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UNIVERSIDADE DA BEIRA INTERIOR

Cincias da Sade

Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno


Implicaes na psicomotricidade da criana
Rita da Silveira Henriques

Dissertao para obteno do Grau de Mestre em

Medicina
(ciclo de estudos integrado)

Orientador: Mestre Paula Cristina Correia

Covilh, Junho de 2011

Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno implicaes na psicomotricidade da criana ____________________________________________

Dedicatria

Aos meus pais e s minhas irms por serem o meu porto de abrigo. Ao meu av Alberto que estar sempre presente.

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Agradecimentos
Universidade da Beira Interior e, em especial, Faculdade de Cincias da Sade por estes seis anos de entrega e aposta numa formao acadmica de qualidade. minha orientadora, Dra. Paula Cristina Correia no s por todo o apoio, confiana e orientao prestados para a realizao deste trabalho, mas tambm pela partilha de conhecimentos. Dra. Leonor Goulo por toda a ajuda, disponibilidade e prontido demonstradas na recolha de dados e esclarecimento de dvidas. Ao Professor Doutor Miguel Castelo Branco por toda a disponibilidade e ajuda na resoluo de pequenas e grandes adversidades, bem como pela partilha de saber ao longo desta caminhada de seis anos. Ao Doutor Lus Grilo por toda a ajuda na rdua tarefa que o tratamento estatstico dos dados. minha famlia por todo o apoio incondicional e pelo suporte que foram durante estes seis anos de curso, sem os quais seria impensvel chegar onde estou hoje. Aos grandes amigos que a Covilh me proporcionou, em especial Ctia, Graa, Juliana e Tatiana. Foi com eles que partilhei angstias, medos, ansiedades, lgrimas, mas acima de tudo momentos de grande felicidade e inesquecveis. Sem o seu apoio tudo teria sido mais difcil! A todos os que de forma directa ou indirecta contriburam para a concretizao deste trabalho.

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Resumo
Introduo: A Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno (PHDA) um dos distrbios comportamentais mais frequentes em crianas em idade escolar, tendo apresentado um aumento significativo da sua taxa de prevalncia na ltima dcada. Afecta de forma significativa o rendimento da criana em vrios domnios da sua vida quotidiana, sendo frequentemente acompanhada por uma srie de comorbilidades, que influenciam de forma negativa o prognstico desta patologia. Os dfices psicomotores encontrados em grande parte destas crianas, esto associados, em muitos casos, a dificuldades de aprendizagem que se revelam de forma marcante no meio escolar. Objectivos: Este estudo pretende caracterizar a populao de crianas com PHDA seguidas no Servio de Pedopsiquiatria do Centro Hospitalar Cova da Beira (CHCB), na valncia de psicomotricidade, bem como identificar o seu perfil psicomotor. Pretende-se, ainda, reconhecer as alteraes mais frequentes ao nvel dos diferentes factores psicomotores avaliados na Bateria Psicomotora (BPM) de Vtor da Fonseca e verificar a influncia da terapia psicomotora na evoluo desses dfices. Materiais e Mtodos: Foram recolhidos os dados referentes aplicao da BPM em 41 crianas, com idades compreendidas entre os 6 e os 12 anos de idade, com o diagnstico clnico de PHDA, sendo que 21 dessas crianas foram sujeitas a terapia psicomotora e a uma segunda avaliao atravs da BPM. Foram analisados os dados correspondentes aos dois perodos de avaliao. Resultados: Os resultados mostraram que embora a maioria das crianas avaliadas apresente um perfil psicomotor normal ou bom, existem alguns dfices particulares quando so analisados separadamente os diferentes factores psicomotores, tal como se pode verificar no caso da equilibrao, estruturao espcio-temporal e praxia global. Por outro lado, existe uma relao significativa entre a idade, a fase de aprendizagem (ano de escolaridade) da criana e os resultados obtidos na BPM. A terapia psicomotora esteve associada a melhorias significativas no perfil psicomotor. Concluso: De um modo geral, este estudo apoia a aplicao da BPM no estudo dos dfices psicomotores em crianas com dificuldades de aprendizagem e PHDA. A evoluo verificada aps interveno psicomotora, quer nas pontuaes totais, quer nalguns factores psicomotores em particular, serve de suporte ao seu uso teraputico neste tipo de crianas.

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Palavras-chave
PHDA, hiperactividade, criana, perfil psicomotor, dfice motor, dificuldade de aprendizagem.

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Abstract
Introduction: Attentiondeficit/hyperactivity disorder (ADHD) is one of the most common behavioural disorders in school age children. We verified a significant increase of the prevalence rate in the last decade. ADHD has many comorbidities affecting the life of the child in every domain with a negative influence in the prognosis of this condition. Psychomotor deficits are responsible for many of the learning disabilities of these children. Goals: This study pretends to characterize the population of children with ADHD followed in the Department of Child Psychiatry of the Centro Hospitalar Cova da Beira (CHCB), under psychomotor therapy. We also pretend to identify the most frequent changes on the different factors evaluated by Psychomotor Battery (BPM) of Vtor da Fonseca and the influence of psychomotor therapy. Materials and Methods: We applied BPM in a sample of 41 children aged between 6 and 12 years old, with the diagnosis of ADHD. 21 of these children were on psychomotor therapy. The data was collected at baseline and at the end of the intervention. Results: The results showed that most of the children had a normal or good psychomotor profile. However there are some impairments when analysing the psychomotor factors one by one. There is a relationship between age, stage of learning (school year) and the results in BPM. Psychomotor profile had a significant improvement after psychomotor therapy. Conclusion: Overall, this study supports the use of BPM in the evaluation of psychomotor deficits in children with learning disabilities and ADHD. The improvements seen after psychomotor intervention, both in global scores or in some factors in particular, support its therapeutic use in such children.

Keywords
ADHD, hyperactivity, child, psychomotor profile, motor deficits, learning disabilities.

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ndice
Dedicatria..................................................................................................... ii Agradecimentos ............................................................................................... iii Resumo ......................................................................................................... iv Abstract......................................................................................................... vi Lista de Figuras ............................................................................................. viii Lista de Tabelas ................................................................................................ x Lista de Acrnimos............................................................................................ xi 1. Introduo ...................................................................................................1 2. Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno ...........................................3 2.1 Conceito ............................................................................................3 2.2 Dados epidemiolgicos ...........................................................................3 2.3 Aspectos etiolgicos ..............................................................................4 2.4 Quadro clnico .....................................................................................5 2.5 Diagnstico .........................................................................................6 2.6 Comorbilidade e Diagnstico diferencial......................................................8 2.7 Tratamento .........................................................................................9 2.8 Evoluo e prognstico ......................................................................... 11 3. Bateria Psicomotora...................................................................................... 12 3.1 Descrio ......................................................................................... 12 3.2 Perfil Psicomotor ................................................................................ 12 3.3 Factores psicomotores ......................................................................... 14 4. Contribuio Pessoal ..................................................................................... 17 4.1 Metodologia ...................................................................................... 17 4.1.1 Tipo de estudo ........................................................................ 17 4.1.2 Amostra do estudo .................................................................... 17 4.1.3 Mtodo de recolha de dados ........................................................ 17 4.1.4 Variveis de estudo ................................................................... 17 4.1.5 Objectivos .............................................................................. 18 4.1.6 Tratamento estatstico dos dados ................................................. 18 4.2 Resultados ........................................................................................ 19 4.2.1 Anlise Descritiva ..................................................................... 19 4.2.2 Inferncia estatstica................................................................. 31 4.3 Discusso.......................................................................................... 40 5. Concluso .................................................................................................. 45 6. Bibliografia ................................................................................................ 46 7. Anexos ...................................................................................................... 51
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Lista de Figuras
Figura 1 Grfico circular para a varivel sexo na primeira e segunda avaliaes. ............ 19 Figura 2 Diagrama de extremos e quartis para a varivel idade na primeira avaliao, segundo o sexo da criana. ................................................................................ 21 Figura 3 Diagrama de barras para as diferentes fases de aprendizagem na primeira avaliao, em percentagem. .............................................................................. 22 Figura 4 Diagrama de barras para a varivel fase de aprendizagem (nmero absoluto), segundo o sexo. .............................................................................................. 22 Figura 5 Diagrama de barras para as diferentes fases de aprendizagem na segunda avaliao, em percentagem. .............................................................................. 23 Figura 6 Diagrama de barras do tipo de perfil psicomotor na primeira avaliao, em percentagem.................................................................................................. 25 Figura 7 Diagrama de barras do tipo de perfil psicomotor na segunda avaliao, em percentagem.................................................................................................. 25 Figura 8 Grfico circular para a varivel tonicidade na primeira e segunda avaliaes, em percentagem.................................................................................................. 28 Figura 9 Grfico circular para a varivel equilibrao na primeira e segunda avaliaes, em percentagem.................................................................................................. 28 Figura 10 - Grfico circular para a varivel lateralizao na primeira e segunda avaliaes, em percentagem. ............................................................................................ 29 Figura 11 - Grfico circular para a varivel noo do corpo na primeira e segunda avaliaes, em percentagem. ............................................................................................ 29 Figura 12 - Grfico circular para a varivel estruturao espcio-temporal na primeira e segunda avaliaes, em percentagem. .................................................................. 30 Figura 13 - Grfico circular para a varivel praxia global na primeira e segunda avaliaes, em percentagem. ............................................................................................ 30 Figura 14 - Grfico circular para a varivel praxia fina na primeira e segunda avaliaes, em percentagem.................................................................................................. 31

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Figura 15 Diagrama de extremos e quartis para as pontuaes totais obtidas na primeira avaliao psicomotora versus segunda avaliao (aps terapia psicomotora). ................... 35 Figura 16 Diagrama de extremos e quartis para as pontuaes referentes aos diferentes factores psicomotores da BPM, obtidas na primeira avaliao versus segunda avaliao (aps terapia psicomotora). ....................................................................................... 36

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Lista de Tabelas
Tabela 1 Critrios diagnsticos do DSM-IV-TR para Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno. ............................................................................................6 Tabela 2 Diferentes formulaes teraputicas de metilfenidato disponveis em Portugal. .. 10 Tabela 3 - Escala de pontuao atribuda a cada um dos factores e subfactores psicomotores. .................................................................................................................. 13 Tabela 4 Tipo de perfil psicomotor segundo a pontuao total obtida na BPM. ............... 13 Tabela 5 Medidas de tendncia central e de disperso da varivel idade na primeira avaliao, em anos. ......................................................................................... 20 Tabela 6 Distribuio de frequncias da varivel fase de aprendizagem na primeira avaliao. ..................................................................................................... 21 Tabela 7 Distribuio de frequncias da varivel fase de aprendizagem na segunda avaliao. ..................................................................................................... 23 Tabela 8 Estatstica da varivel pontuao total na primeira e segunda avaliaes. ......... 24 Tabela 9 Cruzamento das variveis perfil psicomotor e fase de aprendizagem na primeira avaliao. ..................................................................................................... 26 Tabela 10 - Cruzamento das variveis perfil psicomotor e sexo na primeira avaliao. ....... 27 Tabela 11 Matriz de correlaes de Spearman par as variveis idade, fase de aprendizagem, pontuao total e perfil psicomotor...................................................................... 32 Tabela 12 Matriz de correlaes de Spearman entre as variveis fase de aprendizagem e os diferentes factores psicomotores. ........................................................................ 33 Tabela 13 Output do Teste de Wilcoxon para comparao das pontuaes totais obtidas na primeira e segunda avaliao.............................................................................. 35 Tabela 14 e 15 - Output do Teste de Wilcoxon para comparao das medianas dos resultados obtidos na primeira e segunda avaliao, referente aos diferentes factores psicomotores da BPM. ............................................................................................................ 38

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Lista de Acrnimos
ADHD BPM CDC CHCB E EET Fase aprend FDA L NC OMS PF PG PHDA T Attention-deficit/hyperactivity disorder Bateria Psicomotora Centers for Disease Control and Prevention Centro Hospitalar Cova da Beira Equilibrao Estruturao Espcio-temporal Fase de aprendizagem Food and Drug Administration Lateralizao Noo do Corpo Organizao Mundial de Sade Praxia Fina Praxia Global Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno Tonicidade

