Sndrome de maltrato infantil

Sndrome de maltrato infantil

S n d r o m e d e m a l t r a t o i n f a n t i l

Gabriel Lago Barney

Pediatra, doctorando en Ciencias de la Educacin Director Departamento de Pediatra Pontificia Universidad Javeriana

Germn Rojas Guerrero

Mdico pediatra Profesor emrito Departamento de Pediatra de la Universidad Nacional de Colombia Servicio de Urgencias de la Fundacin Hospital La Misericordia

Augusto Posada Vidales

Ortopedista infantil Clnica Infantil Colsubsidio, Bogot

Margarita Montfar Neira

Oftalmloga pediatra Clnica del Nio, ESE. Luis Carlos Galn

El concepto de maltrato infantil comprende los diferentes mbitos, momentos y dimensiones de la existencia humana en mayor o menor grado, desde las lesiones concretas intencionales hasta la consideracin de cada una de las situaciones que afectan el potencial de desarrollo del nio.

De all que existan mltiples definiciones de maltrato infantil, todas ellas relacionadas con el concepto de nio que se tenga, lo que lleva a tener presente consideraciones ambientales, culturales, sociales, comunitarias, polticas, econmicas, ticas, morales, religiosas y biolgicas, adems de tener en cuenta las experiencias personales en los aos de niez. Teniendo presente las condiciones de indefensin y de conciencia de sus actos, es decir el nivel de autonoma y responsabilidad del nio, se puede proponer la siguiente definicin desde el modelo mdico:
El maltrato infantil se define como toda aquella situacin en que incurra una persona consciente de sus actos, por accin u omisin que atente contra la integridad o altere el

normal crecimiento y desarrollo de una nia o nio en detrimento del desarrollo de sus potencialidades fsicas, emocionales, intelectuales, sociales, ticas, morales, estticas, culturales, espirituales y religiosas afectando sus relaciones y desempeo con los miembros de la sociedad.

En esta definicin se tiene presente la conciencia de los actos, es decir, la intencin de hacer dao, la accin en s y las consecuencias de la accin u omisin, el dao permanente o temporal que afecta la integridad, el crecimiento y el desarrollo actual y potencial del nio o nia vctima. Un concepto necesario de tener en cuenta lo constituye la intencionalidad, pues de lo contrario se estara ante un accidente. La conciencia

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del dao puede no estar presente en algunas circunstancias o no parecer importante por consideraciones sociales, culturales o educativas, lo cual no exime al agresor de la responsabilidad por el dao causado. En este artculo se entender por integridad del nio los aspectos relacionados con la diferentes dimensiones de la persona: biolgica, afectiva, cognitiva, social, moral, tica, valorativa, esttica, espiritual y religiosa. Los trminos que abarca la definicin comprenden el acto de agresin violento y el mal manejo de situaciones que afecten el buen desarrollo del nio. El diagnstico en la mayora de casos se hace por sospecha, pues las circunstancias y evidencias son ocultas. Por ser una enfermedad de componentes y causas multifactoriales psicolgicas, biolgicas y sociales su tratamiento debe ser compartido con otros profesionales de la salud, de Trabajo Social y autoridades policacas, pero el mdico siempre debe desempearse como lder e integrador del grupo teraputico interdisciplinario a cargo de la vctima.

se bas en los resultados de necropsia de 32 casos de nios quemados y golpeados hasta matarlos. Pero al mismo tiempo, en Inglaterra, A. Johnson, del Hospital de Nios de Londres, asegur que las fracturas repetitivas de los nios se deban a la fragilidad sea por raquitismo y no a maltrato. El concepto de lesiones por maltrato en nios tuvo que esperar a que John Caffey, en Estados Unidos, llamara la atencin en 1946 sobre la presencia de hematomas subdurales en nios sometidos crnicamente a maltratos. Adems, a que Henry Kempe, en 1961, integrara el cuadro clnico con el nombre de sndrome del nio golpeado. La Asamblea General de las Naciones Unidas (Ginebra, 1990) reconoci que el nio para el pleno y armnico desarrollo de su personalidad debe crecer en el seno de la familia, en un ambiente de felicidad, amor y comprensin, para lo cual enunci los derechos universales del nio.

Datos estadsticos
En Colombia, pas del tercer mundo con ambiente inapropiado para la crianza y educacin y con patrones culturales que subvaloran la niez, la conversin del menor en un objeto para satisfacer las necesidades econmicas o sexuales ocasiona que el nio y la nia maltratados intencionalmente se conviertan por si solos en un problema mdico y social que se reeja en la alta frecuencia de la consulta y de hospitalizaciones en las instituciones que prestan servicio de salud. El subregistro, la ausencia de notificacin por falta de compromiso de quienes la deben hacer y la precaria coordinacin interinstitucional hacen que los datos estadsticos no sean confiables y son muy dispersas en los informes de las distintas agencias. A pesar de esto, se presentan algunos indicadores de maltrato infantil provenientes de distintas fuentes (UNICEF, Instituto Nacional de Medicina Legal
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Historia
La existencia del maltrato es tan antigua como la presencia del hombre. Tiene distribucin universal, sin distingo de raza, cultura, religin, clase social o ideas polticas. En la Biblia se relata el sacrificio de Isaac, que representa la idea de la urgencia del hombre para reivindicarse ante la omnipotencia divina de agradarlo y obedecerlo. Los cuentos infantiles de los hermanos Grimm son testigos de la cultura al maltrato infantil. En el campo mdico, el patlogo y profesor de Medicina legal francs Ambrosio Tardieu fue el primero en mencionar el maltrato infantil en su ctedra en Pars en 1868. Esta descripcin

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y Ciencias Forenses, Procuradura General de la Repblica, Defensora del Pueblo, Ministerio de la Proteccin Social, ICBF) que ilustran la magnitud del problema:
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De los nios que nacen, 17% no reciben atencin en salud La cobertura neta de vacunacin es solo de 70% La desnutricin en menores de cinco aos es de 15% a causa de la pobreza y la inequidad En 2003 la tasa efectiva de escolaridad de los nios y adolescentes de 5-17 aos es solo de 68,3%, es decir que 32,7% no ingresan (22,6%) a la escuela o son reprobados (9,1%). La inasistencia a la escuela se debe en parte a la vinculacin temprana al trabajo En 1995, 17% de las adolescentes ya eran madres; en 2000 este ndice ascendi a 19% y en 2005 a 21% De cada cien nios que entran a primer grado, terminan 40 la primaria; de 100 que inician secundaria terminan 39 Aproximadamente 35 mil nios desarrollan su vida en la calle; cerca de 75% de ellos maniesta haber sufrido maltrato en su familia y 37% de ellos lo reconocen como factor principal de su evasin del hogar Dos millones quinientos mil nios trabajan anualmente De los 6,4 millones de jvenes de 12-17 aos que hay en Colombia, 1,7 millones trabajan. De ellos, tres de cada diez van a la escuela y trabajan en promedio 50 horas semanales

En el sector informal lo hacen 784 mil; las nias suelen ocuparse en la doble jornada, tanto en labores domsticas como en el trabajo remunerado De los nios, nias y jvenes que trabajan, 2025% lo hacen en trabajos de alto riesgo como la absorcin de sustancias qumicas empleadas en la agricultura y la minera, las heridas y lesiones causadas por golpes o por el acarreo de cargas pesadas y las infecciones producidas por falta de higiene Anualmente en Colombia se maltratan dos millones de nios, 800 mil de ellos en forma grave
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El 80% de la violencia nacional es intrafamiliar En promedio cada hora en Colombia un menor de edad es maltratado n El ICBF recibi 13.685 denuncias de maltrato fsico en 2004, mientras que hasta septiembre de 2005 se reportaron 16.099 casos, es decir, un aumento de 17% n En promedio diariamente mueren quince nios y nias por situacin de violencia n En 2004 hubo 1267 nios muertos en circunstancias violentas como homicidios y suicidios. Adems, ms de 670 murieron por accidentes, 1008 recibieron diferentes lesiones y se identicaron 59.770 casos de violencia intrafamiliar, de los cuales 9035 fueron contra menores de dieciocho aos n En todo el pas, de los 59.770 casos reportados en 2004 a Medicina Legal, 9.847 corresponden a maltrato infantil. Y en Antioquia, se conocieron 950 casos de maltrato fsico hacia nios y nias n En 2001, veinticinco mil nios fueron vctimas de explotacin sexual n En 2001 se denunciaron en Colombia 11.258 casos de abuso sexual. Se considera que este dato representa solo cerca del 10% del total de casos. Un 70% de las vctimas de abuso sexual son menores de catorce aos. n En 2004, de las vctimas de delitos sexuales (14.434), 84,3% son menores. De ese total, 84% de las vctimas en dicho perodo fueron nias n Ms de trescientos mil nios y nias fueron vctimas del desplazamiento forzado en la ltima dcada n Durante 1994 y 1995 se presentaron cuatro casos de nios vctimas de las minas antipersonales n Se estima que la guerrilla tiene a ms de 3000 nios como combatientes n En este mismo perodo de tiempo secuestraron 200 nios n Desde 1991 hasta julio de 2003 fueron declarados como desaparecidos 244 menores y 3207 como secuestrados n Se estima que 6000 nios y nias estn vinculados a los grupos armados, su mayora entre los 15 y 17 aos, aunque tambin hay menores de quince aos
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Consideraciones sobre el origen del maltrato infantil

