COLLGE NATIONAL DES GYNCOLOGUES ET OBSTTRICIENS FRANAIS

Prsident : Professeur F. P u e ch

EXTRAIT des Mises jour en Gyncologie et Obsttrique

Publi le 10 dcembre 2010
N o t a. Le texte long des recommandations pour la pratique clinique incluant les communications des experts et les rfrences bibliographiques est publi dans un numro spcial du Journal de gyncologie, obsttrique et biologie de la reproduction (Vol. 39 / suppl. 2 au n8) sous la rfrence : J Gynecol Obstet Biol Reprod 2010;39:S1-S342

TRENTE-Q UATRIMES JOURNES NATIONALES Paris, 8-11 dcembre 2010

Recommandations pour la pratique clinique Le diabte gestationnel

labores par le Collge national des gyncologues et obsttriciens franais et par la Socit francophone du diabte

Promoteur CNGOF (Collge national des gyncologues et obsttriciens franais) 91 boulevard de Sbastopol - 75002 Paris Comit dorganisation J. L EPERCQ , prsident (gyncologue obsttricien, CHU, Paris), C. VAYSSIERE, coordonnateur (gyncologue obsttricien, CHU, Toulouse), P. B OULOT (gyncologue obsttricien, CHU, Montpellier), I. B URDET (Association des Mamans diabtiques), G. CRIBALLET (sage-femme, CNSF, Collge national des sages-femmes), C. FAU (sage-femme, CHU, Paris), H. G RANDJEAN (pidmiologiste, INSERM, Toulouse), U. S IMEONI (nonatologiste, CHU, Marseille, SFN, Socit franaise de nonatologie, SFMP, Socit franaise de mdecine prinatale), A. VAMBERGUE (endocrinologue diabtologue, CHRU, Lille, SFD, Socit francophone du diabte) Experts du groupe de travail G. B EUCHER (gyncologue obsttricien, CHU, Caen), A. B URGUET (pdiatre, CHU, Dijon), E. COSSON (endocrinologue diabtologue, CHU, Bondy), P. DERUELLE (gyncologue obsttricien, CHRU, Lille), F. GALTIER (endocrinologue diabtologue, CHRU, Montpellier), A.-M. G UEDJ 671

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(endocrinologue diabtologue, CHU, Nmes), B. G UYARD -B OILEAU (gyncologue obsttricien, CHU, Toulouse), S. HIERONIMUS (endocrinologue diabtologue, CHU, Nice), S. JACQUEMINET (endocrinologue diabtologue, CHU, Paris), M.-F. JANNOT-LAMOTTE (endocrinologue diabtologue, CHU, Marseille), V. KERLAN (endocrinologue diabtologue, CHU, Brest), M. LALOIM ICHELIN (endocrinologue diabtologue, CHU, Paris), J.-P. LE M EAUX (gyncologue obsttricien, CHU, Paris), D. M ITANCHEZ (pdiatre, nonatologiste, CHU, Paris), O. THIEBAUGEORGES (gyncologue obsttricien, CHU, Nancy), O. VERIER-M INE (endocrinologue diabtologue, CH, Valenciennes), M. VIRALLY (endocrinologue diabtologue, CHU, Paris) Lecteurs J. AGENOR (gyncologue obsttricien, Ghu, Nmes), C. BELLAIS (sagefemme, Chu, Caen), G. BENOIST (Gyncologue Obsttricien, Chu, Caen), C. B LANCHOT-I SOLA (Sage-Femme Secteur Priv, Ascoux), A. BONGAIN (Gyncologue Obsttricien, Chu, Nice), B. BRANGER (Pdiatre, Chu, Nantes), V. DATIN-DORRIERE (Nonatologiste, Chu, Caen), M. DREYFUS (Gyncologue Obsttricien, Chu, Caen), P. F ONTAINE (endocrinologue diabtologue, CHRU, Lille), A. F OURNI (gyncologue obsttricien, CHU, Angers), C. F OULHY (sage-femme, CHU, Clermont-Ferrand), M. F RANCOISE (nonatologue, CHG, Chalon-sur-Sane), F. GALLEY-RAULIN (sage-femme, CH, Verdun), H. G IN (endocrinologue diabtologue, CHU, Pessac), F. GOFFINET (gyncologue obsttricien, CHU, Paris), C. GOMEZ (sage-femme, CH, Arras), S. G RANDPERRET VAUTHIER (endocrinologue diabtologue, CHU, Besanon), H. HANAIRE (endocrinologue diabtologue, CHU, Toulouse), M. LEHMANN (gyncologue obsttricien, CH, Haguenau), R. LEROY (endocrinologue diabtologue secteur priv, Lille), F. LORENZINI (endocrinologue diabtologue, CHU, Toulouse), D. LUTON (gyncologue obsttricien, CHU, Paris), L. MANDELBROT (gyncologue obsttricien, CHU, Colombes), C. M ORIN (sage-femme, CHU, Bordeaux), A. P ENFORNIS (endocrinologue diabtologue, CHU, Besanon), H.-J. PHILIPPE (gyncologue obsttricien, CHU, Nantes), F. PIERRE (gyncologue obsttricien, CHU, Poitiers), Y. REZNIK (endocrinologue diabtologue, CHU, Caen), A. ROD (endocrinologue diabtologue, CHU, Caen), L. S ENTILHES (gyncologue obsttricien, CHU, Angers), G.A. SERY (endocrinologue diabtologue, CHU, Nancy), M. S PIZZO (gyncologue obsttricien secteur priv, Strasbourg), N. SZYMANSKY (sage-femme, CHG, Saint-Nazaire), J. THEVENOT (gyncologue obsttricien secteur priv, Toulouse), E. VERSPYCK (gyncologue obsttricien, CHU, Rouen), N. WINER (gyncologue obsttricien, CHU, Nantes)

