Rev.bras.hematol.hemoter.

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Naoum P.C.

Artigo Especial

Interferentes eritrocitrios e ambientais na anemia falciforme

A anemia falciforme tem um desenvolvimento clnico extremamente varivel que se caracteriza principalmente por diferentes graus de intensidade da anemia hemoltica. As razes dessa variabilidade so parcialmente conhecidas na expresso fenotpica da doena. Apesar de ter um mesmo defeito gentico, a anemia falciforme pode estar associada com nveis diferentes de Hb Fetal e interaes com talassemia alfa que atuam como modeladores genticos da doena. Entretanto, outros defeitos genticos dos eritrcitos, com destaques para a deficincia de G-6PD, a esferocitose e as deficincias de enzimas anti-oxidantes (SOD, GPx e catalase) certamente interferem no curso clnico da doena. Os diferentes hapltipos da Hb S denominados por Banto, Benin, Senegal, Camares e Asitico, tem sido apontados tambm como possveis causas da heterogeneidade fenotpica da anemia falciforme. Toda essa diversidade que caracteriza a anemia falciforme est, em parte, relacionada sua origem multicntrica e que envolvem populaes com diferentes anormalidades genticas de protenas e enzimas eritrocitrias. Por outro lado, alm desses fatores caracterizados como interferentes eritrocitrios, h os interferentes do meio ambiente em que est inserido o doente com anemia falciforme. Entre os interferentes ambientais destacam-se as situaes sociais, econmicas e culturais do doente, e que tem influncia no curso de sua doena. Diante desse quadro complexo e interativo, o presente artigo mostra a influncia de certos interferentes eritrocitrios e ambientais na anemia falciforme. Ao finalizar o artigo proposto um protocolo de monitoramento laboratorial das sndromes falcmicas, com destaque para a anemia falciforme. Rev.bras.hematol.hemoter., 2000, 22(1):05-22 Palavras-Chave: anemia falciforme, interferentes eritrocitrios, interferentes ambientais

Paulo C. Naoum

Introduo A doena falciforme agrupa um conjunto de gentipos diferentes caracterizados pela concentrao da Hb S estar acima de 50%, conforme mostra a tabela 1. Nesse grupo destacase a anemia falciforme, geneticamente determinada pela homozigose da hemoglobina S (Hb SS), que alm de ser a forma mais prevalente entre as doenas falciformes , em

geral, a que apresenta maior gravidade clnica e hematolgica (tabela 2). A Hb S, quimicamente S representada por 2A 2 , uma variante da A A hemoglobina normal, a Hb A ( 2 2 ), devido a uma mutao gentica que ocorreu h milhares de anos e que afetou uma das bases nitrogenadas do DNA que compe o gene que sintetiza a globina beta. Por ser uma anomalia da globina beta, as caractersticas clnicas desta doena somente podem ser percebidas aps a

Professor Titular do Departamento de Biologia Instituto de Biocincias, Letras e Cincias Exatas Universidade Estadual Paulista, So Jos do Rio Preto, SP Correspondncia para: Paulo Cesar Naoum Departamento de Biologia. IBILCE-UNESP Rua Cristovo Colombo, 2265. CEP: 15050-000. So Jos do Rio Preto. SP E-mail: a.c.t.@zaz.com.br

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Tabela 1. Gentipos das doenas falciformes relacionados com alteraes laboratoriais DOENA FALCIFOME Hb S Hb F Hb A A2 VCM Hb (g/dl) Hb SS 90 100 2 - 10 0 N N 7 - 9 Hb S / o tal. 70 90 5 - 20 0 7 - 10 Hb S / + tal. 50 80 5 - 10 10 - 40 9 - 11 Hb SS / tal. * 80 90 10 -20 0 N 9 - 11 Hb SC 40 50 0 0 N N 9 - 13 Hb SD 40 50 0 0 N N 9 - 13 Hb S / PHHF ** 60 80 15 - 30 0 N N 12 - 14 Hb AS 30 40 0 60 - 70 N N 12 - 16 * Pode ser detectada a Hb H (conc.: 2 a 5%), na eletroforese, ou agregados intra-eritrocitrios de Hb H. ** PHHF: persistncia hereditria de Hb Fetal 0 Ausncia N Normal Aumentado Diminudo

estabilizao da produo das globinas, fato que ocorre por volta do sexto ms de vida, quando a sntese da globina gama (atuante na fase fetal) interrompida, enquanto que o gene beta sintetiza em sua plenitude globinas beta normais. No gene da globina beta S h a substituio de uma base nitrogenada do cdon normal GAG para GTG, resultando na substituio do sexto aminocido da globina beta - o cido glutmico (GAG) - por outro aminocido diferente - a valina (GTG) conforme mostra a figura 1. O cido glutmico um aminocido que tem sua cadeia lateral (grupo R) carregada negativamente, com ponto isoeltrico (pI) de 2,77. A valina tem seu pI de 5,97 e portanto classificada como um aminocido sem cargas, ou neutro. Essa troca de aminocidos envolvendo a sada de um com carga negativa (cido glutmico) e a entrada de outro sem carga eltrica ou neutro (valina) resulta na perda de cargas negativas da Hb S em relao Hb A, fato que causa a mobilidade eletrofortica mais lenta da Hb S (figura 2). A anemia falciforme tm importncia clnica, hematolgica, bioqumica, gentica, antropolgica e epidemiolgica, entre outras, devido sua morbidade e alto ndice de mortalidade. A Organizao Mundial da Sade estima que anualmente nascem no Brasil perto de 2.500 crianas com doena falciforme, das quais cerca de 1.900 tm anemia falciforme (1). Em recente avaliao efetuada no Centro de Referncia de Hemoglobinas da UNESP de So Jos do Rio Preto, envolvendo 101 mil anlises de amostras de sangue 6

Tabela 2. Caractersticas laboratoriais da anemia falciforme. Hb S = 80 a 100% Hb Fetal = 0 a 20% Anemia normoctica e normocrnica (Hb = 5 a 10 g/dl) Morfologia eritrocitria: Clulas falcizadas anisocitose Poiquilocitose eritroblastos Clulas em alvo esferocitos Corpos de Howell Jolly Reticulcitos: aumentados (5 a 30%) Leuccitos: aumentados durante as crises. Pode ocorrer desvio esquerda Plaquetas: aumentadas com formas anormais Fragilidade osmtica: diminuda Fragilidade trmica e mecnica: aumentada Bilirrubina indireta: elevada ( 6 mg/dl) Urobilinognio urinrio: elevado Urobilinognio fecal: elevado Hematuria: frequnte cido rico srico: pode estar elevado Fosfatase alcalina srica: elevada nas crises Medula ssea: hiperplasia das clulas eritrides

de 65 cidades brasileiras, obteve-se resultados que indicam que a prevalncia do heterozigoto falcmico (Hb AS) de 2,1%. Esses resultados confirmam a importncia de testes de identificao de Hb S em nossa populao, pois para cada 3,0 milhes de crianas que nascem anualmente no Brasil, cerca de 63 mil sero portadoras de Hb AS (2, 3, 4). A anemia falciforme destaca-se tambm pela sua diversidade clnica e hematolgica,

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Figura 1. Mutao no gene da globina beta S do cromossomo 11. Substituio de Adenina (A) por Timina (T) e a conseqnte sntese de aminocido Valina (VAL) em lugar do cido Glutmico (GLU), na posio 6 da cadeia polipeptdica beta. As setas indicam as regies do agrupamento dos genes tipo Beta (Epsilon, GamaGlicina, Gama-Alanina, PseudoBeta, Delta e Beta) suscetveis s aes de vrias sondas ou enzimas de restria.