Muchas hiptesis se han propuesto en relacin con las peculiaridades de los nios maltratados y de los padres o sustitutos maltratadores. Se han considerado como predisponentes los factores socioculturales, el haber sido golpeado cuando nio, el aislamiento social, la autoimagen deteriorada, el pnico procreativo ambivalente y la facilidad de expresin de los impulsos agresivos. El maltrato empieza en el embarazo con el hijo indeseado y rechazado, lo cual se acenta por la falta de cuidados mdicos y el estrs psicolgico excesivo. Sigue durante el parto por falta de preparacin y ansiedad, que dificulta el nacimiento. Se intensifica en la primera infancia por ausencia de alimentacin materna y afecto y por falta de estimulacin sensorial. En esta etapa, inclusive ocurre maltrato evidente. Durante la poca preescolar el maltrato es ms frecuente como castigo fsico, agresin verbal, avergonzamiento y actos sexuales traumatizantes que constituyen un ambiente inadecuado para el desarrollo integral. En la edad escolar, la inestabilidad del hogar, un deficiente apoyo a la escolaridad, una carencia recreativa y de estmulos culturales son algunas de las formas de maltrato que inciden en el fracaso escolar y desadaptacin social tan frecuentes en el nio.

El medio
Es imposible reducir el medio a una sola constante, por lo que el marco conceptual psicobiosocial que golpea a la familia es:
Concentracin de la poblacin en las grandes urbes, originada principalmente por la migracin, la cual trae consigo una vivienda inadecuada con hacinamiento y promiscuidad que lleva a la masificacin, despersonalizacin y falta de accesibilidad a la recreacin n Carencia de recursos econmicos en un sector extenso de la poblacin, con familias frustradas y de alta tendencia a la agresin n Falta de oportunidades para el desarrollo humano, cultural, educativo y social, con privacin de estmulos y atroa de las capacidades intelectuales n Existencia de patrones culturales machistas de crianza y castigo, que pasan de generacin en generacin, impidiendo el desarrollo psicolgico y degradando la autoestima y sentido de identidad n Privacin afectiva como causa de la desintegracin del hogar o por el abandono parcial de la madre trabajadora n La multiparidad, el embarazo no deseado y la adolescente gestante n La conversin del menor en un objeto para satisfacer necesidades econmicas, sexuales, de descarga de agresividad o para combatir la incapacidad mediante el uso de autoridad arbitraria (autoritarismo)
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El agresor
En general el progenitor que es agresor tuvo una relacin afectiva de muy mala calidad durante los primeros aos de vida. Con frecuencia fue maltratado y espera, a n de compensar, que sus hijos desde temprana edad hagan algo por l. En muchos casos hay antecedentes de drogadiccin, alcoholismo, conductas sociopticas o psicopatas.
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Dinmica del ataque de maltrato infantil

Para que la agresin se produzca son necesarios cuatro elementos: el medio, el agresor, el nio y el momento.

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En otras ocasiones, frustrado por incumplimiento de metas insatisfechas, desplaza su agresividad contra los hijos indefensos.

sexual, negligencia y descuido, maltrato social y maltrato contra el nio antes de nacer.

El nio
Los hijos que cumplen las exigencias de sus padres estn seguros, pero los que por alguna razn no lo hacen se consideran indignos de ser amados: el nio hiperactivo, el malformado, el nio con sexo contrario al deseado, el que tiene conductas distintas a las requeridas o avergenza a la familia es vctima latente.

Maltrato fsico
El maltrato fsico constituye el tipo de maltrato ms conocido. Es descrito generalmente como manifestacin tarda de un problema antiguo o una situacin de crisis en los cuidadores. Se entiende como maltrato fsico toda agresin infligida por un adulto, producida por el uso de la fuerza fsica no accidental que produzca una lesin que supere el enrojecimiento de la piel. Se considera maltrato fsico, tambin el uso de cualquier instrumento para golpear a un nio. El golpe directo como lesin personal es la causa ms frecuente de consulta por maltrato en las salas de urgencias y suele ocurrir por ira, castigo o asalto deliberado que puede llegar a asesinato. Los instrumentos y medios utilizados son variados y dependen del ingenio del autor. Las lesiones pueden ser causadas por:
Elementos de los usados comnmente en los hogares n Armas mecnicas como las de fuego, contundentes y cortopunzantes n Elementos fsicos como el fro, el calor y la inmersin en lquidos n Elementos qumicos y farmacolgicos, que incluyen sobredosicacin de medicamentos y txicos n Elementos biolgicos como virus, bacterias y animales, que causan enfermedades infectocontagiosas o heridas por mordeduras
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El momento
Se explica como la circunstancia desencadenante de un proceso que vena oculto o represado y que en el instante de la agresin no tiene alguna lnea de comunicacin como posible fuente de apoyo que evite el conicto.

Clasificacin del sndrome de maltrato infantil

La situacin de maltrato infantil encontrada en 1991 por un grupo de expertos de diferentes regiones del pas condujo a conformar un grupo de consenso coordinado por la Defensora del Pueblo. Este grupo, luego de analizar caractersticas culturales, sociales, mdicas, legales, laborales y religiosas, entre otras, present una propuesta de clasificacin del sndrome orientada a disear y desarrollar un sistema de informacin nacional que permitiera registrar los casos y seguirlos, diferenciarlos por tipo y servir como punto de encuentro de los investigadores con la finalidad de unificar la terminologa y el concepto de nio permitiendo comparar los resultados de las investigaciones y las experiencias de intervencin. Esta propuesta de clasificacin, que sigue en uso, comprende las siguientes categoras: maltrato fsico, maltrato psicolgico, abuso

En una relacin de respeto nadie debe traspasar los lmites de la intimidad de otra persona sin su consentimiento, excepto en el caso de los cuidadores cuando este traspaso tienen como finalidad el cuidado.

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De la definicin se desprenden algunas observaciones adicionales que deben ser tenidas en cuenta en el momento de evaluar un nio con posible maltrato fsico. La primera de ellas tiene que ver con el concepto de accidente. Este depende de la intencionalidad del hecho, lo cual es difcil de determinar, para lo cual se debe evaluar el contexto y los posibles factores de riesgo existentes cerca del momento del hecho. La segunda consideracin hace referencia al eritema como manifestacin de agresin puesto que para que un eritema producido por un golpe ocurra se requiere haber activado los receptores de dolor como primer mecanismo de defensa del organismo contra la agresin. La tercera consideracin tiene en cuenta el uso de instrumentos para agredir al nio, lo cual constituye un indicador de alto riesgo para incrementar la intensidad de la lesin y ref leja generalmente escaso control por parte del agresor o una intencionalidad para agredir, lo cual constituye un delito. En este contexto se realiz un estudio con familiares de nios de diferentes estratos econmicos y de diferentes colegios encontrando que 73% de los padres y 60% de los profesores haban cometido algn tipo de maltrato contra sus hijos o alumnos. En un estudio multicntrico coordinado por la Defensora del Pueblo de Colombia en 1994 el maltrato fsico represent 40% de todas las formas de maltrato en nios y 35,1% en nias, entre 3213 casos informados de maltrato infantil. Estudios posteriores han mantenido la tendencia con un aumento en la denuncia de los casos de abuso sexual.

