TRATADO DE PSIQUIATRIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE

SLEBOVICIRDIATKINEMSOULE

BIBLOTECANUEVA1990MADRID TOMOIII

CAPITULO9

LASPSICOSISINFANTILES
RenDiatkineYPaulDenis Las psicosis infantiles constituyen, para muchos autores .contemporneos, uno de los polos de la psicopatologa infantil, y sin embargo su unidad, como entidad mrbida, no es ni mucho menos evidente. En efecto, se designan con este nombre estados clnicos muy dispares, cuyo primer carcter comn es su manifiesta gravedadaunque sta no sea siempre obvia para la familiagravedadquelaevolucinsueleconfirmarconfrecuencia.Avecesparecequeeltrastorno afecta a la inteligencia, y los procesos cognitivos parecen suspendidos o desviados, pero un examen atento permite poner en evidencia elementos contradictorios que desdicen la primera impresin. Otras veces, es el lenguaje el que est en cuestin: ausencia de aparicin del lenguaje, disfasiagravequeeclipsalasotrasparticularidadesdelfuncionamientomentalo,porelcontrario, mutismo, es decir desaparicin en ciertas circunstancias de un lenguaje ya constituido. En ocasiones,elcomportamientosevealterado:singularidadesquesuperanporsurepeticinyrigor los rituales frecuentes del nio pequeo, cleras, agitacin, expresin de angustia intensa o impasibilidadimpenetrablehacenparticularmentedifcillaevaluacindelosafectosdelsujeto. Pero se consideran igualmente como afectados de psicosis infantil a nios con rendimientos intelectuales muy brillantes, cuyo lenguaje oral y escrito se ha desarrollado a veces con gran precocidad. A menudo, sus intereses estn muy desigualmente repartidos; algunos sectores de la actividad psquica parecen investidos con pasin, mientras que otros estn radicalmente excluidos. La mayor parte deestos nios, a pesar de la diversidad de su adaptacin a las obligaciones familiaresyescolares,seconviertenenadultoscondificultadesparahallarsulugarenlasociedad. Susrealizacionessonnulasotrgicas,ysusrelacionesconlosdemssontambindifciles. Sus actividades profesionales encuentran tambin dificultades, se d o no evolucin deficitaria. La incapacidad para planificar una accin o interesarse por las tcticas de aproximacin,laexigenciadelarealizacininmediatadeldeseoylaausenciadelplacerdedesear son manifiestas en los sujetos que han sobrevivido mejor a una infancia particularmente disarmnica.Peronoesenfuncindeunestadoterminal,porutilizaruntrminodelapsiquiatra de Kraepelin, como debe justificarse la utilizacin de un concepto nosolgico, tanto ms cuanto

que algunos adultos que presentaron previamente una psicosis infantil han conseguido organizar una vida aparentemente normal, con xitos profesionales a veces brillantes a pesar de su abrupta intransigencia. Se han casado y han tenido hijos. Pero presentan particularidades del carcter que leshacenamenudoprofundamentepatgenosparasuparejaysushijos. Ya desde la infancia es posible distinguir, ms all de la sintomatologa manifiesta, un cierto nmero depropiedades comunes en los procesos psquicos de estos pacientes. Aclararlos debera permitir progresar tanto en la investigacin etiolgica como en la bsqueda de nuevas vas teraputicas. Estudiaremossucesivamente: Lasformasclnicasdelapsicosisinfantilensumuydiversoaspectomanifiesto. Lapsicopatologaensudiversidadysuunidad. Elestadoactualdelasinvestigacionesetiolgicasyfisiopatolgicas. Elestadoactualdelasintervencionesteraputicas.

ESTUDIOCLNICODELASPSICOSISINFANTILES
Elautismoinfantilprecoz Descrito por primera vez por Leo Kanner en 1942, ha sido objeto de numerosos estudios psicopatolgicos,etiolgicosyteraputicosalosquenosreferiremosenestecaptulo. Este sndrome aparece durante los primeros aos de vida y es localizable en diversos movimientos evolutivos, durante los cuales se constituye en una forma que comprende pocas variaciones; el hecho de que el autismo sea tpico durante una fase relativamente breve o por el contrariolargahastaladesesperacin,elqueseaprimitivoosecundario,debeconsiderarsecomo la expresin manifiesta de un modo de funcionamiento mental que posee su propio equilibrio dinmicoyeconmico,yquepuedetomarformaendiferentescontextos. Elsndromedelautismoinfantilprecoz Se caracteriza esencialmente por la ausencia de comunicacin del nio con las personas vivas que le rodean y en particular con su madre y su familia ms prxima. Este defecto evidente setraduceentodoslosregistroshabitualesdecomunicacin. 1. Lamiradavacadelnioesimpresionante,nosedirigeanadie,nialamadreniacualquier otro ser humano que intente interesarse por l. Esta mirada ausente recuerda a veces la amaurosis. 2. Noaparecennilammicanilosgestosdellamada,yelnionorespondealassolicitaciones habitualesdelosadultosnideotrosnios. 3. Pareceinsensiblealasestimulacionesauditivasengeneral,ynoseinteresatampocoporla voz de su madre ni por la de los desconocidos. En esta fase, los ruidos, incluso si son bruscos e intensos, no desencadenan sobresalto ni reaccin emocional alguna, lo que a menudo hace pensar que el nio es sordo, tanto ms cuanto que los reflejos psicogalvnicossonamenudoatpicos. 4. Las reacciones emocionales del nio son en su conjunto extraas. Lo ms a menudo, el nio no manifiesta ninguno de los signos de displacer habituales a esta edad. Permanece inmvil, con los ojos abiertos si se despierta por la noche, sin gritar ni llorar. Por el contrario, cuando se le cambia de habitacin o de casa el equilibrio se altera fcilmente y no tardan en aparecer violentas crisis emocionales, mientras que parece insensible a la desaparicin de la madre, de las personas familiares o a la llegada de un desconocido,

como se advierte habitualmente en el segundo semestre. Es un beb que no tiene caprichos. 5. Un examen ms minucioso del nio autista muestra, en la fase en la que el cuadro tpico est constituido, que los ejes de referencia son radicalmente distintos de los de los nios de su misma edad. No slo no se da la diferenciacin entre madre y no madre, y entre familiaresyextraos,sinoqueelnionoparececoncederimportanciaaladistincinentre lo vivo y lo inerte, lo animado y lo inanimado. Por ejemplo, un nio autista haba sido habituado a besar a sus padres cuando se le conduca a la sala de estar del piso, y esto se haba convertido en un ritual al que todos se conformaban estrictamente. Pero, al desplazarse, daba tambin besos a los muebles, a los objetos o a los visitantes eventuales. Otro nio, que iba cogido de la mano durante un paseo, al soltarse un momento, se agarraba a la mano de cualquier paseante. Un tercero no senta temor alguno ante los animalesdeunagranja,duranteunperododevacaciones. El comportamiento particular del nio autista hacia los otros seres humanos es difcilmenteinterpretable.Aveceselhechodeevitarlamiradapareceunafugaactiva.Ms a menudo, se puede suponer que se trata de una ausencia de toma en consideracin, de, una no construccin de la gestalt perceptiva madre, lo que obliga a imaginar otros procedimientosdeintercambioconelentorno,alnopoderserutilizadossinoesconcierta circunspeccin los conceptos de identificacin en sus diferentes formas. Claro est que esta posicin crtica no es sostenible si se elige la hiptesis segn la cual se trata de un rechazoactivoaoroveralotro,hiptesisquedebediscutirsecuandosetratadeautismos secundarios. El nio autista mueve objetos y juguetes pequeos que han sido puestos en su cuna o en su parque. Tambin mueve sus manos en su campo visual, en movimientos repetitivoscuyafinalidadnoresultaevidenteparaelobservador.Mstarde,cogelamano del otro en un movimiento ms utilitario, y se dira que la utiliza como instrumento. Deducir de aqu que toma las partes de su cuerpo o las manos del otro por objetos inanimados no nos permite adelantar demasiado, puesto que la oposicin entre vivoe inanimado no parece pertinente en la construccin terica del nio autista en su fase tpica.Poreso,nodebe extraarnoselveraestosniosimprimirmovimientosderotacin a los objetos que manipula y a su propio cuerpo. Se describirn otros rasgos atpicos en su comportamiento motor a propsito de las formas evolutivas, pues stas aparecen a menudocuandolaestructuraautsticatiendeadesequilibrarse. 6. El desarrollo psicomotor es bastante variable. Algunos nios presentan un desarrollo atpico; otros adquieren rpidamente autonoma motriz, y demuestran una gran agilidad tanto en su motricidad global como en sus movimientos finos. Se advierte entonces con claridad que el aspecto formal del espacio es tan importante para estos nios porque no tienen en cuenta lo que al observador le sirve de punto de referencia esencial (lo que est enmofueradem,lovivienteolonoviviente,elserhumanobuenoomalo,comoyoo diferentedem,etc.). Esteinvestimientodelasoposicionesformalespuedereconocersedediferentesformas,en las modulaciones totalmente originales del principio de placerdisplacer. a) Como se ha dichomsarriba,elnioautistasoportamalcualquiercambiodelugardevida.Untraslado de la familia o la admisin en un internado provocan a veces desorganizaciones catastrficas. b) Los nios autistas desarrollan a menudo una capacidad sorprendente de localizacin topolgica. En un contraste impresionante con la reaccin de catstrofe provocadaporeltraslado,losniosautistaspueden,algunosaosmstarde,familiarizarse inmediatamente con nuevos lugares (el lugar de tratamiento), captar el plan del lugar y encontrar sin la ms mnima duda el camino que les conduce hasta l. c) Es de sobra conocida la asombrosa capacidad de los nios autistas para distinguir formas geomtricas

(semejantes a la tabla de Seguin) y para completar las piezas de un puzzle. d) Algunos desarrollan una habilidad manual extraordinaria y son capaces de desmontar rpidamente losobjetosquehansuscitadosuinters. El conjunto de estos elementos permite postular que en los nios autistas se pone en marcha un tipo distinto de construccin de las representaciones del mundo, y que ciertos criterios formales son ms pertinentes en estos casos que las cualidades agradables o desagradables concedidas desde los primeros meses de la vida a la madre y a otras personas en contacto con el nio. El nio autista resulta por ello incomprensible para el otro, no es ms que una pantalla para las proyecciones masivas de los adultos que deben organizarsefrenteal,padres,educadores,ypsicoterapeutas. 7. En el cuadro tpico que acabamos de describir, no tiene cabida el lenguaje, puesto que los campos noticos del nio y de los dems son radicalmente diferentes. Slo cuando este cuadrosemodificayelnioprestaalgunaatencinaeventualesinterlocutores,seinstaura alguna comunicacin verbal. Describiremos tambin el lenguaje de los nios autistas a propsito de las formas evolutivas. Recordemos sin embargo, que es la ausencia del lenguaje la que, an hoy, angustia con frecuencia a los padres y les lleva a consultar a los especialistas. El autismo infantil precoz plantea, en el primer contacto con un equipo psiquitrico, el problema del diagnstico, que no hay que confundir con el de las encefalopatas,otrasformasdedisarmonasevolutivasode disfasia,yporsupuesto,como yahasidodicho,lasorderaprofundaototal. 8. Apesardeesteaparentedesorden,noesinfrecuenteconstatarqueloshbitosdelimpieza seadquierennormalmente,sibiensedancasosmuyvariados.Estarelativacapacidadpara adquirirciertosautomatismosnoresultafcildeexplicar,sobretodoporquetalvezsevea modificada cuando el nio entra en relacin con el otro, y en particular durante los intentosdeaproximacinpsicoteraputica. Un nio observado por uno de nosotros present mericismo durante varios aos. Esta regurgitacin maloliente se produca precisamente cuando el nio se hallaba cerca de la psicoterapeuta, contrariamente a lo habitual en los nios hospitalizados, en los que la presenciadeunaenfermerabastaparaqueelsntomadesaparezca. 9. Numerosos autores subrayan la ausencia de actividad autoertica. Margaret Mahler (1) explica la facilidad de adiestramiento esfinteriano por la indiferencia hacia las zonas ergenas. A veces se advierte una resistencia a los sufrimientos psquicos, como si la piel estuviera menos investida que en los nios normales. Se han descrito conductas auto agresivas mutilantes. Pero no creemos que stas sean especficas del autismo infantil precoz. Tal vez sean consecuencia del desinvestimiento de los adultos y de las condiciones de vida de estos nios en particular la hospitalizacin que juegan un gran papel en su aparicin. Descripcindelasformasevolutivas No seguimos aqu la clasificacin propuesta por F. Tustin en su obra de referencia sobre este tema (2). En efecto, Tustin distingue: el autismo primario normal, el autismo primario anormal, el autismo secundario con caparazn y el autismo secundario regresivo, y es en funcin de estas categoras como compara el autismo infantil precoz y la esquizofrenia del nio. Esta clasificacin es muy estimulante, pero supone, para ser adoptada en una exposicin general, que se comparte el sistema de referencia terica del autor, lo cual no es imposible pero tampoco obvio.

