Pemeriksaan pada Kasus Tenggelam 1. Pemeriksaan luar Penurunan suhu mayat, berlangsung cepat, rata-rata 50F per menit.

. Suhu tubuh akan sama dengan suhu lingkungan dalam waktu 5 atau 6 jam. Lebam mayat, akan tampak jelas pada dada bagian depan, leher dan kepala. Lebam mayat berwarna merah terang yang perlu dibedakan dengan lebam mayat yang terjadi pada keracunan CO. Pembusukan sering tampak, kulit berwarna kehijauan atau merah gelap. Pada pembusukan lanjut tampak gelembung-gelembung pembusukan, terutama bagian atas tubuh, dan skrotum serta penis pada pria dan labia mayora pada wanita, kulit telapak tangan dan kaki mengelupas. Gambaran kulit angsa (goose-flesh, cutis anserina), sering dijumpai; keadaan ini terjadi selama interval antara kematian somatik dan seluler, atau merupakan perubahan post mortal karena terjadinya rigor mortis. Hal ini disebabkan suhu air dingin menyebabkan kontraksi m. erector pillorum (Hariadi, 2010). Akan tetapi, Cutis anserina tidak mempunyai nilai sebagai kriteria diagnostik. Busa halus putih yang berbentuk jamur (mushroom-like mass) tampak pada mulut atau hidung atau keduanya. Terbentuknya busa halus tersebut adalah masuknya cairan ke dalam saluran pernapasan merangsang terbentuknya mukus, substansi ini ketika bercampur dengan air dan surfaktan dari paru-paru dan terkocok oleh karena adanya upaya pernapasan yang hebat. Pembusukan akan merusak busa tersebut dan terbentuknya pseudofoam yang berwarna kemerahan yang berasal dari darah dan gas pembusukan. Busa ini sifatnya lekat (cairan kental dan berbuih). Bila berada cukup lama dalam air, kulit telapak tangan dan kaki mengeriput (washer womens hands) dan pucat (bleached). (Hariadi, 2010) Perdarahan berbintik (petechial haemmorrhages), dapat ditemukan pada kedua kelopak mata, terutama kelopak mata bagian bawah. Pada pria genitalianya dapat membesar, ereksi atau semi-ereksi. Namun yang paling sering dijumpai adalah semi-ereksi.

 Pada lidah dapat ditemukan memar atau bekas gigitan, yang merupakan tanda bahwa korban berusaha untuk hidup, atau tanda sedang terjadi epilepsi, sebagai akibat dari masuknya korban ke dalam air. Cadaveric spasme, biasanya jarang dijumpai, dan dapat diartikan bahwa berusaha untuk tidak tenggelam, sebagaimana sering didapatkannya dahan, batu atau rumput yang tergenggam, adanya cadaveric spasme menunjukkan bahwa korban masih dalam keadaan hidup pada saat terbenam. Luka-luka pada daerah wajah, tangan dan tungkai bagian depan dapat terjadi akibat persentuhan korban dengan dasar sungai, atau terkena benda-benda di sekitarnya; luka-luka tersebut seringkali mengeluarkan darah, sehingga tidak jarang memberi kesan korban dianiaya sebelum ditenggelamkan. Pada kasus bunuh diri dimana korban dari tempat yang tinggi terjun ke sungai, kematian dapat terjadi akibat benturan yang keras sehingga menyebabkan kerusakan pada kepala atau patahnya tulang leher. Bila korban yang tenggelam adalah bayi, maka dapat dipastikan bahwa kasusnya merupakan kasus pembunuhan. Bila seorang dewasa ditemukan mati dalam empang yang dangkal, maka harus dipikirkan kemungkinan adanya unsur tindak pidana, misalnya setelah diberi racun korban dilempar ke tempat tersebut dengan maksud mengacaukan penyidikan (Idries, 1997).