Elementos para sospechar maltrato fsico en los nios

Los casos de maltrato infantil se deben sospechar cuando los padres consulten en forma tarda sin una explicacin clara para ello, relatan una historia que no corresponde a los hallazgos durante el examen o la versin vara en el tiempo o segn el entrevistado. Estos nios pueden presentar lesiones repetidas o historias de consulta frecuente por trauma. En algunos casos se observa reticencia en la informacin sobre el nio, fcil prdida de control e incapacidad para comprender la gravedad de las lesiones o subestimarlas. Finalmente, aquellos hogares disfuncionales y con abuso de sustancias, o con escasa red social de apoyo deben ser considerados como de alto riesgo para maltrato infantil. Un principio general para orientar el diagnstico de maltrato fsico es tener presente que las lesiones accidentales de los nios ocurren por su afn de explorar el mundo afectando el plano frontal del cuerpo, presentando lesiones en reas en las que los huesos ests cercanos a la piel, como es el caso de la frente, la nariz, la mandbula, las palmas, los codos y la regin tibial. Las dems lesiones deben generar sospecha. De all la importancia de identificar el mecanismo de ocurrencia de la lesin. De los tipos de maltrato fsico los ms conocidos hacen referencia a lesiones cutneas, de tejidos blandos, vsceras y sistema seo de diferentes partes del cuerpo, quemaduras y el abuso sexual como un tipo especial de maltrato. Por sus implicaciones en programas de prevencin y por sus implicaciones sociales y de pronstico ms adelante se har nfasis en el sndrome de nio zarandeado.
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Hallazgos en las vctimas de maltrato fsico

Al superar los mecanismos de defensa y de dolor ocurren laceraciones, excoriaciones, lceras o ictenas segn las caractersticas e intensidad de la lesin, que se puede presentar en cualquier parte del cuerpo, por lo cual es necesario desvestir completamente a los nios para hacer un examen fsico adecuado. Las lesiones deben describirse cuidadosamente identificando el tipo de lesin de que se trata, ubicacin, forma, tamao (las lesiones se deben medir), color, presencia de dolor o alteracin sensitiva, alteracin funcional, continuidad de la piel y profundidad de la lesin, lo cual ayudar a entender su naturaleza, intensidad, frecuencia y antigedad. Se debe describir el ms probable de los mecanismos de produccin. Los instrumentos usualmente utilizados para maltratar a los nios suelen ser artculos caseros como cucharas y otros instrumentos para comer; escobas, sogas y otros artculos como planchas o elementos de vestir como correas y hebillas, entre otros. Es decir, el agresor tiende a utilizar elementos de uso cotidiano. De all la importancia de determinar la actividad que estaba realizando el cuidador durante el momento en que ocurre la lesin, para lo que es recomendable preguntar acerca de las actividades cotidianas. Un segundo grupo de lesiones que se deben buscar es el que comprende prdida del cabello, moretones y signos de mordedura. En tercer lugar se deben identificar quemaduras, las cuales implican una gran ansiedad del agresor o una hostilidad manifiesta controlada y premeditada e inclusive comportamiento sdico. Este patrn debe hacer sospechar la existencia de un plan para agredir al nio.

En este grupo se encuentran con frecuencia quemaduras con un patrn de simetra. En el caso de las manos y pies se debe sospechar una quemadura intencional cuando esta se presenta en guante o bota. Igualmente, cuando las quemaduras afectan el rea genital o un rea cubierta del cuerpo. Estos nios expresan un nivel de depresin mayor y pueden presentar contracturas, alteraciones funcionales, desfiguraciones e incapacidades que les dificultan las relaciones sociales posteriores. Una de las maneras tiles para determinar el tiempo de exposicin es tener en cuenta que a 49 C la quemadura ocurrir en 5-10 minutos, a 51 C en dos minutos, a 55 C en 30 segundos, a 60 C en cinco segundos y as, en forma progresiva. El cuarto grupo de lesiones de maltrato fsico que se debe buscar lo constituyen las fracturas. Los rganos ms afectados son el crneo, los huesos largos y en nios pequeos se pueden encontrar fracturas en otros sitios como se describir en el sndrome de nio zarandeado. La presencia de lesiones en crneo en nios indica trauma grave, principalmente en aquellos muy pequeos. Se debe determinar si hubo o no hundimientos y tratarse como un trauma craneoenceflico, para lo cual es necesario utilizar la escala de Glasgow modificada para nios y registrar la existencia de focalizaciones o lateralizaciones, as como la respuesta pupilar. Fracturas seas en vctimas del sndrome de maltrato infantil. Las fracturas de huesos constituyen la forma ms frecuente de presentacin del sndrome de maltrato infantil grave en nios. Los pacientes vctimas de maltrato infantil que presentan fracturas de huesos largos consultan

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al servicio de urgencias generalmente varios das despus de haber tenido el trauma. En estos casos es necesario sospechar maltrato infantil, lo que debe llevar a evaluar otros factores que pueden aclarar la sospecha de nio maltratado. En un nio con fracturas es fundamental identificar las inconsistencias durante el interrogatorio, registrar la edad del paciente y la localizacin y tipo de la fractura. Si es posible, se debe describir el mecanismo de la fractura y confrontarlo con el testimonio de los testigos. Se debe, adems, determinar la presencia de otras fracturas en crneo, costillas o lesiones en piel. Una vez que se tenga la sospecha de nio maltratado se debe hospitalizar como una medida de proteccin y buscar el concurso del equipo interdisciplinario. La congestin en los servicios de urgencias y el poco tiempo disponible para estos pacientes puede conducir a la omisin del diagnstico de maltrato infantil. Caffey en un artculo escrito en 1946 describi por primera vez las lesiones seas en nios maltratados con el eufemismo de trauma no accidental Desde entonces, muchos autores han descrito patrones radiolgicos de fracturas y asociaciones como trauma craneoenceflico, de trax, de abdomen o lesiones en piel. La mayor cantidad de fracturas asociadas con maltrato infantil ocurre en menores de tres aos. De las fracturas, 50% ocurren en menores de un ao y 78% del total de fracturas no accidentales se presentan en menores de tres aos. Las fracturas accidentales, por el contrario, son raras en esta edad. En los casos de maltrato infantil no diagnosticados que presenten fracturas y no se realice una intervencin 5% de los casos consultarn nuevamente por fractura, al trmino de un ao, con riesgo de fallecer por ella.

Es imperativo observar la actitud de los cuidadores durante el interrogatorio, puesto que tienden a ser agresivos o, por el contrario, muy pasivos, planos en el afecto, o exageran las manifestaciones de cario con el nio, las cuales no guardan correspondencia con la respuesta al estmulo del nio maltratado. Este tipo de observaciones es fundamental en casos de nios menores de tres aos con fracturas. Se ha encontrado asociacin entre las fracturas en nios y lesiones en piel en 70% de los casos, las cuales por lo general no pueden ser explicadas satisfactoriamente. Adems, se describen hematomas, hemorragias en la conjuntiva, lesiones en dedos, quemaduras, as como trauma de crneo, de trax o abdomen. En el examen seo y articular se deben examinar cuidadosamente reas de hipersensibilidad para determinar la presencia de hematomas, deformidad, localizar el dolor o determinar la presencia de callo seo en diferentes estados de evolucin, lo cual se debe complementar con las imgenes diagnsticas correspondientes. La evaluacin ortopdica del maltrato infantil es fundamental en la determinacin del diagnstico y como prueba contundente de lesiones recibidas por los nios, en el caso de tratarse de un maltrato infantil. Las fracturas consideradas con un alto grado de especificidad para diagnstico de maltrato infantil son:
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Fracturas metasiarias Fracturas costales Fracturas de escpula Fracturas del tercio externo de la clavcula Fracturas de vrtebras o subluxacin Lesiones en dedos en nios no caminadores Fracturas en diferentes estados de consolidacin n Fracturas bilaterales n Fracturas de crneo complejas n Fracturas repetidas
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Hay otro tipo de fracturas que no se asocian frecuentemente con maltrato infantil y por lo tanto tienen una baja especificidad como indicadoras de l:
n n
n n

Fracturas de tercio medio de clavcula Fracturas de crneo lineales simples Fracturas diasiarias simples Fracturas metasiarias en su unin con la disis

Tambin, hay fracturas diafisiarias con mayor especificidad como indicadoras de maltrato infantil:
n n
n n

