Joo Arajo Barros Neto, et al.

ARTIGO DE REVISO
ISSN 1677-5090 2010 Revista de Cincias Mdicas e Biolgicas

Comprometimento da integridade intestinal na fibromialgia e sindrome dolorosa miofascial: uma reviso

Impairment of intestinal integrity in fibromyalgia and myofascial pain syndrome: a review
Joo Arajo Barros Neto 1; Adelmir Souza Machado 2; Durval Campos Kraychete 3; Rosngela Passos de J esus 4 1 Doutorando em Processos Interativos dos rgos e Sistemas, Instituto de Cincias da Sade Universidade Federal da Bahia. 2 Professor Adjunto do Departamento de Biomorfologia do Instituto de Cincias da Sade Universidade Federal da Bahia. 3 Professor Adjunto do Departamento de Anestesiologia e Cirurgia da Faculdade de Medicina - Universidade Federal da Bahia.4 Professora Adjunta do Departamento Cincias da Nutrio da Escola de Nutrio - Universidade Federal da Bahia.
Resumo Fibromialgia e dor crnica miofascial so condies muito frequentes na clnica da dor e podem representar uma das maiores causas de sofrimento humano. A fisiopatologia dessas doenas vem sendo relacionada com a presena de substncias proinflamatrias produzidas em resposta a mecanismos estressores. Diversos fatores tm sido comumente encontrados em associao a presena dessas sndromes dolorosas, entre eles, alteraes e comprometimento da integridade intestinal tem sido frequentemente relatados. O presente estudo teve como meta revisar artigos publicados em peridicos nacionais e internacionais de 2001 a 2011, cujos objetivos foram avaliar o comprometimento da integridade intestinal e as dores crnicas musculoesquelticas do tipo fibromialgia e dor crnica miofascial, enfatizando a sntese e liberao das citocinas proinflamatrias nessas situaes clnicas. Palavras chaves: Dor miofascial. Fibromialgia. Trato gastrointestinal. Citocinas Abstract Fibromyalgia and chronic myofascial pain are common diseases in pain clinic and may represent a major cause of human suffering. The physiopathology of these diseases has been related with the presence of proinflammato ry cytokines produced in response to stress mechanisms. Several factors have been frequently found in association with the presence of these painful syndromes, including impairment of intestinal integrity. The present study proposes to conduct a literature review of articles published in national and international journals in the period of 2001 to 2011 with the aim of trying to explain possible associations between impai rment of intestinal integrity and musculoskeletal chronic pain like fibromyalgia and chronic myofascial pain, emphasizing the synthesis and release of proinflammatory cytokines in these clinical situations. Keywords: Myofascial pain. Fibromyalgia. Gastrointestinal tract. Cytokines.

INTRODUO As sndromes dolorosas musculoesquelticas crnicas so muito prevalentes no mundo moderno, podem representar uma das maiores causas de sofrimento humano, alm de reduo da produtividade e elevados gastos para a sade pblica. Diversos so os desafios e obstculos enfrentados pelos pacientes portadores de alguma sndrome dolorosa para obteno do alvio das dores (BRIOSCHI et al., 2009). Define-se como crnica a dor com durao superior a trs meses, podendo ser classificada em neuroptica, somtica e visceral. Estima-se que 7% a 40% da populao mundial cursem com alguma dor crnica musculoesqueltica. Essa grande variabilidade da prevalncia pode ser decorrente dos mtodos adotados para a classificao da dor crnica, das
Recebido: 30 de setembro de 2011; revisado: 20 de dezembro de 2011. Correspondncia / Correspondence: Joo Arajo Barros Neto. Universidade Federal do Recncavo da Bahia. Avenida Carlos Amaral, n 1015, Gabinete 11. CEP:44570-000. Santo Antnio de Jesus/BA Brasil. joaoaraujo.neto@hotmail.com

