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DIAGNSTICO NEUROFISIOLGICO DE LOS ATRAPAMIENTOS NERVIOSOS DEL MIEMBRO SUPERIOR

Dr. Gerardo Pastor Saura Mdico Adjunto del Servicio de Rehabilitacin. Hospital General Universitario de Alicante Servicio de Electromiografa de las Clnicas Lumiares de Rehabilitacin de Alicante

Introduccin La peticin de una exploracin neurofisiolgica (EN) a veces da miedo al clnico que la pide, cuando tiene que explicarle al paciente qu es lo que le van a hacer y casi siempre a este ltimo cuando se le explica. La verdad es que en la mayora de los casos de atrapamiento nervioso del miembro superior (ANMS), este temor es infundado. Este miedo debemos minimizarlo entre todos. Casi todas las exploraciones se pueden hacer con electrodo de superficie, tanto en la estimulacin como en el registro, con una molestia mnima para el paciente. La exploracin neurofisiolgica es, como todos sabemos, una prueba diagnstica. Hablar de la prueba desde el aspecto tcnico creo que podra resultar muy aburrido para todos nosotros, incluso para m. Por esto, me he planteado no abrumaros con tecnicismos, parmetros neurofisiolgicos y datos numricos, que al final de la charla seguro que no van a servir para nada. Voy a intentar ponerme en el lugar, como Mdico especialista en Rehabilitacin que soy, del que pide la prueba, ya que yo tambin las pido. Y pensando en esto me planteara: Cundo debo pedir una exploracin neurofisiolgica? En qu consiste la exploracin neurofisiolgica? Qu puedo esperar de la exploracin neurofisiolgica? Diagnstico dicotmico. Diagnstico de intensidad. Juicio pronstico. Evolucin. Diagnstico diferencial.

Es una prueba diagnstica fiable y necesaria? Qu espera el Mdico del informe neurofisiolgico? Qu implicaciones laborales tiene la exploracin neurofisiolgica? El objetivo de la charla va a ser intentar que estas cuestiones queden claras para todos nosotros y si es posible ilustrarlo con algunos casos clnicos.
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Cundo debo pedir una exploracin neurofisiolgica? Est tal vez sea la pregunta ms fcil de responder: ante la sospecha clnica de que existe un atrapamiento nervioso perifrico (Fig.1).

Fig. 1 http://www.eorthopod.com/eorthopodV2/index.php/fuseaction/pic.main/File/hand/hand_carpal_t unnel/hand_carpal_tunnel_causes01.jpg

Es esta sospecha difcil de determinar? Est claro que para un clnico experimentado no. La mayora de los atrapamiento nerviosos se pueden diagnosticar con la anamnesis, la exploracin clnica neurolgica y unos buenos conocimientos de neuroanatoma. Sin embargo, todos nos hemos llevado sorpresas al hacer el diagnstico diferencial de una braquialgia, que es como se van a presentar la mayora de los casos de ANMS. El objetivo de la neurofisiologa va un poco ms lejos. Nos indicar con precisin dnde y cunto est atrapado un nervio. Es verdad que estos dos ltimos aspectos tambin pueden ser determinados mediante la exploracin clnica neurolgica, pero mi experiencia me dice que la neurofisiologa es ms rotunda. Adems, la EN permitir establecer un punto de partida, para poder comprobar en futuras exploraciones la evolucin del atrapamiento, tanto si decidimos un tratamiento conservador como quirrgico. En qu consiste la exploracin neurofisiolgica? La exploracin neurofisiolgica en los casos de ANMS consiste sobre todo en las tcnicas de conduccin nerviosa, tambin llamadas exploraciones electroneurogrficas o neurografa simplemente. Las tcnicas de conduccin nerviosa registran el tiempo que tarda en llegar un impulso nervioso, desde un punto en un nervio en el que se estimula, a otro en el que se registra. Entre estos dos puntos (punto de estimulacin y
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punto de registro) se encuentra el probable punto de atrapamiento. Este tiempo se mide en milisegundos (ms). La conduccin nerviosa puede ser de un nervio sensitivo, motor o mixto. Las conducciones nerviosas sensitiva y de nervio mixto, el estmulo y el registro se hacen directamente sobre el nervio y en la motora, se estimula el nervio y se registra en el msculo (Fig.2).

Fig. 2

Lo que interesa al final es el registro de un potencial en el que se mide la latencia, o tiempo que tarda el impulso en llegar desde el punto de estmulo al de registro, la amplitud o tamao del potencial (medido en mV o microV), la duracin y la forma del mismo (Fig. 3).