Es ms frecuente encontrar las fracturas metafisiarias en los nios cerca de la placa de crecimiento que las que ocurren en la unin de la difisis con la metfisis. Las fracturas en caa de bamb o fracturas en torus pueden ocurrir al poner al nio contra una superficie aplicando fuerzas compresivas sobre el hueso. La fractura se presenta en la parte ms inmadura del hueso metafisiario. Estas fracturas en ojal o en esquina son de difcil diagnstico, por lo cual es necesario solicitar las dos proyecciones radiolgicas. En la fase de consolidacin, dependiendo de la hemorragia subperistica, la consolidacin se acompaa de la formacin de nuevo hueso subperistico. La reparacin puede variar desde una reaccin peristica intensa hasta un adelgazamiento de la cortical, dependiendo de la gravedad del trauma y el tiempo de consolidacin de la fractura. Este tipo de fracturas es frecuente encontrarlo en nios con sndrome de nio zarandeado, principalmente si se asocia con hallazgos neurolgicos. Las fracturas metafisiarias ocurren con mayor frecuencia en hmero proximal, fmur y tibias. Pueden ser nicas, bilaterales o simtricas. Ocurren por fuerzas indirectas durante movimientos de aceleracin y desaceleracin como los que ocurren en el sndrome de nio zarandeado, o por traccin fuerte de la extremidad o torsin de esta. Las simtricas siempre deben hacer sospechar zarandeo en menores de tres aos y las aisladas se asocian ms con fuerzas directas. La reaccin peristica es otro tipo de patrn de fracturas observado en nios maltratados. Se debe a consolidacin sea o a hemorragia subperistica secundaria a compresin. Se encuentra con frecuencia en el sndrome de nio zarandeado. Los deslizamientos epifisiarios tipo Salter Harris son fracturas asociadas raramente con maltrato infantil a no ser que se encuentren otros hallazgos clnicos que lo sugieran.

Asociacin con otra fractura Historia clnica inapropiada Retardo en consulta al mdico Descubrimiento de fractura en diferente estado de consolidacin

Una vez evaluada la especificidad de las fracturas es necesario describir los patrones ms frecuentes en pacientes con sndrome de maltrato infantil. Las fracturas metafisiarias a pesar de ser menos especficas son menos frecuentes en los huesos largos que las diafisiarias, siendo registradas cuatro veces ms que las fracturas metafisiarias. Los huesos ms afectados son el hmero, el fmur y la tibia. Es bien conocido que las fracturas diafisiarias en espiral u oblicuas largas, as como las fracturas conminutas se deben a traumas torsionales o a traumas de alta energa. La existencia de estas fracturas aumenta la sospecha de maltrato infantil. Segn la localizacin, es lo ms comn que fracturas supracondleas de hmero se deban a accidentes. Sin embargo, las fracturas diafisiarias en pacientes menores de tres aos se asocian con maltrato. Las fracturas de fmur en nios menores de un ao se asocian siempre con maltrato.

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Las fracturas en la reja costal son altamente sugestivas de maltrato infantil. Tienden a ser mltiples y ocurren en cualquier localizacin del hueso, siendo ms frecuente en la parte posterior de la costilla o en la axila. Se producen por fuerzas compresivas sobre el trax. Es necesario tener presente que algunas enfermedades pueden semejar sndrome de maltrato infantil durante la evaluacin de los estudios radiolgicos. La enfermedad que con mayor frecuencia se confunde con maltrato infantil es la osteognesis imperfecta. Tambin, algunas deficiencias, como la del cobre; leucemia que produce lesiones metafisiarias y osteomielitis crnica al producir reacciones peristicas sugestivas de maltrato infantil. La enfermedad de Caffey se debe tener presente como diagnstico diferencial en el caso de los recin nacidos. Para determinar otras fracturas es necesario solicitar imgenes de huesos largos y en nios pequeos, en ocasiones es necesario tomar exmenes de Medicina nuclear.
Otras manifestaciones clnicas encontradas en vctimas de maltrato fsico

que se discutir posteriormente, y que cursa con lesin del sistema nervioso central. Otro grupo de maltrato fsico lo constituyen la asfixia, el envenenamiento y el ahogamiento. De all la importancia de tomar muestras con miras a determinar la presencia de txicos en piel, sangre y orina.

Maltrato psicolgico
Se maniesta frecuentemente como crtica, vejacin y rechazo maniesto que puede llegar a la ignorancia absoluta del nio o ponerlo como chivo expiatorio en la familia. Esta forma es abierta, de difcil deteccin y casi siempre se acompaa de otras formas de negligencia y abuso. Entre las agresiones psicolgicas se incluyen:
Maltrato emocional por dcit, como el abandono total o parcial que conduce a la falta de estimulacin n Maltrato emocional por exceso, como la sobreproteccin que impide el objetivo nal del desarrollo normal n Maltrato emocional por alteracin, en el que se encuentra incapacidad para relacionarse y se maniesta como una desviacin de los hbitos (anorexia, enuresis, encopresis), desviacin selectiva del desarrollo (trastornos del aprendizaje, tartamudez) y perturbaciones de las emociones del nio y del adolescente (neurosis, psicosis, drogadiccin) n Dao contra las aptitudes y habilidades de un nio lesionando su estima, capacidad de sentir, de expresarse, de relacionarse, impidiendo el desarrollo armnico de sus emociones y habilidades
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En las lesiones de cara y mucosa se debe tener especial cuidado con las lesiones de las orejas, mucosa labial y lengua que suelen ser los sitios blanco ms frecuentemente lesionados, as como con la dentadura. En caso de maltrato fsico grave o en casos de aparente trauma accidental grave se debe investigar traumas torcicos y abdominales cerrados. Los mecanismos ms frecuentemente descritos son la afectacin de rganos por compresin, aplastamiento y aceleracindesaceleracin repentina. Entre las enfermedades producidas por mecanismos de aceleracin y desaceleracin estn principalmente el sndrome de nio zarandeado

Abuso sexual
Ocurre cuando un adulto en una posicin de poder o control emplea un nio o nia para su estimulacin sexual estableciendo contacto e interacciones con estos mediante el engao o la fuerza fsica. El maltrato sexual ms frecuente
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es el incesto, que afecta a nios de todas las edades. Las vctimas en su mayora son mujeres y los victimarios son varones, especialmente los padres adoptivos y amigos de las madres. Algunas deniciones en este campo son:
Agresin sexual: cualquier forma de contacto fsico con acceso carnal o sin l, con violencia o intimidacin y sin consentimiento. Se maniesta por manoseo y caricias de los genitales y la induccin obligada a actos erticos n Acoso sexual: solicitud de favores sexuales por quien tiene una posicin preeminente con respecto a la vctima n Relacin sexual: consiste en la penetracin vaginal, oral o rectal del pene, sin que medie violencia o coaccin, o en el intento de ella n Exhibicionismo: es una categora de abuso sexual sin contacto fsico, cuando se impone a un menor la contemplacin de escenas de contenido sexual n Violacin sexual: es la realizacin del acto sexual obligado con lesin orgnica o sin ella n Explotacin sexual infantil: es una categora de abuso sexual infantil en la que el abusador persigue un beneficio econmico. Se suele equiparar la explotacin sexual con el comercio sexual infantil e incluye: trfico sexual infantil, turismo sexual infantil, prostitucin infantil y pornografa infantil
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Negligencia por falta de brindar atencin mdica, as como el incumplimiento de una teraputica propuesta para una enfermedad con grave deterioro del estado general n El no aplicar oportunamente al nio las vacunas para evitar enfermedades inmunoprevenibles o la consulta tarda que puede conducir a la exacerbacin de una enfermedad con tratamiento inicialmente fcil n Negligencia escolar, con descuido de la enseanza al nio sobre la informacin mnima necesaria para su defensa en un medio agresivo
n

Maltrato social
El carcter estructural de los factores econmicos, polticos, culturales e ideolgicos genera crisis en las instituciones nacionales que puede repercutir en la familia. En los sectores populares la desintegracin familiar y los escasos recursos econmicos hacen que nios y adolescentes opten con frecuencia por el gaminismo, el alcoholismo, la drogadiccin, la delincuencia juvenil, el sicariato, la prostitucin. Por las mismas razones, frecuentemente los nios se ven obligados a ingresar en el sector laboral para poder satisfacer las necesidades bsicas en sus hogares que con frecuencia carecen de adultos responsables de la manutencin, sometindose a condiciones de mnima remuneracin, explotacin y alto riesgo de accidente y dao fsico. La deteccin oportuna de esta problemtica obliga al profesional mdico a conocer el contenido macrosocial que le permite entender al joven, diagnosticar la disfuncin propia de cada riesgo y plantear soluciones. La agudizacin del conflicto armado que vive el pas tiene una inmensa repercusin en la niez y juventud, con vctimas por asesinato, secuestros, desplazamiento forzado, mutilaciones y secuelas psicolgicas como el sndrome de estrs postraumtico. Esto

