Reanimacin cardiopulmonar avanzada en pediatra

R e a n i m a c i n c a r d i o p u l m o n a a v a n z a d a e n p e d i a t r a

Ricardo Snchez Consuegra, MD

Pediatra neonatlogo Clnica General del Norte de Barranquilla Instructor NALS y PALS

Roberto Cuentas C., MD

Pediatra de UCIP Clnica General del Norte de Barranquilla Proveedor PALS

Jorge Carreo R., MD

Pediatra neonatlogo gastroenterlogo Clnica Reina Catalina de Barranquilla Instructor NALS Proveedor PALS

La reanimacin cardiopulmonar avanzada incluye un conjunto de tcnicas y maniobras cuyo objetivo es restaurar denitivamente la circulacin y la respiracin espontneas, minimizando la lesin cerebral. Los pasos fundamentales de la reanimacin cardiopulmonar avanzada son:
1. El control instrumental de la va area y ventilacin con oxgeno al 100%, 2. El acceso vascular y administracin de frmacos y uidos, y 3. La monitorizacin para el diagnstico y tratamiento de las arritmias.

La administracin intravenosa, intrasea o endotraqueal de frmacos.

Los ritmos no desfibrilables (asistolia, bradicardia grave, actividad elctrica sin pulso y bloqueo aurculo-ventricular completo) son los encontrados con mayor frecuencia en el paro cardiorrespiratorio en nios. En ellos la adrenalina sigue siendo el frmaco fundamental. En el momento actual se recomienda la administracin de dosis bajas de adrenalina (0,01 mg/kg i.v. y 0,1 mg/kg endotraqueal) durante toda la reanimacin. La amiodarona (5 mg/kg) es el frmaco recomendado en la fibrilacin ventricular refractaria choque elctrico. En el tratamiento de los ritmos desfibrilables (fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso) se recomienda seguir la secuencia siguiente: un choque elctrico, siempre a 4 J/kg, seguido de 2 minutos de reanimacin cardiopulmonar (masaje y ventilacin) y posteriormente comprobacin del ritmo electrocardiogrfico. La administracin de

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El control de la va area incluye:

La colocacin de la cnula orofarngea, La intubacin endotraqueal y Las alternativas (mascarilla larngea y cricotiroidotoma).

El acceso vascular comprende:

La canalizacin de va venosa perifrica, intrasea, va venosa central y

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adrenalina se realizar antes del tercer choque elctrico y posteriormente cada 3 a 5 minutos y la amiodarona antes del cuarto choque.

Esta secuencia debe realizarse, si es posible, en forma simultnea, teniendo en cuenta de no interrumpir la RCPB.

Palabras clave:
Reanimacin cardiopulmonar peditrica; reanimacin cardiopulmonar avanzada; intubacin; adrenalina; amiodarona; desbrilacin.

Control instrumental de la va area y ventilacin con oxgeno

Va area

Soporte vital avanzado

Definicin
Muchos de los pacientes no revierten el paro cardiorrespiratorio slo con las maniobras de soporte vital bsico o mantienen inestabilidad cardiorrespiratoria durante el procedimiento. El soporte vital avanzado busca mejorar la ecacia de la reanimacin, en el intento de mantener la funcin vital de los rganos crticos. Para ello se necesita personal ms habilitado, y es realizado generalmente en el ambiente hospitalario. La reanimacin cardiopulmonar avanzada (RCPA) incluye un conjunto de tcnicas y maniobras cuyo objetivo es restaurar definitivamente la circulacin y la respiracin espontneas, minimizando la lesin cerebral anxica en el paciente que ha sufrido un paro cardiorrespiratorio (PCR). Los resultados mejoran significativamente cuando la reanimacin cardiopulmonar bsica (RCPB) se inicia precozmente por las personas que presencian el episodio y la RCPA antes de ocho minutos.

Asegurar una va area permeable y una ventilacin ecaz es fundamental en la RCPA en los nios, en los que la principal causa de PCR son las enfermedades respiratorias. Podemos conseguir la permeabilizacin de la va area de la siguiente forma:
1. Permeabilizacin de la va area: Esta se puede conseguir mediante la maniobra de extensin de la cabeza y elevacin del mentn. Si se sospecha traumatismo cervical, se deber realizar la maniobra de traccin o la elevacin mandibular. 2. Colocacin de una cnula orofarngea:
a) La cnula orofarngea nos permite mantener un conducto areo y una va de aspiracin a travs de la boca. b) La cnula orofarngea consta de un reborde, que evita la oclusin dentaria y un cuerpo curvo que se adapta a la parte posterior de la lengua evitando que se adose con la pared posterior de la faringe.

Secuencia de la reanimacin cardiopulmonar avanzada

1. Asegurar mediante equipos la va area y dar soporte ventilatorio con concentraciones altas de oxgeno (100%). 2. Procurar una va vascular y administracin de frmacos y uidos. 3. La monitorizacin del ritmo cardaco permite orientar y valorar la reanimacin.

Se debe utilizar la cnula orofarngea en el lactante o nio inconsciente, si no se obtiene buena permeabilizacin de la va area. Es muy importante escoger una cnula del tamao adecuado, ya que si es demasiado grande puede obstruir o sobrepasar el orificio de la glotis y si es demasiado pequea puede empujar la parte posterior de la lengua obstruyendo la faringe y agravando por tanto el problema que se pretende solucionar. El tamao adecuado se puede estimar posicionando la cnula al lado de la cara del paciente, con el reborde en la comisura labial y el extremo de la parte curva en el ngulo de la mandbula. La cnula orofarngea nunca se debe utilizar en pacientes conscientes o agitados, ya que se puede provocar el vmito, con el riesgo asociado de broncoaspiracin o laringoespasmo.
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Tcnica de introduccin:

Lactante: para evitar daar el paladar blando, se introduce directamente con la convexidad hacia arriba utilizando un bajalenguas para deprimir la lengua y evitar el desplazamiento de esta hacia atrs (gura 1).
Figura 1

Nio: la cnula se introduce con la concavidad hacia arriba deslizndola hasta que la punta alcance el paladar blando; a continuacin se rota 180 y se desliza detrs de la lengua.

3. Aspiracin de secreciones: estos elementos son necesarios para mantener la va area libre de secreciones, alimentos, vmito, meconio. Se deben utilizar sondas adecuadas para la edad de cada nio (tabla 1). La sonda rgida de Yankauer es til para aspirar contenido alimentario y secreciones espesas de la boca. En nios pequeos la presin del sistema de aspiracin no debe superar los 80-120 mm Hg. 4. Intubacin: el mtodo denitivo para asegurar la permeabilidad y el aislamiento de la va area lo constituye la intubacin endotraqueal. Mediante este procedimiento podemos mantener un soporte ventilatorio adecuado y ofrecer concentraciones altas de oxgeno, disminuir el riesgo de

Tabla 1. Material para optimizar la va area

RN y >6 meses Prematuro < 6 meses y <1 ao

Cnula orofarngea Mascarilla facial 00 Redonda Modelo prematuro Bolsa autoinflable 250 ml 0 Redonda Modelo recin nacido 500 ml 1 Triangular o redonda Modelo lactantes 500 ml 4

1-2 aos
2 Triangular Modelo nios 500 ml 4-4,5

2-5 aos
3 Triangular Modelo nios 1.6002.000 ml 4+ (edad/4) (aos) (14-16) n. tubo x3 Pala curva n. 2 Mediana 10-12

5-8 aos
4 Triangular Modelo nios 1.6002.000 ml 4+ (edad/4) (aos) (16-18) n. tubo x3 Pala curva n. 2-3 Mediana o grande 12-14

>8 aos
4-5 Triangular Modelo adulto Pequeo 1.6002.000 ml 4+ (edad/4) (aos) (18-22) x3 Pala curva n. 2-3 Grande 12-14

Tubo endotraqueal

<1 Kg: 2,5 3,5-4 1-2 Kg: 3 2-3 Kg: 3,5 >3 Kg: 3,5-4 <1 Kg: 6,5-7 (10-12) 1-2 Kg: 7-8 n. tubo 2-3 Kg: 8-9 x 3 >3 Kg: > 9 Pala recta Pala recta o curva n. 1 Pequea 6-8

(cm a introducir por boca)

(12) n. tubo x3 Pala recta o curva n. 1 Pequea 8-10

(13-14) n. tubo x3 Pala curva n. 1-2 Pequea o Mediana 8-10

Laringoscopio Pinza Magill Sonda aspiracin Traqueal

RN: recin nacidos

n. 0 Pequea 6

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distensin gstrica y broncoaspiracin; permite una aspiracin directa de la va area, sirve como va alternativa para la administracin de ciertos frmacos durante la RCP . Una vez intubado el paciente ya no es necesaria la sincronizacin entre ventilacin y masaje. Finalmente, permite aplicar presin positiva al nal de la espiracin (PEEP) en los casos de hipoxemia refractaria. No se recomienda durante la RCP la intubacin nasotraqueal, ya que esta va es ms demorada y puede tener ms complicaciones que la orotraqueal.

c) Escoger el tamao del tubo orotraqueal, valorar la necesidad de tubo con baln o sin baln, seleccin de la valva o lmina del laringoscopio y poder de la fuente de luz, vericar el correcto funcionamiento del aparato de aspiracin.

