L ibertad

y O rd e n

Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin

COLCIENCIAS

L ibertad

y O rd e n

Gua de prctica clnica

del recin nacido sano
Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia

2013 - Gua No. 02

Centro Nacional de Investigacin en Evidencia y Tecnologas en Salud CINETS

Gua de prctica clnica del recin nacido sano 2013 Gua No. 02 ISBN: 978-958-8838-34-2 Bogot. Colombia Abril de 2013

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias

Nota legal
Con relacin a la propiedad intelectual debe hacerse uso de los dispuesto en el numeral 13 de la convocatoria 500 del 2009 y la clusula DECIMO TERCERA -PROPIEDAD INTELECTUAL En el evento en que se llegaren a generar derechos de propiedad intelectual sobre los resultados que se obtengan o se pudieran obtener en el desarrollo de la presente convocatoria y del contrato de inanciamiento resultante de ella, estos sern de COLCIENCIAS y del Ministerio de Salud y Proteccin Social y de conformidad con el clausulado de los contratos suscritos para este efecto.
2 | Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica

L ibertad

y O rd e n

Ministerio de Salud y Proteccin Social Alejandro Gaviria Uribe

Ministro de Salud y Proteccin Social

Fernando Ruiz Gmez

Viceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios

Norman Julio Muoz Muos

Viceministro de Proteccin Social

Gerardo Burgos Bernal

Secretario General
Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 3

L ib ertad

y O rd e n

Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin

COLCIENCIAS

Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin - Colciencias Carlos Fonseca Zrate

Director General

Paula Marcela Arias Pulgarn

Subdirectora General

Arleys Cuesta Simanca

Secretario General

Alicia Rios Hurtado

Directora de Redes de Conocimiento

Carlos Caicedo Escobar

Director de Fomento a la Investigacin

Vianney Motavita Garca

Gestora del Programa de Salud en Ciencia, Tecnologa e Innovacin

Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud Hctor Eduardo Castro Jaramillo

Director Ejecutivo

Aurelio Meja Meja

Subdirector de Evaluacin de Tecnologas en Salud

Ivn Daro Flrez Gmez

Subdirector de Produccin de Guas de Prctica Clnica

Diana Esperanza Rivera Rodrguez

Subdirectora de Participacin y Deliberacin

Raquel Sofa Amaya Arias

Subdireccin de Difusin y Comunicacin
Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 5

Autores y Colaboradores
Direccin Y COOrdinacin Juan Gabriel Ruiz Pelez Pontificia Universidad Javeriana Hospital Universitario San Ignacio Director General de las 6 Guas de Atencin Integral del Recin Nacido Mdico Pediatra y Magister en Epidemiologa Clnica Roco Romero Pradilla Pontificia Universidad Javeriana Coordinadora General Mdica Pediatra y Fellow de Neonatologa Adriana Buitrago Lpez Pontificia Universidad Javeriana Coordinadora General (hasta septiembre de 2011) Enfermera licenciada y candidata a Maestra en Epidemiologa

lvaro Ruiz Morales Experto Metodolgico Pontificia Universidad Javeriana Mdico Internista y Magister en Epidemiologa Clnica Catalina Barragn Corrales Asistente Metodolgica y Usuaria Experta Pontificia Universidad Javeriana Mdica General Mara Adelaida Crdoba Nez Asistente Metodolgica y Experta Temtica Pontificia Universidad Javeriana Mdica Pediatra EQuipO TemticO Luis Carlos Mndez Crdoba Lder Temtico Universidad Nacional de Colombia Mdico Neonatlogo Santiago Currea Guerrero Experto Temtico Universidad Nacional de Colombia Mdico Neonatlogo Claudia Alarcn vila Experta Temtica Hospital Militar Central Mdica Neonatloga Carolina Ramrez Gil Experta temtica Hospital Universitario San Ignacio Mdica Pediatra

Equipo Desarrollador
EQuipO MetOdOlgicO Claudia Marcela Granados Rugeles Experto Metodolgico Pontificia Universidad Javeriana Mdica Pediatra y Magister en Epidemiologa Clnica

EQuipO de Evaluacin EcOnmica Diego Rosselli Cock Coordinador Pontificia Universidad Javeriana Mdico Neurlogo, Magister en Educacin y Magister en Polticas de Salud Juan David Rueda Pinzn Asistente Pontificia Universidad Javeriana Mdico General EQuipO de Implementacin Natalia Snchez Daz Pontificia Universidad Javeriana Desarrollador Mdica General, Residente de Psiquiatra y Magister en Salud Pblica Internacional Andrs Duarte Osorio Pontificia Universidad Javeriana Desarrollador Mdico Familiar y candidato a Maestra en Epidemiologa Clnica BiOestadstica Martn Rondn Seplveda Pontificia Universidad Javeriana Bioestadstica Estadstico y Magister en Bioestadstica EQuipO de SOpOrte AdministrativO Carlos Gmez Restrepo Pontificia Universidad Javeriana Gerencia General Jenny Severiche Bez Pontificia Universidad Javeriana Asistente de Gerencia Marisol Machet Rico Pontificia Universidad Javeriana Asistente de gerencia EQuipO de COOrdinacin MetOdOlgica Juan Gabriel Ruiz Pelez Pontificia Universidad Javeriana Carlos Gmez Restrepo Pontificia Universidad Javeriana Juan Carlos Villar Centeno Fundacin Cardioinfantil Ana Mara De la Hoz Bradford Pontificia Universidad Javeriana Roco Romero Pradilla Pontificia Universidad Javeriana EQuipO de COOrdinacin General Alianza CINETS Carlos Gmez Restrepo Pontificia Universidad Javeriana Rodrigo Pardo Turriago Universidad Nacional de Colombia Luz Helena Lugo Agudelo Universidad de Antioquia RevisOres eXternOs Anggie Ramrez Moreira Investigadora Asociada Fundacin IHCAI y Red Cochrane Regional de Amrica Central y el Caribe

Fuente de financiacin
El desarrollo de la presente gua fue financiado por el Ministerio de la Salud y Proteccin social y el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin COLCIENCIAS, mediante Contrato No. 126 de 2010 suscrito con la Pontificia Universidad Javeriana.

Derechos de autor
De acuerdo con el artculo 20 de la ley 23 de 1982, los derechos patrimoniales de esta obra pertenecen al Departamento de Ciencia, Tecnologa e Innovacin COLCIENCIAS (institucin que otorg el apoyo econmico y realiz la supervisin de su ejecucin) y al Ministerio de Salud y Proteccin Social (institucin que dise los derechos morales a los que haya lugar de acuerdo con el artculo 30 de la misma ley. lineamientos generales para la elaboracin de Guas de Atencin Integral en el Pas), sin perjuicio de los Esta gua hace parte de un grupo de Guas de Atencin Integral basadas en evidencia que incorporan Social en temas prioritarios y de alta prevalencia en el pas.

consideraciones econmicas y de implementabilidad en el contexto del Sistema General de Seguridad

Social en Salud Colombiano, que se desarrollaron por iniciativa del Ministerio de la Salud y Proteccin

Declaracin de independencia editorial

El trabajo cientfico de investigacin y la elaboracin de las recomendaciones incluidas en el presente documento fue realizado de manera independiente por el Grupo Desarrollador de Guas de la Pontificia presente documento garantizando la libertad no condicionada de los contenidos de la gua. Universidad Javeriana. Las entidades financiadoras realizaron un seguimiento a la elaboracin del Todos los miembros del Grupo Desarrollador, participantes directos de los procesos de desarrollo, y las personas que participaron en la revisin externa realizaron la declaracin de conflictos de inters.

Plan de actualizacin de la Gua

Se recomienda a las entidades financiadoras realizar procesos formales de revisin y actualizacin de la transcurrir para la actualizacin de una GPC, y que este depende de la evidencia o informacin que base su vigencia o necesidad de actualizacin al menos al cabo de 3 aos a partir de la fecha de publicacin del presente documento. presente GPC segn sea requerido. A pesar de que no existe consenso sobre el tiempo que debe sus recomendaciones, el GDG recomienda que los contenidos de las guas sean revisados, para verificar

Fuente de financiacin......................................................................................................................................................................8 Declaracin de independencia editorial ................................................................................................................................... 8 Plan de actualizacin de la Gua ................................................................................................................................................... 8 Presentacin general de las Guas de Atencin Integral ................................................................................................ 13 Definicin y actualizacin del plan de beneficios: Evaluacin de tecnologa. ....................................................... 14 Aseguramiento de la calidad Basado en evidencia: Guas de atencin Integral (GAI). ..................................... 16 Seccin 1. Gua de Prctica Clnica ....................................................................................................................... 19 1. Resumen Ejecutivo ............................................................................................................................................ 20 1.1. Introduccin ................................................................................................................................................................... 20 Alcance y objetivos ...................................................................................................................................................... 21 Metodologa .................................................................................................................................................................... 23 Recomendaciones ........................................................................................................................................................ 26 Bibliografa ...................................................................................................................................................................... 53 Derechos de autor...............................................................................................................................................................................8

1.2. 1.3. 1.4. 1.5

2.

Introduccin ........................................................................................................................................................ 54

2.2. 3.

2.1.

del recin nacido sano .............................................................................................................................................................. 55 Alcance y objetivos ............................................................................................................................................ 57 3.1. Tipo de Gua y Alcance ............................................................................................................................................... 57

Justificacin: Por qu hacer guas de atencin integral basadas en evidencia para la atencin

Conceptualizacin ........................................................................................................................................................ 54

3.2.

3.3. 3.4. 3.5. 3.6.

Propsitos ........................................................................................................................................................................ 57 Objetivo General: .......................................................................................................................................................... 57 Usuarios ............................................................................................................................................................................ 59 Objetivos especficos: ................................................................................................................................................. 58 Poblacin Blanco .......................................................................................................................................................... 58

4.

3.7. 4.1 4.2 4.3

Metodologa ......................................................................................................................................................... 60

mbito Asistencial ....................................................................................................................................................... 59

Marco conceptual ......................................................................................................................................................... 60 Aspectos generales ...................................................................................................................................................... 60 Aspectos especficos: Generacin de las Guas de prctica clnica basadas en evidencia ............ 71

5.

4.4

Recomendaciones .............................................................................................................................................. 91

Referencias Bibliogrficas ........................................................................................................................................ 89

5.3

5.2

5.1.

contacto piel a piel temprano, vigilancia de la transicin al lado de la madre ............................................. 114 5.4. soporte. Alternativas. Prcticas hospitalarias adversas a la lactancia. Falsas contraindicaciones. Uso 5.5. Tpico 5. Cuidados generales del recin nacido durante la transicin mediata, profilaxis Tpico 4. Alimentacin neonatal. Iniciacin y aseguramiento de la lactancia, tcnicas y de vitaminas. .............................................................................................................................................................................. 139 especficas: enfermedad hemorrgica del recin nacido, profilaxis oftlmica. ............................................ 196 5.6. 5.7. 5.8. Tpico 6. Inmunizaciones neonatales ............................................................................................................. 209

Tpico 3. Manejo materno-neonatal del posparto inmediato: separacin versus no separacin,

Tpico 2. Atencin del nio en sala de partos. ................................................................................................ 96

Tpico 1. Deteccin de pacientes con riesgo, anticipacin y preparacin materna ....................... 91

Tpico 7.Deteccin y manejo de problemas de la transicin: Ictericia ............................................. 210

5.9.

Tpico 8. Tamizacin de displasia de caderas.............................................................................................. 226

Autores y contribucin en la evaluacin econmica ................................................................................................ 260 Metodologa ....................................................................................................................................................... 265 Otros insumos para la evaluacin ............................................................................................................. 274 Resultados .......................................................................................................................................................... 275 Discusin............................................................................................................................................................. 277 Conclusiones ................................................................................................................................................. 278 Referencias .................................................................................................................................................... 278

Tpico 9. Polticas de egreso hospitalario ...................................................................................................... 231

6. 7. 8. 9.

Agradecimientos....................................................................................................................................................................... 260

10. 11.

Seccin 3. Gua de Implementacin

............................................................................................................... 281

Componente: recomendaciones para diseminacin, difusin, adopcin e implementacin de la GPC de

atencin integral del recin nacido sano ............................................................................................................................ 282 1. Introduccin ............................................................................................................................................................................... 282 2. Definicin de trminos utilizados referentes a implementacin........................................................................ 283

3. Objetivos ...................................................................................................................................................................................... 284

4. Alcance .......................................................................................................................................................................................... 285 10

5. Identificacin de barreras y facilitadores ..................................................................................................................... 285 6. Factores crticos de xito para la implementacin de la GAI del recin nacido sano: ............................... 288 7. Esquema resumido de las fases y estrategias del plan de implementacin................................................... 289 8. Incentivos para la implementacin de las GAI: ........................................................................................................... 291 9. Tablero de indicadores de seguimiento (de gestin y clinico) de la implementacin de la GAI del recin nacido sano:....................................................................................................................................................................... 292 CAPTULO 1: Formulacin de problemas Protocolos de revisin ....................................................... 296 Anexo: recomendaciones de salida para padres de recien nacidos sin factores de riesgo .......... 342 Anexo perfiles de evidencia Grade..................................................................................................................... 347

11

Siglas y abreviaturas
ECA: Ensayo clnico aleatorio h: hora, h RN: Recin nacido GDG: Grupo desarrollador de la gua RNS: Recin nacido sano

RSL: Revisin sistemtica de la literatura RR: Riesgo relativo VIH: Virus de inmunodeficiencia humana

12

Presentacin general de las Guas de Atencin Integral

El Sistema General de Salud y Seguridad Social (SGSSS) colombiano, que ha sido un gigantesco paso positivo en busca de la satisfaccin apropiada, justa y equitativa de las necesidades en salud de todos los habitantes del pas, enfrenta una grave crisis de sostenibilidad. La demanda de atencin en salud siempre parece exceder la cantidad de recursos disponibles para

satisfacerla. Este postulado es vlido en todas las sociedades, an en los pases clasificados como de la inversin y el funcionamiento de las estructuras y procesos de atencin sanitaria. Esta condicin es

altos ingresos. Para intentar hacer que un sistema de prestacin de servicios de salud sea viable es

indispensable asegurar el recaudo y administracin apropiada de los recursos financieros que soporten

necesaria, ms no suficiente; alcanzar algn punto de equilibrio del sistema implica no solo que el sean razonables, eficientes y proporcionados a los recursos disponibles.

aporte y flujo de recursos sea suficiente, oportuno y adecuado, sino que adems el gasto y la inversin An en circunstancias en las cuales se optimice el recaudo, se maximicen las fuentes de financiacin, se demandas y expectativas de salud de toda la poblacin, usando todas las alternativas de manejo viables y eventualmente disponibles.

contenga y racionalice el costo administrativo y se minimice el desperdicio administrativo y las perdidas por corrupcin, los recursos disponibles nunca son suficientes para atender todas las

Por tanto, en cualquier sociedad es necesario racionalizar el gasto asistencial, priorizar y regular el acceso a y el uso de intervenciones, empleando no solamente criterios de eficacia y seguridad, sino de eficiencia en el momento de seleccionar y dispensar intervenciones sanitarias, tanto a nivel de cuidados salud y prevencin primaria, prevencin secundaria, terciaria y rehabilitacin y deben abarcar todos los niveles de complejidad de atencin, desde el primario hasta los niveles de mas alta tecnologa. personales de salud (clnicos) como de intervenciones poblacionales o ambientales. Estos criterios

deben aplicarse a todo el espectro de la atencin en salud: tamizacin y diagnstico, promocin de la

En el contexto de un sistema administrativo y de financiacin de salud sano y racional, la mayor proporcin del gasto en atencin sanitaria est representada por el proceso de cuidados individuales de salud (atencin clnica): visitas mdicas, atenciones de urgencias y hospitalarias y ordenamiento y rehabilitacin. El profesional clnico de la salud es quien evala la informacin relacionada con el quirrgicas, etc.) que implican costos y consumo de recursos. administracin de pruebas paraclnicas e intervenciones profilcticas, teraputicas, paliativas o de demandante del servicio sanitario (el paciente) y con base en dicha informacin y en sus conocimientos y habilidades, toma decisiones de manejo (ordena y realiza exmenes, tratamientos, intervenciones

13

En resumen, el clnico que atiende pacientes es el ordenador y regulador primario de una proporcin muy importante del gasto en salud. Esa condicin hace que en momentos de crisis de sostenibilidad del contencin del gasto en salud. sistema, controlar al clnico y a la actividad clnica se considere como una opcin primaria de As, en Colombia entre los aos 2008 y 2009 la idea que se ventil fue disminuir el gasto en salud, limitando el nmero y la variedad de intervenciones diagnsticas y teraputicas que podan ser regulacin y auditora de la actividad del clnico. Se propuso la generacin de pautas de manejo que contuvieran el gasto, a travs de un sistema fundamentalmente de penalizacin (por ejemplo alternativa de manejo a su paciente, se saliera de la pauta. administradas a los derechohabientes y beneficiarios del SGSSS, a travs de una normatizacin, restringieran el espectro de las opciones de manejo clnicas, uniformaran la actividad clnica y econmica) al clnico que en el libre ejercicio de su autonoma profesional e intentando ofrecer la mejor La propuesta gener un amplio debate que llev a la emergencia de un consenso: controlar el gasto en salud a expensas de la calidad de la atencin no es una opcin aceptable para la sociedad colombiana. El asegurar la calidad de la atencin en salud. problema de contencin de costos entonces debe enmarcarse dentro de la necesidad y la exigencia de Pero entonces, Cules son las alternativas para enfrentar el problema de racionalizar el gasto, los procesos de atencin en salud?

mantener o mejorar la cobertura y no comprometer y por el contrario mantener y mejorar la calidad de Hay que abordar al menos dos frentes con opciones que no son mutuamente excluyentes sino complementarias: definir las intervenciones y alternativas disponibles en el plan de beneficios del (aseguramiento de calidad Guas de Prctica Clnica). SGSSS (evaluacin de tecnologa) y hacer aseguramiento de la calidad de los procesos asistenciales

Definicin y actualizacin del plan de beneficios: Evaluacin de tecnologa.

No todas las intervenciones y tecnologas disponibles pueden y deben ser puestas a disposicin de profesionales de la salud y pacientes. Sus indicaciones, condiciones de uso y control de calidad deben estar cuidadosamente evaluadas, descritas y reguladas. Un plan de beneficios (inventario de intervenciones y tecnologas disponibles, utilizables y financiables por un sistema de salud) debe tener

criterios claros y explcitos para definir que se incluye, cuando, cmo, bajo que circunstancias y con que 14

indicaciones y limitaciones. Tambin debe tener criterios para no incluir o proceder a excluir tecnologas obsoletas, ineficientes o peligrosas. La evaluacin de tecnologas sanitarias es una consumo de recursos asociados con el empleo de intervenciones o tecnologas especficas. herramienta que permite estudiar, describir y comprender las caractersticas, efectos, implicaciones y Un aspecto importante, no solo de la racionalizacin del gasto en salud sino del alcance y efectividad de intervenciones incluidas o excluidas de los procesos de atencin en salud del SGSSS: eficiencia productiva y eficiencia distributiva.

la atencin sanitaria es la definicin, actualizacin y mantenimiento de un plan de beneficios. Son al

menos, dos los tipos de consideraciones que deberan regular la definicin y actualizacin de las

probada eficacia y seguridad, sin importar si se trata de los componentes del Plan Obligatorio en Salud (POS) o de intervenciones no incluidas en el POS, que eventualmente son dispensadas en casos salud (FOSYGA). En el caso de la existencia de ms de una alternativa para el manejo de un problema determinado, se debe privilegiar la opcin ms costo-efectiva (eficiencia productiva). Eficiencia distributiva: Los diferentes problemas de salud contribuyen de manera diferencial a la carga de enfermedad global, y la vulnerabilidad, y las necesidad de diferentes grupos etarios o subpoblaciones definidas por caractersticas sociodemogrficas o perfiles de riesgo, son distintas. Esto obliga a priorizar y elegir entre problemas de salud a la hora de asignar recursos especficos (eficiencia distributiva). especiales y financiadas por el Fondo de Solidaridad y Garanta del sistema general de seguridad en

Eficiencia Productiva: El SGSSS debera incluir en su plan de beneficios solamente intervenciones con

En conclusin, la informacin adecuada para toma de decisiones sobre inclusiones en el plan de

beneficios, con criterios de eficiencia tanto productiva (la mejor manera de dispensar un cuidado de primariamente de evaluaciones formales de tecnologa, que adems de estimar la eficacia, efectividad, econmica completa de costos y consecuencias.

salud especfico) como distributiva (la asignacin racional de recursos a problemas de salud que compiten entre si, que maximice el impacto sobre la salud por unidad de recurso invertido) debe venir seguridad, factibilidad y sostenibilidad de una intervencin o tecnologa sanitaria hagan una evaluacin Las evaluaciones de tecnologa permiten comprender y comparar la indicacin y conveniencia del uso calidad y eficiencia. En contraste y como se describe ms adelante, el ejercicio de desarrollo e implementacin de Guas de Atencin Integral (GAI), basadas en evidencia s puede modelar la prctica

de intervenciones o tecnologas especficas, pero no modelan la prctica clnica ni permiten asegurar su clnica. Las GAI son herramientas de mejoramiento de calidad de atencin, pero no informan al tomador 15

de decisiones sobre la conveniencia de incluir intervenciones en un plan de beneficios. Es muy ejemplo, definir inclusiones de diferentes alternativas en los planes de beneficios del SGSSS.

importante no confundir las GAI con los procesos de evaluacin de tecnologa. Las GAI no evalan tecnologas ni deben usarse como sustitutos de evaluaciones tecnolgicas y econmicas, para por

Aseguramiento de la calidad Basado en evidencia: Guas de atencin Integral (GAI).

La propuesta de controlar el gasto en salud restringiendo la actividad clnica mediante la promulgacin de pautas de manejo rgidas y la coartacin de la autonoma clnica no es particular de Colombia. En la Norteamrica (EUA y Canad) y en alguna medida Japn se experiment un incremento exponencial del gasto en salud, con la percepcin de que los resultados no mejoraban proporcionalmente. La primera segunda mitad del siglo 20, en el perodo posterior a la segunda guerra mundial, en Europa occidental, reaccin en la mayora de estas naciones fue la contencin de costos, a cualquier precio. Rpidamente procesos asistenciales y aumentaba el riesgo de desenlaces desfavorables. Eventualmente el supuesto ahorro se perda al tener que gastar para manejar las complicaciones o secuelas no evitadas.

se cay en cuenta de que una contencin indiscriminada de costos usualmente afectaba la calidad de los

Dado que la simple restriccin del gasto no pareca funcionar y ms bien avalaba el aforismo popular de que lo barato sale caro, la actividad se centr en mejorar la calidad de los procesos asistenciales, para que los buenos desenlaces justificaran el ya incrementado gasto en salud. Esta etapa del aseguramiento cuidadosamente los procesos asistenciales y procurar que los profesionales de la salud siguieran dichos protocolos y procesos estandarizados. Hacer bien las cosas prob no ser suficiente. De poco serva que los procesos asistenciales se importar el rigor del proceso, cualquier mtodo que se asocie a buenos resultados, debe ser utilizado. de calidad y mejora de la eficiencia se centr en hacer bien las cosas, es decir protocolizar y describir

apegaran rigurosamente a normas y directrices, si esto no se traduca en mejores desenlaces en salud.

La reaccin, que lleg a su mximo en la dcada de 1980 se centr en hacer las cosas beneficiosas. Sin Juzgar la calidad con base en los desenlaces en salud puede producir comparaciones inadecuadas y de hecho, disminuir la calidad asistencial. Si por ejemplo, el hospital A tiene mortalidad mas baja en manejo de revascularizacin miocrdica que el hospital B, su calidad asistencial no necesariamente es mejor. Otras explicaciones (por ejemplo, el perfil de riesgo de la poblacin servida por el hospital B es

peor), pueden ser correctas. La forma de evaluar no sesgadamente la efectividad comparativa de diferentes intervenciones es la experimentacin cientfica emprica. Los resultados de experimentos

16

aleatorios controlados adecuadamente diseados y conducidos permiten estimar de forma no sesgada que cosas son ms beneficiosas. La propuesta contempornea de evaluacin y aseguramiento de calidad se centra entonces en hacer

bien (respetar cuidadosamente los procesos y procedimientos) las cosas que hacen bien (intervenciones con evidencia cientfica de que hacen ms beneficio que dao). Esta aproximacin se es la generacin e implementacin de guas de prctica clnica basadas en evidencia. Las presentes GAI autoregulacin profesional del personal sanitario. En la medida que reducen la variabilidad indeseada describe como aseguramiento de calidad basado en evidencia y una de sus principales herramientas pertenecen a esta categora de herramientas poderosas de aseguramiento de calidad asistencial y en el manejo de condiciones clnicas especficas y promueven la utilizacin de estrategias asistenciales calidad de atencin y eventualmente los desenlaces en salud, sino que deben contribuir significativamente, sino a la reduccin del gasto en salud, a la mejora significativa de la eficiencia productiva del sistema. e intervenciones con evidencia cientfica sobre su efectividad y seguridad, no solamente mejoran la

La presente gua y los otros procesos y productos relacionados que ahora presentamos, requirieron del Universidad de Antioquia que constituyeron la Alianza CINETS (Centro Nacional de Investigacin en Evaluacin de Tecnologas en Salud). Tambin se cont con la participacin activa, dedicada y generosa

trabajo conjunto de la Pontificia Universidad Javeriana , la Universidad Nacional de Colombia y la de expertos temticos designados como representantes de las dos principales y ms influyentes trabajo representa entonces el fruto del mejor esfuerzo de los estamentos acadmicos (Universidades de la Alianza CINETS) y profesionales (SCP y ACN), con la financiacin y apoyo del estado colombiano nacidos colombianos requieren y demandan atencin clnica.

asociaciones mdicas profesionales relacionadas con el manejo de los recin nacidos en Colombia: la

Sociedad Colombiana de Pediatra (SCP) y la Asociacin Colombiana de Neonatologa (ACN). Este (Ministerio de Salud y Colciencias) para ofrecer un producto de que permita hacer un aseguramiento de la calidad de la atencin en salud de las principales situaciones y patologas por las cuales los recin

Juan Gabriel Ruiz P.

Director General de las 6 GAI de Recin Nacidos Pontificia Universidad Javeriana

17

Carlos Gmez-Restrepo Director Proyecto GAI Pontificia Universidad Javeriana

Rodrigo Pardo Turriago Director Proyecto GAI Universidad Nacional de Colombia

Luz Helena Lugo Directora Proyecto GAI Universidad de Antioquia

18

Seccin 1. Gua de Prctica Clnica

19

1. Resumen Ejecutivo
1.1. Introduccin

prueba su capacidad de adaptacin saludable. La atencin en salud del proceso del nacimiento busca vigilar y asistir la transicin de la vida intrauterina a la vida extrauterina, anticipando la aparicin de problemas, implementando acciones correctivas y detectando oportunamente desviaciones de lo normal, dificultades de adaptacin y enfermedades incidentales. Adems se busca promover y asegurar una alimentacin adecuada y ptima y un proceso sano de vinculacin y apego con su madre. En el perodo neonatal se continan los procesos de gua anticipatoria, promocin de la salud y prevencin primaria y secundaria que idealmente haban empezado desde los cuidados prenatales.

existencia independiente y se debe enfrentar a una serie de acontecimientos fisiolgicos que ponen a

El nacimiento es un evento vital universal en el que el feto transita desde la vida intrauterina a una

Un 90% de los recin nacidos (RN) hace la transicin de la vida intrauterina a la extrauterina sin regular. Aproximadamente el 10% de los recin nacidos requiere de algn tipo de asistencia y cerca del nacidos pretrmino. 1% necesita una reanimacin avanzada para sobrevivir. Estos porcentajes son mayores en los recin

ninguna dificultad, requiriendo poca o ninguna asistencia para iniciar una respiracin espontnea y

Hay apreciable cantidad de variabilidad en muchos de los aspectos de estructura y proceso de la basadas en evidencia y parmetros de prctica clnica.

atencin del recin nacido sano, que requieren de una estandarizacin mediante recomendaciones Una adecuada atencin del perodo de transicin de la vida intrauterina a la extrauterina no se limita a la atencin en sala de partos y al egreso hospitalario, debe cubrir tambin tpicos importantes de vigilancia, anticipacin, manejo del estrs, aseguramiento de la lactancia y apoyo mdico y emocional a prestacin de servicios de salud que impone restricciones a la accin de los profesionales, limita el mediato y tardo. la familia donde ha ocurrido el nacimiento. Esta atencin se da en el contexto de un sistema de

tiempo de interaccin con las familias durante la estancia hospitalaria posparto y con polticas de egreso posparto cada vez ms temprano que dificultan una adecuada asistencia el perodo de transicin

Hay variabilidad significativa en muchos de los aspectos de estructura y proceso de la atencin del

recin nacido sano, que requieren de una estandarizacin mediante normas y recomendaciones basadas en evidencia. De los aspectos estructurales es necesario estandarizar niveles de atencin y procesos de remisin de madre gestante o de recin nacido, estandarizacin del nivel profesional, el entrenamiento y el desempeo del personal de salud que atiende el parto y al recin nacido, existencia

20

y uso de protocolos de vigilancia y conduccin de la transicin y de reanimacin, dotacin mnima de la mediata y polticas de egreso hospitalario.

sala de partos, polticas de no separacin de madre e hijo, vigilancia y asistencia de la transicin Los procesos asistenciales especficos tambin necesitan ser estandarizados mediante la formulacin de recomendaciones especficas basadas en evidencia: atencin del nio en sala de partos, historia clnica y examen fsico neonatal inmediato, promocin de salud y prevencin primaria (profilaxis e (attachment y bonding), y puericultura. inmunizaciones), vigilancia de la transicin (hipoglicemia, hipotermia, ictericia, hidratacin, tolerancia

a la alimentacin, movimiento intestinal, diuresis, etc.), facilitacin de proceso de vnculo y apego

1.2.

Alcance y objetivos

1.2.1.

Tipo de Gua y Alcance

Se trata de una gua de manejo del recin nacido sano. Los aspectos de inters para la presente gua se enumeran en el aparte de objetivos especficos (tpicos). Las recomendaciones cubren aspectos involucrados en la atencin de recin nacidos sanos que demandan servicios desde el momento del nacimientoy su cuidado en sala de partos hasta el egreso hospitalario. Cubre algunos aspectos prescriptiva (recomienda) y no normativa. madre gestante ni el proceso de atencin del parto por parte del obstetra. Se trata de una gua

especficos de promocin de salud y prevencin primaria o pero no de rehabilitacin ni atencin de la

1.2.2.

Propsitos
Mejorar la calidad de la atencin en salud y la utilizacin racional de recursos en el cuidado Disminuir la variabilidad injustificada en el manejo diagnstico y teraputico del recin nacido con sospecha o confirmacin de sepsis neonatal temprana. Ayudar a consolidar una cultura de formulacin de polticas en salud y de prctica clnica Generar modelos de evaluacin de resultados de investigacin (investigacin integrativa: guas de prctica clnica) que permitan de manera pragmtica medir e interpretar indicadores de atencin del recin nacido basada en evidencia. impacto sencillos, vlidos y tiles, que sirvan como base para el aseguramiento de la calidad de racional, basada en evidencia, susceptible de ser auditada, evaluada y mejorada. clnico de los recin nacidos con sospecha o confirmacin de sepsis neonatal temprana.

21

1.2.3.

Objetivos

Adoptar, adaptar y/o desarrollar grupos de recomendaciones basadas en evidencia (Guas de Prctica Clnica) acerca de los siguientes tpicos relacionados con la atencin integral del recin nacido sano: Tpico 1. Deteccin de pacientes con riesgo, anticipacin y preparacin materna contacto piel a piel temprano, vigilancia de la transicin al lado de la madre. Tpico 3. Manejo materno-neonatal del posparto inmediato: separacin versus no separacin, Tpico 2. Atencin del nio en sala de partos

Tpico 4. Alimentacin neonatal. Iniciacin y aseguramiento de la lactancia, tcnicas y soporte. Alternativas. Prcticas hospitalarias adversas a la lactancia. Falsas contraindicaciones. Uso de vitaminas Tpico 5. Cuidados generales del recin nacido durante la transicin mediata, profilaxis especficas: enfermedad hemorrgica del recin nacido, profilaxis oftlmica.

Tpico 7. Paraclnicos en el RNS

Tpico 6. Inmunizaciones neonatales

Tpico 8. Tamizaje de displasia de caderas Tpico 9. Polticas de egreso hospitalario.

1.2.4.

Poblacin

Las recomendaciones van dirigidas al manejo del recin nacido (RN) sano y a trmino o con problemas extrauterina.

menores de transicin (no incluye grupos poblacionales de pacientes prematuros, con factores de

riesgo o con complicaciones) durante su transicin inmediata y mediata temprana a la vida

1.2.5.

Usuarios

Personal clnico asistencial que brinda cuidados al recin nacido atendido u hospitalizado en los niveles I II y III de atencin. Esto incluye a mdicos generales, pediatras, neonatlogos, enfermeros licenciados, a sub-especialistas pediatras pero si deben modelar las polticas de manejo. y personal clnico adicional implicado en el manejo hospitalario. Las recomendaciones no van dirigidas

1.2.6.

mbito asistencial

La gua hace recomendaciones para el manejo del recin nacido sano y a trmino (sin factores de riesgo) en instituciones hospitalarias de nivel I II y III. En los casos de que el recin nacido nazca en una institucin de nivel I y desarrolle complicaciones, debe ser remitido de forma apropiada a un nivel de 22

complejidad superior. La complejidad de la estabilizacin y transporte adecuado al nivel de atencin independientes.

apropiado es lo suficientemente elevada como para ameritar la realizacin de guas especficas e

1.3.

Metodologa

La presente gua es el resultado de un proceso de investigacin integradora realizada para generar de evaluaciones econmicas y de evaluacin del impacto de la implementacin de las guas en el POS y y se hicieron modificaciones y adaptaciones que se explican en el reporte extenso.

recomendaciones basadas en evidencia. En su desarrollo se siguieron los pasos propuestos en el

documento Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia, en la Unidad de Pago por Capitacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano(1),

En esencia, cada recomendacin es la respuesta a una pregunta cientfica relacionada con el proceso de cuidado de la salud de inters de la Gua. Las preguntas se plantean a propsito de cada punto en el proceso de atencin en salud en el que el usuario de la gua y su paciente (o su familia) tienen que tomar decisiones con respecto a intervenciones especficas. Para responder cada pregunta, se llev a revisin se us para formular recomendaciones especficas por un panel de expertos, siguiendo fundamentalmente la metodologa propuesta por el grupo GRADE(2). Para mantener la coherencia del texto de cada gua, tambin se incluyeron afirmaciones sobre manejos cabo una revisin sistemtica de la literatura cientfica que incluye bsqueda, seleccin, recuperacin, extraccin de informacin, apreciacin crtica y elaboracin de tablas de evidencia. El producto de la

especficos, que son ampliamente aceptadas por la comunidad cientfica y que no requeran de bsqueda de evidencia emprica y soporte de la recomendacin. Estas afirmaciones se identificaron como Puntos de Buena Prctica. Los desarrolladores decidan si una afirmacin aparentemente autoevidente era un Punto de Buena Prctica o era una recomendacin que requera del soporte de evidencia emprica, ayudados por una prueba lgica sencilla. Se haca el ejercicio de plantear como que era no sostenible o absurda, esa apreciacin ayudaba a confirmar que se trataba de un punto de buena prctica. Por ejemplo, la vigilancia de los signos vitales y de la temperatura durante la transicin mediata del recomendacin lo contrario de la afirmacin propuesta como punto de buena prctica, y si era evidente

prematuro estable se consider que era un punto de buena prctica que no requera ser respaldado por evidencia emprica de su conveniencia. La afirmacin No se debe vigilar la temperatura o los signos vitales de un prematuro estable, durante la fase de transicin mediata a la vida extrauterina resulta claramente absurda e inapropiada, lo que ayud a los desarrolladores a confirmar que prescribir la 23

vigilancia de la temperatura es un punto de buena prctica y no una recomendacin que deba fundamentarse en evidencia emprica o en consenso de expertos. El equipo desarrollador de la gua es un grupo multidisciplinario integrado por 4 subgrupos: a) expertos metodolgicos, b) expertos de contenido (acadmicos de las universidades participantes y especficas de acuerdo con su rea de conocimiento o experiencia. representantes de los usuarios y d) representantes de los pacientes. Cada subgrupo desarroll tareas Los integrantes del equipo recibieron capacitacin bsica en la elaboracin de guas, y estandarizacin de definiciones, conceptos y mtodos de generacin de recomendaciones, por parte de los expertos metodolgicos vinculados al proyecto. A continuacin se procedi a refinar y validar las preguntas clnicas objeto de la gua. El ncleo de especialistas miembros de las sociedades cientficas pertinentes -Pediatra y Neonatologa-), c)

expertos metodolgicos hizo revisiones sistemticas de la evidencia disponible. Para cada pregunta se relevantes o si no satisfacan los requisitos mnimos de calidad, se proceda a buscar revisiones posible de acuerdo a cada tipo de pregunta. En ausencia de investigacin primaria se recurra a raciocinio fisiopatolgico y opiniones de expertos.

segua un proceso jerarquizado de bsqueda de evidencia. En primer lugar se buscaban Guas basadas en evidencia que contestaran adecuadamente la pregunta de inters. Si no haba guas directamente sistemticas. En caso de ser insatisfactorias, se pasaba a estudios individuales con el mejor diseo

En el caso de identificarse guas potencialmente tiles, se contemplaba realizar una adaptacin Zelanda(4)). De lo contrario, se proceda a generar recomendaciones de novo. Para cada evidencia. estandarizada (metodologa ADAPTE(3) modificada de acuerdo con la propuesta del grupo de Nueva recomendacin de novo se realiz una sntesis de la evidencia, se elaboraron perfiles y resmenes de

evidencia segn la metodologa GRADE(5;6) y se formularon las recomendaciones basadas en Los resultados de cada etapa (formulacin de preguntas y generacin de recomendaciones), se

sometieron a procesos de socializacin y legitimacin por pares y la comunidad.

En la etapa de formulacin de preguntas, el resultado del trabajo del grupo desarrollador fue debatido

en un foro pblico al que asistieron representantes del ente gestor (Ministerio de Salud y Proteccin

Social y Colciencias), de la Academia (programas de formacin de pregrado y posgrado de Medicina y otras ciencias de la salud), de las asociaciones profesionales, y de agremiaciones y grupos de soporte de

24

pacientes. Previo al debate se public el texto de las preguntas en la pgina web del Ministerio de Salud y se recibieron preguntas y sugerencias. En paralelo se desarrollaron grupos focales integrados por los miembros del equipo desarrollador que problemas especficos). Se les pidi su opinin acerca de la relevancia y claridad de las preguntas y se

actuaban en representacin de usuarios (mdicos, enfermeras y otras profesiones de la salud) y por pacientes (padres de recin nacidos hospitalizados, asociaciones de pacientes peditricos con explor hasta donde coincidan con las expectativas y valores de usuarios y pacientes. El proceso se metodologa de GRADE para priorizacin de los desenlaces, realizaran un ordenamiento y priorizacin formal de consenso llamada grupos nominales que reduce el riesgo de sesgos.

document (videograbaciones, grabaciones de voz, apuntes de campo) y se transcribi rigurosamente y las actas finales fueron aprobadas por los participantes. Adems se les solicit que, utilizando la en tres categoras: desenlaces crticos, importantes y no crticos no importantes. Se utiliz una tcnica En la etapa de generacin de recomendaciones se cumplieron tres pasos para asegurar la participacin partes interesadas, an con conflictos de inters), precedida por una publicacin en la pgina web del

apropiada de todos los actores: a) generacin de recomendacin basada en evidencia, formulada por

los expertos metodolgicos y de contenidos, b) debate amplio en foro abierto (participaron todas las Ministerio de Salud y usando los lineamientos metodolgicos de las Conferencias de Consenso de los Institutos Nacionales de Salud de los EUA; y c) Talleres de validacin de las versiones finales de las agremiaciones y grupos de soporte de pacientes y pblico en general. recomendaciones, adelantados con grupos extensos de usuarios (ms de 30 participantes), asociaciones profesionales y grupos asistenciales de la salud no mdicos, padres de pacientes, Todos los integrantes formales del grupo desarrollador hicieron una declaracin explcita de potenciales conflictos de inters, que fue utilizada para decidir el alcance de su participacin: plena en abstena de participar en cualquier aspecto de la generacin de la recomendacin afectada. todas las recomendaciones, o restringida segn el conflicto especfico. En conflictos parciales o indirectos, el participante poda opinar pero no contribuir al consenso y en conflictos directos se

25

1.4.

Recomendaciones

1.4.1.

Tpico 1. Deteccin de pacientes con factores de riesgo, anticipacin y preparacin maternal

1.4.1.1.

Pregunta 1

1.4.1.1.1

Pregunta

de riesgo para el recin nacido? 1.4.1.1.2

Cules antecedentes deben explorarse en la historia antenatal para anticipar e identificar condiciones

Respuesta basada en la evidencia

antenatal. El GDG propone una lista de chequeo utilizando como insumo dichas guas de prctica clnica. Calidad de la Evidencia: Muy baja, recomendacin basada en opinin de expertos.

Algunas guas de prctica clnica proponen un listado de antecedentes que debe incluir la historia

1.4.1.1.3

Recomendacin

recin nacido.

1. Se recomienda realizar una historia clnica dirigida a la identificacin de factores de riesgo en el

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin.

1.4.1.1.4

Punto de buena prctica

1.A.La historia clnica se debe realizar antes del nacimiento del recin nacido con el fin identificar factores y antecedentes que permitan preparar el equipo e insumos necesarios para la atencin adecuada en sala de partos.

26

1.4.2

Tpico 2. Atencin del nio en sala de partos.

1.4.2.1

Pregunta 2:

1.4.2.1.1

Pregunta

En el recin nacido sano sin factores de riesgo y que cursa con una adaptacin espontnea durante su transicin inmediata a la vida extrauterina, a que altura con respecto al introito mateno debe transfusin placentaria adecuada y prevenir anemia? 1.4.2.1.2 Respuesta basada en la evidencia: mantenerse durante el lapso de espera hasta ligar el cordn umbilical, con el fin de facilitar una

No se encontr evidencia sobre cul debe ser la posicin del recin nacido antes del pinzamiento del cordn umbilical. 1.4.2.1.3

Recomendacin:

2. Ante la ausencia de evidencia el grupo de expertos decide no hacer una recomendacin. 1.4.2.2 Pregunta 3:

1.4.2.2.1

Pregunta

Cul es el mejor momento para realizar el pinzamiento del cordn umbilical en recin nacidos sin factores de riesgo? 1.4.2.2.2

Respuesta basada en la evidencia:

recin nacido pero aumenta la necesidad de administrar fototerapia. Calidad de la evidencia: Muy baja

Se encontr evidencia que muestra que el pinzamiento tardo reduce la incidencia de anemia en el

1.4.2.2.3

Recomendacin:

umbilical. El pinzamiento tardo debe hacerse despus del segundo o tercer minuto de vida o hasta cuando el cordn umbilical deje de pulsar. Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

3. En recin nacidos a trmino y sin factores de riesgo se recomienda pinzamiento tardo del cordn

27

1.4.2.3

Pregunta 4:

1.4.2.3.1

Pregunta

Cul es la secuencia de atencin del recin nacido sin factores de riesgo? 1.4.2.3.2 Respuesta basada en la evidencia:

No hay evidencia proveniente de estudios clnicos comparativos. Hay consensos de expertos (AAP, CPS, NICE) que coinciden en aspectos bsicos Calidad de la Evidencia: Muy baja, recomendacin basada en opinin de expertos.

1.4.2.3.3 atencin.

Recomendacin:

4. En recin nacidos sanos, sin factores de riesgo, se recomienda la siguiente secuencia de apoyo de

28

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin 29

1.4.2.4 Pregunta 5:

1.4.2.4.1 espontnea? 1.4.2.4.2

Pregunta

Est indicado el uso de succin nasal en recin nacidos sin factores de riesgo y con adaptacin

Respuesta basada en la evidencia:

Existe evidencia de que el uso de succin de la va area en recin nacidos sin factores de riesgo no presenta beneficios. Calidad de la evidencia: Moderada

1.4.2.4.3

Recomendacin:

5. En recin nacidos sin factores de riesgo, vigorosos quienes tengan la va area permeable se recomienda NO hacer succin de la va area superior, en particular no hacer succin nasal. Recomendacin fuerte en contra de la intervencin

1.4.3

Tpico 3. Manejo materno-neonatal del posparto inmediato: separacin versus no separacin, contacto piel a piel temprano, vigilancia de la transicin al lado de la madre.

1.4.3.1

Pregunta 6:

1.4.3.1.1

Pregunta

Cundo y cmo se valora la reactividad del recin nacido? 1.4.3.1.2 Respuesta basada en la evidencia:

No hay evidencia adecuada que valide la escala de Apgar como factor pronstico para los recin nacidos. No hay evidencia de buena calidad que evidencie la relacin entre el puntaje de Apgar y los desenlaces a largo plazo. Sin embargo no existe ningn riesgo potencial para los recin nacidos que sean sometidos a esta escala y es de gran utilidad para la toma de decisiones clnicas a corto plazo. Los primer minuto para guiar las actividades de reanimacin.

consensos de expertos sobre reanimacin neonatal son claros en especificar que el clnico que atiende la adaptacin neonatal no debe esperar hasta la valoracin de los criterios de la escala de Apgar al Calidad de la evidencia: Muy baja, recomendacin basada en opinin de expertos.

30

1.4.3.1.3

Recomendacin:

6. Se recomienda valora la vitalidad y reactividad del recin nacido a trmino con la escala de Apgar al de Apgar no se emplea para guiar la reanimacin (ver recomendacin 4). Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

minuto y a los 5 minutos, para describir de forma estandarizada la vitalidad del recin nacido. La escala

1.4.3.2

Pregunta 7:

1.4.3.2.1

Pregunta

Cmo y cundo se valora si hay dificultad respiratoria? 1.4.3.2.2 Respuesta basada en la evidencia:

No hay evidencia que evale la validez de la escala de Silverman-Anderson para la valoracin de la dificultad respiratoria en recin nacidos. No hay evidencia disponible que refleje la asociacin entre la escala de Silverman-Anderson y consecuencias a corto o largo plazo en recin nacidos. Calidad de la evidencia: Muy baja, recomendacin basada en opinin de expertos.

1.4.3.2.3

Recomendacin:

7. Se recomienda realizar valoracin de la dificultad respiratoria en recin nacidos sin factores de riesgo a los 10 minutos utilizando los criterios de la escala de Silverman-Anderson. Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

1.4.3.3

Pregunta 8:

1.4.3.3.1

Pregunta

Cmo y cundo se realiza el examen del recin nacido? 1.4.3.3.2 Respuesta basada en evidencia y recomendacin

8. Se recomienda realizar un examen fsico exhaustivo a todo recin nacido antes del egreso de la estandarizado para bsqueda de anomala congnita (EFIS) segn se describe en la GAI para deteccin de anomala congnita. Recomendacin fuerte a favor de la intervencin institucin siguiendo una lista de chequeo. Este examen incluye los elementos del examen fsico

31

Nota: La siguiente descripcin se refiere a aspectos prcticos y logsticos del examen fsico neonatal: Se debe iniciar la recoleccin de informacin sobre los antecedentes maternos idealmente antes del parto y completar la informacin pendiente despus del nacimiento del recin nacido. La realizacin del examen fsico inicial (breve) se debe hacer durante los primeros minutos de vida examen busca evaluar la adecuada transicin del recin nacido a la vida extrauterina, identificar el recin nacido a los padres. gnero, detectar tempranamente anomalas congnitas y ofrecer informacin inicial del estado del Respecto al examen fsico detallado:

(idealmente en los primeros 50 minutos de vida) y durante el contacto piel a piel con la madre. Este

El examen fsico detallado se debe realizar despus de las primeras 24 horas de vida o antes del egreso (lo que ocurra primero) y considerar el uso de una lista de chequeo en todos los casos para asegurar una evaluacin exhaustiva por sistemas. La idea de realizar el examen detallado despus de las 24 horas es para asegurar tiempo suficiente que permita evaluar si el recin nacido ha orinado, pasado congnita (herramienta EFIS de la GAI de anomala congnita). meconio y si est tolerando la alimentacin y poder realizar la bsqueda sistemtica de anomala El lugar en donde se realice el examen fsico detallado debe tener una temperatura adecuada y ofrecer privacidad a la madre y al recin nacido. Antes de proceder con el examen se debe verificar que el recin nacido est adecuadamente identificado.

El mdico encargado de evaluar al recin nacido debe estar debidamente entrenado, capaz de reconocer los signos fsicos normales en el RN sano, reconocer las variantes de lo normal y remitir oportunamente al recin nacido que requiera atencin especializada.

El mdico debe preparar el equipo necesario antes de realizar el examen (lmpara de calor radiante, estetoscopio, oftalmoscopio, infantmetro, cinta mtrica y balanza para recin nacidos). vitales y medidas antropomtricas antes de iniciar el examen fsico del recin nacido. Se recomienda revisar primero los antecedentes maternos y del recin nacido, as como los signos Durante la realizacin del examen fsico detallado se debe realizar de forma sistemtica para evitar olvidar revisar algn sistema (se recomienda empezar de la cabeza a los pies y de adelante hacia atrs). Se deben incluir a los padres del recin nacido y comentar con ellos los hallazgos durante el examen del recin nacido. Durante este periodo de tiempo se puede adems identificar preguntas que ellos tengan, 32

realizar consejera del cuidado del recin nacido, ensearles sobre signos de alarma e identificar si existe suficiente apoyo familiar o problemas sociales que puedan intervenir con el adecuado cuidado del recin nacido.

Se debe adems ofrecer informacin a los padres de lugares a donde acudir en caso que la madre requiera ayuda debido a depresin post-parto o evidencia de abuso intrafamiliar. se requiera evaluacin por especialista referir oportunamente. 1.4.3.4 Pregunta 9 As mismo ofrecer a los padres indicaciones sobre la visita de seguimiento, tamizaciones y en caso que

1.4.3.4.1

Pregunta

En recin nacidos sin factores de riesgo est indicado el contacto piel a piel apenas nacen? 1.4.3.4.2 Respuesta basada en la evidencia:

Existe evidencia de que el contacto piel a piel inmediato ofrece beneficios como el aumento en la probabilidad de xito temprano (hasta los 3 meses) en la lactancia materna y mejor y ms temprano de distermia. Hay reportes de muerte de neonatos a trmino mantenidos en contacto piel a piel en el postparto mediato (primeros minutos a primeras horas), pero no hay comparacin con el riesgo basal de muerte sbita en el perodo neonatal inmediato con prcticas de cuidado que no incluyen el contacto recuperacin. establecimiento del vnculo madre-hijo. Si el procedimiento es adecuadamente realizado no hay riesgo

piel a piel postparto. Las muertes reportadas ocurrieron siempre en sitios donde no haba supervisin Calidad de la evidencia: Baja

por parte de personal de salud mientras la madre y el hijo estaban en piel a piel en sala de partos o de

1.4.3.4.3

Recomendacin

9. En recin nacido a trmino sin factores de riesgo y nacido por parto vaginal se recomienda el adaptacin espontnea, con el fin de iniciar un proceso de vinculacin extrauterina temprano y adecuado y favorecer el establecimiento de la lactancia materna. Se debe seguir un protocolo estricto y detallado y asegurar la vigilancia adecuada por parte de personal de salud debidamente entrenado de

contacto piel a piel temprano iniciado como parte de la atencin en sala de partos del recin nacido en

33

la diada madre hijo durante la posicin piel a piel en sala de recuperacin para evitar eventos que pongan en riesgo la vida del recin nacido (muerte sbita y eventos agudos cercanos a muerte sbita). Recomendacin dbil a favor de la intervencin

1.4.3.5

Pregunta 10

1.4.3.5.1

Pregunta

El inicio de la lactancia materna en la primera hora de vida y antes de terminar los procedimientos obsttricos favorece el xito de la lactancia humana y disminuye la morbilidad neonatal? 1.4.3.5.2 Respuesta basada en evidencia

No hay evidencia clnica o epidemiolgica de buena calidad que asocie la iniciacin de la lactancia materna en la primera hora y cambios en la morbilidad neonatal. El raciocinio fisiolgico, los estudios sugieren que la iniciacin de la lactancia materna en el postparto inmediato es una conducta habitual adecuada y al establecimiento de lactancia materna exitosa. Calidad de la evidencia: Muy baja, recomendacin basada en opinin de expertos. de casos, observaciones antropolgicas y estudios de otras especies de mamferos incluidos primates de los mamferos (incluido el hombre) y que est en la cadena de eventos que llevan a una vinculacin

1.4.3.5.3

Recomendacin

10. Se recomienda iniciar lactancia materna durante el contacto piel a piel siempre y cuando la madre est en condiciones de hacerlo. Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

1.4.3.6 Pregunta 11

1.4.3.6.1

Pregunta

Se debe suspender el contacto piel a piel para realizar la secuencia de apoyo de adaptacin espontnea, la aplicacin de vitamina K1 y el antibitico oftlmico?

34

1.4.3.6.2

Respuesta basada en evidencia

No hay evidencia cientfica que sustente la necesidad de administrar profilaxis oftlmica o vitamina K en el postparto inmediato o que diferir su administracin hasta despus de las primeras horas postparto implique riesgos para el recin nacido o disminucin de la efectividad de cualquiera de estas aumentan riesgos de hipotermia) u otras prcticas que interrumpan el contacto temprano piel a piel entre la madre y su recin nacido. Calidad de la evidencia (en favor de interrumpir el contacto piel a piel): Muy baja intervenciones. No hay evidencia cientfica que apoye la necesidad de administrar baos (de hecho

1.4.3.6.3

Recomendacin

11. Se recomienda que los procedimientos de rutina en el recin nacido que interrumpen el contacto piel a piel (aplicacin de vitamina K, peso, talla, examen fsico inicial, profilaxis oftlmica) se aplacen la madre y su recin nacido a trmino y aparentemente sano. Recomendacin fuerte a favor de la intervencin entre 60 y 90 minutos, de forma que no interrumpan el perodo temprano de contacto piel a piel entre

1.4.3.7

Pregunta 12

1.4.3.7.1

Pregunta

Con qu instrumento se debe identificar a un recin nacido, que informacin debe incluir y en qu momento se debe colocar la identificacin? 1.4.3.7.2

Respuesta basada en evidencia

No aplica. Hay razones de sentido comn y razones legales por las cuales debe identificarse correctamente a todo recin nacido inmediatamente despus del nacimiento. 1.4.3.7.3 Punto de buena prctica

12. Se recomienda colocar a todo recin nacido lo ms temprano posible despus del nacimiento una tachaduras o enmendaduras, con la siguiente informacin de identificacin: NOMBRE DE LA MADRE: FECHA Y HORA DE NACIMIENTO: GEMELO NO. (EN CASO DE GESTACIONES MLTIPLES)

marquilla debidamente asegurada, colocada en un lugar visible escrita con tinta indeleble, sin

35

SEXO: DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN DE LA MADRE: Nota: Las siguientes anotaciones aclaran puntos especficos del proceso de identificacin del RN en sala de partos. La marquilla debe colocarse en presencia de la madre y con tinta indeleble y la informacin en la misma debe verificarse con la madre o familiar El instrumento debe ser una manilla o pulsera que debe tener las siguientes caractersticas: El diseo de la pulsera o manilla debe permitir que haya suficiente espacio para incluir toda la Debe ser de un material, suave, blando y deformable pero resistente, inerte y que no genere reaccin local ni heridas en la piel. El cierre debe ser irreversible, solo extrable e intercambiable al cortar y daar el instrumento. informacin necesaria.

1.4.4

Tpico 4. Alimentacin neonatal. Iniciacin y aseguramiento de la lactancia, tcnicas y soporte. Alternativas. Prcticas hospitalarias adversas a la lactancia. Falsas contraindicaciones. Uso de vitaminas.

1.4.4.1

Pregunta 13

1.4.4.1.1

Pregunta

En recin nacidos sin factores de riesgo cules son los beneficios de la alimentacin con leche humana? 1.4.4.1.2 Respuesta basada en la evidencia:

Existe evidencia clara y contundente sobre los beneficios de la lactancia materna en el recin nacido infecciosas, igualmente disminucin en la incidencia de otitis media aguda, enfermedad diarreica aguda, dermatitis atpica, obesidad, hospitalizacin por infecciones respiratorias y asma. En la madre diabetes tipo II.

como la disminucin en la incidencia de mortalidad por enfermedad diarreica aguda y por otras causas

se ha demostrado que la lactancia materna disminuye el riesgo de cncer de seno, cncer de ovario y

Calidad de la evidencia: Baja

36

1.4.4.1.3

Recomendacin:

13. Se recomienda que el recin nacido reciba lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad, continuar hasta terminar el primer ao de vida y ms adelante, si la madre as lo desea. Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

despus de la introduccin de alimentos complementarios, la alimentacin con leche materna debe

1.4.4.2 Pregunta 14

1.4.4.2.1 materna? 1.4.4.2.2

Pregunta

En recin nacidos sin factores de riesgo cules son las contraindicaciones reales para lactancia

Respuesta basada en la evidencia:

Existe evidencia observacional sobre casos especiales que representan condiciones riesgosas durante la

lactancia materna y en estos casos debe suspenderse temporal o definitivamente la lactancia materna. administracin de medicamentos a la madre lactante. Calidad de la evidencia: Muy baja

La Organizacin Mundial de la Salud prepar un documento (lactancia y medicacin materna, ver

anexo) que lista las precauciones y contraindicaciones para la lactancia relacionadas con la

1.4.4.2.3

Recomendacin:

14.A. Se recomienda suspender la lactancia materna en los siguientes casos: Tratamiento de la madre lactante con medicamentos contra el cncer o con sustancias Amiodarona, quimioteraputicos, drogas sicoactivas, ergotamina, bromocriptina, dosis altas de Madre con infeccin por VIH, sarampin, parotiditis, rubeola, TBC o varicela. Sospecha de galactosemia en el recin nacido. povidona y soluciones yodadas, metotrexate, litio, radioistopos y tetraciclinas. radioactivas. Una lista de las medicaciones que obligan a suspender la lactancia incluye:

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin (suspension de la lactancia materna en las situaciones especiales descritas)

37

14.B. Se recomienda NO SUSPENDER la lactancia materna cuando se usan los siguientes medicamentos a dosis habituales pero debe observarse siempre al recin nacido: Analgsicos: acetaminofn, cido acetil saliclico e Ibuprofeno y dosis ocasionales morfina. Fansidar). Antihelmnticos y antifngicos

Antibiticos: Ampicilina, Amoxicilina, oxacilina y otras penicilina, Eritromicina. Medicamentos Broncodilatadores como el salbutamol, corticoides, antihistamnicos, Anticidos.

Antituberculosos y anti leprosos. Medicamentos antipaldicos (excepto mefloquina y en Medicamentos para la diabetes y antihipertensivos

Suplementos nutricionales de Yodo, hierro y vitaminas

Recomendacin fuerte en contra de la intervencin (suspensin de la lactancia materna)

1.4.4.3 Pregunta 15:

1.4.4.3.1

Pregunta

En recin nacidos con antecedentes familiares de alergias, la administracin de anlogos de la leche (frmulas lcteas) previene el desarrollo de alergias? 1.4.4.3.2 Respuesta basada en la evidencia:

La evidencia muestra que no existe disminucin del riesgo de alergias (asma, alergia a la leche de vaca, leches hidrolizadas, igualmente no se encontr beneficio con el uso de la leche de soya. Calidad de la evidencia: Baja

rinitis) en recin nacidos con antecedentes familiares de alergia quienes reciben alimentacin con

1.4.4.3.3

Recomendacin:

15.A. Se recomienda alimentacin con leche materna en recin nacidos a trmino y con antecedentes riesgo de desarrollo de alergias. Recomendacin fuerte en favor de la intervencin

de alergia en familiares en primer grado, para garantizar una nutricin adecuada sin incrementar el

15.B. Se recomienda NO administrar frmulas (lcteas, hidrolizados de protena de origen animal)

extensamente hidrolizadas ni parcialmente hidrolizadas ni anlogos de la leche a base de soya en recin 38

nacidos a trmino y con antecedentes de alergia en familiares en primer grado, como sustitucin o suplementacin de la lactancia materna exclusiva, para prevenir la aparicin de alergias. alergias) Recomendacin fuerte en contra de la intervencin (uso de leches hidrolizadas para la prevencin de

1.4.4.4 Pregunta 16

1.4.4.4.1

Pregunta

En recin nacidos sin factores de riesgo, administrar leche materna a libre demanda tiene ventajas comparado con la administracin por horario? 1.4.4.4.2 Respuesta basada en la evidencia:

Existe evidencia que sugiere que la lactancia materna a libre demanda es beneficiosa tanto para la madre como para el recin nacido. Calidad de la evidencia: Baja

1.4.4.4.3

Recomendacin:

16. En el recin nacido a trmino y sano se recomienda lactancia materna a libre demanda, sin horario (24 horas). Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

y sin restriccin. Si esta es llevada a cabo adecuadamente, debe haber entre 8 y 12 amamantadas al da

1.4.4.5 Pregunta 17 1.4.4.5.1 efectiva? 1.4.4.5.2 Pregunta

En recin nacido sin factores de riesgo, cmo se verifica que la tcnica de amamantamiento est siendo

Respuesta basada en la evidencia:

amamantamiento.

Hay guas de prctica clnica que recomiendan el uso de listado de chequeo para verificar la tcnica de

Calidad de la evidencia: Baja

39

1.4.4.5.3

Recomendacin

medio de una persona experta en lactancia que evale el proceso de forma presencial (observando un lactancia y seguimiento por consulta externa. Cada institucin debe tener un protocolo detallado y estandarizado de verificacin y aseguramiento de amamantamiento Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

17. Se recomienda verificar la tcnica de amamantamiento antes del egreso de la madre y el hijo por

episodio de amamantamiento) y que incluya en una lista de chequeo: educacin a la madre, tcnica de

Nota: A continuacin se describen los contenidos y algunos aspectos prcticos de un proceso protocolos institucionales especficos.

estandarizado de verificacin de lactancia materna que pueden usarse como base para hacer La educacin sobre lactancia materna a la madre y a sus acompaantes debe iniciarse antes del prevenir complicaciones. Tcnica de lactancia:

nacimiento del nio. La educacin incluye los beneficios, tcnica de amamantamiento adecuada y cmo

no tenga que doblar su espalda para recibir este apoyo.

La madre debe tener una posicin cmoda donde tenga dnde apoyar sus brazos, codos y piernas, que

La posicin del recin nacido debe ser inclinada, con el abdomen contra al abdomen de la madre y la

cabeza alineada con el tronco. Los indicadores de un buen agarre son: Boca bien abierta, la boca cubre (la madre puede estimular la succin tocando los labios del recin nacido con el pezn)

menor porcin de la areola debajo de la barbilla y mayor porcin de areola arriba del pezn, la barbilla

debe tocar el pecho, el labio inferior debe quedar evertido, la nariz del recin nacido debe quedar libre Los indicadores de la alimentacin con xito en los recin nacidos son: ver y or cuando el recin nacido deglute, una succin rtmica y sostenida, brazos y manos relajados, boca hmeda, paales empapados / pesados (debe orinar mnimo 4 veces al da) .

Indicadores de lactancia materna exitosa en las madres: Seno blando, Al final de la alimentacin no se siente compresin del pezn, la madre se siente relajada y somnolienta. Qu hacer si hay baja produccin de leche: Evaluar la tcnica y la salud del recin nacido, tranquilizar y dar confianza a la madre sobre su capacidad para producir suficiente leche para hijo.

40

Las madres que recibieron anestesia general, o cesrea o que no pudieron tener contacto piel a piel durante la primera hora, deben recibir acompaamiento adicional. 1.4.4.6 Pregunta 18

1.4.4.6.1

Pregunta

En recin nacidos sin factores de riesgo se debe restringir el uso de chupo de entretencin? 1.4.4.6.2 Respuesta basada en la evidencia:

Existe evidencia que el uso del chupo de entretencin se asocia con un efecto negativo en la duracin de impacto en la duracin de la lactancia materna a los 4 meses de edad. Calidad de la evidencia: Alta

la lactancia materna, cuando el chupo se introduce de manera temprana. La evidencia sugiere que el

uso de chupo en recin nacidos con lactancia materna instaurada y bien establecida no parece tener

1.4.4.6.3 materna.

Recomendacin:

18. Se recomienda NO usar chupo de entretencin mientras no se haya consolidado la lactancia Recomendacin fuerte en contra de la intervencin

1.4.4.7 Pregunta 19

1.4.4.7.1

Pregunta

En recin nacidos sin factores de riesgo est indicada ella administracin de Vitamina D y de hierro? 1.4.4.7.2 Respuesta basada en la evidencia:

No hay evidencia de buena calidad que evale el efecto del uso suplementario de Vitamina D en nuestro reciben leche materna exclusiva puede tener beneficios. Calidad de la evidencia: Baja

medio. Existe evidencia indirecta de que el uso suplementario de hierro en menores de 2 meses que

41

1.4.4.7.3

Recomendacin

19.A. Se recomienda NO administrar rutinariamente vitamina D a los recin nacidos sanos. Recomendacin fuerte en contra de la intervencin

durante una hora a la semana, se recomienda la suplementacin con 400UI da de vitamina D. Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

19.A.1. En caso de que el recin nacido a trmino sano no pueda ser expuesto a la luz solar al menos

Todo recin nacido sano y a trmino debe recibir desde el nacimiento un aporte de hierro elemental con diferentes estrategias, de acuerdo con circunstancias especficas, segn se explica en las siguientes recomendaciones:

suficiente para satisfacer sus requerimientos, que son de alrededor de 1 mg/Kg/da. Esto se consigue

planean ofrecer al recin nacido lactancia materna exclusiva o predominante, se recomienda hasta que se introduzca alimentacin complementaria adecuada. Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

19.B. En el caso de madres con estado nutricional subptimo durante el embarazo y la lactancia, que

administrar al nio, desde el nacimiento, un suplemento que aporte 1 mg/Kg/da de hierro elemental

19.B.1. En el caso de madres con estado nutricional ptimo durante el embarazo y la lactancia, que edad hasta que se introduzca alimentacin complementaria adecuada. Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

planean ofrecer al recin nacido lactancia materna exclusiva o predominante, se recomienda

administrar un suplemento que aporte 1 mg/Kg/da de hierro elemental a partir de los dos meses de

Nota aclaratoria: La lactancia materna exclusiva en un recin nacido sano y a trmino e hijo de una madre bien nutrida satisface los requerimientos diarios de hierro durante los dos primeros meses. 19.B.2. En el recin nacido a trmino alimentado desde el nacimiento con frmula lctea para recin

nacidos, se recomienda NO administrar suplemento de hierro ya que la frmula lctea satisface los requerimientos de un nio sano. Recomendacin fuerte en contra de la intervencin

42

1.4.5

Tpico 5. Cuidados generales del recin nacido durante la transicin mediata, profilaxis especficas: enfermedad hemorrgica del recin nacido, profilaxis oftlmica.

1.4.5.1

Pregunta 20

1.4.5.1.1

Pregunta

En recin nacidos sin factores de riesgo cul es el mtodo ms seguro para ligar el cordn umbilical? 1.4.5.1.2 Respuesta basada en la evidencia:

distintos mtodos para ligar el cordn umbilical. Hay estudios observacionales y de factibilidad y descripciones y estandarizaciones de diferentes tcnicas y sistemas (tecnologas) realizadas por los desarrolladores y adoptadas por consensos de expertos. Calidad de la evidencia: Baja

No existe evidencia clnica o epidemiolgica comparativa que evale los beneficios o desventajas de los

1.4.5.1.3

Recomendacin:

20.A. Se recomienda siempre ligar el cordn umbilical para prevenir el sangrado. La ligadura del Recomendacin dbil a favor de la intervencin cordn debe ser asptica, y fcil de utilizar.

20.B. Se recomienda como primera opcin la ligadura de caucho, seguida de la pinza plstica y de las cintas umbilicales. Recomendacin dbil a favor de la intervencin

1.4.5.2

Preguntas 21 y 22

1.4.5.2.1

Pregunta 21

En recin nacidos sin factores de riesgo, el uso sistemtico de vitamina K1 comparado con no usarla disminuye el riesgo de enfermedad hemorrgica neonatal? Cundo se debe aplicar? 1.4.5.2.2 Pregunta 22

En recin nacidos sin factores de riesgo administrar vitamina K1 oral comparado con la administracin muscular disminuye la morbimortalidad neonatal? 43

1.4.5.2.3

Respuesta basada en la evidencia:

Existe evidencia que el uso profilctico de vitamina K tanto intramuscular como oral mejora los ndices riesgo de enfermedad hemorrgica temprana del recin nacido. Calidad de la evidencia: Alta bioqumicos de la coagulacin. Hay evidencia observacional de buena calidad de que disminuye el

1.4.5.2.4

Recomendacin:

efectividad de la administracin oral o IM es equivalente. Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

de vitamina K una vez se termine el periodo neonatal inmediato de contacto piel a piel con la madre. La

21. Se recomienda en recin nacidos a trmino y sin factores de riesgo la aplicacin sistemtica de 1mg

1.4.5.3

Preguntas 23 y 24

1.4.5.3.1

Pregunta 23

Est indicado el uso rutinario de profilaxis oftlmica? 1.4.5.3.2 Pregunta 24

En caso de estar indicada la profilaxis oftlmica, Cul es el medicamento indicado? 1.4.5.3.3 Respuesta basada en la evidencia:

Existe evidencia de buena calidad que muestra el beneficio del uso de profilaxis oftlmica para la conjuntivitis neonatal en medios en los que hay probabilidad de transmisin de grmenes del introito materno durante el paso del nio a travs del canal del parto.

son igualmente efectivos contra la oftalmia neonatal, sin embargo hay mayor beneficio contra la oftalmia por Chlamydia Trachomatis con el uso de la povidona yodada al 2.5%. Calidad de la evidencia: Alta

Existe evidencia que la profilaxis con nitrato de plata 1%, eritromicina 0.5% y povidona yodada 2.5%

44

1.4.5.3.4

Recomendacin:

23.A. Se recomienda para la prevencin de la oftalma neonatal la aplicacin de profilaxis oftlmica en todos los recin nacidos tan pronto como sea posible despus del parto sin interrumpir el contacto piel Recomendacin fuerte en favor de la intervencin a piel, con solucin oftlmica de povidona iodada 2.5%, una gota en cada ojo.

23.B. Para la prevencin de oftalma por gonococo, las efectividades de la aplicacin tpica de solucin de pomada de eritromicina al 0,5%, de la pomada de tetraciclina al 1% o de povidona yodada al 2,5% o de nitrato de plata al 1%, son equivalentes, por lo que se recomienda el uso de cualquiera de ellas. Con profilaxis, se sugiere utilizar yodopovidona al 2.5% como primera opcin. Recomendacin fuerte en favor de la intervencin nitrato de plata hay descripciones de efectos irritantes. Debido a la existencia de evidencia local de efectividad y a que por su color, la yodopovidona permite saber si al recin nacido se le administr

1.4.6

Tpico 6. Inmunizaciones neonatales.

1.4.6.1

Pregunta 25

1.4.6.1.1

Pregunta

Cul es el esquema recomendado de vacunacin en recin nacidos sin factores de riesgo? 1.4.6.1.2 Punto de buena prctica

25. La normatividad vigente en Colombia prescribe la vacunacin neonatal de todo recin nacido sano (Bacilo de Calmete y Guerin) para la tuberculosis.

y a trmino. Se administra durante las primeras 12 horas de vida y antes del egreso hospitalario la

primera dosis de vacuna inactivada (subunidad viral) para hepatitis B y una dosis nica de vacuna BCG

45

1.4.7

Tpico 7.Deteccin y manejo de problemas de la transicin: Ictericia

1.4.7.1

Pregunta 26

1.4.7.1.1

Pregunta

En recin nacidos a trmino y aparentemente sanos, cules son las indicaciones de tomar hemoclasificacin al nacer? 1.4.7.1.2

Respuesta basada en la evidencia:

No existe evidencia que evale el beneficio de conocer la hemoclasificacin de un recin nacido sin

factores de riesgo. Por lgica fisiopatolgica slo se justifica hemoclasificar a un nio asintomtico que

pudiera tener incompatibilidad con la sangre materna. Las madres del grupo sanguneo o tiene hemoclasificacin del nio.

aglutininas antiA y antiB. Las madres Rh negativas (D negativas) en caso de isoinmunizarse producen Calidad de la evidencia: Muy baja, recomendacin basada en opinin de expertos.

anticu8erpos antiRh (antiD). En estos casos podra ser de utilidad conocer rutinariamente la

1.4.7.1.3

Recomendacin:

26. Se recomienda tomar una muestra sangunea de cordn (vena umbilical, por puncin, evitando grupo sanguneo O o Rh negativo. Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

contaminacin con sangre materna) para hemoclasificacin a recin nacidos cuyas madres tengan

1.4.7.2

Pregunta 27

1.4.7.2.1

Pregunta

En recin nacidos a trmino, aparentemente sanos y sin factores de riesgo y con ictericia neonatal, la aparicin temprana de ictericia (antes de las 24 horas) se asocia con un riesgo mayor de toxicidad por vida? bilirrubina, necesidad de estudio o tratamiento, que la ictericia de aparicin posterior a las 24 horas de

46

1.4.7.2.2

Respuesta basada en evidencia:

Existe evidencia de que la ictericia de aparicin temprana (antes de las 24 horas de vida) requiere de intervencin mdica. Calidad de la evidencia: Moderada

1.4.7.2.3

Recomendacin

27. Se recomienda vigilar clnicamente a todo recin nacido sano y a trmino y sin factores de riesgo para detectar ictericia de aparicin temprana (antes de ls 24 horas de vida). En caso de detectarse de la bilirrubina indirecta (que ser el hallazgo ms frecuente) se debe iniciar fototerapia. Recomendacin fuerte a favor de la intervencin ictericia temprana, se deben realizar valoraciones paraclnicas y si hay hiperbilirrubinemia a expensas

1.4.7.3

Pregunta 28

1.4.7.3.1

Pregunta

En recin nacidos sin factores de riesgo, cul es la presentacin clnica (reas del cuerpo con ictericia, patolgicos de bilirrubina y niveles txicos de bilirrubina? 1.4.7.3.2 Respuesta basada en la evidencia:

intensidad de la ictericia) que se asocia con mayor riesgo de necesidad de tratamiento, niveles

ictericia y en piel y mucosas visibles en el examen fsico del recin nacido y los niveles sanguneos de bilirrubina. La ausencia de ictericia suele asociarse con valores bajos o normales de bilirrubinas sricas. Calidad de la evidencia: Muy baja

La evidencia muestra que no hay una buena coprrelacin entre la distribucin e intensidad de la

1.4.7.3.3

Recomendacin:

28.A. Se recomienda evaluar la presencia de tinte ictrico en todos los encuentros con el personal mdico durante el perodo neonatal. Si se encuentra ictericia se debe documentar su intensidad y riesgo. Se debe considerar la cuantificacin de los niveles de bilirrubina srica. Recomendacin fuerte a favor de la intervencin extensin. Cuando hay ictericia despus de las 24 horas, se debe investigar la presencia de factores de

47

28.B. Se recomienda hacer bsqueda activa bajo una luz natural y anotar la extensin de la ictericia en piel, escleras y encas. Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

1.4.7.4 Pregunta 29

1.4.7.4.1

Pregunta

minutos dos veces al da durante las primeras dos semanas de vida, disminuye la incidencia de ictericia patolgica? 1.4.7.4.2

En recin nacidos a trmino sin factores de riesgo, la exposicin a la luz solar directa por 15 a 30

Respuesta basada en la evidencia:

No existe evidencia que apoye el uso de exposicin sola por cortos perodos para disminuir el riesgo de posibilidad lejana de cncer de piel. Calidad de la evidencia: Muy baja

aparicin de ictericia patolgica. Se han reportado riesgos con la exposicin solar como quemaduras y

1.4.7.4.3

Recomendacin:

29. Se recomienda NO hacer exposicin a luz solar directa por perodos de 15 a 30 minutos o ms nacido (quemaduras por luz solar).

prolongados como mtodo preventivo para la aparicin de ictericia patolgica en recin nacidos, ya que no hay evidencia de que prevenga o atene la ictericia patolgica y si presenta riesgos para el recin Recomendacin fuerte en contra de la intervencin

1.4.8

Tpico 8. Tamizacin de displasia de caderas.

1.4.8.1

Pregunta 30

1.4.8.1.1

Pregunta

lactantes sin factores de riesgo ni hallazgos en el examen fsico?

Est indicado tamizar para displasia de caderas con radiografa simple de cadera en recin nacidos y

48

1.4.8.1.2

Respuesta basada en la evidencia:

No existe evidencia que muestre los beneficios de hacer tamizaje universal para displasia de caderas en recin nacidos sin factores de riesgo. Calidad de la evidencia: Muy baja

1.4.8.1.3

Recomendacin:

cadera en recin nacidos y lactantes sin factores de riesgo ni hallazgos al examen fsico de la cadera adecuadamente realizado. Recomendacin fuerte en contra de la intervencin

30. Se recomienda NO realizar tamizacin con radiografa de cadera o con ecografa dinmica de la

1.4.9

Tpico 9. Polticas de egreso hospitalario.

1.4.9.1

Pregunta 31

1.4.9.1.1

Pregunta

Bajo qu condiciones se les puede dar salida a los recin nacidos sin factores de riesgo? 1.4.9.1.2 Respuesta basada en la evidencia:

La evidencia disponible no reporta diferencias entre la salida a las 24 horas y despus de las 24 horas; o entre 48 horas y despus de 48 horas en cuanto a complicaciones del recin nacido o de la madre. Sin embargo no se encontr literatura que considere o que evale la salida del recin nacido y de la madre a las 6 horas, o incluso antes de las 24 horas. Las buenas prcticas clnicas habituales en la mayor parte de los sistemas de salud no contemplan el egreso hospitalario del recin nacido aparentemente sano y congnitas, realizar pruebas de tamizacin para errores innatos del metabolismo y cardiopata deposicin adecuadas, entre otras cosas. Calidad de la evidencia: Muy baja, recomendacin basada en opinin de expertos. sin factores de riesgo antes de las 24 horas de edad. Hay necesidad de observar su transicin durante al

menos las primeras 24 horas para poder hacer un examen fsico postnatal adecuado, buscar anomalas congnita (ver GAI de deteccin de anomala congnita), reforzar la lactancia materna, verificar orina y

49

1.4.9.1.3

Punto de buena prctica

31. No se debe dar salida al recin nacido aparentemente sano y sin factores de riesgo antes de las 24 congnitas, realizar pruebas de tamizacin para errores innatos del metabolismo y cardiopata deposicin adecuadas, entre otras cosas. 1.4.9.1.4 Recomendacin:

horas de vida, para para poder hacer un examen fsico postnatal adecuado, buscar anomalas congnita (ver GAI de deteccin de anomala congnita), reforzar la lactancia materna, verificar orina y

31.A. Se recomienda dar salida al recin nacido y a la madre despus de 24 horas postparto siempre y cuando se cumplan los siguientes criterios: Parto vaginal

Recin nacido a trmino con examen clnico normal Acceso a acompaamiento para la lactancia (un medico o asesor de lactancia que responda las Adecuada tcnica de amamantamiento que sea revisado por mdico o enfermera Adecuada succin y deglucin del recin nacido

Conocimiento del resultado de la hemoclasificacin del recin nacido si la madre tiene grupo sanguneo O un Rh negativo; y aplicacin de gammaglobulina anti-D si es el caso. Conocimiento de la prueba materna de VIH y sfilis de apoyo. Recin nacido que haya recibido las dos vacunas al nacimiento (BCG, Hepatitis B)

Evidencia de como mnimo una miccin y una deposicin del recin nacido

llamada)

Descartar factores de riesgo familiar y social: maltrato, abuso de drogas, abandono y pobre red Salida del recin nacido y la madre en el mismo momento. mdico. Condiciones maternas aptas para la salida presentadas por el servicio de ginecoobstetricia.

Tener cita de control asignada en tres das por la madre y el recin nacido por el equipo Facilidad en la oportunidad de consulta Facilidad de acceso a las citas de control

Asegurar que no haya largas distancias entre el hospital o centro de salud y la casa y que la hora de salida sea adecuada para la seguridad y confort de la familia.

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

50

1.4.9.2 Pregunta 32

1.4.9.2.1

Pregunta

Qu recomendaciones y de qu manera deben recibir los padres antes del egreso hospitalario del recin nacido a trmino y aparentemente sano? 1.4.9.2.2 Respuesta basada en evidencia:

No hay evidencia observacional ni experimental sobre contenidos de recomendaciones. Hay consensos de expertos y documentos prcticos elaborados por sistemas e instituciones de salud. Calidad de la evidencia: Muy baja, recomendacin basada en opinin de expertos.

1.4.9.2.3

Recomendacin:

32. Se debe entregar material escrito adecuado que sirva como gua de los cuidados y manejo del recin nacido, para reforzar las actividades de educacin y promocin realizadas durante la atencin hospitalaria del recin nacido. Cada institucin debe tener material escrito adecuado disponible para producir documentos institucionales para padres en cada institucin que atiende recin nacidos. Recomendacin fuerte a favor de la intervencin entregar a los padres al egreso. Consultar documento anexo Recomendaciones de salida para padres de recin nacidos sanos sin factores de riesgo, que sirve como referente para adoptar, adaptar o

1.4.9.3 Pregunta 33

1.4.9.3.1

Pregunta

En recin nacidos sin factores de riesgo con qu se debe limpiar el mun del cordn umbilical? 1.4.9.3.2 Respuesta basada en la evidencia:

En pases de ingresos medios o altos, hay evidencia de que el uso de soluciones antispticas y/o antibiticos tpicos para el cuidado del mun umbilical no cambian el riesgo de infeccin o muerte por onfalitis. La evidencia sugiere que mantener el mun seco es suficiente. Calidad de la evidencia: Alta

51

1.4.9.3.3

Recomendacin:

33. Se recomienda que el mun umbilical del recin nacido sano se mantenga limpio y seco hasta que se momifique y caiga (manejo seco) sin aplicar antispticos o antibiticos tpicos al mun umbilical. Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

1.4.9.4 Pregunta 34

1.4.9.4.1

Pregunta

factores de riesgo? 1.4.9.4.2

Cules son las recomendaciones para prevenir el sndrome de muerte sbita en recin nacidos sin

Respuesta basada en la evidencia:

Existe evidencia que identifica factores de riesgo modificables para el sndrome de muerte sbita del tabaco y el colecho para el sueo nocturno. Calidad de la evidencia: Baja

recin nacido y el lactante: posicin al dormir, obstruccin de la cara y va area por cobijas,

temperatura ambiental alta, tabaquismo materno durante el embarazo y exposicin pasiva a humo de

1.4.9.4.3

Recomendacin:

34. Se debe cumplir con las siguientes recomendaciones para disminuir el riesgo de muerte sbita del recin nacido y del lactante: Los recin nacidos y lactantes deben dormir siempre sobre su espalda (boca arriba), deben Debe evitarse la exposicin al humo de cigarrillo antes y despus del nacimiento. No dormir con la cabeza cubierta por cobijas, telas bufandas o similares dormir solos en una cuna/cama de superficie plana y firme.

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

1.4.9.5 Pregunta 35

1.4.9.5.1

Pregunta

En recin nacidos sin factores de riesgo cundo se debe hacer el primer control mdico ambulatorio?

52

1.4.9.5.2

Respuesta basada en la evidencia:

La evidencia indirecta muestra que el control a los 3 das puede detectar cercanamente pacientes en riesgo en los momentos crticos. Calidad de la evidencia: Baja

1.4.9.5.3

Recomendacin:

horas despus del nacimiento.

35. Se recomienda hacer una consulta control por un mdico, preferiblemente un pediatra, a las 72

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

1.5

Bibliografa
evaluaciones econmicas y de evaluacin del impacto de la implementacin de las guas en el POS y www.pos.gov.co/Documents/GUIA%20METODOLGICA%2023%2011%2009-1.pdf 94.

(1) Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia, de en la Unidad de Pago por Capitacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Ministerio de la Proteccin Social de Colombia 2009 November 23;Available from: URL: (2) Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J et al. GRADE guidelines: 1. IntroductionGRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol 2011 April;64(4):383(3) The ADAPTE Collaboration. Resource toolkit for guideline adaptation . 1 ed. 2007. 2007;Available from: URL: www.nzgg.org.nz

(4) New Zealand Gudelines Group. Notes on the adaptation / Synthesis of guidelines. www nzgg org nz (5) Guyatt G, Oxman AD, Sultan S, Brozek J, Glasziou P, Alonso-Coello P et al. GRADE guidelines 11(6) Guyatt GH, Oxman AD, Santesso N, Helfand M, Vist G, Kunz R et al. GRADE guidelines 12. Preparing Summary of Findings tables-binary outcomes. J Clin Epidemiol 2012 May 18. J Clin Epidemiol 2012 April 27. making an overall rating of confidence in effect estimates for a single outcome and for all outcomes.

53

2. Introduccin

2.1.

Conceptualizacin

El nacimiento es un evento vital universal en el que el feto transita desde la vida intrauterina a una

existencia independiente y se debe enfrentar a una serie de acontecimientos fisiolgicos que ponen a

vigilar y asistir la transicin de la vida intrauterina a la vida extrauterina independiente, anticipando la

prueba su capacidad de adaptacin saludable. La atencin en salud del proceso del nacimiento busca

aparicin de problemas, implementando acciones correctivas y detectando oportunamente etc.). Adems se busca promover y asegurar una alimentacin adecuada y ptima, idealmente con leche alimentacin exclusiva al seno, siempre que esto sea posible.

desviaciones de lo normal, dificultades de adaptacin (metablicas, hidroelectrolticas, respiratorias, circulatorias, neurolgicas, regulacin trmica) y enfermedades incidentales (infeccin, hemorragia, materna, lo que implica asistir la dada madre-hijo en la iniciacin y establecimiento de la lactancia con En el perodo neonatal se continan los procesos de gua anticipatoria, promocin de la salud y

prevencin primaria y secundaria que idealmente haban empezado desde los cuidados prenatales. Se

hace profilaxis de condiciones especficas del perodo neonatal (enfermedad hemorrgica, oftalma, etc.) se hace cribado en busca de problemas inaparentes (hipotiroidismo congnito y otros errores congnitas, displasia del desarrollo de la cadera, etc.) y se inicia el proceso de inmunizacin activa. innatos del metabolismo), se hace exploracin fsica competa y dirigida (bsqueda de anomalas En el perodo postnatal mediato pueden manifestarse condiciones especficas del perodo neonatal, algunas autolimitadas y de bajo riesgo pero que deben identificarse y diferenciarse (ictericia fisiolgica acentuada, ictericia por leche o por lactancia materna, deshidratacin y fiebre del segundo da por la madre, cuidados de la piel y el rea del paal, decisiones sobre circuncisin, etc. del recin nacido, eritema txico neonatal, diarrea transicional), otras relacionadas con los procesos transicionales pero que implican riesgos o requieren de ajustes e intervenciones (ictericia fisiolgica patrones inadecuados de lactancia, etc.) y los padres experimentan estrs fsico y emocional y necesitan consejera oportuna: lactancia, hbitos de sueo, higiene de la madre y el nio, dieta y medicamentos de Un 90% de los recin nacidos hace la transicin de la vida intrauterina a la extrauterina sin ninguna

dificultad, requiriendo poca o ninguna asistencia para iniciar una respiracin espontnea y regular. nacidos pretrmino.

necesitan de una reanimacin avanzada para sobrevivir. Estos porcentajes son mayores en los recin

Aproximadamente el 10% de los recin nacidos requieren de algn tipo de asistencia y cerca del 1%

54

vivos desde los aos ochenta hasta el presente quinquenio. La natalidad en Colombia segn el reporte del DANE actualizado de Marzo 30 de 2012 reporta que en el ao 2011 nacieron 621.901 nios, 98% de nacidos vivos a 20,13 muertes por 1000 nacidos vivos. En este grupo de poblacin la mortalidad en el colombianos que cada ao nacen, justifica plenamente establecer parmetros bsicos obligatorios y de un ao en Colombia (2005-2009) ha disminuido en este perodo desde 22,25 muertes por 1000 los nacimientos corresponden a partos atendidos en cabeceras municipales. La mortalidad de menores

La tasa de natalidad en Colombia se ha reducido de 28 por mil nacidos vivos a 21.25 por mil nacidos

primer mes aporta cerca de 65% de los decesos. Respaldar el derecho a la vida de cerca de 700.000 normas para la intervencin clnica que garanticen una atencin humana con calidad, racionalidad cientfica, y oportunidad para el desarrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante el nacimiento y el periodo neonatal precoz, disminuyendo las tasas de morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal.

2.2.

Justificacin: Por qu hacer guas de atencin integral basadas en evidencia para la atencin del recin nacido sano

Una adecuada atencin del perodo de transicin de la vida intrauterina a la extrauterina no solo se de vigilancia, anticipacin, manejo del estrs, aseguramiento de la lactancia y apoyo mdico y sistema de prestacin de servicios de salud que impone restricciones a la accin de los profesionales, transicin mediato y tardo.

limita a la atencin en sala de partos y el egreso hospitalario, debe cubrir tambin tpicos importantes emocional a la familia donde ha ocurrido el nacimiento. Esta atencin se da en el contexto de un limita el tiempo de interaccin con las familias durante la estancia hospitalaria posparto y con polticas de egreso posparto cada vez ms temprano dificulta o impide una adecuada asistencia el perodo de

Hay apreciable cantidad de variabilidad en muchos de los aspectos de estructura y proceso de la recomendaciones basadas en evidencia. De los aspectos estructurales es necesario estandarizar niveles profesional, el entrenamiento y el desempeo del personal de salud que atiende el parto y al recin de la transicin mediata y polticas de egreso hospitalario. de atencin y procesos de remisin de madre gestante o de recin nacido, estandarizacin del nivel

atencin del recin nacido sano, que requieren de una estandarizacin mediante normas y

dotacin mnima de la sala de partos, polticas de no separacin de madre e hijo, vigilancia y asistencia Los procesos asistenciales especficos tambin necesitan ser estandarizados mediante la formulacin de recomendaciones especficas basadas en evidencia: atencin del nio en sala de partos, historia clnica y examen fsico neonatal inmediato, promocin de salud y prevencin primaria (profilaxis e

nacido, existencia y uso de protocolos de vigilancia y conduccin de la transicin y de reanimacin,

55

inmunizaciones), vigilancia de la transicin (ictericia, hidratacin, tolerancia a la alimentacin, bonding), y puericultura.

movimiento intestinal, diuresis, etc.), facilitacin de proceso de vnculo y apego (attachment y Se debe balancear cuidadosamente la necesidad de monitorizar la adaptacin neonatal y evaluar enfermedad o problemas inaparentes, con la necesidad de respetar el proceso de vinculacin e interferir lo menos posible con la sana adaptacin de la dada madre (padre y familia) -hijo.