condies onde foram desenvolvidos os estudos e do treinamento e habilidade do examinador para a definio diagnstica (S et al., 2009). A sndrome dolorosa miofascial (SDM) um quadro clnico caracterstico de dor regional de origem muscular localizado em um nico msculo ou grupamentos musculares. Caracteriza-se por dor em uma zona muscular correspondente e dor referida a distncia pela presena de banda tensa, onde no centro encontram-se os denominados pontos gatilho (PGs), correspondentes a uma zona de hipersensibilidade, de maior consistncia, e cuja palpao reproduz a dor local e referida a distncia pelo paciente (HERNNDEZ, 2009). A fibromialgia (FM) uma sndrome dolorosa crnica de patognese ainda desconhecida, que afeta predominantemente o sexo feminino. O diagnstico obtido seguindo os critrios propostos pelo Colgio Americano de Reumatologia. O aumento dos nveis sricos de citocinas proinflamatrias (IL-1, TNF-, IL-6
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e IL-8) pode ser encontrado nos pacientes com FM, eventualmente em associao com os seus sintomas e tem sido sugerido para tentar explicar sua fisiopatologia (GERWIN, 2005; KIM et al., 2010; DINA; LEVINE; GREEN, 2011). Fatores psicossociais tais como ansiedade, depresso, etilismo e tabagismo tm sido associados com a presena dessas dores. Outros fatores como idade, peso corporal, gnero, condio socioeconmica, situao conjugal, prtica de atividade fsica e distrbios da motilidade intestinal tambm encontram associaes positivas com esta morbidade (ROCHA; MENDONA; ALENCAR JR, 2007; S et al., 2009). Distrbios da motilidade intestinal capazes de comprometer a integridade da mucosa intestinal, principalmente a obstipao, tambm tm sido relatados frequentemente por pacientes com dores musculoesquelticas crnicas (COLE et al., 2006; HELFESTEIN JR; HEYMANN; FELDMAN, 2006). Segundo Brioschi et al. (2009), o comprometimento da integridade da mucosa com alterao da motilidade intestinal capaz de aumentar a sensibilidade de nociceptores aos estmulos dolorosos, podendo levar a dor ou intensificar sua resposta. Os mecanismos pelos quais a presena da dor associa-se com a obstipao ainda no esto bem esclarecidos. Considerando as alteraes da motilidade intestinal como um sinal de comprometimento da integridade da mucosa intestinal e sendo este um fator comumente encontrado em pacientes com dores crnicas musculoesquelticas, o presente estudo teve como objetivo revisar artigos publicados em peridicos nacionais e internacionais de 2001 a 2011, cujos objetivos foram avaliar o comprometimento da integridade intestinal e as dores crnicas musculoesquelticas do tipo fibromialgia e dor crnica miofascial, enfatizando a sntese e liberao das citocinas proinflamatrias nessas situaes clnicas. METODOLOGIA Trata-se de um artigo de reviso da literatura, onde foi realizado um levantamento bibliogrfico, de publicaes nacionais e internacionais, utilizando as seguintes bases de dados: LILACS, Medline, Pubmed e Scielo. Os descritores utilizados foram: dor crnica musculoesqueltica, dor miofascial, fibromialgia, doenas intestinais e citocinas proinflamatrias. Todos os descritores foram tambm traduzidos para a lngua inglesa e utilizados de forma isolada e em conjunto nessa busca literria. Adotou-se como recorte temporal para a pesquisa bibliogrfica o perodo compreendido entre 2001 e 2011. Foi efetuada uma primeira leitura dos ttulos, descritores e resumos dos artigos pesquisados para selecionar os que tinham maior aderncia com a temtica, dos quais foram selecionados aqueles que davam mais enfoque fibromialgia, dor crnica miofascial, alteraes
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gastrointestinais e citocinas proinflamatrias como resposta imunolgica capaz de exacerbar a nocicepo dolorosa. SNDROME DOLOROSA MIOFASCIAL A sndrome dolorosa miofascial (SDM) um quadro clnico de dor regional de origem muscular caracterizada por dor em uma zona muscular correspondente e dor referida distncia pela presena de uma banda tensa onde se localizam os pontos gatilho (PGs) e encontra-se associada a diferentes etiologias. Em geral, os PGs so identificados em nico msculo ou grupamentos musculares, porm podem apresentar-se em ligamentos, peristeo, tecidos cicatriciais, pele ou tendes (KRAYCHETE; ROCHA, 2005; HERNNDEZ, 2009). A banda palpvel ou tensa um grupo de fibras que se estende ao longo do msculo e expressa um estado anormal de tenso na fibra muscular produzido pela contrao do ndulo palpvel. Os PGs so pequenas reas focais de irritabilidade no msculo quando estes so submetidos a alguma presso, estiramento ou contrao que produz tanto um ponto de dor local como um padro de dor referida, ocorrem frequentemente no curso das sndromes miofasciais e esto associados a distrbios psicolgicos, estresse, privao do sono, doenas constitucionais e restrio significativa da atividade funcional. Em geral, os mesmos surgem aps trauma ou sobrecarga muscular prolongada, que possui como fatores predisponentes a assimetria dos membros inferiores, presena de hemipelves pequenas, imobilidade prolongada e anormalidades nutricionais, endcrinas, reumatolgicas e infeces (KRAYCHETE; ROCHA, 2005; HERNNDEZ, 2009). A Figura 1 representa a descrio de biopsia do PG, onde os tecidos continham ndulos de contrao, referidos como fibras musculares grandes, redondas e dimetro aumentado.

