CAPITOLUL 9 DETERMINAREA RELAIILOR INTERMAXILARE (n albastru diferen ele fa !

de "anual# n cazul edentaiei pariale se pot ivi foarte multe aspecte clinice. n raport cu acestea, nregistrarea RIM este mai mult sau mai puin dificil. Cu ct edentaiile sunt mai ntinse i mai nefavora il plasate, cu att determinarea i nregistrarea devine mai anevoioas. !e"nicile de determinare tre uie adaptate situaiei clinice concrete. 9$ %$ DETERMINAREA RIM &N EDENTAIILE UNI' (AU )IMAXILARE REDU(E #ituaiile cele mai favora ile le prezint edentaiile uni$ sau ima%ilare reduse, deci cu un numr mare de dini restani, care prin unitile de masticaie prezente pstreaz pacientului planul de ocluzie, &'( i IM. )u este nevoie de folosirea a loanelor. n aceste cazuri ocluzia se nregistreaz* prin poziionarea direct a modelelor+ cu a,utorul unei enzi de cear. Ceara se nclzete, se aplic pe dinii

arcadei superioare, iar pacientul nc"ide gura n IM. Medicul poate verifica corectitudinea ocluziei, urmrind contactul interdentar la nivelul diverselor uniti de masticaie. Ceara se rcete, se ndeprteaz din cavitatea oral i se poziioneaz modelele prin intermediul ei. #e va verifica acest angrena, comparnd situaia de pe model cu situaia real din gura pacientului. cu a,utorul siliconilor de nregistrat ocluzia. #e aplic siliconul cu a,utorul dispenserului pe suprafaa ocluzal a dinilor mandi ulari. -acientul nc"ide n IM. #e ateapt priza materialului, dup care medicul rupe poriunile de silicon care acoper feele vesti ulare ale dinilor. #iliconul este ndeprtat i modelele sunt poziionate prin intermediul nregistrii ocluzale. #e verific prin comparaie cu situaia real din gura pacientului. #ituaiile sus.amintite sunt ns foarte rar protezate prin --. &e o icei acest gen de proteze fiind destinate cazurilor de /- ntinse sunt necesare a loane de ocluzie. !e"nica de determinare a RIM cu a,utorul a loanelor de ocluzie depinde de* numrul i topografia dinilor restani

pstrarea reperelor* plan de ocluzie, &'(, IM.

Cnd sunt folosite a loanele de ocluzie *bli+at*riu nainte de nceperea fazei clinice propriu.zise se iau urmtoarele ,re-au ii* . se verific dac azele a loanelor respect limitele cmpului protetic i dac intr i ies uor de pe model. &ac ies cu dificultate se ndeprteaz de pe model prin tatonare, cu mult atenie i se reduce din az strictul necesar pentru a nu diminua meninerea a lonului pe cmpul protetic. . modelele se izoleaz prin scufundare n ap 0.12 minute 3se poate folosi n acest scop ca recipient olul de cauciuc utilizat la prepararea alginatului4, pentru a preveni lipirea cerii calde de suprafaa modelului. . se verific s nu e%iste pe faa intern a azei a lonului plusuri care ar putea produce ,en sau durere n timpul manoperei. 9$ .$ DETERMINAREA RIM &N EDENTAIA UNIMAXILAR/ PARIAL/ &NTIN(/ CU ARCAD/ ANTA0ONI(T/ INTE0R/ Cnd unul dintre ma%ilare este edentat parial ntins, iar arcada antagonist este integr, se folosete a lonul pentru nregistrarea RIM. n acest caz, datorit unitilor de masticaie sunt prezente*

planul de ocluzie 3anterior corectat prin tratament proprotetic $ lefuire sau lefuire i acoperire a dinilor e%truzai sau egresai4, &'( IM.