56

3. Alcance y objetivos
3.1. Tipo de Gua y Alcance

Se trata de una gua de atencin del recin nacido sano. Los aspectos de inters para la presente gua se involucrados en la atencin de recin nacidos sanos que demandan servicios desde el momento del madre gestante ni el proceso de atencin del parto por parte del obstetra. enumeran en el aparte de objetivos especficos (tpicos). Las recomendaciones cubren aspectos nacimiento y su cuidado en sala de partos hasta el egreso hospitalario. Cubre algunos aspectos

especficos de promocin de salud y prevencin primaria o pero no de rehabilitacin ni atencin de la

La intencin de los desarrolladores es que las afirmaciones y conceptos enunciados en las guas sean estndares de calidad de procesos de atencin especfica, que puedan ser utilizados para evaluar la como una norma de obligatorio cumplimiento.

considerados no solamente como recomendaciones para el manejo adecuado de casos sino como calidad de procesos de atencin de recin nacidos aparentemente sanos y generar indicadores de calidad de procesos. La presente gua tiene carcter prescriptivo (recomienda) y no debe interpretarse

3.2.

Propsitos
Mejorar la calidad de la atencin en salud y la utilizacin racional de recursos en el cuidado clnico de los recin nacidos. Ayudar a consolidar una cultura de formulacin de polticas en salud y de prctica clnica Generar modelos de evaluacin de resultados de investigacin (investigacin integrativa: guas de prctica clnica) que permitan de manera pragmtica medir e interpretar indicadores de atencin basada en evidencia, del recin nacido. impacto sencillos, vlidos y tiles, que sirvan como base para el aseguramiento de la calidad de racional, basada en evidencia, susceptible de ser auditada, evaluada y mejorada. Disminuir la variabilidad injustificada en el manejo diagnstico y teraputico del recin nacido.

3.3.

Objetivo General:

Desarrollar de manera sistemtica guas de atencin integral y parmetros de prctica de atencin en adecuada y oportuna. La gua est basada en la mejor y ms actualizada evidencia disponible, con recomendaciones jerarquizadas segn nivel de evidencia y grado de recomendacin, que no solo sirvan 57 salud para el recin nacido sano a trmino en los aspectos relacionados con el alta hospitalaria

llevar a cabo actividades de aseguramiento de la calidad de atencin.

como bases para orientar la prctica clnica sino que puedan ser utilizadas para disear, desarrollar y

3.4.
3.4.1. 3.4.2.

Objetivos especficos:
Realizar un diagnstico metodolgico y de contenidos de las principales guas de manejo de sepsis neonatal temprana. Ensamblar una fuerza de tarea integrada por expertos metodolgicos y de contenido, usuarios (clnicos mdicos y no mdicos- a quienes van dirigidas las recomendaciones), representantes

de la poblacin blanco (padres de nios prematuros), academia (a travs de la vinculacin de expertos metodolgicos y temticos vinculados a las universidades del consorcio) y sociedades cientficas relevantes como las de Pediatra y Neonatologa (expertos metodolgicos y de 3.4.3. 3.4.3.1. contenido), para el desarrollo de la gua.

Adoptar, adaptar y/o desarrollar grupos de recomendaciones basadas en evidencia (Guas de Prctica Clnica) acerca de los siguientes tpicos relacionados con la atencin integral del recin nacido con sospecha de sepsis neoantal temprana o con daignstico de la misma: Tpico 2. Atencin del nio en sala de partos. Tpico 1. Deteccin de pacientes con riesgo, anticipacin y preparacin materna

3.4.3.2.

3.4.3.3. 3.4.3.4.

Tpico 3. Manejo materno-neonatal del posparto inmediato: separacin versus no separacin, contacto piel a piel temprano, vigilancia de la transicin al lado de la madre. soporte. contraindicaciones. Uso de vitaminas. Alternativas. Prcticas hospitalarias adversas a la lactancia. Tpico 4. Alimentacin neonatal. Iniciacin y aseguramiento de la lactancia, tcnicas y Falsas

3.4.3.5. 3.4.3.7. 3.4.3.9. 3.4.3.8. 3.4.3.6.

Tpico 5. Cuidados generales del recin nacido durante la transicin mediata, profilaxis Tpico 7. Paraclnicos en el RNS. Tpico 6. Inmunizaciones neonatales. especficas: enfermedad hemorrgica del recin nacido, profilaxis oftlmica.

Tpico 9. Polticas de egreso hospitalario.

Tpico 8. Tamizaje de displasia de caderas.

3.5.

Poblacin Blanco

Las recomendaciones van dirigidas al manejo del recin nacido sano a trmino y se espera que las transicin. No est dirigida a pacientes prematuros, o con factores de riesgo o con complicaciones.

recomendaciones sean aplicables a todo tipo de recin nacidos sano o con problemas menores de la

58

3.6.

Usuarios

Personal clnico asistencial que brinda cuidados al recin nacido atendido u hospitalizado en los niveles hospitalario.

I II y III de atencin. Esto incluye a pediatras generales, neonatlogos y personal clnico adicional implicado en la atencin en sala de partos y la estancia hospitalaria conjunta madre-hijo hasta el egreso

3.7.

mbito Asistencial

La propuesta hace recomendaciones para el manejo del recin nacido sin factores de riesgo en instituciones hospitalarias de nivel I II y III. En los casos de que el recin nacido nazca en una institucin de nivel I y desarrolle complicaciones, debe ser remitido de forma apropiada a un nivel de complejidad superior. La complejidad de la estabilizacin y transporte adecuado al nivel de atencin independientes. apropiado es lo suficientemente elevada como para ameritar la realizacin de guas especficas e

59

4. Metodologa
4.1 Marco conceptual

Las guas para la prctica clnica (GPC) basadas en la evidencia han sido definidas como:

recomendaciones desarrolladas sistemticamente para asistir a los profesionales de la salud y a los pacientes en la toma de decisiones respecto al cuidado de salud ms apropiado, en circunstancias clnicas especficas(1). Representan la sntesis de grandes volmenes de conocimiento en un formato apto para ser usado por quienes participan en la toma de decisiones sobre la salud. Esto incluye a mdicos y a otros profesionales de la salud que prestan directamente el servicio, administradores, integradora(2;3).

hacedores de polticas, actores de sistemas de aseguramiento, pacientes y sus familias. Cuando las GPC se desarrollan siguiendo mtodos rigurosos son consideradas como una forma de investigacin original

Las GPC estn dirigidas a problemas especficos del sector salud y pueden referirse a diagnsticos clnicos, sndromes o a condiciones clnicas generales. La hiptesis subyacente a las GPC es considerar que una actuacin adecuada en el momento oportuno de cada fase de la historia natural de la calidad de vida, reduce las complicaciones y disminuye los costos asociados a las fases ms avanzadas. los profesionales y definiendo el sistema de evaluacin(4). enfermedad, supone evitar el inicio de muchas patologas, produce una mejora en su pronstico y en su Las GPC proponen todas las actividades que hay que realizar por parte del personal de salud en todos los niveles de atencin, a lo largo de la historia natural de la enfermedad, precisando la relacin entre Las GPC basadas en evidencia, desarrolladas rigurosamente y con independencia editorial son potentes herramientas de mejoramiento de la calidad de los servicios de salud. La elaboracin de GPC exige la conformacin de grupos expertos, asesores metodolgicos y otros actores involucrados o afectados por los procesos asistenciales. Se requiere de una participacin amplia de numerosos actores del proceso en momentos definidos del mismo. Adicionalmente se debe contar pertinencia. con revisores externos al proceso y rbitros locales e internacionales que den fe de su calidad y

4.2

Aspectos generales

De acuerdo con los trminos de referencia de la convocatoria, la entidad contratante se comprometi a

entregar 5 productos: a) Documento que describa la gua de prctica clnica, en versin larga y corta

dirigido a profesionales de la salud (usuarios); b) Documento que describa la gua de prctica clnica dirigido a pacientes (poblacin blanco) c) Documento que reporte la conduccin y resultados de las 60

evaluaciones econmicas realizadas; d) Documento que describa las estrategias de difusin propuestas y los indicadores propuestos para el seguimiento; y e) Documento con retroalimentacin sobre la Gua Metodolgica y anlisis crtico de la metodologa propuesta, con sugerencias para mejoramiento y documentacin del proceso de socializacin y legitimacin de la gua. el producto a.

En la siguiente descripcin de la metodologa se describen los procesos y estrategias relacionadas con

4.2.1

Diseo

Se trata de una investigacin integradora realizada para desarrollar recomendaciones basadas en evidencia. Cada recomendacin es la respuesta a una pregunta cientfica relacionada con el proceso de cuidado en salud especfico dentro de los tpicos clnicos abordados por la gua. Las preguntas se plantean a propsito de cada punto en el proceso de atencin en salud en el que el usuario de la gua y su paciente (en el caso del recin nacido, sus padres) tienen que tomar decisiones con respecto a la literatura cientfica (bsqueda, seleccin, recuperacin, extraccin de informacin, apreciacin necesario tambin llevar a cabo estimaciones de utilidad esperada (anlisis de decisiones). intervenciones especficas. Para la respuesta a cada pregunta se lleva a cabo una revisin sistemtica de crtica y elaboracin de tablas de evidencia). Segn las especificidades de cada pregunta, puede ser Para la descripcin de la metodologa se utiliza la estructura propuesta en la Gua Metodolgica(5) que Luego se describen en detalle los aspectos metodolgicos de la generacin de recomendaciones. Los tpicos abordados por cada gua, en la segunda seccin del presente documento.

contempla 2 fases: preparatoria y desarrollo de recomendaciones, con etapas sucesivas en cada fase. aspectos relacionados con evaluacin econmica, se abordan en el documento que informa el proceso y

Adicionalmente se describe el proceso de cierre, con la validacin, evaluacin por pares y socializacin. los resultados de las evaluaciones econmicas llevadas a cabo en puntos seleccionados dentro de los

4.2.2

Fase preparatoria

4.2.2.1

Estructura funcional del grupo desarrollador

Para la realizacin del proyecto se utiliza la siguiente estructura funcional:

61

4.2.2.1.1

Coordinacin general del proyecto

Universitaria. Coordinan el ensamblaje de los grupos y equipos que dan apoyo al desarrollo de cada una de las guas abordadas por la Alianza Universitaria. 4.2.2.1.2 Unidades de apoyo

Desarrollada por tres co-directores designados por las universidades que establecieron la Alianza

Se configuran tres unidades de apoyo que dependen de los coordinadores de la Alianza Universitaria.

Cada unidad est conformada por el agregado del recurso humano disponible en cada una de las universidades participantes. El recurso humano de cada universidad se utiliza primariamente para el desarrollo de las guas que cada universidad coordina y lidera, pero los miembros de las otras universidades pueden prestar apoyos especficos y sirven como pares y proveen control de calidad grupo desarrollador de guas. cruzado. Las unidades prestan apoyo y proveen personal de su rea para integrar o asesorar a cada Adicionalmente la alianza universitaria cuenta con apoyos internacionales tales como el National que incluyen capacitacin en modelado y evaluacin econmica Las unidades de apoyo son: 4.2.2.1.2.1 Apoyo metodolgico

Institute for Clinical Excellence (NICE) de la Gran Bretaa que ofrecen soporte para tareas especficas

Est integrado por todos los epidemilogos clnicos, epidemilogos generales, salubristas, expertos en

informtica, asesores bioestadsticos y asistentes de investigacin. Estandariza aspectos metodolgicos y hace control de calidad de productos. Provee foro de discusin de aspectos metodolgicos para los para bsquedas sistemticas, apreciacin crtica y elaboracin de tablas de evidencia. 4.2.2.1.2.2 Apoyo en evaluacin econmica expertos metodolgicos asignados a cada fuerza de tarea y canaliza asesoras externas. Brinda apoyo

Est integrado por todos los economistas clnicos, economistas de la salud, expertos en informtica,

expertos en anlisis de decisiones y modelado, asesores bioestadsticos, asistentes de investigacin en economa, disponibles en la Alianza Universitaria. Estandariza aspectos metodolgicos de anlisis calidad de productos. Brinda apoyo a las fuerzas de tarea asignando expertos en evaluacin econmica. econmico, incluyendo priorizacin de preguntas econmicas en cada fuerza de tarea y hace control de

62

Brinda apoyo para desarrollo de todos los aspectos de una evaluacin econmica. Provee foro de discusin sobre evaluaciones econmicas y canaliza asesora de expertos internacionales. 4.2.2.1.2.3 Apoyo administrativo

Est integrado por los gerentes de proyecto en cada universidad, asistentes y acceso a instancias administrativas necesarias. Brinda apoyo administrativo especfico a las otras unidades de apoyo y a las Universitaria y aspectos especficos para cada Universidad participante. 4.2.2.1.3 Fuerzas de tarea fuerzas de tarea. Tiene aspectos generales en los que asesora y administra recursos de la Alianza

Son los grupos desarrolladores de las gua. Se ensambla una fuerza de tarea para cada gua (se identifica como gua, en el caso del grupo temtico de Recin Nacidos, a cada uno de los 6 subgrupos enumerados en la convocatoria). Una fuerza de tarea est conformada por 2 equipos: 4.2.2.1.3.1 Equipo tcnico

Un experto de contenido (que coordina la fuerza de tarea y puede ser simultneamente experto de contenido y metodolgico deseable-), un experto metodolgico (epidemilogo clnico o disciplina afn, miembro del grupo de apoyo metodolgico) y al menos un asistente de investigacin (en principio estudiante de maestra en epidemiologa clnica). Son personal acadmico de planta de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana y dependiendo de la gua, de alguna de las Universidades aliadas (Universidad Nacional de Colombia y Universidad de Antioquia). Recibe apoyo de los grupos metodolgico y econmico para tareas especficas, de acuerdo con los coordinadores de cada grupo de apoyo. 4.2.2.1.3.2 del grupo de apoyo econmico a travs de un experto asignado tiempo parcial. Puede recibir ms apoyo

Equipo de trabajo

Constituido por representantes de los actores involucrados, convocados por el lder de cada fuerza de involucrados pertenecen a las categoras que se definen a continuacin: 4.2.2.1.3.2.1. Clientes (gestores)

tarea, con el aval de la Alianza Universitaria, y con el apoyo y aval del Ministerio de Salud. Los actores

Son organizaciones involucradas en la toma de decisiones o regulacin destinada a la provisin de

servicios de salud (ya sea a nivel individual o colectivo) en diferentes niveles: generadores de polticas 63

(Ministerio de la Proteccin Social), autoridades de salud departamental o municipal. Lo que es la entidad gestora, es decir el Ministerio de Salud de la Repblica de Colombia. Los representantes formulacin de recomendaciones. 4.2.2.1.3.2.2. Usuarios

caracteriza a un cliente es que tiene la habilidad de modelar y/o regular el proceso de toma de decisiones de inters para un rea de salud especifico. Para el caso de este proyecto el principal cliente del Ministerio son puntos de contacto con la entidad gestora, pero no participan activamente en la

Son quienes van a llevar a cabo las recomendaciones, lo que a un nivel operativo implica usar las recomendaciones especficas como ayuda para tomar decisiones. Se escogen clnicos de las reas de de la Alianza Universitaria. Los usuarios funcionan como expertos sobre los aspectos prcticos de la intervencin y a travs suyo se puede tener acceso a la opinin de otros usuarios no involucrados en el desarrollo de la gua. neonatologa (al menos un pediatra o neonatlogo y al menos un enfermero licenciado que trabaje en neonatologa) a los que se tenga acceso a travs de las entidades de salud asociadas a las universidades

4.2.2.1.3.2.3. Poblacin blanco Son representados por padres de prematuros o de recin nacidos hospitalizados que estn recibiendo atencin al ser convocados y tambin padres de familia. 4.2.2.1.3.2.4. Estamento acadmico Profesionales expertos de contenido y/o metodolgicos, con actividad acadmica (profesores universitarios, investigadores). Esta categora incluye a los expertos que conforman el Equipo Tcnico, corresponden a la Sociedad Colombiana de Pediatra y la Asociacin Colombiana de Neonatologa. 4.2.2.1.3.2.5. Otros actores Voceros de los aseguradores (EPS) y de proveedores de tecnologa mdica e insumos. En la estrategia que se plante, no se les incorporaba a la fuerza de tarea (conflictos de inters, preservacin de la independencia de los desarrolladores) pero s se recoga su contribucin en diferentes fases tales como la formulacin de las preguntas y la validacin externa. Su participacin en estas instancias es de la modalidad con voz pero sin voto. pero no se limita a ellos, se convoca a otros miembros de estamentos acadmicos que representen otras disciplinas involucradas y a los Miembros de las asociaciones profesionales relevantes, que en este caso

64

4.2.2.1.3.2.6. Grupo de soporte La Unidad Acadmica responsable del desarrollo del proyecto de guas de atencin integral del Recin Nacido en la Pontificia Universidad Javeriana es el Departamento de Epidemiologa Clnica y Bioestadstica (DECB) de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana. El DECB cuenta con el recurso humano, tcnico y fsico necesario para servir como fuente de recursos especficos para las actividades del Proyecto, y se constituye as en el grupo primario de apoyo general. Los integrantes de los grupos de apoyo proveen soporte puntual para el desarrollo de tareas especficas. Ejemplos de preguntas especficas. dichas tareas son los procesos de capacitacin en fundamentos de medicina basada en evidencia para

los integrantes de las fuerzas de tarea, o la realizacin de bsquedas sistemticas de la evidencia para

65

4.2.2.2

Organigrama

Consorcio Coordinacin General Grupo Apoyo Administracin

Grupo Apoyo Economa en salud

Grupo Apoyo Metodolgico

Fuerzas de tarea Realizacin de guas

Lider Fuerza de tarea 1 Equipo tcnico Otros "Stakeholders" participacin puntual en ciertas etapas Con "voz" pero"sin voto"

Experto Econmico

Experto metodolgico

Aseguradores Asociaciones de IPS

Fabricantes y comercializadores tecnologas en salud y medicamentos

Asistente

Asistente

Equipo de Trabajo

Representantes del "Cliente" Vnculo con grupo gestor Minproteccin

Representantes Poblacin Blanco Perspectiva del paciente Cruciales en etapas especficas

Asociaciones Cientficas Experto de contenido

Estamento acadmico Expertos de Contenido

Usuarios Experto de contenido Experto en aspectos prcticos

66

4.2.2.3

Declaracin de conflictos de inters

Para la declaracin de potenciales conflictos de inters y la decisin sobre si tales potenciales conflictos inhiben de forma parcial o total a un miembro de la fuerza de tarea para participar en aspectos especficos del proceso o incluso para imposibilitar cualquier tipo de participacin, se intento utilizar el proceso descrito en la Gua Metodolgica(5) (pg. 92). El sistema no funcion, las declaraciones fueron

incompletas y genricas. Candidatos a participar, con obvios conflictos de inters aparecan en las modificaciones al proceso de declaracin de conflictos de inters se reportan en otro documento.

declaraciones como libres de conflicto. El proceso se redise y aplic, luego de una prueba piloto y de

comn acuerdo con los representantes de las entidades gestoras (Ministerio de salud y Colciencias). Las Como consecuencia de la modificacin dela metodologa de identificacin y manejo de conflictos de una declaracin explcita de potenciales conflictos de inters, que fue utilizada para decidir el alcance

inters, el proceso final fue el siguiente: todos los integrantes formales del grupo desarrollador hicieron de su participacin: plena en todas las recomendaciones, o restringida segn el conflicto especfico. En conflictos parciales o indirectos, el participante poda opinar pero no contribuir al consenso y en afectada. 4.2.2.4 conflictos directos se abstena de participar en cualquier aspecto de la generacin de la recomendacin

Desarrollo de actividades en la fase preparatoria

4.2.2.4.1

Conformar los grupos de desarrolladores (Fuerzas de tarea) a partir de los recursos de los Grupos de Apoyo de la Alianza Universitaria

Los ncleos de las Fuerzas de tarea estn conformados se conformaron de acuerdo con la descripcin previa.

4.2.2.4.2

Capacitacin

La fase de capacitacin de las fuerzas de tarea se centr en dos aspectos fundamentales: 4.2.2.4.2.1 Estandarizacin

Para asegurar que todos los miembros de la fuerza de tarea manejen un lenguaje comn tanto en conceptos bsicos de medicina basada en la evidencia como en elaboracin y uso de guas de prctica clnica. La fase de estandarizacin fue llevada a cabo por miembros del grupo de soporte metodolgico,

67

y por parte de invitados internacionales (National Institute of Clinical Excellence del Reino Unido, Collaboration), mediante la realizacin de cinco talleres:

NICE-, Universidad de McMaster Canad-, New Zealand Guidelines Development Group, the Cochrane Lenguaje y conceptos bsicos de medicina basada en la evidencia (Dpto. de Epidemiologa Clnica y Bioestadstica -DECB-, PUJ), Curso virtual en la plataforma Blackboard de la Pontificia Universidad Javeriana. incluida adaptacin (DECB y New Zealand Guidelines Development Group). (McMaster, Grupo GRADE y DECB) Introduccin a la elaboracin y uso de guas de prctica clnica basadas en la evidencia, Tcnicas de evaluacin de niveles de evidencia y graduacin de recomendaciones (GRADE). Estrategias de implementacin de recomendaciones (NICE). Capacitacin en evaluacin econmica Tcnicas de sntesis de evidencia (meta-anlsis Cochrane-) y de anlisis de decisiones (NICE)

4.2.2.4.2.2

Adicionalmente y con la participacin de grupos de soporte internacional (NICE) se llev a cabo un sensibilidad probabilstico).

taller avanzado sobre evaluacin econmica de intervenciones (que incluye modelos y anlisis de

4.2.3

Fase de desarrollo de la GAI

En la fase de desarrollo se llevaron a cabo 3 pasos: 4.2.3.1 Fase de conceptualizacin

Particip la totalidad de la fuerza de tarea (equipo tcnico y de trabajo). Involucraba dos actividades: a) Generar el modelo de historia natural-curso clnico e identificacin de puntos de toma de decisiones; b) Planteamiento de las preguntas claves de la gua e identificacin de desenlaces. Esta fase fue contenidos que fueron aprobados antes de la iniciacin del desarrollo de las guas. Se hizo un ejercicio Ministerio, Las universidades de la Alianza y las asociaciones profesionales participantes. desarrollada durante la preparacin de las propuestas para la convocatoria y form parte del cuerpo de de validacin despus del ensamblaje de las fuerzas de tarea, a travs de una reunin convocada por el

68

4.2.3.2

Fase de revisin sistemtica de evidencia

Primordialmente a cargo del equipo tcnico con la colaboracin para tareas especficas de miembros del Grupo de soporte y de expertos de contenido de la fuerza de tarea con entrenamiento en apreciacin crtica.

Implicaba generar estrategias de bsqueda, criterios de inclusin y exclusin, realizar la bsqueda, extraccin de informacin para generar los perfiles de evidencia y los resmenes de hallazgos, que se emplearon en la generacin de recomendaciones especficas, usando primordialmente la metodologa GRADE. 4.2.3.3

tamizado y recuperacin de evidencia, apreciacin crtica para asignacin de niveles de evidencia y

Fase de generacin y graduacin preliminares de recomendaciones

Particip toda la fuerza de tarea. En esta fase se le daba la forma final a las recomendaciones teniendo en cuenta los aspectos que se describen ms adelante. Las recomendaciones adems incluyen una explicacin de su lgica, las alternativas que se consideraron y para la graduacin se tienen en cuenta los aspectos de eficacia, efectividad y eficiencia adems de aplicabilidad local y equidad. Tambin se identifican eventuales indicadores de cumplimiento y se enumeran vacos de informacin y necesidades de investigacin.

4.2.4

Fase de Evaluacin y validacin

Esta fase comprende 2 procesos independientes que se llevan a cabo en paralelo. 4.2.4.1 Revisin y evaluacin por pares externos

Se somete el documento final a revisin por pares designados por las entidades gestoras. 4.2.4.2 Reunin promovida por las asociaciones profesionales participantes en la Fuerza de tarea

Participan expertos temticos y representantes de las organizaciones interesadas, tales como: los entes sntesis de una versin ampliada de la fuerza de tarea.

reguladores de salud a nivel nacional y local, las aseguradoras, las instituciones prestadoras de

servicios, los pacientes, las casas de innovacin tecnolgica y la industria farmacutica. Se trata en

69

Los lderes metodolgico y temtico evalan la retroalimentacin obtenida y realizan las modificaciones que consideren pertinentes a cada una de las recomendaciones, que son compartidas con los miembros de las Fuerza de tarea. La versin final de las recomendaciones y su graduacin se utilizarn tcnicas formales de consenso (Delphi, grupos nominales). 4.2.4.3 Preparacin de documentos finales conciliar por tcnicas informales de generacin de consenso. En caso de discrepancias insalvables, se

La realiza el Equipo Tcnico, con colaboracin de los miembros del Equipo de Trabajo y apoyos especficos prestados por el Grupo de Soporte, segn sea necesario.

4.2.5

Proceso de socializacin (no es una fase, es continuo)

Durante el desarrollo de las guas los diferentes productos (preguntas clnicas, recomendaciones reuniones abiertas al pblico a lo largo del proceso de generacin de las guas.

preliminares, resultados de la evaluacin econmica) fueron socializados y legitimados en 3 grupos de Los documentos finales van a ser presentados en reuniones acadmicas abiertas al pblico, convocadas por el Ministerio de Salud y el texto completo de cada gua estar disponible en Internet. Los representantes de las asociaciones cientficas, en conjunto con los dems miembros de la fuerza de (congresos de las especialidades) sino en eventos especficos de difusin, en diferentes ciudades del pas. Cada gua ser publicada en la pgina web de cada asociacin y un resumen del texto ser publicado en su revista cientfica.

tarea harn la difusin de la gua no solo en las reuniones cientficas regulares de cada asociacin

70

4.3

Aspectos especficos: Generacin de las Guas de prctica clnica basadas en evidencia

4.3.1

Primera etapa: evaluacin adaptacin y desarrollo de guas de prctica clnica: Procedimiento general del desarrollo de recomendaciones basadas en evidencia

4.3.1.1

Primera etapa: determinacin del tpico, alcances y objetivos.

del tema general de la gua, la identificacin de objetivos, alcances y preguntas generales que (Ministerio de Salud) que define, de comn acuerdo con la entidad contratada para el desarrollo de la gua, todos estos elementos. Este proceso propuesto no fue factible, debido a que la escogencia de los trminos de referencia de la convocatoria, el grupo gestor exigi que el proponente hubiese

La Gua Metodolgica(5) describe en la primera etapa los pasos 3 a 8 que se refieren a la determinacin

responder la gua. La Gua Metodolgica propone un sistema de concertacin con el grupo gestor tpicos sobre los que se realizaran guas fue llevada a cabo previamente, por el grupo gestor. Una vez

determinados los tpicos, la entidad gestora lanz una convocatoria para el desarrollo de guas. En los desarrollado ya los aspectos referentes a objetivos, alcances y preguntas como parte de la propuesta. en la seccin precedente. Los proponentes, en la propuesta incluimos y desarrollamos los siguientes puntos, previstos en la Gua metodolgica: 4.3.1.1.1 De hecho, los resultados de estos pasos ya han sido descritos y especficamente las preguntas y los

desenlaces de inters fueron sometidos a un proceso de socializacin y validacin, tal como se describi

Evaluacin explcita acerca de la pertinencia de los temas especficos sobre los que se elaborarn las guas

Carga de enfermedad (global y segn regiones). Se destacaban diferencias regionales.

Importancia del tema escogido (por el grupo gestor, no por los proponentes)

Impacto diferencial: se evaluaba y describa si la mortalidad, la morbilidad severa y otros desenlaces de importancia eran ms frecuentes en algunos grupos poblacionales especficos, en particular comunidades y grupos econmicamente desfavorecidos o vulnerables por cualquier otra causa.

Variacin amplia y/o inesperada en la toma de decisiones relacionada con las intervenciones los grupos poblacionales incluyendo los ms vulnerables.

en salud que dificultara entender si las prcticas sobre las que se hacen recomendaciones son en el momento presente racionales, efectivas, costo-efectivas y llegan equitativamente a todos 71

Variacin amplia o inesperada en los desenlaces de salud, quizs ligada a variabilidad indeseada en las prcticas clnicas. Decisiones y prcticas clnicas prevalentes no basadas en evidencia sino en otros factores que pudiesen comprometer la efectividad de las intervenciones actualmente recomendadas. Posibilidad de mejorar los desenlaces en salud especficas basadas en evidencia Potencial de mejora de la calidad de atencin con la formulacin de recomendaciones Posibilidad de mejorar las decisiones clnicas

Evidencia de intervenciones eficaces: intervenciones efectivas y financieramente factibles nfasis especial en enfermedades causadas o empeoradas por prcticas clnicas inapropiadas: enfermedades iatrognicas, efectos adversos, etc. Posibilidad de racionalizar el uso de recursos estn disponibles pero no son ampliamente utilizadas

Estos aspectos quedaron reflejados en la introduccin, la justificacin y el marco terico de los textos de las propuestas que fueron seleccionadas y aprobadas. 4.3.1.1.2 Identificacin del propsito

Debido a que los trminos de referencia no son explcitos con respecto al tipo de propsito, ste deber ser determinado por el Ministerio de Salud. El propsito puede ser: Normativo (estndares de calidad de atencin y/o parmetros de prctica), y en ese caso deseables (calidad por requisitos) o estndares de excelencia (calidad excelsa) GPC es que el propsito sea prescriptivo y no normativo. 4.3.1.1.3 Objetivos

determinar estndares mnimos (calidad de conformidad, requisitos mnimos), estndares Prescriptivo (recomendaciones). La opinin de la Alianza Universitaria, desarrolladora de las

La formulacin de objetivos ya se realiz en la propuesta y fue refinada y validada por cada fuerza de tarea siguiendo los siguientes lineamientos: 4.3.1.1.3.1 Contenido

Tema de salud principal: atencin integral del RN (guas especficas dentro del grupo de recin nacidos:

RN prematuro, RN sano, asfixia perinatal, Sepsis neonatal temprana, dificultad respiratoria del RN y

72

deteccin neonatal de anomalas congnitas y errores innatos del metabolismo. Se hace nfasis en el especficas diferentes. 4.3.1.1.3.2

manejo hospitalario y se abordan aspectos de prevencin, manejo y prevencin de secuelas. Aun cuando se tocan temas de manejo subespecializado y rehabilitacin, estos son materia de guas

Poblacin identific

En principio se dirige a todos los recin nacidos vivos. El grupo desarrollador siameses, etc. 4.3.1.1.3.3

subpoblaciones especficas para quienes estas recomendaciones no sean apropiadas, como por ejemplo

prematuros con malformaciones mayores severas o incompatibles con la vida, prematuros gemelos

Usuarios

Primariamente mdicos generales, pediatras y neonatlogos que manejan recin nacidos. Algunas recomendacin cuando es pertinente) 4.3.1.1.3.4 Alcance

recomendaciones especficas van dirigidas a obstetras o a personal de enfermera (se aclara en cada

Nacional, todos los regmenes de salud vigentes en el pas y todos los niveles de complejidad de atencin. Hay recomendaciones especficas cuyo alcance y usuarios puede ser diferente, en ese caso se especifica en el texto mismo de la recomendacin. 4.3.1.1.4 Contextualizacin del problema

El ejercicio de contextualizacin se realiz durante la propuesta para la elaboracin de la presente gua. La informacin fue actualizada y ampliada por la fuerza de tarea y comprendi los siguientes aspectos: 4.3.1.1.4.1 Informacin bsica

Carga de enfermedad, problemas en los que se toma decisiones, controversias, etc. 4.3.1.1.4.2 Construccin de un modelo

Se realizaron modelos que representaran un escenario clnico genrico, que poda incluir diagramas o

grficos (flujogramas, algoritmos, diagramas de influencia, rboles de decisiones, etc.). En principio se 73

explicativo (modelo de la historia natural de la enfermedad de Leavell y Clark y los niveles de prevencin contemplados en el mismo(6)), que permita identificar la cadena de eventos en el desarrollo del padecimiento desde los factores causales remotos hasta los desenlaces, y que tambin permita identificar las decisiones sobre intervenciones destinadas a alterar favorablemente los estados de salud del paciente en los dominios de la promocin y mantenimiento de la salud (actuar sobre

utilizaron representaciones de la historia natural-curso clnico del padecimiento de tipo lineal

factores de riesgo y causales remotos, generales y especficos), prevencin primaria (impedir que se complete el complejo causal o impedir que se cruce el umbral patognico), prevencin secundaria (manejo diagnstico y teraputico, accin sobre umbral clnico y perodo de estado, actuar sobre secuelas) y rehabilitacin. Este modelo sirvi tambin para evaluar la pertinencia y adaptabilidad de recomendaciones provenientes de otras guas, como se describe ms adelante. 4.3.1.1.4.3 Preguntas clnicas factores pronsticos), prevencin terciaria (prevencin de terminacin prematura de la vida y de

El proceso de formulacin de preguntas se realiz preliminarmente para la convocatoria. Una vez se inici el trabajo, las preguntas fueron revisadas y validadas por las fuerzas de tarea. Para cada uno de los temas que abord cada una de las guas (identificados en los objetivos especficos) se realizaron preguntas especficas que guiaron la revisin sistemtica de la evidencia y cuyas respuestas fueron la base de las recomendaciones especficas. En cada tema y siguiendo el modelo que representa el escenario clnico especfico se formulaban tres disponibles para enfrentar el problema y c) cules son los desenlaces sobre los que se quiere influir. Por ejemplo, en el tema Maduracin pulmonar anteparto, los interrogantes de inters son: a) en el caso de amenaza de parto prematuro cul es el riesgo de problemas de dificultad respiratoria y mala adaptacin pulmonar segn la edad gestacional del embarazo? (cul es el riesgo de inmadurez pulmonar si el parto ocurre a la semana 32, a la 33, a la 34, a la 35 etc.?)

interrogantes: a) qu sujetos o pacientes de la poblacin blanco de la gua presentan la condicin de

inters o el problema sobre el que se pretende hacer una recomendacin, b) cules alternativas hay

repeticin de administracin, etc.)?

o que estn siendo utilizadas (dexametasona, betametasona, dosis, a partir de qu edad gestacional,

b) Cules son las medidas profilcticas para maduracin pulmonar anteparto que han sido propuestas

74

frecuencia de enfermedad de membrana hialina, cambios en la severidad; seguridad: trastornos neurolgicos, etc.; recursos consumidos)?

c) Efectividad: cuales son los desenlaces de importancia que en los que se busca influir: (mortalidad,

Posteriormente se proceda a la elaboracin de un mapa de preguntas que constitua la estructura aspectos clnicos que se decidi tratar en el alcance de la gua.

conceptual y funcional de cada gua. El mapa de preguntas era exhaustivo y completo en todos los A partir de las preguntas aprobadas, se procedi a su re-formulacin con la estrategia PICOT (Patient, intervention, control outcome, time) A la estrategia se aade adems la identificacin del dominio de la pregunta (D-PICOT-R):

Dominio: historia natural y curso clnico, examen fsico, tamizado, examen diagnstico, intervenciones preventivas, teraputicas, paliativas o de rehabilitacin, pronstico, calidad de vida Poblacin (criterios de inclusin y exclusin) Desenlace: o o o Exposicin de control y consecuencias econmicas de la enfermedad y su manejo.

Exposicin (factor de riesgo o pronstico, intervencin diagnstica o teraputica, etc.) Centrado en enfermedad (morbilidad, mortalidad, marcadores biolgicos, etc.) Remotos Prximos

Centrados en el paciente (prximos y/o remotos) Calidad de vida Satisfaccin Funcionalidad y discapacidad (fsica, sicolgica, social)

Tiempo (horizonte temporal del desenlace, tiempo hasta evento).

Recursos y costos (el R suplementario de PICOT-R)

La estrategia PICOT fue diseada fundamentalmente para ayudar en la evaluacin de intervenciones diagnstico). En esos casos, la bsqueda de la literatura se fundament en peguntas de formato abierto.

(profilaxis, tratamiento, rehabilitacin) y result insuficiente para preguntas de historia natural y curso clnico y particularmente para preguntas sobre utilidad de estrategias clasificatorias (tamizacin, En las preguntas sobre intervenciones se us el siguiente formato: cul es la evidencia de que en sujetos (poblacin de inters, criterios de inclusin y exclusin) expuestos a (exposicin de inters) 75

cambia (desenlace de inters) por comparacin con sujetos similares expuestos a (exposicin de control).

4.3.1.1.4.4

Definicin y graduacin de los desenlaces

Inicialmente se gener un listado tentativo de desenlaces relevantes teniendo en cuenta tres criterios: 1) factores del paciente, 2) los factores del clnico y 3) los factores del medio (contexto y econmicos). De acuerdo con la Gua Metodolgica(5) se identificaron desenlaces relevantes. Elaborando y refinando

ms el tratamiento de desenlaces que hace la Gua Metodolgica, se identificaron desenlaces en los

siguientes dominios: centrados en enfermedad (desenlaces clnicos como morbilidad, recada, etc.), centrados en salud (crecimiento, desarrollo, lactancia, funcionalidad, etc.) y centrados en el paciente Se utiliz el instrumento propuesto por la Gua Metodolgica para documentar el proceso de valoracin explcita de los desenlaces (herramienta 5, pgina 135(5)). Se tuvo particular cuidado en identificar y necesariamente se reflejan en cambios en el estado de salud). evitar el uso de desenlaces sustitutos (blancos teraputicos clnicos o paraclnicos, que no Posteriormente el listado de desenlaces fue priorizado teniendo en cuenta: la importancia relativa asignada por los clnicos, la importancia relativa asignada por los pacientes/cuidadores y la cantidad de evidencia cientfica lo cual asegura la viabilidad de la inclusin del desenlace. Los desenlaces que fueron considerados para la formulacin de las recomendaciones fueron definidos (satisfaccin, calidad de vida, discapacidad), prximos, intermedios y remotos, y crticos y no-crticos.

antes de la realizacin de la revisin de la literatura por medio de un proceso de consenso informal (http://www.gradeworkinggroup.org)., tal como se describe a continuacin:

basado en la clasificacin de desenlaces propuesto por el sistema GRADE (Grading of Recommendations

Assessment, Development and Evaluation), desarrollado por el GRADE working group internacional(7;8) La calificacin de la importancia relativa de los desenlaces fue asignada por el grupo desarrollador de la poco importantes, entre 4-6 son desenlaces importantes pero no crticos y aquellos con puntuaciones

GPC (que incluye pacientes) utilizando una escala ordinal tipo Likert entre 1 y 9 para clasificar los desenlaces con mayor relevancia de la siguiente manera: desenlaces con calificacin entre 1 y 3 son entre 7 y 9 fueron considerados crticos (metodologa GRADE). Este ejercicio debi ser repetido despus de generar la bsqueda de la literatura, de acuerdo con las recomendaciones del grupo GRADE(9).

76

Adems de las consideraciones ya mencionadas, para la identificacin de desenlaces relevantes y

apropiados se tuvieron en cuenta, de forma explcita los siguientes requisitos: a) Los desenlaces considerados desenlaces crticos y c) en caso de que los desenlaces no sean del todo importantes desde el punto de vista de los pacientes, deben ser importantes desde otras perspectivas como, pagadores de salud, personal clnico o de impacto en la salud pblica. La calificacin y definicin final de los desenlaces crticos para la formulacin de las recomendaciones tarea y representantes de pacientes y usuarios (personal clnico). grupos de inters. 4.3.1.2 considerados deben ser importantes para los pacientes; b) los desenlaces sustitutos no deben ser

se realiz mediante un proceso de consenso informal donde participaron los miembros de la Fuerza de El listado definitivo de los desenlaces crticos considerados fue sometido a un proceso de socializacin abierta presencial y electrnica, de donde se obtuvo retroalimentacin de diferentes implicados y

Segunda etapa: desarrollo o adaptacin de una Gua de prctica clnica basada en evidencia

4.3.1.2.1

Evaluacin y diagnstico metodolgico y de contenidos de las guas de prctica clnica relevantes.

Se hizo una bsqueda sistemtica de GPC basadas en evidencia, consultando bases de datos especficas, Para la enumeracin e identificacin de guas en uso en Colombia se revis la documentacin conocan y que fueron tamizadas para decidir sobre su utilidad. pertinente del Ministerio de Salud y Proteccin Social(10) y de las asociaciones cientficas. Adems, los

que incluyen (pero no se limitan a) las mencionadas en la Gua Metodolgica (tabla 23, pgina 141)(5).

expertos de contenido participantes contribuan con informacin sobre documentos y guas que La evaluacin de las guas identificadas la realiz primariamente el grupo de expertos metodolgicos

que constituyen el equipo tcnico de la fuerza de tarea de cada gua, con contribuciones especficas de Metodolgica (instrumento DELBI), ya que no est adecuadamente validado. En reunin con el Ministerio de Salud, Colciencias y representantes de otros grupos desarrolladores de guas se decidi esta modificacin se describe en otro documento.

los expertos de contenido. Para la evaluacin no se utiliz el instrumento propuestos por la Gua utilizar el instrumento AGREE II, que est validado y es universalmente empleado. La descripcin de Con los resultados de la evaluacin se realizaba una matriz que mostraba la correspondencia entre los objetivos de la gua propuesta y las preguntas y objetivos de la gua candidata para adaptacin. 77

El proceso de bsqueda de guas se llev acabo inicialmente de forma general. En los casos en los que especfica considerada independientemente, junto con las bsquedas de revisiones sistemticas y de estudios individuales.

no se identificaron guas apropiadas para adaptacin, y durante el proceso de generacin de recomendaciones de novo, se haca una nueva bsqueda de guas en relacin con cada pregunta

La bsqueda sistemtica de guas de prctica clnica basadas en evidencia incluy las siguientes bases de datos o metabuscadores: National Guidelines Clearinghouse (NGCH)

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) PubMed NHS New Zealand Guidelines Group

SumSearch 2 Fisterra

Trip database

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)

EMBASE

Catlogo de GPC en el Sistema Nacional de Salud de Espaa

GIN International Guideline Library

Fueron identificadas guas de prctica clnica adicionales a partir de referencias de expertos, investigadores y bsquedas manuales. Tanto si se decida adaptar la mayora de los contenidos de una Gua, como si se decida hacer Group(12). Los equipos metodolgicos tuvieron entrenamiento y asesora directa de los autores. El proceso de adaptacin inclua los siguientes pasos: 4.3.1.2.1.1 Bsqueda de guas de prctica clnica basadas en evidencia

adaptacin solamente de una recomendacin en particular, se utilizaba la metodologa propuesta por la colaboracin ADAPTE(11) modificada de acuerdo con la propuesta del New Zealand Guidelines

Se condujo una bsqueda amplia para la identificacin de GPC basadas en evidencia con el fin de identificar las fueran relevantes para los tpicos, el alcance y objetivos de la gua propuesta. 78

4.3.1.2.1.2

Tamizacin y reduccin del nmero de guas obtenidas

A partir del nmero total de guas obtenidas se realiz un tamizaje de los ttulos y resmenes evaluando la pertinencia para el tema de la gua en desarrollo y relevancia por el tipo de documento completo para verificar su relevancia. Para las guas seleccionadas tambin se obtuvo el texto completo. 4.3.1.2.1.3 Preseleccin de guas de prctica clnica (guas de prctica clnica basadas en evidencia). En caso de duda, se obtuvo documento en texto

Para escoger el grupo final de GPC que fueron objeto evaluacin detallada por parte del GDG. Para esta seleccin se utiliz la herramienta para preseleccin de guas de prctica clnica diseada especficamente para este fin por el GDG. Para que una gua identificada fuera preseleccionada para evaluacin posterior deba cumplir los siguientes criterios: Ser una gua de prctica clnica basada en evidencia

Tener independencia editorial

Incluir dentro de su contenido los alcances y objetivos de la gua en desarrollo

Haber sido publicada en una fecha posterior al ao 2000

Establecer recomendaciones

Contar con un proceso de desarrollo explcito, un grupo desarrollador y un grupo de expertos.

4.3.1.2.1.4

Evaluacin de calidad y proceso de las guas de prctica clnica

Esta evaluacin fue realizada mediante el instrumento AGREE II(7). El instrumento fue aplicado a cada una de las guas por dos evaluadores de manera independiente (ver resultados en anexo de bsqueda y evaluacin de GPC). El GDG consider que para el proceso de adaptacin los puntajes obtenidos en los dominios de Rigor en la elaboracin e Independencia editorial son de particular importancia en la mala calidad, el GDG tom como punto de corte un puntaje mayor a 60% del mximo posible en los dominios Rigor en la elaboracin e Independencia editorial para que una GPC fuera considerada aceptable para ser adaptada. A partir de esta evaluacin se seleccionaron la(s) mejor(es) gua(s) o recomendacin(es) para instrumento no permite establecer umbrales de calidad de una gua para ser considerada de buena o decisin sobre la inclusin o exclusin de una gua al proceso de adaptacin. A pesar de que el

adaptacin. Las razones para la inclusin o exclusin de cada uno de los documentos se encuentran registradas en el anexo de bsqueda y evaluacin de GPC.

79

4.3.1.2.1.5

Anlisis del contenido de alcances y aplicabilidad

Para identificar si los escenarios, grupos de profesionales, pacientes, consumidores, intervenciones y desenlaces de las guas seleccionadas son similares a los de la gua en desarrollo. Tambin permiti la identificacin de vacos en los tpicos o las preguntas clnicas cubiertas por las guas seleccionadas.

Cuando una pregunta clnica encontraba respuesta en ms de una GPC, se llev a cabo un anlisis que compar las recomendaciones de las diferentes guas, la evidencia de base de cada recomendacin y las interpretaciones de la misma para tomar la decisin sobre cual de las recomendaciones sera adaptada o que evidencia sera considerada para la formulacin de la recomendacin. las preguntas formuladas en la primera fase de desarrollo de la gua. 4.3.1.2.2 Desarrollo de recomendaciones

A partir de este anlisis se tom la decisin sobre el desarrollo de Novo o adaptacin para cada una de

adopcin o adaptacin, o cuando se requera generar recomendaciones especficas adicionales, se realizaron los siguientes pasos: 4.3.1.2.2.1

Cuando la revisin de guas existentes no permita identificar recomendaciones adecuadas para

Bsqueda sistemtica de la evidencia

De las palabras identificadas durante el proceso de estructuracin de preguntas en el formato D-PICOTR (para intervenciones) o de la pregunta abierta, se definan los trminos clave para una bsqueda adecuada de la literatura. Se incluyeron las siguientes bases de datos: Cochrane Library PubMed Embase Bireme (Lilacs, Scielo)

Posteriormente se buscaban tanto los trminos de materia mdica (MeSH en el caso del Index Medicus correspondientes a estas palabras. Se emplearon tambin bsquedas de texto de sinnimos en todos como los preferred terms (equivalentes a MeSH en la Excerpta Medica on-line EMBASE-) on line MEDLINE- y bases de datos relacionadas como Cochrane Central, Sumsearch, Trip, LILACS)

los campos textuales relevantes. Se incorporaron los filtros validados para identificar revisiones de estudios primarios de acuerdo a los tipos de diseo pertinentes para responder a las preguntas formuladas, generados y validados por SIGN y actualizados para funcionar con la versin mas reciente 80

de EMBASE. En el caso de Medline, se utiliz el motor de bsqueda de la Biblioteca Nacional de Medicina de los EUA, llamado PUBMED, y se utilizaron los filtros diseados para medicina basada en filters). evidencia generados por el grupo de McMaster e incorporados en PUBMED (Clinical Queries, & other El proceso se acogi a los estndares de calidad internacional utilizados en revisiones sistemticas de la literatura y satisfizo los requisitos y estrategias enumerados en la Gua Metodolgica. Las bsquedas publicaciones en ingls y espaol, pero en casos especiales se poda recuperar y traducir documentos en otros idiomas. fueron llevadas a cabo por el equipo tcnico de las Fuerza de tarea con la colaboracin de funcionarios de la Biblioteca Central de la Pontificia Universidad Javeriana. Se trabaj preferentemente con

mediante la bsqueda sistemtica y consultas a expertos internos y externos al GDG. Los detalles acerca de las bsquedas para cada una de las preguntas se encuentran en el anexo de protocolos de revisin estudios primarios porque evitan la duplicacin del esfuerzo de revisin para responder a la misma pregunta de investigacin. 4.3.1.2.2.2 para preguntas clnicas. Se privilegi la bsqueda de revisiones sistemticas y meta-anlisis sobre

Adicionalmente se hicieron bsquedas manuales en listas de referencias de documentos encontrados

Sntesis de la evidencia

Una vez efectuada la bsqueda definitiva en las fuentes de datos elegidas, se proceda a realizar la seleccin de la literatura relevante en el tema, el listado de referencias se consolidaba en formato RIS en una base de datos EndNote Web o Reference Manager 12 (segn sistema operativo).

Se definan los criterios de inclusin y exclusin de estudios para cada pregunta formulada y se proceda a la revisin de ttulos y resmenes por parte de los evaluadores. Al menos 2 evaluadores recuperaba el artculo en texto completo para su evaluacin definitiva. revisaban los listados de ttulos y resmenes para decidir inclusin. En caso de duda o discrepancia, se Posteriormente se haca la consecucin del artculo completo, y se evaluaba su calidad. Se haca extraccin de los datos relevantes de los artculos preseleccionados. Para la evaluacin de calidad y extraccin de datos se usaron los formatos propuestos por SIGN traducidos al espaol, de acuerdo con la recomendacin de la Gua Metodolgica(5) (herramienta 18, pgina 163).

81

En aquellos casos en los que fue adecuado para cada pregunta, se consider la aplicacin de la tcnica combinado utilizando RevMan 5 de la Colaboracin Cochrane (http://ims.cochrane.org). de meta-anlisis con el fin de combinar los resultados de los estudios que fueran susceptibles de ser

Finalmente se proceda a realizar la presentacin de la sntesis de la evidencia cientfica mediante la

construccin de perfiles de evidencia y resmenes de hallazgos, listos para ser utilizados en la decisiones (balancear los pesos relativos de los errores de mala clasificacin y utilidad de la prueba para el paciente). 4.3.1.2.2.3

formulacin de recomendaciones utilizando la metodologa GRADE. En el caso de pruebas diagnsticas, se utiliz parcialmente la propuesta GRADE y se suplement con estrategias de anlisis formal de

Evaluacin de la calidad de la evidencia

La calidad de la evidencia para las preguntas sobre intervenciones fue evaluada utilizando el sistema

GRADE aplicado a las revisiones sistemticas, experimentos clnicos aleatorizados o estudios evidencia para cada comparacin en estudio. Para cada uno de los desenlaces la calidad de la evidencia imprecisin y riesgo de publicacin selectiva de desenlaces. evidencia GRADE que fueron producidos

observacionales encontrados. En el sistema GRADE la calidad de la evidencia encontrada para cada desenlace definido como crtico es evaluada para posteriormente obtener una calificacin global de la depende de los siguientes factores: riesgo de sesgo, inconsistencia, evidencia directa o indirecta, Para la presentacin de la evaluacin de la evidencia y resumen de los hallazgos se utilizaron perfiles de (http://www.gradeworkinggroup.org). tabla utilizando el programa

GRADEpro

Las posibles calificaciones de la evidencia con su significado e interpretacin grfica se presentan en la

82

Tabla. Significado y representacin grfica de los niveles de evidencia (GRADE). Nivel de evidencia Alta Moderada Baja Muy baja Definicin Se tiene gran confianza en que el verdadero efecto se encuentra cerca al estimativo del efecto. Se tiene una confianza moderada en el estimativo del efecto: es probable que el verdadero efecto este cercano al estimativo del efecto, pero existe la posibilidad de que sea sustancialmente diferente. La confianza que se tiene en el estimativo del efecto es limitada: el verdadero efecto puede ser sustancialmente diferente del estimativo del efecto. Se tiene muy poca confianza en el estimativo del efecto: es probable que el verdadero efecto sea sustancialmente diferente del estimativo del efecto. Representacin grfica

Fuente: Traducido del manual de GRADE Profiler. (http://www.gradeworkinggroup.org)

En algunos casos, la evidencia no pudo ser calificada mediante el sistema GRADE; este fue el caso de los estudios sobre desempeo de pruebas diagnsticas y estudios sobre pronstico pues el sistema no fue desarrollado para este tipo de evaluaciones y su aplicacin en estos casos presenta dificultades que generan incertidumbre en las evaluaciones.

En estos casos, la calidad de la evidencia encontrada fue reportada utilizando el sistema SIGN,

obteniendo la calificacin de cada uno de los estudios a partir de la utilizacin de las plantillas de evaluacin y extraccin de datos donde se identifican y califican los criterios metodolgicos ms importantes segn el diseo del estudio en evaluacin. La descripcin de las posibles calificaciones y su significado en la tabla. Calificacin ++ +
Edinburgh; 2008.

Tabla. Grados de calificacin y su significado para el sistema SIGN Significado Todos, o la mayora de los criterios, fueron cumplidos. Se considera muy poco probable que los que no fueron cumplidos hayan alterado las conclusiones del estudio. Algunos criterios fueron cumplidos. Se considera poco probable que los criterios que no fueron cumplidos o fueron descritos inadecuadamente alteren las conclusiones del estudio. Muy pocos o ningn criterio fue cumplido. Se piensa que es probable o muy probable que las conclusiones del estudio se encuentren alteradas.

Fuente: traducido de Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 50, A guideline developers handbook.

83

4.3.1.2.2.4

Generacin preliminar de las recomendaciones

Una vez realizadas las evaluaciones de la calidad de la evidencia y los juicios de valores sobre mritos, balance riesgo beneficio factibilidad y conveniencia, se proceda a la redaccin de las recomendaciones teniendo en cuenta los siguientes criterios: cada recomendacin corresponde a un aspecto esencial o punto clave del proceso de decisin clnica. La accin recomendada se enuncia claramente, haciendo explcito en que tipo de paciente se realiza y quien la lleva a cabo. Se pueden recomendar segundas opciones, de acuerdo con disponibilidad local y preferencias y valores de los pacientes.

Cada recomendacin lleva asociado un grado especfico de recomendacin (fuerte, dbil) y una evidencia en la que se apoya se califica como elevada, moderada, baja o muy baja, de acuerdo con el sistema de graduacin propuesto por GRADE. La fuerza de la recomendacin se basa no solo en el nivel

direccionalidad de la recomendacin (en favor de hacer una intervencin o en contra de hacerla), y la de evidencia para cada uno de los desenlaces seleccionados y considerados como crticos o costos.

importantes, sino tambin en el juicio de los expertos acerca de el balance entre riesgos y beneficios, la coherencia con los valores y preferencias de los pacientes y la disponibilidad local y el uso de recursos y En el caso de estrategias diagnsticas, el uso del proceso propuesto por GRADE tiene limitaciones, por perinatal.

lo cual se explor el uso de anlisis formal de decisiones con estipulacin explcita de probabilidades y utilidades, en el desarrollo de las recomendaciones especficamente en el caso de tamizacin de asfixia

La fuerza de cada recomendacin para el sistema GRADE depende de 4 factores: magnitud de la certeza sobre los valores y preferencias de los pacientes y el uso de recursos asociado a las diferentes estrategias consideradas, como se describe en la tabla.

diferencia entre las consecuencias deseables e indeseables, la calidad de la evidencia disponible, la

84

Tabla. Implicaciones de los dos grados de la fuerza de recomendacin para el sistema GRADE. Grupo de usuarios Recomendacin fuerte La gran mayora de las personas en su situacin querrn el curso de accin recomendado y solo una pequea proporcin no querr utilizarla. La mayora de los pacientes deberan recibir el curso de accin recomendado. La recomendacin puede ser adoptada como poltica en la mayora de las situaciones. Recomendacin dbil Una parte importante de las personas en su situacin querrn utilizar el curso de accin recomendado, pero muchas no querrn utilizarla. Reconozca que diferentes opciones pueden ser apropiadas para diferentes pacientes y debe hacer un esfuerzo adicional para ayudar al paciente a tomar decisiones de manejo consistentes con sus propios valores y preferencias; las ayudas para la toma de decisiones y la toma de decisiones compartidas pueden ser particularmente tiles. La formulacin de polticas requiere de debate y participacin de varios grupos de inters.

Pacientes

Clnicos

Trazadores de polticas

Fuente: Traducido del manual de GRADE Profiler. (http://www.gradeworkinggroup.org)

En los casos en que no exista evidencia suficiente o sta era equvoca, se generaron recomendaciones por consenso de los expertos participantes en la fuerza de tarea. Para mantener la coherencia del texto de cada gua, tambin se incluyeron afirmaciones sobre manejos

especficos, que son ampliamente aceptadas por la comunidad cientfica y que no requeran de bsqueda de evidencia emprica y soporte de la recomendacin. Estas afirmaciones se identificaron como Puntos de Buena Prctica. Los desarrolladores decidan si una afirmacin aparentemente evidencia emprica, ayudados por una prueba lgica sencilla. Se haca el ejercicio de plantear como buena prctica. autoevidente era un Punto de Buena Prctica o era una recomendacin que requera del soporte de recomendacin lo contrario de la afirmacin propuesta como punto de buena prctica, y si era evidente que era no sostenible o absurda, esa apreciacin ayudaba a confirmar que se trataba de un punto de Por ejemplo, la vigilancia de los signos vitales y de la temperatura durante la transicin mediata del

prematuro estable se consider que era un punto de buena prctica que no requera ser respaldado por evidencia emprica de su conveniencia. La afirmacin No se debe vigilar la temperatura o los signos vitales de un prematuro estable, durante la fase de transicin mediata a la vida extrauterina resulta claramente absurda e inapropiada, lo que ayud a los desarrolladores a confirmar que prescribir la 85

vigilancia de la temperatura es un punto de buena prctica y no una recomendacin que deba fundamentarse en evidencia emprica o en consenso de expertos. 4.3.1.2.2.5 Preparacin de la versin preliminar de la Gua

La fuerza de tarea de la GAI prepar el documento preliminar para posteriormente pasar a la etapa de socializacin y revisin por pares. 4.3.1.2.2.6

Armonizacin de las recomendaciones y evaluacin por pares externos

Las recomendaciones generadas preliminarmente estn firmemente fundamentadas en evidencia y en

la percepcin, por parte de la fuerza de tarea de que hacen ms beneficio que dao, pero requieren de factibilidad y aceptabilidad hagan los diferentes implicados.

legtimos de la poblacin blanco y de los usuarios, y se benefician de las observaciones que sobre Por estos motivos esta primera versin de las recomendaciones se somete a un proceso de evaluacin de sus contenidos y de su validez aparente, por parte de personas externas al proceso de formulacin la revisin por pares externos, designados por el grupo gestor (Minsalud y Colciencias). de las recomendaciones. La primera etapa se surti en la forma de presentacin de las guas en un evento abierto, donde se realizaron comentarios y observaciones. La etapa complementaria consiste en La labor de armonizacin y consenso se centra primariamente en suplementar las consideraciones cualitativos que incluyen: Pertinencia local: o o hechas para hacer las recomendaciones basadas en evidencia con aspectos semi-cuantitativos y

una validacin por pares externos y de una legitimacin, es decir de armonizacin con los intereses

Aplicabilidad local (generalizabilidad) Aspectos culturales

Aspectos relacionados con usuarios y/o IPS

Aspectos relacionados con los pacientes

Factibilidad: tener los recursos necesarios para llevar a cabo las recomendaciones con adecuados niveles de desempeo: Suficientes recursos humanos debidamente calificados Recursos tcnicos (equipos, instalaciones, etc.) Recursos financieros (incluyendo sostenibilidad) 86

Recursos administrativos (asignacin apropiada y eficiente de recursos, control de gestin, etc.) Factibilidad de control de calidad, monitorizacin, evaluacin y ajuste.

Aceptabilidad por parte de todos los actores: Gestores: apoyo poltico Usuarios:

Validez aparente de las recomendaciones Conflictos de inters o o o

Motivacin y voluntad de cambiar prcticas Barreras para incorporar las recomendaciones Carga de trabajo adicional Entrenamiento y capacitacin Soporte administrativo percibido

Poblacin blanco

Satisfaccin de expectativas (necesidades percibidas) Recomendaciones culturalmente apropiadas Costeabilidad (costos directos no-mdicos, costos indirectos) Preferencias por desenlaces (valores sociales, calidad de vida)

Equidad: o

Perspectiva del gestor: Mandato Eficiencia Costo de oportunidad de desarrollar las recomendaciones enfermedad

Disparidades geogrficas y poblacionales en la distribucin y la carga de Disparidades geogrficas y poblacionales en la disponibilidad de recursos Carga de trabajo y remuneracin Reconocimiento Riesgos profesionales, incluyendo responsabilidad civil y penal Distribucin geogrfica de recursos humanos

Perspectiva del usuario

Poblacin blanco

Aplicabilidad a grupos especiales, minoras y grupos vulnerables Problemticas culturales especficas en grupos especiales Equidad en la oportunidad de acceso a las intervenciones Soporte social

87

4.3.1.2.2.7

Participacin de los implicados

Las estrategias diseadas para entablar comunicacin entre los grupos de inters y un grupo ampliado

de implicados fueron los procesos de socializacin realizados durante el proceso de desarrollo de la

gua. Las socializaciones consistieron en espacios de opinin abiertos en los que fueron presentados los desenlaces y recomendaciones preliminares. Estos espacios fueron creados por el GDG por medio de Proteccin Social (http://www.minproteccionsocial.gov.co); los reuniones presenciales y publicacin de los documentos en la pagina Web del Ministerio de Salud y

avances de la GPC en diferentes puntos del proceso: alcances y objetivos, preguntas clnicas y actores implicados participaron o

fueron convocados a participar en dichas socializaciones por medio de invitaciones directas (cartas, llamadas y/o correo electrnico) y a travs de la pginas Web del Ministerio de Salud y Proteccin inters, usuarios, poblacin blanco, y del estamento acadmico). Social y de la Alianza CINETSwww.alianzacinets.org(representantes de el ente gestor, grupos de Adems de los procesos abiertos de socializacin, la participacin de los implicados de manera directa

en el desarrollo de la gua se logr convocando tanto a usuarios como representantes de los estamentos gua por medio de la participacin de representantes de los pacientes y sus asociaciones.

acadmicos a ser parte del grupo de fuerza de tarea ampliada del GDG, que estuvo involucrado en todos los procesos de desarrollo. La poblacin blanco estuvo directamente involucrada en el desarrollo de la En resumen, el equipo desarrollador de la gua es un grupo multidisciplinario integrado por 4 subgrupos: a) expertos metodolgicos, b) expertos de contenido (acadmicos de las universidades desarroll tareas especficas de acuerdo con su rea de conocimiento o experiencia. Los integrantes del vinculados al proyecto. Neonatologa-), c) representantes de los usuarios y d) representantes de los pacientes. Cada subgrupo equipo recibieron capacitacin bsica en la elaboracin de guas, y estandarizacin de definiciones, conceptos y mtodos de generacin de recomendaciones, por parte de los expertos metodolgicos Los resultados de cada etapa (formulacin de preguntas y generacin de recomendaciones), se sometieron a procesos de socializacin y legitimacin por pares y la comunidad. En la etapa de formulacin de preguntas, el resultado del trabajo del grupo desarrollador fue debatido participantes y especialistas miembros de las sociedades cientficas pertinentes -Pediatra y

en un foro pblico al que asistieron representantes del ente gestor (Ministerio de Salud y Proteccin

Social y Colciencias), de la Academia (programas de formacin de pregrado y posgrado de Medicina y otras ciencias de la salud), de las asociaciones profesionales, y de agremiaciones y grupos de soporte de y se recibieron preguntas y sugerencias. pacientes. Previo al debate se public el texto de las preguntas en la pgina web del Ministerio de Salud 88

En paralelo se desarrollaron grupos focales integrados por los miembros del equipo desarrollador que problemas especficos). Se les pidi su opinin acerca de la relevancia y claridad de las preguntas y se

actuaban en representacin de usuarios (mdicos, enfermeras y otras profesiones de la salud) y por pacientes (padres de recin nacidos hospitalizados, asociaciones de pacientes peditricos con explor hasta donde coincidan con las expectativas y valores de usuarios y pacientes. El proceso se metodologa de GRADE para priorizacin de los desenlaces, realizaran un ordenamiento y priorizacin formal de consenso llamada grupos nominales que reduce el riesgo de sesgos.

document (videograbaciones, grabaciones de voz, apuntes de campo) y se transcribi rigurosamente y las actas finales fueron aprobadas por los participantes. Adems se les solicit que, utilizando la en tres categoras: desenlaces crticos, importantes y no crticos no importantes. Se utiliz una tcnica En la etapa de generacin de recomendaciones se cumplieron tres pasos para asegurar la participacin partes interesadas, an con conflictos de inters), precedida por una publicacin en la pgina web del

apropiada de todos los actores: a) generacin de recomendacin basada en evidencia, formulada por

los expertos metodolgicos y de contenidos, b) debate amplio en foro abierto (participaron todas las Ministerio de Salud y usando los lineamientos metodolgicos de las Conferencias de Consenso de los Institutos Nacionales de Salud de los EUA; y c) Talleres de validacin de las versiones finales de las agremiaciones y grupos de soporte de pacientes y pblico en general. recomendaciones, adelantados con grupos extensos de usuarios (ms de 30 participantes), agremiaciones profesionales y grupos asistenciales de la salud no mdicos, padres de pacientes,

4.4

Referencias Bibliogrficas
Priorities for Guidelines Development, Institute of Medicine. Setting Priorities for Clinical Practice Guidelines. 1 ed. Washington: National Academy of Sciences; 1995. p. 27-43.

(1) Field MJ. Criteria for Topic Selection. In: Field MJ, editor. Committee on Methods for Setting

(2) Hayward RS, Wilson MC, Tunis SR, Bass EB, Guyatt G. Users' guides to the medical literature. VIII. (3) Lozano JM, Cuervo LG. Desarrollo de guas de prctica clnica. In: Ruiz AJ, Morillo LE, editors. 2004. p. 373-94. Medicine Working Group. JAMA 1995 August 16;274(7):570-4.

How to use clinical practice guidelines. A. Are the recommendations valid? The Evidence-Based

Epidemiologa Clnica. Investigacin Clnica Aplicada. 1 ed. Bogot: Editorial Mdica Panamericana;

(4) Fervers B, Burgers JS, Haugh MC, Latreille J, Mlika-Cabanne N, Paquet L et al. Adaptation of clinical guidelines: literature review and proposition for a framework and procedure. Int J Qual Health Care 2006 June;18(3):167-76.

89

(5) Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia, de evaluaciones econmicas y de evaluacin del impacto de la implementacin de las guas en el POS y www.pos.gov.co/Documents/GUIA%20METODOLGICA%2023%2011%2009-1.pdf en la Unidad de Pago por Capitacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Ministerio de la Proteccin Social de Colombia 2009 November 23;Available from: URL: McGraw-Hill; 1965. (6) Clark EG, Leavell HR. Preventive Medicine for the Doctor in His Community. 3 ed. New York: (7) Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P et al. GRADE: an emerging (8) Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J et al. GRADE guidelines: 1. IntroductionGRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol 2011 April;64(4):38394. question and deciding on important outcomes. J Clin Epidemiol 2011 April;64(4):395-400. minproteccinsocial gov co 2010;Available from: URL: www.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/NewsDetail.asp?ID=16159&IDCompany=3 org nz 2007;Available from: URL: www.nzgg.org.nz New Zealand Gudelines Group. Notes on the adaptation / Synthesis of guidelines. www nzgg The ADAPTE Collaboration. Resource toolkit for guideline adaptation . 1 ed. 2007. (9) Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Atkins D, Brozek J, Vist G et al. GRADE guidelines: 2. Framing the (10) Guas de Promocin de la Salud y prevencin de enfermedades en la Salud Pblica. www 26;336(7650):924-6. consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008 April

(12)

(11)

90

5. Recomendaciones

5.1.

Tpico 1. Deteccin de pacientes con riesgo, anticipacin y preparacin materna

5.1.1.

Pregunta 1

5.1.1.1

Pregunta

Cules antecedentes deben explorarse en la historia antenatal para anticipar e identificar condiciones de riesgo para el recin nacido? 5.1.1.2

Respuesta basada en la evidencia

Algunas guas de prctica clnica proponen un listado de antecedentes que debe incluir la historia antenatal. El GDG propone una lista de chequeo utilizando como insumo dichas guas de prctica clnica. 5.1.1.3

Recomendacin

recin nacido.

1. Se recomienda realizar una historia clnica dirigida a la identificacin de factores de riesgo en el Calidad de la Evidencia: Muy baja , recomendacin basada en opinin de expertos. Recomendacin fuerte a favor de la intervencin.

5.1.1.4

Punto de buena prctica clnica

La historia clnica se debe realizar antes del nacimiento del recin nacido con el fin identificar factores y antecedentes que permitan preparar el equipo e insumos necesarios para la atencin adecuada en sala de partos.

Nota: El grupo desarrollador sugiere la siguiente lista de chequeo como base para que cada institucin elabore su formato de historia clnica neonatal:

91

En la historia del recin nacido se debe anotar si: Identificacin: Nombre de la madre Nombre del padre Consanguinidad SI ___ NO ___ Parentesco si hay consanguinidad __________________ Fecha de nacimiento Hora de nacimiento Edad materna _____ aos Menor de 15 aos ______ mayor a 35 aos Ocupacin de riesgo (radiologa, manejo de pesticidas) Factores de riesgo maternos Gestacin planeada Gestacin deseada GPAM Si abortos o mortinatos causa Muerte neonatal anterior Ausencia de atencin prenatal Ruptura prematura de membranas ms de 18 horas Sangrado en el segundo o tercer trimestre Hipertensin inducida por el embarazo o crnica Enfermedades crnicas (listado DM, gestacional, hipertiroidismo, lupus anemia ) Infeccin materna (antecedentes durante el embarazo de eruptivas varicela cundo, rubeola cuando, exmenes durante el control prenatal de VIH, sfilis y hepatitis B, toxoplasma, corioamnionitis , infeccin urinaria, infeccin urinaria por estreptococo) Cules____________________ Antecedente de depresin perinatal materna Desnutricin materna Obesidad materna Anemia aguda o crnica Antecedente de infeccin urinaria durante el embarazo Ingesta de medicamentos durante el embarazo Por qu? __________________Cul_______________________ cundo y por cunto tiempo Ingesta de otras sustancias _____ Cul, cundo y por cunto tiempo_____________________ Pobre apoyo familiar Factores de riesgo fetal Embarazo mltiple Gestacin pretrmino (menos de 37 semanas) Gestacin post-trmino (ms de 41 semanas) Macrosmico ms de 3500 g Restriccin de crecimiento intrauterino Enfermedad hemoltica aloinmune Polihidramnios, oligohidramnios Disminucin movimientos del feto antes del inicio del trabajo Anomalas congnitas que pueden afectar la respiracin, funcin cardiovascular u otros aspectos de transicin perinatal Hidrops fetal Factores de riesgo durante el parto Monitoria de frecuencia cardaca fetal no reactiva , desaceleraciones Presentacin anormal (transverso, podlico) Distocia de hombro Prolapso del cordn umbilical Expulsivo prolongado, fase activa: pujo activo (multpara ms de 1 hora, pero si tiene anestesia puede durar hasta 2 horas, en nulpara mximo dos horas) Trabajo de parto precipitado en multparas menos de 5 horas, en nulparas menos de 8 horas Meconio en lquido amnitico Administracin de narcticos a la madre en un plazo de 4 horas despus del parto Uso de frceps

92

Uso de ventosa Parto por cesrea Anestesia general materna Ruptura de tero Sospecha de embolismo de lquido amnitico Eclampsia o pre-eclampsia severa Hemoclasificaciones materna _____paterna______ incompatibilidad / isoinmunizacin de grupo o Rh SI__ NO__ Trabajo de parto Espontneo_____ Inducido______ Presentacin ceflica _____ podlica_____ Vaginal SI____ NO____ Instrumentacin SI ____ NO ____ cul Cesrea SI____NO____ causa Analgesia__________ Sedacin________

Experiencias anteriores con lactancia materna SI____ NO____ Cuntas veces ha lactado?_____ Alguna dificultad? Alcance y objetivo de la recomendacin

5.1.1.5

Asistir a los profesionales de la salud (mdico general, pediatras, neonatlogos) involucrados en el factores de riesgo y recin nacidos que puedan requerir de mayor atencin segn factores de riesgo. 5.1.1.6 Fundamentacin

cuidado directo de recin nacidos sanos, en la identificacin y manejo inicial de recin nacidos sin

de sus antecedentes y del estado materno y fetal, con el fin de reconocer quienes pueden tener riesgo

Dentro de la planeacin de la atencin de recin nacidos se debe tener en cuenta la valoracin completa

de complicaciones que requieran mayor vigilancia y/o atencin diferente. Segn los riesgos detectados, la atencin, los implementos y las conductas a tomar pueden variar por lo que el equipo debe estar informacin de la historia obsttrica materna y por entrevista a la madre. enterado y preparado. La historia clnica debe ser diligenciada antes del nacimiento, se debe obtener Se denomina factor de riesgo a toda caracterstica que pueda aumentar la probabilidad de incidencia de para considerar un factor determinado de

un evento, pero que no necesariamente indica causalidad. La confirmacin de asociacin es suficiente

5.1.1.7

Resumen de hallazgos y relacin con las recomendaciones de las guas fuente

En la gua NICE sobre cuidado intraparto publicada en 2007 se identifica un listado de antecedentes membranas de mas de 24 horas, trabajo de parto inducido, diabetes, hemorragia anteparto, enfermedades maternas, restriccin de crecimiento intrauterino, prematurez, oligohidramnios, doppler

maternos (cesrea previa, pre-eclampsia, embarazo de ms de 42 semanas, ruptura prematura de

93

arterial anormal, embarazos mltiples y presentacin podlica), que hacen que el parto sea de alto riesgo para la madre y para el neonato. En la gua NICE sobre nutricin para madres y nios publicada en 2008 se reporta que un factor de

adecuado aporte de nutrientes, mencionan los beneficios del aporte de vitamina D y cido flico. Recomiendan no administrar vitamina A durante el embarazo. Adicionalmente reportan que existe mayor riesgo en el recin nacido si la madre es obesa, esta en sobrepeso o desnutrida.

riesgo para complicaciones en el recin nacido es no haber recibido una buena atencin prenatal con

5.1.1.8 Resumen de hallazgos de actualizacin de evidencia No aplica. 5.1.1.9 Relacin entre la evidencia y las recomendaciones

El grupo desarrollador de la gua propone hacer una lista de chequeo incluyendo como insumo las guas mencionadas anteriormente, las historias clnicas que se hacen en diferentes instituciones (Hospital San Ignacio, Hospital Materno Infantil, Hospital Militar y la Clnica Colombia de Colsanitas) y el listado tomado del documento Planning for Neonatal Resuscitation and Identification of the Newborn Infant riesgo y cul ser el quipo necesario para la reanimacin neonatal. atencin del recin nacido. 5.1.1.10

at Risk. ARC and NZRC Guideline, 2010. Con esta informacin se hizo una lista de chequeo que debe

revisar el mdico antes del nacimiento del recin nacido, con la que podr anticipar si hay factores de Se sabe que conocer los factores de riesgo perinatales, ayuda a preparar al equipo para una mejor

Requisitos estructurales

Las recomendaciones se pueden llevar a cabo en cualquier institucin que atienda recin nacidos sin importer su nivel de complejidad. 5.1.1.11

Consideraciones de beneficios y riesgos

riesgos que se pueden correr. Los riesgos seran ansiedad de los padres, preparacin de equipo que puede no ser utilizado, aumento de costos por esto.

Es superior el beneficio de conocer las condiciones en las que viene el recin nacido sobre los pocos

94

5.1.1.12 Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes Los representantes de los pacientes que participaron durante el proceso de socializacin estuvieron de adquirida con respeto y consideracin a los pacientes, debe tomarse el tiempo suficiente para poder aparecen. que pudiese entrar en conflicto con la recomendacin. Se enfatiza que la informacin debe ser acuerdo con el balance riesgo-beneficio que presentaron los expertos y no se identific ninguna opinin

obtener la totalidad de la informacin y poder aclarar dudas a las madres y familiares si estas

5.1.1.13 Implicaciones sobre los recursos No adiciona costos. 5.1.1.14 Vigencia de la recomendacin Se recomienda una revisin en un tiempo no mayor de 3 aos o antes, si nueva evidencia que conteste esta pregunta clnica, se encuentra disponible. 5.1.1.15 Recomendaciones para investigacin Ninguna 5.1.1.16 Indicadores de adherencia sugeridos Proporcin de instituciones con historias clnicas dirigidas a la identificacin de factores de riesgo en recin nacidos.

5.1.1.17 Referencias Bibliogrficas (1) NICE 2006 Actualizada 2012. National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical Guidelines and Evidence Review for Postnatal Care: routine postnatal care of recently delivered women and their babies (July 2006). (NICE Postnatal Care Guidelines CG37) Health and Clinical Excellence. (2) NICE 2008. National Institute for Health and Clinical Excellence (2008) [Intrapartum Care. Care of Healthy Women and their Babies during Childbirth]. [No. CG55]. London: National Institute for

95

5.2

Tpico 2. Atencin del nio en sala de partos.

5.2.1

Pregunta 2

5.2.1.2

Pregunta

En el recin nacido sano sin factores de riesgo y que cursa con una adaptacin espontnea durante su transicin inmediata a la vida extrauterina, a que altura con respecto al introito mateno debe transfusin placentaria adecuada y prevenir anemia? 5.2.1.3 Respuesta basada en la evidencia mantenerse durante el lapso de espera hasta ligar el cordn umbilical, con el fin de facilitar una

No se encontr evidencia sobre cul debe ser la posicin del recin nacido antes del pinzamiento del cordn umbilical. 5.2.1.4

Recomendacin

2. Ante la ausencia de evidencia el grupo de expertos decide no hacer una recomendacin. 5.2.1.5 Alcance y objetivo de la recomendacin

Ofrecer informacin a mdicos generales y obstetras encargados de la atencin del parto, en relacin con las mejores prcticas respecto a la posicin del recin nacido antes y durante el momento de realizar el pinzamiento del cordn. Fundamentacin

5.2.1.6

despus del pinzamiento del mismo. El momento ms adecuado para realizar este pinzamiento ha sido temprana (primeros segundos de vida) y tarda (despus del minuto de vida). En general, el uso de

Al nacer, el nio se encuentra atado a la madre a travs del cordn umbilical y finalmente se separa

tema de permanente discusin. En general, se han descrito dos estrategias de pinzamiento, una pinzamiento tardo se recomienda en recin nacidos a trmino y pretrmino como una medida que puede alcanzar un incremento del volumen sanguneo de 20 a 30%. Asociado a esta prctica, existe posicionado sobre el abdomen de la madre), al mismo nivel o por debajo del nivel del introito vaginal, evidencia en la literatura que la posicin del recin nacido antes del pinzamiento puede favorecer esta 96 facilita la transfusin placento-fetal la cual ha sido estimada, en estudios de fisiologa del neonato,

transfusin de volumen. Estudios han comparado la posicin del recin nacido por encima (o

con el fin de evaluar si existe impacto de la fuerza de gravedad en la transfusin entre placenta y recin los niveles de hemoglobina, hematocrito, volumen sanguneo, entre otros parmetros.

nacido. A su vez estos estudios han buscado evaluar si la posicin del recin nacido tiene efecto sobre

El objetivo de esta pregunta es evaluar la evidencia disponible en cuanto a cual es la mejor posicin del hierro y mortalidad.

recin nacido al momento del pinzamiento que se refleje en disminucin de anemia, deficiencia de

5.2.1.7

Resumen de hallazgos y relacin con las recomendaciones de las guas fuente

Cochrane (Airey 2010). No se identificaron estudios observacionales. Los nicos estudios que evalan las distintas estrategias de pinzamiento del cordn son hechos en poblacin de alto riesgo ( RN ya que incluyen otras intervenciones como pinzamiento temprano o tardo. Estos estudios tienen problemas metodolgicos que hacen que pierdan la validez. Slo hay un estudio (Geethanath 1997) que de forma indirecta y con buena metodologa intenta evaluar el impacto de esta intervencin, pero

No se identificaron guas de prctica clnica. Se identific una revisin sistemtica de la Colaboracin

prematuros, hijos de madres anmicas) o en estudios donde no es posible individualizar la estrategias

el problema es que compar posicin a nivel del introito de la madre con pinzamiento temprano (inmediatamente despues del nacimiento) versus posicin 10 cm por debajo del introito y pinzamiento tardo (hasta el descenso de la placenta). Encontraron que no existen diferencias de niveles de hierro a 16.59 a 19.2 a favor del pinzamiento tardo en conjunto con la posicin debajo 5.2.1.8 Resumen de hallazgos de actualizacin de evidencia los 3 meses en los dos grupos. Al comparar la hemoglobina de los nios a los 3 meses de edad, existe

una diferencia de -0.6 con IC de -1.3 a 0.1. Y para ferritina la diferencia es de 17.9 con un IC que va de

No aplica. 5.2.1.9 Relacin entre la evidencia y las recomendaciones

Hasta la fecha la evidencia es insuficiente para poder hacer una recomendacin referente a la posicin del recin nacido al momento del pinzamiento.

5.2.1.10 Requisitos estructurales No aplica.

97

5.2.1.11 Consideraciones de beneficios y riesgos No aplica. 5.2.1.12 Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes No aplica 5.2.1.13 Implicaciones sobre los recursos No aplica. 5.2.1.14 Vigencia de la recomendacin estudio aleatorizado en Honduras (Dres. Vain y Satragno, FUNDASAMIN) que pretende evaluar el efecto que los resultados estarn disponibles a partir de Septiembre del 2012. 5.2.1.15 Recomendaciones para investigacin antes y durante el pinzamiento. Realizar un estudio donde se evalue el verdadero efecto de la posicin del nio respecto al introito, Se recomienda una revisin en un tiempo no mayor a 1 ao o antes, se identific informacin sobre un

de la posicin del nio al momento del pinzamiento en desenlaces neonatales. Los autores informan

5.2.1.16 Indicadores de adherencia sugeridos No aplica. 5.1.1.2 Referencias Bibliogrficas

(1) Airey RJ, Farrar D, Duley L. Alternative positions for the baby at birth before clamping the umbilical (2) Geethanath RM, Ramji S, Thirupuram S, Rao YN. Effect of timing of cord clamping on the iron status (3) Grajeda R, Prez-Escamilla R, Dewey KG. Delayed clamping of the umbilical cord improves of infants at 3 months. Indian Pediatr. 1997 Feb; 34(2):103-6. hematologic status of Guatemalan infants at 2 mo of age. Am J Clin Nutr. 1997 Feb;65(2):425-31. 10.1002/14651858.CD007555.pub2

cord. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No.: CD007555. DOI:

(4) Gupta R, Ramji S. Effect of delayed cord clamping on iron stores in infants born to anemic mothers: a randomized controlled trial. Indian Pediatr. 2002 Feb;39(2):130-5

98

(5) Saigal S, O'Neill A, Surainder Y, Chua LB, Usher R. Placental transfusion and hyperbilirubinemia in (6) Whipple Ga, Sisson Tr, Lund Cj. Delayed ligation of the umbilical cord; its influence on the blood volume of the newborn. Obstet Gynecol. 1957 Dec;10(6):603-10. the premature. Pediatrics. 1972 Mar;49(3):406-19

5.2.2

Pregunta 3

5.2.2.1

Pregunta

Cul es el mejor momento para realizar el pinzamiento del cordn umbilical en recin nacidos sin factores de riesgo?

5.2.2.2 Respuesta basada en la evidencia Se encontr evidencia que muestra que el pinzamiento tardo reduce la incidencia de anemia en el recin nacido pero aumenta la necesidad de administrar fototerapia. 5.2.2.3 Recomendacin umbilical. El pinzamiento tardo debe hacerse despus del segundo o tercer minuto de vida o hasta cuando el cordn umbilical deje de pulsar. Calidad de la evidencia: Muy baja Recomendacin fuerte a favor de la intervencin. 3. En recin nacidos a trmino y sin factores de riesgo se recomienda pinzamiento tardo del cordn

5.2.2.4 Alcance y objetivo de la recomendacin con las mejores prcticas al momento de realizar el pinzamiento del cordn. 5.2.2.5 Fundamentacin Al nacer, el recin nacido se encuentra atado a la madre a travs del cordn umbilical y finalmente se denominada temprana, que usualmente sucede dentro de los primeros 10 segundos de vida del separa despus del pinzamiento del mismo. El momento ms adecuado para este pinzamiento ha sido tema de permanente discusin. En general, se han descrito dos estrategias de pinzamiento, una Ofrecer informacin a mdicos generales y obstetras encargados de la atencin del parto, en relacin

99

neonato y la segunda estrategia, denominada pinzamiento tardo que, dependiendo de los estudios, sucede despus que el cordn deja de pulsar o pasados 3 minutos de vida del neonato. El pinzamiento temprano hace parte del manejo activo del parto, usualmente practicado en pases complicacin durante el alumbramiento. Los detractores de esta prctica, de pinzamiento temprano, encuentra en la circulacin placentaria. El pinzamiento temprano del cordn (dentro de los primeros

desarrollados. Una de las principales razones de esta prctica, est relacionada con la asociacin entre pinzamiento temprano y la reduccin del riesgo materno de hemorragia postparto, la cual es la mayor Estudios fisiolgicos han demostrado que aproximadamente 25 a 60% del volumen feto-placentario, se comparado con el pinzamiento tardo, equivalente a aproximadamente 30 mg de hierro. Debido a mltiples definiciones acerca de esta intervencin, se toma la ms utilizada: Pinzamiento temprano del cordn, definido como el pinzamiento del cordn umbilical dentro de los donde tardo se considera diferir el pinzamiento entre 30 y 60 segundos). cuando el cordn ha cesado de pulsar. primeros 60 segundos de vida del recin nacido (nota: esta definicin no aplica para prematuros, en Pinzamiento tardo, definido como el pinzamiento que sucede 1 minuto despus del nacimiento o El objetivo de esta pregunta es evaluar la evidencia disponible sobre el mejor momento para realizar el pinzamiento del cordn, permitiendo evaluar los beneficios y riesgos de cada estrategia y su influencia en desenlaces como anemia, dificultad respiratoria, ictericia y otras complicaciones. aducen una reduccin en la cantidad de transfusin placentaria hacia la circulacin del recin nacido.

10 segundos de vida), podra resultar en una disminucin de 20 a 40 ml/kg de sangre en el neonato,

5.2.2.6 Resumen de hallazgos y relacin con las recomendaciones de las guas fuente Se identific la gua NICE sobre cuidado intraparto publicada en 2007, donde concluyen que existe Los estudios reportan que un pinzamiento tardo del cordn reduce la incidencia de anemia y aumenta evidencia limitada proveniente de ensayos clinicos de moderada calidad en pases de altos ingresos. la hiperbilirrubinemia en el recin nacido. Se presentan distintos desenlaces a largo plazo de forma

variable sin poder ser conclusivos. En pases de bajos a medianos ingresos, los estudios que son de alta embargo, la presentacin de los resultados fue de forma inconstante entre los estudios. Algunos autores reportaban hemoglobina, otros ferritina, otros hemoglobina del cordn. calidad evidencian que el pinzamiento tardo reduce la incidencia de anemia en el recin nacido. Sin

100

Colaboracin Cochrane (McDonald 2009) que incluy 11 estudios con un total de 2989 pares adicionales(Ceriani-Cernadas 2010, Jahazi 2008, Hutton 2007 y Anderson 2011). compuestos por madre-hijo. Se actualiz la revisin sistematica

Se decidi llevar a cabo una revisin sistematica de la literatura. Se identific un metaanlisis de la

y se identificaron 4 estudios

En las primeras horas de vida los estudios reportan mayores niveles de hematocrito con pinzamiento los 4 o 6 meses. mayores al nacer pero esta diferencia no se mantiene a las 24 horas de vida ni durante el seguimiento a

tardo que se mantiene hasta el quinto da de vida. Con respecto a la hemoglobina, los valores son

Los estudios reportan mayor riesgo de presentar anemia (definida en los estudios como hct >45% o hb >2DS por debajo de 10.5) con pinzamiento temprano durante las primeras 24 horas de vida pero esta diferencia no se mantiene significativa en el seguimiento a los 4 meses. diferente entre grupos en el seguimiento a los 6 meses de edad. Anemia por deficiencia de hierro (definida como hemoglobina <10,5 g/dl y ferritina <9 g/L) no es En todos los estudios de seguimiento se evidencia que los niveles de ferritina a los 3, 4 y 6 meses son deficiencia de hierro (definido en el estudio de Anderson, como ms de dos indicadores de deficiencia ferritina, elevado nmero de receptores de transferrina)se evidenci en menor medida en el grupo con pinzamiento tardo. En los estudios analizados la evidencia muestra que el intervalo de confianza de los RR no permite de hierro por fuera del rango normal: bajo nivel de ferritina, bajo volumen celular, baja saturacin de significativamente mayores en el grupo de pacientes con pinzamiento tardo. En relacin con

concluir si hay un aumento del riesgo de policitemia en el grupo con pinzamiento tardo. Esto se puede explicar porque los eventos de policitemia son bajos. En la revisin sistematica de la Colaboracin Cochrane no hubo diferencias entre los grupos respecto a encontr diferencias estadsticamente significativa para necesidad de fototerapia en el grupo de pinzamiento tardo comparado con pinzamiento temprano.

la presencia de dificultad respiratoria, el resultado no es preciso por pocos eventos presentados. Si

Los pocos estudios que reportaron hospitalizacin no encontraron diferencias estadsticamente significativas en la hospitalizacin de los recin nacidos asignados a cada grupo.

101

No existen estudios de buena calidad que evalen el desenlace de hipervolemia. Existe sin embargo un hepatomegalia).

estudio publicado en 1972 que intenta de calcular el volumen sanguneo a travs de formulas

matematicas y no evalan la presentacin clnica (persistencia de ductus, falla cardiaca, Las deficiencias metodolgicas de los estudios se resumen en: dificultades en la descripcin de la imprecisin.

aleatorizacin, grandes prdidas durante seguimiento, inconsistencia entre los resultados, e

5.2.2.7 Relacin entre la evidencia y las recomendaciones Aunque la evidencia tiene problemas de calidad, desenlaces como ferritina alta a los 3, 4 y 6 meses en nuestro medio donde hay alta prevalencia de anemia en lactantes menores, justifican el pinzamiento hospitalizaciones. tardo en recin nacidos a trmino sin factores de riesgo. El nico riesgo es que puede requerir fototerapia. La evidencia mostr que no hay aumento de policitemia ni de eventos respiratorios ni de

5.2.2.8 Requisitos estructurales Las recomendaciones se pueden llevar a cabo en cualquier institucin que atienda recin nacidos sin importer su nivel de complejidad.

