A originalidade da obra de Georg Groddeck e algumas de suas contribuies para o campo da sade*

Lucas Npoli dos Santos1 Andr Martins2

SANTOS, L.N.; MARTINS, A. The originality of Georg Groddecks works and some of his contributions to the field of healthcare. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.17, n.44, p.9-21, jan./mar. 2013. This article aimed to present some ideas about medicine, disease, health and healing extracted from the works of the physician and psychoanalyst Georg Groddeck (1866-1934). The hypothesis that guided this study was that these propositions could actively contribute towards the contemporary discussion about the limits of biomedicine and the need to reformulate the Western healthcare model. First, we analyzed the historical and philosophical origins of biomedicine and some of the dilemmas faced by users and healthcare professionals caused by the predominance of biomedical rationality. Then, some light is shed on Groddecks life and work, culminating with presentation of four important contributions from this author, assessed in the light of the biomedical limits. Este artigo tem o objetivo de apresentar algumas ideias sobre medicina, doena, sade e cura extradas da obra do mdico e psicanalista Georg Groddeck (18661934). A hiptese que norteia o trabalho de que tais proposies podem contribuir ativamente para a discusso contempornea sobre os limites da biomedicina e a necessidade de reformulao do modelo de cuidado em sade ocidental. Primeiramente, so analisadas as origens histricas e filosficas da biomedicina e alguns dos impasses enfrentados por usurios e profissionais de sade em funo do predomnio da racionalidade biomdica. Em seguida, so tecidas algumas consideraes sobre a vida e a obra de Groddeck, culminando na apresentao de quatro importantes contribuies do autor avaliadas luz dos limites biomdicos.

Keywords: Georg Groddeck. Disease. Health. Biomedicine.

Palavras-chave: Georg Groddeck. Doena. Sade. Biomedicina.

Elaborado com base em Santos (2012). 1 Faculdade Pitgoras de Governador Valadares. Avenida Minas Gerais, 700, sala 711, Centro. Governador Valadares, MG, Brasil. 35.010-151. lucas.napoli@ig.com.br 2 Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro.
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Introduo
Recentemente, tem sido possvel encontrar um nmero expressivo de trabalhos na literatura do campo da sade que se dedicam a apontar as limitaes do que tem sido chamado de biomedicina ou modelo biomdico. Uma amostra ilustrativa dessa produo bibliogrfica constituda por: Queiroz (1986), Camargo Jnior (1997), Bonet (1999), Caprara e Franco (1999), Martins (2004; 1999), Ayres (2001), Barros (2002), Caprara e Rodrigues (2004), Wade e Halligan (2004), Guedes, Nogueira e Camargo Jnior (2009, 2008, 2006) e Tesser (2009; 2007; 2006a; 2006b). possvel notar, nesses trabalhos, certo consenso de que o modelo biomdico precisa ser modificado, na medida em que as aes de assistncia sade que dele decorrem tm provocado muito mais efeitos deletrios do que vantajosos tanto para os usurios dos servios de sade quanto para os prprios profissionais. Podemos caracterizar como biomedicina o conjunto de diretrizes tericas e prticas que orientam a formao mdica moderna no ocidente e que, por conseguinte, guiam a prtica no s dos mdicos, mas, tambm, da maior parte dos profissionais de sade. No que concerne s origens histricas e conceituais da biomedicina, pode-se dizer que ela foi gestada a partir dos princpios terico-metodolgicos que fundamentaram a chamada racionalidade cientfica moderna (Martins, 1999; Luz, 1988; Camargo Jnior, 1997). precisamente a tese de que h uma separao radical entre homem e natureza, e seus postulados correlatos, que esto no fundamento da racionalidade cientfica moderna e, por conseguinte, tambm da biomedicina. Essa separao feita no plano conceitual a fim de sustentar ideologicamente a legitimidade de um objetivo de ordem prtica: o controle absoluto da natureza. Em outras palavras, s possvel pensar como vivel e lcito o desejo de estabelecer domnio sobre a natureza negando-se deliberadamente o fato de que o homem est essencialmente inserido nela (Martins 1999; 2009). A racionalidade cientfica moderna est calcada, portanto, no pressuposto de que no apenas desejvel como, tambm, possvel controlar absolutamente a natureza. Possvel na medida em que a razo humana, pela via da cincia, seria capaz de refletir a verdade da natureza. Os mtodos e conceitos utilizados pela cincia no seriam apenas suportes capazes de auxiliar-nos a alcanar o conhecimento da realidade, mas verdadeiros espelhos da natureza. Trata-se, como hoje nos parece evidente, de uma concepo reducionista que advoga que toda a complexidade existente na natureza passvel de ser reduzida aos modelos de compreenso elaborados pela cincia (Martins, 2009; 1999). O reducionismo que, bom que se diga, no um atributo da cincia, mas do cientificismo, isto , de uma ideologia cientfica destinada a justificar a pretenso de controle absoluto da natureza (Martins, 2009), um trao que se encontra presente com bastante fora na biomedicina. Afinal, uma caracterstica marcante dessa racionalidade mdica o repdio a outros tipos de abordagem dos processos sade-doena, por consider-los falsos na medida em que no esto fundamentados em pesquisas com o uso dos mtodos tradicionais da cincia positivista. Outra caracterstica da biomedicina que demonstra quanto a ideologia cientificista se faz presente nessa racionalidade a sustentao da tese de que a medicina, para ser considerada uma prtica legtima, deve, necessariamente, ser concebida como uma cincia, e no como uma arte ou uma prxis. Afinal, para a racionalidade cientfica moderna, o nico conhecimento vlido o saber do universal, e no do particular; as nicas concluses verdadeiras seriam as que pudessem ser generalizadas para todos os elementos de um mesmo universo (Martins, 1999). Quando essa ideia levada para o campo da sade, ela coloca em jogo srios impasses, pois conquanto seja possvel estabelecer, no plano da teoria, uma cincia das doenas, concebendo as enfermidades como entidades patolgicas organizadas em famlias e gneros, na dimenso prtica essa sistematizao se revela absolutamente estril. No obstante, ainda que nem sempre isso ocorra na prtica, a pretenso da biomedicina justamente essa: estabelecer protocolos padres para o tratamento de cada tipo de enfermidade. Como mencionamos anteriormente, na biomedicina, as doenas no so consideradas como processos ou experincias, mas, sim, como entidades patolgicas (Camargo Jnior, 1997). Ao conceber a patologia dessa forma, a biomedicina acaba promovendo uma separao entre a doena e a histria de

