torcico: para valorar mediastino y segn clnica. TC columna: si sopecha lesin medular BodyTAC: Precipitados atropellados lanzados por colisin que

adems presentan sospecha clnica de dos compartimentos TCE con fracturas de EESS y EEII Rx. huesos largos: pertinentes deformidad extremidades Rx. Columna: a valorar segn clnica.

PRUEBAS LABORATORIO: analtica completa: que incluya hemograma, pruebas coagulacin, ionograma, funcin heptica, renal, amilasas, troponinas y EAB

pruebas cruzadas para reserva de sangre

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Las indicaciones de ciruga urgente son: Neumotrax hemotrax incontrolable (>2cc/kg/h) Hemopericardio incontrolable Lesin de grandes vasos Hematoma intracraneal sintomtico Hemoperitoneo incontrolable Perforacin gastrointestinal Sndrome compartimental Quemaduras circunferenciales Lesin pedculo vascular renal

Las indicaciones de radiologa intervencionista son: (en nen > 4anys) Pelvis inestable Retroperitoneo (sangrado parnquima renal) Trauma heptico-esplnico que requiera intervencin Pericardiocentesis Lesiones arteriales traumticas

3) TRIAJE
Se realizar segn el ndice de trauma peditrico (ITP), que permite valorar al paciente, describir las lesiones y, en caso de catstrofe con mltiples vctimas, clasificar a los pacientes segn sus necesidades y pronstico.

Puntuacin Peso Va area TA sistlica SNC Heridas Fracturas >20Kg normal

+2
10-20Kg

+1
<10Kg
Sostenible con medidad bsicas

-1
No sostenible (intubacin) <50mmHg (pulsos ausentes) Coma o descerebrado Mayores o penetrantes Abiertas o mltiples

>90mmHg (pulso radial palpable) Alerta o despierto No No

50-90mmHg (pulso femoral palpable) Obnuvilado o perdida conocimiento Menores Cerradas

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La puntuacin final oscila entre -6 y +12 puntos. A menor puntuacin mayor gravedad. Se considera PT peditrico grave si ITP 8 (10% mortalidad) y stos deben trasladarse a un TRAUMA CENTER.

La relacin entre ITP/mortalidad se recoge en la siguiente tabla:

4) DERIVACIN Y TRANSPORTE
Una vez evaluado y estabilizadas las funciones vitales, se decidir si el paciente debe trasladarse a quirfano a UCIP. Debe recordarse que es necesario realizar reevaluaciones frecuentes del paciente, de forma repetitiva, para detectar cambios o complicaciones durante todo el proceso de AITP. En caso de que el paciente exceda la capacidad de asumirse en nuestro centro se decidir el traslado a un trauma center peditrico de referencia, siendo conscientes de las dificultades del traslado en pacientes muy inestables y el riesgo que sto implica para el paciente. Toda movilizacin del paciente traumtico debe ser reglada y coordinada para evitar lesiones secundarias, utilizando para los transfers la tabla espinal.

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5) CUIDADOS DEFINITIVOS EN UCIP

Una vez en UCIP se deben monitorizar y continuar tratamiento segn los traumas detectados. Por aparatos: Hemodinmico Monitorizacin invasiva: TA, PVC Objetivo: conseguir estabilidad HD con frmacos vasoactivos si precisa Respiratorio Monitorizacin ventilacin (capnografia) y oxigenacin (GSA) Tratar posibles complicaciones: SDRA Si drenaje torcico: dejar bajo aspiracin y controlar dbito de hemotrax Neurolgico Neuromonitorizacin Tratamiento HTendocraneal Renal sonda vesical balance de lquidos y electrolitos y buscar mioglobinria necesidades tcnicas de depuracin extrarenal Gastrointestinal profilaxis gstrica alimentacin precoz cuando sea posible Metablico control de glicemias Analgesia Fentanilo Morfina en BIC Infeccioso profilaxis antibitica si hay heridas profilaxis antitetnica tratamiento sobreinfecciones bacterianas Hematolgico control sangrados y hemoglobina/hematocrito profilaxis venosa profunda

