Module intgr C Nphrologie

Nphropathies glomrulaires

Nphrologie NEPHROPATHIES GLOMERULAIRES

Objectifs Comprendre la physiopathologie des maladies glomrulaires. Connatre les signes et syndromes caractristiques des pathologies concernes. Diagnostiquer une nphropathie glomrulaire. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.

ECN: 264. Nphropathie glomrulaire

Plan de cours

I- Gnralits............................................................................................................. 2
I.1-Dfinition des glomrulopathies.................................................................................2 I.2- Mcanisme des lsions...............................................................................................3
I.2.1- Aggression immunologique ............................................................................................. 4 I.2.2- Coagulation intravasculaire.............................................................................................. 6 I.2.3- Atteinte dgnrative. ....................................................................................................... 6

II- Manifestations cliniques...................................................................................... 6

II.1- Les symptmes urinaires ..........................................................................................6
II.1.1- Hmaturie........................................................................................................................... 6 II.1.2- Protinurie ......................................................................................................................... 8

II.2- Les tableaux non spcifiques ...................................................................................8

II.2.1- Insuffisance rnale aigu (IRA) ....................................................................................... 8 II.2.2- Insuffisance rnale chronique (IRC) ............................................................................... 8

II.3- Les syndromes glomrulaires...................................................................................9

II.3.1- Syndrome urinaire ............................................................................................................ 9 II.3.2- Syndrome nphrotique..................................................................................................... 9 II.3.3- Syndrome nphritique...................................................................................................... 9

III- Indications de la ponction-biopsie rnale (PBR) ............................................ 14

III.1- Identification de la maladie.....................................................................................14
III.1.1- Clinique caractristique: la PBR est a priori inutile. .................................................. 14 III.1.2- Diagnostic clinique incertain: la PBR est requise. ..................................................... 14

III.2- Dtermination du stade volutif.............................................................................15 III.3- Dcision thrapeutique...........................................................................................15

IV- Traitement des maladies glomrulaires.......................................................... 15

IV.1- Traitement symptomatique ....................................................................................15
IV.1.1- Syndrome dmateux.................................................................................................. 15 IV.1.2- Carence protidique........................................................................................................ 15 IV.1.3-Autres indications .......................................................................................................... 16

IV.2- Traitement physiopathologique.............................................................................16

IV.2.1- Les moyens .................................................................................................................... 16 IV.2.2- Indications thrapeutiques........................................................................................... 17

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I- Gnralits
I.1-Dfinition des glomrulopathies
Que dsigne le terme de nphropathie glomrulaire ou glomrulopathie ? Etymologiquement, ce sont toutes les "maladies des glomrules". Selon leur volution, elles sont aigus, subaigus ou chroniques, avec des formes de passage. Assez souvent mais pas toujours, elles s'accompagnent d'un syndrome inflammatoire histologique et parfois clinique. Dans ce cas, on les appelle glomrulonphrites (GN) ou glomrulites.

Quel est le risque engendr par les glomrulopathies ? Les maladies glomrulaires constituent une pathologie svre. Avec des tiologies renouveles, les glomrulopathies demeurent importantes connatre: - en raison de leur intrt physiopathologique, - et surtout en raison de la gravit potentielle de leur volution. Elles restent la cause de la moiti des insuffisances rnales chroniques. Elles peuvent aboutir plus ou moins vite la ncessit dune prise en charge par rein artificiel.

D'o l'importance d'un diagnostic prcoce, en rgle histologique, pour savoir si un traitement efficace peut tre tent avant que les lsions ne soient devenues irrversibles.

Quelles sont les causes des glomrulopathies ? De faon gnrale, et par convention, on parle de: Glomrulopathie secondaire si l'atteinte rnale survient dans le contexte d'une maladie identifie; Glomrulopathie primitive ou idiopathique en cas datteinte rnale isole et sans tiologie inconnue.

Ces causes sont-elles immuables ? Les glomrulopathies reprsentent une pathologie volutive. En quelques dcennies, elles ont chang de nature. En France, leur pidmiologie sest considrablement modifie. La prvention des maladies bactriennes ou leur volution plus courte (antibiothrapie) tend faire disparatre les facteurs pathognes de stimulation immunitaire, ce qui entrane la rgression de certaines maladies: glomrulite aigu poststreptococcique, glomrulite membranoprolifrative; Dautres pathologies sont au contraire en voie de dveloppement. Elles sont lies lge ou aux maladies de surcharge: nphropathie diabtique; nphroangiosclrose du vieillissement.

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I.2- Mcanisme des lsions

Prrequis: ANATOMIE DU GLOMERULE (SCHEMA DE LATTA) Capsule de Bowman

Lobule capillaire Cellule endothliale Membrane basale Espace urinaire Cellule msangiale Pdicelle Cellule pithliale (podocyte) Les reins contiennent eux deux 2 millions de glomrules, situs dans le cortex. Chacun dentre eux est compos de 3 parties: la tige msangiale centrale forme de cellules au sein dune matrice; les anses capillaires endothliales, situes entre artriole affrente et artriole effrente, recouvertes chacune dune enveloppe de cellules pithliales de faon former des lobules; la capsule de Bowman.