5.2.2.9 Consideraciones de beneficios y riesgos hemoglobina temprana, no se incrementa el riesgo de policitemia, SDR u hospitalizacin en unidad de cuidado intensivo y adems muestra que los niveles de ferritina permanecen elevados Existe evidencia de calidad baja que sugiere que al realizar pinzamiento tardamente hay mayor

persistentemente a 3 o 6 meses. El uso de fototerapia fue significativamente mayor en el grupo de de fototerapia el grupo desarrollador de la gua consider que los beneficios asociados en pinzamiento tardo (sobre hemoglobina y ferritina) superan dicho riesgo.

pinzamiento tardo, lo cual debe ser tenido en cuenta. A pesar del posible riesgo en el aumento del uso

5.2.2.10 Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes Los representantes de los pacientes que participaron durante el proceso de socializacin estuvieron de que pudiese entrar en conflicto con la recomendacin. acuerdo con el balance riesgo-beneficio que presentaron los expertos y no se identific ninguna opinin

102

5.2.2.11 Implicaciones sobre los recursos No representa implicaciones sobre los recursos. 5.2.2.12 Vigencia de la recomendacin Se recomienda una revisin en un tiempo no mayor a 3 aos o antes, si nueva evidencia que conteste esta pregunta clnica se encuentre disponible. 5.2.2.13 Recomendaciones para investigacin En pacientes con pinzamiento tardo el estrato socioeconmico est relacionado con mayor riesgo de anemia? Comparar el tiempo de pinzamiento (1 min vs 3 minutos) vs pinzamiento luego de que deje de pulsar la arteria, desingurgitacin de la vena umbilical y adecuada perfusin de la piel. 5.2.2.14 Indicadores de adherencia sugeridos Proporcin de recin nacidos sin factores de riesgos a quienes se le realiza pinzamiento tardo. 5.2.2.15 Referencias Bibliogrficas (1) Andersson O, Hellstrm-Westas L, Andersson D, Domellf M. Effect of delayed versus early umbilical cord clamping on neonatal outcomes and iron status at 4 months: a randomised controlled trial. BMJ. 2011 Nov 15;343:d7157. (2) Ceriani Cernadas JM, Carroli G, Pellegrini L, Ferreira M, Ricci C, Casas O, Lardizabal J, Morasso Mdel Jun;108(3):201

C. -8. The effect of early and delayed umbilical cord clamping on ferritin levels in term

infants at six months of life: a randomized, controlled trial. Arch Argent Pediatr. 2010 (3) De Paco C, Florido J, Garrido MC, Prados S, Navarrete L. Umbilical cord blood acid-base and gas (4) Arch Gynecol Obstet. 2011 May;283(5):1011-4. analysis after early versus delayed cord clamping in neonates at term. (5) Hutton E, Hassan E. Late vs Early Clamping of the Umbilical Cord in Full-term Neonates. Systematic (6) Jahazi A, Kordi M, Mirbehbahani NB, Mazloom SR. The effect of early and late umbilical cord (7) Jaleel R, Deeba F, Khan A. Timing of umbilical cord clamping and neonatal haematological status. J Pak Med Assoc. 2009 Jul;59(7):468-70. 103 clamping on neonatal hematocrit. J Perinatol. 2008;28:523525. Review and Meta-analysis of Controlled Trials. JAMA. 2007;297:1241-1252.

(8) McDonald 2008. McDonald SJ,Middleton P. Effect of timing of umbilical cord clamping of term 2. Art. No.: CD004074. DOI: 10.1002/14651858.CD004074.pub2. Health and Clinical Excellence. Med. 2010 Sep;13(5):420-5.

infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue Healthy Women and their Babies during Childbirth]. [No. CG55]. London: National Institute for Shirvani F, Radfar M, Hashemieh M, Soltanzadeh MH, Khaledi H, Mogadam MA. Effect of timing

(9) NICE 2008. National Institute for Health and Clinical Excellence (2008) [Intrapartum Care. Care of (10)

of umbilical cord clamp on newborns' iron status and its relation to delivery type. Arch Iran

5.2.3

Pregunta 4

5.2.3.1

Pregunta

Cul es la secuencia de atencin del recin nacido sin factores de riesgo? 5.2.3.2 Respuesta basada en la evidencia No hay evidencia proveniente de estudios clnicos comparativos. Hay consensos de expertos (AAP, CPS, NICE) que coinciden en aspectos bsicos. 5.2.3.3 Recomendacin atencin. 4. En recin nacidos sanos, sin factores de riesgo, se recomienda la siguiente secuencia de apoyo de Calidad de la Evidencia: Muy baja , recomendacin basada en opinin de expertos. Recomendacin fuerte a favor de la intervencin.

104

105

5.2.3.4 Alcance y objetivo de la recomendacin Informar a los profesionales de la salud (mdico general, pediatras, neonatlogos) involucrados en el cuidado directo de recin nacidos, sobre la secuencia de apoyo para una adaptacin neonatal adecuada. 5.2.3.5 Fundamentacin ms se pueden presentar complicaciones. Igualmente si hay demora en la toma de decisiones las consecuencias pueden ser graves, en especial la insuficiencia circulatoria y la hipoperfusin cerebral. Para restaurar la funcin cardiorespiratoria en el recin nacido deprimido, el tratamiento estndar bolsa y mscara y / o ventilacin endotraqueal con presin positiva, la administracin de oxgeno y, menos frecuente las compresiones torcicas y el uso de frmacos tales como la adrenalina. La secuencia de apoyo de un recin nacido es de vital importancia, ya que si se hacen intervenciones de

implica una serie de intervenciones escalonadas, que incluyen la estabilizacin y evaluacin inicial, la

Sin embargo, muchas de las recomendaciones relacionadas con la reanimacin neonatal, no se generan tener una gua en que se especifiquen los tiempos de espera y los momentos especficos para intervenir durante la reanimacin neonatal. estudios, a menudo se basan en series de casos o en la opinin de expertos . Es por esto que hay que

a partir de estudios cuidadosamente controlados, ya que ticamente es difcil realizar este tipo de

5.2.3.6 Resumen de hallazgos y relacin con las recomendaciones de las guas fuente En la gua de NICE sobre cuidado intraparto publicada en 2007 se hace una recomendacin de apoyo del recin nacido sin factores de riesgo siguiendo las indicaciones del Consejo de Resucitacin del Reino Unido. Existe un Comit Internacional de Enlace en Reanimacin (ILCOR) que trabaja desde 1992 y que rene a la Asociacin Americana del Corazn, la Academia Americana de Pediatra y el Consejo (CoSTR). La secuencia de reanimacin propuesta est de acuerdo con los lineamientos de dicha gua. Internacional de Ciencia de Reanimacin Cardiopulmonar con recomendaciones de tratamiento Europeo de Resucitacin. Su nueva gua fue publicada en 2010 y esta basada en el Consenso

debe asistir a un curso de reanimacin neonatal por lo menos una vez al ao. Dentro de la gua se hizo una revisin sistemtica que inclua cinco ensayos clnicos y 1302 recin y adicionalmente

La gua de NICE publicada en 2007 recomienda que los profesionales de la salud que atienden partos

el nico punto evaluado era el uso de oxgeno al 100% versus el oxgeno al aire ambiente. Identificaron identificaron un estudio, junto con los cinco ensayos clinicos previamente mencionados se hizo un metanlisis. Entre los estudios incluidos, tres ensayos incluyeron recin nacidos con bajo peso al nacer.

una bsqueda especfica para evaluar los distintos mtodos de resucitacin neonatal y se encontr que

106

Slo dos ensayos incluyeron intervenciones ciegas. Cuatro ensayos se llevaron a cabo en pases de bajos

ambiente (cinco ensayos, RR 0,74 [IC 95% 0,57 a 0,95]). El uso de aire ambiente tambin mostr una disminucin en el tiempo de aparicin de respiracin espontnea (un ensayo, n =106): DMP -1,50 minutos [IC del 95% -2,02 A -0,98 minutos], el tiempo para la primera respiracin de ms de 3 minutos (un ensayo, n = 605): RR 0,53 [IC 95%: 0,35 a 0,80], y evidencia limitada de menos recin nacidos con

ingresos. El metanlisis mostr una reduccin del 25% en la mortalidad neonatal seguido al uso de aire

una puntuacin de Apgar a los 5 minutos <7 (un ensayo, n = 609): RR 0,78 [IC 95%: 0,60 a 1,00]. No

hubo diferencias en: incidencia de encefalopata hipxico-isqumica (grado 2 3, cuatro ensayos): RR 0,90 [IC 95%: 0,69 a 1,16]: frecuencia cardaca a los 5 minutos (dos ensayos): DMP 0,06 lpm [IC 95%: 0,09 a 0,22 lpm], y fracaso de la reanimacin (cinco ensayos): RR 0,96 [IC 95%: 0,81 a 1,14]. Tampoco hubo diferencias en los resultados adversos del desarrollo neurolgico, aunque hubo ms de un 30% de aire ambiente, recibieron oxgeno extra. bsica.

prdida de seguimiento. En los seis ensayos, el 23,7% de los 700 recin nacidos asignados al grupo de No hay estudios adicionales de buena calidad que evaluen otros aspectos de la reanimacin neonatal

5.2.3.7 Relacin entre la evidencia y las recomendaciones La secuencia de reanimacin presentada es producto del consenso de varias asociaciones reunidas con el objetivo de brindar una gua orientada a la atencin escalonada del recin nacido. Se debe conocer adaptacin/reanimacin, en controlar los tiempos, y en hacer revaluaciones intermitentes de los nios. 5.2.3.8 Requisitos estructurales Toda institucin que atienda partos, debe tener la dotacin mnima necesaria de equipos y personal para poder llevar a cabo una asistencia adecuada (espontnea o conducida) del recin nacido a trmino. extrauterina. Consideraciones de beneficios y riesgos los posibles factores de riesgo antenatales para tener el equipo necesario para su atencin. Se hace nfasis en la necesidad de entrenamiento continuo de quienes asisten en las salas de

Eso incluye equipo de reanimacin en sala de partos, fuente de calor radiante, oxmetro de pulso y

personal debidamente entrenado y calificado para asistir la transicin del recin nacido a la vida

5.2.3.9 Consideraciones sobre valores y preferencias de los pacientes Los representantes de los pacientes que participaron durante el proceso de socializacin estuvieron de que pudiese entrar en conflicto con la recomendacin. acuerdo con el balance riesgo-beneficio que presentaron los expertos y no se identific ninguna opinin 107

5.2.3.10 Implicaciones sobre los recursos Ver requisitos estructurales 5.2.3.11 Vigencia de la recomendacin Se recomienda una revisin en un tiempo no mayor a 3 aos o antes, si nueva evidencia que conteste esta pregunta clnica se encuentre disponible. 5.2.3.12 Recomendaciones para investigacin Realizar un estudio donde se determine la frecuencia ideal de reentrenamiento en reanimacin neonatal, para los diferentes actores involucrados en el proceso. 5.2.3.13 Indicadores de adherencia sugeridos Proporcin de instituciones que emplean la secuencia de reanimacin recomendada. 5.2.3.14 Referencias Bibliogrficas (1) Introduction to Resuscitation of the Newborn Infant. ARC and NZRC Guideline 2010. Australian 23, 419423 Resuscitation Council, New Zealand Resuscitation Council Emergency Medicine Australasia (2011) Healthy Women and their Babies during Childbirth]. [No. CG55]. London: National Institute for Health and Clinical Excellence.

(2) NICE 2008. National Institute for Health and Clinical Excellence (2008) [Intrapartum Care. Care of (3) Richmond S, Wyllieb J. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.

(4) Section 7. Resuscitation of babies at birth. Resuscitation 81 (2010) 13891399. (6) Pediatrics 2010; 126; e1400; originally published online October 18, 2010; Recommendations. Circulation 2010, 122:S516-S538

(5) Kattwinkel J, Perlman J, et al. Neonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines (7) Perlman J, Kattwinkel J, et al. Part 11: Neonatal Resuscitation : 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment

108

5.2.4

Pregunta 5

5.2.4.1

Pregunta

Est indicado el uso de succin nasal en recin nacidos sin factores de riesgo y con adaptacin espontnea? 5.2.4.2 Respuesta basada en la evidencia Existe evidencia de que el uso de succin de la va area en recin nacidos sin factores de riesgo no presenta beneficios.

5.2.4.3 Recomendacin 5. En recin nacidos sin factores de riesgo, vigorosos quienes tengan la va area permeable se recomienda NO hacer succin de la va area superior, en particular no hacer succin nasal. Calidad de la evidencia: Moderada Recomendacin fuerte en contra de la intervencin

5.2.4.4 Alcance y objetivo de la recomendacin Informar a los profesionales de la salud (mdico general, pediatras, neonatlogos) involucrados en el y con adaptacin espontnea. 5.2.4.5 Fundamentacin El uso de succin con perilla o catter nasofarngeo es una prctica comn en la atencin del recin nacido en las salas de parto, inclusive en el recin nacido sin factores de riesgo y vigoroso. Una de las principales razones por las cuales se ha masificado el uso de succin al nacer, incluye la cuidado directo de recin nacidos, sobre el uso de succin nasal en recin nacidos sin factores de riesgo

consideracin que este procedimiento podra facilitar la entrada de aire a los alvolos a travs de la remocin de fluido u otras sustancias encontradas en la nasofaringe o la trquea que pudieran dificultar la entrada de aire al rbol respiratorio. Este proceso inicial de entrada de aire a los alvolos la vida extrauterina. seguido de una capacidad residual funcional adecuada para el intercambio gaseoso es uno de los

eventos fisiolgicos fundamentales en los primeros minutos de vida, indicando una transicin exitosa a

109

Sin embargo, algunos autores han cuestionado la necesidad de esta prctica, especialmente en recin nacidos a trmino sin dificultades en alcanzar respiracin espontnea, ya que se han demostrado de resucitacin del recin nacido de los EU en su ltima edicin ha recomendado minimizar el uso de de succin en recin nacidos a trmino y quienes han alcanzado respiracin espontnea. efectos vagales como bradicardia y apnea inducida con el uso de succin con catter nasofarngeo, adems de otros efectos locales como trauma de la mucosa y posterior edema de la misma. El programa succin rutinaria en recin nacidos que no muestran signos de depresin neonatal o que necesiten reanimacin inmediata. Igualmente la gua espaola de manejo del recin nacido recomienda el no uso El objetivo de esta pregunta es revisar la evidencia existente sobre la utilidad de succin oro nasofarngea en el recin nacido a trmino, sin factores de riesgo y vigoroso (no se incluye aqu el recin nacido con meconio o sangre en la va area) e identificar recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible.

5.2.4.6 Resumen de hallazgos y relacin con las recomendaciones de las guas fuente sobre la aspiracin sistemtica de secreciones durante la reanimacin. Sin embargo al revisar la de este articulo se evidenci la falta de sistematizacin en las bsquedas, por tanto se decidi realizar una bsqueda de novo para contestar esta pregunta. Se identificaron dos estudios (Gungor 2005 y Waltman 2004). Gungor evalu 140 neonatos alcanzar una saturacin mayor de 92%, comparado con el grupo de no succin (en quienes el 100% p=<0.001. Ninguno de los neonatos en el grupo de succin alcanz una saturacin del 86% antes del Se identific una gua espaola (cuidados desde el nacimiento, 2010) que inclua una recomendacin

evidencia, esta provena de un articulo de revisin (Mercer, 2007) y durante la evaluacin de la calidad

comparando succin con sonda versus no succin, encontrando que al medir como desenlace la alcanzaron saturacin >92% a los 6 minutos). El tiempo mximo para alcanzar una saturacin de 86%

saturacin de oxgeno: el 100% de pacientes en el grupo de succin necesit de 11 minutos para fue significativamente menor en el grupo de no succin que en el de succin (5 vs. 8 minutos) con <86% solo despus del tercer minuto. Con respecto a la frecuencia cardaca (FC) Gungor encontr que el grupo de no succin tenia FC menores comparado con el grupo de succin pero todos fueron reportaron episodios de bradicardia en el grupo de succin. Todos los neonatos tuvieron Apgar entre 8 minutos. La evaluacin de este desenlace no es ciega y corresponde a un puntaje subjetivo. o 9 al minuto de vida, sin diferencia entre grupos. A los 5 minutos, el 100% de los neonatos del grupo clnicamente dentro de rangos normales. No hubo diferencias significativas entre los grupos y no se de no succin tenan Apgar de 10. En el grupo de control solamente 46% tenan apgar de 10 a los 5 110 sexto minuto de vida. En el grupo de no succin el 51% de los recin nacidos mostraron saturacin

debido a artefactos se utilizaron las medidas de saturacin reportadas a los 5 y 20 minutos. Los pacientes succionados tenan en general saturaciones mayores y con el paso del tiempo aumentaban pero en el grupo de no succin los niveles de saturacin no cambiaron en el tiempo y se mantuvieron en el Apgar entre ambos grupos. constantes alrededor del 92%. No encontraron cambios en la frecuencia cardaca. No hubo diferencias

Waltman evalu 20 neonatos comparando succin con perilla versus no succin: encontrando que

5.2.4.7 Relacin entre la evidencia y las recomendaciones No existen estudios comparativos en pacientes con secreciones abundantes y que obstruyan la va con catter. El estudio de Cordero et al (1971) es un estudio retrospectivo, en donde describen 7 casos de recin nacidos con alteraciones en la frecuencia cardiaca despus de succin con catter, sin evidencia. area. Adicionalmente no hay estudios de buena calidad comparando succin con perilla vs. succin

embargo es un estudio con pobre calidad metodolgica por tanto no fue usado como fuente de Basado en los hallazgos parece no haber beneficio demostrado con el uso de succin de la va area en En el estudio de mejor calidad, con el mayor nmero de pacientes (Gungor) se observa una demora en para succin con perilla se deriva de un estudio con bajo tamao de muestra (20 pacientes) con artefactos. El estudio no cumple con los requisitos de calidad y no es apto para sacar conclusiones. 5.2.4.8 Requisitos estructurales No aplica. 5.2.4.9 Consideraciones de beneficios y riesgos No hay beneficio en succionar la va area cuando no hay obstruccin nasal por secreciones, puede demorar ms tiempo en mejorar la saturacin del recin nacido cuando se succiona la va area sin necesidad. problemas metodolgicos, as mismo la medicin de la saturacin de oxgeno esta descrita con muchos recin nacidos sin factores de riesgo que no tiene secreciones abundantes que obstruyan la va area. obtener saturaciones por arriba de 86% y 92% en los pacientes del grupo de succin con catter. No se document bradicardia o efectos vagales en estos pacientes, ni diferencias en el Apgar. La evidencia

111

5.2.4.10 Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes Los representantes de los pacientes que participaron durante el proceso de socializacin estuvieron de que pudiese entrar en conflicto con la recomendacin. 5.2.4.11 Implicaciones sobre los recursos No aplica. 5.2.4.12 Vigencia de la recomendacin Se recomienda una revisin en un tiempo no mayor a 3 aos o antes, si nueva evidencia que conteste esta pregunta clnica se encuentre disponible. 5.2.4.13 Recomendaciones para investigacin (diferente de una sonda de drenaje) en recin nacidos con secreciones abundantes. 5.2.4.14 Indicadores de adherencia sugeridos Proporcin de recin nacidos sin factores de riesgo quienes tengan la va area permeable a quienes se les succiona la va area superior ( ideal 0%). 5.2.4.15 Referencias Bibliogrficas (1) Carrasco M, Martell M, Estol PC. Oronasopharyngeal suction at birth: Effects on arterial oxygen (2) Cordero L Jr, Hon EH. Neonatal bradycardia following nasopharyngeal stimulation. J Pediatr (3) Estol PC, Piriz H, Basalo S, Simini F, Grela C. Oro-naso-pharyngeal suction at birth: Effects on (4) Gungor S, Kurt E, Teksoz E, Goktolga U, Ceyhan T, Baser I. Oronasopharyngeal suction versus no (5) Gungor S, Teksoz E, Ceyhan T, Kurt E, Goktolga U, Baser I. Oronasopharyngeal suction versus no N Z J Obstet Gynaecol. 2005 Oct;45(5):453-6. randomized controlled trial.Gynecol Obstet Invest. 2006;61(1):9-14. Epub 2005 Aug 19. respiratory adaptation of normal term vaginally born infants. J Perinat Med 1992;20:297305. suction in normal and term infants delivered by elective cesarean section: a prospective 1971;78:4417. saturation. J Pediatr 1997;130:832 4. Realizar estudios en donde se evalue los beneficios del uso de perilla versus sonda de succin acuerdo con el balance riesgo-beneficio que presentaron los expertos y no se identific ninguna opinin

suction in normal, term and vaginally born infants: a prospective randomised controlled trial.Aust 112

(6) Velaphi S, Vidyasagr D. The pros and cons of suctioning at the perineum (intrapartum) and post(7) Waltman PA, Brewer JM, Rogers BP, May WL. Building evidence for practice: A pilot study of newborn bulb suctioning at birth. J Midwifery Womens Health 2004;49:32 8. delivery with and without meconium. Semin Fetal Neonatal Med 2008;13:37582.

113

5.3

Tpico 3. Manejo materno-neonatal del posparto inmediato: separacin versus no separacin, contacto piel a piel temprano, vigilancia de la transicin al lado de la madre

5.3.1

Pregunta 6

5.3.1.1

Pregunta

Cundo y cmo se valora la reactividad del recin nacido? 5.3.1.2 Respuesta basada en la evidencia

No hay evidencia adecuada que valide la escala de Apgar como factor pronstico para los recin nacidos. No hay evidencia de buena calidad que evidencie la relacin entre el puntaje de Apgar y los desenlaces a largo plazo. Sin embargo no existe ningn riesgo potencial para los recin nacidos que sean sometidos a esta escala y es de gran utilidad para la toma de decisiones clnicas a corto plazo. Los primer minuto para guiar las actividades de reanimacin. 5.3.1.3 Recomendacin

consensos de expertos sobre reanimacin neonatal son claros en especificar que el clnico que atiende la adaptacin neonatal no debe esperar hasta la valoracin de los criterios de la escala de Apgar al

minuto y a los 5 minutos, para describir de forma estandarizada la vitalidad del recin nacido. La escala de Apgar no se emplea para guiar la reanimacin (ver recomendacin 4). Recomendacin fuerte a favor de la intervencin. Calidad de la evidencia: Muy baja , recomendacin basada en opinin de expertos.

6. Se recomienda valora la vitalidad y reactividad del recin nacido a trmino con la escala de Apgar al

5.3.1.4

Alcance y objetivo de la recomendacin

Informar a los profesionales de la salud (mdico general, pediatras, neonatlogos) involucrados en el cuidado directo de recin nacidos, sobre cundo y cmo se valora la reactividad del recin nacido.

114

5.3.1.5

Fundamentacin

La medicin de la vitalidad es un aspecto fundamental dentro del proceso de la adaptacin neonatal inmediata y debe ser clnica, sencilla, homologable, verificable, comparable y sustentable en investigacin de buena calidad, conocimiento y experiencia.

La escala con la que tradicionalmente se evala la vitalidad desde hace ms de 50 aos fue ideada por Virginia Apgar, que defini cinco aspectos fundamentales en la evaluacin inicial de todo recin nacido. clnico y correcta interpretacin de la valoracin de APGAR as: 1. 2. 3. Los expertos participantes enel desarrollo dela gua, sintetizan los aspectos relacionados con el uso 1. La escala de Apgar sirve para valorar la evolucin de la adaptacin del recin nacido.

2. No debe ser utilizada para indicar el inicio de maniobras de reanimacin, dado que no se puede 3. Se considera que un recin nacido esta estable cuando el Apgar es igual o mayor a 7. La reanimacin debe iniciarse al momento en que se detecta que el recin nacido requiera apoyo.

esperar hasta un minuto para empezar la reanimacin en los recin nacidos que estn deprimidos. 4. Se considera tener en cuenta las siguientes pautas en cada uno de los puntos a evaluar en la escala (ARC 2010): Tono y respuesta a la estimulacin: el tono es subjetivo, pero debe evaluarse que haya postura enrgicamente pero con gentileza con una toalla suave debe estimular al recin nacido. o

4.

de flexin y movimiento de las extremidades. El recin nacido que est extendido y no se

mueve probablemente necesita reanimacin activa. Si la respuesta no es activa, el secarlos No es recomendable darles palmadas, sacudirlos o sostenerlos por los pies, ya que estas prcticas pueden tener riesgos y no han mostrado utilidad. Debe garantizarse que el cuello y cabeza estn en posicin neutra, particularmente si el tono es bajo.

Respiracin: despus de los esfuerzos iniciales, el recin nacido puede hacer una pausa por mayor de 100/min es poco probable que vaya a ser necesaria una reanimacin. o

unos pocos segundos y luego reasumir su respiracin. Por esto, puede ser difcil evaluar la respiracin en los primeros minutos. Sin embargo, si se mantienen una frecuencia cardaca Si hay retracciones o hundimiento de las costillas inferiores y del esternn, o ruido menor de 100/min, es un signo serio de necesidad de ventilacin con presin positiva.

espiratorio continuado, es probable que se necesiten esfuerzos de ventilacin. Si hay apnea persistente, particularmente asociada con hipotona y frecuencia cardaca 115

Frecuencia cardaca: puede variar entre 110 y 160/min. Debe estar, consistentemente por disminucin significativas. Si la frecuencia se mantiene regularmente por debajo de 100/min, debe iniciarse ventilacin asistida.

encima de 100/min y debe considerarse como una seal de riesgo que haya aumento o Color: es difcil de evaluar en el exterior, y debe examinarse las encas y mucosas con buena luz ambiental. Las manos y pies pueden tener normalmente coloracin azulosa, pero si hay persistencia de esta coloracin o es generalizada por ms de unos minutos, es mejor revisar la acidemia, hipotensin por bajo gasto con y sin hipovolemia o anemia severa. o oximetra. La palidez severa, en particular si se mantiene luego de ventilacin puede indicar Oximetra de pulso: se recomienda en recin nacidos que han necesitado reanimacin reanimacin o presin positiva, o cuando se sospecha cianosis prolongada, o se encuentra palidez severa. 5.3.1.6

o soporte respiratoria, de manera que se recomienda cuando existi la necesidad de

Resumen de hallazgos y relacin con las recomendaciones de las guas fuente

Se identific el consenso de resucitacin, que menciona la escala de Apgar y las consideraciones para prcticos ms no para adaptar la recomendacin. (Nolan 2010).

una buena reanimacin neonatal, sin embargo al no incluir la descripcin completa del proceso, no

obtuvo un buen puntaje con el instrumento AGREE II, por lo que solo se consider para algunos puntos Se llevo a acabo una amplia bsqueda para evaluar la utilidad de la prueba y se concluy que los

mejores estudios son estudios de cohortes (Moster 2001, Casey 2001, Nelson 1981), donde evalan la asociacin entre el puntaje de Apgar de los recin nacidos y la mortalidad neonatal e infantil y las consecuencias neurolgicas a largo plazo.

El estudio de Moster, muestra un riesgo significativo entre menor sea el puntaje del Apgar, pero este no es un estudio clnico aleatorizado, y tiene el sesgo de memoria, en el que el puntaje de Apgar despus y no es posible atribuir las consecuencias neurolgicas al puntaje; el diagnstico de las alteraciones no se puede considerar como un factor pronstico. del minuto de nacido se hace de manera retrospectiva teniendo en cuenta que la reanimacin prima sobre la valoracin de la vitalidad. El seguimiento a largo plazo (8- 12 aos) tiene factores de confusin

neurolgicas tiene en cuenta los cuestionarios a los padres; y por ltimo, no se han encontrado

publicados hasta el momento estudios para la validacin de esta escala, luego aunque no es perjudicial

116

El estudio de Nelson (1981) aunque con una buena muestra de pacientes, nicamente describa el discapacidad neurolgica.

porcentaje de pacientes que de acuerdo al puntaje de Apgar tenan parlisis cerebral u alguna otra El estudio de Casey (2001) incluy dentro de la poblacin recin nacidos a trmino y pretrmino lo cual

hizo que la interpretacin de los resultados fuera ms difcil, considerando que la calificacin de Apgar en recin nacidos prematuros tiene consideracin especificas. 5.3.1.7 Relacin entre la evidencia y las recomendaciones

No hay evidencia adecuada que valide la escala de Apgar como factor pronstico para los recin nacidos. No hay evidencia de buena calidad que evidencie la relacin entre el puntaje de Apgar y los desenlaces a largo plazo. Sin embargo no existe ningn riesgo potencial para los recin nacidos que sean sometidos a esta escala y es de gran utilidad para la toma de decisiones clnicas a corto plazo.

demostracin de que esos cinco puntos sean los ms apropiados para la medicin. Tampoco hay datos en relacin con la repetibilidad intraobservador ni con la repetibilidad interobservador, que son importantes para la adopcin de una escala. Se asume que el constructo es apropiado, aunque no hay demostracin, y se asumen variabilidades inter e intraobservador pequeas y aceptables, aunque no hay certeza ni demostracin en la literatura. 5.3.1.8 Requisitos estructurales

Adicionalmente, no hay datos slidos sobre la validacin del constructo de la escala, vale decir, no hay

Las recomendaciones se pueden llevar a cabo en cualquier institucin que atienda recin nacidos sin importer su nivel de complejidad. 5.3.1.9

Consideraciones de beneficios y riesgos

La escala de Apgar sirve para evaluar la vitalidad y la evolucin de la misma. favorecer la toma de decisiones posteriores. Los riesgos asociados al uso de la escala Apgar incluyen El beneficio que ofrece el uso de la escala Apgar es que objetiviza la evaluacin de la vitalidad para

medicamentos periparto que pudiera cambiar la adaptacin), retardar el inicio de las maniobras de reanimacin al condicionarlas a la evaluacin del Apgar, usarlo como factor pronstico.

inadecuada interpretacin (diferente en recin nacidos pretrmino, no tomar en cuenta el uso de

117

recin nacido y su evolucin (su tendencia).

El grupo de expertos considera que Apgar es una herramienta til que debe ser utilizada para evaluar al

5.3.1.10 Consideraciones sobre valores y preferencias de los pacientes Los representantes de los pacientes que participaron durante el proceso de socializacin estuvieron de que pudiese entrar en conflicto con la recomendacin. 5.3.1.11 Implicaciones sobre los recursos Ninguna. 5.3.1.12 Vigencia de la recomendacin Se recomienda una revisin en un tiempo no mayor a 3 aos o antes, si nueva evidencia que conteste esta pregunta clnica se encuentre disponible. 5.3.1.13 Recomendaciones para investigacin Realizar estudios de validacin de la escala de Apgar. 5.3.1.14 Indicadores de adherencia sugeridos Proporcin de recin nacidos a trmino en quienes se valora la vitalidad y reactividad con la escala Apgar al minuto y a los 5 minutos. acuerdo con el balance riesgo-beneficio que presentaron los expertos y no se identific ninguna opinin

5.3.1.15 Referencias Bibliogrficas (1) Apgar V. A Proposal for a New Method of Evaluation of the Newborn Infant. Current Researches in (2) Australian Resuscitation council, New Zealand Resuscitation Council. Assessment of the Newborn (3) Casey BM , McIntire DD, Leveno KJ The continuing value of the Apgar score for the assessment of (4) Ganga-Zandzou PS, Moussaou D, Chani M. Fiabilit et utilit du score dApgar newborn infants. NEJM.2001:344;7(467-471) (5) Marlow N. Do we need an Apgar score? Archives of Disease in Childhood 1992; 67: 765-769. Infant. ARC and NZRC Guideline 2010. Anesthesia and Analgesia. 1953;32(4):260-7.

118

(6) Moster D, Lie RT, Irgens LM, Bjerkedal T, Markestad T. The association of Apgar score with subsequent death and cerebral palsy: A population-based study in term infants. J Pediatr. 2001;138(6):798-803. Pediatrics.198:68;1(36-44) (7) Nelson KB, Hellenberg JH. Apgar scores as predictors of chronic neurologic disability (8) Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, Koster RW. Et al. European Resuscitation.2010;81: 121976 Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1 Executive summary.

(9) No authors listed. Use and abuse of the Apgar score. Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics, and Committee on Obstetric Practice, American College of Obstetricians and Gynecologists. Pediatrics 1996 Jul;98(1):141-2. (10) Troude P, LHlias LF ,Raison-Boulley AM. Apgar scores reported in personal child health

records: Validity for epidemiological studies?. Journal of Paediatrics and Child Health 2008;44: 665669.

5.3.2

Pregunta 7

5.3.2.1

Pregunta

Cmo y cundo se valora si hay dificultad respiratoria? 5.3.2.2 Respuesta basada en la evidencia No hay evidencia que evale la validez de la escala de Silverman-Anderson para la valoracin de la dificultad respiratoria en recin nacidos. No hay evidencia disponible que refleje la asociacin entre la escala de Silverman-Anderson y consecuencias a corto o largo plazo en recin nacidos. 5.3.2.3 Recomendacin 7. Se recomienda realizar valoracin de la dificultad respiratoria en recin nacidos sin factores de riesgo a los 10 minutos utilizando los criterios de la escala de Silverman-Anderson. Recomendacin fuerte a favor de la intervencin. Calidad de la evidencia: Muy baja , recomendacin basada en opinin de expertos.

119

5.3.2.4 Alcance y objetivo de la recomendacin Informar a los profesionales de la salud (mdico general, pediatras, neonatlogos) involucrados en el cuidado directo de recin nacidos, sobre cundo y cmo se valora si hay dificultad respiratoria en el recin nacido.

5.3.2.5 Fundamentacin El feto realiza el intercambio gaseoso de O2 y CO2 por va sangunea, regulado por los sistemas respiratorio y cardiovascular maternos a travs de la placenta y el cordn umbilical. El neonato debe iniciar respiracin gaseosa, y para esto debe hacer adaptacin pulmonar y cardaca. Los pulmones, que han estado colapsados y que pueden contener lquido amnitico deben iniciar el cambio de temperatura y de ambiente. esfuerzo respiratorio en los primeros diez segundos, gracias al estmulo neurolgico producto del Con las primeras respiraciones cae abruptamente la resistencia vascular pulmonar y se expande el rea circulatorios como la vasoconstriccin de la arteria umbilical, que disminuye el flujo placentario.

alveolar, que queda disponible para el intercambio gaseoso. En poco tiempo se producen cambios en la circulacin pulmonar, y la oxigenacin, a partir de los alvolos ahora expandidos, se producen cambios

Este cambio redirige el flujo sanguneo y aumenta la circulacin pulmonar, lo que lleva a cambios en presiones en las cmaras cardacas, al cierre del foramen oval y a la reduccin significativa en el flujo a travs del ducto arterioso. Todos estos cambios generan necesidades de adaptacin y cambio respiratorio, que significa mltiples a una estabilizacin, con esfuerzo mnimo o ausente y con un patrn respiratorio estable.

manifestaciones en muy poco tiempo y que poco a poco van reducindose en intensidad y deben llegar Los primeros signos de dificultad respiratoria, que se manifiestan por aumento de la frecuencia linftica.

respiratoria y cardaca, buscan la eliminacin del lquido pulmonar a travs de la circulacin venosa y Esos esfuerzos respiratorios y cardiovasculares deben ser evaluados rpidamente y para esto se ha respiratoria a travs de cinco parmetros, cada uno de los cuales se califica de 0 a 2.

propuesto una escala, la escala de Silverman-Anderson, que evalua indicadores de dificultad

120

Los aspectos que propone la escala son la presencia de signos de dificultad respiratoria y se evalan a (3) xifoideas, (4) asincrona toracoabdominal o (5) quejido espiratorio.

travs de la presencia de seales de esfuerzo como (1) aleteo nasal o (2) retracciones intercostales o El puntaje mnimo de 0 implica ausencia de signos de dificultad respiratoria. A medida que aumenta el respiratoria severa que necesita atencin inmediata de la va area y de la ventilacin.

puntaje se puede deducir dificultad creciente, y a partir de 7 se considera que hay dificultad El grupo de expertos que genera la presente recomendacin incluye el siguiente listado de condiciones que deben tenerse en cuenta para que la valoracin del esfuerzo respiratorio sea confiable: La valoracin de la dificultad respiratoria se debe realizar bajo un estado de confort del recin Los componentes a evaluar son: aleteo nasal, quejido espiratorio, tirajes intercostales, saturacin de oxgeno. Se debe complementar el uso de la escala de Silverman-Anderson con la evaluacin de la Si el paciente presenta algn grado de dificultad respiratoria (Silverman-Anderson >1) en la evaluacin a los 10 minutos considere la necesidad de oxgeno suplementario y evale nuevamente a los 15 minutos. Si el grado de dificultad respiratoria aumenta o no hay mejora esperar 30 minutos antes de considerar una patologa respiratoria. respiratoria se mantenga estable (igual Silverman-Anderson) o disminuya, usted podra considere que existe una anormalidad respiratoria subyacente. En caso que la dificultad retraccin subxifoidea y disbalance toraco-abdominal. nacido definido como: adecuada temperatura (axilar 36.0 a 37.5C), va area permeable.

Considerar tambin la frecuencia respiratoria (normal si FR entre 30 a 60 por minuto)

5.3.2.6 Resumen de hallazgos y relacin con las recomendaciones de las guas fuente adicional para la valoracin de la dificultad respiratoria en recin nacidos. Tampoco hay evidencia largo plazo en recin nacidos. No hay evidencia publicada que evale la validez de la escala de Silverman-Anderson ni ninguna escala

disponible que refleje la asociacin entre la escala de Silverman-Anderson y consecuencias a corto o Se encuentra evidencia indirecta obtenida de un estudio (Gungor 2005) que evaluaba la utilidad de ninguna intervencin la saturacin se estabilizaba alrededor de los 10 minutos, de aqu se toma indirectamente que luego del proceso de adaptacin del recin nacido podra valorarse la dificultad respiratoria a los 10 minutos en quienes no tengan ningn factor de riesgo. succionar va area vs. no succionar, donde se encuentra que en recin nacidos en quienes no se haca

121

5.3.2.7 Relacin entre la evidencia y las recomendaciones No hay evidencia sobre la validacin de la escala de Silverman-Anderson. La nica evidencia indirecta nacidos, de donde se podra recomendar que se haga la evaluacin en ese momento. 5.3.2.8 Requisitos estructurales Las recomendaciones se pueden llevar a cabo en cualquier institucin que atienda recin nacidos sin importer su nivel de complejidad. menciona que la mayora de los neonatos estabilizan su oximetra alrededor de los 10 minutos de

5.3.2.9 Consideraciones de beneficios y riesgos Los beneficios superan los riesgos. Los beneficios incluyen deteccin y seguimiento oportuno de las alteraciones en la transicin (cardiovascular y respiratorio). Es posible que el uso de la escala en la forma adecuada evite la realizacin de intervenciones innecesarias. El riesgo asociado al uso de la escala es la clasificacin errnea de pacientes.

5.3.2.10 Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes Los representantes de los pacientes que participaron durante el proceso de socializacin estuvieron de que pudiese entrar en conflicto con la recomendacin. 5.3.2.11 Implicaciones sobre los recursos Ninguna. 5.3.2.12 Vigencia de la recomendacin Se recomienda una revisin en un tiempo no mayor de 3 aos o antes, si nueva evidencia que conteste esta pregunta clnica se encuentre disponible. acuerdo con el balance riesgo-beneficio que presentaron los expertos y no se identific ninguna opinin

5.3.2.13 Recomendaciones para investigacin valoracin del compromiso respiratorio y que determinen el momento preciso que existe o no patologa respiratoria. Realizar estudios que validen el uso de la escala de Silverman-Anderson u otras escalas para la

122

5.3.2.14 Indicadores de adherencia sugeridos Proporcin de recin nacidos sin factores de riesgo en quienes se valora la dificultad respiratoria a los 10 minutos utilizando los criterios de la escala de Silverman-Anderson.

5.3.3

Pregunta 8

5.3.3.1

Pregunta

Cmo y cundo se realiza el examen fsico del recin nacido? 5.3.3.2 Respuesta basada en la evidencia y recomendacin 8. Se recomienda realizar un examen fsico exhaustivo a todo recin nacido antes del egreso de la estandarizado para bsqueda de anomala congnita (EFIS) segn se describe en la GAI para deteccin de anomala congnita. Calidad de la evidencia: Muy baja , recomendacin basada en opinin de expertos. Recomendacin fuerte a favor de la intervencin institucin siguiendo una lista de chequeo. Este examen incluye los elementos del examen fsico

Nota: La siguiente descripcin se refiere a aspectos prcticos y logsticos del examen fsico neonatal: Se debe iniciar la recoleccin de informacin sobre los antecedentes maternos idealmente antes del parto y completar la informacin pendiente despus del nacimiento del recin nacido. La realizacin del examen fsico inicial (breve) se debe hacer durante los primeros minutos de vida examen busca evaluar la adecuada transicin del recin nacido a la vida extrauterina, identificar el recin nacido a los padres. gnero, detectar tempranamente anomalas congnitas y ofrecer informacin inicial del estado del Respecto al examen fsico detallado:

(idealmente en los primeros 50 minutos de vida) y durante el contacto piel a piel con la madre. Este

El examen fsico detallado se debe realizar despus de las primeras 24 horas de vida o antes del egreso (lo que ocurra primero) y considerar el uso de una lista de chequeo en todos los casos para asegurar una evaluacin exhaustiva por sistemas. La idea de realizar el examen detallado despus de las 24 horas es para asegurar tiempo suficiente que permita evaluar si el recin nacido ha orinado, pasado

123

meconio y si est tolerando la alimentacin y poder realizar la bsqueda sistemtica de anomala congnita (herramienta EFIS de la GAI de anomala congnita). El lugar en donde se realice el examen fsico detallado debe tener una temperatura adecuada y ofrecer recin nacido est adecuadamente identificado.

privacidad a la madre y al recin nacido. Antes de proceder con el examen se debe verificar que el El mdico encargado de evaluar al recin nacido debe estar debidamente entrenado, capaz de reconocer los signos fsicos normales en el RN sano, reconocer las variantes de lo normal y remitir oportunamente al recin nacido que requiera atencin especializada.

El mdico debe preparar el equipo necesario antes de realizar el examen (lmpara de calor radiante, estetoscopio, oftalmoscopio, infantmetro, cinta mtrica y balanza para recin nacidos). vitales y medidas antropomtricas antes de iniciar el examen fsico del recin nacido. Se recomienda revisar primero los antecedentes maternos y del recin nacido, as como los signos Durante la realizacin del examen fsico detallado se debe realizar de forma sistemtica para evitar olvidar revisar algn sistema (se recomienda empezar de la cabeza a los pies y de adelante hacia atrs). Se deben incluir a los padres del recin nacido y comentar con ellos los hallazgos durante el examen del existe suficiente apoyo familiar o problemas sociales que puedan intervenir con el adecuado cuidado del recin nacido.

recin nacido. Durante este periodo de tiempo se puede adems identificar preguntas que ellos tengan, realizar consejera del cuidado del recin nacido, ensearles sobre signos de alarma e identificar si

Se debe adems ofrecer informacin a los padres de lugares a donde acudir en caso que la madre requiera ayuda debido a depresin post-parto o evidencia de abuso intrafamiliar. se requiera evaluacin por especialista referir oportunamente. 5.3.3.3 Alcance y objetivo de la recomendacin Informar a los profesionales de la salud (mdico general, pediatras, neonatlogos) involucrados en el cuidado directo de recin nacidos, sobre cundo y cmo se realiza el examen del recin nacido As mismo ofrecer a los padres indicaciones sobre la visita de seguimiento, tamizaciones y en caso que

124

5.3.3.4 Fundamentacin El examen fsico del recin nacido es una herramienta clnica cuyo objetivo es verificar el bienestar del recin nacido y la deteccin temprana de anomalas. Algunas guas de practica clnica recomiendan detallado, despus del primer da de vida o antes de que el recin nacido sea dado de alta. realizar un examen fsico inicial, durante los primeros minutos de vida y un segundo examen fsico, ms A pesar de ser un procedimiento de rutina, no parece existir una recomendacin universal de los Por ende, cada institucin de salud usualmente toma decisiones que se ajustan a las polticas locales. En diferentes textos se describe la realizacin de un examen breve, usualmente al nacer, en la sala de nacido y para la toma de decisiones. Sin embargo, no se ha estandarizado la extensin de esta evaluacin. As mismo, diferentes fuentes insisten en la necesidad de que el pediatra realice un examen, detallado, usualmente despus del primer da de vida, que incluya adems evaluacin de parmetros fisiolgicos y verificacin de profilaxis recomendadas para el recin nacido. Aunque no existe una lista puericultura y discutir cualquier tipo de dudas o preguntas, permitiendo as disminuir la ansiedad de los mismos. partos, que permite obtener informacin preliminar lo suficiente para definir el bienestar del recin componentes del examen fsico del recin nacido y/o el momento mas apropiado para su aplicacin.

universal, usualmente listas de chequeo o formatos para examen fsico son usados para la realizacin de este examen. El examen fsico es as mismo una oportunidad para educar a los padres sobre

El objetivo de esta pregunta es evaluar la evidencia existente sobre los componentes del examen fsico del recin nacido simplificado y exhaustivo y el mejor momento de aplicacin de cada uno. 5.3.3.5 Resumen de hallazgos y relacin con las recomendaciones de las guas fuente Se realiz una bsqueda de guas, encontrndose informacin pertinente a esta pregunta en la gua de NICE de Cuidado Posnatal (2006). Se encontr adems un documento (Queensland 2009) que inclua embargo debido a la falta de evidencia, fue incluido como fuente de informacin. Las bsquedas en PubMed y Embase tampoco arrojaron documentos que aportaran a la respuesta de esta pregunta. gua, despus de la realizacin del AGREE se evidenci que no era una gua basada en evidencia, sin informacin ms completa acerca del examen fsico en el recin nacido. A pesar que refiere ser una

Los desarrolladores de la gua NICE de cuidado postnatal (2006), realizaron una bsqueda de la opinin de expertos con el apoyo de 3 documentos:

literatura, sin identificar revisiones sistemticas que cumplieron con criterios de inclusin de NICE. Por tanto, las recomendaciones relacionadas con el examen fsico se basaron principalmente en la

125

-The Best Practice Statement for Routine Examination of the Newborn (NHS Quality -Postpartum care of the mother and newborn: A practical guide published in 1998 by WHO -Textbook of Neonatology (Rennie 2005). Resumen recomendaciones sobre EF del recin Nacido gua NICE post-parto: -Realizar un examen fsico bsico del recin nacido inmediatamente despus de nacer y un examen ms detallado dentro de las primeras 72 horas de vida. -No se especifica contenidos del examen bsico. (World Health Organization, 2005). Improvement Scotland, 2004)

Examen Fsico del RN

Recomendaciones de buenas prcticas para el EF detallado Requerimientos del profesional que realiza el EF del RN Promocin de la salud durante estos encuentros EF detallado

Participacin de los padres durante el examen del recin nacido, propiciar ambiente adecuado, evitar infecciones cruzadas

El documento de Queensland 2009, recomienda igualmente realizar un examen fsico breve dentro de base las recomendaciones en artculos de revisin y textos para la realizacin de su propia lista. Recomendaciones Queensland sobre examen fsico del Recin Nacido: -Debe estar debidamente entrenado -Asegurar que ha sido evaluado como competente en la realizacin del EF del RN -Capaz de reconocer los signos fsicos normales en el RN sano -Mantener la competencia a travs de la practica y revisin -Reconocer los variantes de lo normal -Remitir cuando es necesario

-Asegurar adecuado entrenamiento -Evaluacin de competencias, - Mantenimiento de competencias a travs de la practica y de evaluaciones peridicas, - Buenas prcticas de comunicacin de hallazgos con los padres y asegurar un adecuado plan de tratamiento en caso necesario Momento adecuado para educar a los padres sobre cuidados del recin nacido. Incluyen listado del examen fsico detallado del recin nacido por sistemas (ver gua)

los primeros minutos de vida y un examen mas detallado dentro de 72 horas de nacimiento. Este grupo

Competencias del profesional que realiza el examen fsico del RN

Del examen fsico breve

- Realizarlo durante los primeros minutos de vida para evaluar la transicin adecuada del recin nacido a la vida extrauterina, identificacin de gnero, deteccin temprana de anomalas congnitas y tranquilizar a los padres. -Completar el examen fsico inicial mientras el recin nacido est en contacto piel a piel con la madre.

126

Atencin centrada en la familia Preparacin del examen sistemtico Equipo adecuados

-Presencia de los padres durante el examen -Realizar el EF en un entorno que proporcione privacidad, responder inquietudes -Contar con personal de apoyo (interpretes)cuando sea necesario Calor e iluminacin adecuados, asegurar identificacin correcta del recin nacido, prevencin de infeccin cruzada. Lmpara de calor radiante, oftalmoscopio, estetoscopio, cinta mtrica, balanza para recin nacido, registro mdico del recin nacido.

Durante el desarrollo del examen sistemtico

Del examen sistemtico

Revisar primero los antecedentes maternos (historia mdica y obsttrica, exmenes durante el embarazo medicamentos usados durante el embarazo y parto, historia familiar y social) y los antecedentes del recin nacido (modo de nacimiento, reanimacin al nacer, medicamentos desde el nacimiento (vitamina K, vacuna de Hepatitis B, profilaxis), signos vitales, alimentacin desde el nacimiento, informacin sobre lactancia materna) antes de proceder con al examen fsico Descripcin del examen sistemtico (de la cabeza a los pies y de adelante hacia atrs) y una lista detallada por sistemas (ver gua)

Planeacin del alta hospitalaria

-Incluir informacin sobre pruebas de tamizaje auditivo y metablico -Riesgo de lesiones -Vacunas y calendario de vacunacin -Informacin sobre muerte sbita del lactante y como prevenirlo -A quien acudir en caso de emergencia -Asegurar que el registro del recin nacido este completo -Asegurar remisin adecuada en el recin nacido que requiera atencin especial

5.3.3.6 Relacin entre la evidencia y las recomendaciones examen fsico del recin nacido para determinar si hay riesgos, o determinar si requieren de alguna Las recomendacin se basa en consenso de expertos, se debe buscar activamente alteraciones en el

intervencin.

5.3.3.7 Requisitos estructurales Las recomendaciones se pueden llevar a cabo en cualquier institucin que atienda recin nacidos sin importer su nivel de complejidad.

127

5.3.3.8 Consideraciones de beneficios y riesgos A pesar de la falta de ensayos clnicos que comparen el uso de diferentes listas de chequeo para ser nmero de errores por omisin. usadas durante el examen fsico neonatal, algunas revisiones narrativas recomiendan el uso de dichas listas debido a que estas parecen favorecer la realizacin de un examen ms exhaustivo y limitan el

El grupo de expertos consider que debido a la importancia de la evaluacin temprana del recin

nacido para establecer su adecuada transicin y bienestar, adems de la necesidad de diagnosticar oportunamente anomalas, se desarrollar una lista de chequeo para ser usada al momento de la realizacin del examen fsico neonatal. Esta lista puede ser usada con modificaciones locales. El verdadero objetivo de crear la lista de chequeo es asegurar el examen exhaustivo y sistemtico que tiempo. ayude en el diagnstico temprano de anomalas no descubiertas prenatalmente y evitar enviar a casa

recin nacidos que potencialmente puedan complicarse al no haber sido evaluados y diagnosticado a

5.3.3.9 Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes Los representantes de los pacientes que participaron durante el proceso de socializacin estuvieron de que pudiese entrar en conflicto con la recomendacin. 5.3.3.10 Implicaciones sobre los recursos Ninguna. 5.3.3.11 Vigencia de la recomendacin Se recomienda una revisin en un tiempo no mayor a 3 aos o antes, si nueva evidencia que conteste esta pregunta clnica se encuentre disponible. 5.3.3.12 Recomendaciones para investigacin Realizar estudios en donde se evale el uso de las listas de chequeo y las dificultades encontradas al momento de realizarlo. Comparar diferentes listas de chequeo y verificar cuantitativamente cules son las mejores. acuerdo con el balance riesgo-beneficio que presentaron los expertos y no se identific ninguna opinin

128

5.3.3.13 Indicadores de adherencia sugeridos Proporcin de recin nacidos a quienes se le realiza un examen fsico exhaustivo antes del egreso de la institucin siguiendo la lista de chequeo. 5.3.3.14 Referencias Bibliogrficas (1) NICE 2006. National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical Guidelines and Evidence Review for Postnatal Care: routine postnatal care of recently delivered women and their babies (July 2006). (NICE Postnatal Care Guidelines CG37) (2) Examination of the Newborn. Statewide Maternity and Neonatal Clinical Guidelines Program. Queensland Health (2009).

5.3.4

Preguntas 9, 10 y 11

5.3.4.1

Pregunta 9

En recin nacidos sin factores de riesgo est indicado el contacto piel a piel apenas nacen? 5.3.4.2 Respuesta basada en la evidencia Existe evidencia de que el contacto piel a piel inmediato ofrece beneficios como el aumento en la probabilidad de xito temprano (hasta los 3 meses) en la lactancia materna y mejor y ms temprano postparto mediato (primeros minutos a primeras horas), pero no hay comparacin con el riesgo basal establecimiento del vnculo madre-hijo. Si el procedimiento es adecuadamente realizado no hay riesgo de muerte sbita en el perodo neonatal inmediato con prcticas de cuidado que no incluyen el contacto recuperacin. de distermia. Hay reportes de muerte de neonatos a trmino mantenidos en contacto piel a piel en el piel a piel postparto. Las muertes reportadas ocurrieron siempre en sitios donde no haba supervisin

por parte de personal de salud mientras la madre y el hijo estaban en piel a piel en sala de partos o de

5.3.4.3 Recomendacin 9. En recin nacido a trmino sin factores de riesgo y nacido por parto vaginal se recomienda el adaptacin espontnea, con el fin de iniciar un proceso de vinculacin extrauterina temprano y adecuado y favorecer el establecimiento de la lactancia materna. Se debe seguir un protocolo estricto y detallado y asegurar la vigilancia adecuada por parte de personal de salud debidamente entrenado de contacto piel a piel temprano iniciado como parte de la atencin en sala de partos del recin nacido en

129

la diada madre hijo durante la posicin piel a piel en sala de recuperacin para evitar eventos que pongan en riesgo la vida del recin nacido (muerte sbita y eventos agudos cercanos a muerte sbita). Calidad de la evidencia: Baja. Recomendacin dbil a favor de la intervencin.

5.3.4.4 Pregunta 10 El inicio de la lactancia materna en la primera hora de vida y antes de terminar los procedimientos obsttricos favorece el xito de la lactancia humana y disminuye la morbilidad neonatal? 5.3.4.5 Respuesta basada en la evidencia No hay evidencia clnica o epidemiolgica de buena calidad que asocie la iniciacin de la lactancia materna en la primera hora y cambios en la morbilidad neonatal. El raciocinio fisiolgico, los estudios sugieren que la iniciacin de la lactancia materna en el postparto inmediato es una conducta habitual adecuada y al establecimiento de lactancia materna exitosa. 5.3.4.6 Recomendacin 10. Se recomienda iniciar lactancia materna durante el contacto piel a piel siempre y cuando la madre est en condiciones de hacerlo. Calidad de la evidencia: Muy baja, recomendacin basada en opinin de expertos. Recomendacin fuerte a favor de la intervencin. de casos, observaciones antropolgicas y estudios de otras especies de mamferos incluidos primates de los mamferos (incluido el hombre) y que est en la cadena de eventos que llevan a una vinculacin

5.3.4.7 Pregunta 11 Se debe suspender el contacto piel a piel para realizar la secuencia de apoyo de adaptacin espontnea, la aplicacin de vitamina K1 y el antibitico oftlmico? 5.3.4.8 Respuesta basada en la evidencia No hay evidencia cientfica que sustente la necesidad de administrar profilaxis oftlmica o vitamina K en el postparto inmediato o que diferir su administracin hasta despus de las primeras horas postparto implique riesgos para el recin nacido o disminucin de la efectividad de cuialquiiera de estas intervenciones. No hay evidencia cientfica que apoye la necesidad de administrar baos (de 130

hecho aumentan riesgos de hipotermia) u otras prcticas que interrumpan el contacto temprano piel a piel entre la madre y su recin nacido. 5.3.4.9 Recomendacin 11. Se recomienda que los procedimientos de rutina en el recin nacido que interrumpen el contacto piel a piel (aplicacin de vitamina K, peso, talla, examen fsico inicial, profilaxis oftlmica) se aplacen la made y su recin nacido a trmino y aparentemente sano. Calidad de la evidencia: Muy baja Recomendacin fuerte a favor de la intervencin entre 60 y 90 minutos, de forma que no interrumpan el perodo temprano de contacto piel a piel entre

5.3.4.10 Alcance y objetivo de la recomendacin cuidado directo de recin nacidos, en la toma de decisiones sobre el contacto piel a piel en el periodo Asistir a los profesionales de la salud (mdico general, pediatras, neonatlogos) involucrados en el

neonatal inmediato.

5.3.4.11 Fundamentacin El contacto piel a piel temprano es un mtodo en el cual el recin nacido desnudo se posiciona en contacto con la piel de la madre justo al nacer y durante los primeros minutos de vida. Este mtodo est fundamentado en comportamientos animales y estudios en los que se ha demostrado que los mamferos, tras el parto, son dependientes del cuerpo de la madre para sobrevivir. As mismo se ha demostrado que al posicionar a un recin nacido en decbito prono sobre el abdomen

materno, poco a poco se desplaza y llega al pecho, a travs de estmulos tctiles y de olor. Estudios en

recin nacidos a trmino muestran que durante las dos primeras horas de vida existe un perodo

movimientos de articulacin y relameo de los labios, seales vocales e inclusive llevando la mano a la boca, los cuales adems representan una oportunidad excelente para el desarrollo de adecuadas temprano demuestran que recin nacidos expuestos lactan mas efectivamente, mejoran las conductas de apego o vinculo materno e incrementa la confianza en las madres para cuidar de sus hijos. A pesar de la evidencia disponible, persiste la prctica de separar al recin nacido de la madre despus conductas de apego y reciprocidad entre madre y recin nacido. Estudios de contacto piel a piel

sensible ptimo para el inicio de la lactancia materna, durante el cual el recin nacido muestra

del nacimiento, debido a los protocolos del cuidado del recin nacido que durante varias dcadas se han 131

centrado en la estabilizacin del recin nacido con el uso de tcnicas invasivas que favorecen la separacin de madres y recin nacidos. Vale la pena esclarecer si la separacin temprana tiene algn realmente indispensables en la primera hora como para apoyar la separacin temprana de la madre y el recin nacido. impacto en el vinculo, el xito en la lactancia materna y si la realizacin de procedimientos en el recin nacido sano (como aplicacin de Vitamina K, profilaxis oftlmica, mediciones antropomtricas) son

Para la implementacin de esta recomendacin los expertos sugieren que en cada institucin se verifiquen los siguientes aspectos prcticos: - Para poner en marcha el cuidado piel con piel tras el parto se debe disponer de un protocolo -Se recomienda que el tiempo de contacto piel con piel de la madre con el recin nacido sea -Se deben establecer las responsabilidades de cada profesional y las acciones que dependen de -Educar a la madre sobre el contacto piel a piel. entre 30 a 50 minutos ininterrumpido. y a su hijo tras el parto.

por escrito y consensuado con todos los profesionales que participan en la atencin a la mujer

Indicaciones sobre cmo se debe hacer el contacto piel a piel (adaptadas de las recomendaciones gua Sanidad 2010): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. El recin nacido al nacer se pondr sobre el abdomen de la madre para realizar secado con toallas o paos tibios (de forma cefalocaudal). Se le pondr un gorro y se dar opcin a paal segn los deseos de la madre. Se adjudicar el Apgar al minuto y a los 5 minutos. pinzamiento cordn). madre. Se realizar el pinzamiento del cordn de forma tarda (ver recomendacin de Se identificar al recin nacido sin separarlo de la madre y mostrar identificacin a la El mdico o la enfermera sala de partos confirmar que se realiza una adecuada tcnica de amamantamiento. Las medidas antropomtricas y las maniobras preventivas (aplicacin de vitamina K, profilaxis oftlmica) y la exploracin completa son acciones se deben posponer. la salud El proceso de contacto piel a piel debe ser supervisado y controlado por un profesional de

cada uno de ellos previo a la realizacin del contacto piel a piel.

132

9.

En casos en que la madre y el recin nacido deban ser separados inicialmente, si en pocos minutos se comprueba que la situacin de ambos es adecuada, se debera iniciar el contacto piel con piel lo antes posible. puede ser beneficioso para ambos.

10. Si la madre, por su estado de salud, no puede estar en contacto piel con piel con su hijo se

recomienda el contacto piel con piel inmediatamente tras el parto con el padre ya que al recin nacido en una cuna de reanimacin, separado de su madre. Aprender a valorar al

11. La mayora de los profesionales de enfermera y los pediatras se han formado para valorar recin nacido sobre el pecho materno y a adjudicar el test de Apgar sin separar al nio de su madre, requiere de un entrenamiento progresivo de los profesionales hasta que poco a poco vayan adquiriendo destreza en esta valoracin. Durante el periodo de implantacin del cuidado piel con piel tras el parto, se debe empezar por los casos ms sencillos, que no reanimacin para valorarlo. Poco a poco se va adquiriendo destreza y el nmero de nios que se separan va disminuyendo progresivamente. tienen ningn factor de riesgo aadido y si se duda, coger al nio y llevarlo a la cuna de

5.3.4.12 Resumen de hallazgos y relacin con las recomendaciones de las guas fuente Cuidados del Recin Nacido del 2010 y la gua de NICE de cuidados post-parto del 2006 actualizada 2012. La informacin base para la gua Espaola se toma de un metaanlisis de la Colaboracin Cochrane (Moore 2007) de buena calidad metodolgica de donde se toma la siguiente informacin: Se identificarn 2 guas de prctica clnica con adecuada calidad metodolgica. La Gua Espaola de

El estado de lactancia materna de 1 a 4 meses es mayor en el grupo de recin nacidos pertenecientes al grupo contacto piel a piel comparado con el grupo de cuidado estndar. Se hizo un metaanlisis de 10 estudios con 552 pacientes aleatorizados en el que se encontr un RR 1.82 con IC 95% 1.08 a 3.07. Se Mahmood, 2011 reporta que la proporcin de nios en quienes se mantiene la lactancia materna exclusiva es mayor en el grupo de contacto piel a piel. Este estudio adems identifica que hay una lactancia efectiva y succin temprana. diferencia estadstica y clnicamente significativa en recin nacidos con contacto piel a piel para lograr Al cuantificar los das de lactancia: se report al metanalizar 7 estudios que incluan 325 neonatos, que la lactancia en das parece ser ms prolongada en el grupo de contacto piel a piel, aunque dentro del puede ser explicado por una desviacin estndar alta en el grupo en que los controles parecan tener mayor nmero de das de lactancia. intervalo parece no tener diferencia 42.55 das IC 95% -1.69 a 86.79. Los autores explican que esto llevo a cabo una actualizacin de la revisin sistematica y se identific un estudio. El estudio de

133

precisin en este desenlace RR 7.62 IC 95% 0.89 a 65.23.

Para metanalizar lactancia al ao, toman 2 estudios, que incluyen 62 pacientes y encuentran que no hay

En el reporte de conductas de apego encuentran dificultades como hacer la medicin con mltiples estudio con 44 neonatos, en el que miden en 75 minutos cunto tiempo lloran y se encuentra que el piel. grupo de piel a piel llora 8 minutos (IC 95% -8.98 a -7.04) que el grupo en el que no se practica piel a Lloran menos minutos los recin nacidos que fueron expuestos a contacto piel a piel temprano, con una diferencia de 8 minutos (IC 95% -8.98 a -7.04).

escalas, en diferentes momentos, por lo cual su interpretacin es difcil. Reportan el resultado de un

estudios con 183 pacientes tampoco se demostr diferencias en la frecuencia cardaca: -3.05 IC 95% (7.84 a 1.75). Se encontr algunos estudios cualitativos sobre las percepciones de las madres con este proceso (Mattos) donde refieren que este procedimiento les dio seguridad, se sintieron cmodas y muy atendidas por el personal de salud. Respecto de los procedimientos que se realizan en el recin nacido (vitamina K, profilaxis oftlmica, realizacin de estos procedimientos rutinarios interrumpe el contacto piel a piel.

expuestos a contacto piel a piel versos no expuestos: 0.25 IC 95 -0.15 a 0.65 C. En el metanlisis de 3

temperatura axilar del recin nacido entre 90 minutos y 2 horas luego de nacer entre ambos grupos

En el metanlisis de 3 estudios con 168 neonatos, no se encontr diferencias significativas entre la

identificacin del RN, examen fsico y evaluacin inicial, succin innecesaria) los cuales podran

conllevar a la separacin prematura de la madre y el recin nacido, existe evidencia que sugiere que la Un estudio realizado en Filipinas cuantific el tiempo para realizar estos procedimientos en 481 partos consecutivos, encontrando que solamente en el 10% de los recin nacidos se les haba permitido el contacto piel a piel temprano. Adems describieron intervenciones inapropiadas como baos tempranos, secado tardo del recin nacido, posicionamiento del recin nacido en una superficie fra, promedio 12 segundos), separacin de la madre para pesar y realizar el examen fsico en el neonato (en promedio se demoraba 2 horas y 35 minutos en entregar el recin nacido a la madre) y les permitan en promedio solo 2 minutos para la primera alimentacin de calostro (Sobel, 2011). succin innecesaria practicada en 95% de recin nacidos sanos a termino, clampeo inmediato (tiempo

134

Como efectos perjudiciales del contacto piel a piel de iniciacin temprana se revis la siguiente metaanlisis, revisiones o ensayos clnicos) en donde se describan los efectos adversos del contacto piel reportan muertes sbitas durante el contacto piel a piel (Nakamura TJ 2008, Dageville C 2008).

informacin: En la gua espaola se menciona que no existe evidencia de buena calidad (proveniente de a piel, sin embargo hacen referencia a estudios (principalmente presentaciones de casos) en donde se Sin embargo, se explica que la informacin aportada por estas fuentes tiene obvias limitaciones

metodolgicas relacionadas con la falta de rigor suficiente como para conferir alguna relacin. Adicionalmente los autores de la gua aconsejan que todo el proceso de contacto piel a piel este murieron y encuentran que la madre y el recin nacido no estaban siendo supervisados durante el contacto piel a piel e iniciacin de lactancia. supervisado por un profesional experto en valoracin de recin nacidos. Se encontr una presentacin de casos publicada recientemente en Pediatrics (Andres V, 2011) donde revisan 6 casos, de los cuales 3

5.3.4.13 Relacin entre la evidencia y las recomendaciones La evidencia demuestra que el contacto piel a piel tiene beneficios claros en cuanto a aumentar la con comodidad para las madres y sin riesgos si hay adecuado acompaamiento. 5.3.4.14 Requisitos estructurales Se necesita modificar el proceso rutinario de apoyo a la adaptacin del recin nacido con todo el personal comprometido, adecuada supervisin y tiempo suficiente para llevar a cabo todo el proceso. 5.3.4.15 Consideraciones de beneficios y riesgos Los beneficios superan los riesgos. Los beneficios incluyen la mejora en el inicio de lactancia materna y los 12 meses. Los riesgos estan relacionados con la no supervisin. mantenimiento de la misma en el tiempo. Se mejoran las conductas de apego madre-hijo inclusive hasta probabilidad de xito inmediato de la lactancia materna, de disminuir el llanto en los recin nacidos,

5.3.4.16 Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes Los representantes de los pacientes que participaron durante el proceso de socializacin estuvieron de que pudiese entrar en conflicto con la recomendacin. acuerdo con el balance riesgo-beneficio que presentaron los expertos y no se identific ninguna opinin

135

5.3.4.17 Implicaciones sobre los recursos Ver requisitos estructurales. 5.3.4.18 Vigencia de la recomendacin Se recomienda una revisin en un tiempo no mayor a 3 aos o antes, si nueva evidencia que conteste esta pregunta clnica se encuentre disponible. 5.3.4.19 Recomendaciones para investigacin Llevar a cabo estudios donde se evalue el tiempo adecuado del contacto piel a piel que produzca impacto en el xito de la lactancia materna, en apego madre-hijo yla s atisfaccin materna.

5.3.4.20 Indicadores de adherencia sugeridos Proporcin de recin nacidos aparentemente sanos y nacidos por parto vaginal no complicado, en nacido en adaptacin espontanea. 5.3.4.21 Referencias Bibliogrficas (1) Andres V, Garcia P, Rimet Y, Nicaise C, Simeoni U. Apparent life-threatening events in presumably 2011 Mar 14. healthy newborns during early skin-to-skin contact. Pediatrics. 2011 Apr;127(4):e1073-6. Epub Uvns-Moberg K, Widstrm AM. Early Contact versus Separation: Effects on MotherInfant quienes se inicia contacto piel a piel temprano como parte de la tencin en sala de partos del recin

(2) Bystrova K, Ivanova V, Edhborg M, Matthiesen AS, Ransj-Arvidson AB, Mukhamedrakhimov R, Interaction One Year Later. Birth 2009 Jun;36(2):97-109.

(3) Dageville C, Pignol J, De Smet S.Very early neonatal apparent life-threatening events and sudden (4) Mahmood I, Jamal M, Khan N. Effect of Mother-Infant Early Skin-to-Skin Contact on Breastfeeding 2011, Vol. 21 (10): 601-605. unexpected deaths: incidence and risk factors. Acta Paediatr. 2008 Jul;97(7):866-869. Status: A Randomized Controlled Trial. Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan Pol P. Randomized controlled trial of early skin-to-skin contact: effects on the mother and the newborn. Acta Paediatr. 2010 Nov;99(11):1630-4.

(5) Marn Gabriel MA, Llana Martn I, Lpez Escobar A, Fernndez Villalba E, Romero Blanco I, Touza (6) Matos T, Souza MS, Atherino dos SantosI EK, Velho MB, Camargo Seibert ER, Martins NM. Contato precoce pele a pele entre me e filho: significado para mes e contribuies para a enfermagem. Rev Bras Enferm, Braslia 2010 nov-dez; 63(6): 998-1004.

136

(7) Moore ER, Anderson GC, Bergman N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants (review). Cochrane database of systematic Reviews 2007, Issue 3, art. No: CD003519. DOI: 10.1002/14651858.CD003519.pub2. (8) Mori R, Khanna R, Pledge D, Nakayama T. Meta-analysis of physiological effects of skin-to-skin (9) Nakamura T, Sano Y. Two cases of infants who needed cardiopulmonary resuscitation during early (10) skin-to-skin contact with mother. J Obstet Gynaecol Res. 2008;34(4 Pt 2):603-604. prcticas. Ministerio de Sanidad y Poltica Social. (8), pg. 1127-1133. Sanidad 2010. Cuidados desde el nacimiento, Recomendaciones basadas en pruebas y buenas Sobel HL, Silvestre MA, Mantaring III JB, Oliveros YE, NyuntU S. Immediate newborn care contact for newborns and mothers. Pediatrics International (2010) 52, 161170.

(11)

practices delay thermoregulation and breastfeeding initiation. Acta Paediatrica (August 2011), 100

5.3.5

Pregunta 12

5.3.5.1

Pregunta

Con qu instrumento se debe identificar a un recin nacido, que informacin debe incluir y en qu momento se debe colocar la identificacin? 5.3.5.2 Respuesta basada en la evidencia No aplica. Hay razones de sentido comn y razones legales por las cuales debe identificarse correctamente a todo recin nacido inmediatamente despus del nacimiento. 5.3.5.3 Punto de buena prctica clnica 12. Se recomienda colocar a todo recin nacido lo ms temprano posible despus del nacimiento una tachaduras o enmendaduras, con la siguiente informacin de identificacin: NOMBRE DE LA MADRE: FECHA Y HORA DE NACIMIENTO: GEMELO NO. (EN CASO DE GESTACIONES MLTIPLES) SEXO: DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN DE LA MADRE: marquilla debidamente asegurada, colocada en un lugar visible escrita con tinta indeleble, sin

137

Nota: Las siguientes anotaciones aclaran puntos especficos del proceso de identificacin del RN en sala de partos. La marquilla debe colocarse en presencia de la madre y con tinta indeleble y la informacin en la misma debe verificarse con la madre o familiar El instrumento debe ser una manilla o pulsera que debe tener las siguientes caractersticas: El diseo de la pulsera o manilla debe permitir que haya suficiente espacio para incluir toda la Debe ser de un material, suave, blando y deformable pero resistente, inerte y que no genere reaccin local ni heridas en la piel. El cierre debe ser irreversible, solo extrable e intercambiable al cortar y daar el instrumento. informacin necesaria.

138

5.4.

Tpico 4. Alimentacin neonatal. Iniciacin y aseguramiento de la lactancia, tcnicas y soporte. Alternativas. Prcticas hospitalarias adversas a la lactancia. Falsas contraindicaciones. Uso de vitaminas.

5.4.1.

Pregunta 13

5.4.1.1.

Pregunta

En recin nacidos sin factores de riesgo cules son los beneficios de la alimentacin con leche humana? 5.4.1.2. Respuesta basada en la evidencia

Existe evidencia clara y contundente sobre los beneficios de la lactancia materna en el recin nacido infecciosas, igualmente disminucin en la incidencia de otitis media aguda, enfermedad diarreica aguda, dermatitis atpica, obesidad, hospitalizacin por infecciones respiratorias y asma. En la madre diabetes tipo II. 5.4.1.3.

como la disminucin en la incidencia de mortalidad por enfermedad diarreica aguda y por otras causas se ha demostrado que la lactancia materna disminuye el riesgo de cncer de seno, cncer de ovario y

Recomendacin

13. Se recomienda que el recin nacido reciba lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad, continuar hasta terminar el primer ao de vida y ms adelante, si la madre as lo desea. Calidad de la evidencia: Baja Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

despus de la introduccin de alimentos complementarios, la alimentacin con leche materna debe

5.4.1.4.

Alcance y objetivo de la recomendacin (mdico general, pediatras, neonatlogos, personal de

enfermeria) involucrados en el cuidado directo de recin nacidos, sobre los beneficios de alimentacin con leche humana. 5.4.1.5.

Informar a los profesionales de la salud

Fundamentacin

La decisin de alimentar al recin nacido con leche materna o formula va afectar la salud tanto de la madre como la del nio. 139

Beneficios en el recin nacido Solo el 35 % de los nios en el mundo son amamantados durante sus primeros 4 meses de vida, lo cual aumenta el riesgo de desnutricin y gastroenteritis en los primeros 12 meses de vida ya que la leche artificial no proporciona la misma proteccin inmunolgica. (Senz-Lozada & Camacho-Lindo, 2007) La muerte neonatal es la principal causa de los ndices elevados de fallecimiento infantil en las amricas. Los primeros 7 das de vida son los ms vulnerables para el neonato. La infeccin y el bajo materna (Kramer & Kakuma, 2004; Beltrn, De Ons, Lauer & Villar, 2001). peso al nacer representan el 56 % de todas las muertes perinatales y neonatales. Un milln y medio de muertes de nios por desnutricin y enfermedades infecciosas se disminuiran al estimular la lactancia La capacidad protectora de la leche humana contra enfermedades en el recin nacido est relacionada

con los factores inmunolgicos presentes. Las clulas plasmticas localizadas en el rbol bronquial y en el intestino materno migran al epitelio mamario para formar Inmunoglobulina A que va a dar una proteccin especfica contra los patgenos locales. Los Oligosacridos, glicoprotenas y lpidos presentes en la leche humana interfieren directamente con la actividad de patgenos comunes como

son Haemophilus influenza, Estreptococo pneumoniae, Vibrio cholerae, Escherichia coli, Giardia Virus Herpes Simple-1.

lamblia, Streptococo del grupo B, Staphylococcus epidermidis, Rotavirus, Virus Sincitial Respiratorio y La presencia de factores en la leche materna como los oligosacridos, citoquinas e inmunoglobulinas regulan la colonizacin del intestino favoreciendo adems el desarrollo del tejido linfoide y as, husped y su tolerancia. favoreciendo la diferenciacin de las clulas T, teniendo un rol muy importante en las defensas del

En cuanto a la obesidad y riesgo cardiovascular la leche humana posee adipoquinas que tienen un rol muy importante para la regulacin energtica, condicionando el apetito y la predileccin por ciertos alimentos disminuyendo el riesgo de obesidad a largo plazo, adems la presencia de cidos grasos cardioprotector. La leche de frmula lleva a los nios a tener un mayor peso para la talla a diferencia un aumento en la produccin de insulina y en la hormona IG1 llevando a un mayor aumento de peso. Beneficios en las madres Durante la lactancia se suprime la ovulacin produciendo amenorrea y una mayor diferenciacin del tejido mamario por la lactognesis, disminuyendo el riesgo de cncer de seno y de ovario; 140 poliinsaturados estn relacionados con el control de la presin arterial siendo de este modo, un factor de aquellos que son alimentados con leche humana durante el primer ao de vida, las altas concentraciones de protena de leche de vaca (casena, Alfa lactoalbmina, betalactoglobulina) generan

cardiovascular hasta meses despus de la suspensin de la lactancia.

que se produce, asociado hay optimizacin del metabolismo de los lpidos generando proteccin

adems durante la lactancia baja el riesgo de enfermedad cardiovascular debido al gasto metablico

El aumentar las prcticas que refuercen la lactancia materna va a mejorar a corto y largo plazo la salud de las madres y de los nios. (J Perinatal. 2010 Mar;30 (3):155-62. Epub 2009 Jul 16.) 5.4.1.6.

Resumen de hallazgos y relacin con las recomendaciones de las guas fuente

El reporte Breastfeeding and Maternal and Infant Health Outcomes in Developed Countries, realizado por Ip y colaboradores, publicado en abril del 2006, reporta la revisin sistemtica de la literatura sobre los beneficios de la lactancia tanto para la madre como para el nio teniendo en cuenta como riesgo de asma, disminucin de la presencia de sndrome de muerte sbita, disminucin de la desenlaces: disminucin de la incidencia de otitis media y gastroenteritis, bajo riesgo de obesidad, bajo incidencia de diabetes mellitus tipo 1 y 2, de ciertos tipos de cncer y mejora del desarrollo cognitivo. En cuanto a los beneficios reportados para la madre incluye aumento de la actividad uterina postparto de seno en mujeres pre-menopasicas y disminucin de la incidencia de cncer de ovario. Desenlaces en el nio Gastroenteritis En la revisin sistemtica Ip, encontr una revisin sistemtica de Chien 2001, en la que se examina la relacin entre lactancia materna y el riesgo de presentar gastroenteritis inespecfica en nios menores de 1 ao en pases desarrollados. Donde la calidad metodolgica fue calificada como grado B. En el / lactancia materna mixta o alimentacin exclusiva con frmula lctea. anlisis las practicas alimenticias de los nios fueron divididos en 2 grupos: lactancia materna exclusiva Usando un modelo de efecto fijo, la sumatoria de los Odds ratio de las 14 cohortes para el desarrollo de infeccin gastrointestinal fue de 0,36 (IC95% 0,32 a 0,41; heterogeneidad p< 0,01) la sumatoria de Odds ratio de dos estudios de casos y controles fue de 0,54 (IC 95% 0,36 a 0,80; heterogeneidad p=0,35). (considerando que esto disminuye el sangrado postparto), mayor prdida de peso posterior al embarazo comparado con madres que alimentan con frmula, disminucin de la incidencia de cncer

En otro metaanlisis realizado por Lamberti en el 2011, en el que se realiz una revisin de la literatura factor de riesgo de la morbilidad y mortalidad para diarrea. Se incluyeron 11 estudios prospectivos, 4 publicada desde 1980 a 2009, se evaluaron los niveles de la lactancia materna sub-ptima como un

141

transversales, y 3 de casos y controles. Los desenlaces evaluados fueron: incidencia de diarrea, definiciones de lactancia materna utilizadas por OMS para estratificar los resultados. Incidencia de diarrea lactancia parcial RR: 1,68 (1.03-2.76) y la no lactancia materna RR: 2,65 IC 95% (1.72-4.07) dio lugar a

prevalencia de diarrea, mortalidad por diarrea, hospitalizaciones por diarrea. Se utilizaron las

Entre los nios de 0-5 meses de edad, la lactancia predominante RR: 1,26 IC 95% (0.81-1.95), la

un riesgo mayor de incidencia de diarrea en comparacin con la lactancia materna exclusiva. Del mismo modo, el riesgo relativo estimado para la incidencia de diarrea fue elevado cuando se compara ausencia meses de edad. de leche materna RR: 1,32 IC 95%(1.06-1.63) con lactantes alimentados con leche materna por 6-11

Prevalencia de diarrea edad, el riesgo relativo estimado de la prevalencia de diarrea fue estadsticamente significativa 4,62 IC 95% ( 2.37-9.00), y ausencia de lactancia RR: 4,90IC 95% ( 2.93-8.21) Entre los lactantes y En comparacin con los lactantes alimentados exclusivamente con leche materna de los 0-5 meses de la

comparado con lactancia materna predominante con RR: 2,15 IC 95% (1.81-2.55),lactancia parcial RR: lugar a un riesgo mayor de la prevalencia de diarrea, en comparacin con la lactancia materna exclusiva. Mortalidad por diarrea En comparacin de la lactancia materna exclusiva con lactancia predominante (RR: 2,28 IC 95% 0.855 meses de edad. Entre los nios de 0-11 meses de edad, el riesgo estimado de mortalidad por diarrea elevado riesgo de mortalidad (RR: 10,52 IC 95% 2.79-39.6) por diarrea entre los recin nacidos entre 06.13), y lactancia parcial (RR: 4,62 IC 95% 1.81- 11.76) y la ausencia de lactancia materna condujo a un fue mayor en nios con lactancia parcial (RR: 4.19 IC 95% 2.24-7.84) y los recin nacidos no nios pequeos entre 6-23 meses de edad, la no lactancia materna RR: 2,07 IC 95% ( 1.49- 2.88) dio

amamantados. Para los recin nacidos entre 6-23 meses de edad, la ausencia de lactancia materna dio lactancia materna exclusiva.

amamantados (RR: 11,73 IC 95% 4.71-29-21) en comparacin con los predominantemente

lugar a un riesgo mayor (RR: 2,18 IC 95% 1.14- 4.16) de mortalidad por diarrea en comparacin con la Todas las causas de mortalidad En comparacin con los lactantes amamantados en forma exclusiva 0-5 meses de edad, el riesgo relativo estimado de la mortalidad por todas las causas fue significativamente elevado entre los alimentados con leche materna (RR: 14.40 IC 95% 6.13-33.86). El riesgo relativo estimado de la

predominantemente (RR: 1,48 IC 95% 1.14- 1.92), parcial (RR: 2,84 IC 95% 1.63-4.97) y no 142

mortalidad por cualquier causa fue mayor cuando se compararon los no amamantados (RR: 3,69 IC 95% 1.49-9.17) con los lactantes alimentados con leche materna en los nios de 6-23 meses de edad. comparacin con la lactancia materna exclusiva Hospitalizaciones por diarrea El riesgo relativo estimado de hospitalizacin por diarrea se elev entre los alimentados con lactancia alimentados con leche materna (RR: 19,48 IC 95% 6.04-62.87) en comparacin con los amamantados predominantemente (RR: 2,28 IC 95 % 0.08-6.55), parcial (RR: 4,43 IC 05% 1.75-13.84) y no en forma exclusiva. Entre los nios de 6-11 meses de edad, la no lactancia materna da lugar a un mayor 95% 0.30-10.26) lactancia materna, como resultado un elevado riesgo de mortalidad se presenta en Entre los neonatos, predominante (RR: 1,41 IC 95 % 1.00-1.99), parcial (RR: 2,96), y no (RR: 1,75 IC

riesgo de hospitalizacin por diarrea cuando se compara con cualquier tipo de lactancia (RR: 6,05 IC 95 resultado para los recin nacidos. % 2.44- 14.97). No hubo estudios que informaron hospitalizaciones por diarrea como una medida de

En conclusin, estos datos confirman y destacan la importancia de la lactancia materna para la

prevencin de la morbilidad y mortalidad por diarrea. En esta revisin tambin actualizan las estimaciones de riesgo a travs de las categoras de edad. Entre los nios 0-5 meses de edad, estos resultados respaldan la recomendacin de la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses lactantes y los nios ms all de los primeros 6 meses de edad, revelan la importancia de la continuacin de la lactancia materna como una intervencin crtica para proteger contra la morbilidad y mortalidad por diarrea durante los dos primeros aos de vida. Otitis Media En el metaanlisis (Ip 2006) de referencia se hace una revisin de 5 estudios de cohortes de buena grado C , en los que se compara lactancia materna mixta versus alimentacin exclusiva con frmula. calidad metodolgica y uno de casos y controles de calidad metodolgica que es calificada como de Los nios fueron seguidos desde el nacimiento hasta los 6 y 24 meses. Todos los estudios fueron realizados para buscar factores de riesgo para OMA excepto el estudio realizado por Scariatti (1997) que busca la relacin directa entre lactancia materna y OMA. Comparando lactancia materna mixta versus alimentacin con frmula la combinacin ajustada de Odds ratio de OMA es 0.77 (95% CI 0,640,91). Cuando se compar lactancia materna exclusiva hasta los 3 a 6 meses con los que fueron alimentados de manera exclusiva con leche de formula a los 3 a 6 meses, la combinacin ajustada de importante en el riesgo de OMA. Odds ratio fue de 0,5 (95% IC 0,36-0,70). La lactancia materna est asociada a una reduccin 143 de vida, como una intervencin clave de la supervivencia infantil. Adems, los resultados entre los

Dermatitis atpica En la revisin sistemtica de la literatura de Ip 2006 se encuentra el metaanlisis de Gdalevich 2001 donde se identificaron 18 estudios prospectivos de pases desarrollados. El tamao de la muestra de los estudios oscil entre 17 y 991 con un total de 4.158 participantes. La duracin media del seguimiento fue de 4,5 aos con calificacin de calidad grado A. El tiempo medio de seguimiento fue de 4,5 aos. alimentacin en la evaluacin de los resultados, se usaron criterios diagnsticos estrictos de la Como criterios de seleccin incluyeron recin nacidos a trmino, el grupo de lactancia en el estudio dermatitis atpica proporcionados por los autores, y se hizo control de las variables de confusin tales como estatus socioeconmico y antecedentes familiares de atopia. Por medio de un modelo de efecto fijo la sumatoria de odds ratio para el desarrollo de dermatitis atpica fue de 0,68% (95% CI 0,52-0,88) en aquellos sujetos con lactancia materna exclusiva versus sujetos sin lactancia materna exclusiva. Cuando en el anlisis fue tenido en cuenta la historia familiar de atopia el OR fue de 0,58 (95% CI 0,410,92). Cuando el anlisis fue hecho a nios sin historia familiar de atopia el OR fue de 0,84%( 95% CI contra la dermatitis atpica cuando existe historia de atopia en la familia. Infeccin respiratoria baja Ip 2006 describe el metaanlisis de Bachrach del 2003 que incluye 7 cohortes: cinco prospectivas y dos secundaria a enfermedad respiratoria. El metaanlisis fue analizado con modelo de efecto aleatorizado, donde se encontr una reduccin del riesgo de hospitalizacin en nios quienes fueron alimentados con frmula (RR 0,28 95% CI 0,14-0,54). La metodologa tuvo un grado A de calificacin. Asma Gdalevich 2001 realiz un metaanlisis descrito en la revisin de Ip 2006, que incluy 12 estudios materna durante al menos 3 meses se asoci con un 27 % (IC 95%: 8% a 41%) de reduccin en el prospectivos observacionales con 8.183 recin nacidos a trmino un seguimiento durante un promedio riesgo de asma en los jvenes sin antecedentes familiares de asma, en comparacin con aquellos que no 57%) de reduccin en el riesgo de asma en nios menores de 10 aos de edad que fueron amamantados durante al menos 3 meses, en comparacin con aquellos que no fueron amamantados. con lactancia materna exclusiva por 4 o ms meses comparado con aquellos que fueron alimentados retrospectivas, estudios que evaluaron la relacin entre lactancia materna y riesgo de hospitalizacin 0,50-1,19) Conclusin: La lactancia materna exclusiva durante los 3 primeros meses de vida, protege

recibi lactancia materna exclusiva durante al menos 3 meses, hubo cegamiento de la historia de

de 4,5 aos, con una calidad metodolgica grado A. El anlisis de la evidencia mostr que la lactancia fueron amamantados. Para aquellos con antecedentes familiares de asma, hubo un 40% (95% IC 18% a

144

Desarrollo cognitivo Ip y colaboradores describen tres metaanlisis: Jain, 2002, Drane 2000 y Anderson 1999.Jain identific 40 publicaciones pertinentes (30 cohortes desde el nacimiento, cinco ECA, cinco cohortes del registro escolar y tres estudios de caso-control) desde 1929 hasta 2001. La mayor parte de ellas estudiaron diseo del estudio, poblacin objetivo, tamao de la muestra, la calidad de los datos de alimentacin anlisis. Cada estudio fue evaluado de acuerdo a un conjunto de ocho criterios clnicos epidemiolgicos: (definicin adecuada de lactancia materna, duracin de la lactancia materna, el momento apropiado y la fuente de alimentacin de datos), si los estudios fueron controlados por nivel socioeconmico , por la estimulacin a los nios, los observadores de los resultados fueron ciegos al tipo de alimentacin, por si se utiliz una prueba estandarizada individual de la inteligencia general en mayores de 2 aos de materna en el intelecto fue significativa (4,6 puntos en el CI a la edad de 3 aos en los nios de que el efecto sobre el rendimiento cognitivo no fue estadsticamente significativo. recin nacidos a trmino. Slo unos pocos estudios incluyeron a los recin nacidos prematuros en sus

edad, y por el tamao reportado del efecto. Dos estudios sobre recin nacidos a trmino cumplieron

con todos los estndares metodolgicos propuestos. El primero concluye que el efecto de la lactancia amamantados en comparacin con los que se alimentaron con bibern), y el otro lleg a la conclusin Drane 2000 examin 24 estudios de 1966 a 1998. Veintin incluyeron recin nacidos a trmino. Cada estudio fue evaluado de acuerdo a un conjunto de tres normas metodolgicas: definicin de los confusin (nivel socioeconmico, la educacin materna, edad peso al nacer, gestacin, orden de nacimiento, sexo). Cinco de los 24 estudios cumplieron con los tres estndares metodolgicos. Estos de bajo peso al nacer. resultados, la clasificacin correcta del tipo de alimentacin infantil y el control de posibles variables de estudios indicaron una ventaja en el coeficiente intelectual de los recin nacidos alimentados con leche

materna en el rango de dos a cinco puntos para recin nacidos a trmino y ocho puntos para lactantes Anderson 1999 examin 11 estudios desde 1978 hasta 1995, que controlaba por lo menos cinco inteligencia materna, la educacin materna, la formacin derivada de la maternidad, la educacin paterna, raza u origen tnico, nivel socioeconmico, tamao de la familia, el orden de nacimiento, peso prematuros. Los resultados se combinaron en el metaanlisis. Los resultados ajustados (efectos fijos) cognitiva media de desarrollo, IC 95% 2,35 a 3,98) a favor del grupo de lactancia. Bajo peso al nacer que los nios normales de peso al nacer (2,66 puntos, IC 95% 2,15 a 3,17). estudios incluyeron recin nacidos a trmino, tres estudios incluyeron slo los recin nacidos

covariables (duracin de la lactancia, sexo, antecedentes de tabaquismo materno, la edad materna, la al nacer, edad gestacional y experiencias de la infancia) y se presentan no ajustados y ajustados. Ocho mostraron una diferencia media de 3,16 puntos (estimacin del efecto estandarizado de puntuacin mostr mayor diferencia (5,18 puntos en la puntuacin del desarrollo cognitivo, IC 95% 3,59 a 6,77) 145

Se debe mencionar que no se ha considerado en los diferentes estudios la inteligencia materna como

un factor de confusin importante en los estudios sobre la relacin entre la lactancia materna y el inteligencia materna, la confusin residual de otros factores como diferentes ambientes del hogar no materna, pero no especficamente por la inteligencia materna. Est claro que la inteligencia materna debe ser controlada de manera independiente al nivel socieconmico y la educacin materna en los

desarrollo cognitivo. Para los estudios que informaron un efecto significativo tras el ajuste de la puede ser descartada. Muchos estudios son controlados por el nivel socioeconmico y la educacin estudios de la lactancia materna y el desarrollo cognitivo. Como fue advertido por Der et al. "La generalizacin de los resultados aqu presentados deben ser considerados cuidadosamente. Este desarrollados. Obesidad Los resultados de tres revisiones sistemticas y un metaanlisis de buena y moderada calidad comparada a alguna lactancia y ninguna lactancia materna fue de 0,76 (IC 95% 0,67-0,86) y 0,93 (IC metodolgica sugieren que la lactancia materna se asocia con reduccin en el riesgo de obesidad en la edad adulta segn la revisin realizada por IP 2006. El Odds ratio ajustado de sobrepeso / obesidad de Harder 2005, la duracin de la lactancia materna fue negativamente relacionada con el riesgo 95%: 0.88 hasta 0.99) en los metaanlisis de Arenz 2004 y Owen, respectivamente. En el metaanlisis ajustado de sobrepeso (coeficiente de regresin: 0,94, IC 95%: 0,89 a 0,98) y cada mes de la lactancia materna se encontr que se asocia con una disminucin del 4% en el riesgo de obesidad (no ajustado sensibilidad en ambos Arenz 2004 y Owen 2005, la magnitud de los efectos se reduce cuando hay ms 0.96/meses de la lactancia materna, 95%: 0,94 - 0,98). Como se demuestra en los anlisis de estudio y los dems incluidos en el metaanlisis se basan en muestras procedentes de los pases

factores de confusin que debieron ser ajustados en los anlisis. La asociacin observada entre la lactancia materna y un menor riesgo de obesidad tambin podra reflejar un reporte selectivo y / o el estudios. sesgo de publicacin. La exclusividad de la lactancia materna no se describi en la mayora de los Colesterol El metaanlisis de Owen 2002 calificado por Ip y colaboradores en su revisin sistemtica de la literatura con calidad grado C, evala estudios de cohortes y casos y controles que muestran una reduccin en los niveles de colesterol total y LDL de 7,0 mg / dl y 7,7 mg / dL, respectivamente, en los adultos que fueron amamantados durante la infancia en comparacin con aquellos que no lo fueron. Sin no separ los datos segn el gnero y posibles factores de confusin no se analizaron de forma explcita. La informacin detallada (por ejemplo, el ayuno o sin ayuno) en la recogida de muestras para las pruebas de colesterol no se incluyeron. Debido a estas deficiencias, la correcta caracterizacin de

embargo, estos hallazgos se basaron en los datos de los adultos con un amplio rango de edad. El anlisis

146

una relacin entre la lactancia materna y los niveles de colesterol en adultos no se puede determinar en este momento. Hipertensin Los resultados los dos metaanlisis (Owen 2003 y Martin 2005) realizados concluyeron que hay una pequea reduccin en la presin arterial sistlica entre los adultos que fueron amamantados en su infancia en comparacin con aquellos que fueron alimentados con frmula. Ip y colaboradores sugiere la posibilidad de sesgo. Aunque ambos anlisis eran de calidad metodolgica moderada, los describen que la asociacin se debilit despus de la estratificacin por tamao de estudio, lo que autores tuvieron diferentes apreciaciones sobre la importancia en la salud pblica de la pequea de este hallazgo no est clara. reduccin de la presin arterial sistlica. En conclusin, existe una asociacin entre lactancia materna y una pequea reduccin en la presin arterial para adultos, pero la implicacin clnica o de salud pblica En resumen, la relacin entre la lactancia materna en la infancia y el riesgo de enfermedades investigacin.

cardiovasculares no puede ser caracterizada con confianza en este momento y se necesita ms Diabetes tipo 1 Dos metaanlisis (Norris 1996 y Gerstein 1994 ) de calidad metodolgica moderada descritos por Ip y colaboradores informaron Odds ratios estadsticamente significativos de 1,23 y 1,43, respectivamente,

para el riesgo de diabetes tipo 1 en los sujetos expuestos a menos de 3 meses, en comparacin con ms de tresmeses de lactancia materna. Los resultados mostraron que los estudios que utilizan registros existentes para determinar el inicio y la duracin de la lactancia materna no presentaron las su exposicin. Esto sugiere que los sujetos con diabetes tipo 1 tienen ms probabilidades de reportar una menor duracin de la lactancia materna que los sujetos control. asociaciones reportadas en los estudios que dependen de la memoria de largo plazo para los datos de

En conclusin, aunque hay alguna evidencia que sugiere que la lactancia materna durante ms de tres meses se asocia con un riesgo reducido de diabetes tipo 1, estas pruebas deben ser interpretadas con confusin en los estudios primarios. Diabetes tipo2 Ip y colaboradores informan respecto a la asociacin entre lactancia materna y diabetes mellitus tipo 2 los resultados de una revisin sistemtica de alta calidad y de un metaanlisis de siete estudios primarios que sugieren que la lactancia materna est asociada con menor riesgo de diabetes tipo 2 en 147 precaucin debido a la posibilidad de sesgos y a los ajustes ptimos para determinar factores de

sujetos quienes recibieron lactancia materna con aquellos que fueron alimentados con frmula el odds solamente tres estudios ajustaron apropiadamente todos los factores de confusin importantes, tales

etapas posteriores de la vida, comparado con la alimentacin con frmula lctea. Comparando los

ratio de diabetes tipo2 en etapas posteriores de la vida fue 0.61 IC 95% (0.44-0.85). Sin embargo

como el peso al nacimiento, diabetes en los padres, estatus socioeconmico y el ndice de masa corporal materno o individual. Aunque estos tres estudios encontraron que el ajuste no altera el estimado final, no se puede estar seguros que la potencial confusin debida al peso del nacimiento y factores maternos de la asociacin. Leucemia Ip y colaboradores realizaron un metaanlisis, incluyendo estudios de casos y controles en el que se encuentra que la lactancia materna de al menos 6 meses, se asocia con un 19 por ciento (IC 95%: 9% a asociacin entre una historia de la lactancia materna durante al menos seis meses de duracin y una reduccin en el riesgo de ambos tipos de leucemia (LLA y LMA). Sndrome de muerte sbita El metaanlisis de McVean 2000 muestra un riesgo crudo generalizado para SIMS dos veces mayor cuando el nio se alimenta con bibern, comparado con lactancia materna. En este estudio la conclusin puede estar contaminada por varios factores de confusin. Ip y colaboradores revisa cuatro de la misma, tres de los cuatro estudios mostraron un incremento estadsticamente significativo de SIMS en nios sin lactancia materna o con lactancia durante un tiempo reducido. Dada la previa evidencia de baja calidad, Ip y colaboradores realizaron un metaanlisis en el que se estudios posteriores realizados en pases desarrollados, los cuales tienen un adecuado control de los factores de confusin. A pesar de no incluir una definicin clara de SIMS, lactancia materna y duracin 29%) de reduccin en el riesgo de la LLA infantil. Igualmente se encontr una reduccin del 15 por ciento (95%: 2% a 27%) en el riesgo de leucemia mieloide aguda (LMA). En general, existe una haya sido controlada completamente en el estimado final. Esto podra resultar en una sobrestimacin

incluyeron slo los estudios que reportaron una definicin clara de la exposicin, los resultados y los reduccin SIMS en OR crudo 0.41; 95% CI (0.28, 0.58) y ajustado OR 0.64; 95% CI (0.51, 0.81), siendo SIMS.

resultados ajustados por factores de confusin conocidos o factores de riesgo de SIMS. El metaanlisis de siete estudios casos-controles encontr que una historia de la lactancia materna se asocia con una ambas estimaciones estadsticamente significativas de que la lactancia materna disminuye el riesgo de

148

Desenlaces en la Madre Regreso al peso previo a la gestacin Los resultados de cuatro estudios de cohorte prospectivos revisados por Ip y colaboradores demostraron que los efectos de la lactancia materna sobre la prdida de peso despus del parto no eran claros. Con base en los resultados de tres estudios prospectivos de cohortes, Stanley 2006 concluye que el efecto global de la lactancia materna sobre el regreso al peso previo al embarazo (cambio de peso mayor efecto sobre la retencin o prdida de peso despus del parto, tales como los ingresos familiares anuales, el IMC basal, la etnia, el aumento de peso gestacional y el consumo de energa. Sin duda, todos entre los cambios de peso en lactancia y posparto. Diabetes Mellitus tipo 2 Ip y colaboradores basndose en el estudio longitudinal de dos grandes cohortes en los Estados Unidos materna de por vida se asocia con un menor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 entre las mujeres multparas que no tiene antecedentes de diabetes mellitus gestacional. Hubo una diferencia en el riesgo con ms de 150.000 mujeres que tuvieron hijos, concluye que una mayor duracin de la lactancia de desarrollar diabetes tipo 2 entre las mujeres con y sin diabetes gestacional en relacin con la lactancia. En comparacin con las mujeres que no tienen un historial de diabetes gestacional, las mujeres con este antecedente tenan un riesgo significativamente mayor de diabetes tipo 2, y la poblacin con caractersticas similares a las de la cohorte. Osteoporosis y lactancia materna Para evaluar la relacin entre la lactancia materna y el desarrollo de osteoporosis, Ip y colaboradores incluyeron todos los estudios que evaluaron lactancia materna y fracturas. Tambin se incluyeron estudios de cohorte prospectiva de ms de 1 ao de duracin. Se incluyeron 6 estudios de casos y controles, con un total de 1594 pacientes con fractura de cadera, hmero y columna vertebral con Cuatro de estos estudios fueron calificados con calidad B y C. 3523 controles. Todos estos sujetos eran mujeres postmenopusicas desde los 45 a los 103 aos. No existe evidencia suficiente para describir una asociacin entre la lactancia materna y la osteoporosis. Los estudios no muestran diferencias en la densidad mineral sea entre las mujeres con historia de lactancia materna y las que no haban lactado. 149 lactancia no mostr una relacin significativa con el riesgo de diabetes en este grupo de mujeres. La interpretacin de estos hallazgos debe hacerse con cautela, ya que slo son generalizables a la estos factores deben ser cuidadosamente considerados en cualquier investigacin futura de la relacin

desde antes del embarazo o durante el primer trimestre al ao o dos aos despus del parto) fue

insignificante (menos de 1 kg). Siete estudios sugieren que hay muchos otros factores que tienen

Relacin entre depresin postparto y lactancia materna La depresin postparto es un serio problema de salud pblica. La prevalencia se ha estimado alrededor depresin postparto. del 13%. Mltiples estudios han examinado la relacin entre la lactancia materna y el desarrollo de la MEDLINE. Se seleccionaron 6 estudios de cohortes prospectivas, no se encontraron ensayos de casos y controles. El nmero de mujeres de los estudios variaban entre 113 y 2375 mujeres. Segn los autores materna. los artculos revisados no cumplan con la rigurosidad metodolgica ya que no estaba claro el estado mental de las pacientes previo al ingreso al estudio, ni estaba determinada de forma exacta lactancia De los 6 estudios, 4 ensayos clnicos tenan una calidad metodolgica adecuada en estos se encontr depresin postparto conlleva a suspensin de la lactancia materna y no al contrario como se pensaba. Cncer de seno En la revisin de Ip y colaboradores se identificaron 2 metanlisis (Collaborative group on hormonal factor in breast cncer 2002 y Bernier 2000) y una revisin sistemtica de la literatura (Lipworth 2000) relacionadas con lactancia materna y cncer de seno. Se encontraron otros 23 estudios primarios total de 50,302 madres con hallazgo de cncer de seno y 96973 controles. La mayora de los estudios primarios no hicieron diferencia entre lactancia materna parcial y exclusiva. Hubo una diferencia (95% CI 2.9-5.8) por cada ao de vida. de estos 3 se incluyeron pues cumplan con los criterios de inclusin. Uno de los metaanlisis evalu un estadsticamente significativa de reduccin del riesgo de cncer de seno en aproximadamente 4.35 La reduccin del riesgo de cncer de seno no cambi an despus de la estratificacin de posibles confusores como paridad, nmero de nios lactados, estado de menopausia, duracin de lactancia antecedente familiar de cncer de seno, edad de la menarquia, altura, IMC, alcoholismo, tabaquismo y anticonceptivos hormonales. Cncer de ovario y el riesgo de cncer de ovario. Se realiz la sntesis cuantitativa con datos de nueve estudios que se significancia estadstica para la asociacin. Ip y col revisaron 15 estudios de casos-controles que examinaron la relacin entre la lactancia materna materna en la vida. De igual manera, estos resultados fueron ajustados por orgenes tnicos, educacin, La revisin de Ip y colaboradores revisaron los artculos identificados en

que la lactancia materna no est asociada con depresin posparto. Los estudios sugieren que la

ajustaron para potenciales factores de confusin. Debido a que el reporte de estos estudios fue inconsistente, se necesit estimar los odds ratios de 5 de los nueve estudios lo cual hizo perder

150

riesgo de cncer de ovario. La lactancia materna inferior a 12 meses (duracin total) no fue acumulada) se asoci con una reduccin en el riesgo de cncer de ovario, en comparacin con la postulada relacin dosis-respuesta debe hacerse con precaucin.