2. Pemeriksaan dalam Untuk sebagian kasus asfiksia merupakan penyebab umum terjadinya kematian ini. Hal tersebut dikarenakan air yang masuk ke paru-paru akan bercampur dengan udara dan lendir sehingga menghasilkan buih-buih halus yang memblok udara di vesikula. Dalam beberapa kasus, kematian dapat terjadi dari asfiksia obstruktif yang juga dikenal sebagai tenggelam kering yang disebabkan oleh kejang laring yang dibentuk oleh sejumlah kecil air yang memasuki laring. Pada beberapa kasus lainnya air tidak masuk ke paru-paru sehingga tandatanda klasik tenggelam tidak dapat kita temukan (Modi, 1988) Sebelum kita melakukan pemeriksaan dalam pada korban tenggelam, kita harus memperhatikan apakah mayat korban tersebut sudah dalam keadaan pembusukan lanjut atau belum. Apabila keadaan mayat telah mengalami pembusukan lanjut, maka pemeriksaan dan pengambilan kesimpulan akan menjadi lebih sulit.

 Pemeriksaan terutama ditujukan pada sistem pernapasan, busa halus putih dapat mengisi trakhea dan cabang-cabangnya, air juga dapat ditemukan, demikian pula halnya dengan benda-benda asing yang ikut terinhalasi bersama air. Benda asing dalam trakhea dapat tampak secara makroskopik misalnya pasir, lumpur, binatang air, tumbuhan air dan sebagainya. Sedangkan yang tampak secara mikroskopik diantaranya telur cacing dan diatome (Idries, 1997). Diatome adalah sejenis ganggang yang mempunyai dinding dari silikat. Silikat ini tahan terhadap pemanasan dan asam keras. Diatome dijumpai di air tawar, air laut, sungai, sumur, dan lain-lain. Pada korban mati tenggelam diatome akan masuk ke dalam saluran pernafasan dan saluran pencernaan, karena ukurannya yang sangat kecil, di absorpsi dan mengikuti aliran darah. Diatome ini dapat sampai ke hati, paru, otak, ginjal, dan sumsum tulang. Bila diatome positif berarti korban masih hidup sewaktu tenggelam. Oleh karena banyak terdapat di alam dan tergantung musim, maka tidak ditemukannya diatome tidak dapat menyingkirkan bahwa korban bukan mati tenggelam. Relevansi diatome terbatas pada tenggelam dengan mekanisme asfiksia. Cara pemeriksaan diatome adalah : 1) Ambil jaringan paru sebanyak 150-200 gram, bersihkan lalu masukkan ke dalam tabung Erlenmeyer, masukkan H2SO4 pekat sampai menutup seluruh jaringan paru dan biarkan selama 24 jam sehingga seluruh jaringan paru hancur dan seperti bubur hitam. 2) Panaskan dengan api yang kecil sampai mendidih sehingga semuanya benar-benar hancur. 3) Tuangkan ke dalamnya beberapa tetes HNO3 pekat, sampai warnanya kuning jernih. 4) Cairan disentrifuge selama 15 menit dengan kecepatan 3000 rpm. 5) Sedimennya dicuci dengan akuades kemudian disentrifuge lagi. Sedimennya dilihat dibawah mikroskop. Periksalah kerangka diatome yang berupa sel-sel yang cerah dengan dinding bergaris-garis bentuk bulat, panjang, dan lain-lain (Modi, 1988). Pleura juga dapat kita temukan pada pemeriksaan kasus ini. Pleura yang ditemukan dapat berwarna kemerahan dan terdapat bintik-bintik perdarahan, perdarahan ini dapat terjadi karena adanya kompresi terhadap septum inter alveoli atau oleh karena terjadinya fase konvulsi akibat kekurangan oksigen.