Fig. 3

Si la latencia es significativamente ms larga que la normal (> a la normal + X desviaciones estndar) o que la del lado sano, significar que existe un atrapamiento. Tambin se valorar una disminucin significativa de la
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amplitud del potencial respecto al lado sano y que este tenga una forma disgregada. Los atrapamientos nerviosos se comportan como una neuropata desmielinizante. La diferencia es que en estos casos la desmielinizacin es focal, en el punto de atrapamiento. En estos casos puede aparecer un potencial de forma y amplitud normal en la estimulacin distal al atrapamiento y un potencial disgregado y de amplitud disminuida en la estimulacin proximal al mismo. Esto se debe a bloqueos al estmulo de las fibras desmielinizadas (Fig.4).

Fig. 4

En otras ocasiones, en vez de registrar una latencia (o tiempo), lo que se utiliza para comprobar la existencia de atrapamiento es el clculo de la velocidad de conduccin entre dos puntos, expresada en m/seg (Fig. 5).

Fig. 5 4/12

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La exploracin neurofisiolgica se completar en ciertos casos con la Electromiografa de aguja (EMG). En algunos atrapamientos, los ms infrecuentes, hay poca fiabilidad o ausencia de valores normales de referencia para las tcnicas de conduccin. En otros casos la estimulacin es tcnicamente difcil. En estos casos la EMG es de gran ayuda. La presencia de un patrn de actividad motora deficitario (Fig.6) y la presencia de denervacin aguda en un contexto clnico de atrapamiento, nos ayudarn en el diagnstico.

Fig. 6

Por ltimo, en los Sndromes de salida torcica la tcnica de mayor eficacia diagnstica es el uso de la onda F. La onda F permite calcular la conduccin del segmento proximal del plexo braquial. Qu puedo esperar de la exploracin neurofisiolgica? Diagnstico dicotmico. Diagnstico de intensidad. Juicio pronstico. Evolucin. Diagnstico diferencial.

Lo primero que la EN debe indicar es si existe o no atrapamiento (Diagnstico dicotmico). Pero lo que le interesa al mdico que pide la prueba es poder tomar una decisin teraputica, dependiendo de que el atrapamiento sea de grado leve, moderado o grave (Diagnstico de gravedad). Por ejemplo, si yo pido una EN por la sospecha de un Sdr. del tnel del carpo (STC) y el resultado de la exploracin es que existe un atrapamiento leve y el paciente tiene unos sntomas que no le impiden hacer sus actividades habituales, podr optar por un tratamiento conservador mediante el uso de una ortesis nocturna y unos
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ejercicios de deslizamiento. Si por el contrario tengo un paciente en el que se me dictamina un STC grave y que est incapacitado para el puesto de trabajo de manipulacin que desarrolla, seguramente se tratar de un candidato al tratamiento quirrgico. El juicio pronstico va muy ligado al diagnstico de gravedad. El pronstico tal vez sea el aspecto ms difcil de determinar, porque aunque hay algunas variables neurofisiolgicas que pueden orientar hacia un buen o mal pronstico, estas variables no son las nicas que lo van a determinar. El resultado final del proceso depender adems, del tipo de tratamiento elegido, de los tiempos en los que se tomen las decisiones teraputicas y por ltimo de factores individuales de cada paciente. Desde el punto de vista neurogrfico, un potencial de buena amplitud con latencias alargadas moderadamente, nos darn un buen pronstico. Tambin dar un buen pronstico la EMG con ausencia o escasa presencia de denervacin aguda y unos patrones de actividad motora que indiquen poca prdida de unidades motoras. La EN tambin sirve para comprobar la evolucin del atrapamiento. Anteriormente he comentado que la primera EN va a marcar un punto de partida, para poder comparar con futuras exploraciones. Volvamos a un caso de STC, de grado moderado/grave y que fue intervenido quirrgicamente. A los dos meses de la intervencin el paciente ha mejorado del dolor y las parestesias nocturnas pero sigue quejndose de falta de fuerza y de sensibilidad en el territorio del mediano. Es esta una evolucin normal? Habr tenido xito la liberacin del nervio? Son preguntas que nos vamos a hacer. La EN evolutiva nos indicar objetivamente si el nervio conduce mejor o no que antes de la intervencin, dndonos respuesta objetiva a estas cuestiones. En ocasiones a m me solicitan una EN cuando un paciente no mejora tras ser intervenido de un atrapamiento y se me pide que dictamine sobre el estado actual del nervio, pero resulta que es la primera EN que le voy a hacer Con qu comparo en este caso? Es imprescindible una EN previa para poder comparar despus. Entre las numerosas causas de braquialgia, nos vamos a encontrar con sndromes miofasciales, en los que la distribucin y la calidad de los sntomas van a ser muy parecidos a los de algunos casos de atrapamiento de un tronco nervioso (Fig 7).

