Azotemia

Author: Moro O Salifu, MD, MPH, FACP; Chief Editor: Vecihi Batuman, MD

Background
Azotemia is an elevation of blood urea nitrogen (BUN) and serum creatinine levels. The reference range for BUN is 8-20 mg/dL, and the normal range for serum creatinine is 0.7-1.4 mg/dL. Each human kidney contains approximately 1 million functional units known as nephrons, which are primarily involved in urine formation. Urine formation ensures that the body eliminates the final products of metabolic activities and excess water in an attempt to maintain a constant internal environment (homeostasis). Urine formation by each nephron involves 3 main processes, as follows:

Filtration at the glomerular level Selective reabsorption from the filtrate passing along the renal tubules Secretion by the cells of the tubules into this filtrate Perturbation of any of these processes impairs the kidneys excretory function, resulting in azotemia. The quantity of glomerular filtrate produced each minute by all nephrons in both kidneys is referred to as the glomerular filtration rate (GFR). On average, the GFR is about 125 mL/min (10% less for women), or 180 L/day. About 99% of the filtrate (178 L/day) is reabsorbed, and the rest (2 L/day) is excreted.

Measurement of renal function

Radionuclide assessment of the GFR is the best available test for measuring kidney function. However, this test is expensive and not widely available, and as a result, serum creatinine concentration and creatinine clearance (CrCl) more commonly are used to estimate GFR. An inverse relation between serum creatinine and the GFR exists; however, serum creatinine and CrCl are not sensitive measures of kidney damage, for 2 reasons. First, substantial renal damage can take place before any decrease in the GFR occurs. Second, a substantial decline in the GFR may lead to only a slight elevation in serum creatinine (see the image below). Because of compensatory hypertrophy and hyperfiltration of the remaining healthy nephrons, an elevation in serum creatinine is apparent only when the GFR falls to about 60-70 mL/min.

Graph shows relation of glomerular filtration rate (GFR) to steady-state serum creatinine and blood urea nitrogen (BUN) levels. In early renal disease, substantial decline in GFR may lead to only slight elevation in serum creatinine. Elevation in serum creatinine is apparent only when GFR falls to about 70 mL/min.

Because creatinine normally is filtered as well as secreted into the renal tubules, CrCl may cause the GFR to be substantially overestimated, especially as kidney failure progresses because of maximal tubular excretion. More accurate determinations of GFR require the use of inulin clearance or a radiolabeled compound (eg, iothalamate). In practice, precise knowledge of the GFR is not required, and the disease process usually can be adequately monitored by using the estimated GFR (eGFR), which may be obtained with a number of different methods. CrCl is best calculated by obtaining a 24-hour collection for creatinine and volume and then using the following formula: CrCl (mL/min) = U/P V where U is the urine creatinine in mg/dL, P is the serum creatinine in mg/dL, and V is the 24hour volume divided by 1440 (the number of minutes in 24 hours). An adequate 24-hour collection usually reflects a creatinine generation of 15-20 mg/kg in women and 20-25 mg/kg in men. When 24-hour creatinine is measured, the adequacy of the collection must be established prior to calculation of the creatinine clearance. Alternatively, the GFR can be estimated by means of the Cockcroft and Gault formula, a bedside formula that uses the patients serum creatinine (mg/dL), age (y), and lean weight (kg), as follows: CrCl (mL/min) = [(140 age) weight]/(72 serum creatinine) For women, the result of the equation is multiplied by 0.85. Another formula was derived from data collected in the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) study. The MDRD formula, also called the Levey formula, is now widely accepted as more accurate than the Cockcroft and Gault formula and is considered an alternative to radioisotope clearance. Because serum creatinine levels alone cannot detect earlier stages of chronic kidney disease (CKD), the MDRD formula also takes into account the patients age and race. Although this formula is more accurate, it is much more difficult to calculate manually. However, software for estimating the GFR by means of the MDRD formula is available for most personal digital assistants and can be found on the Internet. Delanaye et al have argued that the MDRD formula is inapplicable to some individuals, such as healthy individuals and patients who are anorectic or obese.[1]It has therefore been proposed that the formula should be applied with caution.

Pathophysiology
There are 3 pathophysiologic states in azotemia, as follows:

Prerenal azotemia Intrarenal azotemia Postrenal azotemia Prerenal azotemia Prerenal azotemia refers to elevations in BUN and creatinine levels resulting from problems in the systemic circulation that decrease flow to the kidneys. In prerenal azotemia, decreased renal flow stimulates salt and water retention to restore volume and pressure. When volume or pressure is decreased, the baroreceptor reflexes located in the aortic arch and carotid sinuses are activated. This leads to sympathetic nerve activation, resulting in renal afferent arteriolar vasoconstriction and renin secretion through 1 -receptors.

Constriction of the afferent arterioles causes a decrease in intraglomerular pressure, which reduces the GFR proportionally. Renin converts angiotensin I to angiotensin II, which, in turn, stimulates aldosterone release. Increased aldosterone levels results in salt and water absorption in the distal collecting tubule. A decrease in volume or pressure is a nonosmotic stimulus for hypothalamic production of antidiuretic hormone, which exerts its effect in the medullary collecting duct for water reabsorption. Through unknown mechanisms, activation of the sympathetic nervous system leads to enhanced proximal tubular reabsorption of salt and water, as well as BUN, creatinine, calcium, uric acid, and bicarbonate. The net result of these 4 mechanisms of salt and water retention is decreased output and decreased urinary excretion of sodium (< 20 mEq/L).

Intrarenal azotemia
Intrarenal azotemia, also known as acute renal failure (ARF), renal-renal azotemia, and acute kidney injury (AKI), refers to elevations in BUN and creatinine resulting from problems in the kidney itself. There are several definitions, including a rise in serum creatinine levels of about 30% from baseline or a sudden decline in output below 500 mL/day. If output is preserved, AKI is nonoliguric; if output falls below 500 mL/day, ARF is oliguric. Any form of AKI may be so severe that it virtually stops formation; this condition is called anuria (< 100 mL/day). The most common causes of nonoliguric AKI are acute tubular necrosis (ATN), aminoglycoside nephrotoxicity, lithium toxicity, and cisplatin nephrotoxicity. Tubular damage is less severe than it is in oliguric AKI. Normal output in nonoliguric AKI does not reflect a normal GFR. Patients may still make 1440 mL/day of urine even when the GFR falls to about 1 mL/min because of decreased tubular reabsorption. Some studies indicate that nonoliguric forms of AKI are associated with less morbidity and mortality than is oliguric AKI. Uncontrolled studies also suggest that volume expansion, potent diuretic agents, and renal vasodilators can convert oliguric AKI to nonoliguric AKI if administered early. The pathophysiology of acute oliguric or nonoliguric AKI depends on the anatomic location of the injury. In ATN, epithelial damage leads to functional decline in the ability of the tubules to reabsorb salt, water, and other electrolytes. Excretion of acid and potassium is also impaired. In more severe ATN, the tubular lumen is filled with epithelial casts, causing intraluminal obstruction and resulting in a declining GFR. Acute interstitial nephritis is characterized by inflammation and edema, which result in azotemia, hematuria, sterile pyuria, white blood cell (WBC) casts with variable eosinophiluria, proteinuria, and hyaline casts. The net effect is a loss of urinary concentrating ability, with low osmolality (< 500 mOsm/L), low specific gravity (< 1.015), high urinary sodium (>40 mEq/L), and, occasionally, hyperkalemia and renal tubular acidosis. However, if there is superimposed prerenal azotemia, the specific gravity, osmolality, and sodium may be misleading. Glomerulonephritis or vasculitis is suggested by the presence of hematuria, red blood cells (RBCs), WBCs, granular and cellular casts, and a variable degree of proteinuria. Nephrotic syndrome usually is not associated with active inflammation and often presents as proteinuria greater than 3.5 g/24 h. Glomerular diseases may reduce GFR by changing basement membrane permeability and stimulating the renin-aldosterone axis. Such diseases are often manifested as nephrotic or nephric syndrome. In nephrotic syndrome, the urinary sediment is inactive, and there is

gross proteinuria (>3.5 g/day), hypoalbuminemia, hyperlipidemia, and edema. Azotemia and hypertension are uncommon initially, but their presence may indicate advanced disease. Some patients with nephrotic syndrome may present with ARF. Impairment of capillary circulation in the kidney due to edema (nephrosarca) and tubular obstruction from protein casts, as well as decreased effective circulating volume, have been proposed as potential mechanisms for the development of ARF in patients with nephrotic syndrome. In nephritic syndrome, the urinary sediment is active with WBC or RBC casts, granular casts, and azotemia. Proteinuria is less obvious, but increased salt and water retention in glomerulonephritis can lead to hypertension, edema formation, decreased output, low urinary excretion of sodium, and increased specific gravity. Acute vascular diseases include vasculitis syndromes, malignant hypertension, scleroderma renal crisis, and thromboembolic disease, all of which cause renal hypoperfusion and ischemia leading to azotemia. Chronic vascular diseases are due to hypertensive benign nephrosclerosis, which has not been conclusively associated with end-stage renal disease (ESRD) and ischemic renal disease from bilateral renal artery stenosis.[2] In bilateral renal artery stenosis, maintenance of adequate intraglomerular pressure for filtration greatly depends on efferent arteriolar vasoconstriction. Azotemia sets in when angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors or angiotensin II receptor blockers (ARBs) cause efferent arteriolar dilatation, thereby decreasing intraglomerular pressure and filtration. Therefore, ACE inhibitors and ARBs are contraindicated in bilateral renal artery stenosis. In addition to accumulation of urea creatinine and other waste products, a substantial reduction in GFR in CKD results in the following:

Decreased production of erythropoietin (causing anemia) and vitamin D-3 (causing hypocalcemia, secondary hyperparathyroidism, hyperphosphatemia, and renal osteodystrophy) Reduction in acid, potassium, salt, and water excretion (causing acidosis, hyperkalemia, hypertension, and edema) Platelet dysfunction (leading to increased bleeding tendencies) The syndrome associated with the signs and symptoms of accumulation of toxic waste products (uremic toxins) is termed uremia and often occurs at a GFR of about 10 mL/min. Some of the uremic toxins (eg, urea, creatinine, phenols, and guanidines) have been identified, but none have been found responsible for all the manifestations of uremia.

