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Artculo de Revisin

OPIOIDES INTRATECALES PARA EL MANEJO DEL DOLOR AGUDO POSTQUIRRGICO

JAIME ESCOBAR D.*

Key words: Analgesia, intrathecal, opioids.

INTRODUCCIN En 1968, Melzack y Wall presentaron su Teora de la compuerta del dolor en donde se propuso que la mdula espinal es el sitio principal en donde se produce la modulacin de las seales nociceptivas. Esto cambi nuestros conceptos sobre la transmisin del dolor y sent las bases para las investigaciones de la farmacologa de los opioides en el asta dorsal medular. En 1973 Pert y Snyder descubrieron los receptores opioides. En 1977 mediante tcnicas de radioligando se identicaron dichos receptores en el asta dorsal medular. En 1976 Yaksh demostr que los opioides modulan los estmulos nociceptivos a travs de una accin directa sobre la mdula espinal1. Wang fue el primero en describir la administracin intratecal de morna en un grupo de ocho pacientes con tumores genitourinarios en 1979. Desde entonces el uso de la va intratecal para la administracin de opioides se ha convertido en una tcnica ampliamente aceptada para proporcionar alivio ecaz en el dolor postoperatorio. Actualmente el uso de la va intratecal para la obtencin de analgesia con opioides est ampliamente difundida en el mundo, constituyndose en una tcnica que adems se utiliza en muy diversos escenarios de la actuacin anestsica. Ms de 2000 publicaciones se encuentran en Pubmed relacionadas al uso de morna intratecal para analgesia, lo que demuestra el inters que el tema despierta en nuestra especialidad. En esta poca de contencin de costos y aumento de la productividad en salud, resulta atractivo el poder contar con una tcnica de puncin nica que produzca analgesia de alta calidad, larga duracin,
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segura, con efectos adversos acotados. En 2002 C. Bernards seala que se ha difundido ampliamente que la administracin de opioides neuroaxiales (intratecales y epidurales) puede producir niveles de analgesia altamente efectivos, mediados selectivamente por accin espinal, eventualmente de calidad superior a otras tcnicas analgsicas, y que esto no es necesariamente cierto. Es ms, los opioides son ampliamente utilizados por va espinal a pesar de que la evidencia clnica ha demostrado que la administracin neuroaxial no produce analgesia con un mecanismo espinal selectivo o que la analgesia producida no es superior necesariamente a la producida por administracin intravenosa2. Se revisar a la luz de la evidencia actual qu tanto se acercan las tcnicas analgsicas con administracin de opioides intratecales al ideal esperado. MECANISMO DE LA ANALGESIA OPIOIDE Para percibir el dolor se requiere de una estructura perifrica (en la piel, vsceras, msculos, etc.) que acte como receptor; aqu se capta el estmulo nociceptivo y se inicia la transmisin de la informacin hacia las estructuras superiores. La primera sinapsis se realiza en el asta dorsal de la mdula espinal. Luego estn las vas de conduccin desde la mdula espinal hacia los centros superiores como bulbo, diencfalo, tlamo y corteza. Existen adems vas descendentes moduladoras desde los centros superiores como tlamo y ncleos reticulares hacia el asta dorsal de la mdula espinal. Cuando se percibe un estmulo nociceptivo,

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este es conducido por la primera neurona hasta el asta dorsal medular en donde recibe una gran modulacin en la primera sinapsis; luego este estmulo nociceptivo contina ascendiendo (segunda neurona) y sufriendo mltiples modulaciones en los distintos niveles por donde atraviesa (tlamo, sistema lmbico, corteza, etc.). Desde los centros superiores se ejercen respuestas a lo percibido en la periferia lo que se traduce en nuevas modulaciones para la conduccin del estmulo nociceptivo. Hay vas descendentes desde los ncleos enceflicos de la base, que a la vez estn fuertemente regulados desde centros superiores, que van a inhibir la conduccin del estmulo nociceptivo a nivel de la primera sinapsis en el asta dorsal medular. Lo anterior da como resultado una disminucin de la conduccin del estmulo nociceptivo desde la periferia (Figura 1). La analgesia opioide se produce a travs de la activacin de receptores especcos en la mdula espinal (vas ascendentes y descendentes), estructuras enceflicas y sistema lmbico. El resultado de la activacin de un receptor opioide resulta en la hiperpolarizacin de la neurona. Esta accin inhibitoria ocurre a travs del mecanismo de inhibicin de la adenilciclasa intracelular, con aumento de la conductancia al K+ e inactivacin de los canales de Ca++. Lo anterior sugiri que pese a originarse a partir de diferentes genes, los receptores opioides pertenecen a la superfamilia

