You are on page 1of 25

CHAPITRE 3 APPAREIL RESPIRATOIRE

Table des matires

VALUATION DE LA FONCTION RESPIRATOIRE ...................................... 31 Anamnse et examen physique ....................................................... 31 Examen de lappareil respiratoire ..................................................... 32 Diagnostic diffrentiel des symptmes respiratoires ........................... 33 AFFECTIONS RESPIRATOIRES COURANTES ........................................... 35 Asthme chronique ........................................................................... 35 Exacerbation aigu de lasthme........................................................... 38 Exacerbation bnigne de lasthme................................ .................... 38 Exacerbation modre de lasthme................................................... 39 Exacerbation grave de lasthme ..................................................... 310 Maladie pulmonaire obs tructive chronique (MPOC) ......................... 311 Exacerbation aigu dune MPOC.................................................... 314 Bronchite aigu............................................................................. 315 Pneumonie ................................................................................... 317 URGENCES RESPIRATOIRES ................................................................. 319 Pneumothorax .............................................................................. 319 Obstruction aigu des voies respiratoires par un corps tranger ....... 321 Embolie pulmonaire....................................................................... 322 Inhalation de substances toxiques ................................ .................. 323

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Avril 2001

31

VALUATION DE LA FONCTION RESPIRATOIRE


ANAMNSE ET EXAMEN PHYSIQUE
GNRALITS Chaque symptme doit tre not et examin en fonction des caractristiques suivantes : Apparition (soudaine ou graduelle) volution dans le temps Situation actuelle (amlioration ou aggravation) Localisation Irradiation Qualit Frquence et dure Svrit Facteurs dclenchants et aggravants Facteurs de soulagement Symptmes associs Rpercussions sur les activits quotidiennes pisodes similaires diagnostiqus auparavant Traitements antrieurs Efficacit des traitements antrieurs Dyspne Tolrance leffort (nombre de marches que le client est capable de gravir ou distance quil est capable de parcourir pied) Orthopne (nombre doreillers utiliss pour dormir) Dyspne nocturne paroxystique (client rveill par une grande difficult respiratoire; la crise disparat delle -mme aprs 20 ou 30 minutes, une fois que le client sest assis ou sest lev). Douleur thoracique Apparition (subite ou graduelle) Localisation Irradiation Qualit Frquence et dure Svrit Facteurs dclenchants et aggravants Symptmes associs

Respiration sifflante (wheezing) Circonstances (p. ex. au repos, la nuit, leffort) Autres symptmes associs Fivre Malaise Fatigue Sueurs nocturnes Perte de poids

SYMPTMES DOMINANTS En plus des caractristiques gnrales dcrites cidessus, il faut aussi explorer les symptmes spcifiques suivants. Toux Qualit (p. e x. sche, grasse, productive, quinteuse) Svrit Moment dapparition (p. ex. la nuit, leffort) Expectorations Couleur Quantit (en cuillres th, en cuillres table, en tasses) Consistance Hmoptysie Quantit de sang Association avec une douleur aux jambes ou la poitrine ou avec une dyspne

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Avril 2001

32 ANTCDENTS MDICAUX (FONCTION RESPIRATOIRE)

Appareil respiratoire

EXAMEN DE LAPPAREIL RESPIRATOIRE


Il faut aussi examiner les ore illes, le nez et la gorge, de mme que lappareil cardiovasculaire tant donn leurs rapports troits avec le fonctionnement des voies respiratoires infrieures (Voir le chapitre 2, Oto-rhino-laryngologie et le chapitre 4 Appareil cardiovasculaire pour plus de prcisions au sujet de ces examens). ASPECT GNRAL Symptmes aigus ou chroniques Degr de confort ou de dtresse Importance de la diaphorse Capacit de parler normalement sans arrter au milieu dune phrase pour reprendre son souffle Couleur du teint (p. ex. rouge, ple, cyanos) tat nutritionnel (obsit ou maigreur) tat dhydratation SIGNES VITAUX Temprature Pouls Oxymtrie du pouls Frquence respiratoire Tension artrielle

Tabagisme (nombre de paquets par jour, nombre dannes) Frquence de rhumes ou de crises dasthme et mdicaments utiliss Autres maladies respiratoires (p. ex. polypes nasaux, sinusite chronique) Bronchite, pneumonie, maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), tuberculose (maladie ou exposition lagent infectieux), cancer, fibrose kystique Allergie saisonnire ou allergie des mdicaments comme lacide actylsalicylique (AAS) Prise de mdicaments comme des inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine (ECA), des -bloquants, de lAAS, des corticostrodes, des vaporisateurs nasaux ou des antihistaminiques Hospitalisations pour des maladies respiratoires Date et rsultat du dernier test de Mantoux et de la dernire radiographie pulmonaire Antcdents de vaccination (p. ex. vaccin antipneumococcique, vaccin antigrippal annuel) ANTCDENTS FAMILIAUX (FONCTION RESPIRATOIRE) Autres personnes la maison ayant des symptmes semblables Allergies, atopie Asthme, cancer du poumon, tuberculose, fibrose kystique Cardiopathie ANTCDENTS PERSONNELS ET SOCIAUX (FONCTION RESPIRATOIRE) Exposition la fume secondaire Exposition professionnelle ou environnementale des irritants respiratoires Exposition des animaux Logement surpeupl Pitres habitudes dhygine personnelle ou malpropret du milieu de vie Vie en tablissement Utilisation de drogues injectables Abus dalcool Risque de contracter le VIH

INSPECTION Coloration (p. ex. cyanose centrale) Forme du thorax (p. ex. en tonneau, dformation de la colonne) Mouvements du thorax (symtrie) Frquence, rythme et profondeur de la respiration Utilisation des muscles accessoires (sterno-clidomastodiens) Rtraction intercostale Signes de traumatisme Cicatrices sur le thorax Hippocratisme digital PALPATION Position de la trache (ligne mdiane) Sensibilit de la paroi thoracique Amplitude thoracique Vibrations vocales Anomalie spinale Ganglions (axillaires, sus-claviculaires, cervicaux) Masses Emphysme sous-cutan

Avril 2001

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Appareil respiratoire PERCUSSION Sonorit (bruit sourd ou hypersonorit) Emplacement et course du diaphragme AUSCULTATION Aidez le client bien respirer. Recherchez le son dune entre dair normale avant dessayer de dtecter des bruits anormaux. BRUITS RESPIRATOIRES Quantit dair qui pntre dans tout le thorax (devrait tre gale) Qualit des bruits respiratoires (p. ex. bronchiques, bronchovsiculaires, vsiculaires) Dure de linspiration et de lexpiration AUTRES BRUITS Sifflements ou sibilances : sons constants, dont la tonalit peut varier de trs basse trs aigu, et qui peuvent disparatre quand le sujet tousse. Rles crpitants : crpitements distincts perceptibles linspiration Frottement pleural : bruit de raclement d linflammation de la plvre, perceptible linspiration ou lexpiration. Causes moins frquentes

33

Carcinome des voies respiratoires suprieures ou infrieures Maladie pulmonaire interstitielle Mdicaments (p. ex. inhibiteurs de lECA) Infections pulmonaires chroniques (p. ex. bronchectasie, fibrose kystique, tuberculose, abcs pulmonaire) Insuffisance cardiaque gauche occulte Troubles de la thyrode Affections de la plvre, du pricarde, du diaphragme, de lestomac Idiopathie (psychogne) Pression exerce par une masse externe (p. ex. hypertrophie de la thyrode, anvrisme de laorte) TOUX AVEC EXPECTORATION Bronchite aigu Pneumonie Asthme Tuberculose MPOC Bronchectasie Abcs du poumon Cancer du poumon

DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL DES SYMPTMES RESPIRATOIRES


TOUX AIGU Infection virale ou bactrienne des voies respiratoires suprieures ou infrieures Asthme Exacerbation dune bronchite chronique Cancer broncho-pulmonaire Inhalation dun corps tranger Reflux sophagien avec aspiration Insuffisance cardiaque gauche TOUX CHRONIQUE Causes frquentes Tabagisme Exposition des irritants dans lenvironnement (fume secondaire) coulement rtro-nasal Asthme MPOC ou bronchite chronique Reflux gastro-sophagien avec aspiration Tumeurs du poumon

DYSPNE Asthme MPOC Pneumothorax Pneumonie Maladie pulmonaire interstitielle (p. ex. sarcodose) Cancer du poumon Infarctus ou embolie pulmonaire Insuffisance cardiaque Anxit accompagne dhyperventilation