Lasvasdeentrada 1. El autismo infantil precoz primario, constituye la forma ms tpica. Resulta importante advertir susprimerasmanifestaciones,yaqueeldiagnsticoprecozpermiteavecesunaaccinteraputica eficaz. Desgraciadamente, todo se conjuga para retrasar el diagnstico, y para que los signos precocesnoseanobservados,comonosearetrospectivamente. Enesquema,resultaposiblehallardostiposdesituaciones: Puedetratarsedeunlactantellamativamenteobedienteytranquilo,quenointercambiani miradas, ni sonrisas, que no llora, no solicita nada, permanece insomne con los ojos abiertos sin llorar. Esta ausencia de elementos primitivos de comunicacin permite constatar la anomala evolutivagrave.Peroenmuchoscasos,laausenciadetodocomportamientodeafectorespondea unadificultadmaternal,aparentementediscreta,perodegravesconsecuencias.Enlasformasms tpicas, se trata de madres que viven mal su embarazo, a pesar de disposiciones conscientes bien distintasydeunaencarnizadavoluntadparaquetodosalgabien.Traselparto,amenudopenoso, la madre se recupera mal de la depresin habitual del postparto, pero lo bastante como para no hablar de ello a su entorno y garantizar ella sola los cuidados materiales del beb. Pero estos cuidados se llevan a cabo sin alegra, sin la exuberancia verbal propia de esta actividad, con una discreta nusea de la que la madre se avergenza. Menos mal que era ms tranquilo que los otros, y que no peda nada. En el estado en que yo me encontraba no lo habra soportado, contabaretrospectivamentelamadredeunnioautista.Setratadeestadosdepresivosdiscretos, noreconocidosporlamadre,avergonzadadenodisfrutarcuandodeberasentirsefeliz.Elentorno no se percata de nada, puesto que el humor de la madre no ha cambiado de forma lo suficientemente significativa como para que alguien decida intervenir. El abuelo de un nio autista, un hombre muy instruido y atento a los dems, se dio cuenta tras el nacimiento de su nieto de que hija telefoneaba menos a menudo a sus padres y no pareca desear las visitas de stos.Untantoperplejoanteestematizdelcomportamientodelajovenmadre,habaoptadopor ladiscrecin,sincomprenderhastamstardeelsentidodeesterepliegue. Winnicott (3) ha descrito muy bien la evolucin en dos tiempos de las madres de nios psicticos; su descripcin es aplicable a lo que suele ocurrir con los nios autistas. Despus de haberfalladoenloque denominalapreocupacinmaternalprimaria,lasmadresadviertenque el desarrollo del nio es atpico, se inquietan y al mismo tiempo se curan de su depresin. Se dedican luego al cuidado al nio, y la ausencia inicial de investimiento cae en el olvido. Se convierten en madres enfermeras que no le dejan al chiquillo ninguna autonoma. Para la ma dre, resulta a veces doloroso el descubrir que su hijo no siente ningn placer en su contacto con ella;eldolordelamadrepuedeentoncesconvertirseenunapruebaterribleparalaestabilidadde laparejaparental.Padreymadrenovivenestetraumatismoalunsono. Algunas madres rechazan totalmente este hijo, y es el padre quien se convierte entonces en el cuidador del nio. El nio simboliza en forma sincrtica los conflictos conyugales en su expresin manifiesta y en sus formas ms inconscientes. Un padre, por ejemplo, llevaba a su hijo autista a una consulta especializada y describa en l, de forma muy potica, su propia angustia metafsica, mientras que la madre haba desarrollado un rechazo casi fbico de este nio (y tambinunpocodesupadre)ydeclarabaencadaentrevistaquenopodasermaternalconl.En otrocasodenioautista,eraevidenteeldesacuerdoentrepadreymadre.Mientrasquelamadre permaneca angustiada ante el nio, desesperada por la situacin, el padre no cesaba de repetir quesuhijoeraperfecto,quenolefaltabamsquelapalabrayqueeraprecisoensearleahablar sin estropearlo, es decir, sin hacerle semejante a los nios vulgares y detestables que l vea alrededor. Mostraba de este modo su incapacidad para construir la representacin de su hijo, incapacidadqueeraefectodelasdificultadespsquicasquehabandesesperadoprofundamentea sumujermuchoantesdelnacimientodelnio.

 Ocurre a menudo que, en una segunda etapa, uno u otro de los padres desarrolla un extrao optimismo, ilusin inadecuada que valora cada mnima diferencia de comportamiento como si constituyera un progreso decisivo. As como la ilusin anticipadora es estructurante para el psiquismo del nio, esta denegacin trgica del automatismo de repeticin, proceso antidepresivoindispensableparaeladultoquelodesarrolla,vuelveanmsestrillaacumulacin deexperienciassucesivaseidnticas. Resulta difcil reconstituir, retrospectivamente, los primeros meses de vida de un nio autista y de sus padres, hasta tal punto el descubrimiento de la patologa del nio constituye una experiencia traumtica a partir de la cual se reorganizan los recuerdos de los padres. El hecho de quelaausenciadedemandadelbebhayasidolarplicamenosnegativaaladepresinmaternal se transforma retrospectivamente en el recuerdo de que todo iba bien en los primeros meses de vida. Entre los casos de autismo infantil precoz publicados en 1958 por J. de Ajuriaguerra, D. Kalmanson y uno de nosotros (4), as como entre los que hemos seguido ms tarde, la desviacin de algunos de entre ellos pareca inexplicable, hasta tal punto los relatos sucesivos de los padres mencionaban la certeza de que el comienzo de la vida haba sido normal, y que, por tanto, era imposible localizar ningn incidente como factor etiolgico. Tan slo despus de diez aos de entrevistasregularesconunamadre,sta,graciasaunaasociacinverbalimprevista,relateldis placerquesintiantelaideadetenerunsptimohijo,elsentimientointensamentedesagradable de tener que parir mientras su marido estaba trabajando en un pas lejano, la inercia uterina que se manifest en el momento del parto y el asco vergonzoso con el que haba prestado sus cuidadosal beb,unrecuerdoborradoquejamshabaafloradoensuspesquisas porconocerlas causasdelautismodesuhija. Hay otra va de entrada radicalmente distinta en el autismo infantil precoz primario. Se trata en este caso de lactantes que, desde los primeros das de vida, han vivido situaciones ansigenas para sus padres, tales como anorexias inmediatas, trastornos graves en el ritmo nictameral del sueo, infecciones repetitivas rinofarngeas, en un clima dramtico que impide del todo la instauracin de los primeros intercambios necesarios para que desde ambas partes se establezcanremansosdecalmalobastanteprolongados.Aestadisarmonarelacionallesucedeel descubrimientodelautismo,cuandoretornalacalmaytododeberairbien. El estudio de los nios que han pasado los primeros meses de su vida en servicios de cuidados intensivos (5G. Raimbault y cols.) ha aportado materiales de comparacin esenciales paracomprenderesteterna.Cuandolospadreshanlogradohacerfrenteasituacionesdolorosasy angustiosas, sin tener que desarrollar procesos de denegacin que alteran fuertemente su representacin del nio, cuando el equipo mdico y de enfermera, con la ayuda de los psicoterapeutas, ha respondido correctamente a su angustia, el psiquismo de los nios que han vividoexperienciasinicialesmuyatpicasseordenadeformaasombrosayrespondedeformamuy diferente a las estimulaciones parentales. Algunos vern en esto un argumento en favor de la existenciadeunprocesopsicticoendgeno.Otrosestnmsinteresadosporlosdiversosefec tosdelasfantasasparentalesenfuncindesupropiaestructura. 2. El autismo infantil precoz se organiza secundariamente tras una fase de algunos meses durante la cual el desarrollo ha sido normal. Se producen entonces algunos incidentes importantes que perturbandeltodolaevolucin. Lo que se ha dicho ms arriba acerca de la reorganizacin de los recuerdos de los padres nos infunde un cierto escepticismo acerca de su testimonio cuando afirman que el primer desarrollo ha sido normal. Sin embargo, no debera confundirse el recuerdo vago, resumido en todo ha debido funcionar bien, no habamos notado nada, y los recuerdos dolorosos y precisos deunbebsonrientequetiendesusbrazos,'jqueluegosehundeenlalejanayenlaindiferencia.

 Tal era el caso de un nio afectado de autismo infantil precoz, que J. Simon sigui hasta la edadadulta(4Ajuriaguerraetal.,1959;6Lebovicietal.,1966),yquesinlamenordudapresent esta evolucin. Hasta los cuatro meses, los primeros intercambios con la madre fueron sensiblemente normales. A los cuatro meses, el beb presentaba un estado infeccioso rinofarngeo, resistente a los antibiticos. A pesar de la ausencia de cualquier signo de afectacin enceflica o menngea, el comportamiento del nio se modific considerablemente. Vomitaba todaslascomidasenunestadofebrilqueentraabaprobablementeunseriomalestarcorporal.El nio se repleg, la lalacin y la sonrisa desaparecieron, lo cual, en un primer momento, no le result muy preocupante a la madre, obsesionada por lo que pensaba era un peligro vital para el nio, es decir el adelgazamiento y la precariedad del estado general. A los nueve meses, una ablacin de amgdalas puso fin al estado febril y a los vmitos. Es probable que la audicin resultara igualmente afectada durante esta infeccin subaguda prolongada de la rinofaringe, con loquevino aaadir,enunmalmomento,untrastornoaferencialpasajeroalmalestargeneralya laperturbacindelasrelacionesalimenticias. Otras distorsiones evolutivas indiscutibles pueden ser ms tardas. Por ejemplo, un nio seguido por uno de nosotros se instal en un estado autstico durante el tercer ao, luego de que se le obligara a llevar un parche sobre el nico ojo que tena con valor funcional, para curarle de un estrabismo. Cuanto ms tarda es la desorganizacin, ms interrogantes se suscitan acerca de laspredisposicionesdelnioydesufamilia,delestadodelnioantesdelaexperienciatraumtica as como sobre las disposiciones psquicas de los padres, que siguieron las prescripciones del oftalmlogo por mucho que se percataran, como no poda ser de otra forma, de la depresin del nio. A veces, la entrada en el autismo infantil resulta an ms difcil de captar, en la medida en que tal vez haya preexistido una organizacin psictica de otra naturaleza, desconocida de los padres. Margaret Mahler y Frances Tustin han descrito muy bien estos casos, pero un ejemplo permitir captar mejor este tipo de evolucin. Un neuropediatra muy experimentado enva a una consulta psiquitrica a un nio de cuatro aos en las siguientes circunstancias. Despus de una crisis epilptica, que sobreviene al final de su tercer ao, el nio ha perdido prcticamente todas sus adquisiciones y su lenguaje ha desaparecido. La epilepsia era indiscutible, pero se ha equilibrado rpidamente con un tratamiento adecuado, ya los cuatro aos el trazado encefalogrfico era totalmente normal. El estado mental, por el contrario, no ha mejorado y el autismoresultaevidenteenlaexploracin.Antelaperplejidaddelpsiquiatra,elrelatodelamadre se modifica en las sucesivas consultas y aparece otra historia del nio. La madre haba atravesado una larga fase depresiva durante los dos primeros aos de la vida del nio. ste haba sido confiado a una criada, instalada con l en una habitacin alejada, en la mansin en la que viva la familia. Cuando tuvo dos aos y medio, la madre, que iba mejor, descubre que el nio no puede separarse ni un solo instante de esta criada y, en particular, que no puede dormir ms que en la cama de sta. Malinterpreta el sentido de esta situacin, y decide ocuparse ella misma de la educacin de su hijo y despedir a su empleada, que considera como una viciosa. El nio soporta muymalestaseparacin,seencierraensmismoycomunicacadavezmenosconsufamilia.Sele aconsejaentoncesalamadrequellevealnioalparvularioparasocializarle.Elniosedeprime cada vez ms y en el transcurso de esta nueva prueba se produce una crisis epilptica. Probable mente, el autismo sucedi a una organizacin simbitica centrada en la madre sustitutiva. La ruptura salvaje de esta relacin privilegiada provoc la aparicin del autismo, posicin defensiva que no result eficaz para evitar esta forma de desorganizacin aguda que provoc la crisis epilptica.