 Bercak perdarahan yang besar (diameter 3-5 cm), terjadi karena robeknya partisi interalveolar dan sering terlihat di bawah pleura. Bercak ini disebut bercak Paltouf yang ditemukan pada tahun 1882 dan diberi nama sesuai dengan nama yang pertama mencatat kelainan tersebut Kongesti pada laring merupakan kelainan yang berarti, paru-paru biasanya sangat mengembang, seringkali menutupi perikardium dan pada permukaan tampak adanya jejas dari tulang iga, pada perabaan kenyal. Edema dan kongesti paru-paru dapat sangat hebat sehingga beratnya dapat mencapai 7001000 gram, dimana berat paru-paru normal adalah sekitar 250-300 gram (Williams, 1998). Paru-paru pucat dengan diselingi bercak-bercak merah di antara daerah yang berwarna kelabu. Pada pengirisan tampak banyak cairan merah kehitaman bercampur buih keluar dari penampang tersebut, yang pada keadaan paru-paru normal, keluarnya cairan bercampur busa tersebut baru tampak setelah dipijat dengan dua jari. Gambaran paru-paru seperti tersebut diatas dikenal dengan nama emphysema aquosum atau emphysema hydroaerique. Obstruksi pada sirkulasi paru-paru akan menyebabkan distensi jantung kanan dan pembuluh vena besar dan keduanya penuh berisi darah yang berwarna merah gelap dan cair, tidak ada bekuan (Idries, 1997). Banyak cairan dalam lambung Perdarahan telinga bagian tengah (dapat ditemukan pada kasus asphyxia lain). Bila jenazah sudah beberapa hari berada dalam air maka terjadi bleaching dan terjadi pembusukan dimana kulit ari banyak yang terkelupas. Pembusukan terjadi dalam 2 hari setelah tenggelam dalam iklim yang panas. Pada iklim yang dingin dapat tahan sampai 1 minggu. Pembusukan dimulai pada bagian kepala dan atas tubuh, karena dalam air kepala mempunyai kecenderungan lebih rendah letaknya oleh karena lebih berat. Bila pembusukan sudah merata, seluruh tubuh akan mengapung karena timbunan gas, hal ini disebut floater. Volume gas pembusukan dapat menjadi 2 kali volume tubuh korban, sehingga korban denan berat 60 kg dapat memindahkan air sebanyak 120 liter, gaya tekan keatas adalah 12 60 = 60 kg, berarti bila mayat diikatkan benda seberat >60 kg, maka pada waktu mayat membusuk masih dapat terapung. Pada stadium tertentu, kulit dapat terkelupas seluruhnya, kadang terjadi mutilasi dari bagian-bagian tubuh akibat persentuhan dengan benda-benda dalam air atau baling-baling kapal atau dimakan binatang air.

 Perbedaan tenggelam di air tawar dan asin Tabel perbedaan tenggelam di air tawar dan asin
Perbedaan Tempat Air laut Paru paru besar dan berat Basah Bentuk besar kadang overlapping Ungu biru dan permukaan licin Krepitasi tidak ada Busa sedikit dan banyak cairan Air Tawar Paru-paru besar dan ringan Relatif ringan Bentuk biasa Merah pucat dan emfisematous Krepitasi ada Busa banyak

Dikeluarkan dari torak akan mendatad dan Dikeluarkan dari toraks tapi kempes ditekan akan menjadi cekung Mati dalam 5-10 menit, 20 ml/kgBB Darah: 1. BJ 1,0595 -1,0600 2. Hipertonik 3. hemokonsentrasi dan edema paru 4. hipokalemia 5. hipernatremia 6. hiperklorida Resusitasi lebih mudah Tranfusi dengan plasma Mati dalam 5 menit, 40 ml.kgBB Darah: 1. BJ 1,055 2. hipotonik 3. hemodilusi/hemolisis 4. hiperkalemia 5. hiponatremia 6. hipoklorida Resusitasi aktif Tranfusi dengan PRC

