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Acta Peditrica Costarricense

Copyrigth 1997, Asociacin Costarricense de Pediatra
Artculo de revisin
Prevalencia y Diagnstico de Helicobacter pylori
Francisco Hernndez, Patricia Rivera,
MQc, Catedrtrico, Facultad de Microbiologa, Universidad
de Costa Rica. MOc, Servicio de Anatoma Patolgica,
Hosptal Nacional de Nios "Dr. Carlos Senz Herrera,
Apartado 1654-1000, San Jos, Costa Rica.
Acta Peditrica Costarricense 1997; 11: 52-55.
Helicobacter pylori, una bacteria descrita
hace poco ms de diez aos (1) se ha convertido en
uno de los agentes infecciosos ms relevantes en la
ltima dcada, al aceptarse su relacin con la
etiologa de las gastritis tipo B y lceras ppticas (2).
Recientemente tambin se ha involucrado con la
etiologa del cncer gstrico (3), especialmente el tipo
asociado al tejido linfoide de la mucosa (mucosa
associated limphoid tissue, MALT) (4-6), la adaptacin
de ese trmino en ingls parece referida en espaol
como "maltoma". La importancia clnica de esta
bacteria hace importante evaluar los mtodos para su
diagnstico, dado que da a da es ms requerido para
el manejo y tratamiento de los pacientes (7). En este
sentido es importante sealar que el cultivo e
identificacin de Helicobacter, que aunque
considerado un agente fastidioso, es relativamente
simple (8). Por estas razones pretendemos divulgar
la metodologa para que el diagnstico de
Helicobacter se realice en forma rutinaria en nuestros
hospitales.
PREVALENCIA
Los datos recabados analizando pacientes
costarricenses permiten sealar a H. pylori con
aproximadamente el 70% de los adultos con algn
grado de gastritis y con un 80 a 90% de los pacientes
con lceras ppticas, en tanto aproximadamente el
20% de los pacientes sin lesiones gstricas aparentes
present la bacteria (9-11). Este perfil epidemiolgico
se acenta con la edad, y es comn a la mayora de
los pases en desarrollo, en los cuales la infeccin se
manifiesta desde los primeros aos de vida y
posiblemente perdura por el resto de la vida,
coexistiendo ca anticuerpos sricos y un nivel variable
de patologa (12); concepto que se ha expresado
como "infeccin silenciosa" y que slo es emulado por
Chlamydia trachomatis (13). Por ejemplo, en Costa
Rica se ha aislado H. pylori de aproximadamente el
50% de los nios sometidos a gastroscopa, lo que
concuerda con estos datos (14).
En pases industrializados se encuentra un
perfil serolgico diferente, en el cual menos del 1% de
los preescolares estn infectados y el nivel de
anticuerpos incrementa con la edad estabilizndose
despus de la cuarta dcada de vida. Esto se ha
interpretado como un efecto de cohorte, en el cual los
individuos nacidos antes de 1940 presentan un riesgo
mayor que los nacidos posteriormente a esa fecha, lo
cual se relaciona con el mejoramiento de la calidad de
vida y por ende con una mejor higiene ambiental. La
interpretacin de esto es que la infeccin con H. pylori
se relaciona con un nivel socioeconmico bajo, de tal
manera que entre ms pauperrinas sean las
condiciones de vida mayor ser la prevalencia de la
bacteria (13). Por ejemplo en una encuesta
serolgica realizada en Estados Unidos por el Centro
Nacional de Estadsticas de Salud del Centro de
Control de Enfermedades Infecciosas, se muestra un
nivel global de anticuerpos en la poblacin de 24,8%,
pero cuando se ajustan los valores por grupos
tnicos, escolaridad del jefe de familia y hacinamiento
en el hogar se encuentra una correlacin significativa;
para negros la prevalencia fue del 40%, para latinos
del 42% y para norteamericanos del 17%;
adicionalmente, para los mexicanos nacidos fuera de
Estados Unidos la prevalencia fue del 58,4% en tanto
para los nacidos en Estados Unidos o Canad fue del
37,1% (15).
DI5EMINACION
Se han planteado dos posibilidades para
explicar la diseminacin de Helicobacter, que sea
boca a boca o feco-oral. La primera se apoya en el
cultivo y la identificacin gentica de la bacteria en la
placa dental de pacientes con gastritis. Incluso
mediante enzimas de restriccin se ha identificado la
misma cepa en boca y estmago de un mismo
paciente (16). Por otra parte, la posible va de salida
del organismo junto con las heces es respaldada por
los perfiles de anticuerpos encontrados en pases en
desarrollo, donde el fecalismo ambiental, el
parasitismo intestinal y las diarreas son rampantes
(17).