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BIBLIOGRAFIA

1. Manual de asistencia inicial al trauma peditrico. 2 edicin. Editores: Juan A. Navascues y Juan Vzquez. 2. El nio politraumatizado. Evaluacin y tratamiento. J.Casado, A.Castellanos, A. Serrano. Ergon. 3. Captulo Politraumatismode M.Loscertales, J.Cano et al. Manual de cuidados intensivos peditricos. 3 edicin. Publimed. 4. Captulo Asistencia y valoracin hospitalaria del nio politraumatizado. A.Castellanos, A.Quesada. . 2 volumen del Tratado de Cuidados Intensivos Peditricos. 3 edicin.

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ANEXO 1.

GUA DEL TRAMA POOL ADULTOS

El xoc hipovolmic secundari a hemorrgia t lloc en el 40% dels pacients traumtics que sn exitus. Aquesta elevada incidncia ha variat poc en les darreres dcades tot i els esforos realitzats mitjanant el damage control quirrgic. La coagulopatia que presenten aquests pacients es mostra com un factor clarament implicat en la mort daquests malalts. Estudis recents mostren que un ter dels pacients politraumtics presenten coagulopatia a larribada a lhospital (corroborat per estudis de laboratori). Aquests pacients presenten una major incidncia de fallida multiorgnica i mort, comparat amb altres pacients amb les mateixes lesions per sense coagulopatia inicial. Les estratgies per al control de lhemorrgia inclouen un abordatge multidisciplinar (quirrgic, radiologia intervencionista, etc), en el qual destaca lestratgia transfusional de components sanguinis de forma emprica. Shan assajat diferents estratgies de reposici utilitzant concentrats dhematies, plasma, plaquetes i altres components (fibrinogen, crioprecipitats, etc). En el darrer any shan publicat diferents treballs que mostren que un protocol de transfusi emprica massiva (TEM) millora la supervivncia daquests pacients, disminueix la morbimortalitat, aix com el consum total de components sanguinis. A la llum daquests resultats, lHospital de Sabadell ha adoptat un protocol de reposici volmica en aquest tipus de pacient, denominat TRAMAPOOL, el qual sinclou en el concepte de Damage Control del pacient politraumtic. Criteris de inclusi Pacients traumtics hemodinmicament inestables amb: -Deglobing dextremitat -Fractura de pelvis inestable - Lesi exsanguinant -Hemoperitoni massiu -Hemotrax > 1.5 L -Scalp massiu - Prvia administraci de 20 mL/Kg de cristalloides/colloides

Criteris dexclusi - Pacients no traumtics. - Lesions incompatibles amb la vida.

Composici - 5 unitats de concentrats dhematies 0-. - 2 gr de fibrinogen - 1 pool de paquetes

Immediatament despres dactivar el tramapool es posaran a descongelar 2 unitats de plasma fresc del grup AB 15

Activaci Desactivaci - La realitza lanestesileg responsable (Team Leader). - Cal realitzar una extracci sangunia per a proves creuades i tipatge. - Activaci des del box daturades, quirfans o rea crtica. - Un camiller o hostessa es dirigeix al banc de sang amb la sollicitud de TRAMAPOOL, on se li facilitar el pool immediatament. - Temps mxim de resposta: 10 minuts. - Cada 15-20 minuts estar disponible un nou pool. -Quan lanestesileg cregui que ja no est indicat continuar amb la transfusi haur de desactivar el sistema trucant ell mateix al banc de sang. Controls -Quan el banc de sang tingui la sang del pacient tipada, canviar els derivats inicials per lisogrup. Cal retornar al banc de sang el remanent de derivats no administrats. -Enviar una mostra de sang a laboratori com a mnim desprs de ladministraci de 2 pools, per a control de proves de coagulaci. -Registre especfic de tots els pacients als quals sels apliqui el protocol de transfusi massiva.

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