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1- DFINITIONS, PIDMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE DU DIABTE GESTATIONNEL

Le diabte gestationnel (DG) est dfini par lOMS comme un trouble de la tolrance glucidique conduisant une hyperglycmie de svrit variable, dbutant ou diagnostiqu pour la premire fois pendant la grossesse, quels que soient le traitement ncessaire et lvolution dans le post-partum. Cette dfinition englobe en fait deux entits diffrentes quil convient de distinguer : Un diabte patent, le plus souvent de type 2 (DT2), prexistant la grossesse et dcouvert seulement l'occasion de celle-ci, et qui persistera aprs l'accouchement. Une anomalie de la tolrance glucidique rellement apparue en cours de grossesse, gnralement en deuxime partie, et disparaissant, au moins temporairement, en post-partum. Dans les conditions actuelles de dpistage, la prvalence du DG est estime entre 2 et 6 %, mais peut tre beaucoup plus leve dans des populations spcifiques ; la tendance actuelle va vers une augmentation de la prvalence. Les facteurs de risque principaux sont : surcharge pondrale, ge, origine ethnique, antcdents familiaux au premier degr de DT2, antcdents obsttricaux de DG ou de macrosomie, syndrome des ovaires polykystiques (grade B). Par contre, les caractristiques suivantes ne semblent pas tre des facteurs de risque indpendants de DG : niveau socio-conomique, multiparit, grossesse multiple, prise de poids gestationnelle (grade B).

2- COMPLICATIONS MATERNELLES DU DG
Le DG est associ un risque accru de prclampsie et de csarienne. Ces risques sont corrls de faon positive et linaire au degr de lhyperglycmie initiale. Le surpoids, dfini par un IMC 25 kg/m2, et lobsit, dfinie par un IMC 30 kg/m2, sont des facteurs de risque de prclampsie et de csarienne indpendamment de lhyperglycmie maternelle. Leur association avec le DG augmente les risques de prclampsie et de csarienne par rapport aux femmes diabtiques ayant un IMC normal (grade B).

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Les taux dextraction instrumentale, de dchirure prinale svre et dhmorragie du post-partum ne sont pas modifis par le DG (grade B). Des troubles psychologiques type danxit et daltration de la perception de soi peuvent apparatre suite lannonce du diagnostic de DG (grade C). Le traitement du DG diminue le risque de dpression du post-partum (grade B).