Entre la capsule et la touffe des lobules (encore appele floculus) est situ lespace urinaire qui se draine dans le tubule proximal. Prrequis: PHYSIOLOGIE DE LA FILTRATION GLOMERULAIRE Lultrafiltration de leau et des petites molcules du plasma est fonction de: la pression de filtration (qui dpend de l'quilibre hmodynamique); la permabilit de la membrane de filtration; celle-ci est constitue de trois couches successives qui sont, du capillaire vers l'espace urinaire: les cellules endothliales et leurs pores; la MBG proprement dite (qui assure une filtration slective); les cellules pithliales ou podocytes, dont les prolongements cytoplasmiques (pdicelles) constituent un tamis qui contribue la filtration. Les cellules glomrulaires assurent la synthse de la MBG et la phagocytose des macromolcules piges ce niveau. Seules filtrent les substances de masse molculaire infrieure 60.000. Or la protine physiologique la plus lgre (srum albumine) a une masse de 69.000. Il n'y a pas de protinurie, ni a fortiori dhmaturie l'tat normal. Par radioimmunologie, on peut mettre cependant en vidence une trs faible limination de protines, due une scrtion tubulaire, et dsigne sous le terme de microalbuminurie physiologique. De mme, quelques globules rouges arrivent franchir le filtre glomrulaire. A ltat normal, leur dbit dans les urines (DHLM) ne dpasse pas 5000 par minute.

Quelle est l'extension de latteinte rnale engendre par une glomrulopathie ? Les glomrulopathies atteignent, de faon plus ou moins intense, mais dans leur totalit, les deux reins. Plusieurs facteurs ont t reconnus exprimentalement comme pouvant crer des lsions glomrulaires.

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Prrequis: LES LESIONS ELEMENTAIRES DU GLOMERULE a) Microscopie optique. L'atteinte est dite: diffuse si tous les glomrules sont atteints; focale si certains glomrules sont seuls atteints, d'autres respects. globale si lensemble du glomrule est atteint; segmentaire si dans un glomrule ls certaines rgions demeurent intactes. prolifrative si les cellules glomrulaires se sont multiplies, en position: endocapillaire (cellules endothliales et/ou msangiales), extracapillaire (cellules pithliales), ou mixte.

La prolifration traduit l'importance de l'inflammation. membraneuse si l'paisseur de la paroi des anses capillaires est accrue, du fait du dpt de diverses substances dans la membrane basale glomrulaire (MBG): protines d'origine plasmatique: immuncomplexes, complment; protines anormales (exemple: substance amylode). sclrosante (fibrose, fibrohyalinose) si un processus fibreux survient (en gnral par cicatrisation dfectueuse d'une lsion prexistante). ncrosante en cas de destruction tissulaire (mort cellulaire), avec dpt secondaire de fibrine.

b) Immunofluorescence. Elle prcise le site et la nature des anticorps (AC). c) Microscopie lectronique. Elle tudie la structure intime de la paroi du capillaire glomrulaire. - elle dcle les atteintes glomrulaires minimes, non vues en microscopie optique; - elle permet l'tude des dpts. d) Associations. Les lsions lmentaires peuvent: tre isoles; coexister pour former des formes anatomiques prcises; sassocier des lsions vasculaires: nphroangiosclrose, vascularite; coagulation intravasculaire.

I.2.1- Aggression immunologique Quelle est la part de latteinte immunologique ? Elle joue un rle majeur dans la quasi-totalit des glomrulopathies. Les glomrules peuvent tre lss par trois types de dpts: - complexes immuns circulants antigne-anticorps; - anticorps circulants; - anticorps spcifiques dirigs contre les structures glomrulaires. Dans des cas relativement rares, la nature de l'anticorps est connue. L'atteinte rnale participe une maladie identifie. Exemples: - glomrulonphrite post-streptococcique, - lupus rythmateux dissmin.

La plupart du temps, mme lorsquon suppose ( partir de critres anatomiques et de limmunofluorescence) qu'il s'agit d'une atteinte immunologique, son origine reste inconnue. Exemples: - certaines glomrulites post-infectieuses, - la plupart des syndromes nphrotiques.

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Pour en savoir plus. IMMUNOLOGIE DES LESIONS GLOMERULAIRES Antignes et anticorps Les antignes. Ils sont: dorigine endogne (fragments d'ADN, substances tumorales); dorigine exogne (antigne HbS, mdicaments, substances bactriennes).

Un modle exprimental classique est fourni chez lanimal par la maladie srique: aigu (quivalent humain: la glomrulonphrite aigu post-streptococcique) chronique (quivalent humain: le lupus). Nature des anticorps Complexe immun antigne-anticorps circulant (prform dans le plasma) se dposant au passage dans les glomrules. Cest le cas le plus frquent. Dpts favoriss par l'importance exceptionnelle du flux sanguin rnal: 1200 ml/min, soit le quart du dbit cardiaque, pour 1/200 peine du poids corporel. Dpt d'anticorps circulants sur des antignes dj fixs par les reins (antignes dits plants dans les glomrules). Exemple: lupus. Anticorps spcifiques (cas le plus rare). Ils sont dirigs contre la MBG, qui constitue elle-mme l'antigne. Dpts dIgG et de C3 de type linaire et endomembraneux. Aspect classique; celui dune GN rapidement progressive. On peut dceler des anticorps circulants antiMBG. Exemple: syndrome de Goodpasture.

Emplacement des dpts glomrulaires. Il est fonction de la taille et du nombre des complexes immuns. Les complexes de grande taille (> 1.500.000) sont limins par le systme rticulo-endothlial: il n'y a pas d'atteinte glomrulaire. Les complexes de taille intermdiaire (800.000-1.500.000) sont capts par le msangium, ou en position sous-endothliale s'ils sont en quantit importante. Leur prsence dclenche une raction inflammatoire, sous la forme d'une GN prolifrative, msangiale ou diffuse. Les complexes de petite taille (500.000-700.000) se dposent dans l'espace sous-pithlial (dpts dits extracapillaires, situs sur le versant externe de la membrane basale. Il s'agit alors d'une GN prolifrative diffuse ou d'une GN extramembraneuse. Des complexes plus petits (invisibles en microscopie optique) sont en cause dans la GN lsions minimes. Ltude en immunofluorescence. Pratique sur une biopsie, elle rvle des dpts: granulaires (discontinus) en cas de complexes immuns capturs au hasard de leur passage dans les reins; linaires (continus) en cas danticorps anti-MBG.