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Avril 2001

34 HMOPTYSIE

Appareil respiratoire Affections du pricarde Pricardite Traumatisme Syndrome de Dressler Affections des muscles, des os, des nerfs et de la peau de la paroi thoracique Contusion la paroi thoracique Fractures des ctes, du sternum Inflammation des muscles de la paroi thoracique (costochondrite) Neuropathie du zona Tumeur osseuse Affections gastro-intestinales Abcs du foie Pancratite Abcs sous-diaphragmatique Autres affections Psychonvrose DOULEUR THORACIQUE (NON PLEURTIQUE) Affections des vaisseaux sanguins pulmonaires Embolie pulmonaire Hypertension artrielle pulmonaire primitive Affection de laorte Dissection de laorte Infarctus du myocarde Angine Cardiomyopathie (myocardite) Prolapsus valvulaire mitral

Bronchite Bronchectasie Fibrose kystique Tuberculose Cancer broncho-pulmonaire Abcs du poumon Pneumonie, forme ncrosante (cause par Klebsiella) Contusion pulmonaire Embolie pulmonaire Lupus rythmateux dissmin Hypertension artrielle pulmonaire primitive Stnose mitrale Insuffisance cardiaque Anomalies vasculaires (p. ex. anvrisme) Traumatisme au thorax Inhalation de substances toxiques Troubles de saignement

RESPIRATION SIFFLANTE (WHEEZING ) Bronchite aigu MPOC Asthme Bronchopneumonie (cause par laspiration) Obstruction dune bronche par un noplasme pulmonaire Embolie pulmonaire Aspiration dun corps tranger DOULEUR THORACIQUE (PLEURTIQUE) Maladies des poumons ou de la plvre Pneumonie Pleursie Pleursie accompagne de maladies du tissu conjonctif Pneumothorax Hmothorax Empyme Infarctus pulmonaire Noplasme des poumons Tuberculose

AFFECTIONS DU MYOCARDE

Douleur projete par les structures gastrointestinales Reflux sophagien, ulcration Troubles de la motricit sophagienne (p. ex. achalasie) Perforation ou rupture de lsophage Spasme sophagien Noplasme de lsophage Diverticule de lsophage Ulcre de lestomac ou du duodnum Chollithiase, cholcystite Pancratite, noplasme du pancras

Avril 2001

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Appareil respiratoire

35

AFFECTIONS RESPIRATOIRES COURANTES


ASTHME CHRONIQUE
DFINITION Trouble des voies respiratoires caractris par des symptmes paroxystiques ou persistants (dyspne, oppression thoracique, respiration sifflante et toux) accompagns dune obstruction variable des voies respiratoires et dune hyperractivit de celles-ci diffrents stimulus. Linflammation des voies respiratoires et ses consquences sont des caractristiques importantes dans la pathogense de lasthme (Ernst et al ., 1996). CAUSES Cause souvent inconnue Hyperractivit allergique des voies respiratoires diffrents agents prsents dans lair (pollen, moisissures, acariens, phanres danimaux) et aux oreillers de plumes Lasthme non allergique peut tre dclench par des mdicaments (p. ex. lAAS, les anti-inflammatoires non strodiens [AINS], les tartrates, les -bloquants et les inhibiteurs de lECA), la fume et dautres substances industrielles ou autres prsentes dans lenvironnement et le milieu de travail. Facteurs dclenchants communs : infections intercurrentes des voies respiratoires, air froid, effort, stress motionnel, sinusite, reflux gastro sophagien (RGO) Facteurs de risque Antcdents familiaux confirms Infections virales svres et frquentes des voies respiratoires infrieures (VRI) dans la premire enfance VALUATION DE LA GRAVIT On dtermine la gravit de lasthme daprs la frquence et la chronicit des symptmes, la prsence dune obstruction persistante des voies respiratoires et la mdication ncessaire pour matriser la maladie. Idalement, la gravit de lasthme doit tre value aprs un traitement nergique par des corticostrodes en inhalation (tableau 1).

Tableau 1 : Caractristiques des diffrentes formes dasthme chronique Asthme lger Symptmes respiratoires (respiration sifflante, toux, dyspne) jusqu 2 fois par semaine ou symptmes respiratoires durant moins de 30 minutes sans interruption des activits Peu ou pas dessoufflement au repos; lactivit physique augmente la toux ou la respiration sifflante et cause gnralement un essoufflement; toux nocturne, empirant aux petites heures du matin Capacit daccomplir les tches habituelles sans difficult Asthme modr Asthme grave

Symptmes respiratoires > 2 fois/semaine, Symptmes respiratoires si frquents avec exacerbations perturbant le sommeil quils nuisent laccomplissement des activits quotidiennes et lactivit et durant souvent plusieurs jours Essoufflement au repos ou loccasion dun lger effort; oppression thoracique; respiration sifflante au repos; toux accrue pendant la nuit ou leffort Certaines difficults parler et dormir Symptmes quotidiens et symptmes nocturnes frquents

pisode antrieur quasi fatal (intubation ncessaire) DEP < 60 % de la valeur prvue Hospitalisations ou frquentes visites lurgence Besoin de prendre un agoniste 2 en inhalation plusieurs fois par jour ou la nuit

DEP et VEMS > 80 % des valeurs prvues DEP = 60 80 % de la valeur prvue Asymptomatique entre les exacerbations Visites occasionnelles lurgence Utilisation intermittente dun agoniste 2 DEP = dbit expiratoire de pointe; VEMS = volume expiratoire maximal par seconde.

Remarque : Le fait de tousser la nuit, pendant lactivit physique ou aux moments de stress motionnel peut tre le seul signe dasthme.

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Avril 2001

36 DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL

Appareil respiratoire Traitement adjuvant Vaccin antigrippal annuel Vaccin antipneumococcique Interventions non pharmacologiques Conseillez au client dviter les facteurs dclenchants connus comme les allergnes prsents dans lenvironnement et les substances irritantes lies son travail. Recommandez labandon du tabac (sil sagit dun fumeur). Conseillez au client dviter les AINS et les produits base dAAS. ducation du client Expliquez le diagnostic et lvolution normale de la maladie. Expliquez au client lutilisation approprie des mdicaments (dose, frquence, effets secondaires). Expliquez au client comment utiliser un inhalateur muni dun tube ou dispositif despacement (arochambre). Expliquez au client comment surveiller ses symptmes et utiliser le dbitmtre (si vous le jugez utile pour la matrise de ses symptmes). Expliquez au client un plan daction prvoyant laugmentation du traitement mdicamenteux dentretien aux premiers signes dune exacerbation. Expliquez au client comment prvenir les effets secondaires locaux (candidose buccale) en se rinant soigneusement la bouche et en se gargarisant.

Obstruction mcanique des voies respiratoires (corps tranger) Raction allergique svre MPOC avec infection des VRI Insuffisance cardiaque dme pulmonaire Inhalation de vapeurs toxiques Dysfonction du larynx Toux associe la prise de mdicaments comme des inhibiteurs de lECA ou des -bloquants COMPLICATIONS Crise aigu grave : hypoxie, insuffisance respiratoire, atlectasie, pneumothorax, dcs Squelles chroniques : limitation des activits quotidiennes, MPOC TESTS DIAGNOSTIQUES Pour confirmer le diagnostic dasthme et valuer la gravit de la maladie, sauf chez les clients nayant presque pas de symptmes, il faut recourir des instruments de mesure objectifs. Les tests suivants devraient tre effectus. preuves fonctionnelles respiratoires (permettant dtablir les valeurs de rfr ence) Dtermination du dbit expiratoire de pointe (DEP) Test de provocation lhistamine ou la mthacholine Tests dallergie (recommandations de la Confrence canadienne de consensus sur lasthme [Ernst et al ., 1996]) TRAITEMENT Objectifs Permettre au client daccomplir ses activits normales Prvenir les symptmes Maintenir une fonction pulmonaire normale Prvenir les exacerbations viter les effets secondaires du traitement (tant donn quils peuvent amener le client ne pas suivre son plan de trait ement) Consultation Consultez un mdecin pour discuter du traitement mdicamenteux appropri au moment du diagnostic initial et au besoin, par la suite, jusqu la stabilisation des symptmes.

