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PATOLOGA DE LAS MICOSIS

Programa:
Generalidades. Introduccin. Clasificacin. Micosis superficiales: Candidiasis. Rinosporidiosis. Micosis profundas: Blastomicosis. Paracoccidioidomicosis. Histoplasmosis. Fiebre del Valle coccidioidomicosis!. Ficomicosis. "sporotricosis. Geotricosis.

"n la mucosa pueden aparecer por alteraciones del sistema inmune del huesped# por lesiones en las que se sobrea re an los hon os# pueden tambi$n aparecer cuando %acemos un tratamiento inadecuado de antibi!ticos# tambi$n pueden aparecer por el uso continuo de las pr!tesis sin descanso "pro#ocando un microclima entre el terreno prot$tico % la pr!tesis&. &as micosis se clasifican en superficiales ' profundas# las profundas son a(uellas en las (ue son coloni)ados rganos de nuestra econom*a# generalmente los pulmones por in%alacin de esporas# a +eces las +ias respiratorias altas pudi$ndose afectar los senos paranasales. , +eces la primoinfeccin es en el pulmn afectando secundariamente las +ias respiratorias altas. "n nuestro pa*s por suerte son poco frecuentes# se +en m-s en las )onas rurales de ,rgentina ' Brasil. &as enfermedades por %ongos est-n teniendo ma'or importancia desde (ue surgi el sida# %a' m-s inmunodeprimidos entonces es m-s factible (ue sean coloni)ados por estas micosis. Las super'iciales a'ectan piel % mucosas. &a (ue nosotros ob+iamente m-s debemos conocer es la infeccin por c-ndida# la c-ndida es saprfito de la ca+idad bucal# en ciertas condiciones puede +ol+erse patgeno. &as profundas son muc%as# tenemos:

Histoplasmosis ,spergilosis Criptococcosis Paracoccidioidomicosis Coccidioidomicosis otras....

"llas son P.C. frecuentes en nuestro pa*s# en nuestro pa*s lo (ue m-s se +en son las Asper ilosis en los senos ma(ilares# se +en bastante# ' despu$s la Paracoccidioidomicosis# generalmente en %ombres se %an reportado casos. /n lugar (ue se considera como foco end$mico es 0ucre.

MICOSIS S)PE*+ICIALES
CA,DIDOSIS O CA,DIDIASIS
&a C-ndida es un saprfito de boca pero (ue ba1o ciertas condiciones puede tornarse patgena. "so depende de factores +irulentos propios de las especies de C-ndidas# ' tb de factores de relacin entre el %u$sped ' la patolog*a de Candidosis. -a% 'actores

sist$micos que predisponen a la Candidosis oral como la inmunosupresi!n. incluido el sida/ Factores 'atrog$nicos son los tratamientos prolon ados con AT0/ &as neoplasias malignas tb predisponen a la Candidosis. C-ndida: ,lbicans 2ubliniensis Glabrata 3ropicalis 4rusei Parapsilosis Guillermondii 0tellatoidea Pseudotropicalis &usitanie Rugosa

5o todas reaccionan igual a los mismos tratamientos farmacolgicos# ' muc%as +eces deber*amos %acer paracl*nica cuando nos encontramos con algo resistente. 2entro de los 'actores #irulentos de las C1ndidas: 3ienen la capacidad de ad%erirse a pl-sticos# por eso las encontramos en las prtesis. 0u +irulencia est- controlada por genes: genes de proteinasas asp-rticas# gen para producir tubos germinales. &a ad%esin de las C-ndidas es por la produccin de en)imas %idrol*ticas %idrolasas! ' la transformacin le#adura2micelio/ &os tubos germinales son para la penetracin %*stica# (ue es otro factor de +irulencia. Capacidad in+asi+a. +actores de #irulencia de C1ndida Albicans: ,d%erencia por comple1os de polisac-ridos de prote*nas ad%esinas de la c$lula %u$sped 2imorfismo: produccin de %ifas Formacin de tubos germinales Variabilidad fenot*pica (ue permite in+adir los te1idos# e+adir las defensas ' cambiar la resistencia a los ,3B de las bacterias. Interferencia con fagocitos# defensa inmunitaria ' sistema del complemento# todo esto dado por sus -cidos metablicos. 0inergismo con bacterias ' otros mo 3o6inas asesinas# anafiloto6inas# %idrolasas e6tracelulares proteasas ' lipasas!# nitrosaminas.

+actores locales que 'a#orecen la candidosis3

cambios epiteliales e6genos trauma. oclusi!n. maceraci!n! cambios epiteliales endgenos atro'ia. hiperplasia. displasia! sali+ales (erostom4a. s*ndrome de 017gren# radioterapia# terapia citot6ica!. cambios cualitati+os p-. concentracin de glucosa!

+actores sist$micos % e(ternos que 'a#orecen la candidosis3 in'ancia % #e5e6 estados hormonales alterados embara)o# diabetes# %ipotiroidismo# %ipoparatiroidismo# %ipoadenocorticismo! estados nutricionales alterados descenso del n8mero de fagocitos# defectos intr*nsecos de c$lulas inmunolgicas# defectos de la inmunidad celular# alteraciones en las c$lulas 3! inmunosupresores (uimioterapia antineopl-sica# atrofia epitelial# neutropenia! medicamentos psicof-rmacos: antidepresi+os# ansiol9ticos! diur$ticos ':o anti%ipertensi+os# corticoides# antibiticos!. &a Paratropina disminu'e el flu1o sali+al. Te5idos neopl1sicos de linfomas ' carcinomas diseminados son asiento de c-ndida.