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Enchanement des lsions. Divers mdiateurs sont activs de faon variable par les complexes immuns. Diminution passive du complment. Le complment se dpose sur les immunoglobulines. En consquence, son taux plasmatique diminue. Activation du complment. Elle se fait, soit par la voie classique, soit par la voie alterne. De cette activation rsultent des effets propres chaque composante de la chane: Le C5a et le C3a augmentent la permabilit capillaire et, par voie de consquence, le dpt de complexes immuns; ils provoquent l'attraction des polynuclaires. Le C3b favorise l'adhrence immune puis la phagocytose; Les composs de C5 C9 entranent la lyse cellulaire. Plaquettes et amines vaso-actives. L'adhrence et l'aggrgation des plaquettes entranent leur consommation dans le glomrule. Ce phnomne rsulterait de laction, soit des polynuclaires, soit d'un facteur soluble produit par les basophiles.

Ces phnomnes sont nfastes. L'adhrence provoque l'augmentation de la prolifration cellulaire. L'aggrgation entrane la libration de srotonine et d'histamine, d'o une augmentation de la permabilit capillaire. La coagulation. Elle est lie: une CIVD; une activation locale du facteur Hageman et des facteurs intrinsques.

Elle est responsable de dpts de fibrine, situs:

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dans les anses capillaires (exemple: syndrome hmolytique et urmique); dans l'espace de Bowman, do une prolifration pithliale et un afflux de macrophages, avec formation de croissants qui crasent la touffe capillaire.

I.2.2- Coagulation intravasculaire. Quel est le rle des facteurs vasculaires ? Une coagulation intravasculaire peut survenir de faon autonome, ou se surajouter latteinte immunologique. Elle peut entraner une atteinte rnale si elle se produit dans les capillaires glomrulaires, qu'elle obstrue massivement. Exemple: - syndrome hmolytique-urmique. I.2.3- Atteinte dgnrative. Que signifie lexistence dune atteinte dgnrative ? Elle constitue un aboutissant. Latteinte dgnrative est voque en cas de fibrose prdominante. Celle-ci peut tre: - apparemment isole et attribue faute de mieux au vieillissement des reins. - secondaire lvolution des lsions dorigine immunologique; - ou due une cause particulire aussi diverse que les maladies suivantes: Exemples: - amylose; - glomrulosclrose du diabte sucr; - maladies hrditaires: syndrome dAlport; - vieillissement rnal dorigine vasculaire (nphroangiosclrose), spontan ou facilit par lhypertension artrielle.

II- Manifestations cliniques

Outre des signes gnraux (fivre, altration de ltat gnral...), une glomrulopathie peut se rvler par plusieurs tableaux: Symptmes urinaires Tableaux non spcifiques Syndromes caractristiques Hmaturie Protinurie Insuffisance rnale aigu Insuffisance rnale chronique Syndrome urinaire Syndrome nphrotique Syndrome nphritique

II.1- Les symptmes urinaires

II.1.1- Hmaturie Quels sont les caractres de lhmaturie dans les glomrulopathies ? Elle peut tre: macroscopique; microscopique: dcouverte fortuite par bandelettes en mdecine du travail. La prsence dans l'urine de cylindres hmatiques atteste lorigine glomrulaire de l'hmaturie.

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Un exemple de glomrulopathie s'exprimant par une hmaturie: la maladie de Berger La glomrulite dpts dIgA reprsente la glomrulopathie la plus frquente en France. Affection reprsentant 25% des nphropathies glomrulaires de ladulte.1 Evolution lente et d'assez bon pronostic. Mais ncessit dune surveillance prolonge, en raison du risque volutif incertain. Etude clinique: Circonstances de rvlation Hmaturie macroscopique, sans caillots, souvent rcidivante. Tableau le plus habituel, survenant parfois dans les jours qui suivent une infection ORL.2 Association Protinurie minime ou modre - Hmaturie microscopique. Souvent prsente l'tat de fond, entre les pisodes d'hmaturie macroscopique. Hmaturie microscopique permanente isole. Moins frquente, mais assez courante depuis que les urines font lobjet danalyses systmatiques par bandelette.3 Protinurie isole. Tableau le plus rare.

La maladie de Berger est souvent une dcouverte de Mdecine du Travail. Caractristiques biologiques Taux du complment normal. Augmentation des IgA sriques: 50% des cas seulement, mais valeur de prsomption. Anatomie pathologique. Des dpts msangiaux dIgA constituent le critre anatomique. Des lsions variables peuvent sy associer, et constituent, outre labondance des dpts, un critre dvolutivit.4 La ponction-biopsie rnale en vue d'une confirmation histologique demeure controverse. Pour certains, seulement en cas de doute diagnostic; Pour dautres, elle est systmatique, afin de connatre limportance des lsions et de prciser ainsi le pronostic.5 Pathognie. Lorigine du dpt dimmunoglobulines reste incertaine.6 Diagnostic. Compte tenu de sa frquence, cette maladie doit tre voque systmatiquement en cas dhmaturie rcidivante.

A condition toutefois de ne pas oublier que les maladies urologiques, notamment le cancer, sont la premire cause dhmaturie.
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BERGER est le mdecin de lHpital Necker Paris, qui a dcouvert et dcrit cette maladie.

On les qualifie d'intra-infectieuses, car elles surviennent deux ou trois jours aprs une infection aigu bactrienne (angine, rhinopharyngite), et non trois semaines plus tard, comme cest le cas dans la glomrulonphrite aigu poststreptococcique.
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Cette recherche de parti pris explique en partie l'augmentation de frquence apparente de cette affection au cours des dernires annes. On peut penser qu'autrefois elle n'tait pas diagnostique ou qu'elle se rvlait comme une glomrulonphrite chronique avec insuffisance rnale progressive, lorsque l'volution tait dfavorable.