Avril 2001

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Appareil respiratoire Interventions pharmacologiques (figure 1)


Figure 1 : Traitement mdicamenteux recommand pour lasthme chronique

37

Corticostrodes en inhalation
bclomthasone (mdicament de classe B) ou fluticasone (Flovent) (mdicament de classe B )

Les corticostrodes en inhalation sont sans danger chez la femme pendant la grossesse et lallaitement, mais on recommande de prescrire la plus faible dose qui permet de matriser lasthme. moins dune contre-indication, il est recommand de prescrire un supplment dstrognes aux femmes mnopauses qui prennent des corticostrodes action gnrale par voie orale. Agonistes 2 courte dure daction Ce sont les mdicaments de choix pour soulager les symptmes de lasthme qui surviennent pendant le traitement dentretien. Ce sont les agents les plus efficaces pour prvenir et traiter le bronchospasme provoqu par leffort. Ils restent cependant des mdicaments de dpannage quil faut prendre moins de 3 fois par semaine.
salbutamol (Ventolin) ( mdicament de classe D), 100 g, 1 ou 2 inhalations toutes les 4 h au besoin

+ Agonistes 2 court dure daction


salbutamol (Ventolin) (mdicament de classe D ), au besoin pour les symptmes aigus +

Agonistes 2 longue dure daction


salmtrol (Serevent) ) (mdicament de classe B ), si les symptmes ne sont pas matriss, surtout la nuit ou cesser ladministration dagonistes 2 longue dure daction et ajouter de la thophylline orale (p. ex. Theodur) (mdicament de classe B )

Agonistes 2 longue dure daction Les agonistes 2 longue dure daction (p. ex. salmtrol, formotrol) peuvent servir de traitement dappoint pour les personnes dont lasthme nest pas bien matris malgr une utilisation optimale des corticostrodes en inhalation, particulirement sil y a des symptmes nocturnes. Ces mdicaments ne devraient jamais tre administrs des patients qui prsentent les symptmes dune crise dasthme aigu. Thophylline par voie orale et drivs La thophylline est un agent antiasthmatique efficace. Ce nest pas un traitement de premire intention, mais elle peut nanmoins tre utile aux asthmatiques dont les symptmes persistent malgr ladministration de fortes doses de corticostrodes en inhalation. Anticholinergiques Les agents anticholinergiques (p. ex. bromure dipratropium) agissent de faon plus graduelle que les agonistes 2 et procurent une bronchodilatation modeste aux patients dont lasthme est stable. Ils sont particulirement utiles pour traiter les personnes ges et les patients qui souffrent la fois dasthme et de MPOC. Pendant les exacerbations aigus, ils servent dadjuvant des doses optimales dagonistes 2 courte dure daction.

Anticholinergiques en inhalation
bromure dipratropium (Atrovent ) (mdicament de classe B ) +

Corticostrodes par voie orale


prednisone (Prednisolone) ( mdicament de classe B ) (servant traiter les exacerbations aigus en cas de crise dasthme grave [c.--d. DEP < 60 % de la valeur prvue] ou de rponse insuffisante une augmentation de la dose de corticostrodes en inhalation) Source : Recommandations de la Confrence canadienne de consensus sur lasthme (Ernst et al., 1996)

Corticostrodes en inhalation Il sagit des meilleurs agents pour matriser lasthme, et leur utilisation peut amliorer le pronostic global de lasthme. Doses dattaque recommandes de corticostrodes en inhalation pour les cas dasthme lger ou modr :
bclomthasone (mdicament de classe B), 400-1000 g bid ou fluticasone (Flovent) (mdicament de classe B), 100-500 g bid ou budsonide (Pulmicort) (mdicament de classe B), 40 g bid

Lorsque lon a obtenu les rsultats souhaits (matrise des symptmes), on rduit la dose de corticostrodes pour dterminer la dose minimale ncessaire pour assurer la matrise de lasthme. Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires Avril 2001

38 Surveillance et suivi

Appareil respiratoire

Assurez un suivi tous les 3-6 mois une fois que lasthme est stabilis. valuez ladhsion au traitement mdicamenteux. Revoyez rgulirement avec le patient la technique dutilisation de linhalateur. Surveillez lapparition daffections qui pourraient compliquer lasthme, par exemple le RGO, la sinusite ou les polypes nasaux. Surveillez de prs les clients qui prennent plus de 2000 g de cortocodes en inhalation par jour pour dtecter tout effet de ces mdicaments long terme sur le mtabolisme osseux (ostoporose). Passez en revue les moyens de rduire les allergnes dans lenvironnement, au besoin (p. ex. rduire le nombre dacariens, cesser de fumer, rduire lhumidit ambiante, se dfaire des animaux fourrure). Orientation vers dautres ressources mdicales On recommande de diriger vers un spcialiste les adultes qui ont besoin en permanence de plus de 1000 g de bclomthasone en inhalation par jour, ou lquivalent. Idalement, un mdecin devrait examiner le client au moins une fois par anne si son asthme est stable et plus souvent, si les symptmes ne sont pas bien matriss. Il faut envisager dorienter vers un programme dinhalothrapie (si possible) le client dont les activits quotidiennes sont considrablement limites par des symptmes mal matriss, malgr un traitement mdicamenteux adquat et ladhsion au plan de traitement.

EXACERBATION BNIGNE DE LASTHME


SYMPTOMATOLOGIE Dyspne leffort, pas de dtresse aigu Toux OBSERVATIONS Frquence respiratoire normale ou lgrement leve Frquence cardiaque < 100 puls/min Respiration sifflante tonalit grave ( lexpiration ou linspiration, ou aux deux) VEMS et DEP > 60 % des valeurs prvues ou des meilleures valeurs du patient DEP suprieur 300 l/min Bonne rponse (habituellement) aux agonistes 2 courte dure daction) TRAITEMENT Consultation Consultez un mdecin si le client ne prend pas dj des corticostrodes en inhalation. Interventions pharmacologiques Si le client prend rgulirement les mdicaments quon lui a prescrits, augmentez la dose habituelle de corticostrodes en inhalation (multipliez-la par 2, 3 ou 4). Si le client na pas pris ses mdicaments depuis un certain temps, amorcez de nouveau le traitement avec la dose habituelle. On peut recourir un bronchodilatateur au besoin pour soulager le bronchospasme :
salbutamol (Ventolin) (mdicament de classe D), administr laide dun arosol-doseur muni dun tube despacement, 1 ou 2 inhalations toutes les 4 h au besoin, jusqu concurrence de 2-4 inhalations toutes les 4 h.

EXACERBATION AIGU DE LASTHME


Les exacerbations doivent tre traites rapidement pour enrayer les symptmes et prvenir leur aggravation. Les signes cliniques dpendent de la gravit et de lintensit de la crise dasthme, qui peut varier de bnigne trs svre.

Les mdica ments administrs laide de nbuliseurs noffrent aucun avantage par rapport un arosoldoseur avec tube despacement (arochambre) ou un inhalateur de poudre sche (Turbohaler, Rotohaler). Surveillance et suivi Demandez au client de revenir aprs 24 heures si ses symptmes persistent. Dans les cas dasthme provoqu par leffort ou le froid :
salbutamol (Ventolin) (mdicament de classe D), 1 ou 2 inhalations 15 minutes avant de faire de lexercice ou de sortir par temps froid.

Avril 2001

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Appareil respiratoire

39

EXACERBATION MODRE DE LASTHME


SYMPTOMATOLOGIE Dyspne au repos Toux congestive Oppression thoracique Symptmes nocturnes Besoin de prendre un agoniste 2 plus souvent quaux 4 h

Interventions pharmacologiques
salbutamol (Ventolin) ( mdicament de classe D) administr par arosol-doseur avec tube despacement, 100 g/inhalation, 4-8 inhalations toutes les 15-20 min, 3 fois; puis 1 inhalation toutes les 30-60 secondes (jusqu concurrence de 4-20 inhalations) au besoin ou solution de salbutamol (Ventolin) (mdicament de classe C) administre par nbuliseur, 5,0 mg (1 ml dans 3 ml de solut physiologique) toutes les 15-20 min, 3 fois, de faon continue si ncessaire bromure dipratropium (Atrovent) (mdicament de classe B) administr par arosol-doseur avec tube despacement, 20 g/inhalation, 4-8 inhalations toutes les 15-20 min, 3 fois; puis 1 inhalation toutes les 30-60 secondes (jusqu concurrence de 4-20 inhalations) au besoin ou bromure dipratropium (Atrovent) (mdicament de classe B) administr par nbuliseur, 0,25-0,50 g (1-2 ml dans 3 ml de solut physiologique) toutes les 15-20 min, 3 fois, de faon continue si ncessaire (peut tre mlang avec du salbutamol; diminuer la dose pendant la priode de rtablissement) prednisone (mdicament de classe B), 1 mg/kg (40-60 mg) PO une fois par jour ou bid pendant 5-7 jours

OBSERVATIONS Essoufflement visible (dyspnique) lvation de la frquence respiratoire Frquence cardiaque > 100 puls/minute Certaine utilisation des muscles respiratoires accessoires Respiration sifflante audible Respiration sifflante tonalit aigu dans tous les champs pulmonaires ( lexpiration ou lexpiration, ou aux deux) VEMS et DEP de 40 % 60 % des valeurs prvues ou des meilleures valeurs du patient DEP de 200-300 l/min Les agonistes 2 ne procurent quun soulagement partiel.

TRAITEMENT Consultation Consultez un mdecin. Traitement adjuvant Administrez de loxygne au masque raison de 610 l/min; maintenez la saturation en oxygne un niveau de 97 % 98 %.