&a (uimioterapia es de efectos sist$micos# afecta todo el cuerpo ' por lo tanto afecta el flu1o sali+al; pero es algo transitorio# pero si se trat de radioterapia el efecto es irre+ersible# afectando para siempre al par$n(uima del te1ido glandular sali+al# el cual termina siendo sustituido por te1ido fibroso o adiposo. "n los pacientes HIV la diferencia de la magnitud con la (ue se presenta la candidosis# es su e6tensin ma'or: pueden presentar candidosis bucofar*ngea CBF!# o %asta el esfago# buco+aginitis candidosica. Pueden desarrollar una candidosis sist$mica; tambi$n candidosis mucocut-nea CMC!. +actores locales % e(ternos que 'a#orecen la candidosis3 prtesis mal a1ustadas trauma de te1idos blandos mala %igiene tabaco alco%ol

+actores locales que impiden la coloni6aci!n de C1ndida Albicans3 sali+a: componente proteicos %istaminas# calprotectinas! liso)imas# sistema lactopero6idasa# glicoprote*nas# lactoferrina# inmunoglobulina , secretora.

5o siempre en una estomatitis subplaca %a' desarrollo de c-ndida. Por m-s (ue se +ea ro1o el paladar. &a falta de %igiene ' la %umedad continua fa+orece la candidosis# como en la comisura labial por p$rdida de 2V.. "n la infancia nuestro sistema inmune toda+*a no est- maduro# por eso es un factor sist$mico (ue predispone a la c-ndida# tampoco tenemos organi)ada nuestra flora bucal# entonces los primeros microorganismos (ue se +an a desarrollar son las le+aduras. ,dem-s si la madre est- en un tratamiento con antibiticos# como estos pasan a tra+$s de la lec%e# el ni<o los recibe ' se predispone a la candidosis. "n la +e1e)# los factores predisponentes inclu'en la prtesis dental# la disminucin del sistema inmunolgico# la deficiencia en la %igiene por la menor motricidad. &os estados nutricionales alterados son importantes por(ue se altera el sistema inmune# ' la reno+acin epitelial. 0eg8n su e+olucin la candidosis puede ser agudas o crnicas; mientras (ue por su presentacin cl*nica pueden ser pseudomembranosa#atrfica# e %iperpl-sica o nodular. Clasificacin de Holmstrup y Axell usada en el terico: =. +orma a uda.

Pseudomembranosa aguda. ,trfica o eritematosa agudas!.

>. +orma cr!nica.


Pseudomembranosa crnica. ,trfica o "ritematosa crnicas!. &eucoplasia? Candidiasis: similar a la leucoplasia Forma %iperpl-sica o nodular.

@. Candidiasis asociada con otras lesiones.


Aueilitis angular. Glositis romboidal media. "stomatitis por prtesis.

=. +ormas a udas =.= Forma pseudomembranosa: se conoce ba1o el nombre de BmuguetB. 0e denominan as* unas lesiones (ue recuerdan las gotas de 'ogur o lec%e coagulada. ,parece en ni<os o en adultos. &a forma infantil puede ser por una contaminacin a tra+$s del canal del parto# o por el uso del c%upete o bibern poco limpios# asociado con la deficiencia de la flora. 0i el contagio %a sido por el canal del parto# la enfermedad aparece apro6imadamente a los C d*as. Cl*nicamente se manifiesta por la aparicin de unas manc%as blancas en toda la boca# especialmente en surcos#

mucosa 'ugal# lengua# paladar# am*gdalas# etc.# (ue se desprenden '1cilmente al pasar una asa# de1ando +er una )ona eritematosa. enro5ecida. atr!'ica. 0e acompa<a de %alitosis. Predomina la topo ra'4a palatina. "n el adulto cursa igual (ue en el ni<o ' suele aparecer tras un tratamiento con antibi!ticos. corticoides o en trasplantados renales % en inmunodeprimidos. "n la actualidad %emos de prestar especial atencin a esta lesin# 'a (ue puede ser la manifestacin inicial de un 0I2,. Cl*nicamente aparecen las manc%as blancas en toda la superficie bucal# siendo m-s frecuente en paladar. 0uelen ser indoloras ' pro+ocan halitosis. 2iagnstico diferencial: leucoplasia# en el paladar con palatitis nicot*nica: remo+emos con la gasa ' +emos (ue es c-ndida; en %oras se +uel+e a formar la placa blanca. Cuando nosotros +emos una candidosis mu% e(tendida en super'icie# tenemos (ue pensar (ue %a' algo general de fondo. Puede ser (ue est$ simplemente siendo tratado con antibiticos desde %ace tiempo# o por el contrario puede ser (ue se trate de sida. 0i es una candidosis seudomembranosa aguda mu' e6tendida superficie# el paciente HIV positi+o 'a est- en fase sida. 0i fuera una candidosis atrfica de gran e6tensin toda+*a se puede pensar (ue el paciente est- en fase HIV. 0eg8n el recuento de los linfocitos ' la cantidad de patolog*as presentes se puede estimar la etapa de la enfermedad en la (ue se encuentra el paciente HIV positi+o.