Al realizar la intubacin de un nio, anatmicamente debemos recordar, en relacin con el adulto que: la lengua es relativamente mayor; la laringe est situada ms alta y anterior, es ms estrecha y ms corta, el ngulo que se forma con la lengua es ms agudo y la epiglotis tiene forma de omega y es proporcionalmente ms larga. Por ello, en recin nacidos y en lactantes menores, se recomienda la utilizacin de un laringoscopio con valva recta. El dimetro de la trquea de los nios es ms reducido, encontrndose en los menores de ocho aos el mayor estrechamiento a nivel del cartlago cricoides, que proporciona un ajuste anatmico para el tubo endotraqueal. Aun as, actualmente se aconseja el uso indistinto de tubos con baln en nios como en lactantes, ya que facilitan la ventilacin en patologas donde hay aumento de la resistencia de las vas areas, fuga importante a nivel de la glotis o distensibilidad pulmonar disminuida. La presin de inflado del baln no debe sobrepasar los 20 cm H2O.

Para escoger el dimetro interno del tubo endotraqueal existen diferentes mtodos. El dimetro interno del tubo endotraqueal es aproximadamente igual al dedo meique del paciente, sin embargo muchas veces suele ser difcil esta apreciacin.

En los recin nacidos a trmino y lactantes menores de 6 meses: 3,5 mm. En los nios entre 6 meses y 1 ao: 4 mm. En los nios mayores de 1 ao se puede utilizar la siguiente frmula:

Calibre del tubo endotraqueal (dimetro interno) = 4 + (edad aos/4)

La frmula utilizada para estimar el dimetro interno de un tubo con baln es distinta de la empleada para los tubos sin baln, y es la siguiente:
Tamao del tubo endotraqueal con manguito (mm DI) = (aos de edad/4) + 3

Mantenga la presin de inflado del baln a < 20 cm H2O y tenga en cuenta que en toda intubacin orotraqueal siempre se deben tener preparados un tubo de dimetro inmediatamente mayor e inferior al escogido.
d) Tcnica para intubacin: Para la intubacin endotraqueal debemos posicionar

Tcnica para la intubacin endotraqueal:

a) Se debe dar oxgeno con FIO2 al 100%, ventilando con bolsa y mascarilla (ver ms adelante en ventilacin). b) Monitorizar con oximetra de pulso y monitor electrocardiogrco (ECG). En eventos como la PCR y estados de choque profundo los oxmetros de pulso son de poca ayuda, porque necesitan para su funcionamiento de un lecho vascular pulstil.

al paciente, de tal forma que este quede alineado, con una moderada extensin de la cabeza. Podemos recurrir en los nios menores de dos aos a la posicin de olfateo (gura 2), con esta posicin lo que conseguimos es alinear los ejes de la cavidad oral, la laringe y la trquea. Si existe sospecha de traumatismo, mantener la cabeza en posicin neutra con inmovilizacin cervical simultnea durante la intubacin.

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Figura 2

La intubacin debe intentarse nicamente si se visualiza la glotis completamente, en caso contrario es muy probable que el tubo se desplace al esfago, con lo que se retarda la posibilidad de oxigenacin y ventilacin del nio.

Para las intubaciones difciles se pasa una gua semirrgida lubricada, teniendo en cuenta que su punta no sobrepase el extremo del tubo orotraqueal, esto facilitar el paso a travs de las cuerdas vocales. manguito si se trata de un tubo con baln y comprobar que su posicin sea correcta evaluando los siguientes signos:

Con la mano izquierda tomamos el laringoscopio,

con los dedos ndice y pulgar de la mano derecha abrimos la boca del nio e introducimos la valva o lmina del laringoscopio por el lado derecho de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda.

Una vez que el paciente est intubado, inar el

Al ventilar con presin positiva, ambos hemitrax se expanden simtricamente. Presencia de una columna de vapor, durante la espiracin. Ausencia de distensin gstrica. Murmullo vesicular en ambos pulmones a la auscultacin anterior y axilar. Ausencia de ruido de entrada de aire en la auscultacin del hemiabdomen superior (estmago). Deteccin del dixido de carbono (CO2) espirado mediante capnografa continua o detector colorimtrico, si hay un ritmo cardaco con perfusin tisular. Si el tubo est en el esfago no se detectar CO2 espirado tras varias ventilaciones. Sin embargo, si el nio est en PCR puede no detectarse CO2 espirado aunque est correctamente intubado.

Progresar la valva del laringoscopio hasta la base de

la lengua (vallcula) en caso de usar la valva curva, o hasta pisar la epiglotis si se utiliza una valva recta (guras 2 y 3).

Figura 3

Aumento de la frecuencia cardaca y de los niveles de saturacin de oxgeno en el oxmetro de pulso.

Hacer traccin vertical del mango del laringoscopio

hasta visualizar la glotis, la depresin externa de la trquea mejora la visualizacin.

Tomando el tubo endotraqueal con la mano derecha

se introduce por la comisura labial derecha hasta la desaparicin del baln a travs de las cuerdas vocales o de la marca negra en los tubos sin baln. La longitud que se va a introducir del tubo endotraqueal desde la comisura bucal puede calcularse mediante la frmula siguiente:

Si hay dudas, es imprescindible comprobar la posicin del tubo mediante laringoscopia directa. Si se sospecha intubacin en el bronquio principal derecho (asimetra de movimientos torcicos y de la auscultacin pulmonar), extraer progresivamente el tubo de 0,5 en 0,5 cm, hasta que se ausculte el hemitrax izquierdo igual que el derecho.

Longitud por introducir (cm) = N de tubo 3, o en nios mayores de 2 aos = 12 + (edad/2)

Teniendo la posicin correcta del tubo, es importante marcarle a nivel de los incisivos centrales y jarlo en la comisura labial para evitar su desplazamiento.

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El masaje cardaco no debe interrumpirse en el paciente en PCR, durante ms de 30 segundos para intubar. Si luego de este tiempo no se consigue la intubacin, suspendemos las maniobras y se proceder a ventilar con bolsa y mscara facial para ventilar y oxigenar al nio antes de un nuevo intento de intubacin. Si durante la intubacin la frecuencia cardaca cae por debajo de 60 latidos por minuto o hay descenso de la saturacin de oxgeno, se debe suspender la intubacin y ventilar con oxgeno al 100%.

Extubacin. Desplazamiento del tubo u obstruccin del tubo endotraqueal. Neumotrax. Fallo del equipo de ventilacin: falla en la fuente de oxgeno, tubo pequeo, baln desinado, fuga a travs de alguna de las conexiones, fallo de la vlvula de la bolsa de reanimacin, etc. Distensin gstrica excesiva. Es necesario colocar una sonda nasogstrica a todo paciente ventilado mecnicamente.

Otras formas de ventilar

Ante la eventualidad de no conseguir una intubacin orotraqueal, debemos tener en cuenta otras alternativas para el manejo de la va area (gura 4).
Figura 4

Secuencia de intubacin rpida

Con la secuencia de intubacin rpida perseguimos reducir el tiempo de exposicin a la hipoxia y prevenir la broncoaspiracin. Por lo que se realiza en los pacientes que no estn en PCR, ni en coma profundo y que requieren intubacin urgente. Los pasos son los siguientes:
a) Dar oxgeno durante 3 a 5 minutos con oxgeno al 100% mediante una mascarilla con bolsa reservorio, para conseguir una SaO2 por oxmetro de pulso superior al 90%. Si se precisa ventilar con bolsa y mascarilla, utilizar ujos de oxgeno mximos y presin cricoidea (maniobra de Sellick). b) Administrar atropina 0,02 mg/kg i.v., (para evitar el reejo vagal). c) Administrar un frmaco hipntico (midazolam 0,2-0,3 mg/kg i.v., etomidato 0,3 mg/kg, propofol 1-2 mg/kg o tiopental 3-5 mg/kg) en bolo rpido, e inmediatamente despus un relajante muscular (succinilcolina 1 mg/kg i.v. o rocuronio 0,6 mg/kg i.v. si la succinilcolina est contraindicada). d) Ventilar con bolsa mascarilla durante un minuto. e) Intubar rpidamente.