Fonte: Hernndez, 2009.

Figura 1 - Complexo do ponto gatilho 247

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Diversos so os mecanismos propostos para explicar o desenvolvimento dos PGs e o aparecimento da sndrome dolorosa miofascial. Entre os fatores que podem predispor ao aparecimento dos pontos gatilho, descrevem-se os traumatismos agudos, os microtraumatismos repetidos, o sedentarismo, as posturas inadequadas, a deficincia de vitaminas e de oligoelementos, as alteraes do sono e os problemas articulares que predisponham a microtraumas (HERNNDEZ, 2009). A formao dos PGs e das bandas de tenso resultante dos macro ou microtraumatismos localizados que causam ruptura do retculo sarcoplasmtico e liberao e acmulo de Ca ++ no sarcoplasma. O Ca++ reage com a adenosina trifosfato (ATP) e causa deslizamento e interao da actina com a miosina e encurtamento do sarcmero, do que resulta o espasmo ou hipertonia muscular localizada e isquemia local (YENG; KAKIYAMA; TEIXEIRA, 2003). Essa atividade contrtil no controlada aumenta o consumo energtico de clcio e outros nutrientes necessrios para induzir um relaxamento muscular e satisfazer as maiores demandas de energia local. O consumo energtico aumentado, sob condies de isquemia, gera depleo localizada de ATP, que resulta em comprometimento de recaptao ativa de Ca ++ pela bomba do retculo sarcoplasmtico. A manuteno das condies de contrao muscular causa crculo vicioso autosustentado de contrao muscular-isquemia-contrao muscular (KRAYCHETE; ROCHA, 2005; DOMMERHOLT; BRON; FRANSSEN, 2006). A contrao persistente do sarcmero produz isquemia e deficincia metablica tecidual. A isquemia relativa pode ser um fator importante, seno o dominante no desenvolvimento da banda tensa, ocasionando espasmo continuado da unidade contrtil e causando importantes danos aos tecidos afetados. Tais danos teciduais produziro a sntese e liberao de substncias inflamatrias (TNF-, histamina, cinina, noradrenalina, substncia P, interleucina-1 [IL-1], prostaglandinas, leucotrienos, somatostatina, peptdeo relacionado com o gene da calcitonina [GCRP]). Estas substncias em ambiente cido ativam os nociceptores musculares aumentando a atividade na placa motora, com consequente aparecimento da dor, levando a hipersensibilidade, alodinia e dor referida caractersticas do PG ativo (DOMMERHOLT; BRON; FRANSSEN, 2006). Elevaes nas concentraes sricas de substncia P, bradicinina, TNF-, IL-1, IL-6 e IL-8, em pacientes com pontos gatilho ativos, que caracterizam a presena da dor miofascial, foram identificadas em pacientes com dor crnica miofascial quando comparados a dois grupos sem dor, sugerindo que essas substncias so capazes de aumentar a nocicepo e hiperalgesia nesses pacientes (SHAH et al., 2008). 248