Les personnes souffrant dasthme dpendant aux corticostrodes et celles qui prennent dj des corticostrodes en inhalation doivent elles aussi suivre une corticothrapie orale. Surveillance et suivi Il faut vrifier souvent le VEMS et le DEP pour valuer la rponse aux bronchodilatateurs. Le client peut recevoir son cong aprs le traitement initial durgence sil rpond bien au traitement et sil na pas eu de crise dasthme depuis 24 heures. Orientation vers dautres ressources mdicales Procdez lvacuation mdicale si, aprs le traitement, le VEMS est infrieur 60 % de la valeur prvue ou si le patient a eu une autre crise au cours des 24 heures prcdentes.

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Avril 2001

310

Appareil respiratoire
ou solution de salbutamol (Ventolin) (mdicament de classe C) administre par nbuliseur, 2,5-5,0 mg (0,5-1,0 ml dans 3 ml de solut physiologique) toutes les 15-20 min, 3 fois, de faon continue si ncessaire; ajustez la dose en fonction de la rponse du client + bromure dipratropium (Atrovent) (mdicament de classe B) administr par arosol-doseur avec tube despacement, 20 g/inhalation, 4-8 inhalations toutes les 15-20 min, 3 fois; ensuite, 1 inhalation toutes les 30-60 s (jusqu concurrence de 4-20 inhalations) au besoin ou bromure dipratropium (Atrovent) (mdicament de classe B) administr par nbuliseur, 0,25-0,50 g (1-2 ml dans 3 ml de solut physiologique) toutes les 15-20 min, 3 fois, de faon continue si ncessaire (peut tre mlang avec du salbutamol; diminuez la dose de salbutamol pendant la priode de rtablissement) + hydrocortisone (Solu-Cortef) (mdicament de classe D), 500 mg IV toutes les 8 h

EXACERBATION GRAVE DE LASTHME


SYMPTOMATOLOGIE Dtresse respiratoire aigu Agitation, diaphorse Difficult parler OBSERVATIONS Frquence cardiaque > 110 puls/min Utilisation marque des muscles respiratoires accessoires lvation de la tension artrielle Lintensit des bruits respiratoires semble diminuer. Respiration sifflante diffuse tonalit aigu ( linspiration ou lexpiration, ou aux deux) VEMS et DEP : incapacit de faire le test ou < 40 % des valeurs prdites ou des meilleures valeurs du patient DEP < 200 l/min Saturation en oxygne < 90 % Aucun soulagement procur par les agonistes 2 pris avant larrive la clinique Mise en garde : Mfiez-vous du thorax silencieux (entre dair dficiente, absence de respiration sifflante) chez un patient ayant des antcdents dasthme qui arrive la clinique en dtresse respiratoire aigu. Ce patient est en tat de mal asthmatique, la forme la plus grave et la plus dangereuse dasthme. TRAITEMENT Consultation Consultez un mdecin ds que possible. Traitement adjuvant Amorcez loxygnothrapie au masque, raison de 6-10 l/min. Maintenez la saturation en oxygne 97 % ou 98 %. Commencez le traitement IV laide dun solut physiologique; rglez le dbit 250 ml/h pour la premire heure. Ladministration nergique de liquides peut aider liqufier les scrtions bronchiques, moins quelle ne soit contre-indique. Interventions pharmacologiques
salbutamol (Ventolin) (mdicament de classe D) administr par arosol-doseur avec tube despacement, 100 g/inhalation, 4-8 inhalations toutes les 15-20 min, 3 fois; ensuite, 1 inhalation toutes les 30-60 s (jusqu concurrence de 4-20 inhalations) au besoin

Surveillance et suivi valuez la rponse du patient au traitement mdicamenteux en surveillant constamment la saturation en oxygne et en mesurant souvent le DEP et les signes vitaux. Orientation vers dautres ressources mdicales Procdez lvacuation mdicale ds que possible. Patients qui prsentent un risque de rechute pisode antrieur quasi fatal (Beveridge et al., 1996) Visite rcente lurgence cause dune exacerbation aigu Hospitalisations frquentes Dpendance aux corticostrodes et prise rcente de corticostrodes par voie orale Antcdents de crises subites Facteurs dclenchant une raction allergique ou anaphylactique Antcdents rcents de crise prolonge Mconnaissance de la maladie et pitre adhsion au traitement Non-limination des facteurs dclenchants dans lenvironnement

Avril 2001

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Appareil respiratoire

311

MALADIE PULMONAIRE OBSTRUCTIVE CHRONIQUE (MPOC)


DFINITION Troubles fonctionnels du poumon caractriss par une obstruction progressive et partiellement irrversible des voies respiratoires et par une destruction des tissus pulmonaires. Le tableau clinique dpend des facteurs qui prdominent parmi les processus physiopathologiques suivants : Rtrcissement inflammatoire des bronchioles Digestion protolytique du tissu conjonctif du poumon, entranant une diminution de la fixation des voies respiratoires au parenchyme pulmonaire Perte de surface alvolaire et du lit capillaire Distension pulmonaire cause par la perte dlasticit Augmentation de la rsistance vasculaire pulmonaire cause par la vasoconstriction et la perte de lit capillaire Source : Guidelines for the Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Canadian Thoracic Society Workshop Group, 1992) CAUSES Gnralement un ensemble de facteurs Facteurs de risque Tabagisme Fume secondaire Pneumonie virale grave dans la petite enfance Vieillissement Prdisposition gntique Pollution atmosphrique Exposition professionnelle des irritants respiratoires

Bronchite chronique Toux productive chronique prsente pendant au moins 3 mois chaque anne, et pendant 2 annes daffile. Au dbut, la toux productive nest prsente que le matin (particulirement en hiver). Par la suite, les symptmes sont prsents pendant toute la journe et toute lanne. Cette affection chronique se double dpisodes frquents dinfection aigu des voies respiratoires infrieures. Emphysme Essoufflement chronique, se manifestant initialement leffort. La toux est un problme mineur et lexpectoration est limite. Lessoufflement saccentue graduellement jusqu persister mme au repos. SYMPTOMATOLOGIE Le client est presque toujours un fumeur. 40 ans ou plus Infections frquentes des VRI Perte de poids et fatigue (aux stades avancs de la maladie) Dyspne Toux avec expectoration (crachats clairs, blancs, jauntres-verdtres) Respiration sifflante (wheezing)

ANCIENNE CLASSIFICATION La plupart des clients souffrant de MPOC ont la fois une bronchite chronique et un emphysme. Cependant, lune des deux affections domine : certaines personnes atteintes de MPOC prsentent plus souvent une toux avec expectoration quun essoufflement (bronchite chronique), tandis que dautres ont plus tendance tre essouffles qu tousser et cracher (emphysme).

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Avril 2001

312 OBSERVATIONS

Appareil respiratoire COMPLICATIONS Bronchite aigu Pneumonie Hypertension artrielle pulmonaire Cur pulmonaire (insuffisance ventriculaire droite) Insuffisance respiratoire Polyglobulie (taux anormalement lev dhmoglobine) TESTS DIAGNOSTIQUES Faites faire une preuve fonctionnelle respiratoire et une radiographie pulmonaire pour dterminer les valeurs de base. TRAITEMENT Objectifs Attnuer ou enrayer la dyspne Rduire lexpectoration Maintenir la tolrance leffort Prvenir la progression de la maladie Rduire la frquence des exacerbations Garder le niveau de saturation en oxygne > 90 %

Les signes physiques peuvent varier selon la gravit de la maladie et le fait quil sagisse ou non dune exacerbation aigu. Il faut examiner les voies respiratoires suprieures (p. ex. les oreilles, le nez et la gorge) (voir le chapitre 2 ) et lappareil cardiovasculaire (voir le chapitre 4 ), et dterminer ltat neuromental du client (afin de dceler une ventuelle hypoxie) (voir le chapitre 8 ). Dans les cas dinfection aigu, il peut y avoir une forte fivre. Acclration possible de la frquence cardiaque Acclration de la frquence respiratoire, avec diminution possible de la profondeur de la respiration Prolongation possible de lexpiration Diminution possible de la saturation en oxygne Le client peut sembler maigre ou dcharn. Dtresse respiratoire plus ou moins accentue Utilisation possible des muscles respiratoires accessoires Cyanose possible Hippocratisme digital possible Augmentation possible du diamtre thoracique ( thorax en tonneau ) Le client peut respirer en pinant les lvres. Dans les cas dhypoxie importante, il peut y avoir confusion, irritabilit et degr de conscience diminu. Diminution des vibrations vocales Diminution de lamplitude thoracique Hypersonorit Diminution de lexcursion diaphragmatique (distension chronique des poumons) Rduction de lentre dair Bruits respiratoires distants (dans les cas de thorax en tonneau) Quelques sifflements et crpitations possibles Diminution du VEMS DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Bronchite (aigu) Bronchectasie Asthme Cancer broncho-pulmonaire

Consultation Il faut consulter un mdecin si le client na jamais fait lobjet dun diagnostic, si ses symptmes ne sont pas matriss par le traitement actuel et sil prsente une exacerbation aigu.

