Fstulas Digestivas Definio Fstula gastrointestinal (FGI) a comunicao anormal entre o tubo digestivo e qualquer vscera oca ou cavidade

e abdominal (fstula interna) ou, ainda, com a superfcie cutnea (fstula externa), atravs da qual ocorre a drenagem dos lquidos digestivos. Aparece em 5-7 dias no estomago e duodeno, 8-12 no esfago e reto, 3 no resto (colon, int delgado)

8-12 d

5-7 d

5-7 d 3d

8-12 d

Etiologia ps operatrias: A interveno cirrgica sobre o tubo digestivo em locais com processo inflamatrio ou neoplsico, bem como com irrigao precria ou tenso em anastomose, so fatores predisponentes importantes. A ocorrncia de aderncias ou periviscerite importantes, intervenes de urgncia ou laparotomias precoces cursam com uma alta incidncia de fstulas por leses acidentais. A presena de corpos estranhos deixados na cavidade acidentalmente, como compressas e clculos biliares em cirurgias laparoscpicas, ou de forma intencional,como drenos em anastomoses tecnicamente difceis ou em lojas e o uso de telas em contato com alas intestinais so sempre fatores agravantes para o aparecimento de fstulas. A reao orgnica nestes casos de expulsar o corpo estranho, formando um abscesso local que fistulizar para drenagem espontnea. A corroso do corpo estranho

diretamente nas alas, com necrose por presso da parede, assim como a infeco local que se inicia por colonizao pelo trajeto do dreno predispem acidose local relativa com inibio de migrao de clulas responsveis pela cicatrizao. Novamente a fstula ser o evento final. doenas inflamatrias Tambm possui maior risco o paciente com doena de Crohn, especialmente se operado em vigncia do uso de corticide. Sempre que possvel esse deve ser retirado previamente. doenas congnitas neoplasias ps traumtica radiao

O risco de ocorrncia de fstula ps-operatria em resseces intestinais em pacientes previamente irradiados j est bem estabelecido. A irradiao provoca alteraes histolgicas em todas as camadas do intestino, incluindo elementos vasculares e nervosos, predispondo deiscncia parcial com inevitvel formao fistulosa.

Vrios fatores podem predispor ao aparecimento de fistulas digestivas. Dentre os chamados fatores gerais, a desnutrio merece um destaque todo especial, tendo em vista no s a enorme freqncia com que esta condio se associa com o surgimento de fstulas ps-operatrias, mas tambm pela simplicidade com que esta pode ser diagnosticada. Estimase que cerca de 35 a 40% dos pacientes de cirurgia geral apresentam admisso hospitalar algum grau de desnutrio que pode interferir nos resultados cirrgicos (4). O repouso do trato gastrintestinal, ao contrrio do que se pensava alguns anos atrs, no est relacionado com menor incidncia de fstulas. No h fundamento em se manter jejum prolongado como forma de se minimizar esta complicao, assim como pode ser questionado tambm o valor de muitas das ostomias protetoras, realizadas no intuito de excluir provisoriamente o trnsito para se proteger a anastomose. Na verdade, a dieta parece apresentar um papel protetor, na medida em que estimula a funo fisiolgica normal do intestino, promove maior fluxo sanguneo para o local, mantendo o tnus intestinal e impedindo atrofia e translocao bacteriana. Portanto, assim que o leo se desfizer, o paciente deve ser alimentado. Fisiopatologia As fstulas gastrointestinais, uma vez estabelecidas, acarretam uma srie de transtornos, cujos principais so: Distrbios Hidroeletrolticos Infeco Intra-abdominal Peritonite Abscessos intra-abdominais Infeco da ferida cirrgica Infeco pulmonar Sepse Desnutrio Leses Cutneas

Complicaes trombo-emblicas Cerebrais Hemorragia Digestiva Ictercia Escaras de decbito Obstruo intestinal