FIBROMIALGIA A fibromialgia (FM) definida como uma sndrome dolorosa musculoesqueltica crnica no inflamatria, causada por mecanismos de sensibilizao do sistema nervoso central e que envolve o corpo acima e abaixo da cintura em ambos os lados. Entre os critrios pr-estabelecidos pelo Colgio Americano de Reumatologia para o diagnstico da fibromialgia, destacam-se: i) sensibilidade dolorosa em pontos anatmicos especficos denominados de tender points, os quais no so geralmente reconhecidos pelos pacientes e normalmente no se situam na zona de dor referida por eles (Quadro 1), ii) por pelo menos trs meses; adicionalmente necessrio que o paciente apresente ao menos 11 dos 18 tender points especificados (GERWIN, 2005; SMITH; HARRIS; CLAUW, 2011). Algumas enfermidades dolorosas necessitam de diagnstico diferencial com a fibromialgia, entre elas, destaque deve ser dado sndrome dolorosa miofascial, um subtipo de dor msculo esqueltica no-inflamatria com fisiopatologia e caractersticas clnicas semelhantes primeira, estando a fibromialgia como paradigma da dor difusa e a SDM como representante de dor localizada (GERWIN, 2005). A fibromialgia uma sndrome de dor crnica muscular e est associada a sintomas que incluem distrbios do sono e fadiga, dor de cabea, rigidez matinal, sndrome do intestino irritvel (SII) e alterao do humor. Alguns destes sintomas so manifestaes de dor muscular referida a partir de pontos-gatilho musculares (dor de cabea, dispareunia, rigidez matinal); j a SII pode ser consequncia de uma sndrome viscerossomtica, frequentemente encontrada em pacientes com fibromialgia, mas tambm relatada em outros casos de dores musculoesquelticas, entretanto a efetiva relao dor muscular e doenas inflamatrias intestinais ainda no est esclarecida (SMITH; HARRIS; CLAUW, 2011). Estudos tm sido realizados para tentar identificar uma base fisiolgica ou bioqumica capaz de explicar a fadiga e a sensibilidade muscular em pacientes com fibromialgia. O aumento de substncia P no fluido crebro-espinhal pode ser relevante para a hipersensibilidade generalizada (que inclui hipervigilncia), presente na FM. Anormalidades no sistema neuroendcrino hipotlamo-hipfise-adrenal e a deficincia de hormnio de crescimento so estados de deficincia hormonal que podem unir os sintomas de dor, fadiga e distrbios do sono e humor (GERWIN, 2005; SMITH; HARRIS; CLAUW, 2011). Outro fator importante para o aparecimento desta sndrome dolorosa o aumento das citocinas proinflamatrias. Nveis sricos aumentados de interleucina-8 (IL-8) tm sido comumente encontrados em pacientes com fibromialgia e frequentemente

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Tabela 1. Localizao anatmica dos tender points

Fonte: Adaptado de Gerwin, 2005.