3- COMPLICATIONS FTALES ET NONATALES DU DG

Les complications prinatales lies spcifiquement au DG sont rares, mais elles sont augmentes en cas de DT2 mconnu. La macrosomie est la principale consquence nonatale dmontre dun DG. Elle est le facteur principal associ aux complications rapportes en cas de DG. Lobsit maternelle est un facteur de risque de complications surajoutes. Laugmentation modre de la frquence des malformations en cas de DG par rapport la population gnrale est vraisemblablement lie lexistence de cas de DT2 mconnu (grade B). Il ny a pas de donnes de la littrature qui permettent destimer lincidence et le risque exact de cardiomyopathie en cas de DG, ni le lien avec lhyperglycmie maternelle. Le risque dasphyxie nonatale et de dcs prinatal nest pas augment dans le cadre du DG (grade B). Les traumatismes obsttricaux et les atteintes du plexus brachial sont des vnements rares et laugmentation du risque en cas de DG nest pas formellement dmontre. Le risque de dtresse respiratoire toutes causes confondues est difficile apprcier. Il nexiste pas assez de donnes pour tablir un lien entre le DG et les troubles respiratoires nonataux. La frquence rapporte de lhypoglycmie nonatale svre en cas de DG est faible, mais le risque est difficile apprcier en raison de lhtrognit de la dfinition de lhypoglycmie dans les diffrentes tudes. Le risque dhypocalcmie en cas de DG est comparable celui de la population gnrale (grade C). Le risque dhyperbilirubinmie est faiblement augment (grade A).

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4- DPISTAGE, OUI/NON ? SI OUI, DPISTAGE SYSTMATIQUE OU CIBL ?

Il y a plusieurs arguments en faveur du dpistage du DG : laugmentation de la morbidit maternelle et nonatale associe lhyperglycmie maternelle (grade B), lexistence dun test de dpistage valide et fiable (grade B), lefficacit dmontre de la prise en charge thrapeutique sur lincidence des complications (grade A) et le caractre acceptable des effets adverses du dpistage et de la prise en charge (grade B). Idalement, la stratgie de dpistage retenue doit permettre didentifier les femmes haut risque dvnements pathologiques, les plus mme de bnficier dune prise en charge intensive et de prserver les autres dune intervention excessive. Nous recommandons le dpistage du DG en prsence dau moins un
des critres suivants : ge maternel 35 ans, IMC 25 kg/m2, antcdents de diabte chez les apparents au 1er degr, antcdents personnels de DG ou denfant macrosome (grade A). En labsence de ces facteurs de risque, le bnfice et le rapport cotefficacit du dpistage restent valuer. Il ny a donc pas darguments suffisants pour recommander un dpistage systmatique (accord professionnel). Dans tous les cas, la dcision de dpister ou de ne pas dpister le DG doit faire lobjet dune valuation et dune information individuelles.

5- QUAND ET COMMENT DPISTER LE DG ?

On peut estimer environ 30 % le taux de DT2 mconnus et environ 15 % la proportion de DG qui sont des diabtes DT2 mconnus. De plus, il y a une augmentation de la prvalence du DT2 chez les femmes en ge de procrer. Ces arguments justifient la recherche dun DT2 mconnu en prsence des facteurs de risque prcdemment dfinis lors de la 1re consultation prnatale (grade B). Ce dpistage sera ralis par une glycmie jeun.

Idalement, en prsence de facteurs de risque de DT2, ce dpistage doit tre fait en prconceptionnel (accord professionnel). 675

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Chez les patientes non diagnostiques pralablement, le dpistage du DG par une hyperglycmie provoque par voie orale est recommand entre 24 et 28 SA, date laquelle la tolrance au glucose se dtriore au cours de la grossesse (grade B). En cas de normalit du dpistage entre 24 et 28 SA, il ny a pas darguments pour rpter ultrieurement le dpistage titre systmatique. Chez les femmes ayant des facteurs de risque qui nont pas eu de dpistage du DG, celui-ci peut tre fait au 3e trimestre, au minimum par une glycmie jeun. La mise en vidence de biomtries ftales suprieures au 97e percentile ou dun hydramnios chez une femme sans facteurs de risque doit faire rechercher un DG (accord professionnel).