Postrenal azotemia
Postrenal azotemia refers to elevations in BUN and creatinine levels resulting from obstruction in the collecting system. Obstruction to flow leads to reversal of the Starling forces responsible for glomerular filtration. Progressive bilateral obstruction causes hydronephrosis with an increase in the Bowman capsular hydrostatic pressure and tubular blockage that leads to progressive decline in and ultimate cessation of glomerular filtration, azotemia, acidosis, fluid overload, and hyperkalemia. Unilateral obstruction rarely causes azotemia. There is evidence that if complete ureteral obstruction is relieved within 48 hours of onset, relatively complete recovery of GFR can be achieved within a week; little or no further recovery occurs after 12 weeks. Complete or prolonged partial obstruction can lead to tubular atrophy and irreversible renal fibrosis. Hydronephrosis may be absent if obstruction is mild or acute or if the collecting system is encased by retroperitoneal tumor or fibrosis.

Etiology
Prerenal azotemia occurs as a consequence of impaired renal blood flow or decreased perfusion resulting from decreased blood volume, decreased cardiac output (congestive heart failure), decreased systemic vascular resistance, decreased effective arterial volume from sepsis or hepatorenal syndrome, or renal artery abnormalities. It may be superimposed on a background of chronic renal failure. Iatrogenic factors, such as excessive diuresis and treatment with ACE inhibitors, should be ruled out. Intrarenal azotemia occurs as a result of injury to the glomeruli, tubules, interstitium, or small vessels. It may be acute oliguric, acute nonoliguric, or chronic. Systemic disease, nocturia, proteinuria, loss of urinary concentrating ability (low urine specific gravity), anemia, and hypocalcemia are suggestive of chronic intrarenal azotemia. Postrenal azotemia occurs when an obstruction to urine flow is present. It is observed in bilateral ureteral obstruction from tumors or stones, retroperitoneal fibrosis, neurogenic bladder, and bladder neck obstruction from prostatic hypertrophy or carcinoma and posterior urethral valves. It may be superimposed on a background of chronic renal failure.

Epidemiology
United States statistics
The reported incidence of hospital or community-acquired ARF varies considerably. In one report, community-acquired ARF occurred in about 1% of all hospital admissions. Overall, ARF occurs in about 5% of all hospital admissions. However, differences exist between the incidence of ARF occurring in the intensive care unit (ICU; about 15%) and that in the coronary care unit (CCU; about 4%). In CKD, progressive azotemia leading to ESRD necessitating dialysis or kidney transplantation occurs in a number of chronic diseases, including diabetes (36%), hypertension (24%), glomerulonephritis (15%), cystic kidney disease (4%), and all other known miscellaneous renal disorders (15%).

International statistics
In a report from Madrid that evaluated 748 cases of ARF at 13 tertiary hospital centers, the most frequent causes were ATN (45%); prerenal (21%); acute or chronic renal failure, mostly due to ATN and prerenal disease (13%); urinary tract obstruction (10%); glomerulonephritis or vasculitis (4%); acute interstitial nephritis (2%); and atheroemboli (1%). Etiologies of CKD differ around the world. Diabetic nephropathy as a cause of CKD is on the rise in developed and developing countries.

Age-, sex-, and race-related demographics

Among the patients reported in the 2008 annual report of the United States Renal Data System (USRDS), the frequency of azotemia was 1.5% for patients aged 0-19 years, 19.1% for those aged 20-44 years, 44.0% for those aged 45-64 years, 19.6% for those aged 65-74 years, and 15.7% for those older than 75 years. The male frequency was 56.0%, and the female frequency was 44.0%. [#Clinical]In the 2010 annual report of the USRDS, more than 500,000 patients with ESRD were receiving dialysis or a kidney transplant in the United States. Racial distribution was reported as Asian/Pacific Islander (4.7%), black (32.0%), white (61.0%), American Indian (1.3%), and other/unknown (0.6%).

Prognosis
The prognosis of ARF/AKI generally is poor and depends on the severity of the underlying disease and the number of failed organs. Whereas mortality in patients with simple ARF/AKI without other underlying disease is 7-23%, that in ICU patients on mechanical ventilation is as high as 80%. The prognosis of CKD depends on the etiology. Patients with diabetic kidney disease, hypertensive nephrosclerosis, and ischemic nephropathy (ie, large-vessel arterial occlusive disease) tend to have progressive azotemia resulting in ESRD. Different types of glomerulonephritis have major differences in prognosis: some are quite benign and rarely progress to ESRD, whereas others progress to ESRD within months. About 50% of patients with polycystic kidney disease progress to ESRD by the fifth or sixth decade of life. It is necessary to quickly establish if azotemia is acute or chronic and whether it is due to prerenal, intrarenal, or postrenal causes. This is vital in initiating treatment and in preventing progression. Clinical evaluation requires a thorough history, physical examination, and specific laboratory tests (including serologies, urinalysis, and, if indicated, radiologic studies and kidney biopsy; see Workup). History Patients with prerenal azotemia commonly have a history of diarrhea, vomiting, profound heat exhaustion, excessive sweat loss, concurrent illness that impairs their ability to eat and drink adequately, hemorrhage, liver disease, congestive heart failure, and polyuria (eg, caused by lithium intoxication, diuretics, diabetes, or diabetes insipidus). Patients with intrarenal azotemia may have a history of nocturia, polyuria, proteinuria, shock, and edema. There may be a personal or family history of congenital or systemic diseases, especially diabetes, hypertension, systemic lupus erythematosus (SLE), other collagen vascular diseases, hepatitis B (HBV), hepatitis C (HCV), syphilis, multiple myeloma, and AIDS. Obtain a detailed medication history, looking for nephrotoxic medications (especially antibiotics, nonsteroidal anti-inflammatory drugs [NSAIDs], angiotensin-converting enzyme [ACE] inhibitors, diuretics, and herbal remedies), chemical exposure, and intravenous (IV) drug abuse (associated with exposure to HIV, HBV, and HCV infections). Patients with postrenal azotemia frequently have a history of renal colic, dysuria, frequency, hesitancy, urgency incontinence, pelvic malignancy or irradiation, or benign prostatic hypertrophy.

Physical Examination
Physical examination should be detailed but should focus on signs that have a high diagnostic yield. In suspected prerenal azotemia, look for tachycardia; orthostatic hypotension (systolic blood pressure drop greater than 20 mm Hg or diastolic drop greater than 10 mm Hg from supine to standing); hypotension; signs of dehydration, including dry mucous membranes, loss of skin turgor, and loss of axillary sweat; and signs of congestive heart failure or hepatic insufficiency. In suspected intrarenal azotemia, look for hypertension and its end-organ effects, such as hypertensive retinopathy and left ventricular hypertrophy (apical impulse displaced lateral to midclavicular line), rash, joint swelling or tenderness, needle tracks, hearing abnormality,

palpable kidneys, abdominal bruits, pericardial rub, and asterixis. The last 2 signs are suggestive of uremia. The presence of uremic pericarditis requires immediate dialysis. Postrenal azotemia (obstruction) is suggested by a palpable bladder that is dull to percussion and the presence of a rectal or pelvic mass on digital examination.

Diagnostic Considerations
In addition to the conditions listed in the differential diagnosis, causes of elevated BUN or creatinine levels that are unrelated to kidney function should be considered, such as the following:

Gastrointestinal hemorrhage Large protein meal Total parenteral nutrition Steroids Ketoacidosis Therapy with medications such as trimethoprim, cimetidine, cefoxitin, and flucytosine should be considered; these agents impair creatinine excretion.

Differential Diagnoses

Acute Tubular Necrosis Chronic Renal Failure Glomerulonephritis, Acute Glomerulonephritis, Chronic Nephritis, Interstitial Obstructed Megaureter Uremia

Laboratory Studies
For the initial evaluation, obtain a complete blood count (CBC), a biochemical profile, urinalysis, and urine electrolyte concentrations. In addition to establishing the presence of systemic disease, these tests may reveal clues to the origin of the azotemia. Diagnostic indices are commonly used to differentiate prerenal azotemia from intrarenal or postrenal azotemia (see in the image below).