Lasvasdesalidadelautismoinfantilprecoz Los ejemplos clnicos precedentes permiten considerar el sndrome del autismo infantil precozcomounmododeorganizacindestinadoadisminuirtensionesinternasconmediosquele son propios, organizacin dotada de una gran estabilidad, como atestiguan las dificultades con las que tropiezan los diversos intentos teraputicos. El nio se organiza de este modo, o bien porque no ha sido suficientemente desestabilizado en los primeros intercambios con su madre, o bien porque sus experiencias posteriores le han sumido en contradicciones insuperables. Tendremos ocasin de volver sobre estos puntos durante la discusin psicopatolgica. Subrayemos aqu que ciertos factores de desestabilizacin entran en accin con mayor o menor intensidad cuando el sndrome reconocido por los padres resulta insoportable para stos, mientras que, en el mismo perodo,otrasfuerzascontribuyenasuestabilizacin. Seconsiderahoyendaquelasactitudesdelospadresydelaestructurafamiliarjueganun papel importante en esta red contradictoria, pero existen probablemente, en ciertos nios, factores endopsquicos de desestabilizacin, factores que sin embargo resultan difciles de adver tir. Clnicamente, se observan modificaciones que se sitan en tres planos: la toma en consideracin del otro, la aparicin de la angustia ligada a la prdida objetal y el establecimiento deunsistemadecomunicacin. La toma en consideracin del otro se establece lentamente. Viene sealada por diferencias del comportamiento segn que el nio sea objeto de solicitacin por parte de personajes ms o menos familiares. Una madre que adopta la posicin de cuidadora tiene tal necesidad de des cubrir tardamente los signos de reconocimiento, que a menudo logra instaurarlos, y con tal eficacia que resiste bastante bien a la constatacin cruel y repetida de que el nio sigue dcilmente a cualquier extrao y en particular a quien va a examinarlo. A veces este reconocimiento de la madre va demasiado lejos, y el nio se vuelve tan tirnico en su deseo de posesincomounnioafectadodepsicosissimbitica. La aparicin de la angustia de separacin va emparejada con este movimiento de reconocimiento, justamente en la medida en que no est muy matizado, permanece poco elaborado y, por tanto, difcilmente resulta desplazable y transferible. La vida del nio, que emergedesusoledad,seritualizaencomportamientosqueimplicanalotro,ycualquierfalloenel ritualdesencadenalaangustiaavecesacompaadadecleraselsticas. Se organiza una mnima comunicacin con las personas que rodean al nio. Primero es la utilizacin de la mano del otro para que sta realice el gesto deseado por el nio. Este gesto implica la indiferenciacin de esta mano respecto de un instrumento inerte. Pero adems, resulta impresionante por la ausencia de todo esbozo de simbolizacin: el gesto impuesto al otro es el iniciodelmovimientodeseado(abrirlapuerta,darunobjeto),analgico,enelsentidoestrictodel trmino,sinconstitucindeunarepresentacinintermediaria. Enungradosuperior,elintersdelnioporelotrosetraduceavecesenlaaparicindela ecolalia; el nio empieza a repetir, en secuencias ms o menos largas, lo que oye, ya sean expresiones a l dirigidas o sonidos o canciones escuchadas al azar. Evidentemente, la ecolalia es frecuenteduranteelaccesoallenguajedetodoslosnios,peroenestecasosetratadelcomienzo de una apropiacin que incluye una elaboracin de la secuencia repetida y rpidamente transformada. En los nios autistas, la ecolalia se organiza en una direccin particular. Puede ocurrir que el nio utilice la secuencia repetida como una seal de la existencia del otro y como sealdesupropiaexistencia,sinquelaestructuralingsticadellenguajeseatenidaencuenta. Dos ejemplos ilustrarn esta particular forma de comunicacin. Un nio de cinco aos sigue sin dificultad alexaminador hasta su despacho, aunque nunca le haba visto hasta entonces. Una vez cerrada la puerta, el nio parece bastante perdido, y el examinador,

automticamente, le dirige un buenos das, Dominique, que despierta la angustia del nio, como si descubriera, por esta incongruencia, el carcter inslito de la situacin. Quiere entonces saliryvolverconsuspadres.Cogelamanodelinterlocutorylatirahaciaelpicaportedelapuerta mientrasrepiteincesantementebuenosdas,Dominiquequeseconviertealmomentoenseal indiferenciada de la comunicacin, percibida por el interlocutor como un igame, no corte particularmentepattico. El segundo ejemplo se refiere a un nio autista de doce aos, que entraba en el despacho de su psicoterapeuta repitiendo con jbilo cierto nmero de enunciados odos al entrar all durante los aos precedentes, en una acumulacin bastante significativa de su funcionamiento mental. Un da su padre le haba enseado a unos albailes trabajando sobre un andamio. El nio haba entrado en la habitacin diciendo obreros trabajan lo cual habra podido pasar por un elemento banal de conversacin. Pero durante aos y aos salud al psicoterapeuta con estas mismaspalabras,quevenanaaadirsealasyarecogidasenaosprecedentes. Sin embargo, a partir de la ecolalia, la evolucin del lenguaje es muy variable. Leo Kanner (7,8) consideraquesiellenguajenosehaadquiridoantesdeloscincoaos,lasprobabilidadesdelnio autista de utilizar realmente el lenguaje son remotas, y esta regla, por relativa que sea, suele ser verificadaportodosaquellosqueseocupandeniosautistas. La descomposicin del lenguaje ecollico ocurre lentamente, y el nio pasa del lenguaje globalalautilizacindeunnmerocrecientedesignosmsdiferenciados,conloqueseaproxima poco a poco al sistema semntico de la lengua. Uno de los aspectos ms impresionantes de estas transformaciones a veces laboriosas es la dificultad especfica en la utilizacin de los pronombres. El nio normal comprende rpidamente que yo y mi designan a quien habla; t a aqul a quien se dirige uno, l o ella, a un tercer personaje ausente. Este dominio del lenguaje supone naturalmente una cierta estabilidad en el sistema identificatorio del sujeto, quien, para lograrla, no debe arriesgarse a la prdida de puntos de referencia de su identidad. El pasodeestadisposicinpsquicaalmanejodellenguajenoresultafcil.Sinembargo,ladificultad queda soslayada durante meses por la utilizacin de un trmino funcional indiferenciado que sustituye a uno u otro pronombre. A veces, la supresin transitoria de pronombres es una solucin. El nio autista utiliza sin transformarlo el enunciado percibido. Como el interlocutor le designaport,lsedesignaasmismodelamismamanera.Estamaneradehablardesmismo en segunda persona es particular de los nios autistas que empiezan a salir de su aislamiento primero,yproporcionaalosinterlocutoreslasensacindeverdaderalocura. En ocasiones, el lenguaje se pone en marcha en forma bastante brusca, segn unos procedimientos particulares. El nio citado anteriormente, cuyo autismo haba aparecido en el transcursodeunainfeccinrinofarngea,seinteresprimeroporelaspectomsformaldetodolo que le rodeaba. Sus primeras palabras fueron las cifras. Se puso a contar los objetos idnticos, talescomolosescalonesdeunaescaleraosuspropiospasos.Enalgunosmeses,ellenguajequed constituido sin trazas de ecolalia, con un vocabulario muy extenso y una sintaxis correcta. Al mis mo tiempo, dibujaba con gran destreza figuras geomtricas. Primero fueron espirales, antes de que hablara, despus polgonos y estrellas de las que numeraba los elementos; tambin las agrupabaenseriesascendentesodescendentes,yrepeta(<unaestrellaconcincopuntasalacual selequitaunapunta,estohaceunaestrelladecuatropuntas,etc. Estaarritmomanahabaadquiridoindiscutiblementeunciertovalorsimblico,puestoque el nio se vea afectado por una manifiesta inquietud cuando constataba la desaparicin de la figura por debajo de tres elementos para los polgonos y de dos para las estrellas. La tranquilidad volva cuando el nio comenzaba de nuevo una serie ascendente. Por tanto, la utilizacin del lenguaje estaba destinada, predominantemente, a evitar la angustia. Cualquier expresin de afectoleparecatemible,yseservadelosnmerosparasoslayartaldificultad.Undasorprendi a su familia al escribir una carta que empezaba por: Mi 18 madrina. El mismo explic este

lenguaje codificado en forma lacnica: 18 era el nmero de distrito postal del departamento de Cher (I). Curs estudios primarios y secundarios atpicos, con excelentes resultados en todas las actividades matemticas, pero rechazando la menor actividad literaria, ya se tratara de redaccin o de lectura. Aunque buen matemtico, era tambin un prodigioso calculador, sin que la prctica de su lengua materna le permitiera la elaboracin con relacin a sus propios deseos. Aunque termin el bachillerato, no prosigui sus estudios superiores, al rechazar totalmente la aplicacin delasmatemticasalafsica. Esposibledistinguircuatrograndestiposdeevolucin: Algunos nios autistas no adquieren jams el lenguaje. Su reconocimiento del otro permanece muy rudimentario. Tras una fase de ritualizacin y de crisis de angustia, se produce una mnima estabilizacin, caracterizada por nuevas retiradas de investimiento. Se trata de la evolucin deficitaria,avecesacogidaconalivioyconciertacomplicidadporquienesvivenconelnio. Otro tipo evolutivo est representado por el nio que utiliza los restos de ecolalia como seal global.Esposibleunasocializacinrelativaenelinteriordesufamilia,completamenterelacionada conlaaccinreparadoradeunodelospadres,sinqueseproduzcalamsmnimaautonomareal. Puedendesarrollarseciertosaprendizajessectoriales,nuncautilizadosfueradelasituacin de adquisicin. El nio autista que saludaba a su psicoterapeuta con la acumulacin de frases odas cuando se diriga hacia la consulta aprendi a leer y a escribir bastante fcilmente gracias a la ayuda de un profesor particular. Sin haber adquirido el lenguaje oral, al margen del sistema exclamatorio descrito, era capaz de leer un texto en voz alta sin transformacin notoria y escribir aldictado,conunaescrituragruesa,pocohbilyconsimplificacionesortogrficas.Nocomprenda nada del texto escrito, como tampoco se interesaba por el sentido de lo oral, pero esta actividad provocabaenlunagranalegra. Ms tarde aprendi a esquiar, a cuidar el jardn e incluso a conducir un coche (sin salir del terreno de su propia casa). El placer manifiesto que senta con estas actividades es un buen tema dereflexinparaelpsicopatlogo,yplanteaenparticulartodoelproblemadelajustificacinyde loslmitesdelasterapiasdecomportamiento. El tercer grupo est representado por el desgraciado matemtico cuyo lenguaje apareci de prontoentreloscuatroycincoaos.Aunquesuevolucinpareceinfinitamentemsfavorableque ladelosgruposprecedentes,apesardelaadaptacinescolarrelativaabsolutamenteinconcebible para los dems, estos nios siguen siendo atpicos, incapaces de negociar sus deseos. En los adultos, estas antiguas psicosis infantiles pueden fcilmente ser distinguidas de las hebefrenias, cuyodestinosuelencompartir. Finalmente, algunos autistas, despus de encuentros o combinaciones felices pero del todo imprevisibles, hallan una adaptacin social relativa, ya veces llegan a ser geniales. Nosotros mismos habamos esperado que ste fuera el caso de nuestro matemtico, que habra podido triunfar brillantementeen la pocaen que se estudiaban matemticaspuras, y que habra podido casarseytenerhijoscuandolosmatrimonioseranarregladosporlasfamilias... Laspsicosissimbiticas El concepto de simbiosis fue creado por Margaret Mahler, para dar cuenta de una fase importante en la evolucin de las relaciones entre madre e hijo, y para dar cuenta tambin del funcionamiento psquico del nio psictico. Se trata ms de una polaridad que de una forma clnica particular, ya que para M. Mahler, la posicin autstica y la posicin simbitica se encuentran en muchos nios psicticos. Sin embargo, un cierto nmero de caracteres clnicos permiten describir al menos una va de entrada particular en la psicosis incluso si es necesario constatar acto seguido que las evoluciones se entrecruzan y que hay muchos caracteres comunes