hemoglobina aminocido base nitrog. MUTAO

motivando extensos estudos e pesquisas na busca do seu entendimento. Muitos desses estudos apresentam-se direcionados para determinados fatores, com destaques a para concentrao de Hb Fetal do doente falcmico, interao com talassemia alfa, ou a diferenciao da Hb S conforme seu hapltipo - ou seja, a composio das bases nitrogenadas que compe o agrupamento de genes beta, delta, gama-alanina, gama-glicina e epsilon, no cromossomo 11 (5). Este artigo busca na literatura e na nossa experincia ao longo de trinta anos de pesquisas, respostas abrangentes para explicar os interferentes eritrocitrios e ambientais que influenciam na diversidade clnica e laboratorial da anemia falciforme. Para que se faa uma sequncia lgica do presente assunto, consideraremos tpicos importantes como a origem e disperso do gene Beta S, os efeitos fsico-qumico da molcula de Hb S, a degradao oxidativa da Hb S, a concentrao de Hb Fetal, as interaes da Hb SS com talassemia alfa, deficincia de G-6PD e esferocitose, os diferentes hapltipos de Hb S, e os interferentes ambientais. Ao finalizar o artigo, ser apresentado um protocolo de monitoramento laboratorial da anemia falciforme. A origem e disperso da Hb S Estudos antropolgicos associados s anlises biomoleculares, sugerem que o gene anormal para a sntese da Hb S pode ter ocorrido 7

J A S A2
1 2

C
3 4 5

Figura 2. Eletroforese de hemoglobinas em acetato de celulose, Tampo TEB pH 8,6. (1) Hb AA, (2) Hb AJ, (3) Hb AC, (4) Hb SS, (5) Hb AS.

entre os perodos Paleoltico e Mesoltico, aproximadamente h 50 e 100 mil anos, nas regies centro-oeste da frica, ndia e leste da sia. A causa que motivou a mutao do gene da hemoglobina normal (Hb A) para o gene da Hb S ainda permanece desconhecida (3, 6). Admite-se, porm, que a origem da Hb S foi multi-regional, atingindo populaes com diferentes caractersticas genticas. Estudos realizados em populaes africanas mostram que a expanso do gene da Hb S se deu efetivamente no perodo pr-Neoltico entre 10 mil e 2 mil anos antes de Cristo, e foi marcada pela miscigenao entre os povos da regio do Saara. Nesse perodo o Saara era composto por

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Tabela 3. Migraes para o Brasil em diferentes perodos, com enfoque para indgenas e africanos. ANCESTRAIS DOS INDGENAS Perodo No de indivduos Origem 8500 a.C. 1500 a.C. ? Monglia, passando pelo estreito de Bering Migraes atravs do Oceano Pacfico e da Amrica do Sul, no entanto, no devem ser totalmente afastadas AFRICANOS Perodo No de indivduos Origem 1551 1701 580.000 Sculo XVI: principalmente da rea entre a ilha So Tom e Angola Sculo XVII: principalmente de Angola, pelos portos de Luanda e Benguela. Outros da Costa da Mina 1701 1810 1.891.000 Aproximadamente 2/3 vieram de Angola, pelos portos de Luanda e Benguela, de uma regio situada entre os cabos Lopez e Negro. Os restantes vieram da Costa da Mina e da regio limitada pelos cabos Monte e Lopez, com Ajud como porto principal 1810 1857 1.145.000 Principalmente de Angola, em grande parte saindo pelo porto de Benguela

Perodo No de indivduos Origem

Perodo No de indivduos Origem

FONTE: Salzano F. M. Em busca das razes. Cincia Hoje; 1986; 5: 48-53.

terras frteis, com agricultura desenvolvida para o abastecimento de suas populaes. No perodo Neoltico (3.000 - 500 anos a.C.) ocorreu a transmisso da malria causada pelo Plasmodium falciparum proveniente da regio que hoje corresponde Etipia. Destaca-se durante esse perodo o aumento do processo migratrio, o assentamento de grupos populacionais e o estabelecimento de grandes centros de civilizao no vale do rio Nilo, bem como na Mesopotmia, ndia e sul da China. No continente africano, a malria se propagou da costa oriental para a costa ocidental formando uma faixa coincidente com a alta prevalncia de Hb AS. Esse fato levou Allison, em 1954, a estabelecer uma relao entre o efeito protetivo da Hb S em portadores heterozigotos (Hb AS) frente ao desenvolvimento da malria causada pelo Plasmodium falciparum (4). Com a desertificao do Saara ocorrida no perodo Neoltico posterior (2.000 a 500 anos a.C.), suas populaes migraram para outras regies da frica, atingindo aquelas banhadas pelo mar Mediterrneo, fato que facilitou sua introduo no continente europeu notadamente no sul da Itlia e Grcia. No perodo Medieval, entre os sculos 1 e 15, o gene da Hb S se expandiu para 8

Tabela 4. Migraes para o Brasil em valores quantitativos de portugueses, europeus, japoneses e chineses para o Brasil. EUROPEUS Perodo No de indivduos Origem Perodo No de indivduos Origem Perodo No de indivduos Origem 1500 - 1640 65.000 Portugal 1640 - 1808 400.000 Portugal 1808 - 1970 5.100.000 Europa em geral

ASITICOS RECENTES Perodo No de indivduos Origem Perodo No de indivduos Origem 1900 - 1970 248.000 Japo 1900 - 1970 10.500 China

FONTE: Salzano F. M. Em busca das razes. Cincia Hoje; 1986; 5: 48-53.

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Tabela 5. Valores estimativos da composio bsica racial brasileira, dispostos cronologicamente desde 1500. ANO 1500 1551-1857 1500-1944(*) 1884-1944 (*) 1844-1944 (*) 1884-1944(*) ORIGEM TNICA OU RACIAL Indgenas Africanos Portugueses Italianos Espanhis Europeus e Asiticos POPULAO 2.0 milhes 3.6 milhes 2.6 milhes 1.2 milho 600 mil 1.0 Milho

(*) 1944 foi o ltimo censo realizado pelo IBGE, com procedncia de estrangeiros para o Brasil. Tabela 6. Variao estimada da composio tnica brasileira em 480 anos. GRUPO TNICA OU GEOGRFICO Indgena Brancos Mistos Negros Asiticos recentes 1500 2.000.000 1890 440.000 6.302.000 6.000.000 2.000.000 1980 200.000 65.000.000 46.000.000 7.000.000 733.000

FONTE: Censos demogrficos Salzano F. M. Em busca das razes. Cincia Hoje; 1986; 5: 48-53.

o leste e sudeste europeu (6). A introduo da Hb S nas Amricas e no Brasil se deu com maior intensidade entre os sculos 16 e 19, motivado pelo trfico de escravos africanos (7). A trajetria dos negros africanos para o Brasil foi heterognea, uma vez que o trfico de escravos se desenvolveu ao longo de 300 anos, carreando escravos de quase toda a costa ocidental da frica. Acredita-se que nesse perodo entraram pelos portos da Bahia e Rio de Janeiro, pelo menos 3,6 milhes de negros africanos, conforme pode ser verificado na tabela 3. Por outro lado, a migrao europia e asitica para o Brasil tambm foi diversificada destacando principalmente os imigrantes portugueses, italianos e espanhis, alm de vrias outras raas de origens europia e asitica, conforme mostram as tabelas 4 e 5. Admite-se, portanto, que esses contingentes populacionais tambm portadores de alteraes genticas, contriburam para a introduo de vrios tipos de hemoglobinas variantes, talassemias, enzimopatias e doenas de membrana eritrocitria, entre outras. Os processos miscigenatrios entre os diferentes povos que constituem a atual populao brasileira ocorreram de forma gradual ao longo dos sculos, tornando-se abrangentes a partir do 9

sculo 20. Este fato pode ser avaliado na literatura disponvel (1, 2, 3, 4, 7), entre outras, bem como em censos demogrficos, de tal forma que at os anos 80 nossa populao era composta por 54,2% de brancos, 39,2% de mistos (pardos e mulatos), 5,8% de negros, 0,6% de asiticos e 0,2% de ndios (tabela 6). Por essas razes, o gene da Hb S dispersouse amplamente na populao brasileira, interagindo geneticamente com outras hemoglobinas variantes, talassemias, enzimopatias e esferocitoses. Os efeitos fisiopatolgicos da DEOXI-Hb S O processo mutacional que deu origem Hb S a causa das profundas alteraes fisiopatolgicas que afetam a molcula no seu estado desoxigenado, e que so desencadeadas por meio da forma de polmeros de Hb S, degradao oxidativa da Hb S com precipitao de corpos de Heinz, e gerao de radicais livres oxidantes. Todas essas trs formas de agresses intra-eritrocitrias atuam contra a estrutura e o desempenho fisiolgico da membrana do eritrcito falcmico, provocando leses e perda da sua maleabilidade. A polimerizao da Hb S ocorre sequencialmente em trs nveis: molecular,