Diagnostic indices in azotemia. Although such indices are helpful, it is not necessary to perform all these tests on every patient. Comparison should always be made with patients' baseline values to identify trends consistent with increase or decrease in effective circulating volume. Use of some of these indices may be limited in certain clinical conditions, such as anemia (hematocrit), hypocalcemia (serum calcium), decreased muscle mass (serum creatinine), liver disease (blood urea nitrogen [BUN], total protein, and albumin), poor nutritional state (BUN, total protein, and albumin), and use of diuretics (urine sodium). Fractional excretion of urea and fractional excretion of trace lithium appear to be superior for assessing prerenal status in patients on diuretics.

Prerenal azotemia
In prerenal azotemia, hemoconcentration results in elevation of the hematocrit and total protein/albumin, calcium, bicarbonate, and uric acid levels from baseline values. Oliguria (urine volume < 500 mL/day), anuria (< 100 mL/day), high urine specific gravity (>1.015), normal urinary sediment, and low urinary sodium (< 20 mEq/L; fractional excretion of sodium [FENa] < 1%) are seen. When volume depletion is predominant, exaggerated proximal tubular reabsorption results in azotemia, hypernatremia, and elevated levels of calcium, uric acid, and bicarbonate, whereas hemoconcentration results in elevation of total protein, albumin, and hematocrit levels from baselines. When hypoperfusion due to decreased cardiac output or effective arterial volume is present, patients exhibit edema, hyponatremia, and hypoalbuminemia. Hematocrit and calcium, uric acid, and bicarbonate levels vary widely. These patients often are critically ill. The FENa has traditionally been used to differentiate prerenal azotemia from ATN. An FENa below 1% suggests a prerenal cause (eg, volume depletion), whereas an FENa above 2% suggests acute tubular necrosis (ATN). Because the FENa is based on the fact that sodium reabsorption is enhanced in the setting of volume depletion, active use of diuretics may elevate the FENa even when volume depletion is present, yielding misleading values. Alternatives to the FENa in this setting include the fractional excretion of urea or urea nitrogen (FEUrea) and the fractional excretion of uric acid (FEUA); excretion of urea and uric acid excretion is not influenced by diuretics. An FEUrea below 35% or an FEUA below 25% suggests a prerenal etiology of ARF, whereas an FEUrea above 50% or an FEUA above 25% suggests ATN.[3]

Intrarenal azotemia
Anemia, thrombocytopenia, hypocalcemia, and highanion gap metabolic acidosis may suggest intrarenal azotemia. Low urine specific gravity (< 1.015), active urinary sediment (see Pathophysiology), high urinary sodium (>40 mEq/L; FENa >5%), a plasma BUN creatinine ratio of less than 20, and low urine osmolality may also suggest intrarenal azotemia. In patients with long-standing CKD, renal ultrasonography usually shows small, contracted kidneys. Some causes of CKD can be associated with normal-sized or large kidneys, such as HIV nephropathy, diabetes, and renal amyloidosis. The renal sonogram usually is diagnostic for patients with polycystic kidney disease. In patients with active urinary sediment, progressive azotemia, proteinuria, or normal-sized kidneys on ultrasonography, a renal biopsy should be considered. Consultation with a nephrologist is imperative in all such patients.

Postrenal azotemia
Urinary indices in postrenal azotemia due to complete bilateral obstruction are usually nondiagnostic. The prima facie finding here is anuria, occasionally accompanied by hypertension. Urine output still may be present if overflow (in bladder outlet obstruction) or partial ureteral obstruction is present. A Foley catheter should be inserted as part of the initial evaluation to rule out obstruction below the bladder outlet. Unilateral ureteral obstruction rarely leads to azotemia; it occurs acutely (as a result of obstruction from calculi, papillary necrosis, or hematoma), producing renal colic, or may be chronic and asymptomatic, producing hydronephrosis.

Bilateral partial obstruction may be associated with azotemia in the presence of normal urine output. When patients are subjected to maneuvers that increase urinary flow (eg, diuretic renography or perfusion pressure flow studies), they may exhibit an increase in size or pressure of the collecting system or experience pain. In addition to azotemia, polyuria due to loss of concentrating ability and type 1 renal tubular acidosis, with hyperkalemia, hypercalcemia from a metastatic pelvic tumor, and elevated prostate-specific antigen (PSA) levels, may be clues to postrenal azotemia. Hydronephrosis in the absence of hydroureter may be seen in early (< 3 days) obstruction, retroperitoneal process, or partial obstruction. Renal ultrasonography (see below) is the test of choice for ruling out obstructive uropathy. If the renal sonogram is equivocal, a furosemide (Lasix) washout scan (see Radionuclide Studies) should be performed.

Ultrasonography
Renal ultrasonography is the most commonly used renal imaging study because of its ease of use and broad applicability for the following purposes:

Determination of renal size and echogenicity, which is important when considering renal biopsy; small echogenic kidneys (< 9 cm) may suggest scarring from advanced renal disease, whereas normal or large kidneys with smooth contours may indicate a potentially reversible process Differentiation of cystic lesions from solid lesions Diagnosis of urinary tract obstruction (for which it is the test of choice) Detection of kidney stones Doppler renal ultrasonography can be used to evaluate renal vascular flow (eg, for identification of renal vein thrombosis, renal infarction, or renal artery stenosis).

Pharmacologic and Supportive Therapy

Prerenal azotemia
If volume depletion is due to free water loss, the serum sodium is often elevated by 10 mEq/L from baseline. The amount of fluid replacement in litersthat is, the free water deficitcan be estimated from serum sodium (mg/dL) and patient weight (kg) as follows: [(Na/140) 1] 0.5 weight The volume of fluid to be administered is equal to the sum of the free-water deficit and daily maintenance fluids. Fifty percent of this total volume should be administered in the first 24 hours, and a new calculation should be performed at 24 hours based on new laboratory results. Maintenance fluid can be roughly estimated at 1.5-2 L/day; however, it can also be estimated from caloric intake since 1 kCal requires 1 mL of water in the metabolic process. Normal caloric intake is about 30 Kcal/kg (low catabolic state requires < 30 kCal/kg and high catabolic state requires >40 kCal/kg). A 70-Kg person at normal caloric intake requires 2100 Kcal/day or 2.1 L of fluid intake. This volume should be added to the free-water deficit and administered as noted above. Alternatively, the total free water deficit is usually quite close to the sum of 50% free-water deficit and daily maintenance fluids; therefore, for all practical purposes, the total free-water deficit can be administered intravenously in 24 hours. The fluid to be administered should consist of hypotonic solutions such as 0.5% saline or 5% dextrose in water (D5W). Alert patients should be encouraged to drink as much free water as they can tolerate; otherwise, free water can be administered via a nasogastric tube.

Serum sodium should be measured every 6-8 hours, and fluid replacement should be adjusted to avoid a precipitous decline in the serum sodium. To prevent brain edema, the rate of decrease in serum sodium should be no more than 0.7 mEq/h (17 mEq/24 h). Volume depletion due to blood loss requires IV saline and transfusion to maintain pressure (as well as interventions to halt further loss). Diarrhea often causes isotonic volume loss that necessitates replacement with normal saline. Normalanion gap metabolic acidosis occurring with diarrhea warrants infusion of bicarbonate in 0.5% normal saline. Diuretic-induced volume depletion, especially in the elderly, manifests as dehydration, hyponatremia,[6] and, occasionally, hypokalemia. The treatment of choice consists of normal saline infusion and correction of hypokalemia. Decreased cardiac output requires optimization of cardiac performance through careful use of diuretics, an angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor, beta blockers, nitrates, positive inotropic agents (including dobutamine), and, when indicated, specific therapy for the cause of impaired cardiac function. When ACE inhibitors are contraindicated because of hyperkalemia, the combination of nitrates and hydralazine offers an alternative. Because these patients tend to have risk factors for macrovascular disease, the diagnosis of ischemic nephropathy or atheroembolic disease should be entertained when renal function continues to worsen despite optimization of cardiac function. Reduced effective arterial volume due to systemic shunting can result from sepsis or liver failure. Severe edema, hyponatremia, and hypoalbuminemia often pose management problems. Decreased oncotic pressure, increased vascular permeability, and exaggerated salt and water retention shift the Starling forces toward formation of interstitial fluid. Effective treatment of sepsis with antibiotics and of hypotension with dopamine and norepinephrine is mandated. Crystalloid replacement can be tried, but it often leads to more edema. In severely hypoalbuminemic patients, salt-poor albumin infusion may be undertaken, but there is no conclusive evidence of benefit. Adequate nutrition and effective treatment of sepsis may improve oncotic pressure and normalize vascular permeability, thereby decreasing the systemic shunting. The net result is improved renal perfusion, decreased salt and water retention, improved output, and edema. In hepatorenal syndrome (HRS), the average survival is 1-2 weeks; however, there is evidence that the kidneys will recover with early liver transplantation. Occasionally, renal function is advanced, necessitating replacement therapy.

