Desmame dos Glicocorticides (Prednisona)

Fernanda Gergia de Oliveira Andrade Yamada1 Bruno Gedeon de Arajo2 Ana Tereza Silva Gonalves3 Neiza Freire Veleda3 Rodolfo Corra3 Indicaes para o desmame dos glicocorticoides

Evitar a deficincia de cortisol, resultantes da supresso do eixo Hipotlamo-Hipfise-Adrenal (HHA), durante a terapia com esteroide.1 Evitar a recidiva da doena subjacente.2 Evitar o desenvolvimento da sndrome de abstinncia ou a dependncia psicolgica.3

Supresso O tempo necessrio para atingir a supresso do eixo HHA depende da dose, do tempo de tratamento e varia entre os pacientes, provavelmente devido s diferenas em suas taxas de metabolismo de glicocorticides.4,5 No Suprimido - Os pacientes que podem ser considerados com ausncia de supresso do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal: Qualquer paciente que tenha recebido dose no-parenteral de glicocorticides por menos de trs semanas. Os pacientes tratados em dias alternados com corticoterapia em doses fisiolgicas.6,7 Suprimido O critrio que incluem os pacientes que devem ser assumidos com a supresso da funo hipotlamo-hipfise-adrenal so: Quem j recebeu mais de 20 mg de prednisona por dia, durante mais de trs semanas.8 Alm disso, a corticoterapia deve ser reduzida gradualmente para permitir a recuperao da funo hipotlamo-hipfise-adrenal. Intermedirio - A categoria intermediria de pacientes que podem ter supresso do eixo hipotlamo-pituitria-adrenal incluem aqueles que utilizaram de 10-20 mg de prednisona por dia durante mais de trs semanas. Esses pacientes no precisam ser testados, a menos que a terapia seja interrompida de forma abrupta, ou caso haja um estresse agudo, como uma cirurgia. Tambm esto includos no grupo intermedirio qualquer paciente que tenha tomado menos de 10 mg de prednisona
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Farmacutica Especialista em Farmacologia Clnica e professora voluntria do Curso de Cincias Farmacuticas da Universidade de Braslia. Farmacutico, residente em Farmcia Clnica - Ateno Cardiopulmonar pelo Hospital Universitrio de Braslia. Farmacutico e aluno do Curso de Especializao em Farmacologia Clnica da Universidade de Braslia. Revisor de contedo. 19

ou equivalente por dia, desde que no seja tomada como uma dose nica antes de dormir por mais de algumas semanas.9,10,11 No entanto, mesmo os pacientes que tomam altas doses de glicocorticides (> 20 mg/dia de prednisona ou equivalente) durante seis semanas podem no ter uma supresso da funo hipotlamo-hipfise-adrenal que seja de relevncia clnica.12 Fatores que influenciam tanto nos efeitos teraputicos quanto nos efeitos adversos Potncia biolgica, como pode ser observado na Tabela1. As propriedades farmacocinticas da dosagem diria de glicocorticides.13,14 O horrio da administrao dos glicocorticides. As variabilidades individuais na cintica dos glicocorticides e a durao do tratamento.4,5

Tabela 1 Comparao das preparaes de glicocorticides comumente usadas. DOSE EQUIVALENTE APROXIMADA, MG Cortisol Cortisona Prednisona Prednisolona Triamcinolona Dexametasona Fonte: Furst e Saag
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POTNCIA RELATIVA 1.0 0.8 4.0 4.0 5.0 30-150

ATIVIDADE MINERALOCORTICIDE SIM SIM NO NO NO NO

20 25 5 5 4 0.75

A prednisona biologicamente inativa, mas rapidamente convertida em prednisolona, sua forma ativa. Entretanto, os pacientes com doena heptica grave podem ter dificuldades em converter a prednisona em prednisolona. Portanto, nesses pacientes, possvel que no se tenha o mesmo efeito da prednisolona a partir de prednisona. Alm disso, certas interaes medicamentosas podem afetar o metabolismo e a biodisponibilidade da prednisona como pode ser observado na Tabela 2.