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Figura 3. Microscopia eletrnica da clula falciforme. Observar as projees arrendondadas que indicam as regies do eritrcito falcmico em que esto acomodados os corpos de Heinz.

celular e circulatrio. No nvel molecular o desenvolvimento do processo da falcizao se d a partir do momento em que a oxi-Hb S perde o oxignio e se torna deoxi-Hb S. A deoxi-Hb S promove a formao de pontes de hidrognio entre os aminocidos valina da posio nmero 1 da globina betaS, que normalmente sintetizada para esta posio, e a valina mutante que substituiu o cido glutmico na posio 6 da mesma globina. A formao dessas pontes de hidrognio modifica a estrutura espacial da molcula de Hb S e promove contatos inter-moleculares com outros aminocidos da globina beta S que participam da formao do tetrmero. Os principais aminocidos envolvidos so a fenilalanina da posio 85 e a leucina da posio 88. Como consequncia, formam-se agregados desses filamentos que se polimerizam e alteram a estrutura globular das molculas de Hb S, modificando tambm a morfologia discide do eritrcito para formas bizarras, das quais a mais conhecida o afoiamento (figura 3). As variveis que interferem na formao e na cintica da polimerizao da Hb S so o oxignio, a concentrao da hemoglobina (Hb S) corpuscular mdia - ou C[Hb S] CM, a temperatura e outras hemoglobinas normais e variantes (4, 8, 9). O oxignio o elemento mais importante, pois somente a deoxi-Hb S 10

se polimeriza, e qualquer fator que o estabilize (ex.: a queda do pH sanguneo e o aumento da concentrao do 2,3 di-fosfoglicerato) reduzir a afinidade pelo oxignio, perpetuando o estado desoxigenado da Hb S e a sua polimerizao (8, 9). A C[Hb S] CM normalmente superior ao limite da solubilidade da Hb S em condies experimentais, fato que pode explicar sua facilidade em cristalizar-se e formar polmeros. A reduo da temperatura desfaz a polimerizao em condies experimentais. As hemoglobinas normais, principalmente a Hb A, seguida da Hb Fetal, tem um maior efeito inibidor da polimerizao que outras hemoglobinas variantes. As Hb variantes que melhor se co-polimerizam com a Hb S so as seguintes, em ordem decrescente: C, D, O Arbia e J (8). No nvel celular, os homozigotos para Hb S (ou Hb SS) conservam seus eritrcitos com a forma bicncova se o nvel de saturao de oxignio da Hb S estiver acima de 65% ca. e retornam forma discide quando oxigenadas, porm acumulam-se gradativamente produtos de degradao celular provenientes da falncia parcial das bombas de sdio, potssio, clcio e ATPase. Com a perda de potssio e da gua a C[Hb S] CM se eleva e favorece a polimerizao, que se intensifica com a falncia da bomba de clcio/ ATPase, alterando a permeabilidade da membrana eritrocitria (Figura 4). Esse processo deletrio a principal causa dos eritrcitos que se tornam irreversivelmente falcizados. A membrana eritrocitria muito afetada durante a falcizao, caracterizada por desarranjos das protenas espectrina-actina, diminuio das glicoproteinas, gerao de radicais livres oxidantes e orientao anormal dos fosfolipdeos, apresentando deformaes sob forma de escavaes na membrana dos eritrcitos (figura 5). No nvel circulatrio a alterao da plasticidade normal dos eritrcitos desencadeada pelos efeitos polimerizantes da Hb S tornam os eritrcitos falcmicos com maior possibilidade de aderirem ao endotlio vascular. Esta aderncia decorre de interaes entre as clulas endoteliais e os eritrcitos falcmicos, com a participao de antgenos de superfcie celular (CD36 e CD44) e integrinas - protenas de membranas que juntamente com fibronectina e

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Figura 4. Processo interativo de oxidao, polimerizao e degradao da hemoglobina S, que ocorrem respectivamente na oxi-Hb S, deoxi-Hb S, deoxi-Hb S e meta-Hb S.

laminina se ligam s clulas falcmicas. As protenas plasmticas tambm participam da ligao dos eritrcitos falcmicos com as clulas endoteliais, com destaques para o fator de Willebrand, trombospondina, fibrinognio e fibronectina (8). As clulas endoteliais interagem com CD36, lamininas, glicoproteina 1B, molcula de adeso vascular e receptor Fe, conforme resume a figura 6. Como conseqncia da elevada adesividade do eritrcito falcmico ao endotlio vascular dos capilares, ocorre a estase venosa que desencadeia a hipoxia tecidual, fato que leva mais molculas de Hb S ao estado de deoxi-Hb S, exarcebando uma situao circulatria j desfavorvel e lesando os tecidos perfundidos por esses capilares. Eventualmente pode ocorrer ocluso total dos capilares (vaso-ocluso) com trombose, e desencadeamento de mecanismos da coagulao. Os tecidos malperfundidos sofrem infartos com necrose e formao de fibrose, principalmente no bao, medula ssea e placenta. Todos esses eventos provocam leses teciduais agudas, com crises de dores e leses crnicas de rgos, conforme mostra as seqncias de eventos desencadeados a partir da desoxigenao de Hb S esquematizados na figura 4. (3, 8, 9, 10). A degradao oxidativa da Hb S O processo de desoxigenao da Hb S favorece a metahemoglobinizao da Hb S, aumentando sua concentrao e superando a ao da enzima meta Hb-redutase, fato que causa a formao de hemicromos e precipitao de globina S sob forma de corpos de Heinz promovendo o desalinhamento da protena banda-3 da membrana do eritrcito. Os eritrcitos falcizados e com alteraes na estrutura da membrana alteram a distribuio das molculas de imunoglobinas G(IgG) em suas superfcies, cujas concentraes elevadas em determinadas regies dos eritrcitos facilitam as ligaes com os receptores Fc das clulas endoteliais e, dessa forma, induzem a ao fagocitria dos macrfagos no sistema retculo endotelial (SRE), causando hemlise e anemia (figura 4). Em recente pesquisa realizada no Centro de Referncia de Hemoglobinas da UNESP de So Jos do Rio Preto, evidenciou-se 11

Figura 5. Microscopia eletrnica de eritrcitos com oxiHb S, e eritrcito com oxi-HbA. Os eritrcitos com oxiHb S apresentam escavaes em suas membranas causadas por mltiplas leses durante os processos de oxidao, polimerizao e degradao da Hb S. O eritrcito com oxi-HbA apresenta-se com a morfologia discide normal.