Intrarenal azotemia
Acute renal failure (acute kidney injury) For ischemic or nephrotoxic acute tubular necrosis (ATN) due to shock (hypovolemic, cardiogenic, septic), the initial approach is to restore volume and pressure (with fluid replacement and vasopressors, respectively) and to withdraw any nephrotoxic drugs.[7] . If the patient becomes oliguric or anuric from shock, volume in the form of crystalloids should be aggressively administered as boluses (eg, 300 mL every 2 hours, rather than 150 mL every hour). Bolus infusion leads to acute intravascular volume expansion, release of atrial natriuretic peptide from the heart, increased renal blood flow, and natriuresis, all of which are favorable in recovery from ATN compared with slow intravenous hydration. If at least 2 L of fluids has been administered in a relatively short period (approximately 12 hours) with no improvement in urine output, a trial of high-dose intravenous furosemide at

100-160 mg can be tried, prior to preparation for renal replacement. This approach, called tank and blast in shock, is clinically useful although no studies have been conducted. If the patient does not respond within 6 hours of this approach, dialysis or continuous renal replacement therapy should be considered as soon as possible. If the patient responds by restoration of urine output to greater than 30 mL/h, continue on the appropriate amounts of intravenous fluids, vasopressors, and as-needed diuretics to keep the patient at the desired fluid balance (negative, positive, or match intake to output). This approach is not indicated in nonshock patients with AKI. Nonshock patients with AKI require maintenance fluids, if needed, and avoidance of nephrotoxicity. In both scenarios, early initiation of renal replacement therapy if azotemia sets in has a better prognosis than late initiation. Albumin can be administered in combination with high-dose furosemide to enhance the diuretic effect of furosemide. The use of albumin in this context is not for volume expansion; rather, it allows more furosemide to be bound to albumin for delivery to the organic anion transporter in the kidney, thereby enabling more furosemide to enter the tubule than would otherwise do so. Although this approach is widely used, there is no supporting evidence for it. Other therapies that have not been conclusively shown to be beneficial are renal-dose dopamine and synthetic atrial natriuretic peptide. The renal failure phase usually lasts 7-21 days if the primary insult can be corrected. Postischemic polyuria can be seen in the recovery phase and represents an attempt to excrete excess water and solute. Saline may be replaced (75% of output) as a maintenance fluid, owing to salt wasting during this phase, and to allow the patient to lose excess water retained while the patient was oliguric. Hypokalemia may result from the saline diuresis, and potassium should be replaced. Recovery is marked by the return of blood urea nitrogen (BUN) and creatinine levels to near-baseline values. Acute interstitial nephritis is managed by withdrawing the offending nephrotoxin, avoiding further nephrotoxic exposure, and dehydration. The creatinine level begins to improve within 3-5 days. Renal biopsy may be indicated if renal failure is severe or azotemia is not improving. Once the diagnosis is confirmed, a trial of oral prednisone (starting at 1 mg/kg/day and tapering over 6 weeks) or IV pulse methylprednisolone (1 g for 3 days) in severe cases may be considered. If the patient is a poor candidate for biopsy but the diagnosis is strongly suspected, therapy should be started. Contrast-induced azotemia, which typically becomes evident 3-5 days after exposure, is best prevented by adequate hydration with half-normal saline at 1 mL/kg/h 12 hours before contrast administration and the use of smaller amounts of contrast. Clearly explain the risks of such procedures to the patient. The benefits of N -acetylcysteine and sodium bicarbonate are still being debated.[8, 9, 10] Until further clinical trial evidence indicates otherwise, there are no contraindications for using these agents to help prevent contrast-induced nephropathy. Chronic kidney disease It is important that patients with chronic kidney disease (CKD) be referred early to a nephrologist for the management of complications and for the transition to renal replacement therapy (ie, hemodialysis, peritoneal dialysis, and renal transplantation). There is some evidence that early referral of patients with CKD improves short-term outcome.

Disease progression can be slowed by means of various maneuvers, such as aggressive control of diabetes, hypertension, and proteinuria; dietary protein and phosphate restriction; and specific therapies for some of the glomerular diseases, such as lupus. Anemia, hyperphosphatemia, acidosis, and hypocalcemia should be aggressively managed before renal replacement therapy.

Postrenal azotemia
Relief of the obstruction is the mainstay of therapy for postrenal azotemia. In anuria, bladder catheterization is mandatory to rule out bladder neck obstruction, whereas in progressive azotemia, catheterization should be done after the patient has voided to determine the postvoid residual volume. A postvoid residual volume of 100 mL or more suggests obstructive uropathy, and the cause should be further investigated Latar belakang Azotemia adalah peningkatan nitrogen urea darah (BUN) dan kadar kreatinin serum. Kisaran referensi untuk BUN adalah 8-20 mg / dL, dan kisaran normal untuk serum kreatinin adalah 0,7-1,4 mg / dL. Setiap ginjal manusia mengandung sekitar 1 juta unit fungsional yang dikenal sebagai nefron, yang terutama terlibat dalam pembentukan urin. Pembentukan urin memastikan bahwa tubuh menghilangkan produk akhir dari aktivitas metabolik dan kelebihan air dalam upaya untuk mempertahankan lingkungan internal konstan (homeostasis). Urine pembentukan oleh nefron setiap melibatkan 3 proses utama, sebagai berikut: Filtrasi pada tingkat glomerular Selektif reabsorpsi dari filtrat melewati sepanjang tubulus ginjal Sekresi oleh sel-sel tubulus ke dalam filtrat Gangguan dari salah satu proses merusak fungsi ekskresi ginjal, sehingga azotemia. Jumlah filtrat glomerular diproduksi setiap menit oleh semua nefron di kedua ginjal disebut sebagai laju filtrasi glomerulus (GFR). Rata-rata, GFR sekitar 125 ml / menit (10% kurang untuk wanita), atau 180 L / hari. Sekitar 99% dari filtrat (178 L / hari) diserap, dan sisanya (2 L / hari) diekskresikan. Pengukuran fungsi ginjal Penilaian radionuklida dari GFR adalah tes terbaik yang tersedia untuk mengukur fungsi ginjal. Namun, tes ini mahal dan tidak tersedia secara luas, dan sebagai hasilnya, kreatinin serum dan klirens kreatinin (CrCl) lebih sering digunakan untuk memperkirakan GFR. Sebuah hubungan terbalik antara kreatinin serum dan GFR ada, namun, serum kreatinin dan CrCl tidak tindakan sensitif dari kerusakan ginjal, untuk 2 alasan. Pertama, kerusakan ginjal yang besar dapat terjadi sebelum ada penurunan GFR terjadi. Kedua, penurunan substansial dalam GFR dapat menyebabkan hanya elevasi sedikit dalam kreatinin serum (melihat gambar bawah). Karena hipertrofi kompensasi dan hiperfiltrasi dari nefron yang sehat yang tersisa, ketinggian di kreatinin serum hanya terlihat ketika GFR turun menjadi sekitar 60-70 mL / menit.

Grafik menunjukkan hubungan laju filtrasi glomerulus (GFR) untuk kondisi mapan kreatinin serum dan urea nitrogen darah (BUN) tingkat. Pada penyakit ginjal dini, menurunnya GFR dapat menyebabkan hanya sedikit elevasi kreatinin serum. Derajat ketinggian dalam kreatinin serum hanya terlihat ketika GFR turun menjadi sekitar 70 mL / menit. Karena kreatinin biasanya disaring serta disekresi ke dalam tubulus ginjal, CrCl dapat menyebabkan GFR secara substansial berlebihan, terutama karena gagal ginjal berlangsung karena ekskresi tubular maksimal. Penentuan yang lebih akurat dari GFR memerlukan penggunaan bersihan inulin atau senyawa radiolabeled (misalnya, iothalamate). Dalam praktek, pengetahuan yang tepat dari GFR tidak diperlukan, dan proses penyakit biasanya dapat dipantau secara memadai dengan menggunakan GFR estimasi (eGFR), yang dapat diperoleh dengan sejumlah metode yang berbeda. CrCl paling baik dihitung dengan mendapatkan koleksi 24-jam untuk kreatinin dan volume dan kemudian menggunakan rumus berikut: CrCl (mL / menit) = U / P V dimana U adalah kreatinin urin dalam mg / dL, P adalah kreatinin serum dalam mg / dL, dan V adalah volume 24-jam dibagi dengan 1440 (jumlah menit dalam 24 jam). Koleksi 24-jam yang memadai biasanya mencerminkan generasi kreatinin 15-20 mg / kg pada wanita dan 20-25 mg / kg pada pria. Ketika 24-jam kreatinin diukur, kecukupan koleksi harus ditetapkan sebelum perhitungan pengeluaran kreatinin. Atau, GFR dapat diperkirakan dengan menggunakan rumus Cockcroft dan Gault, formula samping tempat tidur yang menggunakan pasien kreatinin serum (mg / dL), usia (y), dan berat badan ramping (kg), sebagai berikut: CrCl (mL / menit) = [(140 - umur) x berat badan] / (72 serum kreatinin) Bagi wanita, hasil dari persamaan dikalikan dengan 0,85. Rumus lain berasal dari data yang dikumpulkan dalam Modifikasi Diet di Renal (MDRD) studi Penyakit. Rumus MDRD, juga disebut rumus Levey, sekarang diterima secara luas sebagai lebih akurat dibandingkan dengan Cockcroft dan Gault formula dan dianggap sebagai alternatif untuk izin radioisotop. Karena kadar kreatinin serum saja tidak dapat mendeteksi tahap awal penyakit ginjal kronis (CKD), formula MDRD juga memperhitungkan usia pasien dan ras. Meskipun formula ini lebih akurat, jauh lebih sulit untuk menghitung secara manual. Namun, perangkat lunak untuk memperkirakan GFR dengan rumus MDRD yang tersedia untuk asisten digital yang paling pribadi dan dapat ditemukan di Internet. Delanaye dkk berpendapat bahwa formula MDRD tidak dapat diterapkan untuk beberapa individu, seperti individu sehat dan pasien yang anorectic atau obesitas [1]. Oleh karena itu telah diusulkan bahwa formula harus diterapkan dengan hati-hati. Patofisiologi Ada 3 negara pathophysiologic di azotemia, sebagai berikut: prerenal azotemia