Negligencia y descuido
L a omisin es la for ma ms frecuente de maltrato y es concomitante con otras clases de abuso no siempre intencionales. La carencia de conocimientos y los bajos recursos econmicos impiden que los padres proporcionen la atencin adecuada a los hijos. Los tipos de abandono fsico y negligencia incluyen:
Privacin de una alimentacin equilibrada que responda al desarrollo del nio n Carencia de supervisin, que expone al menor con mayor riesgo a los accidentes y su accin repetitiva ocasiona lesiones graves e irreversibles
n

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se ejemplifica con el siguiente testimonio de un nio de diez aos: Tengo en mis manos apretado un papel con el nombre de quienes mataron a mi pap, cuando crezca y pueda, yo los matar a ellos.

Otras formas de maltrato

Maltrato contra el nio antes de nacer

Este abuso es definido como toda accin de agresin intencional o por omisin a una mujer embarazada que ponga en peligro el desarrollo fetal o que cause lesin al nio por nacer. Entre los factores que se deben considerar estn:
Factores ambientales:
Accidentes laborales por contaminacin con microorganismos Exposicin de la gestante a irradiaciones y qumicos txicos

Se considerarn el sndrome de Mnchhausen, el sndrome del nio zarandeado y el sndrome del nio sometido a rituales satnicos.
Sndrome de Mnchhausen por proximidad

Descrito inicialmente en adultos, se conoce adems como sndrome de Meadow. Los padres o sustitutos (casi siempre la madre) inventan o provocan los sntomas en los nios para que parezca que el nio sufre una enfermedad real. Los nios con este sndrome presentan una historia de mltiples intervenciones mdicas por diferentes galenos y hospitalizaciones en diferentes centros con duraciones inexplicables en las que han fallado los protocolos convencionales de tratamiento y no se encuentra correlacin entre lo descrito por la madre y los hallazgos en el paciente. Se acompaa de negacin o mala calidad de la informacin sobre el origen de la enfermedad al interrogar al cuidador y los sntomas tienden a desaparecer cuando se separa el nio de este. Los nios tienden a manifestar temor acerca de la muerte por lo que les sucede. Existe una historia de mltiples procedimientos diagnsticos con resultados normales o no concluyentes que hacen pensar al mdico en no haber visto nunca un caso como este. La madre se ve amorosa y no aparenta ser cruel, negligente o descuidada. Si tiene otros nios rara vez habla de ellos, pues tiene toda la atencin concentrada en el nio enfermo. Adems, pasa gran parte del tiempo en el hospital y rehsa dejar solo al nio argumentando que solo a ella le recibe el alimento o los medicamentos. La madre por lo general no luce tan preocupada por el nio como el equipo de salud
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Factores de la madre y familia:

Malnutricin materna durante la gestacin Malos hbitos: cigarrillo y/o licores por la madre con riesgo de producir los sndromes feto-alcoholismo y feto-tabaquismo Sometimiento de la embarazada a maniobras para provocar el aborto Comportamientos inadecuados como drogadiccin y prostitucin con riesgo de malformaciones y enfermedades de transmisin sexual en el feto Familias con marcada pobreza que no brindan las condiciones requeridas para el sano desarrollo fetal La violencia intrafamiliar con riesgo de agresin fsica materno-fetal, rechazo y abandono

Factores mdicos:
Consulta prenatal de corta duracin y supercial que no detecta enfermedad o situacin maternofetal controlable Utilizacin de medicamentos contraindicados durante la gestacin Prcticas obsttricas decientes durante el periparto

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Sndrome de maltrato infantil

y se manifiesta conciliadora, llegando incluso a mantener relaciones estrechas con este. Generalmente, conoce y domina la terminologa mdica o los procedimientos. Gran parte de las madres involucradas trabajan en el sector de la salud o han tenido entrenamientos en el campo y con frecuencia refieren tener otro hijo con sintomatologa similar o haber padecido ellas mismas los sntomas. Desde el punto de vista epidemiolgico no se han descrito diferencias de sexo en su presentacin. Ocurre en menores de tres aos con mortalidad de 9% y se asocia con otros tipos de maltrato. La figura paterna por lo general es distante y de bajo perfil. Se suele observar que la madre por lo general tiene un nivel intelectual superior al del padre, con un trasfondo de una madre que se siente sola. En este sndrome el nio es el objeto pasivo del maltrato y la madre es el autntico sujeto actuante o latente para provocar la sintomatologa. El modelo ms o menos caracterstico es el de un nio vulnerable producto de matrimonios con graves conflictos conyugales o de madres inmaduras con personalidades patolgicas, o con relaciones simbiticas y dependientes de sus hijos. Estas madres llegan a elaborar sntomas o estados patolgicos en el hijo para que sea estudiado mdicamente, aun a pesar de entrar en una dinmica contradictoria entre la preocupacin por la salud del nio y la necesidad de que est enfermo, como modo compensatorio de sus propios conflictos. Los mtodos utilizados para la elaboracin de la sintomatologa son tan diversos como sorprendentes y los sistemas de produccin y los cuadros clnicos pueden considerarse casi ilimitados, siendo la mayor o menor accesibilidad a los aparatos y la imaginacin de las madres lo que determina la mayor o menor frecuencia de presentacin.

En cuanto a los mtodos, el ms directo es la simple alegacin y/o exageracin de sntomas anodinos o inexistentes, y junto a este la produccin directa de lesiones, traumatismos, intoxicaciones, etctera. Entre las ms comunes se cuentan las hemorragias simuladas (hematurias, hematemesis, hemoptisis, melenas y epistaxis) como resultado de la mezcla de sangre de la propia madre obtenida por autolesin o de la menstruacin y la fabricacin de exantemas con colorantes. Es frecuente la manipulacin de las muestras para exmenes de laboratorio o de los termmetros para simular fiebre. Los cuadros clnicos observados en el nio pueden ser muy variados: sntomas neurolgicos, urolgicos, digestivos, respiratorios, sndromes febriles, diabetes, hipoglicemias, traumatismos, infecciones, deshidratacin, exantemas, etctera. Los nios son sometidos a mltiples estudios, hospitalizaciones y tratamientos que con frecuencia originan un perjuicio en su desarrollo psicofsico, cuando no enfermedades iatrognicas, riesgos graves e incluso la muerte. La capacidad imaginativa de las madres puede llegar a lmites insospechados como falsificar o alterar documentos mdicos. El pediatra debe estar alerta ante tales casos y a la ms mnima sospecha debe hacer una historia clnica dirigida a la bsqueda de contradicciones. Los sntomas por lo general se relacionan con enfermedades frecuentes de la niez. Con frecuencia se instaura sobre la base de una enfermedad previa existente, la cual puede inducir a error. Las enfermedades ms frecuentemente asociadas con el sndrome Mnchhausen son los sndromes convulsivos, el asma y la hemofilia.