No hay evidencia indirecta de la relacin dosis-respuesta entre lactancia materna y una reduccin en el

estadsticamente significativa asociado con una reduccin en el riesgo de cncer de ovario en un metaanlisis de seis estudios. Sin embargo, la lactancia materna de ms de 12 meses (duracin razones de probabilidad se estiman en la mitad de estos estudios. Por lo tanto, la interpretacin de la ausencia de lactancia materna. Se advierte que el punto de corte de 12 meses fue arbitrario y las

Por ltimo, varios estudios evaluaron los subgrupos de mujeres pre y posmenopusicas y la histologa del cncer de ovario. En general, las pocas asociaciones estadsticamente significativas fueron resultados no constituyen una prueba slida. identificadas en algunos subgrupos y para algunas duraciones especficas de la lactancia materna. Estos Se lleg a la conclusin de que hay cierta evidencia que sugiere una asociacin entre la lactancia materna y una reduccin en el riesgo de cncer de ovario materno. Sin embargo, se debe ser cauteloso ratios de los estudios retrospectivos. 5.4.1.7. en la interpretacin de esta asociacin, ya que se basaba principalmente en la estimacin de los Odds

Relacin entre la evidencia y las recomendaciones

de la evidencia proviene de estudios de cohortes, o casos y controles, para varios de los desenlaces hay disminucin de las enfermedades reportadas. 5.4.1.8. No aplica. 5.4.1.9. Consideraciones de riesgos y beneficios Requisitos estructurales

Se encuentra evidencia sobre los beneficios de la lactancia materna en el nio y en la madre, la mayora

revisiones sistemticas con metanlisis y hay una relacin directa entre la duracin de la lactancia y la

Los beneficios en los lactantes y las madres exceden los riesgos. Dentro de los riesgos encontramos la transmisin vertical de VIH/SIDA, sin embargo este tema ser mencionado en la recomendacin acerca de las contraindicaciones de la lactancia materna.

intolerancia y contraindicacin completa a la lactancia materna en el caso de la galactosemia y la

151

5.4.1.10.

Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes

Los representantes de los pacientes que participaron durante el proceso de socializacin estuvieron de que pudiese entrar en conflicto con la recomendacin. 5.4.1.11. Ninguna. 5.4.1.12. Vigencia de la recomendacin Implicaciones sobre los recursos acuerdo con el balance riesgo-beneficio que presentaron los expertos y no se identific ninguna opinin

Se recomienda una revisin en un tiempo no mayor a 3 aos o antes, si nueva evidencia que conteste esta pregunta clnica se encuentre disponible. 5.4.1.13.

Recomendaciones para investigacin

Realizar estudios y evaluar los beneficios de la lactancia materna en la economa familiar y finalmente en la sociedad. Evaluar los beneficios de la lactancia materna frente al cuidado del medio ambiente y definitivamente evaluar los beneficios respecto al apego y desarrollo afectivo del individuo 5.4.1.14. Indicadores de adherencia sugeridos

Inicio temprano de la lactancia materna: Proporcin de nios nacidos durante los ltimos 24 meses que fueron amamantados dentro del plazo de una hora de su nacimiento nacimiento Nios nacidos en los ltimos 24 meses que fueron amamantados dentro del plazo de una hora de su Nios nacidos en los ltimos 24 meses Lactacia materna exclusiva: Proporcin de nios entre 0 a 5 meses que son alimentados con leche materna de manera exclusiva Nios entre 0a 5 meses de edad

- Inicio de la lactancia materna

Nios que recibieron lactancia materna exclusiva durante el ltimo de da

152

- Lactancia materna contina al ao de vida: Proporcin de nios de 12 a 15 meses de edad que son amamantados

Nios de 12 a 15 meses de edad que fueron amamantados durante el da anterior nios de 12 a 15 meses de edad Indicadores tomados del documento de Indicadores para evaluar las prcticas de alimentacin del lactante y del nio pequeo de la OMS 2007. 5.4.1.15. Referencias Bibliogrficas

(1) Consultaelectrnica:http://www.who.int/mediacentre/news/notes/2010/breastfeeding_2010073 (2) Consultaelectrnica: http://www.who.int/topics/breastfeeding/es/ 0/es/index.html (3) Ip 2007: IpS, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, Trikalinos T, Lau J. Breastfeeding and Maternal and Infant Health Outcomes in Developed Countries. Evidence Report/Technology Assessment No. 153 (Prepared by Tufts-New England Medical Center Evidence-based Practice (4) Lambert 2011 : Lambert LM, Fischer Walker CL, Noiman A, Victora C, Black RE, Breastfeeding and (5) Yang 2009: Y.W. Yang, C.L. Tsai, C.Y. Lu. Exclusive breastfeeding and incident atopic dermatitisin Dermatology 2009 161, pp373383. the risk for diarrhea morbidityand mortality.BMC Public Health 2011, 11(Suppl 3):S15 childhood: a systematic review and meta-analysisof prospective cohort studies. British Journal of Healthcare Research and Quality. April 2007. Center, under Contract No. 290-02-0022).AHRQ Publication No. 07-E007. Rockville, MD: Agency for

5.4.2.

Pregunta 14

5.4.2.1. materna? 5.4.2.2.

Pregunta

En recin nacidos sin factores de riesgo cules son las contraindicaciones reales para lactancia

Respuesta basada en la evidencia

Existe evidencia observacional sobre casos especiales que representan condiciones riesgosas durante la lactancia materna y en estos casos debe suspenderse temporal o definitivamente la lactancia materna. La Organizacin Mundial de la Salud prepar un documento (lactancia y medicacin materna, ver 153

anexo) que lista las precauciones y contraindicaciones para la lactancia relacionadas con la administracin de medicamentos a la madre lactante. 5.4.2.3. Recomendacin

14.A. Se recomienda suspender la lactancia materna en los siguientes casos: Tratamiento de la madre lactante con medicamentos contra el cncer o con sustancias radioactivas. Una lista de las medicaciones que obligan a suspender la lactancia incluye: Amiodarona, quimioteraputicos, drogas sicoactivas, ergotamina, bromocriptina, dosis altas de Madre con infeccin por VIH, sarampin, parotiditis, rubeola, TBC o varicela. Sospecha de galactosemia en el recin nacido. povidona y soluciones yodadas, metotrexate, litio, radioistopos y tetraciclinas.

Calidad de la evidencia: Muy baja Recomendacin fuerte a favor de la intervencin (suspension de la lactancia materna en las situaciones especiales descritas)

14.B. Se recomienda NO SUSPENDER la lactancia materna cuando se usan los siguientes medicamentos a dosis habituales pero debe observarse siempre al recin nacido: Analgsicos: acetaminofn, cido acetil saliclico e Ibuprofeno y dosis ocasionales morfina. Fansidar). Antihelmnticos y antifngicos

Antibiticos: Ampicilina, Amoxicilina, oxacilina y otras penicilina, Eritromicina. Medicamentos

Antituberculosos y anti leprosos. Medicamentos antipaldicos (excepto mefloquina y en Broncodilatadores como el salbutamol, corticoides, antihistamnicos, Anticidos. Medicamentos para la diabetes y antihipertensivos

Suplementos nutricionales de Yodo, hierro y vitaminas

Calidad de la evidencia: Muy baja Recomendacin fuerte en contra de la intervencin (suspensin de la lactancia materna)

154

5.4.2.4.

Alcance y objetivo de la recomendacin (mdico general, pediatras, neonatlogos, personal de

enfermeria) involucrados en el cuidado directo de recin nacidos, sobre las contraindicaciones reales para la lactancia materna.

Informar a los profesionales de la salud

5.4.2.5.

Fundamentacin

Aunque la lactancia materna es la mejor opcin para los nios, existen condiciones especiales en las

que puede no serlo. En el caso de infeccin materna por los virus de HIV y HTLV tipo 1 y 2 hay un alto riesgo de contagio por parte del recin nacido. Cuando hay infeccin activa por TBC, herpes y varicela en la madre el contagio se produce no propiamente por la leche sino por el contacto directo, en estos nacidoy su madre. casos es importante definir si se debe suspender o iniciar un tratamiento adecuado para el recin Hay enfermedades metablicas del recin nacido donde se debe considerar la suspensin de la lactancia de manera inmediata como es en el caso de la galactosemia. En cuanto al uso de medicamentos por la madre debe estudiarse de manera especfica cada caso ya beneficios. que esta es una causa frecuente de suspensin de lactancia privando as al recin nacido de sus

Clasificacin de la OMS de los riesgos del uso de medicamentos en 5 grupos: Medicamentos compatibles con lactancia materna que se consideran seguras para continuar la lactancia. Medicamentos compatibles con lactancia pero deben ser monitorizados sus efectos secundarios en el nio por un pequeo riesgo de presentarse. la lactancia y reanudar apenas se suspenda el medicamento. Medicamentos que deben ser evitados por el riesgo de presentar efecto secundarios en el nio; en caso de que no se les pueda reemplazar por otro tipo de medicamentos, se debe suspender Medicamentos que pueden disminuir la produccin la produccin de leche materna. Si es necesario usarlos se le debe explicar a la madre la importancia de aumentar la produccin Medicamentos que deben ser evitados por el alto riesgo de presentar efectos secundarios importantes en el nio. con aumento de la frecuencia en las tomas por parte del recin nacido.

155

5.4.2.6.

Resumen de hallazgos y relacin con las recomendaciones de las guas fuente

No hay estudios aleatorizados en humanos. La bsqueda de la evidencia reporta casos aislados sobre condiciones riesgosas pero se encuentra dos fuentes que renen la informacin requerida. Esta informacin es adoptada de la revisin publicada en NeoReviews la cual se basa principalmente en publicada en el 2002.

evidencia observacional publicada en Pediatrics 2001 y de la revisin realizada por expertos de la OMS Una de las principales causas para suspender la lactancia materna es el uso de medicamentos. Algunos penetran la leche materna exponiendo los recin nacidos a efectos de los mismos. Generalmente la dosis transferida y sus efectos son bajos sin embargo el clnico debe evaluar cada caso de manera en la leche materna. Se ha descrito una forma sencilla para determinar que si la dosis relativa infantil corresponde a menos del 10% de la dosis materna, entonces se considera segura para el recin nacido. Dosis Infantil Relativa: Dosis infantil mg/k/da /Dosis materna mg/k/da Informacin Relevante segn grupo Farmacolgico El Comit de Expertos de la OMS se rene cada dos aos para revisar las ltimas evidencias cientficas Modelo OMS de Medicamentos Esenciales para nios y adultos. Los miembros del Comit son representacin de los diferentes enfoques y experiencia prctica de todas las regiones del mundo. Antimicrobianos Los antibiticos son de los medicamentos ms usados durante la lactancia materna. Penicilinas y como diarrea. cefalosporinas se encuentran solo en pequeas concentraciones que pueden desencadenar efectos Las tetraciclinas se encuentran en concentraciones bajas en la leche materna excepto Doxiciclina, la cual no se recomienda su uso en tratamiento prolongados como en acn debido a que puede producir pigmentacin dental y reduccin del crecimiento epifisiario en el recin nacido. asociado a artropata pero si se han reportado casos de colitis pseudomembranosa. El uso de fluoroquinolonas es controversial, la dosis relativa infantil es controversial y no se ha seleccionados de la OMS cuadros de expertos sobre la base de la representacin geogrfica equitativa, paridad entre los gneros y las competencias profesionales con el fin de proporcionar una sobre la eficacia, seguridad y costo de los medicamentos con el fin de revisar y actualizar la Lista individual. Muchos de los eventos en el recin nacido dependen de la concentracin del medicamento

156

La ciprofloxacina en la leche humana varia y sus concentraciones pueden ser muy bajas, por lo cual la Academia Americana de Pediatra aprob su uso. Siempre se ha credo en el riesgo de mutagenicidad del metronidazol, sin embargo los estudios en roedores nunca han podido ser duplicados en humanos. Cuando es necesario utilizar dosis elevadas o mayor a 2gr/dosis se debe suspender la lactancia materna de 12 a 24 horas y descartar la leche. Si la concentracin volvindose similar a la que se alcanza por va oral. Aplicaciones tpicas (vaginal y en metronidazol puede cambiar el sabor de la leche, causando rechazo por parte del recin nacido. administracin es endovenosa se debe suspender durante las 3 horas siguientes asumiendo que baja la piel) no alcanzan concentraciones importantes que requieran la suspensin de la lactancia materna. El Las Sulfonamidas desplazan la unin de las bilirrubinas a las protenas, por tanto no se debe administrar en madres de recin nacidos. Se puede considerar su uso posterior ya que los niveles en leche materna son mnimos. La Eritromicina y Azitromicina se presentan en concentraciones bajas en leche materna, sin embargo se han descrito reportes de estenosis pilricas asociados al uso de eritromicina. La Vancomicina puede ser usado de forma endovenosa en la madre, llegando a concentraciones en leche materna de 12 mg/L, sin embargo como no tiene biodisponibilidad por administracin oral no es absorbida por el recin nacido.

El Fluconazole se usa frecuentemente en sobreinfeccin de los pezones por cndida. Su concentracin en leche materna es menos del 12%, alcanzando una concentracin que la usada en los neonatos cuando se tratan para infecciones nicticas. tanto se considera seguro. Analgsicos La mayora de analgsicos son de uso seguro durante la lactancia materna. acetaminofn, celecoxib y morfina son ideales para el manejo del dolor durante la lactancia. Los AINES (ibuprofeno, ketorolaco) a pesar de su baja concentracin en leche materna debe considerarse el riesgo de sangrado durante su uso prolongado. El uso de aspirina por la madre lactante se ha asociado con la presencia de sndrome de Reye en el recin nacido a pesar de su baja concentracin en leche materna. El uso de opioides como metadona, codena, hidrocodona y meperidina es controversial dado los Se considera que

La concentracin de aciclovir en la leche es baja y su biodisponibilidad en la leche es muy pobre por lo

157

efectos adversos que pueden desencadenar en el lactante (depresin respiratoria, apneas en el recin nacido) Con el uso de fentanil durante el trabajo de parto no se han encontrado desenlaces adversos dada la baja concentracin que alcanza en leche materna. La informacin contenida en la tabla es adaptada de resumen del artculo de NeoReviews Analgsico Ibuprofeno Ketorolaco Naproxeno Morfina Indometacina Dosis relativa infantil (%) 0.6 0.16 a 0.4 3.0 0.4 5.8 2 a 5% (depende de dosis materna) 1 <3 Significancia clnica Ninguna No efectos reportados Vida media prolongada, se acumula a largo plazo. Sangrado, diarrea, evitar el uso crnico Cuidado con administracin crnica Pobre biodisponibilidad oral, concentraciones en leche muy baja. Observar posible sedacin Aprobada para uso en madres lactantes. Dosis en leche materna no previenen sndrome de abstinencia neonatal Sedacin prolongada en recin nacidos No efectos adversos de exposicin en leche materna Recomendada Si Si Si Si Si Si Si

Metadona Fentanil

Meperidina

En revisin

Antihipertensivos Los betabloqueadores son de uso frecuente en el post-parto, siendo los ms seguros el propranolol y debido al riesgo de presentar cianosis, bradicardia e hipotensin. los preferidos debido a sus bajas dosis en leche materna. metoprolol. Es importante monitorizar a los nios hijos de madres que han usado atenolol y acebutolol Los IECA deben usarse de manera cautelosa debido al riesgo de hipotensin. Captopril y enalapril son Dentro de los antagonistas de canales de calcio, Nifedipina y verapamilo son los que ha demostrado lactante.

menores concentraciones en leche materna y por esto son los recomendados para uso en madre Otros antihipertensivos como hidralazina y metildopa son usados comnmente en pacientes embarazadas y su concentracin en leche materna es muy baja, de manera que su uso no es contraindicado.

158

Anticonvulsivantes Los anticonvulsivantes como Carbamazepina, cido valproico y fenitona tienen muy bajas concentraciones en leche materna de manera que la lactancia materna no debe ser suspendida. Con leche materna es mayor del 10%. El sulfato de magnesio no penetra la leche materna y su biodisponibilidad oral es menor del 15%. Medicamentos tiroideos Las concentraciones de levotiroxina y liotironina en leche materna son muy bajas, por tanto no se esperan cambios en la funcin tiroidea del recin nacido y se consideran seguros durante la lactancia. concentraciones (1.8%) en leche materna. Hipoglucemiantes orales La clorpropramida y tolbutamida han sido encontrad que tiene concentraciones bajas en leche materna. lactancia debido a que aumentan la liberacin de insulina en los islotes pancreticos. Ninguno de los hipoglucemiantes de segunda generacin ha sido estudiado para su uso durante la Se ha encontrado que las biguanidas (metformina) y las tiazolidindionas (rosiglitazona, pioglitazona) En caso de hipotiroidismo el medicamento indicado es el propiltiouracilo dada las bajas

respecto a los agentes anticonvulsivantes de ultima generacin (Lamotrigina, Levetiracetam y

Topiramato) no hay estudios que hayan reportado efectos adversos a pesar de que la concentracin en

que no afectan la liberacin de insulina podran ser mas seguras en la lactancia materna. Los estudios con metformina no han demostrado efectos adversos. Anticonceptivos

Los anticonceptivos son de los medicamentos que ms afectan la lactancia materna. Tanto los que

contienen estrgenos o progestgenos pueden afectar la produccin de leche materna. Todas las volumen de leche.

madres deben ser informadas sobre los efectos adversos del uso de anticonceptivos orales en la produccin de leche materna y se debe suspender su uso una vez se note una disminucin en el Sustancias Radioactivas Solamente la exposicin a Yodo131 requiere suspensin completa de la lactancia. Medios de contraste Debido a las mnimas concentraciones que se alcanzan con Gadolinium (usado en RMN) y compuestos Yodados (TAC) en leche materna y su baja biodisponibilidad no es necesario suspender la lactancia. 159

Vacunas El CDC contraindica el uso de vacuna para la fiebre amarilla durante la lactancia, la cual nicamente debe ser colocada si la madre se encuentra en una zona de alto riesgo de contagio. Respecto al uso de inactivas en madres lactantes. Amiodarona Quimioteraputicos Doxepin Drogas sicoactivas Ergotamina Cabergolato, bromocriptina Povidona y soluciones yodadas Metotrexate Litio Radioistopos Tetraciclinas las nuevas vacunas para el virus de influenza es controversial, por tanto se sugiere el uso de vacunas Medicamentos definitivamente contraindicados Supresin tiroidea y toxicidad cardiovascular Todos Sedacin y paro respiratorio (cocana, anfetaminas, fenciclidina, herona) deben ser evitadas

Ha sido reportado ergotismo en recin nacidos de madres que consumen ergotamina. Produce disminucin de la produccin de leche materna

Agentes infecciosos

Concentraciones masivas en leche materna producen supresin tiroidea en el recin nacido Supresin inmune. Concentraciones en leche materna son muy altas. Concentraciones sricas en el recin nacido alcanzan el 33% de la concentracin plasmtica materna. Interrupcin breve de LM es recomendada Contraindicado para uso mayor de 3 semanas

Respecto a continuar la lactancia materna o suspenderla en presencia de determinadas infecciones Infectologa que se resume en el siguiente cuadro.
Infeccin Precauciones Neonatales Baar recin nacido tempranamente cuando estable Estndar Estndar Estndar Estndar Estndar

maternas nos basamos en lo descrito por La Academia de Americana de Pediatra en El Libro Rojo de
Alojamiento Conjunto Si Si Si Lactancia No (HIV puede ser transmitida en la leche) Si Si Consideraciones Adicionales Empezar tratamiento en el recin nacido con AZT dentro de 6-12 horas de nacimiento y continuar por 6 semanas Tratamiento para conjuntivitis y neumona por Clamidia es sistmico. Eritromicina por 14 das. No precauciones adicionales para personal de salud en embarazo Uso profilctico de eritromicina tpica al 0.5% o tetraciclina al 1% al nacimiento para prevenir oftalmia neonatorum Inmunizacin temprana con

VIH Clamidia Trachomatis Citomegalovirus Conjuntivitis neonatal gonocccica

Estreptococo Del grupo B Hepatitis A, B, C

Si (despus de 24 horas de teto con antibiticos a la madre) Si Si

Si (despus de 24 horas de teto con antibiticos a la madre) Si Si

160

Virus de Herpes Simple

Precauciones de contacto (guantes y bata)

Si (si recin nacido es a bajo riesgo de infeccin)

Si (cuando no hay lesiones herpticas en rea de succin y todas la lesiones activas estn cubiertas

Sarampin S. aureus meticilino resistente

Parotiditis Pediculosis (piojos) Pertussis Virus sincitial respiratorio

Aislamiento en cuarto privado con presin negativa, no recirculacin de aire cuando la puerta est cerrada. Mascara para susceptibles. Aislamiento de contacto. Uso de guantes y bata Precauciones de contacto. Uso de guantes y bata por 24 horas despus de tratamiento Uso de mascara si a 3 pies del paciente. Cuarto privado Precauciones de contacto y tos. Uso de guantes, bata y mascara si a 3 pies del paciente

Hepatitis B es recomendado para todos los recin nacidos estables con peso mayor a 2 Kg independiente de status materno Cultivos de conjuntiva, orofaringe o lesiones en piel tomadas en primeras 48 hr probablemente identificaran infeccin neonatal. Recin nacidos con VHS deben ser tratados en nivel 3 y 4 de atencin y consultar especialistas. Madres con VHS deben lavar cuidadosamente las manos. Madre con herpes labial debe evitar besar el recin nacido hasta que las lesiones han sanado. Contagioso durante el prdromo y por 4 das despus del inicio del exantema. Instaurar precauciones de contacto en infeccin o colonizacin conocida Contagio hasta 9 das despus del inicio de la inflamacin Individuos expuestos y personas que comparten habitacin deben ser examinadas y tratadas si necesario

No

No (hasta que la madre no sea contagiosa) Si

Si No Si No Si

No (hasta que madre no sea contagiosa) Si No (hasta que la madre no contagiosa) Si

Contagio por 5 das despus del inicio de terapia efectiva.

Rubeola Materna

Si

No

Rubeola Congnita

Precauciones de contacto (bata y guantes)

Si

Si

Contagioso durante la duracin de la enfermedad. Se debe enfatizar a la madre sobre la importancia de la higiene de las manos. Contagioso por 7 das despus del inicio del exantema. Personas susceptibles deben permanecer fuera de la habitacin. Continuar precauciones de contacto hasta 1 ao de edad a menos que cultivos de nasofaringe y orina son negativos para virus de rubeola despus de 3 meses de edad

161

Escabiosis

Precauciones de contacto. Uso de guantes y bata durante 24 horas despus del tratamiento Estndar

Si

Si

Sfilis Tuberculosis (Madre con PPD positivo y no evidencia de TBC activa) Tuberculosis (Madre con TB tratada por 2 o ms semana y ha sido considerada no contagiosa al momento del parto por Neumologa o Infectologa) Tuberculosis (Madre con TB activa pulmonar o larngea y sospechosa de ser contagiosa al momento del parto) Tuberculosis (Madre con TB extrapulmonar (miliar, meningitis, en hueso, etc.)

Si

Si

Estndar

Si

Si

Se recomienda tratamiento para las personas que conviven en el mismo lugar. Instruir a la madre sobre limpiar el rea de succin si el medicamento se ha aplicado sobre la piel de la mama. nfasis sobre buena higiene de las manos. Personal de salud y padres deben usar guantes cuando en contacto con el recin nacido hasta 24 horas de tratamiento con antibiticos Lactante debe ser evaluado: PPD a las 4 a 6 semanas de nacido, a los 3 o 4 meses de edad y a los 12 meses de edad Lactante debe realizarse radiografa de trax y PPD a las 4 a 6 semanas de nacido; si negativo, revaluar a los 3 o 4 meses de edad y a los 6 meses de edad Se debe dar isoniazida al recin nacido hasta los 6 meses de edad, y repetir PPD a los 6 meses. Si PPD es positiva continuar isoniazida hasta los 12 meses.

Estndar

Si

Si

Estndar

No (hasta que se determine que la madre no es contagiosa) No (hasta que se determine que la madre no es contagiosa) No (hasta que las lesiones de la madre tengan costra)

No (hasta que se determine que la madre no es contagiosa) No (hasta que se determine que la madre no es contagiosa)

Estndar

Varicela (en madre inmunocomprome tida o en madre con enfermedad diseminada) Mscara para susceptibles. Cuarto privado con presin negativa, aire no recirculante con la puerta cerrada

No (hasta que las lesiones de la madre tengan costra)

Varicela en en Recin Nacido o Exposicin a Varicela

Si

Si (a menos que la madre tenga lesiones)

Se debe dar isoniazida al recin nacido hasta los 6 meses de edad, y repetir PPD a los 6 meses. Si PPD es positiva continuar isoniazida hasta los 12 meses. Contine con precauciones de contacto hasta que las lesiones tengan costra. Puede ser contagioso 1 a 2 das antes del inicio del exantema. Pacientes hospitalizados deberan ser enviados a casa antes del dcimo da despus de la exposicin, si es posible. Empezar precauciones de contacto 10 das despus de la exposicin y continuar hasta 21 despus de la ltima exposicin o hasta 28 das si se dio inmunoglobulina para varicela.

162

5.4.2.7.

Relacin entre la evidencia y recomendaciones

Las recomendaciones provienen de fuentes actualizadas acerca el uso de medicamentos maternos reportes de estudios en investigacin bsica de farmacologa, toman estudios de eliminacin de

durante la lactancia, adicionalmente vienen de fuentes e instituciones de infectologa que recogen sustancias y de grmenes por leche materna, y reportes de eventos adversos. No hay estudios aleatorizados en humanos para este tipo de preguntas por lo que las recomendaciones se basan en estudios primarios de investigacin bsica y reportes de casos. Conociendo los beneficios de la lactancia materna, son muy precisas las condiciones por las cuales se contraindica la lactancia.

5.4.2.8. No aplica. 5.4.2.9.

Requisitos estructurales

Consideraciones de beneficios y riesgos

Siempre debe considerarse los beneficios de la lactancia a no ser que se comprometa el bienestar del recin nacido o de su madre. 5.4.2.10.

Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes

Los representantes de los pacientes que participaron durante el proceso de socializacin estuvieron de que pudiese entrar en conflicto con la recomendacin. 5.4.2.11. Ninguna. 5.4.2.12. Vigencia de la recomendacin Implicaciones sobre los recursos acuerdo con el balance riesgo-beneficio que presentaron los expertos y no se identific ninguna opinin

Se recomienda una revisin en un tiempo no mayor a 3 aos o antes, si nueva evidencia que conteste esta pregunta clnica se encuentre disponible. 5.4.2.13. materna.

Recomendaciones para investigacin

Estudios actualizados sobre efectos en recin nacidos de nuevos medicamentos durante la lactancia

163

5.4.2.14.

Indicadores de adherencia sugeridos

Proporcin de recin nacidos a quienes se le suspendi la lactanica materna de acuedo a la recomendacin. 5.4.2.15.

Referencias Bibliogrficas

(1) Hale T W, Pharmacology Review : Drug Therapy and Breastfeeding: Antibiotics, Analgesics, and (2) OMS, departamento de salud y desarrollo del nio y adolescente. Lactancia y Medicacin materna: recomendaciones de drogas en la undcima Lista de Medicamentos Esenciales de la OMS, 2002. Other Medications. Neoreviews2005;6;e233 DOI: 10.1542/neo.6-5-e233

5.4.3.
5.4.3.1.

Pregunta 15
Pregunta

En recin nacidos con antecedentes familiares de alergias, la administracin de anlogos de la leche (frmulas lcteas) previene el desarrollo de alergias? 5.4.3.2. Respuesta basada en la evidencia

La evidencia muestra que no existe disminucin del riesgo de alergias (asma, alergia a la leche de vaca, leches hidrolizadas, igualmente no se encontr beneficio con el uso de la leche de soya. 5.4.3.3. Recomendacin

rinitis) en recin nacidos con antecedentes familiares de alergia quienes reciben alimentacin con

15.A. Se recomienda alimentacin con leche materna en recin nacidos a trmino y con antecedentes riesgo de desarrollo de alergias. Calidad de la evidencia: Baja

de alergia en familiares en primer grado, para garantizar una nutricin adecuada sin incrementar el Recomendacin fuerte en favor de la intervencin.

extensamente hidrolizadas ni parcialmente hidrolizadas ni anlogos de la leche a base de soya en recin nacidos a trmino y con antecedentes de alergia en familiares en primer grado, como sustitucin o suplementacin de la lactancia materna exclusiva, para prevenir la aparicin de alergias. Calidad de la evidencia: Baja alergias.) 164 Recomendacin fuerte en contra de la intervencin (uso de leches hidrolizadas para la prevencin de

15.B. Se recomienda NO administrar frmulas (lcteas, hidrolizados de protena de origen animal)

5.4.3.4.

Alcance y objetivo de la recomendacin

cuidado directo de recin nacidos, en la toma de decisiones sobre la adimistracin de anlogos de la leche en recin nacidos con antecedentes familiares de alergias. 5.4.3.5. Fundamentacin

Asistir a los profesionales de la salud (mdico general, pediatras, neonatlogos) involucrados en el

Las reacciones adversas a los alimentos incluyen cualquier reaccin anmala producida despus de la componentes txicos, qumicos o factores propios del anfitrin como es la intolerancia a la lactosa por dficit enzimtico. La alergia alimentaria es una reaccin dada por un mecanismo inmunitario ante la tipo no IgE . presencia de un antgeno, La alergia puede estar mediada por anticuerpos IgE, mecanismos mixtos o de La protena de leche de vaca es la primera protena no homologa a la que se enfrenta el nio as sea ingesta. Se clasifican en intolerancia y en alergias alimentarias. La intolerancia se produce frente a

alimentado con leche materna exclusiva; teniendo en cuenta que un 3 % de las protenas son absorbidas en su forma natural sin previa degradacin enzimtico, Stuart y Twiselton en 1983 en el leche materna a los 7 y 8 das del nacimiento de sus recin nacidos. La protena de la leche de vaca esta compuesta por: Casena: 80 % de las protenas de la leche entera Alfa casena Beta casena Kappa casena Hospital de St Mary en Newport por medio de ELISA detectaron B lactoglobulina en 27 muestras de

Seroprotenas: 20% de las protenas de la leche entera Betalactoglobulina Alfalactoalbmina Seroalbminas bovinas

Inmunoglobulina bovina

Otras: lactoferrina, transferrina, lipasa Cuando se alimenta al recin nacido con leche materna exclusiva los sntomas pueden ser de leves a comparacin con la leche de vaca. moderados dada la baja concentracin de protena de leche de vaca (PLV) que se encuentra en ella en

165

Dos de cada 3 nios con alergia a la protena de la leche de vaca tienen antecedentes familiares de mayor si ambos padres lo presentan.

atopia, el riesgo aumenta cuando los padres o hermanos presentan una enfermedad atpica y es an Parece como si existiera una gran predisposicin gentica pero la enfermedad depende de una ao de vida.

compleja interaccin entre los factores genticos y los ambientales que se presentan durante el primer Hay factores de riesgo como la prematurez, parto por cesrea, utilizacin de antibiticos los primeros das de vida y la forma inicial de alimentacin. Bajo condiciones normales existen formas de tolerancia que permiten que ingresen antgenos sin desencadenar respuestas alrgicas. Estas formas son la acidez gstrica, el peristaltismo, enzimas digestivas, sistemas especficos inmunolgicos como IgA, IgM Y clulas T inmunosupresoras, Siendo un fundamental, no solo porque es fuente de muchos de los factores protectores como son la microflora sino por su bajo aporte en antgenos. factor determinante la microflora intestinal. Es por esto que la leche materna es un factor protector

Las frmulas hidrolizadas, llamadas tambin semielementales, se desarrollaron para el tratamiento ampliando, siendo la alergia a protenas de leche de vaca, mediada por IgE, su principal indicacin complicada, y su forma intestinal o enteropata inducida por leche de vaca son tambin indicaciones para la utilizacin de las frmulas hidrolizadas. de problemas de mala digestin-malabsorcin. Con el paso del tiempo, sus indicaciones se han ido debido a su creciente prevalencia. La intolerancia a protenas de leche de vaca, de patogenia ms

La composicin de estas frmulas se ha modificado para favorecer su digestin y absorcin. Las protenas se aportan como pptidos de pesos moleculares inferiores a 1.500 Dalton, los hidratos de carbono en forma de dextrinomaltosa y los lpidos como triglicridos de cadena corta y un aceite que contenga cidos grasos esenciales.

Una frmula extensamente hidrolizada debe cumplirla definicin proporcionada por el comit de pptidos de menos de 1500 kDaltons y debe, como mnimo, garantizar con una confianza del 95% que definidos a la frmula. Las formulas parciamente hidrolizadas tienen 1000-100 000 veces mayores concentraciones de protenas de la leche de vaca intacta en comparacin con la protena hidrolizada.

Nutricin de la Academia Americana de Pediatra-2000, en la que las protenas extensivamente hidrolizadas derivadas de la leche tienen la mayor parte del nitrgeno en forma de aminocidos libres y el 90% de los lactantes con alergia a la protena de la leche de vaca no reaccionar con sntomas 166

5.4.3.6.

Resumen de hallazgos y relacin con las recomendaciones de las guas fuente

Se identificaron dos guas que podran responder esta pregunta de inters. Improving the nutrition of Sponsored Expert Panel(2010).

Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAIDLa primera gua de NICE (nutricin de mujeres embarazadas y de nios 2008), recomienda lactancia este contraindicada por alguna razn mdica. materna exclusiva para todos los recin nacidos hasta los 4- 6 meses de edad, a menos que la lactancia

pregnant and breastfeeding mothers and children in low-income households de NICE 2008. (p93) y

La segunda gua (Alergia alimenticia 2010), recomienda a proporcionar lactancia materna exclusiva y recomienda informar a la madre que decida suspender la lactancia materna, que hay evidencia puede ayuda a la prevencin de alergias en el nio. continuar con esta hasta la introduccin de la comida slida cuando el nio tenga 6 meses. Adems insuficiente que sugiere que la frmula parcial o extensamente hidrolizada a base de leche de vaca La evidencia para estas recomendaciones esta basada en una revisin sistemtica de la Colaboracin Cochrane (Osborn 2006), cuya ltima bsqueda fue de Julio de 2006. Se actualiza la bsqueda y se leche de soya se toma la RSL de Osborn 2009. encuentra dos artculos relevantes, por lo que se presenta la evidencia para esta pregunta basada en estos 3 documentos: (Lowe 2010,Von Berg 2008, Osborn 2006) para la evaluacin del beneficio de la La revisin sistemtica de Osborne 2006 que tiene buena calidad, incluye 20 estudios donde analizan el

efecto preventivo respecto las alergias empleando diferentes formulas hidrolizadas. Los estudios que

comparan las formulas contra leche materna no demuestran efecto preventivo. Si se usa la formula por

corto plazo (menos de 4 semanas) tampoco se previene alergias. Cuando se usan las formulas (dermatitis en Infancia: RR: 0.84 (IC95% 0.68 a 1.04), dermatitis en niez RR: 0.83 (IC95% 0.63 a 1.10), infancia: RR: 0.52 (IC95% 0.14 a 1.85), rinitis en niez: RR: 0.48 (IC95% 0.04 a 5.03)).

parcialmente hidrolizadas o extensamente hidrolizadas comparadas con leche de vaca adaptada y por largo plazo tampoco se previene las alergias, especficamente ni dermatitis, ni rinitis, ni asma. asma en Infancia: RR: 0.57 (IC95% 0.31 a 1.04), asma en niez: RR: 0.38 (IC95% 0.08 a 1.84), rinitis en Para evaluar si disminuye el riesgo de alergia a la protena de la leche slo hay un estudio de hace 20 con alto riesgo de alergias que se determin como tener antecedente de dos familiares con cualquier tipo de alergia (RR: 0.36 (IC95% 0.15 a 0.89), este desenlace se midi hasta los 12 meses. (n=35) y reporta que el riesgo de alergia a la protena de leche de vaca puede disminuir en pacientes

aos que compar leche parcialmente hidrolizada de suero (n=32), contra leche de vaca adaptada

167

La evidencia muestra que la alimentacin con frmula hidrolizada no previene alergias en general, ni lactancia materna.

asma, ni eczema, ni rinitis, ni alergias alimentarias ni alergia a la leche de vaca, cuando se compara con

Para la prevencin de otros tipos de alergia no hubo diferencias significativas entre usar leche ni parcialmente ni extensamente hidrolizada comparada con leche de vaca adaptada. El estudio GINI (Von Berg 2008) ha sido el estudio con mayor nmero de pacientes aleatorizados (n=2252), es independiente de la industria, y ha tenido un perodo de seguimiento largo. Tiene tres limitaciones: la medicin de desenlace no fue realizada de manera homognea, el diagnstico de las alergias fue hecho por mdico distintos, no por clnicos del estudio y era preguntado a los padres. La segunda limitacin fue la alta proporcin de prdidas al seguimiento, que aunque el primer ao fue slo del 10%, a los 6 aos fue de 20%. La tercera limitacin, que ha sido comentada en los otros estudios, es diferente por lo que los padres pueden intuir que no estn recibiendo la leche de vaca adaptada. Ellos encuentran que administrar leche de vaca adaptada comparada con que a pesar de que la administracin de la leche sea ciega, el sabor de las leches hidrolizadas es administrar leche

parcialmente hidrolizada de suero, o extensamente hidrolizada de suero o extensamente hidrolizada de intolerancia ni alergia a los alimentos) en el anlisis por intencin de tratar. En el anlisis por protocolo encontraron que disminuye el riesgo de dermatitis atpica (RR: 0.53 IC 95% 0,34 a 0.84).

casena, en neonatos con algn familiar de primer grado con algn tipo de alergia, no disminuye el

riesgo de tener alergia (cualquier tipo de alergia, ni asma, ni rinitis alrgica, ni dermatitis atpica, ni

El estudio Lowe 2011 reporta el anlisis de un experimento aleatorizado con problemas en su metodologa: inicialmente aleatorizaban a formula de soya (FS) o leche de vaca adaptada (LV) porque no se encontraba disponible la formula parcialmente hidrolizada de suero (FPHs), y la asignacin a la intervencin era abierta a los investigadores del estudio, la evaluacin del desenlace era mediante diagnsticos de alergias aunque complementaron con pruebas cutneas a los 2 aos. La adherencia a la FPHs y FS) pero a los 12 meses disminuy (75.7%, 69.1%, y 76.4%, respectivamente). entrevistas telefnicas en las que se le preguntaba a los padres si algn mdico haba hecho los las frmulas asignadas fue relativamente buena hasta los 6 meses (91.2%, 86.9%, y 87.4% para la LV, o seguimiento a los 2 aos fue de 92% y a los 6 aos fue del 80%. Los resultados obtenidos con este nacidos con antecedentes familiares de enfermedades alrgicas. El estudio tampoco apoyan la recomendacin que la formula parcialmente hidrolizada de suero, ni la formula de soya deba utilizarse seguido la lactancia materna como medida preventiva para los recin 168

El metanlisis de Osborne 2009, sobre el uso de la formula de soya para la prevencin de alergias en distintos tipo de alergia. Por lo tanto no la recomiendan. 5.4.3.7.

lactantes con antecedentes familiares de alergias tampoco demostr ningn efecto protector para los

Relacin entre la evidencia y las recomendaciones

Se identificaron problemas de calidad en la evidencia estudiada debiado a altas prdidas al seguimiento, la medicin del desenlace poco objetiva (reportes telefnicos sobre si al nio le han dicho que tenga alergia) y por problemas en los mtodos de aleatorizacin. No hay disminucin del riesgo de administra leches hidrolizadas ni parcial ni totalmente. Para la dermatitis atpica hay evidencia contradictoria sobre el beneficio, pero los estudios son de muy baja calidad. La evidencia con respecto al uso de las leches de soya tampoco muestra beneficio. 5.4.3.8. No aplica. 5.4.3.9. Consideraciones de beneficios y riesgos Requisitos estructurales alergias (asma, alergia a la leche de vaca, rinitis) en nios con antecedentes de alergia en quienes se

No se identificaron beneficios con el uso de anlogos de la leche , los riesgos incluyen perdida de todos los beneficios de la lactancia materna y aumento de costos. 5.4.3.10.

Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes

Los representantes de los pacientes que participaron durante el proceso de socializacin estuvieron de que pudiese entrar en conflicto con la recomendacin. 5.4.3.11. Ninguna. 5.4.3.12. Vigencia de la recomendacin Implicaciones sobre los recursos acuerdo con el balance riesgo-beneficio que presentaron los expertos y no se identific ninguna opinin

Se recomienda una revisin en un tiempo no mayor a 3 aos o antes, si nueva evidencia que conteste esta pregunta clnica se encuentre disponible.

169

5.4.3.13.

Recomendaciones para investigacin

Debido a los inconvenientes metodolgicos y la inconsistencia de los resultados, se requieren estudios (parcial o completa) con formula a base de leche de vaca. 5.4.3.14. Indicadores de adherencia sugeridos

con adecuada metodologa y buen tamao de muestra, que compare el uso de formula hidrolizada

Proporcin de recin nacidos que reciben leches hidrolizadas con el fin de prevenir alergias ( ideal 0%). 5.4.3.15. Referencias Bibliogrficas

(1) Boyce JA, Assaad A, Burks AW, Jones SM. et al.Guidelines for the Diagnosis and Management of (2) Chandra RK, Five yers follow up oghih- risk infants with family history of allergy exclusively Research, 1998:18;8,(1395-1411) clinimmunol 2010:126;6(1-58) Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel. J allergy

breastfed or fed partial whey hydrolysate, soy and conventional cows milk formula. Nutrition

(3) Dominik D. Alexander D, Michael D. Partially Hydrolyzed 100% Whey Protein Infant Formula and (4) Gdalevich M, Mimouni D, Marc Mimouni M. Breast-feeding and the risk of bronchial asthma in (5) Gdalevich M, Mimouni D, MimouniM.Breast-feeding and the onset of atopic dermatitis in childhood: 27) 2001;139:2,(261-6) childhood: A systematic review with meta-analysis of prospective studies. The journal of pediatrics Reduced Risk of Atopic Dermatitis: A Meta-analysis. JPGN 2010:50;4: (422-30)

A systematic review and meta-analysis of prospective studies.J Am AcadDermatol 2001;45:4,(520-

(6) Lowe AJ, Hosking CS, Bennett CM, Allen KJ et al. Effect of a partially hydrolyzed whey infant formula at weaning on risk of allergic disease in high-risk children: A randomized controlled trial. J Allergy clinimmunol 2010: 128;2(360-65e4) rhinitis during childhood? A meta-analysis of prospective studies. Acta paediatr 2002:91:(275-9) Database Syst Rev 2006(4):CD003741. (7) Mimouni Bloch A, Mimouni D, Mimouni M, Gdalevich M. Does breastfeeding protect against allergic (8) Osborn DA, Sinn J. Soy formula for prevention of allergy and food intolerance in infants. Cochrane (9) Osborn DA, Sinn JKH. Formulas containing hydrolysed protein for prevention of allergy and food (10) DOI: 10.1002/14651858.CD003664.pub3. 1998:18;8,(1413-24) . intolerance in infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD003664. on the development of allergy manifestations in infants at risk. Nutrition Research, Porch MC, Shahane AD, Leiva LE et al. Influence of breast milk, soy or two hydrolyzed formulas 170

(11) (12)

formula for the prevention of allergic diseases .Current Medical Research & Opinion. 2010:26;2(423437). 2009:161,(37383). systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. British Journal of Dermatology Yang YW, Tsai CL, Lu CY, Exclusive breastfeeding and incident atopic dermatitis in childhood: a

Szajewska H, Horvath A. Meta-analysis of the evidence for a partially hydrolyzed 100% whey

5.4.4.

Pregunta 16

5.4.4.1.

Pregunta

En recin nacidos sin factores de riesgo, administrar leche materna a libre demanda tiene ventajas comparado con la administracin por horario? 5.4.4.2. Respuesta basada en la evidencia

Existe evidencia que sugiere que la lactancia materna a libre demanda es beneficiosa tanto para la madre como para el recin nacido. 5.4.4.3. Recomendacin

16. En el recin nacido a trmino y sano se recomienda lactancia materna a libre demanda, sin horario (24 horas). Calidad de la evidencia: Baja

y sin restriccin. Si esta es llevada a cabo adecuadamente, debe haber entre 8 y 12 amamantadas al da Recomendacin fuerte a favor de la intervencin.

5.4.4.4.

Alcance y objetivo de la recomendacin

Asistir al mdico general, pediatra y neonatlogo en la toma de decisiones sobre la administracin de leche materna a libre demanda versus la administracin por horario. Fundamentacin

5.4.4.5.

La leche se produce de forma continua en los alveolos. La produccin lctea vara en funcin de la

sntesis de las clulas alveolares (depende de la madre) y la eficacia y frecuencia del vaciado (depende 171

galactforos. La eyeccin lctea depende de la contraccin miocelular perialveolar inducida por la oxitocina y por medio de la presin negativa que ejerce el lactante al succionar. Tanto el proceso de produccin y el de eyeccin estn regulados por la succin del o los nios y de manera central por diferentes hormonas: prolactina, oxitocina, hormonas tiroideas, hormona del crecimiento, insulina y suprarrenales. Prolactina Durante el embarazo en respuesta al aumento de los niveles de estrgenos y progesterona la hipfisis produce prolactina la cual a partir de la semana 20 estimula la produccin lctea, pero por la accin disminuyen dando va libre a que se inicie la lactancia. de la progesterona y el lactgeno placentario es mnima su accin, hormonas que posterior al parto

del nio). Entre toma y toma

la leche producida va llenando los alveolos, conductos y senos

Posterior al parto se produce prolactina en pulsos tras diversos impulsos siendo el ms eficaz la succin del recin nacido. El pico mximo de prolactina se alcanza a los 20 a 30 minutos despus de la succin. Entre ms lacte el recin nacido y se logre un vaciamiento de los senos ms se mantendr un nivel basal de prolactina adecuado. descendern. Oxitocina La Oxitocina y la presin negativa que se produce durante la succin permiten la expulsin de la leche. La oxitocina es liberada en respuesta al estmulo del pezn, por succin o por manipulacin y en respuesta a estmulos fsico, visuales, sonoros, o emocionales generalmente relacionados con el recin nacido. El lactante regula la produccin lctea adaptndola a sus necesidades. Mediante la succin aumenta la secrecin hormonal y mediante el vaciado inhibe los efectos del factor inhibidor de la lactognesis Volumen y composicin de la leche La succin frecuente no solo regula el volumen de la leche sino tambin la calidad de esta. La parte ms oxitocina si hay un vaciamiento adecuado. fluida de la leche queda en los conductos mientras que la de mayor contenido graso queda en los alveolos la cual solo va a salir gracias a la succin y las contracciones mioepiteliales generadas por la 172 Si despus del parto no hay lactancia y la toma son poco frecuentes los niveles de prolactina

Es por esto que obligar al nio a mamar de ambos senos a un horario fijo puede disminuir el contenido de grasa en la leche. Hay desenlaces que pueden presentarse vaciamiento ineficaz de las mamas: como complicaciones por succin poco frecuente y

Deshidratacin hipernatrmica: La inhibicin de la secrecin de la prolactina por escasa altas concentraciones de Na a la leche.

succin puede llevar a persistencia de los canales paracelulares permitiendo la entrada de Ictrica por lactancia materna: Tiene lugar la primera semana y est relacionada con la falta de Ictrica por leche materna: tiene lugar a la segunda semana y es producida por bilirrubina indirecta ingesta y el retraso en la eliminacin del meconio glucoronidasa que desconjuga la bilirrubina intestinal y favorece la reabsorcin de la Hipoglicemia: El recin nacido sano sufre una disminucin de la glucosa en el periodo neonatal de energa lo que explica una mayor tolerancia a niveles mas bajos de glucosa inmediato de la que se recupera a las 2 a 3 horas de edad aunque no haya recibido alimento la B-

alguno, adems su cerebro tiene mayor capacidad de utilizar los cuerpo cetnicos como fuente Prdida excesiva de peso: Durante los 2 a 3 das de vida los nios no deben perder ms del 7 % deposiciones y micciones adecuadas es importante evaluar la frecuencia de las tomas, el adecuado vaciamiento de las mamas, el uso de chupetes o biberones o el retraso en el comienzo de la lactancia. de peso y este debe ser recuperado en la siguiente semana, si esto no se cumple a pesar de

Frecuentemente las indicaciones acerca del horario son diferentes, una de las ms frecuentes es que se les dice que los nios deben recibir leche cada 3 horas y debe ser 10 minutos por cada seno. Teniendo con la mejor evidencia disponible. 5.4.4.6. en cuenta que las recomendaciones son variadas y contradictorias vale la pena responder esta pregunta

Resumen de hallazgos y relacin con las recomendaciones de las guas fuente

mujeres deben saber que los recin nacidos por lo general dejan de alimentarse cuando estn satisfechos, que puede seguir una alimentacin de un solo seno. Se debe ofrecer el segundo seno si no parecen estar satisfechos despus de la alimentacin por un solo seno.

recomienda que se debe promover la lactancia materna sin restriccin de frecuencia y duracin. Las

Se identific la gua de NICE sobre Cuidado Postnatal publicada en 2006, actualizada en 2012, que

173

La evidencia de la cual toman esta recomendacin luego de hacer bsquedas pertinentes, proviene de

consenso de expertos, es concordante con recomendaciones de otras guas y hay alguna evidencia indirecta de algunos estudios antiguos donde asocian la lactancia materna no restringida con la estabilizacin de los niveles sricos neonatales de glucosa, disminucin de la prdida de peso inicial del leche (lactognesis) y aumento de la duracin de la lactancia (Singapore Ministry of Health 2002, estudio reportan que los nios nacidos en hospitales del Reino Unido con esta prctica, tuvieron 28% prevencin de la congestin mamaria patolgica, disminucin de la incidencia de ictericia, recin nacido y aumento en la tasa de ganancia de peso, promocin de la produccin ms temprana de International Lactation Consultant Association 1999Mencionan un estudio (Broadfoot 2005), en el que miden la efectividad de la implementacin de los Hospitales Amigos de la Madre y la Infancia. En el (P<0.001) ms lactancia materna a los 7 das despus del parto que los que nacieron en otras unidades de maternidad.

Se hizo una bsqueda exhaustiva tratando de encontrar evidencia que evaluara directamente esta pregunta. Se realiz una bsqueda en Cochrane con el trmino Breastfeeding encontrando 123 ttulos de los cuales despus de una revisin por el equipo metodolgico, se revisaron 4 estudios, slo uno, Fallon 2011, es relevante pero es el protocolo de una revisin sistemtica aun sin resultados.

De la bsqueda se identificaron 241 ttulos de los cuales solo seis se consideraron potencialmente tiles Righard 1993) sin embargo despus de la revisin de cada uno de estos se excluyeron.

para responder la pregunta (Garca 2011, Aksu 2011, Pollard 2011, Kramer 2004, Schubiger 1997, El estudio de Garca 2011 busc una asociacin entre el tiempo de inicio de la lactancia materna y la

mortalidad neonatal en India, por lo que no se tuvo en cuenta. El estudio de Aksu 2011 no responda la

pregunta de inters pues evalu el efecto de proveer un soporte y educacin sobre lactancia materna a Evalu la eficacia de un registro diario de lactancia materna en la duracin y exclusividad de esta en madres primparas. La revisin sistemtica de Kramer 2004 incluy estudios que evaluaron la efectividad sobre el crecimiento, salud y desarrollo infantil y salud materna de la lactancia materna exclusiva por 6 meses comparado con 3-4 meses. El documento de Schubiger 1997 es la iniciativa baby friendly enfocado en la restriccin de chupos y teteros en la alimentacin de los recin nacidos. Por frecuencia alimentaria del recin nacido.

las madres en la casa a los tres das postparto sobre la duracin de la lactancia materna. Pollard et al.

ltimo el estudio de Righard 1993 hizo una comparacin de la lactancia materna con el uso de un solo

seno o dos en nios de un mes de edad evaluando desenlaces como tranquilidad, llanto, sueo y

174

Adicionalmente se identificaron 155 ttulos en total de los cuales despus de la revisin inicial se bsqueda de PubMed (Pollard 2011). Los restantes fueron excluidos.

seleccionaron nueve (Pollard 2011, Mullany 2008, Bulk- Bunschoten 2008, Afzal 2006, Yamauchi 1990,

Bhosale 1997, Daly 1995, Piazza 1985, Hally 1984). De estos, uno era literatura cruzada con la EL estudio de Mullany 2008 desarrollado en Nepal, tom datos de otro estudio clnico y evalu el

nios, evalu la diferencia en los patrones de alimentacin en relacin con el grupo tnico de la madre.

momento de inicio de la lactancia materna. Bulk- Bunschoten 2008 un estudio prospectivo con 4438

El estudio de Afzal 2006 se excluyo por ser un estudio observacional poblacional que determin la duracin, exclusividad y otros patrones de lactancia. Yamauchi et al. 1990 evaluaron la relacin entre la frecuencia de lactancia materna y la ingesta con la prdida de peso, niveles de bilirrubina y otros parmetros que no tienen relacin con la pregunta y desenlaces de inters.

Un estudio observacional (Bhosale 1997) describi las practicas, el inicio y la exclusividad de la lactancia materna. El estudio de Daly 1995, evalu la cantidad de produccin de leche materna por el amamantamiento, determinaron que con un rgimen a libre demanda la produccin materna de leche es el reflejo del apetito del recin nacido. Piazza et al. En un estudio observacional describieron el comportamiento de las prcticas de lactancia. Por ltimo el estudio de Hally 1984 determinaron los despus del parto. factores que influencian en la frecuencia de alimentacin y los patrones determinados por la madre Revisando la literatura disponible y al no encontrar estudios adicioanles que comparen las

intervenciones de inters (lactancia sin restriccin de horario versus con horario) y evale los desenlaces propuestos (xito en lactancia, duracin de lactancia, menos ictericia, menos prdida de los datos utilizados para dar soporte a la recomendacin sern los de la gua seleccionada. 5.4.4.7. Relacin entre la evidencia y las recomendaciones peso y menos deshidratacin, presencia de fisuras o heridas en los pezones, mastitis), se concluy que

libre demanda logra los objetivos.

estrategia tiene varios puntos para tener en cuenta por lo que no se puede decir que solo la lactancia a

La estrategia descrita ha demostrado ser eficaz en aumentar la probabilidad de lactancia, pero esta

variables clnicas del recin nacido y de la madre y los riesgos como son las fisuras en el pezn de la inadecuada tcnica de amamantamiento.

Aunque la evidencia es de calidadmoderada a baja, los beneficios de la lactancia son evaluados con

madre, no son una consecuencia de la alimentacin sin restriccin, sino que estn relacionados con 175

Debido a la evidencia limitada que existe pero valorando los beneficios que tiene la lactancia sin restriccin, se recomienda a todos los recin nacidos sin factores de riesgo. 5.4.4.8. Ninguno. 5.4.4.9. Consideraciones de riesgos y beneficios Requisitos estructurales

Los beneficios para las madres y los nios parecen ser superiores a los riesgos. Debe darse una explicacin clara e insistir en el apoyo a la madre para que no sea un proceso extenuante. 5.4.4.10. Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes

Los representantes de los pacientes que participaron durante el proceso de socializacin estuvieron de que pudiese entrar en conflicto con la recomendacin. Las madres por sus experiencias y preferencias recin nacidos. acuerdo con el balance riesgo-beneficio que presentaron los expertos y no se identific ninguna opinin estan de acuerdo en dar una alimentacin con leche humana a libre demanda y no por horario a los

5.4.4.1 Implicaciones sobre los recursos Ninguna. 5.4.4.11. Vigencia de la recomendacin

Se recomienda una revisin en un tiempo no mayor a 3 aos o antes, si nueva evidencia que conteste esta pregunta clnica se encuentre disponible. 5.4.4.12.

Recomendaciones para investigacin

Llevar a cabo estudios donde se compare la lactancia a libre demanda versus lactancia por horario, evaluar si tiene el mismo efecto nutricional en el recin nacido y satisfaccin materna. 5.4.4.13. restriccin. Indicadores de adherencia sugeridos

Proporcin de recin nacidos que reciben lactancia materna a libre demanda, sin horario y sin 176

5.4.4.14.

Referencias Bibliogrficas

(1) Broadfoot, M., Britten, J., Tappin, D., & MacKenzie, J. 2005, Baby friendly hospital initiative and no. 2, p. F114-F116.

breast feeding rates in Scotland, Archives of Disease in Childhood Fetal & Neonatal Edition, vol. 90, S, Mccandlish R, Mellows H, Neale C, Parkar M, Tait P, Taylor C, (2006) Clinical Guidelines And

(2) Demott K, Bick D, Norman R, Ritchie G, Turnbull N, Adams C, Barry C, Byrom S, Elliman D, Marchant Their Babies Evidence Review For Post Natal Care: Routine Post Natal Care Of Recently Delivered Women And

(3) Dyson L, Renfrew M, McFadden A, McCormick F, Herbert G,Thomas J. Promotion of breastfeeding (4) Evidence-Based guidelines for breastfeeding management during the first fourteen Days. Funded (5) Singapore Ministry of Health. Management of Breastfeeding for Healthy Full-Term Infants. 2002 DOI: 10.1002/14651858.CD009067. by a contract from the United States Maternal-Child Health (6) Fallon A, Engel C,Devane D,Dring C,Moylett EH, Fealy G. Baby-led versus scheduled breastfeeding for healthy newborns. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 4. Art. No.: CD009067. initiation and duration Evidence into practice briefing July 2006

5.4.5.

Pregunta 17

5.4.5.1.

Pregunta

En recin nacidos sin factores de riesgo, cmo se verifica que la tcnica de amamantamiento est siendo efectiva?

5.4.5.2.

Respuesta basada en la evidencia

Hay guas de prctica clnica que recomiendan el uso de listados de chequeo para verificar la tcnica de amamantamiento.

5.4.5.3.

Recomendacin

17. Se recomienda verificar la tcnica de amamantamiento antes del egreso de la madre y el hijo por

medio de una persona experta en lactancia que evale el proceso de forma presencial (observando un lactancia y seguimiento por consulta externa. Cada institucin debe tener un protocolo detallado y estandarizado de verificacin y aseguramiento de amamantamiento. Calidad de la evidencia: Baja Recomendacin fuerte a favor de la intervencin. 177

episodio de amamantamiento) y que incluya en una lista de chequeo: educacin a la madre, tcnica de

Nota: a continuacin se describen los contenidos y algunos aspectos prcticos de un proceso protocolos institucionales especficos.

estandarizado de verificacin de lactancia materna que pueden usarse como base para hacer La educacin sobre lactancia materna a la madre y a sus acompaantes debe iniciarse antes del prevenir complicaciones. Tcnica de lactancia:

nacimiento del nio. La educacin incluye los beneficios, tcnica de amamantamiento adecuada y cmo

no tenga que doblar su espalda para recibir este apoyo.

La madre debe tener una posicin cmoda donde tenga dnde apoyar sus brazos, codos y piernas, que

La posicin del recin nacido debe ser inclinada, con el abdomen contra al abdomen de la madre y la

cabeza alineada con el tronco. Los indicadores de un buen agarre son: Boca bien abierta, la boca cubre (la madre puede estimular la succin tocando los labios del recin nacido con el pezn) pesados (debe orinar mnimo 4 veces al da).

menor porcin de la areola debajo de la barbilla y mayor porcin de areola arriba del pezn, la barbilla Los indicadores de la alimentacin con xito en los recin nacidos son: ver y or cuando el recin nacido deglute, una succin rtmica y sostenida, brazos y manos relajados, boca hmeda, paales empapados /

debe tocar el pecho, el labio inferior debe quedar evertido, la nariz del recin nacido debe quedar libre

Indicadores de lactancia materna exitosa en las madres: Seno blando, Al final de la alimentacin no se siente compresin del pezn, la madre se siente relajada y somnolienta. Qu hacer si hay baja produccin de leche: Evaluar la tcnica y la salud del recin nacido, tranquilizar y dar confianza a la madre sobre su capacidad para producir suficiente leche para hijo. durante la primera hora, deben recibir acompaamiento adicional. 5.4.5.4. Alcance y objetivo de la recomendacin Las madres que recibieron anestesia general, o cesrea o que no pudieron tener contacto piel a piel

tcnica de amamantamiento est siendo efectiva. 5.4.5.5. Fundamentacin

Informar al mdico general, pediatra, gineclogo, y personal de enfermera sobre cmo se verifica si la

evita la aparicin de grietas en el pezn permitiendo un buen vaciamiento y favoreciendo la

La posicin correcta del lactante al pecho favorece el xito de la lactancia materna. Una tcnica correcta 178

produccin adecuada de leche. La mejor manera de estimular la produccin de la leche es que el recin nacido amamante. Durante la succin el nio debe formar con un tercio del pezn y dos tercios de la areola una especie de chupete que le permita a la lengua un movimiento en forma de ondas peristlticas de adelante hacia atrs permitiendo que los senos lactferos se desocupen. La madre y el nio deben tener una postura pueden finalmente alterar la disposicin para una adecuada lactancia. cmoda preferiblemente con todo el cuerpo del recin nacido en contacto con el de su madre. Una mala

posicin puede ser responsable de las complicaciones como grietas, mastitis, dolores de espalda que Se dice que cuando el agarre es adecuado el labio inferior queda muy debajo del pezn y buena parte de la areola dentro de su boca que debe estar muy abierta. Es posible observar que queda ms areola por encima del labio superior que por debajo del labio inferior. La barbilla del nio toca el pecho y sus labios estn evertidos, esto asegura que los movimientos de succin sean eficaces. El pezn queda en la Hay reportes que indican que el da que ms frecuentemente hay problemas es durante el da 3, en el

parte posterior de la boca cercano a la vula y as el recin nacido no lo mastica entre sus encas.

que hay fatiga materna, est modificando el calostro a leche ms abundante, pero si hay

desconocimiento de este hecho, fcilmente se recurre a la leche de frmula y si no hay adecuada educacin la adherencia a la leche materna exclusiva se pierde. Esta educacin debe venir desde antes realidad, muchas veces ignorando las dificultades a las que puede verse expuesta sin saber cmo instituciones y los consejeros (mdicos, enfermeras, pares) deben tener informacin homognea, que no haya contradicciones y que todos apunten a los mismos objetivos. del nacimiento del recin nacido ya que las expectativas de la lactancia pueden ser diferentes a la solucionarlas. Se ha visto que la educacin no puede ser limitada a folletos, debe acompaarse de comunicacin abierta entre los profesionales, con la madre y con sus acompaantes. Igualmente las

Para las madres es preocupante la incertidumbre de no saber cunta leche est recibiendo su hijo, y cantidad de lo que el nio ingiere. Es por esto que se debe educar en cmo reconocer que la tcnica es adecuada para disminuir complicaciones en la madre (mastitis y fisuras) y para que el recin nacido tenga un aporte nutritivo adecuado.

esta es una de las principales causas de iniciar leche de frmula, con la que se puede observar la

Segn la encuesta ENSIN 2010 en Colombia, las razones por las cuales las madres suspenden la lactancia antes de tiempo se encuentran relacionadas con inadecuada tcnica de lactancia, mencionan por trabajo de la mujer, motivo que puede manejarse haciendo un banco de leche. que principalmente porque se les acab la leche o por rechazo del nio. El otro motivo frecuente fue 179

Se debe tener claro cul es la mejor manera de revisar que la tcnica de amamantamiento est siendo efectiva para lograr que el nio reciba todo lo que requiere y para que no lastime a la madre ni haya otros riesgos. 5.4.5.6.

Resumen de hallazgos y relacin con las recomendaciones de las guas fuente

recomendaciones son:

Se identific la gua de NICE publicada en 2006 y actualizada en 2012 que responde esta pregunta. Sus

Para un inicio de lactancia materna exitoso: En las primeras 24 horas despus del parto, las mujeres deben recibir informacin sobre los beneficios de la lactancia, los beneficios del calostro y el momento de la primera toma. El apoyo debe ser culturalmente apropiado. Se debe motivar el inicio de la lactancia materna tan pronto como sea posible despus del nacimiento, preferiblemente dentro de la primera hora. los procedimientos de rutina despus del parto, por ejemplo, pesar, medir y baar, a menos que sean solicitadas por la mujer, o que sean necesarios para la atencin inmediata del recin nacido. posible despus del nacimiento. Se debe apoyar el contacto piel a piel entre las madres con sus recin nacidos tan pronto como sea No se recomienda que a las mujeres se les pregunte sobre su mtodo propuesto de alimentacin hasta despus del primer contacto piel con piel. Desde la primera toma, a las mujeres se les debe ofrecer apoyo profesional sobre lactancia (de un profesional de la salud, o de madre a madre) que permita una posicin cmoda de la madre y el recin alimentacin eficaz y prevenir problemas tales como dolor en los pezones. nacido y que asegure que el recin nacido se coloca correctamente en el pecho para establecer Debe evitarse la separacin de la mujer y su recin nacido durante la primera hora del nacimiento para

Apoyo adicional con la posicin debe ser ofrecido a mujeres que han tenido: Anestesia general Cesrea, para ayudar con la manipulacin del recin nacido y proteger la herida abdominal de la mujer Retraso en el contacto inicial con su recin nacido. 180

Para continuar una lactancia maternal exitosa: Debe alentarse una frecuencia de la lactancia materna sin restricciones Las mujeres deben saber que los recin nacidos por lo general dejan de alimentarse cuando estn les ofrece el segundo seno si parecen no estar satisfechos despus de la alimentacin de un pecho. nacido es transitoria. satisfechos, que puede ser luego de haber recibido alimentacin de un solo seno. A los recin nacidos se Las mujeres deben estar seguras de la molestia en los senos al inicio de la alimentacin del recin Las mujeres deben saber que si su recin nacido no se est agarrando efectivamente lo puede provocar tocando los labios con el pezn para que el recin nacido abra la boca. con xito que son: Las mujeres deben ser advertidas de los indicadores de buen agarre, posicionamiento y la alimentacin Cubrir menos areola por debajo de la barbilla y ms arela arriba del pezn Boca abierta

Sin dolor

La barbilla debe tocar el pecho, el labio inferior enrollado hacia abajo, y la nariz libre

Los indicadores de la alimentacin con xito en los recin nacidos son Ver y or cuando el recin nacido traga Una succin rtmica y sostenida Brazos y manos relajados Boca hmeda Paales empapados / pesados.

Los indicadores de lactancia materna exitosa en las madres Al final de la alimentacin no se siente compresin del pezn Seno blando

Las mujeres deben recibir informacin sobre grupos locales de apoyo a la lactancia.

La madre se siente relajada y somnolienta

Evaluacin de la lactancia materna exitosa: 181

La experiencia acerca de la lactancia materna debe ser discutida en cada contacto con los profesionales de salud, para evaluar si se est siendo eficaz y para identificar cualquier necesidad de apoyo adicional. Si la madre percibe que produce insuficiente la leche se debe evaluar la tcnica y la salud del recin para su recin nacido

nacido. Debe tranquilizar y dar confianza a la madre sobre su capacidad para producir suficiente leche Si el recin nacido no est tomando suficiente leche directamente del pecho y se necesita alimentos

suplementarios, se debe extraer leche materna y ofrecer con un vaso o bibern.

La suplementacin con lquidos diferentes a la leche materna no se recomienda. La evidencia de donde toman las recomendaciones viene de los siguientes estudios: Jansson 1995, Dewey 2002, Fairbank 2000. Anderson 2003, Baumgarder 2003, Dyson 2006, Renfrew 1989, Renfrew 2000, Carter-Spaulding 2001,

Prcticas para fomentar la lactancia materna La lactancia materna sin restricciones ayuda a prevenir la congestin mamaria, aumenta la produccin de leche, estabiliza los niveles de glucosa en suero neonatal y el aumento de ganancia de peso inicial. que la produccin aumenta aumentan las caloras La composicin de la leche va a cambiar durante un alimento, con pocas caloras al inicio y a medida Una posicin correcta y un buen agarre al pecho evita amiento correcto, y el apego del nio en el pecho se mantiene al nivel de la mama, con su cuerpo hacia el pecho y la cabeza alineada con el cuerpo recin nacido es llevado a la mama. 5.4.5.7.

evita lesiones en los pezones y alimentacin ineficaz. El agarre puede ser facilitado si el recin nacido La lactancia materna puede ser ms fcil si la madre est cmoda, con su cuerpo bien apoyado y el

Relacin entre la evidencia y las recomendaciones

posible hacer un estudio aleatorizado para evaluar estas tcnicas, por lo que hay que usar la mejor evidencia disponible.

La evidencia que se ha empleado como insumo para esta recomendacin es de diferente calidad, no es

182

5.4.5.8.

Requisitos estructurales

Existencia de programas formales, con personal entrenado y tiempo protegido para promocin de la lactancia en toda institucin que atienda partos. 5.4.5.9.

Consideraciones de beneficios y riesgos

Los beneficios superan los riesgos. 5.4.5.10. Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes

Los representantes de los pacientes que participaron durante el proceso de socializacin estuvieron de que pudiese entrar en conflicto con la recomendacin. 5.4.5.11. Ninguna. 5.4.5.12. Vigencia de la recomendacin Implicaciones sobre los recursos acuerdo con el balance riesgo-beneficio que presentaron los expertos y no se identific ninguna opinin

Se recomienda una revisin en un tiempo no mayor a 3 aos o antes, si nueva evidencia que conteste esta pregunta clnica se encuentre disponible. 5.4.5.13.

Recomendaciones para investigacin

mejor escrito, personalizado, o hablado, o una mezcla de varios. lactancia materna.

Evaluar cul es la mejor manera de que las madres recuerden y apliquen esta lista de chequeo, si es

Evaluar diferentes tcnicas de educacin a la madre y su familia para lograr mayor efectividad de la Medida de la diuresis como manera de evaluar una lactancia efectiva. 5.4.5.14. Indicadores de adherencia sugeridos

Proporcin de unidades de recin nacidos donde se verifica la tcnica de amamantamiento antes del presencual y que incluya una lista de chequeo.

egreso de la madre y el hijo por medio de una persona experta que evalue el proceso de forma

183

5.4.5.15.

Referencias Bibliogrficas

(1) Anderson, G. C., Moore, E., Hepworth, J., & Bergman, N. 2003, .Early skin-to-skin contact for (2) Database of Systematic Reviews 2003 Issue 2, Chichester, John Wiley & Sons Ltd. Board of Family Practice, vol. 16, no. 1, pp. 7-13. 522. mothers and their healthy newborn infants,. in Cochrane (3) Baumgarder, D. J., Muehl, P., Fischer, M., & Pribbenow, B. 2003, Effect of labor epidural anesthesia (4) Carter-Spaulding, D. E. & Kearney, M. H. 2001, Parenting self-efficacy an perception of insufficient breast milk, JOGNN - Journal of Obstetric Gynecologic & Neonatal Nursing, vol. 30, no. 5, pp. 515(5) Dewey, K. G., Nommsen-Rivers, L. A., Heinig, M. J., & Cohen, R. J. 2002,Lactogenesis and infant weight change in the first weeks of life, Advances in Experimental Medicine & Biology, vol. 503, pp. 159-166. (6) Dyson, Renfrew, McFadden, McCormick, Herbert and Thomas 2006, Effectiveness of public health (7) Fairbank, L., O.Meara, S., Renfrew, M. J., Woolridge, M., & Sowden, A. J. 2000, .A systematic review (8) Jansson, U. M., Mustafa, T., Khan, M. A., Lindblad, B. S., & Widstrm, A. M. 1995, .The effects of newborn infants., Journal of Tropica Pediatrics, vol. 41, no. 6, pp. 360-363. breastfeeding. London: Stationary Office. Human Lactation, vol. 5, no. 1, pp. 13-15. Technology Assessment, vol. 4, no. 25, pp. 1-169. to evaluate the effectiveness of interventions to promote the initiation of breastfeeding., Health Institute for Health and Clinical Excellence. interventions to promote the duration of breastfeeding: systematic review. London: National

on breast-feeding of healthy full- term newborns delivere vaginally, Journal of the American

medically-orientated labour ward routines on prefeeding behaviour and body temperature in

(9) Renfrew, M. 2000, Enabling women to breastfeed: a review of practices which promote or inhibit (10) Renfrew, M. J. 1989 Positioning the baby at the breast: more than a visua skill, Journal of

5.4.6.

Pregunta 18

5.4.6.1.

Pregunta

En recin nacidos sin factores de riesgo se debe restringir el uso de chupo de entretencin?

184

5.4.6.2.

Respuesta basada en la evidencia

Existe evidencia que el uso del chupo de entretencin se asocia con un efecto negativo en la duracin de la lactancia materna, cuando el chupo se introduce de manera temprana. La evidencia sugiere que el impacto en la duracin de la lactancia materna a los 4 meses de edad. 5.4.6.3. materna. Recomendacin uso de chupo en recin nacidos con lactancia materna instaurada y bien establecida no parece tener

18. Se recomienda NO usar chupo de entretencin mientras no se haya consolidado la lactancia Calidad de la evidencia: Alta Recomendacin fuerte en contra de la intervencin.

5.4.6.4.

Alcance y objetivo de la recomendacin

Asistir a los profesionales de salud ( medicos generales, pediatras, neonatlogos) en la toma de decisiones sobre el uso del chupo de entretencin en recin nacidos sin factores de riesgo. 5.4.6.5. Fundamentacin

La alimentacin con leche materna exclusiva hasta los 6 meses de edad ha demostrado beneficios absolutos en cuanto a suplir requerimientos alimenticios, inmunolgicos y disminuir alergias. Por esta de la OMS (10 pasos para una lactancia materna exitosa). razn muchas instituciones y asociaciones alrededor del mundo se han adherido a las recomendaciones La intranquilidad del llanto de los recin nacidos produce preocupacin y ansiedad en los adultos cree que la succin del pezn materno es susceptible de sufrir modificaciones con el uso del chupo debido a que la mecnica de la succin es muy diferente. En el chupo la lengua debe colocarse en la punta y hacerse vaco desde la boca para que salga el lquido utilizando movimientos cortos y rpidos haciendo uso de poco esfuerzo. Este es diferente al mecanismo para la extraccin de la leche materna con el fin de desocupar la mama. donde la lengua debe realizar movimientos peristlticos de atrs hacia delante, lentos pero profundos La tcnica inapropiada de succin en la mama, puede producir daos locales como fisuras en el pezn y

generando respuestas para calmarlo, la succin genera tranquilidad y calma de ah el uso del chupo. Se

mastitis que afectaran el xito de la lactancia materna. Las primeras 6 semanas de vida son

fundamentales para que se consolide de manera exitosa la fase II de la lactognesis. La succin y el

185

vaciamiento de la mama son fundamentales para la induccin de un nmero mayor de receptores de prolactina en los galactocitos aumentando la produccin lctea. Con el uso del chupo puede finalmente aumentarse el intervalo de las tomas y disminuir su nmero por lo tanto alterar el xito de la lactancia si esta an no est bien establecida. Hay evidencia de moderada calidad que ha demostrado que tener problemas o dificultades durante la lactancia a las 10 semanas post-parto.

primera semana post-parto estn significativamente asociadas con terminacin temprana de la

Hay informacin contradictoria en la que se ha visto asociacin del uso del chupo con la intencin del lactancia y el paso al uso del tetero. Sin embargo al mismo tiempo se encuentra que el uso del chupo puede tener efecto positivo en la lactancia materna porque puede ayudar a retirar al recin nacido del tanto incrementa el intervalo entre los episodios de lactancia mejorando su volumen, igualmente es una chupo puede tambin aumentar el riesgo de otitis media, candidiasis oral y maloclusin dental. en recin nacidos que estn recibiendo lactancia materna. 5.4.6.6. Resumen de hallazgos

destete en la cual la madre utiliza este recurso para disminuir el tiempo de transicin entre el uso de la pezn en el momento en que deja de ser succin nutritiva, permitiendo a la madre descansar y por opcin para disminuir incomodidad y dolor durante procedimientos dolorosos. Se cree que el uso del Es necesario con evidencia adecuada aclarar las controversias que existen alrededor del uso del chupo

No se identificaron guas de prctica clnica que contestarn la pregunta. Se llevo a cabo una bsqueda Cochrane, de los cuales solo 1 era pertinente para contestar nuestra pregunta (Jaafar, 2012). As pertinentes y despus de la revisin de resmenes 4 fueron considerados como posibles candidatos (WHO, 1997; Benis MM, 2002; Jenik AK 2009 y Kronborg, 2009).

de la literatura. Se identificaron inicialmente 8 ttulos de revisiones sistemticas de la Colaboracin mismo, se obtuvo una lista de 67 ensayos clnicos, de los cuales por ttulo solamente 5 resultaban

La revisin sistemtica de Jaafar, 2012 incluy dentro del anlisis informacin de los estudios de WHO,

1997 y Jenik, 2009. Est revisin sistemtica fue revisada por dos evaluadores utilizando el evidencia para contestar la pregunta sobre los efectos del uso de chupo en la lactancia materna. Este 2002).

instrumento SIGN, obteniendo un alto puntaje de calidad y por tanto se escogi como base fuente de la metaanlisis bas sus conclusiones en 2 Experimentos clnicos aleatorizados (Jenik 2009 y Kramer 186

trmino antes o despus que lactancia materna ha sido establecida, no afecta significativamente la

Los autores de este metaanlisis (Jafaar 2012), concluyen que el uso de chupo en recin nacidos a

prevalencia o duracin de lactancia materna exclusiva o parcial hasta los 4 meses de edad. Tambin

describen la falta de evidencia de corto plazo para evaluar las dificultades en la lactancia y el efecto a

largo plazo del uso de chupo. Sin embargo, en un comentario a este metaanlisis se cuestiona la validez de los resultados pues los autores no incluyeron un ECA (Howard, 2003) en donde se muestra se cuestiona la calidad de los 2 estudios incluidos en el metaanlisis de Jaafar por diferentes razones: asociacin entre el uso de chupo y discontinuacin de la lactancia materna a las 4 semanas. As mismo El estudio de Howard, 2003 publicado en Pediatrics es un ensayo clnico aleatorizado que incluy 700 alimentacin suplementaria (despus de recibir leche materna), aunado a introduccin de chupo temprana o tardamente) para evaluar el efecto de estas intervenciones sobre la lactancia materna. Respecto al uso de chupo, los autores encontraron que la introduccin del chupo en forma temprana

pacientes y evalu 4 posibles intervenciones (uso de vaso o tetero como mtodos para ofrecer

comparada con introduccin tarda tuvo un impacto negativo en la duracin de cualquier tipo de lactancia materna en general. Con respecto a la lactancia materna exclusiva parece no tener efecto debido a que el intervalo de confianza no es preciso y pasa por 1(por tanto no se puede aseverar que fue de solo 2 a 3 semanas. confiera beneficios o riesgos). Llama la atencin que en esta poblacin la lactancia materna exclusiva De las bsquedas de actualizacin realizadas en Embase se obtuvieron 50 ensayos de los cuales 22 mayora de los ensayos eran estudios observacionales y 3 metanlisis. nicamente los 3 metanlisis fueron seleccionados para revisin de texto (OConnor, 2009, Karabulut, 2009 y Chung, 2009). Despus de la revisin de texto completo estos 3 metaanlisis fueron descartados o por la calidad de los estudios parecan ser pertinentes por ttulo. Durante la evaluacin por dos revisores se hizo evidente que la

incluidos (Karabulut) o porque mezclaron poblaciones (OConnor). De la bsqueda de actualizacin realizada en PubMed, se obtuvieron 30 artculos que incluyen los metanlisis mencionados, artculos ttulos resumen y de descartar los artculos ya revisados previamente, se seleccionaron 3 para materna. comentar efectos adversos del uso de chupo (Callaghan 2005, Campos 2009, Vasconcellos 2011) en observacionales (los cuales no son tenidos en cuenta para nuestra revisin). Despus de revisin de donde relacionan menor riesgo de maloclusin en recin nacidos quienes permanecen en lactancia

187

5.4.6.7.