 intrarenal azotemia postrenal azotemia Prerenal azotemia Azotemia prerenal mengacu pada peningkatan kadar BUN dan kreatinin sebagai akibat dari masalah dalam sirkulasi sistemik yang mengalir turun ke ginjal. Dalam azotemia prerenal, penurunan aliran ginjal merangsang retensi garam dan air untuk mengembalikan volume dan tekanan. Ketika volume atau tekanan menurun, refleks baroreseptor yang terletak di arkus aorta dan sinus karotid diaktifkan. Hal ini menyebabkan aktivasi saraf simpatik, menghasilkan vasokonstriksi arteriol aferen ginjal dan sekresi renin melalui reseptor 1-. Konstriksi arteriol aferen menyebabkan penurunan tekanan intraglomerular, yang mengurangi GFR secara proporsional. Renin mengubah angiotensin I menjadi angiotensin II, yang pada gilirannya menstimulasi pelepasan aldosteron. Kadar aldosteron menyebabkan penyerapan garam dan air meningkat pada tubulus pengumpulan distal. Penurunan volume atau tekanan adalah stimulus nonosmotic untuk produksi hipotalamus dari hormon antidiuretik, yang diberikannya efeknya di medula mengumpulkan saluran untuk air reabsorpsi. Melalui mekanisme yang tidak diketahui, aktivasi sistem saraf simpatik menyebabkan reabsorpsi tubulus proksimal ditingkatkan garam dan air, serta BUN, kreatinin, kalsium, asam urat, dan bikarbonat. Hasil bersih dari 4 mekanisme retensi garam dan air menurun output dan penurunan ekskresi natrium (<20 mEq / L). Intrarenal azotemia Intrarenal azotemia, juga dikenal sebagai gagal ginjal akut (GGA), ginjal-ginjal azotemia, dan cedera ginjal akut (AKI), mengacu pada peningkatan BUN dan kreatinin akibat masalah pada ginjal itu sendiri. Ada beberapa definisi, termasuk peningkatan kadar kreatinin serum sekitar 30% dari baseline atau penurunan mendadak dalam output di bawah 500 ml / hari. Jika output yang diawetkan, AKI adalah nonoliguric; jika output turun di bawah 500 ml / hari, ARF adalah oliguria. Setiap bentuk AKI mungkin begitu parah sehingga hampir berhenti pembentukan; kondisi ini disebut anuria (<100 ml / hari). Penyebab paling umum dari nonoliguric AKI adalah nekrosis tubular akut (ATN), nefrotoksisitas aminoglikosida, toksisitas litium, dan nefrotoksisitas cisplatin. Kerusakan tubular kurang parah daripada di oliguria AKI. Output normal dalam nonoliguric AKI tidak mencerminkan sebuah GFR normal. Pasien masih dapat membuat 1440 mL / hari urine bahkan ketika GFR turun menjadi sekitar 1 mL / menit karena penurunan reabsorpsi tubular. Beberapa studi menunjukkan bahwa bentuk-bentuk nonoliguric AKI berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas kurang dari yang oliguria AKI. Studi yang tidak terkontrol juga menunjukkan bahwa ekspansi volume, agen diuretik kuat, dan vasodilator ginjal dapat mengkonversi oliguria AKI untuk nonoliguric AKI jika diberikan lebih awal. Patofisiologi oliguria akut atau nonoliguric AKI tergantung pada lokasi anatomi cedera. Di ATN, kerusakan epitel menyebabkan penurunan fungsional dalam kemampuan tubulus untuk menyerap kembali garam, air, dan elektrolit lain. Ekskresi asam dan potasium juga terganggu. Dalam ATN yang lebih berat, lumen tubular diisi dengan gips epitel, menyebabkan obstruksi intraluminal dan mengakibatkan GFR yang menurun.

Nefritis interstisial akut ditandai oleh peradangan dan edema, yang berakibat azotemia, hematuria, piuria steril, sel darah putih (WBC) gips dengan eosinophiluria variabel, proteinuria, dan gips hialin. Efek bersih adalah hilangnya kemampuan berkonsentrasi kemih, dengan osmolalitas rendah (<500 mOsm / L), berat jenis rendah (<1,015), natrium urin tinggi (> 40 mEq / L), dan, sesekali, hiperkalemia dan asidosis tubulus ginjal . Namun, jika ada ditumpangkan azotemia prerenal, berat jenis, osmolalitas, dan sodium dapat menyesatkan. Glomerulonefritis atau vaskulitis disarankan oleh adanya hematuria, sel darah merah (sel darah merah), leukosit, granular gips dan seluler, dan gelar variabel proteinuria. Sindrom nefrotik biasanya tidak terkait dengan peradangan aktif dan sering muncul sebagai proteinuria lebih dari 3,5 g/24 jam. Penyakit glomerular dapat mengurangi GFR dengan mengubah permeabilitas membran basal dan merangsang sumbu renin-aldosteron. Penyakit seperti ini sering dinyatakan sebagai sindrom nefrotik atau nephric. Pada sindrom nefrotik, endapan kemih tidak aktif, dan ada proteinuria bruto (> 3,5 g / hari), hipoalbuminemia, hiperlipidemia, dan edema. Azotemia dan hipertensi jarang terjadi awalnya, tapi kehadiran mereka dapat menunjukkan penyakit lanjut. Beberapa pasien dengan sindrom nefrotik dapat hadir dengan ARF. Penurunan sirkulasi kapiler dalam ginjal karena edema (nephrosarca) dan obstruksi tubular dari gips protein, serta penurunan volume sirkulasi efektif, telah diusulkan sebagai mekanisme potensial untuk pengembangan GGA pada pasien dengan sindrom nefrotik. Pada sindrom nefritik, endapan kemih aktif dengan gips WBC atau RBC, gips granular, dan azotemia. Proteinuria kurang jelas, tetapi meningkatkan retensi garam dan air di glomerulonefritis dapat menyebabkan hipertensi, pembentukan edema, penurunan output, ekskresi urin rendah natrium, dan peningkatan berat jenis. Penyakit pembuluh darah akut termasuk sindrom vaskulitis, hipertensi ganas, krisis skleroderma ginjal, dan penyakit tromboemboli, yang semuanya menyebabkan hipoperfusi ginjal dan iskemia yang menyebabkan azotemia. Penyakit pembuluh darah kronis karena nephrosclerosis hipertensi jinak, yang belum secara meyakinkan terkait dengan stadium akhir penyakit ginjal (ESRD) dan penyakit ginjal iskemik dari stenosis arteri bilateral ginjal. [2] Dalam stenosis arteri bilateral ginjal, pemeliharaan tekanan intraglomerular memadai untuk filtrasi sangat tergantung pada vasokonstriksi arteriolar eferen. Azotemia merasuk ketika angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor atau angiotensin reseptor blocker II (ARB) menyebabkan dilatasi arteriol eferen, sehingga mengurangi tekanan intraglomerular dan filtrasi. Oleh karena itu, inhibitor ACE dan ARB adalah kontraindikasi pada stenosis arteri ginjal bilateral. Selain akumulasi kreatinin urea dan produk-produk limbah lain, besarnya penurunan pada GFR dalam hasil CKD di berikut: Menurunnya produksi dari erythropoietin (menyebabkan anemia) dan vitamin D-3 (menyebabkan hypocalcemia, hiperparatiroidisme sekunder, hyperphosphatemia, dan osteodistrofi ginjal) Pengurangan dalam asam, kalium, garam, dan air ekskresi (menyebabkan asidosis, hiperkalemia, hipertensi, dan edema) disfungsi trombosit (yang mengarah ke kecenderungan perdarahan meningkat)

Sindrom yang terkait dengan tanda dan gejala akumulasi produk-produk limbah toksik (racun uremik) disebut uremia dan sering terjadi pada GFR sekitar 10 mL / menit. Beberapa racun uremik (misalnya urea, kreatinin, fenol, dan guanidines) telah diidentifikasi, tetapi tak ada satupun yang ditemukan bertanggung jawab atas semua manifestasi dari uremia. Postrenal azotemia Azotemia postrenal mengacu pada peningkatan kadar BUN dan kreatinin akibat obstruksi dalam sistem pengumpul. Obstruksi aliran menyebabkan pembalikan kekuatan Jalak bertanggung jawab untuk filtrasi glomerulus. Obstruksi bilateral progresif menyebabkan hidronefrosis dengan peningkatan tekanan hidrostatik kapsul Bowman dan penyumbatan pipa yang mengarah ke penurunan progresif dan penghentian akhir dari filtrasi glomerulus, azotemia, asidosis, kelebihan cairan, dan hiperkalemia. Obstruksi Sepihak jarang menyebabkan azotemia. Ada bukti bahwa jika obstruksi saluran kemih lengkap lega dalam waktu 48 jam onset, pemulihan yang relatif lengkap GFR dapat dicapai dalam seminggu; pemulihan lebih lanjut sedikit atau tidak terjadi setelah 12 minggu. Obstruksi parsial atau lengkap yang berkepanjangan dapat menyebabkan atrofi tubulus dan fibrosis ginjal ireversibel. Hidronefrosis mungkin tidak ada jika obstruksi ringan atau akut atau jika sistem pengumpulan terbungkus oleh tumor atau fibrosis retroperitoneal. Etiologi Prerenal azotemia terjadi sebagai akibat dari gangguan aliran darah ginjal atau penurunan perfusi yang dihasilkan dari volume darah menurun, penurunan curah jantung (gagal jantung kongestif), penurunan resistensi pembuluh darah sistemik, penurunan volume arteri efektif dari sepsis atau sindrom hepatorenal, atau kelainan arteri ginjal. Ini dapat ditumpangkan pada latar belakang gagal ginjal kronis. Faktor iatrogenik, seperti diuresis yang berlebihan dan pengobatan dengan inhibitor ACE, harus dikesampingkan.

