Gestin de asistencia ambulatoria no altera el resultado del embarazo en las mujeres con diabetes tipo 1

Marja Vrsmki una , Marjatta Anttila b , Heikki Pirttiaho c

el

Anna-Liisa Hartikainen una ,

Departamento de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Universitario de Oulu, Kajaanintie 50, 90220 Oulu, El Centro de Salud Estudiantil de Finlandia, Tampere, Finlandia hospital de la ciudad de Oulu, Oulu, Finlandia

Finlandia
b

Abstracto
En los ltimos aos, los protocolos de pacientes han desplazado principalmente gestin histrica obsttrica del embarazo diabtica. Por tanto, el impacto del cambio de centralizado de pacientes con tratamiento ambulatorio descentralizado sobre el control glucmico y sus efectos en los resultados de los recin nacidos en los embarazos diabticos se estudi con los datos basados en la poblacin en 296 embarazos en 224 mujeres con diabetes tipo 1 durante 10 aos (1986-1995) en las dos provincias ms septentrionales de Finlandia. El rea cuenta con un nivel superior y otros cuatro hospitales centrales. El cambio de poltica se llev a cabo en 1990 y para determinar el impacto de este cambio, el perodo de estudio se dividi en dos (perodo 1, 1986-1990, n = 135; 2 periodo, 1991-1995, n = 161). En el primer contacto prenatal (media de 9,9 semanas de gestacin) 73% de las mujeres tenan un control glucmico insatisfactorio, pero mejor rpidamente con el embarazo y fue significat ivamente mejor ( P <0,05) en el segundo perodo de estudio. La incidencia de malformaciones congnitas fue algo mayor (NS) en el periodo 2, pero la mortalidad perinatal no cambi. Gestin de asistencia ambulatoria no altera el resultado en embarazo con diabetes tipo 1.

Palabras clave
Malformacin congnita ; Diabetes ; El control glucmico ; Tasa de mortalidad perinatal ; Embarazo

1. Introduccin
Resultados adversos en el feto se asocia con el embarazo diabtico. Inadecuado control glucmico durante las primeras semanas de embarazo se correlaciona con una mayor

incidencia de malformaciones fetales, y durante el segundo y tercer trimestre, con un aumento de la morbilidad perinatal y mortalidad [1] , [2] , [3] , [4] y [5] . En los ltimos aos, los protocolos de pacientes se han desarrollado para la gestin de los embarazos complicados por la diabetes mellitus. Blood automonitorizacin de la glucosa ha facilitado el mantenimiento de un control satisfactorio en pacientes ambulatorios y ha permitido el desarrollo de protocolos de menos exigentes [6] . Hanson et al. (1984) demostraron que es posible lograr los mismos niveles de hemoglobina glicosilada por el autocontrol de la glucemia en el hogar como en la atencin hospitalaria en los pacientes diabticos durante el ltimo trimestre del embarazo [7] . Kitzmiller et al. (1991) inform que un buen control glucmico periconcepcional tambin se puede lograr mediante la educacin y la atencin ambulatoria intensiva [3] . En el Programa de Embarazo (CDAPP) Diabetes y California, 60 a 91% de los pacientes diabticos, incluyendo aquellos con diabetes gestacional, no requiere hospitalizacin [8] . Esta reduccin en la hospitalizacin contribuye a un ahorro significativo en los costos de atencin de salud. Otro punto de debate es si todos los suministros diabticos deben estar centralizadas en centros terciarios o si pueden ser tratados por igual en el nivel secundario. Hasta 1990, la preocupacin por todas las mujeres diabticas embarazadas en el norte de Finlandia estaba centralizado en el Hospital Central de la Universidad de Oulu en una base de pacientes. Debido a la mayor experiencia de los embarazos diabticos y las largas distancias en esta rea, el seguimiento de estos pacientes fue entonces llevado a cabo tambin en cuatro hospitales centrales de nivel secundario. Al mismo tiempo, el seguimiento del embarazo diabtica fue cambiado de un en-paciente a una base de pacientes externos. El propsito de este estudio fue determinar el impacto de estos cambios en el tratamiento y el seguimiento sobre el control glucmico en gestantes diabticas y sus efectos sobre el resultado de los recin nacidos en nuestra rea.