Si una vez intubado el paciente la oxigenacin empeora sbitamente, es necesario descartar las siguientes causas:

Mscara larngea. La mascarilla larngea posee ventajas, como lo son la rapidez y facilidad para su colocacin, que pueden ser la opcin para el reanimador que no tiene experiencia en intubacin orotraqueal. Es de mucha utilidad en casos de trauma cervical o facial, quemaduras en cara. La desventaja es que no es adecuada en aquellas patologas donde se necesiten presiones altas de la va area y debido a que no asla completamente la va area hay riesgo de broncoaspiracin. Un modelo reciente (Proseal) permite un mejor aislamiento de la va area e introducir una sonda nasogstrica para descompresin gstrica. Adems, su uso en manos inexpertas se ha asociado con un mayor nmero de complicaciones en nios pequeos con respecto a los adultos.
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Tcnica de insercin:
a) Escoger la mascarilla: identicar el tamao adecuado, vericar el manguito (inar y desinar), lubricar slo la parte posterior del manguito y desinar parcialmente la mascarilla apoyando su cara anterior sobre una supercie plana, para evitar que se formen pliegues. b) Colocar al nio en posicin de olfateo, igual que para la intubacin, y abrirle bien la boca. c) Introducir la mascarilla larngea con la hendidura orientada hacia delante, deslizando la punta y la parte posterior por el paladar, usando el dedo ndice para guiar el tubo hacia la parte posterior de la faringe. d) Avanzar a ciegas hasta notar una resistencia que indica que el tubo ha alcanzado el esfnter esofgico superior. e) Inar el manguito del baln para crear un sello en la hipofaringe, de manera que la apertura del tubo quede de frente a la glotis. Comprobar que la lnea negra que tiene el tubo en su cara posterior coincide con la mitad del paladar para asegurarse que la mascarilla est centrada. f) Conectar el tubo de la mascarilla con la bolsa de reanimacin.

Tcnica:
a) Posicionar al nio con hiperextensin del cuello. b) Con una aguja conectada a la jeringa con suero, se punciona en la regin central de la membrana cricotiroidea y en sentido cfalo-caudal, con una inclinacin de 45. c) Cuando se introduce la aguja se aspira simultneamente, al salir aire, se introduce la cnula y se retira la aguja. d) Ventilar con bolsa y vericar la entrada de aire. e) Este procedimiento puede tener complicaciones tales como: hemorragias, colocacin incorrecta y perforacin de la trquea. Por eso se debe utilizar como el ltimo recurso. 5. Ventilacin: antes de intubar al nio se le debe ventilar con bolsa y mascarilla y oxgeno a la concentracin ms elevada posible.

Cricotiroidotoma
En casos en que sea imposible intubar y ventilar adecuadamente al paciente (edema o cuerpos extraos en la glotis, traumatismo con edema facial grave, etc.) debe ser empleada la cricotiroidotoma. Con un equipo de cricotiroidotoma se puede realizar, utilizando la tcnica de Seldinger o por puncin directa con aguja sobre la que va montada una cnula. Si no se dispone del equipo, se puede utilizar un Abocath N 14, el cual se puede ensamblar a la conexin de un tubo endotraqueal del nmero 3,5. A travs de la puncin cricoidea podemos temporalmente oxigenar y ventilar a un nio, mientras se consigue una va definitiva.

Bolsa de reanimacin o resucitador. Este elemento importante en la reanimacin consta de una vlvula que hace que el aire espirado vuelva a ser reinhalado y de una bolsa autoinable que se conecta a la bolsa o tubo reservorio en la parte posterior para que al conectarse a un ujmetro de oxgeno a 15 L/min. pueda aportar una concentracin de oxgeno superior al 90%. Existen tres tamaos diferentes: modelo neonatal con una capacidad de 250 ml; modelo infantil con una capacidad de ms de 450 ml; y modelo de adulto con una capacidad de 1.600-2.000 ml. En RCP peditrica se utilizarn nicamente los modelos infantil y adulto, emplendose uno u otro segn la edad del paciente (tabla 1). Los resucitadores empleados en RCP no deben tener vlvula de sobrepresin, o si la tienen debe existir la posibilidad de que sea anulada, ya que la presin requerida durante la RCP puede exceder la presin limitada por la vlvula y proporcionar volmenes insuficientes, especialmente durante la ventilacin con mascarilla. Mscara facial. Las mascarillas faciales varan de tamao y forma segn la edad. Deben ser transparentes, con el n de poder observar el

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color de los labios y si se produce regurgitacin de contenido gstrico. El tamao adecuado de la mascarilla facial es aquel en el cual se realiza un sello hermtico en la cara desde el puente de la nariz hasta el mentn, sin comprimir los ojos. Debe disponer de un borde de silicona o de un manguito con cmara de aire para conseguir un contacto ms estrecho con la cara y evitar que se produzcan fugas durante la ventilacin. En menores de 6-12 meses pueden utilizarse indistintamente mascarillas redondas o triangulares, mientras que en los mayores de esa edad deben ser triangulares.

e) Para minimizar la distensin gstrica se realiza la maniobra de Sellick, que consiste en realizar presin, teniendo en cuenta no ejercer mucha sobre el cartlago cricoides, porque se puede colapsar la va area. Cuando hay dos reanimadores, uno de ellos puede ocuparse de asegurar un sellado correcto de la mascarilla con ambas manos, mientras el otro maneja la bolsa de reanimacin y efecta la maniobra de Sellick (gura 6).
Figura 6

Tcnica de ventilacin con bolsa y mascarilla:

a) Colocar la cabeza en la posicin de olfateo. El grado de hiperextensin ser variable, mayor grado de hiperextensin cuanto mayor sea el nio. En los lactantes se mantendr una posicin neutra, evitando la hiperextensin. b) Usar una cnula orofarngea. c) Escoger una mascarilla del tamao adecuado y colocarla sobre la cara bien ajustada. d) Colocar el dedo pulgar sobre la zona nasal de la mascarilla, el dedo ndice sobre la zona mentoniana y el resto de los dedos debajo del mentn manteniendo la elevacin de la mandbula (gura 5). En los nios pequeos, colocar los dedos cuarto y quinto detrs del ngulo de la mandbula y el tercero debajo del mentn, desplazando hacia arriba y adelante el maxilar inferior. Con la otra mano manejar la bolsa de reanimacin.

f) Ventilar con el mnimo volumen suciente para expandir el trax. g) En el lactante y nio, debe evitarse la hiperventilacin, ya que adems de disminuir el ujo cerebral aumenta la presin intratorcica. La frecuencia respiratoria ser de 12 a 20 resp./min.

Si el reanimador tiene poca experiencia en intubar o el paciente tiene especial riesgo durante la maniobra de intubacin (nio politraumatizado) y no es posible utilizar otra alternativa como la mascarilla larngea, se puede mantener al nio con ventilacin con bolsa y mascarilla. En algunos casos, la ventilacin con bolsa de reanimacin y mascarilla puede ser casi tan efectiva como la ventilacin a travs del tubo endotraqueal y con menos complicaciones, siempre que se mantenga durante perodos cortos de tiempo. 6. Soporte circulatorio
Compresiones torcicas o masaje cardaco

Figura 5

Mediante el masaje cardaco tratamos de mantener a la clula miocrdica los sustratos metablicos sucientes para poder reanudar su actividad, a travs de la perfusin coronaria.
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Se deben realizar 100 compresiones por minuto con una relacin 15:2 de masaje cardaco y ventilacin. Si el paciente est intubado no es necesaria la sincronizacin entre el masaje y la ventilacin. Para realizar una buena tcnica de masaje, el nio debe descansar sobre un plano rme, si el nio est en cama se debe colocar una tabla que abarque desde los hombros hasta la cintura del paciente y ocupe todo el ancho de la cama. En nios no est indicada la utilizacin del cardiocompresor mecnico o de la compresin y descompresin activa (ACD, por su sigla en ingls) ya que no existen tamaos adecuados y se pueden producir graves complicaciones. El masaje cardaco interno (trax abierto) slo se utilizar en casos excepcionales como ciruga cardaca y en reas especficas, como el quirfano y la unidad de cuidados intensivos peditricos (UCIP). Otras tcnicas asociadas al masaje cardaco externo como la compresin abdominal continua, la contrapulsacin abdominal o el pantaln antishock no han sido suficientemente estudiadas en el campo peditrico. La valoracin de la eficacia de las maniobras se har como en la RCPB y con la utilizacin de otros medios tcnicos como:
a) Monitoreo de la presin arterial media a travs de la canalizacin de una arteria. b) Oximetra de pulso aunque su valor puede estar muy limitado en las situaciones de hipoperfusin tisular grave. c) Capnografa.

choque, el menor calibre y la poca visibilidad de la circulacin venosa perifrica hace esto prcticamente imposible. Dada la necesidad urgente de conseguir un acceso vascular, es muy importante establecer un orden de prioridades basado en los siguientes criterios:
a) Escoger una vena perifrica gruesa, accesible, prxima a la circulacin central y cuya canalizacin no interera con el resto de las maniobras de reanimacin. b) Despus de tres intentos de canalizar una va perifrica o pasados 90 segundos, debemos canalizar una va intrasea sin prdida de tiempo. c) Una va alterna para administrar adrenalina la constituye el tubo endotraqueal, si el nio est intubado. d) Durante la RCP nicamente se canalizar una va central cuando no haya sido posible canalizar otra va o si el reanimador tiene amplia experiencia en la tcnica.

La diseccin de la vena safena es la alternativa final cuando han fracasado todas las anteriores.