Azotemia intrarenal terjadi sebagai akibat dari cedera pada glomeruli, tubulus, interstitium, atau pembuluh kecil. Mungkin oliguria akut, nonoliguric akut, atau kronis. Penyakit sistemik, nokturia, proteinuria, hilangnya kemampuan berkonsentrasi kemih (urin gravitasi rendah spesifik), anemia, dan hypocalcemia adalah sugestif dari azotemia intrarenal kronis. Azotemia postrenal terjadi ketika obstruksi aliran urin hadir. Hal ini diamati pada obstruksi saluran kemih bilateral dari tumor atau batu, fibrosis retroperitoneal, kandung kemih neurogenik, dan obstruksi leher kandung kemih dari hipertrofi prostat atau karsinoma dan katup uretra posterior. Ini dapat ditumpangkan pada latar belakang gagal ginjal kronis. Epidemiologi Amerika Serikat statistik Insiden yang dilaporkan rumah sakit atau dimasyarakat yang memiliki ARF bervariasi. Dalam satu laporan, masyarakat yang didapat GGA terjadi pada sekitar 1% dari semua penerimaan rumah sakit. Secara keseluruhan, ARF terjadi pada sekitar 5% dari semua penerimaan rumah sakit. Namun, perbedaan ada antara kejadian GGA yang terjadi di unit perawatan intensif (ICU, sekitar 15%) dan bahwa di unit perawatan koroner (CCU, sekitar 4%).

Dalam CKD, azotemia progresif menyebabkan ESRD dialisis atau transplantasi ginjal yang memerlukan terjadi pada sejumlah penyakit kronis, termasuk diabetes (36%), hipertensi (24%), glomerulonefritis (15%), penyakit ginjal kistik (4%), dan semua lain yang dikenal ginjal gangguan miscellaneous (15%). Internasional statistik Dalam sebuah laporan dari Madrid yang mengevaluasi 748 kasus ARF di 13 pusat rumah sakit tersier, penyebab paling sering adalah ATN (45%); prerenal (21%); gagal ginjal akut atau kronis, terutama karena ATN dan penyakit prerenal (13% ); obstruksi saluran kemih (10%); glomerulonefritis atau vaskulitis (4%); nefritis interstisial akut (2%), dan atheroemboli (1%). Etiologi CKD berbeda di seluruh dunia. Nefropati diabetes sebagai penyebab CKD meningkat di negara maju dan berkembang. Usia, jenis kelamin, dan ras yang berhubungan dengan demografi Di antara pasien dilaporkan dalam laporan tahunan 2008 dari Sistem Amerika Serikat Renal Data (USRDS), frekuensi azotemia adalah 1,5% untuk pasien berusia 0-19 tahun, 19,1% bagi mereka 20-44 tahun tua, 44,0% untuk mereka yang berusia 45-64 tahun, 19,6% bagi mereka 65-74 tahun usia, dan 15,7% untuk mereka yang lebih tua dari 75 tahun. Frekuensi laki-laki adalah 56,0%, dan frekuensi perempuan adalah 44,0%. [# Klinis] Dalam laporan tahunan 2010 USRDS, lebih dari 500.000 pasien dengan ESRD menerima dialisis atau transplantasi ginjal di Amerika Serikat. Distribusi rasial dilaporkan Asia / Kepulauan Pasifik (4,7%), hitam (32,0%), putih (61,0%), Indian Amerika (1,3%), dan lainnya / tidak diketahui (0,6%). Prognosa Prognosis GGA / AKI umumnya miskin dan tergantung pada beratnya penyakit yang mendasari dan jumlah organ gagal. Sedangkan mortalitas pada pasien dengan ARF sederhana / AKI tanpa penyakit lain yang mendasarinya adalah 7-23%, bahwa pada pasien ICU pada ventilasi mekanik setinggi 80%. Prognosis CKD tergantung pada etiologi. Pasien dengan penyakit ginjal diabetes, nephrosclerosis hipertensi, dan nefropati iskemik (yaitu, penyakit oklusi pembuluh arteri besar) cenderung memiliki azotemia progresif sehingga ESRD. Berbagai jenis glomerulonefritis memiliki perbedaan besar dalam prognosis: ada yang cukup jinak dan jarang maju ke ESRD, sedangkan yang lain kemajuan untuk ESRD dalam beberapa bulan. Sekitar 50% pasien dengan kemajuan penyakit ginjal polikistik untuk ESRD oleh dekade kelima atau keenam kehidupan. hsitory Hal ini diperlukan untuk dengan cepat menentukan apakah azotemia adalah akut atau kronis dan apakah itu karena prerenal, intrarenal penyebab, atau postrenal. Hal ini penting dalam memulai pengobatan dan untuk mencegah perkembangan. Evaluasi klinis memerlukan sejarah yang menyeluruh, pemeriksaan fisik, dan tes laboratorium tertentu (termasuk serologi, urine, dan, jika diindikasikan, radiologis dan biopsi ginjal studi, lihat hasil pemeriksaan).

Pasien dengan azotemia prerenal umumnya memiliki riwayat diare, muntah, kelelahan panas yang mendalam, kehilangan keringat yang berlebihan, penyakit bersamaan yang mengganggu kemampuan mereka untuk makan dan minum cukup, perdarahan, penyakit hati, gagal jantung kongestif, dan poliuria (misalnya, disebabkan oleh baterai lithium intoksikasi, diuretik, diabetes, atau diabetes insipidus).

Pasien dengan azotemia intrarenal mungkin memiliki riwayat nokturia, poliuria, proteinuria, syok, dan edema. Mungkin ada riwayat pribadi atau keluarga penyakit bawaan atau sistemik, terutama diabetes, hipertensi, lupus eritematosus sistemik (SLE), penyakit kolagen vaskular lainnya, hepatitis B (HBV), hepatitis C (HCV), sifilis, multiple myeloma, dan AIDS .

Mendapatkan sejarah pengobatan rinci, mencari obat nefrotoksik (terutama antibiotik, obat anti-inflammatory drugs [NSAID], angiotensin-converting enzyme [ACE] inhibitor, diuretik, dan obat herbal), paparan kimia, dan intravena (IV) penyalahgunaan obat ( terkait dengan paparan terhadap HIV, HBV, dan infeksi HCV).

Pasien dengan azotemia postrenal sering memiliki riwayat kolik ginjal, disuria, frekuensi, keraguan, urgensi inkontinensia, keganasan panggul atau iradiasi, atau hipertrofi prostat jinak. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik harus rinci tetapi harus fokus pada tanda-tanda yang memiliki hasil diagnostik yang tinggi.

Dalam azotemia prerenal dicurigai, cari takikardia; ortostatik hipotensi (penurunan tekanan darah sistolik lebih besar dari 20 mm Hg atau penurunan diastolik lebih besar dari 10 mmHg dari telentang menjadi berdiri); hipotensi; tanda-tanda dehidrasi, termasuk selaput lendir kering, hilangnya turgor kulit , dan hilangnya keringat ketiak, dan tanda-tanda gagal jantung kongestif atau insufisiensi hati.

Dalam azotemia intrarenal dicurigai, cari hipertensi dan akhir-organnya efek, seperti retinopati hipertensi dan hipertrofi ventrikel kiri (impuls apikal mengungsi lateral linea), ruam, pembengkakan sendi atau nyeri tekan, trek jarum, mendengar kelainan, ginjal teraba, perut bruit, menggosok perikardial, dan asteriksis. 2 terakhir adalah tanda-tanda sugestif dari uremia. Kehadiran perikarditis uremik membutuhkan dialisis segera.

Postrenal azotemia (obstruksi) disarankan oleh kandung kemih yang teraba kusam pada perkusi dan adanya massa rektum atau pada pemeriksaan panggul digital. Diagnostik Pertimbangan

Selain kondisi yang tercantum dalam diagnosis diferensial, penyebab BUN tinggi atau kadar kreatinin yang tidak berhubungan dengan fungsi ginjal harus dipertimbangkan, seperti berikut:

Perdarahan gastrointestinal Besar protein makan Jumlah total parenteral nutrisi Steroid Ketoasidosis Terapi dengan obat seperti trimetoprim, cimetidine, Cefoxitin dan flusitosin harus dipertimbangkan; agen ini mengganggu ekskresi kreatinin.

Diferensial Diagnosis Nekrosis Tubular Akut Kegagalan Ginjal Kronik Glomerulonefritis, akut Glomerulonefritis, kronis Nefritis, Interstitial Terhambat Megaureter Uremia Laboratorium Studi Untuk evaluasi awal, mendapatkan jumlah darah lengkap (CBC), profil biokimia, urine, dan konsentrasi urin elektrolit. Selain menetapkan adanya penyakit sistemik, tes ini dapat mengungkapkan petunjuk pada asal usul azotemia tersebut. Indeks diagnostik biasanya digunakan untuk membedakan azotemia prerenal azotemia dari intrarenal atau postrenal (lihat pada gambar di bawah).

