; POR U

. L~UNAGENTE
. ESTA SANA

~ . yOTRANO
, . ROBERT G. EVANS MORRIS L. BARER THEODORE R. MARMOR

~
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1
Introduccin
u.e.
EVANS

Los prudentes libros de texto la presentan en sus ltimas pginas, recogida en tablas: cunta presin se precisa para romper una junta, o doblar el hierro de una viga; con cunta el trfico hace arenilla el firme, o la que debe resistir el hormign. A nosotros, pobres hijos de Adn, sin embargo, ninguna literatura nos avisa ni nos da seguridad acerca de cunta tensin aguantamos! Kipling, Himno de la Tensin de Ruptura

La gente que ocupa las posiciones sociales ms altas vive ms tiempo. Entre tanto, adems, goza en general de mejor salud. El tema no es exaclamente novedoso. Muchos estudios, en muchos pases, a lo largo de mu'hos aos, han mostrado correlacin entre la esperanza de vida y medidas varias del estatus social -los ingresos, la educacin, la ocupacin, la reidencia (Wilkinson, 1992). Si bien menos numerosos por ser tan escasa In disponibilidad de informacin sanitaria decente (ver captulo 11), los istudios con personas vivas demuestran que tambin el estado de salud 'st correlacionado con el estatus social. Y confirman lo que la mayora ti la gente saba ya de cualquier modo: que la pobreza es mala cosa. Como deca Sophie Tucker, He sido pobre y he. sido rica. Rica es mejor. Aun as, cuando se la examina en detalle, esta observacin tpica plantea cuestiones sobre los determinantes de la salud que son complejas . importantes para individuos y poblaciones l. En pocas palabras: por

I Nuestro trabajo parte de una nocin concreta de salud sobre la cual es importante S r claros desde el principio. Para la mayora de los efectos, asumimos simplemente que salud es la ausencia de discapacidad o enfermedad. Esto es, uno se halla ms sano cuando

INTRODUCCiN
4

POR QU ALGUNA GENTE EST SANA Y OTRA NO?

qu? Es ms, la correlacin entre estatus social y estado de salud constituye slo un ejemplo sobresaliente de una categora de observaciones, mucho ms amplia, sobre la existencia de grandes diferencias a este nivel no slo entre individuos, sino tambin entre grupos bien definidos: poblaciones y subpoblaciones, tanto humanas como animales. Esas observaciones agregadas, las heterogeneidades discutidas en el captulo 3, llevan de modo natural a intentar identificar las caractersticas de grupo asociadas con la buena y la mala salud, en la esperanza de encontrar primero e influenciar despus los factores causales subyacentes. En fase bastante temprana de cualquiera de dichos anlisis uno descubre que muchas de las explicaciones convencionales sobre los determinantes de la salud -por qu alguna gente est sana y otra no- resultan en el mejor de los casos seriamente incompletas, si no sencillamente errneas. Es una desgracia, porque las sociedades modernas dedican una fraccin muy grande de su riqueza, esfuerzo y atencin a intentar mantener o mejorar la salud de los individuos que componen sus poblaciones. Tales esfuerzos masivos se canalizan fundamentalmente a travs de sus sistemas asistenciales, reflejando presumiblemente la creencia de que una asistencia sanitaria adecuada constituye el determinante ms importante de la salud. Sin embargo, si no fuese se el caso, si los principales determinantes de la salud de la poblacin radicasen en algn otro sitio, igual habramos dejado de hacer cosas que debamos haber hecho, y hecho otras que no debamos. La consecuencia es que estaramos menos sanos de lo que podramos. Y como resultado, cabe que tambin fusemos menos ricos. Una situacin as tampoco es probable que mejore esforzndonos en expandir las actividades preventivas, caso de basarse stas tambin en puntos de partida poco slidos sobre los determinantes de la salud. Las hiptesis causal es subyacentes tras los argumentos en favor de la prevencin no son, muchas veces, ms capaces de explicar las diferencias de es-

tll

1Idll I salud entre grupos distintos de personas qu~ l~s.que atribuye~ ~oo la mayora de las diferencias a la dispomb1l1dad de serVICIOS '1111 itivos. . . d f iguen tel r upuesto. servicios mdicos Y asstencales e otro IpO SIlivi 1 11111110 un papel' muy real e importante pa~a preservar ~ ~Ida, a IVIar~s 1111 mi oto y mantener o restaurar el funCIOnamIento e a pers~na. li .tI! 'il ntender el tono engolado de desprecio con que a veces se e~ca 1I \' los sistemas de salud llamndolos SIstemas de enfermedat l,Hday 1;' 11110 razn por la cual deba sentirse vergenza de trat~r las .en e~e .ade aSIstenCIasam ana, II f ' nera lmente de modo efectivo? Los servICIOS h ganado la alta 1 f lomo las personas e instituciones qu~ la p~estan, se an ( se 1111\'1 en la cual habitualmente se los tiene, incluso pese a que ~omo IIIIH'. ~I"a en el captulo 9) las expectativas ~e p~ovee.dor~sy .usua~os sean IIl1ll'hu veces mayores de lo .q~e la evidencI~ ~I.s~~~~~:J~:t~~;~~i~~:~ h 1, aunque resultasen deCISIVOS en casos I~ IVl , li 1 dife.11I 11' servicios -o su falta- no puede m e~p.ezar a exp icar as nada 1 1\ 'lls de salud observadas entre poblacio~es distintas. Tampoco es 1\111 ,orprenda a los mdicos clnicos reflexivos, pasado~ o pres~nte~.. de l n este captulo presentamos Y vinculamos entre SI ~~a se eccion I I s que informan sobre aspectos diversos de la relacin en~re es~atus 11110' onmico y salud, o se basan en ella. Este vnculo. permite ex ~aer . .ntrarnos en- una serie de proposiciones que, c~~slderadasdconJu~n al menos la base de una comprension de los etermi:11:::I'~1le ~~~~~d ms compleja y .glo?al, y aun aS ,cohere~~~~S~~~~:~~ . a hebra sigUIendo la cua lsea pOSI 1i'1::I'~ d~r:~~~I~~t~a:ente es un gran laberinto de hal~azg~sc~ncretos. \ 11 "lptulos subsiguientes exploran los cimientos ~ la~ ~mphcaclOdneds de id qu diferira una ver a era I \ sntesis. En el proceso consi eramos en. . lati d , 1 d basada en la comprensin de la Importancia re atrva e \:~ll1:I\Vae~~:ad~t~rminantes de la salud, de las polticas asistenciales pre-

,,:ti

1.

est libre de padecimientos tal como son experimentados por los pacientes (por ejemplo: el dolor muscular o la congestin de senos nasales asociada al catarro o resfriado), de enfermedad como la definen los mdicos clnicos (por ejemplo: artritis, diabetes o cncer), o de lesin (por ejemplo: una pierna rota o una fractura de cadera). Para cualquier estado dado de enfermedad o malestar, la capacidad de funcionar puede variar dramticamente entre los individuos, siendo esta capacidad funcional, en combinacin con la ausencia de enfermedad clnicamente definida, el concepto implcito sostenido en todo momento. Existen, .por supuesto, otras concepciones de la salud. A estas alturas suele aceptarse que la definicin de la OMS, ms amplia -estado de completo bienestar- resulta de bastante poca ayuda en trminos operativos. Desde esa concepcin, salud es todo -y, por tanto, nada en particular. Existe ya en determinados crculos intelectuales contemporneos, sin embargo, un fermento productivo sobre comprensiones distintas de la misma.

dlllninantes hoy da. .' 1 trabajo de Marmot [1986; . menzaremos nuestra histona con e . )] 11'111 t Kegevinas and Elston, 1987 (ver espeCialmente [P. ~2~-128 .. '\1 l'Sludio de Whitehall -la sede del ~u~c~onariado- e e~tuo e . segu. de 10 000 funcionarios bntamcos durante casi dos decadas, 11\'lH a mas . . d d 11 s El \1'11 mulando gran cantidad de informacin sobre ea a uno e e o '.
I

IIlIjunto de los datos .es, por tanto, etS~ecf~~r~~~t~~::s~s(~~~~~~~ I 1\ il )0 cual ofrece Importantes ven ajas s di de di \Sl~do socioeconmico Y sa~ud bas~~s s~lo ~~ ~~~f~o~ivi11(11) y un nico punto en el tiempo. as aun, . 1 funciodillo fcilmente y sin ambigedades por gru~o~ de esta~us, en e 11 \1iudo, la jerarqua de ingresos y rangos esta bien defimda.

