Ana Paula Franco Viegas-Pereira

Aspectos scio-demogrficos e de sade dos idosos com diabetes auto-referido: um estudo para o estado de Minas Gerais, 2003

Belo Horizonte, MG UFMG/Cedeplar 2006

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Ana Paula Franco Viegas-Pereira

Aspectos scio-demogrficos e de sade dos idosos com diabetes auto-referido: um estudo para o estado de Minas Gerais, 2003

Tese apresentada ao curso de doutorado em Demografia do Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional da Faculdade de Cincias Econmicas da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial obteno do Ttulo de Doutor em Demografia. Orientador: Prof. Dr. Roberto do Nascimento Rodrigues Co-orientadora: Profa. Dra. Carla Jorge Machado

Belo Horizonte, MG Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional Faculdade de Cincias Econmicas - UFMG 2006

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Folha de Aprovao

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Ao Davi

AGRADECIMENTOS
A Deus, pela prpria existncia humana e pelas graas concedidas ao longo de minha vida. A Jesus, pela Sua oferta na cruz, Maria Santssima, me que fiz a escolha de, assim como So Joo, lev-la e mant-la em minha casa e que lhe sou grata por todas as Suas intercesses. Ao Esprito Santo, por nos mover na graa e no amor. Trindade Santa, pelo modelo de unidade e harmonia. Ao meu orientador, Roberto do Nascimento Rodrigues, os agradecimentos no se referem somente tese, mas tambm sua amizade que tenho o prazer de desfrutar. Agradeo pela preocupao com a minha vida profissional e pela sabedoria ao me ajudar a fazer escolhas e tomar decises. Obrigada, ainda, por todos os ensinamentos, pela competncia, empenho, dedicao e, principalmente, pela segurana que me transmite e me conforta. minha co-orientadora, Carla Jorge Machado, obrigada por todos os anos de convvio afetivo e por recentemente estreitar, ainda mais, nosso lao de amizade, atravs da pequena Teresa, minha afilhada. Obrigada pela participao efetiva e competente, como co-orientadora desta tese, principalmente no que se refere fase de tratamento e interpretao dos dados, poupando-me da solido que acomete a todos numa escrita de tese. Ao Eduardo Lage, pela generosidade e disponibilidade na ajuda do levantamento bibliogrfico. Diva Souza e Silva Rodrigues, pela amabilidade e acolhida em sua casa. Diva Maria Brunieri, do Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Federal de So Paulo, por ter me enviado, gentilmente, um exemplar do livro Diabetes mellitus e doenas associadas em nipo-brasileiros. Ao Iri, Celina e Patrcia, pelos comentrios, crticas e significativas contribuies oferecidas no exame de qualificao oral. Aos funcionrios do Cedeplar, particularmente da biblioteca, secretaria de curso e telefonia, pela cordialidade.

vi Maria Clia e Consolao, pelas correes das referncias deste estudo. Ao Maurcio Lima, pela rapidez e eficincia no esclarecimento de dvidas sobre a base de dados utilizada. s amigas Cludia Pereira, Andra Simo, Mirela Camargos, Mirian Ribeiro, Danielle Pereira e Luiza Marilac, pela torcida, disponibilidade e amizade que j perdura h anos. Luiza, de maneira particular, por se revelar sempre to solidria e presente, principalmente no dia do exame de qualificao oral. Vnia e Adriana Miranda Ribeiro, pelo companheirismo na ocasio do exame de qualificao escrito. Aos colegas do Instituto J. Andrade, obrigado pelo convvio agradvel. Ao Diretor Acadmico, Nelson Ferreira Filho, pela amizade e apoio profissional. Ao Fernando Barros e Evandro Bernardes de Oliveira, coordenadores dos Cursos de Administrao e Cincias Contbeis, pela sensibilidade e compreenso. Ao Francisco Haas, Claudia Matos, Cssia Torres, Jnia Maral e Maria Jos Birro, pela amizade e companheirismo no convvio cotidiano. Jaqueline Tibrcio, pela amizade e por ter me concedido materiais bibliogrficos importantes. Ao Jos Geraldo, pela amizade e generosidade. Ao Tlio Azeredo, Marcelo Brando e Samir Haddad, pela amizade, torcida e agradveis conversas nas idas e vindas de Juatuba. Alm de companheiros de trabalho, eles exerceram um papel fundamental no apoio dirio na escrita da tese, tanto facilitando a logstica da minha vida quanto me oferecendo fora psicolgica. Ao Samir, especificamente, pela forma afetuosa com que tratou a mim e minha famlia nesse perodo particular. Ao Dr. Eric Bassetti Soares, pela generosidade e disponibilidade. Ignez Helena Oliva Perptuo, pela introduo na pesquisa demogrfica, cujos ensinamentos sempre foram baseados na disciplina metodolgica e na tica da interpretao dos dados. Ao Gustavo Givisiez e Elzira Lcia de Oliveira, pela amizade, companheirismo, afeto e disponibilidade. Elzira, em especial, pelo compartilhamento das

vii primeiras idias sobre temas, assim como as angstias inerentes ao trabalho intelectual. Aos amigos da Comunidade Missionria de Villaregia, pelo carinho e oraes. Em especial ao Padre Hernando, pela amizade, paternidade e escuta. Aos meus familiares, Maurcio, Atiene, Mateus e Mariana, obrigada pela fraternidade, pela presena diria e por fazerem parte da minha vida. Agradeo s trs mulheres que foram fundamentais na execuo desta tese: minha me, Maria do Carmo Fonseca e Lcia. minha me, pela maternidade, luta constante, amor incondicional e, principalmente, pelo cuidado concedido ao meu filho, Davi, proporcionando-me tranqilidade para escrever essa tese. Carminha, que me introduziu na rea do conhecimento demogrfico, por ter me motivado a seguir a carreira de demgrafa. Agradeo, ainda, o privilgio de, h anos, desfrutar de seus conhecimentos, desprendimento, bondade e, principalmente, sua amizade, maternidade e presena diria. Lcia, pelo comprometimento, torcida e o cuidado afetuoso com as minhas coisas e minha famlia. Ao meu pai, pela escolha, juntamente com a minha me, em investirem nos meus estudos, acreditando que s assim eu conseguiria me manter inserida no mercado de trabalho. Obrigada, por toda sua vida ter sido oferecida a ns, dandonos todo o suporte fsico e emocional, incondicionalmente. Ao Flvio, por todos os anos vividos juntos, a vida em famlia e todas as vezes que suas escolhas foram em nosso favor. Obrigada pelo nosso filho, Davi, que hoje a nossa alegria e o sentido de nossas vidas. Ao Davi, pelo seu jeito de ser, sereno, tranqilo e espirituoso, que harmoniza nossa casa e encanta nossas vidas.

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LISTA DE TABELAS E FIGURAS

Figura 1: Agrupamento dos fatores associados ao diabetes, segundo os nveis individual e domiciliar/ comunitrio .................................. 42 Quadro 1: Variveis selecionadas para anlise do nvel individual .............. 45 Quadro 2: Variveis selecionadas para anlise do nvel domiciliar/ comunitrio ....................................................................................... 47 Tabela 1: Coeficientes de saturao com base nas condies gerais do domiclio, Minas Gerais, 2003 .................................................... 50 Tabela 2: Coeficientes de saturao com base na presena de bens no domiclio, Minas Gerais, 2003.......................................................... 51 Tabela 3: Nmero de domiclios com idosos diabticos, segundo o nmero de diabticos no domiclio, Minas Gerais, 2003 .............. 52 Tabela 4: Distribuio percentual dos idosos com e sem diabetes auto-referido, segundo caractersticas selecionadas para o nvel individual, Minas Gerais, 2003 ............................................... 57 Tabela 5: Distribuio percentual dos idosos com e sem diabetes auto-referido, segundo caractersticas selecionadas para o nvel domiciliar/ comunitrio, Minas Gerais, 2003............................ 60 Tabela 6: Regresso logstica bivariada dos fatores associados ao diabetes, no nvel individual, entre idosos residentes em Minas Gerais, em 2003 ..................................................................... 62 Tabela 7: Regresso logstica bivariada dos fatores associados ao diabetes, no nvel domiciliar/ comunitrio, entre idosos residentes em Minas Gerais, em 2003 ............................................ 64 Tabela 8: Regresso logstica multivariada dos fatores associados ao diabetes, nos nveis individual e domiciliar/ comunitrio, entre idosos residentes em Minas Gerais, em 2003 ...................... 65

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SUMRIO
1 INTRODUO .................................................................................................... 1 2 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS E CENRIOS DA PREVALNCIA DE DIABETES ENTRE OS IDOSOS....................................................................... 8 2.1 Envelhecimento populacional, transio epidemiolgica e transio de sade ........................................................................................................... 8 2.2 Definio, diagnstico e classificao do Diabetes Mellitus ................... 13 2.2.1 Sintomas e complicaes.......................................................................... 18 2.3 Cenrio atual, tendncias e estimativas..................................................... 19 3 EPIDEMIOLOGIA DO DIABETES MELLITUS NO ENVELHECIMENTO.......... 26 3.1 Fatores associados ao diabetes mellitus................................................... 26 3.1.1 Nvel individual ........................................................................................... 28 3.1.2 Nvel domiciliar/ comunitrio .................................................................... 35 4 FONTE DE DADOS E METODOLOGIA ............................................................ 40 4.1 Fonte de dados............................................................................................. 40 4.2 Operacionalizao........................................................................................ 41 4.2.1 Variveis selecionadas .............................................................................. 42 4.2.1.1 Varivel dependente................................................................................ 43 4.2.1.2 Variveis independentes ........................................................................ 44 4.3 Procedimentos metodolgicos ................................................................... 49 4.3.1 Anlise de Componentes Principais......................................................... 49 4.3.2 Anlise bivariada ........................................................................................ 51 4.3.3 Regresso logstica multivariada ............................................................. 52 5 FATORES ASSOCIADOS PREVALNCIA DO DIABETES ENTRE IDOSOS DE MINAS GERAIS.......................................................................... 56

5.1 Caractersticas da populao de estudo.................................................... 56 5.2 Fatores associados ao diabetes entre idosos residentes em Minas Gerais: anlise bivariada............................................................................... 61 5.3 Fatores associados ao diabetes entre idosos residentes em Minas Gerais: anlise multivariada ......................................................................... 64 6 CONCLUSO .................................................................................................... 71 7 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................. 78

RESUMO

Introduo: Transformaes demogrficas, como o envelhecimento populacional e o processo de industrializao e a conseqente urbanizao tem contribudo para o aumento da prevalncia do diabetes mellitus no Brasil, assim como em Minas Gerais. Essa questo tem sido considerada um problema de sade pblica, pois o diabetes gera complicaes mltiplas, principalmente entre os idosos, apresentando repercusses importantes tanto na rea da sade quanto na rea socioeconmica. Objetivo: Analisar a prevalncia do diabetes auto-referido entre idosos (60 anos e mais) residentes no estado de Minas Gerais, considerando suas possveis associaes com os fatores scio-demogrficos e de sade. Material e Mtodos: Os dados bsicos utilizados so constitudos pelo universo amostral de idosos residentes em Minas Gerais provenientes da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclio (PNAD), de 2003. Os fatores associados ao diabetes so organizados segundo os nveis individual (agrupados em fatores mais prximos e prximos) e domiciliar/ comunitrio (agrupados em fatores menos distantes, distantes e mais distantes), que so analisados atravs de cinco modelos de regresso logstica multivariada. Principais Resultados: Mesmo controlando-se por todos os demais fatores considerados na anlise, ter hipertenso ou ter doena do corao mais do que duplica a chance de o idoso ter diabetes, em comparao com idosos que no so hipertensos ou no tm doena do corao, ao passo que ser do sexo feminino aumenta em 31,8% a chance de ter diabetes. J a influncia da condio de ocupao deixou de ser estatisticamente significativa na presena de fatores individuais mais prximos (sexo, idade, hipertenso e doena do corao). O controle por esses fatores tambm influenciou no efeito de renda sobre variaes na prevalncia do diabetes entre os idosos. A esse respeito deve-se chamar a ateno para a possvel associao entre renda individual e acesso a servios de sade, que uma varivel capaz de influenciar tanto o nvel de percepo quanto a efetiva procura por atendimento e, portanto, a auto-referncia. Concluses: A chance de ter diabetes auto-referido significativamente maior entre idosos residentes na rea urbana, que so do sexo feminino, so hipertensos, tm doena do corao e so pensionistas. Porm, a chance significativamente menor entre idosos que moram em domiclios unipessoais e tm 70 a 74 anos, tem renda inferior a 1 salrio mnimo e mais de 3 at 5 salrios mnimos. Com base nesses resultados possvel contribuir para o planejamento e aes que visem despertar a populao para cuidados preventivos visando melhoria das condies de sobrevivncia de idosos com diabetes residentes em Minas Gerais. A relao entre renda individual do idoso e a prevalncia de diabetes aponta para a necessidade de estudos que investiguem o acesso dos idosos aos servios de sade e que influenciam a magnitude da auto-referncia morbidade, sobretudo aqueles estudos de natureza qualitativa. Palavras-chave: Diabetes auto-referido; Fatores associados ao diabetes; Prevalncia de diabetes entre idosos.

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ABSTRACT

Introduction: Demographic changes, as the population aging, the industrialization process and the urbanization have contributed for the increase of the prevalence of diabetes mellitus in Brazil, as well as in the state of Minas Gerais. This increase has been considered as a public health problem, especially in a context in which issues related to infant and child survival remain to be satisfactory addressed. The prevalence of diabetes has emerged as an important health issue for aged populations, as it may influence their survival in good or .adequate conditions. Objective: To analyze the prevalence of self-reported diabetes for the elderly aged 60 years and more, living in the state of Minas Gerais, controlled for a number of associated factors. Material and Methods: Data used came from PNAD (National Research for Sample of Households) of 2003. Associated factors to diabetes were organized according to individual level, grouped into proximate (such as race, education and individual income) and more proximate (sex, age and hypertension and heart disease), and community/ household level, grouped into less distant (number of residents in the household and aging household), distant (household conditions and presence of goods in the household) and more distant factors (region of residence and urban/ rural residence). They were analyzed through five models of multivariate logistic regression. Main Results: The odds of having self-reported diabetes is significantly higher among residents who live in urban areas (compared to non-residents), are pensioner (compared to non-pensioner), are females (compared to males), have hypertension (compared to the disease-free ones) and have heart disease (compared to the diseased-free ones). Being 70-74 years of age, living alone, having income of less than 1 and more than 3 to 5 minimum wages were protective factors for the chance of having diabetes. Main Conclusion: Individual factors were the main associated factors to diabetes, but distant factors, such as living alone or in urban areas also were found significant. The former acted as a protector factor while the latest tends to increase the odds of having diabetes. The results related to the association between level of individual income and the prevalence of diabetes points to the need to study the issue, addressing the question of the access to health services and based on qualitative information.

Keywords:

Self-reported diabetes; Factors associated to diabetes; Prevalence of diabetes among the aged populations.

1 INTRODUO

O rpido e sustentado declnio da fecundidade foi o principal responsvel pelo processo de envelhecimento populacional no Brasil. Mais recentemente, uma queda significativa nos nveis de mortalidade nas idades avanadas tem contribudo para acelerar esse processo. Assim, o processo de envelhecimento da populao brasileira, inicialmente caracterizado como envelhecimento pela base, em funo da sua vinculao reduo dos nveis de fecundidade, passa, cada vez mais, a se enquadrar no tipo de envelhecimento pelo topo, na medida em que aumenta a longevidade da populao idosa. A sade um dos setores essencialmente mais afetados pelo envelhecimento populacional e pelo aumento da longevidade, pois na medida em que a idade avana, a demanda por estratgias de manuteno da sade aumenta (Saad, 1990; Veras, 2003). Esta demanda apresenta duas magnitudes, sob a tica da demografia: tamanho e tipo. No que se refere ao tamanho, a ao da possvel queda da mortalidade nas idades avanadas, na populao j em regime de baixa fecundidade, contribuir para um nmero absoluto elevado de pessoas idosas. Em 2000, a populao brasileira contava com 14,5 milhes de idosos com 60 anos e mais, ou seja, 8,6% da populao total. Projees realizadas pelo IBGE (2003b) indicam que, em 2020, a populao idosa poder chegar a 30 milhes de pessoas, representando quase 13% da populao total do pas. Em termos de demanda por servios de sade, isso se configura em nmeros elevados de consultas, internaes e medicamentos. Quanto ao tipo, o contingente de idosos, alm de numeroso, heterogneo, por se caracterizar pelo conjunto de coortes com caractersticas to peculiares. Mudanas na estrutura etria e a desacelerao das taxas de mortalidade alteram o estado mrbido da populao, ou seja, a estrutura de causas de morte modificada, tambm, porque os grupos etrios mais velhos passam a ter peso relativo maior. Nos segmentos populacionais mais idosos, as doenas crnicodegenerativas, ou no transmissveis, comeam a ganhar espao frente s de carter agudo. Assim, o grupo de idosos apresenta especificidades porque o

2 padro de morbimortalidade dos idosos velhos (80 anos e mais) bem diferente daquele dos idosos jovens (60 a 79 anos), resultando em condutas mdicas e hospitalares diferenciadas, com custos elevados e distintos. Do ponto de vista biolgico, envelhecimento definido como as mudanas no processo biolgico de um organismo, no tempo, experimentadas no decorrer da vida (Wallace, 1992). Do ponto de vista demogrfico, o envelhecimento populacional se refere mudana na estrutura etria da populao, o que produz um aumento no peso relativo das pessoas acima de determinada idade, considerada como definidora do incio da velhice (Carvalho; Garcia, 2003, p.726). No mbito da demografia, relevante o estudo das inter-relaes entre o ganho de anos vividos de uma populao e suas implicaes para a sade. Viver mais significa estar exposto a um desgaste que coloca as pessoas mais velhas sob um risco aumentado de piorar a sade ou morrer (Fried; Wallace, 1992). Entre 1996 e 2000, no Brasil, observou-se uma elevao nas taxas de mortalidade por diabetes mellitus (Lima-Costa; Peixoto; Giatti, 2004). Provavelmente, esse aumento seria ainda maior se o diabetes fosse considerado no s como causa bsica de morte, mas tambm como causa associada. A mortalidade por diabetes geralmente sub-enumerada porque indivduos com essa enfermidade freqentemente morrem por doenas cardiovasculares e renais e no por uma causa unicamente relacionada ao diabetes, como cetoacidose ou hiperglicemia (Roglic et al., 2005). Franco et al. (1998) chamam a ateno para a subestimao da importncia do diabetes, quando se considera apenas a causa bsica de bito. No estudo realizado por esses autores, verificou-se que 2,6% dos bitos registrados no estado de So Paulo, em 1992, tiveram como causa bsica o diabetes. Quando computado tambm o diabetes como causa associada essa proporo elevou-se para 6,8% do total de bitos, ou seja, foi 1,6 vez maior. O diabetes tem sido considerado um problema de sade pblica na maioria dos pases do mundo (Oliveira; Milech, 2004). Estudos recentes tm demonstrado que, contrariamente ao que se pensava, ou seja, que o diabetes era uma doena dos pases desenvolvidos, industrializados e ocidentais, sua incidncia tem apresentado tendncia de crescimento tambm nos pases em desenvolvimento. Estimativas realizadas pela Organizao Mundial de Sade (OMS) revelaram que,

3 em 2002, cerca de 173 milhes de pessoas de idade adulta, no mundo, tinham diabetes (WHO, 2003b). Nas Amricas, em 2000, estimou-se em 35 milhes o total de indivduos com diabetes, com projeo de 64 milhes em 2025 (Sartorelli; Franco, 2003). No Brasil, acredita-se que dez milhes de pessoas tenham diabetes e cerca de 90% desses indivduos sejam portadores do diabetes tipo 2 (Oliveira; Milech, 2004), que consiste num tipo de diabetes mellitus no insulinodependente. O aumento do diabetes tipo 2 tem sido observado desde a ltima dcada. Estimase que, em 2030, pelo menos 350 milhes da populao mundial estaro com esse tipo de diabetes. Fato agravante que apenas metade dessa populao ter conhecimento da doena, pois o perodo de latncia longo e assintomtico (WHO, 2003b). Indivduos com diabetes tipo 2 podem ficar muitos anos sem apresentar algum sintoma e o diagnstico feito, freqentemente, quando surgem complicaes associadas ou incidentalmente atravs de algum exame de sangue ou urina (IDF, 2003). Entre os idosos, o fato de o diabetes ser uma doena assintomtica um complicador maior porque pode ser confundida com sintomas atpicos ou outros problemas mdicos (Surit, 2001). Dificilmente, entre os idosos, o diabetes se apresenta como quadro clnico caracterstico de hiperglicemia, o que explica o fato de 50% dos idosos diabticos no saberem que tm a doena (Loureno, 2004). Transformaes demogrficas, como o envelhecimento populacional e o processo de industrializao e conseqente urbanizao, tm sido responsveis pelo aumento da prevalncia do diabetes no Brasil. Oliveira (2004, p.7), considera que a populao, ao migrar do campo para a cidade, sofreu modificaes importantes no estilo de vida, nos hbitos alimentares e de atividade fsica, com o aparecimento do estresse da adaptao. Modificaes na alimentao associadas ausncia ou pouca atividade fsica contriburam para o crescimento da obesidade, que juntamente com o estresse da vida urbana estimularam o surgimento do diabetes entre aqueles geneticamente predispostos. Wild et al. (2004) consideram que mesmo que se atinja uma estabilidade na prevalncia da obesidade at 2030, o nmero de diabticos vai dobrar como conseqncia do envelhecimento populacional e urbanizao.