Diagnostik indeks di azotemia. Meskipun indeks tersebut membantu, tidak perlu untuk melakukan semua tes pada setiap pasien. Perbandingan harus selalu dibuat dengan nilainilai dasar pasien untuk mengidentifikasi tren konsisten dengan kenaikan atau penurunan

volume beredar efektif. Penggunaan beberapa indeks mungkin terbatas dalam kondisi klinis tertentu, seperti anemia (hematokrit), hypocalcemia (kalsium serum), penurunan massa otot (kreatinin serum), penyakit hati (darah urea nitrogen [BUN], total protein dan albumin ), miskin gizi negara (BUN, protein total dan albumin), dan penggunaan diuretik (natrium urin). Ekskresi fraksional urea dan ekskresi fraksional lithium jejak tampaknya unggul untuk menilai status prerenal pada pasien diuretik. Prerenal azotemia Dalam azotemia prerenal, hemokonsentrasi menghasilkan elevasi dari hematokrit dan total protein / albumin, kalsium, bikarbonat, dan kadar asam urat dari nilai awal.

Oliguria (volume urin <500 ml / hari), anuria (<100 ml / hari), urin gravitasi tinggi tertentu (> 1,015), sedimen urin normal, dan natrium urin rendah (<20 mEq / L; ekskresi fraksional natrium [FEnA ] <1%) terlihat.

Ketika deplesi volume adalah dominan, berlebihan hasil reabsorpsi tubulus proksimal di azotemia, hipernatremia, dan peningkatan kadar kalsium, asam urat, dan bikarbonat, sedangkan hasil hemokonsentrasi di ketinggian protein total, albumin, dan tingkat hematokrit dari baseline. Ketika hipoperfusi akibat penurunan cardiac output atau volume arteri efektif hadir, pasien menunjukkan edema, hiponatremia, dan hipoalbuminemia. Hematokrit dan kalsium, asam urat, dan bikarbonat tingkat bervariasi. Pasien-pasien ini sering sakit kritis.

FEnA ini secara tradisional telah digunakan untuk membedakan azotemia prerenal dari ATN. Sebuah FEnA bawah 1% menunjukkan penyebab prerenal (misalnya, deplesi volume), sedangkan FEnA di atas 2% menunjukkan nekrosis tubular akut (ATN). Karena FEnA didasarkan pada kenyataan bahwa natrium reabsorpsi ditingkatkan dalam pengaturan deplesi volume, penggunaan aktif diuretik dapat meningkatkan FEnA bahkan ketika deplesi volume hadir, menghasilkan nilai menyesatkan.

Alternatif ke FEnA dalam pengaturan ini meliputi ekskresi fraksional nitrogen urea atau urea (FEUrea) dan ekskresi fraksional asam urat (FEUA); ekskresi urea dan ekskresi asam urat tidak dipengaruhi oleh diuretik. Sebuah FEUrea bawah 35% atau FEUA bawah 25% menunjukkan etiologi prerenal dari GGA, sedangkan FEUrea atas 50% atau FEUA di atas 25% menunjukkan ATN. [3]

Intrarenal azotemia Anemia, trombositopenia, hipokalsemia, dan high-anion gap asidosis metabolik mungkin menyarankan azotemia intrarenal. Urin gravitasi rendah spesifik (<1,015), sedimen urin aktif (lihat Patofisiologi), natrium urin tinggi (> 40 mEq / L; FEnA> 5%), plasma BUN-kreatinin rasio kurang dari 20, dan osmolalitas urin rendah mungkin juga menyarankan azotemia intrarenal.

Pada pasien dengan lama CKD, ginjal ultrasonografi biasanya menunjukkan kecil, ginjal kontrak. Beberapa penyebab CKD dapat dikaitkan dengan ginjal berukuran normal atau besar, seperti HIV nefropati, diabetes, dan amiloidosis ginjal. Para sonogram ginjal biasanya adalah diagnostik untuk pasien dengan penyakit ginjal polikistik. Pada pasien dengan sedimen urin aktif, azotemia progresif, proteinuria, atau berukuran normal ginjal pada ultrasonografi, biopsi ginjal harus dipertimbangkan. Konsultasi dengan nephrologist sangat penting pada semua pasien tersebut.

Postrenal azotemia Indeks kemih pada azotemia postrenal karena lengkap obstruksi bilateral biasanya nondiagnostic. Para prima facie menemukan sini adalah anuria, terkadang disertai dengan hipertensi. Output urin masih mungkin hadir jika overflow (dalam obstruksi kandung kemih) atau obstruksi saluran kemih parsial hadir.

Sebuah kateter Foley harus dimasukkan sebagai bagian dari evaluasi awal untuk menyingkirkan obstruksi outlet kandung kemih bawah. Obstruksi ureter unilateral jarang menyebabkan azotemia, melainkan terjadi secara akut (sebagai akibat dari obstruksi dari kalkuli, nekrosis papiler, atau hematoma), menghasilkan kolik ginjal, atau mungkin kronis dan tanpa gejala, menghasilkan hidronefrosis.

Obstruksi parsial bilateral dapat dikaitkan dengan azotemia di hadapan output urin normal. Ketika pasien dikenakan manuver yang meningkatkan aliran kemih (misalnya diuretik renography atau studi tekanan perfusi aliran), mereka mungkin menunjukkan peningkatan ukuran atau tekanan dari sistem pengumpulan atau mengalami rasa sakit.

Selain azotemia, poliuria akibat hilangnya kemampuan berkonsentrasi dan tipe 1 asidosis tubulus ginjal, dengan hiperkalemia, hypercalcemia dari tumor panggul metastatik, dan peningkatan prostate-specific antigen (PSA) tingkat, mungkin petunjuk untuk azotemia postrenal. Hidronefrosis dengan tidak adanya hydroureter dapat dilihat di awal obstruksi (<3 hari), proses retroperitoneal, atau obstruksi parsial.

Ginjal ultrasonografi (lihat di bawah) adalah tes pilihan untuk mengesampingkan uropati obstruktif. Jika sonogram ginjal adalah samar-samar, sebuah furosemide (Lasix) washout scan (lihat Studi Radionuklida) harus dilakukan.

Ultrasonografi

Ginjal ultrasonografi adalah studi pencitraan yang paling umum digunakan ginjal karena kemudahan penggunaan dan penerapan yang luas untuk tujuan berikut:

Penentuan ukuran ginjal dan echogenicity, yang penting ketika mempertimbangkan biopsi ginjal; ginjal echogenic kecil (<9 cm) dapat menunjukkan jaringan parut akibat penyakit ginjal maju, sedangkan ginjal normal atau besar dengan kontur halus mungkin menunjukkan sebuah proses yang berpotensi reversibel Diferensiasi lesi kistik dari lesi yang solid Diagnosa obstruksi saluran kemih (untuk yang adalah tes pilihan) Deteksi batu ginjal Doppler ultrasonografi ginjal dapat digunakan untuk mengevaluasi aliran pembuluh darah ginjal (misalnya untuk identifikasi trombosis vena ginjal, infark ginjal, atau stenosis arteri renalis). Farmakologis dan Terapi Suportif Prerenal azotemia Jika deplesi volume akibat kehilangan air bebas, natrium serum sering meningkat sebesar 10 mEq / L dari awal. Jumlah penggantian cairan dalam liter-yaitu, defisit air bebas dapat diperkirakan dari natrium serum (mg / dL) dan berat badan pasien (kg) sebagai berikut:

[(Na/140) - 1] 0,5 berat

Volume cairan yang akan diberikan adalah sama dengan jumlah dari defisit bebas air dan cairan perawatan harian. Lima puluh persen dari total volume harus diberikan dalam 24 jam pertama, dan penghitungan baru harus dilakukan pada 24 jam berdasarkan hasil laboratorium baru.

Cairan perawatan secara kasar dapat diperkirakan 1,5-2 L / hari, namun juga dapat diperkirakan dari asupan kalori sejak 1 kkal memerlukan 1 ml air dalam proses metabolisme. Asupan kalori normal adalah sekitar 30 Kcal / kg (keadaan katabolik rendah membutuhkan <30 kkal / kg dan keadaan katabolik tinggi memerlukan> 40 kkal / kg). Seseorang 70-Kg pada asupan kalori normal memerlukan 2100 Kkal / hari atau 2,1 L dari asupan cairan. Volume ini harus ditambahkan ke defisit bebas air dan diberikan sebagai disebutkan di atas. Atau, defisit air total bebas biasanya cukup dekat dengan jumlah 50% bebas defisit air dan cairan perawatan harian, karena itu, untuk semua tujuan praktis, defisit bebas air total dapat diberikan secara intravena dalam 24 jam.

Cairan untuk diberikan harus terdiri dari solusi hipotonik seperti saline 0,5% atau dekstrosa 5% dalam air (D5W). Pemberitahuan pasien harus didorong untuk minum air bebas sebanyak yang mereka bisa mentolerir, jika tidak, air bebas dapat diberikan melalui pipa nasogastrik.