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POR QU ALGUNA

GENTE

EST SANA Y OTRA

NO?

INTRODUCCiN

Marmot encontr que la mortalidad (estandarizada por edad) en un periodo de diez aos, en varones de entre 40 y 64 aos, era tres veces y media mayor en los funcionarios pertenecientes a las categoras de auxiliar administrativo y trabajador manual que en los grados administrativos senior (Marmot and Theorell, 1988). En Whitehall, pues, la correlacin entre estatus socioeconmico y salud se halla en perfecta forma. Pero esto es slo el comienzo de la historia. Desde la cspide al fondo de la jerarqua, haba un gradiente evidente de mortalidad. sta era significativamente mayor en el segundo rango -personal profesional y ejecutivo- que en el primero -administradores- y aumentaba conforme se descenda en el escalafn (ver Figura 1.1). Sin embargo, no cabe decir que la gente de ninguno de estos grupos fuese pobre, ni padeciese privaciones (al menos, segn lo que normalmente se entiende por tales conceptos). Todos eran empleados, la mayora en puestos de oficinista con bajo riesgo desde el punto de vista del entorno fsico (o, al menos, con riesgos no mayores que los de las clases situadas encima de ellos); los niveles profesionales y ejecutivos gozaban adems de remuneraciones relativamente buenas, en comparacin con la poblacin ge-

I1 -ral.

As pues, no es posible explicar estas observac!ones c?n ~ainterpre-

I ici n habitual de la correlacin entre estatus socIOeconom.I~o y salud

ID

otros 16,0

~ 8.
5 .~
<tl E ID '5"0

53

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12,0

personal de oficina

ES
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;g :o <tl
.o

a. 8,0

ID

profesional/ ejecutivo

que los pobres se ven privados de algunas de .las preco.ndIclOnes made la salud, sufriendo por causas de una dieta deficlent~, un ~ala vlvi nda, la exposicin a la violencia, los contaminantes medlOambIe~I 1I 's el hacinamiento y las infecciones.' Centramos en la pobreza podna " .luso bloquear el progreso en la comprensin de estos fenmenos, pues nvita a no seguir hacindonos preguntas. . . Para algunos (en la derecha), a fin de cuentas, SIempre h~ habido poli!' 'S, No es posible eliminar la diferenciacin social; unos SImplemente un mejores que el resto, y otros siempre estarn en el fondo. De ese modo, los diferenciales en salud resultan inevitables (y probablemente merecidos). Con lo que no pueda curarse, hay que aguantarse, dIC~ otro. fa!lIOSO refrn. Afortunadamente, la mayora tenemos la fortaleza intestinal lit' csaria para sobrellevar con gracia los sufrimientos d~ lo~ dem~s. Para 111 ros (en la izquierda) los diferenciales en la s~lud reflejan meqUlda~es e "justicias sociales ms generales, y son una evidencia ma~ de la necesidad d ' rcdistribuir la riqueza y el poder, reestructurando o sencillamente dando II vuelta al orden social existente. Pero ambas preconcepciones se equivocan respecto al punto central de los hallazgos de Marmot: el hecho de que hay al~o que influye podero~a111 -nte sobre la salud y est correlacionado con la Jerarqua p'er se. No s~lo IlJl ra sobre una minora sin privilegios, situada en el margen de la SOCIe-' rlnd y digna de desprecio o cario segn la afiliacin ideolgica de cada 11110 sino sobre todos nosotros. Y sus efectos son grandes. Hay ms. El gradiente de mortalidad se daba en un cierto nmero de enfermedades o causas de muerte (si bien no en todas) 2. Algunas tenan dora correlacin con la conducta respecto del tabaco: la gente de la cima d ' la sociedad raras veces fuma; la del fondo, suele hacerlo. (Lo cual, diI!lO ea de paso, constituye en s mismo un patrn muy sistemtico, con
oriales Antes o despus, el lector debe cuestionar el hecho ms bien mrbido de c~ntrarse en
111 III11

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4

o '

administrador

rusas de mortalidad como medidas inversas de la salud. Estar sano es, despues de todo,

a.

e
2 3
4 5 6 7

10

Ao de seguimiento Figura 1.1. Estudio de Whitehall: mortalidad por todas las causas entre la poblacin total, segn ao de seguimiento. Fuente: Marmot (1986, 23).

'ha ms que simplemente estar vivo. Sin.embargo, ~ efect~s?e investigacin, las muertes 1 "11 in la ventaja de ser contabilizables prcticamente sm ambigedad algun~ y, en parte por 1111 ruz n, han sido ampliamente recogidas durante mucho tiempo, L,as me~ldas de las tasas ",, infcrmedad son mucho menos completas, y estn ms sujetas a diferencias de conceptos V 11 'Iinicin a lo largo del tiempo y entre regiones. Las mediciones del estado de s.alud son IlIln ms debatibles en trminos conceptuales, y slo se las recoge de manera espordica .. Sin embargo, los patrones de enfermedad son tambin jerrquicos. Los ltimos estudios 11" Marmot han encontrado un gradiente de rnorbilidad, medida en tasas dr .iusencia por I 111 irrnedad, como mnimo tan marcado como el gradiente de mortalidad (N?J 1 el al., .1993). ( I '1 tumente, habra sido sorprendente que la gente que mora antes lo hicie . en mejor es11111 ) de salud.

POR QU ALGUNA GENTE EST SANA Y OTRA NO?

INTRODUCCiN

4,0 4,0 3,2 Factores de riesgo

Tabla 1.1 Mortalidad relativa ajustada por edad, en diez aos, segn categora como funcionario y causa de muerte (*)
, iusa de muerte
Administradores Profesionales y ejecutivos Personal de oficina Otro

2,6

no explicados otros presin arterial fumar

2,1

2,3

o
(f)

colesterol

Ol

a:

ID

ncer de pulmn tro cncer. . . . . . . . . . . . . . . nfermedad coronaria I nfermedad cerebrovascular I ronquitis crnica . . . . . . . . . . Ira patologa respiratoria I nfermedades gastrointestinales I nfermedades genitourinarias Accidentes y homicidio . . . . . . ulcidio . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.....

.. ...

..... .....

0,5 0,8 0,5 0,3 0,0 1,1 0,0 1,3 0,0 0,7 0,8 0,6 0,6

1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0

2,2 1,4 1,4 1,4 6,0 2,6 1,6 0,7 1,4 1,0 1,3 1,5 1,6

3,6 1,4 1,7 1,2 7,3 3,1 2,8 3,1 1,5 1,9 1,4 2,0 2,1

usas no relacionadas con el fumar: Cncer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No cncer

Figura 1.2. Riesgo relativo de muerte por enfermedad coronaria en las diversas categoras explicado por factores de riesgo (estandarizados por edad). Fuente: Marmot (1978,248).

das las causas

1(1 ate: Marmot (1986:25). (') Calculada a partir de una ecuacin logstica ajustando

por edad.

implicaciones sanitarias mayores. Requiere una explicacin, y no su trivializacin llamndolo eleccin personal), Pero tambin en otras causas de muerte, sin relacin conocida con el fumar, era observable una gradiente (ver Figura 1.2 y Tablas 1.1 y 1.2). Ms an, la poca gente de posiciones altas que s fumaba presentaba una probabilidad de morir por causas relacionadas con el tabaco mucho menor. Tampoco era la conducta fumadora el nico factor de riesgo individual que no consegua explicar el gradiente 3. La gente de las categoras inferiores tena en promedio ms riesgo de padecer enfermedad cardiaca por presentar niveles superiores de la conocida triada fumar, tensin arterial alta y colesterol alto. Sin embargo, las diferencias en la mortalidad por enfermedad cardiaca persistieron aun ajustando por todos estos factores. Las observaciones sugieren la existencia de algn proceso subyacente causal, correlacionado con la jerarqua, que se expresa a travs de distintas enfermedades. Las patologas concretas que acaban con la gente seran
J Hay algn factor de riesgo que sea verdaderamente individual? Donne es mejor gua que Defoe. Ningn hombres es una isla, y Robinson Crusoe es ficcin.