entre los nios de ambos grupos despus de algunos aos de evolucin, siendo el autismo difcilmentedistinguibledeciertassimbiosissimbiticas. Ensusformasmspuras,estaspsicosissecaracterizanpor: unprimerdesarrollorelativamentenormaloporlomenossatisfactorioparalamadre, una regresin o una desorganizacin acaecida durante el segundo o tercer ao, por lo general a consecuencia de un acontecimiento a veces mnimo, pero traumatizante. Puede tratarse de una separacin, incluso breve, que sobreviene durante el segundo semestre del primer ao, o de los dos aos siguientes, de una enfermedad con dolores o sensaciones corporales inesperadas, o de variaciones del estado de consciencia o vigilancia, y a menudo de la combinacin de ambas, es decir una enfermedad somtica que exigi una hospitalizacin, con frecuencia vivida de forma dramticaporlospadres. Lospadres percibendeinmediatolatransformacindelestadopsquico.Esta secaracterizaporla prdida de las adquisiciones anteriores, un aparente desinters, a veces una impresionante hipotona acompaada de una regresin motriz y la desaparicin de elementos de comunicacin preverbales o verbales. Sin embargo, lo que distingue a estos estados de los autismos, incluso secundarios, es la angustia del nio, particularmente intensa y catastrfica cuando la madre se separa de l. Mientras que el nio autista resulta, en este estado, radicalmente indiferente a la presencia o a la ausencia de adultos, familiares o desconocidos, los nios que presentan una simbiosis simbitica instauran una personapor lo general, la madre como objeto contrafbico,y todo lo dems, sobre todo los seres humanos, resultan, de golpe, masivamente investidos como objetos fobgenos, a menudo poco diferenciados. El contraste entre estos dos comportamientos lleva a Margaret Mahler a considerar que se trata de regresiones a diferentes niveles. Se puede considerar que el recin nacido vive en un sistema cerrado comparable al universo del nio autista; el nio que, algunas semanas ms tarde establece relaciones duales equilibradas con su madre, alcanza un nivel evolutivo comparable a un sistema simbitico a partir del cual se desarrollarn los procesos de diferenciacin. Es a este nivel estructural al que regresa, en el sis temadeM.Mahler,elnioafectadodepsicosissimbitica. Este sistema explicativo, que volveremos a tratar con ocasin de la discusin psicopatolgica, tiene como mrito el dar cuenta de variaciones en ambos cuadros clnicos, opuestos al comienzo, y del paso de una organizacin a otra, tal y como aparece en la prctica y como los trabajos de Margaret Mahler han evidenciado. Si la madre o el objeto contrafbico instaurado falla, se produce un estado de repliegue que recuerda el autismo por la prdida de comunicacin y la mirada perdida. Se caracteriza sin embargo por su componente depresivo, con tristeza e inac tividad; a esa edad, en cambio, los nios autistas son activos, a veces incluso agresivos, con indiferencia o en un estado de jubilacin cuyos motivos resultan a menudo incomprensibles para los observadores. Antes vimos que los nios autistas, que han tomado en consideracin a un padre, educador o terapeuta, se deprimen cuando se les separa de stos; los mismos trminos puedenentoncesserutilizadosenladescripcindeestadepresin. Sinembargo,ensuconjunto,losniosautistasestndurantemuchotiempomsocupadosporun sistema que denominaremos interno y que nos resulta difcilmente comprensible. En apariencia, son frgiles y tal vez menos sensibles a las intervenciones exteriores que los nios simbiticos. Si esta oposicin se impone en un cierto nmero de casos contrastados, es mucho ms indefinida para muchos de los casos intermedios, lo cual debe ser tenido en cuenta en cualquier discusin patognica o etiolgica. Es necesario preguntarse qu parte corresponde, en estas distinciones, a la reaccin de la familia ya las de las instituciones teraputicas. Al estudiar la historia de los padres,seadviertequelasfamiliasdeunosyotrosnohanvividoelmismodrama,quetienenuna historiadiferente,perotambinquenosehan enfrentadoalmismonio,todolo cualinduceuna evolucindistintaencadacaso.

Si no se considera a priori el autismo infantil precoz y la psicosis simbitica como dos enfermedades que sera importante distinguir, sino como dos polaridades en el conjunto de las psicosisinfantiles,unsignoclnicoresultainteresante.Serefierealacapacidaddelnioparasacar provecho de una experiencia, es decir, confrontar el pasado reciente con los productos del automatismo de repeticin y modificados mediante esta comparacin. Margaret Mahler cita el caso de un nio que durante meses deja de andar tras una cada. Kubie e Israel (9) relatan la historia de otro nio que, habiendo comenzado a llorar tras una cada, no par de llorar hasta volver a casa, gracias a lo cual prosigui luego el paseo. Estas historias a pesar de su contenido negativo se oponen a la forma uniformemente jubilosa del nio mayor autista, aludido ms arri ba, que repeta las frases odas al entrar en el despacho su psicoterapeuta, en un ritual de saludo quenoparecamodificarennadasufuncionamientomental. Existen otros estados psicticos del nio menor de cinco aos capaces de reorganizacin, o de curacin, ya sea espontneamente o bien tras un tratamiento adecuado, o, cuando las condicionessondesfavorables,capacesdeconstituirseenpsicosisinfantilesduraderas? Adems de estas dos grandes vas de entrada en la psicosis, se constatan en el nio pequeo un cierto nmero de estados manifiestamente patolgicos, estados que plantean problemas diagnsticos y teraputicos difciles. La solucin ms fcil consistira en convertidas en formasclnicasdelosestadosprecedentes,peroestoresultamuyartificialyapenasaclaranada. Lasdisfasias Si se estudian sistemticamente los nios en los que el lenguaje no aparece a la edad normal (4Ajuriaguerra et al.; R. Diatkine en este mismo Tratado, cap. 44), aparecen dos polaridades en este grupo. A los nios que hablan tarde y mal, pero que han constituido un sistema objetal con atribuciones fijas y diferenciadas de valores a los objetos reconocidos, se oponen aquellos otros que tienen un sistema proyectivo particularmente activo, que transforma sin cesar las ligazones establecidas entre representaciones y afectos. Un estudio minucioso del lenguaje, aunque sea informe, de los primeros, demuestra que la comunicacin est constituida, incluso si es de momento difcilmente comprensible para los dems, ya que existen las dos caras del signo lingstico y que el campo no tico y el campo ptico, para recoger los trminos de Luis Prieto, estn organizados en un sistema de oposicin innegable, por muy rudimentario que parezca. Por el contrario, la debilidad de las elaboraciones secundarias, la incapacidad de organizarse en forma constructiva ante la frustracin, conducen a considerar a los otros como indiscutiblemente psicticos, estando su campo notico trastornado sin cesar por el juego directo delprocesoprimario. A pesar de cierta analoga con los nios afectados de psicosis simbitica descritos ms arriba, hay quesubrayarlasdiferenciascualitativasycuantitativas.Lahistoriarelatadaporlospadresnoesla misma: no se alude a ninguna ruptura. Por el contrario, las buenas relaciones parecen continuar, incluso cuando se ha confiado al nio a cuidadores de calidad dudosa, sin que por ello se haya manifestado ningn drama. Es lcito hablar de simbiosis ante esta continuidad particular en las relaciones maternales? Una madre, cuyos hijos eran todos disfsicos, pero en formas diversas, se aferraba a ellos, manipulaba sin cesar sus cuerpos, su ropa, sus manos y sus pies, como si fuera incapaz de imaginar jams lo que poda resultar ms confortable para ellos. Responda en su lugar cuando se intentaba entrar en contacto con ellos y no les dejaba espacio alguno para desarrollarse en forma independiente. Ella misma estaba muy ligada a su madre, ya mayor, y varias veces por semana la visitaba con sus tres hijos, alegando su buena suerte por tenerla an con vida. El padre se mantena a una curiosa distancia. Artesano, trabajaba en su

domicilioencerradoconunamquinamuyruidosa,y,taciturnopornaturaleza,sulejanapresencia aparecaahogadaenunestruendomecnico.Laagresinvehiculizadaporeldiscursodelamadre yporsucomportamientoeraimpresionante.Cadanioseorganizabaasumaneraenunadefensa particular contra las experiencias mutilantes repetitivas provocadas por las intrusiones maternales. Deentrelafratra,elnioqueparecamspsicticofuecapazdeiniciaralgunoscambios.Apartir de la expresin de fantasmas persecutorios, se puso en marcha una reorganizacin, con una redistribucin diferente de los investimientos; el lenguaje se constituy con relativa rapidez hacia los seis aos, y pareci salir de este estado psictico. Se transform en un alumno con un ligero retraso escolar y con un carcter plcido bastante sorprendente. Si bien el psicoanlisis emprendidoconestenioparecijugarunpapelenestaevolucin,es necesariosubrayar:1)que la regresin no jug un papel particular en este tratamiento, mientras que, por el contrario, la posibilidad de conformar y elaborar fantasas en las que se hallaban representadas persecuciones yagresionestuvounefectociertamenteprogresivo;2)queotrasevolucionesigualmentepositivas se observan en nios no tratados; 3) que an hoy se echan en falta informaciones suficientes acerca de la catamnesis de tales sujetos. En los esquizofrnicos adultos, se encuentran a menudo antecedentes de disarmona evolutiva del mismo orden, sin que sea posible por ello evaluar correctamente,hoyenda,elriesgoquecorrernestosnioscuandolleguenalaedadadulta. Laagitacin Al entrar en el parvulario, algunos nios padecen una agitacin que dificulta su adaptacin a este nuevo medio. Esta turbulencia ha intrigado durante mucho tiempo a los psiquiatras y a los psiclogos infantiles. Resulta impresionante ya en los primeros aos de la vida, y es capaz de manifestarsehastalaadolescenciaencontextospsicolgicosdistintos.Acomienzosdelsigloxx,se quiso ver en ella un trastorno fundamental, resultante de un defecto de maduracin del sistema nerviosocentral.Wallonlededicunestudio quesealaunafechaimportanteenlahistoriadela psicopatologa infantil, y que ha orientado toda una serie de trabajos sobre la inestabilidad psicomotriz. Esta misma bsqueda de un trastorno primario ha dado lugar a la aparicin, en los ltimos decenios, de un nuevo concepto, el sndrome hiperquintico. Este concepto ha tenido un gran auge en los pases anglosajones. La hiperquinesia se calma mediante la administracin de anfetaminas,yseatribuyesuetiologaaunadisfuncincerebralmnima.Perosiseestudiadems cerca el funcionamiento mental de nios pequeos muy agitados, se descubren otros aspectos quejustificansudiscusinenelmarcodelaspsicosisinfantiles. Nosiemprelaagitacinesconstante:puedeatenuarseo,porelcontrario,sermsintensaencasa e incluso desaparecer enciertas circunstancias. Durante el examen, el aspecto manaco de esta agitacin aparece bien a menudo. El nio sigue sin dificultad al examinador, se comporta familiarmenteconl,sealadetallesmnimosdesupersonaodesuropa,pasadeuntemaaotro, de una actividad a otra e induce a menudo, segn una cadena asociativa que puede parecer incoherente, el sentimiento desagradable de ser desvalorizado por el nio. ste se muestra muy sensible a detalles pequeos, y este particular investimiento de innumerables puntos del espacio que le rodea se aclara si se admite que es resultado del efecto de la identificacin proyectiva (II). Estospuntosrepresentanparaelniopartesmalasdesmismo,quelincluyeenloquele rodea y que es importante para l conservar en su poder, con el fin de evitar la persecucin por parte de estos objetos que se convierten en terrorficos por su misma construccin. La desvalorizacinentraaunadistanciacindelosobjetostanprontocomosoninvestidos,ascomo la necesidad de pasar al objeto siguiente, sin que se produzca por ello el menor trabajo elaborativo.Encadaunadelasbrevesetapasquemarcanestaagitacin,apenashaymodificacin de la depresin interna ni de la necesidad de repetir las proyecciones. La descarga motriz deter