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vida do paciente. Privilegia-se a chamada histria natural da doena, a qual justamente uma tentativa de estabelecer um conhecimento universal sobre a enfermidade. A histria natural da doena consiste em um modelo terico proposto por Leavell e Clark, que pretende dar conta de todos os processos que se manifestam ao longo da trajetria de uma doena, indo desde as condies ambientais responsveis pelo surgimento da patologia, passando pelos perodos de agravamento e convalescena, e desembocando nos destinos finais do processo de adoecimento que, de acordo com o modelo, podem ser: a recuperao, a cronificao da doena, a invalidez ou a morte (Leavell, Clark, 1976). Essa concepo, que v a doena como entidade dissociada da biografia individual, est intimamente associada com outro aspecto da biomedicina, que a excluso da subjetividade na anlise dos processos sade-doena (Guedes, Nogueira, Camargo Jnior, 2006). Com o termo subjetividade no estamos fazendo referncia apenas aos chamados fenmenos psicolgicos ou variveis emocionais. Aqui, entendemos subjetividade como o conjunto de processos afetivos, psicolgicos, sociais, histricos, polticos que interagem entre si tendo um ponto comum: uma pessoa, um sujeito que, embora seja propriamente constitudo por tais processos, capaz de reagir a eles, dar-lhes sentido e organiz-los na forma de uma histria de vida. toda essa complexidade que sistematicamente escamoteada pelo modelo biomdico, na medida em que o adoecimento pensado como um evento apenas orgnico ou, no mximo, como uma disfuno corporal influenciada por fatores emocionais, os quais, em ltima instncia, podem ser reduzidos a variveis orgnicas. Essa nfase nos ndices e sinais orgnicos da doena caracteriza o que nos autorizamos a assinalar como o reducionismo por excelncia da biomedicina: o reducionismo organicista. Trata-se de um ponto de vista sobre a doena profundamente influenciado pela criao, em meados do sculo XIX, da disciplina anatomia patolgica, que se distinguia por estudos comparativos entre a evoluo e os sintomas das enfermidades e leses encontradas no corpo do doente. O advento da anatomia patolgica operou uma transformao radical na compreenso da doena. Se anteriormente a medicina das espcies destacava os sintomas como os signos suficientes para determinar qual entidade patolgica estava em jogo e a qual famlia e gnero ela estaria vinculada, com a entrada em cena dos dados anatmicos, o corpo passa a ser tomado como a sede onde se encontra a verdade da doena (Foucault, 2008). Posteriormente, com a inveno dos diversos mtodos de exame por imagem, o sentido da viso ganharia ainda mais prestgio no campo da sade. Por conta disso, o discurso do doente passaria a ter um valor bastante reduzido no modelo biomdico. O que geralmente se leva em conta como fundamento para a elaborao do diagnstico aquilo que os exames so capazes de evidenciar. Nesse sentido, os dados anatomofisiolgicos acabam funcionando como os nicos critrios definitivos para determinar no apenas o diagnstico, mas, at mesmo, se o indivduo est de fato doente. Diante desse panorama de problemas, impasses e limitaes do paradigma biomdico, consideramos que no suficiente apenas indicar e defender a necessidade de transformao. preciso, efetivamente, apontar possveis solues ou, no mnimo, propostas que sejam capazes de contribuir para a elaborao de um novo paradigma para o cuidado em sade. Nossa hiptese aqui a de que, na obra do mdico e psicanalista Georg Groddeck (1866-1934), possvel encontrar contribuies dessa natureza. Contudo, antes de analisarmos quais seriam tais proposies, falemos um pouco acerca do autor.

Quem foi Georg Groddeck?