6- MTHODES DE DPISTAGE DU DG
Au premier trimestre, en prsence de facteurs de risque, il est recommand de raliser une glycmie jeun (grade B). En labsence dtudes, il nest pas recommand de raliser une hyperglycmie provoque par voie orale (HGPO) en dbut de grossesse (accord professionnel). La mesure de lHbA1c comme mthode diagnostique nest pas actuellement recommande en France. En cas de DT2 dcouvert en dbut de grossesse, cette mesure pourrait tre utile pour prciser lquilibre glycmique priconceptionnel (accord professionnel). Entre 24 et 28 SA, il existe actuellement deux mthodes diagnostiques : la mthode en deux temps (dpistage par dosage de la glycmie une heure aprs ingestion de 50 g de glucose, puis diagnostic par une HGPO avec 100 g de glucose) et la mthode en un temps (HGPO avec 75 g de glucose). Chacune des mthodes a une bonne reproductibilit, sans ncessiter de rgime dittique pralable. Ltude HAPO apporte des informations sur les relations entre morbidit materno-ftale et niveaux glycmiques de lHGPO avec 75 g de glucose (grade B). La mthode a lavantage dune meilleure tolrance, dune rduction du dlai de la prise en charge et dune meilleure observance.

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Entre 24 et 28 SA, lHGPO avec 75 g de glucose avec mesure des Aucune autre mthode (HbA1c, fructosamine, glycosurie, glycmie au hasard, et/ou postprandiale) ne peut tre actuellement recommande.
glycmies 0, 1 et 2 h est recommande pour le diagnostic du DG (accord professionnel).

7- CRITRES DIAGNOSTIQUES DU DG. SEUILS DHYPERGLYCMIE PATHOLOGIQUE

La glycmie jeun diminue peu au cours de la grossesse (grade B). En dbut de grossesse, il est admis de porter le diagnostic de DT2 sur une glycmie jeun ! 1,26 g/l (7 mmol/l) (accord professionnel). Nous proposons comme seuil pour le diagnostic de DG la valeur de 0,92 g/l (5,1 mmol/l) de glycmie jeun dfinie par un consensus international, lInternational Association of Diabetes Pregnancy Study Group (IADPSG). Il faut cependant noter que la pertinence de ce seuil na pas t value au premier trimestre (accord professionnel). Il existe un continuum entre les niveaux glycmiques maternels et les complications maternoftales (grade B). Le choix de seuils glycmiques pour dfinir le DG est donc arbitraire. LIADPSG a propos, en considrant les valeurs glycmiques associes un sur-risque de 75 % de macrosomie, dhyperinsulinisme et dadiposit ftaux dans ltude HAPO, comme critres diagnostiques entre 24 et 28 SA : glycmie jeun ! 0,92 g/l (5,1 mmol/l) et/ou glycmie 1 heure aprs une charge orale de 75 g de glucose ! 1,80 g/l (10,0 mmol/l) et/ou glycmie 2 heures aprs la charge ! 1,53 g/l (8,5 mmol/l). Nous recommandons dappliquer ces critres (accord professionnel).

8- INTERVENTIONS THRAPEUTIQUES : OBJECTIFS, MTHODES ET RSULTATS

Le traitement spcifique du DG (dittique, autosurveillance glycmique, insulinothrapie si indique) rduit les complications prinatales 677

