Veiga M et al

CASOS CLNICOS

Conectivite Mista
ISSN 0871-3413 ArquiMed, 2006

Conectivite Mista: A Propsito de Um Caso Clnico

Mariana Novais Veiga*; Ana Olvia Sousa*; Joana Martins; Claudina Carvalho*; Conceio Quintas; Margarida Mota; Manuel Gonalves; Emlia Cunha* Servios de *Ginecologia e Obstetrcia; Medicina Interna; Neonatologia do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia.

Os autores apresentam um caso clnico de Conectivite Mista numa primigesta de 24 anos portadora de hepatite B e pertencente a uma famlia de risco (Cnjuge Hepatite C Crnica e irmo co-infeco vrus hepatite C (VCH) - vrus imunodeficincia humana (VIH), toxicodependente). O diagnstico de Conectivite Mista tinha sido confirmado h 3 anos e estava em fase de remisso h mais de 6 meses. Neste caso, e em contraste com o descrito na literatura, houve atingimento grave do Sistema Nervoso Central pondo em risco a sobrevivncia materna, pelo que a equipa multidisciplinar que acompanhou a grvida se debateu com dvidas em relao ao tratamento e eventual uso de frmacos potencialmente teratognicos assim como quanto aos meios auxiliares de diagnstico a utilizar e o momento mais indicado para interromper a gestao. Ser aconselhvel o tratamento agressivo das doenas imunolgicas a fim de prevenir uma exacerbao durante a gravidez? Palavras-chave: Conectivite mista, gravidez, frmacos imunossupressores. ARQUIVOS DE MEDICINA, 19(4): 149-151

INTRODUO A Conectivite Mista foi inicialmente reconhecida (1972) num grupo de doentes com caractersticas clnicas de Lpus Eritematoso Sistmico, Esclerodermia, Miosite e um anticorpo distinto: Anti-protena ribonuclear (RNP) U1 (1,2). Trata-se de uma patologia rara (incidncia 2.7/100000) manifestando-se na maioria dos casos entre os 20 - 50 anos, com claro predomnio do sexo feminino (10/1) 2,3. A etiologia permanece desconhecida 2. Embora no sendo uma patologia hereditria, pode existir susceptibilidade gentica individual e est descrita uma provvel influncia de factores extrnsecos (Exemplo: trabalhadores com policloreto de vinilo (PVC) (3). A conectivite mista tem como alteraes clnicas e laboratoriais tpicas o fenmeno de Raynaud, edema das mos, artrite/artralgia, miosite, dismotilidade esofgica, acrocianose, hipertenso pulmonar e um ttulo elevado de anticorpos anti-RNP U1 (1,2,3,6). A maioria dos doentes tem prognstico favorvel e estudos recentes estabeleceram a hipertenso pulmonar como a causa de morte mais comum relacionada com a doena (1,7). Os anticorpos anti-cardiolipina so um marcador para o desenvolvimento de hipertenso pulmonar (2).

CASO CLNICO Descrevemos o caso de uma primigesta de 24 anos, portadora de Hepatite B e com diagnstico de Conectivite

Mista desde h 3 anos seguida na consulta externa de Medicina Interna. Estava inserida num contexto familiar complicado: cnjuge de 35 anos com Hepatite C crnica, ex-toxicodependente, actualmente consumidor de haxixe e o irmo com co-infeco VCH-VIH. Estava em remisso clnica h mais de 6 meses tendo suspendido corticoterapia em Janeiro de 2003. Foi enviada para a consulta de Obstetrcia s 9 semanas de gestao, altura em que iniciou cido acetilssaliclico (A.A.S) (100 mg/dia). Iniciou artralgias s 18 semanas, pelo que foi medicada com prednisolona (10 mg/dia); pelas 21 semanas inicia quadro clnico de febre e astenia sendo aumentada a dose de corticoide (40 mg/dia), aps excluso de patologia infecciosa. internada no servio de Obstetrcia s 22 semanas e 4 dias por alteraes clnicas e analticas compatveis com reactivao da doena imunolgica e inicia prednisolona (1mg/kg/dia). Durante o internamento h um agravamento progressivo do quadro clnico e surgem alteraes visuais direita; -lhe diagnosticado anticorpo anticardiolipina, pelo que inicia dalteparina (5000 U subcutnea/dia). transferida ao 5 dia para a Unidade de Cuidados Intermdios de Medicina. Foi observada por Neurologia e Oftalmologia com exames normais. Por manter febre e apresentar alteraes visuais contra-laterais efectuada puno lombar e repetem-se os exames culturais: bioqumica e citologia do lquido cefalo-raquidiano (LCR) - proteinorraquia, hipoglicorraquia e linfocitose; exames culturais negativos, PCR (polimerase chain reaction)
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BK negativo. Foi medicada empiricamente com Vancomicina e Imipenem. Foram pedidos exames auxiliares de diagnstico: angioressonncia e tomografia axial computorizada (TAC) cerebral, electrocardiograma, ecocardiograma, Raio X pulmonar, todos com resultados normais. De referir que a funo renal apresentou sempre valores normais. Ao 15 dia de internamento o estado geral materno continuou a agravar sendo o prognstico reservado e perante as hipteses de diagnstico: meningite bacilar ou atingimento meningeo da patologia imune (no contexto da exacerbao da Conectivite Mista) inicia blus de metilprednisolona (1g/d) que aps 4 dias (sem resultados) suspende, iniciando ciclofosfamida (blus 40 mg/kg EV), rifampicina + isoniazida + pirazinamida e hidroxicloroquina, mantendo prednisolona a 1,5 mg/kg. A angiografia da retina (28dia internamento, 26 semanas gestao) revela: descolamento exsudativo macular; mltiplas hemorragias difusas por todo o plo posterior compatvel com quadro de Conectivite (Figura1). Foi mantida a vigilncia obsttrica diria e avaliao do bem-estar fetal semanalmente. Aps melhoria clnica e analtica (36 dia de internamento, 27 semanas de gestao) transferida para o servio de Obstetrcia e nessa altura inicia prurido generalizado, provavelmente iatrognico, sendo