relacionados com a intensidade da dor, sugerindo um papel das citocinas na etiologia da FM (KIM et al., 2010). Estudo recente realizado em pacientes com fibromialgia, investigando nveis sricos de dimetil-arginina assimtrica (ADMA), fator de necrose tumoral (TNF-), interleucina-6 (IL-6) e nveis plasmticos de 8-isoprostaglandina F(2 ) (8-iso-PGF(2 )), encontrou maiores concentraes de ADMA, TNF- e 8-iso-PGF(2) nesses pacientes quando comparados com grupo controle (KIM et al., 2010; TOPAL et al., 2011). Entre as complicaes encontradas na presena da fibromialgia esto alteraes na motilidade intestinal como a obstipao, capaz de comprometer o equilbrio microbitico intestinal normal ou ser consequncia desse desequilbrio, comprometendo a integridade da mucosa (BRANDT; SAMPAIO; MIUKI, 2006; COLE et al., 2006; HELFESTEIN JR; HEYMANN; FELDMAN, 2006). Pesquisa envolvendo pacientes com dor musculoesqueltica do tipo fibromialgia, encontrou uma prevalncia de sndrome do intestino irritvel do subtipo obstipante em aproximadamente 60,5% dos pacientes do estudo (HELFESTEIN JR; HEYMANN; FELDMAN, 2006). Elevaes significantes no nvel plasmtico de citocinas proinflamatrias (TNF-, IL-1, IL-6 e IL-8) so observadas nos pacientes com desordens intestinais que favoream a inflamao da mucosa como na SII com predomnio do subtipo obstipante e outras doenas inflamatrias intestinais, podendo ser um dos fatores causais de sintomas dolorosos musculoesquelticos nesses pacientes (LIEBREGTS et al., 2007; BARKHORDARI et al., 2010). A NOCICEPO DOLOROSA A percepo da dor ocorre primariamente da transformao dos estmulos ambientais em potenciais de ao, os quais so transferidos das fibras nervosas perifricas para o sistema nervoso central (SNC). A
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percepo desses estmulos ocorre via nociceptores representados pelas terminaes das fibras nervosas livres, as quais fazem a transduo e propagao do estmulo nocivo da periferia para o corno posterior da raiz dorsal da medula e da para o crebro. Os nociceptores detectam uma grande quantidade de estmulos ambientais sejam eles qumicos, fsicos ou mecnicos (VERRI et al., 2006). Nas dores crnicas, a manuteno da estimulao dos nociceptores resulta em hipersensi bi lidade no local da dor, nas regies adjacentes e aumento da responsividade do SNC. Esta sensibilizao central mediada pela estimulao dos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) que se tornam altamente responsivos ao aspartato e glutamato, resultando em despolarizao de canais inicos com consequente influxo de ons Ca ++ para o meio intracelular, ativao de protenas cinases, aumento da excitabilidade neuronal e mudana no limiar de nocicepo do estmulo doloroso (FERREIRA, 2008). Os neurotransmissores envolvidos na transmisso do impulso doloroso so muitos, mas merecem destaque a bradicinina, a serotonina, a prostaglandina E2 e o trifosfato de adenosina (ATP), j que a ligao dessas substncias a receptores especficos causa fluxo inico nos canais da membrana, favorecendo a fosforilao de protenas e a ativao de cinases intracelulares. H aumento da excitabilidade da terminao nervosa, com sensibilizao dos receptores mecnicos de alto limiar que ento respondem deformao da fibra muscular (HERNNDEZ, 2009). Na terminao nervosa livre muscular, neurotransmissores como a substncia P (SP), o peptdeo geneticamente relacionado calcitonina (CGRP), polipeptdeo vasoativo intestinal e fator de crescimento nervoso tambm tm sido identificados. 249