de los receptores de membrana que transducen su seal por medio de Proteina G, principalmente PGi (Figura 2). A nivel enceflico la accin ms signicativa de los agonistas de receptores opioides ocurre en los sitios que se relacionan con las vas descendentes de modulacin de la nocicepcin. Esta modulacin ocurre principalmente en el asta dorsal medular lo que signica que el efecto de la accin opioide a nivel enceflico o supraespinal ocurre nalmente en el asta dorsal medular. Si se administra morna por va oral o intravenosa su efecto nal ocurre en el asta dorsal medular. La mayor concentracin de receptores opioides y agonistas endgenos a nivel supraespinal se ubica en relacin a la sustancia gris periacueductal, formacin reticular y ncleo rafe magno. La activacin de los receptores opioides a ese nivel, ya sea por opioides endgenos o aportados exgenamente, va a resultar en la inhibicin de las neuronas que inhiben a la va descendente; el efecto nal es la liberacin de la va inhibitoria descendente con disminucin de la conduccin nociceptiva y desarrollo de analgesia. La va descendente inhibitoria de la nocicepcin acta a nivel de la primera sinapsis en el asta dorsal medular estimulando receptores a2 adrenrgicos y 5-HT3. Estos receptores se ubican a nivel pre y post sinptico en la primera sinapsis y el re-

Figura 1. Vas del dolor (publicada con la autorizacin de Anestesiologa Clnica, Herrera O, J.Rodrguez, Espinoza A, 3Edicin ao, 2008. Editorial Mediterrneo).
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sultado de su estimulacin implica hiperpolarizacin neuronal pre y postsinptica con disminucin de liberacin de neurotransmisores de las mismas. Esta va descendente libera entonces a nivel del asta dorsal serotonina (receptor 5-HT3) e indirectamente norepinefrina (receptor 2 adrenrgicos), produciendo un efecto inhibitorio de la conduccin de la nocicepcin. Esta va inhibitoria descendente normalmente se activa cuando la informacin de un estmulo nociceptivo llega a los centros superiores y sera un mecanismo analgsico endgeno muy potente y eciente. Mientras no haya un estmulo nociceptivo estimulando los centros superiores, esta va descendente se encontrar fuertemente inhibida en su paso a nivel de la sustancia reticular (bulbo-protuberancia) (Figura 2). As se entiende que existe un mecanismo analgsico endgeno natural que es activado por estmulos nociceptivos perifricos y que desde los centros superiores va a disminuir la conduccin de dicha nocicepcin en el asta dorsal medular. Este mecanismo es conocido como Sistema Inhibitorio Descendente. Los opioides endgenos estimulan los receptores a nivel de sustancia gris periacueductal y ncleo rafe magno para bloquear la inhibicin de esta va descendente. Al utilizar opioides por va sistmica aprovechamos la existencia de este sistema analgsico endgeno. Tambin al utilizar opioides por va neuroaxial que tengan la propiedad de ascender en el lquido cfalo-raqudeo (LCR) se aprovecha este sistema. Una tercera manera de aprovecharlo es la aplicacin en la anestesia de neuroeje de frmacos que estimulen directamente los receptores 5-HT3, Ach y 2 adrenrgicos. Los opioides administrados a nivel epidural o intratecal actan sobre receptores ubicados en el asta dorsal medular (lminas I, II y V) inhibiendo la liberacin de neurotransmisores excitatorios de la nocicepcin. Este efecto ocurre por inhibicin de la conduccin en la primera sinapsis, a travs de la