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Los sntomas desaparecen cuando se desenmascara el asunto y se confronta a la madre del paciente. Ocasionalmente se hacen filmaciones con cmaras secretas lo cual plantea dilemas ticos, pero legalmente se han justificado como medida de proteccin al nio y no de violacin de la intimidad de la madre. En caso de sospechar la enfermedad se debe garantizar la proteccin del paciente por medio de la hospitalizacin, separarlo de los padres, entrevistar al menor de edad si es posible, revisar las historias de otras instituciones y obtener informacin de vecinos y del colegio. Se deben revisar cuidadosamente las historias clnicas anteriores e indagar sobre historia de txicos, alergias y enfermedades previas. La madre no debe tener acceso a comidas ni drogas durante la hospitalizacin, pues estas constituyen los elementos de agresin en 70% de los casos. Las muestras de laboratorio deben ser revisadas en forma cuidadosa y la vigilancia durante la hospitalizacin debe ser permanente. En algunos lugares se hace vigilancia con videocmara. Posteriormente se debe evaluar al nio, se deben activar los mecanismos de proteccin y se deben establecer estrategias para informar a los padres la evolucin del paciente. Las intervenciones son mltiples, pero deben hacerse una vez que el nio tenga garantizada su proteccin. La estrategia de intervencin ms recomendada es la confrontacin.
Sndrome de nio zarandeado

Los nios con mayor riesgo de sufrir secuelas o muerte por este sndrome son los menores de dos aos de edad. El sndrome ocurre cuando un adulto no puede controlar sus impulsos y zarandea a un nio, generalmente sin intencin, produciendo un movimiento de aceleracin y desaceleracin diferencial entre el cerebro y el crneo ocasionando hematomas subdurales, hemorragias subaracnoideas, interhemisfricas y contusiones cerebrales. La laceracin y ruptura de arterias y venas se produce cuando el zarandeo ha sido marcado o el nio es muy pequeo. Entre las formas de zarandeo se encuentran los lanzamientos que los padres hacen hacia arriba con los nios para que estos sientan vacos. Los mecanismos del trauma se ven facilitados por algunas consideraciones anatmicas de los nios, entre las cuales las principales son las siguientes: tamao mayor de la cabeza en relacin con el cuerpo, debilidad de la musculatura del cuello, escaso control de la cabeza y el cuello, anatoma de la columna cervical superior y del foramen magno, mayor contenido de agua en la cabeza, menor cantidad de mielina y espacio subaracnoideo proporcionalmente mayor. Los principales mecanismos de trauma identificados en los nios vctimas del sndrome son: rotacin de la cabeza y nuca, movimiento diferencial entre el cerebro y el crneo, estiramiento y rasgado de los vasos, contusin y laceracin cerebrales. Por lo general no se encuentran lesiones externas a no ser que se acompae de un mecanismo de impacto posterior al zarandeo. Factores de riesgo y factores protectores. Entre otros factores de riesgo para que un nio sufra este sndrome estn los siguientes, todos caracterizados por un dbil vnculo afectivo
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Tambin conocido como sndrome de nio sacudido, constituye uno de los tipos de maltrato infantil ms graves, con mortalidad cercana a 40% y 70% de secuelas. Se estima que en Estados Unidos 10% de los nios ciegos fueron vctimas del sndrome, y 50% de las muertes por maltrato infantil se atribuyen al zarandeo de los nios.

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entre los adultos y los nios en el hogar o en una institucin:

Nieras, jardineras o cuidadores poco capacitados n Madres que tienen que trabajar por fuera de la casa n Madresolterismo n Padres muy jvenes n Padres consumidores de licor o de alucingenos n Hacinamiento en la vivienda n Nio incapacitado o enfermizo n Depresin materna postparto n Prematurez n Pobreza extrema
n

lencia, letargo o coma), dficit neurolgico, meningismo o apnea. El examen fsico cuidadoso puede revelar las huellas del maltrato, como equimosis, luxaciones o fracturas (costillas o huesos largos). El fondo de ojo muestra hemorragias focales o difusas. El lquido cefalorraqudeo puede ser xantocrmico o francamente hemorrgico. Como resultado del zarandeo y de los daos ocurridos en el cerebro puede ocurrir: sndrome convulsivo, parlisis cerebral, retardo mental, ceguera y hasta la muerte. Los signos encontrados con mayor frecuencia son hemorragias retinianas, signos neurolgicos compatibles con trauma cerrado de crneo, o de sangrado (hematomas subgaleales, subaracnoideos, epidurales o subdurales), laceraciones y contusiones, que se pueden acompaar de hipotensin. En piel se pueden encontrar lesiones en trax, espalda, abdomen y brazos, as como lesiones de tejidos blandos, que se pueden acompaar de signos clnicos sugestivos de fracturas de crneo, primeras vrtebras cervicales, huesos largos y costillas. Hallazgos oftalmolgicos en sndrome de nio zarandeado. La evaluacin oftalmolgica es fundamental en todo nio en quien se sospeche malos tratos. Las hemorragias retinianas pueden ocurrir durante la primera semana de vida en recin nacidos con trastornos de la coagulacin o algunas neoplasias, pero en todo nio que no presente signos externos de trauma, ni historia de haberlo recibido y se encuentren hemorragias retinianas se constituye un sndrome de nio zarandeado hasta que se demuestre lo contrario, pues las hemorragias ocurren en 70-80% de los casos de nio zarandeado menor de veinticuatro meses. Si se encuentran signos neurolgicos asociados, el diagnstico es casi certero.

Entre los factores protectores para que no ocurra el sndrome estn los siguientes, todos facilitadores de un slido vnculo afectivo entre los adultos y los nios, que es parte de la prevencin primaria:
n n
n n

Preparacin de los padres durante la gestacin Embarazo deseado Lactancia materna Conocimiento preciso de los factores de riesgo para el sndrome n Capacitacin de los cuidadores en Puericultura n Creacin de redes de apoyo social

La vctima tpica es un varn con menos de un ao (generalmente menor de seis meses de edad) que se encuentra solo con el adulto agresor cuando se produce el maltrato. El dao producido en el nio no es solo fsico, sino psicolgico y emocional. Casi nunca el nio afectado es llevado a consulta y la familia ignora la gravedad del dao. Cuando ocurren sntomas llamativos y el nio es llevado al hospital se suele negar el maltrato y se le atribuyen los sntomas a un accidente. Manifestaciones clnicas. El paciente suele tener alteraciones de la conciencia (somno-

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El examen oftalmolgico en un nio con sospecha de sndrome de nio zarandeado incluye:

n n n n
n n

Seguimiento a la luz Reejo pupilar Evaluacin del segmento anterior del ojo Fondo de ojo Vtreo Nervio ptico

Los hallazgos dependen del tiempo de evolucin del sndrome. Una vez que se establezca el diagnstico se debe hacer seguimiento en los primeros das, semanas y meses. Lo ideal sera evaluar a estos pacientes en los dos primeros das despus del evento y hacer un seguimiento durante la primera semana para identificar las hemorragias intrarretinianas. Despus de la primera semana pueden ocurrir hemorragias vtreas, pero en los casos graves puede haberlas desde el comienzo, siempre acompaadas de alteraciones del sistema nervioso central. El proceso de seguimiento y de rehabilitacin debe ser iniciado lo ms pronto posible con el fin de evitar secuelas como ceguera y parlisis cerebral. En resumen, los tres hallazgos caractersticos del sndrome de nio zarandeado son: clnica de trauma cerrado de crneo, lesin del sistema nervioso central y hemorragias retinianas. En la TAC se deben buscar hallazgos compatibles con sangrado, edema y lesiones sugestivas de mecanismos de golpe y contragolpe. Otra ayuda diagnstica es la puncin lumbar efectuada con las precauciones del caso, las imgenes seas, principalmente de las dos primeras vrtebras cervicales, costillas, esternn y hmeros. Si hay evidencia de trauma externo, se recomienda complementar con imgenes seas de huesos largos. Los estudios se deben complementar con exmenes de sangre para determinar procesos de instauracin de anemia, hacer rastreo de drogas, por la asociacin del sndrome y medios familiares dependientes de frmacos, y se deben solicitar enzimas hepticas y pancreticas, por las posibilidades de trauma visceral.
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Las hemorragias retinianas se presentan con mayor frecuencia en el polo posterior del globo ocular y son bilaterales en ms de 50% de los casos. Estas hemorragias pueden ser subretinianas o intrarretinianas, predominantemente en la capa de clulas bipolares o en las fibras nerviosas. Se pueden encontrar hemorragias ms llamativas en casos graves, generalmente acompaadas de otros hallazgos neurolgicos. Existen varias teoras acerca del mecanismo de produccin de las hemorragias intraoculares. Una de ellas considera que las hemorragias intraoculares ocurren debido a un aumento de la presin venosa hidrosttica de la retina. Otra, que la hemorragia retiniana se debe a la fuerza de traccin del vtreo por el mecanismo de aceleracin y desaceleracin. Por la corta edad de los pacientes que sufren las hemorragias retinianas es difcil hacer el diagnstico clnico sin examinar detalladamente el fondo de ojo. Al examen se puede encontrar: un segmento anterior del ojo aparentemente sano, alteracin del reflejo pupilar (se observa desde una respuesta pupilar lenta hasta anisocoria). En el fondo de ojo se pueden observar hemorragias intrarretinianas, subhialoideas o vtreas, as como alteraciones del nervio ptico con hemorragias peripapilares y hasta atrofia en casos con diagnstico tardo. La evaluacin por Oftalmologa se debe acompaar de documentacin con fotos y angiografas del polo posterior del ojo.