Venas perifricas
Si bien es cierto que cualquier vena perifrica puede ser til en RCP, deben elegirse en primer lugar las venas de la fosa antecubital (mediana ceflica, mediana baslica o antecubital), ya que las venas ms distales de las extremidades suelen estar ms colapsadas, tienen recorridos variables y estn ms alejadas de la circulacin central. Los catteres sobre aguja, tambin conocidos como Abocath, son los dispositivos preferidos para la canalizacin venosa, ya que tienen la ventaja de ser ms estables y de luz ms amplia. Existen diferentes calibres (26 a 14 Gauges). Se elegir el mayor posible de acuerdo con la edad del paciente, la vena seleccionada y la experiencia de la persona que va a efectuar la puncin. Generalmente se recomienda insertarlos con el bisel dirigido hacia arriba, aunque algunos

Canalizacin vascular para administracin de medicamentos y lquidos

Aunque puede ser bastante difcil, es imprescindible, durante la RCPA, tener un acceso vascular para la infusin de medicamentos y lquidos. La vasoconstriccin derivada del

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autores sugieren que en la RCP peditrica, puede ser ms ecaz pinchar con el bisel dirigido hacia abajo para facilitar la canalizacin de las pequeas venas colapsadas.

Tcnica de canalizacin de venas perifricas:

a) Colocar una banda elstica por encima del punto donde se va a puncionar. b) Hacer asepsia del rea. c) Inmovilizar la vena presionando con el dedo pulgar de la mano que sujeta el brazo del paciente, 1 cm por debajo del punto de puncin, puncionar la piel que cubre la vena con el Abocath conectado a una jeringa cargada con suero siolgico, con una inclinacin de unos 15 sobre el plano frontal. d) Avanzar el bisel siguiendo la direccin de la vena, ejerciendo al mismo tiempo una ligera aspiracin con el mbolo de la jeringa, hasta apreciar cmo uye libremente la sangre; en ese momento introducir la aguja unos milmetros ms para canalizar la vena. e) Manteniendo rmemente la posicin de la aguja, deslizar nicamente la cnula de plstico en toda su longitud dentro de la luz del vaso. A continuacin retirar la aguja y aspirar a travs de la cnula para conrmar que se mantiene dentro de la luz del vaso. f) Fijar el catter con cinta adhesiva. g) Inmediatamente despus de la inyeccin de cada dosis farmacolgica es necesario administrar un bolo de 5 a 10 ml de suero salino y elevar la extremidad para acelerar su llegada al corazn.

Su utilizacin se basa en el hecho de que la cavidad medular de los huesos largos est ocupada por una rica red de capilares sinusoides que drenan en un gran seno venoso central, que no se colapsa aunque se est en situacin de PCR, pasando los frmacos y lquidos a la circulacin general con una rapidez similar a como lo haran por cualquier otra vena perifrica. La extremidad proximal de la tibia es el lugar recomendado en los menores de ocho aos; a partir de esa edad, debe utilizarse el malolo tibial interno que conserva mdula roja en su cavidad durante toda la vida. Otras alternativas son la cara posterior de la metfisis del radio, cara anterior de la cabeza humeral, cndilo humeral, esternn y crestas ilacas. Nunca se utilizar la va intrasea en un hueso fracturado o previamente puncionado.

Tcnica de canalizacin intrasea (figura 7):

Figura 7

Va intrasea
Si no se ha conseguido un acceso venoso rpidamente y el nio necesita medicamentos o lquidos con urgencia, es necesario canalizar una va intrasea. La va intrasea es una tcnica fcil, rpida, con un alto porcentaje de xito en su canalizacin, ms del 85% de los casos al primer intento, y que permite la administracin de cualquier tipo de medicamento, as como la infusin de grandes cantidades de lquidos con escasas complicaciones.

a) Posicione la pierna en rotacin externa, apoyada sobre una supercie dura. b) Sujetar la aguja intrasea con la mano dominante de tal manera que la empuadura se site en el taln interno de dicha mano y los dedos ndice y pulgar la sujeten pinzndola, como si de un lpiz se tratara, aproximadamente a 0,5-1 cm de la punta. Con la otra mano, palpar la tuberosidad anterior de la tibia y el borde interno de la misma. En la lnea media de ambos puntos y a 1-2 cm por debajo se encuentra el sitio de puncin.
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c) Colocar la aguja perpendicular a la tibia en dicho punto, ejerciendo una fuerte presin sobre la empuadura hasta notar una cierta dureza que indica que estamos sobre el periostio; en ese momento, se acentuar an ms la presin al tiempo que se realiza un movimiento de rotacin. Cuando se atraviesa la cortical, solo unos milmetros ms all del periostio, se notar una brusca disminucin de la resistencia y, a veces, un plop caracterstico. d) Retirar el mandril, conectar una jeringa cargada con suero siolgico y aspirar para comprobar si sale sangre o mdula sea (solo ocurre en el 10-20% de los casos). Inyectar el suero de la jeringa para comprobar que pasa con facilidad sin producir ninguna extravasacin. e) Administrar un bolo de suero salino siolgico inmediatamente despus de cada dosis de frmaco para favorecer una circulacin ms rpida. f) Vigilar que no se produzca tumefaccin de los tejidos blandos de la zona de puncin, que indicara extravasacin de los uidos y frmacos administrados por posicin inadecuada de la aguja, obligando a su retirada inmediata.

Adrenalina: 0,1 mg/kg. Atropina: 0,03 mg/kg. Lidocana: 2-3 mg/kg. La va endotraqueal para naloxona no se recomienda.

Tcnica de administracin de medicamentos por va endotraqueal:

a) Cargar la dosis estimada de frmaco a la que se aadirn 5-10 ml de suero salino;1,2 mezclar el frmaco y el suero siolgico en una jeringa de 15 20 ml. b) Conectar la jeringa directamente al tubo endotraqueal, previamente se le ha retirado la conexin, y empujar enrgicamente el mbolo para propulsar el contenido lo ms lejos posible dentro del rbol traqueobronquial. c) Colocar de nuevo la conexin del tubo endotraqueal y efectuar cinco ventilaciones con la bolsa de reanimacin para impulsar el medicamento hasta los alvolos pulmonares. Tambin es posible administrar inicialmente la medicacin sin diluir e inmediatamente despus inyectar con otra jeringa suero y aire. Esta tcnica es ms rpida y se utiliza frecuentemente en neonatos y lactantes.

Una vez superada la situacin de emergencia se intentar de nuevo un acceso venoso para poder retirar la aguja intrasea. La frecuencia de osteomielitis es baja (0,6%), pero se relaciona con infusiones prolongadas.

Venas centrales
La canalizacin de las venas centrales tiene mayor dicultad tcnica y mayor riesgo de complicaciones, su uso se indica slo cuando han fracasado los intentos por conseguir las otras vas, o una vez estabilizado el nio. Si es necesario canalizar urgentemente una vena central durante la reanimacin, se elegir la vena femoral por ser la que menos interere con el resto de las maniobras.

Va endotraqueal
La administracin de medicamentos a travs de la trquea produce niveles plasmticos ms bajos que si se administran por va intravenosa, estando nicamente indicada en pacientes intubados que no disponen de acceso venoso o intraseo. Aunque muchos frmacos (incluidos lidocana, adrenalina, atropina, naloxona y vasopresina) se pueden absorber por la trquea, la va de administracin preferida es la intravenosa o la intrasea. Las dosis recomendadas de los nicos frmacos que pueden administrarse por esta va son:

Tcnica de canalizacin de la vena femoral:

a) Con el muslo en ligera abduccin y rotacin externa, identicar el pulso de la arteria femoral (si no est en PCR) y puncionar con el angiocatter 1-2 cm por debajo del ligamento inguinal,

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inmediatamente medial al lugar donde se palpa la arteria en los neonatos y a 0,5 cm en los nios y adolescentes. En ausencia de pulso, la arteria se localizar en el punto que se sita en la mitad de la distancia existente entre la cresta ilaca anterosuperior y la snsis del pubis. b) Orientar la aguja siguiendo el eje del muslo en direccin al ombligo, con una inclinacin de unos 15, profundizando al tiempo que se aspira con la jeringa hasta obtener un ujo de sangre. c) Deslizar la cnula hasta introducirla dentro de la vena, sin movilizar la unidad formada por la jeringa y el angiocatter. d) Una vez canalizada la vena, retirar la aguja y conectar de nuevo la jeringa con suero a la cnula para aspirar y conrmar la posicin intravascular. Una vez estabilizado el paciente, la misma cnula puede utilizarse para introducir un catter ms largo mediante la tcnica de Seldinger. Se introduce a travs de la cnula una gua metlica; se retira la cnula sin mover la gua; se ampla el oricio de la piel con una hoja de bistur triangular y se tuneliza el tejido celular subcutneo hasta la luz del vaso con un dilatador dirigido por la misma gua; se retira el dilatador y se sustituye por el catter largo de uno o varios lmenes, que se introduce hasta que se calcule que su punta quede situada en la entrada de la aurcula derecha; nalmente se retira la gua y se aspira para comprobar la situacin intravascular del catter.