A gravidade de todos estes transtornos depende de uma srie de variveis, tais como etiologia, tipo de fstula (drenagem interna ou externa), localizao anatmica e dbito da fstula (qualidade e quantidade do lquido perdido). Vrios autores tm estabelecido uma relao entre o dbito da fstula e a mortalidade, sendo que esta pode atingir cifras de at 75% nos pacientes com dbito de 1000 ml / dia ou mais (7). Por outro lado, a qualidade do lquido drenado, determinado pela localizao anatmica da fstula, exerce grande influncia neste contexto fisiopatolgico, tanto no sentido do que se perde propriamente dito (quantidade de eletrlitos e protenas espoliadas), como tambm em decorrncia de ao lesiva direta dos lquidos digestivos sobre os tecidos. - O lquido proveniente do intestino delgado alcalino e tem alto poder proteoltico por si s. Acrescido das secrees duodenal e biliar e suco pancretico ativado, uma fstula do intestino delgado pode ser extremamente agressiva para o peritnio, trajeto fistuloso da ferida cirrgica e pele da parede abdominal. O escape destes lquidos digestivos para dentro da cavidade abdominal (fstula de drenagem interna) leva inevitavelmente a um quadro de peritonite, que pode ser localizada (bloqueada) ou generalizada (no bloqueada). Inicialmente, esta peritonite qumica, mas, aps a proliferao bacteriana, passa a ser invariavelmentepurulenta. Os tecidos do trajeto fistuloso so igualmente lesados e, freqentemente, observa-se infeco local, conformao tortuosa dos mesmos e dificuldade em sua cicatrizao. Na ferida cirrgica, a leso proteoltica favorece a infeco e a deiscncia da parede abdominal, que pode, inclusive, ser total, com alto risco de eviscerao. A pele em contato direto com estes lquidos sofre uma queimadura qumica e poder ser sede de um processo infeccioso grave. Deve-se destacar que a confeco de uma ostomia cirrgica para alimentao enteral, posicionada geralmente em posio proximal do jejuno, embora tecnicamente seja de fcil execuo, complica-se no raramente por escape de lquido em grande volume e passa a se comportar como uma fstula proximal e de alto dbito, complicando ainda mais o quadro de base que motivou sua realizao. - secreo em gua de rocha pncreas A idade do paciente, seu estado geral prvio e comorbidades, assim como a presena de outros processos infecciosos, metablicos, tempo de evoluo e resposta inflamatria sistmica desencadeada por esta agresso determinam a evoluo. Entretanto, de um modo geral, os distrbios hidroeletrolticos, a infeco e a desnutrio disputam a primazia do bito. Um paciente que j estava se alimentando e passa a apresentar nuseas ou vmitos, distenso abdominal sem causa aparente, parada de eliminao de gases e fezes, taquicardia, oligria ou dor abdominal deve ser avaliado pensando-se em uma complicao. Se o processo evoluir de forma benigna, a deiscncia parcial da anastomose bloqueada e direcionada externamente como uma fstula, permitindo ao paciente manter um estado geral relativamente preservado, num primeiro momento. Se no houver este bloqueio direcionado, o lquido da fstula pode formar um abscesso local que, inicialmente, se torna

pouco evidente, mas determina um maior ndice de insucesso da anastomose, at uma posterior drenagem externa que poder ocorrer mais tardiamente. Forma-se, ento, uma drenagem em dois tempos, ou seja, a secreo intestinal drena para uma loja e esta para o meio externo em um segundo momento. A presena desta loja com infeco local, por si s, determina refratariedade no tratamento conservador desta fstula. Pior situao ocorre quando no h qualquer tipo de bloqueio deiscncia da anastomose, ficando o lquido intestinal livre em cavidade e determinando um quadro grave de peritonite difusa que necessita interveno cirrgica imediata. O controle da infeco deve ser uma prioridade inicial, assim como a correo dos distrbios hidroeletrolticos. Se houver colees intraabdominais, estas devem ser abordadas o quanto antes, seja por via cirrgica clssica ou punes guiadas por ultra-som. Classificao As fstulas podem ser classificadas quanto a localizao anatmica (gstrica, pancretica, duodenal, jejunal, ileal ou colnica) dbito: o Baixo dbito menor que 200 ml o Moderado dbito - de 200 a 500 ml o Alto dbito - maior que 500 ml/24horas ou, se pancreticas, >200ml/24horas origem (congnitas ou adquiridas) primrias (devido a processos patolgicos intestinais, como por exemplo doena de Crohn ou cncer) ou secundrias (devido injria, especialmente aps intervenes cirrgicas). Fstulas adquiridas podem ter causas inflamatrias, neoplsicas, infecciosas, ou traumticas (por cirurgia, radiao, ou injria perfurativa) Anatomia Fstulas externas: fcil diagnstico, secreo purulenta ou extravasamento de contedo do trato gastrointestinal (TGI) em stios de drenagem ou incises abdominais, inflamao celultica e sepse. Fstulas internas: mais difcil diagnstico requerem exames de imagem para sua confirmao. Sinais inespecficos, como diarria, sepse ou dispnia, podem estar presentes. As fstulas digestivas altas (at o ligamento de Treitz- gstricas, duodenais e gastrojejunais): favorecem processos infecciosos intra-abdominais de alta gravidade, como peritonite purulenta difusa, abcesso subfrnico e outros abscessos intrabdominais. teraputica cirrgica, como drenagem do abscesso e lavagem da cavidade abdominal. CD: monitoramento dirio: volume e aspecto da secreo e do balano hidroeletroltico. Periodicamente, deve ocorrer avaliao bioqumica (amilase, lipase, bilirrubina, pH), do grau de infeco e do estado metablico e nutricional do paciente. Mecanismos de desenvolvimento da desnutrio nas fstulas gastrointestinais: Restrio alimentar: Catabolismo inerente ao jejum