Georg Walther Groddeck nasceu em 13 de outubro de 1866, na cidade alem de Bad Ksen. Por influncia do pai, que tambm era mdico, e por contingncias de sua vida infantil, Groddeck seguiria a carreira mdica, especializando-se no tratamento de doenas crnicas. Em 1900, funda um sanatrio na cidade de Baden-Baden, onde trabalharia at o fim da vida. Groddeck fica relativamente conhecido no meio mdico e psicanaltico a partir do final da dcada de 1910, quando inicia sua correspondncia com Sigmund Freud e adere ao movimento psicanaltico. Quatro anos antes de escrever sua primeira carta a Freud, Groddeck havia publicado o livro

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NASAMECU, ttulo formado a partir das slabas iniciais do ditado latino Natura sanat medicus curat (A natureza cura, o mdico trata), adgio defendido como princpio de prtica mdica por seu mestre em medicina, Ernst Schweninger. Nesse livro, que uma espcie de tratado geral sobre medicina para uso leigo, Groddeck tece agudas crticas psicanlise sem verdadeiramente, no entanto, ter lido os textos de Freud. Reconhecendo tal injustia, na primeira carta ao pai da psicanlise, Groddeck relata as descobertas a que teve acesso no tratamento de pacientes com doenas orgnicas, achados que so bastante semelhantes aos que o prprio Freud obtivera a partir do tratamento da neurose. Com efeito, Groddeck notara que os sintomas de seus pacientes podiam ser lidos e interpretados como smbolos de uma dinmica subjetiva. Ora, Freud tivera contato com experincia anloga. A diferena estava no fato de que os pacientes que Groddeck atendia sofriam de patologias somticas, e no psquicas como a histeria, a fobia e a neurose obsessiva quadros clnicos mais frequentes na clnica freudiana (Groddeck, 1994). A novidade trazida por Groddeck a Freud era, portanto, a extenso da psicanlise para outros territrios alm da neurose. De fato, como atestam os inmeros exemplos relatados por Groddeck em suas cartas a Freud e em seus artigos, o mdico de Baden-Baden obtinha xito no tratamento de seus pacientes utilizando o mtodo psicanaltico. Freud manifestara-se explicitamente entusiasmado com as pesquisas de Groddeck e lhe autorizara a considerar-se psicanalista, criticando apenas o ponto de vista filosfico de Groddeck a respeito das relaes entre corpo e mente. Com efeito, Groddeck afirmara, na primeira carta, que no considerava que haveria uma separao entre corpo e psiquismo, mas que ambos seriam facetas de um mesmo todo. Freud considerara tal concepo um tanto quanto carregada de misticismo (Groddeck, 1994). Ao propor a aplicao da psicanlise no tratamento de doenas orgnicas e o entendimento simblico dos sintomas somticos, Groddeck passou a ser considerado como um dos fundadores da chamada medicina psicossomtica, embora o prprio autor tenha se esquivado de tal epteto argumentando que, do seu ponto de vista, no haveria psicognese, ou seja, no se trataria de pensar a doena orgnica como sendo causada por elementos de ordem psicolgica. Para Groddeck, no haveria a ao de uma instncia sobre a outra. Ambos, psiquismo e corpo se enfermariam ao mesmo tempo, e essa condio que permitiria que o adoecimento pudesse ser lido simbolicamente: o fato de que qualquer doena estaria inevitavelmente conectada vida como um todo. Outro ponto que levou Groddeck a adquirir algum destaque no campo psicanaltico foi o fato de ter sido o criador do conceito de Isso (em alemo: das Es), que Freud passaria a utilizar a partir do incio da dcada de 1920 em sua segunda tpica. Embora o prprio Freud tivesse indicado brevemente, em O Ego e o Id, obra em que introduz os elementos da segunda tpica, que passara a utilizar o conceito por influncia de Groddeck, ainda h muitos analistas que ignoram a precedncia do mdico de Baden-Baden quanto ao uso do termo3. Apesar de Freud ter sido influenciado por Groddeck na adoo do termo das Es, o id freudiano essencialmente distinto do Isso groddeckiano. Enquanto Freud caracteriza o primeiro como a parte mais primitiva do aparelho psquico, sede das pulses, o conceito de Isso em Groddeck recebe uma caracterizao muito mais ampla. Groddeck utiliza o termo Isso como um conceito capaz de abarcar tanto a fora impessoal, que no conhece fronteiras espao-temporais e que produz o indivduo, quanto o prprio indivduo em sua constituio psicossomtica. Atualmente, no so muitos os artigos que se dedicam a explorar exclusivamente o pensamento groddeckiano, sobretudo no Brasil. Em 1995, Elida
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3 O termo das Es designa, na lngua alem, um pronome impessoal. A Edio Standard das Obras Psicolgicas Completas de Sigmund Freud traduziu o termo pelo vocbulo latino equivalente: id. No obstante, em todas as tradues dos textos de Groddeck publicadas no Brasil, utiliza-se o termo Isso em vez de id. Do nosso ponto de vista, tal opo a mais adequada, pois, alm de ser uma traduo direta do alemo para o portugus, as associaes semnticas do termo Isso tendem a levar s ideias de algo indiferenciado, enigmtico, desconhecido, justamente alguns dos atributos com os quais Groddeck caracteriza o conceito.