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Figura 6. Possveis interaes ( ) entre o eritrcit falcmico, clula endotelial e matriz sub-endotelial. GPIb + glicoproteina Ib; CD 36 e CD 44 = antgenos de superfcie celular; FcR = receptor Fc, VCAM = molcula de adaso da clula vascular; TSP = trombospondina; LM = laminina; vWF = fator de von Willebrand; Ig = imunoglobulina; GLS = glicolipdeo sulfatado

que a simples presena de Hb S, independente do gentipo e de sua concentrao, suficiente para produzir a metahemoglobinizao desta hemoglobina. Nesse estudo, o gentipo SS apresentou maior concentrao mdia de metaHb (3,97%), seguido da interao Hb S / Tal. Beta (2.67%) e da Hb AS (1,07%) (11). A mesma pesquisa revelou que a intensidade da presena de corpos de Heinz apresenta relao direta com o aumento da concentrao da Hb S nos eritrcitos, assim, no gentipo SS o ndice mdio de presena de eritrcitos com corpos de Heinz foi de 22 clulas positivas para cada mil analisadas, enquanto que para Hb S / Tal. beta foi de 14 por mil, na Hb AS 4 por mil, e no grupo controle Hb AA 1 por mil (11). A gerao de radicais livres nos eritrcitos com Hb S ocorre quando a oxi-Hb S se muda para a forma deoxi-Hb S. A liberao do oxignio o torna suscetvel ao ataque de eltrons que se encontram no interior da clula. Para evitar que o oxignio fique eletrizado e se transforma em ion superxido (O2), a enzima anti-oxidante eritrocitria conhecida por superxido dismutase (SOD) atua no sentido de mudar o radical superxido para perxido de hidrognio (H 2 O 2 ). O perxido de hidrognio, que tambm um radical livre, sofre 12

a ao anti-oxidante de outras duas enzimas eritrocitrias: a glutationa peroxidase (GSH-Px) e a catalase, transformando-o em molculas de gua (figura 4). A deficincia hereditria de enzimas anti-oxidantes tem sido relatada em diversas populaes, e quando associada anemia falciforme contribui ainda mais na oxidao da Hb S, elevando a formao de produtos de degradao desta hemoglobina, fatos que causam a reduo da vida mdia do eritrcito falcmico, aumento do grau de hemlise e intensificao da anemia (11, 12). De uma forma geral, as protenas da membrana celular podem ser alvos dos ataques de radicais livres quando estes esto dentro ou fora das clulas em altas concentraes, desnaturandoas. O acmulo de protenas desnaturadas interfere nas funes celulares. Vrios aminocidos de importncia para a funo protica so suscetveis s leses causadas pelos radicais livres: metionina, triptofano, histidina, cisteina e tirosina. As protenas lesadas por radicais livres podem dar origem a outros radicais, por exemplo: radicais hidroxila (HO) gerados do acmulo de H2O2 na presena de ferro proveniente da degradao da hemoglobina S; entre os radicais livres intermedirios destacamos hidroperxidos lipdicos que ao reagirem com ferro geram os radicais alcoxil (RO ) e peroxil (ROO ). A gerao desses radicais amplificam as leses celulares devido aos contnuos processos de novos ciclos de peroxidao lipdica, resultando na liberao de alcanos (malonaldeidos) e alquenos (4-hidroxinonenal), causando leses irreversveis nos eritrcitos falcizados e tendncia a deformaes, conforme mostra a figura 4. Como se pode observar, todos os efeitos deletrios aos eritrcitos com Hb S ocorrem no momento em que a oxi-Hb S se transforma em deoxi-Hb S, desencadeando trs processos fisiopatolgicos caracterizados pela formao de polmeros de Hb S, metahemoglobinizao da Hb S, e liberao de radicais livres de oxignio. Os produtos e sub-produtos provenientes desses processos fisiopatolgicos atacam a membrana do eritrcito com Hb S lesando-a biologicamente, fato que propicia alm da reduo da vida da clula, outros eventos fisiopatolgicos que

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caracterizam a doena falciforme. No caso da anemia falciforme, o gentipo SS suscetvel maior intensidade de degradao oxidativa, que laboratorialmente podem ser demonstradas pela alta concentrao de metahemoglobina e precipitao intraeritrocitria de corpos de Heinz (11). Concentrao de Hb fetal na anemia falciforme A concentrao mxima de Hb Fetal no sangue de uma pessoa com idade superior a seis meses varivel de 1 a 2%, dependendo do mtodo usado para sua avaliao, e est restrita a poucos eritrcitos identificados por clulas-F. Cerca de 3 a 7% dos eritrcitos contm Hb Fetal e cada um deles tm 4 a 8 picogramas (pg) de Hb Fetal juntamente com 22 a 26 pg de Hb A. O nmero de clulas-F de um indivduo est sob controle gentico, embora no se sabe se do tipo monognico ou polignico. Tanto o nmero de clulas-F e a quantidade de Hb Fetal em cada clula-F pode estar aumentado em vrias condies genticas ou adquiridas. Entretanto, as duas principais situaes em que o nvel de Hb Fetal est elevado so a persistncia hereditria de Hb Fetal (PHHF) e nas diversas formas de talassemias beta. Em ambos os casos as alteraes hematolgicas

avaliadas laboratorialmente so diferentes (tabela 7). Por outro lado, o aumento de Hb Fetal causada por situao adquirida se deve especialmente ao uso de determinadas drogas, como se ver adiante. Na PHHF a sntese de Hb Fetal continua mesmo aps o sexto ms de vida, com valores cujas elevaes so variveis entre 1 a 100%. As duas principais causas da PHHF se devem a diferentes delees que atingem os dois genes gama (glicina e alanina) do cromossomo 11, e s mutaes que no so por deleo (mutaes de no-deleo). Entre as pessoas de raa negra, a PHHF se deve s delees nos genes gama, com concentraes de Hb Fetal variveis de 5 a 30% entre os heterozigotos, e os portadores so clnica e hematologicamente normais (tabela 8). Na PHHF homozigota os nveis de Hb Fetal podem chegar entre 90 e 100%, e apesar dos portadores serem saudveis comum a presena de eritrocitose (devida baixa afinidade da Hb Fetal pelo oxignio) associada microcitose e a hipocromia, com valores hematimtricos similares ao da talassemia beta menor (4, 12). Os portadores de PHHF por mutaes de nodeleo tm eritrcitos normais e ausncia de manifestaes clnicas. A elevao de Hb Fetal nesses casos muito varivel e, da mesma forma, a distribuio intraeritrocitria pode ser pancelular ou heterocelular (tabela 9).

Tabela 7. Fentipos de persistncia hereditria de Hb Fetal (PHHF) heterozigota e talassemia beta menor, relacionados com alteraes hematolgicas, concentrao e distribuio celular de Hb Fetal. ASPECTOS LABORATORIAIS Morfologia dos eritrcitos Hemoglobina corpuscular mdia Hematcrito Hb Fetal (%) Distribuio eritrocitria da Hb Fetal PHHF Normal Normal Normal 1 - 30 Pancelular TALASSEMIA BETA MENOR Microctica Diminuida Diminuido 0 - 8 Heterocelular

Tabela 8. Persistncia hereditria de Hb Fetal por delees nos genes gama. GRUPO TNICO Negro (USA) Negro (Gana) Italiano Indiano Negro (Kenya) TAMANHO DA DELEO (Kb) > 70,0 > 70,0 38,0 44,0 22,8 % DE Hb FETAL (*) 20 - 30 20 - 30 17 - 30 21 - 23 5 - 8

(*) A distribuio intra-eritrocitria da Hb Fetal pancelular (ou homogneo) em todos estes grupos tnicos.

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Tabela 9. Persistncia hereditria de Hb Fetal por no deleo. GRUPO TNICO Negro Italiano Grego Chins Alemo Ingls Suio DEFEITO MOLECULAR C at 202 C at 196 G A at 117 C T at 196 No determinado T C at 198 No determinado % DE Hb FETAL DE Hb FETAL 15 - 20 10 - 20 10 - 20 10 - 15 5 - 8 4 - 12 1 - 3 DISTRIBUIO Pancelular Pancelular Pancelular Heterocelular Heterocelular Heterocelular Heterocelular

O significado clnico da associao da PHHF na anemia falciforme se mostra favorvel hematologicamente conforme mostra a tabela 1, pois nesta interao Hb SS/PHHF as clulasF tm baixas concentraes de Hb S, fato que inibe a polimerizao da Hb S bem como o desencadeamento da falcizao dos eritrcitos. Assim, admite-se que a concentrao intraeritrocitria da Hb Fetal seja particularmente til na proteo contra o processo de falcizao por no interagir com a Hb S quando esta se insolubiliza. Testes realizados in vitro em solues desoxigenadas contendo Hb A + Hb S, mostraram que ocorre a insolubilizao e precipitao somente da Hb S, e ao se redissolver o precipitado se detecta ambas hemoglobinas A e S. O mesmo experimento realizado em solues contendo Hb Fetal e Hb S mostraram que a Hb Fetal no se precipita como a Hb S, e este fato sugere que as globinas gama exercem um efeito inibidor sobre a polimerizao das globinas beta S, evitando a falcizao (8, 13). As evidncias de que a elevao de Hb Fetal em pacientes com anemia falciforme seja um fator moderador das conseqncias clnicas do processo da falcizao, fizeram com que muitos pesquisadores se interessassem em conhecer as situaes fisiolgicas e teraputicas capazes de elevarem a sntese de Hb Fetal. Assim, um dos primeiros trabalhos nesse sentido se deu pela observao de que gestantes a partir do segundo trimestre de gestao apresentavam nveis elevados de Hb Fetal. Com base nesses dados, Beutler, em 1969, administrou gonadotrofina corinica humana (hCG) em pacientes com anemia falciforme e obteve discretas elevaes no nvel de Hb Fetal (14). 14