Te1ni-a nr$ % (2la -ald3# -acientul e%ecut cteva micri de nc"idere a gurii n IM. #e aeaz a lonul pe ma%ilarul edentat i se reduce valul de cear pn cnd acesta depete cu 1 mm nlimea dinilor restani. #e netezete suprafaa ocluzal a cerii, iar apoi se nclzete uniform pe toat ntinderea ei cu o spatul ncins. 5a lonul se repune pe cmpul protetic, iar pacientul nc"ide gura n IM. -resiunea de nc"idere se va e%ercita pn ce dinii antagoniti angreneaz corect, iar cei fr antagoniti se nfund n cear cu apro%imativ 1 mm. #e rcete ordura, se scoate din gur i se aplic pe model.

n ca inet tre uie s e%iste de,a modelul antagonitilor de preferat din g"ips de un calitate 3amprentai n faza de amprentare preliminar sau n faza de amprentare funcional4 pentru a putea verifica corectitudinea nregistrrii

6cestei te"nici i se imput faptul c niciodat nu se poate o ine o ramolire perfect uniform a cerii. &in acest motiv n momentul nc"iderii gurii se vor e%ercita presiuni inegale pe cmpul protetic ceea ce denatureaz nregistrarea. &e aceea este recomanda il te"nica descris n continuare. Te1ni-a nr$ . (2la re-e3# -acientul e%ecut cteva micri de nc"idere a gurii n IM+ #e aeaz a lonul pe ma%ilarul edentat i se reduce valul de cear pn cnd se o ine &'(, vrfurile cuspizilor fiind spri,inite pe ordura de ocluzie+ #e usuc suprafaa ocluzal a ordurii de ocluzie+ #e pregtete past 7(/ i se aplic ntr.un strat uniform, gros de 1 mm, pe suprafaa ocluzal a ordurii de ocluzie+ 5a lonul se repune pe cmpul protetic, iar pacientul nc"ide gura n IM+ #e ateapt priza materialului de amprent, se scoate a lonul din gur i se aplic pe model+ n ca inet tre uie s e%iste de,a modelul antagonitilor de preferat din g"ips de un calitate 3amprentai n faza de amprentare preliminar sau n faza de amprentare funcional4 pentru a putea verifica corectitudinea nregistrrii. 9$ 4$ DETERMINAREA RIM &N EDENTAIA PARIAL/ &NTIN(/ )IMAXILAR/ 9$ 4$ %$ Deter"inarea RIM n edenta ia ,ar ial! ntins! bi"a5ilar! -u ,re6en a unit! il*r de "asti-a ie n re+iunile laterale n aceast situaie, cmpul protetic ofer*

&'( IM

-lanul de ocluzie este a sent. Te1ni-a #e aplic a lonul superior i se modeleaz valul, refcndu.se planul de ocluzie. #e modeleaz i valul a lonului inferior.

Cu am ele a loane n gur se cere pacientului s apropie cu pruden ma%ilarele pn la primul contact. &e o icei a loanele intr n contact primar ntre ele sau a lonul cu dinii n regiunea posterioar i este necesar s se reduc cu a,utorul spatulei n aceast regiune din volumul valului de cear. Cnd mai tre uiesc 1 . 1,0 mm pn la articularea corect a antagonitilor, a loanele se scot din cavitatea nmoaie uniform cu spatula nclzit. ucal i faa ocluzal a ordurilor se

Dac dinii frontali superiori lipsesc ablonul superior la acest nivel se va nclzi spre palatinal pentru a menine vestibular situaia corect fa de buza superioar. -acientul, cu am ele a loane n gur nc"ide n IM 3angrena, corect al unitilor de masticaie n regiunile laterale4, iar operatorul urmrete perec"ea de antagoniti s articuleze corect ca i nainte de introducerea a loanelor. n momentul nchiderii, unul sau ambele abloane se pot deplasa prin basculare de pe maxilare unindu-se n poziie greit. poate duce la apariia probei spatulei pozitive. !ceast defeciune se poate evita prin" - #odelarea abloanelor cu spatula nainte de nmuierea final n aa fel nc$t s intre n contact n acelai moment pe toat suprafaa lor c$nd pacientul nchide gura% - &amolirea corect i nu prea profund a cerii pe toat suprafaa ablonului% - #eninerea ambelor abloane cu degetele bine aplicate pe maxilare n momentul final c$nd pacientul strivete ceara nmuiat. 5a loanele se unesc prin lipirea valurilor ntre ele pe suprafaa ocluzal sau cu a,utorul unor clame de srm. -e cele dou a loane lipite sau unite cu cleme metalice ca se vor nsemna dup caz linia median, linia sursului, a caninilor. 5a loanele solidarizate se aplic pe modele i se verific adaptarea lor intim aa cum e%ista nainte de determinarea RIM. &ac aza a loanelor s.a ractic aceast defeciune