Natrium serum harus diukur setiap 6-8 jam, dan penggantian cairan harus disesuaikan untuk menghindari penurunan tajam dalam natrium serum. Untuk mencegah edema otak, tingkat penurunan natrium serum sebaiknya tidak lebih dari 0,7 mEq / jam (17 mEq/24 jam). Deplesi volume akibat kehilangan darah membutuhkan IV garam dan transfusi untuk mempertahankan tekanan (serta intervensi untuk menghentikan kerugian lebih lanjut).

Diare sering menyebabkan kehilangan volume isotonik yang mengharuskan penggantian dengan normal saline. Normal-anion gap asidosis metabolik terjadi dengan infus diare waran dari bikarbonat dalam normal saline 0,5%.

Diuretik akibat deplesi volume, terutama pada orang tua, bermanifestasi sebagai dehidrasi, hiponatremia, [6] dan, sesekali, hipokalemia. Perlakuan pilihan terdiri dari infus normal saline dan koreksi hipokalemia.

Penurunan curah jantung membutuhkan optimalisasi kinerja jantung melalui hati-hati menggunakan diuretik, angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor, beta blockers, nitrat, agen inotropik positif (termasuk dobutamin), dan, jika diperlukan, terapi spesifik untuk penyebab gangguan jantung fungsi.

Ketika ACE inhibitor dikontraindikasikan karena hiperkalemia, kombinasi nitrat dan hydralazine menawarkan alternatif. Karena pasien ini cenderung memiliki faktor risiko penyakit makrovaskuler, diagnosis nefropati iskemik atau penyakit atheroembolic harus dihibur bila fungsi ginjal terus memburuk meskipun optimalisasi fungsi jantung.

Mengurangi volume arteri efektif karena shunting sistemik dapat hasil dari sepsis atau gagal hati. Edema berat, hiponatremia, dan hipoalbuminemia sering menimbulkan masalah manajemen. Penurunan tekanan onkotik, peningkatan permeabilitas vaskuler, dan garam berlebihan dan retensi air menggeser pasukan Starling menuju pembentukan cairan interstisial. Pengobatan yang efektif sepsis dengan antibiotik dan hipotensi dengan dopamin dan norepinefrin diamanatkan. Penggantian kristaloid dapat dicoba, tetapi sering menyebabkan edema lebih.

Pada pasien sangat hypoalbuminemic, garam miskin infus albumin dapat dilakukan, tetapi tidak ada bukti manfaat.

Gizi yang cukup dan pengobatan yang efektif sepsis dapat meningkatkan tekanan onkotik dan menormalkan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengurangi shunting sistemik. Hasil akhirnya adalah meningkatkan perfusi ginjal, penurunan retensi garam dan air, output baik, dan edema. Pada sindrom hepatorenal (HRS), kelangsungan hidup rata-rata 1-2 minggu, namun ada bukti bahwa ginjal akan sembuh dengan transplantasi hati awal. Kadang-kadang, fungsi ginjal sudah lanjut, yang memerlukan terapi pengganti.

Intrarenal azotemia Akut Gagal ginjal (cedera ginjal akut)

Untuk iskemik atau nefrotoksik nekrosis tubular akut (ATN) akibat syok (hipovolemik, kardiogenik, septik), pendekatan awal adalah untuk mengembalikan volume dan tekanan (dengan penggantian cairan dan vasopressors, masing-masing) dan untuk menarik obatobatan nefrotoksik. [7]. Jika pasien menjadi oliguria atau anuric dari shock, volume dalam bentuk kristaloid harus agresif diberikan sebagai bolus (misalnya, 300 ml setiap 2 jam, bukan 150 ml setiap jam). Infus bolus menyebabkan ekspansi volume intravaskular akut, pelepasan peptida natriuretik atrium dari jantung, peningkatan aliran darah ginjal, dan natriuresis, yang semuanya menguntungkan dalam pemulihan dari ATN dibandingkan dengan hidrasi intravena lambat.

Jika setidaknya 2 liter cairan telah diberikan dalam waktu yang relatif singkat (sekitar 12 jam) tanpa peningkatan output urin, uji coba dosis tinggi furosemide intravena pada 100-160 mg bisa dicoba, sebelum persiapan untuk penggantian ginjal . Pendekatan ini, yang disebut "ledakan tangki dan" shock, secara klinis bermanfaat meskipun tidak ada penelitian telah dilakukan. Jika pasien tidak merespon dalam waktu 6 jam dari pendekatan ini, dialisis atau terapi penggantian ginjal terus menerus harus dipertimbangkan secepatnya.

Jika pasien merespon dengan pemulihan output urin untuk lebih besar dari 30 ml / jam, dilanjutkan pada jumlah yang tepat dari cairan infus, vasopressors, dan diuretik asdiperlukan untuk menjaga pasien pada keseimbangan cairan yang diinginkan (asupan negatif, positif, atau yang cocok ke output).

Pendekatan ini tidak diindikasikan pada pasien nonshock dengan AKI. Nonshock pasien dengan AKI memerlukan cairan pemeliharaan, jika diperlukan, dan menghindari nefrotoksisitas.

Dalam kedua skenario, inisiasi awal terapi pengganti ginjal jika azotemia merasuk memiliki prognosis yang lebih baik dari inisiasi terlambat.

Albumin dapat diberikan dalam kombinasi dengan dosis tinggi furosemid untuk meningkatkan efek diuretik furosemide. Penggunaan albumin dalam konteks ini bukan untuk ekspansi volume, melainkan memungkinkan lebih furosemid untuk terikat pada albumin untuk pengiriman ke transporter anion organik di ginjal, sehingga memungkinkan furosemid lebih untuk memasuki tubulus daripada yang akan melakukannya.

Meskipun pendekatan ini digunakan secara luas, tidak ada bukti yang mendukung untuk itu. Terapi lain yang belum secara meyakinkan terbukti bermanfaat adalah ginjal dosis dopamin dan sintetis atrium peptida natriuretik.

Tahap gagal ginjal biasanya berlangsung 7-21 hari jika penghinaan utama dapat diperbaiki. Poliuria Postischemic dapat dilihat dalam fase pemulihan dan merupakan upaya untuk mengeluarkan kelebihan air dan zat terlarut. Saline dapat digantikan (75% dari output) sebagai cairan pemeliharaan, karena membuang-buang garam selama fase ini, dan untuk memungkinkan pasien untuk kehilangan kelebihan air ditahan saat pasien adalah oliguria. Hipokalemia dapat terjadi karena diuresis garam, dan potasium harus diganti. Pemulihan ini ditandai dengan kembalinya nitrogen urea darah (BUN) dan kreatinin untuk tingkat dekatdasar nilai-nilai.

Nefritis interstisial akut dikelola oleh penarikan nephrotoxin menyinggung, menghindari paparan lebih lanjut nefrotoksik, dan dehidrasi. Tingkat kreatinin mulai membaik dalam 3-5 hari. Biopsi ginjal dapat diindikasikan jika gagal ginjal parah atau azotemia tidak membaik.

Setelah diagnosis dikonfirmasi, uji coba prednison oral (mulai dari 1 hari mg / kg / lonjong dan lebih dari 6 minggu) atau IV pulsa metilprednisolon (1 g selama 3 hari) pada kasus berat dapat dipertimbangkan. Jika pasien adalah kandidat miskin untuk biopsi tetapi diagnosis diduga kuat, terapi harus dimulai.

Kontras diinduksi azotemia, yang biasanya menjadi jelas 3-5 hari setelah terkena, paling dicegah dengan hidrasi yang memadai dengan setengah normal garam pada 1 mL / kg / jam 12 jam sebelum pemberian kontras dan penggunaan jumlah yang lebih kecil kontras. Jelas menjelaskan risiko prosedur tersebut kepada pasien. Manfaat dari N-asetilsistein dan natrium bikarbonat masih diperdebatkan. [8, 9, 10] Sampai bukti percobaan klinis lebih lanjut menunjukkan hal yang sebaliknya, tidak ada kontraindikasi untuk menggunakan agen ini untuk membantu mencegah nefropati kontras-induced.

Kronis penyakit ginjal

Adalah penting bahwa pasien dengan penyakit ginjal kronis (CKD) dirujuk dini untuk nephrologist untuk pengelolaan komplikasi dan untuk transisi untuk terapi pengganti ginjal (yaitu, hemodialisis, peritoneal dialisis, dan transplantasi ginjal). Ada beberapa bukti bahwa rujukan awal pasien dengan CKD meningkatkan jangka pendek hasil.

Perkembangan penyakit dapat diperlambat dengan berbagai manuver, seperti kontrol agresif diabetes, hipertensi proteinuria, dan; diet pembatasan protein dan fosfat; dan terapi khusus untuk beberapa penyakit glomerulus, seperti lupus. Anemia, hiperfosfatemia, asidosis, dan hipokalsemia harus agresif dikelola sebelum terapi pengganti ginjal.

Postrenal azotemia Menghilangkan obstruksi adalah terapi utama untuk azotemia postrenal. Dalam anuria, kateterisasi kandung kemih adalah wajib untuk menyingkirkan obstruksi leher kandung kemih, sedangkan pada azotemia yang progresif, kateterisasi harus dilakukan setelah pasien telah voided untuk menentukan volume residu postvoid. Sebuah volume residu postvoid dari 100 ml atau lebih menunjukkan uropati obstruktif, dan penyebabnya harus diselidiki lebih lanjut.