Da mesma forma, a progesterona foi administrada em pacientes com Hb SS, cujos resultados divulgados em 1969 por Beutler, e em 1982 por De Ceulaer e cols, mostraram outra vez que a Hb Fetal apresentava-se com discretas elevaes de seus nveis em relao ao nvel basal de cada paciente (14, 15). Os estudos na busca de medicamentos que elevassem os nveis de Hb Fetal continuaram com De Simone e cols em 1982 de forma experimental em babuinos anmicos, que passaram a receber por via subcutnea a droga 5-azacitidina (Aza-C) (16). Os animais que receberam a Aza-C tiveram elevaes de sntese de Hb Fetal entre 70 e 80% do contedo total de hemoglobina e o aumento de clulas-F em 90% dos eritrcitos, enquanto que reciprocamente a sntese de globina-betaS diminua. Esses primeiros relatos promoveram buscas incessantes de medicamentos que pudessem ser aplicados de forma teraputica em pacientes com doenas graves causadas por anormalidades de sntese de globina-beta. A partir desses relatos vrios pacientes com talassemia maior e anemia falciforme foram estudados por Ley e cols em 1982 e 1983, e Charache e cols em 1983 (17, 18, 19). Esses pacientes aps terem recebido Aza-C por via intravenosa, apresentaram aumento na concentrao de Hb Fetal e no nmero de clulas F, geralmente nos primeiros 2 e 3 dias, e atingindo nveis mximos de elevao entre quatro e sete vezes acima do valor da Hb Fetal dosada antes do tratamento. As avaliaes das clulas falcmicas desses pacientes mostraram que o nmero de clulas densas diminuram, bem como o grau de hemlise. Estudos realizados com outros agentes quimioterpicos como a citosina arabinosdeo (ARA-C) e

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efetuados por Papayannopoulo e cols em 1984, a vinblastina por Veith e cols em 1985, e mileran por Liu e cols em 1990, tambm mostraram efetivo estmulo na sntese de Hb Fetal (20, 21, 22). Apesar da eficcia dessas drogas em elevar a sntese de Hb Fetal, os efeitos citotxicos, e inclusive sua potencialidade carcinognica, fizeram com que as mesmas fossem abandonadas como uso teraputico na anemia falciforme e talassemia beta. Paralelamente a esses estudos, as pesquisas desenvolvidas com a hidroxiuria (HU) - um agente quimioterpico usado desde os anos 60, passaram a ser mais promissores. Primeiramente porque esta droga no incorporada ao DNA, como so os casos de Aza-C, Ara-C e mileran, e sua ao decorre por inibir a ribonucleotdeo-redutase, uma enzima que converte ribonucleotdeos em desoxiribonucletdeos para a sntese de DNA (23). Embora a HU tenha modestos efeitos em vrios tipos de tumores, o seu uso clnico em oncologia est limitado ao controle das fases crnicas da leucemia mielide crnica e na rpida reduo do nmero de clulas blsticas em pacientes com leucemias agudas durante a fase inicial de tratamento, alm do uso tambm no tratamento da policitemia primria ou policitemia vera (23). Os primeiros resultados dos efeitos positivos da HU, caracterizados pela elevao dos nveis de Hb Fetal em pacientes com anemia falciforme surgiu em 1984. Embora a HU tambm tenha efeitos txicos, se bem que menor que as drogas anteriormente citadas, estudos efetuados em 299 pacientes falcmicos, americanos e canadenses, mostraram que os episdios de crises dolorosas diminuram significativamente ao longo de um ano de rigorosa avaliao (23, 24). Apesar disso, estudos multicntricos esto levantando os resultados do uso da HU associada com vrias caractersticas clnicas, genticas e de efeitos
Tabela 10. Drogas capazes de elevar o nvel de Hb Fetal. ORIGEM Hormonal Agentes Citotxicos Fator eritropoitico cidos graxos de cadeia curta

teraputicos. Finalmente, a busca de outras drogas que elevam os nveis de Hb Fetal, como so os casos da eritropoietina (Epo) e butiratos, ainda apresentam grandes diversidades de resultados, fatos que tornam suas eficcias ainda inconclusivas. A tabela 10 apresenta as principais drogas capazes de elevarem os nveis de Hb Fetal em humanos. Os hapltipos da anemia falciforme Todo cromossomo constitudo por enormes sequncias de quatro bases nitrogenadas conhecidas por adenina (A), guanina (G), citosina (C) e timina (T), que formam macromolculas de cido desoxiribonucleico, o DNA, Nesta estrutura macromolecular h segmentos em que seqncias de bases nitrogenadas so reconhecidas por RNA ribossomicos e traduzidas em aminocidos, e h outros segmentos em que este reconhecimento no ocorre. Os segmentos do DNA que codificam os aminocidos, e consequentemente sintetizam as protenas, so denominados por genes. No caso especfico da Hb S, a mutao de apenas uma base nitrogenada no gene beta da globina causou a troca do sexto aminocido, o cido glutmico, pela valina, dando origem a uma hemoglobina variante cujas combinaes entre Hb S e outras hemoglobinas determinaram diferentes gentipos, por exemplo SS, AS, SF, SD etc. Estes gentipos so facilmente caracterizados por eletroforeses de hemoglobinas em pH alcalino e cido, e dosagem de Hb Fetal. Assim, diferentemente dos gentipos que expressam o produto final da sntese de protenas, os hapltipos so caracterizados por sequncias de bases nitrogenadas que compe o DNA do grupamento de genes que sintetizam as protenas. A anlise de hapltipos se faz por

DROGAS HCG Progesterona Aza-C, Ara-C, Metotrexato, HU Eritropoietina Butirato-arginina, Isobutiratos, Fenilacetato, Fenil-butirato, cido valprico

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Tabela 11. Hapltipos da anemia falciforme e seus efeitos na gravidade clnica e hematolgica, associados ao nvel de Hb Fetal. HAPLTIPOS Benin Banto (CAR) Senegal Camares Asitico Atpicos PREVALNCIA (%) USA Brasil 50 - 60 ~ 25 ~ 15 ~5 Zero ~ 18 ~ 32 ~ 66 ~2 Zero Zero Zero GRAVIDADE CLNICA Grave Mais grave Moderada Mod./grave Discreta Varivel Hb g/dl 8,0 - 8,5 7,0 - 8,5 8,5 - 90 ~ 8,0 ~ 10,0 ~ 8,0 Hb Fetal % 6 6 8 5 15 5 7 7 9 6 20 6

Fonte: Steinberg & cols. (1998).