activacin de receptores pre y postsinpticos. Los neurotransmisores de la nocicepcin en la primera sinapsis del asta dorsal, son la sustancia P y glutamato-aspartato que van a estimular los receptores AMPA, NMDA y NK 1 y 2 de la segunda neurona para conducir la nocicepcin. Existen adems mltiples receptores inhibitorios en esta primera sinapsis, ya sea pre o post sinpticos. Nos interesan especialmente los ya mencionados receptores 5-HT3, Ach y 2 adrenrgicos del sistema inhibitorio descendente y los receptores opioides espinales en sus distintos tipos: m, d y k. La estimulacin de estos receptores pre y post sinpticos signica una modulacin inhibitoria de la nocicepcin (Figura 2)3. FARMACOCINTICA OPIOIDE Las propiedades sicoqumicas de los frmacos opioides administrados por va intratecal determinan su latencia, duracin de accin y potencia. Alta solubilidad en lpidos y bajo pKa determinan un opioide muy potente, con un inicio rpido del efecto, y duracin de accin limitado, mientras que la disminucin de la lipolicidad aumenta la duracin de la accin. Los opioides lipoflicos (fenilpiperidinas) se asemejan a los anestsicos locales en trminos de su pKa, peso molecular y coeciente de particin, lo que podra explicar algunos de los efectos analgsicos de los opioides en el LCR. Los grupos hidroxilo en la molcula de morna son responsables de su mayor solubilidad en agua, en comparacin con otros opioides. El aumento de la hidrosolubilidad es responsable de la lenta aparicin de los efectos y la larga duracin de accin de la morna administrada va intratecal. La potencia de los opioides intratecales se incrementa con el aumento de su hidrofobicidad.