Avril 2001

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Appareil respiratoire Interventions non pharmacologiques ducation du client Une sensibilisation prcoce du public au danger du tabagisme peut prvenir des cas de MPOC. Conseillez au client de cesser de fumer. Recommandez-lui de prendre les mesures suivantes : Maintenir une hydratation suffisante (boire 8-10 verres de liquide par jour; rien nindique que boire plus que cette quantit de liquide apporte un bienfait quelconque) Augmenter le taux dhumidit ambiante (en gardant toujours une casserole remplie deau sur le pole, particulirement pendant lhiver) Salimenter correctement : prendre plusieurs petits repas riches en protines et en calories Suivre un programme dactivit physique (p. ex. marcher) pour amliorer son bien-tre gnral et sa condition physique Suivre un rgime amaigrissant (si ncessaire) viter les voyages en haute altitude. Sil faut prendre lavion, faire le ncessaire pour avoir accs de loxygne (particulirement lors des vols en avion non pressuris). Expliquez au client lhistoire naturelle, lvolution prvue et le pronostic de sa maladie. Expliquez au client lutilisation approprie des mdicaments (raison, dose, frquence, effets secondaires). Montrez au client comment utiliser linhalateur. Faites de la physiothrapie thoracique (respiration profonde et toux, respiration avec les lvres pinces, respiration abdominale et drainage postural). Apprenez au client reconnatre les symptmes et les signes dune exacerbation et dune infection aigu pour lencourager surveiller son tat de sant et se prsenter sans tarder la clinique si son tat se dtriore. Traitement adjuvant Envisagez une oxygnothrapie domicile pour les clients chez qui la maladie est avance (cela peut augmenter lesprance de vie de 6 7 ans [Canadian Thoracic Society Workshop Group 1992]). Administrez chaque anne le vaccin antigrippal tous les clients atteints de MPOC. Administrez le vaccin antipneumococcique tous les clients atteints de MPOC.

313

Interventions pharmacologiques (figure 2)


Figure 2 : Traitement mdicamenteux recommand pour la MPOC salbutamol (Ventolin) ( mdicament de classe D ) administr par arosol-doseur muni dun tube despacement, 100 g, 1 ou 2 inhalations toutes les 4 h au besoin

Amlioration? sous-optimale

oui

Poursuivre la thrapie

Ajouter du bromure dipratropium (Atrovent) (mdicament de classe B) administr par arosol- doseur avec tube despacement, 40 g tid ou qid

Cesser ladministration de bromure dipratropium

non Amlioration?

oui

Poursuivre la thrapie

sous -optimale Ajouter de la thophylline longue dure daction (p. ex. Theodur) (mdicament de classe B)

Cesser ladministration de thophylline

non

Amlioration?

oui

Poursuivre la thrapie

sous -optimale Ajouter titre dessai des corticostrodes oraux (mdicament de classe B )

Cesser ladministration de corticostrodes

non

oui Ajouter un corticostrode Amlioration en iinhalation; rduire au (> 20 % du VEM)? minimum ladministration de mdicaments oraux

Source : Therapeutic Choices (Gray 1998)

Surveillance et suivi Pour les clients qui prennent de la thophylline par voie orale, il faut mesurer les concentrations sriques du mdicament tous les 3-6 mois et montrer au client comment reconnatre les symptmes et signes deffets toxiques. Assurez un suivi tous les 6 mois si ltat du client est stable. Assurez un suivi chaque mois si les symptmes sont mal ma triss. Orientation vers dautres ressources mdicales Le mdecin devrait examiner le client au moins une fois par anne si son tat est stable et ds que possible si les symptmes ne sont pas matriss.

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Avril 2001

314

Appareil respiratoire Consultation Il faut consulter un mdecin ds que possible. Traitement adjuvant Administrez de loxygne raison de 4-6 l/min ou plus, au besoin; maintenez la saturation en oxygne un niveau de 90 % 92 %. Amorcez le traitement IV laide dun solut physiologique; ajustez le dbit en fonction de ltat dhydratation du patient. Interventions pharmacologiques Le choix des mdicaments et des posologies (figure 3) dpend du rgime mdicamenteux actuel et de la mesure dans laquelle le client lobserve, ainsi que de la gravit de lexacerbation (particulirement du degr de dtresse respiratoire). Les doses efficaces maximales dagonistes 2 courte dure daction (p. ex. salbutamol) et longue dure daction (p. ex. bromure dipratropium) dans les cas de MPOC ne sont pas connues. Dans les cas dexacerbations graves, la American Thoracic Society (1995) recommande 6-8 inhalations toutes les 2 heures. La Confrence canadienne de consensus sur lasthme (Ernst et al ., 1996) ne formule aucune recommandation cet gard. Surveillance et suivi Vrifiez souvent les signes vitaux, la saturation en oxygne et le DEP pour valuer la rponse au traitement de bronchodilatation.

EXACERBATION AIGU DUNE MPOC


DEFINITION Dtrioration rcente de ltat clinique et fonctionnel du patient par suite dune aggravation de sa MPOC. SYMPTOMATOLOGIE Aggravation de la dyspne, parfois au repos Toux plus frquente Expectoration plus abondante, qui passe souvent de muqueuse purulente Apparition ou accentuation de la respiration sifflante Perte dnergie Fivre Acclration de la frquence respiratoire Tachycardie Cyanose accrue Utilisation des muscles accessoires dme priphrique Dclin de la vigilance Aggravation de lobstruction des voies respiratoires, daprs le VEMS ou le DEP Dgradation de la saturation en oxygne, daprs loxymtrie de pouls SIGNES DUNE EXACERBATION GRAVE La baisse de la vigilance (capacit dattention) ou la combinaison de deux autres symptmes et signes caractristiques dune exacerbation de MPOC (voir la liste ci-dessus) dnote une exacerbation grave et commande le transport du patient vers le service durgence. Ces critres ne sont cependant pas censs remplacer le jugement du professionnel de la sant quant la ncessit de cette mesure. TRAITEMENT Pour dterminer sil est prfrable de traiter le client domicile ou de ladresser un mdecin pour valuation, il faut tenir compte de beaucoup de facteurs; la gravit de lexacerbation, la gravit de la MPOC prexistante, les autres maladies du patient, les connaissances mdicales, le jugement et la fiabilit du client et de ses soignants, la distance entre le domicile du client et le centre de sant ou la clinique. Dans les cas dexacerbation, il faut traiter le client par une oxygnothrapie approprie, lutilisation nergique de bronchodilatateurs, ainsi que ladministration de corticostrodes et dantibiotiques. Avril 2001

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Appareil respiratoire Orientation vers dautres ressources mdicales Procdez lvacuation mdicale de tout client qui manifeste des signes de dtresse respiratoire.
Figure 3 : Traitement mdicamenteux recommand pour des exacerbations aigus de MPOC

315

BRONCHITE AIGU
DFINITION Inflammation de la trache et des bronches (voies respiratoires de gros calibre). CAUSES Infection virale : influenza A ou B, adnovirus, rhinovirus, para-influenza Infection bactrienne : Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma , Streptococcus pneumoniae Facteurs de risque Sinusite chronique MPOC Bronchectasie Dficit immunitaire Tabagisme Fume secondaire Polluants atmosphriques Alcoolisme RGO

Bronchodilatateurs
p. ex. salbutamol (Ventolin) (mdicament de classe D), 3 ou 4 inhalations toutes les 4 h au besoin; passer 6-8 inhalations toutes les 2 h dans les cas graves +

Anticholinergiques
p. ex. bromure dipratropium (Atrovent) (mdicament de classe B), 3 ou 4 inhalations toutes les 4 h au besoin; on peut passer 6-8 inhalations toutes les 2 h dans les cas graves +

Corticostrodes oraux
p. ex. prednisone (Prednisolone) ( mdicament de classe B), 40-60 mg par jour pendant 2 semaines ou hydrocortisone (Solu-Cortef) (mdicament de classe D), 500 mg IV +

SYMPTOMATOLOGIE Infection antrieure des VRS Malaise gnral Fivre Toux; sche au dbut, puis productive de xpectorations blanches, jaunes ou vertes Douleurs musculaires dans la paroi thoracique ou inconfort en toussant Respiration sifflante possible

Antibiotiques oraux
p. ex. amoxicilline (Amoxil) (mdicament de classe A), 500 mg PO tid pendant 10 jours ou sulfamthoxazole/trimthoprime (Septra DS) (mdicament de classe A), 1 comprim PO bid pendant 10 jours ou ttracycline (mdicament de classe A), 500 mg PO qid pendant 10 jours ou

Antibiotiques IV
p. ex. ampicilline (Ampicin) (mdicament de classe D), 500-1 000 mg IV toutes les 6 h (pour les clients allergiques la pnicilline, administrez de lrythromycine (Erythrocin) (mdicament de classe A), 250-500 mg IV toutes les 12 h)