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svres, la macrosomie ftale, et la prclampsie par rapport labstention thrapeutique, sans majoration des risques de csarienne (grade A). Lautosurveillance glycmique (ASG) permet de surveiller les patientes et dindiquer linsulinothrapie (grade C). Lorsque les femmes sont traites par insuline, lASG est indispensable pour adapter les doses dinsuline. LASG est recommande entre 4 et 6 fois par jour (au moins une fois jeun et deux heures aprs les repas selon le traitement dittique ou insuline - et lquilibre obtenu (accord professionnel). LASG doit tre poursuivie jusque dans le post-partum immdiat. Les appareils doivent tre talonns selon les procdures en vigueur. Dans ltat actuel des connaissances, lobjectif actuellement valid est dobtenir une glycmie jeun infrieure 0,95 g/l (grade A). Il ny a pas ce jour dtude interventionnelle validant le seuil de 0,92 g/l comme objectif thrapeutique. Il nexiste pas de donnes suggrant de privilgier la mesure postprandiale une heure ou deux heures, ni les seuils retenir : 1,30 g/l ou 1,40 g/l une heure ou 1,20 g/l deux heures. Ce dernier seuil tant actuellement conseiller (grade A). La prise en charge dittique est la pierre angulaire du traitement du DG. Lapport calorique doit tre dtermin individuellement selon lIMC prconceptionnel, la prise de poids gestationnelle, et les habitudes alimentaires. Lapport recommand est entre 25 et 35 kcal/kg/j. Une restriction calorique est indique en cas dobsit ; elle ne doit pas tre infrieure 1600 kcal/j (accord professionnel). Lapport en hydrates de carbone doit reprsenter 40 % 50 % de lapport calorique total (grade C). Lapport glucidique doit tre rparti en trois repas et deux trois collations (accord professionnel). Les hydrates de carbone index glycmique faible et les fibres pourraient avoir un intrt pour le contrle du DG (accord professionnel). Une activit physique rgulire, en labsence de contre-indication obsttricale, environ 30 minutes trois cinq fois par semaine est recommande (grade C). Linsuline doit tre envisage si les objectifs glycmiques ne sont pas atteints aprs 7 10 jours de rgles hygino-dittiques (grade A). Le schma dinsulinothrapie sera adapt en fonction des profils glycmiques. Il nexiste pas de donnes valuant la pompe infusion sous-cutane dinsuline dans le traitement du DG. Les donnes disponibles sont rassurantes concernant la scurit et lefficacit durant la grossesse des analogues rapides de linsuline Lispro et Aspart (grade B). Il nexiste pas de donnes pour la Glulisine. Si une insuline daction lente est ncessaire, il faut privilgier la NPH (accord professionnel). Les donnes actuelles ne sont pas suffisantes pour une utilisation en routine des analogues lents de linsuline. 678

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Les antidiabtiques oraux nont pas lAMM pendant la grossesse et ne sont pas recommands (grade C). Les donnes concernant le glibenclamide et la metformine semblent rassurantes, cependant des tudes complmentaires sont ncessaires avant denvisager leur utilisation en routine pendant la grossesse.

9- SURVEILLANCE OBSTTRICALE PRNATALE

En cas de DG quilibr et en labsence dautre pathologie ou facteur de risque associ, il ny a pas dargument justifiant un suivi clinique diffrent des autres grossesses (accord professionnel). La prsence de facteurs de risque surajouts (obsit, mauvais quilibre glycmique, hypertension artrielle chronique) peut justifier une surveillance (pression artrielle, recherche dune protinurie) un rythme plus rapproch que le suivi prnatal mensuel, en raison du risque accru de prclampsie (accord professionnel). Une chographie supplmentaire en fin de grossesse peut tre propose (accord professionnel). Lutilit de la recherche dune hypertrophie myocardique ftale nest pas dmontre (grade C). La ralisation systmatique du Doppler ombilical na pas dutilit dmontre en labsence de restriction de croissance ou dhypertension artrielle associes (grade C). Lenregistrement du rythme cardiaque ftal (RCF) na pas dutilit dmontre en cas de DG bien quilibr. Il sera discut en cas de diabte mal quilibr, en tenant compte des facteurs de risques associs. En cas de DT2 dcouvert pendant la grossesse la surveillance ftale doit tre renforce partir de 32 SA. En cas de menace daccouchement prmatur, les inhibiteurs calciques et les antagonistes de locytocine peuvent tre utiliss sans prcaution spcifique ; les bta-mimtiques ne doivent tre utiliss quen dernier recours et avec une surveillance glycmique rapproche. La maturation pulmonaire ftale par glucocorticodes peut tre ralise sous couvert dune surveillance glycmique et dune insulinothrapie si ncessaire. Si un dpistage du DG est indiqu, le test de dpistage est raliser plusieurs jours aprs la dernire injection de glucocorticodes.