Figura 2. Primera sinapsis en asta dorsal medular (publicada con la autorizacin de Anestesiologa Clnica, Herrera O, J.Rodrguez, Espinoza A, 3Edicin ao, 2008. Editorial Mediterrneo).
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Por ejemplo, el fentanilo es slo cuatro veces ms potente que la morna cuando se administra por va intratecal, pero 100 veces ms potente despus de la administracin sistmica. No se puede aplicar a los mismos frmacos opioides las mismas tasas de potencia sistmica despus de la administracin intratecal4. La farmacocintica de los opioides intratecales es compleja, sigue un modelo multicompartimental, y est determinada por las propiedades fsicoqumicas de los opioides y la dinmica del LCR. En la circulacin sistmica, el clculo de los datos farmacocinticos, tales como el volumen de distribucin, supone una mezcla adecuada y el equilibrio de las drogas en todos los compartimentos. Sin embargo, el LCR es un compartimiento mal mezclado, estableciendo gradientes cfalo-caudales de opioides despus de su administracin en el LCR lumbar. El movimiento craneal de los opioides cuando se inyectan en el lquido cefalorraqudeo es el resultado de: 1. Flujo masivo de drogas en una direccin caudalcraneal. 2. Cambios uctuantes de presin dentro del trax, como resultado de la respiracin, lo que facilita el ujo del LCR craneal. 3. Expansin y relajacin del cerebro, como resultado del ciclo cardiaco. Esto ayuda a crear un retroceso y un movimiento hacia adelante del LCR, con una transferencia neta de los opioides en direccin ceflica5. Los opioides tambin pueden acceder al tronco cerebral como consecuencia de su absorcin en la arteria radicular posterior. Esto ha sido apoyado por estudios de autorradiografa en los primates con morna radiomarcada (14C) que han demostrado amplia radiactividad en la mdula espinal a los 15 minutos y en el centro respiratorio a los 60 minutos post-inyeccin en la regin lumbar. La farmacocintica de diferentes opioides intratecales lipoflicos e hidroflicos tambin ha sido fuente de investigacin con modelos animales. Esto ha permitido hacer mejores predicciones de los efectos farmacodinmicos de los opioides por va intratecal, como la potencia, inicio de la analgesia, duracin de la accin y efectos secundarios5. Opioides lipoflicos Utilizando un modelo de cerdo, el grupo de Ummenhoffer ha demostrado que el fentanilo rpidamente se distribuye en los tejidos de la mdula espinal (grasa epidural, mielina y sustancia
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blanca). Esto ha sido atribuido a su alto coeciente de particin octanol:agua (860), resultando en un alto volumen de distribucin en la mdula espinal. A pesar de su alta solubilidad en lpidos, slo el 8% de la molcula queda disponible para su difusin a los receptores en la sustancia gris del asta dorsal medular. La porcin restante ionizada est sujeta a "trampas de iones" en los lpidos que no contienen sitios de unin del receptor. Despus de la administracin intratecal de fentanilo su concentracin en el LCR disminuye rpidamente; aumenta la concentracin en el espacio epidural, aumenta rpidamente la concentracin plasmtica, con los consiguientes efectos sistmicos, y hay una limitada extensin ceflica con analgesia segmentaria6. Opioides hidroflicos La morna es el opioide hidroflico ms utilizado y estudiado en la administracin intratecal. Es 129-1.737 veces ms hidroflico que el fentanilo con un bajo coeciente octanol: agua, lo que da lugar a una lenta difusin al espacio epidural. Se une a receptores de alta anidad en el asta dorsal y tiene una capacidad mucho menor para difundir a sitios como mielina y sustancia blanca de la mdula espinal, en comparacin con el fentanilo. Esto se traduce en un volumen de distribucin muy pequeo dentro de la mdula espinal y una concentracin sostenidamente alta en el LCR. Esto explica su utilidad clnica para analgesia sostenida y la posibilidad de aparicin tarda de depresin respiratoria. Despus de la administracin de morna intratecal, la concentracin en el LCR se mantiene por largo tiempo, seguido por una disminucin gradual despus de 12 horas; hay una lenta difusin en el espacio epidural con un retardado aumento de la concentracin plasmtica. La dispersin ceflica muestra concentraciones detectables a los 30 minutos en las cisternas de LCR; por el contrario, hay una pobre propagacin circunferencial en el LCR, alrededor de la mdula en relacin al punto de inyeccin6. Bernards y cols, han realizado recientemente una revisin sobre los estudios experimentales en animales desarrollados en los ltimos aos, en los cuales se obtenan medidas de las concentraciones de los opioides en el espacio epidural, intradural, en la mdula espinal y en los tejidos perimedulares, siempre tras su administracin espinal. Estos datos, ayudan a entender lo que mltiples ensayos clnicos apuntan sobre el efecto analgsico de los opioides
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lipoflicos: se debe en parte, si no exclusivamente, a reabsorcin plasmtica y redistribucin hacia los receptores opioides cerebrales2,6. Cualquier opioide inyectado va intratecal, se presupone que producir parte de su efecto analgsico por un mecanismo espinal directo. La principal diferencia, respecto a la administracin epidural, reside en la duracin del efecto clnico, la velocidad de redistribucin hacia los centros cerebrales y el mecanismo por el cual el frmaco alcanza dichos centros. En general, los opioides lipoflicos producen una analgesia de corta duracin, de 1-3 horas, que los convierte en una mala opcin para analgesia posoperatoria tras puncin intratecal nica, pero tiles en el tratamiento del dolor del trabajo del parto, especialmente en el primer estadio o en el expulsivo. Los efectos adversos supraespinales que producen, aparecen con mayor rapidez que con los opioides hidroflicos, debido a que las dosis que se deben administrar son relativamente altas y su pico plasmtico