Lrythromycine interagit avec la thophylline et peut causer des effets toxiques. Nadministrez pas drythromycine une personne qui prend dj une prparation base de thophylline.
Source : Guidelines for the Assessment and Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Canadian Thoracic Society Workshop Group 1992), Breathing to Live (Champman et Tames 1991, 1994)

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Avril 2001

316 OBSERVATIONS

Appareil respiratoire Consultation Il nest gnralement pas ncessaire de consulter un mdecin si le client est par ailleurs en bonne sant. Interventions non pharmacologiques Repos (surtout sil y a fivre) Hydratation adquate (8-10 verres de liquide par jour) Augmentation de lhumidit ambiante vitement des irritants pulmonaires (p. ex. cesser de fumer ou fumer moins) ducation du client Conseillez au client de se laver les mains pour viter de transmettre linfection aux autres membres de sa famille. Interventions pharmacologiques Pour soulager la fivre ou la douleur :
actaminophne (Tylenol) (mdicament de classe A), 325 ou 500 mg, 1 comprim toutes les 4 h au besoin

Les tableaux cliniques de la bronchite chronique et de la pneumonie se ressemblent souvent. En gnral, les clients souffrant dune pneumonie paraissent plus mal en point et prsentent moins danomalies thoraciques. Les micro-organismes lorigine de la bronchite peuvent aussi causer la pneumonie. La diffrence tient au foyer anatomique de linfection. La bronchite affecte les voies respiratoires de gros calibre, tandis que la pneumonie affecte les voies respiratoires de petit calibre et les sacs alvolaires. La temprature peut tre lgrement ou modrment leve. Sil y a fivre, la frquence cardiaque peut tre lgrement leve. La frquence respiratoire peut tre lgrement leve. Toux spasmodique Rhinite possible Lexpiration peut tre lgrement prolonge. Prsence possible de sifflements (dissmins, tonalit grave) DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Influenza Sinusite aigu Pneumonie Exacerbation aigu de bronchite chronique Asthme Allergies Inhalation ou aspiration dirritants chimiques Tuberculose ou cancer du poumon (si les symptmes sont rcurrents) Coqueluche Fibrose kystique COMPLICATIONS Pneumonie Toux post-bronchitique TESTS DIAGNOSTIQUES Aucun TRAITEMENT Objectifs Soulager les symptmes Prvenir la pneumonie

Les clients qui sont malades depuis plus de 5-7 jours et qui ont des expectorations purulentes, ou ceux qui souffrent aussi dautres maladies (p. ex. lasthme) peuvent avoir besoin dune antibiothrapie. Utilisez les mdicaments suivants :
rythromycine (E-Mycin) ( mdicament de classe A), 250 mg PO qid pendant 7 jours ou ttracycline (mdicament de classe A), 250 mg PO qid pendant 7 jours ou sulfamthoxazole/trimthoprime (Septra DS) (mdicament de classe A), 1 comprim PO bid pendant 7 jours

Si le client prsente un bronchospasme important, il peut utiliser un agoniste 2 courte dure daction (bronchodilatateur) jusqu ce que les symptmes aigus disparaissent :
salbutamol (Ventolin) (mdicament de classe D), 1 ou 2 inhalations toutes l es 4 h au besoin

Surveillance et suivi Prvoyez un suivi aprs 5-7 jours si les symptmes ne disparaissent pas. Orientation vers dautres ressources mdicales Il nest habituellement pas ncessaire de diriger le client vers dautres ressources mdicales.

Avril 2001

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Appareil respiratoire

317

PNEUMONIE
DFINITION Infection des voies respiratoires distales, des sacs alvolaires ou des deux. CAUSES Par le pass, on divisait les pneumonies en deux catgories : bactriennes ou atypiques. Maintenant, dans les cliniques en milieu communautaire, on utilise couramment la classification suivante des pneumonies extra-hospitalires. Si le patient tait bien portant jusque-l ou sil a moins de 65 ans (ou les deux), linfection est le plus susceptible dtre cause par Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) et Mycoplasma , qui sont les pathognes les plus souvent incrimins chez les jeunes adultes; Chlamydia pneumoniae et Hemophilus influenzae peuvent galement tre lorigine de linfection, mais ils sont moins frquents. Si le patient prsente une affection concomitante ou sil a 65 ans ou plus (ou les deux), linfection peut tre cause par : Hemophilus influenzae , Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila, Moraxella catarrhalis, Mycobacterium tuberculosis, Staphylococcus aureus et, moins souvent, par Streptococcus pneumoniae. La pneumonie dorigine virale est rare, sauf lorsquil y a pidmie dinfluenza de type A ou dinfections par le virus respiratoire syncytial; elle peut tre aussi une complication dune rougeole atypique. Le cytomgalovirus et le virus Herpes simplex sont des causes traitables de pneumonie chez des patients immunodprims. La pneumonie Pneumocystis carinii peut survenir chez les patients immunodprims, particulirement en prsence du VIH ou du sida. Laspiration de scrtions orales pharynges, du contenu gastrique ou de produits chimiques peut prdisposer un patient une pneumonie bactrienne. Parmi les personnes risque figurent les alcooliques, les personnes ges, les personnes qui ont de la difficult avaler, celles qui ont des troubles de la motilit ou des troubles neuromusculaires et les victimes dAVC. Dans une proportion qui varie du tiers la moiti des cas, la cause de la pneumonie nest pas identifie.

SYMPTOMATOLOGIE Les symptmes des diffrents types de pneumonie se ressemblent normment. Fivre, frissons Toux Expectorations qui peuvent tre jaunes, vertes ou sanguinolantes Douleur thoracique : une douleur thoracique en coup de poignard vive et localise est caractristique de la pneumonie lobaire aigu. Dyspne possible Chez les clients gs ou atteints de maladie chronique, les symptmes peuvent tre moins aigus ou moins vidents. Ces patients ne manifestent parfois quune certaine confusion ou une aggravation de problmes mdicaux antrieurs. Habituellement, les pneumonies causes par Mycoplasma, Chlamydia, P. carinii et par des virus apparaissent de faon plus lente et plus insidieuse. Le client ne semble pas trs incommod, il fait relativement peu de fivre, sa toux est sche et lexpectoration, peu abondante. OBSERVATIONS Fivre Frquence cardiaque acclre Frquence respiratoire acclre Saturation en oxygne diminue Le patient peut sembler trs mal en point, mais ce nest pas ncessairement le cas. Rougeur, diaphorse si la fivre est leve Le patient peut se tenir le ct affect sil y a douleur pleurtique. Dtresse respiratoire plus ou moins grande Matit la percussion sil y a condensation Diminution possible de lentre dair Rles crpitants linspiration Respiration sifflante possible Souffle tubaire Frottement pleural possible (rare)

Chez les clients gs, le tableau clinique des divers types de pneumonie est souvent atypique ou brouill. Il peut ne pas y avoir de signes respiratoires clairs. Le patient peut prsenter une altration de ltat de conscience, de la confusion, un trouble fonctionnel comme un perte dnergie, une diminution de lapptit ou des vomissements. Chez ces clients, le risque de dcs attribuable une infection bactrienne pneumococcique est plus lev.

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Avril 2001

318 DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL MPOC Bronchite aigu Tuberculose sous -jacente Cancer du poumon sous-jacent Pneumonie daspiration Abcs du poumon Atlectasie

Appareil respiratoire Interventions pharmacologiques Client de moins de 65 ans sans affection concomitante prsentant une pneumonie bnigne ou modre Pour soulager la fivre, la douleur et les courbatures :
actaminophne (Tylenol) (mdicament de classe A), 325 ou 500 mg, 1-2 comprims PO toutes les 4-6 au besoin

COMPLICATIONS Dcompensation des autres problmes de sant Insuffisance respiratoire cause par lhypoxie Septicmie (bactrimie) Infection mtastatique (p. ex. mningite, endocardite, pricardite, pritonite, empyme) Insuffisance rnale Insuffisance cardiaque TESTS DIAGNOSTIQUES Radiographie pulmonaire (postro-antrieure et latrale) seulement si le diagnostic est incertain, aprs lexamen clinique. TRAITEMENT Objectifs Soulager les symptmes Soulager ou prvenir la dtresse respiratoire Prvenir les complications Consultation Consultez un mdecin si le client prsente des symptmes svres (p. ex. sil semble trs mal en point ou sil prsente une hmoptysie, une dtresse respiratoire importante ou une affection concomitante grave comme le diabte sucr, une cardiopathie, une nphropathie ou un cancer) ou encore si son tat se dtriore malgr le traitement oral initial. Interventions non pharmacologiques Repos au lit Apport liquidien suffisant (8-10 verres de liquides par jour) Augmentation de lhumidit ambiante (bouilloire, humidificateur ou casserole remplie deau sur le pole) ducation du client Expliquez au client le diagnostic et lvolution prvue de la maladie. Expliquez au client lutilisation approprie des mdicaments (dose, frquence, effets secondaires).