Tabla 1.2 Mortalidad ajustada por edad, en diez aos (y nmero de muertes por enfermedad coronaria y cncer de pulmn) segn categora y estatus respecto del fumar)
,IIU

a de muerte

Administradores

Profesionales y ejecutivos

Personal de oficina

Otro

Total

N fumadores: nfermedad coronaria Cncer de pulmn ...... x fumadores: nfermedad coronaria ... Cncer de pulmn ...... I umadores en ese momento: nfermedad coronaria ... Cncer de pulmn
'(1

1,40 0,0 1,29 0,21 2,16 0,35

2,36 0,24 3,06 0,50 3,58 0,73

2,08 0,0 3,32 0,56 4,92 1,49

6,89 0,25 3,98 1,05 6,62 2,33

2,59 0,21 3,09 0,62 4,00 2,00

n/e: Marmot (1986:26).

10

POR

QU

ALGUNA

GENTE

EST

SANA

Y OTRA

NO?

INTRODUCCiN

11

Tabla 1.3 Mortalidad segn clase social, 1911-1981 (Varones, 15-64 aos, Inglaterra y Gales) a
Clase social Ao Profesional Cualificado manual y no manual No cualificado V

Gestor

Semicualificado IV

111 1911 1921 1931 1951 1961 1971 1981 88 82 90 86 76 (75) 77 (75) 66 94 94 94 92 81 81 76 96 95 97 101 100 104 103

b b e

93 101 102 104 103 114 116

142 125 111 118 143 (127) 137 (121) 166

Fuente: Marmot (1986:2) y OPCS (1978: 174). Las cifras son tasas de mortalidad estandarizadas (o SMRs. de sus iniciales en ingls), con lo cual expresan las tasas de mortalidad ajustadas por edad como porcentaje de la media nacional en cada fecha . Para facilitar las comparaciones, se han ajustado las cifras mostradas entre parntesis segn la clasificacin de ocupaciones usadas en 1951. . e Varones, 20-64 aos, Gran Bretaa.

simplemente vas o mecanismos alternativos para hacerla, en lugar de causas de enfermedad y muerte; el factor esencial es algo distinto 4. Otros estudios sobre diferenciales de mortalidad segn clase socioeconmica (ver captulo 3) sugieren tambin estas dos ideas -el gradiente en la mortalidad, y la enfermedad como va en lugar de como causa. A este respecto son particularmente interesantes, por estar disponibles dcada a dcada durante la mayor parte del siglo xx, los datos britnicos sobre tasas de mortalidad segn clase social (Tabla 1.3), revisados en el Informe Black (Office of Population Censuses and Surveys, OPCS, 1972; Black, Morris, Smith, Townsend and Whitehead, 1988; Wilkinson, 1986). Ade-

4 La relacin entre este algo distinto y la posicin de cada uno en una jerarqua puede recordar el concepto de Maslow de jerarqua de necesidades. Puede que todos los incluidos en el estudio de Marmot tuviesen suficiente para comer, vestirse y protegerse y cubrir sus necesidades de seguridad personal. Sin embargo, sus niveles de autorrealizacin y autoestima probablemente diferan bastante, por trmino medio, desde la cpula a la base. De ese modo, el esta tus alto podra correlacionarse con la satisfaccin de las necesidades de alto nivel. Pero, qu es exactamente una autoestima baja (de ser ese algo ms) y cmo te mata? Medir el hambre o la exposicin a cualquier factor, as como entender sus mecanismos de accin, resulta bastante ms fcil.

ms de mostrar tambin un gradiente, lo ms interesante es que muestran [ue ste persiste sin demasiados cambios durante la mayor parte del periodo transcurrido desde la recogida de los datos por primera vez en 1911, , incluso parece estar aumentando en aos recientes. Las causas de muerte durante ese periodo, sin embargo, han cambiado radicalmente. A comienzos de siglo, siendo las enfermedades infecciosas las grandes asesinas, las tasas de mortalidad (estandarizada por edades) eran mayores en las clases ms bajas. Al final del siglo, Ios grandes asesinos son las enfermedades cardiacas y el cncer, que, no obstante, siguen golpcando tambin con mayor dureza a las personas del fondo de la jerarqua social. Dirase que, aunque en ltima instancia la muerte es bastante democrtica, su demora parece constituir un privilegio correlacionado con d rango. Las enfermedades cambian, pero los gradientes persisten, sugiri ndo otra vez (a partir de un conjunto-de datos completamente distinto) lu existencia de un factor subyacente, correlacionado con la jerarqua, que expresara a travs de enfermedades concretas. En los ltimos cincuenta aos se ha producido tambin otro cambio lundamental. Todas las sociedades desarrolladas han ampliado bastante ius sistemas sanitarios, introduciendo (excepto EEUU) mecanismos de finnnciacin diseados para hacer la asistencia accesible a la totalidad de la poblacin, independientemente de su poder adquisitivo. Como consecuencia, el uso de la asistencia sanitaria ha aumentado mucho y se ha vuelto ms igual entre las clases sociales. Pese a todo, los datos longitudiuulcs del Reino Unido no muestran evidencia alguna de que la introduc. n del National Health Service haya reducido el gradiente de mortalidad. En respuesta a una asistencia sanitaria ms cuantiosa y generalmente lit, S accesible, pases concretos presentan algunas evidencias de reduccin d' ese gradiente, as como de las tasas de mortalidad infantil, pero dichas videncias distan de ser concluyentes (Wilkins, Adams and Brancker, 11) O). Se oculte lo que se oculte tras dicho gradiente, no parece resultar 111 uy sensible a la provisin de asistencia sanitaria. sta observacin conecta los datos sobre gradientes segn clase social Ion el bien conocido trabajo de epidemiologa histrica de McKeown ( 1\)7 ). Este autor demostr que las reducciones muy grandes de la mor1 ti idad debida a las principales enfermedades infecciosas en los ltimos dos siglos tuvieron lugar antes del desarrollo de ninguna teraputica mI 'ti efectiva. Sus datos sobre la tuberculosis (Figuras 1.3A y 1.3B) poseen III in importancia particular. na respuesta comn es que las medidas que resultaron decisivas fue1111\ de salud pblica, y no de terapia mdica. Sin embargo, el bacilo de la 11111- r ulosis no se transmite por el agua, con lo cual no cabe atribuir di1110 declive -o al menos, no de forma directa- al suministro de agua

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POR QU ALGUNA

GENTE EST SANA Y OTRA

NO?

INTRODUCCiN

13

4.000

e :g 3.500
.~ 3.000
a.

Identificacin del bacilo tuberculoso

:;; 2.500 co ~ 2.000 t:: ~ 1.500

ID 'O

r-~~--~-;--~~--T--r--r-~~
1860 1880 1900 1920 1940 1960

co

1.000' 500

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1840

Ao
Figura 1.3A. Tuberculosis respiratoria: tasas de mortalidad anual media (estandarizadas segn la poblacin de 1901), Inglaterra Fuente: McKeown (1979).