medicada com hidroxizina. No 50 dia de internamento (29 semanas e 3 dias de gestao) a equipa multidisciplinar decide: 1. Reduo progressiva de prednisolona (5mg/dia cada 2 semanas); 2. Iniciar ciclofosfamida oral (75 mg/m2/dia); 3. Manter tuberculostticos 2 meses; 4. Manter restante medicao; 5. Controle analtico bissemanal; 6. Programar nova observao por Oftalmologia. s 32 semanas e 2 dias de gestao (74 dia de internamento) a Ecografia Obsttrica revelou desacelerao do crescimento e alteraes fluxomtricas sugestivas de sofrimento fetal crnico. Prope-se interrupo da gravidez. Foi submetida a cesariana segmentar transversal e laqueao tubar bilateral (a pedido da doente), com extraco de recm-nascido do sexo masculino, com peso de 1510g e ndice Apgar 9/10, que necessitou de reanimao e ficou internado no servio de Neonatologia. Ao 11 dia ps-operatrio mantinha apenas dfice visual bilateral e teve alta orientada para a consulta de Obstetrcia e Medicina Interna. Manteve ciclofosfamida (30 mg/dia) e reduo progressiva de prednisolona. Suspendeu hidroxicloroquina. Neste momento mantm-se em vigilncia na consulta de Oftalmologia e Medicina Interna. O lactente apresenta desenvolvimento psico-motor adequado para a idade.

Fig. 1 - Angiografia da retina: leses compatveis com conectivite mista.

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DISCUSSO Segundo a literatura vrios factores determinam os efeitos desta patologia na evoluo da gravidez: 1. Estadio da doena no incio da gravidez; 2. Idade e paridade; 3. Existncia de outras patologias mdicas ou obsttricas (1). Geralmente possvel que a gravidez evolua at ao termo, desde que no se desenvolvam alteraes hipertensivas ou sinais de compromisso fetal. muito importante no esquecer que o quadro clnico pode agravar de forma abrupta e sem qualquer alterao clnica ou bioqumica. Em contraste com outras doenas autoimunes, a ausncia de doena renal grave e de atingimento do sistema nervoso central caracterstica da Conectivite Mista (4). No caso clnico descrito, houve atingimento neurolgico grave e atendendo histria familiar e pessoal de patologia infecciosa, levou a ponderar a hiptese de meningite bacilar (patologia com mortalidade de 80%). O tratamento da Conectivite Mista deve ser individualizado (1-3) . No caso descrito, e atendendo gravidade do quadro clnico e falta de resposta corticoterapia, a equipa multidisciplinar teve que ponderar de forma sistemtica a atitude a tomar: interrupo da gravidez versus introduo de Imunossupressores. Apesar da azatioprina ser o imunossupressor mais indicado na gravidez (1), a gravidade clnica determinou a introduo de ciclifosfamida (blus EV, mensal) na tentativa de uma rpida resposta clnica. Aps o primeiro blus foi decidido continuar o tratamento por via oral para um melhor controlo dos efeitos secundrios do frmaco, tendo em conta a idade gestacional e eventual interrupo da gravidez.

casos de surgir uma exacerbao que ponha em risco a vida da grvida (1). Apesar de se tratar de uma patologia ainda pouco conhecida, poder ser aconselhado um tratamento agressivo durante a gravidez (por exemplo: prednisolona contnua) a fim de prevenir exacerbaes da doena (5).

REFERNCIAS
1 - Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hankins GDU, Clark (Eds). Williams Obstetrics, 21 edition. Cap. 52: 1385-1389. MacGraw Hill 2001 2 - Hoffman R, Greidinger EL. Mixed Connective Tissue Disease. Disponvel em http://www.emedicine.com/med/ topic3417.htm (acedido em 18/10/2004). 3 - Mixed Connective Tissue Disease. Disponvel em http:// cibliga.com/mctd.html (acedido em 18/10/2004). 4 - Mixed Connective Tissue Disease. Disponvel em http:// www.thedoctorsdoctor.com/diseases/mctd.htm (acedido em 18/10/2004). 5 - HoritaY, Tsunoda S, Inenaga T, Kawanoy, et al. Pregnancy outcome in nephrotic syndrome with mixed connective tissue disease. Nephron 2001;89:354-6; 6 - Ghirardello A, Doria A, Vesco P, et al. Blotting patterns of IgG anti-(U1) RNP antibodies in mixed connective tissue disease. Rheumatol Int 1996;16:145-50; 7 - Burdt MA, Hoffman RW Deutscher SL, et al. Long-term outcome in mixed connective tissue disease: longitudinal clinical and serologic findings. Arthritis Rheum 1999;42:899909.

CONCLUSO Em doentes com Conectivite Mista vrios estudos constataram uma morbilidade major de 7% durante a gravidez, e estima-se uma probabilidade de 1 em 20

Correspondncia: Dr. Mariana Novais Servio de Ginecologia e Obstetrcia Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia Rua Conceio Fernandes 4434-502 Vila Nova de Gaia e-mail: mariana.novais@sapo.pt

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