4 Entre os idosos, a prevalncia de diabetes maior (Loureno, 2004) devido, em parte, ao prprio processo de envelhecimento populacional. Adicionalmente, alteraes no metabolismo dos carboidratos ligados idade parecem contribuir para esse aumento, uma vez que valores glicmicos tendem a ser mais elevados na medida em que o indivduo envelhece. Praticamente metade dos idosos de 75 a 79 anos tm valores elevados de glicemia (Franco, 2004). O diabetes tem sido responsvel por 70% a 80% das mortes por doenas cardiovasculares. Alm disso, tem sido considerado como uma das principais causas de cegueira, problemas renais e amputaes de membros inferiores (IDF, 2003). As complicaes geradas pelo diabetes aumentam o nmero de consultas, solicitaes de exames, internaes, cirurgias com incapacitao laborativa provisria ou permanente de muitos pacientes, com um custo social e econmico espantoso (Oliveira, 2004, p.9). Lessa (1998), no estudo das doenas crnicas no transmissveis no contexto da populao adulta, ressalta que a quase totalidade dessas doenas aumenta sua prevalncia, incidncia e mortalidade com o envelhecimento. Raras so as excees de patologias tpicas das populaes idosas de ambos os sexos, como a demncia senil, ou especficas de um ou outro sexo, como a hiperplasia e cncer de prstata nos homens e a osteoporose e alguns tipos de neoplasias malignas dos rgos genitais femininos, como o adenocarcinoma na vagina, na mulher (p.206). A autora considera que so escassos os estudos especficos para idosos sobre fatores associados morbidade e mortalidade nesse grupo. A maioria dos estudos que investiga os fatores associados a doenas crnicas no transmissveis no idoso focaliza tambm os demais segmentos da populao adulta. A autora chama a ateno para o fato de os idosos terem uma exposio mais prolongada, o que pode levar a uma perda da importncia de fatores hereditrios na determinao de algumas patologias, prevalecendo os fatores adquiridos no decorrer da vida e resultantes do prprio processo de envelhecimento. Outro ponto que Lessa (1998) considera se refere aos fatores associados ao estilo de vida, que resultam em declnio da prevalncia entre os idosos, mas isso nem sempre significa que o risco para as patologias a eles associadas tenha deixado de existir, apenas reduzem no decorrer do tempo para

5 algumas delas (p.206). Exemplo dado pela autora o alcoolismo, que tende ao declnio da prevalncia entre idosos, da ser a mortalidade pela cirrose heptica de etiologia alcolica mais baixa nas idades mais avanadas (p.206). Assim, percebe-se a importncia de um estudo especfico para idosos que investigue os fatores associados a uma doena crnica no-transmissvel to importante na modernidade como o diabetes. O estudo sobre carga de doena no Brasil, realizado por Schramm et al. (2004), utilizando dados de 1998, revelou que as doenas crnico-degenerativas foram responsveis por 66,3% da carga de doena no pas. Para os autores, o maior desafio para a sade pblica a preveno das doenas relacionadas aos agravos no transmissveis, porque a carga dessas doenas tem se elevado rapidamente em todo o mundo. Os autores acreditam que o que explica o aumento da incidncia dessas doenas, como as doenas cardiovasculares, certos tipos de cncer e o diabetes tipo 2, a inatividade fsica associada a dietas no saudveis. Em projeo de carga de doena no Brasil, de 1998 a 2013, Leite et al. (2005) constataram que, em 1998, o diabetes mellitus era responsvel por 5,1% do total de anos de vida perdidos no Brasil, ajustados por incapacidade, que incorpora os efeitos de anos de vida perdidos por morte prematura e anos de vida com incapacidade. A perspectiva que em 2013 esse percentual se eleve para 6,2%, ou seja, um aumento de 22% no perodo considerado. Adicionalmente, os autores enfatizam que tanto em 1998 quanto em 2013 o diabetes mellitus constitui a causa especfica com maior participao nos anos de vida perdidos ajustados por incapacidade, para ambos os sexos. No Brasil, o diabetes consiste na quinta causa de internao. A incidncia do diabetes, alm de ter repercusses importantes na rea da sade, provoca complicaes mltiplas, principalmente entre os idosos, que geram impactos nas reas social e econmica. No entanto, aspectos scio-demogrficos e de sade de idosos com diabetes no Brasil tm sido pouco focalizados, em parte porque as bases de dados capazes de fornecer informaes adequadas para esse tipo de estudo so escassas.

6 certo que na dcada 1980/90, mais especificamente entre 1986 e 1988, a Sociedade Brasileira de Diabetes apoiou o Ministrio da Sade na realizao, em nove capitais brasileiras, do Estudo Multicntrico sobre a Prevalncia do Diabetes no Brasil, que consistiu num marco importante no estudo e dimensionamento do diabetes no pas. O reconhecimento da importncia do diabetes mellitus como problema de sade pblica no Brasil se deveu, em grande medida, aos resultados dessa pesquisa (Franco, 2004). Alm da elevada prevalncia do diabetes no pas, o estudo revelou que metade dos pacientes com essa molstia se encontrava margem do tratamento, com grandes possibilidades de complicaes da doena. No entanto, Belo Horizonte no foi uma das capitais brasileiras contempladas no estudo, a despeito da importncia de Minas Gerais e de sua capital no cenrio nacional. Ademais, o estudo no produziu dados estatisticamente representativos para o conjunto da populao brasileira. O Sistema de Informao sobre Internaes Hospitalares certamente constitui uma fonte de dados importante para o estudo de morbidade por causa, incluindo o diabetes, mas circunscrito apenas aos pacientes atendidos diretamente pelo SUS ou por sua rede conveniada, alm de no incluir informaes sobre o status socioeconmico dos indivduos. Por outro lado, somente a partir dos anos 90 que tm surgido pesquisas de cobertura nacional sobre morbidade por causas no Brasil, atravs de suplementos especiais da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD). Em 1998, a PNAD contou com um suplemento sobre acesso e utilizao de servios de sade, que coletou informaes sobre a percepo de morbidade por causas. Em 2003, a PNAD voltou a coletar informaes sobre morbidade por causas, igualmente referidas pelo respondente, mas tendo como base a indicao de algum mdico ou profissional de sade. Com isto, possvel empreender anlises sobre diferentes dimenses ou aspectos scio-demogrficos da prevalncia de diabetes no Brasil. Este o foco deste estudo, que se refere particularmente ao universo amostral constitudo pelo estado de Minas Gerais. O objetivo deste trabalho analisar a prevalncia de diabetes auto-referido entre idosos residentes no estado de Minas Gerais, em 2003, considerando sua possvel associao com as caractersticas scio-demogrficas e de sade. A

7 nfase especfica na populao de 60 anos e mais se ancora no fato de que o diabetes atinge com maior intensidade esse segmento populacional. A opo pelo foco no estado de Minas Gerais foi definida menos com base na possvel especificidade da prevalncia do diabetes no estado, em relao s demais unidades da federao, do que no af de destacar uma das regies mais prsperas do pas, com nvel ou grau de heterogeneidade interna capaz de permitir vislumbrar associaes com o conjunto da populao brasileira. Ademais, so raros os estudos, neste campo de investigao, que enfatizam especificamente o estado de Minas Gerais e acredita-se que os resultados deste trabalho possam ajudar a lanar luz sobre estratgias de polticas pblicas visando melhorar as condies de sade da populao idosa, no que diz respeito especificamente preveno do diabetes. A tese est estruturada da forma como se segue. O Captulo 2 apresenta uma discusso sobre as transies da mortalidade, epidemiolgica, da sade e subseqente perfil demogrfico e caractersticas de morbimortalidade dos idosos para, em seguida, discutir questes relacionadas definio do diabetes, seus aspectos clnicos e complicaes, alm da descrio do panorama atual dessa condio no mundo e no Brasil. Uma reviso dos estudos sobre morbidade e mortalidade por diabetes entre os idosos realizada no Captulo 3, com base na literatura sobre os possveis fatores associados ao diabetes mellitus. O Captulo 4 dedicado descrio da fonte de dados e das variveis selecionadas para a investigao, assim como dos procedimentos metodolgicos adotados. No Captulo 5, os resultados so apresentados e discutidos, luz da literatura referenciada. O Captulo 6 apresenta uma sntese dos principais resultados do trabalho e aponta para algumas linhas de investigao ou perspectivas de anlises futuras.

2 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS E CENRIOS DA PREVALNCIA DE DIABETES ENTRE OS IDOSOS

Este captulo tem como objetivo definir os diferentes tipos de diabetes mellitus e apresentar um panorama atual da doena. Est composto por trs sees. Na primeira, apresenta-se uma sntese do processo de transio epidemiolgica e de sade, enfatizando especificamente a experincia brasileira e os aspectos relacionados prevalncia do diabetes na populao idosa. Na segunda, procurase abordar a definio, diagnstico, tipos, sintomas e complicaes do diabetes mellitus. A terceira seo contm uma contextualizao da situao atual, estimativas e projees da prevalncia do diabetes no Brasil e no mundo.

2.1 Envelhecimento populacional, transio epidemiolgica e transio de sade

Por muito tempo perdurou, no Brasil, a concepo equivocada de que a queda da mortalidade era a principal responsvel pelo processo de envelhecimento da populao (Carvalho, 1994; Moreira, 1997; Moreira, 2000; Carvalho; Garcia, 2003). Associar aumento de esperana de vida ao nascer com envelhecimento populacional era uma das interpretaes responsveis por esse equvoco. Normalmente, uma queda da mortalidade concentrada nas idades mais jovens leva a um rejuvenescimento da populao e foi o que ocorreu no Brasil at o final da dcada 1990/2000. Na medida em que aumenta o peso da reduo da mortalidade entre a populao de 50 anos e mais sobre os ganhos na esperana de vida ao nascer que aumenta, tambm, o papel da reduo da mortalidade sobre o envelhecimento populacional, aspecto que tem sido crescentemente verificado no Brasil, de maneira consistente, somente a partir da dcada 1990/2000. Outro fator responsvel por esse equvoco foi tomar como base, para anlise do caso brasileiro, a experincia de pases desenvolvidos, onde o processo de envelhecimento da populao est, desde o incio, associado queda da mortalidade. Para que o declnio da mortalidade tenha impacto no envelhecimento populacional, necessrio que esse ocorra nas idades mais

9 avanadas, o que configura o envelhecimento pelo topo da pirmide etria que, como dito anteriormente, vem ocorrendo no Brasil somente a partir do final do sculo XX. Kannisto et al. (1994), utilizando um conjunto de dados de 30 pases (incluindo Estados Unidos, Canad, Chile e Singapura), encontraram que os pases desenvolvidos tm alcanado progressos na reduo das taxas de mortalidade em idades avanadas, que se acentuou no sculo XX. Mais recentemente, Campos; Rodrigues (2004) observaram que os padres e tendncias das taxas de mortalidade de idosos nos estados do sudeste brasileiro, entre 1980 e 2000, podem ser comparados com os apresentados por Kannisto et al. (1994). As curvas de reduo na mortalidade dos idosos, de ambos os sexos, se desaceleram at meados do perodo. Da em diante, observa-se uma desacelerao na curva para as mulheres e uma estabilidade para os homens. Os autores concluem que os resultados indicam que a mortalidade de idosos nessa regio est longe de um limite biolgico. Simes (2002), ao investigar a contribuio de cada faixa etria para o aumento da esperana de vida, observou que, no perodo 1940/50, as mulheres apresentaram um ganho de 2,5 anos de vida e os homens, 2,01 anos. Nesse perodo, o grupo de 50 anos e mais foi responsvel por 11,0% desse ganho, entre as mulheres, e 11,5%, entre os homens. J no perodo 1991-2000, entre as mulheres de 50 anos e mais, a contribuio para o aumento da esperana de vida foi de 28,8% e entre os homens, 27,3%. Segundo Carvalho (2001), a ocorrncia de ganhos de vida nas idades avanadas resulta em um contingente de idosos maior e ainda mais longevo. Para o autor, no passado a mortalidade teve pouco impacto na estrutura etria da populao porque o Brasil se encontrava com nveis elevados de fecundidade. Agora, em regime de baixa fecundidade, o declnio da mortalidade, concentrado nas idades mais avanadas, levar, cada vez mais, a um aumento significativo da longevidade, que definida por Carvalho e Garcia (2003, p.726) como sendo o nmero de anos vividos por um indivduo ou o nmero de anos que, em mdia, as pessoas de uma gerao ou coorte vivero. J o envelhecimento populacional, segundo os autores, difere da longevidade, porque no se refere nem a indivduos, nem a cada gerao, mas

10 sim, mudana na estrutura etria da populao (p.726), provocada pelo aumento do peso relativo dos idosos. Em nmeros absolutos, a populao brasileira de 60 anos e mais passou de 10.722.705, em 1991, para 14.536.029, em 2000. Houve, portanto, um aumento de 3,8 milhes de pessoas, o que equivale a um crescimento relativo de 35,6%. Nesse perodo, o segmento que mais cresceu foi o das pessoas com 75 anos e mais, que aumentou em 49,3%, ao passo que a populao de 60 a 64 anos cresceu 26,5%, a de 65 a 69 anos aumentou 29,0% e houve elevao de 45,1% entre aqueles com 70 a 74 anos (IBGE, 2003b). Em meio ao processo de envelhecimento populacional, importantes mudanas no padro de morbidade e mortalidade, como a reduo da mortalidade precoce relacionada s doenas infecciosas e parasitrias, o aumento da expectativa de vida ao nascer e o processo acelerado de urbanizao e de mudanas socioculturais tm sido experimentadas pela populao brasileira. O estudo da evoluo dos padres de mortalidade abordado na teoria da transio epidemiolgica, preconizada por Omram (1971), que estabelece trs diferentes modelos bsicos dessa transio: clssico ou ocidental, acelerado, e tardio ou contemporneo. O modelo clssico descreve a transio gradual e progressiva da alta mortalidade e alta fecundidade para baixa mortalidade e baixa fecundidade. O modelo de transio epidemiolgica acelerado descreve a transio acelerada da mortalidade. Por fim, no modelo contemporneo a queda da mortalidade no seguida da reduo da fecundidade na mesma proporo. Porm, Barreto; Carmo (1995) ressaltam que esse enfoque limitado porque se restringe apenas tecnologia mdica como principal responsvel pela consolidao de novos padres mrbidos, deixando de considerar o papel das variveis econmicas e sociais. Segundo eles, necessrio considerar as desigualdades nos nveis de sade dos diferentes segmentos de populao, pois, caso contrrio, possvel que essas desigualdades persistam ou at mesmo se ampliem. De acordo com Silva Junior (2003), observa-se no Brasil uma superposio de perfis, caracterizando uma conjuntura epidemiolgica complexa, denominada mosaico ou polarizao, marcada pela ocorrncia concomitante de doenas infecciosas e parasitrias, ainda com peso relativamente alto, causas

11 externas e doenas crnicas no transmissveis. Lima-Costa; Peixoto; Giatti (2004) ressaltam que algumas doenas infecciosas e parasitrias ainda perduram: a aids, que surgiu como uma nova epidemia, e doenas como a dengue e leishmaniose, que reapareceram nas reas urbanas. A incorporao de variveis econmicas e sociais anlise de transio epidemiolgica traz tona a discusso acerca da transio da sade que, de acordo com Santow (1999), se refere s mudanas na sade, e em particular nos seus determinantes culturais, sociais e comportamentais. Schramm et al. (2004) lembram que a transio epidemiolgica pode ser considerada componente da transio da sade, configurando um conceito mais amplo, que abrange elementos das concepes e comportamentos sociais, correspondentes aos aspectos bsicos da sade nas populaes humanas (p. 898). A transio da sade pode ser dividida em dois elementos principais: a transio das condies de sade e a transio da ateno sanitria. A primeira se refere s mudanas na freqncia, magnitude e distribuio das condies de sade e a segunda resposta social a estas condies instrumentadas pelos meios de ateno sade. Nos estudos da transio da sade, Monteiro et al. (2000) chamam a ateno para a escassez de anlises que levem em conta a transio nutricional, que se caracteriza pelas mudanas demogrficas, socioeconmicas e epidemiolgicas correlacionadas s mudanas seculares nos padres alimentares dos indivduos. Neste sculo, elementos comuns convergem para uma dieta ocidental, ou seja, rica em gorduras, acares e alimentos refinados e reduzida em carboidratos complexos e fibras, o que favorece a obesidade, importante fator associado ao diabetes. Um crescente impacto das doenas e agravos no transmissveis que so constitudas pelo grupo de doenas crnicas no transmissveis e pelo grupo de causas externas tem sido observado nas sociedades humanas. Segundo Lessa (1998), as doenas crnicas no transmissveis so constitudas pelos grupos de doenas que apresentam histria natural prolongada; multiplicidade de fatores de risco complexos; interao de fatores etiolgicos conhecidos e desconhecidos; longo perodo de latncia e curso assintomtico; curso clnico, em geral, lento, prolongado e permanente; manifestaes clnicas com perodos de remisso e de

12 exacerbao; e evoluo para graus variados de incapacidade ou para a morte. Nas doenas crnicas no transmissveis esto includas as doenas cardacas e as cerebrovasculares, os cnceres, o diabetes, a hipertenso e as doenas autoimunes, dentre outras. Em 2001, as doenas crnicas no transmissveis foram responsveis por 60% do total de mortes no mundo e aproximadamente 40% da carga de doenas. Acredita-se que, em 2020, essa cifra aumentar para 57% (WHO, 2003a). Estimase que de todas as mortes da populao idosa dos pases em desenvolvimento, em 2020, tero como causas primrias as doenas crnicas no transmissveis, tais como as do sistema circulatrio, cncer e diabetes (Surit, 2001). Neste contingente, as doenas e agravos no transmissveis implicam custos elevados para tratamento, constituindo um desafio para o sistema de sade (Lima-Costa; Barreto; Giatti, 2003; Loyola-Filho et al., 2005). Entre os idosos comum a prevalncia de comorbidades ou a presena concomitante de uma ou mais condies crnicas. Para Fried; Wallace (1992), doenas comuns tornam-se mais complexas com o avanar da idade do indivduo. Os autores ressaltam que sintomas associados com doenas comuns modificam com o aumento da idade. Citam como exemplo o infarto do miocrdio, que, em idosos, tm uma apresentao clnica que aparece com mudanas e segue um padro menos tpico ou consistente. Em doenas comuns, h ausncia de sintomas clssicos ou eles so irreconhecveis na presena de outras sndromes ou doena. Segundo Loureno (2004), entre os diabticos, os idosos apresentam taxas mais elevadas de morte prematura, incapacidade funcional e comorbidades, como hipertenso arterial, doena coronariana e acidente vascular cerebral (Loureno, 2004). No estudo do diabetes em idosos, ento, preciso atentar para as comorbidades que so comuns nessa condio crnica e que se agravam por incidirem em pacientes idosos. Para Fried; Wallace (1992), as interaes complexas das comorbidades precisam ser compreendidas e levadas em conta no estudo das causas do estado de sade dos adultos velhos. As sees seguintes apresentam uma discusso sobre os aspectos clnicos do diabetes e o atual cenrio da doena no mundo e no Brasil para que, no captulo posterior, seja possvel estabelecer as especificidades da anlise empreendida

13 neste estudo, tendo em vista os objetivos delineados e a disponibilidade de dados, assim como seu alcance e limitaes.