ms precoz. Para intentar explicar las diferencias entre ambos grupos, qu parte de la analgesia observada es espinal o supraespinal, cundo aparece esta ltima y si es necesaria para el efecto clnico nal alcanzado, compararemos un representante de cada uno de ellos, la morna y el sufentanilo. La morna es un opioide que depositado en el espacio intratecal, a dosis de 100-200 g, produce una analgesia que puede durar hasta 24 h. Este dato no la convierte en una buena opcin para su uso en anestesia espinal en pacientes de ciruga ambulatoria por la alta incidencia de efectos secundarios de duracin prolongada, como la retencin urinaria. Esta larga duracin no es posible conseguirla por va IV, ni por supuesto con las mismas dosis administradas, lo que demuestra su efecto espinal. Tampoco es fcilmente entendible su duracin clnica, cuando la vida media de eliminacin del LCR es del orden de 73-140 min, lo que supone un tiempo de estancia mximo de 6-12 horas. La explicacin ms racional es que el tiempo de persistencia en su biofase medular es mayor que el del LCR, aunque el hecho de ser un frmaco con una progresin rostral muy importante, produce un efecto supraespinal que podra ser el complemento a la analgesia observada de larga duracin. Este efecto sinrgico, o aditivo espinal/supraespinal, ha sido comprobado en modelos animales pero es desconocido si ocurre de la misma manera en humanos. Este hecho podra hacer replantear la prohibicin del uso sistemtico de opioides por va intravenosa en pacientes que los estn recibiendo por va espinal.
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Otro aspecto muy importante es la potencia relativa segn su va de administracin: en el compartimento intratecal los opioides lipoflicos se comportan con menor potencia relativa que la morna, respecto a su administracin intravenosa. Cuando se inyecta fentanilo por va sistmica, es alrededor de 100 veces ms potente que la morna, y el sufentanilo alrededor de 1.000 veces. Cuando se utiliza morna intratecal en dosis de 100 g produce una calidad analgsica similar a 10 g de sufentanilo, pero de mayor duracin. Por ello, el sufentanilo intradural es tan slo 10 veces ms potente que la morna por esta misma va. La dosis ecaz intratecal de fentanilo es de 25-50 g, tan slo el 25-50% de la dosis utilizada de morna, lo que implica una potencia de alrededor de 2-4 veces mayor. Esta menor potencia relativa de los opioides lipoflicos intratecales se debe probablemente a una baja biodisponibilidad en los receptores especcos medulares, debido a una mayor difusin en los tejidos lipoflicos de dicho compartimento, lo que hace que sean necesarias mayores dosis para conseguir una analgesia adecuada y por ello se detectan mayores picos plamticos tras su administracin por esta va, que con los opioides hidroflicos4. La analgesia obtenida tras la administracin neuroaxial de un opioide no necesariamente se consigue por un mecanismo medular selectivo. Y si as fuera, para establecerla como de primera lnea clnica, debera superar en calidad analgsica a las otras vas de administracin que nos podamos plantear como alternativa, o al menos igualarla con menor incidencia de efectos adversos, que son frecuentes a dosis teraputicas2. La farmacocintica espinal es muy compleja y todava resta precisar el comportamiento de los opioides tras ser administrados va neuroaxial, comprobar su lugar especco de accin y sus vas de aclaramiento, su posible efecto sinrgico tras su doble administracin (espinal/IV), as como el mecanismo de produccin de efectos adversos, su prevencin y tratamiento2,6,7. COMPLICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS Gehling y Tryba publicaron en 2009 un metaanlisis que investigaba los efectos secundarios de la morna intratecal8. Se evaluaron 28 estudios. Se estraticaron los estudios en los que se utiliz morna en una "dosis ms baja" (< 300 g) y morna en "dosis ms alta" (> 300 g). Esta es una consideracin importante, ya que estamos viendo cada vez ms utilizar dosis ms bajas de morna
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con ventaja analgsica. Bajas dosis de morna comparadas con placebo mostraron asociacin con el aumento del riesgo de: nuseas (RR 1,4; 95% CI 1,1-1,7), vmitos (RR 3,1; 95% CI 1,56,4), prurito (RR 1,8; 95% CI 1,4-2,2). Altas dosis de morna comparadas con placebo mostraron un aumento del riesgo slo de prurito (RR 5,0; 95% CI 2,9-8,6). Nuseas y vmitos no mostraron diferencia comparando altas dosis de morna y placebo. Curiosamente hubo menos nuseas y vmitos con dosis altas que bajas de morna. Con relacin a depresin respiratoria y dosis bajas de morna no hubo mayores casos en comparacin a placebo con opioides IV. Se hace notar que el poder estadstico de los estudios no era suciente para estudiar complicaciones graves de baja ocurrencia. Se concluye que el uso de morna intratecal no hace desaparecer el riesgo de depresin respiratoria aunque aparentemente ste no es mayor que el placebo con opioides IV. Tambin en 2009, Meylan public un metaanlisis sobre los benecios y riesgos del uso de morna intratecal como analgesia en ciruga9. Se analizaron 27 estudios de pacientes con morna intratecal en ciruga mayor. Las dosis de morna iban de 100 a 4.000 g. El uso de morna IT mostr una disminucin en el consumo de morna IV. La intensidad del dolor en reposo y en movimiento tambin se redujo. Este efecto se document sobre todo durante las primeras 24 horas despus de la ciruga. El uso de morna IT increment dramticamente el riesgo de depresin respiratoria (OR: 7,86 [1,54-40,3]). Sorprendentemente, la incidencia de nuseas y vmitos no se vio afectada. Este metaanlisis demuestra claramente que la morna proporciona una analgesia ecaz despus de grandes procedimientos quirrgicos. Sin embargo, existen varias limitaciones en relacin con la heterogeneidad de los resultados por el diseo de los estudios. Los autores plantean que considerando el riesgo de efectos secundarios, la duracin limitada del efecto analgsico y la posibilidad de utilizar alternativas como los anestsicos locales epidurales, la morna intratecal no debe ser considerada como gold standard para el control del dolor postoperatorio. DEPRESIN RESPIRATORIA Y OPIOIDES NEUROAXIALES La gran complicacin no deseada del uso de morna intratecal es la depresin respiratoria. Parece claro que la incidencia de esta complicacin es menor que con el uso de opioides IV, pero persiste y no es del todo predecible.