Candidiasis seudomembranosas

Candidosis pseudomembranosa en dorso lin ual % asociada a quelitis an ular en paciente 7I- 8/

=.> Forma atrfica: tambi$n conocida como lengua dolorosa antibitica. 3ras un tratamiento con antibiticos# el enfermo sufre una depapilacin de la mucosa lingual# acompa<ada de la imposibilidad de ingerir alimentos -cidos# picantes ' calientes; disfagia ' p$rdida del espesor de la lengua. "sta forma es mu' poco frecuente# ' no es consecuencia de la eliminacin de las manc%as de una forma pseudomembranosa# 'a (ue los enfermos no refieren en ning8n momento la presencia de los ac8mulos blan(uecinos. ,mbas formas curan con tratamiento espec*fico en +arios d*as# si no son tratadas o no curan# dar-n origen a las formas crnicas. Mostr el caso de un ni<o asm-tico# con consumo de corticoides para el asma. "l primer golpe del spra' del in%alador de corticoides pega en el paladar. "ra una candidosis por in%alacin de corticoides.

Paladar a'ectado por corticoides 0e puede presentar en cual(uier parte de la boca# aun(ue presenta cierta afinidad por la locali)acin en el dorso de la lengua ' paladar . 0i se locali)a en dorso lingual ' paladar duro produce la cl-sica imagen Ben espe1oB. "sta es la 8nica forma de Candidiasis (ue puede ir acompa<ada de picor# dolor o (uema)n.

>. +ormas cr!nicas >.= Forma pseudomembranosa: cursa igual (ue en la forma aguda# diferenci-ndose por la persistencia del cuadro. >.> Forma atrfica: sobre la mucosa bucal# especialmente sobre las me1illas ' sobre el paladar# aparecen unas )onas enro1ecidas# bien delimitadas# ligeramente dolorosas al contacto con los alimentos# (ue pueden acompa<arse de formas pseudomembranosas# por lo (ue pueden ser una forma e+oluti+a de las anteriores. "n la lengua cursa con depapilacin en -reas ' cambio de morfolog*a. Son mu% 'recuentes en pacientes con SIDA.

>.@ Leucoplasia2candidiasis: esta forma de presentacin es una de las (ue plantean ma'ores problemas diagnsticos. ,parece sobre todo como una formacin retrocomisural# generalmente de forma trian ular de base anterior. bilateral# o en forma de parc%es o placas alargadas o radiadas. "n este sentido# puede confundirse a la %ora del diagnstico con el li(uen plano. 0on indoloras. ,l palpar encontramos una consistencia dura similar a la de una leucoplasia. Puede sufrir ulceraciones en su superficie# por lo (ue %a' (ue reali)ar el diagnstico diferencial con una lesin cancerosa.

Leucoplasia2 Candidiasis >.D. Forma hiperplsica (nodular): es la forma m-s rara de presentacin ' (ue comporta ma'ores problemas diagnsticos. 0uele locali)arse en la regin retrocomisural# sobre la (ue aparecen unas formaciones nodulares# endurecidas# que no alteran la coloraci!n de la mucosa ' (ue# a +eces# est-n recubiertas de una capa querat!sica adherida# dando la impresin (ue se est- ante una lesin leucopl-sica# de la (ue cl*nicamente es mu' dif*cil de diferenciar.

Candidosis nodular en paladar/ @. Candidiasis asociadas con otras lesiones @.=. Queilitis angular: Puede aparecer en personas (ue tienen una p$rdida de dimensin +ertical# a causa# en parte# de la %umedad continua (ue se produce en las comisuras. "n la 'orma 'isurada# aparecen unas finas grietas profundas (ue siguen los pliegues comisurales# cubiertos de una d$bil capa cremosa ' (ue# al limpiarla con una gasa# de1a un fondo nacarado brillante. Pueden aparecer elementos +egetantes sobre la lesin descrita. &a forma retrocomisural es mu' dif*cil de deslindar# en la ma'or*a de los casos# de la forma comisural pura. Suele ser bilateral. a di'erencia de la leucoplasia. ' puede asentar sobre ella. a ra#ando su pron!stico. Puede ulcerarse %aciendo m-s dif*cil el diagnstico (ue# por lo general# ser- siempre %istolgico. Produce molestias# especialmente matinales. La 'orma #e etante puede e#olucionar a un Carcinoma 7erru oso de Ac9erman.

&a (ueilitis angular est- frecuentemente asociada ' puede ser un si no de candidosis atr!'ica. 0uele aparecer de forma bilateral ' es mu' frecuente en pacientes ancianos desdentados. "n pacientes m-s 1+enes es m-s frecuente (ue se trate de una infeccin mi6ta por Estafilococos ' Candida. @.>. Glositis romboidal media: %a' una serie de lesiones linguales (ue# tradicionalmente# se %an ac%acado a la Candida# pero (ue no est-n suficientemente e6plicadas ni su etiolog*a# ni su relacin con ellas. "stas son: lengua romboidal# depapilacin en -reas# lengua depapilada# lengua +ellosa# lengua pilosa negra. "n paladar pueden aparecer unas lesiones (ue son copia de las linguales ' se las conocen como lesiones de calcado. "l -rea depapilada es indolora. enro5ecida# ' esa glositis romboidal media puede dar una lesi!n de calcado en el paladar. de esa c1ndida/ "n esa )ona se perdieron las papilas linguales ' la lengua es saburral.