meio da utilizao de enzimas especficas extradas de bactrias, tambm conhecidas como enzimas de restrio. H uma variedade dessas enzimas que se diferenciam pela sua especificidade em fragmentar o DNA em pedaos, conforme as seqncias de bases nitrogenadas reconhecidas. Um exemplo da ao dessas enzimas a endonuclease de restrio Eco RI que fragmenta o DNA quando identifica a seguinte seqncia de bases nitrogenadas guanina-adenina-adeninatimina-timina-citosina, ou G-A-A-T-T-C, ou o seu inverso C-T-T-A-A-G (9, 12). Dessa forma, com a utilizao de tcnicas de biologia molecular no estudo da anemia falciforme, por meio da ao de seis diferentes enzimas de restrio: Hinc I, Hinc III, Xnm I, Hinf I, Hpa I, e Bam HI, foi possvel identificar cinco hapltipos de Hb SS denominados conforme a origem de sua procedncia geogrfica: Asitico (ou IndianoAsitico), Senegal, Benin, Banto, e Camares (figura 1). Estudos realizados em diferentes regies da frica, pases do Mediterrneo, Caribe, USA, Arbia Saudita, ndia, Portugal e Brasil, indicaram que os hapltipos Senegal, Benin e Banto foram os mais difundidos nas Amricas devido ao trfico de escravos, enquanto que o Asitico (ou rabe Indiano) se restringe principalmente regio da Arbia Saudita e Oriente Mdio, e o hapltipo Camares est circunscrito em determinadas regies da frica. Estudos realizados com tcnicas de biologia molecular tem relacionado os hapltipos com grau de gravidade ou benignidade da anemia falciforme, que indiretamente tambm esto relacionadas com a concentrao de Hb Fetal e interao com a 16

talassemia alfa. Os portadores de hapltipos Senegal e Asitico, por exemplo, que apresentam menor gravidade do quadro clnico da anemia falciforme, tem tambm altas taxas de Hb Fetal devido maior intensidade da persistncia hereditria de Hb Fetal. Da mesma forma, os portadores de hapltipo Asitico com anemia falciforme sem gravidade tem alta prevalncia interativa com talassemia alfa. Os portadores de hapltipos Benin, Banto e Senegal, por sua vez, apresentam nveis menores de Hb Fetal, e consequentemente a gravidade clnica da anemia falciforme maior. A tabela 11 resume a relao entre hapltipos de Hb S, nvel de Hb Fetal e gravidade clnica. Deve-se, destacar tambm, que essas relaes so muito complexas, pois alm da influncia dos nveis de Hb Fetal e da interao com talassemia alfa nas diferentes populaes africanas base da disperso do gene da Hb S - ocorreu tambm a miscigenao entre os diferentes hapltipos. Assim, especialmente no Brasil, as pessoas com anemia falciforme apresentam predomnio de hapltipos heterozigotos, com prevalncia de 66% do hapltipo Banto, 32% de Benin e 2% de Senegal (4, 9, 12). Finalmente, importante destacar que as referncias que se fazem relacionando a gravidade clnica da anemia falciforme com os hapltipos da Hb S devem ser interpretadas com ressalvas, pois pelo menos dois fatores hereditrios apresentam-se como interferentes, como so os casos do aumento da concentrao de Hb Fetal e a interao com talassemia alfa, e que esto associados aos hapltipos de Hb S. Diante do exposto, e considerando as limitaes tcnicas e econmicas que restringem a

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implantao de anlises de biologia molecular na grande maioria dos laboratrios clnicos e hematolgicos, importante que a avaliao da concentrao de Hb Fetal e a pesquisa de talassemia alfa em pacientes com anemia falciforme sejam realizadas para que se possa estabelecer com segurana os seus gentipos. Hb SS e talassemia alfa A talassemia alfa uma situao de origem gentica, caracterizada pela falha na sntese de globinas alfa, devido leso molecular de um ou mais genes alfa dos quatro normalmente dispostos nos dois cromossomos 16 (/) de cada pessoa, Especialmente nos negros, a talassemia alfa resulta geralmente da deleo de um gene alfa (-/) ou de dois genes alfa (-/-). Cerca de 1/3 da maioria das populaes negras examinadas tem talassemia alfa e, assim, so frequentes as interaes entre anemia falciforme e talassemia alfa (9). Na presena dessa interao observa-se a reduo do volume corpuscular mdio (VCM) dos eritrcitos, reticulocitoses menores, abrandamento dos episdios hemolticos, e maior concentrao de hemoglobina, quando comparado com indivduos apenas com a anemia falciforme (Hb SS-/), conforme pode ser observado na tabela 12. A interao anemia falciforme com talassemia alfa reduz a concentrao da Hb S corpuscular mdia, a C[Hb S]CM, diminuindo consequentemente a intensidade da Hb S em formar polmeros. Alm disso, a diminuio da C[Hb S]CM reduz o nmero de clulas densas, permitindo que os eritrcitos retornem com facilidade sua forma normal. Esses fatos contribuem para a diminuio do grau de hemlise e da anemia (4, 9, 12). Os relatos da literatura cientfica mostram que os efeitos fisiopatolgicos da falcizao ainda so inconclusivos, conforme mostra a

avaliao abaixo: - Os eventos vaso-oclusivo no diminuem; - Maior ocorrncia de episdio de dores; - Maior ocorrncia de doenas sseas; - Diminuem as lceras nos membros inferiores; - Diminuem as doenas vasculares de retina; - Aumentam as chances de necrose assptica do fmur. Hb SS e deficincia de G-6PD A deficincia de G-6PD uma alterao gentica recessiva ligada ao cromossomo X, cujo grau de heterogeneidade clnica e hematolgica est na dependncia de um dos cinco tipos em que classificada (tabela 13). A deficincia de G-6PD tem elevada prevalncia na frica, alcanando valores de 30% em determinadas regies (25), se distribui coincidentemente no continente africano na mesma faixa da Hb S e, da mesma forma que no trao falcmico, h evidncias de que o portador desta enzimopatia seja tambm resistente ao desenvolvimento do ciclo da parasitose do Plasmodium. No Brasil a prevalncia da deficincia de G-6PD varivel entre 1 e 4% nas pessoas brancas e entre 9 e 15% entre as pessoas negras (26, 27). Por essas razes no rara a observao da associao entre anemia falciforme e deficincia de G-6PD numa mesma pessoa. As vantagens ou desvantagens seletivas nessas associaes ainda so discutveis, mas por outro lado h evidncias comprovadas de que sob circunstncias que desencadeiam a oxidao da hemoglobina, como so os casos do uso de drogas oxidantes, ocorrem graves crises hemolticas, quando h associao entre anemia falciforme e deficincia de G-6PD (28). Entretanto, h de se considerar a heterogeneidade da hemlise e anemia

Tabela 12. Valores hematolgicos na anemia Falciforme homozigota (Hb SS /) e nas interaes com talassemia alfa (Hb SS -/ou Hb SS -/-). GENTIPO SS (/) SS (-/) SS (-/-) Hb (g/dl) 8,0 1,1 8,6 1,1 9,2 1,3 VCM (fl) 92 7 83 7 72 4 Retic (%) 11 6 96 75 Hb A2 (%) 2,8 0,4 3,3 0,6 3,8 0,4

Fontes: Steinberg & Embury, 1986.

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Tabela 13. Relao entre as cinco classes de G-6-PD e Anemia Hemoltica. Classe 1 Variantes deficientes associadas anemia hemoltica crnica. Exemplo: variante New York Classe 2 Variantes com deficincia acentuada da atividade da enzima G-6-PD (menos de 10% da atividade normal). Exemplo: Variante mediterrnea Classe 3 Variantes com deficincia moderada da atividade da enzima G-6-PD (10 a 60% da atividade normal). Exemplo: Variante africana ou 6-G-PD A Classe 4 Variantes com deficincia discreta da atividade da enzima G-6-PD (60 a 100% da atividade normal) Classe 5 Variantes com atividade da enzimtica aumentada da enzima G-6-PD A classe 1 muito rara. As classes 2 e 3 so as mais importantes sob o ponto de vista clnico, pois causam crises de hemlises quando o portador exposto a drogas oxidantes. No Brasil, a deficincia de G-6-PD mais comum a de classe 3 Africana (87% dos casos), seguida de classe 2 Mediterrnea (com 12% dos casos).