2.2 Definio, diagnstico e classificao do Diabetes Mellitus

A Organizao Mundial de Sade (OMS) define o diabetes mellitus como uma desordem metablica de mltipla ao, caracterizada por hiperglicemia crnica com distrbios metablicos de carboidratos, gordura e protena, resultante dos efeitos na secreo e na ao da insulina, ou ambos (WHO, 1999, p.2). A insulina um hormnio que tem a funo de capacitar as clulas para obteno da glicose no sangue e utiliz-la na produo de energia (FENAD, 2005). Segundo Oliveira (2004), indivduos com glicose em jejum at 110 mg/dl esto normais. Quando a glicose em jejum est entre 110 e 126 mg/dl, o indivduo considerado como aquele que apresenta tolerncia glicose diminuda em jejum. O diabetes diagnosticado quando a glicose em jejum 126mg/dl. Em 1997, a fim de reduzir as complicaes micro e macrovasculares do diabetes, a American Diabetes Association (ADA) modificou e estabeleceu novos critrios para diagnstico do diabetes que, posteriormente, foram aceitos pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). Os critrios so os seguintes: a) sintomas de diabetes mais glicemia casual 200 mg/dl; b) glicemia de jejum 126mg/dl; c) glicemia 2 horas de ps-sobrecarga com 75g de glicose > 200 mg/dl. Adicionalmente, segundo o autor, recomendvel repetio de um desses testes no dia seguinte, a menos que o diagnstico seja bvio. O diabetes mellitus pode ser diagnosticado como do tipo 1, do tipo 2 e gestacional, alm de outros tipos especficos (WHO, 1999; Eric Notebook, 2003; IDF, 2003). O diabetes mellitus tipo 1 diagnosticado quando as clulas no realizam ou diminuem a secreo da insulina, devido a fatores hereditrios ou por destruio dessas clulas por vrus ou auto-anticorpos (Vancini; Lira, 2004). O diabetes do

14 tipo 1 uma doena auto-imune. Antigamente era conhecida como insulinodependente ou diabetes infanto-juvenil (Eric Notebook, 2003). Porm, Oliveira (2004) ressalta que, para evitar confuses, esses termos no devem ser utilizados, porque essa forma clnica pode ocorrer tambm na idade adulta. Acrescenta, ainda, que qualquer tipo de diabetes, com as mesmas condies clnicas como as apresentadas nesse tipo, pode levar o indivduo a se tornar insulino-dependente. Isto inclui a maioria dos casos de complicaes pancreticas causadas pela destruio das clulas . A destruio das clulas do pncreas tem como conseqncia uma deficincia na produo de insulina ou uma resistncia do organismo no uso inadequado da insulina produzida (WHO, 1999; WHO, 2003b; FENAD, 2005). Sendo assim, o indivduo com esse tipo de diabetes precisa de injees de insulina para sobreviver, uma vez que seu organismo incapaz de produzir insulina suficiente. Um indivduo que adquire o diabetes do tipo 1 pode parecer metabolicamente normal antes que a doena se manifeste clinicamente (Eric Notebook, 2003), o que explica o fato de cerca de 85% das clulas pancreticas j estarem destrudas, na ocasio do diagnstico (Oliveira, 2004). Segundo Oliveira (2004, p.12), as caractersticas principais do diabetes mellitus tipo 1 so: necessidade diria de insulina no tratamento, com controle metablico lbil, grande oscilao na glicemia e grande incidncia a desenvolver cetoacidose e coma. Os fatores associados ao diabetes tipo 1 so genticos e de meio-ambiente. A histria de diabetes na famlia aumenta a probabilidade de o indivduo contrair a doena. Os fatores ambientais associados ao diabetes do tipo 1 podem incluir sazonalidade, vrus e dieta na infncia. Nos meses quentes, h um declnio de incidncia de diabetes. Nos meses frios algumas infeces virais (sarampo, rubola, herpes) podem afetar as clulas do pncreas devido baixa imunidade (Eric Notebook, 2003). No que se refere preveno desse tipo de diabetes, os achados cientficos ainda no so conclusivos. Porm, tm-se propostas no que se refere ao estmulo ao aleitamento materno e no introduo de leite de vaca nos primeiros meses de vida de um beb (Franco, 2004), uma vez que a amamentao tem sido associada com o decrscimo da incidncia de diabetes do tipo 1 (Eric Notebook,

15 2003). Segundo Gimeno; Souza (1998), acredita-se que a amamentao ao seio permite postergar a exposio da criana aos agentes etiolgicos contidos no leite de vaca. Contudo, os autores ressaltam que ainda h controvrsia no que se refere ao papel do aleitamento materno no aparecimento do diabetes mellitus tipo 1. O diabetes mellitus do tipo 2 ou, como conhecida antigamente no insulinodependente ou diabetes estvel do adulto, consiste na forma mais comum de diabetes. caracterizado pela desordem na ao da insulina e/ou na secreo da insulina (WHO, 2003b). Em outras palavras, resulta da absoro insuficiente ou no secreo da insulina. Ambos somente so percebidos quando a doena se manifesta clinicamente. importante salientar que as razes para o desenvolvimento dessas anormalidades ainda no so totalmente conhecidas (WHO, 1999). Esse tipo de diabetes surge da associao de predisposio gentica e familiar (pais, tios, avs, irmos) com estilo de vida e fatores ambientais favorveis ao estresse e obesidade (Eric Notebook, 2003; Oliveira, 2004) e, ainda, pr-diabetes (glicose de jejum entre 110 e 126 mg/dl), diabetes gestacional e falta de atividade fsica (Eric Notebook, 2003). No que se refere s questes sociais, o acesso aos servios de sade pode ter implicaes importantes tanto no desenvolvimento do diabetes quanto no cuidado. Para pessoas diabticas, o acesso aos servios de sade importante para se receber cuidados preventivos de alta qualidade com especialista adequado (Brown et al., 2004). Tem-se observado que entre pessoas de baixo status socioeconmico as complicaes do diabetes so maiores, o que dificulta um tratamento apropriado e retarda os cuidados preventivos. Os diabticos de baixo status socioeconmico tm dificuldade de acesso terapia nutricional e s facilidades de recreao que favorecem o tratamento atravs de exerccios. Alm disso, essas pessoas necessitam de uma capacidade adequada de leitura e interpretao, que lhes permita ler bula de medicamentos, traduzir curva de glicose, administrar dosagens de glicose, alm de compreender os materiais didticos sobre essa enfermidade (Eric Notebook, 2003; Brown et al., 2004). A obesidade definida como o acmulo excessivo de gordura no corpo (Hirai et al., 2004, p.28). O ndice de Massa Corporal (IMC), que leva em considerao o

16 peso e a altura de um indivduo, permite a mensurao da quantidade de gordura que um indivduo apresenta. Caracteriza-se obesidade quando o IMC ultrapassa 30kg/m2. Segundo Hirai et al. (2004), tem-se observado um aumento de 25% na prevalncia de doenas metablicas, incluindo o diabetes, em pessoas com IMC acima de 25 kg/m2. Os autores chamam ateno para o fato de que no somente a gordura total traz danos sade, mas tambm certos padres de distribuio dessa gordura, como o caso da distribuio abdominal da gordura. Oliveira (2004) ressalta que indivduos definidos pelo IMC como no obesos, mas com aumento de gordura na regio abdominal, tm grande chance de se tornarem diabticos. Isto porque a gordura intra-abdominal ou visceral causa conhecida de insulino-resistncia que, no longo prazo, costuma agregar no seu portador fatores de risco para doenas cardiovasculares, como hipertenso, dislipidemia, microalbuminria e fatores favorecedores da coagulao e trombose (p.13). Em pessoas com diabetes do tipo 2 a doena cardiovascular promovida por esses fatores associados intolerncia glicose. Sumarizando, o autor lista os seguintes fatores associados ao diabetes: obesidade (IMC 25 kg/m2); parentes de primeiro grau com diabetes mellitus (pais, filhos e irmos); membros de populaes de alto risco; diagnstico prvio de diabetes gestacional ou histria de macrossomia fetal, abortos de repetio ou mortalidade perinatal; hipertenso arterial; HDL baixo ou triglicrides elevados; testes prvios com tolerncia glicose diminuda; sedentarismo; uso de medicao hiperglicemiante, como corticides, tiazdicos e beta-bloqueadores. O diagnstico do diabetes mellitus tipo 2 pode levar anos e somente ser realizado no momento da deteco de complicao da doena, como neuropatia perifrica, oftalmopatia, gangrena, impotncia sexual ou evento crdio/ cerebrovascular. Quando o diabetes diagnosticado aproximadamente a metade das pessoas j desenvolveu as complicaes da doena. Isto se deve ao fato de a hiperglicemia se desenvolver de forma gradual e no estgio inicial ser assintomtica (Oliveira, 2004; Milech; Peixoto, 2004; DIABETES..., 2001). Normalmente, o diabetes do tipo 2 diagnosticado mais comumente entre pessoas acima de 40 anos. Entretanto, no final da dcada 1990/2000, j se observava um aumento na prevalncia desse tipo entre jovens e crianas (WHO,

17 1999). Acredita-se que o sobrepeso tem sido o maior responsvel pelo desenvolvimento da doena entre essas pessoas (DIABETES..., 2001). Oliveira (2004) ressalta a importncia do diagnstico precoce devido ao fato de pacientes com diabetes terem predisposio aumentada de doena coronariana, acidente vascular enceflico e doena vascular perifrica, retinopatia, neuropatia, nefropatia, alm de maior tendncia a ter dislipidemia, hipertenso e obesidade. As medidas preventivas do diabetes tipo 2 tm implicaes importantes porque grande parte dos diabticos apresentam obesidade, hipertenso, dislipidemia e a hiperglicemia atua como elo entre esses distrbios metablicos. Portanto, seriam necessrias intervenes que abrangessem as mltiplas anormalidades metablicas. Tem-se sugerido, porm, mudanas no estilo de vida, como alteraes alimentares e prticas de exerccios fsicos, no combate ao excesso de peso (Franco, 2004). Medidas coletivas tambm desempenham um papel fundamental na preveno, deteco precoce e tratamento da doena. Paiva; Bersusa; Escuder (2006) ressaltam que o controle metablico rigoroso, juntamente com medidas preventivas e curativas, so relativamente simples e conseguem prevenir ou retardar complicaes do diabetes mellitus. Para Sartorelli; Franco; Cardoso (2006), programas eficazes e viveis dos servios pblicos de sade so necessrios tanto para a preveno quanto para o controle da doena. Numa reviso sistemtica de artigos sobre estudos prospectivos e ensaios clnicos aleatrios de interveno nutricional na preveno de diabetes mellitus, esses autores verificaram eficcia dessa estratgia no controle da doena entre adultos portadores de fatores associados doena. Os autores constataram, ainda, que o estmulo valorizao cultural pela sade tambm tem um papel fundamental na adoo de estilo de vida saudvel. O diabetes gestacional consiste na intolerncia a carboidrato resultante da hiperglicemia que surge no incio da gestao e perdura durante toda a gravidez (WHO, 1999). Seis semanas ou mais aps o parto verificado se a glicemia retornou ao normal (Oliveira, 2004). Caso isso no ocorra, isto sugere que a mulher pode ter desenvolvido o diabetes previamente gravidez. Neste caso, no se considera que ela tinha diabetes gestacional, mas sim que apresentou o

18 diabetes mellitus e est grvida (WHO, 1999). O diabetes gestacional apresenta complicaes maternas, como hipertenso crnica, e consiste num indicador para cesrea. Assim, um diagnstico precoce do diabetes gestacional pode levar reduo da mortalidade e morbidade associada (Oliveira, 2004). Os outros tipos de diabetes so raros e resultam de deficincias genticas na funo pancretica das clulas e na produo de insulina, outras glndulas endcrinas ou pncreas, uso de certas drogas ou qumicas, infeces e sndromes genticas (Eric Notebook, 2003). Dentre esses tipos, o mais comum o MODY (Maturity Onset Diabetes Young), que acomete crianas e jovens, apresentando sinais clnicos muito parecidos com o do diabetes tipo 2. Seu tratamento se limita dieta e/ou medicamentos (Oliveira, 2004).

2.2.1 Sintomas e complicaes

Os sintomas do diabetes incluem sede e apetite incontrolveis, cansao extremo, embaamento da viso, aumento na freqncia de urinar, irritabilidade, pele seca, perda repentina de peso e dificuldade de cicatrizao. No caso do diabetes do tipo 1, os sintomas iniciais podem ser nuseas, vmitos e dores no estmago. Porm, algumas pessoas no apresentam tais sintomas. No caso do diabetes tipo 2, pode haver um perodo assintomtico de at dez anos, durante o qual observase uma elevao dos nveis de glicose no sangue (Eric Notebook, 2003). Nas formas mais severas, a longo prazo, pode-se desenvolver coma, estupor e, na ausncia de tratamento, pode ocorrer a morte. Alm disso, pode-se ter complicaes, como retinopatia (leso ocular), com potencial para cegueira, nefropatia (leso renal), que leva falncia renal e/ou neuropatia (leso nervosa) com risco de lceras do p que, quando no tratadas, levam amputao dos mesmos, alm de cetoacidose diabtica, doenas cardiovasculares e cerebrovasculares. Entre as grvidas, o diabetes pode produzir m formao fetal ou at morte fetal (WHO, 1999; Eric Notebook, 2003). As complicaes do diabetes podem ser agudas e crnicas. Entre as agudas, esto a hipoglicemia, hiperglicemia e acidose diabtica. J as complicaes crnicas so neuropatias, retinopatias, nefropatias, AVC, doena vascular

19 perifrica, doena micro e macrovascular e infeco. As complicaes crnicas so responsveis pelo aumento na mortalidade e morbidade de pessoas com diabetes (Surit, 2001). Para Milech; Peixoto (2004), as manifestaes clnicas decorrentes de insulinopenia ou dficit na ao da insulina so: poliria, polidipsia, polifagia, emagrecimento, fraqueza, parestesias, distrbios visuais e distrbios do aparelho geniturinrio. A obesidade central, acantose nigricans e disfuno ovariana/ hiperandrogenismo so as manifestaes clnicas associadas Sndrome da Resistncia Insulnica. O diabetes leva ainda a complicaes cutneas, como candidase, infeco bacteriana, dermatofitoses, ficomicoses, eritrasma, otite externa maligna, lceras diabticas, neuropatia diabtica, granuloma anular disseminado, necrobiose lipodica, escleredema diabeticorum, sndrome da mo rgida diabtica, xantocromia, xantomas, porfiria cutnea tardia, hemocromatose, dermopatia diabtica, bulose diabtica, rubeose, vitiligo e acantose nigricans.

2.3 Cenrio atual, tendncias e estimativas

Em 2003, aproximadamente 194 milhes de pessoas de 20 a 79 anos em todo o mundo, ou seja, 5,1% tinham diabetes. Acredita-se que essa estimativa aumente para 333 milhes, ou 6,3%, em 2025. Por volta de 45% dos adultos com diabetes (88 milhes), em 2003, tinham 40 a 59 anos. Em 2025, devido ao envelhecimento populacional, haver 146 milhes de pessoas diabticas com 40 a 59 anos e 147 milhes com 60 anos e mais (IDF, 2005). Porm, o diabetes ainda permanece como uma doena escondida, com uma populao estimada de 6 milhes que ainda no a diagnosticaram (Eric Notebook, 2003). Alm disso, o risco real de mortalidade relacionada ao diabetes subestimado quando baseado apenas nas estatsticas de mortalidade por causa bsica de morte, sem considerar as causas mltiplas (Oliveira, 2004). Isto porque, normalmente, os diabticos morrem devido s complicaes crnicas da doena que declarada no atestado como a causa bsica de morte. No mundo, em 2000, cerca de 5,2% da mortalidade foi devida ao diabetes. Em nmeros absolutos, isso significava 2,9 milhes de mortes por diabetes (1,4 milho de homens e 1,5 milho de mulheres). Roglic et al. (2005) aplicaram um

20 modelo para estimar o excesso global de mortalidade atribudo ao diabetes e verificaram que essas cifras esto subestimadas, e que, em 2000, na verdade, morreram 7,5 milhes de pessoas com diabetes, sendo 2,9 milhes (75% das mortes) tendo o diabetes como causa bsica e 4,6 milhes tendo o diabetes como causa associada. Nos EUA, 5% a 10% de todos os casos de diabetes so do tipo 1 e aproximadamente 90% a 95% so do tipo 2. J o diabetes gestacional responde por aproximadamente 4% do total. Os outros tipos de diabetes englobam de 1% a 2% de todos os casos de diabetes (Eric Notebook, 2003). Segundo Franco (2004), consenso internacional que 90% do total de casos de diabetes do tipo 2 e tem-se observado que sua incidncia vem aumentando nas ltimas dcadas, com uma previso de duplicao nos prximos 10 a 25 anos, principalmente nos pases em desenvolvimento ou recentemente industrializados. De acordo com estimativas da WHO (2003b), em 2030, pelo menos 350 milhes de pessoas estaro com diabetes do tipo 2 e somente metade dessas pessoas tero conhecimento dessa enfermidade, porque esse tipo apresenta um longo perodo de latncia que assintomtico. Fato alarmante que quando a doena diagnosticada a pessoa j apresenta complicaes, principalmente microvascular. No que se refere morbidade, Franco (2004) chama a ateno para os resultados do estudo realizado para os EUA, em 1995, que revelam que indivduos com diabetes tm uma predisposio maior de apresentar cegueira, insuficincia renal terminal e amputaes de membros inferiores, hipertenso arterial, acidente vascular cerebral, doena coronariana e claudicao intermitente. O Brasil, em 1995, apresentava 4,9 milhes de pessoas com diabetes, ocupando o sexto lugar entre os dez pases com maiores nmeros de indivduos com diabetes. Em 2025, o Brasil contar com 11,6 milhes de pessoas com diabetes, caindo para o oitavo lugar, uma vez que existe uma tendncia de alguns pases em desenvolvimento, como o Paquisto, Indonsia e Mxico se deslocarem para as primeiras posies (Franco, 2004), provavelmente devido ao processo de envelhecimento populacional nesses pases.

21 Como dito anteriormente, entre 1986 e 1988, foi realizado um Estudo Multicntrico sobre a Prevalncia de Diabetes em nove capitais brasileiras, com pessoas de 30 a 69 anos de idade. Nesse estudo, observou-se, nas cidades das regies Sul e Sudeste do Brasil, as taxas mais elevadas de prevalncia de diabetes (Franco, 2004). Do total de entrevistados, 7,5% dos indivduos tinham diabetes confirmado (Sartorelli; Franco, 2003). Essa prevalncia variava de 3% a 17% nas faixas de 30-39 anos e 60-69 anos, respectivamente (Brasil, 2004). Porm, 46% dessas pessoas desconheciam previamente que tinham essa doena (Sartorelli; Franco, 2003; Oliveira, 2004) e 20% dos que tinham conhecimento da doena no faziam qualquer tratamento (Oliveira, 2004). Oliveira (2004) conclui, ento, com base nesses resultados, que parcela considervel dos diabticos convive com essa enfermidade, sem qualquer diagnstico ou tratamento, o que contribui para aumentar as complicaes renais, cardacas, neurolgicas, oftalmolgicas e infecciosas, assim como para reduzir a sobrevida dessas pessoas. Para Loureno (2004), entre os idosos esse quadro ainda mais agravante, porque cerca de 50% dos idosos diabticos desconhecem sua condio, j que nesse grupo etrio a doena raramente se manifesta com sintomas de hiperglicemia. A perda de glicose pela urina prevenida pelo aumento do incio de excreo renal que acompanha o envelhecimento. O aparecimento da polidipsia, que consiste na sede excessiva, tambm mascarado pelo distrbio da sensao de sede que tambm acompanha o envelhecimento normal. Neste contingente aparecem sintomas inespecficos, como confuso mental, delirium, incontinncia urinria ou complicaes decorrentes da doena. De qualquer forma, como um dos desdobramentos do Estudo Multicntrico, foi desenvolvido o Primeiro Plano Nacional de Educao e Controle do Diabetes no Brasil, que levou criao de Programas de Diabetes na maioria dos municpios brasileiros. O documento da WHO (2003b) cita o Brasil e o Mxico como os dois pases que estabeleceram um programa nacional de deteco precoce do diabetes e da hipertenso. Com o propsito de reduzir a morbimortalidade associada ao diabetes e hipertenso arterial, o Ministrio da Sade, em parceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, Sociedades Cientficas e Associaes de Portadores de Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus, implantou,

22 em 2000, o Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes, que teve como objetivo: estabelecer diretrizes e metas para a reorganizao do Sistema nico de Sade (SUS), investindo na atualizao dos profissionais da rede bsica, oferecendo a garantia do diagnstico do diabetes e da hipertenso, proporcionando a vinculao dos pacientes diagnosticados s unidades de sade para tratamento e acompanhamento, e promovendo a reestruturao e a ampliao do atendimento resolutivo e de qualidade para os portadores dessas condies (Brasil, 2004, p.17). De maro a abril de 2001, a Campanha Nacional de Deteco de Diabetes Mellitus, uma das aes integrantes do Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes, contou com a participao de 5.301 municpios e teve como populao-alvo os 30.234.853 indivduos acima de 40 anos que supostamente dependem do SUS. Os exames de glicemia capilar foram realizados em 73% (22.069.905) da populao-alvo (30.234.853) atendida pelo SUS. Porm, 5,4% desses indivduos foram desconsiderados porque j estavam fazendo tratamento para o diabetes, no momento da Campanha. Dos 20.869.037 restantes, 16,4% foram considerados positivos, de acordo com os critrios adotados pela campanha (Brasil, 2004). O Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus no Brasil estabelecia que casos confirmados deveriam ser cadastrados e vinculados s unidades bsicas de sade e s equipes do Programa Sade da Famlia, com o intuito de fornecer-lhes acompanhamento clnico e continuado. Ademais, foi implantado o Programa Nacional de Assistncia Farmacutica para Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus. Simultaneamente, introduziu-se o sistema informatizado nacional de cadastro e acompanhamento de portadores de diabetes e hipertenso nas unidades bsicas de sade, denominado Hiperdia. A idia que esse programa possibilite o planejamento das necessidades desse pblico e o encaminhamento, para os demais nveis do sistema de sade, de todos aqueles que necessitem de atendimento especializado ou hospitalar (Toscano, 2004).