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1. Introduo
A Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno (PHDA) um dos distrbios mais estudados na actualidade e, apesar de tudo, um dos mais controversos. Esta patologia atinge cerca de 5,3% das crianas a nvel mundial (1) e, segundo dados recentes do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), tem vindo a registar um aumento significativo na sua taxa de prevalncia durante a ltima dcada (2). A PHDA consiste num distrbio comportamental crnico que afecta predominantemente crianas em idade escolar, na sua grande maioria do sexo masculino (3). caracterizada por um quadro de dfice de ateno, impulsividade e hiperactividade, cujo impacto se reflecte nas mais diversas reas da vida da criana (3-5). Estas crianas apresentam, geralmente, baixo rendimento escolar, bem como dificuldades a nvel familiar e nas relaes interpares (5, 6). A existncia de comorbilidades psiquitricas extremamente frequente, estando associada a um pior prognstico (5, 7). Entre as patologias mais frequentemente associadas esto as perturbaes disruptivas do comportamento, como a perturbao de oposio e distrbios de conduta, perturbaes de humor e de ansiedade, dificuldades de aprendizagem e perturbaes do desenvolvimento da coordenao motora (3). Por sua vez, a existncia de dfices psicomotores pode limitar de forma marcante a aprendizagem da criana (8). fulcral que esta patologia seja diagnosticada e tratada atempadamente (3, 7), de modo a evitar consequncias negativas no s na vida da criana, mas tambm de forma a evitar a perpetuao dos sintomas na adolescncia e fase adulta, com todas as implicaes que isso acarreta. Alm disso, o tratamento deve basear-se numa abordagem multimodal, combinando terapia farmacolgica e intervenes de carcter psicossocial (3, 5). A Bateria Psicomotora (BPM) de Vtor da Fonseca consiste num instrumento de observao que permite avaliar o perfil psicomotor da criana e, consequentemente aferir acerca do seu potencial de aprendizagem. composta por uma srie de tarefas a que a criana sujeita e que esto distribudas por sete factores psicomotores. Estes, por sua vez, integram todos os processos mentais humanos, sendo, por isso mesmo, fundamentais para o correcto e harmonioso desenvolvimento da criana (8). Este trabalho assenta num estudo retrospectivo desenvolvido no Servio de Pedopsiquiatria do Centro Hospitalar Cova da Beira (CHCB) no mbito da dissertao do Mestrado Integrado em Medicina e pretende, essencialmente, caracterizar demograficamente a populao de crianas com PHDA acompanhadas na valncia de psicomotricidade, identificar o perfil psicomotor da criana com PHDA atravs dos resultados obtidos na BPM de Vtor da Fonseca, reconhecer as alteraes mais frequentes ao nvel da psicomotricidade e, confirmar a

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utilidade da interveno teraputica psicomotora ao nvel do perfil psicomotor destas crianas.

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2. Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno


2.1 Conceito
Em 1798, Alexander Crichton, mdico escocs, descreveu um quadro clnico caracterizado por alto grau de distractibilidade, que em tudo se assemelhava actual PHDA. A sua principal manifestao consistia na incapacidade de manter um grau de ateno constante sobre qualquer objecto (9). Porm, o marco histrico na evoluo desta patologia atribudo a George Still, que, em 1902, atravs da observao de um grupo de crianas com manifestaes proeminentes de impulsividade e dfices acentuados de ateno, definiu a doena como sendo resultante de um defeito no controlo moral" (9, 10). Mais tarde, o quadro clnico desta patologia foi englobado na denominao de disfuno cerebral mnima, recebendo, posteriormente designaes como perturbao hipercintica ou dfice de ateno (3, 5, 9, 10). Actualmente, a Associao Americana de Psiquiatria atribui-lhe a denominao de Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno, incluindo-a no grupo das perturbaes disruptivas do comportamento (11). Assim sendo, a PHDA refere-se a uma perturbao persistente caracterizada por nveis inadequados de ateno e/ou impulsividade-hiperactividade, que se revelam de forma mais intensa e grave que o habitual para indivduos com o mesmo grau de desenvolvimento, interferindo significativamente no rendimento acadmico, laboral e at mesmo social (3, 11).

2.2 Dados epidemiolgicos


A PHDA um dos distrbios mais frequentes em crianas em idade escolar (7), estimando-se a sua prevalncia mundial em cerca de 5,3% (1). Esta patologia afecta predominantemente indivduos do sexo masculino, sendo estes cerca de duas a trs vezes mais acometidos do que os do sexo feminino (2, 4, 5, 7, 12). No entanto, esta diferena entre gneros pode ser consideravelmente acentuada quando os estudos incidem em populaes clnicas, chegando mesmo a atingir razes na ordem de 9:1 (7). Isto deve-se, em grande parte, ao facto das raparigas apresentarem com mais frequncia o subtipo desatento, pelo que os sintomas podem passar despercebidos, impedindo a referenciao dos casos e o seu diagnstico. Alm disso, os sintomas de impulsividade e hiperactividade so menos intensos e severos no sexo feminino (13). Na fase da adolescncia, esta discrepncia atenuada, apresentando os dois gneros prevalncias semelhantes (3, 14). De acordo com um estudo da Organizao Mundial

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de Sade (OMS), os sintomas de PHDA persistem na fase adulta em cerca de 50% das crianas afectadas (15). No que diz respeito aos diferentes tipos de PHDA, embora existam dados controversos, a maioria dos estudos indicam predominncia do tipo desatento sobre os restantes tipos (1618). Existem, no entanto, autores que defendem uma relao entre o sexo feminino e a PHDA do tipo predominantemente desatento (13, 18). Relativamente ao status socioeconmico, as classes sociais mais desfavorecidas esto associadas a taxas de prevalncia de PHDA mais elevadas (16-18).

2.3 Aspectos etiolgicos


A PHDA uma patologia multifactorial, na qual esto implicados numerosos factores, nomeadamente, genticos, bioqumicos e ambientais (19, 20). Esta patologia est associada a disfuno ao nvel dos circuitos fronto-subcorticais, onde as catecolaminas, nomeadamente a dopamina e a noradrenalina, actuam como principais neurotransmissores (5, 19). De acordo com estudos de neuroimagem realizados em crianas com PHDA, estas apresentam diminuio da substncia cinzenta, mais acentuada nos lobos frontais e nos gnglios basais, estruturas estas fundamentais no mecanismo de auto-regulao e implicadas numa srie de funes executivas (5, 7). De acordo com Batty et al., estas crianas apresentam volumes cerebrais globalmente reduzidos e redues acentuadas ao nvel da pars opercularis, estrutura esta com papel imprescindvel no controlo inibitrio (21). A PHDA tem uma forte componente gentica (5, 7, 22), sendo que os genes mais frequentemente implicados so os responsveis pela codificao de receptores e molculas de transporte da dopamina, como DRD4 (gene do receptor D4 da dopamina), DRD5 (gene do receptor D5 da dopamina) e DAT1 (gene do transportador da dopamina) (22). Estima-se que a hereditariedade desta patologia ronde os 77%, pelo que os familiares destas crianas apresentam um maior risco de incidncia de PHDA (19, 23). No entanto, existem uma srie de factores ambientais capazes de influenciar o aparecimento de PHDA. Estes podem actuar em vrios perodos, nomeadamente, pr-natal, como a exposio materna ao tabaco e ao lcool; perinatal, tais como complicaes durante a gravidez e parto e baixo peso ao nascer; e ps-natal, como algumas deficincias nutricionais (24).

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Por outro lado, h tambm que ter em conta o ambiente psicossocial. Crianas com esta patologia vivem, normalmente, em contextos familiares com altos nveis de conflito e onde frequente a existncia de problemas psicopatolgicos (19).

2.4 Quadro clnico


A PHDA apresenta como principais sintomas a impulsividade, hiperactividade e dfice de ateno (3-5, 25, 26). No entanto, a sua manifestao e impacto na vida da criana variam amplamente de indivduo para indivduo (3, 5). Muitas vezes, os primeiros sinais desta doena tornam-se evidentes desde muito cedo, podendo ocorrer entre os 3 e os 4 anos de idade (6). Nesta fase, a principal manifestao consiste em irrequietude associada a actividade motora excessiva (26, 27). Porm, durante a idade escolar e com o aumento das exigncias sociais prprias dessa fase da infncia que os sintomas se tornam mais proeminentes (26). As crianas afectadas apresentam um notrio dfice de ateno, o que faz com que no terminem as tarefas iniciadas e apresentem problemas na elaborao de planos (25). Evitam tarefas que implicam manter a concentrao durante largos perodos de tempo (3). So habitualmente crianas desorganizadas e com dificuldade em seguir instrues (3, 5, 25). A hiperactividade manifesta-se num elevado nvel de agitao motora, o que torna difcil permanecerem sentados (3, 23). Por outro lado, a impulsividade responsvel por uma srie de comportamentos perigosos, uma vez que tendem a agir antes de reflectir (3, 25). Frequentemente, respondem a questes que no foram terminadas (3) e apresentam comportamentos explosivos como reaco frustrao (25). Tudo isto resulta em interferncias a nvel escolar, com fraco rendimento escolar, e social, resultando em altas taxas de rejeio pelos grupos de pares (5, 6). A baixa auto-estima , inevitavelmente, uma consequncia frequente (3, 5). A maioria das crianas com PHDA continua a apresentar sintomas durante a adolescncia. Embora os sinais de hiperactividade-impulsividade se tornem menos aparentes, continuam a apresentar grandes dificuldades a nvel da ateno (6, 28). Estes adolescentes mostram grande imaturidade emocional e, nesta fase, os problemas na adaptao social adquirem um papel de destaque (28). Por sua vez, na idade adulta so evidentes as dificuldades laborais, bem como ao nvel das relaes interpessoais (3, 25, 29). Estes adultos apresentam grandes dificuldades no planeamento do dia-a-dia, nomeadamente no que diz respeito ao cumprimento de horrios e gesto financeira, estando tambm sujeitos a um maior risco de acidentes rodovirios (7).

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2.5 Diagnstico
O diagnstico de PHDA essencialmente clnico e baseia-se na avaliao de critrios comportamentais (3). Alm de uma avaliao mdica cuidada, essencial obter informao dos pais e professores, uma vez que estes fornecem dados sobre o desempenho da criana em diversos meios, nomeadamente no meio familiar e escolar (4, 30). As escalas padronizadas, nomeadamente o questionrio de Conners para pais e para professores, so usadas essencialmente para avaliao da eficcia do tratamento e em estudos clnicos (3, 29). Segundo as guidelines da Academia Americana de Pediatria, no diagnstico desta patologia podemos utilizar os critrios estabelecidos no Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais da Associao Americana de Psiquiatria ou DSM-IV (4). A classificao assim utilizada divide os sintomas comportamentais de PHDA em dois grandes grupos, isto , sintomas de falta de ateno e sintomas de hiperactividade-impulsividade. de acordo com a predominncia destes sintomas que se pode classificar a PHDA em trs tipos, ou seja, tipo predominantemente desatento, tipo predominantemente hiperactivo-impulsivo ou tipo misto (Tabela 1) (11). Os sintomas devem ter uma durao mnima de seis meses e aparecer antes dos 7 anos de idade. Por outro lado, importante assegurar que os sintomas interferem de forma significativa no funcionamento acadmico e social criana e que no resultam da existncia de outras perturbaes mentais ou dfices de aprendizagem (3, 6, 11).
Tabela 1 Critrios diagnsticos do DSM-IV-TR para Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno. A Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno caracterizada por: - Seis ou mais dos seguintes sintomas de falta de ateno, que devem persistir pelo menos durante seis meses com uma intensidade que desadaptativa e inconsistente em relao ao nvel de desenvolvimento: Falta de ateno: (a) Com frequncia no presta ateno suficiente aos pormenores ou comete erros por descuido nas tarefas escolares, no trabalho ou noutras actividades; (b) Com frequncia tem dificuldade para manter a ateno em tarefas ou actividades; (c) Com frequncia parece no ouvir quando se lhe fala directamente; (d) Com frequncia no segue as instrues e no termina os trabalhos escolares, encargos ou deveres no local de trabalho (sem ser por comportamentos de oposio ou por incompreenso das instrues);

Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno implicaes na psicomotricidade da criana ____________________________________________ (e) Com frequncia tem dificuldades em organizar tarefas e actividades; (f) Com frequncia evita, sente repugnncia ou est relutante em envolver-se em tarefas que requeiram um esforo mental mantido (tais como trabalhos escolares ou de ndole administrativa); (g) Com frequncia perde objectos necessrios a tarefas ou actividades (por exemplo, brinquedos, exerccios escolares, lpis, livros ou ferramentas); (h) Com frequncia distrai-se facilmente com estmulos irrelevantes; (i) Esquece-se com frequncia das actividades quotidianas; - Seis ou mais dos seguintes sintomas de hiperactividade impulsividade, que devem persistir pelo menos durante seis meses com uma intensidade que desadaptativa e inconsistente com o nvel de desenvolvimento: Hiperactividade: (a) Com frequncia movimenta excessivamente as mos e os ps, move-se quando est sentado; (b) Com frequncia levanta-se na sala de aula ou noutras situaes em que se espera que esteja sentado; (c) Com frequncia corre ou salta excessivamente em situaes em que inadequado faz-lo (em adolescentes ou adultos pode limitar-se a sentimentos subjectivos de impacincia); (d) Com frequncia tem dificuldades em jogar ou dedicar-se tranquilamente a actividade de cio; (e) Com frequncia anda ou age como se estivesse ligado a um motor; (f) Com frequncia fala em excesso; Impulsividade: (g) Com frequncia precipita as respostas antes que as perguntas tenham acabado; (h) Com frequncia tem dificuldade em esperar pela sua vez; (i) Com frequncia interrompe ou interfere nas actividades dos outros (por exemplo, intromete-se nas conversas ou jogos); - Alguns sintomas de hiperactividade - impulsividade ou de falta de ateno que causam dfices surgem antes dos 7 anos de idade. - Alguns dfices provocados pelos sintomas esto presentes em dois ou mais contextos, por exemplo, escola (ou trabalho) e em casa.

Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno implicaes na psicomotricidade da criana ____________________________________________ - Devem existir provas claras de um dfice clinicamente significativo do funcionamento social, acadmico ou laboral. Os sintomas no ocorrem exclusivamente durante uma Perturbao Global do

Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outra Perturbao Psictica e no so melhor explicados por outra perturbao mental (por exemplo, Perturbao do Humor, Perturbao da Ansiedade, Perturbao Dissociativa ou Perturbao da Personalidade). A codificao baseada no tipo: Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno, Tipo Misto: se esto preenchidos os critrios de falta de ateno e de hiperactividade-impulsividade durante os ltimos seis meses. Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno, Tipo Predominantemente Desatento: se esto preenchidos os critrios de falta de ateno, mas no os de hiperactividade impulsividade durante os ltimos seis meses. Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno, Tipo Predominantemente HiperactivoImpulsivo: se os critrios de hiperactividade - impulsividade esto preenchidos, mas no os de falta de ateno durante os ltimos seis meses. Nota de codificao: Para sujeitos, especialmente adolescentes e adultos, que actualmente tenham sintomas e que j no preencham todos os critrios, deve especificar-se em Remisso Parcial.

Adaptado de: American Psychiatric Association. Manual de diagnstico e estatstica das perturbaes mentais: DSM-IV-TR. 4 ed: Climepsi Editores;2002 (11).

2.6 Comorbilidade e Diagnstico diferencial


A PHDA muitas vezes acompanhada por outras perturbaes psiquitricas (4, 7, 19, 31), tornando-se necessrio excluir estas patologias como principais responsveis pela sintomatologia (7). Entre as comorbilidades mais frequentes na infncia, e que podem apresentar quadros clnicos sobreponveis aos de PHDA, esto os comportamentos de oposio e outras perturbaes de comportamento, perturbaes de ansiedade e de humor, bem como dificuldades de aprendizagem (3). As perturbaes disruptivas do comportamento (perturbao de oposio e perturbao de conduta) so sem dvida, as mais frequentes e, ocorrem em cerca de 30 a 50% das crianas com PHDA (23, 32), estando associadas a pior prognstico (4, 33). Relativamente a distrbios como a ansiedade e a depresso (distrbios de internalizao), estes apresentam taxas de prevalncia que rondam os 25 e os 15%, respectivamente (5). Alm disso, o baixo rendimento escolar que estas crianas geralmente apresentam , muitas vezes, afectado por dificuldades de aprendizagem e problemas de coordenao motora, que podem atingir cerca de 50% das

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crianas (31). Porm, estas comorbilidades tendem a manifestar-se de forma desigual entre os dois gneros (19, 31). Assim sendo, o sexo feminino apresenta menores taxas de incidncia de perturbaes disruptivas do comportamento, de dificuldades de aprendizagem, bem como de depresso major, quando comparado com rapazes com PHDA (13). Na fase da adolescncia, o abuso de substncias surge, em muitos casos, associado ao diagnstico de PHDA (23), enquanto que as perturbaes de ansiedade podem atingir 50% dos adultos com esta patologia (19). Outras das comorbilidades mais frequentes em adultos so o abuso de lcool e drogas, bem como perturbaes de humor e perturbao de personalidade anti-social (19).

2.7 Tratamento
O tratamento da PHDA assenta numa abordagem multimodal, ou seja, consiste num conjunto de intervenes farmacolgicas que podem ser associadas a intervenes de carcter psicossocial (3, 5). Alm disso, no se pode esquecer a parte psico-educacional, que tem como finalidade esclarecer a famlia e tambm a prpria criana sobre a doena e suas implicaes na vida quotidiana (29). Os psicoestimulantes constituem a base do tratamento farmacolgico (3, 5, 23, 29), sendo o frmaco de primeira escolha e o mais utilizado o metilfenidato (5, 23). Entre os agentes de segunda linha encontram-se os antidepressivos tricclicos, agonistas 2 adrenrgicos (clonidina e guanfacina) e bupropiona (29), embora no tenham sido aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento desta patologia (7, 29). Em 2002, a atomoxetina, agente simpaticomimtico, inibidor da recaptao noradrenrgica, foi tambm aprovada para o tratamento desta patologia (3). Este frmaco pode ser ponderado como primeira opo em casos em que existem perturbaes de ansiedade, tiques e, at mesmo, abuso de substncias (29). Os estimulantes diminuem eficazmente os sintomas clnicos (5, 23, 34), melhorando a capacidade de ateno e a impulsividade (34), bem como diminuindo a agitao motora e a intolerncia frustrao (5). Tal facto poder repercutir-se em melhores resultados a nvel escolar (5). O metilfenidato apresenta vrias formulaes teraputicas (29, 35) (Tabela 2). As preparaes de aco rpida tornam necessrias vrias administraes dirias, geralmente, duas doses (5, 29), enquanto que as preparaes de libertao prolongada permitem uma nica dose diria (5, 23, 29). Muitas vezes, a medicao pode ser interrompida em perodos de frias ou durante os fins-de-semana (3, 36).

Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno implicaes na psicomotricidade da criana ____________________________________________ Tabela 2 Diferentes formulaes teraputicas de metilfenidato disponveis em Portugal.

Aco curta Nome comercial Dosagem Incio de aco Durao de aco Rubifen 5, 10, 20 mg 20 - 60 min 3 a 6 horas

Aco intermdia Ritalina LA 20, 30, 40 mg 30 min - 2 h 6 a 8 horas

Aco longa Concerta 18, 36, 54 mg 30 min 2 h 10 a 12 horas

Dose inicial: 2,5 a 5 mg, duas doses dirias Crianas <6 anos Dose mxima: 45 mg/dia se a criana tiver menos de 25 kg ou 60 mg/dia se tiver mais de 25 kg Dose inicial: 5 a 10 mg, duas doses dirias Crianas >6 anos Dose mxima: 60 mg/dia Adaptado de: Cordinh AC, Boavida J. A criana hiperactiva: diagnstico, avaliao e interveno. Rev Port Clin Geral. 2008;24:577-89 (3) e de Infarmed. Pronturio Teraputico online (35).

Este tipo de medicao relativamente segura, apresentando poucos efeitos secundrios, nomeadamente, perda de apetite e de peso, insnias, cefaleias (29) e epigastralgias (3, 5, 36). Uma das suas principais limitaes a falta de adeso ao tratamento, principalmente entre a populao adolescente (5). Por outro lado, a teraputica farmacolgica deve ser sempre associada a interveno psicoteraputica e escolar (3, 36). Apesar da criana ser o elemento central, no podemos esquecer que tambm a famlia e a escola devem ser includas em todo o processo teraputico (5, 37). Entre as abordagens psicossociais mais utilizadas esto a terapia comportamental e a terapia cognitivocomportamental (5). Estas baseiam-se essencialmente no reforo de comportamentos positivos, ao mesmo tempo que tambm procuram a extino dos comportamentos inadequados (5, 7, 37). Existem tambm programas de treino comportamental parental, em que so ensinadas aos pais estratgias para lidar com as crianas hiperactivas e que tm como principal objectivo aumentar o controlo sobre determinados comportamentos, como os de oposio. A terapia cognitivo-comportamental tem como finalidade fornecer estratgias sociais e de auto-controlo prpria criana, de modo a que esta consiga ultrapassar os seus problemas, nomeadamente, ao nvel das relaes interpessoais (5). Muitas vezes torna-se ainda necessria a elaborao de planos educacionais individualizados e especiais, de forma a colmatar possveis dificuldades de aprendizagem (7, 37). Tambm a psicomotricidade surge como possvel estratgia teraputica, procurando atravs do movimento corporal e das
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Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno implicaes na psicomotricidade da criana ____________________________________________

diferentes possibilidades de aco a consciencializao do prprio corpo, a aquisio de autocontrolo e regulao do movimento. Permite, deste modo, a aquisio de estratgias e consequente modificao de comportamentos (38).

2.8 Evoluo e prognstico


A PHDA uma perturbao crnica, cujo quadro clnico varia de forma significativa ao longo da vida (5, 7). Enquanto que os sintomas de hiperactividade e de impulsividade tendem a diminuir com a idade, os dfices de ateno mantm-se relativamente constantes e apresentam uma taxa de remisso muito mais prolongada (39). Assim, cerca de 60 a 85% das crianas afectadas continuam a manifestar sintomas durante a adolescncia (29), sendo que aproximadamente 50% podem apresentar PHDA na idade adulta (5, 15). O tratamento da PHDA na infncia e graus mais severos desta patologia esto directamente relacionados com a sua persistncia (40). Alm disso, a PHDA afecta significativamente vrios domnios da vida do indivduo, causando dificuldades a nvel escolar ou laboral, social, familiar e at emocional (3). O rendimento escolar , sem dvida, a rea mais afectada por esta patologia (41). Por outro lado, a PHDA do tipo predominantemente hiperactivo-impulsivo e a existncia de comorbilidades, nomeadamente perturbaes disruptivas do comportamento, esto associados a pior prognstico (5, 7). Nestes indivduos torna-se, de certo modo, frequente o aparecimento de problemas como o abuso de substncias e surgimento de comportamentos de natureza antisocial na idade adulta (7). Outros factores como baixo nvel scio-econmico, existncia de psicopatologia familiar (3, 5), ambientes com altos nveis de stress e relaes pobres entre pais e filhos podem tambm contribuir para resultados adversos (5).

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3. Bateria Psicomotora
3.1 Descrio
A Bateria Psicomotora (BPM) foi desenvolvida por Vtor da Fonseca e tem como principal finalidade avaliar o perfil psicomotor da criana, identificando, dessa forma, o seu potencial de aprendizagem. Esta pode ser aplicada a crianas dos 4 aos 12 anos de idade e constituda por uma srie de tarefas que permitem observar e avaliar de forma dinmica sete reas psicomotoras diferentes (factores psicomotores), tais como a tonicidade, equilibrao, lateralizao, noo do corpo, estruturao espcio-temporal, praxia global e praxia fina. Por sua vez, este factores psicomotores encontram-se agrupados em trs unidades funcionais cerebrais ou unidades funcionais de Luria, que esto envolvidas, simultaneamente, na estruturao de todos os processos mentais humanos. Assim, a primeira unidade funcional constituda pela tonicidade e equilibrao, a segunda unidade pela lateralizao, noo do corpo e estruturao espcio-temporal, e, por ltimo, a terceira unidade, pela praxia global e praxia fina (8). Este um instrumento de observao que permite avaliar de forma qualitativa sinais psicomotores, analisando, desse modo, o grau de integridade e funcionalidade das trs unidades funcionais cerebrais. Constitui, por isso, um instrumento til na identificao de disfunes psicomotoras e no despiste de dificuldades de aprendizagem. A sua aplicao tem uma durao aproximada de 30 a 40 minutos (8).

3.2 Perfil Psicomotor


Cada um dos sete factores psicomotores e respectivos subfactores cotado numa escala de 1 a 4 pontos, tendo por base o nvel comportamental e de execuo das diferentes tarefas a que a criana sujeita (Tabela 3) (8).

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Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno implicaes na psicomotricidade da criana ____________________________________________ Tabela 3 - Escala de pontuao atribuda a cada um dos factores e subfactores psicomotores.

Escala de pontuao: 1 ponto realizao incompleta, inadequada e imperfeita (Apraxia) 2 pontos realizao com dificuldades de controlo (Dispraxia) 3 pontos realizao completa, adequada e controlada (Eupraxia) 4 pontos realizao perfeita, precisa, meldica e com facilidades de controlo (Hiperpraxia) Adaptado de: Fonseca V. Manual de Observao Psicomotora - Significao psiconeurolgica dos factores psicomotores. Lisboa: Editorial Notcias; 1992 (8).

O tipo de perfil psicomotor , posteriormente, obtido atravs da soma da pontuao de todos os factores psicomotores. A pontuao mxima de 28 pontos, enquanto que a cotao mnima possvel de 7 pontos (Tabela 4) (8).
Tabela 4 Tipo de perfil psicomotor segundo a pontuao total obtida na BPM.