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Singelmann cotejou os pensamentos de Groddeck e Freud, demonstrando as divergncias epistemolgicas entre os dois autores e apontando a maior proximidade das ideias de Groddeck em relao ao modelo contemporneo de cincia, marcado, segundo a autora, pela teoria da complexidade (Singelmann, 1995). Entre o final da dcada de 1990 e o incio dos anos 2000, Lazslo Antnio vila publicou uma srie de trabalhos que abordavam especificamente a obra de Georg Groddeck. Em tais escritos, vila comentou a obra-prima do autor, O Livro dIsso (vila, 1998); fez uma comparao entre o conceito de Isso em Groddeck e a noo de inconsciente em Freud (vila, 1999); demonstrou a relevncia dos pontos de vista do autor para a psicossomtica psicanaltica (vila, 2002); e fez uma espcie de vida e obra do autor em um artigo escrito em lngua inglesa (vila 2003). Recentemente, em 2011, vila publicou um novo artigo em lngua inglesa em que avalia os resultados de algumas intervenes no campo da sade baseadas nas ideias de Groddeck (vila, 2011). Nesse trabalho, vila analisa a eficcia de uma abordagem groddeckiana em dois casos clnicos de pacientes com padecimentos orgnicos. Em ambos os casos, vila demonstra a necessria articulao entre os sintomas orgnicos e aspectos da subjetividade e, em decorrncia, a insuficincia de uma teraputica estritamente centrada na fisiopatologia e que no contempla fatores como a transferncia na relao mdico-paciente, bem como o significado e os usos que o paciente pode vir a fazer da doena em sua histria de vida. Podemos considerar que, nesse artigo, vila fornece sustentao emprica para os postulados groddeckianos que sero objeto de discusso neste trabalho. possvel, tambm, encontrar trabalhos que, embora no tenham a obra de Groddeck como temtica central, fazem algumas referncias mais ou menos detalhadas ao pensamento do autor. Souza (1997) utilizou o ponto de vista de Groddeck em relao s doenas para sustentar sua tese de que o aparelho psquico freudiano seria, de fato, um aparelho psicossomtico. Birman (2003), em um artigo em que discutiu a frequncia com que sintomas corporais tm-se feito presentes na clnica contempornea, reconheceu o pioneirismo de Groddeck na aplicao da psicanlise s doenas orgnicas. Casetto (2006), ao traar uma viso em perspectiva da psicossomtica psicanaltica, abordou de maneira sucinta as ideias de Groddeck, comparando-as com o ponto de vista de outros autores. J Castro, Andrade e Mller (2006) mencionaram o nome de Groddeck em alguns momentos de um trabalho dedicado anlise da evoluo histrica dos conceitos de sade/doena e da dicotomia mente/corpo. Cruz e Pereira Jnior (2011), em uma reviso das principais abordagens tericas em Psicossomtica, fizeram referncia concepo de Groddeck acerca das doenas, fornecendo, contudo, uma caracterizao um tanto esquemtica e superficial dos pontos de vista do autor. possvel observar, a partir desse breve apanhado da literatura, que o pensamento groddeckiano tem sido utilizado crescentemente na composio de trabalhos cujo foco central recai sobre temas como psicossomtica, clnica contempornea e relao mente-corpo. Constata-se, contudo, que ainda h muito o que desenvolver a respeito dos estudos groddeckianos, seus conceitos e sua relevncia para a rea da sade contempornea. J a pouca ateno dada obra do autor por parte dos meios mdico e psicanaltico pode estar associada ao fato de Groddeck no ter efetivamente feito parte da comunidade psicanaltica. A originalidade e o desejo do autor de se diferenciar fizeram com que ele no se preocupasse em seguir a ortodoxia psicanaltica. Para Groddeck, a psicanlise era apenas mais um recurso a ser agregado a seu material teraputico. Renunciando, portanto, ao destaque no interior do territrio psicanaltico, o mdico se contentava em publicar a maior parte de seus artigos no peridico Die Arche (A Arca), que circulava apenas entre seus pacientes no sanatrio.

O doente, e no a doena, o verdadeiro objeto do tratamento mdico

Fizemos referncia, anteriormente, ao fato de que, no paradigma biomdico, a medicina vista como cincia e, por conta disso, a doena adquire preeminncia em relao ao doente ao olhar do profissional de sade. Afinal, se se trata de uma atividade cientfica, tal como a concebe a racionalidade cientfica moderna, preciso reduzir a complexidade da experincia do doente forma lmpida da classificao nosolgica:
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[...] a pessoa doente, traduzida no modo de pensar cientfico, metamorfoseia-se na doena. H a um sutil e importante processo, ao mesmo tempo epistemolgico e de crucial importncia tica: a traduo cientfica da pessoa doente a transforma em algum portador de uma doena, para, em seguida, comear a desfocar da primeira (a pessoa) para focalizar na segunda (a doena), que cresce em importncia e ameaa monopolizar a ateno, como objeto do trabalho mdico. (Tesser, 2007, p.468)

Mesmo antes de conhecer a psicanlise, quando ainda escrevia apenas sobre medicina, Groddeck j se posicionava veementemente contra a tendncia, que j era possvel ser encontrada entre seus colegas de profisso, de nfase na doena, e no no doente. Groddeck argumenta, seguindo as consequncias dessa assero, que a tendncia a valorizar o que o paciente tem, e no como o paciente est, faz do profissional de sade um especialista na descrio de sintomatologias e quadros clnicos, mas no algum que, de fato, capaz de ajudar a restaurao da fora do enfermo a verdadeira funo da atividade mdica para o autor. Numa carta escrita a um professor de medicina de Berlim, por volta de 1895, Groddeck localiza esse problema como tendo origem na formao mdica:
A cincia que l [na Universidade] se ensina no conhece doentes, somente grupos de doenas. No conhece o indivduo, conhece apenas casos. No sabe nada de diagnstico pessoal, ensina o diagnstico em palavras, nomes de doenas. Nada suspeita de tratamento individualizador do ser humano, mas ensina o remdio contra as doenas. Ela ensina erudio, mas nenhum saber-fazer. (Groddeck, 1994, p.98)

Note-se que Groddeck est fazendo referncia, nessa citao, formao mdica de sua poca (final do sculo XIX), quando a medicina ainda no contava com todo o aparato tecnolgico que, hoje, est disponvel. Hoje, essa situao se intensificou, na medida em que, atualmente, se pode contar com mtodos mais eficazes de investigao de agentes patolgicos e da prpria expresso da doena no corpo. Para Groddeck, a nica forma de dirimir os problemas oriundos da supervalorizao da doena em detrimento do doente a inverso dos polos: preciso que o conhecimento da doena e o diagnstico se tornem procedimentos meramente complementares tarefa primordial do profissional de sade, que a de ajudar. Trata-se, em ltima instncia, de repensar a legitimidade de se considerar a medicina como uma cincia das doenas, e no como uma arte de curar.