Relacin entre evidencia y recomendaciones

Como se demuestra en la revisin de Cochrane aunque no parece haber diferencia en cuanto a la duracin de la lactancia materna a los 4 meses, faltan estudios a largo plazo del efecto del uso de chupo sobre lactancia materna y otros desenlaces.

El estudio de Howard, muestra un efecto negativo para la duracin de lactancia materna cuando se introduce el chupo de manera temprana. Este efecto solo aplica a los pacientes en lactancia en general exclusiva. En el estudio en los pacientes del grupo control, en quienes no se ofreci el chupo, la confusin pues al combinar intervenciones es difcil determinar el efecto de cada una sobre los resultados. pues no existen diferencias estadsticamente significativamente en el grupo de lactancia materna duracin de la lactancia materna exclusiva fue corta (alrededor de 3 semanas). Existen factores de

La evidencia sugiere que en poblacin seleccionada de madres con lactancia instaurada (mas de 2 semanas de nacido), el uso de chupo como pacificador, no parece tener impacto en la duracin de la lactancia materna a 4 meses.

Con la presente evidencia no es posible llegar a una conclusin sobre si el uso de chupo realmente tiene efectos sobre el xito de lactancia materna >4 meses. 5.4.6.8. No aplica. 5.4.6.9. Consideraciones de beneficios y riesgos. Requisitos estructurales

alimentacin y la relajacin y descanso de la madre y el entorno familiar. El riesgo es que el uso del secuelas como mala posicin dentaria. 5.4.6.10.

Como beneficio del uso del chupo se encuentra la relajacin del recin nacido no asociada a

chupo se vuelva persistente y suplante otros mtodos de pacificacin, y que a largo plazo se encuentre

Consideraciones sobre los valores y preferencias y de los pacientes

Los representantes de los pacientes que participaron durante el proceso de socializacin estuvieron de que pudiese entrar en conflicto con la recomendacin. acuerdo con el balance riesgo-beneficio que presentaron los expertos y no se identific ninguna opinin

188

5.4.6.11. Ninguna. 5.4.6.12.

Implicaciones sobre los recursos

Vigencia de la recomendacin

Se recomienda una revisin en un tiempo no mayor a 3 aos o antes, si nueva evidencia que conteste esta pregunta clnica se encuentre disponible. 5.4.6.13.

Recomendaciones para investigacin

Evaluacin del efecto del uso de chupo sobre la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses. 5.4.6.14. Indicadores de adherencia sugeridos

Proporcin de recin nacido con chupo de entretencin en quienes no se haya instaurado la lactancia materna (ideal 0%). 5.4.6.15.

Referencias Bibliogrficas

(1) Callaghan A, Kendall G, Lock C, Mahony A, Payne J, Verrier L. Association between pacifier use and Review. Int J Evid Based Health 2005;3:147167 Pediatrics 2003;111;511-518

breast-feeding, sudden infant death syndrome, infection and dental Malocclusion Systematic Clinical Trial of Pacifier Use and Bottle-Feeding or Cupfeeding and Their Effect on Breastfeeding

(2) Howard C, Howard F, Lanphear B, Eberly S, deBlieck E, Oakes D and Lawrence R. Randomized (3) Jaafar SH, Jahanfar S, Angolkar M, Ho JJ. Pacifier use versus no pacifier use in breastfeeding term Issue 3. Art. No.: CD007202. DOI: 10.1002/14651858.CD007202.pub2.

infants for increasing duration of breastfeeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, breastfeeding: a meta-analysis. The Turkish Journal of Pediatrics 2009; 51: 35-43 Original

(4) Karabulut E, Yaln S, zdemir-Geyik P, Karaaaolu E. Effect of pacifier use on exclusive and any (5) OConnor N, Tanabe K, Siadaty M, Hauck F Pacifiers and Breastfeeding, A Systematic Review. Arch (6) Romero C, Scavone-Junior H, Garib G, Cotrim-Ferreira F, Ferreira R. Breastfeeding and nonnutritive sucking patterns related to the prevalence of anterior open bite in primary dentition. J Appl Oral Sci. 2011;19(2):161-8 (7) Vasconcelos F, Massoni A, Heimer M, Ferreira A, Katz C, Rosenblatt A. Non-Nutritive Sucking Dent J (2011) 22(2): 140-145 Pediatr Adolesc Med. 2009;163(4):378-382

Habits, Anterior Open Bite and Associated Factors in Brazilian Children Aged 30-59 Months. Braz 189

5.4.7.

Pregunta 19

5.4.7.1.

Pregunta

En recin nacidos sin factores de riesgo est indicada ella administracin de Vitamina D y de hierro? 5.4.7.2. Respuesta basada en la evidencia

No hay evidencia de buena calidad que evale el efecto del uso suplementario de Vitamina D en nuestro reciben leche materna exclusiva puede tener beneficios. 5.4.7.3. Recomendacin

medio. Existe evidencia indirecta de que el uso suplementario de hierro en menores de 2 meses que

19.A. Se recomienda NO administrar rutinariamente vitamina D a los recin nacidos sanos. Calidad de la evidencia: Baja Recomendacin fuerte en contra de la intervencin

19.A.1En caso de que el recin nacido a trmino sano no pueda ser expuesto a la luz solar al menos durante una hora a la semana, se recomienda la suplementacin con 400UI da de vitamina D. Calidad de la evidencia: Baja Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

Todo recin nacido sano y a trmino debe recibir desde el nacimiento un aporte de hierro elemental con diferentes estrategias, de acuerdo con circunstancias especficas, segn se explica en las siguientes recomendaciones:

suficiente para satisfacer sus requerimientos, que son de alrededor de 1 mg/Kg/da. Esto se consigue

19.B. En el caso de madres con estado nutricional subptimo durante el embarazo y la lactancia, que planean ofrecer al recin nacido lactancia materna exclusiva o predominante, se recomienda hasta que se introduzca alimentacin complementaria adecuada. Calidad de la evidencia: Baja Recomendacin fuerte a favor de la intervencin administrar al nio, desde el nacimiento, un suplemento que aporte 1 mg/Kg/da de hierro elemental

190

19.B.1. En el caso de madres con estado nutricional ptimo durante el embarazo y la lactancia, que planean ofrecer al recin nacido lactancia materna exclusiva o predominante, se recomienda edad hasta que se introduzca alimentacin complementaria adecuada. administrar un suplemento que aporte 1 mg/Kg/da de hierro elemental a partir de los dos meses de Calidad de la evidencia: Baja Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

Nota aclaratoria: La lactancia materna exclusiva en un recin nacido sano y a trmino e hijo de una madre bien nutrida satisface los requerimientos diarios de hierro durante los dos primeros meses. 19.B.2. En el recin nacido a trmino alimentado desde el nacimiento con frmula lctea para recin Calidad de la evidencia: Baja

nacidos, se recomienda NO administrar suplemento de hierro ya que la frmula lctea satisface los requerimientos de un nio sano. Recomendacin fuerte en contra de la intervencin

5.4.7.4.

Alcance y objetivo de la recomendacin

Asistir al personal de salud (mdicos generales, pediatras, neonatlogos) encargados de la atencin del recin nacido a trmino y sin riesgo en la toma de decisiones sobre el uso de vitamina D y hierro. Fundamentacin

5.4.7.5.

La vitamina D es fundamental para procesos metablicos y para la construccin apropiada de mineral lleva a raquitismo y a otras complicaciones.

seo. Tanto por cambios en estilo de vida como por variaciones en exposicin al sol debidas a las estaciones, en numerosos pases se ha descrito la deficiencia de vitamina D como un problema real, que

La deficiencia de vitamina D se manifiesta en forma tarda, por lo que la estrategia apropiada debe ser la prevencin del dficit. En el trpico, la exposicin a luz solar y por ende a la fraccin ultravioleta B de los rayos permite facilitar la sntesis de vitamina D por la piel comparado con las latitudes con estaciones marcadas. Sin embargo, la exposicin a la luz puede verse obstaculizada por polucin (muy temor a los efectos cancergenos de la luz solar y por el cambio en hbitos de vida, con menor exposicin a exteriores de los nios (por madres trabajadoras, inseguridad y otros factores).

marcada en ciudades del trpico), por nubes (ms frecuentes en ciudades altas de montaa), por el

191

Al parecer la alimentacin con leche materna exclusiva no es suficiente para suplir las necesidades de vitamina D, por lo que parece ser necesaria la suplementacin desde el momento del nacimiento; pues variaciones segn la estacin de ao. En la leche de frmula es alrededor de 0.88 mg/100ml. Esto parece ser ms evidente an en nios exclusivamente alimentados con leche materna. El objetivo de esta pregunta es evaluar la evidencia disponible en relacin con la necesidad de suplementacin con vitamina D en recin nacidos sanos a trmino en Colombia. En cuanto a la deficiencia de hierro es la deficiencia nutricional ms comn en la infancia y su y la leche materna son igualmente pobres en hierro, los nios alimentados con leche materna absorben biodisponibilidad del hierro es tambin mucho mayor en la leche materna. la cantidad de vitamina D en la leche humana aproximadamente 0.15 mg/100ml, con algunas

distribucin es mundial. El recin nacido recibe predominantemente leche y la leche materna y la leche de vaca contienen menos de 1.5 mg de hierro por 1000 caloras (0.5-1-5 mg/L). Aunque la leche de vaca 49% del hierro en contraste con solamente 10% que se absorbe de la leche de vaca. La El recin nacido tiene 75 mg/Kg de hierro. Si el hierro no est presente en la dieta o hay prdida inadecuada durante la infancia. Metabolismo del hierro La mayor fuente de hierro de nuestro organismo es el hierro reciclado a travs del sistema reticuloendotelial al fagocitar los hemates al final de su vida. Este hierro es transportado en el plasma

sangunea, los depsitos de hierro presentes al nacimiento sern depletados a los 6 meses de edad en el

recin nacido a trmino. La causa ms frecuente de anemia por deficiencia de hierro es una ingesta

por la transferrina, una glucoprotena que se une a dos tomos de hierro. La mayora de las molculas de transferrina cargadas de hierro estn destinadas a unirse a unos receptores especficos situados en donde las molculas de transferrina quedan nuevamente libres. El hierro liberado en el interior se usa organismo, especialmente las del parnquima heptico, captan, usan y almacenan el exceso de forma similar. la superficie de los precursores de la serie eritroide para, seguidamente, pasar al interior de la clula. A continuacin se libera el hierro y el complejo transferrina-receptor regresa a la superficie de la clula, para sintetizar hemoglobina y el exceso se deposita en forma de ferritina. Las dems clulas del

192

5.4.7.6.

Resumen de hallazgos y relacin con las recomendaciones de las guas fuente

En las guas seleccionadas como de mejor calidad no se encontr informacin al respecto dirigida para los recin nacidos. En la gua de nutricin para la madre y el infante de NICE mencionan el uso de Vitamina D para la madre.

cuales solamente 2 metanlisis (Lerch 2007, Winzenberg 2010) parecan poder contestar la pregunta.

Se hizo una bsqueda en Cochrane usando el trmino Vitamin D resultando en 39 ttulos, de los

Sin embargo al evaluarlos, uno (Winzenberg 2010) no inclua la poblacin de inters y hacan el anlisis con nios mayores excluyendo a los recin nacidos. El segundo (Lerch 2007) incluy estudios cualquier intervencin disponibles para la prevencin de raquitismo nutricional en nios nacidos a trmino (uso de vitamina D, calcio, exposicin a luz solar, placebo) con placebo o con nada, mnimo por heterogeneidad de los estudios y la ausencia de datos completos no fue posible hacer un metaanlisis clnicos aleatorizados, estudios clnicos controlados o estudios de cohorte prospectiva que compararan 3 meses en nios menores de 12 meses o por 6 meses en nios mayores de un ao. Sin embargo por la Para la segunda parte de la pregunta se hizo una bsqueda para la suplementacin con hierro (ver tabla), se encontraron 24 ttulos de los cuales solo un metaanlisis pareca ser pertinente para responder la pregunta (De-Regil LM, 2011) sin embargo este inclua nios desde recin nacidos hasta los 12 aos; y solo uno de los estudios incluy recin nacidos, (Evangelista-Salazar, 2004) experimento

clnico que incluy a 100 recin nacidos en Colima, Mxico pero fueron aleatorizados, por 12 meses a 4 grupos: Grupo 1 recibieron suplemento con 7.5mg de hierro elemental cada semana y 30 mg de el tercer grupo fueron nios con suplemento mensual se 7.5mg de hierro elemental y 30mg de vitamina esquemas de hierro con Vitamina C, por lo que no se pudo determinar el efecto especfico. procedi a buscar estudios clnicos en las bases de datos de PubMed y EMBASE. C; por ltimo al cuarto grupo no se le hizo ninguna intervencin. Todos comparaban diferentes Continuando con el proceso de bsqueda y teniendo en cuenta que no haba metaanlisis disponibles se De la bsqueda de PubMed se seleccionaron 7 ttulos que podan responder la pregunta de la suplementacin de vitamina D. Se identifico un ttulo que aunque no era estudio clnico (Wagner 2008) recomendacin, que tiene como fuente de evidencia consenso de expertos es la actualizacin de una recomendacin similar, tambin de la American Academy of Pediatrics que unos aos antes (2003) haba recomendado 200 UI diarias, a partir de los dos meses. Otro estudio (Kumar 2011) se considero como un statement o poltica de recomendacin en el cual se recomienda la suplementacin de vitamina D con 400 UI diarias desde los primeros das de vida. Cabe anotar que esta fue vitamina C; al grupo 2 se les administr 7.5mg de hierro elemental cada 15 das y 30mg de vitamina C;

193

considerado, sin embargo las conclusiones no tenan ninguna discrepancia con las recomendaciones del ttulo anterior. De la bsqueda de EMBASE no se obtuvieron ttulos relevantes para complementar o contradecir la recomendacin. Para la parte de la suplementacin con hierro, se obtuvieron 13 ttulos, de los cuales solo 8 se consideraron pertinentes inicialmente. El estudio (Baker, 2010) es un tipo de recomendacin de la Academia Americana de Pediatra y no tiene la fuerza de la evidencia que lo soporte, no tiene estructura revisaron pero no se tuvieron en cuenta para la fuerza de la evidencia de esta recomendacin. Tres estudios no tenan estructura de estudios clnicos (Janus 2010, Rao 2007, Iannotti 2006) y otros dos eran estudios clnicos (Ziegler 2009 y Friel 2003) pero que no incluan la poblacin de inters. 5.4.7.7. Relacin entre la evidencia y las recomendaciones de experimento clnico. Se extrajeron dos cartas editoriales, (Kalhof 2010 y Lozoff 2003) las cuales se

No hay evidencia de buena calidad que estudie el efecto del uso de suplemento de Vitamina D en nuestro medio. Hay evidencia indirecta de que el uso de suplemento de hierro en menores de 2 meses requerimientos tericos de hierro. Cuando el nio recibe frmula estn cubiertos sus requerimientos. 5.4.7.8. Ninguno. 5.4.7.9. Consideraciones de riesgos y beneficios Requisitos estructurales que reciben leche materna exclusivamente pueda tener beneficios ya que la leche materna no cubre los

Los beneficios que son prevenir el raquitismo son superiores a los bajos riesgos de uso de suplementos. En nuestro medio se debe motivar a la exposicin solar una vez por semana para no requerir uso de desmineralizacin sea, acidosis leve, prdida de peso. vitamina D, los riesgos pueden ser peores, hipercalcemia, dao renal, calcificacin de tejidos blandos, Los beneficios del uso de hierro son mayores que los riesgos, el beneficio es prevenir anemia en contraposicin con los eventos adversos de constipacin, deposiciones oscuras o nausea.

194

5.4.7.10.

Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes

Los representantes de los pacientes que participaron durante el proceso de socializacin estuvieron de que pudiese entrar en conflicto con la recomendacin. 5.4.7.11. Ninguna. 5.4.7.12. Vigencia de la recomendacin Implicaciones sobre los recursos acuerdo con el balance riesgo-beneficio que presentaron los expertos y no se identific ninguna opinin

Se recomienda una revisin en un tiempo no mayor a 3 aos o antes, si nueva evidencia que conteste esta pregunta clnica se encuentre disponible. 5.4.7.13.

Recomendaciones para investigacin

Ante la ausencia de evidencia, se recomienda hacer estudios de investigacin sobre los requerimientos de vitamina D en recin nacidos sanos en pases del trpico. 5.4.7.14. Indicadores de adherencia sugeridos

Proporcin de recin nacidos sanos que reciben administracin rutinaria de vitamina D (ideal 0%). de hierro desde el nacimiento 1mg/Kg/da de hierro elemental administrado por va oral.

Proporcin de recin nacidos que tiene un aporte equivalente a los requerimientos diarios estimados

195

5.5.

Tpico 5. Cuidados generales del recin nacido durante la transicin mediata, profilaxis especficas: enfermedad hemorrgica del recin nacido, profilaxis oftlmica.

5.5.1.

Pregunta 20

5.5.1.1.

Pregunta

En recin nacidos sin factores de riesgo cul es el mtodo ms seguro para ligar el cordn umbilical? 5.5.1.2. Respuesta basada en la evidencia

No existe evidencia clnica o epidemiolgica comparativa que evale los beneficios o desventajas de los descripciones y estandarizaciones de diferentes tcnicas y sistemas (tecnologas) realizadas por los desarrolladores y adoptadas por consensos de expertos. 5.5.1.3. Recomendacin

distintos mtodos para ligar el cordn umbilical. Hay estudios observacionales y de factibilidad y

20.A. Se recomienda siempre ligar el cordn umbilical para prevenir el sangrado. La ligadura del cordn debe ser asptica, y fcil de utilizar. Calidad de la evidencia: Baja Recomendacin dbil a favor de la intervencin.

cintas umbilicales.

20.B. Se recomienda como primera opcin la ligadura de caucho, seguida de la pinza plstica y de las Calidad de la evidencia: Baja Recomendacin dbil a favor de la intervencin.

5.5.1.4.

Alcance y objetivo de la recomendacin

Ofrecer informacin actualizada a auxiliares de enfermera, enfermeras, mdicos generales pediatras y neonatlogos sobre cul es el mtodo ms seguro para ligar el cordn umbilica.

196

5.5.1.5.

Fundamentancin

El cordn umbilical est formado por vasos sanguneos y tejido conectivo, despus del nacimiento es necesario dejar el cordn ligado hasta que este se seque y se caiga con el fin de prevenir el sangrado.

necesario cortar el cordn umbilical para separar al recin nacido de la madre, posterior a lo cual es Existen mltiples formas de ligar el cordn umbilical: ligaduras con seda, cauchos, pinzas, cuerdas de

algodn limpio, races, o cuerdas no estriles. Cada una de estas conductas representa diferentes riesgos de infeccin y sangrado para los recin nacidos.

De acuerdo al reporte de la OMS Care of the Umbilical Cord, A review of the evidence, es fundamental siempre ligar el cordn pues el riesgo de sangrado de no hacerlo es muy elevado. Se consideran en general conductas apropiadas para la ligadura del cordn el uso de cuerdas de algodn nuevo encontrado evidencia que demuestre mayor o menor riesgo de infeccin con el uso de ligaduras limpias versus estriles pero en los centros de atencin mdica se sugiere la esterilizacin. tradicional en Nepal y en algunas otras culturas, al igual que las ligaduras institucionales. No se ha

De igual, manera se considera que las ligaduras deben tener un mnimo de 15 cm en el caso de ligaduras de seda, o de algodn para evitar el riesgo de sangrado. Las pinzas plsticas y el caucho tienen menor riesgo de sangrado. Se consideran conductas inadecuadas las ligaduras de cuerdas sucias no estriles, races y fibras de hojas pues el riesgo de ttanos neonatal e infeccin de cordn umbilical son muy elevadas. 5.5.1.6. Resumen de hallazgos y relacin con las recomendaciones de las guas fuente

No hay ningn tipo de evidencia que evale con qu debe ligarse el cordn. No se encontr en las guas seleccionadas como de mejora calidad, ni en revisiones sistemticas ni en estudios originales. 5.5.1.7. Relacin entre evidencia y recomendaciones

No existen estudios que hayan evaluado los beneficios o desventajas de las diferentes ligaduras catteres umbilicales no causa dao al cordn umbilical que impida su uso como acceso venoso central. Requisitos estructurales

umbilicales, nuestra recomendacin de expertos es ligadura de caucho pues regresa a su tamao a medida que el cordn se seca evitando el riesgo de sagrado, en caso de ser necesario el paso de

5.5.1.8.

Disponibilidad de la ligadura.

197

5.5.1.9.

Consideraciones de beneficios y riesgos

estudios que evalen los riesgos y beneficios de cada una de las ligaduras utilizadas. 5.5.1.10. Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes

El cordn siempre debe ser ligado, el riesgo de sangrado y muerte secundaria es muy alto. No hay

Los representantes de los pacientes que participaron durante el proceso de socializacin estuvieron de que pudiese entrar en conflicto con la recomendacin. 5.5.1.11. Ninguna. 5.5.1.12. Vigencia de la recomendacin Implicaciones sobre los recursos acuerdo con el balance riesgo-beneficio que presentaron los expertos y no se identific ninguna opinin

Se recomienda una revisin en un tiempo no mayor a 3 aos o antes, si nueva evidencia que conteste esta pregunta clnica se encuentre disponible. 5.5.1.13.

Recomendaciones para investigacin

Realizar estudios comparativos entre diferentes ligaduras umbilicales. 5.5.1.14. Indicadores de adherencia sugeridos

Proporcin de recin nacidos con ligadura adecuada de cordn ( ideal 100%) 5.5.1.15. Referencias Bibliogrficas

(1) https://apps.who.int/rht/documents/MSM98-4/MSM-98-4.htm: Care of the Umbilical Cord, A review of the evidence, World Health Organization Reproductive Health (Technical Support) Maternal and Newborn Health / Safe Motherhood, World Health Organization, 1999.

5.5.2.

Pregunta 21 y 22

5.5.2.1.

Pregunta 21

En recin nacidos sin factores de riesgo, el uso sistemtico de vitamina K1 comparado con no usarla disminuye el riesgo de enfermedad hemorrgica neonatal? Cundo se debe aplicar? 198

5.5.2.2.

Pregunta 22

En recin nacidos sin factores de riesgo administrar vitamina K1 oral comparado con la administracin muscular disminuye la morbimortalidad neonatal? Respuesta basada en la evidencia

5.5.2.3.

Existe evidencia que el uso profilctico de vitamina K tanto intramuscular como oral mejora los ndices bioqumicos de la coagulacin. Hay evidencia observacional de buena calidad de que disminuye el riesgo de enfermedad hemorrgica temprana del recin nacido. 5.5.2.4. Recomendacin

21. Se recomienda en recin nacidos a trmino y sin factores de riesgo la aplicacin sistemtica de 1mg efectividad de la administracin oral o IM es equivalente. Calidad de la evidencia: Alta Recomendacin fuerte a favor de la intervencin.

de vitamina K una vez se termine el periodo neonatal inmediato de contacto piel a piel con la madre. La

5.5.2.5.

Alcance y objetivo de la recomendacin

Asistir al personal de salud ( medicos generales, pediatras, neonatlogos) en la toma de decisiones sobre el uso de vitamina K1 en recien nacidos sin factores de riesgo. 5.5.2.6. Fundamentacin

La enfermedad hemorrgica del recin nacido (EHRN) fue descrita por primera vez en 1984 para describir el sangrado de las primeras semanas de vida cuya causa no era trauma ni hemofilia, ms adelante la gran mayora de estos casos se asociaron a dficit de vitamina K.

Las fuentes de obtencin de la vitamina k estn dadas por los aportes de la dieta (vitamina K1) y por la produccin entrica por bacterias de la flora intestinal (vitamina K2). Secundario al bajo paso transplacentario de vitamina K (aproximadamente 30:1 madre a hijo) los recin nacidos nacen con dependientes de la alimentacin. la produccin bacteriana de vitamina K; las primeras semanas de vida los niveles de vitamina K son bajos niveles de vitamina K. Mientras progresa la maduracin intestinal en los recin nacidos y con ella

Las formas de presentacin de la EHRN son precoz, clsica y tarda. La EHRN precoz se presenta en las primeras 24 horas de vida, es ms frecuente en los hijos de madres que reciben medicamentos que 199

intervienen con el metabolismo de la vitamina K por lo que la efectividad de la vitamina K exgena para prevenir EHRN es muy baja. La EHRN clsica se manifiesta entre el primer y el tercer da de vida, y su frecuencia ha disminuido con la profilaxis de vitamina K. Entre la segunda semana y la semana 12, se manifiesta la EHRN tarda, la cual se caracteriza por sangrado intracraneal y es mucho ms frecuente en nios que reciben lactancia materna exclusiva pues esta tiene menos concentracin de vitamina K que la leche maternizada.

La vitamina K puede administrarse al recin nacido por va intramuscular o por va oral, existen diferentes esquemas de administracin de la vitamina K, en general, la administracin parenteral de la requiere ms dosis que varan de acuerdo a lo recomendado en cada gua. vitamina K en recin nacidos a trmino sanos requiere una sola dosis, la administracin por va oral Cada una de las vas de administracin tiene ventajas y desventajas, la mayor ventaja de la administracin parenteral es una dosis nica que puede garantizarse previo al egreso hospitalario del recin nacido, en Australia, Holanda y Reino Unido se report un incremento en los casos de EHRN, en local y los riesgos inherentes a la inyeccin intramuscular, sin embargo, el reporte de reacciones vitamina K. neonatos que haban recibido vitamina K oral por dificultades en el seguimiento y administracin de las dosis correspondientes de vitamina K. Las desventajas de la administracin parenteral son el dolor adversas es bajo, habindose descartado el cncer infantil como consecuencia de la administracin de

5.5.2.7.

Resumen de hallazgos y relacin con las recomendaciones de las guas fuente

sobre el uso de vitamina K para la profilaxis de la enfermedad hemorrgica del recin nacido.

postparto, actualizada en 2012 y la gua Espaola del cuidado del nacimiento dan recomendaciones

Dentro de las guas seleccionadas como de mejor calidad encontramos que la gua de NICE de cuidado

profilctica, al recin nacido, de vitamina k, para prevenir sangrados por alteraciones raras pero en dosis de vitamina k, ya que es el mtodo de administracin ms costo-efectivo. Si los padres no quieren la administracin IM de vitamina k en el recin nacido, se debe ofrecer la vitamina k oral como segunda opcin. Debe advertirse que son mltiples dosis. La Gua Espaola 2010 recomienda: Despus del nacimiento se debe administrar vitamina K de forma de vitamina K IM para prevenir la EHRN clsica. Si los padres no desean la pauta IM, se les recomendar

La gua NICE actualizada en 2012, recomienda: Se debe ofrecer a los padres la administracin

ocasiones fatales de deficiencia de vitamina K. Se debe administrar 1mg intramuscular en una sola

profilctica para prevenir la EHRN. Despus del nacimiento se recomienda la administracin de 1 mg 200

la siguiente pauta oral que hasta ahora se ha mostrado como la ms eficaz: 2 mg de vitamina K oral al molestias al neonato, como por ejemplo la vacunacin contra hepatitis B en las comunidades

nacimiento, seguido en los lactados al pecho total o parcialmente, de 1mg oral semanalmente hasta la autnomas en las que se administra al nacimiento. La vitamina K, en cualquier caso, se administrar se intentar ponerle la inyeccin mientras la madre lo amamanta. Si no fuera posible ponerle al pecho, ofrecer un chupo para succionar.

12 semana. Se intentar unir la administracin de vitamina K con otras tcnicas que provoquen una vez que haya finalizado el tiempo de contacto piel a piel inmediato tras el nacimiento. Salvo que la madre lo desee, no se separar al neonato de los brazos de su madre para administrarle la vitamina K, y se le podr administrar entre 0,2 y 0,5 ml de sacarosa al 20% por va oral, dos minutos antes, y se le La revisin sistemtica de donde se toma la informacin para estas recomendaciones es una revisin de coagulacin a los das 1-7. Una dosis oral nica comparada con una nica dosis IM result en menores comparado con una nica dosis IM.

buena calidad verifica que tanto la profilaxis con vitamina K IM u oral mejora los ndices bioqumicos de niveles plasmticos de vitamina K en dos semanas y en un mes, sin embargo el uso de 3 dosis de vitamina K oral result en niveles plasmticos ms elevados a las dos semanas y a los dos meses

Se revisa bibliografa buscando evidencia sobre la relacin entre el uso de vitamina K y cncer en un estudio de casos y controles y en una revisin sistemtica (2002 y 2003) se encontr que en seguimiento hasta 14 aos el riesgo de cncer no aumenta. El estudio de casos y controles reporta OR= 1.09 (CI 0.92-1.28) y otro cncer: OR= 1.05 (CI 0.92-1.20). 5.5.2.8. 1.06 (CI 0.88-1.29) ni de leucemia: OR= 1.16 (CI 0.88-1.42) y en la RSL se encuentra: leucemia: OR =

Relacin entre evidencia y las recomendaciones

Hay evidencia experimental y observacional de buena calidad que demuestra que el uso rutinario de

vitamina K disminuye marcadamente el riesgo de enfermedad hemorrgicva del recin nacido. Algunos

autores sugirieron que la administracin IM de vitamina K al recin nacido se asociaba con riesgo revidada) muestra claramente que no hay asociacin entre vitamina K y neoplasias, por lo que se recomienda seguir utilizndola. 5.5.2.9. Ninguno. 201 incfrementado de neoplasia. Una revisin sistemtica del 2004, de buena calidad (citada en la Gua

Requisitos estructurales

5.5.2.10.

Consideraciones de beneficios y riesgos

Los beneficios superan los riesgos de usar vitamina K profilctica IM, sin embargo hay que tener en hematoma en el sitio de la puncin, donde se podra evaluar la utilidad del uso de la vitamina K oral.

cuenta interrogar sobre los antecedentes familiares de discrasia sangunea que pueda ocasionar

5.5.2.11.

Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes

Los representantes de los pacientes que participaron durante el proceso de socializacin estuvieron de que pudiese entrar en conflicto con la recomendacin. 5.5.2.12. Ninguna. 5.5.2.13. Vigencia de la recomendacin Implicaciones sobre los recursos acuerdo con el balance riesgo-beneficio que presentaron los expertos y no se identific ninguna opinin

Se recomienda una revisin en un tiempo no mayor a 3 aos o antes, si nueva evidencia que conteste esta pregunta clnica se encuentre disponible. 5.5.2.14.

Recomendaciones para investigacin

vitamina K intramuscular y oral para la prevencin de enfermedad hemorrgica tarda. 5.5.2.15. Indicadores de adherencia sugeridos

Estudios de diferentes estrategias de administracin de vitamina K en recin nacidos; comparacin de

Proporcin de recin nacidos a trmino y sin factores de riesgo a quienes se administra vitamina K 1 mg una vez terime el periodo neonatal inmediato de contacto piel a piel con la madre. 5.5.2.16. Referencias Bibliogrficas

(1) Demott K, Bick D, Norman R, Ritchie G, Turnbull N, Adams C, Barry C, Byrom S, Elliman D, Marchant S, Mccandlish R, Mellows H, Neale C, Parkar M, Tait P, Taylor C, (2006) Clinical Guidelines And Their Babies Evidence Review For Post Natal Care: Routine Post Natal Care Of Recently Delivered Women And

202

(2) De Winter JP, Joosten KF, Ijland MM, Verkade HJ, Offringa M, Dorrius MD et al. New Dutch practice guideline for administration of vitamin K to full-term newborns. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155(18):A936. (3) Palls Alonso CR, Soriano Faura J. Cuidados desde el nacimiento, Recomendaciones basadas en (4) Puckett RM, Offringa M. Prophylactic vitamin K for vitamin K deficiency bleeding in neonates. 10.1002/14651858.CD002776. pruebas y buenas prcticas. Ministerio de sanidad y poltica social. 2010 Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 4. Art. No.: CD002776. DOI:

5.5.3.

Pregunta 23 y 24

5.5.3.1.

Pregunta 23

Est indicado el uso rutinario de profilaxis oftlmica? 5.5.3.2. Pregunta 24

En caso de estar indicada la profilaxis oftlmica, Cul es el medicamento indicado? 5.5.3.3. Respuesta basada en la evidencia

Existe evidencia de buena calidad que muestra el beneficio del uso de profilaxis oftlmica para la conjuntivitis neonatal en medios en los que hay probabilidad de transmisin de grmenes del introito materno durante el paso del nio a travs del canal del parto.

son igualmente efectivos contra la oftalmia neonatal, sin embargo hay mayor beneficio contra la oftalmia por Chlamydia Trachomatis con el uso de la povidona yodada al 2.5%. 5.5.3.4. Recomendacin

Existe evidencia que la profilaxis con nitrato de plata 1%, eritromicina 0.5% y povidona yodada 2.5%

23.A. Se recomienda para la prevencin de la oftalma neonatal la aplicacin de profilaxis oftlmica en todos los recin nacidos tan pronto como sea posible despus del parto sin interrumpir el contacto piel a piel, con solucin oftlmica de povidona iodada 2.5%, una gota en cada ojo. Calidad de la evidencia: Alta

Recomendacin fuerte en favor de la intervencin. 203

23.B. Para la prevencin de oftalma por gonococo, las efectividades de la aplicacin tpica de solucin de nitrato de plata al 1%, son equivalentes, por lo que se recomienda el uso de cualquiera de ellas. Con nitrato utilizar yodopovidona al 2.5% como primera opcin. de plata hay descripciones de efectos irritantes. Debido a la existencia de evidencia local de efectividad y a Calidad de la evidencia: Alta

pomada de eritromicina al 0,5%, de la pomada de tetraciclina al 1% o de povidona yodada al 2,5% o de que por su color, la yodopovidona permite saber si al recin nacido se le administr profilaxis, se sugiere Recomendacin fuerte en favor de la intervencin.

5.5.3.5.

Alcance y objetivo de la recomendacin

Asistir a los profesionales de salud ( medicos generales, pediatras, neonatlogos) en la toma de decisiones sobre el uso rutinario de profilaxis oftlmica y cual medicamento usar. 5.5.3.6. Fundamentacin

Se habla de oftalma neonatal para referirse a la conjuntivitis infecciosa que ocurre en el primer mes de vida, independientemente de la causa. Inicialmente el trmino se refera solamente a infecciones por Neisseria gonorrhoeae. La oftalma neonatal fue la principal causa de ceguera en los siglos XIX y comienzos del XX, casi siempre secundaria a conjuntivitis y queratitis gonoccicas. La introduccin de la profilaxis oftlmica a finales del siglo XIX redujo la incidencia de la oftalma neonatal de 8 a 0.3%. La incidencia de oftalma neonatal tiene una amplia variacin, con valores tan bajos como 1.6% en pases la causa principal, sino la Chlamydia trachomatis.

desarrollados y valores extremos de 23% en frica y en la actualidad ya no es la infeccin gonocccica La profilaxis oftlmica ha sido una de las grandes intervenciones para la prevencin de la ceguera adquirida en la historia, que se inici cuando Cred introdujo el nitrato de plata como profilctico para la oftalma neonatal. Adems del control prenatal y de la reduccin en frecuencia de enfermedades de transmisin sexual, la profilaxis oftlmica ha contribuido a la reduccin significativa de la enfermedad en la aplicacin de un gota de antibitico tpico en cada ojo inmediatamente despus del nacimiento.

en el mundo, dado que es un procedimiento sencillo y fcil de aplicar en cualquier medio, que consiste La incidencia de la oftalma neonatal est en directa relacin con la prevalencia de Enfermedades de Transmisin Sexual, y con la calidad de atencin prenatal. Dado que estos dos factores no son apropiados en los pases en vas de desarrollo, y que las prevalencias de enfermedad gonocccica y las (aqu hay que poner referencias) y que el control prenatal es menos apropiado en los pases con menos otras enfermedades de transmisin sexual son ms altas cuanto menos desarrollo se haya logrado 204

desarrollo, hay que considerar que el riesgo de oftalma neonatal es significativamente mayor en Colombia. La profilaxis oftlmica ha tenido cambios importantes desde sus inicios con el propsito de mejorar el de eleccin es el cloranfenicol aunque existe controversia acerca de la resistencia bacteriana, utilizan antibiticos diferentes, como eritromicina, tetraciclinas, gentamicina y iodopovidona. especialmente de Chlamydia trachomatis por el uso indiscriminado de cloranfenicol. Otros esquemas cubrimiento antibitico contra Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. En Mxico el antibitico

Actualmente, en la gran mayora de pases desarrollados y en vas de desarrollo la profilaxis oftlmica es parte de la rutina de atencin del nio sano y est incluida en las guas de prctica clnica. Existe sin embargo, controversia acerca de cul es el antibitico de eleccin. Los antibiticos usados con mayor frecuencia incluyen eritromicina, tetraciclina, iodopovidona y gentamicina. La iodopovidona tiene ventajas potenciales sobre la eritromicina y la gentamicina pues tiene menor trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y virus como el Herpes simple y el VIH. 5.5.3.7.

tasa de resistencia bacteriana y su espectro antimicrobiano es mayor, puesto que incluye Chlamydia

Resumen de hallazgos y relacin con las recomendaciones de las guas fuente

La gua Espaola de cuidado del recin nacido publicada en 2010 proporciona una recomendacin basada en estudios de buena calidad: Se recomienda profilaxis ocular a los RN para prevenir la oftalmia neonatal.

Se recomienda administrar la profilaxis tan pronto como sea posible despues del nacimiento, sin embargo, retrasarla 50 a 120 minutos, respetando el tiempo de contacto piel con piel, favorece el vinculo madre-hijo y no se ha demostrado que deteriore la eficacia.

En nuestro medio, si los padres plantean que no se realice profilaxis oftlmica al RN y a la madre se le ha realizado cribado durante el embarazo para ITS, se podra ofrecer la opcin, con estrecho seguimiento posterior del RN para poder detectar y tratar precozmente si desarrollara infeccin.

Los clnicos pueden elegir entre pomada de eritromicina al 0,5% y pomada de tetraciclina al 1%, que han demostrado una proteccin equivalente frente a la oftalmia neonatal, y mnimos efectos adversos, siendo recomendable que se usen en formato unidosis para aumentar la seguridad.

205

Se hizo una bsqueda en Cochrane, con el trmino newborn ophthalmia obteniendo dos ttulos como excluyeron los dos estudios. De la bsqueda de PubMed y EMBASE se obtuvieron 12 y 10 ttulos respectivamente, que despus de ser evaluados crticamente no se consider ninguno como pertinente que podan soportar la evidencia ya obtenida y que se ajustaban a las condiciones de la gua (Isenberg

resultados, de los cuales despus de ser revisados por los integrantes del equipo metodolgico se para contestar la pregunta. Sin embargo al revisar las referencias de estos, se obtuvieron tres ttulos prospectivo que evalu la incidencia de oftalmia neonatal despus de la aplicacin profilctica de solucin de povidona yodada 2.5%, solucin de nitrado de plata al 1% ungento de eritromicina 0.5%; evidenciando menos casos de oftalmia neonatal en el grupo de recin nacidos que recibieron 1995, Correa 2008, Mabry-Hernandez 2010). El primero (Isenberg 1995), un estudio clnico

povidona yodada. As mismo, la incidencia de infeccin por Chlamydia trachomatis, la conjuntivitis txica y la conjuntivitis por herpes simple fue menor en este grupo que en los que usaron nitrato de similar en los tres grupos. plata o eritromicina. La proporcin de madres con infeccin vaginal y sin controles prenatales fue El estudio pseudoexperimental prospectivo publicado en la revista de la Sociedad Colombiana de

Oftalmologa (Correa 2008) evidencia un claro efecto positivo de la yodopovidona al 2.5% como agente

profilctico en los recin nacidos para la oftalmia neonatal al compararlo con la sulfacetamida sdica al neonatal en la muestra de pacientes Colombianos (12.6%) y los agentes etiolgicos ms Streptococcus Pneunmonie, y Staphylococcus Epidermidis comprendiendo el 39% y frecuentemente encontrados en los recin nacidos con diagnstico de oftalmia neonatal; siendo estos el Gonorrheae (5%).

10%. El estudio al haber sido realizado en un hospital Colombiano, reporta la incidencia de la oftalmia 25%

respectivamente, seguidos por Staphylococcus Aureus (11%), Chlamydia Trachomatis (7%) y Neisseria El ltimo ttulo (Mabry-Hernandez 2010) corresponde a la actualizacin de las recomendaciones de recin nacidos despus del parto.

sobre la profilaxis oftlmica neonatal, igualmente recomiendan la profilaxis oftlmica en todos los La Academia Americana de Pediatra recomienda el uso de eritromicina 0.5% o tetraciclina 1% (no

Task Force de Estados Unidos; en el que no encuentran nueva evidencia sobre los beneficios o riesgos

disponible actualmente en EEUU) como agentes profilcticos. La povidona iodada 2.5% siendo un compararla con otros agentes, no est disponible para este uso en EEUU. Para la WHO el uso de nitrato d plata 1% o tetraciclina 1% es igualmente efectivo y est recomendado para todos los recin nacidos despus del parto.

agente efectivo contra la oftalmia neonatal y en especial contra la infeccin por Chlamydia al

206

5.5.3.8.

Relacin entre la evidencia y las recomendaciones

La incidencia de la oftalmia neonatal depende en gran medida del control prenatal y los cuidados intervencin dependen de la prevalencia de enfermedades de transmisin sexual en la poblacin y de las posibilidades de tamizaje y tratamiento en las gestantes y de seguimiento del RN.

mdicos de la mujer embarazada y el recin nacido respectivamente. Las diferentes estrategias de

En algunos pases desarrollados, como Dinamarca, Suecia y Reino Unido, con riesgo muy bajo de profilaxis ocular, habindose observado un ligero aumento de la incidencia de oftalmia neonatal causada por gonococo. La profilaxis con nitrato de plata 1%, eritromicina 0.5% y povidona yodada 2.5% son igualmente efectivos contra la oftalmia neonatal, sin embargo hay mayor beneficio contra la oftalmia por Chlamydia Trachomatis con el uso de la povidona yodada al 2.5%. Los agentes ms comunes en una muestra de pacientes Colombianas fueron Gram positivos, seguidos infeccin por gonococo y unas buenas coberturas de salud materno-infantil, han suspendido la

por la Chlamydia Trachomatis y por ltimo Neisseria Gonorrheae. La evidencia encontrada de buena calidad muestra beneficio claro de usar profilaxis para la conjuntivitis neonatal en medios en los que hay probabilidad de transmisin de grmenes del introito materno por el paso del recin nacido al nacer.

5.5.3.9.

Requisitos estructurales

Disponibiliadad del medicamento. 5.5.3.10. Consideraciones de beneficios y riesgos

Los beneficios de la profilaxis: prevencin de oftalmia neonatal y ceguera, son superiores a los mnimos riesgos de la profilaxis: conjuntivitis qumica.

5.5.3.11.

Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes

Los representantes de los pacientes que participaron durante el proceso de socializacin estuvieron de que pudiese entrar en conflicto con la recomendacin. acuerdo con el balance riesgo-beneficio que presentaron los expertos y no se identific ninguna opinin

207

5.5.3.12.

Implicaciones sobre los recursos

Costos de adquisicin y mantenimiento en institucin del medicamento. 5.5.2.1 Vigencia de la recomendacin

Se recomienda una revisin en un tiempo no mayor a 3 aos o antes, si nueva evidencia que conteste esta pregunta clnica se encuentre disponible. 5.5.3.13.

Recomendaciones para investigacin

Llevar a cabo estudios para determinar la etiologa de conjuntivitis en Colombia. 5.5.3.14. Indicadores de adherencia sugeridos

Proporcin de recien nacidos a quienes se le administra profilaxis oftlmica tan pronto como sea posible despus del parto sin interrumpir el contacto piel a piel, con solucin oftlmica de povidona iodada 2.5%, una gota en cada ojo. 5.5.3.15.

Referencias Bibliogrficas

(1) Correa O.I, Ramrez O.A, del Portillo M.C. Actualizaciones en profilaxis de la conjuntivitis neonatal. Experiencia en un hospital universitario. Revista Sociedad Colombiana de Oftalmologa. 2008: 41 (2); 600-06 (2) Isenberg S.J, Apt L Wood M. A controlled trial of povidone- iodine as prophylaxis against (3) Mabry-Hernandez I, Oliverio-Hoffman R .Ocular Prophylaxis for Gonococcal Ophthalmia (4) Palls Alonso CR, Soriano Faura J. Cuidados desde el nacimiento, Recomendaciones basadas en pruebas y buenas prcticas. Ministerio de sanidad y poltica social. 2010 Recommendation Statement. 2010 ophthalmia neonatorum. NEJM. 1995; 332 (9); 562- 66 Neonatorum: Evidence Update for the U.S. Preventive Services Task Force Reaffirmation

208

5.6.

Tpico 6. Inmunizaciones neonatales

5.6.1.

Pregunta 25

5.6.1.1.

Pregunta

Cul es el esquema recomendado de vacunacin en recin nacidos sin factores de riesgo? 5.6.1.2. Punto de buena prctica clinica

25. La normatividad vigente en Colombia prescribe la vacunacin neonatal de todo recin nacido sano (Bacilo de Calmete y Guerin) para la tuberculosis. 5.6.1.3. Referencias Bibliogrficas

y a trmino. Se administra durante las primeras 12 horas de vida y antes del egreso hospitalario la

primera dosis de vacuna inactivada (subunidad viral) para hepatitis B y una dosis nica de vacuna BCG

(1) Ministerio de Salud, Colombia, Plan Ampliado de Inmunizaciones.

209

5.7.

Tpico 7.Deteccin y manejo de problemas de la transicin: Ictericia

5.7.1.

Pregunta 26

5.7.1.1.

Pregunta

En recin nacidos a trmino y aparentemente sanos, cules son las indicaciones de tomar hemoclasificacin al nacer? 5.7.1.2.

Respuesta basada en la evidencia

No existe evidencia que evale el beneficio de conocer la hemoclasificacin de un recin nacido sin

factores de riesgo. Por lgica fisiopatolgica slo se justifica hemoclasificar a un nio asintomtico que

pudiera tener incompatibilidad con la sangre materna. Las madres del grupo sanguneo o tiene hemoclasificacin del nio. 5.7.1.3.

aglutininas antiA y antiB. Las madres Rh negativas (D negativas) en caso de isoinmunizarse producen

anticu8erpos antiRh (antiD). En estos casos podra ser de utilidad conocer rutinariamente la

Recomendacin

26. Se recomienda tomar una muestra sangunea de cordn (vena umbilical, por puncin, evitando Calidad de la evidencia: Muy baja , recomendacin basada en opinin de expertos. Recomendacin fuerte a favor de la intervencin. grupo sanguneo O o Rh negativo.

contaminacin con sangre materna) para hemoclasificacin a recin nacidos cuyas madres tengan

5.7.1.4.

Alcance y objetivo de la recomendacin

Asistir al personal de salud ( mdico general, pediatras, neonatlogos) en la toma de decisiones sobre cules son las indicaciones de tomar hemoclasificacin del recin nacido. 5.7.1.5. Fundamentacin

La AAP en la gua sobre ictericia neonatal publicada en 2004 recomienda que todas las maternas en el control prenatal deben ser evaluadas para el tipo de sangre (ABO), el Rh y evaluar anticuerpos (Coombs directo) si hay factores de riesgo. Si la madre no ha tenido evaluacin prenatal del grupo sanguneo o si es Rh negativo, se debe tomar en el recin nacido la prueba Coombs directo, tipo de 210

sangre y Rh de sangre del cordn. Si el grupo sanguneo materno es O y es Rh positivo es una opcin vigilancia de los factores de riesgo y la ictericia antes del egreso y su seguimiento.

tomar en sangre de cordn el tipo de sangre, Rh y Coombs directo, pero esto no debe subestimar la La Incompatibilidad Rh y de grupo en el recin nacido son las dos causas ms frecuentes de ictericia

neonatal y hacen parte de las enfermedades hemolticas severas del recin nacido cuyo espectro ha

Rh negativas, ha surgido con mayor frecuencia la ictericia por incompatibilidad ABO y otras ictericias anti-D.

cambiado en las ltimas dcadas. Con la implementacin de la inmunoprofilaxis anti -D a las maternas

aloinmunes; aunque es pases en desarrollo es todava comn encontrar maternas con anticuerpos se debe hacer un balance entre el riesgo y beneficio de tomar la

Como cualquier tamizaje

hemoclasificacin y Rh al recin nacido. Un potencial riesgo podra ser el estrs psicolgico de los padres frente a un recin nacido que aunque teniendo el factor de riesgo ( incompatibilidad de grupo o RH ) puede o no enfermarse ( resultado falso positivo) pero un beneficio sera el diagnstico e intervencin temprana de una enfermedad hemoltica severa que puede dejar secuelas. En madres Rh sensibilizacin y aplicar la inmunoglobulina anti D a tiempo, resultado que ser reflejado en la menor anti-D a mujeres Rh negativas es una intervencin costo efectiva. 5.7.1.6. negativas la hemoclasificacin del recin nacido ayudar a diagnosticar las madres con riesgo de incidencia de enfermedad hemoltica por Rh. Modelos econmicos sugieren que la rutina de profilaxis

Resumen de hallazgos y relacin con las recomendaciones de las guas fuente

Se revisaron las guas seleccionadas como de mejor calidad y se encuentra que: La gua espaola de NICE Postpartum Care 2006 ni la de Intrapartum Care 2006,

grupo sanguneo del recin nacido, Rh y Coombs directo si la madre posee el grupo O +. Ni la gua de hemoclasificacin neonatal. Se hizo bsqueda de estudios clnicos originales. En PUBMED no se mencionan nada acerca de la identifican estudios relevantes y en Embase el nico artculo (Milam 1974), que indirectamente menciona este punto es un reporte de error en clasificacin del grupo sanguneo evaluado en dos umbilical, confirmando el grupo del neonato con sangre obtenida por puncin en el taln. Los estudios neonatos en los que la sangre se contamin con sangre materna cuando se utiliz sangre del cordn adicionales revelaron que el cordn estaba contaminado con la sangre materna. Se postula que la

Cuidados del Recin Nacido menciona la posibilidad de egreso del recin nacido, cuando se conoce el

contaminacin puede producirse por cualquiera de dos mecanismos: la sangre materna en el exterior el parto, la sangre materna puede entrar a los vasos del cordn debido a hemorragia retroplacentaria.

del cordn umbilical puede inadvertidamente caer dentro del recipiente de sangre recogida, o durante

211

5.7.1.7.

Relacin entre la evidencia y las recomendaciones

No hay evidencia que evale el beneficio de conocer la hemoclasificacin de un neonato sin factores de recomendacin se basa principalmente en consenso de expertos. 5.7.1.8. Requisitos estructurales

riesgo. Hay reportes de mala clasificacin por contaminacin con sangre materna. Es por esto que la

Disponibilidad de laboratorio o reactivos para realizar la prueba. 5.7.1.9. Consideraciones de beneficios y riesgos

No hay reales beneficios clnicos, en conocer la hemoclasificacin de un recin nacido sin factores de riesgo, el peligro puede ser una clasificacin errada. Slo habra beneficios en la evaluacin del riesgo de ictericia precoz o temprana en caso de incompatibilidad de grupo o Rh y como riesgos existe: el egreso mientras se realizan estudios complementarios. 5.7.1.10. resultado falso positivo que incrementa costos, ansiedad en la familia y personal de salud. Tardanza en

Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes

Los representantes de los pacientes que participaron durante el proceso de socializacin estuvieron de que pudiese entrar en conflicto con la recomendacin. 5.7.1.11. Implicaciones sobre los recursos acuerdo con el balance riesgo-beneficio que presentaron los expertos y no se identific ninguna opinin

Ver requisitos estructurales. 5.7.1.12. Vigencia de la recomendacin

Se recomienda una revisin en un tiempo no mayor a 3 aos o antes, si nueva evidencia que conteste esta pregunta clnica se encuentre disponible. 5.7.1.13. Ninguna.

Recomendaciones para investigacin

212

5.7.1.14.

Indicadores de adherencia sugeridos

Proporcin de recin nacidos hijos de madres que tengan grupo sanguneo O o Rh negativo en quienes se toma una muestra sangunea de cordn para hemoclasificacin. 5.7.1.15. Referencias Bibliogrficas

(1) Milam J.D., Ree ves A.E., Bush R.W. and Gardner H.L Contamination of cord blood with maternal blood during delivery. Transfusion 1974 14:3 (261-264)

5.7.2.

Pregunta 27

5.7.2.1.

Pregunta

En recin nacidos a trmino, aparentemente sanos y sin factores de riesgo y con ictericia neonatal, la aparicin temprana de ictericia (antes de las 24 horas) se asocia con un riesgo mayor de toxicidad por vida? bilirrubina, necesidad de estudio o tratamiento, que la ictericia de aparicin posterior a las 24 horas de

5.7.2.2.

Respuesta basada en la evidencia

Existe evidencia de que la ictericia de aparicin temprana (antes de las 24 horas de vida) requiere de intervencin mdica. 5.7.2.3.

Recomendacin

27. Se recomienda vigilar clnicamente a todo recin nacido sano y a trmino y sin factores de riesgo para detectar ictericia de aparicin temprana (antes de las 24 horas de vida). En caso de detectarse de la bilirrubina indirecta (que ser el hallazgo ms frecuente) se debe iniciar fototerapia. Calidad de la evidencia: Moderada Recomendacin fuerte a favor de la intervencin. ictericia temprana, se deben realizar valoraciones paraclnicas y si hay hiperbilirrubinemia a expensas

5.7.2.4.

Alcance y objetivo de la recomendacin

Informar a los profesionales de salud (medico general, pediatras, neonatlogos) sobre la aparicin de ictericia, necesidad de estudio o tratamiento. 213

5.7.2.5.

Fundamentacin

La ictericia, es la coloracin amarillenta de la piel y mucosas causada por la hiperbilirrubinemia. La

ictericia se presenta en alrededor del 40 a 60% de los recin nacidos sanos en los primeros das de vida de vida se considera de inicio precoz y es urgente evaluar la causa, que en la mayora de las veces corresponde a etiologa hemoltica (incompatibilidad de Rh o grupo ABO) y se debe considerar una inmediata intervencin de acuerdo a su etiologa. Despus de las 24 horas la mayor parte de las veces es fisiolgica, sin embargo pueden encontrarse causas frecuentes de origen no hemoltico de ictericia fisiolgico y puede llegar a requerir tratamiento. de oxitocina durante el trabajo de parto, hematomas ocultos entre otros), que acentan el nivel

y es la primera causa de hospitalizacin en las unidades de recin nacidos. En el recin nacido aparece ictericia clnica cuando el valor sobrepasa los 5 -6 mg/dl. Si la ictericia aparece en las primeras 24 horas

como recin nacido alimentado al seno, hijo de madre con preeclampsia, insuficiencia placentaria, uso

La ictericia despus de los 14 das de vida tambin es frecuente; la gran mayora de los nios tienen

una hiperbilirrubinemia no conjugada benigna pero incluida en esta presentacin clnica esta un grupo de neonatos con hiperbilirrubinemia conjugada con enfermedad heptica o de las vas biliares en donde la temprana identificacin de la causa mejora el pronstico especialmente si se trata de la atresia de vas biliares.

Los estudios muestran que la valoracin clnica de la ictericia por los profesionales de la salud con es mucho menor si el recin nacido es prematuro o de piel de tono oscuro comparado con recin nacidos de piel mas clara o a trmino.

experiencia tiene una correlacin moderada con el nivel srico. El valor del coeficiente de correlacin

5.7.2.6.

Resumen de hallazgos y relacin con las recomendaciones de las guas fuente

De las guas seleccionadas como de mejor calidad se toman las dos guas que mencionan este tpico: la gua de NICE sobre ictericia neonatal y la gua de NICE sobre cuidados postparto actualizada en 2012. La gua de ictericia neonatal dentro de las recomendaciones menciona: Factores que influyen en la hiperbilirrubinemia si se tiene cualquiera de los siguientes factores: Identificar a los recin nacidos con ms probabilidades de desarrollar hiperbilirrubinemia significativa Edad gestacional menor de 38 semanas

Un hermano anterior con ictericia neonatal que requiere fototerapia

214

Ictericia visible en las primeras 24 horas de vida.

Madre con intencin de amamantar en forma exclusiva

NICE ictericia 2010 reporta que identific dos estudios publicados por Newman 2000 y Newman 2002,

ambos casos y controles anidados en una cohorte. En el primer estudio (Newman 2000), el objetivo era evaluar factores predictivos de hiperbilirrubinemia y evaluar la precisin de un modelo de riesgo. La cohorte tomada de 11 hospitales consisti en 51387 recin nacidos con peso al nacer mayor de 2000 g, y edad gestacional mayor de 36 semanas durante dos aos. Los recin nacidos con niveles de

bilirrubina srica mayor de 427 micromoles / litro en los primeros 30 das despus del nacimiento se nacidos de la cohorte con un mximo de niveles de bilirrubina srica por debajo de este nivel (n = 423). La informacin sobre factores de riesgo se recogi revisando los registros hospitalarios y entrevistas y encontrar predictores independientes de hiperbilirrubinemia. La variables independientemente asociadas a hiperbilirrubinemia fueron: presencia de ictericia temprana (odds ratio ajustado 7,3, IC ajustado 3.1, IC 95%: 1,5 a 6,3), presencia de hematomas (OR ajustado 3.5, 95%: 1,7 a 7,4), 2.6, IC 95%: 1,1 a 9,2), Nivel de evidencia II. 95%: 2,8 a 19,0), edad gestacional mayor de 38 semanas al nacer (OR ajustado 0.6, IC 95%: 0,4 a 0,7), cefalohaematoma (OR ajustado 3.2, IC 95%: 1,1 a 9,2), y edad materna mayor de 25 aos (OR ajustado El estudio anterior fue expandido, Newman 2002, con el fin de examinar la asociacin entre la ictericia fototerapia. Este estudio incluy a recin nacidos nacidos durante un perodo de 4 aos y la poblacin de referencia fue de una cohorte que incluy 105.384 recin nacidos. Las definiciones de los casos (n =

definieron como casos (n=73), mientras que los controles eran una muestra aleatoria de los recin con los padres. Luego de un anlisis bivariado se escogieron las variables para hacer regresin mltiple

lactancia materna exclusiva al momento del alta (OR ajustado 6.9, IC 95%: 2,7 a 17,5), raza asitica (OR

en las primeras 24 horas de vida y el riesgo de hiperbilirrubinemia ms tarde y la necesidad de 140) y controles (n = 631) se mantuvieron sin cambios. La informacin sobre el momento de la aparicin de ictericia se extrajo mediante revisin de los registros mdicos. Los datos sobre el uso de de 427 micromoles / litro) tambin fueron obtenidos de los registros hospitalarios. Entre los controles, de 24 horas de vida fue del 6,7% (estos porcentajes se calcularon utilizando anlisis de supervivencia los niveles mximos de fototerapia y el desarrollo de la hiperbilirrubinemia (bilirrubina srica mayor el probabilidad acumulada de la ictericia que se note un plazo de 18 horas de vida fue del 2,8% y dentro de Kaplan Mier el anlisis despus de corregir por edad de la descarga). Al aadir el nmero de recin nacidos que tenan bilirrubina srica encontrada antes de 24 horas (como una medida aproximada de la ictericia notada en las primeras 24 horas) a los datos anteriores, las proporciones aumentaron a 3,8% en 18 horas y 7,9% en 24 horas. No hubo asociacin estadsticamente significativa entre la

ictericia notada en el plazo de 24 horas y factores de riesgo tales como etnia, sexo, edad gestacional, lactancia o cefalohaematoma. Aunque la mayora de los recin nacidos no requiere ninguna 215

intervencin, estos recin nacidos tuvieron 10 veces ms probabilidades de ser tratados con (18,9% versus 1,7%; Mantel Haenszel OR 10,1, IC del 95% 4,2 a 24,4). Adems, los recin nacidos con ictericia temprana se encontr que tenan un aumento en el riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia 5,2), Nivel de evidencia II.

fototerapia en comparacin con los recin nacidos que no tenan ictericia en las primeras 24 horas por encima de 427 micromoles / litro (14,3% frente al 5,9%; Mantel Haenszel OR 2,9, IC 95%: 1,6 a La gua NICE de cuidado post parto recomienda: Los recin nacidos que desarrollan ictericia durante las primeras 24 horas despus del nacimiento deben ser evaluados (accin de emergencia).

5.7.2.7.

Relacin entre evidencia y las recomendaciones

La evidencia, que es de moderada calidad relaciona directamente como factor de riesgo para requerir intervencin, el hecho de tener ictericia de aparicin temprana que es definida como la que aparece antes de 24 horas de nacido. 5.7.2.8.

Requisitos estructurales

nivel II o mayor de complejidad de atencin. 5.7.2.9.

Para investigacin y manejo de ictericia temprana, el recin nacido debe estar en una institucin de

Consideraciones de beneficios y riesgos

Hay mayores beneficios del diagnstico oportuno de la ictericia patolgica y se asumen los riesgos de los exmenes de laboratorio. 5.7.2.10.

Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes

Los representantes de los pacientes que participaron durante el proceso de socializacin estuvieron de que pudiese entrar en conflicto con la recomendacin. 5.7.2.11. Implicaciones sobre los recursos acuerdo con el balance riesgo-beneficio que presentaron los expertos y no se identific ninguna opinin

Ver requisitos estructurales. 5.7.2.12. Indefinida. Vigencia de la recomendacin

216

5.7.2.13. Ninguno. 5.7.2.14. horas.

Recomendaciones para investigacin

Indicadores de adherencia sugeridos

Proporcin de recin nacidos con bsqueda activa y registro de la presencia de ictericia antes de las 24 5.7.2.15. Referencias Bibliogrficas

(1) Newman TB, Xiong B, Gonzales VM et al. Prediction and prevention of extreme neonatal Adolescent Medicine 2000; 154:(11)1140-7.

hyperbilirubinemia in a mature health maintenance organization. Archives of Pediatrics and

(2) Newman TB, Liljestrand P, and Escobar GJ. Jaundice noted in the first 24 hours after birth in a managed care organization. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 2002; 156:(12)124450. (3) www.nice.org.uk/neonatal-jaundice CG98 (4) www.nice.org.uk/post -natal care CG37

5.7.3.

Pregunta 28

5.7.3.1.

Pregunta

En recin nacidos sin factores de riesgo, cul es la presentacin clnica (reas del cuerpo con ictericia, patolgicos de bilirrubina y niveles txicos de bilirrubina? 5.7.3.2. Respuesta basada en la evidencia

intensidad de la ictericia) que se asocia con mayor riesgo de necesidad de tratamiento, niveles

La evidencia muestra que no hay una buena coprrelacin entre la distribucin e intensidad de la ictericia y en piel y mucosas visibles en el examen fsico del recin nacido y los niveles sanguneos de bilirrubina. La ausencia de ictericia suele asociarse con valores bajos o normales de bilirrubinas sricas. 5.7.3.3. Recomendacin

28.A. Se recomienda evaluar la presencia de tinte ictrico en todos los encuentros con el personal mdico durante el perodo neonatal. Si se encuentra ictericia se debe documentar su intensidad y 217

extensin. Cuando hay ictericia despus de las 24 horas, se debe investigar la presencia de factores de Calidad de la evidencia: Muy baja riesgo. Se debe considerar la cuantificacin de los niveles de bilirrubina srica. Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

piel, escleras y encas.

28.B. Se recomienda hacer bsqueda activa bajo una luz natural y anotar la extensin de la ictericia en Calidad de la evidencia: Muy baja Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

5.7.3.4.

Alcance y objetivo de la recomendacin

Informar a los profesionales de salud (medico general, pediatras, neonatlogos) sobre la utilidad de la valoracin clnica de la ictericia en recin nacidos. 5.7.3.5. Fundamentacin de la ictericia es cefalocaudal

En recin nacidos a trmino se dice que la progresin clnica indirecto.

incrementndose de acuerdo a niveles sricos de la bilirrubina. La hiperbilirrubinemia es la elevacin

de la bilirrubina srica por encima de los valores normales y puede ser de predominio directo o Durante el examen fsico de los recin nacidos se evala la presencia de este tinte ictrico, y de l patolgica o no. Hay descripciones diferentes de cmo se debe hacer esta evaluacin, por lo que es correlacin con los niveles patolgicos para as tomar decisiones. 5.7.3.6.

depende que se prenda la alarma con la que se inicia el estudio para diferenciar si la ictericia es necesario determinar el mtodo con el que la evaluacin tendr menor riesgo de error y mayor nivel de

Resumen de hallazgos y relacin con las recomendaciones de las guas fuente

Las guas seleccionadas como de mejor calidad que mencionan este tpico son la gua de NICE de ictericia neonatal publicada en 2010 y la gua de NICE de cuidado postnatal actualizada en 2012. La gua NICE de ictericia recomienda en todos los recin nacidos:

Comprobar si existen factores asociados con una mayor probabilidad de desarrollar hiperbilirrubinemia significativa despus del nacimiento.

218

Examinar al recin nacido para ictericia en cada oportunidad sobre todo en las primeras 72 horas. Los padres, cuidadores y profesionales de la salud deben buscar la ictericia (inspeccin visual).

Al buscar la ictericia: Hay que examinar las escleras, las encas y la piel. Examinar el recin nacido desnudo en la luz brillante y natural de preferencia.

desarrollar hiperbilirrubinemia severa recibirn una inspeccin visual adicional por un profesional de la salud durante las primeras 48 horas de vida. ictericia.

Asegurarse de que los recin nacidos con factores asociados con una mayor probabilidad de

No confiar en la inspeccin visual para estimar el nivel de bilirrubina en un recin nacido con

Medir y registrar el nivel de bilirrubina con urgencia (en menos de 6 horas) en todos los recin nacidos de ms de 24 horas de edad con sospecha de ictericia u obvia ictrica.

La gua menciona que es importante examinar el recin nacido desnudo con buena luz, preferiblemente reconocer la ictericia. La ictericia es ms difcil de reconocer en los recin nacidos de piel oscura. Hay entre los mtodos de Kramer y Buthani. natural. En la mayora de los recin nacidos a trmino, los profesionales y los padres son capaces de que hacer un examen cuidadoso de las escleras, las encas y la piel. Los padres pueden reconocer la progresin de la cabeza a los pies de la ictericia. NICE ictericia 2010 reporta que hay baja correlacin

La evidencia de donde toman esta informacin es calificada como nivel de evidencia I y II. En la Gua NICE de cuidado postparto actualizada en 2012, dicen que la ictericia suele identificarse por primera vez en la cara y progresa en un orden cefalocaudal, en el tronco y las extremidades. La precisin de la evaluacin clnica de la ictericia neonatal no tiene evaluadores. El nico hallazgo obtenido del estudio de Moyer 2000, consistente es que los recin nacidos con ictericia solo en la parte superior de la mitad del pecho (en una lnea entre los pezones) como ++. tenan valores de bilirrubina de menos de <12 mg / dl. Los investigadores concluyeron que la prueba de bilirrubina debe basarse en factores de riesgo, ms que en la evaluacin fsica. La evidencia la califican Se hizo la bsqueda de la actualizacin encontrndose en Cochrane, Embase y Pubmed con los trminos correlacin de la evaluacin de enfermeras en detectar visualmente ictericia con los niveles de buena concordancia entre

jaundice y visual exam encontrndose un artculo (Keren 2009) de cohorte donde evaluaba la 219

bilirrubina. Encontr que la correlacin es moderada y que fue similar en los recin nacidos de raza

negra y no-negros (Spearman rho = 0,45 y 0,55, respectivamente (p = 0,13). La correlacin fue comparacin con nios > 38 semanas de gestacin (rho = 0,53, p = 0,05). La ictericia medida tena una precisin en general pobre para predecir riesgo de hiperbilirrubinemia significativa (estadstico C = 0,65) pero la ausencia completa de ictericia tenan una alta sensibilidad (95%) y excelente valor compatibles con lo descrito en las guas encontradas.

particularmente dbil entre los nios menores de 38 semanas de edad gestacional (rho = 0,29) en

predictivo negativo (99%) para descartar el desarrollo de ictericia significativa. Estos hallazgos son

5.7.3.7.

Relacin entre evidencia y recomendaciones

La evidencia muestra que la correlacin entre la distribucin al examen fsico de la ictericia y los niveles sanguneos de bilirrubina no es buena. Tiene mayor valor cuando est ausente, pero la distribucin de la ictericia no se correlaciona con la severidad de la hiperbilirrubinemia. 5.7.3.8. Requisitios estructurales

En caso de deteccin de ictericia, debe existir disponibilidad urgente de las pruebas bioqumicas, lo que implica estar en un nivel de complejidad de atencin II o superior. 5.7.3.9. Consideraciones de beneficios y riesgos

Los beneficios superan los riesgos. 5.7.3.10. Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes

Los representantes de los pacientes que participaron durante el proceso de socializacin estuvieron de que pudiese entrar en conflicto con la recomendacin. 5.7.3.11. Implicaciones sobre los recursos acuerdo con el balance riesgo-beneficio que presentaron los expertos y no se identific ninguna opinin

Ver requisitos estructurales. 5.7.3.12. Vigencia de la recomendacin

Se recomienda una revisin en un tiempo no mayor a 3 aos o antes, si nueva evidencia que conteste esta pregunta clnica se encuentre disponible.

220

5.7.3.13.

Recomendaciones para investigacin

Llevar a cabo estudios para evaluar cul es el mtodo ideal para valorar la ictericia neonatal y as mejorar la concordancia entre observadores y niveles de bilirrubina. Evaluar el papel de dispositivos de medicin de ictericia en piel (fotobilirrubinmetros). 5.7.3.14. Indicadores de adherencia sugeridos

Proporcin de recin nacidos en quienes se evalua la presencia de tinte icterico en todos los encuentros con el personal medico durante el period neonatal. 5.7.3.15. Referencias Bibliogrficas

(1) Keren R,1,3 K Tremont,1 X Luan,2 A Cnaan2,3 Visual assessment of jaundice in term and late (2) Madlon-Kay DJ. Recognition of the presence and severity of newborn jaundice by parents, nurses, (3) Madlon-Kay DJ. Home health nurse clinical assessment of neonatal jaundice: comparison of 3 (4) Moyer VA, Ahn C, and Sneed S. Accuracy of clinical judgment in neonatal jaundice. Archives of (5) Riskin A, Kugelman A, bend-Weinger M et al. In the eye of the beholder: how accurate is clinical (6) Riskin A, Tamir A, Kugelman A et al. Is visual assessment of jaundice hyperbilirubinemia? Journal of (7) Szabo P, Wolf M, Bucher HU et al. Assessment of jaundice in preterm neonates: comparison between clinical assessment, two transcutaneous bilirubinometers and serum bilirubin values. Acta Paediatrica 2004; 93:(11)1491-5. (8) Szabo P, Wolf M, Bucher HU et al. Detection of hyperbilirubinaemia in jaundiced full-term neonates by eye or by bilirubinometer? European Journal of Pediatrics 2004; 163:(12)722-7. Pediatrics 2008; 2008 Jun;152:(6)782-7. estimation of jaundice in newborns? Acta Paediatrica 2003; 92:(5)574-6. Pediatrics and Adolescent Medicine 2000; 154:(4)391-4. methods. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 2001; 155:(5)583-6. physicians, and icterometer. Pediatrics 1997; 100:(3)E3. preterm infants Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;94:F317F322

221

5.7.4.

Pregunta 29

5.7.4.1.

Pregunta

En recin nacidos a trmino sin factores de riesgo, la exposicin a la luz solar directa por 15 a 30 patolgica? 5.7.4.2.

minutos dos veces al da durante las primeras dos semanas de vida, disminuye la incidencia de ictericia

Respuesta basada en la evidencia

No existe evidencia que apoye el uso de exposicin sola por cortos perodos para disminuir el riesgo de aparicin de ictericia patolgica. Se han reportado riesgos con la exposicin solar como quemaduras y posibilidad lejana de cncer de piel. 5.7.4.3. Recomendacin

prolongados como mtodo preventivo para la aparicin de ictericia patolgica en recin nacidos, ya que nacido (quemaduras por luz solar). Calidad de la evidencia: Muy baja

29. Se recomienda NO hacer exposicin a luz solar directa por perodos de 15 a 30 minutos o ms

no hay evidencia de que prevenga o atene la ictericia patolgica y si presenta riesgos para el recin Recomendacin fuerte en contra de la intervencin.

5.7.4.4.

Alcance y objetivo de la recomendacin

Ofrecer informacin a mdicos generales, pediatras, neonatlogos y personal de enfermera encargados las primeras semanas de vida. Asistir en la toma de decisiones sobre la exposicin solar durante las primeras dos semanas de vida. Fundamentacin

de la atencin y las instrucciones para el manejo del recin nacido a trmino sin factores de riesgo en

5.7.4.5.

La bilirrubina es un derivado reducido de la biliverdina. En la circulacin, la bilirrubina es normalmente bilirrubina no conjugada, que es un compuesto soluble en lpidos. En los recin nacidos sin factores de rojas y por inmadurez de la funcin heptica. riesgo este aumento fisiolgico de la bilirrubina se produce por un aumento de volumen de los glbulos

222

Cuando la concentracin de bilirrubina en la sangre del recin nacido excede la capacidad del hgado

para convertirla en bilirrubina conjugada, que sea soluble en agua, la permeabilidad de la barrera hematoenceflica se incrementa y si hay niveles muy altos se deposita en las clulas del cerebro la bilirrubina no conjugada en niveles por debajo de 10-15%. La luz azul (450-500 nm), ha sido (kernicterus). En la actualidad, la terapia de ictericia neonatal est enfocada en mantener los niveles de utilizada con xito en los recin nacidos ictricos para reducir la concentracin plasmtica de la bilirrubina a niveles seguros mediante la foto-oxidacin de la bilirrubina. La bilirrubina foto-oxidada se concentracin de bilirrubina en la sangre del paciente. excreta ms fcilmente como un ismero de la bilirrubina sin requerir conjugacin reduciendo as la

En la actualidad, una fuente artificial de luz se utiliza como fototerapia. La fuente, una fototerapia 165sobre la influencia de la luz solar sobre la disminucin de la hiperbilirrubinemia. La luz del sol emite

180 W halgena , emite luz en un espectro cercano al de la luz del sol. En 1958 Cremer et al, public rayos que tienen el espectro de longitudes de onda que pueden isomerizar la bilirrubina. Tradicionalmente se recomienda a las madres la exposicin de sus recin nacidos al sol por perodos de bilirrubina circundante y que sea as ms efectiva su eliminacin. Esta necesidad de exposicin puede producir ansiedad en los padres cuando no hay disponibilidad de luz del sol, adems de la creencia de que estar sin ropa puede exponerlos a riesgos de procesos respiratorios. sea la edad en la que se expone directamente la piel al sol. 15 a 30 minutos para disminuir el riesgo de ictericia patolgica con la intencin de isomerizar la

Hay una preocupacin clara por las sociedades de dermatlogos por la exposicin al sol sin proteccin, con declaraciones en contra de esta prctica por el riesgo de cncer en piel que es mayor entre menor Es necesario evaluar si esta exposicin tiene beneficios para los recin nacidos. 5.7.4.6. Resumen de hallazgos y relacin con las recomendaciones de las guas fuente

postparto 2012 de NICE mencionan este tema.

De las guas seleccionadas como de mejor calidad, slo la gua de ictericia neonatal 2010 y cuidado

se encontraron estudios que examinaran la exposicin a la luz del sol o la luz ambiental para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia ni para prevencin. La gua de NICE de cuidado postparto 2012 tambin recomienda abstenerse a exponer al recin nacido al sol por riesgo incierto de melanomas y la evidencia se califica tambin como de muy bajo nivel.

La gua NICE 2010 recomienda que no est indicada la exposicin solar de nios con ictericia, ya que no

223

La bsqueda extensa que hizo el grupo desarrollador tampoco encontr evidencia. Los estudios encontrados relataban las prcticas y creencias que hay sobre la exposicin a la luz solar, pero ninguno evaluaba el efecto clnico de esta exposicin sobre la ictericia del neonato. Slo se encontr un estudio donde reportaban un caso en el que un nio tuvo quemadura por luz solar. 5.7.4.7. Relacin entre evidencia y recomendaciones

No hay evidencia emprica que apoye el uso de exposicin al sol por cortos perodos para disminuir el riesgo de ictericia patolgica.

5.7.4.8. No aplica. 5.7.4.9. largo plazo. 5.7.4.10.

Requisitos estructurales

Consideraciones de beneficios y riesgos

No hay beneficio en exponer al sol a los recin nacidos y hay posible riesgo de quemadura o de cncer a

Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes

Los representantes de los pacientes que participaron durante el proceso de socializacin estuvieron de que pudiese entrar en conflicto con la recomendacin. 5.7.4.11. No aplica. 5.7.4.12. Indefinida. 5.7.4.13. Ninguna. Recomendaciones para investigacin Vigencia de la recomendacin Implicaciones sobre los recursos acuerdo con el balance riesgo-beneficio que presentaron los expertos y no se identific ninguna opinin

224

5.7.4.14.

Indicadores de adherencia sugeridos

Proporcin de recin nacidos expuestos a luz solar como mtodo preventivo para la aparicin de ictericia patolgica (ideal 0%)

5.7.4.15.

Referencias Bibliogrficas

(2) Fadhil M. Salih, Can sunlight replace phototherapy units in the treatment of neonatal jaundice? An (3) Routine postnatal care of women and their babies. NICE clinical guideline 37 (2006 Actualizada 2012 .Available from www.nice.org.uk/CG37 in vitro study. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2001; 17: 272277

(1) Dobbs H, Cremer R, Phototherapy, Archives of Disease in Childhood, 1975, 50, 833.

225

5.8.

Tpico 8. Tamizacin de displasia de caderas

5.8.1.

Pregunta 30

5.8.1.1.

Pregunta

Est indicado tamizar para displasia de caderas con radiografa simple de cadera en recin nacidos y lactantes sin factores de riesgo ni hallazgos en el examen fsico? 5.8.1.2. Respuesta basada en la evidencia

No existe evidencia que muestre los beneficios de hacer tamizaje universal para displasia de caderas en recin nacidos sin factores de riesgo. 5.8.1.3. Recomendacin

30. Se recomienda NO realizar tamizacin con radiografa de cadera o con ecografa dinmica de la cadera en recin nacidos y lactantes sin factores de riesgo ni hallazgos al examen fsico de la cadera adecuadamente realizado. Calidad de la evidencia: Muy baja Recomendacin fuerte en contra de la intervencin

5.8.1.4.

Alcance y objetivo de la recomendacin

Asistir al mdico general y al pediatra, sobre el mtodo recomendado para deteccin de displasia de desarrollo de caderas en recin nacidos a trmino sin factores de riesgo 5.8.1.5. Fundamentacin

El trmino displasia del desarrollo de caderas (DDC), se refiere a un rango de alteraciones en el desarrollo de la cadera, donde el acetbulo y la cabeza del fmur tienen mal alineamiento, alteraciones en el crecimiento o ambos. La inestabilidad de la cadera es el marcador de la enfermedad pero incluye inestabilidad. La prevalencia descrita vara en los estudios realizados: 1,6 a 26 por 1000 nacidos vivos, esta prevalencia depende en la definicin y la poblacin estudiada. tambin cambios radiolgicos de anormalidades en la cabeza del fmur y del acetbulo, an sin la

226

La causa es desconocida el riesgo aumenta cuando hay factores genticos y ambientales tales como: metatarsus adductus, torticollis congnita, talipes, macrosmicos y gnero femenino.

parto podlico, embarazo mltiple, antecedente de displasia en familiar de primer grado, oligoamnios, Este trastorno en el desarrollo de la cadera puede llevar a enfermedad articular degenerativa la cadera pueden tratarse necesidad de requerir ciruga.

prematura, cojera, y dolor. Es frecuente que se requiera ciruga cuando estas complicaciones aparecen,

se ha reportado en 0.26 por 1000 nacidos vivos. Al parecer si se detecta a tiempo esta inestabilidad de El examen clnico utilizado para evaluar si hay displasia en el desarrollo de las caderas, consiste en la observacin de discrepancias en la longitud de las extremidades del nio, y cualquier limitacin de la dislocar la cabeza del fmur que se encuentra estable y bien ubicada pero dislocable. La prueba de abduccin, para lo cual se usan las maniobras de Barlow y Ortolani. La prueba de Barlow se utiliza para Ortalani se utiliza para devolver la cabeza al acetbulo cuando est luxada. Cada prueba se considera (Barlow) o se reubica (Ortalani). Sentir clicks sencillos durante el examen no se considera significativo. La experiencia del examinador es un punto clave para conseguir hacer la deteccin apropiada. Se ha practicado tamizaje con imgenes estticas o dinmicas(ecografa de caderas o rayos X) hecho positiva si hay una sacudida o una inestabilidad y se siente como se disloca la cabeza femoral

universalmente o slo en quienes tienen factores de riesgo, realizados al nacer o a los 3 meses de edad tempranamente el problema para que se reduzca el riesgo de ciruga, y para disminuir la cojera y el

pero esta prctica difiere segn las polticas de cada pas. El objetivo del tamizaje es detectar dolor. Hay tambin reportes en los que se ha visto que al re-examinar caderas en las que los exmenes tempranos han mostrado signos sugestivos de displasia, muestran resolucin de los signos de displasia como si se resolviera espontneamente. No hay consenso sobre cul sera el mtodo y el momento ideal de hacer el tamizaje. Dentro de las prcticas en algunos sitios de Colombia se ha visto que todos los lactantes

rutinariamente son sometidos a radiografas de rutina a los 3 meses con el propsito de detectar signos elevar costos y exponer a radiacin, podra llevar a la iniciacin de tratamientos innecesarios. El grupo recomendacin apropiada sobre la tamizacin de displasia del desarrollo de la cadera. desarrollador considera que debe hacerse una revisin de la evidencia cientfica para hacer una

sugestivos de esta enfermedad e iniciar un manejo segn los resultados, conducta que, adems de

227

5.8.1.6.

Resumen de hallazgos y relacin con las recomendaciones

El nico estudio ientificado que habla sobre el tamizaje con radiografa de caderas es un estudio alemn Schmidt 1974, que no es un estudio clnico, es una opinin de expertos, donde hablan sobre la consecuencias de no hacerlo (dejar de hacer el diagnstico, permitir la lesin articular posterior con sus mtodos para evitarla o contenerla). No evalan si se debe o no hacer radiografa, ni si es mejor antes que a los tres meses. consecuencias en costo y dao) y las consecuencias de hacerlo (cantidad de radiacin y diferentes necesidad de mantener la costumbre de tomar una radiografa rutinaria a los tres meses y las

Se identific una revisin sistematica, la revisin de Shorter 2011 menciona que no va a analizar el uso de la radiografa de caderas ya que se us histricamente pero que en la actualidad en general no se usa para tamizaje. En esta RSL reportan tamizaje universal y tamizaje para pacientes de riesgo. Sobre el diagnstico de DDC o ciruga, se asoci con un aumento significativo en el tratamiento (3,4% frente a fueron significativamente diferentes, este hallazgo puede ser debido la baja tasa de eventos. tamizaje universal reportan un estudio (Rosendahl 1994) que compara el uso de ultrasonido universal al segundo da de vida, en comparacin con el examen clnico donde no hubo reduccin significativa en 1000 RR 0.54 IC 95% 0.19 a 1.59)) y ciruga (0 frente al 0,5 por 1000 RR 0.22 IC 95% 0.01 a 4.52) no 1,8%, RR 1,88 IC 95% 1,41 a 2,51). Aunque las tasas de diagnstico tardo DCC (1,4 frente al 2,6 por

Un segundo estudio (Holen 2002) inform que el uso del ultrasonido dirigido, es decir slo en quienes tuvieran factores de riesgo (inestabilidad de la cadera, animalidades en el examen fsico, antecedentes de displasia en la familia, o presentacin podlica) alrededor del 3 da en comparacin con el examen ciruga (RR 0.45 con IC 95% 0.04 a 4.93), con muy baja tasa de este evento. Tampoco encontr de riesgo en necrosis avascular de cadera, con tasa de eventos muy baja RR 0.33 IC 95% 0.01 a 8.02). clnico no dio lugar a una reduccin significativa de diagnstico tardo (RR 0.88 IC 95% 0.33 a 1.98) o diferencias en iniciar cualquier tipo de tratamiento (RR 1.12 IC 95% 0,82 a 1.53). No hubo diferencias El metaanlisis de los estudios comparando el uso del ultrasonido universal en comparacin (11453 neonatos) con ultrasonido dirigido (12077 neonatos), no disminuy el diagnstico tardo de DDC (RR resultados de los estudios que informaron el efecto sobre la tasa de tratamiento, con un estudio que inform un aumento significativo y otro que no mostr diferencia significativa. 0.49 IC 95% 0.19 a 1.26) o la ciruga (RR 0.36 IC 95% 0.04 a 3.48). Hubo heterogeneidad en los

La ecografa no debe ser un examen de tamizaje universal, el examen clnico al nacer y posteriormente cada mes hasta que el lactante camine es la mejor manera de evaluar riesgo de displasia congnita de Barlow. caderas. El examen comprende 3 pasos: limitacin para la abduccin, y las pruebas de Ortolani y de 228

Relacin entre la evidencia y las recomendaciones No hay evidencia que muestre beneficios en hacer tamizaje universal de displasia de caderas, hay evidencia que muestra beneficios de hacer tamizacin solamente cuando hay factores de riesgo. 5.8.1.7. No aplica. 5.8.1.8. Consideraciones de riesgos y beneficios Requisitos estructurales

No hay evidencia acerca de que la tamizacin universal para displasia de cadera ofrezca beneficios, y el pruebas diagnsticas, y los costos incurridos claramente exceden el supuesto beneficio de su uso. 5.8.1.9. Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes

riesgo por mala clasificacin (iniciar intervenciones no requerida)y por exposicin innecesaria a

Los representantes de los pacientes que participaron durante el proceso de socializacin estuvieron de que pudiese entrar en conflicto con la recomendacin. 5.8.1.10. Implicaciones sobre los recursos acuerdo con el balance riesgo-beneficio que presentaron los expertos y no se identific ninguna opinin

La presente recomendacin racionaliza el uso de los recursos y evita el desperdicio de los mismos. 5.8.1.11. Vigencia de la recomendacin

Se recomienda una revisin en un tiempo no mayor a 3 aos o antes, si nueva evidencia que conteste esta pregunta clnica se encuentre disponible. 5.8.1.12.

Recomendaciones para investigacin

Es necesario estudios que investigue el curso natural de la enfermedad, el tratamiento ptimo para la DDC, y la mejor estrategia para hacer examen de ultrasonido para tamizaje selectivo. 5.8.1.13. Indicadores de adherencia sugeridos

Proporcin de recin nacidos sin factores de riesgo con tamizaje para displasia de caderas con radiografia o ultrasonido (ideal 0%). 229

5.8.1.14.

Referencias Bibliogrficas

(1) Fenoll B. Guidelines for improving the screening of developmental dysplasia of the hip. Arch (2) Kohler R. Screening for developmental dysplasia of the hip: a challenge. Arch Pediatr 2011 (3) Mahan ST, Katz JN, Kim YJ. To screen or not to screen? A decision analysis of the utility of screening (4) Roovers EA, Boere-Boonekamp MM, Castelein RM, Zielhuis GA, Kerkhoff TH. Effectiveness of Fetal and Neonatal Edition 2005;90 (1):F2530. for developmental dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg Am 2009 Jul;91(7):1705-19. ultrasound screening for developmental dysplasia of the hip. Archives of Disease in Childhood. of Diagnostic Accuracy for US. Radiology: Dec 2006 Volume 241(3) pag 854 a 860. Sep;18(9):935-8. Pediatr 2006 Jun;13(6):699-702.

(5) Roposch A, Moreau N, Uleryk E, Doria A, Developmental Dysplasia of the Hip: Quality of Reporting (6) Rosendahl K, Markestad T, Lie RT. Ultrasound screening for developmental dysplasia of the hip in (7) Schmidt H. [Pro and contra of roentgen mass screening for the early diagnosis of congenital hip (8) Shorter D, Hong T, Osborn DA. Screening programmes for developmental dysplasia of the hip in (9) Woolacott N, Puhan M, Steurer J, Kleijnen J. Ultrasonography in screening for developmental dysplasia of the hip in newborns: systematic review. BMJ, doi:10.1136/bmj.38450.646088.E0 (published 1 June 2005) newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 2011 Sep 7;9:CD004595.:CD004595. dislocation in infants]. Beitr Orthop Traumatol 1974 Jun;21(6):338-42. the neonate: the effect on treatment ate and prevalence of late cases. Pediatrics 1994;94(1):4752.

230

5.9.

Tpico 9. Polticas de egreso hospitalario

5.9.1.

Pregunta 31

5.9.1.1.