Fig. 7 6/12

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En estos casos, la EN nos ayudar al diagnstico diferencial. En el ambiente laboral, la mayora de los atrapamientos se dan en el contexto de un sndrome de sobreuso. En un sndrome de sobreuso lo mismo podemos tener un STC aislado o conviviendo con una tendinitis en la mueca, del codo, del hombro o de todos a la vez. Es en estos casos y ante la duda diagnstica entre una radiculopata o un atrapamiento, donde se generan ms peticiones de EN. Es una prueba diagnstica fiable y necesaria? Esta es la gran polmica que existe en este momento y seguimos hablando del STC, porque del resto de atrapamientos nadie discute. Hay algunos autores que creen que la EN no es necesaria para sentar la indicacin de un tratamiento quirrgico en un cuado clnico de STC tpico y que incluso deja sin tratamiento muchos casos en los, ante esta clnica, se da un falso negativo neurofisiolgico 1 2. Otros, por el contrario, han visto que de las sospechas de STC remitidas para diagnstico neurofisiolgico, el 51,4% eran inconsistentes con tal diagnstico y de estos casos, el 46,7% fueron diagnosticados de trastornos msculoesquelticos (con el dolor miofascial y lesiones musculotendinosas como diagnsticos ms comunes) 3. La conclusin sera que muchos casos de dolor miofascial seran intervenidos innecesariamente como STC si la indicacin solo fuese sentada por la sospecha clnica de atrapamiento. En algo en lo que todos estamos de acuerdo es que las dudas sobre la falta de precisin diagnstica de la EN se deben a la falta de estandarizacin de las tcnicas. En cada laboratorio de neurofisiologa se utilizan unos parmetros diferentes para definir el diagnstico de atrapamiento. Esto provoca que el mismo paciente pueda ser diagnosticado de atrapamiento en uno y en otro no.1 2 4. Para solucionar esta dispersin de tcnicas y aunar criterios, tres asociaciones estn haciendo un intento de solucionar el problema, con la publicacin de unas guas para la prctica de la EN. Estas asociaciones son: la American Association of Electrodiagnostic Medicine, la American Academy of Neurology y la American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. De momento se han publicado guas para el diagnstico del STC y para el atrapamiento del nervio cubital en el codo (sndrome del canal cubital) 5-7, que son los casos ms frecuentes de atrapamiento, con diferencia. En mi opinin creo que la EN es una tcnica fiable y necesaria en los ANMS, se trate de una sospecha de STC, de un sndrome del canal cubital, de un atrapamiento del nervio interseo posterior, del nervio supraescapular o de un simple colateral sensitivo de un dedo. Como ejemplo pongo un caso recientemente visto en mi consulta de Electromiografa. Se trata de un varn de 56 aos de edad, administrativo, que desde agosto de 2003 tiene una zona de hiperestesia y alodinia en la cara radial del tercer dedo de la mano derecha. Clnicamente muy molesto y preocupado por la mala calidad de vida que tiene. En la exploracin neurolgica se detecta como nico hallazgo una zona de hiperestesia e
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hiperalgesia en la cara radial del tercer dedo de la mano derecha. La exploracin neurofisiolgica realizada con electrodos de superficie, aislando la estimulacin individual del nervio colateral radial y cubital del tercer dedo de la mano derecha e izquierda es la siguiente (Fig.8):

MEDIANO - Sensitiva

1. Mediano 3-MC-D 2. Mediano 3-MR-D 3. Mediano 3-MC-I 4. Mediano 3-MR-I

2.90 3.10 2.85 2.85

2.45 2.55 2.45 2.40

4.9 1.9 13.4 11.2

1.55 2.05 1.65 1.55

2.45 0.10 2.45 -0.05

MEDIANO - Sensitiva mano

2 1 3 4 1 10ms 10V

Colateral cubital del 3 dedo derecho.