deformat n timpul nregistrrii, ea va

ascula pe model. )eadaptrile mari

impun refacerea a loanelor i repetarea fazei de nregistrare. &ac a loanele se adapteaz perfect pe modele, se va verifica corectitudinea nregistrrii ocluziei. /a se face comparnd situaia din cavitatea ucal cu cea a modelelor n contact diri,at, prin aplicarea lor n a loane. 6ceast verificare este posi il numai n cazurile cnd n cavitatea ucal e%ist uniti de masticaie. &up constatarea corectitudinii nregistrrii, modelele se solidarizeaz cu a loanele folosindu.se o a nfurat dup mai multe direcii, modelelor. n edentaii pariale care prezint grupuri de dini antagoniti, determinarea IM i &'( este simpl, de e%emplu la un edentat parial terminal ilateral este suficient nmuierea a lonului i nc"iderea n IM reperat. /ventual dac ceara de ocluzie este prea voluminoas, se reduce n preala il sau se taie e%cesul pentru evita ca dinii antagonii s ptrund prea profund n cear. 6cest fapt uureaz adaptarea modelului antagonist de g"ips cu ceara a lonului care nu red cu e%actitate indentaiile antagoniste. 9$ 4$ .$ Deter"inarea RIM n edenta ia ,ar ial! ntins! bi"a5ilar! f!r! ,re6en a unit! il*r de "asti-a ie n re+iunile laterale n aceste cazuri clinice, determinarea RIM este mai dificil din cauza lipsei planului de ocluzie, &'( i a ocluziei. Ine%istena cel puin a unei perec"i de antagoniti, face ca determinarea RIM s fie asemntoare cu faza respectiv de la /! ima%ilar. &inii restani ofer prea puine date pentru resta ilirea e%act a RIM. -lanul de ocluzie poate fi uneori determinat de dinii rmai, alteori acetia fie c sunt n numr redus fie c i.au sc"im at poziia i nu asigur orientarea corect. &ac dezec"ili rul dinilor restani este mare, att lefuirea lor, pentru cazuri de e%truzie, ct i coroanele necesare corectrii a%ului vicios se fac n preala il, dup decizia luat pe modele de studiu cu a,utorul a loanelor. n situaii foarte grele se poate face c"iar pro a unei mac"ete realizat pe modelul de studiu. Te1ni-a tre uie individualizat n funcie de situaia clinic* ee de c"i rit sau freze vec"i, lipite ntre versantele e%terioare ale soclurilor

1. #e aplic n gur a lonul de la ma%ilarul care are mai puini dini restani n regiunea lateral. Cu a,utorul dinilor antagoniti se sta ilete &'(, apoi dup introducerea celuilalt a lon se sta ilete viitoarea IM. 8. &ac nu e%ist dini n regiunile laterale la am ele ma%ilare, se aplic mai nti a lonul superior, cruia i se modeleaz nivelul i direcia planului de ocluzie. 6poi n corelaie cu a lonul inferior se sta ilete &'( i IM. nainte de solidarizarea valurilor de cear se impune e%ecutarea pro ei spatulei, pentru a verifica aplicarea intim a azei a loanelor pe cmpul protetic dup nregistrarea RIM. 9a sfrit, a loanele se solidarizeaz, iar apoi sunt aplicate pe modele. Medicul verific dac a loanele au aceeai sta ilitate pe modele ca nainte de nregistrarea RIM. ( eventual deformare a lor face ca acestea s asculeze pe modele. :. &ac sunt cel puin doi dini la distan pe creasta mandi ular se introduce nti a lonul superior care se modeleaz n plan i se determin RIM cu cei 8.0 dini antagoniti. Introduceree a lonului inferior ine nmuiat nu va face dect s fi%eze poziia sta ilit cu a lonul superior i antagonitii e%isteni. ;. &ac la mandi ul este numai un singur dinte sau doi alturai, este prefera il s se introduc i s se modeleze i a lonul inferior 3ca n /!4 cu care s se determine &'( i RC. (itua ii s,e-iale &in varia ilitatea mare a formelor clinice ale /- ntinse, se desprind dou situaii n care determinarea RIM necesit o deose it atenie i uneori modificarea te"nicii o inuite descrise. %$ Edenta ia bi"a5ilar! ,re6ent7nd la "a5ilar edenta ie fr*ntal! ntins! -u ,re6en a nu"ai a "*laril*r8 iar la "andibul! edenta ie ter"inal! bilateral! -u ,re6en a nu"ai a +ru,ului fr*ntal