Antibiotiques :
rythromycine (E-Mycin) ( mdicament de classe A), 500 mg PO bid ou 250 mg qid pendant 10 jours ou ttracycline (mdicament de classe A), 250-500 mg qid pendant 10 jours

Client de plus de 65 ans ayant une affection concomitante et une pneumonie bnigne ou modre :
sulfamthoxazole/trimthoprime (Septra DS) (mdicament de classe A), 1 comprim PO bid pendant 10 jours ou cfaclor (Ceclor) ou amoxicilline/clavulanate (Clavulin) si les sulfamides sont contre-indiqus (mdicaments de classe B devant tre prescrits par un mdecin)

Surveillance et s uivi Prvoyez un suivi aprs 48 heures si une dyspne apparat et un examen de contrle aprs la fin de lantibiothrapie. Consultation Si les symptmes sont lgers ou modrs, il nest gnralement pas ncessaire de consulter un mdecin moins que ltat du client ne se dtriore, que des complications ne surviennent ou que le client ne prsente des affections concomitantes graves. TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE SVRE Consultation Consultez un mdecin si le client prsente des symptmes svres (p. ex. sil semble trs mal en point ou sil prsente une hmoptysie, une dtresse respiratoire importante ou une affection concomitante grave comme le diabte sucr, une cardiopathie, une nphropathie ou un cancer) ou encore si son tat se dtriore malgr le traitement oral initial.

Avril 2001

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Appareil respiratoire Traitement adjuvant Administrez de loxygne raison de 6-10 l/min; maintenez la saturation en oxygne plus de 97 % 98 %. Amorcez le traitement IV laide de solut physiologique; rglez le dbit de manire maintenir lquilibre hydrique. Interventions pharmacologiques Antibiotiques IV de choix :
ceftriaxone (Rocephin) (mdicament de classe B), 0,5 -1,0 g toutes les 12 h ou cfuroxime (Zinacef) (mdicament de classe B), 750 mg toutes les 8 h

319

Surveillance et suivi Surveillez tro itement la saturation en oxygne ( laide dun oxymtre de pouls si possible) et les signes vitaux. Orientation vers dautres ressources mdicales Procdez lvacuation mdicale du client vers un hpital.

URGENCES RESPIRATOIRES
PNEUMOTHORAX
DFINITION Un pneumothorax est laffaissement partiel ou complet dun poumon en raison de la prsence dair dans la cavit pleurale. Il en existe deux catgories : le pneumothorax spontan et le pneumothorax traumatique. Il existe par ailleurs trois mcanismes lorigine de ce trouble : le pneumothorax ferm, le pneumothorax ouvert et le pneumothorax sous tension. Pneumothorax ferm : Lair provenant du poumon schappe dans la cavit pleurale par suite dune dchirure du tissu pulmonaire (p. ex. quand lextrmit dune ct fracture perfore le poumon), ce qui provoque laffaissement du poumon. Pneumothorax ouvert (lsion thoracique aspirante) : Lair de lextrieur pntre dans la cavit pleurale par une plaie perforante dans la paroi thoracique (cause, par exemple, par un coup de couteau), entranant laffaissement du poumon. Pneumothorax sous tension : Forme particulire et parfois fatale de pneumothorax ferm. Lair est emprisonn sous pression dans la cavit pleurale. Il provoque laffaissement du poumon puis exerce une pression sur le cur et lautre poumon. Si lair nest pas rapidement vacu, il en rsultera une hypotension et le dcs. CAUSES Perforation de la plvre viscrale et fuite dair provenant du poumon Lsion pntrante de la paroi thoracique, du diaphragme, du mdiastin ou de lsophage Facteurs de risque Idiopathie (cause inconnue, accident spontan) MPOC (rupture dune bulle demphysme ou dune bulle sous-pleurale demphysme) Tuberculose Fibrose kystique Asthme Tumeur du poumon Transport en avion Plonge Exercice vigoureux spontan Tabagisme Plaie pntrante au thorax (p. ex. coup de couteau ou lsion par balle) Lsion traumatique au thorax (p. ex. fracture des ctes)

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Avril 2001

320 SYMPTOMATOLOGIE

Appareil respiratoire Consultation Consultez un mdecin ds que possible. Traitement adjuvant Administrez de loxygne raison de 6-10 l/min; maintenez la saturation en oxygne au-dessus de 97 % - 98 %. Procdez au besoin la ventilation assiste laide dun ballon ou dun masque Ambu. Amorcez le traitement IV laide dun solut physiologique pour garder la veine ouverte; sil y a eu traumatisme, mettez en place deuxvoies daccs. Remplacez le sang perdu. (Voir la section tat de choc dans le chapitre 14, Urgences gnrales et traumatismes majeurs .) Interventions non pharmacologiques Pneumothorax sous tension Ce trouble peut tre fatal. Pour viter laugmentation de la pression, il faut immdiatement vacuer lair en introduisant une aiguille de gros calibre dans la cavit pleurale. Localisez la perforation. On recommande comme point dinsertion le quatrime ou cinquime espace intercostal sur la ligne mdio-axillaire du ct du pneumothorax. Lintervention peut aussi se faire par le deuxime espace intercostal. Prparez la rgion laide dun antiseptique comme une solution de povidone iode (Proviodine ou Betadine). Fabriquez une valve anti-retour en insrant un cathter de calibre 13 ou 14 travers un condom. Insrez le cathter dans la peau au-dessus de la cinquime ou de la sixime cte et faites-le passer par-dessus la cte jusque dans lespace intercostal (si vous utilisez lautre point dinsertion, passez par-dessus la deuxime cte). Pneumothorax ouvert Couvrez la plaie du thorax laide de gazes striles que vous fixerez sur trois cts laide de diachylon. Si un corps tranger (p. ex. un couteau) est log dans la paroi thoracique, ne le retirez pas; stabilisez-le et laissez-le en place. Surveillance et suivi Gardez le client au repos. Vrifiez souvent lABC (voies respiratoires, respiration et circulation), de mme que les bruits respiratoires. Orientation vers dautres ressources mdicales Procdez ds que possible lvacuation mdicale.

Traumatisme rcent MPOC connue Jeune homme de grande taille, 20-40 ans (idiopathie) Tabagisme Apparition soudaine dune douleur unilatrale lpaule ou la poitrine Dyspne Les symptmes peuvent apparatre plus lentement si laffaissement du poumon est graduel et que lorganisme arrive compenser partiellement. OBSERVATIONS Les signes physiques varient, selon limportance de laffaissement pulmonaire et le mcanisme lorigine du pneumothorax. Frquence cardiaque acclre Frquence respiratoire acclre Tension artrielle normale ou basse Dtresse respiratoire lgre ou grave, saturation en oxygne diminue Cyanose (signe tardif dhypoxie) On peut parfois sentir un dplacement dair audessus dune plaie thoracique ouverte. Hypersonorit (tonalit creuse au-dessus du pneumothorax). Bruits respiratoires diminus ou absents au-dessus du pneumothorax

La trache est dvie vers le ct o est localis le pneumothorax ouvert ou ferm, mais de lautre ct, sil sagit dun pneumothorax sous tension. Le mdiastin (pointe du cur) est dplac dans le mme sens que la trache. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Pleursie Pricardite Embolie pulmonaire Infarctus du myocarde Dissection de laorte Hernie diaphragmatique

TESTS DIAGNOSTIQUES Radiographie pulmonaire (si possible) TRAITEMENT Objectifs Diminuer la pression dans lespace pleural (pneumothorax sous tension) Amliorer loxygnation Favoriser la rexpansion du poumon affaiss Avril 2001

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Appareil respiratoire

321

OBSTRUCTION AIGU DES VOIES RESPIRATOIRES PAR UN CORPS TRANGER


DFINITION Obstruction complte ou partielle des voies respiratoires par un corps tranger. CAUSES Aspiration (cause par le fait de manger trop vite ou de parler en mangeant, par des troubles neurologiques ou par des troubles de la motilit de lsophage). SYMPTOMATOLOGIE ET OBSERVATIONS Obstruction partielle des voies respiratoires Antcdents clairs daspiration soudaine Symptmes de dtresse respiratoire Entre dair variant dinsuffisante adquate Si lentre dair est insuffisante, le client a du mal parler, respirer et tousser; la toux est faible et inefficace; la dtresse respiratoire est svre. Si lentre dair est suffisante, le client peut tousser avec force, parler et respirer; entre les quintes de toux, on note souvent une respiration sifflante; le client ne prsente pas de dtresse respiratoire svre. Obstruction complte des voies respiratoires Le client est incapable de parler ou de respirer. Dtresse respiratoire svre Le client porte gnralement les mains sa gorge, signe classique dtouffement. Le client perdra connaissance si les voies respiratoires ne sont pas rapidement dgages. La victime peut tre inconsciente. Cyanose DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Anaphylaxie avec dme laryng (allergie aigu) Lsion traumatique des voies respiratoires Crise dasthme aigu Toute affection pouvant entraner une insuffisance respiratoire subite (p. ex. AVC, pilepsie, infarctus du myocarde, intoxication mdicamenteuse)

