Hepatitis agudas por virus A, B y E

Introduccin El trmino hepatitis se refiere a la inflamacin del tejido funcional del hgado. Los agentes que ms frecuentemente son capaces de producir esta inflamacin son infecciosos: virales principalmente, pero no slo es la inflamacin sino la combinacin de sta con necrosis y el grado de respuesta del sistema inmunolgico del individuo, las responsables de los cambios clnicos y bioqumicos presentes en la enfermedad. Las diferentes hepatitis virales son la principal causa de enfermedad heptica a nivel global. Los virus que ms frecuentemente causan hepatitis aguda se pueden dividir en general en dos grupos: los virus hepatotrpicos y los no hepatotrpicos. Los virus no hepatotrpicos que pueden cursar con afeccin heptica son entre otros: Citomegalovirus (CMV) Herpes simple (HS) Virus de Epstein Barr (EBV) Parvovirus B19 Virus de la varicela zster (VVZ) ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA De los virus hepatotrpicos, el HAV y el HEV causan hepatitis agudas autolimitadas y en general de curso benigno y no cursan hacia la cronicidad. Las infecciones por virus B, C y D (HBC, HCV, HDV) pueden cursar hacia la cronicidad. VIRUS DE LA HEPATITIS A El virus de la hepatitis A es una partcula sin envoltura de 27-32 nm de dimetro y pertenece a la familia de los picornaviridae y hasta el momento se ha reconocido un solo serotipo. Una de sus caractersticas es su estricto tropismo por el hgado donde realiza su replicacin. La infeccin celular por picornavirus provoca la lisis de la clula infectada. Sin embargo en el caso del VHA no es necesaria la lisis celular para la liberacin de las partculas infecciosas. Por este motivo se cree que la salida del VHA se produce de forma inespecfica a travs de la membrana celular. El HAV tiene una distribucin mundial aunque las condiciones sanitarias pobres de los pases subdesarrollados promueven su presentacin en epidemias en etapas tempranas de la vida. En Mxico ms del 80% de la poblacin tiene anticuerpos para el HAV antes de terminar la primera dcada de la vida. Los pases ms industrializados con condiciones ptimas de higiene, informan frecuencias menores y en etapas ms avanzadas de la vida. En los estados unidos aproximadamente el 50% de los casos de hepatitis aguda son producidos por el HAV. La hepatitis A se presenta con mayor frecuencia en internados, crceles, cuarteles y hospitales psiquitricos as como otros lugares donde el hacinamiento suele ser la regla.

En el caso de la hepatitis E, se han documentado epidemias en varios pases entre los que destaca Mxico, la India y Bangladesh; sin embargo pases de oriente como Vietnam, China y Japn tambin han registrado casos en forma aislada lo que indica que este virus es tambin de distribucin universal.

TRANSMISIN (HAV) Los virus A y E se adquieren por va fecal- oral, al comer alimentos o agua contaminados. Durante la fase de infeccin aguda existe una importante viremia pero de corta duracin por lo que se transmite de persona a persona y es posible tambin su transmisin entre adictos intravenosos que comparten jeringas en la fase prodrmica de la enfermedad y explica tambin la remota posibilidad de su transmisin por transfusiones de sangre. Es excepcional su transmisin por hemoderivados. Los homosexuales promiscuos tambin tienen mayor riesgo de contraer la enfermedad dada la excrecin fecal del virus. De hecho la excrecin fecal del HVA se prolonga por 4 semanas o ms en los portadores de la enfermedad aunque la infeccin sea clnicamente inaparente. Anteriormente se consideraba que la excrecin fecal terminaba una vez que el paciente presentaba ictericia. Se sabe que esto es falso. Un reservorio de HAV son algunos moluscos por lo que su ingesta tambin produce la enfermedad. El perodo de incubacin es relativamente breve, va de 2 a 7 semanas con un promedio de 4 semanas. La presencia de infeccin por HEV se ha documentado despus de la ingesta de carne de venado o jabal en Japn y de algunas aves de corral en otros pases; lo que hace sospechar que sea tambin una zoonosis. Las vas de transmisin del HEV son similares a las de la hepatitis A. su peculiaridad es la tendencia a producir hepatitis colestsica con mayor frecuencia que el HAV y tambin su proclividad a tener alta mortalidad en mujeres embarazadas (20 a 30%) que la padecen. Se han descrito hasta el momento 5 diferentes genotipos y un serotipo del HEV. Estudios filogenticos en pacientes infectados por HEV, han documentado que la mayora de los casos de la enfermedad documentados en Mxico se deben a genotipo 2, las infecciones en frica y Asia son secundarias a genotipo 1. El perodo de incubacin va de 2 a 9 semanas con una media de 6 semanas.