23 Entre 2001 a 2003, foi realizada a avaliao do Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus. Nessa avaliao concluiuse que o Plano consistiu numa experincia exitosa, mas apresentou limitaes no que diz respeito extenso da cobertura da campanha de hipertenso arterial e continuidade do acompanhamento dos casos detectados, atravs da absoro dos casos suspeitos pela rede, da qualidade e eficincia dos cuidados oferecidos, do aumento de adeso ao tratamento preconizado e da disponibilidade ininterrupta de medicamentos nos servios de sade (Brasil, 2004). No mbito do processo de avaliao foi sugerido tambm que programas futuros de rastreamento incorporem, alm de novos casos de diabetes, a deteco de indivduos de alto risco, com aes de preveno que priorizem mudanas alimentares e de atividade fsica. Ressaltou-se que importante que o sistema de sade esteja preparado para oferecer tratamento aos novos casos detectados e aes preventivas populao mais propensa a desenvolver diabetes (Brasil, 2004). relevante, ainda, observar as implicaes socioeconmicas do diabetes no cenrio de morbimortalidade. Tanto Camarano (1999) quanto Lima-Costa; Peixoto; Giatti (2004) constataram que, no Brasil, entre 1996 e 2000, houve um aumento nas taxas de mortalidade por diabetes mellitus, para ambos os sexos. De acordo com Lima-Costa; Peixoto; Giatti (2004), pouco provvel que esse aumento seja devido s mudanas na codificao da causa bsica de bito, porque a CID 10 foi utilizada durante todos os anos investigados. Acrescentaram que, para ambos os sexos, o diabetes mellitus era a causa mais freqente entre as doenas endcrinas, nutricionais e metablicas e que, juntamente com insuficincia cardaca e hipertenso, apresentaram as maiores taxas de mortalidade entre os idosos. Resende; Sampaio; Ishitani (2004) estabeleceram, para Belo Horizonte, uma razo entre causas mltiplas e causa bsica e observaram que a mortalidade por diabetes por causas mltiplas 2,79 vezes maior do que por causas bsicas. Franco et al. (1998) verificaram em So Paulo que, em 1992, do total de bitos, o diabetes foi responsvel por 6,8%, considerando a doena como causa bsica ou

24 associada. Considerando os bitos com meno de diabetes, 37,2%

apresentavam doenas cardiovasculares, 8,5% doenas respiratrias e 4,8% neoplasias. Nos bitos em que o diabetes foi a causa bsica, as principais doenas associadas foram doenas cardiovasculares (42,2%), respiratrias (10,7%) e geniturinrias (10,1%). Segundo Franco (2004), em pases com carncia no sistema de sade, indivduos com diabetes do tipo 1 geralmente morrem precocemente por complicaes metablicas agudas ou devido a infeces, ao passo que os com tipo 2 tm como principal causa de morte o acidente vascular cerebral (AVC), como complicao da hipertenso arterial. Segundo os dados da WHO (2003b), a chance de um diabtico morrer por doenas coronarianas 2 a 4 vezes maior do que um nodiabtico. Entre os diabticos, a chance de morrer por AVC duas vezes maior. Tanto em pases desenvolvidos quanto em desenvolvimento, o diabetes configura-se como a principal causa de falhas no sistema renal e responsvel por pelo menos metade das amputaes no traumticas. Nos pases desenvolvidos, as complicaes visuais e cegueira tm como primeira causa o diabetes. No que se refere especificamente morbidade, os dados da PNAD de 1998 revelaram que, entre os brasileiros com 60 anos ou mais de idade, 68% reportaram ter pelo menos uma doena crnica. Com relao s doenas investigadas, 43,9% declararam ter hipertenso; 37,5%, artrite/reumatismo; 19%, doena do corao; 10,3%, diabetes; 7,8%, asma/bronquite; 6,8% doena renal crnica; e 1,1%, cncer. Em ambos os sexos, o relato de pelo menos uma doena crnica aumentou com a idade (Lima-Costa; Barreto; Giatti, 2004). Oliveira (2004) revela os resultados de uma pesquisa realizada em Ribeiro Preto, onde foi observado que o diabetes do tipo 1 apresenta um perodo de latncia assintomtico de 7,7 anos e a do tipo 2, de 0 a 43 anos, sendo que nos dois tipos, ao longo do tempo, as complicaes aumentam e o controle da doena se torna cada vez mais difcil. Numa outra pesquisa, no Rio de Janeiro, foi observado 10,6 anos de evoluo para o diabetes do tipo 1 e os pacientes com esse tipo tinham, em mdia, 31 anos. J os pacientes com diabetes do tipo 2 apresentaram uma idade mdia de 59,9 anos e 10,4 anos de evoluo. Toscano

25 (2004) chama a ateno para o fato de que apesar da existncia do perodo assintomtico conhecido e significativo, tanto no diabetes quanto na hipertenso, ambos podem ser diagnosticados. Franco (2004) chama a ateno para o fato de que, por apresentar complicaes severas que demandam procedimentos complexos, o diabetes onera o sistema de sade. Em 2000, no Brasil, foram gastos R$39 milhes com hospitalizaes no SUS pelo elevado nmero de internaes por diabetes (Brasil, 2001). Segundo estimativas da WHO (2003b), a populao diabtica demanda de 2 a 3 vezes mais o sistema de sade e os cuidados com os diabticos chega a significar 15% dos recursos nacionais para a sade. A despeito do aumento da mortalidade por diabetes, seja como causa bsica ou associada, assim como da elevada prevalncia de diabetes entre a populao adulta, ainda so poucos os estudos, no Brasil, que focalizam especificamente o contingente populacional formado pelas pessoas idosas. H, sobretudo, um nmero reduzido de estudos cujo eixo central de investigao a morbidade por diabetes mellitus na populao idosa. Este exatamente o foco desta tese, razo pela qual a anlise dos dados empricos precedida por uma discusso, no prximo captulo, sobre a epidemiologia do diabetes no envelhecimento.

26

EPIDEMIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO

DIABETES

MELLITUS

NO

O Brasil no est fugindo regra do que tem acontecido nos pases desenvolvidos: o aumento da prevalncia de doenas crnicas degenerativas, dentre as quais o diabetes mellitus, parece ser um importante desafio para o sistema de sade. O processo de urbanizao e industrializao, paralelamente ao processo de envelhecimento da populao, contriburam para o aumento progressivo da prevalncia do diabetes mellitus no Brasil. Mudanas no estilo de vida, relativamente a hbitos alimentares e atividade fsica, mais o stress gerado pelo ambiente em que se vive e se trabalha, so fatores que contribuem para que o diabetes se constitua em uma problemtica para a populao idosa. Alm disso, devem-se mencionar os aspectos relacionados preveno, diagnstico, tratamento e cuidados especficos dessa enfermidade. Com o envelhecimento, as instituies deveriam tornar possvel a incorporao do segmento da populao idosa na organizao do servio de sade. Este captulo tem como objetivo discutir os principais fatores associados ao diabetes mellitus luz da literatura, dividindo-os em dois nveis: individual e domiciliar/ comunitrio. Como o diabetes do tipo 2 aproximadamente de 8 a 10 vezes mais prevalente do que o diabetes do tipo 1 e normalmente acomete pessoas mais velhas, pode-se inferir que idosos com diabetes provavelmente apresentam o tipo 2 da doena (Oliveira, 2004). Tendo em vista que o presente estudo se baseia em informaes sobre diabetes entre idosos, supe-se que se est trabalhando, na maioria dos casos, com o diabetes do tipo 2.

3.1 Fatores associados ao diabetes mellitus

Apesar do surgimento de tcnicas diagnsticas, imunizao e teraputicas especficas e apuradas, as doenas infecciosas ainda continuam sendo um importante problema para a sade pblica. Da mesma maneira, ainda no foi possvel a obteno de uma explicao completa sobre a incidncia das doenas

27 crnicas no transmissveis, como as cardiovasculares, o cncer e o diabetes. A esse respeito, Bloch (1998) ressalta a necessidade de uma abordagem mais holstica da complexidade dos processo sade-doena. A autora considera que a distribuio dos riscos de adoecer e morrer segundo distintas formas de insero socioeconmica diz respeito tanto exposio da populao a condies adversas de trabalho como sua exposio a condies especficas da vida. preciso diferenciar nveis distintos ainda que imbricados de exposio a fatores de risco, a saber: de um lado, as condies de vida e do meio-ambiente e, de outro, o estilo de vida, que se refere s formas social e culturalmente determinadas de vida, que se expressam no padro alimentar, no dispndio energtico cotidiano no trabalho e lazer e hbitos como o tabagismo entre outros determinantes do processo sade-doena (p.43). Na tentativa de se obter a probabilidade de um indivduo desenvolver uma certa doena, Bloch (1998) adverte para a inadequao de utilizao do termo fatores de risco, pois estes seriam na realidade determinantes de incidncia e no devem implicar uma relao causal, como sugere esta denominao factor, do latim fazer, produzir (p. 44). Independentemente da nomenclatura escolhida, a autora considera que a crtica se deve sua linearidade, que no permite a hierarquizao dos diversos graus de determinao. Tendo em vista essas limitaes, ela prope que os determinantes ou fatores associados sejam agregados em quatro grupos: (i) caractersticas constitucionais do indivduo, ou seja, inerentes e no passveis pelo de modificaes; (ii) caractersticas (iii) comportamentais determinadas ambiente psico-socioeconmico;

patologias ou distrbios metablicos; (iv) caractersticas socioeconmico-culturais. Busca-se, nesta discusso sinttica dos possveis fatores associados ao diabetes, com base em parte da literatura sobre o assunto, adaptar a proposta de Bloch considerao de dois nveis de determinao: individual e domiciliar/ comunitrio. Com isto, levam-se em considerao, em parte, as limitaes inerentes disponibilidade dos dados analisados neste estudo, que sero explicitadas no prximo captulo. O nvel individual considera tanto as caractersticas do indivduo quanto suas patologias e distrbios metablicos relacionados com o diabetes, alm do quarto grupo determinado pela autora, que inclui variveis como renda, ocupao e escolaridade. O nvel domiciliar procura contemplar as diversas

28 caractersticas comportamentais determinadas pelo ambiente, como dieta alimentar, consideradas no segundo grupo proposto por Bloch (1998). O processo de envelhecimento populacional favorece o aumento substancial na proporo de indivduos com doenas crnicas no transmissveis, dentre elas o diabetes mellitus e suas complicaes. Percebe-se que a prevalncia do diabetes maior entre aqueles com 60 anos e mais. Pessoas idosas e com diabetes apresentam taxas maiores de morte prematura, incapacidade funcional e comorbidades, tais como hipertenso arterial, doena coronariana e acidentes vasculares cerebrais. Esses indivduos tm, ainda, uma chance maior de apresentar sndromes geritricas, como depresso, distrbio cognitivo, incontinncia urinria, leso por quedas e dor persistente (Loureno, 2004). No que se refere aos fatores associados ao diabetes, estudos, como o de Satman et al. (2002), procuram examinar a relao entre fatores sociais, demogrficos, estilo de vida e atividade fsica. Porm, para Rathmann et al. (2005) o caminho pelo qual status socioeconmico pode afetar diferentemente no desenvolvimento do diabetes tipo 2, em homens e mulheres, no est, ainda, to claro.

3.1.1 Nvel individual

Entre idosos, o componente gentico tem sido considerado um fator importante na determinao do diabetes mellitus tipo 2. Num estudo feito entre aqueles com histria familiar de diabetes, em certos grupos tnicos e entre gmeos idnticos, observou-se uma prevalncia maior de diabetes entre idosos (Loureno, 2004). Porm, os genes que causam susceptibilidade ainda no foram identificados (IDF, 2003). Em 1988, de acordo com o Estudo Multicntrico sobre a Prevalncia de Diabetes no Brasil, 12,5% dos diabticos tinham histria familiar da doena e 10,3% eram obesos (Franco, 2004). Segundo Ferreira et al. (2005), estudos focalizando populaes de origem japonesa tm revelado que esses indivduos tm uma maior predisposio para o desenvolvimento da sndrome metablica, composta pelo diabetes, dislipidemia e hipertenso arterial. Em um estudo com nipo-americanos, constatou-se que a prevalncia de diabetes nos descendentes japoneses vivendo em Seattle (EUA)

29 bem maior do que entre os japoneses vivendo em Tquio, no Japo. Em outro estudo, verificou-se que japoneses que viviam no Hava apresentavam uma prevalncia de diabetes trs vezes maior do que aquela observada entre os japoneses habitantes de Hiroshima. Apesar de todos esses achados, os autores no desconsideram a susceptibilidade gentica desses indivduos s doenas componentes da sndrome metablica. No Brasil, a populao constituda por brasileiros natos, sob as mesmas condies ambientais, apresenta menos da metade da prevalncia de diabetes mellitus dos nipo-brasileiros. Ferreira et al. (2005) acreditam que o estilo de vida ocidental tem sido responsvel pelo aumento do diabetes no apenas entre os japoneses migrantes como entre os indivduos em sociedades que se industrializaram rapidamente. Franco (2004) apresenta as mesmas justificativas para o aumento da prevalncia de diabetes, de 18,3% em 1993 para 34,9% em 1999, entre os nipo-brasileiros. O diabetes tipo 2, como j mencionado, se caracteriza por apresentar resistncia insulina e uma deficincia relativa na produo de insulina que se acentua no decorrer dos anos, na medida em que a doena evolui. Essas duas alteraes do origem a um terceiro fator agravante, que o aumento da produo de glicose pelo fgado (Oliveira, 2004). A obesidade, por si s, pode causar uma resistncia insulina e elevar os nveis de glicose no sangue (IDF, 2003). Embora a obesidade possa acelerar o aparecimento do diabetes tipo 2 ou agrav-la, ela per si no garante o seu desenvolvimento (Fonseca; Carvalhal, 2004, p.301). No Brasil, aproximadamente 80% dos indivduos com diabetes tipo 2 so obesos e entre aqueles com presena de histria familiar ou de obesidade, a prevalncia de diabetes 2,2 vezes maior (Fonseca; Carvalhal, 2004). Entre adultos, tem-se verificado que a reduo do desenvolvimento do diabetes do tipo 2 pode ser obtida com controle de peso. O efeito da perda de peso, atravs de atividade fsica, tem apresentado um benefcio para a populao idosa, evitando de novos casos de diabetes (IDF, 2003). Passos et al. (2005), observaram que, entre adultos, a prevalncia de diabetes era maior entre aqueles com nveis de colesterol elevado e com maior taxa de gordura no abdmen, sugerindo que essa taxa um melhor preditor da doena do que o IMC. Em algumas situaes, o paciente no preenche os critrios para a obesidade pelo

30 ndice de massa corporal, mas apresenta um aumento de gordura abdominal. O aumento de gordura intra-abdominal ou visceral uma causa de insulinoresistncia (Oliveira, 2004). Numa pesquisa (Nurses Health Study) foi verificado que 94% dos casos de diabetes eram devidos obesidade e 61% dos casos de diabetes do tipo 2 incidiam em mulheres com IMC > 29 kg/m2. O risco de diabetes mellitus aumentou em proporo direta com o aumento do IMC e da relao cintura-quadril (RCQ) (Fonseca; Carvalhal, 2004, p. 300). Entre os idosos, Passos et. al. (2005) observaram uma associao do diabetes com aumento da taxa de gordura abdominal, histria familiar de diabetes, baixo colesterol HDL e altos nveis de triglicrides. Segundo Loureno (2004), adultos jovens com diabetes mellitus tipo 2 apresentam anormalidades metablicas, dentre as quais aumento da produo heptica de glicose, ao passo que entre os idosos a produo heptica normal. Porm, entre os idosos diabticos magros verifica-se um distrbio na secreo de insulina induzida pela glicose, mas uma disponibilidade celular de glicose mediada pela insulina relativamente normal (p. 340), o que sugere uma sndrome intermediria entre os tipos 1 e 2. Entre os idosos diabticos obesos a secreo de insulina normal, porm eles apresentam uma acentuada resistncia insulina. A idade um importante fator para o diabetes, porque os valores glicmicos tendem a se elevar na medida em que a pessoa envelhece (Franco, 2004; Ratnakant; Ochs; Salomon, 2003). Estudos tm revelado que a cada dcada a glicose aumenta no sangue numa proporo de 1 a 2 mg/dl (Ratnakant; Ochs; Salomon, 2003). Alteraes no metabolismo dos carboidratos ligados idade, como alteraes na liberao de insulina induzida pela glicose e a resistncia na disponibilidade de glicose mediada pela insulina, consistem em um dos fatores que contribuem para a alta prevalncia de diabetes em idosos (Loureno, 2004, p. 340). Praticamente metade dos idosos com 75 a 79 anos apresentam valores glicmicos elevados. Uma pesquisa realizada no Brasil revelou que a prevalncia de diabetes no grupo de 60-69 anos 6,4 vezes maior do que a do grupo de 3039 anos (Franco, 2004). Ratnakant; Ochs; Salomon (2003) sugerem a existncia de cinco subgrupos com diabetes entre os idosos:

31 a) tpico diabetes mellitus 2 com resistncia insulina de origem hereditria e outra por falncia na secreo da insulina pela clula ; b) falha da clula na secreo da insulina ligada a fatores associados com a idade; c) efeitos tardios do diabetes tipo 1 ou sobreviventes do diabetes da infncia;

d) diabetes latente auto-imune da populao idosa devido destruio das clulas ; e) hiperglicemia e diabetes mellitus tipo 2 originrias de outras doenas ou tratamentos. Os autores sugerem que os idosos formam subgrupos heterogneos com condies distintas: diferentes patogenias genticas e mecanismos clnicos. Geneticamente, esse grupo apresenta anomalias tpicas isoladas ou combinadas. Do ponto de vista clnico, patologicamente representam a heterogeneidade do processo da doena com um ou mais mecanismos presentes em qualquer indivduo. Lessa (1998) discute a heterogeneidade dos subgrupos de idosos definida por diferentes histrias de vida dessas coortes, ou seja, os comportamentos das pessoas dos de 65 A a 75 autora anos podem que diferir esses comportamentalmente octogenrios. lembra

comportamentos distintos podem influenciar no estado de sade fsica e mental. O diabetes nos idosos, ento, no consiste em um fator nico, mas ocorre concomitantemente com outros mecanismos, alm dos efeitos da idade per si. Contudo, segundo Loureno (2004) h evidncias de que a obesidade visceral, e no a idade per si, seria responsvel pela diminuio da tolerncia glicose em indivduos idosos. Assim, ao que parece, o envelhecimento no est relacionado com defeitos na captao de glicose. As taxas de incidncia aumentam com a idade e geralmente so maiores nos homens do que nas mulheres (Hux; Tang, 2003). Porm, globalmente, a prevalncia de diabetes igual para homens e mulheres, tornando-se maior entre as mulheres em idades mais avanadas, devido ao efeito combinado do grande nmero de mulheres nessas idades, que supera o dos homens (Wild et al., 2004).

32 Apesar de a incidncia de diabetes ser maior entre homens do que entre mulheres, a prevalncia (incidncia x durao) torna-se igual para ambos os sexos, devido sobremortalidade masculina. Assim, a durao menor entre os homens. Adicionalmente, entre os homens, o desconhecimento do diagnstico do diabetes maior, talvez devido ao menor acesso aos servios de sade. Os resultados do Estudo Multicntrico sobre a Prevalncia do Diabetes no Brasil revelam que 3,1% dos homens e 4,5% das mulheres tinham diabetes previamente diagnosticado. Entre os recm diagnosticados, 4,3% eram homens e 2,9% eram mulheres (Franco, 2004). Gomes (2004) sugere, no contexto da epidemiologia do diabetes, uma anlise mais detalhada para o fato de que a grande maioria dos pacientes, quando tem diagnstico de diabetes, j hipertensa. Ainda, segundo o autor, observado que entre os diabticos a prevalncia da hipertenso arterial de 1,5 a 2 vezes maior do que entre os no-diabticos. Em um estudo sobre os fatores associados ao diabetes tipo 2, na cidade de Bambu, no Brasil, Passos et al. (2005) observaram que nveis elevados de glicose esto estatisticamente associados com presena de hipertenso e diagnstico prvio de infarto do miocrdio. Bloch (1998) considera a hipertenso um fator de prognstico para o diabetes. Para Brown et al. (2004), o estudo da relao entre sade e posio socioeconmica apresenta-se importante porque consideram alm da situao atual do indivduo, os seus efeitos cumulativos no tempo. Isto , permite a compreenso de como fatores socioeconmicos recentes e remotos interagem na sade adulta. Assim, a posio socioeconmica na infncia pode proporcionar seqelas sobre a sade, mesmo que essa posio mude ao longo da vida. Em outras palavras, condies ruins na infncia podem contribuir para maior vulnerabilidade a doenas, mesmo que o indivduo melhore suas condies na vida adulta. A posio socioeconmica no inclui apenas as caractersticas individuais, tais como status socioeconmico relacionados com renda, educao e ocupao, mas tambm considera as relaes sociais e as caractersticas no nvel da comunidade. Os autores consideram que a literatura tem apontado uma relao inversa entre privao material e prevalncia de doenas, principalmente no que se refere relao entre a baixa posio socioeconmica e a mortalidade

33 ou desenvolvimento de doenas crnicas, tais como diabetes mellitus, doenas coronrias e cncer. J evidente que fatores desfavorveis sade para pessoas com diabetes e outras doenas crnicas esto relacionados com baixa posio socioeconmica, porm, ainda no so claros os mecanismos atravs dos quais a posio socioeconmica e sade se encontram relacionados com pessoas com doenas crnicas. fato que o diabetes comum entre as populaes industrializadas, mas entre aqueles em piores condies econmica e social a doena desproporcionalmente afeta mais, o que talvez j sugira uma avaliao da interao entre situao socioeconmica e sade das pessoas com doenas crnicas. Os autores acreditam que, entre os diabticos, a posio socioeconmica pode influenciar o acesso, a qualidade do tratamento, o suporte social e os recursos comunitrios, o conhecimento relacionado doena, a comunicao com provedores, a habilidade da aderncia medicao recomendada, o desenvolvimento de atividades fsicas, regimes alimentares e escolhas de tratamento. Disparidades econmicas podem apresentar impactos importantes na morbidade e mortalidade associadas com diabetes. Comportamentos de sade e acesso, para Brown et al. (2004), so considerados determinantes mediadores e moderadores prximos do diabetes. O melhoramento no acesso, medido atravs do maior nmero de estabelecimentos de cuidado num determinado lugar ou no aumento da oferta de servio de qualidade pode reduzir a associao negativa entre desigualdade de renda e sade referida. Baixa escolaridade se revela fortemente associada com pouco acesso s informaes sobre sade e inadequado nvel de conhecimento, o que contribui para o baixo status de sade. Entre os diabticos, fatores culturais podem agravar o seu estado de sade, tais como desordem alimentar, depresso e outros distrbios psicolgicos. Tem-se observado que os diabticos tm uma educao relativamente mais baixa e altas taxas de depresso (Brown et al., 2004). Quanto renda, Brown et al. (2004) consideram que a exposio s dimenses mltiplas na qualidade do meio ambiente, entre os pobres, maior. Isto inclui preos mais elevados e m qualidade dos alimentos, taxas elevadas de crimes,

34 baixa qualidade de ensino nas redes de escolas e no tipo de residncia em ambientes txicos. Prevalncia e mortalidade por diabetes nos EUA variam enormemente por status socioeconmico. Indivduos com renda familiar muito baixa apresentam uma taxa de mortalidade por diabetes trs vezes maior do que pessoas com renda mais elevada. Quanto maior a escolaridade, menor a incidncia de diabetes. Ao analisar o grau de escolaridade e renda, conjuntamente, a renda tem maior peso. Baixo status socioeconmico aumenta os problemas do diabetes e suas complicaes. Diabticos, especificamente aqueles com baixa educao e renda, que no tm seguro-sade, no conseguem um tratamento apropriado e conseqentemente retardam ou omitem cuidados preventivos e a busca de servios. Baixo status socioeconmico dificulta o tratamento atravs de exerccios fsicos e terapia nutricional, pela dificuldade de acesso s facilidades de recreao e obteno de nutrio adequada. Para diabticos, so necessrias uma capacidade adequada de leitura e interpretao de instrues sobre sade, atravs de bula de medicamentos, interpretar a curva e dosagens de glicose e compreender o material didtico relacionado ao diabetes. Estudos revelam que diabticos com baixa capacidade de compreenso sobre questes de sade apresentam maiores complicaes associadas ao diabetes e pequeno controle dos seus nveis de glicose no sangue, alm de terem pouco conhecimento sobre suas doenas. Diferenas em tradies e crenas culturais tambm podem contribuir para disparidades na utilizao de servios de sade para o tratamento do diabetes. As diferenas raciais e tnicas tambm so variveis importantes na determinao de maior incidncia de diabticos (Eric Notebook, 2003). O Estudo Multicntrico sobre a Prevalncia de Diabetes no Brasil, em 1988, revelou que 7,5% dos brancos e 7,1% dos no-brancos eram diabticos. Essa pouca diferenciao por cor sugere que essa varivel, no Brasil, provavelmente no se configura como um fator associado per si, a no ser que seja utilizada como proxy de condies socioeconmicas. Bertoni et al. (2005), procurando determinar os efeitos da raa e regio na morbidade por doena cardiovascular entre americanos idosos com diabetes observaram que h diferenas regionais no efeito da raa sobre a incidncia dessas doenas entre os indivduos com

35 diabetes. Os achados negam qualquer explicao gentica relacionada cor, mas sugerem que as diferenas regionais se devem s prprias condies do meio ambiente, ao estilo de vida e ao acesso. Os autores acham que a maior incidncia de doenas cardiovasculares entre os negros se deve pior qualidade de controle e de outros fatores associados a essas enfermidades.