mina algunos de los sntomas ms ruidosos, que relegan a un segundo plano las disposiciones psquicasmssignificativas:laimposibilidaddetomarenconsideracineldiscursodelinterlocutor y, sobre todo, el juego propuesto por el otro, as como la imposibilidad de incluirlo en su propio juego, aceptando las convenciones principales. El nio puede ser sensible a rdenes enrgicas, peroslojuegaasumanera,esdecir,deformamanaca. Sera pues totalmente arbitrario no clasificar estos estados en el marco de las psicosis infantiles. Sin embargo su evolucin general es muy variable. Las vas de entrada son diversas, aunque los datosanamnsticosseanamenudoimprecisos.Sonfrecuenteslasmalascondicionesdecrianza:a veces la agitacin aparece con una brusca reaccin a una escolarizacin que coge al nio falto de preparacin. Laexploracinclnicarepetidaenformaespaciadamuestraladiversidaddeorganizaciones que se ocultan tras un aspecto manifiesto idntico. A veces, las defensas manacas han eliminado cualquierhuellapositivadelexamenprecedente:elniosigueigualdeagitado,enelmejordelos casos rechaza seguir al examinador, que no haba suscitado ningn temor durante la primera exploracin.Pero,bastanteamenudo,lossucesivosexmenesmuestranqueempiezaaaparecer, oculto tras diversos signos, un investimiento positivo: el nio muestra inters al encontrar de nuevoellugar,buscalosobjetosen elsitiocorrectoysufamiliaridadconelexaminadorsevuelve ms pertinente. Esta distincin es significativa desde el punto de vista clnico. En efecto, se trata de saber si, tras las defensas manacas, una fijacin temible de la organizacin psquica mantiene sin modificacin alguna la depresin y la angustia, o si, protegida por estas defensas, sin manifestacionesexternas,otrapartedelyoescapazdeotrotipodefuncionamiento.Enlaprimera eventualidad, resultan perfectamente verosmiles una evolucin psictica o una evolucin deficitaria,porloquedebenponerseenmarcharpidamentelosmediosteraputicosadecuados; enelsegundocaso,encambio,lomsprobableesunaevolucinespontneafavorable. Elfracasodelasorganizacionesneurticasyelpolopsicticodelasdisarmonasevolutivas Existen adems, en los primeros aos de la vida, estados polimorfos cuya significacin no es inmediatamente evidente. Puede tratarse de nios invadidos por sntomas considerados habitualmente como neurticos, pero que fracasan en su objetivo. El ejemplo ms tpico es el desarrollo de fobias que no conducen a focalizacin alguna de la angustia, por lo que resulta indispensable la proximidad fsica del compaero contrafbico, lo cual impide el desarrollo de lo que Winnicott llamaba la capacidad del nio para quedarse solo en presencia de su madre. El examensuelemostrarlaineficaciadelosprocesosdeligaznydesimbolizacincomoprocesosde defensa. Los procesos defensivos ms primitivos (proyeccin, introyeccin, desplazamientos repetidos sin cesar) reorganizan las representaciones del nio. Estos estados justifican la uti lizacindelconceptodeprepsicosis. El recurso a procesos primarios para mantener el equilibrio placerdisplacer se encuentra en el examen clnico de numerosos nios disarmnicos que presentan riesgos de evolucin hacia un estado deficitario. Esta constatacin muestra que la oposicin entre disarmona evolutiva y psicosis debe serconsiderada de una forma ms cuantitativa que cualitativa. Tal punto de vista se ve confirmado por la asombrosa capacidad de los adolescentes deficitarios para volver a iniciarse enfuncionamientospsicticosencuantounodejadedirigirseaellosdesdeelpuntodevistadela deficiencia. Hay que citar aqu los trabajos fundamentales de R. Mises sobre las disarmonas evolutivas y el interesante estudio de JeanLouis Lang acerca de las fronteras de laspsicosis infan tiles.

Laspsicosisdelniomayorydelpreadolescente Entre la edad de comienzo de la escolaridad elemental y las transformaciones fsicas de la pubertad, las psicosis infantiles pueden dividirse en dos grupos cuyos lmites son bastante claros. El primer grupo est constituido por los nios afectados de psicosis precoces. Se ha des critosuevolucinmsarriba. Elsegundogrupoincluyelosestadospsicticosevidentesqueacaecenenniosquenohan causado ninguna preocupacin a su entorno en los primeros aos de vida, o que han presentado dificultades cuya significacin no resultaba evidente (dificultades del sueo, disfasias, trastornos alimenticios,entreotros). La sistematizacin de los sntomas es difcil, y la utilizacin de una tabla semiolgica trasplantada de la psiquiatra descriptiva o fenmeno lgica de los adultos se revela a menudo inadecuada. Sin embargo, es para estos nios para quienes se han utilizado los trminos de demencia precocsima (Sancte de Sanctis) o de esquizofrenia infantil (L. Bender, Louise Despert). Los trminos de repliegue, trastornos de comportamiento, ansiosas o psicomotoras no resultan muy adecuados y no ayudan en nada a quienes deben cuidar o simplemente soportar a tales nios. Todo lo ms, justifican la prescripcin de medicamentos cuyas indicaciones deben ser discutidasconelmayorcuidado. Un solo sntoma es comn a las psicosis del nio y las del adulto, las alucinaciones. Su frecuencia es difcil de apreciar, ya que parece variar segn la poblacin y los modos de atencin. L. Eisenberg, citado en el Manual de psiquiatra infantil de J. de Ajuriaguerra, seala una fuerte incidencia de alucinaciones a partir de los ocho aos, en los nios psicticos hospitalizados en su servicio. En nuestra casustica personal, los casos son raros y no superan algunas unidades. Las situacionesenquehanaparecidolasalucinacionessonmuydiversas.Unaniadecincoaos,cuyo primer desarrollo haba sido muy satisfactorio y que haba hablado desde muy temprano, presentaba alucinaciones auditivoverbales manifiestas. En su observacin, no haba nada comparableconlahistoriadeunniodeonceaoscuyosprimerossueossehabandesarrollado en condiciones particularmente desfavorables, en un ambiente marginalizado. El nio, mediante un cuestionamiento incesante, haca la vida imposible a la gente que le rodeaba. Soportaba cada vez peor sus reacciones, lo que provoc en un primer tiempo un estado depresivo y ansioso bastante impresionante, y despus la aparicin de alucinaciones auditivas y probablemente visuales,exteriorizacindelmalestarprecedente. Fuera de este sntoma familiar para los psiquiatras de adultos, es necesario elegir indicios diferentesparadescribirlaspsicosisdelnio.Lasrarezasenelcomportamiento,elaislamiento,las fobias o rituales particulares, el delirio o los juegos atpicos no dan buena cuenta de lo que es especficoycomnbajounaparentepolimorfismo. Los nios pueden ser inteligentes, su lenguaje suele estar bien desarrollado, utilizan en apariencia el mismo sistema simblico que los dems, pero, innegablemente, son diferentes. Esta particularidad puede complacer a ciertos padres, y no hay que extraarse por ello ya que a menudo consiste en un desarrollo de intereses inhabituales en nios de la misma edad. En otras ocasiones, les angustia, y ambas posiciones no son incompatibles. Los compaeros de clase perciben bien la diferencia, ya sea porque el nio psictico no se interesa por ellos y se asla, ya sea al contrario porque se muestra demasiado solcito. En este ltimo caso, se trata del inocente que se hace proteger o perseguir, segn las circunstancias. Con frecuencia, esta singularidad procede de un investimiento particular de las representaciones, de los pensamientos o de las palabras.Todoocurrecomosiciertosproductosconscientesdelaactividadpsquicaconstituyeran el objeto principal del inters del nio. Puede que sea para acceder a la posesin de objetos fantasmticos, y en este caso los dems nios y las personas mayores tan slo intervienen secundariamente,comomediosdeayudacomplementaria,ocomomolestia.Peropuedetambin

ser un instrumento que permite seducir a los compaeros y a las otras personas de su entorno. Los adultos se muestran desconcertados ante este investimiento particular de los contenidos conscientes. Sus categoras habituales fallan. Se trata de un juego? Muchos nios en el perodo de latencia se sumergen en fantasas que pueden transformarse en verdaderos juegos proseguidos da tras da. Pero estos juegosde los que las aventuras de Snoopy aviador <son una buena ilustracin cesan en cuanto se molesta al nio. La actividad particular de los nios psicticos no conoce lmites temporales ni espaciales, e interfiere en su vida cotidiana. Un nio viva desde haca meses una aventura imaginaria inspirada por una lectura de Tintn y por la actualidadpolticadelmomento.Unda,rechazhablarconunprimerpsiquiatra,porquelehaba atribuido un papel en su novela de espionaje. Otra vez, atraves, a rastras, el patio del hospital para escapar a las miradas de personajes con caras tapadas (efectivamente, salan del servicio de ciruga maxilofacial). Se trata de un delirio sistematizado? Tampoco, pues el nio afirmaba ser el autordeestasactividadesimaginariasysesentaorgullosodesuautora.Eltrminomentarnos parece a veces adecuado (III). Un nio psictico haba reconstruido, con gran exactitud, el horario de determinados autobuses parisinos, y les daba mentalmente la seal de salida. Se senta muy decepcionado cuando los padres o los profesores le distraan de esta actividad: triste, pero no angustiado. Esta mentalizacin no es compulsiva, y no se encuentra en ella ninguna huella del retornodeloreprimido. En un grado superior, algunos nios psicticos parecen superdotados, al estar la actividad mental as investida socialmente valorada: hay nios que leen a los dos aos, msicos o matemticos prodigio, etc. La triste evolucin de estas aptitudes muy precoces muestra bien a las claras que las particularidades del psiquismo de estos nios son cualitativas y no cuantitativas, comohabrapodidoesperarse. El carcter comn de estas actividades psquicas es la confusin entre dos formas de produccinmental,cuyaoposicin esfundamental.Muytemprano,unnioescapazdedistinguir el objeto deseado del objeto percibido, si bien la percepcin no es al principio ms que una des viacin de la alucinacin primitiva. Si un objeto es percibido, es porque constituye el receptculo de la identificacin proyectiva, pero la experiencia del nio pequeo le permite distinguir entre objetos valorados cuya presencia o ausencia no depende totalmente de l, y objetos del mundo imaginario, producto de su propio funcionamiento psquico. La oposicin entre el adentro y el afuera (del aparato psquico) nace de esta distincin, lo que equivale a oponer principio de placer y principio de realidad, segn una de las definiciones fundamentales del psicoanlisis (Freud, Formulaciones sobre los dos principios del funcionamiento mental). Hay que admitir sin embargo que esta oposicin est lejos de ser absoluta y rgida. El descubrimiento, la invencin, la creacin artstica y las relaciones amorosas necesitan de la ilusin, zona en la que, justamente, se borralafronteraentreeladentroyelafuera. Mediante la introduccin de un nuevo punto de vista sobre el juego con el concepto de objeto transicional (IIII), Winnicott precisa que, en cuanto a este objeto, no se plantea la cuestin desiesexternoointerno. Para los nios psicticos, el juego escapa en gran parte a la definicin de actividades transicionales. Estas, por lo comn, estn investidas de forma refractada. No necesitan ningn esfuerzo, ninguna tctica de apropiacin, y de ah la importancia de la constancia de la apariencia fsica del objeto transicional y de la repeticin de gestos y actitudes del sujeto. A decir verdad, todoestofaltaenlosjuegosdelosniospsicticos,ypodradecirsequecarecentotalmentede actividades transicionales. Hay un solo punto comn y, sin embargo, esencial: en lo que se refiere a estas actividades hiperinvestidas y tomadas muy en serio, la cuestin de saber si de trata de un producto imaginario o no, de un objeto interno o externo, no tiene sentido alguno para el sujeto. En esto se encuentran funcionalmente muy prximas a las alucinaciones y al delirio del adulto, a