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Sndrome del nio sometido a rituales satnicos

Con frecuencia los nios son involucrados como sujetos de agresin en rituales satnicos, que incluyen maltrato psicolgico, fsico y muchas veces la muerte.

Cuadro clnico
Las bases para el diagnstico del maltrato infantil son:
Presencia de signos fsicos de trauma inexplicable e incongruentes con su supuesta causa n Heridas de piel y/o fracturas mltiples en etapas diferentes de cicatrizacin n Accidentes o descuidos a repeticin que pueden atentar contra la vida o causar retraso del desarrollo integral n Nio tmido, triste, en guardia, ajustndose a las expectativas de los padres n Padres indiferentes, evasivos, solcitos o sobreprotectores durante la entrevista mdica n Medio familiar conictivo, inestable, con problemas econmicos y emocionales
n

Las lesiones presentes no tienen una explicacin causal adecuada n La descripcin del accidente es confusa, rara o extravagante n Hay discrepancia entre el tipo de accidente y la edad del nio n Existen accidentes o repeticin n La consulta mdica con frecuencia es tarda n Padres evasivos, que rara vez visitan a los nios durante la hospitalizacin y no preguntan por el estado de salud de su hijo n Los padres no cumplen el tratamiento mdico o el plan de vacunacin
n

Signos
En el examen fsico detallado y completo que incluye evaluacin pondoestatural se pueden encontrar los siguientes signos:
Lesiones que dejan huella del arma utilizada en la piel, como marcas de azote, hebillas, lazos y cinturones; quemaduras de cigarrillos y planchas elctricas; mordeduras, excoriaciones y equimosis y heridas por arma de fuego o cortopunzante n Lesiones mltiples recientes y antiguas en diferentes estados de cicatrizacin n Nios con ms de una fractura o nio menor de un ao fracturado n Hemorragias retinianas, fracturas de crneo, hematomas y contusiones cerebrales en lactantes n Traumas cerrados de trax y abdomen sin antecedentes de causa accidental evidente n Lesiones fsicas en regin genital y perianal, as como presencia de enfermedad venrea n Intoxicacin en nios pequeos n Demostraciones de descuido como dcit del desarrollo pondoestatural, desnutricin, uas largas y sucias, dermatitis perianal, caries del bibern en la arcada dental superior y mala presentacin higinica n Cambios de conducta, fugas del hogar, mal rendimiento escolar n Depresin emocional, indiferencia, falta de respuesta
n

Deber pensarse en abuso contra los nios cuando el motivo de consulta incluya trauma, intoxicacin, lesiones de genitales, retraso en el desarrollo psicomotor y pondoestatural o cambios de conducta. La historia clnica con una informacin completa del medio familiar, sumada a un examen fsico exhaustivo, con algunas pruebas paraclnicas pertinentes es clave para el diagnstico. Es necesario que el mdico mantenga una actitud de ayuda y comprensin, pues as lograr un aporte ms completo de datos, lo cual facilitar posteriormente el manejo teraputico.

Sntomas
La sospecha de maltrato es conrmada habitualmente por la presencia de varios de los siguientes datos sugestivos:

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Ayudas paraclnicas
Las ayudas paraclnicas son imaginolgicas y pruebas sanguneas
Imaginologa

En caso de abuso sexual se debe investigar la presencia de espermatozoides durante las primeras seis horas. La prueba de la fosfatasa cida para investigar semen es positiva en las primeras veinticuatro horas.

La radiologa se utiliza para descubrir el trauma seo nico o mltiple, identifica el sitio de la lesin y determina los diferentes estados de evolucin o consolidacin de las lesiones. El estudio de crneo y huesos largos est indicado adems en necropsias de nios muertos por posible maltrato. Las fracturas metafisioepifisiarias son de alta sospecha de maltrato. Para definir la antigedad de una fractura es preciso tener en cuenta que la curacin de la lesin tiene lugar en forma ordenada: formacin de hueso nuevo (5-14 das), callo blando (10-14 das) y callo duro (14-21 das). La gammagrafa sea es necesaria para descubrir fracturas nicas o mltiples, antiguas o recientes. La tomografa axial computarizada es til cuando se sospecha trauma craneoenceflico provocado, agudo o crnico y, en especial, para localizar hemorragias y hematomas intracraneanos. El ultrasonido se utiliza en el trauma abdominal cerrado en conjunto con estudio radiolgico de contraste. Las fotografas son tiles si hay hallazgos fsicos visibles.
Pruebas sanguneas

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de los nios sometidos a maltrato infantil comprenden el tratamiento mdico especico, la investigacin de factores causales, la evaluacin de las capacidades familiares para proteger y educar al menor e identicar y utilizar los servicios institucionales estatales y privados que puedan prestar ayuda al grupo familiar.

Medidas generales
Entre las medidas generales de tratamiento estn:
Hospitalizar el paciente con el n de protegerlo hasta que se pueda evaluar la seguridad de su hogar n Mantener una actitud de ayuda con los progenitores, posicin difcil, sin olvidar que expresar ira es perjudicial para obtener informacin y lograr cambios en el ambiente patolgico familiar n Llevar a cabo el tratamiento mdico-quirrgico que requiera el caso. Con frecuencia se necesitar interconsultas a Ciruga, Ortopedia, Neurociruga, Oftalmologa o Rehabilitacin n Hacer pruebas de laboratorio segn justicacin para diagnstico diferencial n Informar al ICBF, que aunque no tiene carcter obligatorio conviene, por constituir una buena ayuda en el seguimiento del paciente y en caso necesario lograr su ubicacin adecuada n Vincular al paciente con un programa interdisciplinario, para lograr seguimiento y evolucin social, familiar, psicolgica y psiquitrica. Se debe convocar luego a una junta con los profesionales evaluadores y en lo posible con asistencia de un representante
n

Cuando existen manifestaciones hemorragparas, cuadro hemtico, frotis de sangre perifrica, pruebas de hemostasia y serologa son convenientes para hacer el diagnstico diferencial.

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del ICBF para analizar y definir un plan de terapia individual y de familia previendo la posible reubicacin del menor n Programar al agresor del paciente un seguimiento con el n de evitar la reincidencia y vigilar el plan propuesto de rehabilitacin fsica, psicolgica, social y familiar

La aceptacin de la violencia en nuestra cultura, sin duda, es un factor en las causas complejas del maltrato del nio. La pobreza y el desempleo desempean papeles primarios significativos. Como en otras disciplinas, los esfuerzos en el campo del maltrato y abandono infantil los ha dirigido el mdico bsicamente a identificar las familias en las que tienen lugar y en algunos casos a denunciar por sospecha ante el ICBF. El ejercicio profesional con nios es muy amplio y obliga a incluir la salud mental y la salud social juntas con el enfoque biomdico tradicional. Los problemas psicosociales como el abuso de drogas, divorcio, embarazo de adolescentes y maltrato infantil se deben reconocer como situaciones que afrontan muchos nios y los mdicos necesitan tener la responsabilidad de saber orientar la solucin de las necesidades de estos pacientes. Adems del deseo humanitario obligado de evitar el sufrimiento causado por el maltrato, debe existir una accin preventiva definida para modificar el medio socialfamiliar y evitar que los padres den tratos violentos a sus hijos. Esta prevencin se puede realizar en diferentes niveles: prevencin primaria, prevencin secundaria y prevencin terciaria.

Medidas especficas
Entre las medidas especficas de tratamiento se incluyen la psicoterapia y las medidas legales.
Psicoterapia

En general, los padres tienen cierto rechazo hacia esta ayuda. Sin embargo, es necesario que en todos los casos sea considerada independientemente del tipo que se pueda brindar, individual o de grupo.
Medidas legales

El maltrato del nio constituye un delito y la noticacin es obligatoria, sin importar si hay solo sospecha o certeza de l. La ley no solo es responsable del aspecto punitivo, sino que debe ser facilitadora en los procesos de rehabilitacin del menor y de la familia. Si el medio hogareo es peligroso para la vida y desarrollo armnico del nio, el paciente debe quedar bajo tutela estatal mediante el ICBF. Se debe insistir en la terapia, buscar la conciliacin familiar o producir ciertos cambios ambientales que se deseen efectuar. En caso de fracaso, los jueces de familia se vern obligados a ubicar los nios en instituciones de proteccin o facilitar la adopcin.