Sin embargo, el aislamiento de la bacteria a
partir de las heces es difcil, dado la gran
susceptibilidad a los antimicrobianos que exhibe este
agente in vitro y asu lento crecimiento, pues en el
primo aislamiento se requiere una incubacin mnima
de 5 das, lo cual dificulta su aislamiento a partir de
una muestra de heces, en donde otras bacterias de
crecimiento ms rpido le enmascaran; no obstante,
se ha documentado su identificacin en heces ya sea
por aislamiento (18-19) o mediante la prueba de la
reaccin en cadena de la polimerasa ("PCR") (20-22).
Esta posibilidad sustenta la bsqueda del agente en
aguas contaminadas y en vegetales, que podran
intervenir en la diseminacin de este agente. El
hallazgo de H. pylori en gatos domsticos plantea otra
posible va de diseminacin, que podra afectar
principalmente a nios que juegan con las mascotas
(23).
DIAGNOSTICO
Los mtodos para el diagnstico de H. pylori
se han clasificado en no invasivos e invasivos (24).
Los primeros se refieren a mtodos que no requieren
gastroscopa, y entre ellos los dos ms utilizados son
la serologa y la prueba de carbono marcado en el
aliento del paciente. Los mtodos serolgicos
desarrollados permiten la evaluacin del nivel de
anticuerpos en sangre total, en saliva y en orina (24).
Estos mtodos permiten realizar encuestas
serolgicas a bajo costo, pero no permiten dar
seguimiento post tratamiento al paciente, ya que los
anticuerpos suelen permanecer elevados entre 24 y
48 meses despus del tratamiento (24-25); aunque
manteniendo un suero control pretratamiento es
posible un seguimiento mediante un ELlSA
cuantitativo (26).
La deteccin de carbono marcado con un
isopo, se basa en suministrar al paciente una dosis de
urea marcada con un istopo, la cual sera hidrolizada
en el estmago del paciente por la ureadsa bacterina,
liberara CO
2
con el istopo, el cual se detecta en el
aliento del paciente. Los istopos que se utilizan son
C14 o C13 (27-28), ste ltimo no es un radioistopo,
por lo que se centran las esperanzas en l como
prueba general, aunque an no ha sido aceptada por
el FDA y es una prueba cara para pases en desarrollo
(2).
Entre los mtodos invasivos, trmino que en
este contexto significa la utilizacin de una biopsia
como muestra y que usualmente se obtiene de antro
gstrico. Los mtodos invasivos ms empleados son
microscopia, pruebas de ureasa rpidas y cultivo, ste
ltimo es considerado como el "estandar dorado",
sirviendo como mtodo de correlacin para evaluar la
efectividad de otros mtodos.
53
_ORI
Deteccin microscopfca de la bacteria: Puede
realizarse en improntas de la biopsia o en cortes
histolgicos, en ambos casos con tinciones como
Gram, hematoxilina-eosina, impregnaciones
argnticas y recientemente se ha utilizado con mucho
xito la coloracin con azul de toluidina. Este ltimo
colorante permite una fcil identificacin de la bacteria
ya que sta se colorea intensamente, metodologa
ideada por J. Delgado en el Laboratorio del Dr. P.
Correa (Comuniccin personal). La observacin
microscpica de la bacteria, aun en muestras teidas
con hematoxilina eosina, guarda una buena
correlacin con su aislamiento (29).
Ureasa rpida: Se han diseado diversas
versiones del mtodo, basadas en la elevacin del pH
como resultado de la hidrlisis de la urea con la
consiguiente liberacin de amonio. En el mercado se
consiguen diversas pruebas comerciales como
CLOtest, PyloriTek y Hpfast, cuya carta de
presentacin es una alta sensibilidad y especificidad y
un tiempo de lectura corto, que puede ser desde un
munuto a 24 horas (2); obviamente las versiones
rpidas han sido las ms empleadas. En nuestro
caso, evaluamos con buenos resultados una solucin
de urea al 6% con rojo de fenol como indicador de pH
a una concentracin del 0,05%, haciendo la lectura
entre uno y 10 minutos, aunque usualmente los casos
positivos viran el indicador antes del minuto (29). No
obstante, el cambio de coloracin es de un tono
ligeramente amarillento a un rosado tenue, que podra
prestarse a dudas en algunas personas, por ello se
han planteado otras posibilidades como el uso de
ortofenolftaleina como indicador, lo cual en un
pequeo muestreo brind resultados alentadores (30)
aunque la lectura debi hacerse a las 24 horas, lo que
resta agilidad a una prueba definida como rpida.