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Dosis bajas de opioides intratecales lipoflicos como fentanilo pueden causar una depresin respiratoria precoz (0-1 hora), mientras que opioides hidroflicos como morna pueden producir depresin respiratoria de manera temprana o ms retardada (hasta 24 h). La depresin respiratoria inducida por morna aparece entre 3,5 y 12 horas despus de la inyeccin, con un pico a las 6 h. Se han reportado casos demostrados de depresin respiratoria con dosis de 300 g, sin embargo, hay casos de uso de 5 a 20 mg intratecales sin aparicin de la complicacin. Esto demuestra la naturaleza impredecible de esta complicacin potencialmente grave. La verdadera incidencia de la depresin respiratoria es desconocida; grandes estudios retrospectivos citan una incidencia de 0,03-7%. Por desgracia, hay una falta de denicin correcta del trmino depresin respiratoria en la literatura. En una reciente revisin de 96 artculos publicados en ms de 40 aos, Ko y cols, encontraron que solo en el 46% se dene la depresin respiratoria y en porcentajes mucho menores esta denicin est objetivada con monitorizacin especca. Los factores de riesgo para el desarrollo de la depresin respiratoria incluyen la edad avanzada, el uso concomitante de sedantes de accin prolongada, ventilacin con presin positiva y la coexistencia de enfermedades respiratorias10. El ao 2009 se public el resultado de la fuerza de trabajo en opioides neuroaxiales de la Sociedad Americana de Anestesiologa: Guas para la prevencin, deteccin y manejo de la depresin respiratoria asociada a la administracin de opioides neuraxiales11. El objetivo del trabajo es mejorar la seguridad y potenciar la calidad de la atencin anestsica disminuyendo la incidencia y gravedad de la depresin respiratoria e hipoxemia relacionadas con los opioides neuroaxiales. Adems, las directrices estn pensadas para reducir la incidencia y la gravedad de los resultados adversos relacionados con la disminucin de la frecuencia respiratoria o de las concentraciones de oxgeno (por ej., paro cardiaco, dao cerebral, muerte). Las directrices se centran en el tratamiento de todos los pacientes que reciben opioides epidurales o intratecales en un entorno intrahospitalario (pabellones quirrgicos, unidades de cuidados intensivos, salas de observacin, salas de recuperacin posquirrgica, salas de hospitalizacin) o ambulatorio (centros de tratamiento ambulatorio). Las normas no son aplicables a los pacientes con dolor crnico o tumoral (excepto aquellos con dolor agudo posoperatorio), pacientes portadores de sistemas implantables de administracin de frmacos o pacientes con contraindicaciones para el empleo de opioides epidurales
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o intratecales. Estas directrices de 2009 incluyen recomendaciones especcas en 4 reas: 1) identicacin de los pacientes con alto riesgo de depresin respiratoria (recomendaciones especcas para una anamnesis y exploracin fsica dirigidas); 2) estrategias preventivas para la depresin respiratoria tras administracin de opioides neuroaxiales (recomendaciones para la ventilacin con presin positiva no invasiva, eleccin de frmacos y eleccin de dosis); 3) deteccin de la depresin respiratoria y su tratamiento (recomendaciones para la vigilancia de unos adecuados niveles de ventilacin, oxigenacin y estado de consciencia) y 4) tratamiento de la depresin respiratoria cuando esta ocurre (recomendaciones para el oxgeno suplementario, los frmacos para la reversin y la ventilacin con presin positiva no invasiva). Las recomendaciones se resumen de la siguiente forma11: 1. Identicacin del paciente con riesgo aumentado de depresin respiratoria El anestesilogo debe realizar una evaluacin preoperatoria que al menos incluya: - Identicar signos y sntomas o historia de apnea del sueo, enfermedades o condiciones coexistentes, uso de frmacos o historia de depresin respiratoria con opioides. - Examen fsico que incluya signos vitales, evaluacin de va area, corazn, pulmones y funcin cognitiva. 2. Prevencin de depresin respiratoria posterior a administracin de opioides neuraxiales Ventilacin con presin positiva no invasiva: - El paciente con apnea del sueo que utiliza ventilacin con presin positiva no invasiva, debe traer su equipo para la hospitalizacin. Eleccin del frmaco: - La inyeccin nica de un opioide neuroaxial puede ser utilizado con seguridad en lugar de opioides parenterales, sin alterar el riesgo de depresin respiratoria o hipoxemia. - La inyeccin nica de fentanilo o sufentanilo puede ser una alternativa segura a la inyeccin nica de morna neuraxial. - Cuando sea clnicamente apropiado, la administracin epidural de morna de liberacin prolongada, en vez de morna de liberacin
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inmediata, puede ser utilizada, aunque pueda signicar una extensin en el periodo de monitorizacin. La infusin continua de opioides epidurales es preferible al uso de opioides parenterales para disminuir el riesgo de depresin respiratoria. Cuando sea clnicamente apropiado, la administracin epidural de dosis adecuadas de fentanilo o sufentanilo puede ser utilizada en vez de morna o hidromorna epidural, sin aumentar el riesgo de depresin respiratoria. La duracin de la monitorizacin depender de las caractersticas farmacocinticas del opioide utilizado. Morna o hidromorna neuroaxial no se debe administrar a pacientes sometidos a ciruga ambulatoria.