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Em modelos de isquemia muscular experimental em humanos, a dor no se origina exclusivamente do msculo, mas de outras estruturas como pele, peristeo e tecido conjuntivo. Observa-se uma resposta neurognica reflexa, com liberao de SP e CGRP em terminaes nervosas prximas leso, capaz de induzir vasodilatao e edema. H atrao de clulas do sistema imune e consequentemente produo de bradicinina e sensibilizao de nociceptores (KRAYCHETE; ROCHA, 2005; DOMMERHOLT; BRON; FRANSSEN, 2006; HERNNDEZ, 2009). Outro importante neurotransmissor associado ao processo de transmisso dolorosa a serotonina (5-HT), amina biognica que tem sua taxa de sntese dependente da disponibilidade de triptofano livre no plasma. A 5-HT secretada por diversos neurnios no ncleo da rafe e atua como inibidora das vias de transmisso dolorosa na medula, estando relacionada com as alteraes de comportamento, de humor, ansiedade, depresso, sono, fadiga, supresso do apetite, alm de estar envolvida na regulao da motilidade do trato gastrointestinal (CAMILLERI, 2006; LYCHKOVA, 2009; RAIMUNDO et al., 2009). Estudos in vivo revelaram que alteraes no metabolismo da 5-HT, com a diminuio na sua sntese e liberao, implicam na reduo da atividade do sistema inibidor de dor, com uma consequente elevao da resposta dolorosa a estmulos algognicos (LYCHKOVA, 2009; RAIMUNDO et al., 2009). Evidncias cientficas provenientes de estudos em modelos animais demonstraram que as citocinas poderiam induzir a dor por diversos mecanismos. Entre os mecanismos propostos, a ativao das terminaes nervosas perifricas, aumento da sensibilidade de nociceptores musculares aumentando a atividade na placa motora, estimulao de clulas da glia e induo da sntese de importantes mediadores da dor, como as prostaglandinas e aminas simpaticomimticas, por ao da cascata de citocinas proinflamatrias, ressaltando TNF-, IL-1, IL-6 e IL-8, alm de outros compostos como fator transformador de crescimento (TGF), fator de crescimento epidermide (EGF) e de crescimento do nervo (NGF) (KRAYCHETE; CALASANS; VALENTE, 2006; FERREIRA, 2008; DINA; LEVINE; GREEN, 2011; TOPAL et al., 2011). INTEGRIDADE INTESTINAL, CITOCINAS PROINFLAMATRIAS E DOR CRNICA MUSCULOESQUELTICA A importncia do trato gastrointestinal na manuteno da integridade da sade e imunidade do homem tem sido muito discutida atualmente. Algumas alteraes como a diarria e a obstipao crnica e doenas como a colite pseudomembranosa so reconhecidas por decorrerem do desequilbrio da flora intestinal, onde a implicao da alterao da microbiota comprovada. Apesar de outras associaes estarem menos esclarecidas, evidncias sugerem que 250

possveis desequilbrios na composio da flora microbiana possam estar associados a outras doenas como dermatites, doena inflamatria intestinal, alergias alimentares, enterocolite necrosante, entre outras (BRANDT; SAMPAIO; MIUKI, 2006). A microbiota intestinal apresenta um complexo equilbrio entre microorganismos patognicos e nocivos que normalmente residem no trato gastrointestinal, cujo papel extremamente importante na nutrio, fisiologia e regulao do sistema imune. A presena de um desequilbrio orgnico desta flora caracteriza a disbiose intestinal, que pode favorecer a proliferao de bactrias patognicas e consequente produo de suas toxinas e metablitos, os quais podero ser absorvidos e atingir a circulao sistmica, induzindo distrbios inflamatrios (BRANDT; SAMPAIO; MIUKI, 2006). Na presena da disbiose intestinal ocorre desequilbrio orgnico, caracterizado pela destruio de nutrientes, inativao de enzimas digestivas, desconjugao de sais biliares, comprometendo a digesto e absoro de gorduras, e desidroxilao de cidos biliares primrios em secundrios, irritantes da mucosa intestinal. Nesta condio pode ocorrer ainda a destruio da mucosa intestinal gerando hiperpermeabilidade, produo de substncias algognicas e pr-inamatrias capazes de atingir a circulao sistmica e ativar o sistema imunolgico, seguido de reaes alrgicas e autoimunes de diferentes graus de intensidade segundo gentipo do paciente (BRIOSCHI et al. 2006; BRIOSCHI et al., 2009). O desequilbrio da microbiota gastrointestinal frequente na clnica diria de pacientes em tratamento da dor musculoesqueltica, porm no apenas devido ao uso constante de analgsicos como tambm ausncia do aleitamento materno nos primeiros meses de vida, contaminao ambiental, sistema imunolgico, gentica, entre outros fatores apresentados na Figura 2 (BRIOSCHI et al., 2009). Alteraes da microbiota intestinal natural trazem como consequncia um desequilbrio na resposta inflamatria sistmica ou exacerbao do processo inflamatrio pr-existente intensificando a resposta aos estmulos dolorosos e provocando artrites, vasculites, e dores musculoesquelticas. Este desequilbrio imunolgico tem efeito irrefutvel nas inflamaes e pode ser secundrio ao consumo frequente de dieta proinflamatria, intolerncias e alergias alimentares, disbiose microbiana de diferentes rgos, desequilbrios hormonais e exposio e acmulo de xenobiticos que podem resultar em imunotoxicidade por ativao na produo de autoantgenos (BRIOSCHI et al., 2009). O controle da disbiose e reparo da mucosa intestinal com nutrientes essenciais ocorrem por meio da remoo de patgenos, alrgenos alimentares e xenobiticos, bem como reinoculao de enzimas digestivas, de pr e probiticos (simbiticos) e dieta
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Figura 2 - Possveis fatores associados ao desenvolvimento da disbiose intestinal.