Glositis romboidal con asiento de C1ndida @.@ Estomatitis por prtesis: esta +ariedad de estomatitis corresponde a un proceso patolgico (ue aparece en su1etos portadores de prtesis remo+ibles. "l origen del cuadro es incierto# aun(ue parece deberse a la influencia de m8ltiples factores etiolgicos:

3raumatismos continuados e1ercidos por la presin de la prtesis# tanto en el per*odo de adaptacin como en la fase de inadaptacin. Infecciones por diferentes microorganismos. ,lergia a los materiales de la prtesis. 2iabetes mellitus.

Falta de %igiene.

Newton comparte la teor*a del traumatismo de repeticin# aun(ue opina (ue es necesaria tambi$n la accin de otros mecanismos para (ue apare)ca la enfermedad. "s +ariable el porcenta1e de pacientes (ue tienen c-ndida deba1o de prtesis remo+ibles. Estomatitis subplaca con C1ndida Ceballos ' Macfarlane coinciden en (ue estos %ec%os pueden ser por la 'alta de hi iene % el desa5uste (ue sufre la prtesis con el paso del tiempo# lo cual crea las condiciones locales fa+orables para la retenci!n de alimentos % queratina# indispensables para el desarrollo de las le+aduras. 3ambi$n Ceballos ' otros creen (ue la candidiasis es un factor sobrea<adido al proceso ' no la causa desencadenante. 0eg8n Shafer# la enfermedad se caracteri)a por enro1ecimiento# edema# granulacin palatina ' aparicin de sensaciones sub1eti+as di+ersas como %ormigueo# (uema)n o prurito# referidas todas ellas al -rea de soporte de la prtesis. Newton clasific cl*nicamente el proceso en @ per*odos o fases e+oluti+as:

Primer per*odo Grado I!: aparicin de un punteado ro1i)o sobre la mucosa palatina. 0egundo per*odo Grado II!: la mucosa aparece %iper$mica# lisa ' atrfica. 3ercer per*odo Grado III!: tambi$n llamado granular# (ue se caracteri)a por la aparicin de una mucosa %iper$mica de aspecto nodular o granular.C#E

"n raras ocasiones la Candida causa una infeccin profunda de la mucosa bucal# de larga e+olucin crnica# con formacin de granulomas; este tipo# (ue tiene su e(ui+alente en piel# se conoce como ranuloma cr!nico monili1sico# (ue por sus caracter*sticas cl*nicas ' su e+olucin pronstica# es de incumbencia del m$dico.

Pr!tesis con la C1ndida adherida/ : Estomatitis prot$sica;

Medios de dia n!stico3 &a C-ndida ,lbicans es un %ongo dimrfico# (ue puede tener la forma de le+adura# o de %ifas filamentos!. &a forma patgena es cuando desarrolla micelios +erdaderos# de1ando de ser una forma saprfita o comensal. "sa transformacin ser*a cuando las blastosporas pasan a %ifas.

0on %abitantes %abituales de la boca# piel# +agina# sistema gastrointestinal. 0e consideran a entes in'ecciosos end! enos# son espec4'icos# son poco #irulentos# no son transmisibles# ' slo producen infeccin cuando esa mucosa presenta una predisposici!n tanto local como as4 tambi$n sist$mica o general# o ambas. Cuando ha% una laceraci!n o una ruptura de esa barrera mucosa es cuando puede de5ar de ser comensal para ser pat! ena. son hon os oportunistas/ Crece me1or en super'icies h<medas. templadas# por eso es causa frecuente de la +aginitis# de la dermatitis del pa<al# del muguet en la ca+idad bucal. Generalmente cuando sospec%amos (ue lo (ue %a' en boca es una candidiasis primero hacemos un tratamiento % no hacemos una biopsia primero para saber si es candidiasis# por eso en muc%as biopsias no aparece c-ndida# por(ue 'a fue eliminada antes. Pero a +eces encontramos alg8n +estigio de procesos inflamatorios tipo microabscesos# en el epitelio# ' por eso podemos llegar a decir (ue esa mucosa estu+o in+adida por una c-ndida; pero es mu' dif*cil encontrar directamente las %ifas del %ongo en la mucosa bucal. 0i las encontramos# eso +a a ser en las capas superficiales del epitelio# donde +an a ir penetrando. Podemos encontrar en la parte m-s profunda de esa mucosa la presencia de inflamacin# ranulomas con c$lulas i antes % macr!'a os asociados modi'icados; un sustrato inflamatorio granulomatoso (ue puede apo'ar la tesis de (ue %ubo una infeccin por c-ndida. Podemos +er la presencia de una hiperqueratosis. papilomatosis# alteraciones del epitelio# est- aumentada la capa de (ueratina# el epitelio est- %iperplasiado: el epitelio se %a defendido frente a esa agresin formando (ueratina. 0e pueden reali)ar los frotis mediante un portaob1eto# raspamos la lesin con una torunda ' %acemos la e6tensin sobre ese +idrio ' lo miramos con alguna t$cnica al microscopio para +er las %ifas# (ue +an a ser hi'as tabicadas# a +eces son pe(ue<as ' con formas le+aduriformes# ' +an a estar di+ididas como en -ngulos agudos. 0e ti<en con t$cnica de PAS# con t$cnicas de plata!. Con un poco de suerte se pueden +er las %ifas penetrando en forma +ertical en las capas superficiales del epitelio# pero generalmente como 'a %a sido tratado con antimicticos# no encontramos la c-ndida en ese momento. 0e culti+a en A ar san re ' a las DE %oras se obser+an esas colonias (ue son cremosas# redondeadas# abundantes# ' se +e en la forma le+aduriforme ' la forma de %ifas. 0e trata de una le#adura ram positi#a; en cuanto a las %ifas# pueden ser pseudohi'as ! hi'as #erdaderas# son organismos aerobios ' le+aduriformes capaces de desarrollar esos otros filamentos. . sea (ue son dimrficos# por(ue pueden tener cual(uiera de las dos presentaciones. "n los raspados de las )onas con muguet se pueden encontrar c$lulas necr!ticas# por(ue se unen a ellas# queratina. hi'as en 'orma de red. % muchas esporas# todo en los estratos superficiales. &a composicin (u*mica de la c-ndida son de un @F a un DFG de proteinas# ' de un @F a un HFG polisac-ridos# (ue predominan en la pared de la c-ndida; ' otra porcin un poco m-s +ariable ' pe(ue<a de l*(uido. ,parecen c$lulas inflamatorias# %a' plasmocitos. polimor'onucleares neutr!'ilos# ' me)clados entre todos estos tenemos a las %ifas de las c-ndidas.