Gales, 1840-1970.

potable. Puede que jugaran un cierto papel la ~a~or l.i~pieza general, hecha posible a su vez por el agua limpia, y la elImmaclOn. de basuras. En particular, como Szreter seala (1988), la mortalIda? 'por tuberculosis podra haber decado por hallarse la gente me~os debiht~da a causa de otras infecciones cuya incidencia s se habra Visto reducida por las medidas de salud pblica, si es que no por la asistencia mdica per se. E~te autor enfatiza que la propia explicacin de McKeown sobre el declive
~600 e ~ 500

Quimioterapia

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o 400 .e,

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Vacunacin

BCG

~ 300 t:: ~ 200

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1930 1940 1950 1960 1970

Ao
Figura 1.38. Tuberculosis respiratoria: tasas de mortalidad anual media (estandarizadas segn la poblacin de 1901), Inglaterra Fuente: McKeown (1979).

Gales, 1937-1970).

de la tuberculosis -ingresos ms altos y mejor dieta, sin una infuencia significativa de la salud pblica u otra institucin humana que acuase deliberadamenteconstituye como mucho' un diagnstico de exdusin bastante insostenible a la luz de la evidencia ms reciente. En cualquier caso, la mayora de los adultos del Reino Unido segua mostrando, incluso en fecha tan tarda como la dcada de los cuarenta, evidencias de haber estado en algn momento expuestos al bacilo. A diferencia de sus antecesores, sin embargo, pocos de ellos desarrollaron la enfermedad, y an menos murieron. Uno se sigue quedando con .a interesante pregunta de por qu la gente expuesta a la causa de la tuberculosis -el bacilo- en un siglo desarroll la enfermedad, y en el siguiente no. y contina sin cuestionarse el punto central de McKeown: que lo fundamental del declive en la mortalidad por la mayora de las enfermelades infecciosas antecedi en el tiempo a la terapia eficaz. Los datos sobre tuberculosis, sin embargo, ilustran otro punto importante, de algn modo oscurecido en el cuadro histrico a largo plazo. En la reduccin adicional de la mortalidad ocurrida durante los aos cuarenta de este siglo, el desarrollo de una terapia efectiva s constituy, de hecho, un factor significativo. El declive a partir de ese punto fue de cerca lel 50 % en una dcada, cada proporcionalmente muy grande que no deja , pacio para el nihilismo teraputico. No obstante, esas ganancias quedan 'n trminos histricos minimizadas frente al impacto mucho mayor de Il o distinto y que operaba por fuera del sistema sanitario. El papel de la medicina fue muy real, pero limitado. Si bien aceler la velocidad del de'live, no fue la fuerza que lo inici. En definitiva, McKeown observ cambios muy grandes en la mortalidad de una sociedad a lo largo del tiempo, y Marmot y los autores del Informe Black, diferencias muy grandes entre grupos sociales en un mal! nto concreto o en periodos de tiempo ms cortos, de modo aparente111 nte independiente del conocimiento mdico o del uso de la asistencia, nada caso. En todas las ocasiones, la mejora de salud apareci asociada \ una mejor posicin econmica, pero en los datos de Marmot, al menos, -lnramente no se trata del resultado de haber escapado a la pobreza. Y en . , la caso, si bien la gente mora de algo -lo cual es tanto una convend n cultural como un requisito de los sistemas modernos de estadsticas vltules=-, no hay razn para creer que las enfermedades concretas reco111) idas por la ciencia mdica pudieran no ser las causas fundamentales. y entonces, qu es lo que sucede? n realidad, esta pregunta tiene dos partes bastantes diferentes. La pri11\ ra: cules son los factores causales -son el estatus socioeconmico, 1\ li ponibilidad de poder, la tensin, la capacidad de hacer frente a los I rublernas, la orientacin hacia el futuro, otros factores- correlaciona-

14

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GENTE

EST SANA Y OTRA NO?

INTRODUCCiN

15

Jornada laboral

Hogar Sistlica Diastlica

dos con la jerarqua y, por tanto, con la salud?; y son cambiables? La segunda: cules son las vas biolgicas a travs de las cuales operan? Nosotros no creemos en fantasmas ni en cuestiones sobrenaturales; la enfermedad y la muerte son fenmenos biolgicos. Cualesquiera que sean los factores incluidos en la secuencia causal a un nivel superior, deben operar a travs de procesos biolgicos en algn punto a lo largo de la cadena 5. Las posibles respuestas a estas preguntas apenas si estn comenzando a surgir, aportando de manera relativamente descoordinada piezas del rompecabezas a partir de la investigacin de distintas disciplinas. No debemos permitir, sin embargo, que la naturaleza incompleta, tentativa y a veces llena de controversias de las respuestas al qu est pasando? oscurezca el hecho de que est pasando algo. Si bien las tasas de mortalidad son medidas de la salud reconocidamente incompletas, miden las diferencias sin ambigedad alguna y con filo. Y una diferencia de tres a uno, surgida de un gran nmero de observaciones individuales, merece atencin. La falta de explicacin adecuada para este fenmeno en modo alguno niega la realidad ni la importancia del fenmeno en s. Comenzando por la segunda pregunta (biolgica), a partir de estudios experimentales y observacionales con animales empiezan ahora a obtenerse resultados notables. Las jerarquas sociales no son peculiares de los humanos. Otros primates tambin las poseen, tanto en su estado natural como en colonias experimentales. Sapolski (1990) ha observado en Kenya las relaciones sociales entre babuinos aceitunados en libertad, efectundoles mediciones fisiolgicas que probablemente resultaran inaceptable mente entrometidas para la mayora de los humanos. Encontr que entre los babuinos machos existe una jerarqua de dominacin fcilmente identificable y que, por trmino medio, el funcionamiento del sistema endocrino presenta diferencias significativas entre los machos dominantes y los subordinados. En los dominantes, la respuesta fisiolgica a la tensin -el sndrome de pelea o lrgate- se apaga ms rpidamente una vez pasado el acontecimiento que gener dicha tensin. En los animales subordinados, por contra, parece haber una ruptura en el bucle de la retroalimentacin, de modo que se mantiene la respuesta tensa. Los babuinos colocados en mejores posiciones hacen frente al estrs, por tanto, de mejor manera que sus suborEn la discusin siguiente nos centramos fundamentalmente en las posibles relaciones entre jerarqua, estrs y salud. Sin embargo, el lector debe recordar que la jerarqua es simplemente un ejemplo del concepto ms general de heterogeneidades. Como se discute en el captulo 3, se observan tambin diferencias sistemticas en el estatus de salud entre culturas, reas geogrficas y sexos. E incluso en la explicacin de las diferencias entre jerarquas, no tenemos base alguna para asumir a priori que la tensin es la nica va biolgica.
5

Sistlica

Diastlica

90
Diastlica 85

11 IIca 130

80

120

75

D Categora
11
I/1

alta

Categora baja britnicos.

ura 1.4. Tensin arterial en los funcionarios me: Marmot and Theorell (1988:671).