Pontuao da BPM e respectivo tipo de perfil psicomotor: 27 28 pontos Perfil psicomotor superior 22 26 pontos Perfil psicomotor bom 14 21 pontos Perfil psicomotor normal 9 13 pontos Perfil psicomotor disprxico (dificuldades de aprendizagem ligeiras e especficas) 7 8 pontos Perfil psicomotor deficitrio (dificuldades de aprendizagem significativas, moderadas ou severas) Adaptado de: Fonseca V. Manual de Observao Psicomotora - Significao psiconeurolgica dos factores psicomotores. Lisboa: Editorial Notcias; 1992 (8).

O perfil psicomotor hiperprxico, que engloba o perfil psicomotor superior e bom, ocorre em crianas sem dificuldades de aprendizagem e cujos factores psicomotores apresentam cotaes mnimas de 3 pontos (8).

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O perfil psicomotor euprxico, que corresponde ao nvel normal, tambm ocorre em crianas sem dificuldades psicomotoras ou de aprendizagem, mas, que podem, por sua vez, apresentar imaturidade em algum subfactor (8). Por outro lado, dificuldades de aprendizagem ligeiras so frequentes em crianas com perfil psicomotor disprxico. Estas apresentam dificuldades na realizao de algumas das tarefas da BPM, o que revela um certo grau de disfuno psiconeurolgica, no que diz respeito ao processamento e integrao de informao sensorial com repercusses na capacidade de elaborao e planificao das respostas motoras (8). Finalmente, o perfil psicomotor deficitrio ou aprxico refere-se a crianas com graus mais severos de dificuldades na realizao das diferentes tarefas da BPM, levando a implicaes moderadas ou severas no processo de aprendizagem (8).

3.3 Factores psicomotores


A BPM avalia sete factores psicomotores, sendo eles a tonicidade, equilibrao, lateralizao, noo do corpo, estruturao espcio-temporal, praxia global e praxia fina. Estes factores encontram-se organizados segundo uma estrutura hierrquica vertical e com aumento progressivo da complexidade (8). A tonicidade constitui a base, ou seja, o primeiro nvel de toda a organizao psicomotora, sendo responsvel pelo estado de alerta, de ateno e de viglia e assegurando as posturas e atitudes imprescindveis ao desenvolvimento e realizao de todas as actividades motoras. Alm disso, desempenha um papel importante na integrao das informaes sensoriais e modulao das respostas motoras ou eferentes. Este factor est inserido na primeira unidade funcional de Luria e regulado pela formao reticular. Podem estudar-se duas formas de tonicidade, sendo elas o tnus de suporte, que corresponde a um estado de repouso e com carcter permanente, evidenciado pelos subfactores extensibilidade, passividade e paratonia; e tnus de aco, que prepara e regula a musculatura nas diferentes actividades motoras, sendo traduzida pelos subfactores das diadococinsias e sincinsias (8). A equilibrao, juntamente com a tonicidade, integra a primeira unidade funcional cerebral, pelo que, tambm desempenha um papel importante ao nvel da ateno, alerta e vigilncia. Este factor psicomotor responsvel pelos ajustamentos posturais antigravticos necessrios ao controlo da postura e, por isso mesmo, indispensvel a qualquer actividade motora. O sistema vestibular adquire, neste mbito, especial importncia, uma vez que responsvel pela deteco da gravidade e do movimento. Alm disso, so tambm essenciais uma srie de outros sistemas como o sistema proprioceptivo e cerebeloso, cuja aco integrada

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fundamental para o desenvolvimento da actividade mental. Os subfactores que so avaliados na equilibrao so a imobilidade, equilbrio esttico e dinmico (8). A lateralizao, em conjunto com a noo do corpo e a estruturao espcio-temporal constitui os factores psicomotores da segunda unidade funcional cerebral, cuja principal finalidade a recepo, anlise e armazenamento da informao. A este factor psicomotor est subjacente a organizao e, consequente especializao funcional dos dois hemisfrios cerebrais, sendo responsvel pela integrao bilateral postural que levada a cabo no tronco cerebral. Alm disso, este factor estudado na BPM atravs da lateralizao ocular, auditiva, manual e pedal, cujos dfices revelam disfuno ao nvel da integrao da informao sensrio-motora de ambos os lados corporais (8). Subfactores como o sentido cinestsico, reconhecimento direita-esquerda, auto-imagem, imitao de gestos e desenho do corpo so usados na BPM com o intuito de avaliar o quarto factor psicomotor, que corresponde noo do corpo ou somatognosia. Este factor responsvel pelo reconhecimento e integrao das informaes sensoriais, que vo permitir criar uma imagem ou representao mental do prprio corpo. Assim, a noo do corpo no mais do que a consciencializao e integrao das informaes intracorporais das diferentes partes do corpo, a nvel das reas secundrias do lobo parietal, fornecendo criana as referncias necessrias para a aco e relao com o meio ambiente (8). O quinto factor psicomotor corresponde estruturao espcio-temporal e constitudo por duas dimenses, a estrutura espacial e a estrutura temporal. O sistema visual adquire importncia primordial na aquisio da estruturao espacial. Esta dimenso fundamental para qualquer aprendizagem, uma vez que permite criana orientar e localizar a sua aco no espao e em relao aos objectos. Por seu lado, a estruturao temporal encontra-se intimamente relacionada com o sistema auditivo (lobo temporal). responsvel pela localizao temporal dos acontecimentos, permitindo reconhecer a sua simultaneidade, sincronizao ou sequencializao, tendo como propriedade fundamental a ritmicidade. Assim, este factor da BPM procura, essencialmente, distrbios relacionados com as regies cerebrais temporais e occipitais e traduzido pelos seguintes subfactores: organizao, estruturao dinmica e representao topogrfica, que dizem respeito estrutura espacial e; estruturao rtmica, que representa e estruturao temporal (8). Por ltimo, a praxia global e a praxia fina constituem a terceira unidade funcional do modelo de Luria. Esta responsvel pela programao, verificao e regulao de toda a actividade humana voluntria e, fica a cargo dos lobos frontais. A praxia global, mediada pelas reas associativas pr-motoras, est relacionada com a macromotricidade, a programao e organizao das tarefas motoras globais, pelo que se torna indispensvel uma correcta integrao cortical de todas as unidades funcionais anteriores. Toda a aprendizagem motora da criana se baseia na praxia global, ou seja, implica uma constante programao e
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coordenao da actividade motora perante novas situaes. Os subfactores coordenao culo-manual, coordenao culo-pedal, dismetria e dissociao so utilizados na BPM com a finalidade de caracterizar este factor psicomotor (8). O ltimo factor, por sua vez, corresponde praxia fina e avaliado atravs das seguintes tarefas: coordenao dinmica manual, tamborilar e velocidade-preciso. Este factor psicomotor est associado percia manual e micromotricidade, ou seja, diz respeito coordenao de tarefas motoras finas, em que a mo assume um papel de destaque. Est dependente ainda de uma complexa coordenao entre o sistema visual e o manual (sistema visuomotor), uma vez que dele resulta a capacidade de fixao da ateno voluntria sobre o objecto explorado (8).

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4. Contribuio Pessoal
4.1 Metodologia
4.1.1 Tipo de estudo
Este trabalho consiste num estudo retrospectivo, em que foram recolhidos os dados referentes aplicao da BPM dos processos clnicos de crianas com PHDA, acompanhadas no Servio de Pedopsiquiatria do Centro Hospitalar Cova da Beira, na valncia de psicomotricidade.

4.1.2 Amostra do estudo


A amostra usada neste estudo corresponde s crianas com idades compreendidas entre os 6 e os 12 anos com diagnstico de PHDA, sujeitas aplicao da BPM de Vtor da Fonseca, acompanhadas no Servio de Pedopsiquiatria do CHCB, na valncia de psicomotricidade, entre Janeiro de 2000 e Dezembro de 2010. O diagnstico de PHDA foi estabelecido com base em critrios clnicos e realizado por pedopsiquiatra. Todas as crianas foram avaliadas com recurso ao questionrio de Conners para pais e para professores, verso portuguesa, validada pela Professora Doutora Ana Rodrigues. A amostra assim usada corresponde a uma amostra de convenincia (no-aleatria), em que os casos foram seleccionados de acordo com a presena de determinadas caractersticas (idade, diagnstico de PHDA, realizao da BPM). No obstante, considerou-se a amostra obtida como representativa da populao em estudo.

4.1.3 Mtodo de recolha de dados


Os dados foram recolhidos atravs da consulta dos processos clnicos e respectiva anlise dos resultados da aplicao da BPM. Os dados da primeira avaliao psicomotora so anteriores a qualquer tipo de interveno psicomotora, sendo a dimenso da amostra, neste caso, de 41 crianas. Destas 41 crianas sujeitas a avaliao atravs da BPM, 21 foram novamente avaliadas aps terapia psicomotora, tendo sido tambm recolhidos os dados referentes a esta segunda avaliao. Assim, a dimenso da amostra na segunda avaliao de 21 crianas, constituindo, neste caso, uma amostra emparelhada, uma vez que as crianas que a compem pertencem igualmente amostra da primeira avaliao.

4.1.4 Variveis de estudo


Variveis quantitativas: idade (varivel em escala de razo, medida em anos)
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Variveis

qualitativas:

sexo

(masculino/feminino),

fase

de

aprendizagem

(ano

de

escolaridade), perfil psicomotor (deficitrio, disprxico, normal, bom, superior), pontuao total (mediada em pontos), tonicidade, equilibrao, lateralizao, noo do corpo, estruturao espcio-temporal, praxia global e praxia fina. A varivel sexo foi tratada como dicotmica, enquanto que as restantes variveis qualitativas foram analisadas como variveis ordinais. As variveis categricas como a tonicidade, equilibrao, lateralizao, noo do corpo, estruturao espcio-temporal, praxia global e praxia fina foram consideradas com base numa escala de Likert de 1 a 4 (1 perfil aprxico, 2 perfil disprxico, 3 perfil euprxico, 4 perfil hiperprxico).

4.1.5 Objectivos
1. Caracterizar demograficamente a populao de crianas com PHDA acompanhadas no Servio de Pedopsiquiatria do CHCB, na valncia de psicomotricidade. 2. Identificar o perfil psicomotor da criana, obtido atravs da aplicao da BPM de Vtor da Fonseca. 3. Reconhecer as alteraes psicomotoras mais frequentes na PHDA e, se possvel, relacionlas com a fase de aprendizagem em que a criana se encontra. 4. Verificar se existem ou no alteraes significativas a nvel do perfil psicomotor aps terapia psicomotora.

4.1.6 Tratamento estatstico dos dados


Os dados recolhidos foram inseridos na folha de clculo Excel 2007 da Microsoft Office e, posteriormente analisados estatisticamente com recurso ao programa Statistical Package for the Social Sciences verso 18.0. Numa primeira etapa procedeu-se anlise descritiva dos dados referentes primeira e segunda avaliao psicomotoras. Numa segunda etapa recorreu-se a tcnicas de inferncia estatstica e, com base nos objectivos deste estudo foram estabelecidas trs hipteses principais: Hiptese 1: Existe relao entre as variveis idade, fase de aprendizagem, pontuao total e perfil psicomotor;

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Hiptese 2: Existe relao entre a fase de aprendizagem e os diferentes factores psicomotores avaliados pela BPM; Hiptese 3: H alteraes significativas nas pontuaes totais e nos resultados dos diferentes factores psicomotores em crianas sujeitas a interveno psicomotora. Para avaliar as relaes constantes na primeira e segunda hipteses de estudo foi utilizado o Coeficiente de Correlao de Spearman. De forma a avaliar a influncia da terapia psicomotora nos resultados da BPM (hiptese 3) recorreu-se ao teste no-paramtrico de Wilcoxon, tendo sido usada uma amostra emparelhada de 21 crianas.

4.2 Resultados
Neste ponto apresentam-se os principais outputs obtidos e realizam-se algumas interpretaes dos diferentes resultados da estatstica descritiva e da inferncia estatstica.

4.2.1 Anlise Descritiva


No perodo de tempo compreendido entre Janeiro de 2000 e Dezembro de 2010, 41 crianas com PHDA, entre os 6 e os 12 anos de idade, foram submetidas a uma primeira avaliao psicomotora atravs da BPM de Vtor da Fonseca. Como se pode observar no grfico circular da Figura 1, destas 41 crianas, 14,6% so do sexo feminino, enquanto que as restantes 85,4% so do sexo masculino. Por sua vez, na segunda avaliao, a maioria das crianas, isto , 95,2% so do sexo masculino e apenas uma (4,8%) do sexo feminino (Figura 1).