7. Medicamentos y lquidos

Adenosina

Es el medicamento de eleccin para la taquicardia supraventricular, es un nucletido endgeno que provoca un bloqueo aurculo-ventricular (AV) nodal transitorio. Su vida media es muy corta (10 segundos) por lo que es un frmaco seguro, pero que requiere una inyeccin en bolo rpido, preferiblemente en venas de los miembros superiores o venas centrales, seguida de un bolo rpido de 3 a 5 ml de suero siolgico para acelerar su llegada al corazn. Puede administrarse tambin por va intrasea. La dosis inicial es de 0,1 mg/kg i.v. (mximo 6 mg), se puede repetir duplicando la dosis (mximo 12 mg), en 1-2 minutos. La inyeccin a travs de venas muy perifricas puede requerir dosis ms elevadas. Una alternativa similar es el trifosfato de adenosina (ATP) en dosis de 0,3 mg/kg, que se puede ir duplicando hasta 1 mg/kg (mximo 3 dosis).

Adrenalina

La canalizacin de las venas yugular interna y subclavia requiere ms experiencia, su situacin anatmica las hace menos accesibles mientras se realizan maniobras de reanimacin y presentan ms riesgo de complicaciones. Por estos motivos, solo deben canalizarse por personal experto en la fase de estabilizacin posreanimacin.

Es el principal medicamento de la RCP. Est indicada en la PCR con cualquier tipo de ritmo en el ECG. A dosis elevadas, la adrenalina aumenta las resistencias vasculares sistmicas y eleva la presin diastlica artica, produciendo un incremento del ujo al miocardio a travs de las arterias coronarias que favorece la contractilidad. Adems, aumenta la amplitud y la frecuencia de la brilacin ventricular (FV), incrementando las probabilidades de xito de la desbrilacin. La dosis de adrenalina por va intravenosa e intrasea es de 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilucin al 1/10.000). La dosis para la administracin endotraqueal es 10 veces superior, es decir, 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilucin al 1/1.000). La misma dosis se repetir cada 3 a 5 minutos si persiste la PCR. Estudios muy recientes han puesto de manifiesto que dosis ms elevadas no mejoran la supervivencia ni la recuperacin neurolgica en nios que sufrieron una PCR.
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Diseccin de la vena safena

En aquellas circunstancias excepcionales en las que no se haya podido conseguir un acceso venoso ni intraseo, puede disecarse la vena safena en el malolo tibial sin interrupcin de la RCP.

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Amiodarona

Bicarbonato sdico

Es un inhibidor no competitivo de los receptores adrenrgicos que provoca un enlentecimiento de la conduccin AV, prolonga el perodo refractario, el intervalo QT y ensancha el QRS. Es ecaz en el tratamiento de las taquicardias ventriculares (TV) y supraventriculares, siendo el antiarrtmico de primera eleccin en el tratamiento de la FV/TV sin pulso refractaria a tres choques elctricos. La dosis es de 5 mg/kg i.v./i.o. en bolo rpido en situacin de PCR que se puede repetir cada cinco minutos, hasta una dosis total acumulativa de 15 mg/kg. En pacientes con pulso se debe administrar con monitorizacin ECG y lentamente (en 15 a 20 minutos) para prevenir la posible aparicin de hipotensin. En la FV/TV sin pulso se administrar en bolo rpido. Otros posibles efectos adversos son la bradicardia y la TV polimrfica (torsades des pointes).

Durante la PCR se produce una acidosis respiratoria y metablica. El mejor mtodo de corregir esta acidosis mixta es conseguir una ventilacin y circulacin eficaces. La administracin de bicarbonato est muy controvertida en la RCP, ya que puede tener efectos secundarios (aumenta la acidosis intracelular, desva a la izquierda la curva de disociacin de la hemoglobina, produce hipernatremia e hiperosmolaridad, cambios rpidos del potasio intracelular y descensos de la calcemia). En el momento actual se recomienda administrar bicarbonato en los casos de PCR prolongada (> 10 min.) y en la acidosis metablica documentada (pH < 7,10), y repetirla cada 10 minutos de reanimacin. Tambin est indicado en la hiperpotasemia grave y en la intoxicacin por antidepresivos tricclicos. La dosis de bicarbonato es de 1 mEq/kg diluido al 1/2 con suero fisiolgico, por va intravenosa o intrasea.1-4 La adrenalina se inactiva en soluciones alcalinas por lo que no debe mezclarse nunca con bicarbonato.

Atropina

El sulfato de atropina reduce el tono vagal, acelera el ritmo sinusal y los marcapasos auriculares, aumentando la conduccin AV, por lo que aumenta la frecuencia cardaca. Las indicaciones de la atropina en la PCR peditrica se reducen a la prevencin y tratamiento de la bradicardia sintomtica secundaria a estimulacin vagal y al bloqueo AV completo. Como en la infancia la causa ms frecuente de bradicardia es la hipoxia, la primera maniobra que hay que realizar es asegurar que la ventilacin y oxigenacin sean adecuadas; si a pesar de ello persiste la bradicardia severa, debe utilizarse adrenalina, ya que tiene efecto cronotrpico e inotrpico. La dosis de atropina recomendada es de 0,02 mg/kg. Se puede administrar por va intravenosa, intrasea o endotraqueal. La dosis mnima, independientemente del peso del paciente, es 0,1 mg (para evitar la bradicardia paradjica que producen las dosis bajas) y la mxima de 0,5 mg para los nios y de 1 mg para los adolescentes. La dosis puede repetirse a los cinco minutos, hasta alcanzar una dosis total de 1 mg en el nio y 2 mg en el adolescente.

Cloruro clcico

Aunque la administracin de calcio produce habitualmente un aumento de la fuerza contrctil miocrdica, de las resistencias vasculares perifricas y de la presin arterial, no ha demostrado mejorar los resultados de la RCP. En el momento actual el calcio slo est indicado cuando existe una hipocalcemia documentada, hiperpotasemia, hipermagnesemia o bloqueo de los canales del calcio. Se utilizar cloruro de calcio, ya que se puede disociar rpidamente en calcio inico, sin depender del metabolismo heptico como sucede con el gluconato. La dosis recomendada es de 20 mg/kg (0,2 ml de la solucin de cloruro clcico al 10%) diluido al medio en suero siolgico e inyectado por va intravenosa o intrasea, que puede aplicarse en 10 a 20 segundos.

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Glucosa

vasopresina en nios en PCR, ni sola ni junto con adrenalina.

Solo est indicada en caso de hipoglucemia documentada a dosis de 0,5 a 1 g/kg en bolo.
Lidocana

Lquidos

Es un antiarrtmico que suprime los focos ectpicos ventriculares. Puede prevenir la aparicin de una brilacin ventricular, al aumentar su umbral, pero no revertirla. Es menos ecaz que la amiodarona en el tratamiento de FV/TV sin pulso refractaria a la desbrilacin elctrica. Tambin tiene indicacin en el tratamiento de la extrasistolia y taquicardia ventriculares. La dosis inicial recomendada es 1 mg/kg en bolo i.v. o i.o., que se puede repetir hasta una dosis mxima total de 3 mg/kg. Si es ecaz se seguir de una perfusin a 20-50 g/kg/min.

El paro cardaco secundario a choque hipovolmico es ms frecuente en los nios que en los adultos. Sin embargo, debe evitarse la administracin indiscriminada de uidos durante la RCP. Las indicaciones de expansin con volumen son: la actividad elctrica sin pulso y la sospecha de PCR producida o acompaada por hipovolemia. En esta situacin es ms importante la cantidad que la calidad del uido por administrar. Las soluciones de cristaloides, tales como el suero salino fisiolgico y el Ringer lactato, producen una expansin transitoria del volumen intravascular, ya que solo un 25% del volumen perfundido permanece en ese compartimento ms all de 30 minutos. Los coloides como las gelatinas y los almidones proporcionan una expansin ms rpida y duradera del espacio intravascular, pero alteran la coagulacin y no producen una mayor supervivencia que los cristaloides. Estn indicados si fracasan dos bolos consecutivos de cristaloides o junto con ellos en casos de hipotensin profunda. No deben utilizarse soluciones glucosadas que son hipotnicas, producen hiperglucemia, inducen diuresis osmtica e hipopotasemia y empeoran las posibles lesiones isqumicas cerebrales. Los volmenes de carga deben ser de 20 ml/kg de una solucin cristaloide administrada tan rpidamente como sea posible (< 20 min.). Si tras la reevaluacin del paciente persisten los signos de shock, se repetirn los bolos de lquidos. La transfusin de sangre est indicada en nios con hemorragia aguda grave que persiste en shock hipovolmico tras la administracin de 40 ml/kg de cristaloides.
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Magnesio

Es un anin intracelular que inhibe los canales del calcio, produciendo relajacin de la musculatura lisa. nicamente est indicado en la hipomagnesemia documentada y en la TV polimorfa del tipo torsades des pointes. La dosis es 25-50 mg/kg i.v. en 10 a 20 minutos (dosis mxima 2 g).

Procainamida

Es un antiarrtmico que enlentece la conduccin intraauricular, aumenta el perodo refractario y disminuye la excitabilidad miocrdica al prolongar los intervalos QRS y QT. Es ecaz en el tratamiento de las taquicardias ventriculares y supraventriculares resistentes a otros antiarrtmicos, con hemodinmica estable. Es un potente vasodilatador, por lo que puede producir hipotensin arterial. La dosis recomendada es de 15 mg/kg i.v., administrados en 30-60 minutos.