drnados, quienes parecen hallarse en estado continuo de disposicin de I! Ijo nivel o ansiedad. (Es interesante sealar que en los humanos q~e ~u1 1\

de algunas formas de depresin se produce una ruptura muy similar del cortisol -ver captulo 6). e sabe que la tensin prolongada, o ms exactam~nte las r~sp~e~tas uuc engendra, posee efectos deletreos sobre diversos ~lstemas biolgicos da lugar a varias enfermedades. Podra est~r su~edlen?~ l? mIsmo, e? ntrns poblaciones de primates, como los funcionarios bntamcos e~ reg111 -n de libertad? Es interesante que Marmot hallase que, en promedio, los lid imbros de todos los niveles organizativos de su estudio posean en el iuomento de encontrarse en el trabajo una tensin arterial igualmente eleula (ver Figura 1.4). No obstante, la de los administr~dores de categora -ui r bajaba mucho ms al marcharse a casa. Parecenan, por t~nto, ~as 1 ipu es de apagar la respuesta al estrs. Ta~bin parece haber dlferencl~s 1'1 .mticas en los niveles de fibringeno circulante en sangre, que podna '1' un marcador de otras diferencias en la respuesta al estrs 6. tro estudio sobre jerarquas sociales en primates, entre macacos
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~I fibringeno, junto con la trombina, produce fibrina, que fomenta la coagulacin la sangre. Puede tratarse de algo muy til si uno ha padecido o v~ a padecer una iI 1, 11 fsica. Lo es mucho menos si los cogulos se hallan en las paredes mten?res de l~s 11111'1 lus. En los estudios de Marmot los funcionarios de bajo nivel tenan por t~rm.mo medio 111 Iyorcs niveles de fibringeno circulante, aunque las diferencias no son en SI mls~as sufiI 111 'mente grandes para explicar las diferencias en las tasas de enfermedades cardacas.
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hembras en un entorno experimental, se centr fundamentalmente en la respuesta de los animales a dietas altas en colesterol. Se intent inducir la enfermedad cardiaca, lo que ciertamente sucedi. Sin embargo, el hallazgo sorprendente fue que el grado de estenosis de las arterias coronarias lleg a ser cuatro veces ms severo entre los monos de estatus bajo que entre los de estatus alto. En el captulo 7 se discuten las posibles vas fisiolgicas que conduciran a estos resultados; en trminos generales, la tensin prolongada puede dar lugar a lesiones de las paredes arteriales, y stas, a su vez, a la coagulacin, la arterioesclerosis y la estenosis -es decir, a la enfermedad coronaria (EC). La EC, por supuesto, es la principal asesina de los primates humanos. El entorno social externo, segn es interpretado por los diversos receptores del sistema nervioso, los sentidos, induce una respuesta generalizada del sistema endocrino. Esta respuesta a la tensin, que comnmente experimentamos como una descarga de adrenalina, puede en caso de prolongarse inadecuadamente dar como resultado diversas formas de dao fisiolgico, incluidas las enfermedades cardiacas. Otros experimentos con animales, llevados a cabo con especies distintas, han demostrado que la tensin generada experimentalmente, prolongada e inevitable, es capaz de producir numerosas enfermedades y, finalmente, la muerte (Dantzer and Kelley, 1989). Responder a la tensin, sin embargo, no es necesariamente inapropiado. Los babuinos y macacos de bajo estatus pueden poseer buenas razones para estar continuamente ansiosos -igual que los funcionarios de bajo nivel. Nunca sabes cundo va a aparecer un animal de rango superior y te va a separar de una comida, o de una hembra, o va a plantear cualquier otra amenaza contra tu sensacin de bienestar. El desasosiego aprendido, experimentalmente inducible en los animales, puede ser asimismo una respuesta de los humanos de estatus bajo, u otros primates en rgimen de libertad, ante un entorno social insatisfactorio, constituyendo la contrapartida en trminos de conducta de determinados procesos biolgicos. El sistema endocrino posee la caracterstica de responder con fuerza al sistema nervioso, induciendo en diversas partes del organismo una amplia gama de cambios fisiolgicos. Constituye, por tanto, el sitio natural donde mirar en busca de un proceso de fondo que se expresase mediante enfermedades diversas, como respuesta al entorno externo, fsico o social. Hallazgos recientes en inmunologa han revelado al sistema inmune como otra posible va de influencia, dotado tambin de la potencialidad de producir efectos muy generales 7. Hoy se sabe que el cerebro comunica
7 No se trata de alternativas; las hormonas liberadas por el sistema endocrino pueden estimular o deprimir el funcionamiento del sistema inmunitario.

irectamente con las clulas de dicho sistema, a travs de los neuropptid s de la sangre y de los propios nervios. Existe una conversacin en l s direcciones, que se discute en el captulo 6, a travs de la cual el sis1 ima inmunitario puede verse influenciado por la informacin del mundo ixterior, aunque lo que se diga, y con qu efecto, sea otra cuestin. Sin .mbargo, est slidamente establecida la idea de que el sistema inmune hace mucho ms que simplemente responder de manera mecnica a en.uentros con clulas o molculas extraas. La observacin de una reduccin de la funcin inmunitaria en los esIudiantes durante la poca de exmenes, en los contables durante la poca de las declaraciones de la renta y en la gente que ha perdido a su cnyuge, mienzan ahora a encajar en la historia. De nuevo, los estudios sobre otras p blaciones de primates nos ofrecen ayuda; tambin ellos poseen estructuras sociales complejas y responden a la prdida de un objeto social (trmino tcnico para la pareja de uno?) con la depresin de su funcin inmune. (La respuesta podra incluir otras conductas no sanas generalizadas -ver captulo 2.) De resultar el estatus inmunitario comprometido por acontecimientos tensos, podra tratarse de otra va alternativa a Iravs de la cual el estatus social tendra efectos generalizados sobre la salud 8. Las vas biolgicas parecen, pues, estar ah, aunque siga habiendo mu'has carreras que efectuar y premios Nobel que ganar elucidndolas en ti talle. Ahora bien, esto nos retrotrae a la cuestin anterior': qu tienen . las jerarquas, o las estructuras sociales en trminos ms generales, que desencadenan respuestas biolgicas?; y puede hacerse algo al respecto? N uestra discusin ha sugerido que el rango jerrgico est correlacionado de forma inversa con el estrs, o con la capacidad de hacerle frente. Una reaccin comn, particularmente entre quienes estn cerca-de la umbre jerrquica, es aducir que se trata de una relacin inevitable, inherente en la carga gentica o en la estructura social humana. La gente
8 Norman Cousins ha hecho mucho para diseminar entre los mdicos clnicos y la pohlacin general el significado de los vnculos cerebro-cuerpo. Pero su nfasis parece radicar .n la autornejora y el apoyo de pequeos grupos en un contexto clnico, ms que en la influencia de estructuras y redes sociales de mayor dimensin sobre las predisposiciones y los resultados. Como muchos de los promotores de la salud de la dcada de los ochenta ( aptulo 8), se concentra en las actitudes y la conducta del individuo, en lugar de en el enI rno fsico y social delcual surge esa conducta. De manera similar, Friedman (1991) des.ribe trabajos que son perturbadores e incontrolables y dan lugar a impotencia psicolica, [pero en seguida, sin detenerse a respirar siquiera, atribuye esta ltima a la personalidad tendente a la enfermedad' (pg. 43). De este modo, ambos enmarcan confortablemente su trabajo dentro del modelo mdico; en el cual el paciente individual tiene (es) un problema, y la solucin est en la terapia de uno-a-uno o de pequeo grupo. No se plantea ningn reto al orden existente social y econmico.