Les lsions sont typiques, mais parfois discrtes. Microscopie optique: hypercellularit msangiale, prolifration endocapillaire segmentaire et focale. Mais parfois glomrules normaux. Microscopie lectronique: dpts situs uniquement dans les cellules msangiales. Immunofluorescence: dpts surtout d'IgA, associe IgG et C3.
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Le risque de la PBR est mettre en balance avec celui de mconnatre les formes volutives.

Sont postules: une anomalie des IgA circulantes; une anomalie des plasmocytes scrtant les IgA.

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Conduite tenir. L'intervention thrapeutique est encore mal codifie. Dans tous les cas: Rechercher et traiter les infections ORL (pharynges, sinusiennes, dentaires) qui favorisent les pousses volutives. Dans certains cas, amygdalectomie. Dans certains cas: Traitement immunosuppresseur. Elments en faveur dune conduite agressive: HTA associe; hmaturie permanente (elle semble de moins bon pronostic). apparition dune lvation progressive de la cratininmie lors du suivi. Evolution Dans la majorit des cas, volution bnigne. Les hmaturies ont tendance rcidiver, notamment en cas de nouveau syndrome infectieux, mais restent isoles. Dans 15 30% des cas, volution lente (10 20 ans) vers lIRC progressive.

Pour en savoir plus. LES ESSAIS THERAPEUTIQUES DANS LA MALADIE DE BERGER Les indications thrapeutiques restent discutes et sont affaire de service spcialis. Leurs modalits et mme leur intrt ne sont pas encore codifis, et continuent ce titre faire lobjet de protocoles thrapeutiques. Ont t ou sont tests: Anti-inflammatoires non strodiens. Corticothrapie Antithrombotiques (aspirine) IEC (effet pliotrope anti-facteurs de croissance) Immunodpresseurs. Indication restant discute.

II.1.2- Protinurie Quelle est la traduction dune protinurie isole ? Elle est totalement silencieuse. Cest donc un diagnostic biologique. La dcouverte peut tre: - fortuite (mdecine du travail); - due une recherche de principe au cours d'une maladie quelconque. Voir le cours: Protinurie de ladulte

II.2- Les tableaux non spcifiques

II.2.1- Insuffisance rnale aigu (IRA) LIRA est-elle un mode de rvlation frquent dune glomrulopathie ? Ce nest que de faon rare quune IRA peut tre la circonstance de dcouverte dune maladie glomrulaire. Exemple: - Certaines formes de glomrulite rapidement progressive. II.2.2- Insuffisance rnale chronique (IRC) Dans quelles circonstances une IRC traduit-elle une glomrulopathie ? Les glomrulopathies sont lune des causes classiques de lIRC. Celle-ci peut:: survenir d'emble. Lassociation d'autres signes d'atteinte glomrulaire (protinurie, hmaturie) est alors vocatrice; ou sassocier, demble ou au cours de son volution, l'un des syndromes caractristiques qui suivent.

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II.3- Les syndromes glomrulaires

II.3.1- Syndrome urinaire Quappelle-t-on syndrome urinaire ? Une association caractristique fonde sur la coexistence: dune protinurie dabondance variable; dune hmaturie: - macro ou microscopique; - intermittente (rcidivante) ou permanente; Devant une hmaturie, cette association oriente le diagnostic vers une cause nphrologique (glomrulopathie), plutt quurologique (tumeur). II.3.2- Syndrome nphrotique Quelle est la dfinition dun syndrome nphrotique (SN) ? Cette entit est caractrise par les dsordres suivants: Protinurie abondante, gale ou suprieure : 3,5 g/24 h chez ladulte; 50 mg/kg/jour (soit approximativement 2 g/24 h) chez l'enfant. Hypoprotidmie (taux infrieur 60 g/l) avec hypoalbuminmie (taux < 30 g/l); Syndrome dmateux: habituel mais non requis.

Il s'agit d'un syndrome correspondant diverses tiologies, et non d'une maladie. Voir le cours: Syndrome nphrotique II.3.3- Syndrome nphritique Quappelle-t-on syndrome nphritique ou nphrite ? Au sens strict du terme, toute symptomatologie engendre par une atteinte inflammatoire des reins correspond un syndrome nphritique. Cependant, lorsque ce terme est employ sans autre prcision, on le rserve par convention aux seules atteintes inflammatoires, aigus, diffuses et non suppuratives, des glomrules des deux reins. On parle alors de glomrulonphrite ou glomrulite. Toutes les maladies glomrulaires ne sont pas des glomrulonphrites.

De mme, toutes les nphrites ne sont pas des glomrulonphrites. Latteinte inflammatoire peut concerner un autre tissu rnal que les glomrules. Dans ce cas, son sige doit tre spcifi. Il sagit datteintes interstitielles ou tubulo-interstitielles: dorigine toxique: tubulonphrite aigu; dorigine immunoallergique: nphrite interstitielle aigu; dorigine infectieuse: nphrite interstitielle bactrienne au cours dune infection urinaire. Lassociation dans ce cas dune atteinte prdominante de lpithlium du bassinet fait dsigner cette tiologie sous le terme spcifique de pylonphrite (aigu ou chronique).