Prevencin primaria
Se refiere al conjunto de mtodos y acciones encaminadas a la generacin de un proceso educativo comunitario aplicado a una poblacin general, sin dirigirlos a un grupo particular de riesgo, mediante la participacin y la organizacin de nios jvenes y adultos alrededor de actividades de tipo legal, social y nutricional, con el objeto de mejorar las condiciones de vida en el mbito de las relaciones sociofami1iares y de las condiciones materiales

Prevencin
Es poco factible que el maltrato y descuido del nio puedan ser erradicados si no hay cambios en la actitud y prioridades en la sociedad.

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Son ejemplos de esta prevencin los programas que se desarrollan por los medios de comunicacin con mensajes para estimular la unin y armona familiar, as como eventos y conferencias destinadas a padres de familia, maestros y grupos de personas que por su actividad profesional se involucren con el bienestar y la educacin infantil y estn orientados a prevenir o a descubrir en fase temprana trastornos determinados

Con el conocimiento de los problemas y necesidades de la familia, detectados mediante un interrogatorio efectuado con simpata, comprensin y deseo de brindar ayuda, se podr establecer un diagnstico precoz y un plan individual de tratamiento en cada caso, en coordinacin con otros agentes de salud o instituciones de bienestar social.

Prevencin secundaria
Se refiere a los esfuerzos dirigidos a quienes se les ha detectado un alto riesgo de sufrir un trastorno determinado. Existen signos de alarma que son tiles para intervenir precozmente en el ncleo familiar y evitar la agresin al menor:
Signos de alarma generales: Historia de padres golpeados o abandonados en su niez Antecedentes de enfermedad mental en los progenitores Hogares inestables Problemas econmicos Tensiones emocionales familiares
n

Prevencin terciaria
Se refiere a actividades ejecutadas con posterioridad al diagnstico del trastorno y es en realidad sinnimo de tratamiento. Se considera prevencin porque el fin perseguido es evitar la recurrencia del trastorno o de posibles secuelas negativas. El plan debe incluir entre otros los siguientes aspectos:
Hacer la denuncia, legalmente obligatoria, siempre que sea conducente, explicando a la familia la importancia que tiene para la proteccin del menor y el desarrollo del plan teraputico n Programar en los hospitales un plan de rehabilitacin fsica segn las lesiones presentadas, en conjunto con un apoyo psicolgico brindado por la seccin correspondiente n Durante la permanencia hospitalaria se debe facilitar y estimular la presencia de los padres con sus hijos para fomentar el amor por los nios y lograr ayuda al plan de rehabilitacin propuesto n A la salida del paciente del hospital, el mdico, en coordinacin con Trabajo social, debe continuar seguimiento y practicar controles mdicos y visitas al medio familiar empleando las intervenciones que sean necesarias para evitar la reincidencia n Modicar, hasta donde sea posible, el medio sociofamiliar hostil segn las circunstancias, con apoyo de parientes y de la comunidad por medio de las juntas comunales o de una iglesia vecina n Fomentar la creacin de centros de apoyo para las familias vulnerables, como las asociaciones de padres maltratantes o lneas telefnicas de urgencias durante las veinticuatro horas del da
n

Signos de alarma en preparto: Rechazo al embarazo Embarazo complicado Existencia de temor por el fenmeno fsico del parto Preocupacin por el sexo del futuro hijo Nmero excesivo de hijos
n n

Signos de alarma en postparto: Parto traumtico o complicado Hijo considerado como smbolo de fracaso personal o desgracia Preocupacin por el sexo del hijo Demora en dar un nombre al hijo Celos del padre por la exigencia del hijo Disgusto de los padres por algunas de las actividades del hijo

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Lecturas recomendadas
Bandury J. El dolor invisible de la infancia Una lectura ecosistmica del maltrato infantil. Espaa; 1998. Caffey J. Sndrome traumtico padres-hijo. En: Caffey J. Diagnstico radiolgico en Pediatra. 2 ed. Barcelona: Salvat; 1980: 1128-1143. Gaynon MW, Koh K, Marmor MF et al. Retinal folds in the shaken baby syndrome. Amer J Ophthalmol 1988; 106(4): 423-425. Helfer RE, Kempe RS (ed). The battered child. 4a ed. Chicago: The University of Chicago Press; 1987. Hobbs CJ, Hanks HGI, Wynne JM. Child Abuse and Neglect: A Clinicians Handbook. USA: Churchill Livingstone; 1993. Jenny C, Hay TC. American Academy of Pediatrics and the C. Henry Kempe National Center on Child Abuse and Neglect. The Visual Diagnosis of Child Physical Abuse (slide and study guide kit). Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 1994. Junqueira LC, Carneiro J. Histologa bsica. 6 ed. Espaa: Masson; 2005. Kempe RS, Kempe CH. Nios maltratados. 5 ed. Espaa: Morata; 1998. Monteleone JA, Brodeur AE (ed). Child Maltreatment: A Clinical Guide and Reference. 2 ed. Saint Louis: GW Medical Publishing; 1998. Monteleone JA (ed). Child Abuse - Quick Reference for Healthcare Professionals, Social Service, Law Enforcement. Saint Louis: GW Medical Publishing; 1998. Montoya CA, Omaa OP , Pearete DV, Guarn LP , Arcila A, Salavarrieta MB, Muoz JD, Moreno CV. Maltrato infantil. Seguro Social - Salud. Bogot: Nuevas ediciones Ltda.; 1998. Muoz C, Pachn X. La niez en el siglo XX. Bogot: Planeta; 1991. Reece RM Unusual manifestations of child abuse. Pediatr Clin North Am 1990; 37(4): 905-21. Ribero R, Snchez F. Determinantes, efectos y costos de la violencia intrafamiliar en Colombia. Documento CEDE 200444. Disponible (mayo 23 de 2006) en: http://economia.uniandes.edu.co/~economia/archivos/ temporal/D2004-44.pdf Ruiz M. Rincn M. Accidentes y muertes violentas en Colombia. Un estudio sobre las caractersticas y las consecuencias demogrficas 1965-1988. San Jos, Costa Rica: Instituto Nacional de Salud. Centro Latinoamricano de Demografa; 1991. Spates CR, Waller S, Samaraweera N et al. Behavioral aspects of trauma in children and youth. Pediatr Clin North Am 2003; 50(4): 901-18. UNICEF. Los nios primero. Declaracin mundial y plan de accin de la Cumbre Mundial a favor de la Infancia. Nueva York: UNICEF; 1990. UNICEF, Procuradura General de la Nacin. La infancia, la adolescencia y el ambiente sano en los Planes de Desarrollo departamentales y municipales. Disponible (mayo 23 de 2006) en:

http://www.procuraduria.gov.co/descargas/publicaciones/ ProteccionInfanciao.pdf

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examen consultado

11.

Se deber sospechar el maltrato en un nio con

A. accidente de caractersticas intencionales B. acto que atente contra su integridad C. lesin que supera el enrojecimiento de la piel D. evidencia de uso de un instrumento para golpearlo E. todas las caractersticas anteriores

12.

Son factores de riesgo de maltrato infantil los siguientes, excepto

a. consulta tarda de los padres b. historia clnica incoherente c. pobreza d. historia de lesiones en el plano frontal del cuerpo e. reticencia de los padres sobre el caso

13.

Las lesiones ms frecuentes en el nio maltratado aparecen en

a. zona genital b. zona abdominal c. piel y mucosas d. zona facial e. manos

14.

En el sndrome de Mnchhausen

a. el enfermo simula enfermedades en su propia persona b. los padres inventan o provocan sntomas en el nio c. el nio niega sntomas de su enfermedad d. los padres maltratan fsicamente al nio e. no hay sintomatologa de maltrato

15.

Al respecto del sndrome de nio zarandeado se considera que

a. es una de las formas ms graves de maltrato b. se debe a falta de control de las emociones del adulto c. se produce por movimientos de aceleracin y desaceleracin d. cursa con ausencia de lesiones externas e. todas las caractersticas anteriores hacen parte de l

CCAP Ao 5 Mdulo 2

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