PATOGENIA Aunque el VHA tiene un efecto citoptico en cultivos celulares, la evidencia actualmente disponible permite sealar que la lesin heptica se debe tambin a la respuesta inmunolgica del husped. FISIOPATOLOGA Una vez que el virus llega al hgado a travs de la va sangunea, su infectividad depende de su capacidad de adherirse a los hepatocitos, penetrar su membrana celular por medio de translocacin y se separa de su cpside. Una vez que los viriones se han replicado

intracelularmente pueden salir del hepatocito por lisis celular (necrosis celular) o por medio de exocitosis sin que la clula sufra destruccin. Son todos estos mecanismos los responsables de la inflamacin que se presenta durante la hepatitis aguda. Por lo tanto, mientras ms agresiva es la reaccin inflamatoria montada por el sistema inmunolgico, las manifestaciones clnicas y bioqumicas tambin los son. El HAV es directamente citoptico a los hepatocitos. Durante la infeccin aguda es posible encontrar complejos inmunes que contienen anticuerpos IgM e IgG contra el HAV adems de componentes del HAV propiamente dicho: estos complejos son capaces de inducir actividad de interferones. El HEV no parece ser citoptico directamente y las manifestaciones de esta enfermedad parecen ser causadas por fenmenos mediados inmunolgicamente. La presencia de antgenos virales y partculas del virus se encuentran en las heces antes de que las aminotransferasas sufran alguna alteracin. MANIFESTACIONES CLNICAS No existe una manifestacin clnica o grupo de manifestaciones que pueda distinguir entre las diferentes etiologas de la hepatitis. FASE PRODRMICA Es bsicamente asintomtica y corresponde al perodo de incubacin del virus por lo que este, puede ser hasta de 10 semanas (dependiendo del virus de que se trate). FASE PRE- ICTRICA Se caracteriza por sntomas inespecficos, mialgias, artralgias, ataque al estado general, anorexia, febrcula o fiebre, nusea, vmito, disgeusia y alteraciones en el olfato (hiposmia y cacosmia). Peculiarmente en los pacientes que habitualmente fuman, se genera una repulsa del hbito. La exploracin fsica en esta etapa suele ser irrelevante aunque se puede encontrar hepatomegalia en el 15% de los casos. La presencia de linfadenopatas generalizada tambin se presenta en esta fase para desaparecer en etapas ms avanzadas de la enfermedad. Puede presentarse fiebre por la secrecin de interfern inducida por la viremia. FASE ICTRICA Pigmentacin amarilla de la piel, conjuntivas y mucosas. Puede ser tan sutil que pasa inadvertida. Tambin se observa la presencia de acolia y coluria as como prurito. La ictericia suele mejorar en las primeras semanas, aunque la presentacin de los sntomas, depende de la edad y as suele cursar de forma asintomtica en el 85% de los casos de nios pequeos y solamente en el 20% de los nios de cinco aos o mayores. Por el contrario, en adolescentes o adultos, del 75 al 90% tiene sntomas. Estas manifestaciones traducen alteracin en la capacidad de conjugacin y secrecin de bilirrubinas propias de la enfermedad heptica aguda. Un hallazgo tambin clsico es que al inicio de esta fase, el resto de los sntomas de la fase preictrica comienza su remisin. Despus de esta fase contina la mejora de todos los sntomas de los pacientes entran en la fase de convalescencia que suele durar de 6 a 12 semanas desde el inicio de la enfermedad. Progresivamente las pruebas funcionales hepticas mejoran hasta llegar a lo normal. La hepatitis colestsica que se caracteriza por la presencia de ictericia profunda y prolongada con elevacin excesiva de la fosfatasa alcalina. Este cuadro es ms frecuente en los pacientes que sufren infeccin aguda por HEV.