Por um diagnstico do ser humano

Frequentemente, na prtica, a elaborao correta do diagnstico constitui-se na atividade central do mdico, de tal modo que, frente a quadros clnicos de difcil ou impossvel classificao, o profissional de sade, simplesmente, no sabe o que fazer. Isso ocorre porque os protocolos teraputicos esto diretamente associados s classificaes nosolgicas, fazendo com que o mdico s saiba o que fazer caso consiga encaixar as manifestaes do doente numa categoria patolgica especfica. Groddeck, por seu turno, considera o diagnstico um procedimento no apenas dispensvel em alguns casos, como, tambm, amide, danoso para o doente e para o tratamento. Seu argumento repousa na tese de que, tendo em vista as pretenses, daquele que elabora o diagnstico, de identificar a doena, trata-se, nesse processo, de uma espcie de violao da realidade. Ao primar pela identificao da entidade patolgica da qual o indivduo padeceria, aquele que diagnostica forado a excluir do seu campo de viso toda a complexidade do real da qual a patologia apenas um fragmento:
No possvel estabelecer um diagnstico completo, que esgote todos os aspectos, e s o desejo de faz-lo j implica o maior risco que o mdico corre, o de superestimar sua capacidade. Insistimos em dizer que o diagnstico sempre deve ser questionado pelo mdico, que este nunca deve se esquecer de que muitas vezes o diagnstico insuficiente ou errado, e que ao estabelec-lo corre o risco de considerar a doena como uma situao, quando na verdade ela um processo. (Groddeck, 1992, p.247)
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Groddeck, portanto, no nega a relevncia ou a utilidade do diagnstico; s diz que o diagnstico cujo foco exclusivamente o reconhecimento da doena consiste num procedimento assaz equivocado, na medida em que no contempla aspectos de suma importncia para o tratamento, como, por exemplo: o modo como doente e mdico se relacionam, a forma como o paciente formula sua demanda de cura, entender a funo da doena para aquele paciente etc. Nesse sentido, considerando que impossvel tratar um paciente sem algum tipo de diagnstico, Groddeck ir propor que, em vez do diagnstico tradicional da medicina, isto , o diagnstico que visa classificao do sofrimento do paciente em alguma categoria nosolgica, se faa um diagnstico do ser humano. Trata-se de um diagnstico que no contm dados relativos apenas a sinais e sintomas, mas, o mximo possvel, de variveis sobre o paciente, como aspectos psicolgicos, sociais e relativos a sua histria de vida. O diagnstico do ser humano tambm est fundamentado na tese groddeckiana de que o mdico deve tratar o ser humano, e no o doente. Ao se concentrar no fato de que aquele que o procura est doente, os mdicos automaticamente reduzem ainda mais sua percepo para se dirigirem apenas quilo que, no discurso do indivduo, tem relao imediata com a doena. Assim, o profissional exclui do seu campo de observao toda a imensido de fatores que est por trs do estar doente e dos quais esse estado a expresso. Groddeck prope, ento, que o mdico deva fornecer ajuda ao ser humano que a ele recorre, e no ao estado doentio em que ele se encontra. Se entendermos a doena na perspectiva groddeckiana, isto , como uma expresso do Isso, quando se elimina somente o estar doente e deixa-se intacto o ser humano, o indivduo perde, justamente, o nico modo possvel que havia encontrado at ento para se expressar. Em decorrncia, na falta daquele, talvez passe a se expressar atravs de outro at mais grave... Para diagnosticar o ser humano, segundo Groddeck, para alm do estar doente, em primeiro lugar, o mdico no deve limitar seu olhar ao corpo; deve realizar um estudo completo do indivduo, atentando para o que ele tem de comum em relao a outros e o que lhe singular. O profissional deve examinar sua figura e a forma dos seus rgos e partes, internos e externos, suas funes desde respirar, dormir, movimentar-se, digerir, pulsar o corao at falar, pensar, sentir (Groddeck, 1994, p.258). Em segundo lugar, o mdico deve considerar tudo o que o indivduo sente e faz, voluntria ou involuntariamente, como sintomas. Do ponto de vista de Groddeck, sintomas no significam apenas indcios da existncia de uma doena, mas, sim, linguagens que o Isso utiliza para se expressar:
[...] no conceito de sintoma no esto includos apenas a temperatura, a pulsao e os diversos sinais de doena, mas tudo o que o isso do doente mostra e o que o isso do mdico capaz de perceber, da forma do queixo s comoes profundamente secretas, das presentes situaes ao passado mais longnquo. (Groddeck, 1994, p.228)