causadas pela deficincia dessa enzima devido aos diferentes tipos (tabela 13), fato que certamente interfere em graus diversos quando associados anemia falciforme. Hb SS e esferocitose hereditria A esferocitose hereditria uma doena geneticamente heterognea do tipo dominante, causada por alteraes nas composies proteicas da membrana eritrocitria. A associao entre anemia falciforme e esferocitose hereditria est, portanto, na dependncia dos interferentes da prpria anemia falciforme (exemplo: talassemia alfa, Hb Fetal, etc.) e o grau de leso proteca causadora da esferocitose hereditria. Entretanto, de forma geral, a simples associao entre essas duas patologias causa anemia hemoltica com maior intensidade e esplenomegalia, do que usualmente se verificam na anemia falciforme. Presume-se, assim, que a piora do quadro hematolgico se deve combinao dos efeitos hemolticos das duas doenas. Por outro lado h relatos de pacientes com Hb SS e Hb Fetal elevada (entre 13 e 20%) que, apesar da associao com a esferocitose, apresentavam poucas crises de hemlises (8, 29). Principais conseqncias dos interferentes ambientais na anemia falciforme Os principais interferentes ambientais que certamente tm influncia nas conseqncias fisio-patolgicas da anemia falciforme podem ser 18

agrupados em trs classes distintas, muitas vezes indissociveis, e aqui identificados por: (a) meio ambiente, (b) deficincia alimentar e qualidade nutricional inadequada e (c) deficincia nas assistncias mdica, social e psicolgica. Como se sabe, a grande maioria dos doentes falcmicos e, notadamente aqueles com anemia falciforme, no Brasil, tm sua origem proveniente dos negros africanos. Historicamente os negros foram introduzidos como escravos nesse pas e, mesmo com a libertao desse regime, seus descendentes tiveram poucas oportunidades de se desenvolverem social e economicamente como seria de se desejar. Nesse contexto, a maioria da populao negra brasileira e, consequentemente os doentes falcmicos, habitam as regies mais pobres e carentes das nossas cidades. Os aspectos ambientais desses locais de moradias se caracterizam, em geral, pelas deficincias de saneamento bsico, poluio ambiental, violncia, qualidades inadequadas do ar, da gua, de transportes e de higiene, entre outros. A pobreza a que esto subjugados a maioria da populao negra em nosso pas, determina uma situao nutricional deficiente e desbalanceada, notadamente de protenas e vitaminas. As guas contaminadas por nitritos e microorganismos provenientes de dejetos humanos e animais so fatores que concorrem para acentuar a mortalidade dos pacientes falcmicos. As deficincias nos atendimentos mdico

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e social, por sua vez, so determinantes para a queda da expectativa de vida e falta de autoestima do doente falcmico. O atendimento mdico especializado para o falcmico est restrito a pouqussimos centros, fato que o torna inexpressivo em nosso pas. Somam-se a esta situao o desconhecimento mdico e paramdico no que se refere clnica, ao tratamento, ao diagnstico clnico e laboratorial, e ao acompanhamento adequado e seguro do doente. Por outro lado, os atendimentos social e psicolgico sofrem idnticas insuficincias acima expostas. Todos esses fatores listados como interferentes ambientais contribuem com as diversidades clnicas e hematolgicas da anemia falciforme. Um exemplo especfico dos interferentes decorre da oxidao da Hb S por gases poluentes (NOx e SOx), bem como dos alimentos e gua contaminados por nitritos. A susceptibilidade oxidao da hemoglobina muito maior em pessoas com deficincias de enzimas anti-oxidantes, como so os casos de superxido dismutase (SOD) glutatio peroxidase (GPx) e catalase. Assim, de se esperar que na Hb SS a deficincia de uma dessas enzimas anti-oxidantes tenha influncia na destruio precoce do eritrcito, e essa destruio poder ser muito maior se o ambiente em que vive o paciente falcmico contm gases poluentes oxidantes. Dessa forma, importante para os profissionais mdicos e paramdicos que se dispe a prestar assistncia mdica, social, psicolgica e laboratorial, tenham tambm amplo conhecimento da histria relatada de cada um dos pacientes falcmicos, com

referncias ao seu modo de vida, dos ambientes em que vivem e trabalham, bem como das suas dificuldades dirias (transportes, alimentao, desemprego, violncia, etc.). Concluso Os constantes relatos mdicos das diversidades clnicas e laboratoriais da anemia falciforme podem estar relacionados principalmente com um conjunto de situaes que foram expostas neste artigo como interferentes eritrocitrios e ambientais. Ambos podem estar associados durante toda a vida ou durante determinados perodos da vida de uma pessoa com anemia falciforme. Os diferentes fatores que compem esses interferentes certamente influenciam na diversidade clnica da doena, na morbidade e na mortalidade. Para que se possa entender cada vez mais a anemia falciforme importante que se estabelea condutas de monitoramento para cada paciente, incluindo, alm da clnica e da conduta teraputica, as suas condies sociais e psicolgicas bem como uma eficiente ficha laboratorial que contm a determinao conclusiva do gentipo, avaliao peridica de determinados testes e a avaliao do perfil eritrocitrio interativo. Sob o ponto de vista laboratorial a diversidade clnica da anemia falciforme pode ter as seguintes variaes: a) Dentro de um mesmo hapltipo por exemplo: SS - Benin, onde no se tem certeza da sua homozigose (SS-Benin/Benin, ou SS Benin/Bantu), e das associaes com enzimopatias eritrocitrias e esferocitose.

Tabela 14. Proposta de monitoramento laboratorial das sndromes falcmicas. 1Determinao dos Gentipos: SS - S/beta talassemia - SS/alfa talassemia S/PHHF SC - SD 2Avaliaes peridicas: 2.1. Hemograma e ndice hematimtrico [C(Hb S) CM] 2.2. Dosagem da Hb S 2.3. Dosagem da Hb A2 2.4. Dosagem da Hb Fetal 2.5. Dosagem da metahemoglobina 2.6. Pesquisa de corpos de Heinz 3Avaliao do perfil interativo: 3.1. Deficincia de G-6PD 3.2. Deficincia de enzimas antioxidantes: SOD, GPX, Catalase 3.3. Curva de fragilidade osmtica

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b) Dentro de um mesmo gentipo por exemplo: Hb SS associado a persistncia hereditria de Hb Fetal, talassemia alfa, deficincia de G-6PD, esferocitose, entre outros. c) Entre diferentes populaes por exemplo: provenincias de pacientes com diferentes condies sociais, incluindo qualidade de vida, de alimentao e de higiene. d) No mesmo indivduo em diferentes fases da vida. Diante dessas possibilidades a tabela 14 apresenta uma proposta de monitoramento laboratorial para a anemia falciforme, que tambm poder ser aplicada para as demais doenas falcmicas, desde que o gentipo seja bem estabelecido. O monitoramento laboratorial das sndromes falcmicas e em especial da anemia falciforme deve-se pautar por conclusiva determinao do gentipo. A determinao do gentipo pode ser efetuada por meio de eletroforeses alcalina e cida (em agar) de hemoglobina, dosagens das fraes separadas na eletroforese, dosagem bioqumica da Hb Fetal e pesquisa da Hb H (por eletroforese a citolgica) e pesquisa da distribuio intraeritrocitria de Hb Fetal. Determinado o gentipo, importante que se faa o estudo familial, preferencialmente do pai e da me, para que o mesmo possa ser geneticamente estabelecido. O monitoramento peridico da anemia falciforme deve incluir os testes do tem 2 da tabela 14. Nessas avaliaes peridicas destacaria a dosagem de metahemoglobina e pesquisa de corpos de Heinz, pela importncia que ambos representam como marcadores biolgicos da oxidao eritrocitria. A avaliao do perfil interativo merece destaques especficos para cada item citado. A determinao da deficincia do G-6PD no paciente com anemia falciforme pode ser realizada inclusive quando se pretende determinar o gentipo. Entretanto, se faz necessria a sua determinao quando os nveis de metahemoglobina esto elevados, bem como quando a presena de corpos de Heinz se encontra acentuada. Da mesma forma, quando o paciente ao ser medicado com drogas oxidantes apresenta hemlise e 20

ictercia, a determinao da deficincia de G6DP deve ser realizada. Nos falcmicos com acentuada presena de corpos de Heinz, a avaliao das deficincias de enzimas antioxidantes (geralmente de origem hereditria) pode ser a explicao para quadros hemolticos constantes. Finalmente, a curva de fragilidade osmtica tambm poderia ser realizada quando da determinao dos gentipos. H, porm, que ficar atento ao realizar a curva de fragilidade nos pacientes com anemia falciforme uma vez que o eritrcito falcmico menos frgil que o eritrcito normal. Assim, possvel que a associao da Hb-SS com esferocitose hereditria resulte num traado grfico normal da curva de fragilidade osmtica. Erythrocytes and environmental interferences on sickle cell anaemia Paulo C. Naoum Abstract Sickle cell anaemia runs na extremely variable clinical course. At one end of spectrum, it is characterized by a crippling haemolitic anaemia, interspersed with severe exacerbations, or crises, yet it may be an extremely mild disorder, which is found only by chance on rotine haematological examination. The reasons are only partly understood for these remarkable differences in phenotypic expression of what appears to be the same genetic defect: they include the level of Hb Fetal, coinheritance of the alpha thalassaemia and of other genetic variants that has influence as genetic modulation in sickle cell anaemia. However, other genetics abnormalities of erythrocytes: G-6PD deficiency, spherocytosis and deficiencies of anti-oxidant enzymes (SOD, GPx and Catalase) probably interfere on the clinical course of sickle cell anaemia. The haplotypes of the chromosome (Bantu, Benin, Camaroon and Arab-Indian) bearing the sickle gene is associated with assorted haematological and clinical features that are likely, at least in part, to be mediated throgh effects on Hb Fetal concentration. Beyond these factors characterizes as