FORMAS ATPICAS 1.- Colestasis prolongada: La ictericia se prolonga ms all de las 12 semanas y se suele asociar con otros sntomas como prurito, astenia, diarrea y prdida de peso. La recuperacin espontnea es la regla aunque algunos autores recomiendan la utilizacin de corticoides a bajas dosis para acelerar la recuperacin. Se recomienda la realizacin de una ecografa heptica para descartar una obstruccin de la va biliar. 2.- Recidivante: Aparece entre el 6-12 % de los casos. Luego de la remisin del curso agudo en un perodo que puede oscilar entre 4 y 16 semanas, vuelve a aparecer una recidiva de la enfermedad. El VHA se puede recuperar de las heces en la fase de recidiva. Manifestaciones extra hepticas Consisten en erupcin cutnea transitoria (14%), artralgias (11%), vasculitis leucocitoclstica, glomerulonefritis y artritis. Tanto la vasculitis como las artritis se pueden asociar a crioglobulinemia. Otras manifestaciones menos frecuentes son: necrlisis epidrmica txica, miocarditis, insuficiencia renal aguda, mielitis transversa, neuritis ptica y polineuritis y complicaciones hematolgicas (trombocitopenia y anemia aplsica).

ESTUDIOS DE LABORATORIO En presencia de un laboratorio capacitado para la determinacin de antgenos virales, lo ptimo ser medir HAV-Ag o HEV-Ag en su caso. En la mayora de los laboratorios se pueden determinar anticuerpos IgM e IgG. En este caso el diagnstico se establece por la presencia de IgM. En el caso de la hepatitis A, este anticuerpo se eleva en el tiempo que transcurre entre el inicio de la excrecin fecal del virus y la elevacin de las aminotransferasas y se puede mantener elevado hasta 6 a 8 meses despus. Algo muy similar ocurre en la infeccin por HEV. En ambos casos la determinacin de IgM es aceptable para establecer el diagnstico de hepatitis aguda. Por el contrario el anti-VHA IgG que tambin aparece en forma temprana permanece detectable de por vida. En cuanto a las pruebas de funcin heptica, la bilirrubina se eleva, principalmente a expensas de la fraccin directa lo que traduce conservacin de la funcin de glucurunidacin heptica. Las aminotransferasas tambin se elevan, la aspartatoaminotransfersa (AST) y la alanino aminotransferasa (ALT) tienen incrementos que van desde los 100 hasta los 5 000 unidades internacionales. A pesar de estas elevaciones, los niveles de AST Y ALT no son pronsticos de esta entidad aunque ocasionalmente, los episodios de elevacin coinciden con sntomas ms evidentes. Estos pacientes presentan predominio de ALT/AST. Esto quiz traduce mayor dao al rea pericentral desde el punto de vista histolgico. La fosfatasa alcalina se eleva en forma discreta. Al igual que la alfa- fetoprotena. Otras alteraciones bioqumicas como la hipoalbuminemia y prolongacin de los tiempos de coagulacin, traducen la presencia de hepatopata previa o bien que se trata de una hepatitis grave.

Biopsia no estrictamente necesaria para el diagnstico. Si adems de las alteraciones en los tiempos de coagulacin, se presenta encefalopata durante el curso de la enfermedad se puede suponer que est frente a un cuadro de hepatitis fulminante o sub-fulminante. Se indica la biopsia en estos casos con fines pronsticos. TRATAMIENTO El tratamiento es sintomtico. En caso de nusea o vmito se puede manejar metoclopramida a dosis de 10 mg cada 8 horas. Si existe cefalea o dolor a otro nivel se asegura la utilizacin de acetaminofn 500 mg a 1000 mg cada 8 horas. Si el prurito es intenso e interfiere con el sueo del paciente se recomienda la utilizacin de colestiramina. El reposo lo condiciona el estado general del paciente y no siempre es necesario tampoco lo es una dieta rica en carbohidratos. Ninguna de estas dos medidas ha demostrado acortar el tiempo de recuperacin. La restriccin de los alimentos grasos mejora la tolerancia digestiva durante la fase ictrica de la enfermedad. Al paciente se le debe permitir llevar cabo una vida lo ms prximo a lo normal posible. La restriccin en actividad fsica debe responder a la fatiga del paciente. Si el paciente presenta colestasis prolongada, hay que administrar vitamina K (para evitar la coagulopata por dficit de sntesis de factores dependientes de vitamina K). PRONSTICO La hepatitis aguda por HAV tiene un pronstico excelente en el 99% de los casos: el 1% restante cursa con hepatitis fulminante que puede llegar a requerir apoyo vital avanzado e incluso un trasplante heptico.
Prevencin Cuando se detecta un caso sospechoso de hepatitis aguda, el perodo de mayor infecciosidad ha sido previo; por tanto, los convivientes a los que se haga profilaxis pueden haber sido ya contagiados. Segn su edad, sern probablemente inmunes si son mayores, o susceptibles si son menores de 30 aos. Debe, por tanto, realizarse una serologa de los contactos y administrarse la vacuna en los susceptibles. Se deben tomar medidas de aislamiento entrico, con lavado de ropa y cubiertos del caso ndice con leja, y no debe acudir al colegio hasta pasar la fase de contagio (normalmente 15-20 das).