3.1.2 Nvel domiciliar/ comunitrio

Loureno (2004) acredita que a probabilidade de um indivduo se tornar diabtico aumenta devido interao entre fatores genticos, alteraes relacionadas idade e fatores ligados ao estilo de vida, como obesidade, sedentarismo, alm de dietas ricas em gorduras saturadas e pobres em carboidratos complexos. Sartorelli; Franco (2003), num estudo sobre a tendncia do diabetes mellitus no Brasil, procuraram destacar a contribuio das alteraes da estrutura da dieta e da prtica de exerccios fsicos no aumento da prevalncia da obesidade. Os autores ressaltam que uma pesquisa realizada entre 1962 e 1988 revelou que o brasileiro aumentou o consumo de margarina, que contm cidos graxos trans, passando de 0,4% para 2,5% do total de calorias. No pas, verificou-se, nesse intervalo de tempo, um aumento da densidade energtica, devido ao maior consumo de carnes, leites e derivados ricos em gorduras. Num outro estudo, realizado para o perodo entre 1988 e 1996, nas regies metropolitanas brasileiras, observou-se uma diminuio no consumo de carboidratos complexos, frutas, verduras e legumes, ao passo que aumentou o consumo de cidos graxos saturados, acares e refrigerantes. Para os autores, os principais fatores etiolgicos da obesidade se devem ao sedentarismo associado crescente substituio dos alimentos in natura pelos industrializados. Lima-Costa (2004) considera que recomendvel, como medida de sade pblica, o consumo dirio de 400 a 500 gramas de frutas, verduras e legumes frescos, o que equivale a cinco pores. Num inqurito de sade realizado na Regio Metropolitana de Belo Horizonte (RMBH), em 2003, a autora observou que apesar de 59,8% dos adultos de 20 anos e mais ingerirem esses alimentos diariamente, somente 3,3% dos entrevistados relataram consumo dirio de 5 ou mais pores de frutas, verduras e legumes frescos, sendo essa proporo sete

36 vezes menor do que aquela encontrada entre adultos americanos. Entre os idosos de 60 anos e mais esse consumo foi verificado em 4,3% dos entrevistados. A autora chama a ateno para a necessidade de no subestimar a importncia do acesso a esses alimentos, determinado principalmente pelo poder aquisitivo da populao. Segundo IDF (2003), a precauo contra a obesidade pode levar preveno do diabetes tipo 2, ou pelo menos, reverter o estado agudo da doena. A populao idosa particularmente a mais beneficiada na preveno do diabetes, atravs do controle de peso adquirido com a prtica de exerccio fsico: cerca de de novos casos de diabetes foram evitados. Nessa discusso sobre obesidade como fator associado ao diabetes acredita-se que a composio domiciliar do idoso desempenha um papel importante na definio do hbito alimentar dos indivduos. Porm, no se tem conhecimento de estudos que investigam a relao entre estrutura domiciliar e prevalncia de doenas crnicas. Sabe-se, apenas, de estudos que verificam a relao entre suporte social e auto-cuidado em pacientes com diabetes, como o caso do estudo de Surit (2001) e autores que examinam a relao entre status de sade do idoso e o arranjo familiar, como Romero (2002) e Camarano; Ghaouri (2002). Um estudo na Tailndia observou uma correlao positiva entre suporte social e status de sade e uma correlao negativa com nveis elevados de glicose no sangue. A autora acredita que idosos com diabetes morando sozinhos podem apresentar dificuldades tanto na compra como na preparao de alimentos, o que impede uma boa adequao ao tratamento da doena. A autora considera ainda que esses idosos so mais pobres, devido ao status de aposentados, o que tem efeito sobre as escolhas de alimentos adequados e saudveis. No tratamento do diabetes a autora ressalta a importncia da administrao nutricional que pode ser influenciada pelas atitudes e crenas das pessoas. Essas crenas podem desempenhar um papel mais importante entre os idosos que, por acreditarem que sua vida est chegando num limite, no apresentam cuidados com o que vo comer e ignoram os efeitos de uma alimentao no saudvel (Surit, 2001). A chance de o homem declarar-se doente diminuda quando o arranjo domiciliar levado em conta. Talvez uma explicao para isso possa ser, segundo a autora,

37 a desvantagem feminina no status de sade resultante dos diferenciais por sexo nos arranjos familiares. No Brasil, a grande maioria (80,9%) dos homens idosos mora com seu cnjuge, ao passo que as mulheres idosas se distribuem em diversos arranjos domiciliares. Ocupar posio de chefe de domiclio, entre os homens, oferece desvantagem na morbidade declarada em comparao com aqueles que ocupam outras posies na unidade domiciliar. Ser agregado ou parente configura uma proteo contra a morbidade. Entre as mulheres, existe relao significativa entre posio de ocupao no domiclio e morbidade declarada. O estudo concludo apontando os diferenciais no padro de arranjo familiar em parte responsvel pelas diferenas por sexo na chance de declarar-se doente (Romero, 2002). No se pode afirmar com clareza a direo, temporalidade e intensidade da relao dos eventos: os arranjos familiares podem ser redefinidos com base em uma condio desfavorvel de sade do idoso, assim como caractersticas do arranjo familiar podem favorecer a vulnerabilidade do idoso ao risco de contrair doenas (Romero, 2002). Porm, Andrade; DeVos (2002), argumentam que o estado de sade do idoso um fator importante na determinao dos arranjos familiares entre pessoas idosas. Assim, a probabilidade de o idoso, sob condies ruins de sade ou com alguma incapacidade, ir morar com um filho maior do que a de um idoso que apresenta melhor status de sade. As autoras acham que o pior status de sade e a incapacidade do idoso diminuem as suas possibilidades de morar sozinho e aumenta suas probabilidades de morar com os filhos. Resultados que corroboram essa hiptese foram encontrados por Camarano; Ghaouri (2002). As autoras, ao distinguir entre domiclios de idosos, nos quais o idoso ocupa a posio de chefe ou pessoa de referncia no domiclio, e domiclios com idosos, nos quais o idoso ocupa qualquer outra posio na unidade domiciliar, verificaram, com base nos dados da PNAD de 1998, que os idosos que moram em domiclios com idosos so mais velhos, mais pobres, pouco inseridos no mercado de trabalho e reportaram pior estado de sade e uma menor capacidade funcional.

38 O aumento da longevidade permite que os idosos sobrevivam at a sada do seu ltimo filho do domiclio e at o nascimento dos netos. A disponibilidade demogrfica de parentes determina o tamanho, a distribuio, composio e estrutura dos arranjos familiares. A dinmica demogrfica favorece o surgimento de novas fases no ciclo de vida familiar: uma etapa de vida como casal idoso que acontece quando os filhos saem de casa, e uma etapa de viuvez (Conceio, 1998). Lessa (1998) relata que alguns fatos de ordem social que ocorrem principalmente no envelhecimento, como a viuvez, parecem influenciar na morbidade e mortalidade dos idosos. Tem-se observado, com freqncia, a morte do vivo no primeiro ano de falecimento do cnjuge. Em alguns casos o idoso deixa de alimentar-se convenientemente, chegando desnutrio, ou abandonam tratamentos de sade que j vinham realizando. Assim, h que se investigar ainda a composio intra-domiciliar no que se refere existncia de mais um idoso no domiclio. Domiclios de casais de idosos podem ser um fator importante para o auto-cuidado de preveno do diabetes por apresentarem hbitos alimentares regulares e melhores. Se for verdadeira a hiptese de que domiclios unipessoais e viuvez so variveis importantes na determinao de piores hbitos alimentares e subseqente maior chance de ter diabetes, as mulheres ficam em desvantagem porque tem crescido os domiclios unipessoais ocupados por mulheres e as famlias monoparentais chefiadas por mulheres. O Censo Demogrfico de 2000 revelou que 20% dos domiclios brasileiros tinham idosos como responsveis. Destes, 17,9% eram unipessoais, sendo importante ressaltar que 66,9% tinham uma mulher como residente. A distribuio por sexo revela que, nesse ano, 37,6% dos responsveis idosos pelo domiclio eram do sexo feminino (IBGE, 2003a). Em que pese a multiplicidade de aspectos ou fatores que podem ser includos para anlise de variaes ou determinaes da prevalncia do diabetes entre idosos, importante considerar que, muitas vezes, tais possibilidades esbarram na indisponibilidade ou inadequao das informaes. Essas limitaes so ainda mais acentuadas no caso de pases em desenvolvimento, como o Brasil, onde rara ou inexistente a gerao de dados longitudinais sobre morbidade. Assim, neste estudo sero utilizadas as informaes mais recentes disponveis para o

39 Brasil, focalizando, como j explicitado anteriormente, o estado de Minas Gerais, ciente do alcance e limitaes impostos pela natureza, abrangncia e tipo de dados. A anlise dos resultados precedida pela apresentao, no prximo captulo, da fonte de dados, descrio das variveis e mtodos de investigao adotados.

40

4 FONTE DE DADOS E METODOLOGIA

Este captulo dedicado descrio da fonte de dados e das variveis selecionadas para a investigao, assim como dos procedimentos metodolgicos adotados. Como mencionado, nem todos os fatores associados ao diabetes contemplados na sntese apresentada no captulo anterior esto disponveis para a anlise empreendida nesta tese. Assim, a descrio da fonte de dados complementada por uma discusso acerca de cada uma das variveis inseridas na anlise, incluindo seus potenciais e limitaes, tendo em vista a natureza especfica dos dados disponveis.

4.1 Fonte de dados

Os dados bsicos utilizados neste estudo so provenientes da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD). Na PNAD, criada em 1967, algumas caractersticas socioeconmicas so investigadas permanentemente, como caractersticas gerais da populao, educao, trabalho, rendimento e habitao. Informaes sobre migrao, fecundidade, nupcialidade, sade, nutrio e outros temas so includas no questionrio como suplementos, em anos especficos. Em 1998 e 2003 foi investigado o tema sade, que inclui informaes sobre autopercepo da sade, morbidade, acesso e utilizao de servios de sade e cobertura por plano de sade. O questionrio de 2003 foi praticamente o mesmo aplicado em 1998. H, no entanto, uma diferena crucial entre as perguntas de 1998 e 2003, no que diz respeito investigao da prevalncia de doenas crnicas por causa. Em 1998, a pergunta foi formulada de maneira direta, como, por exemplo, ... tem diabetes?. J em 2003 foi estabelecido que embora os quesitos tragam definies para facilitar a compreenso das doenas, o importante que seja registrada a avaliao de um mdico ou profissional de sade para a determinao da pessoa de ter, ou no, determinada doena crnica (IBGE, 2005, p.320). Assim, a pergunta explicitou a necessidade de um diagnstico

41 prvio: algum mdico ou profissional de sade j disse que ... tem diabetes? Com isto, embora nas duas pesquisas a informao seja auto-referida, em 1998 ela traduz a percepo do respondente sobre a prevalncia da doena, ao passo que em 2003 ela traduz o resultado de diagnstico prvio. A vinculao, em 2003, da referncia doena com diagnstico prvio emitido por mdico ou profissional de sade torna a comparao dos dados das duas pesquisas absolutamente inadequada. Por esta razo, esta tese est centrada to somente nos dados relativos a 2003, mais recentes e de referncia aparentemente mais precisa.

4.2 Operacionalizao
Em 2003, a amostra de idosos brasileiros com 60 anos e mais foi composta por 35.042 pessoas e Minas Gerais foi responsvel por 10,5% dessa populao. Entre os 4.531 idosos brasileiros que se declararam diabticos, 9,8% so residentes em Minas Gerais. Para a realizao desse estudo, utilizou-se a amostra de idosos com 60 anos e mais residentes em Minas Gerais, que contou com 3.692 pessoas. Desses, foram excludos 30 casos para os quais h impreciso na informao relativa a uma das variveis de estudo. Assim, a amostra de idosos residentes em Minas Gerais passou a ter 3.662 pessoas, sendo, portanto, esse o universo desta pesquisa. Optou-se por trabalhar com o universo amostral porque o fator de ponderao somente expande a amostra, mas no interfere no seu desenho. Conforme foi visto no captulo anterior, os fatores associados foram discutidos e reunidos em dois nveis de determinao: individual e domiciliar/ comunitrio. Como a PNAD-2003 no foi desenhada com o propsito especfico de estudar a prevalncia de diabetes entre a populao idosa, nem todos os fatores associados ao diabetes foram investigados. Neste estudo esto includas, dentre as variveis disponveis, aquelas que se sobressaem como as mais importantes, de acordo com a literatura consultada. A estratgia operacional adotada foi inspirada no procedimento proposto por Mosley; Chen (1984), nos moldes da adaptao realizada por Machado (2002).

42 Mosley; Chen (1984) dividem as variveis explicativas em determinantes prximos e distantes. Machado (2002) agrupou essas variveis em determinantes prximos, menos prximos e distantes. No presente trabalho realiza-se um arranjo dos fatores associados ao diabetes, considerando o nvel individual, agrupados em determinantes mais prximos e prximos, e, considerando o nvel domiciliar/ comunitrio, reunidos em fatores menos distantes, distantes e mais distantes.

4.2.1 Variveis selecionadas

Como mencionado, os fatores relacionados ao nvel individual foram agrupados em (i) fatores mais prximos e (ii) fatores prximos. Nos fatores mais prximos foram consideradas caractersticas inerentes ao indivduo, como sexo, idade, ter hipertenso e ter doena do corao. Entre os fatores prximos foram reunidas caractersticas socioeconmicas do indivduo, como instruo, ocupao, renda e raa/cor. No nvel domiciliar/comunitrio, o nmero de moradores no domiclio e a relao com a pessoa de referncia do domiclio foram variveis classificadas como fatores menos distantes e podem expressar a composio intra-domiciliar. Entre os fatores distantes procurou-se agrupar variveis que indiquem as condies econmicas do domiclio: condies gerais do domiclio e presena de bens no domiclio. Por fim, os fatores mais distantes contemplam a situao de residncia do indivduo: situao censitria e regio de residncia (FIG. 1). Cada uma destas variveis e possveis associaes com o diabetes so discutidas a seguir.

Figura 1: Agrupamento dos fatores associados ao diabetes, segundo os nveis individual e domiciliar/ comunitrio
Nvel domiciliar/ comunitrio Nvel individual

|
Fatores mais distantes Situao censitria Regio de residncia

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Fatores distantes Condies gerais do domiclio Presena de bens no domiclio

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Fatores menos distantes Nmero de moradores no domiclio Relao com a pessoa de referncia do domiclio

|
Fatores prximos Raa/cor Instruo Aposentado Pensionista Ocupao Renda individual

|
Fatores mais prximos Sexo Idade Hipertenso Doena do corao

>

>

>

>

>

Diabetes autoreferido

Fonte das informaes bsicas: IBGE PNAD2003.

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4.2.1.1 Varivel dependente

Como o foco de anlise deste estudo o diabetes, a varivel dependente a v1312 (algum mdico ou profissional de sade j disse que ... tem diabetes?) dos microdados originais disponibilizados pelo IBGE e foi recodificada e renomeada para diabetes, com resposta que assume valores 0 (no) ou 1(sim). No se pode deixar de destacar que pode haver subestimaes ou superestimaes na mensurao da prevalncia de doenas crnicas, com base na PNAD-2003, uma vez que se trata de informao auto-referida. Embora a referncia tenha requerido um diagnstico prvio emitido por mdico ou outro profissional de sade, possvel que haja falha de memria, especialmente no segmento constitudo por pessoas idosas, alm da ausncia de diagnstico nos casos em que no tenha havido procura por atendimento (seja por falta ou dificuldade de acesso, seja porque no houve percepo de sintomas da doena). No caso dos dados provenientes da PNAD-2003 h que se considerar, ainda, que nem sempre a informao foi provida pela pessoa de referncia. Ressalte-se, entretanto, que 66,6% das informaes foram oferecidas pelo prprio idoso, 30,6% por alguma pessoa moradora do domiclio e os restantes 2,8% por um no morador do domiclio. Leite et al. (2002), num estudo comparativo entre as informaes sobre prevalncia de doenas crnicas obtidas pela PNAD-1998 e aquelas estimadas com base no estudo de carga de doena no Brasil verificaram que, no caso do diabetes, os resultados revelam uma possvel subestimao dos dados da PNAD. Segundo os autores, a diferena entre as duas estimativas pode ser explicada pelo alto nvel de desconhecimento dos portadores da doena. Lima-Costa (2003) menciona um estudo com idosos em Bambu, no estado de Minas Gerais, que, buscando a acurcia da prevalncia de doenas crnicas comparada com diagnstico clnico, observou que a prevalncia de hipertenso auto-referida foi de 57%, ao passo que por meio de medidas de presso arterial e uso de medicamentos essa proporo passou para 62% (Lima-Costa, 2003).

44 No entanto, as limitaes acima mencionadas no invalidam a utilizao de informaes sobre morbidade auto-referida, mesmo nos casos em que a investigao se refere a uma auto-avaliao sobre o status de sade do indivduo. Para os pases em desenvolvimento que, como o Brasil, dispem de pouca ou nenhuma base de dados de cobertura universal com informaes provenientes de diagnstico mdico, a auto-referncia da morbidade reveste-se de importncia fundamental para o estudo das condies de sade da populao sobrevivente. Atesta essa assertiva o fato de que boa parte dos estudos considerados na reviso de literatura apresentada no captulo anterior tenha se baseado em informaes auto-referidas, tendo apresentado resultados que guardam coerncia com o conhecimento cientfico que se tem acerca da prevalncia do diabetes e de sua associao com fatores de natureza scio-biolgica.

4.2.1.2 Variveis independentes

No nvel individual, as variveis selecionadas e as categorias de cada uma esto apresentadas no QUADRO 1. A varivel sexo assume valores 0 (homem) e 1 (mulher). Estudos tm revelado um percentual maior de casos de diabetes no diagnosticados na populao masculina (Brasil, 2004; Franco, 2004), o que freqentemente tem sido justificado pelas maiores oportunidades de diagnstico experimentadas pelas mulheres (Franco, 2004). Para Goldenberg; Schenkman; Franco (2003), evidncias indicam uma maior prevalncia de diabetes pr-diagnosticado e uma menor prevalncia de diabetes recm-diagnosticado entre as mulheres. Quando somados o diabetes pr-diagnosticado e o recm-diagnosticado o diferencial por sexo cai consideravelmente. Tang; Chen; Krewski (2003) observaram, no Canad, uma prevalncia do diabetes maior entre homens do que entre mulheres. Wild et al. (2004), porm, afirmam que embora a incidncia de diabetes entre homens seja maior do que entre as mulheres, a situao se inverte no caso da prevalncia, possivelmente em decorrncia da sobremortalidade masculina.