Estado hipermetablico: Doena de base, Trauma cirrgico, Infeco, Outras complicaes associadas Perda protica intestinal

Etiologia: Dependente do processo que determinou a fstula Composio Perda de cidos, H+, Na+ e K+ Conseqncias clnicas Alcalose metablica, Hipocloremia Hipocalemia Acidose metablica Intensa ao corrosiva sobre a pele (tripsina) Infeco Septicemia

Localizao Gstrica

Pncreas, duodeno e intestino delgado proximal Clon

Perda de HCO3, Ca++ e Mg++

Fezes Flora microbiana

Obs.: secreo em gua de rocha pncreas Ps-colecistectomia: benigna, fecha espontaneamente em 4 dias, ocorre devido ao vazamento dos canalculos biliares aberrantes do leito heptico. Tratamento O manejo envolve preveno e tratamento das principais complicaes associadas O estudo da fstula reveste-se de grande importncia por permitir melhor programao da terapia, determinar stio anatmico da leso e possibilitar o reconhecimento de fatores de refratariedade ao seu fechamento. Pode ser realizado por meio da cateterizao do trajeto fistuloso formado com injeo de contraste (fistulografia), por meio de REED, trnsito intestinal ou enemas opacos, evidentemente de acordo com o provvel local de leso. Fatores que determinam o no fechamento espontneo das fstulas: obstruo distal, um trajeto fistuloso curto menor que 2 cm, orifcio da fstula maior que 2 cm, infeco local ou de corpos estranhos, neoplasia ou irradiao prvia, deiscncia completa da anastomose, doena inflamatria intestinal em atividade ou a presena de lojas com drenagem em

dois tempos. - Manejo hidroeletroltico: Considerar volume drenado na fstula + perdas basais (diurese,perdas insensveis) Repor magnsio, zinco e mangans fstula alto dbito Repor eletrlitos conforme nveis sricos e perdas conforme dosagem no lquido drenado na fstula (alto dbito) - Manejo infeccioso: diagnstico e tratamento precoce de sepse e drenagem de abscesso - Manejo da pele: uso precoce de curativos com hidrocolides. Fstulas altas devido maior quantidade de bile e suco pancretico apresentam com maior freqncia alteraes cutneas - Terapia nutricional: depende da localizao anatmica e volume drenado em 24horas. O jejum tambm deve ser institudo neste primeiro momento para diminuir as perdas digestivas e possibilitar uma interveno cirrgica imediata com menos riscos, caso seja necessria. NPP associada a VO ou dieta enteral em fstulas de baixo dbito se aporte calrico por via enteral insuficiente NPP exclusiva se TGI no funcionante ou fstula de alto dbito O NPO + NPT diminui o tempo de fechamento espontneo da fstula e diminui em 30 a 50% o volume das secrees intestinais. Fstulas de esfago: podem ser abordadas atravs de jejunostomias previamente estabelecidas durante o ato cirrgico. Fstulas esofgicas intra-abdominais, dependendo de seu dbito e do leo pela peritonite que determinam, podem necessitar de NPT. Fstulas biliares, em geral, no se beneficiam do repouso alimentar, mas necessitam igualmente da melhora nutricional e, conseqentemente, funcional, do organismo. Fstulas gstricas, duodenais e entricas respondem a qualquer administrao de dieta pelo trato digestivo, ainda que por acessos posicionados distalmente aos orifcios fistulosos ou em alas cirurgicamente exclusas. O estmulo estar presente devido auto-regulao estabelecida pela produo entero-hormonal. A dieta enteral deve ser evitada. Fstulas de leo distal, dependendo de seu dbito e resposta dieta, podem ser abordadas por nutrio oral com baixo teor de resduos. Um dbito fistuloso alto determina mudana na estratgia e jejum absoluto com dieta parenteral. Fstulas de clons em geral podem ser tratadas com dieta oral com baixo teor de fibras. Apesar de frmulas disponveis como a de Harris-Benedict, raramente ser necessria uma administrao maior que 30 a 40 Kcal/kg/dia. esperado um decrscimo lento e progressivo. Quando o dbito cessar por completo, aps cerca de trs ou quatro dias, pode-se reintroduzir por via oral a alimentao. No necessrio o estudo radiolgico prvio, uma vez que a maior prova ser dada pelo comportamento da fstula dieta. Se esta no estiver completamente fechada, grande volume entrico ser rapidamente exteriorizado nas primeiras horas, no deixando qualquer margem de dvida. - Manejo medicamentoso A somatostatina um peptdio de efeito inibitrio sobre secrees gstrica, pancretica, biliar e entrica, de ao redutora da motilidade intestinal. Tais propriedades antisecretrias podem ser teis na reduo do dbito da fstula. Entretanto, o uso de somatostatina tem sido limitado por necessitar administrao EV contnua, possuir meia vida de apenas 1 a 3 minutos e causar um efeito rebote de hipersecreo de hormnio