Profilaxis
En pases de prevalencia baja (como Espaa), es recomendable, indicar la vacunacin a nios, adolescentes y adultos menores de 30 aos, sin necesidad de hacer marcadores previos (IgG anti-VHA) y en adultos mayores de 30 aos tras comprobar la negatividad de IgGVHA. Otras indicaciones reconocidas son: viajeros a zonas de alta endemicidad (al menos, de 2 a 4 semanas antes), personas que cuidan a nios, trabajadores de la sanidad, trabajadores de prisiones, militares, trabajadores en cadenas de preparacin de alimentos y con aguas residuales, hepatopatas crnicas y candidatos a trasplante. Las pautas de vacunacin son: 2 dosis con un intervalo de 6 a 12 meses entre ambas. Con la primera dosis ya se alcanza un ttulo protector de IgG y con la segunda dosis aumenta el ttulo y se prolonga la proteccin, que se estima de una duracin superior a 20 aos.

El virus de la hepatitis B (VHB) es un virus DNA de la familia de los hepadnavirus. Es un virus hepatotropo, capaz de producir enfermedad heptica aguda y crnica. El mecanismo fundamental del dao heptico no es citoptico directo sino debido a la respuesta inmune celular contra los hepatocitos infectados. Las manifestaciones extrahepticas de la hepatitis B aguda se deben fundamentalmente a lesin tisular mediada por inmunocomplejos.

En la fase aguda de la infeccin por el VHB las manifestaciones van desde una hepatitis anictrica y subclnica hasta una hepatitis ictrica aguda grave e incluso, en algunos casos, una hepatitis fulminante.

La forma aguda de la hepatitis por VHB se resuelve generalmente de forma espontnea en 4-8 semanas. En muchos casos es silente, recuperndose la mayora de los pacientes de forma completa sin secuelas y sin recidiva de la enfermedad. Los infantes rara vez presentan enfermedad aguda por VHB, siendo habitual en ellos el desarrollo de estado de portador crnico del virus Forma clnica comn La hepatitis vrica aguda aparece generalmente tras un perodo de incubacin que oscila entre los 30 y 180 das. Esta variacin es debida tanto a factores del husped como a factores propios del virus, cantidad de inculo y modo de transmisin (en nuestro medio la transmisin percutnea y sexual son predominantes). La clnica generalmente es de inicio insidioso, con astenia, anorexia, malestar general, discomfort abdominal, nuseas, vmitos, cefalea, fotofobia, artromialgias, faringitis, tos y coriza. Suele existir febrcula, siendo ms rara la fiebre mayor de 38C. Estos sntomas prodrmicos, variables, pueden preceder en 1 2 semanas a la fase ictrica de la hepatitis y persistir posteriormente hasta la resolucin del cuadro agudo. Tambin poco antes de que aparezca la ictericia se observan coluria e hipocolia. En la fase prodrmica el 5-10% de los pacientes desarrollan un cuadro extraheptico similar a la enfermedad del suero, con artralgias o artritis, erupcin cutnea, angioedema y alteraciones renales con hematuria y proteinuria; en algunos casos puede aparecer una vasculitis tipo poliarteritis nodosa. Los nios, infrecuentemente, pueden presentar, adems, una erupcin papular no pruriginosa en la cara, nalgas y extremidades (sndrome de Gianotti-Crosti). En los pacientes que desarrollan ictericia, suelen disminuir los sntomas generales coincidiendo con la aparicin de la misma. En la exploracin fsica adems de ictericia se observa hepatomegalia y en el 10-20% de los casos esplenomegalia y adenomegalias laterocervicales. No es infrecuente una prdida de peso leve. De forma ocasional puede existir colestasis franca y angiomas en araa.