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10- ACCOUCHEMENT
En cas de DG bien quilibr, par le rgime seul ou par linsuline, et sans retentissement ftal, il ny pas dargument qui justifie une prise en charge diffrente de celle dune grossesse normale (grade C). En cas de DG mal quilibr ou avec retentissement ftal, il est recommand de provoquer laccouchement un terme qui devra tenir compte de la balance bnfice-risque materno-ftale. Le risque de dtresse respiratoire du nouveau-n, nettement diminu partir de 39 SA + 0 J, fait de cet ge gestationnel lobjectif atteindre si possible. Il nest pas recommand deffectuer un dosage du rapport L/S ou du phosphatidylglycrol afin dvaluer la maturit pulmonaire en cas de DG (grade C). Devant le risque accru de dystocie des paules et de paralysie du plexus brachial, il parat raisonnable de proposer une csarienne en cas de DG lorsque le poids ftal estim est suprieur une valeur seuil de 4250 ou 4500 grammes (grade C). Les donnes de la littrature sont insuffisantes pour permettre de faire un choix entre ces deux valeurs. La dcision sera prendre de faon individuelle aprs information de la patiente de la balance bnfice-risque de la csarienne dans cette situation (accord professionnel). La performance limite de lestimation pondrale chographique est rappele. Aucune formule nest suprieure aux autres ou la mesure du primtre abdominal pour la prdiction de la macrosomie (grade C). La radiopelvimtrie na pas lieu dtre ralise en cas de suspicion de disproportion ftopelvienne en raison de sa mauvaise valeur diagnostique (grade C). En cas de DG et dantcdent de csarienne, il nest pas recommand de raliser systmatiquement une csarienne (grade C). En cas dacceptation de la voie basse, la surveillance du travail ne ncessite pas de surveillance spcifique (accord professionnel). Une insulinothrapie systmatique pendant le travail peut tre responsable dhypoglycmie maternelle et nest pas recommande (accord professionnel). Pour les patientes traites par de fortes doses dinsuline, une concertation pralable avec le diabtologue est recommande pour dcider de la prise en charge pendant le travail (accord professionnel).

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11- PRISE EN CHARGE NONATALE, ENVIRONNEMENT PDIATRIQUE

La naissance peut avoir lieu dans la maternit de proximit sauf en cas de prmaturit, de malformation grave ou danomalie majeure de la croissance ftale (accord professionnel). Chaque maternit devrait disposer dun protocole de prise en charge du nouveau-n de mre diabtique en particulier pour le dpistage et la prise en charge des hypoglycmies. De tels protocoles devraient tre diffuss par les rseaux prinatals afin duniformiser les pratiques (accord professionnel). Le risque dhypoglycmie svre est faible en cas de DG (grade A). La macrosomie augmente le risque dhypoglycmie (grade B). La surveillance systmatique de la glycmie nest pas indique chez les enfants de mre avec DG trait par rgime seul et dont le poids de naissance est entre le 10e et le 90e percentile. La surveillance de la glycmie est recommande pour les nouveau-ns de mre avec DG trait par insuline ou dont le poids de naissance est < 10e ou > 90e percentile. Les nouveau-ns doivent tre nourris le plus tt possible aprs la naissance (environ 30 minutes) et intervalles frquents (au moins toutes les 2-3 h). La surveillance de la glycmie ne doit dbuter, en labsence de signes cliniques, quaprs la 1re tte et juste avant la 2e. La prsence de signes cliniques indique une surveillance plus prcoce de la glycmie. Le contrle de la glycmie doit tre ralis par un lecteur le plus adapt aux caractristiques du nouveau-n et rgulirement talonn ; il est recommand de confirmer les hypoglycmies dpistes la bandelette par un dosage au laboratoire (accord professionnel). Le nouveau-n doit bnficier de la surveillance habituelle de lictre nonatal (accord professionnel). Le dosage de la calcmie et la ralisation dune numration formule sanguine la recherche dune polyglobulie sont indiqus en fonction des signes cliniques (accord professionnel). La ralisation dexamens complmentaires la recherche dune malformation cardiaque, osseuse ou crbrale doit tre oriente en fonction des signes lexamen clinique (accord professionnel). Les indications de transfert des nouveau-ns de mre avec DG en unit de nonatologie sont les mmes que pour tout nouveau-n. Il ny a pas dindication transfrer les nouveau-ns avec fracture ou atteinte du plexus brachial dans une structure spcialise au cours des premiers jours de vie, sous rserve dune valuation spcialise au cours de la premire semaine (accord professionnel). 681

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12- POST-PARTUM, CONTRACEPTION

Les femmes ayant eu un DG doivent tre surveilles dans le postpartum immdiat pour sassurer de la normalisation des glycmies sans traitement (accord professionnel). Sur le peu dtudes ralises spcifiquement chez ces femmes, celles qui allaitent nont pas dvolution mtabolique diffrente au moins pendant la dure de lallaitement. Le choix de la contraception doit tenir compte essentiellement des facteurs de risque associs ; les tudes, mme si peu ont concern spcifiquement les femmes avec antcdent de DG, nont pas mis en vidence une perturbation significative du mtabolisme glucidique sous contraception hormonale, quelle soit stroprogestative ou progestative. En revanche, lexistence dune obsit, dune hypertension artrielle, dune dyslipidmie doit inciter choisir une contraception sans impact cardiovasculaire ; dans ces situations, le DIU est un choix conseill (accord professionnel).