Te1ni-a de lucru este urmtoarea*

#e introduce a lonul inferior i se cere pacientului s nc"id gura pn cnd molarii superiori ating ceara+ #e taie din a lon pn cnd se o ine o &'( fiziologic, iar a lonul este n contact simultan cu am ele grupe de molari superiori+ #e sta ilete viitoarea poziie de IM dac nu este precizat odat cu &'(, prin turtirea din a lonul inferior a ultimului mm de cear+ #e introduce apoi a lonul superior cu care se precizeaz nivelul i orientarea planului de ocluzie n regiunea frontal 3viitoarea mrime a frontalilor superiori4 i cur ura vesti ular 3poziia uzei superioare4

#e fi%eaz poziia determinat anterior cu a lonul inferior.

'mportana introducerii nt$i a ablonului inferior const n faptul c stabilirea D( se poate aprecia n mod foarte exact, prin faptul c se vede direct raportul dintre dinii frontali inferiori i creasta edentat superioar. !cest fapt permite s se aprecieze dac dinii frontali ncap n spaiul respectiv, dac se vor aplica direct pe creast )nu pe plac.* +unt situaii clinice la care la D(, placa palatinal a viitoarei ! nu are loc, medicul fiind nevoit s decid mrirea D(,. n al doilea r$nd stabilirea &'# cu ablonul inferior se face simultan pe ambele pri, ceea ce face mai uoar determinarea. .$Edenta ia bi"a5ilar! uniter"inal! in9ers! (n dia+*nal!#

&eterminarea este dificil n special n ceea ce privete a loanelor care au

ascularea

orduri plasate numai pe o singur parte n momentul cnd

antagonitii iau contact cu valul de cear, de aceea aza a lonului tre uie s fie e%tins corect i pe partea dentat i s fie prevzut cu croete care s.i confere sta ilitate. &ac e%ist cel puin o perec"e de antagoniti situaia este desigur mai favora il, dar n cazul n care edentaia depete linia median nct nu mai e%ist

suficiente contacte, faza necesit o deose it atenie i este prefera il s se fac determinarea lucrnd cu fiecare a lon pe rnd i apoi simultan cu amndou. &n a-este -a6uri difi-ile de "ulte *ri este "ai bine s! se e5e-ute ,r*te6a "andibular! la +ata :i a,*i s! se deter"ine RIM :i s! se e5e-ute :i -ealalt! ,r*te6!$ 9$ ;$ DETERMINAREA RIM &N EDENTAIA PARIAL/ &NTIN(/ UNIMAXILAR/ A(OCIAT/ CU EDENTAIE TOTAL/ LA MAXILARUL OPU( 5i n acest caz lipsesc RIM. /le tre uie determinate, ca n cazul unei /! ima%ilare. Te1ni-a -lanul de ocluzie i &'( se vor sta ili cu a,utorul a lonului de pe ma%ilarul edentat total i al dinilor antagoniti. #e va aplica deci nti a lonul de pe ma%ilarul fr dini. -ro a spatulei este o ligatorie. 6lturi de datele menionate mai sus, medicul mai tre uie s dea relaii n legtur cu* . linia median, a sursului, a caninilor $ dac este vor a de edentaie frontal+ . mrimea i cuspidarea dinilor laterali $ la edentaii laterale i terminale. Indiferent de situa ia -lini-! 9*r fi res,e-tate ur"!t*arele re+uli< 5a loanele vor fi modelate mai nti pe rnd n aa fel nct s intre n contact pe toat suprafaa+ #e va face nmuierea cerii concomitent pe toat suprafaa ordurii< ordurilor. n acest scop medicul tre uie a,utat de asistent* . dac se lucreaz cu un singur a lon . ct timp medicul ramolete ordura cu o spatul de cear asistenta nclzete o alt spatul. -n la definitivarea ramolirii cei doi i sc"im spatulele ntre ei. . dac se lucreaz cu dou a loane . ct timp medicul ramolete o ordur asistenta o poate ramoli pe cealalt. &inii antagoniti s nu intre prea mult n cear+ 5a loanele solidarizate vor fi ndeprtate de pe cmpul protetic cu mult gri,* . pacientul ntredesc"ide gura i se ndeprteaz mai nti a lonul care iese mai uor+