2. Material y mtodos
2.1. La poblacin de estudio
La poblacin estuvo conformada por todas las mujeres con diabetes tipo 1 que da a luz entre 1986 y 1995 en las dos provincias ms septentrionales de Finlandia. Nacimientos simples, con una edad gestacional de 22 semanas o ms, o un peso al nacer de 500 g fueron incluidos en el estudio. Por lo tanto, la poblacin de estudio consisti de 224 madres y sus 296 embarazos. Los datos sobre las mujeres y sus recin nacidos fueron recogidos re trospectivamente de los registros de pacientes. A pesar del carcter retrospectivo del estudio, el material puede ser considerado como fiable, ya que se registraron los datos en todos los hospitales de acuerdo con una frmula especfica durante el embarazo y el parto, al igual que los datos relativos a la morbilidad y mortalidad perinatal.

2.2. El sistema finlands de cuidado de la salud

En Finlandia no hay atencin mdica gratuita para todas las mujeres embarazadas en las clnicas de maternidad de bienestar (MMCHM) en todas las comunas desde 1941. No se produjeron cambios en la organizacin de la atencin de maternidad durante el perodo de estudio. No hay hospitales privados de reparto y entrega a domicilio son excepcionales. De acuerdo con las recomendaciones nacionales, los pacientes diabticos se ven en la clnica de pacientes de su hospital de entrega tan pronto como se verifica el embarazo. Los hospitales se clasifican de acuerdo a las indicaciones mdicas. En el norte de Finlandia hay cuatro hospitales de atencin secundaria y un centro de tercer nivel del hospital universitario de Oulu, que tambin sirve como el hospital central de su superficie.

2.3. Seguimiento de pacientes

Hasta 1990, todos los embarazos diabticos fueron manejados en el Hospital de la Universidad de Oulu, y, posteriormente, despus de que se descentraliz la educacin de la gestin del personal para incluir los cuatro hospitales de nivel secundario, debido a las largas distancias en esta zona. El contenido del protocolo de seguimiento sigue siendo el mismo. En Finlandia tambin hay recomendaciones nacionales para estandarizar el cuidado de las mujeres diabticas embarazadas en diferentes hospitales. Despus de 1990, slo los casos ms complicados fueron ingresados en el hospital universitario, y al mismo tiempo, el seguimiento se cambi a una base de pacientes. Con el fin de evaluar el impacto de los cambios en el tratamiento y seguimiento de la poblacin de estudio se dividi en dos: 1986 -1990 (periodo 1, n = 135) y 1991-1995 (periodo 2, n = 161). El equipo de atencin consisti en un diabetlogo, un obstetra y una enfermera especial que trabajaron en el mismo hospital. Exploracin oftalmolgica fue realizado por un oftalmlogo experimentado en el primer trimestre, y tambin ms t arde en el embarazo si se hubiera verificado la retinopata. Todos los recin nacidos fueron examinados por un pediatra al menos dos veces antes de salir del hospital. Observacin en una unidad neonatal no era rutina. Pacientes diabticos embarazadas asistieron a la clnica de atencin prenatal por lo menos cada cuatro semanas hasta la semana 28 de gestacin, y posteriormente a intervalos de 1 2 semanas hasta la semana 36. Hasta 1990 estas visitas se llevaron a cabo sobre una base de pacientes. Durante las ltimas semanas de embarazo, las visitas se intensificaron a su mayora dos veces por semana, o de las madres fueron hospitalizados hasta el parto. Exploracin ecogrfica se realiz para comprobar si hay malformaciones congnitas y para evaluar la edad gestacional en 16-18 semanas de gestacin. Bienestar fetal se han consultado a todas las visitas con ecografa y cardiotocografa se realiz despus de la 32a semana de gestacin. Durante los ltimos aos la ecografa Doppler se aadi al protocolo en el terc er trimestre.

El control metablico se ha optimizado y la evaluacin integral se llev a cabo en la primera visita prenatal.La mayora de las mujeres utilizan mltiples inyecciones diarias de insulina con un inyector de pluma. Las mujeres supervisan a s mismos de acuerdo con una de siete puntos el perfil de glucosa en sangre de 2-3 das por semana en su casa e inform los valores a la enfermera especial una vez a la semana. El ayuno concentraciones de glucosa en sangre se mantuvieron entre 3,0 y 4,8 mmol / l en la medida de lo posible, y todos los valores bajo 6,8 mmol / l. El diabetlogo comprobar los valores diariamente y cambiar las dosis de insulina cuando sea necesario. La concentracin de hemoglobina glucosilada (GHb), se ensay al menos una vez al mes, se utiliz como un ndice de control de la glucemia.