&os ,ntimicticos act8an en la membrana citoplasm-tica de la c-ndida# la )ona e6terna# tratando de atra+esarla ' penetrarla. &a coloni)acin en la ca+idad bucal in+olucra la ad(uisicin del %ongo# la ad%erencia# ' el mantenimiento con una poblacin estable de le+aduras# para (ue ellas se reprodu)can; la boca posee muc%os nic%os donde ellas +an a coloni)ar: las c$lulas epiteliales descamadas# las prtesis# o la propia placa bacteriana. &a sali+a reduce la capacidad de la c-ndida para ad%erirse. &o (ue incrementa la ad%erencia de las c-ndidas a la mucosa son las e6tra+asaciones de l*(uido# de suero# (ue pueden producirse en alg8n trauma de la mucosa# en alguna laceracin# sobre todo a las superficies pl-sticas como el acr*lico. "l pH -cido fa+orece a la coloni)acin. &a ad%erencia de las blastosporas# esas formas le+aduriformes redondeadas# a las c$lulas se fa+orece por(ue %a' una IJ a esa superficie celular ' %a' una fuer)a de atraccin# (ue son las 'uer6as de 7an der =aals# (ue a'uda muc%o a la ad%esin# fundamentalmente cuando se trata de materiales pl-sticos# pero tambi$n cuando se trata de c$lulas epiteliales. &as c$lulas epiteliales son c$lulas l-biles# est-n en completa reno+acin permanente# est-n siempre en el ciclo celular# por eso encontramos c$lulas necrticas ' la c-ndida se ad%iere a estas c$lulas igual (ue a las otras c$lulas epiteliales +i+as. &uego (ue se %a producido la contaminacin con esa c-ndida el %ongo +a a sinteti)ar r-pidamente las proteinasas# sigue una acti#idad proteol4tica ' la formacin de esos tubos erminales# lo (ue (uiere decir (ue ese %ongo se est- reproduciendo para tener una poblacin estable# ' luego esto tambi$n +a a producir una destruccin de los macrfagos. ,dem-s recordemos (ue si e6iste alg8n elemento general en estos pacientes# eso tambi$n +a a a'udar a (ue la inmunidad est$ disminuida.

Tratamiento &o (ue tenemos (ue %acer es cambiar las condiciones de pH de esa boca. "l pH -cido la fa+orecen# por lo tanto# poniendo un medio alcalini)ante con cierta frecuencia podemos incidir fa+orablemente. 0e trata de borato de sodio# una cuc%arita en medio +aso de agua# ' con esto algunas candidosis pueden desaparecer. 5o siempre es suficiente# especialmente si %a' una patolog*a general (ue est$ influ'endo ' fa+oreciendo a la proliferacin de c-ndida. Antimic!ticos: se mandan buc%es de nistatina en suspensin# si no es portador de prtesis. 0i es portador de prtesis se usan los ungKentos de nistatina. "l 9etocona6ol se de1a para casos m-s rebeldes# refractarios al tratamiento con nistatina. "l 9etocona6ol son >FF mg por d*a. Pero si no podemos +encer a la c-ndida con nistatina ni con Letocona)ol# pensamos (ue no se trata de C-ndida ,lbicans# sino (ue puede ser 3ropicalis o Glabrata# o (ue desde el punto de +ista general %a' una alteracin. Para casos mu' resistentes usamos +lucona6ol de HF mg a =FF mg por d*a entre H ' =H d*as dependiendo de la patolog*a.

Estas son Candidiasis pro'undas % #e etantes en el mismo paciente/

*I,OSPO*IDIOSIS Micosis ranulomatosa cr!nica pro+ocada por hinosporidium seeberi (ue induce la 'ormaci!n de p!lipos en las mucosas. 0e encuentra principalmente en India ' 0udam$rica. 0e desarrollan ndulos +errucosos o plipos fr-giles# de color rosa a p8rpura# o tumores subcut-neos desarrollados como respuesta %iperpl-sica# ad(uiriendo enormes tama<os en cual(uier mucosa# aun(ue m-s frecuente en la respiratoria ' ocular. "l tratamiento es (uir8rgico.