. pacientul fiind n continuare cu gura ntredesc"is 3nu larg desc"is pentru a nu pune n tensiune comisurile4 se n deprteaz i cellat a lon. Cele dou a loane se aplic pe modele* mai nti a lonul care intr mai greu, apoi cel care intr mai uor. -e modelele cu a loane articulate n mn se verific* dac nu cumva unul din a loane s.a deformat+ dac modelele nu sunt incorecte la nivelul feelor ocluzale care intr n rapoarte ocluzale cu antagonitii 3au mici sfere de g"ips care mpiedic intercuspidarea4+ dac modelele au o poziie sta il prin intermediul a loanelor i a dinilor e%isteni. dac modelele vin n contact numai prin intermediul dinilor i<sau a ordurilor de ocluzie+ -u trebuie s se ating bazele abloanelor sau soclurile modelelor. Dac soclurile se ating medicul va radia din ele at$t c$t este necesar. Dac se ating bazele abloanelor determinarea trebuie reluat dup ce au fost subiate sau scurtate bazele abloanelor. !cest gen de incident nu trebuie s apar dac examinarea a fost corect i complet, tratamentele preprotetice au fost efectuate corect i bazele abloanelor au fost corect confecionate. Cnd este posi il micile ine%actiti pot fi corectate prin comparaie cu dinii naturali 3mici retuuri la nivelul cuspizilor sau pe soclul modelelelor4. 6lteori ns se impune reluarea fazei de la nceput 3deformri mari ale azelor a loanelor, ine%actiti ale modelelor4 i c"iar reluarea amprentelor arcadei de protezat i a antagonitilor$ E(TE CONTRAINDICAT (/ (E TREAC/ LA =A>A URM/TOARE =/R/ O (I0URAN/ TOTAL/ A (TA)ILIRII RIM$ 9$ ?$ DATE TRAN(MI(E LA)ORATORULUI PENTRU ALE0EREA DINILOR ARTI=ICIALI @I REALI>AREA MACAETEI Cu ct e%ist mai muli dini pe arcade, cu att datele n legtur cu mrimea, forma i culoarea sunt mai uor de o inut.

-rezena unor dini n regiunea frontal uureaz alegerea dinilor artificiali frontali. 6ici medicul va coopera cu pacientul. 6legerea dinilor frontali este ideal s se fac n ca inet. Indicaiile n legtur cu alegerea dinilor laterali ca mrime i cuspidare sunt date de aspectul crestelor edentate i de tipul de masticaie al pacientului. Culoarea lor va fi concordant cu a frontalilor i<sau a dinilor restani. 9$ ?$ %$ Date -are se trans"it ,e fi:a de lab*rat*r &ac dinii nu au fost alei n ca inet, pe fis se va meniona* din ce material se vor confeciona dinii artificiali 3acrilat sau porelan4. n general pentru --6 se aleg dini din acrilat. &inii din porelan sunt mai greu de asortat diferitelor variaii pe care le prezint pacienii, mai ales n edentaii frontale. &e asemenea n cazurile n care &'( este micorat i ocluzia adnc, se va indica s se foloseasc dini din acrilat, care pot fi modelai i in spaii foarte reduse+ Culoarea dinilor se va indica cu precizie pe cele trei zone ntlnite n general la dinii naturali. Coletul este mai nc"is la culoare, marginea incizal este de o icei mai desc"is i cu o oarecare transparen iar zona mi,locie de culoare intermediar ntre cele dou zone. Cuspidarea dinilor laterali.

9$ ?$ .$ Date -are se trans"it ,rin inter"ediul "*delel*r Modelele articulate prin cele dou a loane ofer urmtoarele informaii* =orma dinilor restani n funcie de care se aleg dinii artificiali+ caracteristicile RIM* o IM o &'( o planul de ocluzie -e modele se pot face desene care s indice* limitele plcii protetice+ zonele de foliere+ poziia i forma croetelor.

&ac e%ist o insta ilitate a poziiei celor dou modele acestea se pot lega cu srm sau se lipesc cu ee de c"i rit i cear de lipit, aa cum se procedeaz

10

nainte de montarea n ocluzor sau articulator, pentru a se menine poziia sta ilit i verificat n cavitatea ucal.

11