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ms en forma escala la cima, y es tambin ms sana -seleccin gentica. Otra posibilidad es: las sociedades humanas deben poseer jerarquas -simplemente, as son los primates- y los efectos sobre la salud vienen a continuacin. (Desde arriba suele verse ms clara la inevitabilidad de la jerarqua y de su recompensa.) Pero, est justificada esta reaccin? Por lo que respecta a la mayora de las preguntas interesantes, la respuesta correcta parece ser: s y no. En el lado del no, existen numerosas pruebas, incluso ciertamente llamativas, de la maleabilidad del estado de salud de las poblaciones durante periodos de tiempo demasiado cortos como para haber podido producirse cambios en su dotacin gentica. Los estudios de poblaciones migrantes han demostrado que, conforme stas adoptan los patrones y costumbres sociales del pas que las acoge, adoptan tambin sus patrones de enfermedad. Pueden ser cambios ciertamente muy grandes en el curso de una o dos generaciones (Doll and Peto, 1981). El estudio clsico (Captulo 7) de los japoneses en sus islas de origen, en Hawaii y en California, muestra muy claramente los efectos de migraciones sucesivas a entornos sociales donde los riesgos de sufrir enfermedades cardiacas son mayores (Marmot el al., 1975; Marmot and Syme, 1976). Ciertamente, los japoneses que viven en Japn han demostrado durante los ltimos treinta aos cmo puede cambiar el estado de salud de toda una poblacin con mucha rapidez, y que la experiencia actual de los pases occidentales no representa el lmite superior de lo posible. Desde 1960, las estadsticas de mortalidad japonesas (esperanza de vida en varones y mujeres, mortalidad infantil) han pasado de notoriamente por debajo de la mayora de los pases europeos a notoriamente por encima, y la tendencia podra estar sostenindose (ver Figuras 1.5A y 1.5B). Las dramticas mejoras del siglo XIX, analizadas en detalle por McKeown, no constituyen por tanto nicamente un tema de inters histrico. De forma paralela a la historia de la tuberculosis, el extraordinario incremento en la esperanza de vida de los japoneses tampoco parece provenir de ninguna mejora en la asistencia mdica (Marmot, 1992). Durante el periodo considerado, todos los pases han estado ampliando mucho sus sistemas sanitarios, y Japn nunca estuvo en posiciones avanzadas al respecto. Los entorno s fsicos en los cuales viven y trabajan la mayora de los japoneses tampoco se parecen demasiado a nuestra concepcin habitual de medios ambientes sanos. [Todava ms extrao, los fumadores japoneses parecen tener menos probabilidad de desarrollar cncer de pulmn que sus equivalentes occidentales (Hirayama, 1990).] Lo cierto es que debe haber algo tras su innegable aumento de longevidad. Se ha prestado considerable atencin a rasgos concretos de la dieta japonesa, o de su estructura social, pero esas cosas, por supuesto, no han sufrido cambios r-

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do' a lo largo de los ltimos treinta aos. Lo que s lo ha hecho es la i 'j n jerrquica de la sociedad japonesa, en su conjunto, en relacin 11111 '1 resto del mundo. listas observaciones demuestran la extrema influencia que los factores .1111 .ro-medioambientales sociales y fsicos ejercen sobre los patrones de nlcrmedad. Muestran tambin que los patrones de enfermedad y de esnulo de salud pueden cambiar con rapidez y en magnitudes grandes 1 unndo lo hacen dichos factores externos. Dejan abierta, sin embargo, la I 11 ti n de la mutabilidad dentro de una poblacin de los patrones jerrti 11 e ,tanto de estatus socieconmico como de enfermedad. , n este planteamiento, Vagero y Lundberg (1989) aplicaron a la poI 1I 'j n sueca la metodologa del Informe Black utilizando el mismo conIIIIltde categoras laborales desarrollado por los responsables del Regis111\ n el Reino U nido. Su hallazgo fue que, como los britnicos, los irones suecos (de edades entre 20 y 64 aos) muestran un gradiente de umrtalidad ajustada por edad inverso con respecto a la clase socioecon111 ('ti. El gradiente sueco, sin embargo, era mucho menos pronunciado . . an, la mortalidad entre las clases sociales inferiores suecas era ms I! I11 que la de la clase social ms alta de los herederos de los britones. . ales hallazgos sugieren la existencia de aspectos concretos del enIt 11 n social susceptibles de moderar o acentuar poderosamente la relaI 11 entre estatus socioeconmico y mortalidad. La jerarqua per se podi I er marcadora de otro(s) factor(es) causal(es) subyacente(es): tenemos. mplos de sociedades (nominalmente) jerrquicas, pero sanas (Japn), y dt tras (nominalmente) igualitarias, pero no sanas (Europa del Este). on todo, a pesar de las pruebas sobre maleabilidades, no debemos dt preciar el papel de los factores genticos en los diferenciales de salud. o u .sde luego, no deberamos caer en la trampa de considerar las expliI I j nes gentica y medioambiental como alternativas que compitan en11 ' st. El avance del conocimiento gentico, como se discute en el q lulo 5, est poniendo de manifiesto cada vez ms la importancia de 111 predisposiciones genticas, basadas en conjuntos o redes gnicas que lit ractan entre s, y cuya expresin depende de manera compleja del I "lomo experimentado por el individuo. La carga gentica podra estar 1 Ida al nacer, pero sus efectos no lo estn por lo general. Es ms, la expresin de las predisposiciones genticas depende de in1111 .ncias medio ambientales sobre la historia del individuo. Como se disIIII \ en el captulo 3, los entornos previos y en particular los de la primera nfuncia (y anteriores al nacimiento) pueden representar un papel muy 111 liante a la hora de determinar el estatus posterior del individuo, tanto 111 salud como socioeconmico. Sus irifluencias, sin embargo, dependen I 111 arte de su interaccin con la carga gentica.
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':' olvie~do a lo.s est~dios animales, Sapolski encontr que el mejor funcionamiento fisiolgico de los machos dominantes de su poblacin de estudio -su capacidad para apagar ms rpida y completamente el sndrome pelea o huyese desajustaba cuando se producan alteraciones en la jerarqua de dominacin. Con un estatus incierto, todos los animales c~menzaban a I?ostrar ansiedad continua y la respuesta de estrs de bajo nivel ca~acterstIca.de los subordinados. Este hecho indica la importancia de la~ circunstancas contemporneas, ms que el que alguien hubiera nacido para gobernar. Se ve apoyado por otros estudios de animales que mu~stran cm? manipulaciones deliberadas de una jerarqua -lle~ varse o insertar .ammales dominantesejercen efectos fisiolgicos mesurables y r~versIbles. La funcin fisiolgica sigue al estatus, y no al revs. En. sentido op1!esto, Sapolski encontr tambin que slo una parte de lo~ anlI~ales manifiestamente dominantes mostraban la respuesta endocnna. mas eficaz. Otro~ eran ms similares en el plano fisiolgico a los subordinados. Los ~ommantes verdaderos compartan un conjunto de rasgos de personalidad, que parecan heredados. La relaci~n entre personalidad y reaccin a la tensin ha sido explorada en considerable profundidad por Suomi (1991) trabajando con monos rhesus en entornos experimentales y de libertad. Identific que cerca de un 20 % de su poblacin de primates posee personalidad altamente reactiva y demostr que este patrn de conducta se hereda. Dichos animales muestran reacciones conductuales y fisiolgicas extremas frente al estrs. Resulta interesante que, si bien sus reacciones en trminos de condifieren en distintas etapas del ciclo vital, las reacciones fisiolgicas involucradas son las mismas 9.

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Lo~ hallazgos de Suomi establecen claramente una base gentica de diferenciacin en las respuestas a la tensin, estando las reacciones extremas asociadas a sntomas similares a la depresin clnica en los humanos. Por otr~ parte, encontr tambin que era posible mitigar o evitar las cons~cuencIas adversas de la personalidad reactiva, en trminos de salud y sociales, respaldando a los animales con una madre (no necesariamente la biolgica) particularmente cuidadora. Un entorno precoz excepcionalme~t~ acogedor podra contrarrestar los efectos de la predisposicin gentica. Estos hallazgos sacan a colacin los de otro estudio de cohortes, an en marcha, con todos los nios nacidos en la isla de Kauai en 1955. El estudio longitudinal de Kauai (Werner and Smith, 1982; Werner, 1989)
9 Quizs de manera coincidente, Offord, Boyle, Fleming, Blun y Grant (1989) encontraron en el Ontano Child Health Study que el 18,1 % de la poblacin infantil reuna los critenos de estudio sobre presencia de algn grado de problema psicolgico.