Eleccin de la dosis: Se debe administrar la dosis mnima efectiva de opioides neuroaxiales para minimizar el riesgo de depresin respiratoria. Los opioides parenterales o frmacos sedantes deben darse con precaucin a los pacientes que han recibido opioides neuroaxiales. La administracin concomitante de opioides neuroaxiales y opioides parenterales, sedantes, hipnticos o magnesio requiere un mayor control (por ejemplo en intensidad, duracin o necesidad de mtodos adicionales de control).

3. Deteccin de la presin respiratoria Todos los pacientes que reciben opioides neuroaxiales deben ser monitorizados en la ventilacin (frecuencia respiratoria, profundidad de la respiracin), oxigenacin y nivel de conciencia. Inyeccin nica neuraxial de opioide lipoflico (fentanilo): - Monitorizar por un mnimo de 2 horas despus de su administracin. - La monitorizacin ser continua en los primeros 20 minutos y luego cada una hora en las dos horas siguientes. - Despus de las dos primeras horas la monitorizacin depender del estado clnico del paciente y el uso de otros frmacos. Infusin continua o PCEA con opioides neuroaxiles lipoflicos: - La monitorizacin se realizar durante todo el tiempo que dure la infusin. - La monitorizacin ser continua en los primeros 20 minutos y luego cada una hora en las doce
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horas siguientes. Entre las 12 y 24 horas la monitorizacin se realizar al menos cada 2 horas. Despus de las 24 horas la monitorizacin se realizar al menos cada 4 horas. Despus de la suspensin de la infusin la duracin de la monitorizacin depender del estado clnico del paciente y el uso de otros frmacos.