Figura 1 Grfico circular para a varivel sexo na primeira e segunda avaliaes.

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Relativamente varivel idade na primeira avaliao (Tabela 5), esta apresenta uma mdia de 8,49 anos e um desvio padro de 1,53 anos. Pode observar-se que a mdia de idades no sexo feminino (8,54 anos) ligeiramente superior do sexo masculino (8,48 anos). Quanto amplitude total, que corresponde diferena entre o valor mximo e o valor mnimo registados, pode constatar-se que esta maior no caso do sexo masculino. Tal facto indicativo de uma maior disperso dos valores das idades para este sexo, o que se reflecte no valor da amplitude total da amostra global.
Tabela 5 Medidas de tendncia central e de disperso da varivel idade na primeira avaliao, em anos.

Estatstica Mdia Mediana Desvio-padro Mnimo Mximo Amplitude total Intervalo inter-quartis

Sexo Feminino 8,54 8,96 1,37 6,58 9,92 3,34 2,71

Sexo Masculino 8,48 8,08 1,57 6,08 12,17 6,09 2,34

Amostra global 8,49 8,17 1,53 6,08 12,17 6,09 2,42

A Figura 2 permite comparar, de modo informal, a distribuio da varivel idade na primeira avaliao relativamente a ambos os sexos. Como se pode observar, a mediana das idades no sexo feminino superior do sexo masculino. Alm disso, o sexo masculino apresenta uma maior disperso da varivel idade, enquanto que esta se encontra mais concentrada no sexo feminino. Os valores mximos so de 9,92 e 12,17 anos para o sexo feminino e masculino, respectivamente. Quanto aos valores mnimos, de 6,58 anos para o sexo feminino e de 6,08 para o masculino.

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Figura 2 Diagrama de extremos e quartis para a varivel idade na primeira avaliao, segundo o sexo da criana.

A segunda avaliao foi realizada entre 1 a 3 anos aps a primeira avaliao. No que diz respeito fase de aprendizagem, ou seja, ao ano de escolaridade que a criana frequenta, pode verificar-se que durante a primeira avaliao psicomotora a maioria das crianas se encontra no ensino primrio (87,8%), sendo o 4 ano de escolaridade o mais representado nesta amostra (26,8%). Por sua vez, apenas 7,3% e 4,9% frequentam o 5 ano e 6 ano, respectivamente (Tabela 6 e Figura 3).
Tabela 6 Distribuio de frequncias da varivel fase de aprendizagem na primeira avaliao.

Fase de aprendizagem 1 ano 2 ano 3 ano 4 ano 5 ano 6 ano Total

Nmero de crianas 10 10 5 11 3 2 41

Percentagem

Percentagem cumulativa 24,4 48,8 61,0 87,8 95,1 100,0

24,4 24,4 12,2 26,8 7,3 4,9 100,0

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Figura 3 Diagrama de barras para as diferentes fases de aprendizagem na primeira avaliao, em percentagem.

Por sua vez, a Figura 4 traduz a distribuio da varivel fase de aprendizagem segundo o sexo da criana. Como possvel observar, no sexo feminino, tal como na amostra global, o 4 ano de escolaridade a fase de aprendizagem mais representada. Nenhuma das crianas do sexo feminino frequenta o 2 ciclo de escolaridade. No sexo masculino, o 1 e o 2 anos de escolaridade so os que apresentam maior representatividade.

Figura 4 Diagrama de barras para a varivel fase de aprendizagem (nmero absoluto), segundo o sexo. 22

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Como se pode observar atravs da anlise da Tabela 7 e do diagrama de barras da Figura 5, na segunda avaliao, a maioria das crianas avaliadas tambm frequenta o ensino primrio (71,4%) e o 4 ano novamente o mais representado (33,3%). Apenas uma criana frequenta o 9 ano de escolaridade, o que corresponde a 4,8% da amostra, enquanto que as restantes 23,8% se encontram no segundo ciclo do ensino bsico (5 e 6 anos).
Tabela 7 Distribuio de frequncias da varivel fase de aprendizagem na segunda avaliao.

Fase de aprendizagem 2 ano 3 ano 4 ano 5 ano 6 ano 9 ano Total

Frequncia absoluta 4 4 7 3 2 1 21

Percentagem

Percentagem cumulativa 19,0 38,1 71,4 85,7 95,2 100,0

19,0 19,0 33,3 14,3 9,5 4,8 100,0

Figura 5 Diagrama de barras para as diferentes fases de aprendizagem na segunda avaliao, em percentagem.

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No que se refere pontuao total obtida na BPM (Tabela 8), a mediana da primeira avaliao corresponde a 21 pontos, o que significa que 50% das crianas obtiveram pontuao superior a 21 pontos e outras 50% pontuao inferior. Na segunda avaliao, a mediana foi de 22 pontos. Como se pode constatar atravs da anlise dos diferentes percentis, na primeira avaliao, 25% das crianas obtiveram uma pontuao global que se situa entre 12 e 19 pontos, enquanto que outras 25% registaram pontuaes globais entre 23 e 26 pontos. J na segunda avaliao, 25% das crianas obtiveram pontuaes entre os 17 e os 20,5 pontos, 50% entre os 20,5 e os 24 pontos e, as restantes 25% entre 24 e 26 pontos. A pior pontuao total registada (pontuao mnima) corresponde a 12 pontos na primeira avaliao e a 17 pontos na segunda. Por sua vez, as pontuaes mximas so de 26 pontos em ambas as avaliaes.
Tabela 8 Estatstica da varivel pontuao total na primeira e segunda avaliaes.

Estatstica

Pontuao BPM 1avaliao 21 23 12 26 14

Pontuao BPM 2avaliao 22 22 17 26 9

Mediana Moda Mnimo Mximo Amplitude total Percentis 25 50 75

19 21 23

20,5 22 24

De acordo com a pontuao total obtida na BPM, o perfil psicomotor da criana pode ser classificado em perfil deficitrio, disprxico, normal, bom ou superior. Deste modo, pode verificar-se que apenas 2,4% das crianas pertencentes amostra da primeira avaliao apresentam um perfil disprxico, 48,8% apresentam um perfil normal e, outras 48,8% apresentam um perfil considerado bom (Figura 6). No entanto, torna-se necessrio analisar cada factor psicomotor isoladamente, pois, apesar dos resultados favorveis a nvel global, as crianas podem apresentar imaturidade ou dfices particulares em determinados factores da BPM.
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Figura 6 Diagrama de barras do tipo de perfil psicomotor na primeira avaliao, em percentagem.

A Figura 7 representa o tipo de perfil psicomotor evidenciado pelas crianas na segunda avaliao. Como possvel observar, no houve crianas com perfil disprxico, enquanto que a maioria das crianas apresenta perfil psicomotor bom (66,7%). As restantes 33,3% das crianas revelam um perfil psicomotor normal.

Figura 7 Diagrama de barras do tipo de perfil psicomotor na segunda avaliao, em percentagem.

Relacionando a distribuio dos diferentes perfis psicomotores obtidos na primeira avaliao com as vrias fases de aprendizagem, ou seja, com o ano de escolaridade que a criana frequenta (Tabela 9) pode verificar-se que medida que a fase de aprendizagem aumenta, a percentagem de casos com resultado perfil psicomotor bom tambm aumenta. Quanto ao perfil disprxico, o nico caso presente na amostra diz respeito a uma criana que frequenta
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o primeiro ano de escolaridade. Nas fases de aprendizagem seguintes no se registaram perfis psicomotores disprxicos. Como tambm j se podia observar atravs do diagrama de barras da Figura 6, no foi registado nenhum caso de perfil psicomotor deficitrio, nem superior.
Tabela 9 Cruzamento das variveis perfil psicomotor e fase de aprendizagem na primeira avaliao.

Perfil Psicomotor Fase de aprendizagem Disprxico N 1 ano % na Fase aprend. % do total N 2 ano % na Fase aprend. % do total N 3 ano % na Fase aprend. % do total N 4 ano % na Fase aprend. % do total N 5 ano % na Fase aprend. % do total N 6ano % na Fase aprend. % do total N % do total 1 10,0% 2,4% 0 0,0% 0% 0 0,0% 0,0% 0 0,0% 0,0% 0 0,0% 0,0% 0 0,0% 0,0% 1 2,4% Normal 7 70,0% 17,1% 7 70,0% 17,1% 3 60,0% 7,3% 2 18,2% 4,9% 1 33,3% 2,4% 0 0,0% 0,0% 20 48,8% Bom 2 20,0% 4,9% 3 30,0% 7,3% 2 40,0% 4,9% 9 81,8% 22,0% 2 66,7% 4,9% 2 100,0% 4,9% 20 48,8% 10 100,0% 24,4% 10 100,0% 24,4% 5 100,0% 12,2% 11 100,0% 26,8% 3 100,0% 7,3% 2 100,0% 4,9% 41 100,0% Total

Total

Por outro lado, ao relacionar a varivel sexo com os diferentes perfis psicomotores globais obtidos na BPM na primeira avaliao (Tabela 10), pode verificar-se que 50% das crianas do sexo feminino apresentam perfil normal e outras 50% perfil psicomotor bom. No que diz respeito ao sexo masculino, embora a maioria das crianas tenha obtido perfil normal ou bom, possvel observar que 2,9% dos rapazes deste estudo evidenciaram perfil globalmente disprxico.

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Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno implicaes na psicomotricidade da criana ____________________________________________ Tabela 10 - Cruzamento das variveis perfil psicomotor e sexo na primeira avaliao.

Perfil Psicomotor Sexo Disprxico N Feminino % no Sexo % do total N Masculino % no Sexo % do total N % do total 0 0,0% 0,0% 1 2,9% 2,4% 1 2,4% Normal 3 50,0% 7,3% 17 48,6% 41,5% 20 48,8% Bom 3 50,0% 7,3% 17 48,6% 41,5% 20 48,8% 6 100,0% 14,6% 35 100,0% 85,4% 41 100,0% Total

Total

de notar que, no se efectuou o teste de independncia das variveis, dado que no se verificaram os pressupostos de aplicao do mesmo. Os sete factores psicomotores da BPM (tonicidade, equilibrao, lateralizao, noo do corpo, estruturao espcio-temporal, praxia global e praxia fina) so avaliados numa escala ordinal ou escala de Likert, cuja pontuao, como foi referido no captulo anterior, varia de 1 a 4 pontos, de acordo com o nvel e qualidade de realizao das diferentes tarefas. Assim, a cotao 1 corresponde a uma realizao inadequada ou imperfeita perfil aprxico; 2 a uma realizao com dificuldades de controlo perfil disprxico; 3 a uma realizao adequada e controlada perfil euprxico; 4 a uma realizao precisa e meldica perfil hiperprxico. Deste modo, procedeu-se anlise das cotaes referentes primeira e segunda avaliao psicomotora. Analisando o primeiro factor psicomotor na Figura 8, isto , a tonicidade, pode observar-se que na primeira avaliao nenhuma das crianas avaliadas obteve perfil aprxico (cotao 1), uma criana evidencia perfil disprxico (2,4%), ou seja, cotao 2, 48,8 % apresentam perfil euprxico (cotao 3) e outras 48,8% perfil hiperprxico (cotao 4). Na segunda avaliao, como se pode verificar, a grande maioria das crianas obteve um perfil hiperprxico (61,9%), enquanto que as restantes 38,1% apresentam um perfil euprxico.

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Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno implicaes na psicomotricidade da criana ____________________________________________

Figura 8 Grfico circular para a varivel tonicidade na primeira e segunda avaliaes, em percentagem.
F

Relativamente ao factor equilibrao e, tal como se pode observar na Figura 9, quase metade das crianas, ou seja, 46,3% apresentam um perfil euprxico na primeira avaliao. Neste factor, duas crianas, 4,9%, tiveram pontuao 1, correspondente a um nvel aprxico, 26,8% apresentam um perfil disprxico e, por outro lado, 22% apresentam um perfil hiperprxico. Na segunda avaliao, por sua vez, 14,3% das crianas apresentam um perfil disprxico, 52,4% perfil euprxico e 33,3% perfil hiperprxico.

Figura 9 Grfico circular para a varivel equilibrao na primeira e segunda avaliaes, em percentagem.

Quanto ao perfil psicomotor no factor lateralizao (Figura 10), pode constatar-se que, numa primeira avaliao, 17,1% das crianas apresentam um perfil disprxico, 34,1% apresentam perfil euprxico e, 48,8% perfil hiperprxico. Na segunda avaliao, a maioria das crianas estudadas, isto , 57,1%, apresentam um perfil hiperprxico, o que sugere uma realizao perfeita e precisa das tarefas a que foram sujeitas. Outras 33,3% evidenciam perfil euprxico. No entanto, 9,5% das crianas presentes nesta amostra revelam perfil disprxico,

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Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno implicaes na psicomotricidade da criana ____________________________________________

demonstrando, assim, algumas dificuldades a nvel do controlo dos movimentos implicados nestas tarefas.