pesar de las diferencias fenomenolgicas que impiden utilizar en forma pertinente estas mismas palabras. Desde el mismo punto de vista, la funcin del smbolo es en estos nios particular. En la historia de espionaje antes citada, la simbolizacin era tan rica como inoperante; los smbolos flicos y las representaciones simblicas de la bisexualidad provocaban la ms viva excitacin sexual o eran repetidas como obscenidades insoportables. Durante la cura psicoanaltica, la dificultad del sujeto para elaborar habra podido servir de ilustracin a las teoras de Hanna Segal sobre la ecuacin simblica (IV). Remite a los particulares avatares del clivaje (escisin) en estos pacientes. Esta distribucin peculiar de los investimientos contribuye indiscutiblemente a apartar los afectos desagradables as como a una transformacin de los brotes pulsionales cuya equivalencia con la represin secundaria plantea problemas muy difciles a la hora de emprender, con estos nios, una cura psicoanaltica. Si bien este dispositivo tiene un valor regulador, comparable a las formaciones re activas de los pacientes neurticos, su eficacia suele ser mediocre. La angustia aparece a menudo, no ligada u organizada en fobias, difusas y atpicas en la mayor parte de los casos, y hay zonas de inhibicin ms o menos amplias que traban el conjunto de la actividad psquica. Formasparticularesdepsicosisinfantilestardas Lasinhibicionesylasformasaisladasdeansiedadpsictica Algunas psicosis infantiles se manifiestan largo tiempo mediante inhibiciones aisladas, a menudoespectaculares. Entrelasformasdeinhibicinmscomunes,hayquecitar: Elmutismopsictico,quenosedebeconfundirconlostrastornosdelaorganizacindellenguaje delaspsicosisprecoces.Elmutismopsicgenohamarcadounaetapaimportanteenlahistoriadel psicoanlisis infantil en Francia, puesto que fue objeto de la comunicacin princeps de Sophie Morgenstern. En esa poca la analoga con los mutismos histricos pareca evidente, y Sophie Morgenstern pens que el nio curado de su sntoma, gracias a la expresin de su angustia de castracin, no planteaba problemas. Poco a poco, se advirti el carcter particular de estas inhibiciones; el rechazo de comunicar estaba trabado en un sistema de investimiento masivo que transformabaradicalmentelarelacindelnioconelotroenelplanoconsciente.Sibienelmutis mosepresentaavecesaislado,enunsistemadereplieguecuyasignificacindebeserelucidada inhibicin neurtica o psictica?, aparece a veces en una organizacin psictica evidente. Una nia pequea preocupaba a su familia por su inadaptacin escolar, su rechazo de cualquier obligacin y sus grandes cleras, que desencadenaban las inevitables frustraciones de la vida familiar. Pronto, sus comunicaciones verbales se empobrecieron. No hablaba ms que a algunas personas, y daba nombres en cdigo a miembros de su familia. Despus se volvi absolutamente muda. No volvi a hallar el uso de la palabra ms que en el transcurso de una psicoterapia analtica, pero continu buscando cdigos complicados, en forma de retrucano s aproximativos, paranodesignaralaspersonasporsunombre,nidesignarseellamismaporelpronombreyoni porsunombre. Algunasformasdetorpezasepresentantambinenestosnios,yaseacomomalestardifusoen todo el cuerpo, como una actitud torpe o incluso extraa, o como una torpeza particularmente espectacularenlosmovimientosfinosdemanosydedos.Resulttentadorverenlasdispraxiasun trastorno primario que daba cuenta de la disarmona psquica. Se organizan en un conjunto de inhibiciones,demalestarcorporalydereaccionescatastrficas.Elcuerpoapareceentoncescomo elrepresentantesimblicodeloslmitesdelyo.

 Algunas manifestaciones directas de angustia o de depresin del nio mayor deben ser consideradas psicticas, a causa de la ineficacia dinmica y econmica de los procesos secundarios.Aveces,laangustiapareceorganizarseenfobias.Contrariamentealasfobiasbanales del nio, stas tan slo permiten una muy dbil focalizacin de la angustia y entraan grandes limitaciones en la actividad. La angustia de los nios psicticos conlleva a veces impresionantes alteraciones de la voz; su tonalidad se vuelve siniestra o quejosa, lo que seala la invasin del dis cursoporafectosincontrolados. La inhibicin intelectual es en ocasiones el nico signo en llamar la atencin de los padres o de losmaestrossobreestosnios,cuyofuncionamientopsicticoaparece,durantelaexploracin,en la incapacidad de otorgar un sentido a las representaciones, en el juego o en el dibujo. Con cada incremento de la tensin, los personajes y los dems elementos simblicos utilizados cambian de cualidad (amigo, enemigo, buenos o malos) pero tambin de identidad. Confrontados con una tarea intelectual, trabajan del mismo modo, o bien modificando sin cesar el valor de las representaciones, o bien invistiendo negativamente los productos de su reflexin. Esta elaboracin permanente, durante la cual proyeccin, introyeccin, desplazamiento y escisin no dejan ninguna atribucin de sentido suficientemente ligada, impide la aplicacin a estos nios de ningn test que intente establecer su cociente intelectual o determinar un nivel de operatividad. Por el contrario, si se trata de comprender las estrategias del nio, la situacin de examen proporciona datos preciosos. A un primer nivel, el nio puede rechazar globalmente jugar con lo que se le propone. Cuando acepta, en apariencia, las cuestiones o las pruebas relativamente gratuitas que le son propuestas, a menudo les atribuye un sentido personal gracias a la puesta en marcha de procesos de identificacin proyectiva. Se debe a L. Bender el ejemplo ms sorprendente de esto. Propuso a los nios la reproduccin de figuras geomtricas. stas slo interesan al nio psictico si puede transformadas en figuras significativas en su propio sistema fantasmtico, lo cual disminuira evidentemente en forma desastrosa su rendimiento, si se eva luaraenrelacinconlosresultadosdelamismaedad.Peroelmismoprocesopuedeserdetectado en todos los tests de inteligencia. Las hiptesis del nio son inmediatamente sobreinvestidas en forma conflictiva. La necesidad de disminuir las tensiones as provocadas conduce a estrategias particulares, a veces muy inteligentes, pero muy alejadas de los senderos clsicos. El examinador ocupaunlugarimportanteenelsistemadelnio,quiensueleevitaragredirleporprocedimientos desoslayobastantefastidiososparaelresultadofinaldelaprueba. Estas actitudes ante los tests constituyen una buena muestra de las dificultades intelectuales de estos nios en situacin escolar. La utilizacin de conceptos matemticos es a veces imposible, ya que suponen un valor constante, al cual se opone la permanente ruptura de los investimientos ligados. La actividad metalingstica (ortografa, gramtica) est sometida a las mismascontradicciones.Porelcontrario,unsobreinvestimientodelaspalabrasydelosconceptos conduceavecesaunaestabilizacinexcesivaquetransformalosrepresentantesdeobjetosenob jetos directamente investidos. El ao vive entonces en un mundo constituido por significantes. Ya se ha mencionado el peculiar investimiento de las matemticas en las formas de salida del autismo,peroexistenpsicticoscapacesderealizarclculosprodigiosos,ycuyaanomalapsquica aparecitardamente. L. Bender (10) y J. L. Despert (11) utilizaron el concepto de esquizofrenia infantil desde el comienzo de las primeras investigaciones sobre las psicosis infantiles, y, en este contexto, Kanner utilizeltrminodeautismoparadescribiruntrastornoprimariodeldesarrollo. Laposicin comportamentalistaquepredominaactualmenteenlospasesanglosajonesha reintroducido este concepto, definido en trminos de conductas y de adaptacin, y tomando de Chomsky el concepto de competencia (12Garmezy). Este trmino designa la capacidad del sujeto paraadquiriraptitudescognitivas,lingsticasosociales,permaneciendolaadquisicinsometidaa las condiciones de vida o del entorno del sujeto. Con este aparato terico, Goldfarb (13) describe

la evolucin de un grupo de 46 nios considerados como esquizofrnicos e internados en una institucinensusptimoao. Setrataporsupuestodeunaaproximacinmuydiferentedelaquehemosdescritoeneste captulo. El dficit de competencia, deducido experimentalmente del anlisis de resultados de diversostests,nosedebeconfundirconlaincapacidadderealizarsuspropiosdeseos,soportando a la vez las exigencias exteriores, incapacidad que se halla tambin en las psicosis infantiles, cualquiera que sea su forma, y haya o no una pseudoadaptacin gracias al desarrollo excesivo del falso self. Sin embargo, el concepto de competencia permite circunscribir, desde otro punto de vista,elmismoobjetodeconocimiento. Elproblemadelosestadoslmiteenelnio(VI) Las pginas precedentes tratan de los nios cuya organizacin psictica es obvia para cualquier especialista con experiencia, incluso si a veces se hallan en nios mucho menos gravemente atpicos, inhibiciones o formas de descarga o de angustia bastante cercanas. Pero al plantear el diagnstico de psicosis infantil basado en el equilibrio entre los diversos procesos psquicos tal y como se manifiestan durante la exploracin, el clnico se enfrenta a ciertas dificultades a la hora de sealar los lmites de las psicosis. Muchos de los nios que acuden a la consulta del psiquiatra infantil se caracterizan por un funcionamiento mental irregular, procesos de ligazn que permiten primero una cierta elaboracin de la angustia, pero que ceden en un segundo tiempo, barridos por la irrupcin de procesos defensivos que incluyen las desligazones ms desorganizantes. Son nios a menudo criados en malas condiciones, y que han conocido separaciones y frustraciones materiales. Preocupan a su entorno a causa de su comportamiento agitado,susactuacionesagresivasysufracasoescolar. Las conclusiones de la exploracin clnica permiten no confundir tales nios con los que estn organizados en una dimensin neurtica, sin que por ello resulte razonable considerarlos como psicticos. Ningn clnico atento puede ignorar la importancia de la depresin mal elaborada que subyace a su funcionamiento mental. Otra dimensin importante consiste en su dificultadparaorganizarmentalmentesupropiacontinuidadeneltiempo.Estosniosnoparecen tenerhistoria:nipasado(locualcontrastaviolentamenteconsubiografa,amenudoaccidentada) ni porvenir. Esta triste particularidad les acerca indiscutiblemente a los nios psicticos que parecen escapar a toda experiencia. Constituye un hilo conductor importante en la intervencin teraputicaimaginableparaellos. D. Marcelli (14) ha dedicado recientemente un estudio muy interesante a estos nios. Inspirndose en los trabajos de Kernberg sobre el papel de la escisin en el desarrollo, muestra con gran viveza las particularidades de la escisin actuantes en su psiquismo. El objeto y el yo estn globalmente constituidos, pero al precio de una distanciacin entre buenas y malas imgenes del self y del objeto. En esta concepcin, las nicas relaciones objetales posibles son relaciones entre fragmentos de objeto y fragmentos del yo, frmula que sin duda se presta a discusin. Resulta difcil clasificar a tales nios. Su porvenir no est claramente trazado, porque adems las malas condiciones en que viven continan pesando sobre su destino. Algunos se estabilizan gracias a la progresiva limitacin de sus actividades mentales y la evolucin hacia la deficiencia. Por eso se puede considerar que forman parte de las disarmonas evolutivas descritas porRogerMises(vasecap.53,dedicadoaladeficienciaenesteTratado).Perolaeventualidadde una desorganizacin de las ligazones secundarias no est descartada del todo, con posible apa ricindeunepisodiodelirante.Otrasevolucionesnodeseablessonfrecuentesconosinevolucin deficitaria: diversas sociopatas, depresin crnica, etilismo. Una transformacin en esquizofrenia sucedeavecesaunafasedereactivacinrelativadelosinvestimientossecundarios.