Para Groddeck, sade e doena no so estados individuais completamente distintos, pois ambos so formas de expresso do indivduo, do Isso. A questo mais importante, portanto, para o profissional de sade, no a eliminao da doena, mas, sim, a compreenso acerca das razes pelas quais o indivduo est se expressando de modo patolgico. Para esse discernimento, no suficiente um diagnstico que tenha como foco os caracteres particulares da doena que se supe habitar o corpo do doente. Ser preciso considerar toda e qualquer manifestao do indivduo como um ndice para o entendimento de sua condio. Tudo aquilo que ele faz ser visto como sintoma no da doena, mas do ser humano, do indivduo que ele e que, naquele momento especfico, est se expressando pela via da doena. No texto Da viso, do mundo dos olhos e da viso sem os olhos, no qual Groddeck faz uma longa interpretao do significado simblico dos rgos visuais, o autor aborda a importncia do diagnstico amplo do ser humano como ferramenta essencial para o xito do tratamento:
Para o juzo mdico e humano muito significativo se a pessoa que sofre de algum mal da viso um homem, uma mulher, uma criana ou um ancio, como tambm importante saber quais so as condies de vida do paciente, quais so seus desejos e necessidades, como o seu carter, suas caractersticas pessoais, como a sua constituio, e tudo que se possa descobrir sobre sua pessoa, seu consciente e seu inconsciente, para trat-lo de forma
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adequada. Uma parte dos enfermos que oferece resistncia a um tratamento baseado num diagnstico anatmico ir melhorar ao se ampliar a maneira de diagnosticar. (Groddeck, 1992, p.249)

Compreenso, e no combate doena

Herdeiro da racionalidade cientfica moderna, o modelo biomdico concebeu as relaes entre a medicina e a doena analogamente quelas estabelecidas entre razo e natureza. As doenas passaram, ento, a ser pensadas como seres provenientes da perigosa natureza, e que deveriam, portanto, ser combatidos e extirpados. As doenas, legitimadas e objetivadas pela construo cientfica das entidades nosolgicas (e dos riscos), converteram-se em inimigos naturais e, como se tivessem vida prpria, parecem estar, a cada paciente, sintoma e/ou exame, prestes a atacar (Tesser, 2009, p.279). A ideia de que a doena seria um mal proveniente da natureza, que, por colocar a frgil sade humana em risco, precisaria ser eliminado, deu ensejo, na biomedicina, ao que Tesser chama de obsesso pelo controle (Tesser, 2009, p.278). Trata-se da tendncia de considerar o cuidado em sade no apenas como salvador do homem j invadido pela patologia, mas, tambm, como o protetor dos indivduos, que os impediria de ficarem doentes. Tesser (2009) mostra que o controle tambm um trao que a biomedicina herdou da racionalidade cientfica moderna. Com efeito, a cincia moderna se concebe como destinada a controlar e prever fenmenos. Assim, a medicina teria a funo no apenas de combater e eliminar as doenas j manifestas, mas de controlar determinados aspectos do indivduo de modo a impedir o aparecimento da doena. A noo de fator de risco como condio que estatisticamente est associada a determinado tipo de doena contribui para que a obsesso pelo controle seja assumida como postura no s pela medicina, como, tambm, pelos prprios usurios dos servios de sade. Assim, em nome de se evitarem riscos supostos, a medicina preconizar intervenes cirrgicas ou medicamentosas, mesmo que estas provoquem reaes adversas e efeitos colaterais por vezes incapacitantes, tornando-se, nestes casos, iatrognica, causando novas enfermidades no paciente em prol do combate a supostas complicaes futuras. Qual alternativa Groddeck prope como contraponto postura beligerante da biomedicina? Trata-se de sua concepo da doena como um fenmeno de expresso do indivduo, tal como o caminhar, o comer, o beber, o pensar etc. No obstante, a enfermidade um tipo de expresso que o organismo s utiliza quando as vias saudveis atravs das quais poderia se manifestar encontram-se indisponveis. Em outras palavras, a doena o ltimo recurso empregado pelo Isso para se expressar. Ela sempre um estado de exceo. Nesse sentido, se o profissional de sade guia sua atuao clnica a partir da tese de que a doena apenas um mal que faz o indivduo sofrer e que deve, portanto, ser extirpada para dar lugar sade, do ponto de vista groddeckiano ele estaria prejudicando ainda mais o paciente, pois estaria eliminando a nica via que esse encontrara at ento para se revelar. A retirada forada de uma leso que acompanha determinado doente h 40 anos no significar simplesmente a remoo de um sintoma que debilitava o sujeito. A interveno incidir no nvel da prpria identidade do sujeito, que fora organizada, ao longo daqueles quarenta anos, tendo a leso como um elemento constante e fixo. A atitude beligerante no leva em conta, por conseguinte, a funo que a enfermidade exerce na vida do doente:
[...] acredito que seria bem melhor abandonar de vez a ideia do combate e convencer-se de que mais aconselhvel para o doente, o mdico e as pessoas da nossa cultura, conceber a doena como uma providncia necessria do Isso, oportunamente introduzida com finalidades determinadas e que decerto pode ser nociva para o ser humano como um todo. (Groddeck, 1992, p.136)