Figura 10 - Grfico circular para a varivel lateralizao na primeira e segunda avaliaes, em percentagem.

Relativamente ao quarto factor avaliado na BPM, ou seja, a noo do corpo (Figura 11), pode constatar-se que, na primeira avaliao, a maioria das crianas presentes neste estudo (68,3%) apresenta um perfil euprxico, 22% apresentam um perfil hiperprxico, e as restantes 9,8% apresentam perfil disprxico. No houve nenhuma criana a evidenciar perfil aprxico na realizao das tarefas correspondentes a este factor psicomotor. Como se pode verificar, na segunda avaliao, o perfil euprxico apresenta percentagem significativamente elevada (85,7%). As restantes crianas, 14,3%, demonstram um perfil hiperprxico neste factor.

Figura 11 - Grfico circular para a varivel noo do corpo na primeira e segunda avaliaes, em percentagem.

Na Figura 12 pode observar-se que na estruturao espcio-temporal e, no que diz respeito primeira avaliao, 2,4% das crianas evidenciam um perfil aprxico, 39% apresentam perfil disprxico, 48,8% perfil euprxico e as restantes 9,8% perfil hiperprxico. Quanto segunda avaliao, pode verificar-se que uma elevada percentagem de crianas, isto , 38,1%,
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Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno implicaes na psicomotricidade da criana ____________________________________________

apresentam dificuldades na realizao das tarefas subjacentes a esta rea, obtendo, assim, perfil disprxico. Por sua vez, 52,4% das crianas apresentam perfil euprxico e 9,5% perfil hiperprxico.

Figura 12 - Grfico circular para a varivel estruturao espcio-temporal na primeira e segunda avaliaes, em percentagem.

No que se refere praxia global (Figura 13) e primeira avaliao, a maioria das crianas avaliadas neste estudo, 58,5%, evidenciam perfil disprxico, enquanto que no houve nenhum caso que apresentasse perfil hiperprxico. Quanto s restantes crianas, 4,9% apresentam perfil aprxico e 36,6% perfil euprxico. Quanto aos resultados na segunda avaliao e, como se pode constatar pela Figura 13, a maioria das crianas revela perfil disprxico (76,2%) e 4,8% apresentam um perfil aprxico. Apenas 19% demonstram perfil euprxico neste factor psicomotor.

Figura 13 - Grfico circular para a varivel praxia global na primeira e segunda avaliaes, em percentagem.

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Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno implicaes na psicomotricidade da criana ____________________________________________

Finalmente, no que diz respeito ao ltimo factor psicomotor avaliado pela BPM, praxia fina (Figura 14), 7,3% das crianas apresentam perfil disprxico, 43,9% perfil euprxico e 46,3% perfil hiperprxico, na primeira avaliao. Apenas 2,4% das crianas evidenciam perfil aprxico. Por sua vez, na segunda avaliao, os resultados obtidos foram bastantes positivos, uma vez que 85,7% das crianas revelaram perfil hiperprxico e as restantes 14,3% perfil euprxico.

Figura 14 - Grfico circular para a varivel praxia fina na primeira e segunda avaliaes, em percentagem.

4.2.2 Inferncia estatstica


A primeira hiptese colocada neste estudo pretendia avaliar a existncia de relao entre as variveis idade da criana, fase de aprendizagem, pontuao total e perfil psicomotor. Uma vez que as variveis em causa so do tipo ordinal (fase de aprendizagem, pontuao total, perfil psicomotor) e a varivel idade medida numa escala de razo, recorreu-se a um coeficiente de correlao no-paramtrico, o coeficiente de correlao de Spearman. Para testar se a correlao entre duas quaisquer variveis era significativa na populao formularam-se as hipteses: coeficiente de correlao de Spearman igual a zero (hiptese nula) versus coeficiente de correlao diferente de zero (hiptese alternativa). Os resultados obtidos constam da matriz de correlaes da Tabela 11.

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Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno implicaes na psicomotricidade da criana ____________________________________________ Tabela 11 Matriz de correlaes de Spearman par as variveis idade, fase de aprendizagem, pontuao total e perfil psicomotor.

Idade

Fase aprendizagem 0,955** 0,000 41 41 1,000 . 41

Pontuao total 0,623** 0,000 41 0,621** 0,000 41 1,000 . 41

Perfil Psicomotor 0,548** 0,000 41 0,521** 0,000 41 0,881** 0,000 41 1,000 . 41

Idade

Coeficiente correlao Valor-p N .

1,000

Fase aprendizagem

Coeficiente correlao Valor-p N

Pontuao total

Coeficiente correlao Valor-p N

Perfil Psicomotor

Coeficiente correlao Valor-p N

**. A correlao estatisticamente significativa para um nvel de significncia de 1%.

Como se pode constatar, a fase de aprendizagem em que a criana se encontra est directamente relacionada com os resultados obtidos na BPM, nomeadamente a pontuao total e, consequentemente, o tipo de perfil psicomotor. Tal facto pode comprovar-se pela existncia de uma correlao positiva entre a varivel fase de aprendizagem e pontuao total (r=0,621, p=0,000), bem como entre a fase de aprendizagem e a varivel perfil psicomotor (r=0,521, p=0,000). Por outro lado, tambm a idade da criana apresenta uma correlao positiva com a pontuao total (r=0,623, p=0,000) e o tipo de perfil psicomotor (r=0,548, p=0,000). Todas as correlaes so significativas para um nvel de significncia de 1%. Embora no se pretendam estabelecer relaes de causa-efeito, podemos afirmar que quanto maior a idade ou a fase de aprendizagem da criana, maior a pontuao obtida na BPM e o seu perfil psicomotor, isto porque as variveis estudadas variam na mesma direco. Quanto segunda hiptese de estudo, pretendia avaliar se existia alguma associao entre os diferentes perfis prxicos obtidos nos vrios factores psicomotores avaliados na BPM e a fase de aprendizagem em que a criana se encontra. Foi utilizado novamente o coeficiente de correlao de Spearman, cujos valores so apresentados na Tabela 12. Tambm aqui, a hiptese nula formulada foi de que o coeficiente de correlao de Spearman populacional, entre as variveis estudadas, seria nulo, contra a hiptese alternativa de que esta correlao seria diferente de zero na populao.
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Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno implicaes na psicomotricidade da criana ____________________________________________

Tabela 12 Matriz de correlaes de Spearman entre as variveis fase de aprendizagem e os diferentes factores psicomotores.

Fase aprend Coeficiente Fase aprend correlao Valor-p N Coeficiente T correlao Valor-p N Coeficiente E correlao Valor-p N Coeficiente L correlao Valor-p N Coeficiente NC correlao Valor-p N Coeficiente EET correlao Valor-p N Coeficiente PG correlao Valor-p N Coeficiente PF correlao Valor-p N . . 41 1,000

NC

EET

PG

PF

0,417** 0,007 41 1,000 41

0,509** 0,001 41 0,312* 0,047 41 1,000 . 41

0,146 0,364 41 0,347* 0,026 41 0,167 0,296 41 1,000 . 41

0,440** 0,004 41 0,266 0,093 41 0,412** 0,007 41 0,259 0,102 41 1,000 . 41

0,426** 0,005 41 0,359* 0,021 41 0,400** 0,010 41 0,329* 0,036 41 0,484** 0,001 41 1,000 . 41

0,288 0,068 41 0,435** 0,005 41 0,340* 0,029 41 -0,172 0,283 41 0,254 0,109 41 0,332* 0,034 41 1,000 . 41

0,684** 0,000 41 0,480** 0,002 41 0,450** 0,003 41 0,362* 0,020 41 0,470** 0,002 41 0,529** 0,000 41 0,383* 0,013 41 1,000 . 41

Fase aprend Fase de aprendizagem, T - Tonicidade, E - Equilibrao, L - Lateralizao, NC - Noo do corpo, EET - Estruturao Espcio-temporal, PG - Praxia Global, PF - Praxia Fina. **. A correlao estatisticamente significativa para um nvel de significncia de 1%. *. A correlao estatisticamente significativa para um nvel de significncia de 5%.

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Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno implicaes na psicomotricidade da criana ____________________________________________

Como possvel verificar, a varivel fase de aprendizagem apresenta um coeficiente de correlao positivo e moderado, estatisticamente significativo (nvel de significncia de 1%) com praticamente todos os factores psicomotores avaliados na BPM (tonicidade, equilibrao, noo do corpo, estruturao espcio-temporal e praxia fina), o que permite rejeitar a hiptese nula e concluir que existe correlao significativa entre estas variveis, tambm, na populao. Apenas para os factores lateralizao e praxia global no foi obtida uma correlao estatisticamente significativa (p=0,364 e p=0,068, respectivamente), neste caso, para um nvel de significncia de 5%. Por outro lado, tambm ao analisar os coeficientes de correlao entre os diversos factores psicomotores se pode verificar que em grande parte dos casos estes apresentam correlaes significativas entre si. A terceira e ltima hiptese colocada neste estudo foi se haveriam diferenas significativas na pontuao total e nos perfis prxicos dos diferentes factores psicomotores, numa segunda avaliao de crianas sujeitas a terapia psicomotora. Neste caso, foi considerada uma amostra emparelhada com dimenso de 21 crianas. De modo a determinar se as diferenas amostrais observadas nos valores dos dois momentos de avaliao (1 e 2 avaliao) na mesma populao so apenas variaes casuais ou, se por outro lado, sugerem realmente diferenas que podem ser esperadas entre os dois momentos de avaliao, recorreram-se a tcnicas de Inferncia Estatstica no-paramtrica, dado que as variveis consideradas so qualitativas medidas em escala ordinal (escala de Likert de 1 a 4). Assim, foi utilizado o Teste de Wilcoxon para comparao de duas medianas populacionais com base em amostras emparelhadas. Neste teste tem-se como hiptese nula a igualdade das medianas populacionais (da 1 avaliao e 2 avaliao, para a varivel que se estiver a considerar) versus a hiptese alternativa em que a mediana populacional da 2 avaliao superior obtida na 1 avaliao (teste unilateral). Nos casos em que se rejeitar a hiptese nula considera-se, ento, que a mediana populacional da 2 avaliao superior obtida na 1 avaliao e que consequentemente essa desigualdade se verifica para as distribuies em estudo. Os diagramas de extremos e quartis da Figura 15 permitem a comparao informal entre as pontuaes totais obtidas na primeira e segunda avaliao. Enquanto a mediana da primeira avaliao psicomotora foi de 20 pontos, na segunda avaliao a mediana foi de 22 pontos. Alm disso, tambm possvel verificar que o valor mnimo registado na segunda avaliao bastante superior ao da primeira.

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Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno implicaes na psicomotricidade da criana ____________________________________________

Figura 15 Diagrama de extremos e quartis para as pontuaes totais obtidas na primeira avaliao psicomotora versus segunda avaliao (aps terapia psicomotora).

Da Tabela 13 consta o output relativo ao Teste de Wilcoxon, cujo valor-p associado de 0,001, que inferior ao nvel de significncia habitualmente usado de 0,05 (5%), donde se rejeita a hiptese nula (mediana da 1 avaliao igual da 2 avaliao). Assim, o Teste de Wilcoxon permitiu confirmar a evoluo observada na Figura 15, registando-se ento melhorias estatisticamente significativas nas pontuaes totais aps avaliao psicomotora.
Tabela 13 Output do Teste de Wilcoxon para comparao das pontuaes totais obtidas na primeira e segunda avaliao. Mdia das ordens 4a 16
b

N Pontuao total 2 avaliao Pontuao total 1 avaliao Estatstica de Teste Ordens negativas Ordens positivas Empates Total Z Valor-p (unilateral)

Somas das ordens 24,00 186,00

6,00 11,63

1c 21 -3,047d 0,001

a. Pontuao total 2 avaliao < Pontuao total 1 avaliao b. Pontuao total 2 avaliao > Pontuao total 1 avaliao c. Pontuao total 2 avaliao = Pontuao total 1 avaliao d. Baseada nas ordens negativas

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Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno implicaes na psicomotricidade da criana ____________________________________________

Quanto aos diversos factores psicomotores avaliados na BPM e, seguindo a mesma lgica de raciocnio, comeou por se fazer uma comparao informal dos dados obtidos na primeira e segunda avaliao. A Figura 16 permite, assim, a comparao visual rpida das principais diferenas entre as duas avaliaes para os sete factores psicomotores avaliados na BPM.