El 95% de los pacientes adultos se recupera de forma espontnea, resolvindose el cuadro clnico agudo y la ictericia en un perodo de 1 a 3 meses. Durante la fase de recuperacin desaparecen los sntomas generales, pudiendo persistir ligera hepatomegalia y alteraciones leves en la bioqumica heptica. La duracin de la fase postictrica es variable, de hasta 12 semanas. Algunos pacientes presentan astenia prolongada incluso despus de la normalizacin de las transaminasas. Hepatitis anictrica Se trata de la forma clnica ms frecuente de hepatitis aguda B. Se considera que aproximadamente el 70% de los pacientes con hepatitis B aguda tienen una hepatitis anictrica subclnica, mientras que slo el 30% desarrollan una hepatitis ictrica (este porcentaje es mayor en pacientes coinfectados con otros virus hepatotropos o con enfermedad heptica subyacente). El cuadro es similar a la forma clnica comn, salvo en lo referente al desarrollo de ictericia. Raramente es diagnosticada, atribuyndose con frecuencia los sntomas inespecficos a cuadro pseudogripal. Esto explica por qu la gran mayora de los pacientes con marcadores de infeccin pasada o con infeccin crnica por VHB no refieren antecedentes previos de enfermedad heptica. Hepatitis aguda B grave Se trata de una forma clnica de hepatitis B aguda en cuya evolucin se desarrollan signos de insuficiencia heptica como alargamiento del tiempo de protrombina o ascitis, sin llegar a cumplir criterios de hepatitis fulminante. Hepatitis fulminante La hepatitis B fulminante es una entidad rara, que se desarrolla aproximadamente en el 0,1 a 1% de los casos de hepatitis B agudas. La coinfeccin o sobreinfeccin con otros virus hepatotropos (como el VHD), los mutantes pre-core (que generalmente se asocian a una hepatitis crnica ms severa, con rpida progresin a cirrosis) o la presencia de dao heptico previo por cualquier causa pueden favorecer su aparicin. Otros factores derivados de la heterogeneidad gentica del VHB y una intensa respuesta inmune del husped tambin estaran relacionados con esta progresin a hepatitis fulminante. En ella se produce una necrosis masiva de hepatocitos, presentando los pacientes adems del cuadro clnico comn, caracterstico de hepatitis aguda, un rpido deterioro con alteracin del nivel de consciencia, coagulopata y, en ocasiones, ascitis y edemas e insuficiencia renal. La combinacin de disminucin rpida de tamao del hgado, aumento muy rpido de bilirrubina, tendencia a la hipoglucemia y marcado alargamiento del tiempo de protrombina indican hepatitis severa. La adicin de encefalopata define la insuficiencia heptica aguda grave (hepatitis fulminante). En la hepatitis fulminante la encefalopata cursa en el 80% de los casos con edema cerebral. En ocasiones la enfermedad es de evolucin tan rpida que no da tiempo a que exista ictericia considerable antes de la aparicin de encefalopata. Las causas ms frecuentes de fallecimiento son la compresin del troncoencfalo por el edema cerebral, la hemorragia gastrointestinal, la sepsis, la insuficiencia respiratoria, el colapso cardiovascular y la insuficiencia renal. La mortalidad es muy elevada, de hasta el 80% sin trasplante heptico. La supervivencia, siendo rara, es algo mayor en nios, y cuando se consigue la recuperacin suele ser completa sin secuelas. Debe sealarse que las transaminasas no son buenos indicadores de la gravedad de la hepatitis fulminante, y que un descenso rpido de las mismas en este contexto clnico no