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Les deux grandes formes cliniques et volutives des glomrulonphrites. Tableau dbut brutal, associant les troubles Syndrome nphritique aigu suivants: (glomrulonphrite aigu) Syndrome inflammatoire; Rtention sode marque, avec dmes et HTA. Syndrome urinaire comportant: - oligurie, - protinurie, - hmaturie. Altration aigu de la fonction rnale.7 Traitement purement symptomatique. Evolution imprvisible. Glomrulonphrite rapidement progressive (glomrulonphrite subaigu maligne) Dbut subaigu. Evolution spontane constamment et rapidement dfavorable vers lIRC terminale. Elle constitue une urgence nphrologique. Un traitement prcoce est susceptible d'enrayer son volution. Un exemple de syndrome nphritique: la glomrulonphrite aigu post-streptococcique Cette affection (GNA) reprsente le plus typique des syndromes nphritiques. Devenue exceptionnelle en France depuis qua t instaure lantibiothrapie systmatique des angines.8 Mais on continue lobserver dans des pays moins fortuns. Elle demeure un modle de nphrite qui a fait progresser les connaissances. On doit cause de cela s'en souvenir.
Pour en savoir plus. LA GNA, UNE NEPHRITE HISTORIQUE. Pathognie. La GNA est due la raction inflammatoire des reins, secondaire au dpt de complexes immuns forms en rponse l'agression streptococcique, et qui savrent toxiques pour les glomrules. Son mcanisme est donc indirect. Linfection streptococcique proprement dite est dj termine. On ne trouverait pas de streptocoque si on faisait une culture de tissu rnal.9

La GNA est une maladie post-streptococcique, et non streptococcique.10 Circonstances d'apparition Chez lenfant ou l'adolescent, aprs une infection focale: pharynge (angine streptocoque scarlatine, ou simple pharyngite), cutane (imptigo streptococcique). Priode de latence de 5 20 jours, plus courte pour une angine que pour un imptigo, si bien que linfection est gurie lorsque commence la nphrite.11

Latteinte fonctionnelle rnale demeure habituellement modre et incomplte, si bien quon ne parle pas dinsuffisance rnale aigu bien quelle en constitue une au sens strict du terme. Plus rarement elle peut tre svre, avec mme une anurie. Cette maladie doit tre connue des mdecins appels pratiquer dans le tiers monde, o elle continue tre observe. Elle commence rapparatre en France, la faveur des migrations de population et de laltration du niveau de sant de certaines couches de la population.
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Lorsque la GNA apparat, le prlvement de gorge ne savre positif que dans 1/3 des cas. A ce moment-l la maladie initiale est dj gurie, surtout en cas de traitement antibiotique). Autres maladies poststreptococciques: Rhumatisme articulaire aigu (maladie de Bouillaud); Chore de Sydenham.

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Etude clinique Dbut rapide (quelques jours au maximum), parfois brutal signes gnraux: fivre <38, asthnie; signes rnaux: discret endolorissement lombaire bilatral (sans brlures mictionnelles); signes urinaires: hmaturie macroscopique, souvent inaugurale. Priode d'tat: deux caractristiques: Syndrome urinaire: hmaturie macroscopique dans 2/3 des cas, sinon microscopique; oligurie, aspect "bouillon sale" des urines; protinurie toujours prsente: en rgle modre (<1g/24 h); parfois SN; cylindres hmatiques lexamen du culot. Syndrome de rtention hydrosode: augmentation du poids (1 2 kg chez un enfant), dmes: 2/3 des cas, mous, blancs, aux membres et la face; hypertension artrielle: 2/3 des cas, par surcharge circulatoire. Diagnostic. En rgle facile devant une symptomatologie caractristique. Existence cependant de formes trompeuses. Forme infraclinique: prise de poids inexplique, dme fugace des paupires. Penser rechercher la protinurie. Aspect pseudo-pylonphritique: lombalgie fbrile, urines troubles. Mais on note l'absence de leucocyturie et d'infection urinaire. Symptomatologie extrarnale prdominante. Problme diagnostic rsoudre parfois en urgence, en cas d'expression gnrale parfois brutale et dramatique. Savoir voquer une GNA lors d'une: Maltolrance cardiaque: asystolie aigu (surcharge hydrosode); OAP. Maltolrance crbrale: crise comitiale, par dme crbral. Forme rnale grave (anurie, IRA): le pronostic nest pas forcment dfavorable (rcupration possible aprs quelques sances de dialyse). Diagnostic diffrentiel. La dtermination rnale de certaines maladies peut prendre lallure dun syndrome nphritique aigu: collagnoses (lupus, priartrite noueuse); purpura rhumatode. Biologie Insuffisance rnale. Ure 8 12 mmol/l. Cratininmie 150 200 mol/l.12 Hypocomplmentmie. Diminution de CH50 et de C3. Constante en phase aigu, elle est le critre dune atteinte immunologique. Marqueurs de la maladie streptococcique. Augmentation des anticorps antistreptococciques (antistreptolysines et anti-DNAase B). Signe prsent dans 90% des cas. Valeur de prsomption. Anatomie pathologique. Le tableau caractristique rend la PBR inutile et contre-indique.

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Comme dans la nphrose lipodique, les donnes histologiques ont t acquises lpoque o des autopsies ou des PBR taient pratiques de faon caractriser la maladie. Les lsions observables ont t:
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Le germe en cause est un streptocoque correspondant un srotype dit nphritogne (streptocoque hmolytique du groupe A, du type 12 ou 4 le plus souvent). Rduction aigu, mais modre de la fonction rnale. La mesure de la clairance de la cratinine est difficile en raison de l'oligurie. La disparition totale de la fonction rnale responsable dune IRA est rarement observe.