 Sehanutilizadolostrminosdeestadolmiteydeprepsicosisapropsitodeestosnios.El primero est calcado de la psiquiatra de adultos. Tan slo es vlido desde un punto de vista estrictamente sincrnico, puesto que tales organizaciones son inestables y no pueden sino trans formarse en la adolescencia y la edad adulta. El trmino de prepsicosis (Lebovici y Diatkine) es a decir verdad ambiguo, pues puede ser tomado en dos sentidos: o bien como si se tratara de un estado prximo a la psicosis, o bien como si significara que existe el riesgo de una transformacin ulteriorenpsicosisconfirmada. Evolucinenlaedadadultadelosniosquehanpresentadounapsicosisinfantil La descripcin de los sujetos afectados de psicosis infantiles y que han llegado a ser adolescentes o adultos, conlleva un nuevo agrupamiento en funcin de la importancia de la evolucindeficitariadelpacienteodesuincapacidadparaorganizarsupropiaexistencia. Un primer grupo incluye tanto a los nios autistas que no han adquirido una utilizacin socialdellenguaje,comoatodosaqulloscadavezmsobstaculizadosporinhibicionespsicticas masivas. Su aspecto deficitario se ve ms o menos acentuado por demandas sociales ineluctables pero que carecen de cualquier sentido para ellos. Las transformaciones de la pubertad afectan poco a su comportamiento y a veces no modifican apenas sus prcticas masturbatorias. La estanciaprolongadadeestospacientesenhospitalespsiquitricoslesplanteaproblemasdifcilesa los equipos teraputicos. El autismo provoca a menudo falta de solicitacin y de estimulacin, lo que determina el desarrollo de conductas automutiladoras a veces impresionantes, cuando estos pacientesseconviertenenadolescentesoadultos(15A.Eberentzetal.;16G.Poussin). Algunos permanecen largo tiempo con sus familias, que logran equilibrarse en torno a ellos. De cualquier manera, estos sujetos slo pueden vivir gracias a la asistencia de sus familias, mientras los padres puedan asumir esta tarea, o de instituciones, organizadas a menudo por aso ciacionesdepadres,hospitalespsiquitricosuotroslugaresdeacogida. Unsegundogrupoincluyelaspsicosisprecocesquehanevolucionadomsfavorablemente (enparticular,conadquisicindellenguaje)ylaspsicosisdeaparicintarda.Aunqueseahabitual considerar inaplicables, a este grupo, los trminos de fase de latencia o de adolescencia, en su psiquismo se llevan a cabo un cierto nmero de transformaciones que por lo general no suelen abrir realmente nuevas posibilidades: el placer de desear no permite, en la adolescencia, una actualizacincontrolabledelasexualidadinfantil. A veces la preadolescencia resulta menos accidentada que la fase anterior, y es posible negociar una readaptacin escolar relativa. Por desgracia, es ms frecuente que se trate de un equilibrio precario que no resiste ni a la emergencia de deseos sexuales, ni a la necesidad de transigir con el ideal del yo para aceptar una actividad profesional que conduce al sujeto a asumir sudestinoenunplanteamientodesarrolladoalolargodeltiempo. Lasalidadeesacampanadeproteccinqueeslaescuela,ylanecesidaddesometerseaun deseo ajeno orientado hacia objetivos anexos (adaptacin familiaryescolar) conduce amenudo a enfrentamientos en los que el sujeto resulta siempre perdedor. Ante la herida que este fracaso comporta, las reacciones son variables. Algunos pacientes organizan un delirio, a pesar de lo cual no se asemejan ms que muy remotamente a los esquizofrnicos cuya psicosis se hace patente mstarde.Lasdiferenciasresidenensuaspectomenosdisociado,sumayoringenuidad,unacierta egosintonaconsussntomas,yaveceselcarctermssuavedesuangustia. Otros sujetos vuelven, ms simplemente, a sus anteriores actitudes, cada vez ms desinsertadas de su finalidad primitiva, con un matiz depresivo que no puede dejar indiferente al clnico. Tal fue el caso de un paciente que, al salir del autismo, haba adquirido el lenguaje y haba logrado integrarse en una escolaridad lenta hasta finalizar los estudios secundarios y entrar as en

unaescuelaprivadadediseoindustrial.Durantetodoesteperodo,resultllamativo,primero,su inters preferente por los mapas geogrficos, y luego su pasin por los pases fros, el norte canadiense o siberiano. Terminados sus estudios tcnicos, un feliz azar permiti que fuera admitido en una importante empresa industrial... en la cuota reservada para minusvlidos. Provisionalmente satisfecho en el plano profesional, estaba muy triste por vivir solo y se senta rechazado por todos sus compaeros de trabajo, para los que era la cabeza de turco. Les peda a los psiquiatras, no que le trataran, sino que le presentaran chicas. Al cabo de algunos aos, no soportmslasbromasylasagresionesamenudobrutalesdelosotroscompaerosylaausencia de toda promocin le result particularmente injusta. A consecuencia de una discusin con un colega, fuedespedido y se benefici de una pensin de invalidez. Continu buscando un trabajo y una mujer, y proyectando viajes al Polo Norte (a donde, por otro lado, haba ido de vacaciones variasveces). Como se ha dicho antes, es probable que otras circunstancias, ms favorables, permitan a pacientes similares una vida social aparentemente ms satisfactoria. Pero ningn equipo psiquitricotendranuncalapretensindeorganizarsudestino.

PSICOPATOLOGADELASPSICOSISINFANTILES
Un estudio psicopatolgico de las psicosis infantiles debe constituir la primera etapa de cualquier investigacin etiolgica, aunque no sea ms que para definir su objeto. Constituye el extremo polimorfismo clnico la prueba de que es necesario buscar procesos diferentes cuyo des cubrimiento llevara a un desmembramiento del grupo de las psicosis infantiles? Existe, por el contrario, un cierto nmero de cualidades comunes a las diversas formas clnicas, lo cual indicara laexistenciadefactorescomunescuyosdeterminismosseranecesariocomprender? Sea lo que sea, la aproximacin psicopatolgica, que hoy resulta esencialmente psicoanaltica,nonecesitadeningunaopcinpsicogentica.Laepignesisdelaspsicosisinfantiles implicaelcomplicadoencuentrodeunorganismoenformacinydeunambientedado,locualno excluyeelestudiodeningunaparticularidadsignificativadeesteorganismo. Lospuntosdevistapsicoanalticosacercadelaspsicosisinfantiles Entre los trabajos de los psicoanalistas que ms han contribuido al conocimiento de las psicosis infantiles, hay que citar primero los de MargaretMahler y D. W. Winnicott, y luego los de los psicoanalistas de la escuela de Melanie Klein, como Frances Tustin y D. Meltzer, que han iluminado con originalidad este problema difcil. Todos estos trabajos son producto de una elaboracin a partir de tratamientos psicoanalticos que han resultado siempre muy ricos en enseanzas para la psicopatologa psicoanaltica en general, incluso cuando los resultados de las curaseran,ensuconjunto,decepcionantes. La teora psicoanaltica se ha construido al deducir retrospectivamente las sucesivas fases del desarrollo normal a partir de anlisis de diversos funcionamientos psquicos ms evolucionados. La psicopatologa proporciona tipos esquemticos de casos que permiten representarse con claridad las estructuras iniciales, que constituyen modos de elaboracin pri mitivos,peroseguros.Setrataentoncesdepuntosdefijacinhacialosqueregresaparteotodoel psiquismo. El estudio de las psicosis infantiles condujo a Margaret Mahler (VII) a concebir en el desarrollo normal una fase inicial autstica y luego una fase de simbiosis durante la cual se desarrollanlosprocesosdeindividuacin.Estaformadeverlascosastienelaventajadeexplicarla bipolaridadautismo/simbiosisenlacualoscilanlargotiempolosniospsicticos.

 Aproximadamente en la misma poca, los trabajos de D. W. Winnicott (VIII) aportan una nueva visin del concepto de psicosis en el nio. En un artculo de 1952 titulado Psicosis y cuidadosmaternales,muestraque:1.Eldesarrolloafectivoenlosestadosprimitivos(...)afecta a fenmenos totalmente anlogos a los que aparecen en la esquizofrenia adulta, en los estados esquizoides en general y a las defensas organizadas contra la confusin y la nointegracin. Esta posicin recoge una de las aportaciones tericas fundamentales de Melanie Klein acerca de la posicin esquizoparanoide, pero es el punto de partida de una reflexin absolutamente personal sobre el componente psictico del desarrollo normal y sobre la interaccin del beb con su entorno. 2. Lo importante es la capacidad del beb para vivir la depresin, lo cual contina en la lnea de las posiciones de Melanie Klein. Esta capacidad est determinada por las experiencias anteriores, y es en este punto donde Winnicott realiza sus aportaciones ms originales. Mientras que Melanie Klein se sita en un plano estrictamente psicoanaltico y parte del material recogido en psicoanlisis de nios mayores y de adultos, al estudiar las particularidades de la posicin esquizoparanoide, de la escisin y de la identificacin proyectiva, Winnicott, desde su punto de vista de pediatra,aborda al beb en su relacincon su madre. Esen funcin dela ilusin materna como el beb sale de su aislamiento y acepta o no el entorno. La preocupacin maternal primaria conduce a una adaptacin activa del entorno a las necesidades del nio y su fallo provoca un repliegue del psiquismo, respuesta de reaccin a la invasin. La ilusin maternal conduce a la constitucin de objetos transicionales primera posesin del beb. El concepto de objetotransicionalsirvedehiloconductoralpensamientodeWinnicottyamenudohaconstituido luego una referencia para los estudios sobre las psicosis (vase en particular 17Geissmann et al., 1978) si se deja de lado el aspecto maternal del objeto familiar para el nio, que ha servido como puntodepartida,lateoradeWinnicottpermitecaptarenqucondicioneslareaccinalucinatoria del deseo sufre o no, en su encuentro con los fantasmas de la madre, las transformaciones que alejanalpsiquismodelbebdelaorganizacinpsictica. Frances Tustin, psicoanalista de la escuela de Melanie Klein, realiz sus primeros trabajos sobre el autismo al mismo tiempo que Margaret Mahler y Winnicott, y constata, en un segundo tiempo la convergencia de sus comentarios. Se ha dedicado tambin a estudiar la depresin psi ctica, a partir del fantasma del agujero negro, que asocia la prdida del seno materno y de una parte de la boca del nio. Como Winnicott, subraya la ilusin cruzada del beb, para quien el pezn forma parte de s mismo, y de la madre, para quien el beb es igualmente parte de ella misma. El descubrimiento de que no es as constituye un momento crucial, que no puede ser soportadoporelniocomonoseagraciasalholdingmaternal.Esteconceptosignifica,alavez, soporte y proteccin, y constituye un sistema que protege de las excitaciones exteriores (pa raexcitaciones). Slo con esta condicin, la prdida del pecho puede ser compensada por la produccin mental del beb, y es precisamente eso lo que falta en los nios autistas. El pezn perdidoseconvierteenelagujeronegrodeladepresindesorganizante,loquetienecomoconse cuenciatantolaaparicindefenmenoscomolosqueFrancesTustindenominaarena(esdecir, laimpresindeteneralgosecoenlaboca)comoelfenmenodelasegundapiel,cuyadescripcin estinspiradaporeltrabajodeEstherBick(18).Setratadeniosqueintentancontenerseenun modelo muscular y se fabrican una segunda piel para sustituir el continente apropiado que constituye su propia piel. Complemento de esta difcil limitacin es la constitucin de objetos autsticos, que pueden ser tanto partes del cuerpo del nio, como partes del mundo exterior vividasporelniocomopertenecientesasupropiocuerpo. Donald Meltzer (19) public en 1975 una obra colectiva de un grupo de psicoanalistas kleinianos que trataban nios autistas y discutan con l estos tratamientos. Distingue claramente el estado autstico del estado mental postautstico. El estado mental autstico se caracteriza en particular por la supresin temporal del reconocimiento del transcurso del tiempo. Los nios autistasvivenacontecimientossucesivos,quenoconstituyenexperiencias.Losacontecimientos