Inyeccin nica neuroaxial de opioide hidroflico (morna): Monitorizar por un mnimo de 24 horas despus de su administracin. La monitorizacin ser al menos cada una hora en las 12 primeras horas y luego cada dos horas hasta las 24 horas. Despus de las 24 horas la monitorizacin depender del estado clnico del paciente y el uso de otros frmacos. -

El oxgeno suplementario debe ser administrado a los pacientes con alteracin del nivel de conciencia, depresin respiratoria o hipoxemia y debe ser continuo hasta que el paciente est alerta y la depresin respiratoria o hipoxemia no estn presentes. El uso rutinario de oxgeno puede aumentar la duracin de los episodios de apnea y puede dicultar la deteccin de atelectasia, apnea transitoria, e hipoventilacin.

Frmacos antagonistas: Se debe mantener un acceso vascular en los pacientes. Los frmacos antagonistas deben estar disponibles para todos los pacientes que presenten una depresin respiratoria signicativa tras la administracin de opioides neuroaxiales. En presencia de depresin respiratoria severa se deben iniciar las maniobras de reanimacin apropiadas al caso.

Infusin continua o PCEA con opioides neuroaxiles hidroflicos: La monitorizacin se realizar durante todo el tiempo que dure la infusin. La monitorizacin ser cada una hora en las primeras doce horas y al menos cada 2 horas entre las 12 y 24 horas. Despus de las 24 horas la monitorizacin se realizar al menos cada 4 horas. Despus de la suspensin de la infusin la duracin de la monitorizacin depender del estado clnico del paciente y el uso de otros frmacos. -

Ventilacin a presin positiva no invasiva: La ventilacin a presin positiva no invasiva puede ser considerada para mejorar la ventilacin. Se debe iniciar ventilacin a presin positiva no invasiva frente a una frecuente o severa obstruccin de la va area o hipoxemia.

CONCLUSIN El uso de opioides neuroaxiales es ecaz para disminuir el dolor postquirrgico al menos al mismo nivel que el uso de AINEs u opioides parenterales, a un costo signicativamente menor. Existe evidencia que demuestra una disminucin en el consumo de opioides parenterales de rescate, sin encontrarse una disminucin en las complicaciones secundarias. Pasados ms de 30 aos del uso de morna intratecal aun no se ha podido establecer una dosis ptima o una curva dosis/respuesta que relacione efecto clnico y complicaciones no deseadas. Sin embargo, dosis bajas de morna (< 300 g en dosis nica) se pueden considerar seguras si se siguen las indicaciones de monitorizacin y manejo establecidas.

El aumento de la vigilancia (intensidad, duracin o mtodos adicionales de control) puede estar justicada en pacientes con mayor riesgo de depresin respiratoria (estado de salud inestable, obesidad, apnea obstructiva del sueo, administracin concomitante de opioides o hipnticos por otras rutas, edad avanzada). 4. Manejo y tratamiento Oxgeno suplementario: El oxgeno suplementario debe estar disponible para los pacientes que reciben opioides neuroaxiales.

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OPIOIDES INTRATECALES PARA EL MANEJO DEL DOLOR AGUDO POSTQUIRRGICO

REFERENCIAS
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Correspondencia a: Jaime Escobar D. jescobard@gmail.com Rev Chil Anest 2011; 40: 283-291 291