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Macroscopie: reins tendus, inflammatoires, trs congestifs. Microscopie optique: glomrulite exsudative prolifrative endocapillaire diffuse. Microscopie lectronique: dpts denses sous-pithliaux (humps). Immunofluorescence: dpts de C3 et d'IgG dans le msangium et la MBG. Conduite tenir Traitement symptomatique. Il a pour objectif de prvenir ou grer les complications.13 Repos au lit. Restriction hydrosode. Traitement mdicamenteux (Lasilix, antihypertenseurs, traitement antidmateux crbral). Il vite les complications graves (surinfection, dme aigu du poumon, tat de mal pileptique par hypertension intracrnienne). Dialyse temporaire. Elle permet de grer les rares cas avec IRA. Traitement prventif. Il est possible et indispensable. Bien que le risque ne soit pas totalement supprim, la frquence des GNA a incontestablement diminu depuis que les antibiotiques permettent le traitement efficace des angines bactriennes.

La majorit des angines sont streptocoque. Le traitement antibiotique de choix dune angine (sauf tat allergique connu) est donc une pnicilline.14 La reprise de l'antibiothrapie durant environ trois mois est de rgle en cas de survenue dune GNA: Pnicilline G (Extencilline), Totapen, Clamoxyl).15 Evolution Evolution immdiate. Elle est en rgle spontanment favorable. Aprs quelques jours quelques semaines d'oligurie survient une crise urinaire polyurique. Le syndrome urinaire et la baisse du complment persistent plus longtemps. Evolution secondaire. Aucun lment immdiat ne permet malheureusement den prjuger. Gurison sans squelles (normalisation totale des urines): habituelle chez l'enfant (plus de 95% des cas), moins frquente chez l'adulte. Persistance des signes urinaires. Connue sous le nom de phase de latence d'Addis. Evolution ultrieure dans ce dernier cas imprvisible: Evolution possible vers la gurison totale tardive ( jusqu' un an); Persistance d'une protinurie squellaire stable non volutive; Evolution vers la glomrulonphrite chronique.16 Critres de non-gurison Signification pjorative: - d'une hmaturie persistante; - d'une protinurie massive (association d'un SN).

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Critres de gurison Disparition: - de l'hmaturie dans les 6 mois; - de la protinurie: dans 90% des cas entre 6 mois et 2 ans. Des biopsies rnales ont prouv alors la gurison anatomique.

L'inutilit de la corticothrapie a t prouve. Malgr lallure inflammatoire, elle ne modifie paradoxalement ni l'volution immdiate, ni le risque diffr d'insuffisance rnale. Il en va de mme pour les immunosuppresseurs. La difficult consiste prsent ne pas donner dantibiotique en cas dangine virale. Des tests immdiats permettent de reconnatre les angines streptococciques et fournissent une aide apprciable.
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De mme que l'radication ultrieure d'un foyer infectieux (amygdalectomie), cette prescription classique prvient tout au plus une ventuelle rcidive. Par contre, elle ne semble modifier, ni la dure dune GNA dj dclare, ni l'volutivit ultrieure ventuelle. Lvolution vers linsuffisance rnale peut se faire en un temps (ure et cratininmie restent leves), ou en deux temps (persistance des anomalies urinaires, puis rascension de l'ure et de la cratinine). L'insuffisance rnale peut elle-mme demeurer stable, ou voluer pour atteindre le stade de la dialyse aprs quelques annes. Les biopsies montrent alors une hyalinisation progressive des glomrules.

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Un exemple trs actuel de nphrite: la glomrulite rapidement progressive (GNRP). Encore appele glomrulonphrite subaigu maligne du fait de sa gravit redoutable. Affection rare (1% des glomrulopathies); Mais traitement lourd obligatoirement tent, de rsultat alatoire mais constituant la seule chance denrayer lvolution rapide vers linsuffisance rnale terminale.

La GNRP est une urgence diagnostique et thrapeutique. La PBR est obligatoire. La GNRP est un diagnostic ne pas laisser passer. Etude clinique. Dbut insidieux, suivi dune aggravation rapide des symptmes. Syndrome urinaire: protinurie modre, et/ou hmaturie macro ou microscopique, et/ou oligurie, et/ou altration de ltat gnral, faisant dcouvrir demble une insuffisance rnale.17 Insuffisance rnale aigu oligo-anurique. Elle est parfois la circonstance de rvlation. Syndrome nphrotique: rare (moins d1/3 des cas). Anatomie pathologique. Atteinte svre et totale, la fois endo et extracapillaire.18 Pathognie Atteinte immunologique. Cest lhypothse privilgie. Mais son origine reste la plupart du temps inconnue. Atteinte de la microcirculation rnale. Son association avec une lsion glomrulaire est susceptible dengendrer des tableaux voisins. Conduite tenir. La confirmation histologique autorise un traitement lourd (corticodes, immunosuppresseurs, plasmaphrses). Evolution. Tout dpend de la prcocit de lintervention thrapeutique. Le traitement a dautant plus de chances dtre efficace que le diagnostic est fait prcocement par la PBR. Spontanment: pronostic dfavorable en quelques semaines: insuffisance rnale ultime, et passage dfinitif en puration extrarnale de supplance.19 Sous traitement: volution alatoire, mais il reprsente la seule chance. Il peut conduire une rcupration partielle de la fonction rnale, qui, mme si elle ne fait que retarder le passage en dialyse, est prcieuse sur le plan humain comme sur le plan conomique.

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Le diagnostic nest pas toujours vident. Le caractre rcent de linsuffisance rnale ne peut tre affirm que si lon a la notion dune fonction rnale jusque l normale. Plus souvent, cest le renforcement rapide des symptmes et laggravation dune semaine lautre de la fonction rnale qui orientent.

Une lsion histologique grave. Le passage de fibrine dans lespace urinaire stimule une prolifration cellulaire, do la formation dun croissant pithlial qui comble lespace entre le glomrule cras et la capsule de Bowman (glomrulite extracapillaire). Infiltrat inflammatoire ractionnel, habituellement intense. Association possible: - dune prolifration endocapillaire; - dune ncrose fibrinode. Prsence frquente de dpts dimmunoglobulines: - soit classiques; - soit diriges lectivement contre la membrane basale (anticorps anti-GBM): syndrome de Goodpasture.
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Sont de mauvais pronostic: une cratininmie demble >600 mol/l; des croissants occupant plus de 50% de lespace urinaire.