debe interpretarse como una recuperacin de la hepatitis, sino que generalmente traduce la prdida masiva hepatocitaria. Los mejores indicadores analticos pronsticos en la hepatitis fulminante son el tiempo de protrombina y, de forma ms especfica, los factores II, V, VII y X de la coagulacin DIAGNSTICO El diagnstico depende en primer lugar del grado de sospecha clnica, siendo relativamente fcil si se aprecia ictericia y ms difcil en las formas anictricas. El diagnstico etiolgico del origen por VHB de la hepatitis aguda se establece mediante el estudio de marcadores serolgicos. Raras veces se precisa o est indicada la biopsia heptica en la hepatitis viral aguda, salvo cuando haya dudas diagnsticas o clnicas sugestivas de hepatitis crnica. Datos de laboratorio En la hepatitis aguda se objetiva un incremento variable de las transaminasas (GOT-AST y GPTALT) durante la fase prodrmica de la hepatitis aguda que precede a la elevacin de la bilirrubina. No obstante, la mxima elevacin de estas enzimas, que oscila generalmente entre 400 y 4.000 UI y se alcanza ya cuando el paciente presenta ictericia, no se correlaciona bien con el grado de lesin hepatocitaria. La hiperbilirrubinemia, clnicamente evidente en forma de ictericia cuando supera en suero los 2,5 mg/dl, suele oscilar entre 5 y 20 mg/dl y es mixta. Valores mayores a 20 mg/dl, persistentes, suelen asociarse a formas graves. Otras alteraciones analticas que pueden encontrarse incluyen neutropenia y linfopenia transitorias (que se siguen de una linfocitosis relativa posterior) y ligera elevacin de las gammaglobulinas en el proteinograma. En los casos graves existe alargamiento del tiempo de protrombina y del TTPA que traduce el fracaso de la funcin de sntesis por necrosis hepatocelular extensa, y puede existir hipoalbuminemia. Las nuseas y vmitos prolongados, junto con la ingesta insuficiente de hidratos de carbono y la deplecin de reservas de glucgeno, pueden originar tambin episodios de hipoglucemia Estudios serolgicos La infeccin por el VHB se asocia con cambios en los distintos antgenos y anticuerpos que tradicionalmente se han utilizado para su diagnstico.

Habitualmente la hepatitis B aguda se caracteriza por la presencia de anti-HBc IgM, con desarrollo de anti-HBc IgG coincidiendo con la recuperacin y perodo de convalecencia. Tambin es caracterstica la presencia de HBsAg, HBeAg y DNA viral en suero, con aclaramiento de esos marcadores tras seroconversin con desarrollo de anti-HBs y de anti-

HBe. Se pueden distinguir por lo tanto tres fases en la infeccin aguda por el VHB. La primera corresponde a la de incubacin o inmunotolerancia, detectndose en suero viriones completos, HBsAg, HBeAg y DNA de VHB. Dura aproximadamente de 2 a 4 semanas, y cursa con cifras de transaminasas normales. La segunda fase coincide con la clnica tpica de hepatitis aguda, objetivndose durante la misma una disminucin del DNA de VHB en suero, y un marcado aumento de cifras de transaminasas y de actividad histolgica a nivel heptico. Todo ello se asocia a una respuesta inmune especfica contra el VHB con lisis de hepatocitos infectados. La tercera y ltima fase es la no replicativa, caracterizada por la seroconversin de HBeAg a anti-HBe, generalmente precedida de una cada del DNA de VHB por debajo de 105 copias/ml (no detectable por tcnicas de hibridacin). Coincidiendo con esta resolucin de la infeccin se produce tambin la normalizacin histolgica y bioqumica heptica.

El 90-95% de casos de infeccin por VHB en adultos siguen este patrn; en el restante 5 a 10% de adultos y en ms del 90% de casos de infeccin neonatal se observa cronificacin de la infeccin por VHB, desarrollndose hepatitis crnica o estado de portador asintomtico.

HBsAg y anti-HBs

El HBsAg aparece en suero 1 a 10 semanas tras la exposicin al VHB, antes del inicio de la clnica y de la elevacin de transaminasas. En pacientes que posteriormente se recuperan de la infeccin aguda, se vuelve indetectable en los primeros 4 6 meses. La persistencia durante ms de 6 meses de HBsAg positivo en suero implica progresin a infeccin crnica por VHB11. La desaparicin del HBsAg es consecuencia de la aparicin en suero de anti-HBs, generalmente en los primeros 4 a 6 meses, coincidiendo con el descenso de HBsAg. Sin embargo, en algunos pacientes existe un perodo ventana de varias semanas de duracin en el cual no puede detectarse ni HBsAg ni anti-HBs. En la mayor parte de los casos el antiHBs, una vez aparecido, persiste de por vida.

La coexistencia de HBsAg y anti-HBs se ha descrito incluso en el 24% de pacientes HBsAg positivos, en la mayor parte de los casos asociado a estados de portador asintomtico.