2.4. Definiciones
La gravedad de la diabetes se clasifica en la primera visita prenatal segn White [9] . Los intervalos de referencia para GHb fueron <8,0% en 1986-1992 y 4,0 a 6,0% despus de 1992. Hipoglucemia sintomtica se define como episodios durante el embarazo que requieren asistencia activa de otra persona. Pequeo para la edad gestacional (SGA) y gr andes para la edad gestacional (LGA) se definieron como los bebs con un peso al nacer de 2 SD o ms por debajo y por encima de los medios normales para la edad gestacional y el sexo, respectivamente, de acuerdo con las normas de Finlandia [10] . Malformaciones fueron clasificados de acuerdo a los datos del registro de malformaciones finlandeses y el diagnstico se basa en las anomalas estructurales detectadas en o poco despus del nacimiento en clnica, rayos X o ecografa. La tasa de mortalidad perinatal nacidos muertos y muertes de nacidos vivos cubierto a una edad de menos de 7 das.En los casos de muerte perinatal, se realiz autopsia.

2.5. Los anlisis estadsticos

Los resultados se presentan como media desviacin estndar, a menos que se indique lo contrario. Las comparaciones de las distribuciones entre grupos se realizaron mediante la prueba de Chi cuadrado y las diferencias entre las medias mediante el uso de Student t -test cuando las variables seguan una distribucin normal, y en los casos en los que la distribucin de valores no era normal, la prueba de Wilcoxon de dos muestras .

3. Resultados
Las caractersticas de las madres se resumen en la Tabla 1 . Los dos grupos eran comparables en cuanto a la paridad y la gravedad de la diabetes.
Tabla 1. Caractersticas de los antecedentes y la clasificacin blanca de las mujeres diabticas entregados a Perodo 1 (1986-1990) ( n = 135) Edad de la madre (aos) Perodo 2 (1991-1995) ( n = 161) 26,4 (4,0) 27,7 (5,0) -0,3-2,3 0.02 IC del 95% P

Perodo 1 (1986-1990) ( n = 135) Paridad (mediana, rango) Primparas (%) Clases blancas B + C + D (%) F + R (%) un

Perodo 2 (1991-1995) ( n = 161) 1,0 (0-6) 60 (44,4)

IC del 95%

1,0 (0-12) 65 (40,4) -7,2-15,4 NS

121 (89.6) 14 (10,4)

143 (88.8) 18 (11,2)

-6,3-7,9 -7,9-6,3

NS NS

La media (SD), o el nmero (%)

Opciones de tabla

En ambos periodos de estudio slo el 27% de las madres tenan niveles GHb dentro del intervalo de referencia en su primera visita prenatal. De los valores altos, 59 y 51% tenan ms de 25% por encima del intervalo de referencia en los perodos 1 y 2, respectivamente. No hubo ningn cambio significativo en la incidencia de hipoglucemia sintomtica materna entre dos perodos, 22% en el periodo 1 y 29% en el periodo 2. Concentraciones plasmticas de glucosa (GHB) mejoraron durante todo el embarazo en ambos periodos de estudio, siendo significativamente mejor en el periodo 2 ( . Fig. 1 ).

. Figura 1. La proporcin de los valores de GHb por encima del intervalo de referencia (GHB> 8,0% en 1986/92 y> 6,0% despus de 1992) en diferentes etapas del embarazo. * P <0,05, Perodo 1 (19861990), Perodo 2 (1991-1995) Opciones Figura

El impacto de los cambios en el seguimiento se muestra en la Tabla 2 . El primer contacto prenatal en el hospital entrega fue temprano en el segundo perodo. El nmero total de das de hospitalizacin fue significativamente menor en el segundo perodo, pero el seguimiento a la

sala antes de la entrega comenz casi al mismo tiempo en ambos perodos. Durante el segundo periodo el 48% ( n = 77) de los embarazos y el 56% de los pacientes de las clases blancas F y R se logr en los hospitales de nivel secundario.
Tabla 2. El impacto del cambio de la poltica de madres con diabetes tipo 1 entre los dos periodos de estudio Perodo 1 (1986-1990) media (DE) Los pacientes ( n ) El primer contacto en la clnica de pacientes externos (semana de gestacin) Contactos ambulatorios ( n ) Contactos de pacientes hospitalizados ( n ) Duracin de la hospitalizacin (das) A partir del seguimiento de la sala (semana de gestacin) Perodo 2 (19911995) media (DE) 135 10,6 (4,5) 0,6 (0,8) 8,5 (2,0) 35,5 (13,5) 36,7 (2,8) 161 9,3 (3,4) 8,2 (4,1) 3,4 (2,9) 15,7 (16,6) 37,1 (3,0) 0,4-2,2 -8.3-6.9 04.05 a 05.07 16,3-23,3 -1,1-,3 0.006 <0,005 <0,005 <0,005 0.202 IC del 95% P