1 1 -ntru en las consecuencias a largo plazo del estrs prenatal y perinatal, 1 1 1)1110 en los efectos sobre diversos aspectos del desarrollo del nio de ! 1111111 'i nes adversas en su primera infancia. Uno de los hallazgos fue que 111 P' [ucos que sufrieron un estrs perinatal moderado o severo, pero 1" 1\riorrnente se criaron en entornos buenos (en trminos de estabilid ,,1 d ' la familia, o estatus socioeconmico alto), tenan al cabo de veinte 1111 I S s lo una desventaja pequea, o ninguna, en su desarrollo 10. Los I1I 11 sin estrs prenatal mostraron igualmente poca desventaja, incluso a 1" I1 1 tener hogares pobres o inestables. Los dos factores negativos jun111 in mbargo, tenan consecuencias bastante severas sobre el desarrollo dlllli,\ ( Hr estudios recientes han demostrado cmo programas de inter1111'1( n muy precoces pueden compensar un entorno de privaciones duI 1111 ' la crianza. Se ha encontrado que la asistencia educativa durante el .1111 (e unenzada entre las 6 y las 12 semanas de edad) posee efectos pro1111111' 's sobre los nios sometidos a alto riesgo de padecer deficiencia inIt h cluul, especialmente por retraso mental de su madre (Martin, Ramey IlId Rarney, 1990; ver tambin captulo 3). Y Grantham-McGregor, I'II~ di, Walker and Himes (1991) encontraron que tanto la alimentacin 11lII'mentaria como la estimulacin psicolgica tienen efectos beneficio11 illnificativos e independientes en el desarrollo mental de los nios con 1111IS ) en su crecimiento. s! pues, un entorno suficientemente protector en la primera infancia tll k' amortiguar desventajas iniciales, debidas bien a personalidad reacI1 '1 (Suorni) o a tensin perinatal (Werner). Al mismo tiempo, es posible 11ruediar con intervenciones especficas un entorno precoz inadecuado. No 1 qu los factores genticos y congnitos carezcan de importancia, sino j" In xpresin o no exprexin de sus efectosdepende del entorno social. I lo ofrece la posibilidad de reconciliar el antiguo debate naturaleza/ 1111111.<1. Incluso estando los problemas genticos o congnitos distribuilit I le modo igualitario entre la poblacin, su expresin seguira dependlt'lI I , hasta cierto punto, de factores amortiguadores cuya disponibili11111 fuerza, a su vez, se hallan correlacionados con la posicin 111 I ., nmica.
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111 Uno de los hallazgos mejor conocidos del estudio Kauai ha sido la identificacin de 1111 IlI'(ju 1)0grupo de nios vulnerables pero invencibles, o indomables, quienes, pese a 11I'XI .ricncias perinatales y entornos de hogares de alto riesgo, consiguieron crecer para
1IIIIvI'IIirscen adultos triunfadores. Sus caractersticas comunes parecan ser la existencia de 1111 I!lOS cercanos con, y un alto nivel de atencin por parte de, algn adulto -no necesa1111111 111' lino de los padres y ni siquiera un miembro de la familia- en la primera poca de 11 vutu. Ahora bien, tales nios tenan asimismo personalidades que generaban respuestas 1"1 uvus -lo cual presumiblemente les capacitaba para recabar apoyo emocional.

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En la realidad, por supuesto, esos problemas o predisposiciones iniciales no estn distribuidos por igual entre los grupos sociales. Los resultados del parto dependen de la situacin y la conducta de la madre, y posiblemente tambin del padre, ambos a su vez afectados por factores sociales. El gradiente de clase social en el hbito de fumar materno es de lo ms obvio; ms extremos y trgicos an son los casos de los nios de mujeres adictas al crak. Lo que para un individuo es naturaleza, se halla influenciado por el entorno social de su progenitor -de nuevo, nadie es una isla. No est clara la forma en que dichos factores amortiguadores operaran y produciran sus efectos a largo plazo. Uno tiende naturalmente a pensar en trminos de respuestas aprendidas de gente que consciente o inconscientemente adopta estilos de conducta y formas de responder a su entorno. Es importante, sin embargo, ser cuidadoso y no permitir el uso de palabras que, como aprender, puedan llevarnos a confunir este proceso con el de aprender la tabla de multiplicar. Quin (o qu) aprende y qu es lo que l, ella o ello aprende? Por ejemplo, se ha demostrado que los sistemas inmunitarios pueden aprender y no slo en el sentido obvio de aprender a reconocer y atacar material extrao. Es clsica la posibilidad de condicionar el sistema inmune de los ratones a base de alimentarlos con sacarina y ciclofosfamida (un frmaco inmunosupresor), de modo que, cuando luego se les sirve agua con sabor a sacarina sola, sus sistemas inmunes no responden al reto. Alguna parte del sistema nervioso de los roedores recibe la sensacin de sabor... y algo sucede. Ser cierto con hombres como lo es con ratones? Pueden diversas formas de experiencia condicionar el sistema inmune (o endocrino) humano -quiz bastante independientemente de la consciencia? De ser as, proporcionara una va para efectos a muy largo plazo de la experiencia sobre la salud, a travs de una amplia gama de enfermedades. Una analoga en el campo de la ingeniera puede ayudarnos a engarzar todas estas hebras. Supongamos que hacemos equivalente caer enfermo, o sufrir lesiones, o morir la gente, al fallo de conjunto o parcial de un material o una estructura. Ese fallo se produce en respuesta a alguna fuerza externa -cierta presin-, la cual acta bien toda de una vez, o a travs de un periodo de tiempo largo, o ambas cosas a la vez. El individuo, como el material o la estructura, responde a esa fuerza externa tensndose, deformndose hasta cierto punto. Sin embargo, cunto se tensione, y con qu consecuencias, depender de la cantidad de la presin y de las caractersticas del material en s. Ni la presin, la fuerza externa, ni el tensionamiento, la respuesta de la persona o el material, son necesariamente dainos. Tanto para las per-

onas como para los materiales, existe un rango de tensin operativ~ normal y saludable. En l, las deformaciones son r~versible~ y el ma~en~l 1 l' pende con elasticidad. Ha habido gente que ha mtro~ucldo los terrmIIOS eustress y distress para distinguir en ingls las tensiones buena y I mala, respectivamente. Estos trminos reflejan el importante punto de tI!I ' la tensin no es mala per se. Pero lo que es eustre~s para una persona pu de para otra ser distress, y por ello nosotros prefenmos ce~trarnos en 11 amplitud de la respuesta tensional, que depende del matenal del cual t hecho. . . 1 problema surge cuando es demasiado gran~~ el tensionarmento, .Y 1111 acaba doblado (irreversiblemente), o rompindose. Cabe pr~vell1r 1 I desafortunado resultado, bien evitando la sobrecarga -no dejando que el nivel de tensin suba demasiado- o uti~izando ~ateriales o cons111I iones ms fuertes. La fuerza de los matenales en SI.depende. de sus "Irtlctersticas inherentes y de la manera en que hayan SIdo trabajados '! plo esados. Sera algo anlogo a la carga genti.ca y al en:o~no de la. pr:111 ra infancia, que interaccionan para influenciar la elasticidad de~ l~dlvlduo, del mismo modo que en el caso del acero, la madera o el plstico. (1,1 tratamiento trmico y el templado pueden fortalecer al acero; para la mndera, sin embargo, no se los recomienda.) .' Pero otra manera de dotar a una estructura de ms resistencia a la preh n -reducir el grado de tensionamientoes cambiar la forma de apoIda. Formando parte de una estructura, apoyada en diversos puntos de \1 I ngitud, una viga horizontal puede soportar cargas mucho mayores q~e i esta simplemente cogida en un extremo y proyectada al espacio vaco I 01' el otro. Lo mismo sucede en el caso de las personas -un entorno I -ogedor ayuda a cargar pesos mayores sin romperse. . Desde esta perspectiva, los datos de Marmot indican un gradlent~ sodul en el grado de ruptura. Es debido a que la gente de los ~stratos infellores se halla sometida a mayor tensin, a que son en s mismos menos '11 aces de soportar el tensionamiento derivado de la presin exterior; o a It 1 sus entornos en el trabajo y en el hoga~ no les p.r?pOrClOnanlos apoyos que les permitan transferir alguna de dicha tensin? Por supuesto, se ti Ita de posibilidades interactivas, no mutuamente excluyentes. Actualmente se dispone de mucha literatura sobre este tercer punto: el f r ido de apoyo del entorno social que ayuda ~l indivi~uo a afrontar el 'Ir s. House, Landis y Umberson (1988), por ejemplo, informaron sobre rurrelaciones muy extendidas y fuertes entre mortalidad ~ redes de apoyo tl .ial -los amigos y la familia ayudan a mantenerse VIVO. Los autores III rpretaron la evidencia como que el nmero total de personas de conI I 't tiene efectos protectores, independientemente de la na~uraleza.~e esa ntcraccin. Otros, por contra, enfatizan la calidad de la interaccion so-