Figura 16 Diagrama de extremos e quartis para as pontuaes referentes aos diferentes factores psicomotores da BPM, obtidas na primeira avaliao versus segunda avaliao (aps terapia psicomotora). T - Tonicidade, E - Equilibrao, L - Lateralizao, NC - Noo do corpo, EET - Estruturao Espciotemporal, PG - Praxia Global, PF - Praxia Fina, aval. avaliao, * - Extremos ou outlier severo, Outlier moderado.

Analisando o factor tonicidade, pode constatar-se que a mediana da primeira avaliao corresponde a 3 (perfil euprxico) e na segunda avaliao corresponde a 4 (perfil hiperprxico). A pontuao mnima registada neste factor na primeira e segunda avaliao de 2 e 3, respectivamente. Quanto equilibrao possvel verificar que houve uma evoluo significativa aps terapia psicomotora. Embora a mediana de ambas as avaliaes coincida, pode observar-se na primeira avaliao que 50% das crianas apresentam uma pontuao entre 3 e 1, enquanto na segunda avaliao o valor mnimo de 2.

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Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno implicaes na psicomotricidade da criana ____________________________________________

Relativamente lateralizao, os dois diagramas de extremos e quartis so sobreponveis, mostrando valores iguais para medianas, 1 quartil, mnimo e mximo. No que se refere ao factor noo do corpo, as duas avaliaes so, tambm, muito semelhantes. Como se pode verificar, nesta varivel o valor da mediana sempre 3. Existem no entanto alguns valores extremos ou outliers severos1, ou seja, valores marcadamente desviados ou inconsistentes com a restante amostra. Analisando agora o diagrama correspondente estruturao espcio-temporal pode verificarse que a mediana na segunda avaliao superior da primeira. Quanto aos valores mnimos, na primeira avaliao foi de 1 ponto e na segunda avaliao de 2 pontos, coincidindo, neste caso, com o valor do primeiro quartil. No caso da praxia global, a situao semelhante observada para o factor noo do corpo. As medianas so coincidentes nos dois momentos de avaliao e, existem, tambm alguns casos extremos. Por ltimo, no factor praxia fina, pode observar-se uma evoluo entre a primeira e segunda avaliaes. A mediana que, inicialmente, era de 3, passa a ser de 4 pontos na segunda avaliao. Como se pode observar na Figura 16, existe um outlier moderado2 na primeira avaliao, ou seja, uma das crianas avaliadas apresenta uma pontuao bastante afastada das restantes. Por sua vez, na segunda avaliao existem alguns casos de valores extremos. Recorrendo, posteriormente, ao Teste de Wilcoxon (Tabela 14 e 15), pode verificar-se que no caso dos factores tonicidade (p=0,008), equilibrao (p=0,011) e praxia fina (p=0,000) existem melhorias estatisticamente significativas na segunda avaliao psicomotora. Tal facto , portanto, indicativo de uma teraputica psicomotora eficaz. Por outro lado, as duas avaliaes referentes aos factores lateralizao (p=0,500), noo do corpo (p=0,188), estruturao espcio-temporal (p=0,281) e praxia global (p=0,656) no evidenciam diferenas estatisticamente significativas, uma vez que os valores-p obtidos so superiores a 0,05. Assim sendo, considerando uma probabilidade de erro de 5% e, com base na amostra obtida, no se pode inferir acerca da eficcia da psicomotricidade na melhoria dos dfices associados a estes quatro factores.

Extremos ou outliers severos so valores superiores a (Q 3 + 3 AIQ) ou inferiores a (Q1-3 AIQ), onde Q1 o primeiro quartil e AIQ a amplitude inter-quartis. 2 Outliers moderados so valores superiores a (Q 3 + 1,5 AIQ) ou inferiores a (Q1-1,5 AIQ), onde Q1 o primeiro quartil e AIQ a amplitude inter-quartis. 37

Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno implicaes na psicomotricidade da criana ____________________________________________ Tabela 14 e 15 - Output do Teste de Wilcoxon para comparao das medianas dos resultados obtidos na primeira e segunda avaliao, referente aos diferentes factores psicomotores da BPM.

N Tonicidade 2 avaliao Tonicidade 1 avaliao Ordens negativas Ordens positivas Empates Total Equilibrao 2 avaliao Equilibrao 1 avaliao Ordens negativas Ordens positivas Empates Total Lateralizao 2 avaliao - Ordens negativas Lateralizao 1 avaliao Ordens positivas Empates Total Noo do corpo 2 avaliao Ordens negativas 0
a

Mdia das Ordens 0,00 4,00

Soma das Ordens 0,00 28,00

7b 14
c

21 2a 9
b c

3,50 6,56

7,00 59,00

10

21 2a 4
b c

4,50 3,00

9,00 12,00

15

21 1a 4
b c

3,00 3,00

3,00 12,00

Noo do corpo 1

Ordens positivas Empates Total

avaliao

16

21 2a 6
b c

Estruturao espaciotemporal 2 avaliao Estruturao espaciotemporal 1 avaliao Praxia global 2 avaliao Praxia global 1 avaliao

Ordens negativas Ordens positivas Empates Total Ordens negativas Ordens positivas Empates Total

6,00 4,00

12,00 24,00

13

21 3a 3
b c

3,50 3,50

10,50 10,50

15

21 0a 12
b c

Praxia fina 2 avaliao Praxia fina 1 avaliao

Ordens negativas Ordens positivas Empates Total

0,00 6,50

0,00 78,00

21

a. Resultado 2 avaliao < Resultado 1 avaliao b. Resultado 2 avaliao > Resultado 1 avaliao c. Resultado 2 avaliao = Resultado 1 avaliao

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Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno implicaes na psicomotricidade da criana ____________________________________________

T 2 Estatstica de Teste avaliao

E 2 avaliao

L 2 avaliao

NC 2 avaliao

EET 2 avaliao

PG 2 avaliao

PF 2 avaliao

T 1 avaliao
a

E 1 avaliao -2,377
a

L 1 avaliao -0,333
a

NC 1 avaliao -1,342
a

EET 1 avaliao -0,905


a

PG 1 avaliao 0,000
b

PF 1 avaliao -3,276a 0,000

Z Valor-p (unilateral)

-2,646

0,008

0,011

0,500

0,188

0,281

0,656

a. Baseado nas ordens negativas. b. A soma das ordens negativas igual soma das ordens positivas. T Tonicidade, E Equilibrao, L Lateralizao, NC Noo do corpo, EET Estruturao Espcio-temporal, PG Praxia Global, PF Praxia Fina.