Opciones de tabla

No hubo diferencias en la edad gestacional media al nacer entre los dos perodos ( Tabla 3 ), o entre los hospitales de nivel terciario y secundario (38,1 frente a 38,3 semanas, respectivamente). La proporcin de PEG-lactantes fue menor en el periodo 2 que en el periodo 1, la aparicin de la LGA-lactantes resto de la misma. La tasa de malformaciones y la tasa de mortalidad perinatal (PNM) no cambi significativamente entre los dos periodos de estudio ( Tabla 3 ). Todos los nios malformado nacieron de madres con valor anormal GHb al comienzo del embarazo.
Tabla 3. Resultado del embarazo entre las establecidas tipo 1 las mujeres diabticas en la poblacin de estudio segn el estudio perodo de Perodo 1 (1986-1990) Los pacientes ( n ) Edad gestacional (semanas) Lactantes GEG ( n )
b un

Perodo 2 (1991-1995) 135 38,1 (2,6) 28 (20,9) 12 (9.0) 6 (4.4) 5 (3.7) 4 (3,0)

IC del 95% 161 38,2 (2,5) 31 (19,3) 5 (3.1) 10 (6.2) 4 (2,5) 3 (1,9)

P -0,5-,7 -7,7-10,6 0,3-11,3 -6,9-3,3 -2,8-5,2 -2,4-4,6 0.792 0.750 0.039 0.497 0.549 0.543

Lactantes PEG ( n ) c Los casos de malformacin ( n ) Los casos de mortalidad perinatal ( n ) Mortinatos ( n ) un
La media (SD), o el nmero (%)

b
LGA, grandes para la edad gestacional

c
SGA, pequeo para la edad gestacional

Opciones de tabla

4. Discusin

Los resultados del presente estudio demuestran que el control glucmico mejor significativamente en el periodo de estudio 1991-1995, en comparacin con el perodo anterior. Sin embargo, las concentraciones de glucosa en plasma no estaban bajo control satisfactorio durante la organognesis en cualquier perodo. El nmero de das de barrio se redujo significativamente desde la primera a la segunda perodo. Atencin proporcionada en forma ambulatoria resultados bsicos en menores costos aparentes, no slo en lo que respecta menos episodios de hospitalizacin, pero tambin en cuanto a un menor nmero de das de trabajo perdidos. Ciertamente, sino que tambin facilita la vida diaria ms normal de la paciente y su familia.Hospital de seguimiento antes de la entrega se inici al mismo tiempo en ambos perodos. Debido a las grandes distancias, la mayora de las madres prefieren quedarse en el hospital antes del parto. El control glucmico no fue bueno durante la organognesis en cualquier perodo. Sin embargo, mejor rpidamente despus de que el primer contacto asesoramiento y fue significativamente mejor en el segundo perodo de estudio. Aunque el primer contacto en la clnica de pacientes externos fue de 1,3 semanas antes en el segundo perodo, que todava es demasiado tarde para corregir el control metablico durante la organognesis y para prevenir malformaciones congnitas. Kitzmiller et al. (1991) reportaron disminucin de las tasas de malformaciones despus de la educacin en diabetes para pacientes intensiva y de gestin en el perodo periconcepcional [3] . En nuestra rea de estudio, asesoramiento preconcepcional est disponible en clnicas de pacientes externos de los hospitales, pero muy pocas las mujeres que se aprovech de ella.Esto sugiere que la mayora de los embarazos diabticos todava no planificado, o que un mal control glucmico periconcepcional refleja ignorancia o negligencia por parte de los pacientes o los mdicos. Una relacin mdico-paciente positiva con la informacin abierta y realista sobre la anticoncepcin y el cuid ado del embarazo diabtico se ha recomendado, para aumentar la proporcin de embarazos no planificados [11]. El nmero de episodios hipoglucmicos sintomticos mostraron una tendencia no significativa a aumentar entre los perodos de estudio, lo que puede reflejar un mejor control glucmico. Sin embargo, su incidencia en nuestro estudio fue menor que en otros estudios [12] y [13] . La hipoglucemia es una complicacin frecuente que afecta a la mayora de las mujeres que reciben tratamiento intensivo con insulina durante el embarazo. Aunque no se ha encontrado que tienen alguna relacin con los resultados fetales adversos, an representa un riesgo potencial para la madre [14] . Por tanto, es esencial para individualizar el equilibrio ptimo entre el control glucmico y el riesgo de hipoglucemia. El autocontrol de los niveles de glucosa en la sangre ha sido un avance importante, lo que permite una mejora adicional en el cuidado de la diabetes en el embarazo. En nuestro estudio, el autocontrol de la glucemia en la vida diaria normal ha contribuido a la notable mejora en el control glucmico durante el embarazo. Nuestros resultados coinciden con los reportados por Hanson et al. (1984), quien encontr que no hubo diferencias en la frecuencia de complicaciones del embarazo o el resultado perinatal entre las madres que observaban su