Vasopresina

Actualmente no hay evidencia cientca suciente para recomendar la utilizacin de la

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8. Diagnstico y tratamiento de arritmias Mediante la monitorizacin de la actividad elctrica del corazn durante una PCR podemos hacer el diagnstico del ritmo cardaco. La monitorizacin con las palas del desbrilador es ms rpida pero impide realizar simultneamente el masaje cardaco, por lo que solo se utilizar para el diagnstico inicial.

Con este primer anlisis se valorar si el nio tiene un ritmo ventricular o supraventricular, si la frecuencia es normal o est en taquicardia o bradicardia, y si el ritmo es regular o irregular. 2. Anlisis de la onda P (actividad elctrica auricular): En la onda P las caractersticas fundamentales que hay que valorar durante una PCR son:

Existencia (ritmo auricular) o no existencia (ritmo no auricular). Conexin de las ondas P y los complejos QRS. Si a cada onda P le sigue un complejo QRS y siempre existe la misma distancia P-R, el ritmo ser sinusal.

Pautas para el diagnstico

El diagnstico de las arritmias debemos realizarlo en forma sencilla y rpida. Ha de clasicarse el ritmo en uno de los grupos fundamentales de arritmias e inmediatamente determinar si ese ritmo es efectivo o no, mediante la palpacin de pulso arterial central, la determinacin de presin arterial y no perder tiempo en realizar un diagnstico electrocardiogrco muy preciso. Hay que recordar que la parada cardaca se diagnostica por la ausencia de signos vitales y/o pulso arterial central palpable (independientemente del ritmo electrocardiogrco). La arritmia que produce la PCR determinar el tratamiento farmacolgico y/o elctrico.

Si existen ondas P (auriculares) y ondas QRS (ventriculares) que no estn acopladas, el ritmo ser un bloqueo AV. 3. Latidos prematuros o extrasstoles: Cuando hay complejos electrocardiogrcos anormales se debe analizar:

Su origen: ventricular (ancho), supraventricular (estrecho). Si todas las extrasstoles tienen igual morfologa (unifocales) o diversa morfologa (multifocales). Si son frecuentes o poco frecuentes. Si son aislados o van varios seguidos (en salvas).

Las pautas recomendadas para el diagnstico son las siguientes:

1. Anlisis de los complejos QRS (actividad elctrica ventricular):

4. Si existen artefactos: Durante la PCR y la RCP se pueden producir mltiples artefactos. Los ms importantes son:

Desconexin de los electrodos: simula una asistolia. Movimientos: simulan extrasstoles o brilacin ventricular. Masaje cardaco: cada compresin cardaca puede dar imagen de un complejo ventricular.

Ausencia o presencia de complejos QRS: si no hay complejos QRS, el ritmo es una asistolia. Caractersticas de los complejos QRS: arritmias de origen ventricular dan QRS anchos o arritmias de origen supraventricular (sinusal, auricular o nodal) dan QRS estrechos.

En resumen el anlisis del ECG va orientado a determinar:

1. Complejos QRS:

No existen: el ritmo es una asistolia. Los complejos QRS son anchos: el ritmo es ventricular, si este ritmo es lento hablamos de bradicardia ventricular. Pero si es rpido hablamos de taquicardia o brilacin ventricular.

Frecuencia: los valores de la frecuencia son inversamente proporcionales a la edad del nio, siendo desde unos 140 latidos por minuto en el neonato a 70 en el adolescente. Por tanto una frecuencia de 70 latidos por minuto es bradicardia en un lactante de 1 mes y una frecuencia normal en un nio de 10 aos.

Los complejos QRS son estrechos: el ritmo es supraventricular, si el ritmo es lento hablamos de bradicardia supraventricular (sinusal, auricular o nodal). Cuando es rpido hablamos de taquicardia supraventricular (sinusal, auricular o nodal).

Ritmo: regular (la distancia entre los complejos QRS es siempre la misma) o irregular (la distancia entre los complejos QRS es variable).

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2. Ondas P y acoplamiento P-R:

No existen ondas P: el ritmo no es sinusal ni auricular. Existen ondas P y estn conectadas con los complejos QRS: ritmo sinusal. Existen ondas P pero no estn conectadas: bloqueo AV.

Cualquier ritmo, incluso un ritmo sinusal puede, si no existe pulso arterial central palpable, ser una actividad elctrica sin pulso (del concepto de actividad elctrica sin pulso se excluyen la bradicardia severa y la taquicardia ventricular sin pulso) (gura 10).

3. Existen latidos prematuros?, cmo son?: anchos (ventriculares), estrechos (supraventriculares), unifocales o multifocales, aislados o en salvas. 4. Existen o no artefactos? 5. El ritmo es efectivo? Existe o no pulso arterial palpable.

4. Fibrilacin ventricular. Es un ritmo ventricular rpido desorganizado sin pulso arterial palpable (gura 11).

Arritmias en el paro cardiorrespiratorio en nios

En la infancia los ritmos anormales ms frecuentes son:
1. Asistolia. No existen complejos QRS (gura 8). Se requiere la ausencia de actividad elctrica en al menos dos derivaciones electrocardiogrcas para el diagnstico de asistolia. Es la arritmia ms frecuente y con peor pronstico. 5. Taquicardia ventricular sin pulso. Es un ritmo ventricular rpido y organizado sin pulso arterial palpable. Como no todas las taquicardias ventriculares producen PCR, es esencial la valoracin del pulso arterial central (gura 12).

2. Bradicardia grave (gura 9). Se dene como un ritmo lento menor de 60 latidos por minuto de origen ventricular (bradicardia ventricular), supraventricular (bradicardia supraventricular) o sinusal (bradicardia sinusal) con ausencia o disminucin grave del pulso arterial central y/o signos de hipoperfusin tisular grave.

6. Bloqueo AV completo. Existe un ritmo auricular (ondas P) y un ritmo ventricular (complejos QRS), pero sin relacin entre s. No existe pulso arterial central palpable. Hay que tener en cuenta que no todos los bloqueos AV completos producen PCR (gura 13).

La asistolia seguida de las bradiarritmias es la arritmia ms frecuente en el nio con PCR. La brilacin ventricular, que es el ritmo ms frecuente en el adulto, es poco frecuente en el nio (< 15% de los casos) y ocurre fundamentalmente en portadores de cardiopatas congnitas y en adolescentes.

3. Disociacin electromecnica o actividad elctrica sin pulso. Se dene como un ritmo organizado que no origina pulso arterial palpable.

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La actividad elctrica sin pulso (AESP) se produce por hipovolemia intensa (politraumatismos), que es la causa ms frecuente, hipovolemia relativa (neumotrax a tensin, taponamiento pericrdico), hipoxemia, hipotermia, hiperpotasemia e intoxicaciones.

nios con una sensibilidad y especificidad muy elevadas; por este motivo, hoy se aconseja su uso en nios mayores de un ao. Idealmente, en nios entre 1 y 8 aos, debera usarse un modelo de DESA que haya sido probado en nios y que incorpore un atenuador de energa que transforme los 150-200 J que habitualmente entregan en adultos, en 50 -75 J. Si este dispositivo no est disponible, utilizar uno de adultos. Actualmente no existen evidencias ni a favor ni en contra del uso del DESA en nios menores de un ao.

El bloqueo AV completo es muy poco frecuente en la infancia (suele ser secundario a ciruga cardaca, congnito o intoxicacin por digital).

Tratamiento elctrico y farmacolgico de las arritmias en los nios

Puopercusin
Se puede aplicar un golpe seco en la regin precordial, si se diagnostica una brilacin ventricular o una taquicardia ventricular sin pulso y no est disponible inmediatamente un desbrilador.

Medicamentos antiarrtmicos
La recomendacin de uso de frmacos se basa en un estudio realizado en adultos con brilacin ventricular extrahospitalaria en el que la administracin de amiodarona consigui una mayor supervivencia al ingreso en el hospital con respecto al grupo placebo, aunque, nalmente, no hubo una mayor supervivencia al alta hospitalaria. Los frmacos antiarrtmicos durante la PCR en nios solo estn indicados en la brilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso refractarias a tratamiento elctrico y la dosis de amiodarona es de 5 mg/kg i.v.

Desfibrilacin
La descarga elctrica inmediata es el tratamiento de eleccin en la brilacin ventricular y en la taquicardia ventricular sin pulso. La dosis de descarga recomendada actualmente es de 4 J/kg, la cual es mayor que en las recomendaciones anteriores. Aunque se desconoce cul es la energa ptima en nios, se ha observado que energas de hasta 9 J/kg tienen efectos secundarios insignicantes. La descarga elctrica produce una despolarizacin simultnea de todas las bras miocrdicas, permitiendo que los focos altos tomen el mando del ritmo cardaco. Si no se dispone de palas peditricas, se pueden utilizar en los lactantes las palas de adulto sucientemente separadas o una en la parte anterior del trax y otra en la espalda. Los desfibriladores de onda bifsica son tan eficaces como los de onda monofsica entregando menos energa y provocando menor disfuncin miocrdica tras la descarga. Estudios recientes han demostrado que los desfibriladores semiautomticos (DESA), son capaces de reconocer ritmos desfibrilables y no desfibrilables en

Marcapasos
En situaciones donde el tratamiento farmacolgico no es efectivo o en casos de bloqueo AV, est indicada la colocacin de un marcapasos externo o interno. Se pueden utilizar marcapasos endocavitarios, transtorcicos o transcutneos (siendo estos ltimos los ms utilizados en situacin de PCR). En los nios menores de 15 kg deben utilizarse electrodos pequeos, aunque requieren una mayor intensidad para conseguir la captura, y en los mayores de 15 kg, electrodos de adultos. El electrodo negativo se colocar en la parte anterior del trax sobre el esternn y el positivo en la espalda o, si no es posible en la regin infraclavicular derecha. El marcapasos se puede programar en ventricular jo asincrnico o mejor en VVI (inhibicin ventricular).