Cultivo: H. pylori ha sido catalogado como
una bacteria de cultivo fastidiosos, tal vez por el hecho
de tratarse de un organismo microaeroflico, de lento
crecimiento y cuyos cultivos se pierden con facilidad,
adems de ser muy sensible a la congelacin. Sin
embargo, en nuestra experiencia se trata de una
bacteria relativamente fcil de aislar e incluso su
identificacin se puede hacer microscpicamente
debido a su forma caracterstica, ya que se trata de un
bacilo curvo, Gram negativo, con un mechn de 4 a 7
flagelos en un slo extremo de la bacteria (31).
El agente, como indicamos previamente es
muy susceptible a los antimicrobianos in vitro, por lo
que no se recomienda su aislamiento en medios
selectivos; en nuestra experiencia el medio ideal es
agar sangre. Adems, si se trata de aislar de una
biopsia de mucosa gstrica, normalmente no se
espera otra flora contaminante en esa muestra, por lo
tanto, lo recomendable es una tcnica ascptica
impecable para evitar la contaminacin de la biopsia,
la que debe macerar para liberar ras bacterias. En
nuestro caso la maceracin de la biopsia la hacemos
en un tubo de 16 x 100 mm que acta como mortero,
en el cual se coloca la biopsia junto con unos 100
de solucin salina estril, y se emplea otro tubo de 13
x 100 mm que actua como pistilo para macerar el
tejido; obviamente este segundo tubo debe estar
estril por fuera y tambin se emplea para inocular la
muestra, rayndola en una placa de agar sangre;
tambin con ese tubo se hace un frotis en una lmina
y se coloca la muestra para la prueba de ureasa que
puede hacerse en una placa de Petri. La placa de
cultivo se incuba en microaerobiosis por 5 das a 35
oC, al cabo de ese tiempo, en un cultivo positivo
habrn colonias pequeas (1 mm de dimetro) claras,
transparentes, brillantes y convexas, que a la tincin
de Gram muestran bacilos curvos Gram negativos,
que son ureasa, catalasa y oxidasa positivos. En
algunos trabajos se ha empleado el agar de Skirrow,
como medio selectivo pero ste sera ideal para
buscar la bacteria de muestras diferentes a mucosa
gstrica, como pueden ser heces (18). Para realizar
la prueba de ureasa a los cultivos se emplea la misma
solucin indicada para la ureasa rpida de Jos tejidos
y el resultado positivo debe ser inmediato.
Dos aspectos importantes que deben
tomarse en cuenta son:
1. La tincin de Gram debe contrateirse con
fucsina bsica, pues la safranina colorea muy
levemente la bacteria.
2. La atmsfera microaeroflica debe generarse en
una jarra tipo GasPak empleando un sobre
generador de H
2
y CO
2
, sin colocar el catalizador
en la jarra si el sobre es para generar
anaerobiosis o colocndole si el sobre est
diseado para microaerobisis, como sera el
caso del CampyPak. Sin embargo, nosotros
hemos probado con xito una variante muy
econmica del mtodo, que consisten en sustituir
la jarra por un frasco de vidrio con tapa de rosca,
a la cual se le coloca un empaque adicional de
hule (hecho de pneumtico) y la atmsfera se
genera con una vela encendida y una tableta
efervescente de anticido, tipo Alka Seltzer, la
cual se coloca en una bolsa plstica adherida a la
pared del frasco y en la cual se colocan unos 10
a 15 mi de agua y la tableta efervescente (32).
CONCLUSiN
El diagnstico de H. pylori puede hacerse
fcilmente en un laboratorio clnico, requirindose
pocos implementos; pues aunque este agente se
cataloga como fastidioso, es fcilmente aislable a
54
HELlCOBACTER PYLORI
partir de biopsias de antro pilrico y su identificacin
tambin es sencilla. La secuencia diagnstica que
seguimos es la siguiente: recoleccin de la biopsia,
manejo acptico de sta, maceracin, inoculacin en
la placa, impronta en una lmina para hacer tincin de
Gram o de azul de toluidina y prueba de ureasa
rpida.
La prueba de ureasa puede hacerse al lado
del paciente, empleando uno de los mtodos que
permiten una lectura al minuto, de modo que an con
el paciente intubado es posible tener un resultado
presuntivo de la infeccin, por si se requiere evaluar
otros sitios anatmicos del estmago.
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