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Quadro 1: Variveis selecionadas para anlise do nvel individual

Varivel Sexo Descrio Fatores mais prximos Sexo Grupos de idade Algum mdico ou profissional de sade j disse que ... tem hipertenso Algum mdico ou profissional de sade j disse que ... tem doena do corao Fatores prximos Raa ou cor Anos de estudo Renda individual em salrios mnimos (SM) Era aposentado por instituto de previdncia ou diretamente pelo Governo Federal na semana de referncia
Era pensionista por instituto de previdncia ou diretamente pelo Governo Federal, independentemente de ser, ou no, aposentado na semana de referncia

Categorizao Homem Mulher 60 a 64 anos 65 a 69 anos 70 a 74 anos 75 a 79 anos 80 a 84 anos 85 anos e mais No Sim No Sim Branca Preta Parda Sem instruo e menos de 1 ano 1 a 3 anos 4 anos 5 anos ou mais At 1 SM Mais de 1 at 2 SM Mais de 2 at 3 SM Mais de 3 at 5 SM Mais de 5 SM No Sim

Idade

Hipertenso Corao

Raa/cor

Nvel de instruo

Renda individual

Aposentado

Pensionista

No Sim No Sim

Condio de Ocupado na semana de referncia ocupao Fonte dos dados bsicos: IBGE PNAD-2003.

A varivel idade foi categorizada em seis grupos, sendo o ltimo composto pelos idosos de 85 anos e mais. De acordo com a literatura consultada, a prevalncia de diabetes aumenta com a idade, devido elevao dos valores glicmicos ligados s alteraes no metabolismo dos carboidratos, conforme j discutido anteriormente.

46 As variveis hipertenso e corao so dicotmicas: 0 (no) e 1 (sim). Segundo Brasil (2004), o percentual de exames positivos para diabetes maior entre aqueles que fazem tratamento para hipertenso. Doena do corao, conforme mencionado no captulo anterior, tambm tem sido considerado um fator associado prevalncia de diabetes. A varivel raa/cor foi agrupada em branca, preta e parda. Chamam a ateno os resultados apresentados por Goldenberg; Schenknam; Franco (2003), que encontraram uma prevalncia de diabetes maior entre os brancos, comparada aos no-brancos. No entanto, deve-se destacar que no caso do Brasil trata-se de uma associao menos biolgica do que socioeconmica. Na varivel nvel de instruo, os anos de estudo foram agrupados em quatro categorias. J a renda individual foi agrupada em salrios mnimos. Conforme j dito, evidncias tm indicado que a prevalncia do diabetes aumenta com o declnio da renda e do nvel educacional (Eric Notebook, 2003; Tang; Chen; Krewski, 2003). Aqui se deve destacar, no entanto, que no h, necessariamente, uma associao direta (relao inversa) entre nvel de instruo ou renda e prevalncia de morbidade, como ocorre no caso da mortalidade, uma vez que maiores nveis de instruo ou renda podem estar associados a maior disponibilidade, acesso ou uso efetivo de servios de sade e, portanto, a uma maior chance de diagnstico de doena. Tanto a varivel aposentado quanto a varivel pensionista so dicotmicas, assumindo valores 0 (no) e 1 (sim). possvel que existam idosos que sejam aposentados e pensionistas, o que justificaria unir essas variveis. Porm, por acreditar que existe uma probabilidade maior de que mulheres sejam pensionistas, relativamente aos homens, manter as variveis separadas importante porque caso essas variveis sejam significativas como fatores associados ao diabetes, importante verificar se a associao prevalece, mesmo controlando por sexo. Na varivel condio de ocupao, foram considerados ocupados todos os idosos que estavam ocupados no perodo de referncia, aqueles que no exerceram trabalho remunerado no perodo de referncia por motivos tais como frias,

47 licena e greve, assim como os que tomaram alguma providncia efetiva de procura de trabalho nesse perodo. Acredita-se que o grupo de pessoas noocupadas constitui uma populao com melhores condies econmicas e, por conseguinte, podem desfrutar dos benefcios da previdncia. de se esperar, ento, que apresentem menor prevalncia de diabetes. No nvel domiciliar/ comunitrio, procurou-se, tendo em vista os dados disponveis, incluir as variveis que contemplassem diferentes facetas das caractersticas domiciliar e do meio em que o indivduo vive. As variveis selecionadas e suas categorias esto apresentadas no QUADRO 2.

Quadro 2: Variveis selecionadas para anlise do nvel domiciliar/ comunitrio

Varivel Descrio Fatores menos distantes Total de moradores no domiclio O entrevistado (idoso) a pessoa de referncia ou cnjuge Fatores distantes Componente que rene as variveis sobre as condies do domiclio (condio de propriedade, rede geral de canalizao, presena de banheiro, coleta de lixo, material da cobertura e paredes, nmero de cmodos, escoamento e energia eltrica) Componente que rene as variveis sobre tipo de bens existentes no domiclio (telefone celular, telefone fixo, rdio, televiso, geladeira, freezer, mquina de lavar roupa, microcomputador) Fatores mais distantes Reside na RMBH Reside em rea urbana Categorizao 1 morador 2 moradores 3 moradores 4 moradores No Sim

Nmero de moradores

Domiclio de idoso

Condies gerais do domiclio

Condies ruins Condies razoveis Condies boas Condies muito boas

Presena de bens no domiclio

Muito pouco Pouco Razovel Bastante No Sim No Sim

Regio de residncia Situao censitria

Fonte dos dados bsicos: IBGE PNAD-2003.

48 No caso da varivel nmero de moradores no domiclio a literatura indica que o fato de morar sozinho pode levar a uma alimentao inadequada, o que significa maior associao com a prevalncia de diabetes. H que se ressaltar, porm, que esse efeito pode ser atenuado ou acentuado pela magnitude da renda individual. Para considerao da varivel domiclio de idoso foi delimitado como domiclio de idoso aquele em que ele a pessoa de referncia ou cnjuge. Conforme j mencionado, homens chefes de domiclio, como o caso do estudo de Romero (2002), apresentaram maior morbidade declarada. Porm, outros estudos tm verificado que aqueles que ocupam qualquer outra posio no domiclio tendem a ser mais debilitados, a ter piores condies socioeconmicas e, portanto, a apresentar maior associao com a prevalncia de diabetes. importante verificar se a varivel sexo exerce algum efeito sobre a composio domiciliar. As variveis situao censitria e regio de residncia so dicotmicas e assumem valores 0 (no) e 1 (sim). Trata-se de variveis importantes para verificar a influncia do estilo de vida como fator associado ao diabetes. De acordo com a literatura, residir em rea metropolitana e em reas urbanas apresenta associao com a prevalncia de diabetes porque tais condies favorecem modificaes nos hbitos alimentares, no sentido de torn-los menos saudveis, e estilo de vida, que passa a ser marcado por condies que favorecem o estresse, relativamente a outros locais de residncia. As variveis condies gerais do domiclio e presena de bens no domiclio indicam condies socioeconmicas do domiclio. Essas variveis so consideradas como uma proxy de riqueza do domiclio. Ambas foram criadas com base na metodologia de anlise de componentes principais, que explicitada na prxima seo.

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4.3 Procedimentos metodolgicos

4.3.1 Anlise de Componentes Principais

Na pesquisa demogrfica, Filmer; Pritchett (2001) demonstraram a validade da construo de um ndice relacionado riqueza do domiclio atravs de componentes principais. Em seu artigo de 1999, os autores aplicaram esta metodologia para ponderar bens presentes em cada domiclio e formaram uma nica varivel, considerada como uma proxy de riqueza do domiclio. Neste trabalho, o mtodo de componentes principais foi utilizado para ponderar, primeiro, os indicadores de condies gerais do domiclio e, segundo, os indicadores de bens presentes no domiclio. A fim de captar os efeitos relacionados ao domiclio e reduzir a dimensionalidade dos dados, utilizou-se, ainda, um conjunto de variveis, quase todas dicotmicas (No ou Sim): domiclio prprio, domiclio alugado, outro tipo de condio de propriedade, gua canalizada, rede geral de distribuio de gua, outro tipo de procedncia da gua utilizada, banheiro, rede coletora de esgoto pluvial, fossa, outra forma de escoadouro, lixo domiciliar coletado, lixo domiciliar queimado, outro destino para o lixo domiciliar, paredes de alvenaria, cobertura de telha, cobertura de laje, nmero de cmodos (varivel contnua, variando de 1 a 30), banheiro, energia eltrica, telefone celular, telefone fixo, rdio, televiso em cores, geladeira, freezer, mquina de lavar roupa e computador. Utilizou-se na construo do ndice o pacote estatstico STATA (Statistical Data Analysis), verso 8. O primeiro componente principal foi criado com base no conjunto de variveis relacionadas s condies gerais do domiclio e explicou 28% da variao nas 19 variveis. O segundo componente principal foi mais difcil de ser interpretado e no foi utilizado na anlise. Os coeficientes de saturao (ou cargas fatoriais ou loadings) do primeiro e segundo componentes esto apresentados na TAB. 1. Os coeficientes de saturao so os coeficientes de correlao entre as variveis e os componentes principais e so a base para denominar os diferentes fatores. O primeiro componente alta e positivamente correlacionado com rede geral de gua, rede geral de esgoto, lixo coletado e ter banheiro. Portanto, o ndice obtido

50 condensa dimenses relacionadas s condies de saneamento do domiclio, de uma forma geral, sendo, ento, denominado condies gerais do domiclio. A interpretao do ndice que quanto maior o seu escore, em melhores condies est o domiclio no qual o indivduo reside. Aps a construo do ndice foram criados quartis com base nos escores gerados. Os domiclios foram classificados em condies ruins, razoveis, boas e muito boas.

Tabela 1: Coeficientes de saturao com base nas condies gerais do domiclio, Minas Gerais, 2003
Varivel Descrio Componente 1 5,33 (a) 28% (b) 0,005 0,154 -0,151 -0,602* 0,890* -0,612* -0,564* 0,822* -0,482 -0,320 0,893* -0,811* -0,316 0,208 -0,372 0,389 0,073 0,560* 0,463 Componente 2 2,59 (a) 14% (b) 0,149 -0,116 -0,088 -0,567* -0,145 0,584* -0,726* -0,258 0,426 0,331 -0,162 0,221 -0,107 0,225 0,183 -0,161 0,208 0,723* 0,465

Propri_1 Domiclio prprio Propri_2 Domiclio alugado Propri_3 Outro tipo de domiclio Agua_1 Sem canalizao Agua_2 Rede geral Agua_3 Outro tipo de rede Escoa_1 No tem banheiro Escoa_2 Rede geral de esgoto Escoa_3 Fossa Escoa_4 Outra forma de escoamento sanitrio Lixo_1 Lixo coletado Lixo_2 Lixo queimado Lixo_3 Outro tipo de destinao para o lixo Alvenaria Paredes de alvenaria Telha Cobertura com telha Laje Cobertura com laje Cmodos Nmero de cmodos Banheiro Tem banheiro Eltrica Tem energia eltrica Fonte dos dados bsicos: IBGE PNAD-2003. (*) Coeficientes de saturao superiores a 0,50 em valor absoluto (a) autovalor (b) porcentagem da varincia explicada pela componente

Ainda com relao s condies do domiclio, a mesma metodologia foi aplicada utilizando-se um conjunto de variveis relacionadas presena de bens no domiclio. O primeiro componente principal criado com base nas variveis referentes presena de bens do domiclio explicou 35% da variao nas oito variveis selecionadas. Optou-se, tambm neste caso, por no utilizar o segundo componente principal, por ser tambm menos interpretvel do que o primeiro. Os

51 coeficientes de saturao do primeiro e segundo componentes esto

apresentados na TAB. 2.

Tabela 2: Coeficientes de saturao com base na presena de bens no domiclio, Minas Gerais, 2003
Varivel Descrio Componente 1 2,77 (a) 35% (b) 0,636* 0,693* 0,347 0,599* 0,578* 0,500 0,685* 0,590* Componente 2 1,26 (a) 16% (b) -0,303 0,159 0,169 0,554* 0,603* -0,373 -0,273 -0,480

Celular Tem telefone celular Telfixo Tem telefone fixo Radio Tem rdio TV Tem televiso Geladeira Tem geladeira Freezer Tem freezer Maqroupa Tem mquina de lavar roupa Computad Tem microcomputador Fonte dos dados bsicos: IBGE PNAD-2003. (*) Coeficientes de saturao superiores a 0,50 em valor absoluto (a) autovalor (b) porcentagem da varincia explicada pela componente

O primeiro componente alta e positivamente correlacionado com todos os bens listados, sendo este ndice, portanto, um ndice da presena de bens dentro do domiclio, aqui denominado posse de bens. A interpretao deste ndice que quanto maior o seu escore, maior tende a ser o nmero de bens presentes na unidade domiciliar do indivduo.

4.3.2 Anlise bivariada

A anlise bivariada bastante til no entendimento das relaes bsicas entre cada varivel explicativa e a varivel-resposta. Nesta anlise prescinde-se do ajustamento pelas demais variveis, as quais podem causar um impacto em outras variveis explicativas. A discusso realizada com base em razo das chances, que uma medida fundamental em muitas anlises na epidemiologia e na demografia, entre outras reas. A chance (odds) de ocorrncia de um evento pode ser definida como a razo entre o nmero esperado de vezes que o evento ocorrer em relao ao

52 nmero esperado de vezes que ele no vir a ocorrer. A razo das chances mede, desta forma, a magnitude relativa da chance de ocorrncia de um evento que ocorre sob condies diferentes e varia de zero a infinito (Selvin, 1996).

4.3.3 Regresso logstica multivariada

A PNAD realizada por amostra probabilstica de domiclios alcanada atravs de trs estgios de seleo: unidades primrias municpios; unidades secundrias setores censitrios; e unidades tercirias domiclios particulares e unidades de habitao em domiclios coletivos. Portanto, trata-se de um desenho amostral que clama pela utilizao de modelo hierrquico de anlise, uma vez que as observaes de pessoas circunscritas a setores censitrios ou domiclios especficos podem estar matizadas ou dependentes de caractersticas coletivas, de setores censitrios ou domiclios. No entanto, os dados apresentados na TAB. 3 mostram que, dos 439 idosos que declararam ter diabetes, 417 (95%) residiam em domiclios independentes e em apenas 22 casos os idosos diabticos concentravam-se em domiclios com a presena de outro idoso com diabetes. Do total de domiclios onde residiam idosos com diabetes, apenas 2,6% reuniam mais de um idoso diabtico (no mximo dois). No foi encontrado qualquer domiclio onde residissem trs ou mais idosos com diabetes. Ainda assim, o modelo hierrquico foi testado e, como esperado, o resultado no foi estatisticamente significativo. A opo, ento, foi trabalhar com um modelo tendo como base uma regresso logstica multivariada, de efeitos fixos, considerando que os indivduos so independentes.

Tabela 3: Nmero de domiclios com idosos diabticos, segundo o nmero de diabticos no domiclio, Minas Gerais, 2003
Nmero de diabticos no domiclio 1 2 3e+ Domiclios com idosos diabticos Nmero Percentual 417 97,4 11 2,6 0 0,0

Fonte dos dados bsicos: IBGE PNAD-2003.

53 Em uma regresso multivariada, vrios preditores, ou variveis explicativas (no caso deste estudo, os fatores associados) podem ser utilizadas para modelar uma nica varivel-resposta. O objetivo ajustar um modelo utilizando todos estes fatores associados e encontrar o efeito de cada varivel explicativa sobre a varivel-resposta (diabetes mellitus), uma vez controladas todas as outras variveis includas no estudo (Weisberg, 1985). Um modelo de regresso logstica apropriado para modelar uma varivelresposta dicotmica, tal como a presena ou no de diabetes. A mdia condicional da varivel-resposta a probabilidade de que um indivduo particular tenha diabetes ou no, dado um conjunto de fatores associados, e deve estar restrito ao intervalo que vai de zero a um. Dado que uma observao individual tem apenas dois resultados possveis (0 e 1), a distribuio condicional da varivel-resposta no possui distribuio normal e nem possui varincia constante em relao aos nveis das variveis explicativas e o erro segue uma distribuio binomial (Agresti, 1984; Hosmer; Lemeshow, 1989). Transformando a mdia condicional de tal forma que se limite ao intervalo [0, 1] e descrevendo o termo-erro como uma binomial, obtm-se uma distribuio adequada para uma anlise com base em modelos lineares. Utiliza-se a transformao logital, definida como:
logit( p ) = ln
p 1 p

(1)

Esta transformao retorna valores em toda a reta de nmeros reais (- para +). Os valores transformados podem ser ento interpretados como o logaritmo da chance de se obter o valor da varivel-resposta na presena das variveis explicativas (Hosmer; Lemeshow, 1989). Neste estudo, a varivel-resposta ter diabetes e ela pode ser modelada na escala logito da seguinte forma:
logit ( p ) = ln
p = + 1 x1 + ... + k xk 1 p

(2)

54 Onde p a probabilidade de ter diabetes. As variveis explicativas x1 a xk representam os fatores associados. O efeito de cada varivel sobre a ocorrncia do evento medido por meio da razo de chance. Pode-se demonstrar que a razo de chance obtida por meio da exponenciao do parmetro estimado, isto , e: Cinco modelos so apresentados para a varivel-resposta. Entende-se que se a idia de fatores associados prximos ao evento correta (Mosley; Chen, 1984), e se esses fatores so mensurados de forma correta e exaustiva, outros fatores (mais distantes) no deveriam exercer efeito significativo sobre a varivelresposta, dado que cada fator associado distante deveria atuar sobre a varivelresposta atravs de fatores prximos. Logo, a forma de incluso sucessiva das variveis no modelo pode sugerir caminhos atravs dos quais a varivel-resposta afetada, dado que se espera que a incluso sucessiva de fatores prximos afete os coeficientes de cada fator associado distante, reduzindo sua significncia. O teste de Wald costumeiramente utilizado para avaliar a significncia estatstica dos parmetros estimados pelo modelo. A estatstica-teste W normalmente distribuda e dada pela razo entre a estimativa do parmetro e o seu erro-padro. A hiptese nula de que cada coeficiente estimado igual a zero (eb = 1), ao passo que a hiptese alternativa que este valor diferente de zero. O teste de Wald foi utilizado nas anlises bivariada e multivariada. A fim de avaliar o ajuste geral dos modelos apresentados, as razes de verossimilhana foram sucessivamente comparadas, com o objetivo de determinar se um modelo que continha um maior nmero de variveis explicativas adicionava informao ao modelo mais simples, ou seja, com um menor nmero de variveis. O teste da razo de verossimilhana compara a estatstica Deviance (D = -2ln(verossimilhana do modelo ajustado/verossimilhana do modelo saturado) ) entre dois modelos aninhados com uma distribuio qui-quadrada com nmero de graus de liberdade dado pela diferena no nmero de parmetros entre os dois modelos. Um teste de razo de verossimilhana significativo indica que o modelo com maior nmero de variveis capaz de predizer a probabilidade

55 de ter diabetes de forma significativamente melhor do que o modelo com um menor nmero de variveis.

56

FATORES ASSOCIADOS PREVALNCIA DIABETES ENTRE IDOSOS DE MINAS GERAIS

DO

Neste captulo os principais resultados obtidos com a aplicao aos dados disponveis dos mtodos de investigao selecionados so apresentados e discutidos luz da literatura referenciada. Para isto, primeiro so apresentadas algumas das principais caractersticas da populao de estudo. Em seguida, a discusso centra-se nos resultados da regresso logstica bivariada, com base nas razes de chance dos fatores associados ao diabetes auto-referido para, finalmente, no terceiro estgio, contemplar a anlise dos resultados da aplicao do modelo proveniente da regresso logstica multivariada.

5.1 Caractersticas da populao de estudo

O propsito desta seo caracterizar os idosos com e sem diabetes autoreferido, segundo aspectos scio-demogrficos e de sade, com base nas variveis selecionadas para os nveis individual e domiciliar/comunitrio. Alm disso, apresenta-se uma descrio da composio dos domiclios destes idosos. Dos 3662 idosos investigados na amostra, 439 (11,9%) se auto-referiram diabticos e 3223 (88,1%) no o fizeram. Na TAB. 4 observa-se que entre os 439 idosos com diabetes auto-referido, 65,8% so do sexo feminino. J a proporo de mulheres entre os no-diabticos inferior, 53,9%, o que indica que provavelmente h uma associao positiva entre sexo feminino e ter diabetes. Este resultado corrobora o de outros estudos, como o de Goldenberg et al. (1996). Supe-se que a maior prevalncia de diabetes entre as mulheres seja devida ao maior acesso aos servios de sade que lhe proporcionam diagnsticos mais precoces do que os dos homens, que provavelmente procuram servio de sade somente na ocasio da manifestao dos sintomas. Ou seja, este resultado advindo, provavelmente, da maior durao observada do diabetes entre as mulheres, comparativamente aos homens, do que a uma maior incidncia de

57 diabetes entre as mulheres, como mostram alguns dos estudos referenciados no Captulo 3.