hipoalergnica. Sabe-se que o consumo de alimentos aos quais o indivduo hipersensvel, cursando com alergia ou intolerncia alimentar, pode desencadear enxaqueca e outras dores crnicas musculoesquelticas. Alguns autores afirmam que evitar o consumo desses alimentos pode resultar na melhora e completa e remisso da sndrome dolorosa a um baixo custo e alta eficincia (HAWRELAK; MYERS, 2004; BRIOSCHI et al., 2009). Atualmente tem-se discutido a crescente evidncia do papel do trato gastrointestinal, principalmente associada com a alterao da microbiota intestinal, no aparecimento das dores crnicas musculoesqueltica, entre elas a SDM e a fibromialgia (BRIOSCHI et al., 2009). Evidncias atuais afirmam que citocinas proinflamatrias contribuem para este aumento da nocicepo e que o estresse pode elevar a expresso de citocinas no clon (IL-1 e IFNgama) (BRADESI et al., 2006). O consumo alimentar inadequado pode exacerbar o processo de transmisso dos impulsos dolorosos e potencializar a inflamao e, como consequncia desse consumo, o desequilbrio da microbiota intestinal fator frequente nos pacientes em tratamento da dor crnica miofascial, associado ao uso constante de medicamentos para controle da dor (BRIOSCHI et al., 2009). A alterao da microbiota intestinal pode ser provocada tambm pela presena de patgenos, alrgenos alimentares, xenobiticos, estresses ambientais, entre outros, os quais so capazes de romper barreiras intestinais normais desencadeando processos inflamatrios pela liberao e ativao do NF-B, um importante mediador desse processo, que por sua vez ativa a expresso de genes resultando na sntese e liberao de citocinas proinflamatrias (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-) (BORTHAKUR et al., 2008). Recente estudo analisou o polimorfismo gentico de pacientes com SII baseado nos critrios de Roma III identificando um
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aumento expressivo no polimorfismo gentico de IL-6 e TNF- nesse pacientes (BARKHORDARI et al., 2010). Alm de citocinas proinflamatrias, estudos envolvendo pacientes com inflamao intestinal tm identificado importante aumento da substncia P mediada por NF-B (KOON et al., 2008). O processo de ativao do NF-B mediado pela presena de patgenos flagelados, ocorre inicialmente pela sntese e liberao de flagelina por esses microorganismos, tal substncia solvel barreira da mucosa, ligando-se ao receptor TLR-5 (Toll-like receptor) presente na membrana basolateral da mucosa e favorecendo a expresso desse receptor que por sua vez iniciar a ativao de mais de 300 genes promotores da resposta imune, entre eles o gene responsvel pela transcrio de NF-B. A ligao flagelina-TLR5, induz resposta inflamatria por invaso neutroflica. Por outro lado, essa resposta capaz de favorecer aumento da permeabilidade intestinal com diminuio da atividade da barreira natural da mucosa (tigth juntions), favorecendo a infeces oportunistas por bactrias no patognicas e a passagem de micromolculas capazes de exacerbar o processo inflamatrio local e sistmico (YU; SITARAMAN; GEWIRTZ, 2004; KOON et al., 2008; KUMAR et al., 2009). O NFk-B ocorre constitutivamente no organismo humano, entretanto encontra-se inativado por ligao ao inibidor molecular (I-B) no citossol. A ativao do NF-B regulada via degradao controlada do I-B, que sofre fosforilao por complexos ubiquitina quinase especfico. Por conseguinte, o NF-B liberado do seu inativador translocado para o ncleo celular, estimulando a atividade gnica proinflamatria (BRANDT; SAMPAIO; MIUKI, 2006; KOON et al., 2008). Adicionalmente, tem sido relatado na literatura o importante papel da integridade da mucosa, associada com a produo de cidos graxos de cadeia curta (AGCC), especialmente o butirato, na manuteno da sade humana por meio de efeitos imunomoduladores locais e sistmicos (BORTHAKUR et al., 2008). Estudos em modelos experimentais de colite tm demonstrado importante papel imunomodulador dos AGCC em processos inflamatrios colnicos suprimindo a secreo de citocinas proinflamatrias nas clulas epiteliais da mucosa (WONG et al., 2006; HAMER et al., 2008). Entretanto, o mecanismo atravs do qual esses metablitos influenciam a homeostase epitelial ainda desconhecido (KUMAR et al., 2009). Sabe-se que a manuteno de uma microflora intestinal saudvel com erradicao de possveis infeces e reduo de agentes xenobiticos, associada recolonizao da mucosa intestinal, geralmente resulta em marcante reduo da inflamao sistmica e suas complicaes clnicas (BRIOSCHI et al., 2009). CONSIDERAES FINAIS Fibromialgia e sndrome dolorosa miofascial so as principais causas de dores crnicas musculo251