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Groddeck prope, ento, que a doena no seja propriamente combatida, mas compreendida. Se o Isso s recorre linguagem da doena quando a da sade est inviabilizada, logo preciso compreender por que essa situao est acontecendo. Em outras palavras, as principais questes que o mdico deve se fazer perante o doente so: por que esse indivduo est precisando dessa doena? O que o impede de se expressar por vias no dolorosas, saudveis? Groddeck acredita que, espontaneamente, o indivduo tenda a se expressar por vias salutares, de modo que a doena pode ser vista como a consequncia de um bloqueio dessa espontaneidade em funo de alguma contingncia: Portanto, pode-se admitir que o Isso no recorra de bom grado ao recurso excepcional da doena, procurando retornar o mais breve possvel s suas formas habituais de expresso na vida saudvel (Groddeck, 1992, p.103). O mdico deve, portanto, buscar discernir as razes que levaram o indivduo a recorrer doena, um procedimento que Groddeck costumava chamar de interrogar o Isso (Groddeck, 2008, p.97) e que, na prtica, diz respeito observao criteriosa e a uma escuta atenta e acolhedora que no fique restrita quilo que o paciente relata acerca do que vem sentindo corporalmente, mas que o convoque a falar de si da maneira mais abrangente possvel. Compreender e ajudar o paciente a discernir os obstculos que o impediam de se manifestar por vias saudveis, obrigando-o a recorrer s veredas dolorosas da doena, o que cabe ao mdico, no buscar a eliminao da doena a qualquer custo. Para Groddeck, uma extirpao pura e simples da enfermidade pode resultar, de fato, no seu desaparecimento. No obstante, no se pode considerar que o doente tenha sido verdadeiramente tratado, pois no se tocou na funo que a doena desempenhava, ou seja, a ao de sade no interveio sobre a gnese do problema, mas apenas sobre sua superfcie:
claro que, na maioria das vezes, o caminho mais curto e mais fcil para ajudar atacar a sua doena, mas no deve ser dessa forma; pois a doena apenas uma forma de expresso do isso sofredor, que acentua em voz alta a sua doena, a fim de ocultar melhor ainda o seu segredo mais profundo. (Groddeck, 1994, p.258)

Depois de interrogar o Isso e descobrir as motivaes que o levaram a se refugiar na doena, trata-se, agora, de estabelecer um processo de convencimento do Isso. preciso convenc-lo de que os perigos aos quais se julgara exposto e que estavam impedindo-o de falar a linguagem da sade, ao serem compreendidos, perderam a sua fora destrutiva, de modo que a doena pode ser abandonada: Cabe primeiramente provar ao Isso doente e teimoso que ele pode sair-se bem novamente, recorrendo s suas formas salutares de expresso (Groddeck, 1992, p.104).

Corpo e psiquismo como dialetos do Isso

Um dos traos mais marcantes da racionalidade cientfica moderna a enunciao de uma srie de dicotomias, como natureza/cultura, indivduo/sociedade, e a que mais nos interessa nesse momento: corpo/mente, separao que, embora j estivesse presente no pensamento dos filsofos gregos posteriores a Scrates, e tivesse atravessado toda a filosofia medieval, encontrou, no pensamento do filsofo francs Ren Descartes, sua verso mais explcita, e, por ser elaborada nos moldes da modernidade nascente, mais prxima de sua influncia sobre a medicina cientfica moderna e sobre as prticas de sade contemporneas. Com efeito, o pensador francs concebeu corpo e mente como duas substncias ou, em outros termos, como duas coisas absolutamente distintas e que representavam a manifestao de dois mundos separados: o mundo das coisas extensas, materiais, e o mundo do pensamento ou das coisas imateriais (Descartes, 1996). O modelo biomdico, na medida em que erigido nas bases dessa racionalidade, tomar a separao entre corpo e mente quase como um dado, uma premissa, um postulado. Dessa dicotomia

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nascer um processo de especializao e diferenciao entre dois campos: as doenas orgnicas e as doenas mentais4. Entre esses dois grandes grupos de patologias, existiria a psicossomtica, um terreno nebuloso, prenhe de incoerncias e contradies. Tradicionalmente, as doenas que se localizam nesse grupo compreendem enfermidades cuja forma de manifestao orgnica, mas cuja etiologia estaria relacionada, predominantemente, a elementos psicolgicos. Como vimos anteriormente, Groddeck negara-se a ser reconhecido como um dos pioneiros do campo psicossomtico. So justamente as razes que o levaram a negar-se a carregar essa alcunha, as contribuies que o autor traz para as discusses sobre os impasses produzidos pela dicotomia corpo/mente no paradigma biomdico. Para Groddeck,
O corpo algo morto, portanto no pode adoecer; ns j nos esquecemos que nossos antepassados, em vez da palavra corpo (Krper), usavam a expresso cadver (Lichnam), como os holandeses ainda utilizam, assim como os ingleses s usam a palavra corps no sentido de cadver. No sei se existe uma alma, uma psique independente e imaterial, ainda no travei conhecimento com um ser dessa natureza. Mas nem todos os que esto convencidos da existncia de um mundo dos espritos so loucos. Talvez haja algo semelhante. Mas com toda a certeza esses espritos, se existirem, no podem ficar doentes no nosso sentido humano, pois para tanto preciso o corpo. (Groddeck, 1992, p.125-126, grifos do autor)

foroso assinalar que, na atualidade, sobretudo em virtude da pesquisa neurocientfica, tem crescido a tendncia, por parte de alguns pesquisadores, de reduzirem as doenas mentais ao campo das doenas orgnicas, a partir da hiptese de que o psiquismo seria apenas um epifenmeno do funcionamento cerebral. Trata-se, portanto, de uma aparente superao do dualismo, mas pela via de sua converso a um monismo fisicalista que denega a existncia da especificidade do pensamento e do psiquismo na unidade mente-corpo.