Tabela 4: Distribuio percentual dos idosos com e sem diabetes autoreferido, segundo caractersticas selecionadas para o nvel individual, Minas Gerais, 2003
Caracterstica Sexo Homem Mulher Grupos de idade 60 a 64 anos 65 a 69 anos 70 a 74 anos 75 a 79 anos 80 a 84 anos 85 anos e mais Hipertenso No tem Tem Doena do corao No tem Tem Idosos com diabetes auto-referido (%) (N=439) Fatores mais prximos 34,17 65,83 29,61 26,20 17,31 13,21 8,66 5,01 26,20 73,80 64,24 35,76 Fatores prximos 52,16 9,57 38,27 38,04 25,51 22,55 13,90 92,26 3,42 1,37 0,46 2,51 38,72 61,28 72,89 27,11 73,58 26,42 Idosos sem diabetes auto-referido (%) (N=3223) 46,08 53,92 30,38 24,45 20,42 12,69 6,76 5,31 48,74 51,26 82,69 17,31 54,61 9,74 35,65 36,83 22,12 22,99 18,06 88,12 5,31 2,39 1,83 2,36 34,44 65,56 81,82 18,18 64,32 35,68

Raa/cor Branca Preta Parda Nvel de instruo Sem instruo e menos de 1 ano 1 a 3 anos de estudo 4 anos de estudo 5 anos ou mais de estudo Renda individual em SM At 1 SM Mais de 1 at 2 SM Mais de 2 at 3 SM Mais de 3 at 5 SM Mais de 5 SM Aposentado No era aposentado na semana de referncia Aposentado na semana de referncia Pensionista
No era pensionista na semana de referncia

Pensionista na semana de referncia Ocupao No era ocupado na semana de referncia Ocupado na semana de referncia Fonte dos dados bsicos: IBGE PNAD-2003.

58 Grande parte da literatura aponta o fator idade como importante para propiciar exposio aos fatores associados ao diabetes mellitus tipo 2, em razo das alteraes metablicas inerentes ao processo de envelhecimento. Assim, esperase que as taxas de prevalncia aumentem com a idade. Na TAB. 4, percebe-se que 55,8% dos idosos com diabetes auto-referido tinham menos de 70 anos, sendo que 44,2% estavam com 70 anos e mais. A literatura diz que quanto mais precocemente o diabetes diagnosticado, menores so as complicaes e, consequentemente, maior a sobrevivncia destes indivduos. Como os resultados indicam um percentual elevado de idosos diabticos com 70 anos e mais, possvel que o diagnstico tenha sido realizado numa fase em que o controle da doena mais eficaz. No entanto, trata-se to somente de uma hiptese plausvel, porque os dados disponveis no permitem determinar quando a doena foi diagnosticada, ou seu tempo de durao ou, ainda, o seu nvel de gravidade. Com relao a evidncias de que idade possa se configurar ou no em um fator associado ao diabetes observa-se, na TAB. 4, que as distribuies por idades, entre diabticos e no-diabticos, so bastante similares. Assim, com base neste resultado, no se possui ainda evidncias para sugerir que idade se configure num fator associado ao diabetes entre idosos residentes em Minas Gerais, em 2003. certo, com base nos estudos referenciados, que diabetes e hipertenso so comorbidades, ou seja, so doenas que acometem os indivduos concomitantemente. Nota-se, na TAB. 4, que 51,3% dos indivduos que se autodeclararam sem diabetes tinham hipertenso, ao passo que esta proporo foi de 73,8% entre aqueles com diabetes. Isto , diabetes e hipertenso parecem estar associados de forma positiva. Porm, a literatura no muito clara com relao direo causal, ou seja, no se sabe se diabetes antecede hipertenso ou viceversa. Sabe-se que hipertenso prognstico para diabetes (Bloch, 1998), mas no se dispe de dados que permitam identificar o que foi diagnosticado primeiramente entre os idosos, se diabetes ou se hipertenso. Contudo, pode-se afirmar, com base nas informaes disponveis, que hipertenso um fator associado importante entre os diabticos, porque a maioria desses indivduos hipertensa.

59 No captulo sobre fatores associados ao diabetes mencionou-se que Passos et al. (2005) observaram que a experincia de infarto do miocrdio antes dos 50 anos apresentou uma associao com nveis glicmicos elevados. Mielck; Reisig; Rathmann (2005) consideram que infarto prvio leva a um maior conhecimento sobre diabetes e, conseqentemente, sobre possveis formas de preveno. Os dados do presente estudo corroboram uma possvel associao positiva entre diabetes e doena do corao, pois 17,3% dos idosos sem diabetes apresentam doena do corao, ao passo que esta proporo mais do que dobrou entre o grupo de diabticos. Pode-se verificar que 35,8% dos idosos com diabetes autoreferido apresentam doena do corao auto-referida. Porm, similarmente ao caso da hipertenso, a direo causal no clara. No que se refere s condies socioeconmicas, considerando o conjunto da populao idosa com diabetes auto-referido, verifica-se que a grande maioria ganhava at um salrio mnimo (92,3%), no estava ocupada (73,6%), no era pensionista (72,9%), mas encontrava-se aposentada (61,3%) na semana de referncia. Por outro lado, observa-se que entre os idosos com diabetes, ser pensionista, no ser ocupado e no ser aposentado mais comum, comparativamente queles idosos sem diabetes. Alm disso, dos idosos com diabetes auto-referido 63,6% tinham menos de 4 anos de estudo, sendo esta proporo de 59,0% entre aqueles sem diabetes. Com relao raa/cor, verificase que mais da metade dos idosos diabticos residentes em Minas Gerais eram brancos (52,2%), ao passo que apenas 9,6% declararam serem pretos. A proporo de brancos levemente inferior comparativamente aos indivduos sem diabetes. Outra questo importante investigar em quais circunstncias as caractersticas do meio em que vive o idoso com diabetes auto-referido poderiam interferir em prticas relacionadas ao estilo de vida, como, por exemplo, hbitos alimentares, sedentarismo e conseqente obesidade. Surit (2001), conforme visto no Captulo 3, indica que idosos morando sozinhos podem ter mais dificuldades na compra e preparao de alimentos. Os dados da PNAD-2003 revelam, entre idosos residentes em Minas Gerais, uma proporo de 10,7% de diabticos residentes em domiclios unipessoais, ao passo que 11,7% dos no-diabticos viviam em

60 domiclios unipessoais. A grande maioria (87,7%) dos idosos com diabetes ocupava a posio de pessoa de referncia ou cnjuge no domiclio (TAB. 5), sendo esta proporo semelhante dos idosos sem diabetes (87,8%).

Tabela 5: Distribuio percentual dos idosos com e sem diabetes autoreferido, segundo caractersticas selecionadas para o nvel domiciliar/ comunitrio, Minas Gerais, 2003
Caracterstica Idosos com diabetes auto-referido (%) (N=439) Fatores menos distantes Idosos sem diabetes auto-referido (%) (N=3223) 11,73 29,10 22,93 36,24 12,22 87,78 25,57 25,50 24,08 24,85 37,36 20,14 21,78 20,73 71,21 28,79 17,19 82,81

Nmero de moradores no domiclio 1 morador 10,71 2 moradores 32,80 3 moradores 20,96 4 moradores 35,54 Domiclio de idoso Idoso no pessoa de referncia ou cnjuge 12,30 Idoso pessoa de referncia ou cnjuge 87,70 Fatores distantes Condies gerais do domiclio Condies ruins 22,10 Condies razoveis 24,83 Condies boas 27,11 Condies muito boas 25,97 Presena de bens no domiclio Muito pouco 36,90 Pouco 20,50 Razovel 21,87 Bastante 20,73 Fatores mais distantes Regio de residncia No reside na RMBH 67,88 Reside na RMBH 32,12 Situao censitria Rural 11,85 Urbana 88,15 Fonte dos dados bsicos: IBGE PNAD-2003.

A maior concentrao dos idosos residentes em Minas Gerais com diabetes autoreferido (88,2%) residia em reas urbanas, mas somente 32,1% na RMBH. Estas propores, entre os no-diabticos, so de 82,8% e 28,8% respectivamente. Ou seja, comparativamente aos no-diabticos, proporo maior de diabticos residia em reas urbanas e na RMBH. Com relao s variveis relacionadas s condies especficas do domiclio, as distribuies so semelhantes entre diabticos e no-diabticos.

61 importante, porm, ressaltar e enfatizar que os resultados discutidos at aqui devem ser vistos com cautela, uma vez que so oriundos de indicadores brutos. A idia de apresent-los exatamente para chamar a ateno para a necessidade de tratamento estatstico mais adequado, capaz de inspirar hipteses mais robustas sobre os fatores associados prevalncia de diabetes entre a populao idosa, mesmo tendo em vista o alcance e limitaes dos dados, j discutidos no captulo anterior. Na seqncia, os resultados so cotejados com base em anlise bivariada dos indicadores, baseada em razes de chance, que apresentam menos fragilidade em relao anlise com base na distribuio proporcional.

5.2 Fatores associados ao diabetes entre idosos residentes em Minas Gerais: anlise bivariada
A TAB. 6 apresenta os resultados da anlise da regresso logstica bivariada de fatores associados ao diabetes, em nvel individual, considerando a populao idosa residente em Minas Gerais, em 2003. As mulheres apresentam aos uma chance J 64,6% maior de ter diabetes,

comparativamente

homens.

a idade no apresentou influncia

estatisticamente significativa sobre a chance de ter diabetes. Ser hipertenso e ter doena do corao parecem ser caractersticas importantes, confirmando o que diz a literatura. Os hipertensos tm 2,68 vezes a chance de ter diabetes do que aqueles que no declararam ter hipertenso. Entre aqueles com doena de corao, a chance de ter diabetes 2,66 vezes a de quem no tem essa enfermidade. Os dados apresentados na TAB. 6 revelam que no h variao estatisticamente significativa da prevalncia de diabetes entre diferentes categorias de raa/ cor. Trata-se, na verdade, de uma varivel que, no caso do Brasil, no reflete exatamente etnia, sendo permeada por forte influncia de outros fatores de natureza socioeconmica.

62 Tabela 6: Regresso logstica bivariada dos fatores associados ao diabetes, no nvel individual, entre idosos residentes em Minas Gerais, em 2003
Caractersticas Fatores mais prximos Sexo (ref.: homem) Mulher Grupos de idade (ref.: 60 a 64 anos) 65 a 69 anos 70 a 74 anos 75 a 79 anos 80 a 84 anos 85 anos e mais Hipertenso (ref.: no tem) Tem hipertenso Doena do corao (ref.: no tem) Tem doena do corao Fatores prximos Raa/cor (ref.: branca) Preta Parda Nvel de instruo (5 anos ou mais) Sem instruo e menos de 1 ano 1 a 3 anos de estudo 4 anos de estudo Aposentado (ref.: no era aposentado na semana de referncia) Aposentado na semana de referncia Renda ind. em SM (ref.: mais de 5 SM) At 1 SM Mais de 1 at 2 SM Mais de 2 at 3 SM Mais de 3 at 5 SM Pensionista (ref.: no era pensionista na semana de referncia) Pensionista na semana de referncia Ocupao (ref.: no era ocupado na semana de referncia) Ocupado na semana de referncia Fonte dos dados bsicos: IBGE PNAD-2003. Razo das chances 1,646 (1,34-2,03) 1,099 (0,84-1,44) 0,870 (0,64-1,17) 1,068 (0,77-1,49) 1,312 (0,89-1,94) 0,969 (0,60-1,57) 2,679 (2,14-3,35) 2,659 (2,14-3,30) 1,028 (0,72-1,46) 1,123 (0,91-1,39) 1,342 (0,98-1,83) 1,499 (1,08-2,09) 1,275 (0,91-1,79) 0,831 (0,68-1,02) 0,985 (0,52-1,87) 0,606 (0,27-1,38) 0,538 (0,19-1,53) 0,234 (0,05-1,10) 1,673 (1,33-2,10) 0,647 (0,52-0,81) valor de p 0,000 0,490 0,362 0,697 0,172 0,897 0,000 0,000 0,877 0,282 0,062 0,016 0,158 0,078 0,964 0,233 0,245 0,065 0,000 0,000

Com relao ao nvel de instruo, verifica-se que, em comparao com os idosos com 5 anos ou mais de estudo, a chance de ter diabetes aumenta em 34,2% para os idosos sem instruo ou com menos de 1 ano de estudo, e em 49,9% para os idosos com 1 a 3 anos de estudo. A variao em relao aos idosos com 4 anos de estudo no se revelou estatisticamente significativa, possivelmente porque no h grande diferena entre esta categoria e aquela constituda por idosos com 5 anos ou mais de estudo, uma vez que, no geral, a mdia de anos de estudo da populao de 60 anos ou mais pouco superior a 2 anos. De qualquer forma, importante considerar o efeito do nvel de instruo sobre a chance de o idoso ter diabetes, controlando por outros fatores associados, como ser apresentado no prximo item.

63 Os resultados relacionados renda individual parecem instigantes. Eles mostram que no h diferena estatisticamente significativa na chance de idosos inseridos nas categorias de renda de at 1 SM, mais de 1 at 2 SM e mais de 2 at 3 SM, quando comparadas com a categoria de idosos com renda superior a 5 SM. Alm disso, revelam que a chance de ter diabetes menor entre idosos com renda de mais de 3 at 5 SM do que entre idosos com renda superior a 5 SM. Aqui vale ressaltar que, como dito anteriormente, no se deve esperar, a priori, ou necessariamente, uma relao inversa entre renda e morbidade, nos moldes do que em geral acontece quando a varivel dependente a mortalidade. Isto porque a prevalncia de morbidade, a includo o diabetes, pode ser maior nos segmentos populacionais de maior acesso aos servios de sade, especialmente em se tratando de referncia atrelada a diagnstico prvio de mdico ou outro profissional de sade, como no caso dos dados coletados pela PNAD-2003. De qualquer forma, importante cotejar os resultados da relao entre renda e prevalncia de diabetes entre idosos, controlando-se por ou na presena de outros fatores associados. A chance de ter diabetes 67,3% maior entre os pensionistas relativamente queles que no esto nessa categoria. Contrariamente, ser aposentado, assim como estar ocupado, j se configura como fatores protetores para o diabetes. O aposentado tem uma chance de ter diabetes 16,9% inferior em relao aos no aposentados. Idosos que relataram estarem ocupados na semana de referncia da pesquisa apresentaram uma chance 35,3% menor de ter diabetes, em comparao queles no ocupados. De novo, importante considerar o efeito desses indicadores na presena de outros fatores associados ao diabetes. A TAB. 7 apresenta os resultados da anlise de regresso logstica bivariada de fatores associados ao diabetes, entre idosos residentes em Minas Gerais, em 2003, considerando o nvel domiciliar/ comunitrio. Verifica-se que somente a situao censitria mostrou significncia estatstica. A chance de ter diabetes entre aqueles idosos que residem em rea urbana 54,5% maior do que entre idosos residentes na rea rural.

64 Tabela 7: Regresso logstica bivariada dos fatores associados ao diabetes, no nvel domiciliar/ comunitrio, entre idosos residentes em Minas Gerais, em 2003
Caractersticas Fatores menos distantes Nmero de moradores no domiclio (ref.: 2 moradores) 1 morador 3 moradores 4 moradores Domiclio de idoso (ref.: idoso no pessoa de referncia) Idoso pessoa de ref. ou cnjuge Fatores distantes Condies gerais do domiclio (ref.: condies muito boas) Condies ruins Condies razoveis Condies boas Presena de bens no domiclio (ref.: bastante) Muito pouco Pouco Razovel Fatores mais distantes Regio de residncia (ref: no reside RMBH) Reside na RMBH Situao censitria (ref.: rural) Urbana Fonte dos dados bsicos: IBGE PNAD-2003. Razo das chances 0,810 (0,57-1,15) 0,811 (0,61-1,07) 0,870 (0,68-1,11) 0,993 (0,73-1,35) 0,827 (0,62-1,10) 0,931 (0,70-1,23) 1,077 (0,82-1,42) 0,988 (0,75-1,30) 1,018 (0,75-1,39) 1,004 (0,74-1,36) 1,170 (0,94-1,45) 1,545 (1,14-2,09) valor de p 0,238 0,141 0,260 0,964 0,196 0,621 0,595 0,929 0,911 0,980 0,151 0,005

Tendo em vista que o diabetes est fortemente associado a fatores individuais, dentre os quais aqueles genticos ou hereditrios, no contemplados na anlise empreendida nesta tese, no parece totalmente inesperada a fraca associao com aspectos relacionados ao nvel domiciliar. De qualquer forma, importante cotejar essa anlise quando esses fatores so considerados juntamente com outros, seja no nvel individual, seja no prprio nvel domiciliar/ comunitrio. Essa perspectiva de anlise apresentada e discutida no prximo item.

5.3 Fatores associados ao diabetes entre idosos residentes em Minas Gerais: anlise multivariada
Neste item, a anlise dos fatores associados prevalncia de diabetes entre idosos residentes em Minas Gerais, em 2003, realizada com base nos resultados da regresso logstica multivariada, apresentados na TAB. 8.

65 Tabela 8: Regresso logstica multivariada dos fatores associados ao diabetes, nos nveis individual e domiciliar/ comunitrio, entre idosos residentes em Minas Gerais, em 2003
Caractersticas Fatores mais distantes Regio de residncia (ref: no reside RMBH) Reside na RMBH Situao censitria (ref.: rural) Urbana Fatores distantes Condies gerais do domiclio (ref.: Muito boas) Condies ruins Condies razoveis Condies boas Presena de bens no domiclio (ref.: bastante) Muito pouco Pouco Razovel Fatores menos distantes No. de moradores no domiclio (ref.: 2) 1 morador 3 moradores 4 moradores Domiclio de idoso (ref.: idoso no pessoa de ref.) Idoso pessoa de referncia ou cnjuge Fatores prximos Raa/cor (ref.: branca) Preta Parda Nvel de instruo (5 anos ou mais) Sem instruo e menos de 1 ano 1 a 3 anos de estudo 4 anos de estudo Renda ind. Em SM (ref.: Mais de 5 SM) At 1 SM Mais de 1 at 2 SM Mais de 2 at 3 SM Mais de 3 at 5 SM Aposentado (ref.: no era aposentado) Aposentado na semana de referncia Pensionista (ref.: no era pensionista) Pensionista na semana de referncia Ocupao (ref.: no era ocupado) Ocupado na semana de referncia Fatores mais prximos Sexo (ref.: homem) Mulher Grupos de idade (ref.: 60 a 64 anos) 65 a 69 anos 70 a 74 anos 75 a 79 anos 80 a 84 anos 85 anos e mais Hipertenso (ref.: no tem) Tem hipertenso Doena do corao (ref.: no tem) Tem doena do corao Nmero de casos Log Verossimilhana Modelo 1 Modelo 2 Modelo 3 Modelo 4 Modelo 5

1,085 1,505***

1,131 1,698***

1,140 1,730***

1,119 1,562**

1,137 1,608**

1,071 0,914 1,098 1,226 1,079 1,088

1,082 0,909 1,102 1,236 1,080 1,091

1,033 0,862 1,088 1,000 0,900 0,974

1,044 0,847 1,077 1,050 0,940 1,008

0,767 0,805 0,856 0,997

0,695** 0,801 0,836 1,177

0,681** 0,821 0,842 1,199

1,023 1,114 1,554** 1,727*** 1,366* 0,632 0,515 0,501 0,223* 1,003 1,579**** 0,756**

0,929 1,142 1,366* 1,540** 1,264 0,543* 0,516 0,517 0,231* 1,144 1,469*** 0,857

1,318** 1,055 0,732* 0,850 1,100 0,824 2,121**** 3662 -1338.24 3662 -1336.62 3662 -1334.86 3662 -1314.30 2,155**** 3662 -1253.38

*valor de p < 0,1 **valor de p < 0,05 ***valor de p < 0,01 ****valor de p < 0,001

66 A estratgia adotada consistiu em, primeiro, estimar modelos com as variveis de natureza domiciliar/ comunitria (modelos 1, 2 e 3) e, depois, agregar modelos com as variveis de cunho individual (modelos 4 e 5). A idia partir dos fatores associados mais distantes e, paulatinamente, acrescentar os grupos de variveis mais prximos. Assim, no Modelo 1 foram includos os fatores mais distantes (regio de residncia e situao censitria), no Modelo 2 os fatores distantes (condies gerais do domiclio e presena de bens no domiclio) e no Modelo 3 os fatores menos distantes (nmero de moradores no domiclio e domiclio de idoso), todos do nvel domiciliar/ comunitrio. Em seguida, no nvel individual, o Modelo 4 contemplou o acrscimo dos fatores prximos (raa/ cor, nvel de instruo, renda individual, aposentado, pensionista e ocupao), ao passo que no Modelo 5 foram aduzidos os fatores mais prximos (sexo, idade, hipertenso e doena do corao). Cabe primeiramente observar que, com base no teste da razo de verossimilhana, o Modelo 2 no obteve ajuste significativamente superior ao Modelo 1 (valor de p = 0,7791) e que o Modelo 3 tambm no se revelou significativamente superior ao Modelo 2 (valor de p = 0,4734). J o Modelo 4 revelou-se superior ao Modelo 3 (valor de p < 0,001) e o Modelo 5 superior ao Modelo 4 (valor de p <0,001). No Modelo 1, regio de residncia no apresentou variao estatisticamente significativa com a prevalncia de diabetes entre idosos, relao que permaneceu sem significncia estatstica mesmo depois deste fator ter sido controlado pelos demais fatores acrescidos nos modelos subseqentes. Ao que parece, o fato de o idoso residir na RMBH no constitui, por si s, um fator capaz de aumentar a chance de o idoso ter diabetes. No entanto, idosos residentes na rea urbana apresentaram uma chance 50,5% maior de ter diabetes, em comparao com idosos residentes na rea rural. A introduo, no Modelo 2, dos fatores distantes, mostra que as condies gerais do domiclio, assim como a presena de bens no domiclio, no afetaram de maneira estatisticamente significativa a chance de o idoso ter diabetes, situao que se manteve inalterada em todos os demais modelos. No entanto, a presena desses fatores aumenta a magnitude de variao da prevalncia de diabetes,