HBcAg

anti-HBc

El HBcAg es un antgeno intracelular que slo se expresa en hepatocitos infectados. No puede, por tanto, detectarse en suero salvo cuando existan viriones completos circulantes. S pueden detectarse con frecuencia, sin embargo, anticuerpos anti-HBc. Durante la fase aguda de la infeccin por VHB el anti-HBc predominante es de clase IgM. De hecho, el anti-HBc IgM es el nico marcador de infeccin por VHB en el perodo ventana entre la desaparicin del HBsAg y el anti-HBs. Sin embargo, y aunque la deteccin de IgM anti-HBc se considera diagnstica de infeccin aguda por VHB, niveles detectables de estos anticuerpos pueden persistir hasta 2 aos despus de la infeccin aguda.

Los anticuerpos anti-HBc IgG, que aparecen posteriormente, persisten junto con los anti-HBs en pacientes que se recuperan de la hepatitis aguda. Tambin persiste junto con el antgeno HBsAg en casos de progresin a infeccin crnica por VHB. HBeAg y anti-HBe

El antgeno HBeAg se considera un marcador de replicacin viral y de infectividad. Se asocia generalmente a un mayor riesgo de transmisin del VHB, y a la deteccin de DNA viral en suero.

La seroconversin de HBeAg a anti-HBe ocurre generalmente de forma precoz en pacientes con infeccin aguda, antes de la seroconversin de HBsAg a anti-HBs. Sin embargo, puede retrasarse aos e incluso dcadas en pacientes con infeccin crnica por VHB. Esta seroconversin se asocia generalmente con la desaparicin del DNA de VHB en suero y con una mejora de la enfermedad heptica.

Estudios

de

DNA

Se han desarrollado diversos test cualitativos y cuantitativos para analizar DNA de VHB en suero. La sensibilidad de estos test indicadores de replicacin viral depende de las tcnicas utilizadas (106 equivalentes de genoma viral/ml para estudios de hibridacin, 105 equivalentes de genoma viral/ml para estudios de amplificacin de seal de bDNA y 50 a 1.000 equivalentes de genoma viral/ml para estudios de PCR)12.

La recuperacin de la infeccin aguda por VHB se acompaa generalmente de la desaparicin del DNA de VHB en sangre en los estudios de hibridacin o de amplificacin de seal de bDNA13 (Fig. 2).

No obstante, se objetivan niveles de DNA de VHB en suero incluso muchos aos despus de la recuperacin clnica si se emplean tcnicas de PCR, ms sensibles14,15. Este hallazgo podra indicar la presencia de una infeccin latente crnica controlada por una

adecuada Anatoma

respuesta

inmune

especfica,

con

un

riesgo

de

infectividad

nulo

despreciable. patolgica

Las lesiones anatomopatolgicas tpicas de la hepatitis aguda consisten en un infiltrado panlobulillar de clulas mononucleares (constituidas fundamentalmente por linfocitos pequeos), necrosis de hepatocitos, hiperplasia de clulas de Kupffer y grados variables de colestasis. Tambin se aprecia regeneracin de hepatocitos, con figuras de mitosis, clulas multinucleadas y formacin de rosetas o pseudocinos.

En algunos casos se observa una lesin histopatolgica ms grave, la necrosis heptica en puentes. Aunque parece asociarse a casos de hepatitis aguda grave, no se han demostrado diferencias pronsticas entre los pacientes con hepatitis aguda con y sin necrosis en puentes. En la necrosis hepatocitaria masiva o hepatitis fulminante el hallazgo ms llamativo es la manifiesta necrosis masiva, con desaparicin de los hepatocitos en la mayora de los lobulillos, colapso amplio y condensacin de la red de reticulina6. El estudio anatomopatolgico puede completarse con anticuerpos de inmunofluorescencia e inmunoperoxidasa, que en los casos de hepatitis aguda B muestran HBsAg en citoplasma y membrana celular de los hepatocitos infectados, y de HBeAg en el ncleo celular (aunque ocasionalmente puede verse tambin en pequeas cantidades en citoplasma y adosado a la membrana plasmtica). Algoritmo diagnstico

El diagnstico de la hepatitis B aguda se basa en la deteccin del HBsAg y del anti-HBc IgM. Durante la fase inicial de la infeccin los marcadores de replicacin viral, HBeAg y DNA de VHB, tambin estn presentes. La recuperacin se acompaa de la desaparicin del DNA de VHB, de la seroconversin de HBeAg a anti-HBe y posteriormente de HBsAg a anti-HBs. Existen casos en los que existe un perodo ventana durante el cual, mientras el HBsAg se ha negativizado, todava el anti-HBs no es positivo. En esta situacin, que tiende a ser ms frecuente en pacientes con hepatitis B fulminante en los que el aclaramiento del virus es ms rpido, el anti-HBc IgM es el nico marcador de infeccin por VHB (Tabla 3).