2 10ms 10V

Colateral radial del 3 dedo derecho

2 1 3 2 4 1 3 4 10ms 10V

3 10ms 10V

Colateral cubital del 3 dedo izquierdo

Colateral radial del 3 dedo izquierdo

Fig. 8

Creo que hasta para un profano en la materia queda claro el diagnstico. Se trata de una lesin casi completa del colateral radial del nervio mediano en el 3 dedo de la mano derecha. Preguntando posteriormente al paciente sobre el posible mecanismo de lesin, este result ser el presidente de la Federacin Espaola de domin y record, haciendo memoria, haber golpeado con vehemencia con una ficha en la mesa tiempo atrs, hacindose dao en el dedo. La EN ser tan fiable como queramos. A veces tenemos que echar mano de la imaginacin, ante ciertos casos de lesin nerviosa perifrica de rara presentacin, para los cuales no hay tcnicas descritas. El caso anterior es un ejemplo, en el que para estimular aisladamente cada colateral, tuve que cubrir alternativamente cada lado del dedo con un esparadrapo de papel, estimulando solo el lado que dejaba libre con el electrodo de anillo. El caso es que funcion y para poder interpretar el resultado, bast con recurrir a la comparacin con otros nervios y con el lado sano. La comparacin entre

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distintos nervios o con el lado sano, es ms fiable que intentar sentar el diagnstico con datos numricos de normalidad 5 6 8. Qu espera el Mdico del informe neurofisiolgico? Aunque parezca una perogrullada, yo dira que lo que espera es que le informen de una forma clara, concisa y sobre todo, de forma que lo entienda, sin tecnicismos ya que no es neurofisilogo. Incluso yo, a veces no entiendo el resultado de algunas EN que he pedido a ciertos laboratorios de neurofisiologa. Esto sucede cuando se hace ms caso a los datos obtenidos en la EN, que a la posible relacin de estos con lo que le pasa al paciente. Se debera hacer constar en el dictamen si hay o no correlacin entre los hallazgos y el cuadro clnico que refiere el paciente (motivo por el que se solicita la EN). Este comentario debera exigirse cuando se obtienen resultados poco congruentes con el caso. Voy a poner dos ejemplos de informe neurofisiolgico. En uno de ellos todo es congruente: los sntomas, la exploracin clnica y los hallazgos neurofisiolgicos. En el otro, al contrario, hay varias incongruencias entre los sntomas, la exploracin clnica y los hallazgos neurofisiolgicos. Caso 1: Se trata de un varn de 43 aos de edad, mecnico de automviles, remitido para una EN por sospecha de atrapamiento del nervio cubital izquierdo, tras un traumatismo en la mano. Resumen Historia Clnica: Hace unos 10 das not una incapacidad para la aduccin del 5 dedo de la mano izquierda y parestesias en el territorio del nervio cubital, tras golpearse en la mano. Ha recuperado fuerza progresivamente y en este momento ya realiza la aduccin de los dedos. Persisten las parestesias. EXPLORACIN: Tinel + sobre el arco palmar del nervio cubital izquierdo. Sensibilidad conservada. Balance muscular: intrnsecos cubitales izquierdos a 3/5. Froment positivo en el lado izquierdo. DICTAMEN Y COMENTARIO: Los potenciales sensitivos del nervio cubital izquierdo tienen una latencia alargada y amplitud disminuida significativamente respecto al lado derecho. El resto de potenciales sensitivos de ambas manos son normales. La latencia motora distal del nervio cubital izquierdo est muy alargada y la amplitud del potencial evocado motor disminuida. En el lado derecho todos los parmetros de conduccin del nervio cubital son normales. Dictamen: atrapamiento de grado moderado del nervio cubital izquierdo en la porcin proximal del canal de Guyon (Tipo I de Carpendale).
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El pronstico evolutivo es bueno dada la mejora clnica en el escaso tiempo de evolucin.