Pregunta

Bajo qu condiciones se les puede dar salida a los recin nacidos sin factores de riesgo? 5.8.1.1 Respuesta basada en la evidencia

La evidencia disponible no reporta diferencias entre la salida a las 24 horas y despus de las 24 horas; o entre 48 horas y despus de 48 horas en cuanto a complicaciones del recin nacido o de la madre. Sin embargo no se encontr literatura que considere o que evale la salida del recin nacido y de la madre a las 6 horas, o incluso antes de las 24 horas. Las buenas prcticas clnicas habituales en la mayor parte de los sistemas de salud no contemplan el egreso hospitalario del recin nacido aparentemente sano y congnitas, realizar pruebas de tamizacin para errores innatos del metabolismo y cardiopata deposicin adecuadas, entre otras cosas. 5.8.1.2 Punto de buena prctica sin factores de riesgo antes de las 24 horas de edad. Hay necesidad de observar su transicin durante al

menos las primeras 24 horas para poder hacer un examen fsico postnatal adecuado, buscar anomalas congnita (ver GAI de deteccin de anomala congnita), reforzar la lactancia materna, verificar orina y

31. No se debe dar salida al recin nacido aparentemente sano y sin factores de riesgo antes de las 24 congnitas, realizar pruebas de tamizacin para errores innatos del metabolismo y cardiopata deposicin adecuadas, entre otras cosas. 5.8.1.3 Recomendacin

horas de vida, para para poder hacer un examen fsico postnatal adecuado, buscar anomalas congnita (ver GAI de deteccin de anomala congnita), reforzar la lactancia materna, verificar orina y

31.A. Se recomienda dar salida al recin nacido y a la madre despus de 24 horas postparto siempre y cuando se cumplan los siguientes criterios: Parto vaginal

Recin nacido a trmino con examen clnico normal Adecuada succin y deglucin del recin nacido 231

Acceso a acompaamiento para la lactancia (un medico o asesor de lactancia que responda las Conocimiento del resultado de la hemoclasificacin del recin nacido si la madre tiene grupo Conocimiento de la prueba materna de VIH y sfilis de apoyo. sanguneo O un Rh negativo; y aplicacin de gammaglobulina anti-D si es el caso. Recin nacido que haya recibido las dos vacunas al nacimiento (BCG, Hepatitis B) Evidencia de como mnimo una miccin y una deposicin del recin nacido llamada)

Adecuada tcnica de amamantamiento que sea revisado por mdico o enfermera

Descartar factores de riesgo familiar y social: maltrato, abuso de drogas, abandono y pobre red Salida del recin nacido y la madre en el mismo momento. mdico. Condiciones maternas aptas para la salida presentadas por el servicio de ginecoobstetricia. Facilidad de acceso a las citas de control

Tener cita de control asignada en tres das por la madre y el recin nacido por el equipo

Asegurar que no haya largas distancias entre el hospital o centro de salud y la casa y que la hora de salida sea adecuada para la seguridad y confort de la familia.

Facilidad en la oportunidad de consulta

Calidad de la evidencia: Muy baja , recomendacin basada en opinin de expertos. Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

5.9.1.2.

Alcance y objetivo de la recomendacin

Informar al mdico general, neonatlogo o al pediatra sobre las condiciones de egreso de los recin nacidos sin factores de riesgo. 5.9.1.3. Fundamentacin

Desde la dcada de 1970, se ha presentado un cambio en la duracin de la hospitalizacin despus del Reino Unido, Canad y Estados Unidos despus de un parto natural las madres tienen un tiempo de altas despus de 12 a 24 horas para partos normales y de 48 horas para cesreas.

parto. En 1950 podan durar las madres hasta 14 das hospitalizadas mientras que ahora en Australia, hospitalizacin de 2 a 3 das. En Estados unidos a partir de los 90 se empezaron hacer frecuentes las El tiempo corto de hospitalizacin puede estar asociado a una serie de eventos que pueden generar

problemas en la lactancia materna como un destete precoz, mayor riesgo de depresin materna,

232

aumento en las consultas por urgencias y reingresos por causas maternas e infantiles (mastitis, con aumento en la mortalidad materna e infantil.

hemorragia uterina, endometritis e hipoglicemia neonatal, hipernatremia e ictericia, respectivamente) Sin embargo, no todos hablan sobre eventos negativos en la madre y el nio, tambin hay estudios que favorables como una mayor proteccin a la familia permitindoles estar juntos en su intimidad rpidamente, mejor participacin del padre y los hermanos, una mayor posibilidad de que las madres obtengan ms descanso y mejor sueo, disminucin de la exposicin a las infecciones nosocomiales y

han considerado que el hecho de que la madre regrese prontamente a casa puede traer consecuencias

mayor confianza materna en el cuidado del recin nacido en su propio hogar. Situaciones que siempre estn dadas bajo un entorno que genere confianza y tranquilidad a la madre, donde quede siempre de signos de alarma. claro por parte de la institucin la necesidad de regresar de manera oportuna en caso de identificacin En pases en los que el alta temprana se viene promoviendo existe el sistema que contemplan la realizacin de visitas domiciliarias por parte de enfermeras especializadas en la siguiente semana al nacido. parto y seguimiento telefnico para asesora en lactancia, cuidado materno y cuidado del recin Dadas las condiciones de nuestro pas donde hay una alta proporcin de madres que por dificultades riesgos tanto maternos como infantiles en cuanto a morbilidad y mortalidad para nuestra poblacin.

geogrficas, culturales y sociales el control postparto puede no cumplirse, es importante considerar los Es de considerar condiciones que deben ser indispensables para dar de alta a la madre y al nio como de pautas de lactancia adecuada e informar a la padres claramente de la signos de alarma que puedan presentarse por los que se debe consultar de nuevo.

son la ausencia de ictericia temprana, presencia de diuresis y meconio antes de 24 horas, instauracin

Si bien hay una serie revisiones publicadas sobre este tema, la continua reduccin de la duracin de la estancia post-natal en varios pases y la ausencia de pruebas claras en materia de seguridad requiere el alta temprana como practica en nuestro pas. 5.9.1.4. una evaluacin detallada de la informacin para promover pautas claras y seguras en caso de adoptar

Resumen de hallazgos y relacin con las recomendaciones de las guas fuente

De las guas seleccionadas como de mejor calidad, se toman dos que mencionan este tpico, la gua Espaola 2010 y la gua NICE de cuidado postparto que fue actualizada en 2012. 233

NICE 2012 dice que la estancia hospitalaria en la unidad de maternidad tiene que ser discutida entre la soporte disponible despus de la salida hospitalaria

madre y el mdico, teniendo en cuenta la salud y bienestar de la madre y el recin nacido y el grado de Los profesionales de salud deben tener suficiente tiempo, como una prioridad, para brindar soporte a la madre y al recin nacido durante el inicio y la continuacin de la lactancia. La evidencia de la que sacan estas recomendaciones (NICE 2012), es de muy baja calidad: La estancia hospitalaria en la unidad de maternidad tiene que ser discutida entre la madre y el mdico, teniendo en cuenta la salud y bienestar de la madre y el recin nacido y el grado de soporte disponible despus de la salida hospitalaria.

Los profesionales de salud deben tener como una prioridad, suficiente tiempo para brindar soporte a la madre y al recin nacido durante el inicio y la continuacin de la lactancia. La gua Espaola 2010, menciona que el alta de la maternidad a las 24 a 48 horas de vida es posible si este procedimiento. el alta.

se cumplen los criterios especificados. Las maternidades deben disponer de un protocolo escrito sobre Debera valorarse si la madre se siente capaz de cuidar a su recin nacido y a s misma antes de decidir La familia tendr un informe de la asistencia, intervenciones y planes realizados y los propuestos para los prximos das. Desde la maternidad se debe concertar la visita a domicilio de la matrona de atencin primaria o, si no cuarto da de vida.

existe ese servicio, se acordar la cita con el centro de atencin primaria de referencia para el tercer o La madre y el recin nacido recibirn atencin preferentemente en el domicilio, realizado por matrona o enfermera de atencin primaria, en el tercer o cuarto da de vida. En la visita a domicilio se dar cita antes del sptimo da de vida para acudir al centro de atencin salud.

primaria, donde se realizarn las segundas pruebas metablicas (fenilcetonuria y otras) y el examen de 234

La evidencia de la cual la gua espaola 2012 toma la recomendacin es de mejor calidad, es clasificada como B. El alta de la maternidad a las 24 a 48 horas de vida es posible si se cumplen los criterios especificados. Las maternidades deben disponer de un protocolo escrito sobre este procedimiento. Debera valorarse si la madre se siente capaz de cuidar a su recin nacido y a s misma antes de decidir el alta. La familia tendr un informe de la asistencia, intervenciones y planes realizados y los propuestos para los prximos das. Desde la maternidad se debe concertar la visita a domicilio de la matrona de atencin primaria o, si no cuarto da de vida.

existe ese servicio, se acordar la cita con el centro de atencin primaria de referencia para el tercer o La madre y el recin nacido recibirn atencin preferentemente en el domicilio, realizado por matrona o enfermera de atencin primaria, en el tercer o cuarto da de vida. En la visita a domicilio se dar cita antes del sptimo da de vida para acudir al centro de atencin salud.

primaria, donde se realizarn las segundas pruebas metablicas (fenilcetonuria y otras) y el examen de Las dos guas (Postnatal Care y Cuidados desde el nacimiento) seleccionadas tomaron como parte de la

base para sus recomendaciones en la revisin de Cochrane (Brown 2009); la cual incluy diez estudios

que evaluaron el alta temprana de madres y recin nacidos a trmino versus la poltica de salida estndar (> 48 horas hasta > 4 das). La salida temprana se consider en cinco estudios como la salida despus de 6 horas y antes de 48 horas; otro estudio la consider como antes de las 60 horas y los cuatro restantes como despus de las 12 horas y antes de as 72 horas. No se encontraron efectos adversos con la poltica de alta temprana. De la bsqueda en PubMed, se obtuvieron 246 ttulos con los trminos early neonatal discharge NOT

prematures y con Neonatal hospital discharge AND healthy newborn de los cuales solamente siete se consideraron pertinentes para responder la pregunta (Ellberg 2008, Stark 2008, Petrone 2008, Cargill poltica de salud de recin nacidos de alto riesgo. El estudio de Oddie 1998, era una cohorte 2007, Sainz Bueno 2005, Oddie 1998, Lee 1995). De estos Stark 2008 se descart por tratarse de una 235

retrospectiva que evaluaba la readmisin hospitalaria; no se incluye por el tipo de estudio y porque tiempo de salida.

evaluaba tambin recin nacidos pretrmino. Concluye que la readmisin no se vio influenciada por el En Suecia, el estudio de Ellberg 2008, evaluaron la readmisin hospitalaria de los recin nacidos, horas de nacimiento y no despus de las 48 horas. Concluyen que un examen rutinario entre 49 y 72 horas antes del egreso y un programa activo de seguimiento reducen la probabilidad de readmisin.

encontrando que era 1.3 veces ms frecuente que hubieran tenido el reexamen rutinario antes de las 48

El estudio de Petrone 2008 es un estudio descriptivo que reporta los resultados de una encuesta hecha en los centros de obstetricia en Italia y que demuestra que el tiempo promedio despus del parto en el que se daba salida fue 72 horas para recin nacidos por parto vaginal, y 97 horas para aquellos nacidos por cesrea.

La revista canadiense de obstetricia y ginecologa (Cargill 2007) public un El statement que aunque no horas.

es una gua de prctica hace recomendaciones, sin embargo la evidencia no contesta la pregunta de

inters; pues el alta temprana incluye salida en las primeras 24 horas y no compara la salida a las 6 y 24 De las referencias que reportan efectos adversos del recin nacido, segn reporta esta gua canadiense,

estn incluidos en la gua de NICE ya seleccionada, y sin embargo al revisar esta evidencia ninguno de estudios lo sustenta, y por esto no pude utilizarse como evidencia para contestar la pregunta.

los estudios encontr diferencias en las variables evaluadas en las madres y en los recin nacidos. Es por esto que as este Statement exponga un aumento sustancial en la morbilidad, ninguno de los El experimento clnico de Sainz-Bueno 2005 compar, en un hospital espaol, la salida a las 24 horas

del parto normal, vaginal, en recin nacido sano, con salida despus de 48 horas. En 430 casos se evaluaron complicaciones que requirieron hospitalizacin o consulta en la madre o el nio, problemas de fatiga o depresin materna, problemas en la continuidad de la lactancia y costos relacionados con lo anterior. No se encontraron diferencias en rehospitalizacin materna (RR 0.81, 95% CI 0.21 a 3.03) o

neonatal (RR 0.16, 95% CI 0.15 a 2.56). Tampoco hubo diferencias en enfermedades maternas, neonatales, fatiga puerperal, ansiedad o depresin materna. Hubo una ligera prolongacin de la lactancia materna a los tres meses en el grupo de salida temprana (P = 0.016 <.05 Prueba exacta de Fisher). En costos, se encontr ahorro de 18% a 20% en costos.

Lee et al. Evaluaron en un estudio poblacional en Ontario, Canad, los desenlaces de manera

retrospectiva segn tiempo de estancia hospitalaria. Se evaluaron resultados de 920.554 recin nacidos

236

sanos, con peso superior a 2.500 gramos. El promedio de das de hospitalizacin se redujo, en el tiempo del estudio, de 4.5 a 2.7 das (p<0.001) y la tasa de admisiones, en el mismo perodo, aumento de 12.9 a 20.7 por 1.000 (p<0.001). Por una bsqueda secundaria de las referencias de los estudios ya mencionados se extrajeron dos que se consideraron importantes (Langan 2006 y Madden 2004 ). Informacin til para la recomendacin se encontr en el estudio de Langan 2006 en el que una haciendo una revisin de los procedimientos necesarios para hacer en recin nacidos sanos, incluyen siguientes aspectos: informacin sobre lactancia, signos de alarma de enfermedad, cmo mantener al letargia, precauciones sobre postura en la cuna, en el carro, cita de control prxima a la salida. una lista de chequeo para facilitar la discusin con los padres antes de la salida. Propusieron los

nio sano y seguro, informacin escrita sobre hambre e indicadores de alimentacin, patrones de deposicin y orina, tcnicas apropiadas de lactancia, cuidado del ombligo, precaucin con ictericia y El estudio de Madden 2004 es una publicacin previa a la de las dos guas ya escogidas y excluidos por estas; se trata de un estudio retrospectivo que evala cambios en laboratorios y diagnsticos segn nmero de visitas. cambios en la poltica de egreso hospitalario en Massachusetts. No se encontr que hubiera asociacin entre aumento de problemas clnicos o de laboratorios que no estuvieran relacionados con el mayor

No se tuvo en cuenta porque no es un estudio sobre el tema especfico, y aunque podra dar informacin indirecta, esta va en la misma direccin que lo encontrado en las guas. Por ltimo la revisin sistemtica de Jonguitud-Aguilar A 2003 buscaron experimentos clnicos aleatorizados que hubieran evaluado desenlaces en salud materna y neonatal como readmisiones, lactancia, satisfaccin materna y depresin posparto. Informaron haber encontrado seis experimentos conclusin reportan que la informacin es insuficiente para la toma de decisiones. 5.9.1.5. Relacin entre la evidencia y las recomendaciones clnicos, sin calidad metodolgica que permitiera metaanalizar los resultados. Los defectos incluan

sesgos de seleccin, poder limitado y exclusiones de pacientes luego de la aleatorizacin. Como

La evidencia disponible no reporta diferencias entre la salida a las 24 horas y despus de las 24 horas; o entre 48 horas y despus de 48 horas en cuanto a complicaciones del recin nacido o de la madre. Sin embargo no se encontr literatura que considere o que evale la salida del recin nacido y de la madre a las 6 horas, o incluso antes de las 24 horas. En opinin de los expertos, la salida antes de 6 horas es, 237

por lo menos, imprudente y adems imposibilita realizar las observaciones clnicas y los procesos de tamizacin de anomala congnita (ver GAI de deteccin de anomala congnita). No hay investigacin que evale la efectividad y seguridad del egreso del recin nacido antes de las 24 horas, y mucho menos antes de las 6 horas de nacido. 5.9.1.6.

Requisitos estructurales

Capacidad de observar a madre e hijo al menos 24 horas, y de verificar los criterios de egreso, en cualquier nivel de complejidad de atencin. 5.9.1.7.

Consideraciones de beneficios y riesgos

Los beneficios superan los riesgos, menor nmero de consultas por urgencias y hospitalizaciones, menor fracaso de lactancia materna exclusiva, menor probabilidad de mastitis, menor probabilidad de consulta por ictericia, por deshidratacin y por problemas en la lactancia. Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes

5.9.1.8.

Los representantes de los pacientes que participaron durante el proceso de socializacin estuvieron de que pudiese entrar en conflicto con la recomendacin. 5.9.1.9. Implicaciones sobre los recursos acuerdo con el balance riesgo-beneficio que presentaron los expertos y no se identific ninguna opinin

Ver requisitos estructurales. 5.9.1.10. Indefinida. 5.8.1.4 Recomendaciones para investigacin Se recomienda hacer un estudio que compare la salida ultra temprana (6 horas) versus salida temprana (24 horas) o tarda (48 horas) en Colombia, aunque se reconoce que la salida ultratemprana (6 horas) puede ser no tica y por tanto no susceptible de evaluacin prospectiva observacional o experimental. estancia hospitalaria. Vigencia de la recomendacin

Se recomienda hacer estudio sobre satisfaccin materna y familiar sobre las diferentes duraciones de

238

5.9.1.11.

Indicadores de adherencia

Proporcin de recin nacidos sanos y sin factores de riesgo que son dados de alta despues de las 24 horas de vida. 5.9.1.12.

Referencias Bibliogrficas

(1) Brown S, Small R, Argus B, Davis PG, Krastev A. Early postnatal discharge from hospital for healthy CD002958. DOI: 10.1002/14651858.CD002958.

mothers and term infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art. No.: la literatura [Early postpartum discharge: systematic review of the literature]. Ginecologia y

(2) JonguitudAguilar A, Tomasso G, Cafferatta M L. Egreso temprano posparto: revision sistematica de Obstetricia de Mxico.2003; 71:143151

5.9.2.

Pregunta 32

5.9.2.1.

Pregunta

Qu recomendaciones y de qu manera deben recibir los padres antes del egreso hospitalario del recin nacido a trmino y aparentemente sano? 5.9.2.2. Respuesta basada en la evidencia

No hay evidencia observacional ni experimental sobre contenidos de recomendaciones. Hay consensos de expertos y documentos prcticos elaborados por sistemas e instituciones de salud. 5.9.2.3. Recomendacin

32. Se debe entregar material escrito adecuado que sirva como gua de los cuidados y manejo del recin nacido, para reforzar las actividades de educacin y promocin realizadas durante la atencin hospitalaria del recin nacido. Cada institucin debe tener material escrito adecuado disponible para entregar a los padres al egreso. Consultar documento anexo Recomendaciones de salida para padres

de recin nacidos sanos sin factores de riesgo, que sirve como referente para adoptar, adaptar o producir documentos institucionales para padres en cada institucin que atiende recin nacidos. Calidad de la evidencia: Muy baja , recomendacin basada en opinin de expertos. Recomendacin fuerte a favor de la intervencin.

239

Cada institucin debe tener un listado sobre las recomendaciones a dar a la salida de los recin nacidos servir como insumo para elaborar un folleto escrito con recomendaciones para padres.

con sus madres. Debe ser con un lenguaje claro y adaptada a las tradiciones y cultura de la poblacin

que la va a usar. Se sugiere revisar la versin para padres y cuidadores de la presente GAI, que puede

5.9.3.

Pregunta 33

5.9.3.1.

Pregunta

En recin nacidos sin factores de riesgo con qu se debe limpiar el mun del cordn umbilical? 5.9.3.2. Respuesta basada en la evidencia

En pases de ingresos medios o altos, hay evidencia de que el uso de soluciones antispticas y/o antibiticos tpicos para el cuidado del mun umbilical no cambian el riesgo de infeccin o muerte por onfalitis. La evidencia sugiere que mantener el mun seco es suficiente. 5.9.3.3. Recomendacin

33. Se recomienda que el mun umbilical del recin nacido sano se mantenga limpio y seco hasta que se momifique y caiga (manejo seco) sin aplicar antispticos o antibiticos tpicos al mun umbilical. Calidad de la evidencia: Alta Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

5.9.3.4.

Alcance y objetivo de la recomendacin

Asistir a la familia, y/o al profesional de salud en el cuidado del recin nacido sano, ofreciendo informacin en relacin con las mejores prcticas para el manejo del mun umbilical. 5.9.3.5. Fundamentacin

tejido conectivo. Despus del parto se seca y se cae generalmente entre cinco y 15 das despus del infeccin a travs de los vasos al torrente sanguneo del recin nacido.

El cordn umbilical conecta al recin nacido y la placenta en el tero, est hecho de vasos sanguneos y

nacimiento. Antes de la separacin, el mun restante puede ser considerado una posible ruta de

240

Poco despus de un parto normal, la piel del recin nacido incluyendo el cordn umbilical es colonizada por bacterias no patgenas, como son los estafilococos coagulasa negativos y bacilos difteroides, adems pueden estar presentes bacterias patgenas, tales como coliformes y estreptococos. Es por esto que se debe mantener el cordn limpio.

Una infeccin del cordn umbilical puede ser clnicamente obvia, pero tambin se oculta a veces. En las infecciones francas, puede haber inflamacin, la piel circundante se pone eritematosa y puede presentarse mal olor, esto puede desencadenar una septicemia, o dar lugar a otras infecciones focales como resultado de la propagacin de transmisin sangunea, como puede ser la artritis sptica.

Si bien hay un acuerdo general acerca de cmo cortar el cordn umbilical usando un instrumento cortante estril (cuchilla o tijeras) con las manos limpias para evitar la infeccin, hay menos acuerdo en (por lo general el alcohol, sulfadiazina de plata, yodo, clorhexidina, y colorantes tales como la triple ser usados como soluciones en agua, alcohol, detergente o ungentos. lo que es lo mejor para su cuidado. La prctica moderna ms frecuente es la aplicacin de antispticos tincin, violeta de genciana, acriflavina y eozine). Algunos autores recomiendan la aplicacin tpica de antibiticos de rutina, incluyendo la bacitracina, neomicina, nitrofurazona o tetraciclina, Estos pueden En muchos pases se recomienda no hacer otra cosa que mantener el cordn limpio y seco. La cada del cordn umbilical puede ser retrasada por antimicrobianos tpicos, parto prematuro, cesrea o bajo peso al nacer aumentndose el riesgo de entrada de bacterias. Hay prcticas que pueden contribuir significativamente a la prevencin de la infeccin en el perodo

neonatal precoz como es el alojamiento conjunto (los recin nacidos lactantes en las habitaciones con hacer para su prevencin 5.9.3.6.

sus madres) siendo esta una prctica ampliamente aplicada en pases desarrollados. Las muertes por

onfalitis siguen presentndose en pases en vas de desarrollo por lo que es importante evaluar que

Resumen de hallazgos y relacin las recomendaciones de la gua fuente

La gua NICE 2006, actualizada 2012 responde a esta pregunta con evidencia grado A. La umbilical limpio y seco, no se deben utilizar antispticos para el cuidado del cordn umbilical.

recomendacin que dan es: Los padres deben recibir informacin acerca de cmo mantener el cordn

241

Se basaron en la revisin sistemtica de la literatura Topical umbilical cord care at birth, Cochrane prevenir la onfalitis, la infeccin neonatal y la muerte secundaria.

Database of Systematic cuyo objetivo es evaluar los efectos del cuidado del cordn umbilical en Ellos realizaron una bsqueda sistemtica de la literatura en la base de datos Cochrane hasta Mayo de no estn especificados los criterios de bsqueda.

2004 para identificar estudios clnicos controlados registrados, de igual manera bsqueda en Medline Los estudios deban ser estudios clnico aleatorizados o cuasi aleatorizados en los que se comparar diferentes formas de cuidados del cordn umbilical. No se encontraron datos acerca de los criterios de exclusin ni mtodos para prevenir el sesgo de publicacin. En particular, responder las siguientes preguntas: Si es as, qu tipo de atencin es preferible: Es cualquier intervencin mejor que ningn cuidado de rutina del cordn?

Con o sin limpieza previa?

Si es en polvo, existe alguna ventaja si tiene antisptico?

En polvo o en solucin?

Antibitico o antisptico?

Con o sin antibitico?

Con o sin antisptico

La revisin incluy cualquier intervencin, frecuencia y duracin ptima de la aplicacin, en recin nacidos de cualquier edad gestacional. Tipos de intervencin: Cualquier aplicacin antisptica tpica, inclusive alcohol, triple tincin, sulfadiazina de plata, acraflavina, yodo y clorhexidina, y violeta de genciana versus ningn antisptico o versus otro Cualquier aplicacin antibitica tpica, incluidos bacitracina, nitrofurazona o tetraciclina Aplicaciones nicas versus mltiples. Aplicacin de polvos con o sin antispticos. versus ningn antibitico. antisptico.

Lavado completo del recin nacido comparado con el cuidado en seco.

242

Tipos de medidas de resultado

Cuidado del cordn umbilical versus ningn cuidado del cordn.

meningitis, focos spticos, y muerte.

enrojecimiento, inflamacin, olor; evidencia clnica de infeccin bacteriana diseminada: fiebre,

Los desenlaces considerados incluyeron evidencia clnica de infeccin del cordn umbilical:

Los secundarios: Tiempo transcurrido hasta la cada del cordn y colonizacin bacteriana. Se seleccionaron 21 estudios que cumplieron los criterios de inclusin, de estos 2 estudios (Meberg 1990 ; Pezzati 2002) tenan ms de 1200 pacientes, de ellos el ms (Pezzati 2002) compar 8 pretrminos (Bain 1994 ; Rosenfeld 1990). Intervenciones estudios tenan ms de 2 brazos y compararon mltiples efectos entre antispticos y antibiticos. estudios compraron antispticos contra placebo 1 estudio antibitico contra triple tincin estudios compararon antispticos contra otros antispticos tratamientos en 1470 recin nacidos., el resto de los estudios tena una poblacin mejor a 300 nacidos vivos. Diecinueve de los estudios se realizaron en recin nacidos a trmino, y otros dos estudios en

1 estudio compar polvo astringente contra polvo antisptico, y antisptico con cubierta de gasa hidrofbica. 1 estudio compar bao diario contra bao al nacer sin otros cuidados del cordn umbilical.

Efecto de las intervenciones Antisptico contra cordn umbilical seco/placebo Ocho estudios evaluaron esta intervencin, en estos se comparaba cordn umbilical seco/placebo contra: alcohol (Bain 1994 ; Dore 1998 ; Medves 1997 ; Pezzati 2002); sulfadiazina de plata (Barrett verde (Pezzati 2002) 1979 ; Speck 1980); clorhexidina (Merberg 1985) y polvo de azcar saliclico, katoxina, fuscina, arcilla Solo uno de los estudios reportaba muerte como uno de sus desenlaces (Pezzati 2002), sin reportase reportaron ningn evento (Merberg 1985; Pezzati 2002)

muertes. Dos estudios que incluan como desenlace infeccin bacteriana sistmica severa no 243

Dos estudios que comparaban alcohol contra placebo, no encontraron diferencias en la infeccin del

diferencias en la incidencia de infeccin del cordn umbilical con triple tincin, sulfadiazina de plata, 1998). No hubo diferencia significativa en la infeccin del cordn umbilical se use antisptico tpico o no (RR 0.53, 95% IC 0.25 - 1.13). El tiempo de cada del cordn umbilical fue ms largo en los pacientes que haban recibido profilaxis con triple tincin (WMD 4.10, 95% IC 3.07 - 5.13) y fuscina (WMD 2.80, 95% IC 2.01 - 3.59). De igual -0.80, 95% IC -1.36 a -0.24). manera, el tiempo de cada de cordn es ms corto con profilaxis con polvos zinc (WMD -1.82, 95% IC -

cordn umbilical (RR: 0.63, IC: 95% (0.19 - 2.06); (Bain 1994 ; Pezzati 2002 ). Tampoco se encontraron

polvos de azcar saliclico, katoxina, fuscina, arcilla verde versus ningn antisptico o versus otro

antisptico. Uno de los estudios report ausencia de infeccin del cordn en ambos grupos (Dore

2.23 a -1.41; Mugford 1986 ); azcar saliclico (WMD -1.90, 95% IC -2.47 a -1.33); y arcilla verde (WMD Comparado con placebo la colonizacin del cordn Staphylococcus aureus se redujo significativamente con la aplicacin de alcohol (RR 0.30, 95% IC 0.16 - 0.55); triple tincin (RR 0.14, 95% IC 0.10 a 0.20); sulfadiazina de plata (RR 0.72, 95% IC 0.59 a 0.87); clorhexidina (RR 0.65, 95% IC 0.55 a 0.77); polvo de azcar saliclico (RR 0.32, 95% IC 0.17 a 0.58); arcilla verde (RR 0.51, 95% IC 0.31 a 0.82); y fuscina (RR 0.52, 95% IC 0.32 a 0.84). La colonizacin bacteriana por Streptococci se redujo significativamente sulfadiazina de plata (RR 0.60, 95% IC 0.42 a 0.85) y fuscina (RR 0.19, 95% IC 0.04 a 0.85). La colonizacin por Escherichia coli se redujo significativamente con triple tincin (RR 0.76, 95% IC 0.63 0.91), sulfadiazina de plata(RR 0.70, 95% IC 0.53 - 0.93) y clorhexidina (RR 0.48, 95% IC 0.27 - 0.85). Los recin nacidos que recibieron profilaxis umbilical con arcilla verde y polvo de katoxina tuvieron Escherichia coli (RR 2.04, 95% IC 1.33 - 3.13). Antispticos contra antibiticos Dos estudios tenan brazos que compararon: triple tincin contra neomicina (Arad 1981); triple tincin contra bacitracina (Gladstone 1988); sulfadiazina contra neomicina (Arad 1981); Sulfadiazina de plata contra bacitracina y iodopovidona contra bacitracina (Gladstone 1988) utilizando alcohol (RR 0.20, 95% IC 0.04 a 0.89); triple tincin (RR 0.57, 95% CI 0.44 a 0.73);

respectivamente. Los nios que recibieron fuscina tuvieron mayor riesgo de colonizacin por

mayor colonizacin por Streptococci (RR 4.62, 95% IC 2.41 - 8.84) y (RR 5.87, 95% IC 3.12 - 11.05)

significativas entre los antibiticos y los antispticos en la reduccin de colonizacin del cordn

No se reportaron infecciones en ninguno de los estudios, no hubo diferencias estadsticamente 244

umbilical. Al parecer el uso de antibiticos prolonga la cada del cordn comparado con los antispticos exceptuando la sulfadiazina de plata (WMD 2.00, 95% CI 0.20 to 3.80). Antispticos contra otros antispticos Triple tincin contra otros antispticos Siete de los estudios de la revisin sistemtica tenan brazos que comparaban triple tincin con Panyavudhikrai 2002a). Pezzati 2002 compar la triple tincin contra otros 6 antispticos. 2002a). sulfadiazina de plata (Barrett 1979 ; Gladstone 1988 ); alcohol (Golombek 2002 ; Panyavudhikrai

2002a ; Panyavudhikrai 2002b ; Rosenfeld 1990 ; Schuman 1985); y iodopovidona (Gladstone 1988; Se reportaron menos infecciones del cordn umbilical al comparar triple tincin con alcohol (cuatro

estudios, RR 0.30, 95% IC 0.19 a 0.49) y iopdopovidona (RR 0.15, 95% IC 0.07 a 0.32; Panyavudhikrai Se colonizaron menos recin nacidos tratados con triple tincin con Staphylococcus aureus comparado tratados con el tinte del triple con Escherichia coli comparado con otros antispticos. sulfadiazina de plata (dos ensayos RR 0.28, 95% CI 0.17 a 0.46). Se colonizaron ms recin nacidos con alcohol (dos ensayos RR 0.45, 95% CI 0.25 a 0.81: Pezzati 2002; Rosenfeld 1990) al igual que con

Dos ensayos (Pezzati 2002; Schuman 1985) reportaron separacin del cordn con el tinte del triple estudios, al igual que los ensayos que compararon triple tincin con sulfadiazina de plata. Iodopovidona contra otros antispticos

comparado con alcohol dieron resultados contradictorios posiblemente por heterogeneidad de los

Dos ensayos clnicos tenan brazos para comparar iodopvidona contra sulfadiazina de plata (Gladstona 1988); contra alcohol (Panyavuudhikrai 2002a); y triple tincin (Panyavudhikrai 2002a). No hubo diferencia en la infeccin del cordn entre iodopovidona y alcohol (RR 1.18, 95% IC 0.87 -1.62; Panyavudhikrai 2002a). Sin embargo, si se identific diferencia estadsticamente significativa entre los pacientes tratados con iodopovidona y triple tincin (RR 0.15, 95% IC 0.07 - 0.32; Panyavudhikrai 2002a). No se reportan resultados para infeccin del cordn entre iodopovidona y sulfadiazina de plata. La cada del cordn fue ms corta en los pacientes que recibieron iodopovidona en comparacin con los que recibieron sulfadiazina de plata (WMD -4.00, 95% IC -5.53 a -2.47) y triple tincin (WMD -7.6, 95% IC -3.96 a -11.24).

245

Clorhexidina contra otros antispticos Dos ensayos evaluaron la clorhexidina contra gasa hidrofbica (Merberg 1990); alcohol (Perapoch 1993) y mercurocromo (Perapoch 1993). El ensayo de Perapoch 1993 no encontr infecciones del cordn en ninguno de los 2 grupos, en el estudio de Merberg 1990 se reportaron ms infecciones del cordn en los pacientes que recibieron clorhexidina comparado con gasa hidrofbica (RR 1.36, 95% IC 0.55 a3.36; Meberg 1990).

La cada del cordn fue significativamente ms corta con clorhexidina que con gasa hidrofbica (WMD 0.4, 95% IC -0.57 a -0.23). Sin embargo, al comparar con alcohol es ms larga (WMD -5.70, 95% IC -6.82 a -4.58); y mercurocromo (WMD 6.40, 95% IC 5.25 a 7.55). Aplicacin nica contra mltiples aplicaciones 1988; Hsu 1999) y talcos (Mugford 1986). Se aplicada triple tincin al nacimiento y posteriormente no encontraron infecciones del cordn ni de la piel. Tres de los ensayos compararon una aplicacin contra mltiples aplicaciones: triple tincin (Gladstone

cada da hasta que el cordn se caa. En el ensayo de Hsu 1999 se aplicaba triple tincin en adicin a alcohol. De los estudios que evaluaron la triple tincin tenan como desenlace infeccin umbilical pero Los autores concluyeron que la evidencia no muestra diferencia estadsticamente significativa para recomendar el uso de antispticos, y/o antibiticos de forma rutinaria para evitar la onfalitis en pases donde la gran mayora de los partos se atienden en escenarios hospitalarios pues no modifican el desenlace. De igual manera, el uso de antispticos y/o antibiticos prolongan el tiempo de cada del partos se atienden de forma domiciliaria con bajas condiciones de higiene. 5.9.3.7. Relacin entre la evidencia y recomendaciones cordn umbilical. Queda como interrogante cul es el papel de estos regmenes en los pases donde los

La principal evidencia para esta recomendacin se toma de una revisin sistemtica que incluye Colombiana). 5.9.3.8. Ninguno.

estudios comparativos, hay estudios directamente aplicables a la poblacin de inters (recin nacidos

sanos, producto partos intrahospitalarios en pases en va de desarrollo comparables con la poblacin

Requisitos estructurales

246

5.9.3.9.

Consideraciones de beneficios y riesgos

La intervencin comporta tanto beneficios como riesgos sin embargo la evidencia disponible sugiere que la aplicacin rutinaria de antispticos y/o antibiticos en el mun umbilical de recin nacidos indirectos. 5.9.3.10. sanos puede generar efectos secundarios por dichas sustancias y aumento en costos directos e

Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes

Los representantes de los pacientes que participaron durante el proceso de socializacin estuvieron de que pudiese entrar en conflicto con la recomendacin. 5.9.3.11. Implicaciones sobre los recursos acuerdo con el balance riesgo-beneficio que presentaron los expertos y no se identific ninguna opinin

La aplicacin rutinaria de antispticos y/o antibiticos en el mun umbilical de recin nacidos sanos puede generar efectos secundarios por dichas sustancias y aumento en costos directos e indirectos. 5.9.3.12. Vigencia de la recomendacin

Se recomienda una revisin en un tiempo no mayor a 3 aos o antes, si nueva evidencia que conteste esta pregunta clnica se encuentre disponible. 5.9.3.13.

Recomendaciones para investigacin

Realizar estudios locales con el fin de determinar la verdadera incidencia de onfalitis y de muerte por onfalitis en nuestro medio. 5.9.3.14.

Indicadores de adherencia sugeridos

Proporcin de unidades de recin nacidos que recomiedan que el mun umbilical del recin nacido se mantega limpio y seco sin aplicar antispticos o antibiticos tpicos. 5.9.3.15. Referencias Bibliogrficas

(1) Ahmadpour-Kacho M, Zahedpasha Y, Hajian K, Javadi G, Talebian G. The Effect Of Topical Separation Time In Newborn Infants, Arch Iranian Med 2006; 9 (1): 33 38

Application Of Human Milk, Ethyl Alcohol 96%, And Silver Sulfadiazine On Umbilical Cord

(2) Covasa MC, Aldaa E, Medinaa MS, Venturaa S, Pezuttib O, Paris de Baezac A, Silleroc J, Esandid ME.

Higiene del cordn umbilical con alcohol comparado con secado natural y bao antes de su cada,

247

en recin nacidos de trmino: ensayo clnico controlado aleatorizado. Alcohol versus bath and (3) Demott K, Bick D, Norman R, Ritchie G, Turnbull N, Adams C, Barry C, Byrom S, Elliman D, Marchant S, Mccandlish R, Mellows H, Neale C, Parkar M, Tait P, Taylor C, (2006) Clinical Guidelines And Their Babies. Evidence Review For Post Natal Care: Routine Post Natal Care Of Recently Delivered Women And (4) Mullany LC, Darmstadt G, Khatry S, Katz J, LeClerq SC, Shrestha S, Adhikari S, Tielsch JM, Topical 367(9514): 910918. applications of chlorhexidine to the umbilical cord for prevention of omphalitis and neonatal mortality in southern Nepal: a community-based, cluster-randomised trial, Lancet. 2006 March 18; (5) Mullany LC, El Arifeen S, Winch PJ, Shah S, Mannan I, Rahman S, Rahman MR, Darmstadt GL, Ahmed cluster randomized trial. BMC Pediatrics 2009, 9:67. Argent Pediatr 2011;109(4):305-313

natural drying for term newborns umbilical cord care: a prospective randomized clinical trial. Arch

S, Santosham M, Black, Baqui H. Impact of 4.0% chlorhexidine cleansing of the umbilical cord on

mortality and omphalitis among newborns of Sylhet, Bangladesh: design of a community-based (6) Mullany L, Darmstadt G, Khatry S, LeClerq S, Katz J, Tielsch JM, Impact of Umbilical Cord cleansing Cluster-Randomized, Community-Based Trial, Pediatrics 2006;118;1864 With 4.0% Chlorhexidine on Time to Cord Separation Among Newborns in Southern Nepal: A related adverse events in neonates with dry umbilical cord care compared to chlorhexidine powder. Results of a randomized controlled study to compare efficacy and safety of chlorhexidine powder versus dry care in umbilical cord care of the newborn. Neonatology. 2009;96(1):13-8. Epub 2009 Feb 7. Systematic Reviews. In: The Cochrane

(7) Kapellen TM, Gebauer CM, Brosteanu O, Labitzke B, Vogtmann C, Kiess W, Higher rate of cord-

(8) Zupan Jelka, Garner Paul, Omari Aika AA. Topical umbilical cord care at birth. Cochrane Database of 10.1002/14651858.CD001057.pub2 Library, Issue 12, Art. No. CD001057. DOI:

5.9.4.

Pregunta 34

5.9.4.1.

Pregunta

Cules son las recomendaciones para prevenir el sndrome de muerte sbita en recin nacidos sin factores de riesgo?

248

5.9.4.2.

Repuesta basada en la evidencia

Existe evidencia que identifica factores de riesgo modificables para el sndrome de muerte sbita del recin nacido y el lactante: posicin al dormir, obstruccin de la cara y va area por cobijas, tabaco y el colecho para el sueo nocturno. 5.9.4.3. Recomendacin temperatura ambiental alta, tabaquismo materno durante el embarazo y exposicin pasiva a humo de

34. Se debe cumplir con las siguientes recomendaciones para disminuir el riesgo de muerte sbita del recin nacido y del lactante: Los recin nacidos y lactantes deben dormir siempre sobre su espalda (boca arriba), deben No dormir con la cabeza cubierta por cobijas, telas bufandas o similares dormir solos en una cuna/cama de superficie plana y firme. Debe evitarse la exposicin al humo de cigarrillo antes y despus del nacimiento.

Calidad de la evidencia: Baja

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

5.9.4.4.

Alcance y objetivo de la recomendacin

Ofrecer informacin al mdico general, pediatra, neonatologo y profesional de la salud recomendaciones para prevenir el sndrome de muerte sbita en recin nacidos sin factores de riesgo. 5.9.4.5. Fundamentacin

Sndrome de muerte sbita del lactante (SIMS) es una de las causas asignadas a las muertes de lactantes que no pueden explicarse despus de una investigacin que incluye una investigacin de la otros tipos de muertes inesperados es que esta sucede cuando el recin nacido se encuentra dormido y escena, la autopsia, y re-visin de la clnica historia. Lo que diferencia la muerte sbita del lactante de

la causa no siempre puede ser determinada. Pocas muertes se han diagnosticado como SIMS despus de investigaciones especializadas. Debido a que es unas de las principales causas de muerte en menores de un ao, es importante definir la importancia y veracidad de las recomendaciones para disminuir el riesgo de su presencia. 5.9.4.6. Resumen de hallazgos y relacin con recomendaciones de la gua fuente

249

deben recibir informacin congruente con el Departamento de Salud acerca de la prevencin del sndrome de muerte sbita del lactante (SMSL) y el colecho: El lugar ms seguro para que su recin tierno, tener a su recin nacido en brazos para darle seno, es ms seguro ponerlo a dormir en su propia cama antes de irse a dormir. Tambin existe el riesgo de que usted pueda rodar sobre su recin nacido lesione. y asfixiarlo, que su recin nacido quede aprisionado entre la pared y la cama o se caiga de la cama y se nacido duerma es en su cuarto en su propia cama durante los primeros seis mese de vida. Si bien es

La gua de NICE 2006 actualizada en 2012 emite recomendaciones acerca de este punto: Los padres

La bsqueda de los estudios de actualizacin muestra: El estudio del riesgo de sndrome de muerte sbita del lactante ha permitido la identificacin de una serie de factores de riesgo modificables hacia los cuales se han dirigido las campaas de prevencin del mismo. En el ao 1993 el departamento de salud de Gran Bretaa financi un estudio de casos y controles en 3 regiones diferentes del Reino Unido, (SUDI study) que cont con un total de 195 casos y modificables: La posicin prona al dormir, dormir de lado, dormir con la cara y la cabeza cubierta, colecho con los padres toda la noche y el uso de chupo. Dormir en posicin prona Dormir de lado Cabeza cubierta totalmente Colecho con los padres Uso de chupo OR = 9 (IC 95% = 2.84 28.47) OR = 1.84 (IC 95% = 1.02 3.31) OR = 21.58 (IC 95% = 6.21-74.99) OR = 4.36 (IC 95% = 1.59-11.95) OR = 0.38 (IC 95% = 0.21-0.70) 780 controles; las conclusiones de este estudio identificaron como factores de riesgo ambientales y

Al parecer el riesgo de muerte sbita no aumenta por compartir un tiempo corto de colecho durante la lactancia materna, el riesgo aumenta cuando el tiempo de colecho es largo (toda la noche) y los identificados son el tabaquismo materno con un OR = 1.78 (IC 95% = 1.04 - 3.05). cuidadores pueden dormirse y asfixiar a los lactantes. Otro de los factores de riesgo ambientales Otro estudio retrospectivo de casos y controles Alexander 2005 cuyo objetivo era identificar la sobreposicin de factores de riesgo para SIDS conocidos como la posicin al dormir, el colecho y la superficie en la que se encontraban los pacientes encontraron que el 92.2% de las muertes por SIDS lactante. tenan presente alguno de los factores de riesgo mencionados. A partir de este estudio se concluy que los lactantes deben dormir en cuna, solos y boca arriba para disminuir el riesgo de muerte sbita del A raz de estos estudios surgen seis puntos claves:

250

Los lactantes deben dormir sobre su espalda (Back to sleep) y esto es preferible a dormir de Los lactantes deben estar cubiertos cuando duermen de tal manera que su cabeza no est Si bien es importante evitar que el recin nacido tenga fro si hace demasiado calor esto puede El tabaquismo materno durante el embarazo y alrededor de los recin nacidos aumenta el Todo lactante con dificultad respiratoria, fiebre, pobre ganancia de peso o mal estado general, debe ser valorado por un mdico entrenado. El colecho est permitido para que el recin nacido tenga confort y durante la lactancia maternal, pero no para dormir en la noche pues aumenta el riesgo de muerte sbita del lactante. Esto es especialmente importante si los padres han fumado o consumido alcohol. cigarrillo. riesgo de muerte sbita del lactante. El cuarto del recin nacido debe ser libre de humo de ser peligroso para l. No es necesario calentar el ambiente del cuarto de los nios. los pies tocando la cobija para evitar que esta los cubra. lado, dormir boca abajo o prono debe evitarse. cubierta por cobijas durante ningn momento del sueo. Los recin nacidos deben dormir con

El consejo nacional Australiano SIDS dicta tres recomendaciones con evidencia de buena calidad: No permita que su recin nacido duerma con la cabeza cubierta. Acueste a su recin nacido a dormir boca arriba.

No permita que su recin nacido sea expuesto a humo de tabaco antes y despus del nacimiento.

El estudio de Blair 2009, es un estudio de casos y controles que pretende evaluar diferentes factores de riesgo para el sndrome de muerte sbita del lactante, diferente a la posicin, es un estudio de casos y consumo materno de alcohol con un OR= 41.62 (5.45 a 318.09). controles anidados, con un total de 249 pacientes, Casos: 80, Controles aleatorizados: 87, Controles alto riesgo: 82, encontrando que el factor de riesgo ms importante para muerte sbita del lactante es el El estudio de Gilbert 2005 es una revisin sistemtica de la literatura acerca de la posicin como factor

de riesgo para SIDS, se revisaron 40 estudios de casos y controles y cohortes para evaluar la asociacin de posicin en prono y muerte sbita del lactante. Los resultados muestran Boca abajo vs. Boca arriba OR = 4,48 (IC 95% = 2,98 - 6,68), Boca abajo vs. De lado OR = 1,38 (IC 1,03 - 1,80) y otras posiciones vs. Boca arriba OR = 4,15 (IC 95% = 3,27 - 5,26). Con una asociacin de entre posicin prona y SIDS. El estudio de Venneman de 2005 es un metaanlisis cuyo objetivo es evaluar el riesgo de SIMS en pacientes con antecedente de inmunizacin. Tomaron nueve estudios de casos y controles con el fin de 251

encontrar una asociacin entre inmunizacin y SIDS con un modelo ajustado por factores de confusin. que sugiere que la inmunizacin est en relacin como protector de SIDS, sin embargo, es necesario continuar el estudio de este tema.

Los resultados mostraron despus de un anlisis multivariado un OR= 0.54 (95% IC = 0.390.76), lo

El estudio de Hauck 2005 es un metaanlisis sobre el efecto del chupo como pacificador sobre el

sndrome de muerte sbita del lactante. Se identificaron y metaanalizaron 7 estudios de casos y controles que cumplan los criterios de inclusin. Se hicieron clculos univariados encontrando OR= informacin disponible hasta el momento el chupo como pacificador tiene beneficios en la prevencin 0.90 (IC 95%= 0.79 1.03) y multivariado con un OR= 0.71 (IC 95% = 0.590.85), Con base a la

del SIDS. Hallazgos que son concordantes con el estudio de De-Kun 2006 en el que tambin se encuentra un factor protector en lactantes en posicin de riesgo (posicin prona) y colecho. Lactantes 0.66 (IC 95% 0.12 a 3.59). Mientras que en colecho con madre fumadora sin chupo el riesgo OR 4.5 (IC 95% 1.3 to 15.1), y si usaba chupo este riesgo disminua OR 1.1 (IC 95% 0.1 a 13.4) 5.9.4.7. Relacin entre evidencia y recomendaciones que usa con madre fumadora ron chupo como pacificador sin posicin que incrementara el riesgo el OR

Los estudios que responden esta pregunta tienen limitaciones ya que son casos y controles y puede vuelven a ser significativos los factores de riesgo mencionados. Requisitos estructurales

encontrarse sesgo de memoria. En general, los resultados entre los distintos estudios son consistentes y

5.9.4.8. Ninguno. 5.9.4.9.

Consideraciones de beneficios y riesgos.

Los beneficios superan los riesgos. 5.9.4.10. Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes

Los representantes de los pacientes que participaron durante el proceso de socializacin estuvieron de que pudiese entrar en conflicto con la recomendacin. acuerdo con el balance riesgo-beneficio que presentaron los expertos y no se identific ninguna opinin

252

5.9.4.11. No aplica. 5.9.4.12.

Implicaciones sobre los recursos

Vigencia de la recomendacin

Se recomienda una revisin en un tiempo no mayor a 3 aos o antes, si nueva evidencia que conteste esta pregunta clnica se encuentre disponible. 5.9.4.13.

Recomendaciones para investigacin

a un factor de riesgo. 5.9.4.14.

Llevar a cabo estudios para determinar si el colecho, su uso es frecuente en nuestro medio, corresponde

Indicadores de adherencia sugeridos

Proporcin de unidades de recin nacidos que siguen las recomendaciones descritas en la gua para disminuir el riesgo de muerte sbita. 5.9.4.15.

Referencias Bibliogrficas

(1) Knigth LD, Hunsaker DM, Corey TS, Cosleeping and Sudden Unexpected Infant Deaths in Kentucky (2) Lennartsson F, Developing Guidelines for Child Health Care Nurses to Prevent Nonsynostotic (3) Thompson J. et al, Sudden Infant Death Syndrome: Risk Factors For Infants Found Face Down Differ (4) Vennemanna MMT, Hoffgenb M, Bejanowski T, Hemse HW, Mitchell EA, Do immunisations (5) Venneman M Bed Sharing and the Risk of Sudden Infant Death Syndrome: Can We Resolve the Debate? Mechtild M. Vennemann, MD, MPH1, Hans-Werner Hense, MD2, Thomas Bajanowski, MD, Kohlendorfer, MD, MSc6 (J Pediatr 2012;160:44-8). PhD3, Peter S. Blair, PhD4, Christina Complojer1, Rachel Y. Moon, MD5, and Ursula Kiechlreduce the risk for SIDS? A meta-analysis, Vaccine 25 (2007) 48754879 From Other SIDS Case. J Pediatr 2006;149:630-3 plagiocephaly: Searching for the Evidence, Journal of Pediatric Nursing (2011) 26, 348358 Volume 26, Number 1, March 2005 A 10-Year Retrospective Case Review, The American Journal of Forensic Medicine and Pathology,

253

5.9.5.

Pregunta 35

5.9.5.1.

Pregunta

En recin nacidos sin factores de riesgo cundo se debe hacer el primer control mdico ambulatorio? 5.9.5.2. Respuesta basada en la evidencia

La evidencia indirecta muestra que el control a los 3 das puede detectar cercanamente pacientes en riesgo en los momentos crticos. 5.9.5.3. Recomendacin

35. Se recomienda hacer una consulta control por un mdico, preferiblemente un pediatra, a las 72 horas despus del nacimiento. Calidad de la evidencia: Baja Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

5.9.5.4.

Alcance y objetivo de la recomendacin

Asistir a la familia, y/o al profesional de salud en el cuidado del recin nacido sano, ofreciendo primera semana de vida. 5.9.5.5.

informacin en relacin con las mejores prcticas para el manejo y cuidado del recin nacido sano en su

Fundamentacin

A los largo de los aos, la estancia hospitalaria de los recin nacidos a nivel mundial, especialmente en

los pases desarrollados se ha ido acortando hasta ser menor a 2 das en pases como Canad, Suecia, Holanda, Estados Unidos y a estancias tan cortas como 6 horas en Colombia. Este cambio en la duracin urgencias y hospitalizaciones de recin nacidos a trmino aparentemente sanos; a partir de lo cual se han evaluado diferentes posibilidades para disminuir la estancia hospitalaria sin que esto signifique un como 24 horas sin aumentar el riesgo de hospitalizacin, siempre y cuando tengan un entrenamiento adecuado durante el periodo neonatal y un seguimiento postnatal sea provisto. de los cuidados postnatales se ha visto asociado con un incremento en el nmero de consultas de aumento en la consulta a urgencias y hospitalizacin de los recin nacidos. Se encontr que los recin nacidos a trmino fruto de parto vaginal no complicado podran tener estancias hospitalarias tan cortas

254

Sin embargo, an no es claro, cul es la definicin de seguimiento adecuado, ya que las necesidades de los padres varan de acuerdo a su estado emocional, econmico y social. Existen variaciones con respecto a Cmo?: Apoyo telefnico, visitas en casa, visitas al hospital, Cundo?: En qu momento despus del egreso hospitalario, Quin?: mdicos o enfermeras, y Qu debe incluir?: Apoyo psicolgico, apoyo mdico.

La principal causa de hospitalizacin en recin nacidos a trmino previamente sanos durante los primeros das de vida es la ictericia neonatal, seguido de la deshidratacin hipernatrmica secundaria a principalmente entre las 48 y las 72 horas de vida debido a cambios fisiolgicos que generan materna es un proceso que ocurre en la primera semana de vida pero que pocas veces est completo durante los primeros 2 das de vida. 5.9.5.6. pobre produccin de leche materna y dificultades con la lactancia materna. Estos cambios suceden incremento en los niveles sricos de bilirrubina, de igual manera, el establecimiento de la lactancia

Resumen de hallazgos y relacin la rcomendacin de la gua fuente

Se identific una gua de prctica clnica Postnatal Care de NICE (2006 actualizada 2012) y Cuidados cual hay respuesta esta pregunta, las otras 7 guas escogidas no responden de forma directa nuestra pregunta. NICE actualizada 2012 recomienda

desde el Nacimiento: Recomendaciones basadas en pruebas y buenas prcticas (Sanidad 2010) en la

A las 72 horas de vida el recin nacido debe ser examinado totalmente , este examen debe incluir una antropomtricas al nacer: peso, talla y permetro ceflico. La gua espaola recomienda:

entrevista a los padres, que incluya las preocupaciones de los padres, la historia clnica del recin nacido, antecedentes familiares, maternos, antenatales y perinatales. Debe incluir las medidas

La atencin en el centro de atencin primaria en la primera semana de vida o 48-72 horas despus del alta de la maternidad de los nacidos a trmino, apropiados a su edad gestacional, sin vulnerabilidad social o familiar y que no precisan cuidados de enfermera o mdicos como resultado de problemas ocurridos durante su estancia en la maternidad o que pongan en riesgo la salud del recin nacido. La en todo caso antes de finalizar la primera semana de vida. En caso de alimentacin al seno materno

atencin se realizar en el centro de atencin primaria 48-72 horas despus del alta de la maternidad, 255

exclusivo ser atendido en el centro de atencin primaria 48-72 horas despus del alta de la maternidad, en todo caso antes de finalizar la primera semana de vida. La hiperbilirrubinemia y la deshidratacin hipernatrmica en recin nacidos alimentados con lactancia

materna exclusiva son las principales causas de hospitalizacin de recin nacidos sanos, En Espaa, la programas de control del peso y examen fsico a las 72-96 horas del parto consiguen detectar

edad media de ingreso es de 4,58 das y la incidencia de 1,4 casos por mil nacidos en el ao. Los precozmente la deshidratacin hipernatrmica. Otro beneficio de este tipo de programas es adems la alta proporcin de lactancia materna al inicio (73% frente a 22%) y a las 4 semanas (57% frente a 22%). Todas estas diferencias fueron estadsticamente muy significativas. (Sanidad 2010).

El estudio de Escobar, encuentra un factor protector significativo para disminuir las rehospitalizaciones de recin nacidos si han tenido visita en su centro de atencin primaria antes de las 72 horas despus del alta de la maternidad, ORA (odds ratio ajustada) para reingresar de 0,83 (0,69-1). Desde la perspectiva de la prevencin de la enfermedad y promocin de la salud, atendiendo al mantenimiento de la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de vida, se encontr evidencia de maternas que continuaban a las 4 semanas y a los seis meses de evaluacin. que el apoyo precoz despus del alta hospitalaria, a travs de los servicios de salud, consigui lactancias

El estudio de Rivara et al. un ensayo clnico aleatorizado en 100 mujeres postparto agrupadas en un

grupo de estudio con un primer control entre el cuarto y quinto da de vida y un grupo control con un lactancias del grupo de atencin temprana tena establecido de forma exclusiva la lactancia materna al mes de vida, mientras el grupo control solo tena el 70%. El nico factor de riesgo independiente para el fracaso de la lactancia materna fue el control despus de la semana de vida (p=0,06) con un OR=4,1 (IC 95%: 1,19-14,35).

primer control ambulatorio despus de la primera semana de vida, encontr que el 100% de todas las

Son varias las instituciones cientficas y de asistencia que avalan, basndose en pruebas, la visita en la primera semana de vida: la Academia Americana de Pediatra desde su comit de prctica ambulatoria la National Collaborating Centre for Primary Care. En Espaa, la Asociacin Espaola de Pediatra de Salud (PAPPS-semFYC) avalan igualmente la visita en la primera semana de vida. y su colaboracin con el programa Bright Futures, la Rourke Baby Records, la Health for all Children y Atencin Primaria (AEPap) y el grupo de Actividades Preventivas y de Promocin de la salud para la infancia y la adolescencia de la AEPap y del Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la

256

5.9.5.7.

Relacin entre la evidencia y las recomendaciones

La evidencia indirecta muestra que el control a los 3 das puede detectar cercanamente pacientes a riesgo en los momentos crticos. 5.9.5.8.

Requisitos estructurales

Disponibilidad de cita de control o de visita domiciliaria a los 3 dias de nacido. 5.9.5.9. Consideraciones de beneficios y riesgos

Los beneficios de hacer el control a los 3 das de vida son superiores a los riesgos y costos. 5.9.5.10. Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes

Los representantes de los pacientes que participaron durante el proceso de socializacin estuvieron de que pudiese entrar en conflicto con la recomendacin. 5.9.5.11. Implicaciones sobre los recursos. acuerdo con el balance riesgo-beneficio que presentaron los expertos y no se identific ninguna opinin

Ver pregunta economica. 5.9.5.12. Vigencia de la recomendacin

Se recomienda una revisin en un tiempo no mayor a 3 aos o antes, si nueva evidencia que conteste esta pregunta clnica se encuentre disponible. 5.9.5.13.

Recomendaciones para investigacin

Realizar estudios locales acerca de la utilidad y eficiencia de las visitas domiciliarias en la primera semana de vida. 5.9.5.14.

Indicadores de adherencia sugeridos

Proporcin de nacidos vivos que asisten a control entre las 48 y las 72 horas de vida. 5.9.5.15. Referencias Bibliogrficas

(1) Demott K, Bick D, Norman R, Ritchie G, Turnbull N, Adams C, Barry C, Byrom S, Elliman D, Marchant S, Mccandlish R, Mellows H, Neale C, Parkar M, Tait P, Taylor C, (2006) Clinical Guidelines And 257

Evidence Review For Post Natal Care: Routine Post Natal Care Of Recently Delivered Women And (2) Sanidad 2010. Cuidados desde el nacimiento, Recomendaciones basadas en pruebas y buenas (3) Oddie S, Richmond S, Coulthard. Hypernatraemic dehydration and breast feeding: a population (4) Pealver O, Gisbert J, Casero J, Bernal A, Oltra M,Toms M. Deshidratacin hipernatrmica asociada (5) Iyer N, Srinivasan R, Evans K, Ward L, Cheung W, Matthes J. Impact of an early weighing policy on (6) Escobar G, Greene J, Hulac P, Kincannon E, Bischoff K, Gardner M, Armstrong. Rehospitalisation (7) OMS. Pruebas cientficas de los diez pasos hacia una feliz lactancia natural. Ginebra. OMS, 1998; (8) Rivara G, Ponce J, et al. Evaluacin de la eficacia de un programa de asesora y asistencia directa Pediatr. 2006; 59(3): 6-11. p:81-98. para alcanzar el xito de la lactancia materna exclusiva durante el primer mes de vida. Re. Peru 131. after birth hospitalisation: patterns among infants of all gestations. Arch Dis Child. 2005; 90: 125neonatal hypernatraemic dehydtration and breast feeding. Arch Dis Child. 2008; 93: 297-299. a lactancia materna. An Pediatr (Barc). 2004; 61: 340-343. study. Arch Dis Child. 2001; 85: 318-20. prcticas. Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Their Babies.

(9) Hagan J, Shaw J, Ducan P, eds. Bright Futures: Guidelines for Health Supervisions of Infants, (10) Chiuldren and Adolescents. 3rd ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2008. Disponible en: (11) of Family Physicians of Canada and the Canadian Paediatric Society. [Consultado el: 04/04/2009]. http://www.cfpc.ca/English/cfpc/programs/patient%20care/rourke%20baby/default.asp?s=1. Oxford: Oxford University Press, 2006,pps: 422. Adrian Brooke. Health for all children, 4th edition. Editor: David Hall and David Elliman. Demott K, Bick D, Norman R, Ritchie G, Turnbull N, Adams C, Barry C, Byrom S, Elliman D, Rourke Baby Record: Evidence-based infant/child health supervision guide. 2006. The College

(12)

Marchant S, Mccandlish R, Mellows H, Neale C, Parkar M, Tait P, Taylor C. Clinical Guidelines and Evidence Review For Post Natal Care: Routine post natal care of recently Delivered women and their babies. London: National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General Practitioners. 2006.

(13)

(14)

Libris,2009.pps: 624.

Asociacin espaola de Pediatra de Atencin Primaria. Programa de Salud Infantil. Madrid: Ex Grupo PrevInfad / PAPPS Infancia y Adolescencia. Gua de actividades preventivas por grupos

de edad. En Recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en lnea]. Actualizado julio de 2007. [consultado 04/04/2009]. Disponible en http://www.aepap.org/previnfad/actividades.htm 258

Seccin 2. Evaluacin Econmica

259

Evaluacin econmica del alta ultratemprana (6 horas) en recin nacidos a trmino sin factores de riesgo conocidos

1. Presentacin
Una preocupacin del grupo encargado de esta gua, que de alguna manera representa el pensamiento de los pediatras, los neonatlogos y perinatlogos del pas, es que los aseguradores y prestadores de salud en Colombia han promovido de manera casi unnime el alta ultratemprana (alrededor de las 6 horas, y en todo caso antes de las 24 horas de edad del recin nacido) sin evidencias de que ese ahorro neonatos. En este componente de la gua se busca profundizar en la evidencia a favor o en contra de ello se deriva. esta alta ultratemprana, en sus consecuencias clnicas potenciales y en el impacto econmico que de de recursos para el sistema de salud se logre sin un perjuicio significativo para las pacientes, o para los

Autores y contribucin en la evaluacin econmica

Nombre Diego Rosselli Juan David Rueda Edgar Guerrero Viviana Rodrguez Institucin Pontificia Universidad Javeriana Pontificia Universidad Javeriana Pontificia Universidad Javeriana Pontificia Universidad Javeriana Contribucin en la EE Coordinador Apoyo grupo econmico Apoyo grupo econmico Estadstica

Agradecimientos
El desarrollo de este trabajo fue posible gracias a la informacin suministrada por las siguientes instituciones: Gestarsalud Exgena Ropsohn Hospital Universitario San Ignacio SURA EPS Salud Total EPS Coomeva EPS Compensar EPS 260

2. Resumen
La estancia hospitalaria de la madre y el recin nacido despus del parto se ha venido reduciendo de manera progresiva en el mundo entero. En Colombia ese paso ha sido acelerado en el ltimo decenio, con estancias que, en general, rondan las seis horas. Las consecuencias de esa decisin han sido puestas en tela de juicio por el sector mdico que asume que este ahorro de recursos del sistema podra tener graves consecuencias sobre la salud tanto materna como infantil. En la literatura internacional, a una serie de artculos que resaltaban los problemas asociados al alta temprana (definida como de 24 a 48

horas) ha seguido otra cantidad similar de referencias que sealan los beneficios no solo en uso de

recursos sino en salud de la madre y del neonato. Las revisiones hechas a esta literatura concluyen que no hay evidencia de que, dadas unas circunstancias especficas de preparacin de la madre para el se asocie a consecuencias clnicas desfavorables. Pero por alta temprana se entiende, en esta literatura para el sistema de salud que representa un da menos de estancia hospitalaria es estimado aqu en evaluacin econmica recomienda el alta temprana (de mnimo 24 horas) siguiendo los lineamientos parto y la lactancia, y de intervenciones y observaciones en el puerperio inmediato, esta alta temprana revisada, una salida a las 24 horas como mnimo, y no las seis que aqu se vienen imponiendo. El ahorro cerca de 30 mil millones de pesos anuales, considerando nicamente partos vaginales no complicados y expresados en otro lugar de la gua, pero objeta un alta a las 6 horas (alta ultratemprana) tanto por la desarrollado en esta evaluacin. a trmino. Dado el ahorro de recursos y la ausencia de evidencia de consecuencias clnicas, esta falta de informacin sobre sus consecuencias sobre la salud del neonato como por la inferencias

obtenidas a partir de los supuestos bsicos, de los conceptos de los expertos y del modelo terico

261

3. Pregunta econmica
Cul es la razn de costo-efectividad incremental del alta temprana (24 horas) comparada con alta ultratemprana (prctica actual 6 horas) por re-consulta evitada?
PICOT-R Pacientes Intervencin Comparador Desenlaces Horizonte de tiempo Recursos Baja Relevancia Media Alta

Recin nacido a trmino por parto vaginal no Alta temprana complicado, (24 horas) sin factores de riesgo conocido

Prctica actual alta ultratemprana (6 horas).

Reconsultas evitadas

Primer mes de vida

4. Objetivos
Revisar la literatura cientfica sobre alta temprana despus de un parto normal y su relacin Estimar los costos y el empleo de recursos involucrados en los das de estancia hospitalaria que afectan al sistema de salud. Disear un modelo de rbol de decisin para simular un programa de alta temprana a las 6 salud colombiano del alta ultratemprana en recin nacidos que nacen por parto vaginal a trmino no complicado, sin factores de riesgo conocido. Determinar mediante un modelo de costo-efectividad la conveniencia o no para el sistema de horas comparado con uno de 24 horas. con posibles complicaciones.

5. Introduccin
La aparicin de la obstetricia como especialidad, unida al desarrollo de los hospitales como ejes centrales del ejercicio mdico, llev a la institucionalizacin del parto (Rosselli, 2000). Muy pronto, la proporcin de nacimientos que ocurrieran en un hospital se convirti en uno de los indicadores de complicado en los Estados Unidos era de una semana (Brown, 2002). bienestar, as como del acceso a la salud de una poblacin (Campbell, 1986). Para los aos 50, sin duda

la edad de oro de los grandes hospitales, la estancia hospitalaria mnima tras un parto vaginal no

262

Pero muchas razones, entre ellas la creciente demanda de camas hospitalarias y los costos crecientes del sistema de salud, llevaron a que el tiempo de permanencia de la madre y su beb se redujera progresivamente. Entre 1970 y 1990 la estancia hospitalaria del neonato tras un parto vaginal no complicado en Estados Unidos se redujo de 4 das a 2,1 (CDC, 1995). Las objeciones a esa reduccin no deban cumplirse -se aseguraba- en el ambiente cercanamente controlado de un hospital. se hicieron esperar: tras el parto, tanto la madre como la criatura necesitaban una serie de ajustes que Entre las adaptaciones al entorno extrauterino que debe hacer un neonato se encuentran los cambios circulatorios, ventilatorios, renales, gastrointestinales y hematolgicos, as como la regulacin trmica y ocurrir, necesariamente, en el hospital. la homeostasis de la glucosa. La madre, a su vez, requiere recibir educacin en puericultura y en lactancia (Friedman, 2004). En la manera de pensar de muchos mdicos, estas adaptaciones deben Entre los argumentos a favor de una estancia corta, de otro lado, han figurado la desmedicalizacin del

parto, que -al fin de cuentas- no es una enfermedad sino un estado fisiolgico, la bsqueda de una de una infeccin nosocomial (Hellman,1962; Radmacher, 2001).

mayor participacin e integracin del neonato con su familia, y un ambiente ms tranquilo para el inicio

de la lactancia (Palls, 2010; Waldenstrm, 1988). Tambin se ha considerado la reduccin del riesgo La lista de argumentos en contra de una salida temprana es todava ms larga: retraso en la deteccin y el tratamiento oportuno de trastornos de la madre y del nio (Seidman, 1995), falta de apoyo puerperal (Thompson, 2000), e incremento de reingresos de la madre y del nio (Liu, 2000). profesional en asuntos de puericultura y lactancia (Yanover, 1976), mayor riesgo de depresin La preocupacin de que primara el inters de los aseguradores en esta reduccin de estancia 2004).

hospitalaria llev, en 1996, a que el Congreso de los Estados Unidos obligara a las aseguradoras a cubrir como mnimo 48 horas de estancia luego de un parto normal (96 horas para una cesrea) (Friedman,

Desde hace ya sesenta aos ha habido controversia acerca del tiempo ideal que deben permanecer en la institucin hospitalaria la madre y el recin nacido, despus de un parto normal (Hellman, 1962; (Brown, 2009). En pases como Australia, Canad, Reino Unido, Estados Unidos y Suecia, la estancia complicados; esta alta temprana se convirti en norma desde mediados de los aos noventa (Braveman, 1995). Yanover, 1976). Desde la dcada de 1970, en todos los pases occidentales que llevan registros al respecto, la disminucin del tiempo de estancia hospitalaria despus de un parto ha sido una constante hospitalaria pas de hasta 14 das en los aos cincuenta a 24 horas para partos vaginales no 263

Como seala en otro lugar de este documento el grupo desarrollador de la gua, la definicin de qu es

alta temprana vara considerablemente: el rango va desde las dos horas postparto (incluso el parto domiciliario podra situarse en el extremo) hasta tres o cuatro das despus del parto para ser en contra del alta temprana, se ha ido viendo que ms que el tiempo que transcurra desde el parto, lo despus del mismo (Brown, 2002). considerada temprana. Con el paso de los aos, y con los estudios que muestran resultados en pro y ms importante es la preparacin antes del parto, y el soporte mdico, de enfermera y de trabajo social Desde los aos cincuenta se hicieron esfuerzos por probar que la estancia hospitalaria corta se relacionaba con resultados adversos para la madre y el nio. Los primeros estudios sugeran la posibilidad de una demora en la deteccin y el tratamiento de la morbilidad tanto de la madre como del Britton, 1994). nio, con probable aumento de la mortalidad, con desconfianza de la madre por falta de apoyo

profesional, as como mayor depresin puerperal y aumento en los reingresos (Braveman 1995; Una serie de artculos publicados en la revista Pediatrics en 1995 plante preocupaciones an mayores, sealando un aumento en el nmero de casos de hiperbilirrubinemia neonatal (Catz, 1995; MacDonald, 1995; Maisels, 1995; Seidman, 1995). Sinembargo, cada uno de estos informes se bas en una serie de casos individuales que en total representaban una muestra no solo limitada, sino sesgada.

Poco despus empezaron a aparecer estudios que sealaban las posibles ventajas clnicas del alta temprana, ventajas tales como una oportunidad para que los miembros de la familia estuvieran juntos madre y el nio a las infecciones nosocomiales, antes de que stas alcanzaran proporciones epidmicas. durante el alumbramiento, una mayor participacin del padre y hasta una menor rivalidad entre hermanos (Britton, 1994). Ya Hellman, en 1962, haba sugerido una disminucin de la exposicin de la Todos estos artculos, a su vez, muestran que a la fecha de la ltima actualizacin de la revisin sistemtica de Cochrane (Brown, 2010) no hay evidencia de que exista relacin entre el alta temprana de madres y nios sanos despus del parto con mortalidad o con complicaciones serias, siempre y cuando se cumpla con una serie de requisitos bsicos, que se sealan en esta gua. Cabe agregar que ninguno de los estudios reseados o incluidos en la revisin de Cochrane contempla salidas tempranas esta modalidad de atencin obsttrica. a las 6 horas del parto; en definitiva no hay estudios clnicos serios que estudien las consecuencias de

264

6. Metodologa

Tipo de evaluacin econmica

Costo-efectividad, anlisis de costos

Poblacin objeto de estudio

Todos los recin nacidos a trmino por parto vaginal sin factores de riesgo conocidos, en todo el de obstetricia. territorio colombiano. El contexto es un hospital de primero, segundo o tercer nivel que preste servicio

Comparadores
Los dos comparadores son un alta temprana (definida como egreso de madre y recin nacido a las 24 horas, tras la comprobacin del cumplimiento estricto de unos criterios de egreso descritos en otro lugar de esta gua) y un alta ultratemprana (definida como salida alrededor de las 6 horas del parto, horas). Cabe agregar que la prctica usual en Colombia no est acompaada de actividades sistemticas de seguimiento ambulatorio temprano. con un programa de control prenatal organizado que permita evaluar a la madre y al bebe a las 48-72

Perspectiva
La perspectiva empleada es la del tercero pagador (Sistema de Salud Colombiano), independiente de si el pago se hace por la EPS o a travs de recobros al Fosyga.

Horizonte de tiempo
EL horizonte de tiempo es el periodo neonatal (primer mes de vida extrauterina).

Efectividad
Las efectividades se evaluaron segn los siguientes desenlaces: Hospitalizaciones evitadas Re-consultas evitadas

Deteccin oportuna de problemas del neonato

265

Informacin sobre efectividad y seguridad

Segn la revisin sistemtica de Brown (2010), hay siete ensayos clnicos publicados que no muestran diferencias significativas en ninguno de los desenlaces de inters entre el alta hospitalaria temprana y 1995; Waldenstrm 1987; Yanover 1976). el alta hospitalaria tarda, considerando tanto los recin nacidos como las madres, despus de parto vaginal normal (Boulvain 2004; Brooten 1994; Hellman 1962; Sainz Bueno 2005; Smith-Hanrahan

Trminos de bsqueda en Pubmed ("Parturition"[Mesh]) AND "Hospitalization"[Mesh] ("Term Birth"[Mesh]) AND "Hospitalization"[Mesh] "Postnatal Care"[Mesh] Length of postpartum ("Postpartum Period"[Mesh]) AND "Hospitalization"[Mesh] ("Postnatal Care"[Mesh]) AND "Patient Discharge"[Mesh]

Empleando la misma estrategia de Cochrane encontraron otros dos estudios que tampoco (ver Recuadro),

bsquedas de este metanlisis de se observacionales de cohortes, tanto retrospectivos como prospectivos, incremento del nmero encontraron de

duracin de la lactancia materna o incremento del riesgo de desarrollar depresin materna en los siguientes seis meses (Thompson 2000; Oddie 2005). Vale aclarar que en prcticamente todos estos casos hay una caracterstica esencial de los programas de alta temprana, y es la asociacin de cointervenciones consistentes en atencin pre y postparto a la madre y al recin nacido, empleo de listas de chequeo, y mecanismos de seguimiento a la madre y el semanas de vida y asistencia temprana a la consulta de enfermera o pediatra de atencin primaria (ver por ejemplo Kotagal, 1999; Radmacher, 2001; Cargill, 2007; Escobar, 2001; Cooper, 1996). neonato, con estrategias como control telefnico al alta, visita domiciliaria de una matrona o enfermera en las primeras 48 horas despus de la salida, posteriores visitas al domicilio durante las dos primeras

hospitalizaciones, disminucin en la

Solo un estudio observacional retrospectivo sobre altas tempranas comparadas de los aos 1989-90 y 1996-97 en Canad (Liu, 2000) encontr que durante el periodo de estudio la duracin de la estancia estaba relacionada de forma inversa con el incremento de readmisiones. Estancias de 4,2 das tenan 27 reingresos por mil nacidos vivos, frente a estancias al nacer de 2,7 das que presentaban readmisiones o asistencia postparto en el domicilio o en la consulta de atencin primaria en la primera semana de vida. en 38 por mil nacidos. No comenta esta publicacin si estas familias tuvieron algn tipo de intervencin

266

Como lo sealan de manera enftica los desarrolladores de esta gua, el alta debe darse despus del cumplimiento estricto de una serie de criterios, similares a los indicados por la American Academy of and Newborn Committe, Canadian Paediatric Society y Maternal Fetal Medicine and Clinical Practice Committees Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Pediatrics y el American College of Obstetricians and Gynecologists, as como los emitidos por el Fetus

Tres cosas quedan claras al revisar los estudios y las guas internacionales de atencin del parto y el

puerperio: 1.) los procesos indicados deben individualizarse tanto a las caractersticas geogrficas y

culturales del lugar en donde ocurre el nacimiento, como a las circunstancias particulares de la materna; 2.) ms que el tiempo cronometrado al minuto, lo esencial es que se cumplan fielmente una serie de criterios, basados tanto en el trabajo previo con la mujer gestante y su entorno social, como en 24 horas. obsttricos; y 3.) es poco probable que, en la prctica, estos procesos se realicen en un lapso menor de los equipos de apoyo a la lactancia y el puerperio con que cuente el prestador de los servicios

Uso de recursos y costos

Un aspecto de la salida temprana que nunca ha sido objetado es que reducir la estancia representa un ahorro significativo de recursos para el sistema de salud. Esta conclusin es importante, en particular, dado que el parto suele ser la causa nica ms importante de ingreso a un hospital, representando ms de medio milln de admisiones a nivel nacional. Es claro que, como lo comprendieron rpidamente los aseguradores colombianas, el sistema de salud (y ms directamente los pagadores) se pueden ahorrar 2001) y $230.100 pesos (a tarifas SOAT 2011). Basta multiplicar ese costo diario por medio milln para contar los posibles insumos, medicamentos o pruebas de laboratorio que se pidieran en ese da eficiencia productiva acelerando el egreso, incluso a expensas de la calidad de la atencin. adicional. La estrategia de muchas aseguradoras es pactar una tarifa global (paquete) por la atencin grandes sumas de dinero con un programa de alta temprana. Las cuentas son fciles de hacer: en Colombia, el costo tarifario de un da de estancia hospitalaria vara entre $67.704 pesos (a tarifas ISS estimar el ahorro total que una reduccin promedio de un da tendra sobre el sistema de salud, sin del parto normal, transfiriendo el riesgo (y el costo) a la IPS. La IPS entonces intenta mejorar su

Fuentes de consumo de recursos y costos

El anlisis de costos requiere de tres procesos definidos (Drummond et al, 2005): a). Identificar los tratamiento?; y c). Valorar: Cul es el valor monetario de los recursos utilizados? recursos: Qu uso de los recursos es probable en un programa o tratamiento?, este punto se refiere a

listar los recursos a costear; b). Medir: Qu volumen de recursos podran ser usados en un programa o 267

Para los dos primeros pasos se utilizaron como fuentes de informacin protocolos clnicos, guas de prctica clnica identificadas por el Grupo Desarrollador de la Gua (GDG), y revisin de facturacin e los expertos temticos y el GDG. historias clnicas de algunos hospitales en el pas. Los resultados de este ejercicio fueron validados por Para la valoracin de los recursos, se emplearon bases de datos nacionales para procedimientos contrataciones-, de las cuales, la ms usual para contratar es la que corresponde a tarifas del Instituto

manuales tarifarios usados por las instituciones prestadoras de servicios de salud en sus de Seguros Sociales (ISS) del ao 2001, que ajustado a la fecha corresponde a un 30 % adicional al valor definido. Para determinar el valor unitario de los procedimientos y servicios identificados por el GDG, se analizaron las diferentes opciones de tarifas empleadas en la contratacin por regiones del pas, tanto para el sector pblico como privado, a partir de la informacin suministrada por una muestra de por Gestarsalud de tarifas usadas por las Empresas Promotoras de Salud del Rgimen Subsidiado durante el perodo 2009-2010. aseguradores del Sistema. Para el rgimen contributivo se emple la tcnica grupos nominales (consenso de expertos), mientras que para el subsidiado se cont con una base de datos suministrada

Las instituciones que participaron en la definicin de las tarifas (Tabla 1), cuentan con una importante participacin en el mercado (segn nmero de afiliados distribuidos en el pas) Para el rgimen rgimen en el pas (24.713.654). contributivo, estas EPS representan el 34,3 % del total afiliados al rgimen contributivo en el pas (23.861.469), mientras que para el subsidiado las EPS representan el 37,9 % de afiliados de este

268

Tabla 1. Instituciones participantes en el anlisis de tarifas, 2011 INSTITUCIONES CONSULTADAS Rgimen contributivo SURA EPS SALUD TOTAL EPS COMPENSAR EPS COOMEVA EPS TOTAL EPS ENCUESTADAS Rgimen subsidiado ECOOPSOS ASMET SALUD MUTUAL SER AMBUQ OTRAS EMPRESAS SOLIDARIAS TOTAL ESS TOTAL AFILIADOS RS REPRESENTACIN NACIONAL* Participacin en el Afiliados total total de RC 1.613.692 19,69% 2.200.234 26,85% 849.029 10,36% 3.531.308 43,09% 8.194.263 100% Participacin en el Afiliados total total de RS 635.454 6,8% 1.429.181 15,2% 1.022.190 10,9% 735.613 7,8% 5.550.223 59,2% 9372661 38% 24713654 100%

Las instituciones prestadoras de servicios de salud y las aseguradoras usan diferentes manuales pblico (rgimen subsidiado), se fijan y establecen tarifas en salarios mnimos legales vigentes (SMLDV); y el ISS -Acuerdo 256 de 2001, manual del Seguro Social Intervenciones y procedimientos mdico-quirrgicos, ms usado en el sector privado (particularmente en el rgimen contributivo).

tarifarios, de los cuales sobresale el SOAT (Decreto 2423 de 1996), usado principalmente para el sector

adiciona a las tarifas definidas en los manuales tarifarios) es determinado por factores como prestigio GRD), ubicacin geogrfica y estructura de mercado.

Se pudo concluir, a partir del ejercicio propuesto, que el porcentaje de negociacin (porcentaje que se atencin, tipos de contratacin (capitacin, evento, caso, conjunto integral de atenciones, paquete o

institucional, poder de negociacin (direccionamiento de poblacin), niveles de complejidad en la

Una vez conocida la distribucin de este porcentaje de contratacin (para el rgimen contributivo y subsidiado), se seleccionaron 30 procedimientos o recursos afines a todas las guas de la Alianza de las (pleno, -5 %, -10 %, -15 % y -30 %) en valores del manual ISS 2001, y poder conocer el porcentaje adicional que se usara para el anlisis en las evaluaciones econmicas de las guas. tres Universidades que hacen parte del consorcio (Universidad Nacional, Pontificia Universidad Javeriana y Universidad de Antioquia), con el propsito de equiparar los valores del manual SOAT 2010

269

las tarifas entre el rgimen contributivo y el subsidiado (para el ao 2010), es decir, la variacin de los 25 % y el mximo 48 %.

Haber convertido los valores de SOAT en ISS 2001+/- un porcentaje permiti encontrar la similitud de

porcentajes en la negociacin del SOAT, equivalen al ISS 2001 + 30 %, donde su porcentaje mnimo fue Las bases de datos empleadas para los medicamentos corresponden a los reportes del Sistema Integral de Medicamentos SISMED del Ministerio de la Proteccin Social. Estos reportes de SISMED se efectan trimestralmente, consolidando datos que permiten el anlisis y monitoreo del comportamiento de los sobre sus operaciones de compra y venta de medicamentos.

de Informacin de la Proteccin Social, SISPRO y especficamente del Sistema de informacin de Precios precios en Colombia, a travs de informacin suministrada por los laboratorios, mayoristas, las EPS, IPS Estas bases contienen el nombre del medicamento, su presentacin, si es de fabricacin nacional o no, el cdigo anatmico, teraputico y qumico (ATC), OMS principio activo, si el medicamento es POS o no, el cdigo nico de medicamento (CUM), y el sistema de codificacin desarrollado por el Invima, para facilitar el manejo de la informacin y la toma de decisiones. Asimismo, el reporte SISMED incluye el durante el periodo considerado. La metodologa de costeo corresponde a la descrita en el Artculo 1 del Decreto 4474 de 2010. periodo durante el cual se reportaron los precios, el precio mnimo y el precio mximo al cual se vendi

el medicamento durante un periodo dado, el nmero de unidades de presentacin comercial vendidas

Calidad de vida (utilidad)

En este estudio no se hicieron estimados de calidad de vida.

Costos del caso base

Los costos empleados para alimentar el modelo se presentan en la Tabla 2.

270

Tabla 2. Variables empleadas en el modelo de costo-efectividad. Variable Costo estancia

1 2

Valor $91.400 $24.557 $16.889

3

Rango $67.704 $22.557 $15.638 $28.216 0,05 0,035 $230.100 $29.921 $18.515 $47.026 0,25 0,075

Costo consulta urgencias Costo consulta especialista programada Costo programa adherencia

Fuente ISS 2001 + 35% y SOAT ISS 2001+35% ISS 2001+35% Programa Madre Canguro HUSI HUSI

$37.621 0,15 0,055

Probabilidad de re-consulta por salida ultra-temprana Probabilidad de hospitalizacin por salida ultra-temprana
1 Este

Por ejemplo, un estudio por publicar del servicio de pediatra del Hospital Universitario San Ignacio, empleando el mtodo de microcosteo, estableci en $340.000 el costo promedio diario de una muestra de prematuros.
2 Nuevamente, 3

valor, al no considerar el consumo de recursos, puede estar subestimando el verdadero costo para el sistema. aqu no se est considerando el consumo de recursos adicionales a la consulta mdica.

trabajador social de tiempo completo, un psiclogo y un secretario por cada 120 nios al mes.

Para el costo del programa de adherencia se tom la experiencia del programa Canguro en el que se emplea un

Tasas de rehospitalizacin
Dada la ausencia absoluta en la literatura internacional o nacional de informacin sobre las tasas de cesreas, y 48 (1,8 %) fueron partos instrumentados. Eso deja un total de 972 partos vaginales parto gemelar, se obtuvo un total de 747 recin nacidos que, por los modelos de atencin en prctica, espontneos (36,0 % del total). Al excluir los prematuros, de 37 semanas o menos (n = 224) y un nico reingreso atribuibles a alta ultratemprana, se emple la siguiente metodologa para su estimacin:

Durante el ao 2012, en el HUSI se atendieron 2702 partos, de los cuales 1681 (62,2 %) fueron

tuvieron un alta ultratemprana. De estos 747 neonatos, 246 (33%) se dejaron hospitalizados o se rehospitalizaron en algn momento de su primer mes de vida. Las causas de hospitalizacin o, en que estimaron que en 41 de estos pacientes (5,5% de los recin nacidos a trmino, por parto vaginal, de un diagnstico ms temprano. La lista de estos diagnsticos aparece en la Tabla 3. algunos casos las historias clnicas, de estos recin nacidos fueron revisados por un panel de expertos se habra evitado si no hubiera habido alta ultratemprana o, en algunos casos, se hubieran beneficiado sin factores de riesgo conocidos, y 17 % de las hospitalizaciones) tuvieron un reingreso al hospital que

271

Tabla 3. Diagnsticos de los 41 neonatos cuyas hospitalizaciones se habran podido evitar, o que se habran podido tratar ms oportunamente Sepsis bacteriana del recin nacido Ictericia neonatal Neumona congnita leo transitorio del recin nacido Conducto arterioso permeable Acidosis metablica tarda del recin nacido Malformacin congnita del corazn Incompatibilidad ABO del feto y del recin nacido Hipoplasia del corazn izquierdo Defecto del tabique auricular Vmitos del recin nacido Bloqueo auriculoventricular completo Defecto del tabique ventricular Dificultad neonatal en la lactancia materna Enfermedad del reflujo gastroesofgico Estenosis congnita de la vlvula artica Hipotermia del recin nacido 11 6 5 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Incertidumbre en costos.
sensibilidad univariado, determinstico, para evaluar el impacto de la incertidumbre de algunos supuestos o parmetros del modelo. Anlisis de sensibilidad: El modelo incluy un anlisis basal del mejor escenario, con anlisis de

Dado que los precios no tienen una distribucin normal; se consider una tarifa mnima del ISS 2001 + 25 % y una tarifa mxima del ISS 2001+ 48 %, con una distribucin lineal.

Tasa de descuento
Dado que el horizonte temporal empleado en esta gua no supera el ao, no es pertinente aplicar tasa de descuento.

Umbral
El umbral mximo por hospitalizacin evitada ser hasta dos veces el costo promedio de la consulta u hospitalizacin segn corresponda.

272

Modelamiento
Para la estructura del rbol de decisin, ver Figura 1. Figura 1. rbol de decisin que muestra la comparacin entre una salida a las 24 horas y una a las 6 horas.

Consideraciones generales/supuestos del modelo

El modelo asume dos comparadores: una alta temprana, a las 24 horas del parto, y tras la realizacin de los elementos de la lista de chequeo sealado en otro lugar de esta gua, y un alta ultratemprana que ocurre a las 6 horas del parto, y que se acompaa de un programa de atencin prenatal y de preparacin de la madre en puericultura y para la lactancia, as como de un programa de seguimiento al especfico para asegurar adherencia). parto, con una consulta de un pediatra a las 48 a 72 horas despus del parto (con un programa A la salida temprana se le carga tan solo el costo de la estancia hospitalaria, se asume que otros costos vaginal, a trmino, sin complicaciones o factores de riesgo).

de laboratorio, insumos o medicacin seran similares a los del alta ultratemprana (en un parto A cada una de las ramas del nodo de alta ultratemprana se le carga el costo del programa de adherencia ($37.261 por paciente) y el de una consulta de especialista. A los pacientes que re-consultan a urgencias se le carga el costo de una consulta de urgencias, y a los que se hospitalizan se le carga el costo de una hospitalizacin (costo da por das de estancia, $88.015 por 6,6).

273

7. Otros insumos para la evaluacin

Para estimar el impacto econmico del alta temprana (a las 24 horas) sobre el presupuesto nacional del nacional. Los datos ms recientes del Dane son los de 2009, que se presentan en las siguientes tablas: Nmero total de partos, a nivel nacional, segn tipo de parto, persona que lo atiende, lugar donde ocurre y edad gestacional. Total nacional Instrumentado Mdico Espontneo Cesrea 699.775 414.964 272.601 9.114 2.935 1.115 1.301 5.435 3.538 9.713 1.485 290 231 633 100.0% 59.3% 39.0% 1.3% 0.4% 0.2% 0.2% 0.1% 0.8% 0.5% 0.0% 98.4% 0.2% 0.0% 1.4% sistema de salud, se recurri a la informacin del nmero de partos normales y a trmino, a nivel

Tipo de parto

Sin informacin Enfermera Partera

Persona que atendi el parto

Auxiliar de enfermera Promotor de salud No informacin Otra persona Domicilio Otro sitio <37 >42

687.522

98.2%

Lugar de atencin del parto

Institucin de salud Sn informacin 38-41

688.287

Edad gestacional

126.775 559.271 4.429 3.825 5.475

18.1% 79.9% 0.6% 0.6% 0.8%

Sin informacin

Ignorado

274

8. Resultados
El clculo econmico inicial de esta gua fue --en principio-- relativamente sencillo; consisti en estimar el costo que un da de hospitalizacin evitada, aplicado a todo el universo de partos atendidos en el pas, representa para el sistema de salud colombiano.