PRONSTICO En el 95% de los casos de hepatitis aguda por VHB la evolucin es favorable, recuperndose los pacientes por completo. La mayora de los pacientes no precisa atencin hospitalaria, debiendo reservarse sta para las formas graves. Los pacientes de edad avanzada y con enfermedades subyacentes pueden seguir una evolucin ms lenta y prolongada, y tienen ms riesgo de sufrir una hepatitis aguda que requiera ingreso. La aparicin de ascitis y edemas perifricos, o de sntomas y signos de encefalopata, sugiere mal pronstico. El alargamiento del tiempo de protrombina, la disminucin de las cifras sricas de albmina, la hipoglucemia o niveles muy altos y persistentes de bilirrubina sugieren afectacin hepatocelular grave, como ya se ha comentado previamente.

La progresin de hepatitis B aguda a crnica est determinada fundamentalmente por la edad. En la infeccin adquirida perinatalmente el porcentaje alcanza el 90%, disminuyendo a un 20-50% en casos de infeccin entre los 1 y 5 aos y a <5% en casos de infeccin en la edad adulta.

Entre los pacientes que se recuperan completamente tras una hepatitis B aguda se crea que la eliminacin del virus por anticuerpos antivirales y respuesta T citotxica era completa. Sin embargo, se ha detectado mediante anlisis por PCR persistencia de DNA viral durante muchos aos tras la recuperacin de la hepatitis aguda, en presencia de anticuerpos y altos niveles de linfocitos T citotxicos especficos frente al virus de la hepatitis B18. La erradicacin completa del virus B ocurre de forma muy rara, persistiendo habitualmente una infeccin latente con respuesta inmunitaria especfica que controla la misma. Por tanto, estados de inmunosupresin adquiridos en estos pacientes podran llevar a la reactivacin del virus.
TRATAMIENTO No existe ningn tratamiento especfico para la hepatitis aguda por VHB. El reposo en cama estricto y prolongado tampoco es esencial para la recuperacin total, aunque muchos pacientes mejoran con una restriccin de la actividad fsica. Se recomienda adems una dieta hipercalrica (principalmente por la maana, ya que muchos pacientes sienten nuseas de predominio vespertino). La nutricin endovenosa es necesaria slo si el paciente no puede alimentarse adecuadamente por va oral. Puede emplearse colestiramina como tratamiento sintomtico en casos de prurito intenso.

No deben administrarse frmacos hepatotxicos, y tambin debe evitarse la sobredosificacin de frmacos que sean metabolizados en el hgado. El tratamiento con esteroides no ha demostrado utilidad en la hepatitis viral aguda, no recomendndose por tanto su uso. En las formas graves de hepatitis B aguda se ha planteado tambin el empleo de tratamientos antivirales como lamivudina y adefovir dipivoxil, si bien no existen por el momento evidencias claras de que su utilizacin sea beneficiosa. En la hepatitis fulminante el objetivo del tratamiento es mantener al paciente vivo mediante el ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (preferentemente en hospitales que estn acreditados para realizar trasplantes hepticos), el control del equilibrio hidroelectroltico, el soporte circulatorio y respiratorio, el control de la hemorragia, la correccin de la hipoglucemia y el tratamiento de otras complicaciones propias de la situacin de coma y encefalopata heptica, en espera de que se produzca la regeneracin heptica. En los casos en que no se produce una mejora espontnea, el trasplante heptico constituye el tratamiento de eleccin. Los esteroides tampoco son eficaces en estos casos, y podran incrementar el riesgo de sepsis6,7. El uso de MARS o sistemas artificiales sustitutivos de la funcin heptica, actualmente en desarrollo, podra ser beneficioso en espera de la regeneracin heptica o de la llegada de un rgano para trasplantar.

http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol27/sup2/suple3a.html