Eis a crtica de Groddeck ao pensamento dualista, crtica que evidencia que o autor jamais concebeu as enfermidades com as quais trabalhava como afeces psicossomticas. Partindo do argumento exposto pelo autor nessa citao, a diviso entre doenas somticas e doenas mentais absolutamente equivocada. S se poderia falar de doenas exclusivamente somticas caso fosse possvel conceber um corpo sem psique que fosse capaz de adoecer. Nesse caso hipottico, sim, poder-se-ia dizer que ocorreu um adoecimento sem a participao de qualquer elemento psicolgico. No obstante, sabe-se que s um corpo vivo, ou seja, em que h a presena de uma realidade psquica, pode, de fato, adoecer. Nesse sentido, em toda doena, haveria a participao de fatores referentes dimenso orgnica e dimenso psquica do indivduo, [...] logo se deduz que no h organismo e psiquismo, nem doenas fsicas ou psquicas e sim que so sempre os dois a enfermar ao mesmo tempo, em quaisquer circunstncias (Groddeck, 1992, p.125). Trata-se efetivamente, no pensamento de Groddeck, de conceber corpo e psiquismo como dimenses de uma realidade nica e indivisvel, duas formas de abordar o Isso ou dois modos diferentes de se referir totalidade individual. So apenas denominaes cmodas para melhor entender certas singularidades da vida; no fundo, ambas so uma mesma coisa (Groddeck, 2008, p.111). Logo na primeira carta que envia a Freud, Groddeck j deixa claro seu posicionamento acerca dessa questo:
[...] formara-se em mim a convico de que a distino entre corpo e alma apenas uma diferena de nome e no de essncia; que o corpo e a alma so alguma coisa de comum, que neles habita um Isso, uma fora pela qual somos vividos, enquanto ns acreditamos viver. (Groddeck, 1994, p.5)

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A grande contribuio de Groddeck ao propor que corpo e psiquismo sejam vistos como duas modalidades de apresentao do Isso, e no como duas essncias separadas, a eliminao da separao estril entre doenas orgnicas e doenas mentais: Em outras palavras, recusei de antemo separar doenas do corpo e doenas da alma; tentei tratar o ser individual em si, o isso que existe nele; procurei um caminho que levasse ao impenetrado, ao impenetrvel (Groddeck, 1994, p.5). Alm disso, a substituio do dualismo pelo monismo levaria extino do campo psicossomtico, na medida em que ele seria extenso a ponto de englobar toda e qualquer patologia. Em decorrncia, todo profissional da sade seria levado a tomar um ponto de vista integral sobre o doente, uma perspectiva que contemplasse a dimenso orgnica e, ao mesmo tempo, fosse capaz de uma leitura psicolgica do adoecimento. De fato, precisamente isso o que Groddeck preconiza: que todo profissional de sade seja capaz de utilizar um mtodo de leitura simblica dos sintomas do doente, o que no consiste em um procedimento demorado, tampouco caro. Basta que o profissional se disponha a ouvir e a acolher o doente em sua totalidade, estando atento para perceber as vinculaes entre suas queixas e sua histria subjetiva.

Consideraes finais
Queremos frisar que nossa proposta, aqui, no a de que a medicina deva para superar os impasses que vivencia em funo do paradigma biomdico adotar integralmente as teses de Georg Groddeck acerca da doena e do tratamento. Nosso interesse o de demonstrar que as indicaes desse autor fornecem aportes tericos frteis para se pensar em possveis solues para aqueles problemas. Neste trabalho, apresentamos, pelo menos, quatro importantes contribuies extradas da obra groddeckiana para um novo paradigma de cuidado em sade: (1) Estabelecimento do doente, e no da doena, como verdadeiro objeto das intervenes em sade; (2) Concepo do diagnstico como um processo amplo de conhecimento do doente, abordando inmeros aspectos que esto para alm dos sinais e sintomas; (3) Em vez do combate e controle da doena, a compreenso da enfermidade como linguagem, modo de manifestao que exerce uma funo na histria de vida do paciente; (4) Eliminao da dicotomia entre corpo e mente e as categorias que decorrem dessa separao, a saber: doenas orgnicas, doenas mentais e doenas psicossomticas; concepo das dimenses orgnica e psquica como formas de expresso individual, e no como duas substncias.

Colaboradores Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de produo do manuscrito.

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SANTOS, L.N.; MARTINS, A.. La originalidad de la obra de Georg Groddeck y algunas de sus contribuciones al campo de la salud . Interface - Comunic., Saude, Educ., v.17, n.44, p.9-21, jan./mar. 2013. Este artculo tiene como objetivo presentar algunas ideas sobre la medicina, la enfermedad, la salud y la curacin extradas de la obra del mdico y psicoanalista Georg Groddeck (1866-1934). La hiptesis que gua el trabajo es que tales propuestas pueden contribuir activamente a la discusin contempornea acerca de los lmites de la biomedicina y la necesidad de reformular el modelo de atencin de la salud occidental. Primero, se analizan los orgenes histricos y filosficos de la bio-medicina y algunos de los dilemas que enfrentan los usuarios y profesionales de la salud debido al predominio de la racionalidad bio-mdica. A continuacin se hacen algunas consideraciones sobre la vida y obra de Groddeck, culminando en la presentacin de cuatro importantes contribuciones del autor evaluadas a la luz de los lmites bio-mdicos.

Palabras clave: Georg Groddeck. Enfermedad. Salud. Bio-medicina.

Recebido em 04/05/12. Aprovado em 26/12/12.

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MARTINS, A. Multi, inter e transdisciplinaridade sob um olhar filosfico. In: VEIT, M.T. (Org.). Transdisciplinaridade em oncologia: caminhos para um atendimento integrado. So Paulo: ABRALE /HR, 2009. p.24-30.