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Pour en savoir plus. LES MALADIES ASSOCIEES A UNE GLOMERULITE RAPIDEMENT PROGRESSIVE L'tiologie de la GNRP reste souvent inconnue (forme primitive ou "essentielle". Des formes secondaires sont connues: cryoglobulinmies mixtes; purpura rhumatode; lupus rythmateux dissmin; priartrite noueuse; autres vascularites systmiques: - maladie de Wegener (test diagnostic: prsence dANCA) - syndrome de Goodpasture. - syndrome hmolytique et urmique, ou syndrome de Moschcowitz. Atteinte rnale lective au cours dune CIVD. Au dpart, une infection intestinale est parfois trouve.

III- Indications de la ponction-biopsie rnale (PBR)

Comme toute ponction d'organe, la biopsie rnale (PBR) est un acte potentiellement dangereux. Bien que ses complications soient moins frquentes depuis lemploi de lchoguidage, elle entrane classiquement un accident sur 100 PBR, une mort sur 1000. Elle doit tre pratique en milieu spcialis. Lindication est toujours affaire de cas particulier. Elle se base sur lanalyse du rapport risque/bnfice, cest--dire de ce que peut apporter la PBR en termes de:

III.1- Identification de la maladie.

Une PBR nest justifie que si les critres anamnestiques, cliniques et biologiques sont insuffisants. Lexistence relativement frquente dassociations anatomocliniques classiques fournit une aide la dcision: III.1.1- Clinique caractristique: la PBR est a priori inutile. A un syndrome donn correspond une entit anatomique constante. Exemple: Glomrulite aigu post-streptococcique.20 Exemple: Nphrose lipodique de lenfant.21 De mme, une PBR n'est pas utile (sauf si le traitement dpend du bilan des lsions) si le contexte a dj permis d'affirmer le caractre secondaire d'une glomrulopathie. III.1.2- Diagnostic clinique incertain: la PBR est requise. Une histologie caractristique permet dauthentifier certaines maladies. Exemple: Amylose; Lupus. Exemple: syndrome nphrotique pur de l'adulte.22

Dans la GNA, comme il n'existe pas de traitement particulier (en dehors du traitement symptomatique) et que l'volution est souvent bonne, la PBR est inutile sauf en cas d'aspect clinique ou d'volution atypiques: PBR d'emble en cas de forme anurique (pour le diagnostic diffrentiel avec une CIVD, une glomrulite endo et extracapillaire, une glomrulonphrite rapidement progressive. PBR retarde (six mois aprs): en cas de non-gurison (bilan des squelles et pronostic). PBR aprs gurison: parfois ncessaire pour aider un sujet attester sa gurison en vue de lexercice dune profession. Chez l'enfant: un SN pur a toutes chances d'tre un SN lsions minimes, sensible la corticothrapie. Celle-ci est mise en train sans PBR pralable. Une PBR diffre (de quelques semaines quelques mois) n'est ralise qu'en cas de corticodpendance ou de corticorsistance. Elle peut expliquer l'chec ventuel du traitement (confusion avec une autre forme histologique); elle fait dcider du passage un immunosuppresseur ou de labstention.
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Chez l'adulte: mme lorsque le tableau est en faveur d'un SN lsions minimes, la PBR est requise d'emble. D'autres formes histologiques peuvent donner un SN pur. A la diffrence de l'enfant (chez lequel il s'agit toujours d'un SN lsions minimes), le pronostic est donc alatoire.

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III.2- Dtermination du stade volutif.

Connatre lhistologie nest utile que si la PBR est prcoce dans lvolution dune nphropathie. En phase tardive, la PBR est dangereuse (petits reins) et dcevante: les lsions sont difficilement identifiables, les chances de retirer de la PBR une orientation thrapeutique sont minimes. Exemple: Glomrulonphrite dj parvenue la phase dinsuffisance rnale avance.

III.3- Dcision thrapeutique.

La PBR nest indispensable que si elle oriente rellement le pronostic et la thrapeutique. Cest le cas chaque fois que la clinique ne permet pas de prjuger de l'histologie. Une mme symptomatologie peut correspondre des aspects anatomiques de gravit variable. La PBR contribue alors la dcision de traiter (ou, ventuellement, dabstention si le traitement doit tre dangereux avec peu de chances d'tre efficace), et au choix du traitement. Exemple: Tout syndrome nphrotique de ladulte. Exemple: Nphrite lupique. Syndrome nphritique rapidement progressif.

IV- Traitement des maladies glomrulaires

IV.1- Traitement symptomatique
IV.1.1- Syndrome dmateux Quelle est lindication du traitement diurtique ? Son emploi est discuter en milieu spcialis: Syndrome nphrotique pur: malgr les dmes, le traitement diurtique est dangereux, car il accentue lhypovolmie, le risque de collapsus cardiovasculaire et dinsuffisance rnale aigu fonctionnelle. Insuffisance rnale associe (SN impur): la rtention sode s'accompagne d'une hypervolmie. Le rgime hyposod et le traitement diurtique (furosmide) sont au contraire justifis.