TRAITEMENT Objectifs Dloger et retirer le corps tranger Amliorer loxygnation Interventions non pharmacologiques Effectuez des pousses abdominales pour dloger le corps tranger. Ne faites pas de pousses abdominales si la personne est capable de tousser fort, de respirer et de parler (signes qui dnotent que lobstruction est partielle et que lentre dair est suffisante); laissez la personne dgager spontanment ses voies respiratoires en toussant et en respirant. Traitement adjuvant Procdez au besoin une ventilation assiste laide dun ballon masque Ambu une fois les voies respiratoires dgages. Administrez de loxygne si cest ncessaire une fois les voies respiratoires dgages. Amorcez un traitement IV avec du solut physiologique pour garder la veine ouverte si la dtresse respiratoire persiste. Surveillance et suivi Surveillez le client pour voir si une dtresse respiratoire apparat (ce qui pourrait dnoter la rtention dun fragment du corps tranger). Consultation Consultez un mdecin si la dtresse respiratoire persiste (ce qui pourrait dnoter la rtention dun fragment du corps tranger). Orientation vers dautres ressources mdicales Procdez lvacuation mdicale du client pour quun mdecin puisse valuer et prendre en charge la dtresse respiratoire persistante.

COMPLICATIONS Rtention dun fragment de corps tranger Fracture des ctes ou lsions internes rsultant des pousses abdominales Aggravation de problmes de sant prexistants Dcs Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires Avril 2001

322

Appareil respiratoire OBSERVATIONS Tout comme la symptomatologie, les signes physiques peuvent varier. Les rsultats de lexamen peuvent tre trompeurs (apparemment normaux) ou visiblement anormaux. Il faut envisager lembolie pulmonaire chez toute personne qui prsente une dyspne inexplique. Frquence cardiaque acclre Frquence respiratoire acclre Tension artrielle normale, leve ou basse (cur pulmonaire) Dtresse respiratoire variant de lgre svre, saturation en oxygne diminue Anxit Diaphorse, pleur et cyanose possibles Distension des veines du cou dans les cas de cur pulmonaire dme priphrique possible dans les cas de cur pulmonaire Enflure et rougeur du mollet (peu frquentes) Sensibilit possible du mollet dme priphrique godet dans certains cas Possible matit la percussion (dans les cas dinfarctus et en prsence dun panchement pleural) Lentre dair peut tre rduite dans la rgion lse. Il peut y avoir des crpitations et une respiration sifflante (dans les cas dinfarctus). On peut noter un bruit de galop (B3 ) dans les cas de cur pulmonaire. Un deuxime bruit cardiaque fort peut tre audible. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Insuffisance cardiaque aigu Infarctus du myocarde Pneumonie Pleursie virale Pricardite

EMBOLIE PULMONAIRE
DFINITION Obstruction soudaine de la circulation pulmonaire. CAUSES Migration dun caillot de sang form dans une veine profonde des jambes ou du bassin Embolie graisseuse (conscutive une fracture du fmur ou du bassin), embolie gazeuse Facteurs de risque Repos au lit prolong ge avanc Obsit Lsion traumatique aux membres infrieurs Contraceptifs oraux Chirurgie rcente AVC Grossesse Insuffisance cardiaque Maladie maligne

SYMPTOMATOLOGIE La gravit des symptmes varie considrablement. Les embolies pulmonaires peuvent se prsenter sous la forme de trois syndromes diffrents. Le cur pulmonaire aigu (insuffisance cardiaque droite) est caus par un thrombus massif obstruant de 60 75 % de la circulation pulmonaire. Linfarctus pulmonaire survient chez les patients victimes dune embolie massive et dune obstruction complte dune artre pulmonaire distale. Une dyspne aigu inexplique survient chez les patients qui ne prsentent pas de cur pulmonaire ni dinfarctus. Survenue brutale dune dyspne (cest parfois le seul symptme) Douleur pleurtique au thorax dans les cas dinfarctus Toux (rare) Hmoptysie possible dans les cas dinfarctus Syncope (perte de conscience) possible dans le cas de cur pulmonaire Douleurs aux jambes (peu fr quentes) Anxit Les clients gs peuvent prsenter une dyspne de plus en plus marque, de la confusion et de lagitation (dnotant une hypoxie).

COMPLICATIONS Infarctus pulmonaire Cur pulmonaire (insuffisance cardiaque droite) Insuffisance cardiaque gauche avec dme pulmonaire Embolies rptition Dcs TESTS DIAGNOSTIQUES lectrocardiogramme : les rsultats sont souvent normaux, sauf pour la tachycardie, mais ils peuvent permettre dcarter une ischmie myocardique.

Avril 2001

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Appareil respiratoire TRAITEMENT Objectifs Prvenir le dcs Prvenir dautres embolies Consultation Consultez un mdecin ds que possible. Traitement adjuvant Administrez de loxygne raison de 6-10 l/min ou plus, au besoin; maintenez la saturation en oxygne plus de 97 98 %. Amorcez un traitement IV laide de solut physiologique; rglez le dbit de perfusion de manire maintenir lquilibre hydrique. En cas dhypotension, ranimez le patient en administrant des volumes liquidiens appropris (voir la section tat de choc dans le chapitre 14, Urgences gnrales et traumatismes majeurs ) Interventions non pharmacologiques Repos au lit Surveillance et suivi Vrifiez souvent lABC (voies respiratoires, respiration et circulation) et les signaux vitaux sils sont anormaux. valuez rgulirement les bruits pulmonaires pour dceler tout signe dinsuffisance cardiaque. Orientation vers dautres ressources mdicales Procdez lvacuation mdicale ds que possible. Si le client prsente des signes ddme pulmonaire, voir la section dme pulmonaire dans le chapitre 4, Appareil cardiovasculaire . CAUSES

323

INHALATION DE SUBSTANCES TOXIQUES


DFINITION Inhalation de gaz, de vapeurs ou de particules toxiques.

Incendies domestiques Fuite du silencieux dun vhicule moteur Tentative de suicide Exposition professionnelle des produits chimiques Agents : monoxyde de carbone, dioxyde de carbone, gaz toxiques, sous-produits toxiques de la combustion de matires plastiques SYMPTOMATOLOGIE Exposition lun des agents numrs ci-dessus Toux et expectorations (parfois noires) Dyspne Gorge irrite, voix enroue Altration de ltat de conscience ou confusion avant larrive

OBSERVATIONS Frquence cardiaque acclre Frquence respiratoire acclre lvation possible de la tension artrielle Dans les cas dintoxication au monoxyde de carbone, loxymtre de pouls ne permet pas de mesurer avec exactitude la saturation en oxygne. tat de conscience variable Dtresse respiratoire plus ou moins marque Brlures au visage, sourcils et poils du nez roussis Prsence de suie autour du nez ou dans les narines Irritation des muqueuses ou brlures thermiques de la bouche avec prsence drythme et dpts de carbone (suie) Autres brlures cutanes Irritation des muqueuses (yeux) Diminution possible de lentre dair Prsence possible dune respiration sifflante (wheezing) Stridor ou respiration sifflante possible Un visage rouge cerise est caractristique de lintoxication par le monoxyde de carbone

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Avril 2001

324 DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Surdose de drogue tat dbrit COMPLICATIONS

Appareil respiratoire Traitement adjuvant Administrez de loxygne au masque raison dau moins 10-12 l/min. Dans les cas dintoxication au monoxyde de carbone, il faut augmenter le dbit doxygne consultez un mdecin. Amorcez un traitement IV laide dun solut physiologique; rglez le dbit de perfusion en fonction de ltat dhydratation du patient. Interventions pharmacologiques Le bronchospasme se traite laide de salbutamol en inhalation (Ventolin). (Pour plus de prcisions, voir la section sur le traitement de lasthme, plus haut dans ce chapitre.) Surveillance et suivi Surveillez de prs lABC (voies respiratoires, respiration et circulation) et les bruits pulmonaires. Orientation vers dautres ressources mdicales Procdez lvacuation mdicale ds que possible.

Bronchospasme dme pulmonaire dme laryng aigu Obstruction des voies respiratoires suprieures Aggravation dune maladie cardiaque ou pulmonaire prexistante Dcs TESTS DIAGNOSTIQUES Radiographie pulmonaire (si possible), mais seulement si les rsultats sont susceptibles de vous amener ne pas envoyer le client lhpital. TRAITEMENT Objectifs Amliorer loxygnation Dceler toute lsion aux poumons Consultation Consultez un mdecin.

Avril 2001

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

You might also like