MICOSIS P*O+),DAS
PA*ACOCCIDIOIDOMICOSIS "s una micosis profunda (ue da cuadros a ni#el pulmonar# producida por el Paracoccidioides brasiliensis# en los libros +an a +er (ue dice blastomicosis sudamericana# blastomicosis norteamericana# todas ellas son producidas en diferentes topografias de nuestro planeta# dentro del grupo coccidioides tenemos al brasilians# el imitis (ue es el europeo# la norteamericana# o sea (ue +an a encontrar seg8n el microorganismo el nombre (ue se le da a la blastomicosis. "s una enfermedad (ue da sudoraci!n nocturna. p$rdida de peso. tos. 'iebre; no siempre es sintom-tica# eneralmente es asintom1tica. 0e produce la enfermedad a ni+el pulmonar ' luego por +ia sanguinea los microorganismos pueden lle ar a ca#idad bucal produciendo lesiones. 0e +e m-s en organismos predispuestos# o sea en inmunodeprimidos# el tratamiento es con antimic!ticos sist$micos intra+enosos!. 4etocona)ol ' ,nfotericina B.

0lastomicosis sudamericana por el Paracoccidioides brasiliensis &a Paracoccidioidomicosis es descripta como Blastomicosis sudamericana# as* (ue deben ser la misma. &a (ue no es la misma es la Blastomicosis# producida por el Blastom'ces 2ermatitidis.

Caso de una mu5er uru ua%a con Paracoccidioidomicosis

-ISTOPLASMOSIS "s una micosis profunda causada por el Histoplasma Capsulatum# los reser+orios del microorganismo son las a#es % los animales dom$sticos# se caracteri)a por pro+ocar lesiones ranulomatosas# sobre todo a ni+el de los pulmones# secundariamente por +ia sanguinea puede pro+ocar lesiones granulomatosas en boca paladar. labios# etc!. "l tratamiento es con antimic!ticos. por #4a intra#enosa. 0e mostr una lesin granulomatosa en el paladar. Muc%as de las lesiones en boca tienen un aspecto carcinomatoso neopl-sico! ' no pensamos en una micosis. 0e puede presentar en m8ltiples topografias al mismo tiempo dentro de la boca# cosa (ue no se +er*a en un carcinoma# esto puede guiarnos %acia una micosis. La biopsia tambi$n es importante. "l tratamiento es con antimicticos sist$micos.

7ista in#ertida de la mucosa mandibular con mani'estaci!n de -istoplasmosis

COCCIDIOIDOMICOSIS ,ombres alternati#os Coccidiosis; Fiebre del Valle 0an Moa(u*n; Fiebre del Valle

&a enfermedad es causada por la inhalaci!n de esporas de un %ongo llamado Coccidioides immitis# (ue se encuentra a menudo en las regiones des$rticas. Cerca de un NFG de las infecciones no causan s*ntomas ' slo se reconocen posteriormente por una prueba cut-nea de la coccidioidina positi+a. "n el DFG restante# los s*ntomas +ar*an de le+es a se+eros. &as personas con un sistema inmunolgico comprometido tienden a sufrir de infecciones m-s gra+es ' los indi+iduos con 0I2, corren un riesgo ma'or de contraer la coccidioidomicosis pulmonar# as* como la manifestacin diseminada e6tendida a muc%os sistemas del cuerpo! ' cut-nea de la enfermedad. &a enfermedad puede presentarse en su manifestacin aguda# crnica o diseminada. &a coccidioidomicosis pulmonar aguda casi siempre es le+e# presenta pocos o ning8n s*ntoma# desaparece sin tratamiento ' su per*odo de incubacin es de C a >= d*as. &a coccidioidomicosis aguda es poco com8n; apro6imadamente el @G de las personas desarrollar-n la enfermedad en un a<o dado# si +i+en en un -rea donde la coccidioidomicosis es com8n. &a coccidioidomicosis pulmonar crnica puede desarrollarse unos >F a<os o m-s despu$s de la infeccin inicial (ue posiblemente no se %a'a reconocido# diagnosticado ni tratado en ese momento. &as infecciones abscesos pulmonares! pueden formarse ' romperse liberando pus empiema! entre los pulmones ' las costillas espacio pleural!. 0in embargo# la incidencia de la enfermedad crnica es incluso m-s ba1a (ue la forma aguda. "n la enfermedad diseminada puede %aber una propagacin de la infeccin %asta los %uesos# pulmones# %*gado# meninges# cerebro# piel# cora)n ' pericardio saco alrededor del cora)n!. "ntre el @F ' el HFG de los afectados por coccidioidomicosis diseminada sufre de meningitis ' el curso de la enfermedad puede ser r-pido en los pacientes inmunosuprimidos. Tratamiento &a enfermedad aguda casi siempre desaparece sin tratamiento. 0e recomienda reposo en cama ' el tratamiento de los s*ntomas tipo gripe %asta (ue desapare)ca la fiebre. 0e recomienda amfotericina B# Letocona)ol# flucona)ol o itracona)ol para el tratamiento de la enfermedad en un estado gra+e o diseminado.