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Protocolos de tratamiento
Los ritmos cardacos que provocan la PCR se dividen en dos grupos: ritmos no desbrilables (asistolia, bradicardia grave y actividad elctrica sin pulso) y ritmos desbrilables (brilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso). La principal diferencia entre ambos tipos de ritmos es el requerimiento de desbrilacin inmediata en los segundos. El resto de intervenciones: masaje cardaco, control de la va area, ventilacin con oxgeno, acceso vascular, administracin de adrenalina y diagnstico y tratamiento de factores reversibles que causaron la PCR o favorecen la persistencia de la misma, son comunes a ambos grupos. Las intervenciones que ms contribuyen a mejorar la supervivencia de la PCR en nios son el masaje cardaco y la ventilacin precoz con oxgeno y la desfibrilacin precoz en caso de ritmos desfibrilables.

simultneamente posibles causas reversibles (4 H y 4 T). A continuacin, comprobar el ritmo en el monitor; palpar el pulso nicamente si aparece en el monitor un ritmo organizado; si no hay pulso o es dudoso, reanudar inmediatamente las maniobras de RCP y continuar con el protocolo correspondiente.
Actividad elctrica sin pulso (AESP):

El manejo de esta situacin requiere, adems de las maniobras de RCP optimizadas y la inyeccin de adrenalina, el diagnstico y tratamiento rpido de la causa subyacente. Si se sospecha hipovolemia, se debe administrar una carga de cristaloides de 20 ml/kg i.v./i.o. tras la inyeccin de adrenalina.
Bradicardia grave:

Ritmos no desfibrilables (figura 14)

Asistolia:

La bradicardia en el nio se debe habitualmente a hipoxia, acidosis e hipotensin grave, y puede evolucionar rpidamente a la PCR.

El tratamiento consiste en realizar las maniobras de RCP durante 2 minutos y administrar adrenalina 0,01 mg en bolo i.v./i.o. cada 3 a 5 minutos. Despus de cada dosis de adrenalina, realizar RCP durante 2 minutos, descartando

Si se trata de una bradicardia con compromiso cardiorrespiratorio, el primer paso es ventilar con oxgeno al 100%. Si la bradicardia es causada por estimulacin vagal, administrar adems atropina 0,02 mg/kg i.v./i.o. Si no responde clnicamente y la frecuencia es < 60 latidos por minuto, el tratamiento es el mismo que el de la asistolia.

RCPB
Ventilar con oxgeno, intubar Va venosa o intrasea Adrenalina 0,01 mg/kg cada 3 min (dosis 10 veces superior si intratraqueal)

Figura 14

Descartar causas reversibles 4Hs y 4Ts

RCP 2 min

Valorar: Bicarbonato 1 mEq/Kg/10 min Lquidos 20 ml/kg en: Hipovolemia AESP Atropina 0,02 mg/kg en bradicardia vagal Marcapasos en BAV completo refractario

RCPB: reanimacin cardiopulmonar bsica. AESP: actividad elctrica sin pulso. BAV: bloqueo aurculoventricular

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Si persiste la bradicardia comprobar que el paciente est bien intubado y ventilado con oxgeno al 100% y que la va venosa est permeable. Si la bradicardia persiste o responde solo transitoriamente y no est en situacin de PCR, considerar una infusin de adrenalina a partir de 0,1 g/kg/min. o de isoproterenol 0,01-0,5 g/kg/min. El marcapasos endocavitario o externo slo es til en los casos de bloqueo AV o disfuncin del nodo sinusal. En la PCR de larga duracin (> 10 min.) considerar bicarbonato1 mEq/kg en bolo i.v./i.o.

Si presenta FV/TV sin pulso palpable y est disponible el desbrilador, se debe administrar una descarga de 4 J/kg de energa monofsica o bifsica, o con la energa programada si se trata de un DESA y es un nio mayor de un ao de edad.

Compresin y ventilacin:

Ritmos desfibrilables (figura 15)

Desfibrilar:

En presencia de un paro cardaco, estando monitorizado, si muestra que el ritmo es una FV o una TV y el desbrilador no est inmediatamente disponible, se puede aplicar un golpe precordial. Si no est monitorizado, iniciar las maniobras de RCP con una relacin compresin:ventilacin de 15:2 hasta tener el monitor-desbrilador disponible.
Figura 15 Desfibrilacin 4J/kg * RCP 2 min Ventilar, oxigenar, intubar Va venosa o intrasea
Desfibrilacin 4J/kg

RCP 2 min Adrenalina 0,01 mg/kg cada 3 min Desfibrilacin 4J/kg RCP 2 min Amiodarona 5 mg/kg Desfibrilacin 4J/kg RCP 2 min

Seguido, sin tener en cuenta el ritmo resultante en el monitor y sin palpar el pulso, reiniciar inmediatamente las maniobras de RCP (15:2), comenzando por las compresiones torcicas. Colocar el tubo endotraqueal en menos de 30 segundos y canalizar una va intravenosa o intrasea. Despus de dos minutos de RCP, vericar el ritmo en el monitor. Las probabilidades de xito de la segunda descarga elctrica son mucho mayores si van precedidas de dos minutos de RCP. Si la FV/TV persiste, desbrilar con una nueva descarga de 4 J/kg y reanudar inmediatamente la RCP. Tras los dos minutos de RCP, comprobar brevemente el ritmo en el monitor. Si persiste la FV/TV despus de la segunda descarga, administrar una dosis de adrenalina de 0,01 mg i.v./i.o. o 0,1 mg endotraqueal si no se ha conseguido un acceso vascular y el paciente est intubado, y aplicar sin demora una tercera descarga de 4 J/kg, seguidamente, reiniciar la RCP durante dos minutos y posteriormente comprobar el ritmo en el monitor. Repetir la misma dosis de adrenalina cada 3 a 5 minutos. Si a la tercera descarga la FV/TV persiste, administrar amiodarona 5 mg/kg en bolo i.v./i.o. y aplicar una cuarta descarga de 4 J/kg; reiniciar inmediatamente la RCP durante dos minutos y a continuacin vericar el ritmo en el monitor. Si no disponemos de amiodarona, se puede usar lidocana (1 mg/kg). Si la FV/TV persiste, continuar con la secuencia: frmaco-choque-RCP-comprobar ritmo en el monitor. Los medicamentos se administran durante el corto perodo en que se analiza el ritmo cardaco en el monitor, momentos antes de la desbrilacin, para que sean movilizados en la circulacin durante las compresiones torcicas que siguen inmediatamente a la desbrilacin.

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Si durante los dos minutos de RCP se observa un ritmo organizado en el monitor, no suspender las maniobras, excepto si hay signos de recuperacin de los signos vitales. Si despus de dos minutos de RCP que siguen a cada descarga aparece en el monitor un ritmo organizado, palpar el pulso, si no hay pulso o es dudoso, reanudar inmediatamente las maniobras de RCP y aplicar el protocolo correspondiente. En la FV/TV persistente, durante los dos minutos de RCP, comprobar que el masaje cardaco produce pulso, que los electrodos estn colocados en la posicin correcta, que el paciente est bien intubado y ventilado con oxgeno al 100%, que la va venosa est permeable y descartar las posibles causas de no respuesta al tratamiento (4 H y 4 T) con la exploracin fsica y solicitando las pruebas de laboratorio correspondientes (gasometra, hemograma, bioqumica, etc.). Si la desbrilacin tuvo xito pero la FV/TV reaparece, reiniciar las maniobras de RCP, administrar amiodarona 5 mg/kg i.v./i.o. y desbrilar de nuevo. Comenzar con una perfusin de amiodarona. La dosis mxima es de 15 mg/ kg/da.

Taquicardias
Taquicardias con QRS estrecho:
Son taquicardias con QRS < 0,08 segundos (probablemente supraventriculares).

Taquicardia sinusal:

Complejo QRS estrecho. Ondas P presentes. La frecuencia cardaca vara con la actividad. Intervalo RR variable con PR constante. Frecuencia: Lactantes: generalmente < 220 latidos por minutos. Nios: generalmente < 180 latidos por minuto. No suele producir repercusin hemodinmica.

Tratamiento de la causa que la produce:

Antitrmicos si existe ebre. Analgesia si se sospecha u objetiva dolor. Sedacin si existe agitacin. Correccin de la hipovolemia.