de crescimento, insulina e glucagon quando a infuso imperrompida (4,24). Sugere-se que sua administrao seja interrompida caso o dbito da fstula no diminua dentro de 48 horas de tratamento A octreotida, um anlogo da somatostatina, possui meia vida de cerca de 2 horas e ausncia de efeito rebote sobre hormnios e pode ter administrao subcutnea ou intra-muscular. Tais vantagens tm expandido sua utilidade clnica. Suas propriedades so: aumento do tempo de trnsito intestinal, diminuio da secreo endgena de fluidos e aumento da absoro de gua e eletrlitos. Entretanto, a comprovao de seus benefcios clnicos carece realizao de ensaios clnicos randomizados bem controlados. O uso desses medicamentos pode diminuir o tempo de fechamento da fstula, mas no altera de forma significativa a taxa de fechamento espontneo. Portanto, podem contribuir na estabilizao dos pacientes com fstula no perodo anterior interveno cirrgica. O uso de somatostatina e octreotida no aplicvel a todos os pacientes e no h consenso sobre dose, tempo de infuso e durao do tratamento. Sua indicao restrita s fstulas de alto dbito, presentes por mais de7 dias. Bloqueadores de H2 e antagonistas da bomba de prtons podem contribuir para a reduo do dbito da fstula, por exercerem efeito inibitrio secreo gstrica . - Manejo cirrgico: As operaes eletivas devem ser programadas aps a melhora do estado nutricional, devendose esperar idealmente pelo menos seis a oito semanas da interveno cirrgica inicial, para que o processo inflamatrio e aderncias determinadas pela primeira operao se desfaam, tornando o ato mais seguro e com maiores chances de sucesso. Deve ser a opo de tratamento aps 6 semanas do surgimento da fstula sem resoluo. Est indicado na presena de obstruo intestinal, comprometimento patolgico do intestino, fstulas mltiplas, infeco perifistular ou intra-abdominal, abscesso ou corpo estranho, orifcio ou trajeto maior de 2cm, deiscncia completa de anastomose, eviscerao, continuidade mucocutnea (crescimento da mucosa intestinal em continuidade com a pele). Entretanto, tambm existem complicaes interveno cirrgica, resultando em maior nmero de laparotomias, principalmente enterotomias de repetio, extensa resseco do intestino (o que pode levar sndrome do intestino curto), sepse intra-abdominal e, ultimamente, morte. Fatores Prognsticos A morbidade e mortalidade podem aumentar devido perda de lquidos, desequilbrio eletroltico, infeco, sepse, e desnutrio. Fstulas geralmente resultam na incapacitao do paciente e no aumento de tempo e custo com a hospitalizao. O prognstico relaciona-se ao estado nutricional e presena de infeco.

A hipoproteinemia contribui com maiores riscos para deiscncia de sutura, infeco, prejuzo da cicatrizao e diminuio da massa muscular, com conseqente reduo da capacidade funcional. O jejum contribui para o agravamento do catabolismo imposto pelo estado hipermetablico determinado pela doena bsica, trauma cirrgico, infeco e/ou outras complicaes associadas. A presena de fstula, h perdas de protenas (por no absorver as prot endogenamente produzidas no TGI), agravando o estado nutricional do paciente.

Complicaes As maiores complicaes das fistulas incluem perda de lquidos e eletrlitos, infeco, sepse e desnutrio. Fstulas de alto dbito constituem o grupo de maior risco para distrbios hidroeletrolticos. Fstulas altas, de duodeno e jejuno proximal, podem drenar at 4.000ml em 24 horas. A perda de grandes volumes de secrees gastrointestinais pode determinar desidratao, hiponatremia, hipocalemia e acidose ou alcalose metablica ).