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4.3 Discusso
Neste estudo verificou-se que a grande maioria das crianas acompanhadas no Servio de Pedopsiquiatria do CHCB, na valncia de psicomotricidade, so do sexo masculino (85,4%) e, apresentam em mdia 8,49 anos de idade. As raparigas, no entanto, apresentam idade ligeiramente superior em comparao com o sexo masculino. Estes dados so consistentes com a literatura existente que revela que a PHDA afecta principalmente crianas do sexo masculino (2, 4, 5, 7, 12). Uma vez que o sexo feminino frequentemente acometido pela PHDA do tipo predominantemente desatento e apresenta sintomas de impulsividade e hiperactividade menos proeminentes, torna-se muitas vezes difcil o seu diagnstico atempado e precoce (13), o que pode justificar a diferena de idades observada entre os dois sexos. Por outro lado, os rapazes apresentam altas taxas de perturbaes disruptivas do comportamento e, consequentemente, maiores problemas a nvel escolar, sendo clinicamente referenciados em idades mais precoces (13). Na amostra estudada na primeira avaliao, 87,8% das crianas frequentam o ensino primrio, sendo o 4 ano de escolaridade o mais representado nesta amostra (26,8%). Por sua vez, 7,3% e 4,9% das crianas frequentam, respectivamente, o 5 e o 6 ano de escolaridade. A maior percentagem observada no primeiro ciclo do ensino bsico poder ser explicada pelo facto desta doena implicar uma srie de limitaes na vida da criana, que se manifestam de forma mais proeminente quando esta entra para o meio escolar (42). Tal facto poder estar na base de uma maior referenciao clnica das crianas nessa etapa da infncia (ensino primrio) e que se vai atenuando com o aumento da idade. Por outro lado, ao analisar separadamente os dois sexos, pode constatar-se que mais de 50% dos rapazes frequentam o 1 e 2 ano de escolaridade. Isto poder estar relacionado com o predomnio de sintomas de hiperactividade e impulsividade no sexo masculino, o que condiciona, como foi dito anteriormente, sintomas mais precoces e, consequentemente, dfices escolares, logo nos primeiros anos de escolaridade (1 e 2 ano de escolaridade). Atravs da anlise das pontuaes obtidas na BPM, pode concluir-se que a mediana das pontuaes na primeira avaliao corresponde a 21 pontos, ou seja, corresponde ao limite superior do perfil psicomotor considerado normal. Assim sendo, a maioria das crianas deste estudo apresentam um perfil psicomotor global na faixa do normal (perfil euprxico) ou bom (perfil hiperprxico). No entanto, apesar dos resultados globais serem bastante positivos, dever reflectir-se sobre os resultados individuais para cada um dos factores psicomotores estudados, uma vez que estes podem apresentar alguns dfices particulares que passam despercebidos ao ser analisado apenas o perfil psicomotor global. Pode ainda verificar-se que os anos de escolaridade mais elevados esto associados a maiores percentagens de perfil psicomotor bom e, registam, por outro lado, percentagens nulas de perfil disprxico. Por outro lado, as raparigas apresentam melhores perfis psicomotores, o que tambm poder ser explicado pelas diferenas de sintomatologia entre os dois sexos. Estes resultados no podem
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ser extrapolados para a populao geral, uma vez que no se aplicou o teste de Qui-quadrado para testar a independncia das variveis. Tal deve-se ao facto de no terem sido verificados os seus pressupostos de aplicabilidade, para os quais a pequena dimenso da amostra poder ter contribudo. Relativamente primeira avaliao e aos diversos factores psicomotores avaliados, pode verificar-se que, a estruturao espcio-temporal e a praxia global foram os factores que apresentaram maior percentagem de perfil disprxico (39,0% e 58,5%, respectivamente), o que implica a existncia de algumas dificuldades na realizao de tarefas em que essas reas esto directamente envolvidas. Foram tambm observados casos de crianas com perfil aprxico nestes dois factores psicomotores (2,4% na estruturao espcio-temporal e 4,9% na praxia global). Por outro lado, a praxia global no registou nenhum caso de perfil hiperprxico. Estes dados so apoiados pela literatura existente que sugere dfices ao nvel da orientao no tempo e no espao (25, 43), bem como piores performances motoras (43-45) em crianas com PHDA. Estas crianas apresentam uma fraca percepo temporal (46), o que pode gerar grandes dificuldades ao nvel da gesto do tempo no dia-a-dia (25) e, at mesmo repercutir-se em termos de sincronizao motora (46). Por outro lado, as crianas com PHDA em idade escolar apresentam frequentemente dfices motores, quer no domnio da praxia global quer da praxia fina (47, 48). Segundo Piek et al., as dificuldades na motricidade grosseira esto associadas, essencialmente, PHDA do tipo misto, enquanto que as alteraes na praxia fina esto relacionadas principalmente com a PHDA do tipo predominantemente desatento (47). Estes dados vm assim apoiar os resultados obtidos tambm no factor praxia fina, em que 7,3% das crianas revelaram perfil disprxico e 2,4% perfil aprxico. Contudo, neste estudo no foi possvel estabelecer relaes entre as diferentes alteraes da motricidade (praxia global e praxia fina) e os vrios tipos de PHDA, uma vez que no foi feita qualquer distino entre as crianas com sintomas predominantes de dfice de ateno e aquelas com maiores nveis de hiperactividade/impulsividade. Por sua vez, a percentagem de perfil disprxico foi, tambm, elevada no domnio da equilibrao (26,8%) e 4,9% das crianas chegaram mesmo a revelar um perfil aprxico. Dificuldades a este nvel esto descritas em vrios estudos (43, 49). Este factor fundamental no s para o equilbrio esttico mas tambm para o equilbrio dinmico, pelo que se torna imprescindvel em todas as actividades motoras (8). Assim sendo, disfunes nesta rea psicomotora esto muitas vezes associadas a aumento do risco de leses, especialmente em situaes em que a capacidade de equilbrio fundamental, nomeadamente algumas actividades desportivas (49). Quanto aos factores tonicidade, lateralizao e noo do corpo, foram observados menos casos de perfil disprxico comparativamente com os restantes factores (2,4%, 17,1% e 9,8%, respectivamente). Nenhum das crianas sujeitas a avaliao psicomotora apresentou perfil aprxico nestes trs domnios. No entanto, luz da literatura actual, algumas crianas com
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PHDA apresentam dificuldades na modulao de informaes sensoriais (50), bem como anormalidades gerais no processo de lateralizao (51). So crianas que, tm, muitas vezes, dificuldades em diferenciar a mo direita da esquerda (25). A tonicidade, por sua vez, responsvel pelo estado de alerta e de viglia (8), cujas funes habitualmente no esto comprometidas neste tipo de patologia. Assim sendo, estes dados podero servir de suporte para os resultados obtidos nestes factores. Por outro lado, os factores tonicidade e lateralizao, juntamente com a praxia fina foram os factores que apresentaram melhores ndices de perfil hiperprxico na primeira avaliao (48,8%, 48,8% e 46,3%, respectivamente). Os resultados para a praxia fina no eram de todo os esperados, uma vez que vrios estudos sugerem dfices neste mbito (45, 47, 48). Estas crianas apresentam, muitas vezes, dificuldades no s na coordenao, mas tambm na velocidade manual (52). No que diz respeito primeira hiptese colocada em estudo e aos respectivos resultados que so apresentados na seco da Inferncia Estatstica, podemos concluir que existe uma correlao significativa entre a idade das crianas, a fase de aprendizagem ou ano de escolaridade que frequentam, a pontuao total obtida na BPM e, consequentemente o perfil psicomotor apresentado. Como seria de esperar, a idade est directamente relacionada com o ano de escolaridade que a criana frequenta, pelo que estas duas variveis apresentam uma correlao forte e significativa, na mesma direco (r=0,955, p=0,000). Estas duas variveis, por sua vez, esto ambas relacionadas com a pontuao total obtida na BPM, o que pode ser explicado pelo facto do progresso escolar da criana estar dependente, em grande parte, da existncia ou no de dificuldades de aprendizagem. A BPM neste campo, um excelente mtodo para inferir acerca do potencial de aprendizagem da criana, embora assente numa avaliao qualitativa dos sinais psicomotores (8). Assim sendo, crianas com PHDA que apresentam dificuldades de aprendizagem e, consequentemente maus rendimentos acadmicos, obtm tambm baixas pontuaes na BPM. Por sua vez, o perfil psicomotor global definido de acordo com a pontuao obtida. Quanto segunda hiptese de estudo, pode concluir-se que a fase de aprendizagem, ou seja, o ano de escolaridade apresenta correlao positiva e moderada com praticamente todos os factores avaliados na BPM, sendo estatisticamente significativa para um nvel de significncia de 1% nos seguintes casos: tonicidade (r=0,417, p=0,007), equilibrao (r=0,509, p=0,001), noo do corpo (r=0,440, p=0,004), estruturao espcio-temporal (r=0,426, p=0,005) e praxia fina (r=0,684, p=0,000). Alm disso, a maioria dos factores apresentam correlao estatisticamente significativa entre si, o que est de acordo com a noo de organizao da actividade psicomotora em unidades funcionais cerebrais, as trs unidades funcionais de Luria, que esto organizadas segundo uma estrutura hierrquica vertical com aumento progressivo da complexidade e que so fundamentais para um harmonioso e correcto desenvolvimento psicomotor da criana (8).
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Relativamente ltima hiptese de estudo, foi possvel verificar a evoluo psicomotora das crianas que foram sujeitas a uma segunda avaliao aps terapia psicomotora. As diferenas observadas nas pontuaes totais entre os dois momentos de avaliao foram estatisticamente significativas. Por isso mesmo, pode concluir-se que a terapia psicomotora efectiva no caso de crianas com dfices psicomotores evidentes, bem como em casos de crianas com PHDA e dificuldades de aprendizagem. Ao analisar individualmente os sete factores avaliados pela BPM, pode constatar-se que foram registadas melhorias estatisticamente significativas no caso dos factores tonicidade (p=0,008), equilibrao (p=0,011) e praxia fina (p=0,000). Para os restantes factores, as diferenas verificadas clinicamente no foram estatisticamente significativas. Isto pode dever-se no s pequena dimenso da amostra utilizada (dimenso de 21 crianas), mas tambm ao facto do trabalho desenvolvido em termos de terapia ter incidido principalmente nos primeiros trs factores. Factores como a lateralizao e a noo corporal no evidenciaram grandes diferenas entre a primeira e segunda avaliaes, uma vez que os perfis apresentados nestas reas j eram bastantes favorveis na primeira avaliao. Contudo, tal como qualquer outro estudo na rea das Cincias da Sade, este estudo no isento de algumas limitaes e pontos fracos. Um deles a pequena dimenso da amostra usada e o facto de no ter sido usada uma amostra de controlo. A primeira avaliao psicomotora assenta numa amostra de 41 crianas, mas apenas 21 foram acompanhadas e sujeitas a uma segunda avaliao. Este acontecimento deve-se ao facto das crianas com bons resultados psicomotores terem tido alta clnica relativamente ao acompanhamento na valncia de psicomotricidade, tendo sido o follow-up restrito quelas com evidncias de dificuldades de aprendizagem e dfices psicomotores. Por outro lado, a amostra usada tem um pequeno nmero de crianas do sexo feminino e, apenas uma rapariga foi sujeita a segunda avaliao. Esta foi uma das razes que impediu a anlise diferencial entre os dois sexos. ainda de se referir que no foram separados em vrios grupos os diferentes tipos de PHDA (PHDA tipo predominantemente desatento, PHDA tipo predominantemente hiperactivoimpulsivo e PHDA tipo misto), o que exclui a possibilidade de estudar os diferentes factores psicomotores de acordo com a predominncia e tipo de sintomatologia (dfice de ateno versus hiperactividade-impulsividade). Finalmente, a variao de idades das crianas presentes na amostra foi bastante grande (6 aos 12 anos). Apesar dos pontos fracos acima mencionados este estudo indito em Portugal e tenta traar o perfil psicomotor global da criana com diagnstico de Perturbao de Hiperactividade e Dfice de Ateno, tendo por base os factores psicomotores avaliados na BPM de Vtor da Fonseca. Alm disso, procura perceber qual a influncia da terapia psicomotora na melhoria dos dfices identificados, bem como no desenvolvimento psicomotor da criana em idade escolar. Existe, contudo, um estudo muito semelhante realizado na Colmbia (53), que tem por base uma amostra de crianas com PHDA, com idades entre os 5 e os 12 anos. Tal como no presente trabalho, o estudo de Vidarte et al., concluiu que o perfil global da maioria das
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crianas com PHDA correspondia a um perfil normal ou euprxico, embora apresentassem resultados inferiores a nvel dos diferentes factores psicomotores, quando comparadas com crianas normais. De acordo com este autor, os dfices psicomotores tendem a diminuir com o avanar da idade (53). Por todas estas razes, este estudo pretende, ainda, servir como ponto de partida para novas investigaes a nvel nacional, que permitam o estudo dos dfices motores em maior escala, bem como a possvel existncia de diferenas regionais entre as populaes de crianas com PHDA e dificuldades psicomotoras. Alm disso, pretende demonstrar a utilidade da terapia psicomotora, tantas vezes relegada para segundo plano, no tratamento multimodal de crianas com PHDA e dfices notrios de aprendizagem.

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5. Concluso
Apesar do pequeno nmero de crianas com PHDA includas neste estudo, possvel concluir que a maioria das crianas com PHDA acompanhadas no Servio de Pedopsiquiatria do CHCB, na valncia de psicomotricidade so do sexo masculino e frequentam o primeiro ciclo do ensino bsico. Alm disso, apresentam um perfil psicomotor na faixa do normal (perfil euprxico) ou bom (hiperprxico). , no entanto, ao analisar separadamente cada um dos factores psicomotores avaliados pela BPM que verificamos as elevadas percentagens de crianas com perfil disprxico e aprxico no caso dos factores equilibrao, estruturao espcio-temporal e praxia global. Este estudo permitiu ainda, concluir que existe uma correlao positiva e estatisticamente significativa entre a idade das crianas, a fase de aprendizagem (ano de escolaridade que frequentam), pontuao total obtida na BPM e, consequentemente, perfil psicomotor global. Por isso mesmo, possvel perceber que crianas com dificuldades psicomotoras e PHDA apresentam frequentemente baixos rendimentos a nvel escolar e dfices de aprendizagem. Foi obtida tambm uma correlao significativa entre a fase de aprendizagem e praticamente todos os factores psicomotores avaliados (tonicidade, equilibrao, noo do corpo, estruturao espcio-temporal e praxia fina). Finalmente, ao estudar a evoluo do perfil das crianas, concluiu-se que estas apresentam melhoras significativas aps um curto perodo de terapia psicomotora (durao de 1 a 3 anos). Assim sendo, a maioria das crianas na segunda avaliao apresenta um perfil global bom. Verificaram-se ainda diferenas estatisticamente significativas entre a primeira e segunda avaliao psicomotora para os factores tonicidade, equilibrao e praxia fina. Este estudo vem enfatizar a importncia da aplicao da BPM em crianas com PHDA, de modo a detectar precocemente sinais de disfuno psicomotora e, consequentemente, a intervir activamente na resoluo dos mesmos. , neste campo, que a psicomotricidade tem vindo a adquirir especial importncia.

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Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno implicaes na psicomotricidade da criana ____________________________________________

7. Anexos
7.1 Bateria Psicomotora
BATERIA PSICOMOTORA (BPM) Destinada ao estudo do perfil psicomotor da criana (Vtor da Fonseca 1975)
Nome: Sexo: Data de Nascimento: Idade: Anos Meses Fase de aprendizagem: Data de Observao: Observador:

Unidades de Luria unidade

reas da Bateria Psicomotoroa Tonicidade Equilibrao Lateralizao

Concluses e interpretaes

2 unidade

Noo do Corpo Estruturao Espcio-temporal

unidade

Praxia Global Praxia Fina

Escala de Pontuao: 1. Realizao imperfeita, incompleta e descoordenada (fraco) Perfil Aprxico 2. Realizao com dificuldades de controlo (satisfatrio) Perfil Disprxico 3. Realizao controlada e adequada (bom) Perfil Euprxico 4. Realizao perfeita, econmica, harmoniosa e bem controlada (excelente) Perfil Hiperprxico RECOMENDAES (Projecto Teraputico Pedaggico)

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Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno implicaes na psicomotricidade da criana ____________________________________________

Aspecto Somtico: Desvios Posturais: Controlo Respiratrio:

ECTO

MESO

ENDO

Inspirao Expirao Apneia

4 4 4

3 3 3

2 2 2

1 1 1

Durao: FATIGABILIDADE 4 3 2 1

TONICIDADE
Hipotonicidade Hipertonicidade Extensibilidade: Membros inferiores Membros superiores Passividade: Paratonia: Membros inferiores Membros superiores Diadococinsias: Mo direita Mo esquerda Sincinsias: Bucais Contralaterais 4 4 3 3 2 2 1 1 4 4 3 3 2 2 1 1 4 4 3 3 2 2 1 1 4 4 4 3 3 3 2 2 2 1 1 1

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Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno implicaes na psicomotricidade da criana ____________________________________________

EQUILIBRAO
Imobilidade: Equilbrio esttico: Apoio rectilneo Ponta dos ps Apoio num p Equilbrio dinmico: Marcha controlada Evoluo no banco 1. Para a frente 2. Para trs 3. Do lado direito 4. Do lado esquerdo P coxinho esquerdo P coxinho direito Ps juntos para a frente Ps juntos para trs 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 3 2 1 E D 4 4 4 3 3 3 2 2 2 1 1 1 4 3 2 1

Ps juntos com olhos fechados 4

_________________________________________________________________________________

LATERALIZAO
4 - Ocular - Auditiva - Manual - Pedal E E E E 3 2 D D D D 1

Observaes: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________


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Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno implicaes na psicomotricidade da criana ____________________________________________

NOO DO CORPO
Sentido cinestsico: Reconhecimento (d e): Auto imagem (face): Imitao de gestos: Desenho do corpo: 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1

_________________________________________________________________________________

ESTRUTURAO ESPCIO-TEMPORAL
Organizao: Estruturao dinmica: Representao topogrfica: Estruturao rtmica: 4 4 4 4 3 3 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1

1) 4 2) 4 3) 4 4) 4 5) 4

3 3 3 3 3

2 1 2 2 2 2 1 1 1 1

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Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno implicaes na psicomotricidade da criana ____________________________________________

PRAXIA GLOBAL
Coordenao culo-manual: Coordenao culo-pedal: Dismetria: Dissociao: Membros superiores Membros inferiores Agilidade 4 4 4 3 3 3 2 2 2 1 1 1 4 4 4 3 3 3 2 2 2 1 1 1

_________________________________________________________________________________

PRAXIA FINA
Coordenao dinmica manual: Tempo: ______ Tamborilar: Velocidade preciso: - Nmero de pontos - Nmero de cruzes 4 4 4 4 3 3 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1 4 3 2 1

Anlise do perfil psicomotor: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

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