Coccidioidomicosis

>IGOMICOSIS ,ombres alternati#os Cigomicosis# Ficomicosis# Mucormicosis De'inici!n "s una infeccin mictica de los senos paranasales. el cerebro o los pulmones (ue se presenta principalmente en personas con trastornos inmunolgicos. Causas. incidencia % 'actores de ries o &a mucormicosis es causada por un %ongo com8n (ue con frecuencia se encuentra en el suelo ' entre la +egetacin descompuesta. &a ma'or*a de las personas est-n e6puestas a este %ongo diariamente# pero a(uellas (ue tengan trastornos inmunes pueden ser susceptibles a la infeccin. "ntre las condiciones asociadas con esta enfermedad se pueden mencionar: diabetes mellitus# uso crnico de esteroides# acidosis metablica# trasplante de rganos# leucemia# linfoma# tratamiento con defero6amina ' 0I2,. "ntre los s4ndromes asociados con la mucormicosis est-n:

In'ecci!n rinocerebral infeccin de los senos paranasales ' del cerebro! (ue:
o o o

puede empe)ar como una infeccin de los senos paranasales puede progresar %asta comprometer la inflamacin de los ner+ios craneales puede causar co-gulos de sangre (ue blo(uean los +asos %acia el cerebro trombosis!

Mucormicosis pulmonar compromiso del pulmn!: neumon*a de r-pido progreso (ue se puede e6tender a la ca+idad tor-cica# el cora)n ' el cerebro. Mucormicosis del tracto astrointestinal# la piel % los ri?ones/

Si nos % e(1menes 0e debe sospec%ar la presencia de mucormicosis en indi+iduos con trastornos del sistema inmune es decir# en los diab$ticos ' en otras personas con sistemas inmunes debilitados como en el caso de un trasplante! ' (ue muestren los s*ntomas anteriormente descritos# particularmente los (ue est-n relacionados con la mucormicosis rinocerebral.

2ependiendo del -rea in+olucrada# se puede reali)ar una 3C o una IRM. 0e recomienda la e+aluacin por parte de un otorrinolaringlogo si se sospec%a (ue %a' compromiso de los senos paranasales. Para diagnosticar la mucormicosis de una manera definiti+a se debe obtener ' anali)ar una muestra de te1ido. Tratamiento "l principal tratamiento para la mucormicosis es la inter#enci!n quir<r ica oportuna para e6traer todo el te1ido muerto e infectado# al igual (ue la terapia intra+enosa con antimicticos. &a inter+encin (uir8rgica para e6tirpar el te1ido comprometido es cr*tica ' tiene frecuentemente el potencial de desfigurar# 'a (ue puede in+olucrar la e6tirpacin del paladar o de las estructuras nasales u oculares. 0in embargo# las posibilidades de sobre+i+ir disminu'en ampliamente si no se reali)a una inter+encin agresi+a.

Mucormicosis rino orbitaria causada por Rhi opus or! ae 2entro de las Oigomicosis %a' muc%os %ongos diferentes de la familia de los Oigomicetos (ue son agentes causales.

ESPO*OT*ICOSIS De'inici!n &a esporotricosis es una infeccin mictica crnica de la piel cut-nea! (ue se puede propagar diseminada# sist$mica !# particularmente en pacientes inmunocomprometidos. Causas. incidencia % 'actores de ries o &a esporotricosis es causada por el %ongo Sporothrix schenc!ii (ue se encuentra en la +egetacin ' se inocula en la piel cuando $sta se rasga mientras se est-n mane1ando elementos de 5ard4n como rosales# )ar)as o tierra abonada. &a esporotricosis puede ser una enfermedad ocupacional para ran5eros. horticultores# culti+adores de rosas ' traba1adores de +i+eros. &a esporotricosis enerali6ada "diseminada& se desarrolla en personas inmunocomprometidas cuando in%alan pol+o cargado de esporas. &os s*ntomas son: una protuberancia peque?a. ro5i6a e indolora en el sitio de inoculaci!n (ue se con+ierte finalmente en una <lcera. &as lesiones se presentan a

menudo en las manos ' antebra)os por(ue son sitios frecuentes de trauma. "l organismo penetra en el 'lu5o lin'1tico ocasionando <lceras peque?as que aparecen alineadas en la piel a medida que la in'ecci!n sube por el bra6o o pierna arriba/ "stas lesiones no sanan# a menos (ue se sometan a tratamiento# ' pueden permanecer ulceradas por a<os. &a esporotricosis sist$mica puede causar problemas respiratorios ' pulmonares# osteomielitis# artritis ' meningitis. S4ntomas

Protuberancia pe(ue<a ' ro1i)a (ue se desarrolla en el sitio de una lesin reciente %asta @ meses despu$s de la lesin!. Hilera de 8lceras (ue salen de la 8lcera inicial.

Si nos % e(1menes /n e6amen f*sico re+ela las lesiones t*picas de esta enfermedad ' la confirmacin del diagnstico se %ace a tra+$s de un culti+o de te1ido obtenido en una biopsia (ue muestre Sporothrix. schenc!ii. Tratamiento &a infeccin cut-nea se trata generalmente con 'oduro de potasio por e1emplo# 004I! administrado oralmente @ +eces al d*a o con itracona)ol oral. "l tratamiento es prolongado ' se contin8a por un mes despu$s de (ue las lesiones de piel %an desaparecido. &a infeccin sist$mica o diseminada se trata con amfotericina B o algunas +eces con itracona)ol. E(pectati#as "pron!stico& Con el tratamiento se espera una recuperacin total. &a esporotricosis diseminada es m-s dif*cil de tratar ' re(uiere agentes (uimioterap$uticos; adem-s# esta 8ltima puede ser mortal para personas inmunocomprometidas.

Esporotricosis

GEOT*ICOSIS 3rastorno producido por el %ongo "eotrichum candidum# (ue puede causar lesiones orales. bronquiales. 'ar4n eas e intestinales. Geotric%um candidum se encuentra normalmente en indi#iduos sanos. en el suelo % en los deri#ados l1cteos# ' no siempre tiene caracter patgeno.