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esquelticas no mundo e esto associadas a diferentes etiologias ainda desconhecidas. Apesar dos mecanismos descritos ainda no estarem bem estabelecidos, sabe-se que alguns fatores so capazes de predispor ao desenvolvimento dessas dores crnicas musculoesquelticas, entre eles esto os microtraumatismos causados por atividade diria excessiva, sobrecargas musculares, traumas acidentais, posturas inadequadas e o sedentarismo. Outros fatores associados aos hbitos de vida so tambm comumente encontrados nesses pacientes como etilismo, estresse emocional e anormalidades nutricionais como o desequilbrio de macro e micronutrientes e alteraes no funcionamento intestinal normal, os quais podem favorecer o aparecimento ou a manuteno e exacerbao do quadro doloroso. sabido que a situao clnica desses pacientes requer tratamento medicamentoso contnuo, tais como os antiinflamatrios no-esterides (AINEs), relaxantes musculares, antidepressivos tricclicos, inibidores da recaptao de serotonina, entre diversos outros, que podem favorecer a um desequilbrio intestinal capaz de desencadear resposta imunolgica com produo de citocinas proinflamatrias. Recentes estudos tm discutido que o processo fisiopatolgico dessas dores crnicas encontra-se relacionado com a presena de substncias proinflamatrias geradas em resposta a mecanismos estressores. Considerando que aumentos significantes no nvel plasmtico de citocinas proinflamatrias (TNF, IL-1, IL-6 e IL-8) so observados tanto no grupo de pacientes com desordens intestinais que favoream a inflamao da mucosa como em pacientes com dores crnicas musculoesquelticas relevante acreditarmos que a relao existente entre o comprometimento da integridade intestinal e a presena da dor musculoesqueltica pode ser explicada pela manuteno da estimulao dos nociceptores na dor crnica via citocinas proinflamatrias, resultando em hipersensibilidade local e aumento da responsividade do SNC por meio de estmulos qumicos, fsicos ou mecnicos. Estudos mais aprofundados em pacientes com dores crnicas musculoesquelticas so necessrios para o esclarecimento do real papel da mucosa intestinal no processo de desencadeamento ou exacerbao da nocicepo dolorosa. REFERNCIAS
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Comprometimento da integridade intestinal na fibromialgia e sindrome dolorosa miofascial: uma revis o

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