a. Tenggelam di Air Tawar Sejumlah besar air masuk ke dalam saluran pernapasan hingga ke paru-paru, mengakibatkan perpindahan air secara cepat melalui dinding alveoli karena tekanan osmotik yang besar dari plasma darah yang hipertonis. Kemudian diabsorbsi ke dalam sirkulasi dalam waktu yang sangat singkat dan menyebabkan peningkatan volume darah hingga 30% dalam menit pertama. Akibatnya sangat besar dan menyebabkan gagal jantung akut karena : Jantung tidak dapat berkompensasi dengan cepat terhadap volume

darah yang sangat besar (untuk meningkatkan cardiac output dengan cukup).Akibat hipotonisitas plasma darah yang mengalami dilusi, ruptur sel darah merah (hemolisis), pengeluaran kalium ke dalam plasma (menyebabkan anoksia miokardium yang hebat). Mekanisme dasar kematian: kematian yang berlangsung cepat diakibatkan oleh serangan jantung yang seringkali berlansung dalam 2-3 menit. b. Tenggelam di air laut Pada kasus tenggelam di air laut, cairan yang memasuki paru-paru memiliki kelarutan sekitar 3% dan bersifat hipertonis. Walaupun terjadi perpindahan garam-garam, khususnya natrium dan magnesium melalui membran pulmonum, tetapi tidak terjadi perpindahan cairan yang masif Kematian timbul umumnya lebih lambat, faktor asfiksia memegang peranan lebih penting, dengan waktu survival yang lebih panjang.

Kasus-kasus yang meragukan: Adalah mungkin bahwa tidak ditemukan kelainan-kelainan pada korban tenggelam dalam hal demikian mungkin disebabkan oleh karena: 1. Pembusukan Saluran napas dan paru-paru adalah salah satu organ yang cepat membusuk sehingga menyulitkan pemeriksaan 2. Meninggal karena vagal reflex Perlu pemeriksaan apakah ada trauma, penyakit wajar atau keracunan. Vagal reflex dapat terjadi akibay masuknya air secara mendadak kedalam larynx dan nasopharynx atau dari pukulan pada abdomen akibat jatuh secara horizontal kedalam air 3. Meninggal karena laryngeal spasme Terjadi karena tidak sadar dan masuk kedalam air sehingga air masuk kedalam larynx dan nasopharynx. Pada beberapa kasus derajat dan lamanya spasme adalam sedemikian sehingga kematian disebabkan karena asphyxia mekanis. Dalam kasus ini ada tandatanda asphyxia, tetapi tidak ada tanda tenggelam. Untuk menegakkan diagnose laryngeal spasme, sebab kematian lain harus disingkirkan. Harus diingat bahwa pada pemeriksaan post mortem tidak ditemukan lagi adanya gambaran spasme larynx.

Kematian mendadak pada tenggelam dalam air dingin Mati mendadak segera setelah seseorang masuk kedalam air yang dingin sering disinggung walaupun tanpa penyebab langsung, oleh karena spasme laryns atau vagal reflex yang menyebabkan cardiac arrest. Keadan tersebut dapat dijelaskan oleh karena terjadinya fibrilasi ventrikel pada korban dan dapat dibuktikan bahwa pada orang yang masuk kedalam air dingin atau tersiram air yang dingin dapat menimbilkan Ventricular Ectopic Beat, misalnya pada: Seorang pemuda berumur 18 tahun yang dalam kondisi prima dan perenang, sedang berjemur ditepi kolam renang dengan temperature 16 C, lalu ia berenang dan menyelam sejauh 15 meter, ia kemudian naik tetapi tiba-tiba jatuh dan tidak sadar, setelah diberi pertolongan selama 20 menit pemuda tersebut tewas. Pada pemeriksaan mayat: tidak didapatkan adanya kelainan, pembuluh darah koroner, jantung, paru, dan SSP baik. Pada eksperimen terhadap pemuda yang fisiknya prima dan berumur 20 tahun yang dibenamkan sampai batas leher dalam air yang suhunya 29 C, terjadi hal-hal sbb: o Setelah 1,5 menit, denyut jantung meningkat dari 61 kali permenit menjadi 67 kali permenit dalam irama sinus o Air dengan suhu 29 C tersebut kemudian disiramkan ke kepala, agar tercipta keadaan seperti terbenam sebagian tanpa melindungi pernapasan. o Denyut jantung melambat 52 kali per menit dan 9 detik setelah disiram terjadi ventricular ectopic beat, terjadi arythmia selama 25 detik ketika jantung kembali ke irama normal pada 56 kali per menit.