Quelles sont les erreurs ne pas commettre ? Celles consistant fixer lindication thrapeutique en fonction du seul symptme et non de la physiopathologie. Des dmes ne sont pas l'indication automatique d'un rgime hyposod ou d'un traitement diurtique. Encore faut-il qu'ils ne soient pas associs une hypovolmie trop accuse. L'existence d'une protinurie n'est: ni le critre qui doit justifier un rgime restrictif en sodium: celui-ci est rserv aux tats de surcharge hydrosode; ni un argument pour un rgime restrictif en protides: celui-ci est rserv aux tats de surcharge azote (insuffisance rnale). IV.1.2- Carence protidique Comment compenser la fuite protidique dans un SN ? Alimentation hyperprotidique: indispensable sauf en cas dinsuffisance rnale associe. Ncessit parfois dune supplmentation en acides amins par voie intraveineuse. Albumine intraveineuse: indication exceptionnelle. Rare, coteuse et peu efficace, l'albumine injecte est perdue trs vite du fait de la protinurie (phnomne du tonneau des Danades).

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IV.1.3-Autres indications Les rpercussions suivantes motivent un traitement symptomatique: surinfections, hypertension artrielle, insuffisance rnale.

IV.2- Traitement physiopathologique

Il a comme objectif de lutter contre les diffrentes composantes des dsordres immunologiques prouvs, ou prsums prsents. IV.2.1- Les moyens a) Corticodes. Ordonnance. Prednisone (Cortancyl ) ou prednisolone (Solupred ) - Dose d'attaque: 1 mg/kg/j (adulte) 2,5 mg/kg/j (jeune enfant); - Dure: 6 8 semaines. - Entretien: rduire les doses par paliers jusqu' 20-30 mg/j. Prise quotidienne unique ou prise alterne un jour sur deux ds que possible, afin d'viter l'hypercorticisme. b) Anti-inflammatoires non strodiens. Mieux tolrs mais moins actifs. Effets secondaires surtout gastriques (associer Gaviscon, Maalox). c) Antipaludens de synthse (Plaqunil): Parfois employs. Surveiller la tolrance oculaire. d) Echanges plasmatiques (plasmaphrses). Procdure lourde et minutieuse, tente dans les glomrulonphrites rapidement progressives. Comme pour les dialyses, son emploi ncessite la matrise des circuits extracorporels. Le cot lev est compens par lespoir de pouvoir retarder, de faon parfois durable, le recours lpuration extrarnale de supplance. e) Immunodpresseurs agents alkylants: cyclophosphamide (Endoxan): 1 2 mg/kg/j; antimtabolites: azathioprine (Imurel): 2 3 mg/kg; ciclosporine. Quels sont les risques du traitement immunodpresseur ? Complications hmatologiques (aplasie mdullaire, cancer induit); Complications infectieuses (surinfections bactriennes, cytomgalovirus); Danger gonadique (risque de strilit masculine).

Ces risques doivent tre soupess face au bnfice potentiel escompt. Un traitement efficace est forcment agressif. Un traitement inefficace est inutilement dangereux. Linformation concernant lemploi des immunodpresseurs doit inclure ds la pubert la proposition dune conglation pralable du sperme.
Pour en savoir plus. LES POINTS DIMPACT DU TRAITEMENT PHYSIOPATHOLOGIQUE Suppression de l'antigne: arrt dun traitement incrimin, radication des infections, traitement mdical ou chirurgical des hmopathies ou tumeurs. Rduction de la formation d'anticorps et/ou de complexes immuns circulant:

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corticothrapie, immunodpresseurs. Epuration des complexes immuns ou des anticorps antiMBG dj forms: corticodes intraveineux forte dose, plasmaphrses. Diminution de l'activit des mdiateurs immunologiques (complment, perturbation de la coagulation): Corticodes (rduction de l'entre leucocytaire dans les sites de l'inflammation); Plasmaphrses (diminuent le complment et la fibrine); Anticoagulants : hparine; Antiagrgants plaquettaires, AINS, Persantine

IV.2.2- Indications thrapeutiques Lexistence dune raction inflammatoire clinique ou anatomique (syndrome nphritique) estelle une indication de la corticothrapie ? La corticothrapie agit par son effet immunodpresseur, et non antiinflammatoire. Il ny a pas de corrlation entre lexistence dune inflammation et leffet de la corticothrapie. La corticothrapie est: - inefficace dans la GNA post-streptococcique malgr des lsions inflammatoires intenses, - paradoxalement trs efficace dans le SN lsions minimes.

Les indications du traitement immunodpresseur sont bases sur lexprience acquise. Nphrose lipodique de lenfant (chances de Traitement formellement indiqu, gurison leves, par rapport lvolution habituellement efficace: spontane). Traitement formellement indiqu, Nphrose lipodique de ladulte. mais efficacit plus inconstante: Glomrulonphrite rapidement progressive. Nphrite lupique. Traitement dpreuve habituel, Glomrulite msangiale dpts d'IgA encore mal codifi, defficacit alatoire: (maladie de Berger). Glomrulite extramembraneuse. Glomrulite membranoprolifrative.24 Echec prvisible, 23 do abstention thrapeutique: GNA post-streptococcique. SN secondaires.25

Parler dabstention thrapeutique au cours d'un syndrome nphrotique ou d'une glomrulonphrite signifie qu'un traitement vise physiopathologique est inappropri (car a priori inefficace), mais ne dispense pas d'un traitement symptomatique pour corriger les consquences de l'insuffisance rnale ou de l'hypertension artrielle associes et ralentir l'volution. Linefficacit des corticodes et des immunodpresseurs est dmontre dans la glomrulonphrite membranoprolifrative. L'abstention thrapeutique est donc prconise, en dehors de la prise en charge symptomatique de l'insuffisance rnale. On en est souvent rduit observer le dveloppement inluctable de l'urmie. Dans les nphropathies glomrulaires secondaires, hormis le traitement tiologique de la maladie causale lorsquil est ralisable (exemple: quilibre dun diabte sucr), le traitement symptomatique est souvent le seul possible (exemple: amylose primitive). Le traitement physiopathologique est rserv quelques maladies (par exemple la nphropathie lupique).
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