De acuerdo con el valor escogido por grupo de evaluacin econmica para el caso base, para los clculos siguientes se asumi una tarifa ISS + 30% (con un rango de +25% a +48%), que equivaldra a un costo por da de hospitalizacin de $88.015 (con un rango de $84.630 a $100.202).

Ahora si se multiplica este valor por el nmero de partos hospitalarios anuales no complicados y con salud. Si se estima que 80% de los partos (560.000) son a trmino, y se descuenta el 40% (224.000) que corresponden a cesreas, eso deja un estimado de 336.000 partos vaginales y a trmino, que sera el menos).

neonatos a trmino, tenemos el monto que un da de estancia evitado representara para el sistema de universo al que se le aplicara el alta temprana (entendida en este caso como un da de hospitalizacin

Al multiplicar este valor por el costo de un da de hospitalizacin ($88.015), ello llevara a que una reduccin promedio de un da en la estancia de las maternas y sus recin nacidos representara un un rango entre 28,4 mil millones y 33,7 mil millones de pesos ($28.435.680.000 y $33.667.872.000). ahorro para el sistema de salud colombiano de ms de 29 mil millones de pesos ($29.573.040.000) con Dado que la literatura de alta temprana revisada no permite sacar conclusiones sobre salidas antes de las 24 horas, para evaluar las consecuencias de un alta a las 6 horas es necesario partir de varios supuestos. La Figura 1 muestra el rbol de decisin que se dise para hacer un anlisis comparativo entre un alta a las 24 horas (asumiendo que en este lapso se completan todas las actividades necesarias asociara con un incremento en las consultas ya sea al mismo centro hospitalario en donde se atendi el domiciliario o en una institucin de salud, a las 48-72 horas. parto, o a la red de servicios de urgencias. Adicionalmente, si se quisiera minimizar el impacto negativo para la madre y el nio), y un alta an ms temprana: a las 6 horas. Esta salida ultratemprana se de la salida ultratemprana se requerira un programa de consultas de control neonatal temprano, ya sea En este modelo de rbol de decisin, la variable crucial es la tasa de reconsultas que para los fines de este anlisis seran esas consultas al servicio de urgencias que se requeriran por el alta ultra-temprana, y que no se habran requerido si se hubieran completado todas las actividades del puerperio posibles en 24 horas. Segn la literatura consultada y segn el panel de expertos de esta gua, la nica manera

tica de ofrecer un alta ultra-temprana sera garantizando, adems de una preparacin de las maternas

275

a lo largo del embarazo, un control neonatal temprano (a las 48 o 72) por un pediatra, ya sea en el adherencia, similares a las empleadas en el programa Canguro.

mismo centro en donde se atendi el parto o en centros de menor complejidad pero ms cercanos a la residencia de la madre. Un programa de este tipo requerira unas estrategias para garantizar

temprana es de $88.015 (equivalente a un da de estancia). De otro lado, el alta ultratemprana tiene un costo de $93.129. Adems de un costo ms elevado, el alta ultratemprana se acompaa de una mayor tasa de re-consultas (320 consultas adicionales por cada 1000 recin nacidos). mayor tasa de hospitalizacin (55 hospitalizaciones incrementales por cada 1000 neonatos) y una

Con estos supuestos en mente, al correr el modelo de rbol de decisin se obtiene que el costo del alta

276

9. Discusin
Segn el trabajo de Gaitn y cols. (2005) en el Instituto Materno Infantil de Bogot, la mediana de la estancia hospitalaria de un parto no complicado es de dos das (comparado con 4 das cuando existe salud que aqu se presentan, al reducirse de dos das a uno la estancia hospitalaria, para partos vaginales, a trmino, no complicados y sin otros factores de riesgo, representen la realidad nacional. Lo necesarias, tanto para la madre como para el recin nacido, que se sealan en las guas de atencin.

algn evento adverso). As que no es descabellado pensar que los clculos del ahorro para el sistema de que no es claro es si en esta reduccin del tiempo de estancia se han comprimido las actividades Ntese que el nico costo que se ha considerado en el anlisis es el de la estancia hospitalaria, dado que se asume que todas las otras actividades y recursos se emplearan en un lapso de tiempo menor. No se Tambin debe recalcarse que el clculo econmico, y la conclusin de apoyar el alta temprana corresponden a la prctica usual. tiene en cuenta que un programa responsable de alta temprana (o ultratemprana) debera implicar una intensificacin de las actividades educativas y de apoyo que se incluyen en la atencin prenatal. (entendida en este caso como de 24 horas) se basa en el estricto cumplimiento de una serie de requisitos y de actividades, ya mencionadas en otro lugar de esta gua, y que no necesariamente Aunque las revisiones sistemticas concluyen que el alta a las 24 horas no parece modificar importante, deben considerarse con criterio mdico individualizado a cada circunstancia.

desfavorablemente el pronstico de los neonatos, los resultados todava pueden cuestionarse y, ms En cuanto al alta ultratemprana, este anlisis econmico concluye que no hay un ahorro en costos (incluso puede haber un incremento), y que el nmero de complicaciones y de hospitalizaciones podra ser mayor.

277

10. Conclusiones
Dar de alta a los neonatos y a la madre antes de las 24 horas es una prctica que no est apoyada en observaciones rigurosas, y que solo se justificara en un programa de preparacin de la madre en el perodo prenatal y de seguimiento temprano del neonato (a las 48-72 horas) por parte de un pediatra.

11. Referencias
American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn. (2004). Hospital stay for healthy Berger, M. B., Xu, X., Williams, J. A., Van de Ven, C. J., & Mozurkewich, E. L. (2012). Early hospital Boulvain, M., Perneger, T. V., Othenin-Girard, V., Petrou, S., Berner, M., & Irion, O. (2004). Home-based Braveman, P., Egerter, S., Pearl, M., Marchi, K., & Miller, C. (1995). Problems associated with early discharge of newborn infants. Early discharge of newborns and mothers: a critical review of the literature. Pediatrics, 96(4 Pt 1), 716-726. Britton, J. R., Britton, H. L., & Beebe, S. A. (1994). Early discharge of the term newborn: a continued Brooten, D., Knapp, H., Borucki, L., Jacobsen, B., Finkler, S., Arnold, L., & Mennuti, M. (1996). Early discharge and home care after unplanned cesarean birth: nursing care time. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs, 25(7), 595-600. Brown, S., Small, R., Faber, B., Krastev, A., & Davis, P. (2010). Early postnatal discharge from hospital for Campbell, R., & MacFarlane, A. (1986). Place of delivery: a review. Br J Obstet Gynaecol, 93(7), 675-683. maternal and newborn discharge. J Obstet Gynaecol Can, 29(4), 357-363. neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics, 96(4 Pt 1), 743-745. healthy mothers and term infants. Cochrane Database Syst Rev(3), CD002958. dilemma. Pediatrics, 94(3), 291-295. versus hospital-based postnatal care: a randomised trial. BJOG, 111(8), 807-813. 119(4), 439-448. term newborns. Pediatrics, 113(5), 1434-1436. discharge of infants born to group B streptococci-positive mothers: a decision analysis. BJOG,

Cargill, Y., Martel, M. J., & Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. (2007). Postpartum Catz, C., Hanson, J. W., Simpson, L., & Yaffe, S. J. (1995). Summary of workshop: early discharge and CDC. (1995). Trends in length of stay for hospital deliveries--United States, 1970-1992. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 44(17), 335-337. 278

Cooper, W. O., Kotagal, U. R., Atherton, H. D., Lippert, C. A., Bragg, E., Donovan, E. F., & Perlstein, P. H. Pediatrics, 98(4 Pt 1), 686-691. y rgimen

(1996). Use of health care services by inner-city infants in an early discharge program. de seguridad social de la madre 2011.

DANE (2011). Proyecciones de nacimientos por sitio de parto, segn departamento, municipio de ocurrencia Eaton, A. P. (2001). Early postpartum discharge: recommendations from a preliminary report to http://www.dane.gov.co/index.php?option=com_content&view=article&id=1295&Itemid=119 Congress. Pediatrics, 107(2), 400-403.

Escobar, G. J., Braveman, P. A., Ackerson, L., Odouli, R., Coleman-Phox, K., Capra, A. M., Lieu, T. A. (2001). Friedman, M. A., & Spitzer, A. R. (2004). Discharge criteria for the term newborn. Pediatr Clin North Am, Gaitn, H., Eslava, J., Garzn, C. D., Rubio, J. A., Forero, J., Valbuena, L. G., Pez, A. (2005). Tamizaje de Bogot, Colombia: 2002 2003. Rev Col Obstet Ginecol, 56(1), 18-27. 227-232. 51(3), 599-618, viii. eventos adversos en atencin obsttrica y del puerperio en el Instituto Materno Infantil de postpartum discharge. Pediatrics, 108(3), 719-727.

A randomized comparison of home visits and hospital-based group follow-up visits after early

Hellman, L. M., Kohl, S. G., & Palmer, J. (1962). Early hospital discharge in obstetrics. Lancet, 1(7223), Kotagal, U. R., Atherton, H. D., Eshett, R., Schoettker, P. J., & Perlstein, P. H. (1999). Safety of early Liu, S., Wen, S. W., McMillan, D., Trouton, K., Fowler, D., & McCourt, C. (2000). Increased neonatal readmission rate associated with decreased length of hospital stay at birth in Canada. Can J Public Health, 91(1), 46-50. MacDonald, M. G. (1995). Hidden risks: early discharge and bilirubin toxicity due to glucose 6Maisels, M. J., & Newman, T. B. (1995). Kernicterus in otherwise healthy, breast-fed term newborns. Oddie, S. J., Hammal, D., Richmond, S., & Parker, L. (2005). Early discharge and readmission to hospital in the first month of life in the Northern Region of the UK during 1998: a case cohort study. Arch Dis Child, 90(2), 119-124. Palls, C. R., & Soriano, F. J. (2010). Cuidados desde el nacimiento: Recomendaciones basadas en pruebas y buenas prcticas. Madrid: Ministerio de Sanidad y Poltica Social. 279 Pediatrics, 96(4 Pt 1), 730-733. phosphate dehydrogenase deficiency. Pediatrics, 96(4 Pt 1), 734-738. discharge for Medicaid newborns. JAMA, 282(12), 1150-1156.

Radmacher, P. G., Massey, C. M., & Adamkin, D. H. (2001). Five-year experience with an early discharge Rosselli, D. & Moreno S. (2000). El desarrollo histrico de las especialidades mdicas en Colombia; The Sainz Bueno, J. A., Romano, M. R., Teruel, R. G., Benjumea, A. G., Palacn, A. F., Gonzlez, C. A., & Manzano, Seidman, D. S., Stevenson, D. K., Ergaz, Z., & Gale, R. (1995). Hospital readmission due to neonatal Smith-Hanrahan, C., & Deblois, D. (1995). Postpartum early discharge: impact on maternal fatigue and Thompson, J. F., Roberts, C. L., Currie, M. J., & Ellwood, D. A. (2000). Early discharge and postnatal Waldenstrm, U. (1988). Early and late discharge after hospital birth: father's involvement in infant Yanover, M. J., Jones, D., & Miller, M. D. (1976). Perinatal care of low-risk mothers and infants. Early discharge with home care. N Engl J Med, 294(13), 702-705. care. Early Hum Dev, 17(1), 19-28. depression: a prospective cohort study. Med J Aust, 172(11), 532-536. functional ability. Clin Nurs Res, 4(1), 50-66. hyperbilirubinemia. Pediatrics, 96(4 Pt 1), 727-729. domiciliary follow-up. Am J Obstet Gynecol, 193(3 Pt 1), 714-726. M. C. (2005). Early discharge from obstetrics-pediatrics at the Hospital de Valme, with historical development of medical specialities in Colombia. MedUNAB, 3(8), 109-115. program in well newborns. J Ky Med Assoc, 99(4), 147-153.

280

Seccin 3. Gua de Implementacin

281

Componente: recomendaciones para diseminacin, difusin, adopcin e implementacin de la GPC de atencin integral del recin nacido sano 1. Introduccin
Este documento contiene las recomendaciones generales para el proceso de implementacin de la gua articularse con el Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia (SGSSS).
1

para la Atencin Integral del recin nacido sano. Dichas recomendaciones son globales y deben Tal como lo describe Gua Metodolgica para el desarrollo de Guas de Atencin Integral en el Sistema Clnica, estudios econmicos y del impacto en el presupuesto UPC que se propone para el ajuste del

General de Seguridad Social en Salud Colombiano , en nuestro pas las GAI incluyen Guas de Prctica plan de beneficios POS en el SGSSS colombiano. Las GPC basadas en evidencia, contenidas en las GAI, a pacientes a tomar decisiones sobre la atencin sanitaria ms apropiada y a seleccionar las opciones diagnsticas y teraputicas ms adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condicin clnica especifica
2

son un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemtica para ayudar a profesionales y

implementacin debe contemplar el desarrollo de metodologas y tcnicas propias de incorporacin en un servicio de salud, en una comunidad, o en una organizacin. A nivel mundial se reconoce que el disponer de un documento de GPC basada en las mejores evidencias disponibles, an siendo decisiones que se toman y a las acciones que se realizan frente a situaciones clnicas definidas generalmente implica procesos conducentes a modificar los comportamientos de los usuarios finales. desarrollada por grupos nacionales y aplicables al contexto local, no es suficiente para que se utilice en

Una Gua de Atencin Integral (GAI) corresponde en s misma a una tecnologa, y por lo tanto su

la prctica clnica. Trasladar el conocimiento terico expresado en las recomendaciones de las GPC a las

Las personas responsables de la prestacin de los servicios de salud y los pacientes seguirn las recomendaciones contenidas en las GPC si son consientes de su existencia y tienen la habilidad para
1

Fe de Bogot, Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard. Gua Metodolgica para el desarrollo de Guas de Atencin Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogot, Colombia 2010.
2

Ministerio de la Proteccin Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigacin en Salud de la Fundacin Santa

Practice Guidelines: directions for a new program. Field MJ, Lohr KN editors. Washington DC National Academy Press, 1990.

Institute of Medicine Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines. Clinical

282

difusin, diseminacin, adopcin e implementacin de GPC y describe estrategias y actividades que la GAI y los esfuerzos realizados para lograrlo permitan cumplir con el propsito final de disminuir la variabilidad en la atencin, mejorar la calidad y hacer ms racional la prestacin de servicios de salud
5

aplicarlas , . Este documento presenta los elementos necesarios a considerar dentro de los planes de

34

pueden contribuir a lograrlo. Esperamos que de esta forma, los recursos destinados a la elaboracin de

2. Definicin de trminos utilizados referentes a implementacin

Los conceptos referentes a la implementacin de GPC frecuentemente se utilizan de forma distorsin de los mensajes pretenden transmitir. Por tanto, es conveniente comenzar por describir la terminologa utilizada en este documento, de forma tal que se disminuya la variabilidad en la Vaisey 6 por considerar que son las ms frecuentemente referenciadas en la literatura especializada. indiscriminada y en mltiples ocasiones como sinnimos, generando problemas de comunicacin y interpretacin de los conceptos. Se tomarn como base las definiciones presentadas por Davis y TaylorDifusin: Se utiliza para referirse a los procesos de distribucin de informacin. La como la presentacin en medios masivos de comunicacin, reuniones o eventos de copias impresas, etc. Se pretende que diferentes audiencias se enteren de la existencia de la globales, e incluso en algunas ocasiones no se plantearn.

distribucin de GPC generalmente se realiza de forma pasiva, por medios tradicionales tales

presentacin a nivel nacional, regional, local o institucional, montaje en portales web, envo de GPC y de esta forma, los procesos de planificacin y el planteamiento de objetivos sern muy

Diseminacin: Es un proceso ms activo que el de difusin. Hace referencia a la comunicacin mucho ms seleccionados, al igual que las actividades planeadas para lograrlo. Incluye entre de simulacin, etc.

y el desarrollo de actividades tendientes a mejorar el conocimiento o las habilidades de los usuarios finales (prestadores de servicio y pacientes) de las GPC. As, los grupos blanco sern otros, la realizacin de talleres, la discusin de casos clnicos, el planteamiento de escenarios

3 4 5 6

evaluations. Lancet 1993;1342 (8883):317-22

Grimshaw J, Rusell IT. Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of rigorous

practice guidelines: directions for a new program. Washington DC. National Academy Press, 1990. guidelines? BMJ1999;319:14269

Committee to Advise the Public Health service on Clinical Practice Guidelines.Institute of Medicine. Clinical

NorheimOF. Healthcare rationingare additional criteria needed for assessing evidence based clinical practice Davis DA, Taylor-Vaisey A. Translating guidelines into practice: a systematic review of theoretic concepts,

practical experience and research evidence in the adoption of clinical practice guidelines. CMAJ. 1997;157:408-416

283

trasladar las recomendaciones tericas contenidas en las recomendaciones de la GPC al

Implementacin: Es a la vez un proceso ms activo que la diseminacin. Tiene como finalidad

quehacer de la prctica clnica. Implica estrategias de comunicacin efectiva conjuntamente entorno local, con el fin de poner en marcha las recomendaciones propuestas. Involucra Adopcin hace referencia a la decisin de la necesidad u obligacin de cambiar la prctica medio, esta decisin atae al nivel directivo de las instituciones. Sin embargo, son realmente toma de decisiones y en la determinacin de las actividades a seguir frente a las situaciones prctica. clnica, ajustndola a las recomendaciones contenidas en las GPC. Por lo general, en nuestro los usuarios finales de las GPC quienes deben utilizar dichas recomendaciones en el proceso de clnicas especficas. Desde la perspectiva de los prestadores de servicios de salud, la adopcin debe entenderse como el proceso que involucra su compromiso y decisin de modificar la adems, tcnicas administrativas y educativas efectivas en la prctica. con estrategias y actividades tendientes a identificar y superar las dificultades o barreras del

3. Objetivos
Los objetivos de este plan de implementacin se plantean para un perodo de tres aos, teniendo en acuerdo con la dinmica de la evidencia cientfica: cuenta que los contenidos de la GAI del recin nacido sano deben actualizarse constantemente, de Recomendar estrategias para la diseminacin, difusin y adopcin de las GPC de Atencin en diferentes mbitos de aplicacin y uso.

Integral del recin nacido sano diseadas a partir de la evidencia existente sobre su efectividad

Propiciar escenarios y estrategias permanentes de educacin, consulta y aprendizaje sobre las guas de prctica clnica que aseguren su adecuada utilizacin e implementacin.

Estimular el uso de un sistema de seguimiento, evaluacin y control de la implementacin de eficiencia, y su congruencia tanto con las polticas institucionales, como con los requerimientos del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad en Salud.

las GAI diseadas, cuya operacin garantice identificar sus tendencias, su efecto, su nivel de Recomendar a la CRES, de acuerdo con las recomendaciones disponibles en cada GAI, la incorporacin en los Planes de Beneficios de nuevos procesos y procedimientos asistenciales, nuevos medicamentos, nuevos dispositivos y nuevos equipos.

284

4. Alcance
La GAI del recin nacido sano est construida de tal manera que pueden ser utilizadas por los Nacional de Ciencia y Tecnologa en Salud. diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y por los actores del Sistema En el primer caso, los actores para los que estn dirigidas son: autoridades sanitarias del orden Planes de Beneficios; Instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) pblicas y privadas; Profesionales; Asociaciones Cientficas; entidades de vigilancia y control; entidades encargadas de la acreditacin; Instituto de Evaluacin de Tecnologas; pacientes y cuidadores, todos los En el segundo caso, estn dirigidas a: COLCIENCIAS; Instituciones de Educacin Superior; decisiones, las acciones a seguir y la atencin especfica. cuales reconocen las guas como el soporte tcnico que orienta el proceso de toma de Centros de Desarrollo Tecnolgico; Grupos de Investigacin, quienes las reconocen como fuente para generacin de conocimiento e innovacin.

nacional, y territorial; Comisin de Regulacin en Salud CRES; Entidades Administradoras de

5. Identificacin de barreras y facilitadores

En el contexto de implementacin de GPC, las barreras hacen referencia a aquellos factores que pueden impedir, limitar o dificultar el que las recomendaciones planteadas puedan llevarse a la prctica y que refieren a aquellos factores que propician o favorecen los cambios6. tanto los profesionales de la salud como los pacientes adhieran a ellas, mientras que los facilitadores se Existen diferentes propuestas de clasificacin y de marcos tericos para el estudio de barreras y tanto las barreras como los facilitadores principalmente tienen relacin con caractersticas propias de
7 8

facilitadores 7,8. De igual forma, los manuales de implementacin de GPC a nivel mundial proponen

diversas estrategias y actividades para su abordaje1,7,9,10. No obstante, en general podemos asumir que
Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud PA, et al. Why dont physicians follow clinical Grupo de trabajo sobre implementacin de GPC. Implementacin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema

practice guidelines? A framework for improvement. JAMA. 1999;282(15):1458-65

Nacional de Salud. Manual Metodolgico. Plan de Calidad para el sistema Nacional de Salud del Ministerio de I+CS N 2007/02-02
9

Sanidad y Poltica Social. Instituto Aragons de Ciencias de la Salud-I+CS.; 2009. Guas de Prctica Clnica en el SNS:
10

Scottish Intercollegiate Guidelines Network.SIGN 50, A guideline developers handbook. Edinburgh, 2011

guidelines. 2001

New Zeland Guidelines Group. Handbook for the preparation of explicit evidence-based clinical practice

285

las guas, con las creencias, actitudes y prcticas de los profesionales de la salud y de los pacientes, o con las circunstancias locales y sectoriales en las cuales se pone en marcha y se mantiene la implementacin de las GPC. Las tcnicas ms frecuentemente utilizadas para identificar barreras y facilitadores incluyen tormenta

con informantes claves20. Frecuentemente se requiere utilizar dos o ms de las tcnicas sealadas (referencias) para favorecer la fiabilidad, precisin, aceptabilidad y generalizacin de la informacin obtenida.
11 12 13 14 15 16 17

entrevistas 16, 17, grupos focales11,18,19,20, observaciones directas 21, estudios de casos 22,23 y exploracin

de ideas 11, tcnicas basadas en la metodologa Delphi 12, 13, grupos nominales 14, encuestas 15,

tract infections and sore throat: a pragmatic study using cualitative methods. BMC Health Serv res, 2003:3(1):3 end-of-life care.: perspectives of care providers. J CritCare. 2005;20(3):214-23

Flottorp S, Oxman AD. Identifying barriers and tailoring interventions to improve the management of urinary

Anselm AH, Palda V, Guest CB, McLean RF, VAchon MLS, Kelner M, et al. Barriers to communication regarding Ortiz M del R, lvarez-Dardet C, Ruiz MT, Gascn E. Identificacin de barreras a las polticas de nutricin y Davis R, Turner E, Hicks D, Tipson M. Developing an integrated career and complementency framework for Newton PJ, Halcomb EJ, Davidson PM, Dennis AR. Barriers and facitilators to the implementation of the

alimentacin en Colombia: estudio por el mtodo Delfos. Rev PanamSaludPblica. 2003;14(3):186-92

diabetes nursing. J ClinNurs. 2008;17(2):168-74

collaborative method: reflections for a single site. QualSaf Health Care. 2007;16(6):409-14 disease prevention in primary care.Br J Gen Pract. 2003;53(494):684-9

Kedward J, Dakin L. A qualitative study of barriers to the use of statins and implementation of coronary hearth Hobbs FD, Erhard L. Acceptance of guideline recommendations and perceived implementation of coronary

hearth disease prevention among primary care physician in five European countries: the reassessing European attitudes about cardiovascular treatment (REACT) survey. FamPrac. 2002;19(6):596-604 Health Care. 1996;5(1):51-4
19 20 21 22 18

Robertson N, Baker R, Hearnshaw H. Changing the clinical behavior of doctors: a psychological framework. Qual Flores G, Lee M, Bauchner H, KAstner B. Pediatricians attitudes, beliefs, and practices regarding clinical practice Wan Q, Harris MF, Zwar N, Vagholkar S. Sharing risk management: an implementation model for cardiovascular

guidelines: a national survey. Pediatrics 2000;105(3 Pt 1):496-501

absolute risk assessment and management in Australia general practice. Int J ClinPract. 2008;62(6):905-11

of the disease. J FamPract. 2004;49(6):507-12 FamPract. 2008;9:32

23

Freeman J, Loewe R. Barriers to communication about diabetes mellitus. Patients and physicians different view Wiene-Ogilvie S, Huby G, Pinnock H, Guillies J, Sheikh A. Practice organizational characteristics can impact on

compliance with the BTS/SIGN asthma guideline: qualitative comparative case stady in primary care. BMC cancer screening demonstration program.PrevCrhronic Dis. 2008;5(2):A39 DeGroff A, Boehm J, Goode Green S, Holden D, Seeff LC. Facilitators and challengers to start-up of the colorectal

286

En la implementacin de GPC, aquellas estrategias dirigidas a la identificacin e intervencin de barreras pueden resumirse en los siguientes aspectos: -

barreras, son ms efectivas que aquellas que no lo estn6. De acuerdo con el grupo Cochrane de efectividad de la prctica y organizacin del cuidado (EPOC), las intervenciones dirigidas a superar las Distribucin de materiales educativos, por ejemplo, envo por correo de la gua o entrega a la mano en el lugar de trabajo; formatos reducidos de la gua como una cartilla de bolsillo Sesiones formativas: conferencias, sesiones clnicas, talleres. Procesos de consenso local: inclusin de los profesionales implicados, en la discusin, para asegurar que estn de acuerdo en que el problema clnico elegido es importante, y la aproximacin para manejar el problema es adecuada. Visitas de un facilitador: una persona con formacin y entrenamiento especfico, visita al profesional de salud para darle informacin con la intencin de cambiar su prctica (la informacin dada puede incluir retroalimentacin de la prctica clnica del profesional) Lderes locales de opinin: Participacin de profesionales de la salud denominados por sus colegas como influyentes desde el punto de vista formativo. Intervenciones mediadas por pacientes: nueva informacin clnica recogida directamente de los pacientes y suministrada a los profesionales. Auditora y retroalimentacin: proporcionar a los profesionales cualquier resumen de sus actuaciones clnicas en un perodo de tiempo especificado (el resumen puede incluir recomendaciones de accin clnica). Recordatorios: informacin paciente-encuentro especfica provista verbalmente, en papel o en la pantalla de un computador, diseada para llamar la atencin del profesional y para que recuerde cierta informacin que le permita realizar o evitar alguna accin para ayudar al paciente. Medios de comunicacin masivos: televisin, radio, peridicos, posters, y folletos, solos o en conjunto con otras intervenciones, y dirigido a la poblacin Orientada hacia los profesionales: pago por servicio; incentivos* al profesional o a la institucin Orientada hacia los pacientes: copago; incentivos* al paciente

Intervenciones sobre los profesionales

Intervenciones financieras

Intervenciones organizacionales

Intervenciones regulatorias

Pueden incluir cambios en las estructuras fsicas de las unidades de atencin sanitaria, en los sistemas de registro mdico o en la titularidad. - Orientada hacia los profesionales: revisin de los roles profesionales; equipos clnicos multidisciplinarios; integracin formal de servicios; continuidad de cuidados; satisfaccin de los profesionales; comunicacin y discusin de casos a distancia entre profesionales; - Orientada hacia los pacientes: envo por correo de prescripciones; mecanismos para el manejo adecuado de quejas y sugerencias de pacientes; participacin de los pacientes en el gobierno de la institucin de salud. - Estructurales: cambio en el entorno (lugar) de prestacin del servicio; cambios de la estructura fsica, instalaciones, y equipos; cambios en los sistemas de historias clnicas; cambios en el tipo de prestaciones; presencia de mecanismos para el control de la calidad, etc. Cualquier intervencin que tenga como objetivo cambiar la prestacin o el costo del servicio de salud mediante una ley o norma.

287

Cambios en las responsabilidades del profesional. Manejo de las quejas de los pacientes. Acreditacin. Etc

*Los incentivos pueden ser positivos (como bonificaciones o primas) o negativos (por ejemplo multas) Adaptado de: Effective Practice and Organization of Care Group (EPOC). www.epoc.cochrane.org

La identificacin y valoracin de barreras y facilitadores permitir ejecutar un plan local de implementacin, que se centre en aquellos factores con mayor probabilidad de xito, pertinente al contexto, sin que se requiera intervenir todos aquellos factores potenciales o todos aquellos factores encontrados 24.

6. Factores crticos de xito para la implementacin de la GAI del recin nacido sano:
La estructura y operacin de los procesos de capacitacin, asesora y asistencia tcnica institucionales necesarias para el uso inteligente de la GAI del recin nacido sano. abordaje integral.

requeridos por las Instituciones prestadoras de salud (IPS) y las Entidades administradoras de planes de beneficios (EAPB), son indispensables para el desarrollo de capacidades Capacidades institucionales en formacin o maduras, para hacer uso tanto de la tecnologa GAI del recin nacido sano en s misma, como de las nuevas tecnologas que ella dispone para el

Un sistema de informacin en desarrollo o maduro, en el marco del cual las IPS y las EAPB hagan uso inteligente de los indicadores de seguimiento y evaluacin de la implementacin de la GAI del recin nacido sano en su mbito. El estado de desarrollo del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad en las instituciones prestadoras y aseguradoras de salud que harn uso de la GAI del recin nacido sano. trabajadores de la salud involucrados con el abordaje integral de la gua. La incorporacin de la GAI del recin nacido sano en los procesos de formacin de los El desarrollo del sistema de incentivos para la implementacin de la GAI del recin nacido sano en el SGSSS.

24

QualSaf Health Care 2003; 12(3):215-220

vanBokhoven MA, Kok G, van der WT. Designing a quality improvement intervention: a systematic approach.

288

7. Esquema resumido de las fases y estrategias del plan de implementacin

Esquema de las fases y estrategias del plan de implementacin
Lneas de Actuacin: directrices esenciales que se requieren para el diseo, implementacin y evaluacin del plan de implementacin b. Educacin centrada d. Sistema de c. Favorecer la en multiplicadores con comunicacin interna a. Acceso fcil y divulgacin, el fin de favorecer la del Ministerio de la e. Coordinacin intersectorial permanente a la proporcionando a los difusin entre los Proteccin Social o entre profesionales de la informacin grupos multiplicadores miembros del grupo instancia encargada salud, para uso aplicacin y mencionados, objetivo para que como promotor e divulgacin de las guas de herramientas para puedan transmitir esta impulsor de la prctica clnica, con divulgacin, aplicacin informacin a toda la adopcin de las guas, participacin de las y enseanza de las poblacin objetivo del valindose de su instituciones acadmicas. guas de prctica plan de alcance a nivel clnica. implementacin. regional y nacional. a. Usuarios directos de las guas de prctica b. Usuarios indirectos de las guas: profesionales del rea de la salud y de otros clnica: profesionales en salud para quienes el campos, que trabajan temas de salud en general. El Plan de implementacin debe Plan Nacional de implementacin debe garantizarles actividades de informacin y comunicacin que les permita usar garantizarles actividades que abarquen los adecuadamente la informacin contenida en las guas, en el contexto de la salud, la niveles de difusin, diseminacin y economa, la poltica, la administracin, entre otras. capacitacin. Definicin de un equipo rector o coordinador, conformado por profesionales expertos en el trabajo de guas de prctica clnica y con la especificidad necesaria en el tema de cada gua que facilite el proceso de capacitacin y formacin a los profesionales para su adopcin. Este grupo ser el encargado de desarrollar Alistamiento el plande implementacinde las guas. Medicin de Capacidades Tecnolgicas de Innovacin de los Involucrados en la Implementacin con el fin de enfocar los esfuerzos de implementacin, y de asistencia tcnica. Identificacin de las agremiaciones ms destacadas a nivel nacional Envo a las sedes principales de estas agremiaciones e instituciones de las guas de prctica clnica Invitacin directa y especial al lanzamiento de las guas, para las directivas y asociados de estas agremiaciones e instituciones. Localizacin de los Invitacin especial a estas agremiaciones para participar de las profesionales propuestos estrategias de educacin propuestas en este plan de implementacin. dentro de la poblacin objetivo, Identificacin de las Instituciones pblicas y privadas de salud, que son Difusin y as como de las instituciones potenciales usuarias de las guas. diseminacin pblicas y privadas que agrupan Utilizacin de los medios de comunicacin fsicos y virtuales existentes a la poblacin objetivo en las instituciones educativas, salud, sociedades cientficas o agremiaciones para difundir la informacin de las guas y la importancia de su adopcin. Participacin en eventos cientficos dirigidos al grupo objetivo nfasis en comunicacin interactiva como medios off line y medios on line

Grupos de inters

Fases

289

Esquema de las fases y estrategias del plan de implementacin

El Ministerio de la Proteccin Social ser el encargado de la estrategia de educacin centrada en multiplicadores. Instituciones educativas como multiplicadoras; en este proceso las asociaciones de profesionales y sociedades cientficas cumplen la funcin de impulsoras de estas iniciativas acadmicas a travs de la gestin con los asociados y ex alumnos. Cursos de formacin de multiplicadores de las guas de prctica clnica, dirigido al grupo que tendr la responsabilidad de realizar la formacin de todos los usuarios directos e indirectos de las guas en el pas. Cursos virtuales sobre las guas de prctica clnica Medios de comunicacin Interactiva como canales para la educacin pagina web, biblioteca virtual, boletines virtuales, revistas electrnicas, interface de actualizacin interna, presencia en eventos acadmicos.

Formacin y Capacitacin

Dirigida principalmente al grupo de profesionales en salud encargados de la aplicacin directa de las guas de prctica clnica. Consiste en la formacin acadmica sobre las guas centrada en un grupo de multiplicadores.

Monitorizacin, seguimiento y evaluacin Socializacin de los resultados

A travs de indicadores de gestin y de resultados

Rendicin de cuentas del proceso de implementacin de las guas.

290

8. Incentivos para la implementacin de las GAI:

retribuya una buena atencin a la salud y que desaliente al mismo tiempo comportamientos Se define sistema de incentivos para la garanta de la calidad como el Sistema que permita, estimule y

inadecuados de cualquier ndole, ya sea por parte de los mdicos, de los usuarios o de los administradores 25. Esta definicin se encuentra incluida en el manual del sistema obligatorio de la incentivos, durante el proceso de implementacin de la GAI del recin nacido sano. garanta de la calidad 26, y es precisamente la que se debe seguir en el proceso de seleccionar los Los incentivos para el mejoramiento de la calidad disponibles como instrumentos de poltica pblica se clasifican segn el manual anteriormente mencionado 26 en las siguientes categoras: Incentivos econmicos puros: el mejoramiento de la calidad es motivado por la posibilidad de obtener ganancias econmicas, ya sea porque la calidad genera mayores ventas y/o aumenta los mrgenes de rentabilidad. Como ejemplo, en nuestro medio pueden considerarse la participacin sin costo en cursos que ofrecen instituciones y agencias con las que el

Ministerio de Salud y Proteccin Social (MSPS) tenga convenios de cooperacin tcnica; acceso Convocatoria Institucional; apoyo econmico para elaboracin de psters, traduccin y publicacin de artculos, etc. imagen o reputacin. Por ejemplo evaluacin de proyectos de desarrollo e investigacin Incentivos legales: se desmotiva el desmejoramiento de la calidad por medio de sanciones. Tecnolgico Cientfico designados por COLCIENCIAS.

a financiacin de proyectos de desarrollo e investigacin dirigidos a la comprensin e intervencin de problemas relacionados con el objeto central de la GAI bajo la modalidad

Incentivos de prestigio: la calidad se mantiene o se mejora con el fin de mantener o mejorar la relacionados con el objeto central de la GAI por parte de Universidades y Centros de Desarrollo Incentivos de carcter tico y profesional: en el caso particular de la prestacin de servicios de salud, existen incentivos para el mejoramiento de la calidad propios del sector: la calidad se mantiene o se mejora en aras de cumplir con una responsabilidad por representar los intereses del paciente. Como ejemplo, puede brindarse apoyo a los investigadores en la actualizacin de protocolos de investigacin, procesamiento y anlisis de datos estadsticos; apoyo para

hojas de vida en la plataforma de COLCIENCIAS, asesora metodolgica para la elaboracin de

25 26

Donabedian A. La Calidad de la Atencin Mdica, Revista de Calidad Asistencial 2001: 16: S29-S38

Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la atencin en Salud, 2007

Repblica de Colombia, Ministerio de la Proteccin Social. Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad, Pautas de

291

preparacin de manuscritos para ser sometidos a revistas, etc.

digitacin de datos y uso de Tecnologas de la informacin y la comunicacin (TICs),

El SGSSS podr definir el nivel de cumplimiento de indicadores con el cual las instituciones o los profesionales tengan la posibilidad de acceder a los incentivos propuestos.

9. Tablero de indicadores de seguimiento (de gestin y clinico) de la implementacin de la GAI del recin nacido sano:
En este documento se estima que la implementacin de la GAI del recin nacido sano supone no slo que los profesionales de salud dispongan de la adherencia suficiente, sino que adems se disponga de un entorno institucional favorable. Para lograrlo se han diseado una serie de indicadores que buscan incluido en un Tablero General que facilite el proceso de toma de decisiones. identificar y medir procesos centrales que pueden afectar la implementacin de la GAI y estos se han Con el fin de disminuir las barreras y dificultades en el momento de realizar el plan de implementacin

de las GAI, es de gran importancia articular los indicadores propuestos a continuacin, con los diferentes niveles que contempla el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad (SOGC) y su calidad que sirvan para identificar reas de mejoramiento y monitorizar los procesos de mejora de la calidad. 27 componente de Sistema de Informacin para la Calidad (SIC). Se preferir la seleccin de indicadores de

Se espera que la informacin sea til para la gestin de la calidad y se evite la generacin de informacin que solamente incremente el trabajo administrativo en la gestin de servicios de salud sin lineamientos establecidos por el sistema adaptada de sta ficha.
28

que brinde utilidad. Con el fin de adaptarlos al SGSSS en Colombia, los indicadores seguirn los de Calidad de la Atencin en Salud 29. En el anexo 1 se encuentran los indicadores en una versin , explicados y ejemplificados en el Manual del Observatorio

application: measuring quality in health care. Accreditation of HealthcareOrganizations. 1990.

28

27

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Primer on indicator development and

Sistema de Informacin para la Calidad y se adoptan los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud.
29

Repblica de Colombia, Ministerio de la Proteccin Social. Resolucin 1446 de 2006. Por la cual se define el Repblica de Colombia. Ministerio de la Proteccin Social. Observatorio de calidad de la atencin en Salud.

Biblioteca Nacional de Indicadores de Calidad de la Atencin en Salud. Actualizacin Junio 2011.

292

El Tablero de Indicadores est fundamentado en la metodologa de Balanced Score Card, agrupados en dos (2) categoras; Indicadores de gestin: externos.

Describen el proceso de implementacin de la GAI_RNS y la satisfaccin de clientes internos y

Indicadores de desenlace clnico:

Describen aspectos especficos clnicos y asistenciales que los expertos han determinado como adecuados para seguimiento de las recomendaciones propuestas en la GAI.

293

GAI del Recin Nacido Sano (GAI_RNS) Tablero de Indicadores Estratgicos

CATEGORA COMPROMISO NOMBRE DEL INDICADOR OPERACIONALIZACION UNIDAD DE MEDIDA FRECUENCIA DE ANALISIS
ESTANDAR

META
MINIMO MAXIMO

FUENTE Registros Ministerio de Salud y la Proteccin Social

RESPONSABLE DEL DATO

Informacin

Difusin de la gua

Nmero de IPS en el pas a quienes se entreg la GAI_RNS en formato impreso o en Porcentaje formato digital * 100 / Nmero de IPS en el pas Nmero de profesionales que completaron las actividades de formacin y capacitacin de la GAI_RNS durante los ltimos Porcentaje tres aos * 100 / Nmero total de Profesionales de la salud que trabajan en salas de partos y recin nacidos en la IPS Nmero de profesionales de salud encuestados que reportan satisfaccin por el uso de GAI_RNS * 100 / Nmero total de profesionales de salud encuestados Porcentaje

Anual

100%

80%

100%

Ministerio de Salud y la Proteccin Social

Formacin y capacitacin 1. GESTION (50%)

Diseminacin de la gua

Anual

100%

80%

100%

Oficina de Planeacin o de Calidad

Direccin Cientfica

Satisfaccin del cliente

Satisfaccin de clientes internos Satisfaccin de clientes externos

Semestral

90%

70%

100%

Oficina de Planeacin o de Calidad Oficina de Planeacin o de Calidad Oficina de Planeacin y Calidad. Historia Clnica Historia Clnica

Direccin Cientfica Direccin Cientfica Direccin Cientfica Mdico Tratante Mdico Tratante

3. CLNICA (50%)

Produccin

Numero de HC maternas dirigidas a la deteccin de RN Razn con riesgo* 100 / Nmero total de RNS en el periodo Logros asistenciales y Numero total de RN a quienes clnicos se realiz pinzamiento tardo Porcentaje alcanzados de cordn * 100/ Nmero con el uso de Total de RNS en el perodo la GAI_RN. Numero total de RN a quienes se realz escala de APGAR * Porcentaje 100 / Total de RN vivos en el periodo

Nmero de padres que reportan satisfaccin por la aplicacin de la GAI_RNS * 100 / Nmero de padres encuestados

Porcentaje

Semestral Trimestral Trimestral Trimestral

90% 100% 100% 100%

70% 95% 95% 95%

100% 100% 100% 100%

294

GAI del Recin Nacido Sano (GAI_RNS) Tablero de Indicadores Estratgicos

CATEGORA COMPROMISO NOMBRE DEL INDICADOR OPERACIONALIZACION UNIDAD DE MEDIDA FRECUENCIA DE ANALISIS
ESTANDAR

META
MINIMO MAXIMO

FUENTE

RESPONSABLE DEL DATO

Calidad

Indicador vlido nicamente para el primer ao del plan de implementacin

Nmero total de RN a quienes se realz escala de Silverman Anderson a los 10 minutos de nacido *100 / Total de RN vivos en el periodo Nmero total de RN que tuvieron contacto con madre piel a piel al menos por 30 minutos *100 / Total de RN vivos en el periodo Nmero total de RNS quienes fueron vacunados con HB y BCG en las primeras 12 horas de vida*100/ Total de RN vivos en el periodo Numero de RNS que son citados a control a los 3 dias de nacido * 100 / Total de RNS en el periodo Numero de RN a quienes se les Identificacin coloca marquilla de de RN identificacin * 100 / Total de RN en el perodo Nmero de profesionales que Adherencia de aplican la GAI_RNS * 100 / profesionales Nmero de profesionales del a la GAI_RNS rea asistencial de RN

Porcentaje

Trimestral

100%

95%

100%

Historia Clnica Historia Clnica Historia Clnica Historia Clnica Oficina de Planeacin y Calidad. Oficina de Planeacin y Calidad.

Mdico Tratante Mdico Tratante Mdico Tratante Mdico Tratante Direccin Cientfica Direccin Cientfica

Porcentaje

Trimestral Trimestral Trimestral Mensual Semestral

90%

80%

95%

Porcentaje Porcentaje Porcentaje Porcentaje

100% 100% 100% 100%

80% 80% 100% 60%

100% 100% 100% 100%

295

CAPTULO 1: Formulacin de problemas Protocolos de revisin

Pregunta clnica 1
Preguntas: Qu componentes debe tener la historia antenatal para determinar si el recin nacido no tiene factores de riesgo? Tpico Usuarios Escenario

Poblacin Diana

Deteccin temprana factores de riesgo Mdicos generales, pediatras, neonatlogos y perinatologos. Esta recomendacin tambin va dirigida a personal de enfermera auxiliares y profesionales quienes deben avisar al profesional mdico encargado de la atencin y evaluacin del recin nacido. Niveles 1, 2 o 3 de complejidad de atencin. Salas de parto, salas de adaptacin neonatal inmediata, salas de post-parto y hospitalizacin. Tambin aplica a servicios de consulta externa y salas de urgencias. Madres con gestaciones y recin nacidos a trmino.

Basarse en la historia obsttrica de la madre Uso de listas de chequeo de factores de riesgo Uso de historias abiertas sin listas de chequeo Poder diferenciar el nivel de atencin y preparacin del equipo tcnico y humano al Desenlaces momento de nacer Disminucin de morbilidad y/o mortalidad Decisin sobre adaptacin o desarrollo de Novo: A partir del proceso de bsqueda sistemtica, evaluacin y anlisis de contenido de guas de prctica clnica relacionadas con el alcance y objetivos de nuestra gua (ver anexo bsqueda y evaluacin de GPC), se tom la decisin de responder la pregunta clnica a partir del aporte de estas guas y del consenso de expertos. Alternativas identificadas Estrategia de bsqueda. Pregunta clnica 1 GUIAS

Pregunta clnica 2
Pregunta: En recin nacidos sin factores de riesgo, cual es la mejor posicin del bebe al momento del pinzamiento del cordn, que disminuya el riesgo de anemia e hipovolemia del recin nacido? Tpico Usuarios Cuidados generales, atencin del recin nacido en sala de partos

Escenario Poblacin Diana

Alternativas identificadas

Mdicos generales, obstetras y personal mdico en formacin quienes se encargan de la atencin del parto y especficamente de la posicin del bebe al momento del pinzamiento del cordn. Niveles 1, 2 y 3 de complejidad de atencin, en sala de partos. Bebes recin nacidos, a quienes no se les ha realizado pinzamiento del cordn umbilical. Posicin del beb por encima del introito vaginal o sobre el abdomen de la madre Posicin del bebe al nivel del introito Posicin del bebe por debajo del introito (al menos 20 cm) 296

Desenlaces

Otros Hospitalizacin. riesgos, costos Decisin sobre adaptacin o desarrollo de Novo: Se realiz una bsqueda sistemtica de guas de prctica clnica que incluyeran recomendaciones con contenido basado en evidencia que respondiera nuestra pregunta de investigacin (ver anexo de bsqueda y evaluacin de GPC). Al realizar un anlisis detallado de las guas fuente escogidas a partir de la calificacin de la calidad metodolgica no se encontr alguna recomendacin relevante que incluyera informacin relacionada con la pregunta de inters. Se realiz una bsqueda sistemtica de la literatura de guas sin lograr identificar alguna que contestara la pregunta planteada. Debido a la falta de guas de prctica Bsqueda clnica que nos ayudara a contestar nuestra pregunta, se procedi a realizar una de evidencia bsqueda de revisiones sistemticas y ensayos clnicos en los que se evaluara la posicin del bebe al momento del pinzamiento. La estrategia de bsqueda se describe en la tabla 2 Despus de la bsqueda de revisiones y ensayos clnicos, se identific una revisin sistemtica del grupo Cochrane (Airey RJ, 2010) (1). Esta revisin, realizada por Airey y publicada por Cochrane en 2010, no fue til para contestar nuestra pregunta debido a que no hubo metanlisis de datos debido a la falta de ensayos clnicos aleatorizados (siendo los nicos estudios que podan ser incluidos como evidencia para esa revisin). La bsqueda de estudios observacionales que contestaran de forma directa esta Seleccin de pregunta no encontr ningn estudio disponible. Los trminos usados y las bases en estudios donde se realiz la bsqueda estn descritos en la tabla 2. Se procedi entonces a la bsqueda de evidencia indirecta con estudios de pinzamiento de cordn de forma tarda o temprana que incluyeran la posicin del bebe al realizar el pinzamiento. Con esta bsqueda se identificaron 6 artculos (Saigal S, 1972; Whipple GA, 1957; Grajeda R, 1997; Geethanath RM, 1997; Gupta R, 2002)(2-6) que incluan ECAs y observacionales, de los cuales 5 fueron descartados debido a baja calidad metodolgica o por incluir poblacin de alto riesgo (ver cuadro de estudios excluidos), dejando un solo artculo para extraccin de evidencia. Informacin Tabla de evidencia adicional Estrategia de bsqueda. Pregunta clnica 2 Base de Datos Tipo de artculo y lmites Perodo buscado Resultado tamizaje/ Encontrad os Preeleccio nados/Re sultados tamizaje

Deteccin de anemia en las primeras 24-48 horas Niveles de Hemoglobina y Hematocrito en las primeras 24-48 horas de vida Anemia en el infante entre los 3 y 6 meses de vida Deficiencia de hierro evaluada entre 3 y 6 meses de vida Mortalidad neonatal o infantil

Estrategia (trminos) Free text: positioning of the baby during cord clamping

Cochran e Central

PubMed EMBASE

MeSH Terms: Umbilical Cord; Constriction; Infant, Newborn; Labor Stage, Third [_physiology]; Patient Positioning [_methods]; Placental Circulation patient positioning AND newborn

Cochrane Reviews (systematic reviews) RCT

Incepcin december 2011

1/1

1/1

RCT, Human with abstracts

Agosto 2010Diciembre 2011 Agosto 2010-

0/5 0/8

0/0 0/0 297

EMBASE

Pregunta clnica 3

patient positioning AND newborn AND umbilical cord clamping (free text)

RCT

Diciembre 2011 Agosto 2010Diciembre 2011

0/1

0/0

Pregunta: Cul es el mejor momento para realizar el pinzamiento del cordn umbilical en recin nacidos sin factores de riesgo que permita la disminucin de morbi-mortalidad perinatal? Tpico Usuarios Atencin del beb en sala de partos.

Escenario Poblacin Diana Alternativas identificadas Desenlaces

Otros riesgos, Hospitalizacin. costos Decisin sobre adaptacin o desarrollo de Novo: Se realiz una bsqueda sistemtica de guas de prctica clnica que incluyeran recomendaciones con contenido basado en evidencia que respondiera nuestra pregunta de investigacin (ver anexo de bsqueda y evaluacin de GPC). Al realizar un anlisis detallado de las guas fuente escogidas a partir de la calificacin de la calidad metodolgica no se encontr alguna recomendacin relevante que incluyera informacin relacionada con la pregunta de inters. Se realiz una bsqueda sistemtica de la literatura de guas sin lograr identificar Bsqueda alguna que contestara la pregunta planteada. Debido a que durante la bsqueda de de evidencia guas no se encontr ninguna que contestara la pregunta sobre el mejor momento de realizar el pinzamiento del cordn, se procedi a realizar una bsqueda de revisiones sistemticas y ensayos clnicos aleatorizados. Se realiz una bsqueda inicial en Cochrane usando el trmino cord clamping resultando en 16 ttulos. Despus de la evaluacin de los resmenes slo un metanlisis result pertinente (McDonald 2009) para contestar nuestra pregunta. Esta revisin sistemtica fue publicada por Cochrane e incluy 11 estudios con un total de 2989 pares madre-bebe. Esta revisin sistemtica inclua evidencia actualizada a Diciembre 30 del 2007. Se procede entonces a la actualizacin del metanlisis realizando una bsqueda en las bases de datos de PubMed y EMBASE Seleccin de (ver tabla 2). De la bsqueda en PubMed, se capturaron 3 ttulos de los cuales 2 fueron estudios seleccionados por pertinencia (Ceriani-Cernadas 2010 y Jahazi 2008). De las bsquedas en EMBASE (ver tabla 2) se recuperaron 4 artculos pertinentes para la extraccin de evidencia (Jahazi, DePaco, Jaleel, Shirvani). Finalmente, en una bsqueda manual realizada despus de diciembre 2011, se capturaron 2 artculos nuevos: un metanlisis publicado en 2007 en JAMA (Hutton) y un ECA publicado en BMJ (Anderson 2011). Despus evaluar estos 7 estudios clnicos, 3 fueron excluidos (Tabla 3) y los 4 298

Mdicos generales, obstetras y personal mdico en formacin quienes se encargan de la atencin del parto y especficamente de la posicin del bebe al momento del pinzamiento del cordn. Sala de partos de instituciones en niveles 1, 2 y 3 de complejidad de atencin. Bebes recin nacidos a trmino, a quienes no se les ha realizado pinzamiento del cordn umbilical. Pinzamiento temprano Pinzamiento tardo Deteccin de anemia en las primeras 24-48 horas Niveles de Hemoglobina y Hematocrito en las primeras 24-48 horas de vida Anemia en el infante entre los 3 y 6 meses de vida Deficiencia de hierro evaluada entre 3 y 6 meses de vida Mortalidad neonatal o infantil

restantes (Ceriani Cernadas, Jahazi, Hutton, Anderson), usados como fuente de evidencia. El metanlisis de Hutton tiene resultados similares con la revisin Cochrane (excepto por el desenlace uso de fototerapia) as que la evidencia se basa en el metanlisis de Cochrane por ser el mas actualizado. Estrategia de bsqueda. Pregunta clnica 3 Base de Datos Tipo de artculo y lmites Cochrane Reviews ECA, lmite: only items with abstracts ECA, lmite: Humans Perodo buscado Resultado tamizaje/En contrados 3/16 3/20 9/67 14/56 Preselecci onados/R esultados tamizaje 1/3 2/3 1/9 4/14

Estrategia (trminos) cord clamping (all text)

Cochrane Central PubMed EMBASE EMBASE

Infant, Newborn"[Mesh] AND "Umbilical Cord"[Mesh] AND "Constriction"[Mesh] umbilical cord/exp AND ligation/exp AND newborn/exp newbornexp AND cord clamping(free text)

Enero 2004 Noviemb 2011 Enero 2007 noviemb 2011 Enero 2007 noviembr 2011 Enero 2007Diciembre 2011

Pregunta clnica 5
Pregunta: Est indicado el uso de succin nasal durante la adaptacin espontnea del recin nacido a trmino sin factores de riesgo? Tpico Usuarios Cuidados generales, atencin del beb en sala de partos Escenario

Poblacin Diana

Alternativas identificadas Desenlaces

Otros Hospitalizacin secundaria a efectos adversos. riesgos, costos Decisin sobre adaptacin o desarrollo de Novo: Se realiz una bsqueda sistemtica de guas de prctica clnica que incluyeran recomendaciones con contenido basado en evidencia que respondiera nuestra pregunta de investigacin (ver anexo de bsqueda y evaluacin de GPC). Al realizar un anlisis detallado de las guas fuente escogidas a partir de la calificacin de la calidad

Mdicos generales, enfermeras, pediatras y personal mdico en formacin quienes se encargan de la atencin inicial del recin nacido. Sala de partos de instituciones en niveles 1, 2 y 3 de complejidad de atencin. Bebes recin nacidos a trmino, sin factores de riesgo, al momento del nacimiento, vigorosos. (Se excluyen de esta gua los bebes prematuros y bebes a trmino en quienes se sospecha aspiracin de meconio, pus o sangre en la va area). No intervencin Uso de perilla para succin oronasofarngea Uso de catter con presin negativa para succin oronasofarngea Efectos en frecuencia cardiaca Efectos en saturacin de oxigeno en los primeros minutos de vida. Efectos en gases arteriales Efectos en Apgar

299

metodolgica no se encontr alguna recomendacin relevante que incluyera informacin relacionada con la pregunta de inters. Bsqueda Se realiz una bsqueda sistemtica de la literatura de guas sin lograr identificar de evidencia alguna que contestara la pregunta planteada.

Seleccin de estudios

Informacin adicional

Se realiz una bsqueda inicial en Cochrane sin encontrar revisiones sistemticas (ver detalles en tabla). Durante esta bsqueda se encontraron dos ensayos clnicos relacionados (Waltman 2004, Gungor 2006). Se procede entonces a realizar una bsqueda de estudios clnicos aleatorizados en las bases de datos de PubMed y EMBASE De la bsqueda en PubMed, se capturaron 5 ttulos de los cuales 3 fueron seleccionados por pertinencia (Gungor 2005, Carrasco 1997, Estol 1992). De la bsqueda en EMBASE se recuperaron 4 artculos pertinentes para la extraccin de evidencia (Velaphi 2008, Gungor 2005, Waltman 2004, Cordero 1971). De los 7 artculos inicialmente seleccionados, 1 fue excluido por ser un estudio en bebes nacidos por va cesrea (Gungor 2006). Despus de la valoracin de calidad, 3 artculos fueron excluidos (ver tabla) y los 4 estudios restantes fueron usados como fuente de evidencia. Tabla de evidencia

Estrategia de bsqueda. Pregunta clnica 5 Base de Datos Tipo de artculo y lmites Cochrane Reviews Cochrane Trials Cochrane Reviews Cochrane Trials Revisiones sistemticas y ECA Revisiones sistemticas y ECA Perodo buscado Preselec cionados /Encont rados 0/0 1/1 0/0 1/1 5/20 4/13 En Tabla/pr eseleccio nados 0/0 1/1 0/0 1/1 3/5 4/4

Estrategia (trminos) newborn bulb suctioning(all text) newborn bulb suctioning(all text)

Cochran e Central Cochran e Central Cochran e Central Cochran e Central PubMed EMBASE

oropharyngeal suctioning in neonates (all text) oropharyngeal suctioning in neonates (all text) "Nasopharynx"[Mesh] OR "Nasal Obstruction"[Mesh] AND "Suction"[Mesh]AND "Infant, Newborn"[Mesh] Oropharyngeal AND suction/exp AND birth/exp

Incepcin Noviemb 2011 Incepcin Noviemb 2011 Incepcin Noviemb 2011 Incepcin Noviemb 2011 Incepcin noviemb 2011 Incepcin noviemb 2011

300

Pregunta clnica 6
Pregunta: En recin nacidos sin factores de riesgo en adaptacin espontnea cundo se debe medir la vitalidad y con qu? Manejo materno-neonatal del posparto inmediato: separacin versus no separacin, Tpico contacto piel a piel temprano, vigilancia de la transicin al lado de la madre. Usuarios Mdicos generales, pediatras y neonatlogos. Niveles 1,2 y 3 de complejidad de atencin, sala de partos, sala de hospitalizacin, Escenario sala de urgencias Poblacin Recin nacido sano. Diana No valoracin Valoracin con la escala de Apgar Valoracin con la escala de Apgar al minuto Alternativas Valoracin con la escala de Apgar a los 5 minutos identificadas Valoracin con la escala de Apgar a los 10 minutos Valoracin con la escala de Apgar a los 15 minutos Valoracin con otra escala diferente Valoracin al 1, 5, 10 y 15 minutos Desenlaces - Identificacin de necesidad de intervencin adicional Otros Hospitalizacin secundaria a efectos adversos. riesgos, costos Decisin sobre adaptacin o desarrollo de Novo: Se realiz una bsqueda sistemtica de guas de prctica clnica que incluyeran recomendaciones con contenido basado en evidencia que respondiera nuestra pregunta de investigacin (ver anexo de bsqueda y evaluacin de GPC). Al realizar un anlisis detallado de las guas fuente escogidas a partir de la calificacin de la calidad metodolgica no se encontr alguna recomendacin relevante que incluyera informacin relacionada con la pregunta de inters. De acuerdo con la jerarqua de la evidencia iniciamos nuestra bsqueda de guas sistemticas en las bases proporcionadas y sugeridas por la gua de guas, especialmente se realizaron bsquedas en las siguientes bases de guas: National Guideline Clearinghouse, Gua Salud y Canadian Medical Association. Adicionalmente se buscaron especficamente guas desarolladas por grupos internaciones con amplia trayectoria en el desarrollo de guas de prctica clnica incluyendo los siguientes grupos; NICE National Institute for Clinical Excellence, SIGN, Scottish Intercollegiate Network, NZGG, New Zeland Guidelines Group. Si se conoca que algn grupo trabajara con un tema especfico se buscaron guas en su pgina electrnica. De no Bsqueda encontrarse guas o de considerarse necesario la actualizacin de las mismas, se de evidencia procedi a una bsqueda de revisiones sistemticas de la literatura a travs de los filtros especficos de MEDLINE para revisiones sistemticas. Finalmente en caso de no encontrar evidencia en los pasos previos o al detectar que las guas de prctica clnica o las revisiones sistemticas requeran ser actualizadas se procedi a realizar bsquedas de artculos primarios en MEDLINE y EMBASE. Se consider para preguntas de intervenciones buscar especficamente experimentos clnicos aleatorios y en las preguntas asociadas a causalidad buscar estudios de cohorte o de casos y controles. Para las preguntas de pruebas diagnsticos no se realiz filtro por diseo si no por desenlace, especficamente buscando sensibilidad, especificidad, valores predictivos y razones de verosimilitud. De la bsqueda de EMBASE se obtuvieron 24 ttulos de los cuales despus de la revisin por pares no resultaron pertinentes para contestar nuestra pregunta. De la de bsqueda de PubMed, se obtuvieron 8 ttulos que podan responder la pregunta Seleccin de de inters. De estos, cinco no se consideraron pertinentes (Apgar V 1953, Marlow estudios 1992, Pediatrics 1996:98;1, Ganga-Zandzou 2002, Troude 2008) por fallas metodolgicas o diseos del estudio Los tres ttulos restantes (Moster 2001, Casey 2001, Nelson 1981) correspondan a 301

Informacin adicional

estudios de cohortes que evaluaron la asociacin entre el puntaje de Apgar de los recin nacidos y la mortalidad neonatal e infantil y las consecuencias neurolgicas a largo plazo. Es importante resaltar que aunque muestran un riesgo significativo entre menor sea el puntaje del Apgar, estos no son estudios clnicos aleatorizados; el puntaje de Apgar despus del minuto de nacido se hace de manera retrospectiva (Moster 2001) teniendo en cuenta que la reanimacin prima sobre la valoracin de la vitalidad; el seguimiento a largo plazo (8- 12 aos) tiene factores de confusin y no es posible atribuir las consecuencias neurolgicas al puntaje; el diagnstico de las alteraciones neurolgicas tiene en cuenta los cuestionarios a los padres; y por ltimo, no se han encontrado publicados hasta el momento estudios para la validacin de esta escala, luego aunque no es perjudicial no se puede considerar como un factor pronstico. El estudio de Nelson (1981) aunque con una buena muestra de pacientes, nicamente describa el porcentaje de pacientes que de acuerdo al puntaje de Apgar tenan parlisis cerebral u alguna otra discapacidad neurolgica. El estudio de Casey (2001) incluyo dentro de la poblacin recin nacidos a trmino y pretrmino lo cual hizo que la interpretacin de los resultados fuera ms difcil, considerando que la calificacin de Apgar en recin nacidos prematuros tiene consideracin especificas. Tabla de evidencia

Estrategia de bsqueda. Pregunta clnica 6 Base de Datos Estrategia (trminos) 'apgar score'/exp/mj 'vitality assessment' AND 'apgar score'/exp/mj evaluation of newborn AND apgar "Apgar Score"[Mesh]

Tipo de artculo y lmites cochrane review, meta analysis OR RCT, lmite: humans cochrane review, meta analysis OR RCT, lmite: humans

Perodo buscado IncepcionEnero 2012 IncepcionEnero 2012 IncepcionEnero 2012 IncepcionEnero 2012 IncepcionEnero 2012

Preselec cionados /Encont rados 0/24 0/0

En Tabla/pr eseleccio nados 0/0 0/0

EMBASE

PubMed

1/871 6/6151 1/1652

0/1 2/6 1/1

Apgar AND term infant

Pregunta clnica 7
Pregunta:

En recin nacidos sin factores de riesgo cundo y con qu se debe valorar el esfuerzo respiratorio? Manejo materno-neonatal del posparto inmediato: separacin versus no separacin, Tpico contacto piel a piel temprano, vigilancia de la transicin al lado de la madre. 302

Usuarios

Escenario Diana

Mdicos generales, pediatras y neonatlogos.. Recin nacido sano

Poblacin Alternativas Desenlaces Otros riesgos, costos identificadas

Niveles 1,2 y 3 de complejidad de atencin, sala de partos, sala de hospitalizacin, sala de urgencias No valoracin Valoracin con la escala de Silverman Anderson Valoracin con otra escala diferente No aplica

Identificacin de necesidad de intervencin adicional

Decisin sobre adaptacin o desarrollo de Novo: Se realiz una bsqueda sistemtica de guas de prctica clnica que incluyeran recomendaciones con contenido basado en evidencia que respondiera nuestra pregunta de investigacin (ver anexo de bsqueda y evaluacin de GPC). Al realizar un anlisis detallado de las guas fuente escogidas a partir de la calificacin de la calidad metodolgica no se encontr alguna recomendacin relevante que incluyera informacin relacionada con la pregunta de inters. De acuerdo con la jerarqua de la evidencia iniciamos nuestra bsqueda de guas sistemticas en las bases proporcionadas y sugeridas por la gua de guas, especialmente se realizaron bsquedas en las siguientes bases de guas: National Guideline Clearinghouse, Gua Salud y Canadian Medical Association. Adicionalmente se buscaron especficamente guas desarolladas por grupos internaciones con amplia trayectoria en el desarrollo de guas de prctica clnica incluyendo los siguientes grupos; NICE National Institute for Clinical Excellence, SIGN, Scottish Intercollegiate Bsqueda Network, NZGG, New Zeland Guidelines Group. Si se conoca que algn grupo de evidencia trabajara con un tema especfico se buscaron guas en su pgina electrnica. De no encontrarse guas o de considerarse necesario la actualizacin de las mismas, se procedi a una bsqueda de revisiones sistemticas de la literatura a travs de los filtros especficos de MEDLINE para revisiones sistemticas. Finalmente en caso de no encontrar evidencia en los pasos previos o al detectar que las guas de prctica clnica o las revisiones sistemticas requeran ser actualizadas se procedi a realizar bsquedas de artculos primarios en MEDLINE y EMBASE. Se consider para preguntas de intervenciones buscar especficamente experimentos clnicos aleatorios y en las preguntas asociadas a causalidad buscar estudios de cohorte o de casos y controles. Se hizo una bsqueda inicial en Cochrane, obteniendo un ttulo que no era relevante para responder la pregunta de inters, pues este evaluaba la diferencia entre la efectividad del BCPAP versus el VCPAP en recin nacidos prematuros con enfermedad de membrana hialina de inicio temprano. Se procedi a hacer una Seleccin de bsqueda en las bases de datos de EMBASE y PubMed. estudios De la bsqueda de EMBASE se obtuvieron 12 ttulos inicialmente y despus de la revisin de los resmenes ninguno se consider pertinente para responder la pregunta. De la de bsqueda de PubMed, se obtuvieron 31 ttulos, sin embargo en la revisin de los resmenes por el equipo metodolgico ninguno poda responder la pregunta de inters Informacin Tabla de evidencia adicional

303

Estrategia de bsqueda. Pregunta clnica 7 Base de Datos Tipo de artculo y lmites Sin lmites Sin lmites Sin lmites Sin lmites Sin lmites Perodo buscado Preselec cionados /Encont rados 0/1 0/1 0/11 0/0 0/1 En Tabla/pr eseleccio nados 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0

Estrategia (trminos) Silverman Anderson Silverman-Anderson score respiratory AND 'effort'/exp AND [newborn]/lim AND assessment Silverman-Anderson AND newborn respiratory effort assessment AND newborn

Cochrane EMBASE

Cochrane Reviews

IncepcionEnero 2012 IncepcionEnero 2012 ncepcionEnero 2012 IncepcionEnero 2012 IncepcionEnero 2012 IncepcionEnero 2012

PubMed

"Silverman Anderson score"[Mesh]

0/30

Pregunta clnica 8
Pregunta: En recin nacidos sin factores de riesgo Cules son los componentes mnimos necesarios de un examen clnico simplificado y cules son los componentes de un examen fsico exhaustivo y cundo se deben realizar? Manejo materno-neonatal del posparto inmediato: separacin versus no separacin, Tpico contacto piel a piel temprano, vigilancia de la transicin al lado de la madre. Mdicos generales, pediatras y neonatlogos encargados de la valoracin inicial del Usuarios recin nacido Salas de partos y salas de recin nacidos de Niveles 1, 2 y 3 de complejidad de Escenario atencin. Poblacin Recin nacido aparentemente sano, a trmino Diana Alternativas Examen fsico simplificado del recin nacido identificadas Examen fsico exhaustivo del recin nacido Disminucin de morbimortalidad secundaria al diagnstico tardo de Desenlaces enfermedades en el recin nacido Otros riesgos, No aplica costos Decisin sobre adaptacin o desarrollo de Novo: Se realiz una bsqueda sistemtica de guas de prctica clnica que incluyeran recomendaciones con contenido basado en evidencia que respondiera nuestra pregunta de investigacin (ver anexo de bsqueda y evaluacin de GPC). Al realizar un anlisis detallado de las guas fuente escogidas a partir de la calificacin de la calidad metodolgica no se encontr alguna recomendacin relevante que incluyera informacin relacionada con la pregunta de inters. Bsqueda Se realiz una bsqueda inicial que permitiera identificar guas de prctica clnica en de evidencia donde se incluyera informacin que pudiera contestar nuestra pregunta en cuestin. Se realiz una bsqueda de guas, encontrndose informacin pertinente a esta 304

Seleccin de estudios Informacin adicional

pregunta en la gua de NICE de Cuidado Posnatal (2006). Se encontr adems un documento (Queensland 2009) que inclua informacin ms completa acerca del examen fsico el recin nacido. A pesar que refiere ser una gua, despus de la realizacin del AGREE se evidenci que no era una gua basada en evidencia, sin embargo debido a la falta de evidencia, fue incluido como fuente de informacin. Debido a que estas dos guas se basaron principalmente en consenso de expertos, se realiz una bsqueda en las bases de datos de Cochrane, EMBASE y PubMEd sin encontrar artculos relevantes que ayuden a contestar esta pregunta. No aplica. Tabla de evidencia

Estrategia de bsqueda. Pregunta clnica 8 Base de Datos Tipo de artculo y lmites Perodo buscado Preselec cionados /Encont rados 0/1 0/2 0/3 0/28 0/146 En Tabla/pr eseleccio nados 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0

Estrategia (trminos) Newborn Physical Exam (all text) Systematic Physical Exam (all text)

Cochrane Library Cochrane Library Cochrane Central EMBASE EMBASE

Cochrane Reviews, Other reviews Cochrane Reviews, Other reviews Cochrane reviews, Clinical trials registry ECA*

Incepcin Enero 2012 Incepcin Enero 2012 Incepcinenero 2012 Incepcinenero 2012 Incepcinenero 2012 Incepcin enero 2012

Neonatal Physical Exam (all text) newborn/syn AND physical AND examination newborn/syn AND physical AND examination "Physical Examination"[Mesh] AND systematic

Observacionales*

PubMed

Humans, MetaAnalysis, Practice Guideline, Randomized Controlled Trial, Newborn: birth-1 month

0/54

0/0

Pregunta clnica 9, 10 y 11
Pregunta: En recin nacidos sin factores riesgo cules son los beneficios del contacto piel a piel en la primera hora del nacimiento? El inicio de la lactancia materna en la primera hora de vida y antes de terminar los procedimientos obsttricos favorece el xito de la lactancia humana y disminuye la morbilidad neonatal? La secuencia de apoyo para la adaptacin espontnea y la aplicacin de vitamina K1 y el antibitico oftlmico manteniendo el contacto piel a piel versus realizar los procedimientos en otro sitio suspendiendo el contacto se asocia con menor morbi-mortalidad neonatal? Tpico Manejo materno-neonatal del posparto inmediato: separacin versus no separacin, 305

Usuarios

contacto piel a piel temprano, vigilancia de la transicin al lado de la madre.

Escenario Poblacin Diana

Alternativas identificadas Desenlaces

Otros riesgos, Hospitalizacin secundario a efectos adversos de contacto temprano piel a piel. costos Decisin sobre adaptacin o desarrollo de Novo: Se realiz una bsqueda sistemtica de guas de prctica clnica que incluyeran recomendaciones con contenido basado en evidencia que respondiera nuestra pregunta de investigacin (ver anexo de bsqueda y evaluacin de GPC). Al realizar un anlisis detallado de las guas fuente escogidas a partir de la calificacin de la calidad metodolgica no se encontr alguna recomendacin relevante que incluyera informacin relacionada con la pregunta de inters. Se realiz inicialmente una bsqueda de guias de prctica clnica basadas en evidencia que permitieran ayudarnos a contestar nuestras preguntas relacionadas con contacto piel a piel e inicio de lactancia materna en la primera hora de vida. Se realiz una bsqueda sistemtica de guas de prctica clnica, encontrando 1 gua pertinente para responder nuestra pregunta sobre los beneficios del contacto temprano piel a piel: Cuidados desde el nacimiento, Recomendaciones basadas en Bsqueda pruebas y buenas prcticas. Ministerio de Sanidad y Poltica Social (Sanidad 2010). de evidencia La gua espaola bas sus recomendaciones en la evidencia disponible en el metanlisis de Moore ER publicado por Cochrane en 2009. Este metanlisis est actualizado a Abril del 2007. Se procedi entonces a actualizar esta informacin realizando una bsqueda en las bases de datos PubMed y EMBASE utilizando los trminos previamente usados en el metanlisis y adems se hizo una bsqueda con trminos libres (ver tabla 8). Las bsquedas fueron limitados por tiempo y por tipo de artculo incluyendo nicamente metanlisis y ECAs. La bsqueda de actualizacin en Cochrane no arroj nuevas revisiones sistemticas o actualizaciones diferentes a la revisin de Moore ER, base de las recomendaciones de la gua espaola. De las bsquedas en PubMed y EMBASE se capturaron 5 ttulos seleccionados por Seleccin de pertinencia (Bystrova, 2009; Marin, 2010; Matos, 2010; Mori, 2010; Mahmood, estudios 2011). De estos 5 artculos inicialmente seleccionados, 3 fueron excluidos por problemas metodolgicos (ver tabla 9 de artculos excluidos) y los 2 restantes fueron usados como fuente de nueva evidencia (Bystrova,2009; Mahmood, 2011). Informacin Tabla de evidencia adicional

Mdicos generales, obstetras, parteras, enfermeras, pediatras y personal mdico en formacin quienes se encargan de la atencin inicial del recin nacido Sala de partos de instituciones en niveles 1, 2 y 3 de complejidad de atencin. Bebes recin nacidos a trmino, sin factores de riesgo, al momento del nacimiento, vigorosos y sus madres. Contacto temprano piel a piel con la madre desde el momento de nacer por 50 minutos Separacin de la madre y colocacin del beb en mesa de calor radiante xito en lactancia materna en los primeros das de vida Mejorar duracin de lactancia materna Mejorar conductas de apego o vinculo materno Comparacin de parmetros fisiolgicos en el recin nacido

306

Estrategia de bsqueda. Pregunta clnica 9, 10 y 11 Base de Datos Tipo de artculo y lmites Cochrane Reviews Humans, MetaAnalysis, Randomized Controlled Trial, published in the last 5 years Meta analysis, Randomized controlled trial, newborn Perodo buscado Preselec cionados /Encont rados 2/24 En Tabla/pr eseleccio nados 1*/2 Moore ER

Estrategia (trminos) early skin to skin contact

Cochran e Central

PubMed

EMBASE

"Breast Feeding"[Mesh] AND "Mother-Child Relations"[Mesh] AND "Object Attachment"[Mesh] AND "Infant, Newborn"[Mesh] AND "Mothers"[Mesh] AND "Skin"[Mesh] AND "Touch"[Mesh] AND 'skin to skin' AND ([cochrane review]/lim OR [meta analysis]/lim OR [randomized controlled trial]/lim) AND [newborn]/lim

Incepcin octubre 2011 Enero 2007 Febrero 2012

3/15

3/3

Incepcin febrero 2012

8/55

2/8

Pregunta clnica 12
Pregunta: Con qu instrumento se debe identificar a un recin nacido, que informacin debe incluir y en qu momento se debe colocar la identificacin? Tpico Usuarios Escenario Seguridad del recin nacido. El grupo de atencin en salud y sus integrantes como son: Mdicos generales y Especialistas en Pediatra, Neonatologa, y Perinatologa y Neonatologa.Enfermeras auxiliares y profesionales. Los escenarios de aplicacin de la recomendacin y sus detalles ser acorde a la complejidad de la atencin del nacimiento en los niveles 1, 2 o 3, y en especfico en las salas de Maternidad, salas de Nacimiento y puerperio y salas de Adaptacin Neonatal Inmediata. Recin Nacidos sin factores de riesgo.

Poblacin Diana

Alternativas identificadas Desenlaces Otros riesgos, costos

No utilizacin de identificacin. Utilizacin de una identificacin impropia, con informacin incompletae insegura. No considerar necesaria o importante esta identificacin. Seguridades personales, institucionales y del sistema garantizadas. Confianza, tranquilidad y participacin activa de la Madre en los cuidados de su Recin Nacido Malestar y confusin ante la identificacin inadecuada. Necesidad de utilizar mtodos de estudio de identificacin. Interaccin inadecuada e insatisfactoria de los integrantes del grupo de atencin en salud. Insatisfaccin por parte de la Madre, el Padre, la Familia o el Responsable legal. 307

Decisin sobre adaptacin o desarrollo de Novo: Se realiz una bsqueda sistemtica de guas de prctica clnica que incluyeran recomendaciones con contenido basado en evidencia que respondiera nuestra pregunta de investigacin (ver anexo de bsqueda y evaluacin de GPC). Al realizar un anlisis detallado de las guas fuente escogidas a partir de la calificacin de la calidad metodolgica no se encontr alguna recomendacin relevante que incluyera informacin relacionada con la pregunta de inters. Para la evaluacin de la evidencia disponible en la literatura se realiz inicialmente Bsqueda una bsqueda de guas que contestara nuestra pregunta sobre qu mtodo es el ideal de evidencia para la identificacin de un recin nacido. En ninguna de las guas seleccionadas se mencion los mtodos de identificacin del recin nacido. Por lo que se recurri a la bsqueda de estudios primarios, esta estrategia se describe en la siguiente tabla. En las guas seleccionadas como de mejor calidad, no hay mencin al punto de identificacin del recin nacido. La bsqueda en PUBMED Feb 26, con las palabras Newborn, Identification, Birth, Deliveryroom, sin lmites de tipo de estudios, arroja 13 estudios, de los cuales al revisar los resmenes se encuentra que son revisiones narrativas y discusiones acerca del uso de mtodos electrnicos para mejorar el sistema de vigilancia y as evitar confusiones, o robos de neonatos. La bsqueda en EMBASE arroja 4 estudios, de los cuales hay uno (Figueras Aloy 2001) que menciona Seleccin de el cuidado del recin nacido incluyendo la identificacin, pero es una revisin estudios narrativa. En bsqueda manual de las referencias de este artculo, se encuentra un protocolo que menciona errores del uso de la huella plantar (70%, sin referencia) por lo que recomienda colocar un brazalete con cdigos de identificacin, a ser posibledel mismo color, en la mueca de la madre, el tobillo del recin nacido y la pinza umbilical. Ningn estudio reporta estudios comparativos de los que se pudiera extraer evidencia de calidad. Por lo tanto se decide basar esta recomendacin en consenso de expertos. Informacin Tabla de evidencia adicional Estrategia de bsqueda. Pregunta clnica 12 Base de Datos Tipo de artculo y lmites No lmites No lmites Perodo buscado Preselec cionados /Encont rados 0/13 1/4 En Tabla/pr eseleccio nados 0 0

Estrategia (trminos)

Pubmed Embase

Newborn, Identification, delivery room Newborn/exp, identification, delivery /exp AND room

Incepcinfeb 26 2012 IncepcinFeb 26 de 2012

Pregunta clnica 13
Pregunta: En recin nacidos sin factores de riesgo la alimentacin con leche humana versus anlogos de la leche humana versus lactancia mixta mejora la morbimortalidad neonatal y materna? Beneficios de la lactancia materna frente al inicio temprano de anlogos de la leche Tpico humana tanto en la madre como en el recin nacido Mdicos generales, enfermeras, pediatras y personal mdico en formacin quienes se Usuarios encargan de la atencin inicial del recin nacido. Niveles 1,2, y 3 de complejidad de atencin, en sala de partos, sala de hospitalizacin Escenario y puerperio, consulta externa y consulta de urgencias 308

Poblacin Diana

Madres en periodo pre y postparto

Alternativas identificadas

Desenlaces

Alimentacin con leche materna exclusiva Alimentacin con lactancia materna parcial Alimentacin con lactancia materna predominante Alimentacin con alguna lactancia materna Alimentacin sin lactancia materna En el nio: otitis media, dermatitis atpica, gastroenteritis, infeccin respiratoria baja, asma, desarrollo cognitivo, obesidad, enfermedad cardiovascular, diabetes tipo 1, diabetes tipo2, leucemia infantil, mortalidad infantil, sndrome de muerte sbita. En la madre: Retorno del peso previo al embarazo, diabetes tipo2, osteoporosis, depresin postparto, cncer de seno, cncer de ovario.