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erythrocytes interferents, there are the environmental interferents. Between environmental interferents become detached the socio-economic and cultural situation of each patient. These aspects have influence on the life of affected individuals including social interactions, family relations, peer interaction, intimate relationships, education, enployment, violence, spiritual attitudes and navigating complexities of the health care system, providers and their ancillary functions. As a result of this article it is proposed a protocol of laboratorial management of sickle cell syndrome with detach to sickle cell anaemia. Rev.bras.hematol.hemoter., 2000, 22(1):05-22 Key-words: Sickle cell anaemia. Erythrocytes interferences. Environmental Interferences. Referncias bibliogrficas 1. Alvarez Filho, F.; Naoum, P. C.; Moreira, H. W.; Cruz, R.; Manzato, A. J.; Domingos, C. R. B. Distribucin geogrfica, etria y racial de las hemoglobinas S en Brasil. Sangre, 1995; 40: 97-102. 2. Domingos, C. R. B. Preveno das hemoglobinopatias no Brasil. Diversidade gentica e metodologia laboratorial. Tese apresentada para obter o ttulo de Doutor em Cincias. IBILCE, UNESP, So Jos do Rio Preto - SP, 1994. 3. Naoum, P. C.; Domingos, C. R. B. Doena falciforme no Brasil. Origem, gentipos, hapltipos e distribuio geogrfica . J. Brasileiro de Patologia, 1997; 33: 145-153. 4. Naoum, P. C. Hemoglobinopatias e Talassemias. So Paulo: Editora Sarvier, 1997. 5. Nagel, R. L.; Fabry, M. E.; Pagnier, J. Hematologically and genetically distint forms of sickle cell anemia in Africa The Senegal Type and Benin Type. N. England J. Med., 1989, 312: 880-884. 6. Edelstein, S. J. The sickle cell from myths to molecule. Boston: Harvard University Press, 1986. 7. Naoum, P. C. Hemoglobinopatias no Estado de So Paulo. Tese de Livre-Docncia, IBILCE, UNESP, So Jos do Rio Preto SP, 1982. 21

8. Steinberg, M. H. Pathophysiology of sickle cell disease. In: Sickle cell disease and thalassaemia. Editor: G. P. Rodgers, London, Balliere Tindall Ed., 1998, 168. 9. Steinberg, M. H.; Embury, J. Alpha thalassemia in blacks: genetic and clinical aspects and interactions with sickle hemoglobin gene. Blood, 1986; 68: 985-990. 10. Fabron JR. A. Clnica e tratamento das doenas falciformes. In: Naoum, P. C. Hemoglobinopatias e talassemias. So Paulo: Editora Sarvier, 1997, 48. 11. Souza, P. C.. Avaliao dos produtos de degradao oxidativa da Hb S em eritrcitos de doentes falcmicos de acordo com o gentipo e sob concentraes diferenciadas de hemoglobinas S. Dissertao apresentada para obter o ttulo de Mestre em Biologia. IBILCE, UNESP, So Jos do Rio Preto SP, 1999. 12. Stamatoyannopoulos, G. Nienhuis, A. W. The molecular basis of blood diseases . Philadelphia: W. B. Saunders Co, 1987, 257. 13. Gilman, J. G.; Huisman, T. H. J. DNA sequence variation associated with elevated fetal G-gama globin production. Blood, 1985; 66: 783-787. 14. Beutler, E. Effects of sex hormones on fetal hemoglobin levels. J. Am. Med. Assoc., 1969; 207: 2284-2285. 15. DE Ceulaer, K.; Gruber, C.; Hayes, R. J.; Serjeant, G. R. Medroxyprogesterone acetate and homozygous sickle cell disease. Lancet, 1982; 334: 229-231. 16. DE Simone, J.; Heller, P.; Hall, I.; Zwiers, D. 5-Azacytidine stimulates fetal hemoglobin synthesis in anemic babooms. Proc. Nat. Acad. Sci. USA, 1982; 79: 4428-4431. 17. Ley, T. J.; De Simone, J.; Anagnou, N. et al. 5-Azacytidine selectively increases gamma globin synthesis in a patient with beta thalassemia. N. Engl. J. Med., 1982; 307: 1469-1475. 18. Ley, T. J.; De Simone, J.; Noguchi, C, T, et all. 5-Azacytidine increases gamma globin synthesis and reduces the proportion of dense cells in patients wuth sickle cell anemia. Blood, 1983; 62: 370-380. 19. Charache, S.; Dover, G.; Smith, K. et al. Treatment of sickle cell anemia with 5Azacytidine results in increased fetal

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Rev.bras.hematol.hemoter., 2000, 22(1): 05-22

hemoglobin production. Proc. Nat. Acad. Sci. USA, 1983; 80: 4842-4846. 20. Papayannopoulo, T.; De Torrealba, R.; Veith, R. et al. Arabinosylcytosine induces fetal hemoglobin in baboons by pertubing eritroid differentiation kinetics. Science, 1984; 224: 617-619. 21. Veith, R.; Galanello, R.; Papayannopoulo, G. Stimulation of F-cells production in patientes with sickle cell anemia treated with cytarabine or hydroxyurea. N. Engl. J. Med., 1985; 313: 1571-1575. 22. Liu, D. P.; Liang, C. C.; Ao Z. H. et al. Treatment of severe beta thalassemia with myleran. Am. J. Hematol., 1990; 33: 50-51. 23. Platt, O. S.; Orkin, S. H.; Dover, G. et al. Hydroxyurea enhaces fetal hemoglobin production in sickle cell anemia. J. Clin. Inv., 1984; 74: 652-656. 24. El-Hazmi, M. A., Al-Momen, A., Kandoswamy, S. et al. On the use of hydroxyurea erythropoietin combination therapy for sickle cell disease . Acta. Haematologica, 1995; 94: 128-134.

25. Gibbs, W. N.; Wardle, J.; Serjeant, G. R.. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency and homozygous sickle cell disease in Jamaica. Br. J. Haemat., 1980; 45: 73-80. 26. Barreto, O. C.. Erythrocyte glucose-6phosphate dehydrogenase deficiency in So Paulo, Brasil. Rev. Bras. Pesquisa Med. Biol., 1970; 3: 61-65. 27. Sena, L. L. A.; Barreto, O. C.; Ramalho, A. S. Variantes de G-6PD em uma populao brasileira. Rev. Bras. Pat. Clin., 1984; 20: 113-115. 28. Piomelli, S.; Reindorf, C. A. ; Arzanian, M. T.; Corash, L. M. Clinical and biochemical interactions of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency and sickle cell anemia. N. Engl. J. Med., 1972; 287: 213-217. 29. Maurer, H. S.; Vida, L. N.; Honig, G. R. Homozygous sickle cell disease with coexistent hereditary spherocytosis in three siblings. J. Pediat., 1972; 80: 235-242. Recebido: 25/01/2000 Aceito: 29/02/2000

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