Taquicardias supraventriculares no sinusales (TSV):

Complejo QRS estrecho generalmente (excepto cuando hay conduccin aberrante). Ondas P ausentes o anormales. La frecuencia cardaca no vara con la actividad o cambios bruscos de frecuencia. Frecuencia:

Manejo de otras arritmias que requieren asistencia urgente

Se pueden evidenciar arritmias en el nio, que pueden causar inestabilidad hemodinmica, aunque no producen PCR. La inestabilidad hemodinmica incluye, si no se controla su causa, alteraciones cada vez ms importantes, de la frecuencia cardaca (taquicardia moderada, intensa y nalmente bradicardia), del pulso (pulso perifrico dbil, posteriormente ausente y nalmente pulso central dbil y ausente), de la perfusin perifrica (alteracin ligera y nalmente mala perfusin), del llenado capilar (> 2 segundos y nalmente > 5 segundos), de la presin arterial (normal y nalmente hipotensin) y del nivel de conciencia (obnubilado, estuporoso y nalmente coma).

Lactantes: generalmente > 220 latidos por minuto. Nios: generalmente > 180 latidos por minuto.

Puede producir repercusin hemodinmica dependiendo de la frecuencia, duracin y situacin de base.

Tratamiento:

Siempre debemos realizar un manejo comn inicial, a pesar de existir varios tipos de TSV. Siempre hay que asegurar la va area, ventilacin y circulacin, administrar oxgeno y canalizar una va venosa para la administracin de medicamentos, e identicar y tratar las posibles causas (hipoxemia, hipovolemia, hipertermia, hipo o
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hiperpotasemia, neumotrax, taponamiento, intoxicaciones). Solicitar consulta precozmente a un cardilogo peditrico o un mdico con experiencia en arritmias peditricas.

Taquicardias con complejo QRS ancho:

Taquicardia con complejo QRS estrecho con repercusin hemodinmica leve estable:

Maniobras vagales (maniobra de Valsalva, aplicacin de paos helados en la cara, estimulacin del vmito). Debe evitarse la presin sobre los globos oculares. Si estas maniobras fracasan: adenosina (0,1 mg/kg, mximo 6 mg) o ATP (0,3 mg/kg) en bolo intravenoso rpido seguida de un bolo de suero siolgico. Si no revierte o reaparece: adenosina (0,2 mg/kg, mximo 12 mg).

Son taquicardias con complejo QRS > 0,08 segundos (probablemente ventriculares). Taquicardia con complejo QRS ancho con repercusin hemodinmica leve (estable). En nios la taquicardia con complejo QRS ancho es ms frecuente que sea supraventricular con conduccin aberrante que ventricular, por lo que, si el nio est estable, podra ser inicialmente tratada como una TSV, es decir, con maniobras vagales y adenosina. Si estas medidas no son efectivas o se considera que se trata de un ritmo ventricular se pueden utilizar uno de los siguientes frmacos:

Amiodarona: 5 mg/kg en 10 a 20 minutos. Se puede repetir sucesivas dosis hasta un mximo de 15 mg/kg. Parar la infusin si se presenta bradicardia, hipotensin o desarrollo de taquicardia en torsades des pointes.

Si la taquicardia persiste:
Si el nio est estable: amiodarona (5 mg/kg en 10-20 min.). Si el nio se encuentra clnicamente inestable: cardioversin sincronizada con sedacin previa, comenzando con 0,5-1 J/kg. Si no revierte, utilizar una segunda dosis de 2 J/kg. Si no cede, valorar otros antiarrtmicos: amiodarona (5 mg/ kg) o procainamida (15 mg/kg i.v.) antes de una tercera cardioversin. En general amiodarona y procainamida no deberan administrarse conjuntamente ya que su combinacin aumenta el riesgo de hipotensin y arritmias ventriculares.

Procainamida: 15 mg/kg i.v. en 30 a 60 minutos. Parar la infusin si el complejo QRS se ensancha ms del 50% del basal o hipotensin. No usar conjuntamente con amiodarona.

Si no revierte: realizar cardioversin sincronizada 0,5-2 J/kg, la cual se debe utilizar inicialmente si existe repercusin hemodinmica, se produce insuciencia cardaca grave o deterioro durante el tratamiento.

Taquicardia con complejo QRS estrecho y repercusin hemodinmica importante inestable:

Taquicardia con complejo QRS ancho con repercusin hemodinmica importante inestable
1. Realizar cardioversin sincronizada con aumentos progresivos en la energa de descarga de 0,5 a 2 J/kg. 2. Si no da resultado, valorar utilizacin de antiarrtmicos:

Cardioversin sincronizada, con sedacin previa, comenzando con 0,5-1 J/kg. Aumentar a 2 J/kg si es necesaria una segunda descarga.

Amiodarona: 5 mg/kg en 10 a 20 minutos o procainamida: 15 mg/kg i.v. en 30 a 60 minutos. Sulfato de magnesio: 25-50 mg/kg i.v. en 10 a 20 minutos, cuya mxima dosis es de 2 g. Est indicado especcamente en un tipo de taquicardia ventricular polimorfa poco frecuente en la infancia denominada torsades des pointes.

Si no revierte, valorar:

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Adenosina (0,1-0,2 mg/kg).

Si persiste, valorar:
Amiodarona (5 mg/kg en 10-20 min.) o procainamida (15 mg/kg en 30 a 60 min.).

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examen consultado

30. En un nio de cuatro aos el calibre adecuado del TET es:

A. 3,5 B. 2,5 C. 5 D. 4 A. sedacin B. atropina C. preoxigenar al paciente D. intubar rpidamente A. 4:1 B. 3:1 C. 15:2 D. no es necesaria la coordinacin A. busca la va intrasea B. se espera a una venodiseccin de va central C. punciona la vena femoral D. busca inicialmente un acceso subclavio

31.

El primer paso en la secuencia de intubacin rpida es:

32. Si se realiza reanimacin intubada a un nio, la relacin de masaje/ventilacin es:

33. Si en un nio con PCR, despus de intentar de canalizar una vena perifrica han pasado 90 segundos y no se consigue acceso venoso, usted rpidamente:

34. En una arritmia, teniendo en cuenta las caractersticas de QRS, si este es ancho el ritmo es:

A. nodal B. ventricular C. supraventricular D. ectpico A. 2 J/kg B. 10 J/kg C. 4 J/kg D. 20 J/kg A. amiodarona B. adenosina C. cardioversin sincronizada 0,5-1 J/kg D. procainamida

35.

La descarga recomendada para desfibrilar es de:

36.

En una taquicardia con complejo QRS estrecho con inestabilidad hemodinmica, se debe primero aplicar:

CCAP Volumen 6 Nmero 4

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Reanimacin cardiopulmonar avanzada en pediatra

Lecturas recomendadas
1. Castellanos Ortega C, Rey Galn A, Carrillo lvarez, Lpez-Herce J y Delgado Domnguez MA. Reanimacin cardiopulmonar avanzada en pediatra. An Pediatr (Barc) 2006;65(4):342-63. 2. Va area, ventilacin y tratamiento de la dificultad e insuficiencia respiratoria. En: American Heart Association, AVAP . Manual para proveedores. Buenos Aires: Edit. Asindes; 2003. p. 81-126, cap. 4. 3. Carrillo A, Delgado MA, Lpez-Herce J y Grupo Espaol de Reanimacin cardiopulmonar Peditrica y Neonatal. Recomendaciones de reanimacin cardiopulmonar peditrica y neonatal (III). Reanimacin cardiopulmonar avanzada en pediatra. An Esp Pediatr 1999;51:551-64. 4. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 6. Pediatric Life Support. Resuscitation 2005;67 Suppl 1:97-133. 5. International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Paediatric basic and advanced life support. Resuscitation 2005;67:271-91. 6. Castellanos Ortega A, et al. Reanimacin cardiopulmonar avanzada. 7. Castellanos A, Hernndez MA, Casado Flores J. Acceso vascular: vas venosas y va intrasea. En: Casado J, Castellanos A, Serrano A, Teja JL, editores. El nio politraumatizado: evaluacin y tratamiento. Madrid: Ergn; 2004. p. 109-22. 8. Castellanos A, Burn FJ, Hernndez MA. Evaluacin y tratamiento del shock hemorrgico en el nio. En: Casado J, Castellanos A, Serrano A, Teja JL, editores. El nio politraumatizado: evaluacin y tratamiento. Madrid: Ergn; 2004. p. 99-108. 9. Lpez-Herce J, Garca C, Rodrguez-Nez A, Domnguez P , Carrillo A, Calvo C, et al.; Spanish Study Group of Cardiopulmonary Arrest in Children. Long-term outcome of paediatric cardiorespiratory arrest in Spain. Resuscitation 2005;64(1):79-85.

respuestas

Clave de respuestas
Volumen 6 Nmero 3

1: D 2: D 3: D 4: D

5: D 6: C 7: A 8: E 9: D

10: Fiebre sin foco: C : Sndrome febril prolongado: B : Fiebre de origen desconocido: A 11: A, B Y C 12: A:V; B:V; C:V; D:F 13: A Y B

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