Caso 2: se trata de otro varn de 37 aos de edad, trabajador de artes grficas, remitido tambin por sospecha de atrapamiento del nervio cubital, en este caso del lado derecho. Resumen Historia Clnica: Tras un esfuerzo con el miembro superior derecho hace un ao, not dolor en la mueca derecha. Desde entonces y de forma progresiva viene notando parestesias ocasionales en el 4 y 5 dedos de la mano derecha, dolor ante posturas extremas en aspecto cubital de la mueca y prdida de fuerza. Desde hace tiempo tambin refiere parestesias de predominio nocturno en la mano izquierda, ms intensas que las de la mano derecha, pero no les da importancia. EXPLORACIN: ROT: presentes y simtricos. Sensibilidad: conservada. Balance muscular: oponente del pulgar derecho a 4/5. Tinel positivo sobre el mediano y cubital derechos en la mueca; Phalen positivo bilateralmente. Dolor a la palpacin sobre la estiloides cubital derecha. DICTAMEN Y COMENTARIO: Los potenciales sensitivos de ambos nervios medianos tienen unas latencias significativamente alargadas respecto al cubital y radial del mismo lado. Las latencias motoras distales de ambos nervios medianos estn alargadas respecto al valor terico que deberan tener segn la velocidad de conduccin motora del antebrazo. La latencia motora distal y las velocidades de conduccin motora del nervio cubital derecho son normales. Dictamen: el resultado de la exploracin electrofisiolgica realizada muestra la existencia de un Sndrome del tnel del carpo bilateral, de grado leve en la derecha y de grado moderado en la izquierda. No se han encontrado signos de atrapamiento o lesin en el nervio cubital derecho. Los hallazgos reseados se pueden considerar como casuales y no se les puede atribuir el origen de los sntomas que refiere el paciente en la mano derecha. El cuadro clnico se debe orientar ms hacia una patologa de tipo tendinoso y/o articular. En el caso 1, todo es congruente: la sospecha clnica, los sntomas, la exploracin clnica y los hallazgos neurofisiolgicos. Respecto al dictamen se le indican, al que pide la prueba, tres aspectos fundamentales del diagnstico neurofisiolgico: en primer lugar el grado de atrapamiento, en segundo lugar la localizacin del atrapamiento y finalmente, se hace un juicio pronstico que permitir decidir que actitud teraputica se debe seguir. En el caso 2, nada es congruente: el paciente tiene unos sntomas que orientan hacia un atrapamiento del nervio cubital derecho (motivo por el que se
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solicita la EN), la exploracin clnica es dudosa y se parece ms la de un STC. Por ltimo, los hallazgos neurofisiolgicos acaban complicando ms el caso. En el dictamen, se informa de un STC bilateral (ms intenso en el lado asintomtico) y de la ausencia de atrapamiento del nervio cubital derecho. Obligadamente aqu hay que hacer un comentario sobre la importancia de los hallazgos neurofisiolgicos y hacer lo que vulgarmente se dice mojarse. Est claro que el paciente no tiene una clnica de STC y menos de STC izquierdo. A estos hallazgos no hay que darles importancia y se deben considerar como casuales. Por la forma de aparicin de los sntomas y la exploracin clnica se podra hacer el diagnstico de un proceso articular de la mueca ms que de un atrapamiento nervioso. Estos dos casos ponen de manifiesto un punto fundamental de la EN. Esta nunca debe ser hecha sin una exploracin clnica neurolgica y del sistema musculoesqueltico previa. Y al final, en el dictamen de la EN, no se debe olvidar que a los hallazgos neurofisiolgicos hay que darles sentido, relacionndolos con los sntomas y los resultados de la exploracin clnica previa.

Qu implicaciones laborales tiene la exploracin neurofisiolgica? Las implicaciones de las EN con el mundo laboral son enormes. En primer lugar os tengo que decir que casi el 99% de las EN que yo hago en mi consulta, son peticiones de mutuas laborales. La mayora de los ANMS tienen como causa un sndrome de sobreuso y el resto, en una gran proporcin, un traumatismo agudo en el medio laboral. De hecho estas Jornadas estn convocadas por una mutua laboral. El motivo principal por el que se solicita una EN en el contexto de la Medicina del Trabajo, ante la sospecha de un ANMS, es el diagnstico. Pero existe otro motivo muy importante y es la valoracin objetiva de secuelas, con gran peso especfico a nivel judicial. Por ltimo, la EN es tambin una exploracin complementaria til, en ocasiones, a la hora de recomendar o no el alta laboral. Estos tres pilares seran los ms importantes para sostener la relacin de la EN en el mundo de la Medicina del Trabajo. Como resumen podramos decir que en los atrapamiento nerviosos del miembro superior: Se debe pedir una exploracin neurofisiolgica ante la sospecha clnica de atrapamiento nervioso para confirmar el diagnstico, grado de lesin y lugar de atrapamiento. La mayora de los atrapamientos nerviosos se pueden diagnosticar con electrodos de superficie con una mnima molestia para el paciente.

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A da de hoy, todava no hay una uniformidad en las tcnicas neurofisiolgicas entre los distintos laboratorios de neurofisiologa. En el informe neurofisiolgico se debe hacer constancia de si los hallazgos son congruentes o no con el cuadro clnico del paciente. Desde el punto de vista laboral, la EN adems de ser una prueba de apoyo al diagnstico neurolgico, da soporte jurdico con la valoracin objetiva de secuelas y ayuda en la decisin de recomendar o no el alta laboral.

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