Pemeriksaan khusus pada tenggelam 1. Percobaan getah paru (longsap proof) Merupakan pemeriksaan pathognomonis untuk kasus-kasus tertentu. Dicari benda-benda asing dalam getah paru yang diambil pada daerah subpleura, antara lain: pasir, lumpur, telur cacing, tanaman air, dll (percobaan getah paru positif)

Syarat melakukan percobaan getah paru yaitu: paru-paru harus belum membusuk, alat yang dipakai adalah obyek glass, cover glass, dan mikroskop. Caranya: - Setelah paru-paru dikeluarkan dari thorax, diletakkan dengan bagian convex menghadap ke atas, - Dengan pisau yang telah dibersihkan dengan air yang mengalir kemudian pisau dikibaskan untuk menghilangkan airnya - Permukaan paru dibersihkan dengan cara dikerik/dikerok 2-3 kali, lalu pisau kembali dibersihkan dengan air yang mengalir. - Dengan mata pisau yang tegak lurus permukaan paru, kemudian permukaan paru diiris sedangkal mungkin (subpleura), lalu pisau kembali dibersihkan dibawah air yang mengalir, lalu dikibaskan sampai kering. - Dengan ujung pisau, getah paru pada irisan tadi diambil kemudian diteteskan pada objek glass lalu ditutup cover glass dan diperiksa di bawah mikroskop. - Syarat sediaan percobaan getah paru: Eritrosit dalam sediaan harus sedikit jumlahnya. Bila banyak mungkin irisan terlalu dalam. - Gambaran dibawah mikroskop Pasir berbentuk Kristal, persegi, hitam. Pasir lebih besar dari pada eritrosit. Lumpur amorf. Lumpur lebih besar daripada pasir. Menurut beberapa ahli, cairan masih dapat mengalir kedalam saluran napas setelah korban meninggal, tetapi tidak sampai pada alveoli. Jadi bila ada benda asing dalam alveoli, maka diagnosanya adalah tenggelam.\ Jika percobaan ini positif dan tidak ada sebab kematian lain, kesimpulannya adalah tenggelam. Pada tenggelam korban belum tentu mati, mungkin mati oleh sebab lain.

Ada 3 kemungkinan dari hasil percobaan getah paru (lonsef proef), yaitu : 1) Hasilnya positif dan tidak ada sebab kematian lain. 2) Hasilnya positif dan ada sebab kematian lain. 3) Hasilnya negatif.

Bila test getah paru positif dan ditemukan sebab kematian lain, maka kemungkinannya adalah: - Mungkin meninggal karena tenggelam - Mungkin meninggal karena sebab lain tersebut - Mungkin sebab kematian bersaing

Bila test getah paru negative, maka kemungkinannya adalah: - Mungkin korban sudah mati, lalu dimasukkan kedalam air. (harus ditemukan sebab kematian lain) - Mungkin korban tenggelam dalam air yang jernih. - Mungkin korban mati karena vagal reflex atau spasme larynx.

Bila percobaan getah paru negative dan sebab kematian lain tidak ditemukan, maka kesimpulannya: tidak ada hal-hal yang menyangkal bahwa korban meninggal karena tenggelam.

2. Pemeriksaan darah secara kimia (Gettler test) Pemeriksaan ini harus dilakukan secepatnya karena pada post mortem kadar elektrolit (Cl, Na, K, Mg) dalam darah akan mengalami perubahan.