&a geotricosis es mas frecuente en los indi#iduos inmunosuprimidos % en los diab$ticos. &as complicaciones broncopulmonares pueden producir tos con esputo espeso sanguinolento. &a geotricosis %a pro+ocado reacciones asm1ticas al$r icas similares a la aspergilosis al$rgica ' un tipo de enfermedad intestinal caracteri)ada por dolor abdominal# diarrea ' %emorragia rectal. Las lesiones orales suelen tratarse con soluci!n de #ioleta de enciana; para las abdominales# se administran c-psulas de +ioleta de genciana; las pulmonares se tratan con 'oduro pot-sico por +*a oral. ASPE*GILOSIS "s m-s frecuente en nuestro pais# produce patolo 4a en los senos ma(ilares. De'inici!n &a aspergilosis es una infeccin# un crecimiento o una respuesta al$rgica causada por el %ongo Asper#illus. Causas. incidencia % 'actores de ries o &a aspergilosis es causada por un %ongo Asper#illus! (ue suele crecer en %o1as muertas# granos almacenados# pilas de esti$rcol o abono u otra +egetacin en descomposicin. &a enfermedad puede manifestarse de tres maneras: como una reaccin al$rgica en las personas (ue sufren de asma aspergilosis pulmonar del tipo broncopulmonar al$rgico!; como una coloni)acin ' un crecimiento en una ca+idad pulmonar +ie1a 'a sanada de una enfermedad pre+ia# tal como una tuberculosis o un absceso pulmonar# donde produce una bola f8ngica denominada aspergiloma; ' como una infeccin in+asi+a con neumon*a (ue se disemina a otras partes del organismo por medio del torrente sangu*neo aspergilosis pulmonar del tipo in+asi+o!# llegando a cerebro ' ri<ones. &a infeccin in+asi+a puede afectar los o1os ' causar ceguera# ' adem-s puede afectar otras partes del cuerpo# en especial el cora)n# pulmones# cerebro ' ri<ones. &a tercera manifestacin es casi e6clusi+a de las personas inmunosuprimidas debido a c-ncer# 0I2,# leucemia# trasplante de rganos# altas dosis de cortisona# (uimioterapia o por una enfermedad (ue redu)ca el n8mero de glbulos blancos normales.

0*ntomas (ue in+olucran rganos espec*ficos:


o o o o

cerebro: meningitis o1os: ceguera o deterioro +isual senos paranasales : sinusitis cora)n: endocarditis

Tratamiento

"l ob1eti+o del tratamiento es controlar la infeccin sintom-tica. /na bola f8ngica no suele re(uerir tratamiento# a menos (ue %a'a sangrado en los te1idos pulmonares

asociado con la infeccin# caso en el cual es necesario reali)ar una escisin (uir8rgica. &a aspergilosis in+asi+a es tratada durante +arias semanas con amfotericina B intra+enosa# un medicamento antimictico. 3ambi$n se puede utili)ar itracona)ol o +oricona)ol. &a endocarditis causada por el Asper#illus se trata mediante la e6tirpacin (uir8rgica de las +-l+ulas card*acas infectadas ' una terapia a largo pla)o con amfotericina B. &a asper ilosis al$r ica se trata con prednisona oral ' algunas personas les puede a'udar la desensibili)acin a la alergia. &os agentes antimicticos no son de a'uda para las personas con aspergilosis al$rgica.

C*IPTOCOCCOSIS De'inici!n "s una infeccin mictica rara# causada por la in%alacin del %ongo Cryptococcus neoformans. Micosis sist$mica# subaguda# de locali6aci!n pulmonar primaria# con frecuente diseminaci!n a S,C# causada por una le#adura capsulada# Cryptococcus neoformans. Causas. incidencia % 'actores de ries o "l %ongo Cryptococcus neoformans$ causante de esta enfermedad# se encuentra com8nmente en el suelo. /na +e) in%alado# la infeccin por criptococos puede curarse por s* sola# permanecer locali)ada en los pulmones o diseminarse por todo el cuerpo. "n la ma'or*a de los casos se presenta en personas con inmunidad comprometida# como en los casos de infeccin por VIH# dosis altas de corticoesteroides# c-ncer# (uimioterapia o enfermedad de HodgLin. "n las personas con un sistema inmunolgico normal# es posible (ue la forma pulmonar no presente s*ntomas; sin embargo# en personas con sistemas inmunolgicos deteriorados# el criptococo se puede diseminar al cerebro. &os s*ntomas neurolgicos aparecen de manera gradual ' la ma'or*a de los pacientes presentan meningoencefalitis inflamacin e irritacin del cerebro ' la m$dula espinal! en el momento del diagnstico. "l criptococo es una de las infecciones potencialmente mortales m-s comunes (ue se obser+an en los pacientes con 0I2,. Tratamiento %ol&er al comien'o

,lgunas infecciones no re(uieren tratamiento. 0in embargo# la +igilancia m$dica debe continuar durante un a<o para detectar cual(uier progreso de la enfermedad. 0i se presentan lesiones pulmonares o la enfermedad se disemina# se prescriben medicamentos antimicticos ' se puede prolongar el tratamiento con dic%os medicamentos. ,lgunos de los medicamentos indicados son:

amfotericina B flucitosina flucona)ol

Criptococosis en la 'rente

Bibliograf*a: Cecotti Bagan &ibro de apo'o docente sobre candidosis oral

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