67 favorecendo ainda mais os idosos residentes em reas rurais, uma vez que aqueles residentes na rea urbana passam a ter uma chance 69,8% maior de ter diabetes. possvel que o fator agravante de residir em rea urbana, no que diz respeito chance de ter diabetes, esteja associado, como j apontado anteriormente, a hbitos alimentares menos saudveis e maior predisposio ao estresse, em comparao com as condies de vida de idosos residentes na rea rural. O acrscimo, no Modelo 3, dos fatores menos distantes, aumenta ainda mais a desproteo dos idosos residentes em rea urbana, em relao aos residentes na rea rural. Ou seja, na presena de outras variveis, o efeito de residir em rea urbana reforado e no atenuado, conforme esperado. Por outro lado, o nmero de idosos moradores no domiclio e domiclio de idosos no modificaram, de maneira estatisticamente significativa, a chance de o idoso ter diabetes. No Modelo 4 foi includo um conjunto de fatores prximos, do nvel individual. Verifica-se, ento, uma reduo do fator deletrio representado pela residncia em rea urbana (a chance de idosos urbanos terem diabetes diminuiu de 73,0% no Modelo 3 para 56,2% no Modelo 4). Isto pode significar que as variveis individuais acrescidas roubaram parte do efeito de situao censitria. Raa/ cor permanece, como na anlise bivariada, sem apresentar variao estatisticamente significativa em relao chance de o idoso ter diabetes. No entanto, em relao aos idosos com 5 ou mais anos de estudo, os idosos pertencentes a todas as demais categorias de nvel de instruo, incluindo idosos com 4 anos de estudo (categoria que na anlise bivariada no apresentou efeito estatisticamente significativo) apresentam maior chance de ter diabetes. Observa-se que a chance de idosos residentes em domiclios unipessoais terem diabetes em relao chance dos que vivem em domiclios com dois moradores significativamente inferior (modelos 3, 4 e 5). Ressalta-se ainda que, no Modelo 3, em que as variveis do indivduo no tinham sido inseridas, esse indicador no se revelou estatisticamente significativo. medida que as variveis do indivduo vo sendo includas no modelo, a significncia de apenas um morador aumenta, indicando que quando se controla pelas variveis mais prximas a importncia deste indicador aumenta e a magnitude da razo das chances diminui (fica mais

68 distante de 1). Desta forma, medida que fatores mais prximos so includos no modelo, as diferenas entre domiclios unipessoais em comparao aos domiclios de 2 moradores passam a ser maiores. Isto ocorre quando o fator associado (domiclio unipessoal) positivamente associado com a varivelresposta (ter diabetes), mas negativamente relacionado a um ou mais fatores associados (por exemplo, ser pensionista). Uma outra forma de pensar seria que, na presena da varivel ser pensionista, morar sozinho passaria a ser um protetor em relao chance de ter diabetes. Ao contrrio do que acontece na anlise bivariada, na presena de outros fatores associados ao diabetes o fato de o idoso estar aposentado no reduz a chance de ele ter diabetes. No entanto, ser pensionista e no estar ocupado na semana de referncia permanecem constituindo fatores agravantes, em comparao com as categorias de referncia (no ser pensionista e no estar ocupado na semana de referncia). Renda individual permanece apresentando resultados instigantes, como

aconteceu com a anlise bivariada. Mesmo controlando por fatores no nvel domiciliar/ comunitrio e por outros no nvel individual (raa/ cor, nvel de instruo, aposentado, pensionista e ocupao), entre idosos com renda de mais de 3 at 5 SM a chance de ter diabetes 77,7% menor do que aquela estimada para idosos com renda superior a 5 SM. Ao serem inseridos os fatores mais prximos (Modelo 5) a relao entre renda individual do idoso e prevalncia de diabetes torna-se ainda mais interessante e complexa. Neste caso, quando so agregados controle por sexo, idade, hipertenso e doena do corao, mantm-se uma menor chance de idosos com renda de mais de 3 at 5 SM terem diabetes, em relao a idosos com renda superior a 5 SM. Mas, agora, tambm os idosos com renda de at 1 SM passam a ter uma chance de ter diabetes menor (45,7%) do que aqueles situados no estrato de renda mais elevada. Infelizmente, com base nos dados disponveis, no foi possvel aprofundar a investigao, alm de se chamar a ateno para a possvel associao entre renda individual e acesso a servios de sade, que uma varivel capaz de influenciar tanto o nvel de percepo quanto a efetiva procura por atendimento e, portanto, a auto-referncia.

69 Outro aspecto a considerar, na anlise do Modelo 5, que a incluso dos fatores individuais mais prximos retirou a significncia estatstica do efeito da condio de ocupado sobre a prevalncia de diabetes. Ou seja, fatores mais prximos parecem estar por trs da condio de ocupado, respondendo pelo efeito desta condio na chance de ter diabetes. Controlando-se por todos os fatores considerados na anlise, a chance de ter diabetes 31,8% maior entre idosos do sexo feminino do que entre idosos do sexo masculino. Trata-se de um resultado que vai ao encontro de vrios outros apresentados no Captulo 3. A explicao pode residir na maior propenso das mulheres em procurar atendimento mdico e, portanto, ter diagnstico do seu estado mrbido. Fatores de natureza biolgica no foram investigados neste estudo. Como verificado na anlise bivariada, mesmo controlando-se por todos os demais fatores considerados, ter hipertenso ou ter doena do corao mais do que duplica a chance de o idoso ter diabetes, em comparao com idosos que no so hipertensos ou no tm doena do corao. Como dito anteriormente, no h como, neste estudo, investigar uma possvel relao causal entre a prevalncia de diabetes e essas duas condies mrbidas. Ainda no que diz respeito anlise do Modelo 5, verifica-se que a chance de ter diabetes 26,8% menor entre aqueles com 70 a 74 anos do que entre aqueles com 60 a 64 anos. Tambm nesse caso, no foi possvel ir adiante com a investigao emprica, que possivelmente iria requerer, alm de outras informaes, aquelas relacionadas ao tempo de durao e gravidade da doena. Esses, alis, so fatores que mereceriam ser cotejados quando da considerao de todos as demais variveis includas neste estudo mas, infelizmente, no foram pesquisadas na PNAD-2003. Um quadro sinttico que emerge da anlise da regresso multivariada apresentada na TAB. 8 que, entre os idosos residentes em Minas Gerais, em 2003, a chance de ter diabetes maior entre aqueles residentes na rea urbana, tm at 3 anos de estudo, so pensionistas, possuem renda superior a 5 SM, so do sexo feminino, so hipertensos e tm doena do corao. Por outro lado,

70 residir em domiclio unipessoal e estar no grupo de idade de 70 a 74 anos so fatores protetores em relao chance de prevalncia de diabetes. No conjunto, so resultados que inspiram linhas de investigao especficas, mais aprofundadas, com informaes quantitativas mais detalhadas e com a incluso de dados de natureza qualitativa. Antes disso, porm, pode-se dizer que permitem uma reflexo capaz de propiciar o desenho e implementao de medidas que podem contribuir para a preveno do diabetes e melhorar a ateno queles que j contraram a doena ou tiveram seus sintomas manifestados. Cabe mencionar, porm, que tais resultados se baseiam especificamente para o caso de idosos residentes em Minas Gerais e seria interessante cotej-los com a situao vigente em outras unidades da federao e regies do pas.

71

6 CONCLUSO

A combinao entre envelhecimento populacional e aumento na proporo de pessoas residindo em reas urbanas, seja nas cidades de porte mdio ou nas grandes metrpoles, traz como uma das conseqncias um conjunto de modificaes no estilo de vida que favorecem o sedentarismo, o estresse e a adoo de hbitos alimentares menos saudveis, criando condies favorveis incidncia do diabetes, especialmente entre o segmento populacional constitudo por pessoas idosas geneticamente predispostas. Esse fenmeno, mundial, tem se destacado tambm no Brasil, notadamente nas unidades da federao mais desenvolvidas, como o caso do estado de Minas Gerais. O estudo sobre carga de doena no Brasil, realizado por Schramm et al. (2004) revelou que as doenas crnico-degenerativas responderam por cerca de dois teros da carga de doena no pas. Adicionalmente, a projeo de carga de doena para 2013, realizada por Leite et al. (2005) aponta que o diabetes ser responsvel por 6,2% do total de anos de vida perdidos no Brasil, ajustados por incapacidade, constituindo-se, como j fora em 1998, na causa especfica com maior participao. Apesar disso, ainda so relativamente escassos os estudos que investigam os fatores associados ao diabetes, com nfase especfica na populao idosa. Mesmo o Estudo Multicntrico sobre a Prevalncia do Diabetes no Brasil, realizado entre 1986 e 1988, no teve cobertura com representatividade estatstica em nvel nacional, restringindo-se a nove capitais do pas, dentre as quais no estava includa Belo Horizonte, que poderia representar o estado de Minas Gerais. O objetivo deste trabalho, de analisar a prevalncia de diabetes auto-referido entre idosos residentes em Minas Gerais, em 2003, tem como base emprica os dados coletados pela PNAD-2003, que incluiu um suplemento sobre acesso e utilizao de servios de sade, incluindo a percepo de morbidade por causas. A vantagem de trabalhar com as informaes para 2003, e no para 1998 ou para

72 os dois anos, que em 2003, diferentemente do que ocorrera em 1998, a autoreferncia da morbidade demandou a existncia de diagnstico prvio emitido por mdico ou outro profissional de sade. A seleo de variveis ou fatores associados ao diabetes, includos no estudo, foi feita com base na literatura sobre o assunto, tendo em vista a disponibilidade das informaes, seu alcance e limitaes. Os fatores associados foram subdivididos em dois grupos: individual, agregado em fatores prximos (raa/ cor, instruo, aposentado, pensionista, ocupao e renda individual) e mais prximos (sexo, idade, hipertenso e doena do corao); e domiciliar/ comunitrio, reunido em fatores mais distantes (situao censitria e regio de residncia), distantes (condies gerais do domiclio e presena de bens no domiclio), e menos distantes (nmero de moradores no domiclio e relao com a pessoa de referncia do domiclio). O processo de seleo da amostra da PNAD-2003 requer a utilizao de modelo de efeitos aleatrios, como o modelo hierrquico, mas a anlise preliminar das informaes revelou que do total de domiclios onde residiam idosos com diabetes, apenas 2,6% reuniam mais de um idoso diabtico e no foi encontrado qualquer domiclio onde residissem trs ou mais idosos com diabetes. O modelo hierrquico foi testado e no apresentou resultado estatisticamente significativo, justificando a utilizao de um modelo com regresso logstica multivariada, de efeitos fixos. Dentre os resultados encontrados alguns podem ser destacados, seja pela sua complexidade de interpretao, seja por corroborar, de maneira inequvoca, com resultados j encontrados em outros estudos. No primeiro caso, sobressaem-se o efeito de renda individual do idoso sobre variaes na prevalncia de diabetes. Mesmo controlando-se pelo conjunto dos demais fatores considerados no estudo, verifica-se que a chance de idosos com renda de at 1 SM e com renda de mais de 3 at 5 SM terem diabetes menor do que aquela de idosos inseridos na categoria de renda mais elevada (mais de 5 SM). possvel que a renda individual influencie fortemente o acesso a servios de sade, que, por sua vez, pode influenciar o nvel de percepo e procura por atendimento, afetando a autoreferncia da doena. Pode-se acrescentar, tambm, que a renda individual

73 interfere no comportamento do indivduo em relao sua sade, na qualidade do tratamento, no suporte social, nos recursos comunitrios e no conhecimento relacionado doena, assim como no desenvolvimento de atividades fsicas, regimes alimentares e escolhas de tratamento, como ressaltado por Brown et al. (2004). Diante disso, tivesse sido mortalidade a varivel-resposta, esperar-se-ia um efeito indireto da renda individual do idoso. Porm, no caso da morbidade, ou mais especificamente da sua prevalncia auto-referida, com base em diagnstico mdico ou de outro profissional de sade, a relao direta, como a encontrada neste estudo, no chega a ser inesperada. Na verdade, maior acesso a servios de sade, assim como as demais vantagens mencionadas acima, inerentes a idosos situados na categoria de maior renda individual pode significar, tambm, chance maior de ter a doena diagnosticada e, portanto, de auto-referi-la em maior proporo, em comparao com idosos inseridos nos estratos de menor rendimento. Trata-se, pois, de uma linha de investigao interessante e importante, que requer, ademais, o auxlio da utilizao de dados de natureza qualitativa, capazes de propiciar que sejam desvendados os mecanismos que permeiam a associao entre percepo de morbidade e nvel de rendimento, assim como outros indicadores socioeconmicos. No segundo caso, destacam-se a forte associao entre prevalncia de diabetes entre idosos e a presena de hipertenso e doena do corao, assim como com o nvel de instruo, a residncia em rea urbana, a condio de pensionista e o fato de o idoso ser do sexo feminino, todos eles contribuindo para aumentar a chance de prevalncia de diabetes. Destacam-se, por outro lado, como fatores protetores, a residncia do idoso em domiclio unipessoal e a idade compreendida entre 70 e 74 anos. A questo central norteadora deste estudo consistiu em investigar se as caractersticas do nvel domiciliar/ comunitrio esto associadas ao diabetes, quando se controla por fatores relacionados ao nvel individual. Esperava-se que fatores mais distantes, que estavam relacionados ao nvel domiciliar/ comunitrio,

74 fossem explicados pelos fatores mais prximos, ligados ao nvel individual, mas isso no ocorreu para algumas variveis importantes. Verificou-se que as caractersticas do meio em que o idoso vive, tanto no que se refere situao de residncia quanto ao arranjo intra-domiciliar, realmente esto associadas com a prevalncia de diabetes. Mesmo controlando pelos indicadores sciodemogrficos e de sade do indivduo, essas caractersticas mantiveram sua significncia estatstica. Provavelmente, o efeito da situao censitria deve ser explicado por caractersticas de estilo de vida, no controlados pelo modelo, uma vez que no constam na base de dados da PNAD. Estudos tm revelado que o aumento se deve pelos novos padres culturais, tais como alterao de hbitos alimentares e a reduo de atividade fsica, adquiridos com o estilo de vida urbano (Nascimento et al., 2003; Hirai et al., 2004; Lima-Costa, 2004). Hirai et al. (2004) observam que uma das conseqncias da mudana ambiental a obesidade, que constitui a forma mais comum de resistncia ao da insulina. Sabe-se, ademais, que o IMC importante fator associado progresso do diabetes. Outras medidas antropomtricas tambm so importantes no estudo do diabetes, como cintura e RCQ (razo cintura/quadril). Esses autores, no estudo sobre diabetes e outras doenas associadas entre os nipo-brasileiros ressaltam que, alm da gordura total, o tipo de distribuio dessa gordura tem sido um importante indicador das doenas metablicas e cardiovasculares. Alm do diabetes, a obesidade associase a uma srie de anormalidades, como, por exemplo, a hipertenso. Sartorelli; Franco; Cardoso (2006) observam, numa reviso de diversos artigos, a eficcia da interveno nutricional na preveno primria do diabetes mellitus para vrios pases, atravs de atuao no consumo alimentar, peso corporal e perfil de lipdios sricos, o que indica que o estilo de vida urbano provavelmente tem efeito impulsionador no desenvolvimento do diabetes mellitus. No caso em estudo, em se tratando de uma populao idosa composta por coortes nascidas antes de 1944, pode-se inferir que essas geraes experimentaram mudanas drsticas nos seus hbitos e estilo de vida, causados pelos processos de rpidas transies entre o rural, semi-rural e urbano, fomentados pela dinmica das mudanas ocorridas no pas durante o sculo XX, especificamente a partir da sua

75 segunda metade, quando foram acelerados os processos de industrializao e urbanizao. O estilo de vida urbana caracterizado por padro alimentar rico em gorduras, acares e alimentos refinados e reduzida em carboidratos complexos e fibras, alm de uma vida de sedentarismo, o que favorece a obesidade, fator associado importante para o diabetes. Alm disso, os apelos de marketing dos produtos industrializados, por exemplo, fast food, considerados adequados vida urbana atordoada, acabam induzindo a um consumo elevado desses tipos de alimentos, gerando uma cultura nutricional urbana inadequada sade. Nesse caso, o meio urbano pode afetar cumulativamente o organismo humano independentemente das caractersticas individuais. Isto talvez explique o fato de morar em rea urbana manter significncia estatstica, revelando-se como um fator deletrio em relao chance de ter diabetes, mesmo controlando pelos fatores prximos e mais prximos, no nvel individual. Outro resultado interessante a associao entre composio intra-domiciliar e diabetes auto-referido entre os idosos. Cabe lembrar que essa varivel s se revelou com significncia estatstica quando foram adicionadas as caractersticas socioeconmicas do indivduo (renda, instruo, raa/cor, ocupao, aposentado, pensionista), mantendo essa significncia mesmo aps a incluso dos fatores considerados mais prximos (sexo, idade, instruo, hipertenso, doena do corao). Assim, residir em domiclio unipessoal se revelou como um efeito protetor ao diabetes, comparativamente aos domiclios com 2 pessoas. Na demografia, o tipo e estratgias de domiclios tm sido bastante investigados. A literatura referente tem relatado que para o grupo de idosos com doenas crnicas, como diabetes, existem estratgias especficas na organizao do domiclio para se atender s necessidades do idoso. No caso da composio domiciliar, o que se tem que para atender s demandas de dietas especiais e acompanhamento sistemtico do idoso aos exames e consultas, necessrio que outras pessoas no domiclio se encarreguem destas atividades. Assim, era de se esperar uma chance maior de prevalncia de diabetes entre aqueles idosos que moravam sozinhos, por, possivelmente, apresentarem uma dieta alimentar pouco nutritiva e pouco balanceada, como funo direta de estar s. Alm disso, pode-se cogitar a idia de que essas

76 pessoas, por viverem s, teriam maiores tendncias depressivas e pouco investimento na qualidade de suas vidas. No entanto, no se sabe se a composio intra-domiciliar do idoso com diabetes auto-referido se deve ao pr ou ps-diagnstico da doena. Ademais, deve-se ter em mente que essa varivel passa a ter efeito estatisticamente significativo com a insero de condies socioeconmicas do idoso, o que talvez revele que esse idoso que mora s possa ter melhores condies tanto no que se refere ao acesso aos servios de sade quanto no que diz respeito ao auto-cuidado, como prticas de exerccio, por exemplo. A chance de ter diabetes maior entre as mulheres, em relao aos homens, independentemente do controle pelas demais variveis consideradas no estudo. Mesmo levando em conta que a varivel-resposta auto-referida e o fato de o acesso aos servios de sade ser maior na populao feminina, talvez o que explique essa combinao de fatores seja uma viso mais cultural do que ser mulher nessas coortes de idosos. Acredita-se que as transformaes hormonais, experimentadas ps-menopausa, favoream a deposio de gordura, que consiste em importante preditor associado ao diabetes. Adicionalmente, as coortes de mulheres idosas na sua socializao de gnero no foram treinadas para atividades fsicas que visam um envelhecimento com qualidade de vida, apesar de terem sido muito ativas nas suas atividades domsticas, no domsticas e de maternagem. H que se acrescentar, ainda, que compem geraes que aprenderam a cuidar pouco delas e mais daqueles que esto ao seu redor. Como visto, o diabetes mellitus apresenta um perodo de latncia assintomtico, o que, ao longo do tempo, leva a um aumento das complicaes, tornando o controle da doena cada vez mais difcil. Isso leva a crer que as geraes acima de 40 anos podem j estar iniciando o processo de alteraes glicmicas, at mesmo pelas modificaes metablicas dos carboidratos relacionados idade e, assim, a manifestao surgir quando elas estiverem mais idosas. A ausncia de diagnsticos prvios compromete os idosos diabticos, elevando as taxas de morte prematura, de incapacidade funcional e de comorbidades.

77 A relevncia em se debruar sobre os aspectos scio-demogrficos dos idosos com diabetes mellitus auto-referido, apesar de todas as limitaes desse tipo de varivel, se deve no s compreenso de todo esse processo, mas tambm possibilidade de subsidiar delineamentos de programas de poltica pblica que visem minorar o nus advindo da prevalncia dessa doena. Do ponto de vista individual, com o favorecimento de uma vida com maior qualidade. Do ponto de vista geracional, o diagnstico precoce, associado ao tratamento adequado pode evitar, ou pelo menos, postergar o aparecimento de complicaes e reduzir seu impacto sobre as variveis demogrficas. Do ponto de vista de sade pblica, resta mencionar a reduo dos custos gerados pela carga dessa doena sobre o sistema de sade. No entanto, somente estudos especficos seriam capazes de captar a histria de vida e das condies de sade que levariam ou no progresso do diabetes mellitus no envelhecimento. Alm disso, considerando que o diabetes mellitus um distrbio que vem atrelado a uma srie de comorbidades que geram interaes e uma cadeia de complicaes que vo alm da questo clnica e epidemiolgica, h necessidade de se adotar uma abordagem holstica, como ressaltado por Bloch (1988), que integre ainda o social, o cultural, e at mesmo os perfis psicolgicos dos indivduos para que se possa trabalhar no campo da preveno, assim como nos cuidados dessa enfermidade. Sem essa abordagem, torna-se difcil estabelecer parmetros para polticas pblicas eficazes que atuem sobre a incidncia do diabetes. importante, ento, que sejam produzidas bases de dados que incorporem indicadores capazes de permitir a adoo dessa abordagem. Os resultados apresentados neste estudo apontam para esses e novos desafios, ao mesmo tempo em que fornece elementos para reflexo acerca das aes passveis de serem implementadas, com base no conhecimento j adquirido sobre a prevalncia do diabetes entre a populao idosa.

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