Otros riesgos, No hay. costos Decisin sobre adaptacin o desarrollo de Novo: Se realiz una bsqueda sistemtica de guas de prctica clnica que incluyeran recomendaciones con contenido basado en evidencia que respondiera nuestra pregunta de investigacin (ver anexo de bsqueda y evaluacin de GPC). Al realizar un anlisis detallado de las guas fuente escogidas a partir de la calificacin de la calidad metodolgica no se encontr alguna recomendacin relevante que incluyera informacin relacionada con la pregunta de inters. Para la evaluacin de la evidencia disponible en la literatura se realiz inicialmente una bsqueda de guas que contestara nuestra pregunta si la evaluacin de factores de riesgo modificara la morbilidad y mortalidad neonatal. Se realiz una bsqueda sistemtica de la literatura inicialmente de guas de prctica clnica, sin encontrarse Bsqueda ninguna que respondiera directamente nuestra pregunta, se procedi por lo tanto a de evidencia la bsqueda de revisiones sistemticas de la literatura y meta-anlisis identificando 272 revisiones sistemticas de la literatura, para los cuales se hizo una revisin pareada de los resmenes, encontrndose tres revisiones sistemticas de la literatura de los beneficios de la lactancia materna en nios y en las madres, cuya calidad metodolgica evaluada con las guas de SIGN fue de buena calidad. Se tomaron 2 revisiones de la literatura (Ip 2006, Lamberti 2011) que se presentan. Seleccin de Se escogieron los estudios que mostraron la mejor evidencia disponible que estudios actualizara lo que se haba encontrado de las guas seleccionadas Informacin Tabla de evidencia adicional

Estrategia de bsqueda. Pregunta clnica 13 Base de Datos Tipo de artculo y lmites Randomized controlled Trial Perodo buscado Preselec cionados /Encont rados 3/20 1/23 0/270 En Tabla/pr eseleccio nados 3/20 1/1

Estrategia (trminos)

Pubmed Pubmed Cochran e Central

"Breast Feeding"[Mesh] AND benefits (all text) "Breast Feeding"[Mesh] AND benefits (all text) Breast feeding (all text) and benefits (all text)

Systematic Reviews Cochrane Reviews (systematic reviews)

Incepcin 01/2012 Incepcin 01/2012 Incepcin Febrero 2012

0/270 (13 son protocol os) 309

Embase

Breast feeding (all text) and benefits (all text)

Revisiones sistemticas de literatura

Incepcin 01/2012

3/19

3/3

Pregunta clnica 14
Pregunta: En recin nacidos sin factores de riesgo con madres con irradiacin, con medio de contraste radiactivo, con dolor, con cesrea electiva sin trabajo de nacimiento, que hayan recibido anestesia general o sedacin u otros medicamentos, con ciruga de seno previa, con VIH, con mastitis, con TBC recibir anlogos de la leche humana versus leche humana disminuye morbilidad neonatal? Tpico Usuarios Contraindicaciones parciales y absolutas de lactancia materna Mdicos (generales, obstetras, pediatras neonatlogos) y personal de enfermera (profesional, auxiliar) Niveles 1, 2 y 3 de atencin, en sala de partos, sala de hospitalizacin, puerperio, consulta externa y consulta de urgencias. Madres en periodo pre y postparto

Escenario

Poblacin Diana Alternativas identificadas

Desenlaces

Otros riesgos, costos Decisin sobre adaptacin o desarrollo de Novo: Se realiz una bsqueda sistemtica de guas de prctica clnica que incluyeran recomendaciones con contenido basado en evidencia que respondiera nuestra pregunta de investigacin (ver anexo de bsqueda y evaluacin de GPC). Al realizar un anlisis detallado de las guas fuente escogidas a partir de la calificacin de la calidad metodolgica no se encontr alguna recomendacin relevante que incluyera informacin relacionada con la pregunta de inters. Se realizo una bsqueda de guas sin encontrar ninguna que respondiera nuestra Bsqueda pregunta. Debido a que no se encontraron guas relacionadas con contraindicaciones de evidencia para la lactancia materna, se procedi a la bsqueda de revisiones sistemticas y ensayos clnicos aleatorizados. Despus de la bsqueda de revisiones sistemticas y ensayos clnicos aleatorizados, no se encontraron artculos relevantes que contesten nuestra pregunta. Sin embargo, Seleccin de durante la bsqueda de evidencia encontramos revisiones publicadas por la estudios Academia Americana de Pediatra las cuales incluyen informacin especfica para cada medicamento y cuadro infeccioso materno que se encuentran sustentados en evidencia de tipo observacional. Informacin Tabla de evidencia adicional

Lactancia materna exclusiva Leche materna pasteurizada Uso de sucedneos transitoriamente durante la eliminacin de carga viral ,de material radioactivo o medicamentos Lactancia materna mas uso de medicamentos para control de infeccin materno y prevencin en el recin nacido. Disminucin del contagio de enfermedades transmitidas a travs de la lactancia materna. Ausencia de eventos adversos producidos en el nio secundario a presencia en la leche materna de medicaciones maternas. Prevencin de complicaciones por enfermedades metablicas como la galactosemia

310

Estrategia de bsqueda. Pregunta clnica 14 Base de Datos Tipo de artculo y lmites Perodo buscado Preselec cionados /Encont rados En Tabla/pr eseleccio nados

Estrategia (trminos)

MEDLINE

MEDLINE

MEDLINE

MEDLINE EMBASE EMBASE

(("Breast Feeding"[Mesh] AND "contraindications" [Subheading]) AND (maternal infections OR HIV OR tuberculosis OR breast surgery OR mastitis OR irradiations OR medications OR anaesthetics OR hepatitis) OR (metabolic disorders in child AND galactosemia)) ("EvidenceBased Practice"[Mesh] OR ("Practice Guidelines as Topic"[Mesh] OR "Practice Guideline"[Publication Type]))) (("Breast Feeding"[Mesh] AND "contraindications" [Subheading]) AND (maternal infections OR HIV OR tuberculosis OR breast surgery OR mastitis OR irradiations OR medications OR anaesthetics OR hepatitis) OR (metabolic disorders in child AND galactosemia)) ("EvidenceBased Practice"[Mesh] OR ("Practice Guidelines as Topic"[Mesh] OR "Practice Guideline"[Publication Type]))) (("Breast Feeding"[Mesh] AND "contraindications" [Subheading]) AND (maternal infections OR HIV OR tuberculosis OR breast surgery OR mastitis OR irradiations OR medications OR anaesthetics OR hepatitis) OR (metabolic disorders in child AND galactosemia)) ("EvidenceBased Practice"[Mesh] OR ("Practice Guidelines as Topic"[Mesh] OR "Practice Guideline"[Publication Type])))

Guias

Incepcin octubre 2011

2/6

0/2

Revisionessis tematicas

Incepcin octubre 2011

4/8

0/4

Revisionessis temticas (Clinical Queries)

Incepcin octubre 2011

10/75

0/10

ECAs ECAs Guias

0/3 0/2 0/0

0/0 0/0 0/0

311

Pregunta clnica 15
Pregunta: En recin nacidos con antecedentes familiares de alergias, la administracin de anlogos de la leche previene el desarrollo de alergias? Beneficio del uso de anlogos de la leche materna cuando los nios tiene Tpico antecedentes familiares de atopia, alergias o intolerancia a la lactosa Usuarios Mdicos generales, pediatras y neonatlogos.. Niveles 1,2 y 3 de complejidad de atencin, sala de partos, sala de hospitalizacin y Escenario puerperio, consulta neonatal de nio sano o crecimiento y desarrollo. Poblacin Recin nacido sano con antecedentes familiares de alergias alimentarias y atopia. Diana Lactancia materna exclusiva Alternativas Lactancia materna mas formula hidrolizada identificadas Alimentacin con formula hidrolizada Riesgo de cualquier tipo de alergia Riesgo de asma Desenlaces Riesgo de dermatitis atpica Riesgo de rinitis alrgica Riesgo de alergia a la protena de la leche Otros riesgos, Costos aumentados por uso de frmulas especiales costos Decisin sobre adaptacin o desarrollo de Novo: Se realiz una bsqueda sistemtica de guas de prctica clnica que incluyeran recomendaciones con contenido basado en evidencia que respondiera nuestra pregunta de investigacin (ver anexo de bsqueda y evaluacin de GPC). Al realizar un anlisis detallado de las guas fuente escogidas a partir de la calificacin de la calidad metodolgica no se encontr alguna recomendacin relevante que incluyera informacin relacionada con la pregunta de inters. De acuerdo con la jerarqua de la evidencia iniciamos nuestra bsqueda de guas sistemticas en las bases proporcionadas y sugeridas por la gua de guas, especialmente se realizaron bsquedas en las siguientes bases de guas: National Guideline Clearing house, Gua Salud y Canadian Medical Association. Adicionalmente se buscaron especficamente guas desarrolladas por grupos internaciones con amplia trayectoria en el desarrollo de guas de prctica clnica incluyendo los siguientes grupos; NICE National Institute for Clinical Excellence, SIGN, Scottish Intercollegiate Network, NZGG, New Zeland Guidelines Group. Si se Bsqueda conoca que algn grupo trabajara con un tema especfico se buscaron guas en su de evidencia pgina electrnica. De no encontrarse guas o de considerarse necesario la actualizacin de las mismas, se procedi a una bsqueda de revisiones sistemticas de la literatura a travs de los filtros especficos de MEDLINE para revisiones sistemticas. Finalmente en caso de no encontrar evidencia en los pasos previos o al detectar que las guas de prctica clnica o las revisiones sistemticas requeran ser actualizadas se procedi a realizar bsquedas de artculos primarios en MEDLINE y EMBASE. Se consider para preguntas de intervenciones buscar especficamente experimentos clnicos aleatorios y en las preguntas asociadas a causalidad buscar estudios de cohorte o de casos y controles. De la bsqueda en PubMed, se obtuvieron10 ttulos de los cuales, uno era literatura cruzada (Osborn 2006), 2 se descartaron por no responder la pregunta o no evaluar los desenlaces de inters y 7 fueron seleccionados por pertinencia (Lowe 2010, Szajewska 2010, Dominik 2010, VonBerg 2008, Yang 2008, Gdalevich 2001, Seleccin de Vandenplas 1988). De las bsquedas en EMBASE (ver tabla) se recuperaron estudios 5artculos pertinentes para la extraccin de evidencia; uno era un ttulo ya obtenido y los restantes 4 (Bloch 2002,Gdalevich 2001,Porch 1998 y Chandra 1998) se escogieron para evaluacin. Despus evaluar estos 12 estudios, incluyendo la referencia de Cochrane, 9 fueron excluidos (ver tabla) y los 3 restantes, usados como fuente de evidencia. (Lowe 2010,VonBerg 2008, Cochrane 2006) 312

Informacin adicional

Tabla de evidencia

Estrategia de bsqueda. Pregunta clnica 15 Base de Datos Tipo de artculo y lmites cochrane review, meta analysis OR RCT, lmite: only items with abstracts Perodo buscado Preselec cionados /Encont rados 3/10 0/2 6/30 En Tabla/pr eseleccio nados 1/ 3 0/0 4/6

Cochrane Central EMBASE EMBASE

Estrategia (trminos) Milk Allergy (all text)

'milk allergy'/exp OR 'lactose intolerance'/exp AND 'family history'/exp 'milk allergy'/exp OR 'lactose intolerance'/exp OR 'atopy'/exp AND 'family history'/exp

Cochrane Reviews

Enero 2008 Feb 2012 Ene 2008 Feb 2012

PubMed

("Infant, ewborn"[Mesh] AND "Milk hypersensitivity"[Mesh]) AND "Milk, human"[Mesh]) family history AND allergy[MeSH Terms] infant OR newborn OR neonate OR pediatric OR paediatric*] AND [formula OR hydrolysed] AND [allergies]

PubMed

(Clinical Trial[ptyp] OR MetaAnalysis[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp Clinical Trial, MetaAnalysis, Randomized Controlled Trial, Newborn: birth-1 month Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial,

Ene 2008 Feb 2012 Ene 2008 Feb 2012

2/8

2/2

Ene 2008 Feb 2012 Ene 2008 Feb 2012

4/55

4/4

PubMed

9/42

4/9

Pregunta clnica 16
Pregunta: En recin nacidos sin factores de riesgo administrar leche materna a libre demanda tiene ventajas sobre administrarla por horario? Alimentacin neonatal. Iniciacin y aseguramiento de la lactancia, tcnicas y soporte. Tpico Alternativas. Prcticas hospitalarias adversas a la lactancia. Falsas contraindicaciones. Problemas frecuentes de lactancia. Usuarios Mdicos generales, pediatras y neonatlogos. Niveles 1,2,y 3 de complejidad de atencin, en sala de partos, sala de hospitalizacin Escenario y puerperio, consulta externa, consulta de urgencias, consulta neonatal de nio sano o crecimiento y desarrollo. Poblacin Recin nacido sano. Diana 313

 Lactancia materna a libre demanda Lactancia materna cada 3 horas Lactancia materna mixta Lactancia materna realizada 20 minutos en cada seno Inadecuada lactancia materna Inadecuada ganancia de peso del recin nacido Desenlaces Ictericia neonatal Hipoglicemia neonatal Desnutricin Costo Otros riesgos, Consultas generadas, evitadas costos Hospitalizacin Decisin sobre adaptacin o desarrollo de Novo: Se realiz una bsqueda sistemtica de guas de prctica clnica que incluyeran recomendaciones con contenido basado en evidencia que respondiera nuestra pregunta de investigacin (ver anexo de bsqueda y evaluacin de GPC). Al realizar un anlisis detallado de las guas fuente escogidas a partir de la calificacin de la calidad metodolgica no se encontr alguna recomendacin relevante que incluyera informacin relacionada con la pregunta de inters. Se realiz una bsqueda de actualizacin en Cochrane con el trmino Breastfeeding encontrando 123 ttulos de los cuales despus de una revisin por el equipo metodolgico, se revisaron 4 estudios, slo uno Fallon 2011, es relevante pero es el protocolo de una revisin sistemtica aun sin resultados. De la bsqueda de PubMed se encontraron 241 ttulos de los cuales solo seis despus de una revisin preliminar se consideraron potencialmente tiles para responder la Bsqueda pregunta (Garca 2011, Aksu 2011, Pollard 2011, Kramer 2004, Schubiger 1997, de evidencia Righard 1993) sin embargo despus de la revisin de cada uno de estos no se eligi ninguno de ellos como apoyo de la evidencia ya disponible. De la bsqueda de EMBASE se encontraron 155 ttulos en total de los cuales despus de la revisin inicial se seleccionaron nueve (Pollard 2011, Mullany 2008, BulkBunschoten 2008, Afzal 2006, Yamauchi 1990, Bhosale 1997, Daly 1995, Piazza 1985, Hally 1984). De estos, uno era literatura cruzada con la bsqueda de PubMed (Pollard 2011). Los restantes no fueron escogidos para soportar la evidencia seleccionada. Se realiz una bsqueda de actualizacin en Cochrane con el trmino Breastfeeding encontrando 123 ttulos de los cuales despus de una revisin por el equipo metodolgico, se revisaron 4 estudios, slo uno Fallon 2011, es relevante pero es el protocolo de una revisin sistemtica aun sin resultados. De la bsqueda de PubMed se encontraron 241 ttulos de los cuales solo seis despus de una revisin preliminar se consideraron potencialmente tiles para responder la pregunta (Garca 2011, Aksu 2011, Pollard 2011, Kramer 2004, Schubiger 1997, Righard 1993) sin embargo despus de la revisin de cada uno de estos no se eligi ninguno de ellos como apoyo de la evidencia ya disponible. El estudio de Garca 2011 busc una asociacin entre el tiempo de inicio de la lactancia materna y la mortalidad neonatal en India, por lo que no se tuvo en cuenta. El estudio de Aksu 2011 no responda la pregunta de inters pues evalu el efecto de Seleccin de proveer un soporte y educacin sobre lactancia materna a las madres en la casa a los estudios tres das postparto sobre la duracin de la lactancia materna. Pollard et al. Evalu la eficacia de un registro diario de lactancia materna en la duracin y exclusividad de esta en madres primparas. La revisin sistemtica de Kramer 2004 incluy estudios que evaluaron la efectividad sobre el crecimiento, salud y desarrollo infantil y salud materna de la lactancia materna exclusiva por 6 meses comparado con 3-4 meses. El documento de Schubiger 1997 es la iniciativa baby friendly enfocado en la restriccin de chupos y teteros en la alimentacin de los recin nacidos. Por ltimo el estudio de Righard 1993 hizo una comparacin de la lactancia materna con el uso de un solo seno o dos en nios de un mes de edad evaluando desenlaces como tranquilidad, llanto, sueo y frecuencia alimentaria del recin nacido. De la bsqueda de EMBASE se encontraron 155 ttulos en total de los cuales despus de la revisin inicial se seleccionaron nueve (Pollard 2011, Mullany 2008, BulkAlternativas identificadas 314

Informacin adicional

Bunschoten 2008, Afzal 2006, Yamauchi 1990, Bhosale 1997, Daly 1995, Piazza 1985, Hally 1984). De estos, uno era literatura cruzada con la bsqueda de PubMed (Pollard 2011). Los restantes no fueron escogidos para soportar la evidencia seleccionada. EL estudio de Mullany 2008 desarrollado en Nepal, tom datos de otro estudio clnico y evalu el momento de inicio de la lactancia materna. Bulk- Bunschoten 2008 un estudio prospectivo con 4438 nios, evalu la diferencia en los patrones de alimentacin en relacin con el grupo tnico de la madre. El estudio de Afzal 2006 se excluyo por ser un estudio observacional poblacional que determin la duracin, exclusividad y otros patrones de lactancia. Yamauchi et al. 1990 evaluaron la relacin entre la frecuencia de lactancia materna y la ingesta con la prdida de peso, niveles de bilirrubina y otros parmetros que no tienen relacin con la pregunta y desenlaces de inters. Un estudio observacional (Bhosale 1997) describi las practicas, el inicio y la exclusividad de la lactancia materna. El estudio de Daly 1995, evalu la cantidad de produccin de leche materna por el amamantamiento, determinaron que con un rgimen a libre demanda la produccin materna de leche es el reflejo del apetito del recin nacido. Piazza et al. En un estudio observacional describieron el comportamiento de las prcticas de lactancia. Por ltimo el estudio de Hally 1984 determinaron los factores que influencian en la frecuencia de alimentacin y los patrones determinados por la madre despus del parto. Revisando la literatura disponible y al no encontrar ningn otro estudio que compare las intervenciones de inters y evale los desenlaces propuestos, los datos utilizados para dar soporte a la recomendacin sern los de la gua seleccionada. Tabla de evidencia

Estrategia de bsqueda. Pregunta clnica 16 Base de Datos Cochrane PubMed EMBASE EMBASE EMBASE EMBASE Tipo de artculo y lmites Cochrane reviews Perodo buscado Preselec cionados /Encont rados 4/123 6/241 2/19 4/24 3/112 En Tabla/pr eseleccio nados 0/4

Estrategia (trminos) Breastfeeding

Breastfeeding, exclusive[MeSH Terms] AND frequency AND infant, newborn[MeSH Terms] 'feeding frequency' AND [newborn] 'demand feeding' AND newborn

Clinical Trial, MetaAnalysis, Randomized Controlled Trial Lim: humans Lim: humans Lim: humans

Incepcinfebrero 2012 Incepcinfebrero 2012 Incepcinfebrero 2012 Incepcinfebrero 2012 Incepcinfebrero 2012 Incepcinmarzo 30 2012

0/6 0/2 0/4 0/3

'feeding patterns' AND newborn

Newborn AND breastfeeding education AND schedule OR feeding schedule AND newborn NOT preterm

'clinical trial'/de OR 'comparative study'/de OR 'controlled clinical trial'/de OR 'controlled study'/de OR

3/77

0/3

315

'dosage schedule comparison'/de OR 'human'/de OR 'major clinical study'/de OR 'normal human'/de OR 'practice guideline'/de OR 'prospective study'/de OR 'randomized controlled trial'/de)

Pregunta clnica 17
Pregunta: En recin nacido sin factores de riesgo, cmo se verifica que la tcnica de amamantamiento est siendo efectiva? Tpico Usuarios Escenario Tcnica de amamantamiento y sus beneficios Madres y su recin nacido

Poblacin Diana Alternativas identificadas

Gineclogos, neonatlogos, pediatras, mdicos generales, personal de enfermera. Niveles 1,2 y 3 de complejidad de atencin en sala de partos, sala de hospitalizacin y puerperio, consulta externa y consulta de urgencias. No ensear ni confirmar

Presencia de mastitis Grietas en los pezones Desenlaces Adherencia a la lactancia materna Satisfaccin materna Consultas generadas Otros riesgos, Hospitalizacin costos Ausencia de adherencia a lactancia materna Decisin sobre adaptacin o desarrollo de Novo: Se realiz una bsqueda sistemtica de guas de prctica clnica que incluyeran recomendaciones con contenido basado en evidencia que respondiera nuestra pregunta de investigacin (ver anexo de bsqueda y evaluacin de GPC). Al realizar un anlisis detallado de las guas fuente escogidas a partir de la calificacin de la calidad metodolgica no se encontr alguna recomendacin relevante que incluyera informacin relacionada con la pregunta de inters. Bsqueda Se realiz una bsqueda sistemtica de la literatura de guas sin lograr identificar de evidencia alguna que contestara la pregunta planteada. Seleccin de estudios Informacin adicional

Las guas seleccionadas como de mejor evidencia fueron revisadas, la gua de NICE 2006 que es actualizada 2012 responde esta pregunta. La evaluacin con AGREE se presenta con la Herramienta 3 Tabla de evidencia

Estrategia de bsqueda. Pregunta clnica 17: GUIAS

316

Pregunta clnica 18
Pregunta: En recin nacidos sin factores de riesgo la restriccin del uso de chupo para la alimentacin o de entretencin comparado con el uso de chupo ilimitado favorece el xito de la lactancia materna? Alimentacin neonatal. Iniciacin y aseguramiento de la lactancia, tcnicas y soporte. Tpico Alternativas. Prcticas hospitalarias adversas a la lactancia. Falsas contraindicaciones. Problemas frecuentes de lactancia. Pediatras, neonatlogos, mdicos generales, obstetras, profesionales de enfermera, Usuarios y asesores en lactancia, padres y cuidadores Niveles 1, 2 y 3 de complejidad de atencin, en Sala de partos, sala de hospitalizacin y puerperio, consulta externa y consulta de urgencias (Consulta externa no Escenario programada y consultas prioritarias). Consulta neonatal de nio sano o crecimiento y desarrollo. Poblacin Recin nacido sano, a trmino, madres y cuidadores. Diana No uso de chupo Alternativas Uso de chupo identificadas Uso de bibern Uso de cuchara o vaso Lactancia materna exclusiva y su duracin. Desenlaces Lactancia materna mixta. Ausencia de lactancia materna Otros riesgos, Ninguno costos Decisin sobre adaptacin o desarrollo de Novo: Se realiz una bsqueda sistemtica de guas de prctica clnica que incluyeran recomendaciones con contenido basado en evidencia que respondiera nuestra pregunta de investigacin (ver anexo de bsqueda y evaluacin de GPC). Al realizar un anlisis detallado de las guas fuente escogidas a partir de la calificacin de la calidad metodolgica no se encontr alguna recomendacin relevante que incluyera informacin relacionada con la pregunta de inters. Se realiz inicialmente una bsqueda de guas de prctica clnica para tratar de contestar las preguntas incluidas en la gua del recin nacido sano y entre las cuales Bsqueda se incluyera alguna que contestara nuestra pregunta. Estas bsquedas se realizaron de evidencia en las bases de datos sugeridas en la gua de guas. Debido a la falta de evidencia proveniente de guas de prctica clnica se procedi a realizar una bsqueda sistemtica de metanlisis y ensayos clnicos controlados que nos permitan contestar la pregunta Con la estrategia de bsqueda en la base de datos de Cochrane se obtuvieron inicialmente 8 ttulos de revisiones sistemticas de la Colaboracin Cochrane, de los cuales solo 1 era pertinente para contestar nuestra pregunta (Jaafar, 2012). As mismo, se obtuvo una lista de 67 ensayos clnicos, de los cuales por ttulo solamente 5 resultaban pertinentes y despus de la revisin de resmenes 4 fueron considerados como posibles candidatos (WHO, 1997; Benis MM, 2002; Jenik AK 2009 y Kronborg, 2009). De las bsquedas de actualizacin realizadas en EMBASE se obtuvieron 50 ensayos Seleccin de de los cuales 22 parecan ser pertinentes por ttulo. Durante la evaluacin por dos estudios revisores se hizo evidente que la mayora de los ensayos eran estudios observacionales y 3 metanlisis. nicamente los 3 metnalisis fueron seleccionados para revisin de texto (OConnor, 2009, Karabulut, 2009 y Chung, 2009). Despus de la revisin de texto completo estos 3 metanlisis fueron descartados o por la calidad de los estudios incluidos (Karabulut) o porque mezclaron poblaciones (OConnor). No tuvimos acceso a el texto completo del metanlisis de Chung (ver tabla estudios excluidos) De la bsqueda de actualizacin realizada en PubMed, se obtuvieron 30 artculos que incluyen los metanlisis mencionados, artculos observacionales (los cuales no son 317

Informacin adicional

tenidos en cuenta para nuestra revisin). Despus de revisin de ttulos resumen y de descartar los artculos ya revisados previamente, se seleccionaron 2 para comentar efectos adversos del uso de chupo (Campos 2009, Vasconcellos 2011) en donde relacionan menor riesgo de maloclusin en bebes quienes permanecen en lactancia materna. Tabla de evidencia

Estrategia de bsqueda. Pregunta clnica 18 Base de Datos Cochran e Central Cochran e Central PubMed Estrategia (trminos) Pacifier use (all text) Pacifier use (all text) Perodo buscado Preselecci onados /Encontra dos 1/8 En Tabla/pre selecciona dos 1/1 (Jafaar 2012 Rev Sistemat ) 4/5 2/2

Tipo de artculo y lmites Cochrane Reviews Clinical trials registry

Incepcin febrero 2012

Pacifiers (all text) AND breastfeeding (all text) Pacifier (all text)AND breastfeeding (all text)

EMBASE

Lmites: ('cohort analysis'/de OR 'controlled clinical trial'/de OR 'controlled study'/de OR 'evidence based medicine'/de OR 'practice guideline'/de OR'systematic review'/de)

Lmites: publicados en los ltimos 2 aos

Incepcin febrero 2012 Marzo 2010-Marzo 2012

5/67 2/30

Incepcin Marzo

22/50

3/22

Pregunta clnica 19
Pregunta: En recin nacidos sano la alimentacin con lactancia humana exclusiva, el suplemento con hierro o con vitamina D u otras vitaminas versus no suplementar disminuye el riesgo de infeccin neonatal, anemia o raquitismo? Alimentacin neonatal. Iniciacin y aseguramiento de la lactancia, tcnicas y soporte. Tpico Alternativas. Prcticas hospitalarias adversas a la lactancia. Falsas contraindicaciones. Problemas frecuentes de lactancia. Mdicos generales, pediatras y personal mdico en formacin quienes se encargan Usuarios de la atencin del recin nacido. Sala de partos y salad de puerperio de instituciones en niveles 1 a 4 de complejidad Escenario de atencin, consulta externa peditrica, urgencias Poblacin Bebes recin nacidos a trmino Diana Alternativas Leche materna sola identificadas Leche materna mas suplemento de Vitamina D 318

Desenlaces

Otros Costos asociados con su uso y efectos adversos riesgos, costos Decisin sobre adaptacin o desarrollo de Novo: Se realiz una bsqueda sistemtica de guas de prctica clnica que incluyeran recomendaciones con contenido basado en evidencia que respondiera nuestra pregunta de investigacin (ver anexo de bsqueda y evaluacin de GPC). Al realizar un anlisis detallado de las guas fuente escogidas a partir de la calificacin de la calidad metodolgica no se encontr alguna recomendacin relevante que incluyera informacin relacionada con la pregunta de inters. De acuerdo con la jerarqua de la evidencia iniciamos nuestra bsqueda de guas sistemticas en las bases proporcionadas y sugeridas por la gua de guas, especialmente se realizaron bsquedas en las siguientes bases de guas: National Guideline Clearinghouse, Gua Salud y Canadian Medical Association. Adicionalmente se buscaron especficamente guas desarolladas por grupos internaciones con amplia trayectoria en el desarrollo de guas de prctica clnica incluyendo los siguientes grupos; NICE National Institute for Clinical Excellence, SIGN, Scottish Intercollegiate Network, NZGG, New Zeland Guidelines Group. Si se conoca que algn grupo trabajara con un tema especfico se buscaron guas en su pgina electrnica. De no Bsqueda encontrarse guas o de considerarse necesario la actualizacin de las mismas, se de evidencia procedi a una bsqueda de revisiones sistemticas de la literatura a travs de los filtros especficos de MEDLINE para revisiones sistemticas. Finalmente en caso de no encontrar evidencia en los pasos previos o al detectar que las guas de prctica clnica o las revisiones sistemticas requeran ser actualizadas se procedi a realizar bsquedas de artculos primarios en MEDLINE y EMBASE. Se consider para preguntas de intervenciones buscar especficamente experimentos clnicos aleatorios y en las preguntas asociadas a causalidad buscar estudios de cohorte o de casos y controles. Para las preguntas de pruebas diagnsticos no se realiz filtro por diseo si no por desenlace, especficamente buscando sensibilidad, especificidad, valores predictivos y razones de verosimilitud. Se hizo una bsqueda en Cochrane usando el trmino Vitamin D resultando en 39 ttulos, de los cuales solamente 2 metaanlisis (Lerch 2007, Winzenberg 2010) parecan poder contestar la pregunta. Sin embargo al evaluarlos, uno (Winzenberg 2010) no inclua la poblacin de inters y hacan el anlisis con nios mayores excluyendo a los recin nacidos. El segundo (Lerch 2007) incluy estudios clnicos aleatorizados, estudios clnicos controlados o estudios de cohorte prospectiva que compararan cualquier intervencin disponibles para la prevencin de raquitismo nutricional en nios nacidos a trmino (uso de vitamina D, calcio, exposicin a luz Seleccin de solar, placebo) con placebo o con nada, mnimo por 3 meses en nios menores de 12 estudios meses o por 6 meses en nios mayores de un ao. Sin embargo por la heterogeneidad de los estudios y la ausencia de datos completos no fue posible hacer un metaanlisis Para la segunda parte de la pregunta se hizo una bsqueda para la suplementacion con hierro (ver tabla), se encontraron 24 ttulos de los cuales solo un metaanlisis pareca ser pertinente para responder la pregunta (De-Regil LM, 2011) sin embargo este inclua nios desde recin nacidos hasta los 12 aos; y solo uno de los estudios incluy recin nacidos, (Evangelista-Salazar, 2004) experimento clnico que incluy a 100 recin nacidos en Colima, Mxico pero fueron aleatorizados, por 12 meses a 4 319

Disminucin de incidencia de raquitismo. Mejoramiento de calidad mineral sea Prevencin de anemia ferropnica

Leches de frmula sin suplemento para aquellos que no pudieron ser alimentados con leche materna. Leche de formula con suplemento de vitamina D. Suplemento de hierro en los recin nacidos en lactancia exclusiva Suplemento de hierro para los recin nacidos que no pueden recibir lactancia materna, o que no la reciben de manera exclusiva Suplemento de hierro como adicin a cereales o en otros alimentos cuando se inicie la alimentacin slida.

Informacin adicional

grupos: Grupo 1 recibieron suplemento con 7.5mg de hierro elemental cada semana y 30 mg de vitamina C; al grupo 2 se les administr 7.5mg de hierro elemental cada 15 das y 30mg de vitamina C; el tercer grupo fueron nios con suplemento mensual se 7.5mg de hierro elemental y 30mg de vitamina C; por ltimo al cuarto grupo no se le hizo ninguna intervencin. Continuando con el proceso de bsqueda y teniendo en cuenta que no haba metaanlisis disponibles se procedi a buscar estudios clnicos en las bases de datos de PubMed y EMBASE. De la bsqueda de PubMed se seleccionaron 7 ttulos que podan responder la pregunta de la suplementacin de vitamina D. Se identifico un ttulo que aunque no era estudio clnico (Wagner 2008) se considero como un statement o poltica de recomendacin en el cual se recomienda la suplementacin de vitamina D con 400 UI diarias desde los primeros das de vida. Cabe anotar que esta recomendacin, que tiene como fuente de evidencia consenso de expertos es la actualizacin de una recomendacin similar, tambin de la American Academy of Pediatrics que unos aos antes (2003) haba recomendado 200 UI diarias, a partir de los dos meses. Otro estudio (Kumar 2011) fue considerado, sin embargo las conclusiones no tenan ninguna discrepancia con las reomendaciones del ttulo anterior. De la bsqueda de EMBASE no se obtuvieron ttulos relevantes para complementar o contradecir la recomendacin. Para la parte de la suplementacin con hierro, se obtuvieron 13 ttulos, de los cuales solo 8 se consideraron pertinentes inicialmente. El estudio (Baker, 2010) es un tipo de recomendacin de la Academia Americana de Pediatra y no tiene la fuerza de la evidencia que lo soporte, no tiene estructura de experimento clnico. Se extrajeron dos cartas editoriales, (Kalhof 2010 y Lozoff 2003) las cuales se revisaron pero no se tuvieron en cuenta para la fuerza de la evidencia de esta recomendacin. Tres estudios no tenan estructura de estudios clnicos (Janus 2010, Rao 2007, Iannotti 2006) y otros dos eran estudios clnicos (Ziegler 2009 y Friel 2003) pero que no incluan la poblacin de inters. Tabla de evidencia

Estrategia de bsqueda. Pregunta clnica 19 Base de Datos Tipo de artculo y lmites Cochrane Reviews Cochrane Reviews Perodo buscado Preselec cionados /Encont rados 2/39 1/24 2/591 En Tabla/pr eseleccio nados 0/2 0/1

Estrategia (trminos) Vitamin D Iron supplementation

Cochran e Central

PubMed

("Vitamin D/administration and dosage"[Mesh]) AND "Infant "[Mesh]

Incepcin Febrero 2012 Incepcin Febrero 2012 Incepcin Febrero 2012 Incepcin Febrero 2012 Incepcin Febrero 2012

("Vitamin D/administration and dosage"[Mesh]) AND "Infant, Newborn"[Mesh] ((rickets[MeSH Terms]) AND prevention) AND vitamin D

0/2(pedi atrics 10, 03) 0/4 (BMJ, J Korean, natur rev, arch dis) 0/1

4/302 1/666

320

EMBASE

(anemias, iron deficiency[MeSH Terms]) AND infant, newborn[MeSH Terms] 'vitamin d'/exp AND 'rickets'/exp 'iron therapy'/exp

Lim: Newborn

Incepcin Febrero 2012 Incepcin Febrero 2012 Incepcin Febrero 2012

12/334 14/311 1/82

0/12 0/13 0/1

Lim: humans AND Newborn

Pregunta clnica 20
Pregunta: En recin nacidos sin factores de riesgo cul es el mtodo ms seguro para ligar el cordn umbilical? Prevencin primaria de sangrado neonatal, evaluacin de factores de riesgo y Tpico estrategias de prevencin. Auxiliares de enfermera, enfermeras, mdicos generales, pediatras y neonatlogos Usuarios encargados del cuidado de recin nacidos sanos en sala de partos durante la adaptacin neonatal. Escenario Sala de partos, sala de emergencia Poblacin Recin nacidos a trmino, sin factores de riesgo. Diana Ligadura de caucho Alternativas Ligadura de seda identificadas Cinta umbilical Pinza para ligadura umbilical Prevencin de onfalitis Desenlaces Disminucin de sangrado por cordn umbilical Otros riesgos, Costos secundarios al uso de diferentes ligaduras umbilicales costos Decisin sobre adaptacin o desarrollo de Novo: Se realiz una bsqueda sistemtica de guas de prctica clnica que incluyeran recomendaciones con contenido basado en evidencia que respondiera nuestra pregunta de investigacin (ver anexo de bsqueda y evaluacin de GPC). Al realizar un anlisis detallado de las guas fuente escogidas a partir de la calificacin de la calidad metodolgica no se encontr alguna recomendacin relevante que incluyera informacin relacionada con la pregunta de inters. Se realiz una bsqueda sistemtica de guas de prctica clnica acerca de qu liga usa para el cordn umbilical sin encontrarse ninguna gua que respondiera nuestra Bsqueda pregunta de forma directa. Posteriormente se realiz una bsqueda de revisiones de evidencia sistemticas de la literatura sin encontrarse ninguna que responda de forma directa o indirecta nuestra pregunta. Se procedi a la bsqueda de estudios clnicos aleatorizados y no aleatorizados encontrndose 2 estudios que al revisar los resmenes por pares no respondan a nuestra pregunta de forma directa o indirecta. En la bsqueda de estudios clnicos aleatorizados y no aleatorizados encontrndose 2 estudios que al revisar los resmenes por pares no respondan a nuestra pregunta Seleccin de de forma directa o indirecta. Teniendo en cuenta que no se dispone de evidencia estudios directa para responder esta pregunta, consideramos que la recomendacin acerca de cul debe ser la ligadura para el cordn umbilical deber basarse en un consenso de expertos. Informacin Tabla de evidencia adicional 321

Estrategia de bsqueda. Pregunta clnica 20 Resultad o tamizaje /Encont rados 0/2 0/1 0/5 Preselec cionados /Resulta dos tamizaje 0/2 0/1 (protoco lo) 0/5

Base de datos Pubmed

Estrategia (trminos) "Umbilical cord"[Mesh] AND ties(all text)

Tipo de artculo y lmites

Cochran e Central Embase

Umbilical cord (all text) and ties (all text) Umbilical cord (all text) and ties (all text)

Randomized Controlled Trial Cochrane Reviews (systematic reviews) Randomized Controlled Trial

Perodo buscado All dates Incepcin Febrero 2012 01/2006

Pregunta clnica 21 y 22
Pregunta: En recin nacidos sin factores de riesgo, el uso rutinario de vitamina K1 versus no uso disminuye el riesgo de enfermedad hemorrgica neonatal? Cundo se debe aplicar? En recin nacidos sin factores de riesgo administrar vitamina K1 oral versus muscular disminuye la morbi-mortalidad neonatal? Cuidados generales del recin nacido durante la transicin mediata, profilaxis Tpico especficas: enfermedad hemorrgica del recin nacido, profilaxis oftlmica. En general va dirigido a quienes participen en decisiones de cuidados del recin Usuarios nacido sano; pediatras, neonatlogos, enfermeras y personal de salud entrenado o en entrenamiento para la adaptacin del recin nacido Escenario Atencin del recin nacido en sala de partos en proceso de adaptacin. Poblacin Recin nacidos sanos y a trmino, sin factores de riesgo. Diana Vitamina K intramuscular Alternativas Vitamina K oral identificadas No aplicar vitamina K Prevencin de enfermedad hemorrgicas del recin nacido Disminucin en el nmero de hospitalizaciones Desenlaces Disminucin del riesgo de infeccin nosocomial Disminucin de la toma de paraclnicos Otros riesgos, Costo de la vitamina K oral costos Decisin sobre adaptacin o desarrollo de Novo: Se realiz una bsqueda sistemtica de guas de prctica clnica que incluyeran recomendaciones con contenido basado en evidencia que respondiera nuestra pregunta de investigacin (ver anexo de bsqueda y evaluacin de GPC). Al realizar un anlisis detallado de las guas fuente escogidas a partir de la calificacin de la calidad metodolgica no se encontr alguna recomendacin relevante que incluyera informacin relacionada con la pregunta de inters. De acuerdo con la jerarqua de la evidencia iniciamos nuestra bsqueda de guas sistemticas en las bases proporcionadas y sugeridas por la gua de guas, especialmente se realizaron bsquedas en las siguientes bases de guas: National Bsqueda Guideline Clearing house, Gua Salud y Canadian Medical Association. de evidencia Adicionalmente se buscaron especficamente guas desarolladas por grupos internaciones con amplia trayectoria en el desarrollo de guas de prctica clnica incluyendo los siguientes grupos; NICE National Institute for Clinical Excellence, SIGN, Scottish Intercollegiate Network, NZGG, New Zeland Guidelines Group. Si se 322

Seleccin de estudios

Informacin adicional

conoca que algn grupo trabajara con un tema especfico se buscaron guas en su pgina electrnica. De no encontrarse guas o de considerarse necesario la actualizacin de las mismas, se procedi a una bsqueda de revisiones sistemticas de la literatura a travs de los filtros especficos de MEDLINE para revisiones sistemticas. Finalmente en caso de no encontrar evidencia en los pasos previos o al detectar que las guas de prctica clnica o las revisiones sistemticas requeran ser actualizadas se procedi a realizar bsquedas de artculos primarios en MEDLINE y EMBASE. Se consider para preguntas de intervenciones buscar especficamente experimentos clnicos aleatorios y en las preguntas asociadas a causalidad buscar estudios de cohorte o de casos 99y controles. Para las preguntas de pruebas diagnsticos no se realiz filtro por diseo si no por desenlace, especficamente buscando sensibilidad, especificidad, valores predictivos y razones de verosimilitud. Se dispuso de dos guas clnicas basadas en la evidencia para responder las preguntas. Sin embargo, antes de tener conocimiento de la ltima actualizacin de una de las guas, se procedi a hacer una bsqueda de revisiones sistemticas, metaanlisis y estudios clnicos. Se realiz una bsqueda en Cochrane en la que se encontraron 22 ttulos de los cuales solo uno haca referencia al uso d vitamina K en recin nacidos (Puckett, 2000), sin embargo las dos guas ya seleccionadas basan sus recomendaciones en esta referencia, por lo que no se har una evaluacin separada. De la bsqueda en PubMed se encontraron 35 ttulos de los cuales solo 13 parecan corresponder a la pregunta planteada, sin embargo ninguno de estos se incluyo por tratarse de encuestas de conformidad; o ser revisiones narrativas; por ser estudios que evaluaban la intervencin en la madre o en recin nacidos prematuros; por evaluar una preparacin farmacutica diferente o por ser estudios ya incluidos en el metaanlisis en el que se basan las guas previamente seleccionadas. De la bsqueda de EMBASE se seleccionaron 19 ttulos como potencialmente tiles para responder la pregunta, sin embargo despus de la revisin por el equipo metodolgico, solo un estudio holands New Dutch practice guideline for administration of vitamin K to full-term newborns (de Winter 2012) fue considerado pertinente como evidencia actualizada para responder la pregunta, sin embargo se trataba de una revisin narrativa. Tabla de evidencia

Estrategia de bsqueda. Pregunta clnica 21 y 22 Base de Datos Cochrane Central PubMed EMBASE Tipo de artculo y lmites Cochrane reviews Perodo buscado Incepcin marzo 2012 Incepcin marzo 2012 Incepcin diciembre 2011 Preselec cionados /Encont rados 1/22 En Tabla/pr eseleccio nados 0/1

Estrategia (trminos) Vitamin K

infant, newborn[MeSH Terms] AND "vitamin k/administration and dosage"[MeSH Terms] 'newborn hemorrhagic disease'/exp AND 'vitamin k'/exp

Clinical Trial, MetaAnalysis, Randomized Controlled Trial

13/35 19/298

0/13 1/19

323

Pregunta clnica 23 y 24
Pregunta: Est indicado el uso rutinario de profilaxis oftlmica? Cul es el medicamento indicado? Tpico Usuarios

Escenario Poblacin Diana Alternativas identificadas

Cuidados generales del recin nacido durante la transicin mediata, profilaxis especficas: enfermedad hemorrgica del recin nacido, profilaxis oftlmica. En general va dirigido a quienes participen en decisiones de cuidados del recin nacido sano; pediatras, neonatlogos, enfermeras y personal de salud entrenado o en entrenamiento para la adaptacin del recin nacido Atencin del recin nacido en sala de partos en proceso de adaptacin. Recin nacidos sanos y a trmino, sin factores de riesgo. No hacer profilaxis oftlmica Iodopovidona oftlmica Gentamicina oftlmica Sulfacetamida sdica Eritromicina oftlmica Tetraciclina oftlmica Cloramfenicol Solucin salina normal Prevencin de oftalma neonatal Disminucin en el nmero de hospitalizaciones Disminucin del riesgo de infeccin nosocomial Disminucin de la toma de paraclnicos

Desenlaces

Otros riesgos, Costo del antibitico costos Decisin sobre adaptacin o desarrollo de Novo: Se realiz una bsqueda sistemtica de guas de prctica clnica que incluyeran recomendaciones con contenido basado en evidencia que respondiera nuestra pregunta de investigacin (ver anexo de bsqueda y evaluacin de GPC). Al realizar un anlisis detallado de las guas fuente escogidas a partir de la calificacin de la calidad metodolgica no se encontr alguna recomendacin relevante que incluyera informacin relacionada con la pregunta de inters. De acuerdo con la jerarqua de la evidencia iniciamos nuestra bsqueda de guas sistemticas en las bases proporcionadas y sugeridas por la gua de guas, especialmente se realizaron bsquedas en las siguientes bases de guas: National Guideline Clearing house, Gua Salud y Canadian Medical Association. Adicionalmente se buscaron especficamente guas desarrolladas por grupos internaciones con amplia trayectoria en el desarrollo de guas de prctica clnica incluyendo los siguientes grupos; NICE National Institute for Clinical Excellence, SIGN, Scottish Intercollegiate Network, NZGG, New Zeland Guidelines Group. Si se conoca que algn grupo trabajara con un tema especfico se buscaron guas en su pgina electrnica. De no encontrarse guas o de considerarse necesario la Bsqueda actualizacin de las mismas, se procedi a una bsqueda de revisiones sistemticas de evidencia de la literatura a travs de los filtros especficos de MEDLINE para revisiones sistemticas. Finalmente en caso de no encontrar evidencia en los pasos previos o al detectar que las guas de prctica clnica o las revisiones sistemticas requeran ser actualizadas se procedi a realizar bsquedas de artculos primarios en MEDLINE y EMBASE. Se consider para preguntas de intervenciones buscar especficamente experimentos clnicos aleatorios y en las preguntas asociadas a causalidad buscar estudios de cohorte o de casos y controles. Para las preguntas de pruebas diagnsticos no se realiz filtro por diseo si no por desenlace, especficamente buscando sensibilidad, especificidad, valores predictivos y razones de verosimilitud. Se dispuso de una gua clnica basada en la evidencia para responder las preguntas. Sin embargo, al estar actualizada hasta el ao 2010 se procedi hacer una bsqueda de revisiones sistemticas, metaanlisis y estudios clnicos. 324

Seleccin de estudios

Informacin adicional

Se hizo una bsqueda en Cochrane, con el trmino newborn ophthalmia obteniendo dos ttulos como resultados, de los cuales depsues de ser revisados por los integrantes del equipo metodolgico no se seleccion ninguno de los dos. De la bsqueda de PubMed y EMBASE se obtuvieron 12 y 10 ttulos respectivamente, que despus de ser evaluados crticamente no se consider ninguno como pertiente para contestar la pregunta. Sin embargo al revisar las referencias de estos, se obtuvieron tres ttulos que podian soportar la evidencia ya obtenida y que se ajustaban a las condiciones de la gua (Isenberg 1995, Correa 2008, Mabry-Hernandez 2010). El primero (Isenberg 1995), un estudio clnico prospectivo que evalu la incidencia de oftalmia neonatal despus de la aplicacin profilctica de solucin de povidona yodada 2.5%, solucin de nitrao de plata al 1% ungento de eritromicina 0.5%; evidenciando menos casos de oftalmia neonatal en el grupo de recin nacidos que recibieron povidona yodada. As mismo, la incidencia de infeccion por Chlamydia trachomatis, la conjuntivitis txica y la conjuntivitis por herpes simple fue menor en este grupo que en los que usaron nitrato de plata o eritromicina. La proporcin de madres con infeccion vaginal y sin controles prenatales fue similar en los tres grupos. El estudio pseudoexperimental prospectivo publicado en la revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmologa (Correa 2008) evidencia un claro efecto positivo de la yodopovidona al 2.5% como agente profilctico en los recin nacidos para la oftalmia neonatal al compararlo con la sulfacetamida sdica al 10%. El estudio al haber sido realizado en un hospital Colombiano, reporta la incidencia de la oftalmia neonatal en la muestra de pacientes Colombianos (12.6%) y los agentes etiolgicos ms frecuentemente encontrados en los recin nacidos con diagnstico de oftalmia neonatal; siendo estos el Streptococcus Pneunmonie, y Staphylococcus Epidermidis comprendiendo el 39% y 25% respectivamente, seguidos por Staphylococcus Aureus (11%), Chlamydia Trachomatis (7%) y Neisseria Gonorrheae (5%). El ltimo ttulo (Mabry-Hernandez 2010) corresponde a la actualizacin de las recomendaciones de Task Force de Estados Unidos; en el que no encuentran nueva evidencia sobre los beneficios o riesgos sobre la profilaxis oftlmica neonatal, pues como la evidencia ya mencionada recomiendan tambin la profilaxis oftlmica en todos los recin nacidos despus del parto. Tabla de evidencia

Estrategia de bsqueda. Pregunta clnica 23 y 24 Base de Datos Cochran e Central PubMed EMBASE Tipo de artculo y lmites Cochrane reviews Perodo buscado Incepcin marzo 2012 Incepcin marzo 2012 Incepcin diciembre 2011 Preselec cionados /Encont rados 0/2 En Tabla/pr eseleccio nados 0/0

Estrategia (trminos) Newborn ophthalmia Newborn ophthalmia

'newborn ophthalmia'/exp

Clinical Trial, MetaAnalysis, Randomized Controlled Trial Lim: Controlled clinical trial OR meta analysis OR randomized controlled trial

12/33

0/12

10/19

0/10

325

Pregunta clnica 25
Pregunta: Cul es el esquema recomendado de vacunacin en recin nacidos sanos segn el programa ampliado de inmunizaciones? Tpico Usuarios Vacunacin mas recomendada en el recin nacido sano.

Escenario

Poblacin Diana

Mdicos (generales, pediatras, neonatlogos) y enfermeras que estn relacionados con la valoracin de los recin nacidos. Niveles 1, 2 y 3 de complejidad de atencin, en Sala de partos, unidades de cuidado neonatal de niveles 1, 2 y 3 de complejidad, alojamiento conjunto madre e hijo y programas de promocin y prevencin de la consulta externa. Recin nacidos a trmino. No aplicar esquema de vacunacin Aplicar esquema en las primeras 24 horas de vida. Aplicar esquema de vacunacin en el primer control de nio sano

Alternativas identificadas Desenlaces

Otros Pobre control en el manejo de los biolgicos. riesgos, Riesgo de reaccin (anafilaxia) por parte del recien nacido ( muy costos Decisin sobre adaptacin o desarrollo de Novo: Se realiz una bsqueda sistemtica de guas de prctica clnica que incluyeran recomendaciones con contenido basado en evidencia que respondiera nuestra pregunta de investigacin (ver anexo de bsqueda y evaluacin de GPC). Al realizar un anlisis detallado de las guas fuente escogidas a partir de la calificacin de la calidad metodolgica no se encontr alguna recomendacin relevante que incluyera informacin relacionada con la pregunta de inters. Bsqueda de evidencia Se tom informacin del PAI, de las guas escogidas como de mejor calidad Seleccin de estudios Informacin adicional Tabla de evidencia

Morbilidad infantil Mortalidad infantil Disminucin de costos a nivel de salud global Satisfaccin materna Satisfaccin del grupo de salud pblica en cuanto a cobertura

No se busc informacin diferente a indagar por efectos secundarios de las vacunas ya que fue una preocupacin que apareci de miembros de grupo desarrollador

Estrategia de bsqueda. Pregunta clnica 25

Pregunta clnica 26
Pregunta: En recin nacidos cules son las indicaciones de tomar hemoclasificacin al nacer? Tpico Usuarios

Escenario

Pruebas diagnsticas para determinar si el paciente tiene riesgo de ictericia patolgica Mdicos (generales, pediatras, neonatlogos) que se enfrentan a recin nacidos en salas de atencin de parto, unidades de recin nacidos y consulta externa. Recin nacidos en salas de atencin de parto, unidades de recin nacidos y consulta externa de niveles 1, 2 y 3 de complejidad. 326

Poblacin Diana Alternativas identificadas

Todos los recin nacidos a trmino.

Desenlaces

Otros Se debe evaluar los costos vs el beneficio de hemoclasificar a todos los recin riesgos, nacidos. costos Decisin sobre adaptacin o desarrollo de Novo: Se realiz una bsqueda sistemtica de guas de prctica clnica que incluyeran recomendaciones con contenido basado en evidencia que respondiera nuestra pregunta de investigacin (ver anexo de bsqueda y evaluacin de GPC). Al realizar un anlisis detallado de las guas fuente escogidas a partir de la calificacin de la calidad metodolgica no se encontr alguna recomendacin relevante que incluyera informacin relacionada con la pregunta de inters. Se busc informacin en las guas que fueron seleccionadas como las de mejor calidad Bsqueda La gua espaola de Cuidados del Recin Nacido menciona la posibilidad de alta del de evidencia recin nacido, cuando se conoce el grupo sanguneo del recin nacido, Rh y Coombs directo si la madre posee el grupo O +. Ni la gua de NICE 2006 Postpartum Care ni la de Intrapartum Care 2006, mencionan nada acerca de la hemoclasificacin neonatal. Se hizo bsqueda de estudios clnicos En Embase el nico artculo (Milam 1974), que indirectamente menciona este punto es un reporte de error en clasificacin del grupo sanguneo medido en dos neonatos en los que la sangre se contamin con sangre materna cuando utiliz sangre del cordn umbilical, reconfirmando el grupo del neonato con sangre obtenida por Seleccin de puncin en el taln. Los estudios adicionales revelaron que el cordn estaba estudios contaminado con la sangre materna. Se postula que la contaminacin puede producirse por cualquiera de dos mecanismos: la sangre materna en el exterior del cordn umbilical puede inadvertidamente gotee en el recipiente de recogida, o durante el parto, la sangre materna puede entrar a los vasos del cordn debido a hemorragia retroplacentaria. Informacin Tabla de evidencia adicional Estrategia de bsqueda. Pregunta clnica 26 Base de Datos Tipo de artculo y lmites Perodo buscado Preselec cionados /Encont rados 1/87 En Tabla/pre selecciona dos 0

Caractersticas operativas (sensibilidad y especificidad)

Observacin y esperar que aparezca la ictericia para hemoclasificar. Tomar hemoclasificacin y Rh a los 6 meses pues es ms fiable. Tomar hemoclasificacin y Rh de sangre de cordn solo a los hijos de madre O o con Rh negativo. Tomar hemoclasificacin y Rh a las 12 horas de nacido solo a los hijos de madre O o con Rh negativo. Tomar hemoclasificacin y Rh de sangre de cordn a todos los recin nacidos. Tomar hemoclasificacin y Rh a las 12 horas de nacido a todos los recin nacidos.

Estrategia (trminos)

Embase

'blood'/exp AND grouping 'delivery'/exp AND room NOT preterm 'controlled study'/de 'newborn'/exp 'blood'/exp AND group

No lmite

327

PUBMED

Search "Rh-Hr BloodGroup System"[Mesh] AND "ABO Blood-Group System"[Mesh] blood grouping "Blood Group Antigens/ classification"[Mesh]

Limits: Clinical Trial, Practice Guideline, Randomized Controlled Trial, Newborn: birth-1 month

No lmite

0/36

Pregunta clnica 27
Pregunta: En recin nacidos sin factores de riesgo, la ictericia de aparicin antes de las 24 horas de vida comparada con la ictericia despus de las 24 horas se asocia con mayor riesgo de toxicidad por bilirrubina, necesidad de estudio o tratamiento? Tpico Usuarios Deteccin clnica de ictericia.

Escenario

Poblacin Diana Alternativas identificadas Desenlaces

Enfermeras y mdicos (generales, pediatras, neonatlogos) que se enfrentan a recin nacidos en salas de atencin de parto, unidades de recin nacidos y consulta externa recin nacidos en salas de atencin de parto, unidades de recin nacidos y consulta externa de niveles 1, 2 y 3 de complejidad. Recin nacido sano con antecedentes familiares de alergias alimentarias y atopia. No buscar ictericia rutinariamente al examen fsico

Otros Costos: Estudios diagnsticos riesgos, Riesgos: estrs en los padres, procedimientos dolorosos en el recin nacido. costos Decisin sobre adaptacin o desarrollo de Novo: Se realiz una bsqueda sistemtica de guas de prctica clnica que incluyeran recomendaciones con contenido basado en evidencia que respondiera nuestra pregunta de investigacin (ver anexo de bsqueda y evaluacin de GPC). Al realizar un anlisis detallado de las guas fuente escogidas a partir de la calificacin de la calidad metodolgica no se encontr alguna recomendacin relevante que incluyera informacin relacionada con la pregunta de inters. Bsqueda Se tom informacin de las guas seleccionadas como de mejor calidad. La gua de de evidencia NICE de Jaundice tiene toda la informacin pertinente para responder esta pregunta Seleccin de estudios Informacin adicional

Los estudios encontrados relataban las prcticas y creencias que hay sobre la exposicin a la luz solar, pero ninguno evaluaba el efecto clnico de esta exposicin sobre la ictericia del neonato. Slo se encontr un estudio extra donde reportaban un caso en el que un nio tuvo quemadura por luz solar. Tabla de evidencia

Estrategia de bsqueda. Pregunta clnica 27

328

Pregunta clnica 28
Pregunta: En recin nacidos sin factores de riesgo, cul es la presentacin clnica que se asocia con mayor riesgo de necesidad de tratamiento, niveles patolgicos de bilirrubina y niveles txicos de bilirrubina? Tpico Usuarios Deteccin clnica de ictericia.

Escenario

Poblacin Diana Alternativas identificadas Desenlaces

Enfermeras y mdicos (generales, pediatras, neonatlogos) que se enfrentan a recin nacidos en salas de atencin de parto, unidades de recin nacidos y consulta externa. Recin nacidos en salas de atencin de parto, unidades de recin nacidos y consulta externa de niveles 1, 2 y 3 de complejidad Todos los recin nacidos a trmino Nada, observacin y esperar que aparezca la ictericia para evaluar. Tomar bilirrubinas antes del egreso a todos los recin nacidos a trmino estn ictricos o no. Tomar bilirrubinas antes del egreso a todos los recin nacidos a trmino que presenten ictericia. Examen de tinte ictrico

Otros Se debe evaluar los costos vs el beneficio. riesgos, costos Decisin sobre adaptacin o desarrollo de Novo: Se realiz una bsqueda sistemtica de guas de prctica clnica que incluyeran recomendaciones con contenido basado en evidencia que respondiera nuestra pregunta de investigacin (ver anexo de bsqueda y evaluacin de GPC). Al realizar un anlisis detallado de las guas fuente escogidas a partir de la calificacin de la calidad metodolgica no se encontr alguna recomendacin relevante que incluyera informacin relacionada con la pregunta de inters. Las guas seleccionadas como de mejor evidencia fueron revisadas. Se hizo la bsqueda de la actualizacin encontrndose en Cochrane, Embase y Pubmed con los trminos juandice y visual exam encontrndose un artculo (Keren 2009) de cohorte donde evaluaba la correlacin de la evaluacin de enfermeras en detectar visualmente ictericia con los niveles de bilirrubina. Encontr que la correlacin es moderada y que fu similar en los bebs de raza negra y no-negros (Spearman rho = Bsqueda 0,45 y 0,55, respectivamente (p = 0,13). La correlacin fue particularmente dbil de evidencia entre los nios menores de 38 semanas de edad gestacional (rho = 0,29) en comparacin con nios > 38 semanas de gestacin (rho = 0,53, p = 0,05). La ictericia medida tena un precisin en general pobre para predecir riesgo de hiperbilirrubinemia significativa (estadstico C = 0,65) pero la ausencia completa de ictericia tenan una alta sensibilidad (95%) y excelente valor predictivo negativo (99%) para descartar el desarrollo de ictericia significativa. Estos hallazgos son compatibles con lo descrito en las guas encontradas. Se hizo la bsqueda de la actualizacin encontrndose en Cochrane, Embase y Pubmed con los trminos juandice y visual exam encontrndose un artculo (Keren 2009) de cohorte donde evaluaba la correlacin de la evaluacin de enfermeras en detectar visualmente ictericia con los niveles de bilirrubina. Encontr que la correlacin es moderada y que fu similar en los bebs de raza negra y noSeleccin de negros (Spearman rho = 0,45 y 0,55, respectivamente (p = 0,13). La correlacin fue estudios particularmente dbil entre los nios menores de 38 semanas de edad gestacional (rho = 0,29) en comparacin con nios > 38 semanas de gestacin (rho = 0,53, p = 0,05). La ictericia medida tena un precisin en general pobre para predecir riesgo de hiperbilirrubinemia significativa (estadstico C = 0,65) pero la ausencia completa de ictericia tenan una alta sensibilidad (95%) y excelente valor predictivo negativo (99%) para descartar el desarrollo de ictericia significativa. Estos hallazgos son 329

Caractersticas operativas (sensibilidad y especificidad)

Informacin adicional

compatibles con lo descrito en las guas encontradas. Tabla de evidencia

Estrategia de bsqueda. Pregunta clnica 28 Base de Datos Tipo de artculo y lmites Perodo buscado Preselec cionados /Encont rados En Tabla/pr eseleccio nados

Cochran e Central Pubmed

Estrategia (trminos) Jaundice AND visual exam Jaundice Marzo 28, 2012 Search Jaundice AND hyperbilirrubinemia OR skin pigmentation OR physical examination OR physical exam Mar 28, 2012 Examen 'skin'/exp AND 'pigmentation'/ physical AND 'examination'/exp #examen-1 (#1) 'jaundice'/exp

Limits: Newborn: birth-1 month, published in the last 5 years

Cochrane Reviews (systematic reviews)

0/39 Ultimos 5 aos 1/6

1/ 3 0/0

EMBASE

0/5

4/6

Pregunta clnica 29
Pregunta: En recin nacidos sin factores de riesgo la exposicin rutinaria a la luz del sol por 15 a 30 minutos dos veces al da durante las primeras dos semanas disminuye la ictericia patolgica? Tpico Usuarios Ictericia neonatal

Escenario

Poblacin Diana Alternativas No exposicin a la luz solar identificadas Desenlaces Disminucin de ictericia patolgica Otros Consulta tarda por confianza de la madre en el procedimiento de exposicin al sol. riesgos, Costos asociados por diagnstico no oportuno con complicaciones de la ictericia costos patolgica Decisin sobre adaptacin o desarrollo de Novo: Se realiz una bsqueda sistemtica de guas de prctica clnica que incluyeran recomendaciones con contenido basado en evidencia que respondiera nuestra pregunta de investigacin (ver anexo de bsqueda y evaluacin de GPC). Al realizar un anlisis detallado de las guas fuente escogidas a partir de la calificacin de la calidad metodolgica no se encontr alguna recomendacin relevante que incluyera informacin relacionada con la pregunta de inters. Bsqueda Se revisaron las guas seleccionadas como de mejor calidad. de evidencia

Mdicos generales, enfermeras, pediatras y personal mdico en formacin quienes se encargan de la atencin del recin nacido. Sala de alojamiento conjunto, servicios de urgencias y de consulta externa en instituciones en todos los niveles de atencin Recin nacidos a trmino, sin factores de riesgo a quienes se les est dando recomendaciones de puericultura.

330

Seleccin de estudios Informacin adicional

Se encontr que ninguno de los estudios arrojados por la bsqueda diera algn tipo de informacin. No haba estudios que evaluaran el impacto clnico de la exposicin al sol en neonatos. Tabla de evidencia

Estrategia de bsqueda. Pregunta clnica 29 Base de Datos Tipo de artculo y lmites No lmite No lmite Perodo buscado Preselec cionados /Encont rados 7/17 0/5 En Tabla/pr eseleccio nados 1 0

Estrategia (trminos) Sun OR sunlight AND jaundice Sun OR sunlight AND jaundice

Embase

PUBMED

No lmite No lmite

Pregunta clnica 30
Pregunta: En el recin nacido sin factores de riesgo cul es el mtodo imagenolgico de tamizaje para displasia de caderas? Tpico Usuarios Escenario Poblacin Diana Tamizaje para displasia del desarrollo de caderas Recin nacido

Neonatlogos, pediatras y mdicos generales. Niveles 1,2 y 3 de complejidad de atencin, consulta externa y neonatal de nio sano. Examen fsico teniendo en cuenta maniobras de Ortolani, y Barlow Tamizaje universal con radiografa de caderas a los 3 meses Tamizaje slo cuando hay factores de riesgo con radiografa de caderas a los 3 meses Ecografa de caderas a todos los recin nacidos al mes de edad Ecografa de caderas slo a quienes tengan factores de riesgo al mes de edad Irradiacin cuando es una radiografa

Alternativas identificadas Desenlaces

Otros Aumenta uso de consultas e interconsultas, costos de imgenes y tratamientos riesgos, costos Decisin sobre adaptacin o desarrollo de Novo: Se realiz una bsqueda sistemtica de guas de prctica clnica que incluyeran recomendaciones con contenido basado en evidencia que respondiera nuestra pregunta de investigacin (ver anexo de bsqueda y evaluacin de GPC). Al realizar un anlisis detallado de las guas fuente escogidas a partir de la calificacin de la calidad metodolgica no se encontr alguna recomendacin relevante que incluyera informacin relacionada con la pregunta de inters. Bsqueda Se realiz una bsqueda sistemtica de la literatura de guas sin lograr identificar de evidencia alguna que contestara la pregunta planteada. Bsqueda para actualizacin de gua. Se incluyen revisiones sistemticas y ECAs. De las bsquedas realizadas y luego de retirar los estudios repetidos quedaron 10 Seleccin de trabajos: 3 revisiones sistemticas (Woolacot 2005, Roposch 2006, Shorter 2011) y estudios otros 7 estudios. Considerando la calidad de los estudios y los desenlaces, se decide extraer evidencia de una (Shorter 2011), de las 3 revisiones sistemticas obtenidas 331

Informacin adicional

Tabla de evidencia

Estrategia de bsqueda. Pregunta clnica 30 Base de Datos Tipo de artculo y lmites Cochrane Reviews Perodo buscado Preselecci onados /Encontra dos 3/3 Incluid os/pre selecci onados 3/3

Revisiones sistemticas #1 MeSH descriptor Hip Dislocation, Congenital explode all trees #2 MeSH Cochran descriptor Infant, Newborn explode e Central all trees #3 MeSH descriptor Mass Screening explode all trees #4 (#1 AND #2 AND #3) #1 MeSH descriptor Hip Dislocation, Congenital explode all trees #2 MeSH Cochran descriptor Infant, Newborn explode e Central all trees #3 MeSH descriptor Mass Screening explode all trees #4 (#1 AND #2 AND #3) 'newborn'/exp AND 'mass screening'/exp AND ('hip dysplasia'/exp AND [humans]/lim AND [abstracts]/lim AND [20002012]/py OR ('congenital hip dislocation'/exp AND [humans]/lim AND [abstracts]/lim AND [2000-2012]/py)) AND ('meta analysis'/exp OR 'meta analysis'/syn AND [1974-2012]/py OR ((meta NEXT/1 analy*):ab,ti OR metaanalys*:ab,ti AND [19742012]/py) OR (systematic NEAR/1 (review? OR overview?) AND [19742012]/py) AND [1974-2012]/py OR (cancerlit:ab AND [1974-2012]/py Embase OR (cochrane:ab AND [1974(incluye 2012]/py) OR (embase:ab AND medline) [1974-2012]/py) OR (psychlit:ab OR psyclit:ab AND [1974-2012]/py) AND [1974-2012]/py) OR ((reference NEXT/1 list*):ab AND [1974-2012]/py OR (bibliograph*:ab AND [1974-2012]/py) OR ((hand NEXT/1 search*):ab AND [19742012]/py) OR ((manual NEXT/1 search*):ab AND [1974-2012]/py) OR ((relevant NEXT/1 journal*):ab AND [1974-2012]/py) AND [1974-2012]/py) OR ('data extraction':ab AND [1974-2012]/py OR ('selection criteria':ab AND [1974-2012]/py) AND [review]/lim NOT [editorial]/lim NOT [letter]/lim NOT ([animals]/lim NOT

Estrategia (trminos)

2000 Marzo 2012

Other reviews

2000 Marzo 2012

1/1

1/1

Revisione s sistemtic as (sensible)

Incepcin Marzo 2012

3/4

3/3

332

Medline RCT

([animals]/lim AND [humans]/lim)) AND [19742012]/py)) AND [1974-2012]/py AND [humans]/lim AND [abstracts]/lim AND [2000-2012]/py systematic[sb] AND (("Hip Dislocation, Congenital"[Mesh] AND "Infant, Newborn"[Mesh]) AND "Mass Screening"[Mesh]) #1 MeSH descriptor Hip Dislocation, Congenital explode all trees #2 MeSH descriptor Infant, Newborn explode all trees #3 MeSH descriptor Mass Screening explode all trees #4 (#1 AND #2 AND #3) 'newborn'/exp AND 'mass screening'/exp AND ('hip dysplasia'/exp AND [humans]/lim AND [abstracts]/lim AND [20002012]/py OR ('congenital hip dislocation'/exp AND [humans]/lim AND [abstracts]/lim AND [20002012]/py)) AND ([controlled clinical trial]/lim OR [randomized controlled trial]/lim) AND [humans]/lim AND [abstracts]/lim AND [2000-2012]/py 'newborn'/exp AND 'mass screening'/exp AND ('hip dysplasia'/exp AND [humans]/lim AND [abstracts]/lim AND [20002012]/py OR ('congenital hip dislocation'/exp AND [humans]/lim AND [abstracts]/lim AND [20002012]/py)) AND ('clinical trial'/exp OR 'clinical trial'/syn AND [1974-2012]/py OR ('randomized controlled trial'/exp OR 'randomized controlled trial'/syn AND [1974-2012]/py) OR ('randomization'/exp OR 'randomization'/syn AND [1974-2012]/py) OR ('single blind procedure'/exp OR 'single blind procedure'/syn AND [1974-2012]/py) OR ('double blind rocedure' OR 'double blind procedure'/syn AND [1974-2012]/py) OR ('crossover procedure'/exp OR

Clinical queries Systemati c reviews

Incepcin Marzo 2012

6/12

3/3

Cochrane Central

Clinical trials registry

2000 Marzo 2012

1/4

1/1

Embase (incluye medline)

RCT

Incepci n Marzo 2012

0/5

0/0

Embase (incluye medline)

RCT usando lmites de embase

Incepci n Marzo 2012

5/16

5/5

333

Medline

'crossover procedure'/syn AND [1974-2012]/py) OR ('placebo'/exp OR 'placebo'/syn AND [1974-2012]/py) OR ('randomized controlled trial':ab,ti AND [19742012]/py) OR (rct:ab AND [1974-2012]/py) OR ('random allocation':ab AND [19742012]/py) OR ('random allocated':ab AND [19742012]/py) OR ('allocated randomly':ab AND [19742012]/py) OR (allocated NEAR/2 random):ab,ti AND [1974-2012]/py) OR ('single blind':ab,ti AND [19742012]/py) OR ('double blind':ab,ti AND [19742012]/py) OR (((treble OR triple) NEXT/1 blind*):ab,ti AND [1974-2012]/py) OR (placebo*:ab,ti AND [19742012]/py) OR ('prospective study'/exp OR 'prospective study'/syn AND [19742012]/py) OR ('open label':ab,ti OR 'open labeled':ab,ti AND [19742012]/py)) NOT ('case study'/exp OR 'case study'/syn AND [19742012]/py OR ('case report':ab,ti AND [19742012]/py) OR ('abstract report'/exp OR 'abstract report'/syn OR 'letter'/exp OR 'letter'/syn AND [19742012]/py) AND [19742012]/py) AND [19742012]/py AND [humans]/lim AND [abstracts]/lim AND [2000-2012]/py Therapy/Broad[filter] AND (("Hip Dislocation, Congenital"[Mesh] AND "Infant, Newborn"[Mesh]) AND "Mass Screening"[Mesh])

RCT clinical queries

Incepci n Marzo 2012

1/10

0/1

Pregunta clnica 31
Pregunta: En recin nacidos sin factores de riesgo, cuando se comprueba adecuadas lactancia humana, orina y deposicin dar salida antes de las 6 horas comparado con 24 horas, disminuye la morbilidad neonatal? 334

Tpico

Usuarios

Escenario

Polticas de egreso hospitalario Recin nacido sano a trmino

Poblacin Diana Alternativas identificadas Desenlaces

Mdicos generales, pediatras y neonatologos Niveles 1,2 y 3 de complejidad de atencin, sala de partos, sala de hospitalizacin y puerperio, consulta neonatal de nio sano o crecimiento y desarrollo Salida a las 24 horas Salida despus de las 24 horas Salida a las 48 horas Salida a las 6 horas Salida despus de 48 horas

Otros Costos, riesgos, costos Decisin sobre adaptacin o desarrollo de Novo: Se realiz una bsqueda sistemtica de guas de prctica clnica que incluyeran recomendaciones con contenido basado en evidencia que respondiera nuestra pregunta de investigacin (ver anexo de bsqueda y evaluacin de GPC). Al realizar un anlisis detallado de las guas fuente escogidas a partir de la calificacin de la calidad metodolgica no se encontr alguna recomendacin relevante que incluyera informacin relacionada con la pregunta de inters. De acuerdo con la jerarqua de la evidencia iniciamos nuestra bsqueda de guas sistemticas en las bases proporcionadas y sugeridas por la gua de guas, especialmente se realizaron bsquedas en las siguientes bases de guas: National Guideline Clearinghouse, Gua Salud y Canadian Medical Association. Adicionalmente se buscaron especficamente guas desarolladas por grupos internaciones con amplia trayectoria en el desarrollo de guas de prctica clnica incluyendo los siguientes grupos; NICE National Institute for Clinical Excellence, SIGN, Scottish Intercollegiate Network, NZGG, New Zeland Guidelines Group. Si se conoca que algn grupo trabajara con un tema especfico se buscaron guas en su pgina electrnica. De no encontrarse guas o de considerarse necesario la actualizacin de las mismas, se procedi a una bsqueda de revisiones sistemticas de la literatura a travs de los filtros especficos de MEDLINE para revisiones sistemticas. Finalmente en caso de no encontrar evidencia en los pasos previos o al detectar que las guas de prctica clnica o las revisiones sistemticas requeran ser actualizadas se procedi a realizar bsquedas de artculos primarios en MEDLINE y EMBASE. Se consider para preguntas de intervenciones buscar especficamente experimentos clnicos Bsqueda aleatorios y en las preguntas asociadas a causalidad buscar estudios de cohorte o de de evidencia casos y controles. Para las preguntas de pruebas diagnsticos no se realiz filtro por diseo si no por desenlace, especficamente buscando sensibilidad, especificidad, valores predictivos y razones de verosimilitud. Para la actualizacin de las guas se hizo una bsqueda en Cochrane con el trmino postnatal discharge encontrando 12 ttulos de las revisiones de Cochrane, de los cuales solo uno (Brown 2009) despus de la revisin por el grupo metodolgico se consider pertinente para contestar la pregunta. Se obtuvieron tres ttulos de otras revisiones de Cochrane, de los cuales solo uno se consider potencialmente til para contestar la pregunta (Jonguitud-Aguilar 2003). Las dos guas (Postnatal Care y Cuidados desde el nacimiento) seleccionadas tomaron como parte de la base para sus recomendaciones en la revisin de Cochrane (Brown 2009); la cual incluy diez estudios que evaluaron el alta temprana de madres y recin nacidos a trmino versus la poltica de salida estndar (> 48 horas hasta > 4 das). La salida temprana se consider en cinco estudios como la salida despus de 6 horas y antes de 48 horas; otro estudio la consider como antes de las 60 horas y los cuatro restantes como despus de las 12 horas y antes de as 72 horas. No se encontraron efectos adversos con la poltica de alta temprana. 335

Satisfaccin materna, infeccin nosocomial,deteccin de problemas en lactancia materna, deteccin de ictericia, deteccin de trastornos metablicos, consulta por urgencias

Seleccin de estudios Informacin adicional

De la bsqueda en PubMed, se obtuvieron 246 ttulos con los trminos early neonatal discharge NOT prematures y con Neonatal hospital discharge AND healthy newborn de los cuales solamente siete se consideraron pertinentes para responder la pregunta (Ellberg 2008, Stark 2008, Petrone 2008, Cargill 2007, Sainz Bueno 2005, Oddie 1998, Lee 1995). Tabla de evidencia

Estrategia de bsqueda. Pregunta clnica 31 Base de Datos Tipo de artculo y lmites Other reviews Perodo buscado Preselec cionados /Encont rados 1/12 1/3 En Tabla/pr eseleccio nados 1/1 0/1

Estrategia (trminos) Postnatal discharge

Cochrane Cochrane PubMed

Postnatal discharge

Cochrane reviews

Incepcin. Marzo 2012 Incepcin. Marzo 2012 Incepcin. Marzo 2012 Incepcin. Marzo 2012

Early neonatal discharge NOT prematures Neonatal hospital discharge AND healthy newborn

Clinical Trial, Practice Guideline, Randomized Controlled Trial

5/104

PubMed

2/142

0/5 (Stark Petrone Cargill Sainz Bueno Oddie) 0/2 (Lee, Ellberg)

Pregunta clnica 33
Pregunta: En recin nacidos sin factores de riesgo, limpiar el mun del cordn umbilical con soluciones antispticas y/o antibitico tpico disminuye el riesgo de onfalitis y muerte comparado con mantener el mun limpio y seco? Intervencin, tcnicas para la limpieza del cordn umbilical. Manejo del recin Tpico nacido sano Madre, familiares y personal de salud que tengan a su cargo el cuidado del recin Usuarios nacido sano con mun umbilical. Lugar de residencia del recin nacido sano, instituciones de salud de niveles 1, 2 y 3 Escenario de complejidad de atencin Poblacin Recin nacidos sanos con mun de cordn umbilical. Diana Mantener seco y limpio el mun umbilical Alternativas Aplicar antisptico identificadas Aplicar antibitico Aplicar antisptico y antibitico Desenlaces Otros Costo de los antispticos y/o antibiticos utilizados riesgos, Disponibilidad de las sustancias utilizadas para el manejo del mun umbilical. costos Decisin sobre adaptacin o desarrollo de Novo: Se realiz una bsqueda sistemtica de guas de 336 No aplica

prctica clnica que incluyeran recomendaciones con contenido basado en evidencia que respondiera nuestra pregunta de investigacin (ver anexo de bsqueda y evaluacin de GPC). Al realizar un anlisis detallado de las guas fuente escogidas a partir de la calificacin de la calidad metodolgica no se encontr alguna recomendacin relevante que incluyera informacin relacionada con la pregunta de inters. Se realiz una bsqueda sistemtica de guas de prctica clnica acerca de cules deben ser los cuidados del mun del cordn umbilical: uso de antispticos y/o antibiticos, o mantener limpio y seco, se evaluaron para la gua de recin nacido sano 23 guas, sin embargo para esta pregunta en particular el resultado del tamizaje Bsqueda fue 0. Se identific una gua de prctica clnica Postnatal care de NICE (2006) en la de evidencia cual hay respuesta esta pregunta, las otras 8 guas escogidas no responden de forma directa nuestra pregunta. Considerando que la gua de prctica clnica se encuentra actualizada hasta agosto de 2005 se realiz una actualizacin de la literatura, buscando revisiones sistemticas de la literatura y ensayos clnicos controlados. Estas bsquedas se realizaron de forma sistemtica en las bases de datos de Cochrane, Embase y Pubmed Posterior a la bsqueda de la literatura. Se realizan los siguientes procedimientos: A partir del nmero total de referencias obtenidas (226 ttulos), se realiza un tamizaje inicial de los ttulos evaluando pertinencia al tema y relevancia, de los cuales se preseleccionaron 21. Se evaluaron los resmenes de cada uno de los documentos por pares excluyendo los duplicados luego de lo cual quedan preseleccionadas 7 referencias. Durante la revisin de estas siete referencias 1 se excluyo porque la Seleccin de poblacin incluye paciente a trmino y pretminos, al igual que partos estudios extrahospitalarios (Mullany 20061), 2 incluan exclusivamente paciente en unidad de cuidado intensivo neonatal (Covasa 2011, Kapellen 2009), 1 excludo pues no valoraba nuestro desenlace de inters (Mullany 20062), otro fue excludo pues la intervencin no corresponde con nuestra pregunta (Ahmadpour-kachou 2006). Y el ensayo de Mullany 2009 fue excluido pues corresponda a un protocolo. Despus de la revisin de ttulos y resmenes de la bsqueda de actualizacin ninguno de los ensayos result pertinente. Informacin Tabla de evidencia adicional Estrategia de bsqueda. Pregunta clnica 33 Base de Datos Cochran Cochran Cochran Estrategia (trminos) Newborn (all text) AND Newborn (all text) AND Newborn (all text) AND MeSH Terms: Umbilical Cord; Tipo de artculo y lmites Reviews Cochrane Other reviews Clinical trials registry RCT Perodo buscado Incepcin Incepcin Incepcin Febrero 2012 Febrro 2012 Febrero 2012 Enero 2004 Enero de 2012

Preselecci onados dos /Encontra 1/68 0/0 7/301 7/29

En

Tabla/pr eseleccio nados 1/1 0/0 0/7 0/7

e Central e Central e Central PubMed

umbilical cord* (all text) umbilical cord* (all text) umbilical cord* (all text) Constriction; Infant,

Newborn; care (all text)

337

'newborn'/exp OR newborn AND ('umbilical'/exp OR EMBASE umbilical) AND cord AND care AND 'randomized controlled trial'/de AND 2006:py OR 2007:py OR 2008:py OR 2009:py OR 2010:py OR 2011:py OR 2012:py),190,13 Mar 2012 (2004:py OR 2005:py OR

RCT, Human

with abstracts

Enero 2004marzo de 2012

7/190

0/7

Pregunta clnica 34
Pregunta: En recin nacidos sin factores de riesgo el dormir en posicin diferente a la horizontal, usar colchn blando, usar almohadas, cobijas hasta la cabeza o gorros, convivencia con fumadores y colecho, aumenta el riesgo de muerte sbita del neonato? Recomendaciones para la prevencin de muerte sbita del recin nacido sano sin Tpico factores de riesgo. Mdicos (generales, pediatras, neonatlogos) y personal de salud que se encuentran Usuarios en sala de partos, sala de hospitalizacin y puerperio, consulta externa y consulta de urgencias. Nivel 1,2 y 3 de complejidad de atencin, en sala de partos, sala de hospitalizacin y Escenario puerperio, consulta externa y consulta de urgencias Poblacin Recin nacido sano Diana Dormir al beb con cabecera levantada Dormir al beb con almohada Alternativas Dormir al beb de cubito prono identificadas Dormir al beb con gorro y muy arropado Convivir el beb con fumadores Dormir el beb con sus padres en la misma cama Desenlaces Otros Braquicefalia riesgos, Broncoaspiracin costos Decisin sobre adaptacin o desarrollo de Novo: Se realiz una bsqueda sistemtica de guas de prctica clnica que incluyeran recomendaciones con contenido basado en evidencia que respondiera nuestra pregunta de investigacin (ver anexo de bsqueda y evaluacin de GPC). Al realizar un anlisis detallado de las guas fuente escogidas a partir de la calificacin de la calidad metodolgica no se encontr alguna recomendacin relevante que incluyera informacin relacionada con la pregunta de inters. Para la evaluacin de la evidencia disponible en la literatura se realiz inicialmente Bsqueda una bsqueda de guas que contestara nuestra pregunta si la evaluacin de factores de evidencia de riesgo modificara la morbilidad y mortalidad neonatal. Se identific una gua de prctica clnica Postnatal care de NICE (2006) en la cual hay respuesta esta pregunta, 338 Aumento del reflujo gastroesofgico, por dormir boca arriba y sin la cabecera levantada

Seleccin de estudios Informacin adicional

las otras 8 guas escogidas no responden de forma directa nuestra pregunta. Considerando que las guas estaban actualizadas hasta el 2006 y el 2010 y se realizo una bsqueda de revisiones sistemticas, ensayos clnicos y estudios observacionales para verificar si existen nuevos estudios no incluidos en dichas guas. Ver tabla. Posterior a la bsqueda de la literatura. Se realizan los siguientes procedimientos: A partir del nmero total de referencias obtenidas (14 ttulos), se realiza un tamizaje inicial de los ttulos evaluando pertinencia al tema y relevancia, de los cuales se preseleccionaron 8 estudios. Se evaluaron los resmenes de cada uno de los documentos por pares excluyendo los duplicados luego de lo cual quedan preseleccionadas 8 referencias. Durante la revisin de estos se excluy 1 estudio Thompson 2006 pues no contaba con reporte de OR, lo que impeda la extraccin de datos. Los otros 7 estudios fueron evaluados por pares con la herramienta SIGN para la evaluacin de la calidad metodolgica y se extrajeron los datos pertinentes. Tabla de evidencia

Estrategia de bsqueda. Pregunta clnica 34 Base de Datos PubMed Tipo de artculo y lmites Metaanlisis, RCT Perodo buscado Preselec cionados /Encont rados 6/12 En Tabla/pr eseleccio nados 4/6

Estrategia (trminos)

EMBASE

EMBASE

MeSH Term: sudden infant death syndrome, AND prevention (free text) 'sudden infant death syndrome'/exp OR 'sudden infant death syndrome' AND ('systematic review'/exp OR 'systematic review') AND (2006:py OR 2007:py OR 2008:py OR 2009:py OR 2010:py OR 2011:py OR 2012:py) #7,'sudden infant death syndrome'/exp OR 'sudden infant death syndrome' AND ('prevention'/exp OR prevention) AND ('meta analysis'/de OR 'randomized controlled trial'/de) AND (2006:py OR 2007:py OR 2008:py OR 2009:py OR 2010:py OR 2011:py OR 2012:py),14,20 Mar 2012

Enero 2005 Enero de 2012 Enero 2005Enero de 2012

4/31

4/4

RCT, Metaanlisis

Enero 2005 Enero 2012

5/17

4/5

Pregunta clnica 35
Pregunta: En recin nacidos sin factores de riesgo el primer control mdico ambulatorio a los 3 das comparado con 7 das disminuye el riesgo de morbilidad y mortalidad? Tpico Usuarios Intervencin, manejo del recin nacido sano

Escenario

Poblacin

Madre, familiares y personal de salud que tengan a su cargo el cuidado del recin nacido sano Lugar de residencia del recin nacido sano, instituciones de salud de niveles 1, 2 y 3 de complejidad de atencin. Recin nacidos sanos. 339

Diana

Alternativas identificadas Desenlaces Otros riesgos, costos

No aplica

Visita domiciliaria a los 3 das de vida Visita domiciliaria a los 7 das de vida Visita al mdico a los 3 das de vida Visita al mdico a los 7 das de vida Costo de visita domiciliaria Disponibilidad de personal para visita domiciliaria Disponibilidad de cupo para cita mdica Costo de cita mdica

Decisin sobre adaptacin o desarrollo de Novo: Se realiz una bsqueda sistemtica de guas de prctica clnica que incluyeran recomendaciones con contenido basado en evidencia que respondiera nuestra pregunta de investigacin (ver anexo de bsqueda y evaluacin de GPC). Al realizar un anlisis detallado de las guas fuente escogidas a partir de la calificacin de la calidad metodolgica no se encontr alguna recomendacin relevante que incluyera informacin relacionada con la pregunta de inters. Se realiz una bsqueda sistemtica de guas de prctica clnica acerca de cul debe ser el momento en el cual se debe evaluar al recin nacido para hacer seguimiento de su transicin neonatal en la primera semana de vida. Se encontraron 2 guas que respondieron esta pregunta. Las bsquedas de la evidencia en la gua NICE fueron Bsqueda desarrolladas hasta agosto del 2005 y en Marzo 2010 reportan que no hay de evidencia informacin nueva que modifique esta recomendacin, la gua de la Sociedad Espaola no especifica su rango de bsqueda, fue publicada en el 2010. Considerando que la gua NICE no contaba con estudios como parte de su evidencia, se decidi realizar una bsqueda sistemtica de la aliteratura, en Embase y Pubmed, sin encontrarse estudios que respondieran nuestra pregunta de forma directa ni indirecta. Se identific una gua de prctica clnica Postnatal Care de NICE (2006 actualizada 2012) y Cuidados desde el Nacimiento: Recomendaciones basadas en pruebas y buenas prcticas (Sanidad 2010) en la cual hay respuesta esta pregunta, las otras 7 guas escogidas no responden de forma directa nuestra pregunta. Posterior a la Seleccin de bsqueda de la literatura referida en las tablas 1 y 2. Se realizan los siguientes estudios procedimientos: A partir del nmero total de referencias obtenidas se revisaron los ttulos y el tipo de estudios para evaluar su pertinencia. Despus de la revisin de ttulos y resmenes de la bsqueda de ninguno de los ensayos result pertinente. Informacin Tabla de evidencia adicional Estrategia de bsqueda. Pregunta clnica 35 Base de Datos Tipo de artculo y lmites RCT Limits: Humans, Newborn: birth-1 month RCT, Human with abstracts Perodo buscado Preselec cionados /Encont rados 0/119 0/165 0/53 En Tabla/pr eseleccio nados 0/0 0/0 0/0 340

Estrategia (trminos)

PubMed PubMed EMBASE

Healthy newborn and first follow up (all text) Healthy newborn AND (ambulatory care OR follow-up) AND (3 days or 7 days) ('neonate'/exp OR 'newborn'/exp) AND ('follow up'/exp OR 'outpatient'/exp AND 'clinic'/exp OR ambulatory

Incepcin Abril 2012 Incepcin Abril 2012 Incepcin Abril 2012

AND care) NOT ('prematurity'/exp OR preterm) AND (7 AND days OR 3 AND days) AND ('infection'/de OR 'newborn jaundice'/de) Limits ('clinical article'/de OR 'cohort analysis'/de OR 'controlled study'/de OR 'human'/de OR 'major clinical study'/de OR 'medical record review'/de)

341

Anexo: recomendaciones de salida para padres de recien nacidos sin factores de riesgo
La siguiente es una gua para el cuidado de su recin nacido que orienta sobre el cuidado en estos hacerla antes de que salga para su casa. primeros das, por favor lala antes de salir del hospital y cualquier pregunta que tenga debe

Mantenimiento de la salud del beb

Los recin nacidos saludables comen y duermen durante las 24 horas, no tienen horario, succionan al seno y descansan entre las comidas. No son excesivamente irritables, ni tensos o adormecidos. en piel alrededor de 37C. Tambin respiran un poco ms rpido que los nios grandes, y deben mantener una temperatura Un pequeo nmero de bebs tiene problemas con su salud por lo que los padres deben estar alerta y saber cundo es grave y cundo no lo es. El beb debe ser reevaluado a los 3 das. Se revisar cmo va la lactancia, cmo est su peso, se le riesgo de unas enfermedades infrecuentes pero graves incluyendo hipotiroidismo.

vuelve a hacer un examen fsico completo, se debe tomar la muestra de sangre para averiguar si hay

Alimentacin
La alimentacin del recin nacido debe ser leche materna. Debe ser el nico alimento hasta los 6 meses. Los principales beneficios han sido demostrados: disminuye infecciones como diarrea, infecciones de odo, disminuye hospitalizaciones por diarrea y por infecciones pulmonares, muerte sbita del lactante. Para la madre disminuye el riesgo de cncer de seno, de ovario y de diabetes tipo 2. Para tener una lactancia exitosa hay que conocer muchos aspectos: Calostro: es la leche que se produce los primeros das, se produce en pequeas cantidades beneficio protector contra infecciones frmula. y tiene un color amarillo o dorado. Suple todas las necesidades del beb y tiene un inmenso Como esta cantidad es poca, en ocasiones esto produce angustia a las madres y acompaantes siendo una de las principales causas equivocadas de iniciar leches de disminuye la probabilidad de asma, de dermatitis alrgica, de obesidad, disminuye el riesgo de

342

Para evitar esto hay que ofrecer realmente la alimentacin a libre demanda, sin que l desee. La mejor manera de aumentar la produccin de leche es que el beb succione frecuente y Esta buena tcnica tambin sirve para prevenir problemas como heridas o fisuras en los pezones e inflamacin de los senos. Deben tenerse en cuenta las siguientes indicaciones: o brazos y pies apoyados. La madre puede estar acostada en la cama o estar sentada en una silla con espalda, Puede estimular la zona central del labio superior e inferior del beb con el pezn, para que el beb abra la boca y agarre buena parte de la arola. pezn. La barbilla debe tocar el pecho. tocar el seno. La boca del beb debe cubrir lo que ms pueda de la zona caf alrededor del El labio inferior debe quedar enrollado hacia abajo, y la punta de la nariz puede Debe ver y or cuando el beb traga. La succin debe ser rtmica y sostenida. con buena tcnica.

restricciones: esto es cada vez que el beb quiera, puede que sean 8 a 12 veces y el tiempo

o o

o o o

El beb debe tener la cabeza ms alta que el resto del cuerpo y su abdomen debe estar recostado contra el abdomen de la madre cuerpo y el de la mam. El brazo del beb puede estar abrazando a la mam en vez de que quede entre su

Luego de que el beb recibe alimento: Los paales deben sentirse pesados, que indican que est bien hidratado. El seno debe quedar blando. Luego de que el beb se alimenta, se puede permitir unos minutos en posicin vertical con la cabeza sobre el hombro de algn adulto para ayudar a que elimine gases, si los hay. No hay necesidad de darle vueltas. No siempre hay que esperar a que elimine gases para poder acostarlo. No es necesario agregar agua, ni otros lquidos en la alimentacin del beb. La boca debe verse hmeda

343

Patrn de alimentacin
l bebe puede tener patrones variables de alimentacin, por lo menos en los primeros das, inicialmente toma pequeas cantidades de calostro y luego va incrementando las tomas. individual de cada beb. Cuando se establece el aporte de leche, el beb se alimentara generalmente cada 2-3 horas, pero esto podr variar entre bebs y, si su beb es saludable, se debe respetar el patrn Si el beb no parece satisfecho despus de una buena alimentacin proveniente del primer sienta que no est saliendo.

seno, se le deber ofrecer leche del otro seno. Intente extraerse leche y ofrecerle cuando Evite uso de chupos o bibern antes de las dos semanas de nacido, slo cuando est bien instaurada la lactancia, es decir que no haya dificultades con la lactancia.

Preocupaciones frecuentes:
Congestin: Sus senos se pueden sentir a tensin, firmes y dolorosos cuando la leche va nacimiento

bajando, se alcanza produccin de leche madura alrededor de los 3 das despus del Si hay coloracin roja en la piel del seno y dolor, aplique fro en la piel y consulte con su al seno afectado y haga extraccin manual de la leche. mdico, si se siente una zona o un punto duro sin calor ni color rojo, aplique calor local. En ambos casos, haga que el beb succione el seno ms seguido. Si es necesario, haga masajes Fisuras: frecuentemente se producen por errores en el agarre, asegrese de que agarre como est mencionado arriba. Si siente que no est produciendo suficiente leche, revise nuevamente la tcnica de lactancia (est mencionado arriba), en general las madres producen lo que los bebs medida que el bebe succiona se estimula la produccin de la leche. Si sigue sintiendo que no es suficiente, consulte con su mdico. quemaduras, mejor calentarlo sumergiendo el recipiente con la leche en agua caliente. necesitan. El seno no es un depsito sino una fbrica, se puede sentir desocupadopero a La frmula o leche de seno, no se debe calentar en microondas, ya que existe el riesgo de

Deposiciones
Los bebs presentan las primeras deposiciones de color verde oscuro, espesas y pegajosas, cuando no han presentado deposicin a las 24 horas de nacido debe ser chequeado por el mdico.

344

cambio de calostro a leche madura y esto no quiere decir que indica enfermedad. luego de alimentarse con leche materna, alrededor de 6 o 8 veces al da.

Entre los 3 y 5 das presentan deposiciones lquidas muchas veces al da cuando hay Posteriormente las deposiciones son amarillas, blandas y frecuentemente se presentan Si presenta deposiciones blancas o negras o con pintas de sangre debe ir al mdico.

Ictericia
Los bebs pueden desarrollar ictericia (una condicin que causa coloracin amarillenta de inmediato porque puede necesitar atencin especial. Normalmente la ictericia ocurre alrededor del 3-4 da despus de nacido su profesional de salud

los ojos y de la piel). Cuando aparece en las primeras 24 horas debe ser revisado de Despus de las primeras 24 horas, si un cuidador nota que el beb esta ictrico o que la

ictericia esta empeorando, o que esta presentando heces plidas, el cuidador debe avisar a Un beb lactante que tenga signos de ictericia debe ser alimentado de manera frecuente. mdico. Si el beb est muy ictrico o no luce bien, debe ser revisado inmediatamente por el Si en un beb sano la ictericia se desarrolla despus de los primeros 7 das o permanece ictrico despus de 14 das, y no se ha esclarecido la causa, se debe evaluar nuevamente.

Piel y cordn
No se deben aadir al agua del bao agentes limpiadores, no se debe usar lociones o El cordn umbilical debe mantenerse limpio y seco. Se limpia con agua hervida y hay que secarlo muy bien. Si usted nota que la piel alrededor del ombligo est tomando coloracin El remanente del ombligo debe desprenderse alrededor del da 12. roja, o le huele feo debe consultar de inmediato. paales medicados. Puede usar jabn suave, no perfumado.

Siempre que cambie el paal, retire con agua cualquier residuo que quede en la piel. Cambie los paales lo ms pronto que pueda luego de que el beb los ensucie.

Seguridad
La cuna del beb no debe tener una distancia mayor de 8 centmetros entre sus barrotes, el en la cuna. Esto evita riesgo de que el beb quede atrapado o de sofocacin.

colchn debe ser firme y del mismo tamao de la cuna. No debe haber cojines o almohadas 345

Si escoge compartir la cama con su beb, debe evitar dormir en un sof o silln Debe evitar compartir la cama con su beb si cualquiera de los padres: o o o Es fumador Ha tomado recientemente cualquier clase de alcohol profundamente Est muy cansado.

Ha estado tomando medicamentos o drogas que le hagan dormir ms

Para que no haya riesgo de muerte de los bebs sin causa clara: (muerte sbita del lactante) o El beb debe dormir boca arriba, con la espalda sobre una superficie firme, sin almohadas, sin gorros ni cobijas que le cubran su cabeza. No debe exponerse a humo de cigarrillo.

Otros cuidados
No debe tener contacto directo con personas que tengan gripa, si es necesario que estn cerca deben mantenerse con tapabocas y continuamente lavarse las manos. Igualmente si es la madre quien tiene gripa, pero se insiste en que debe continuar con la alimentacin con leche materna ya que de una vez van pasando defensas contra esta gripa. mdico.

Si el beb presenta temperatura mayor de 37,5C debe ser revisado rpidamente por el Igualmente, si el beb presenta respiracin agitada, o vmito siempre que come, o no se despierta. beb duerma. La madre debe tener todo el apoyo y ayuda que necesite. Debe intentar dormir cuando su

Es frecuente que haya una tristeza o melancola en la madre, se manifiesta con llanto fcil, preocupaciones, ansiedad, dificultades para dormir y sensacin de no ser la misma profundo o se convierte en tristeza permanente, con cansancio que le impide funcionar, debe consultar inmediatamente. persona. Generalmente dura hasta 2 semanas, pero si este sentimiento se vuelve ms

346

Anexo perfiles de evidencia grade

PREGUNTAS CLNICAS 2, 3, 5, 9, 11, 12, 13, 15, 18, 23 y 24

347

348

349

350

351

352

353

354

355

Question: Should Profilaxis oftlmica con nitrato de plata 1% vs Profilaxis oftlmica con yodopovidona 2.5% be used for Oftalmia neonatal?
Bibliography: Isenberg S.J, Apt L Wood M.A. Controlled trial of povidone- iodine as prophylaxis against ophthalmia neonatorum. NEJM. 1995; 332 (9): 562- 66

Quality assessment
Participants Risk (studies) bias Follow up of Inconsistency Indirectness Imprecision Publication bias Overall quality evidence Study event rates (%) of

Summary of Findings
Relative effect (95% CI) Anticipated absolute effects Risk with Profilaxis Risk difference with oftlmica con Profilaxis oftlmica con nitrato de plata 1% yodopovidona 2.5% (95% CI)

With Profilaxis With Profilaxis oftlmica con oftlmica con yodopovidona 2.5% nitrato de plata 1%

Oftalmia neonatal (CRITICAL OUTCOME)

2005 (1 study) serious1 no serious no serious no serious undetected inconsistency indirectness imprecision See comment 0/929 (0%) 0/1076 (0%) Not estimable See comment -

Question: Should Profilaxis oftlmica con eritromicina 0.5% vs Profilaxis oftlmica con yodopovidona 2.5% be used for Oftalmia neonatal?
Bibliography: Isenberg S.J, Apt L Wood M.A. Controlled trial of povidone- iodine as prophylaxis against ophthalmia neonatorum. NEJM. 1995; 332 (9): 562- 66

Quality assessment
Participants Risk (studies) bias Follow up of Inconsistency Indirectness Imprecision Publication bias Overall quality evidence Study event rates (%) of

Summary of Findings
Relative effect (95% CI) Anticipated absolute effects Risk with Profilaxis Risk difference with oftlmica con Profilaxis oftlmica con eritromicina 0.5% yodopovidona 2.5% (95% CI)

With Profilaxis With Profilaxis oftlmica con oftlmica con yodopovidona 2.5% eritromicina 0.5%

Oftalmia neonatal (CRITICAL OUTCOME)

0 (1 study) serious1 no serious no serious no serious undetected inconsistency indirectness imprecision See comment Not estimable See comment -

356

357

358