13- PRONOSTIC MATERNEL ULTRIEUR

Le risque de rcidive du DG varie de 30 84 % selon les tudes (grade B). Le DG expose un risque ultrieur accru de DT2, multipli par 7 (grade B). Le risque augmente avec le temps et persiste au moins 25 ans (grade C). Les risques de survenue du syndrome mtabolique sont multiplis par 2 5 (grade B), ceux de pathologies cardiovasculaires par 1,7 environ (grade B). Le risque de survenue dun diabte de type 1 ne semble pas plus frquent aprs un DG, mais le DG peut en tre le rvlateur (grade C). Il ny a pas dargument pour en recommander le dpistage systmatique par les anticorps anti-GAD aprs un DG (accord professionnel). Certains facteurs sont associs un risque plus lev de DT2 aprs un DG : surcharge pondrale, diagnostic du DG avant 24 SA, glycmies de lHGPO diagnostique leves, ncessit dune insulinothrapie. Lallaitement ou la contraception ne modifient pas le risque. Le risque li aux antcdents familiaux nest pas suffisamment valu. Le risque lev de DT2 aprs un DG justifie linformation de la patiente et le dpistage (grade A).

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Le dpistage du DT2 est recommand lors de la consultation

postnatale, avant une nouvelle grossesse puis tous les un trois ans, selon les facteurs de risque, pendant au moins 25 ans (accord professionnel) . Lallaitement et la contraception ne

justifient pas de diffrer les tests. Le dpistage peut tre ralis par la glycmie jeun ou lHGPO. La sensibilit de la glycmie jeun pour le diagnostic de DT2 est infrieure celle de lHGPO (grade A). Le dosage de lHbA1c est simple et pragmatique, mais nest pas actuellement recommand en France. Aprs un DG, le suivi doit inciter poursuivre les modifications dhygine de vie (activit physique 30 60 minutes par jour au moins cinq jours par semaine, alimentation quilibre, arrt du tabagisme) ; le suivi comporte aussi la recherche rgulire et le traitement des ventuels autres facteurs de risque cardiovasculaire associs (hypertension artrielle, dyslipidmie) (accord professionnel). Chez des femmes en surpoids ou obses et ayant des troubles persistants mineurs de la glycorgulation, les modifications du mode de vie ou un traitement par metformine rduisent de moiti le risque de DT2 (grade B), toutefois la metformine na pas lAMM dans cette indication en France. Il est trs important que lducation thrapeutique porte aussi sur la programmation des grossesses ultrieures (grade B). Le dpistage du DT2 aprs un DG ncessite la participation de tous les acteurs : mdecins traitants, gyncologues, obsttriciens, sagesfemmes, endocrinologues, quipes de PMI, centres de planification sans oublier les patientes, qui doivent tre informes de ces risques.

14- PRONOSTIC ULTRIEUR CHEZ LENFANT

Les enfants ns de mres ayant eu un DG constituent une population risque modr de complications mtaboliques long terme. Les enfants ns de femmes ayant eu un DG et allaits nont pas un profil mtabolique diffrent de ceux non allaits. La faisabilit et lutilit dun suivi spcifique particulier ne sont actuellement pas clairement codifies et valides. Nanmoins, les parents, ainsi que les pdiatres et mdecins qui suivent ces enfants, doivent tre informs du risque dapparition de ces complications mtaboliques long terme. ce titre, la surveillance de lvolution pondrale infantile et la prise en charge dventuels 683

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troubles de la corpulence et/ou de la tension artrielle doivent tre envisages et conseilles de faon globale (activit physique, nutritionnelle et psychologique) pour lenfant et sa famille (grade C).

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