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cial, SUcontexto cultural y su interpretacin (ver captulo 4). Ms no es. siempre mejor; los contactos sociales pueden tanto generar como mitigar el estres 1l. Syme, Karasek, Theorell y otros se centran en particular en la naturaleza del entorno laboral y las caractersticas del puesto de trabajo (Karasek and Theorell, 1990; Johnson and Johansson, 1991). Hallan una conexin entre exigencias del puesto y margen de maniobra en el mismo, por un lado, y morbilidad y mortalidad, por el otro. Estudiando las enfermedades cardiacas entre trabajadores varones, demuestran cmo la gente que trabaja en entorno s que les imponen demandas impredecibles e incontrolables, con poco margen para la discrecin individual a la hora de responder, y adems infrautilizan sus habilidades y capacidades individuales -esto es, no les conceden oportunidad para el desarrollo personal- tienden a padecer tasas mayores de enfermedades cardiacas y de muerte. En el estudio de Whitehall de Marmot, los trabajadores de rangos inferiores tienen ms posibilidades de referir su trabajo como aburrido e incapaz de utilizar bien sus habilidades -lo cual no debera sorprender. Y estudios experimentales con animales confirman que la exposicin a un estrs (por ejemplo, un shock elctrico) impredecible e incontrolable impone mucha mayor tensin -y dao a la salud- que otro que el animal pudiese aprender a predecir y controlar. Estos hallazgos sugieren plausiblemente que, en lugar de ninguna conexin mecnica entre salud y riqueza, lo crtico podra ser la calidad del microentorno social y fsico. La prosperidad y la salud estn ciertamente muy correlacionadas, sea observando diferentes grupos de ingresos dentro de la sociedad o tendencias a lo largo del tiempo, o comparando diferentes sociedades entre s. El aumento de la prosperidad constituye un indicador del xito pasado frente al entorno y una base para posibilidades futuras -una fuente tanto de autoestima como de sensacin de poder. Y resultara difcil mantener microentornos de alta calidad en una sociedad en la cual los niveles de ingresos globales estuviesen estancados o en declive. No obstante, como se discute en el captulo 3, uno puede encontrar ejemplos tanto de salud sin riqueza como de riqueza sin salud)), no slo entre los individuos, sino tambin entre las sociedades. Caldwell (1986) muestra que, dentro de la fuerte correlacin inter-na11 De nuevo existe una analoga mecnica aqu. En el caso de la simple viga anterior, ms apoyos generan ms fuerza. Pero en las estructuras complejas, con cada una de las partes transfiriendo tensiones a las dems en un patrn global difcil de deducir a priori; reforzar una parte puede de hecho debilitar el conjunto de la estructura. De ah la mxima de Seppings: La fuerza parcial produce debilidad general (citado en Gordon, 1978: 69).

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nes entre salud y riqueza, determinadas sociedades consiguen medi~as

1'1 estado de salud agregado muy por encima de lo que sus.niveles de mIl' 50S predeciran.

en tanto otras ~e halla~ muy por debajo. Hace. notar I imbin la existencia de caractersticas SOCIales concret~s (en particular, los niveles de educacin maternal altos), al parecer conslstent.ement~ aso-ludas con una buena salud poblacional, incluso a niveles baJOSde mgreos medios. Wilkinson (1992) presenta evidencias de que l~ salud de una pllblacin, ms que de sus ingresos medios, depen?e de la igualdad en la distribucin de los mismos, de modo que una subida de los mgr~sos medio, si la riqueza resultante acabase concentrada en m~nos bolsillos, podi' a incluso asociarse con un descenso en la salud. 0, ~lcho cO,nlas palabra de Sir Francis Bacon: el dinero es como el estircol: solo resulta bu 'no si est bien repartido. y as sucesivamente. Nuestro propsito aqu no es intentar, en un c~pltulo introductorio, resumir. esta amplia literatura ~i r~coger las ~ubh''u iones potencialmente relacionadas con el tema. Mas bien hemos mtenI Ido a travs de una seleccin de estudios y hallazgos punteros, dar pt nc~ladas sobre el argumento de que deter~in~dos. factores d~l enton~o ~ o ial exteriores al sistema de asistencia samtana, ejercen una influencia IlInd;mental y potencialmente modificable sobre !a salud de las pobla-iones, mediante canales biolgicos que apenas SI empezamos ahora a
ntcnder. .. . . 1nterpretar estas observaciones y trasladadas a la poltica samtana re-

pr' enta un enorme reto, al cual intentan ofrecer una pnmer~ respuesta los captulos posteriores del libro. Sin embargo, las observaCiOnes en SI Il1'ismasson hechos, y no se los debe desconsiderar si~ple~ente porque 00 los entendamos de manera completa. No encajan bien, o m~luso ?O lo IIn en en absoluto dentro del modelo simplista de salud y asistencia sanitaria tienda de ;eparaciones)), sobre el cual se basa la mayora de la poI ti a sanitaria actual. .' En relacin con esa visin simplista, las observaclOnes recogidas an1 -riorrnente constituyen hallazgos anmalos sobre los ?eternunantes de 11 salud. Surgen de varias disciplinas diferentes, cuyos m~embros rar~s ve, 'S. si es que alguna, leen los trabajos de los otros. No siguen las mlsm~s 1 'vistas, ni usan la misma jerga ni las mismas metforas. Creemos, .sm 1 mbargo, que son tantos ya los resultados anmalos observado~, que SIse los rene e interpreta dentro de un marco comn y se los relaciona ~ntre de manera coherente, justificarn, en trminos de Kuhn, un cambio de pnradigma. Desplazamientos de perspectiva as, sin embargo, .no ocurren en respu ta a la exhortacin. Slo tienen lugar cuando suficiente gente encuentrn la antigua perspectiva insatisfactoria -a causa de un aumento en la

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POR QU ALGUNA GENTE EST SANA Y OTRA NO?

consciencia de su falta de capacidad explicativa- y hallan otra persp tiva nueva ms interesante adems de ms iluminadora. Muchos de los hallazgos anmalos antes descritos poseen una lar historia, pero estn acumulndose con rapidez nuevas observaciones. Has donde sabemos, este diverso conjunto de observaciones nunca ha sid reunido y examinado en el seno de un nico marco coherente. Y lo ciert es que todas parecen ser piezas de un mismo rompecabezas grande y com plejo. Este libro constituye un comienzo para ensamblado, apuntando al gunas de las implicaciones sobre poltica social del cuadro resultante (t dava en boceto). En el momento actual, debemos admitido, estas implicaciones dista de estar claras. No podemos ofrecer una prescripcin detallada de qu hacer, y seguimos teniendo mucho que aprender sobre cmo desarroll intervenciones eficaces de salud. Sin embargo, la evidencia sugiere un p tencial de mejora grande en direcciones que el sistema sanitario conven cional no aborda. Y est surgiendo con rapidez, tanto de las disciplin biolgicas como de las sociales, un conocimiento nuevo relevante para e tarea.

AGRADECIMIENTOS

Este captulo introductorio, escrito por R. G. Evans, debe entende como un esfuerzo de colaboracin, surgido de la investigacin continuad y los seminarios del Population Health Programme del Canadian Institut
[or Advanced Research.