Tabel perbedaan kadar elektrolit tenggelam dalam air tawar dan air asin (Gettler) Kadar Elektrolit Cl Na Tenggelam dalam air tawar Dalam jantung kiri < kanan Dalam plasma menurun Tenggelam dalam air asin Dalam jantung kiri > kanan Dalam plasma meningkat jelas K Dalam plasma meningkat Dalam plasma sedikit meningkat

Teknik pemeriksaannya:

- Darah dari ventrikel kanan dan kiri diambil sebanyak 10 ml - Dianalisa kadar NaCl-nya, bila perbedaan kadar tersebut 25% atau lebih, merupakan petunjuk yang kuat bahwa terjadi drowning. - Waktu membuka jantung, harus diperiksa adanya atrial septal defect atau ventricular septal defect, sebab mengakibatkan pemeriksaan menjadi kabur.

Hasil ini jarang sekali positif, oleh karena tergantung dari: Banyaknya asiparate yang masuk tractus respiratorius Kadar NaCl air dimana korban tenggelam. Bila kadar NaCl air sama dengan tubuh maka tidak ada perubahan.

3. Destruction test dan analisa isi lambung Usaha untuk mencari diatome (binatang bersel satu) dalam tubuh korban. Karena adanya anggapan bahwa bila orang masih hidup pada waktu tenggelam, maka akan terjadi aspirasi, dank arena terjadi force of respiration terjadi kerusakan bronchioli / bronchus sehingga terdapat jalan dari diatome untuk masuk ke dalam tubuh. Tidak ditemukannya diatome, tidak dapat menyingkirkan bahwa kematian korban karena tenggelam.

Teknik pemeriksaan - Diambil potongan jaringan sebesar 2-5 gram (hati, ginjal, limpa, dan sumsum tulang). - Potongan jaringan tersebut dimasukkan 10 ml asam nitrat jenuh, + 0,5ml asam sulfat jenuh. - Kemudian dimasukkan lemari asam sampai semua jaringan hancur - Warna jaringan menjadi hitam oleh karena karbonnya - Ditambahkan natrium nitrat tetes demi tetes sampai warna menjadi jernih. - Kadang kadang sifat cairan asam sehingga sukar untuk melakukan pemeriksaan, oleh karena itu ditambahkan sedikit NaOH lemah (sering tidak dilakukan oleh karena apabila berlebihan akan menghancurkan chitine).

- Kemudian dicuci dengan aquadest. Lalu dikonsentrasikan (seperti telur cacing), disimpan / diambil sedikit untuk diperiksa, diteteskan pada dect gelas lalu dikeringkan dengan api kecil. - Kemudia ditetesi oil emersion dan diperiksa dibawah mikroskop.

Kerugiannya adalah bahwa pada banyak orang yang tidak mati tenggelam, destruction test dapat positif, misalnya pada: - Pencari pasir - Penderita yang sering batuk, terdapat defect bronchioli / bronchus sehingga diatome dapat masuk

Cara lain: Kepala dibuka dan dilihat telinga tengah dan stratum spongiosum os mastoid. Dari keduanya dapat ditemukan bintik-bintik perdarahan pada mukosanya, hal ini merupakan petunjuk yang kuat bahwa terjadi drowning. Pemeriksaan isi lambung: adanya pasir atau lumpur dan binatang air serta tumbuhan, akan bersifat menunjang ke arah drowning.

4. Pemeriksaan histopatologi jaringan paru Mungkin ditemukan bintik-bintik perdarahan sekitar bronchioli yang disebut Paltauf Spot. Dapat juga terjadi pada asphyxia oleh karena penutupan jalan napas secara mekanis yang lain. Ada tanda-tanda emphysema yang akut dengan pecahnya banyak alveoli.

5. Menentukan berat jenis plasma (BJ Plasma) Lebih dapat dipercaya daripada Gettler test. Tetapi tidak dapat membedakan apakah tenggelam di air tawar atau asin, karena pada semua kasus tenggelam akan terjadi BJ plasma jantung kiri < jantung kanan.