glucosa en la sangre en su casa y madres tratadas en el hospital durante el tercer trimestre del embarazo [7] . Un buen control glucmico juega un papel importante en la normalizacin del peso de nacimiento de los recin nacidos, y, de hecho, la proporcin de lactantes PEG disminuy desde el primero al segundo periodo de estudio. Esta disminucin puede atribuirse a la mejora del control glucmico durante el embarazo, junto con los avances en la vigilancia fetal. En contraste, el nmero de nios LGA se mantuvo alta (19,3%) a pesar de las mejoras significativas en los niveles de glucosa en el momento de rpido crecimiento fetal. El aumento de la capacidad de transporte de glucosa en la placenta podra explicar esta ocurrencia de macrosoma incluso en embarazos diabticos bien controlados [15] . La etiologa de la dismorfognesis diabtica es multifactorial. Sin embargo, se ha confirmado en numerosos estudios que la hiperglucemia en el embarazo temprano es un determinante importante del riesgo de malformacin congnita [1] y [3] y el riesgo de malformaciones aumenta con los niveles de GHb> 8,0% (media 5,0%) [2 ] . Aunque la tasa de malformacin en estudio reciente disminuy en comparacin con el anterior estudio realizado en Finlandia en 1967-1987 (tasa de malformacin corregido 8,2%), todava es de dos a tres veces a la tasa en la poblacin general [10] y [16] . En Escandinavia, el resultado global de embarazos diabticos ha mejorado antes que en muchos otros pases, los estudios recientes en Inglaterra han revelado tasas de malformacin correspondientes de 8.3 a 9.7%, cifras que son 10 veces mayor que en la poblacin general [17] , [18 ] y [19] . La mayora de los informes sobre los resultados casi normal del embarazo en las madres con diabetes pregestacional se derivan de centros muy especializados y no son representativos de toda la poblacin. Con el cuidado preconcepcional intensivo de la diabetes, las tasas de malformacin han sido similares a los de las mujeres no diabticos [5] y [20] . La tasa de PNM de los bebs de madres diabticas disminuyeron 15,2 a 4,3% en nuestra regin en 1967-1987 [16] . Esta disminucin de la tasa de PNM se puede atribuir a la vigilancia fetal avanzada y el cuidado intensivo neonatal, y un mejor control glucmico materna. A pesar de esta continua tendencia favorable, la tasa de PNM sigue siendo de tres a cuatro veces ms alta que en la poblacin general [10] . Un buen control de la glucemia durante el perodo periconcepcional podra disminuir an ms la tasa PNM por la disminucin de la tasa de malformaciones congnitas. Los resultados del presente estudio demostraron que el seguimiento de una mujer diabtica embarazada se puede realizar de forma ambulatoria, sin aumento significativo de los eventos adversos. El control glucmico mejor incluso despus de los cambios en el tratamiento y el seguimiento. Para tener xito, exige un equipo experimentado y entusiasta cuidado. Buen resultado perinatal depende de una buena atencin preconcepcional, el control glucmico a travs de continuar el embarazo y el nivel apropiado de la atencin del parto. Debe ser una rutina para enfatizar la importancia de un buen cuidado preconcepcional entre todas las mujeres diabticas en edad frtil.

Agradecimientos
Agradecemos especial enfermera Tuula Ala-Ilkka del Hospital Universitario de Oulu y los otros enfermeros de diabetes de los hospitales centrales en busca de ayuda en la recogida de los datos de este estudio.

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