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Tabela 2 - Interao Medicamentosa com Corticides INTERAO MEDICAMENTOSA COM CORTICIDES* INTERAO RESULTANDO EM DIMINUIO DA CONCENTRAO DOS CORTICIDES PELO AUMENTO DO CLEARENCE OU DIMINUIO DA ABSORO Frmaco Fenobarbital Fenitona Rifampicina Carbamazepina A1/MgOH Clearance da Prednisolona (%) 25 49-100 143 60 (30-40)** Clearance da metilprednisolona (%) 86 130

INTERAO RESULTANDO EM AUMENTO DA CONCENTRAO DOS CORTICIDES PELA DIMINUIO DO CLEARANCE Frmaco Contraceptivos orais Estrgenos conjugados Eritromicina Indometacina Cetoconazol Naproxeno 40 50 35 60 Clearance da Prednisolona (%) 24-100 0-50 46 Clearance da metilprednisolona (%)

*Nenhuma mudana significativa: Azatioprina, Cimetidina, Ranitidina, Ciclosporina, Diazepam, Methotrexate. ** Diminui a Biodisponibilidade Fonte: Furst e Saag
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Esquemas teraputicos H uma escassez de evidncia clnica que suporte o regime especial de reduo gradual de glicocorticides. Publicaes derivadas de dados experimentais controlados no aborda especificamente a questo do desmame em pacientes que fazem uso prolongado ou moderado de glicocorticides, ou que fazem uso de altas doses nas doenas crnicas ou outras doenas inflamatrias.16 Fatores clnicos que devem ser utilizados para individualizao de desmame do corticosteride: Fatores de idade, fraqueza, doenas concomitantes, periculosidade, risco de surto de doenas subjacentes, fatores psicolgicos, e a durao do uso prvio de glicocorticides so levados em considerao. A doena suficientemente estvel para que a reduo da dose seja adequada. O paciente fez uso prolongado da terapia esteride, no recorrentes "pulsos", como pode ser usado na asma.

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A observao, baseado em dados fisiolgicos, que a supresso do eixo HHA incomum em doses de prednisona abaixo de 5 mg/dia significa que a maioria dos pacientes com uma dose diria de 5 mg/dia no tm de sofrer desmame.17 Os quadros 1 e 2 expem esquemas de desmame de glicocorticides em esquema de dose nica diria ou dias alternados de acordo com a dose de rotina administrada ao paciente.17
A Dose Deve Ser Reduzida A Cada 1 Ou 2 Semanas (Conforme Orientao Abaixo) Dose de Rotina 60mg de prednisona ou equivalente < 60 a 20mg de prednisona ou equivalente 19 a 10mg de prednisona ou equivalente 9 a 5mg de prednisona ou equivalente Abaixo de 5mg Desmame/dia 10mg 5mg 2,5mg 1mg 0,5mg . Isto pode ser alcanado por uma alternncia de doses dirias.

Quadro 1 - Primeiro esquema de desmame (Regime Dose nica Diria)

A DOSE DEVE SER REDUZIDA E ADMINISTRADA EM DIAS ALTERNADOS DURANTE 1 OU 2 SEMANAS (CONFORME ORIENTAO ABAIXO) DOSE DE ROTINA 30mg DOSE DE ROTINA 20mg 1. SEMANA (- 5mg) 25mg 1. SEMANA (- 5mg) 15mg 2. SEMANA (- 5mg) 20mg 2. SEMANA (- 5mg) 10mg 3. SEMANA (- 5mg) 15mg 3. SEMANA (- 2,5mg) 7,5mg 4. SEMANA (- 5mg) 10mg 4. SEMANA (- 2,5mg) 5mg 5. SEMANA (- 2,5mg) 7,5mg 5. SEMANA *

* A dose de prednisona deve ser reduzidas em dias alternados at cair a zero. * Quando a dose for < 5mg, pode-se diminuir o restante da dosagem da mesma maneira como foi sugerido para o regime de dose nica diria. Quadro 2 - Segundo esquema de desmame (Regime Dias Alternados)

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