son discontinuos, imposibles de ligar y por consiguiente inadecuados para ser memorizados. Meltzer relaciona esta discontinuidad con un proceso de desmantelamiento, que debe diferenciarsedelprocesodeescisinquesueleorganizarlasprimerascontradiccionespsquicas.El nio autista puede dejar pasivamente que su organizacin mental se caiga en pedazos. Parece seguro que no resulta de esta especie de repliegue del mundo ninguna angustia persecutoria, ni ninguna desesperanza, ya que no se emprende violencia alguna contra ningn self ni ningn objeto. Meltzer utiliza en esta lnea el concepto de atencin, como fuerza que permite a los pedazos permanecer cohesionados o volver a hallar su coherencia. Este concepto, aparentemente tomado de la psicologa tradicional, adquiere todo su sentido cuando Meltzer escribe:Esnecesarioqueelterapeutaseacapazdemovilizarlaatencindelnio,suspendidaen el estado autstico, para llevarle al contacto transferencial. Al preguntarse acerca del origen de estas variaciones de la atencin, Meltzer se expresa de este modo: Es el seno maternal, como objeto de alto atractivo consensual, el que reagrupa el self desmantelado al forzar, incluso se podra decir al requisar la atencin. Al igual que todos los psicoanalistas que se han ocupado de niosautistas,Meltzersubrayasuincapacidadparadiferenciarelexterioryelinteriordesupropio aparato psquicoself as como de los objetos, lo que conduce a la imposibilidad de organizar el proceso de identificacin proyectiva. El uso del objeto maternal (o del objeto de transferencia maternal)comounasimpleextensindelselfderivadeestaimposibilidad. El desmantelamiento impide tambin la construccin de una comunicacin fantasmtica entre lo que Meltzer denomina, sin embargo, objetos. Es decir que, en el fantasma del nio autista,padreymadrenosonperceptibleselunoparaelotro:Pasarnlanochedeldescontento delniocompletamenteseparadosensumente. As pues, los estados postautsticos se caracterizan durante largo tiempo por la bidimensionalidad,esdecirporunacomunicacindesuperficie(volvemosaencontrarelyopiel de Esther Bick), y por la identificacin adhesiva, que hay que distinguir de la identificacin proyectiva,esencialmentetridimensional. Al resumir de esta forma las opiniones de Tustin y Meltzer, nos vemos obligados a empobrecerlas, sobre todo porque desembocan en desarrollos que afectan a cualquier teora generaldelpsicoanlisis. Se impone ahora un comentario. Como se ha dicho antes en la descripcin clnica de las psicosis infantiles precoces, resulta muy difcil imaginar qu es lo que viven estos nios, en particularlosautistas.Unpsicoanalistadenioscomotodopsicoterapeutadenios,anoserque se site en el estricto registro del comportamiento debe reconstruir sin cesar tanto el inconsciente de su paciente, como sus pensamientos de representaciones conscientes, que el sujeto le ofrece con mucha parsimonia. En este ltimo registro, el psicoterapeuta utiliza su experiencia y sobre todo sus propios recuerdos infantiles, para imaginar lo que el nio en tratamiento puede pensar en tan inslita situacin. Ante un nio autista, no slo los parmetros utilizados por el sujeto son diferentes de los del terapeuta, sino que los recuerdos, si es que existen,sesitanenunregistrototalmentedistinto.Porellodebemosserprudentescadavezque describimosloqueelniopsicticosiente. La mayor parte de los estudios psicoanalticos parten del principio segn el cual un cierto modelo de desarrollo es natural en el ser humano. Buscan entonces las causas de la desviacin bajo la forma de agentes de agresin o bajo la forma de carencia. Freud no se desmarca clara mente de esta forma de razonamiento, aun cuando aporta elementos para concebir las cosas de otra manera. A partir de la hiptesis de la dualidad de los instintos, identificables en todos los niveles de organizacin de la vida, Melanie Klein construy su sistema terico al postular la exis tencia de objetos fantasmticos desde el nacimiento, siendo los conceptos de objeto y de pulsin inseparables,yesapartirdeestospostuladoscomoWinnicottyTustinreconstruyenlasrelaciones iniciales del beb, autista o no, con el pezn en tanto que objeto que le pertenece o no.

Igualmente, la teora del desmantelamiento de Meltzer supone que en un comienzo existe esta atencincapazdeligarlasparteslistasparadislocarse. Margaret Mahler utiliza el modelo evolutivo normal cuando describe, como hace tambin Frances Tustin, una fase de autismo en el desarrollo normal, y cuando infiere seguidamente una fasedesimbiosisindividualizadaapartirdelanlisisdeniospsicticos. Peroesposibleabordaresteproblemadeotraforma. Al tratar a nios autistas cuya evolucin parece ms comprometida, se considerar su organizacintotalmenterudimentariasiseadoptanuestropropiodesarrollopsquicocomoescala de valoracin; y es entonces cuando el hecho de utilizar conceptos como regresin o desmantelamiento constituye un movimiento de rehabilitacin, que les reintegra en su hu manidad. Sin embargo, resultan impresionantes dos caracteres evidentes del comportamiento de estos nios: 1. los procedimientosdesconcertantes o desagradables para el observador puestos enprcticaporelniopararestablecersuhomeostasissonconstantesyeficaces;2.serepitensin gran variacin, lo cual permite postular, como D. Meltzer, que no constituyen una verdadera experiencia. Cuando el nio mueve sus manos de una cierta manera las obras ya citadas contienen multitud de ejemplos de comportamientos de esta naturaleza, que los terapeutas de autistas conocen muy bien esta actividad le conduce a un estado de equilibrio suficiente como paraquenadamodifiqueestaactividadcuandoserepitamstarde. No se trata por tanto de una estructura frgil, inacabada, abierta a cualquier influencia, salvo que nos situemos desde el punto de vista del adulto que considera su propio estado como terminado o casi y satisfactorio. Pero probablemente interesa pensar tambin que, en el nio autista, se produce un funcionamiento psquico particular, caracterizado por su regularidad y su eficacia,yqueacausadeellohaperdidobuenapartedesucapacidaddeevolucionar.Lascrisisde agitacin y angustia pueden entonces ser consideradas como desorganizaciones catastrficas, testimoniosdelarigidezdelsistemaynodesunoexistencia. Desdeestaperspectiva,loquesedesignaconelnombrede(normalidad",tantoenelnio como en el adulto, puede ser considerado como el estado que realiza el ms alto grado de improbabilidad, a pesar de un gran nmero deprocesos endopsqucios y sociales que tiendena la repeticin; por el contrario, el estado autista es la realizacin del orden establecido por el camino ms directo. Son muchos los factores que contribuyen a impedir que la mayor parte de bebs se conviertan en autistas o se desorganicen segn un modelo simbitico. Han sido ampliamente expuestos en la introduccin de este volumen y tan slo aludiremos a lo que resulta til para una teoracoherentedelaspsicosisinfantiles. La alucinacin de la experiencia de satisfaccin es una hiptesis que parecera congruente con la de un estado autstico primario, si se admitiera que se produce en una estructura que conllevaunselfysuslmites.Enlostextospsicoanalticosclsicos,desdeFreud,sealude,porotra parte, a la realizacin alucinatoria del deseo, lo que supone efectivamente que la oposicin yo o self/objeto,constituyeundatoinicial.Elestudiodelosniosprivadosdecuidadosmaternalesyde niosautistasllevaaformularunahiptesisdistinta:1.Elestadoinicialesunasucesindeestados de desagrado, de satisfaccin y quietud, lo que contradice la idea de que existira en los primersimos momentos un estado narcisista protegido desde fuera por los cuidados maternales; 2. la alucinacin de la experiencia de satisfaccin no desemboca en una organizacin ms estructurada que cuando encuentra la actividad maternal, que incluye no slo la respuesta material adecuada que ocurre a tiempo, sino tambin la compleja actividad psquica de la madre; 3. slo en este dilogo comienza a organizarse la oposicin yo/noyo, que precisamente le falta al nio con un autismo primario; 4. el nio normal entra entonces en una locura bastante peculiar, que consiste en atribuir ms sentido a este tipo de oposicin que a la regulacin de sus necesidades. La piel y todo el resto del cuerpo son investidos como representacin simblica de estos lmitesy la alucinacin del objeto de satisfaccin ser desviada en diferentes direcciones:

percepcindeunobjetoexterioralqueelsujetoatribuyeunsentidoperoquenocontrola,objeto mental de deseo y capacidad de representacin como recuerdo o como objeto imaginario, representacindelsueo.Lalocuraalcanzasuparoxismocuandoelnioreaccionanegativamente a la ausencia de la madre. El investimiento de la madre como objeto de deseo continuo liga definitivamente la bsqueda de este objeto, a lo largo de todos sus avatares, con la salvaguardia narcisistadelsujeto. El estado autstico primario, desde este punto de vista, supone que se ha evitado este estado de locura y que la sucesin de los estados iniciales (necesidad, satisfaccin, calma) ha desencadenado un sistema de regulacin placer/displacer ms directo, es decir, menos desequilibrado por las intervenciones exteriores. Desde este punto de vista, hay que distinguir radicalmente el autismo del estado psquico de los nios privados de cuidados maternales. Mientras que el autismo infantil precoz, sobre todo en su forma primaria, es de una temible cronicidadtantoensusformasaparentementemsfavorablescomoenlasmsdesesperadas,los nios que han sufrido frustraciones precoces se transforman radicalmente en cuanto cambian las condiciones de vida, en particular cuando encuentran buenas condiciones de acogida. Incluso cuandolassecuelaspersistendificultadesintelectuales,estadosborderlinenotienenpuntode comparacin con el orden autstico. Podra verse en esta diferencia evolutiva la prueba de la existencia de un proceso psictico, en el sentido de la psiquiatra tradicional, en los nios autistas. Hoy en da, existen otras explicaciones ms interesantes. Hay que tener en cuenta, primero, las condiciones de vida de los primeros meses de los nios autistas. Si bien sus madres estn afectadas por esa particular depresin que les impide responder con alegraa las conductas de solicitacin del beb, no se encuentran ausentes ni se muestran indiferentes. Viven dolorosamente su ausencia de alegra, su incapacidad transitoria de dar ms y a menudo estn agradecidas al nio por no pedir nada. Esta particular distribucin de los investimientos maternales Subyace bajo los cuidados materiales, prodigados, estos s, correctamente. No constituyen una ausencia de estimulacin, sino un mensaje implacable que excluye toda locura, pero que vehiculiza suficiente amor nauseabundo como para ser recibido. Los terapeutas de autistasdeberndesmantelarmstardeelordenasinstaurado,locualnoestareafcil,mientras quelasfamiliasqueacogenniosconcarenciasnodebensinovolveraorganizarlodesorganizado, locualnoresultafcil,perosesitaenunplanototalmentedistinto. La historia de los padres juega tambin un papel importante. Los padres de nios autistas tienen que cerrar una brecha en su propia historia. Los padres adoptivos tienen sus problemas, perootroeseldramaquehanvivido,sinrelacindirectaconelestadodelnioquehanrecogido. Losotrosestadospsicticostienencomocarctercomnelhechodehaberorganizadosurelacin con un objeto externo permanente, y el de no haber podido construir un sistema defensivo que lespermitasoportarsuprdida.Lasdefensasefectivasenesemomentohansidopreparadasenla fase precedente, pero su utilizacin es distinta, y esta transferencia est fuertemente condicionadaporelintersdelospadresdurantesusprimerosintercambiosconelbeb. Si bien es cierto que la repeticin sin elaboracin es uno de los aspectos ms temibles del ordenautstico,estaparticularcualidaddefuncionamientomentalseencuentraengradovariable en la mayor parte de los sujetos psicticos. Est directamente relacionada con la importancia econmica relativa de los investimientos ligados y no ligados, es decir, con el giro particular que danlosprocesosprimariosalasexperienciassucesivasdelsujeto.Entantoqueelplacerdedesear y el placer del funcionamiento mental no alcanzan una cantidad suficiente para compensar el displacer de la norealizacin inmediata del deseo, la bsqueda del sujeto estar marcada por la prevalencia de la alucinacin, los procesos primarios barrern las cualidades propias del objeto (investimientos ligados) y cada nueva experiencia ser tan slo la rplica de la anterior, igual y radicalmentedeprimente.Elsujetonotieneentoncesotraposibilidadmsquedelirarorenunciar, esdecir,vivircomoeldeficientetristequenoprovocayaningnescndalo.

Lasteorascognitivasyeldficitcognitivodebase Numerosas investigaciones contemporneas parten de hiptesis radicalmente diferentes. Se refieren sobre todo al autismo infantil precoz y se sitan en una direccin prxima a la de Kanner. Al considerar el autismo como una perturbacin de la evolucin normal y al buscar una causa para esta desviacin, como ya hemos visto que proceden casi todos los psicoanalistas, muchos psiquiatras infantiles intentan hallar un trastorno madurativo bsico, eventualmente correspondienteaunaetiologafsica,comounfactorgentico;cadavezqueestoresultaposible, se realizan estudios comparativos de gemelos mono y dizigticos, al tiempo que se intenta tener encuentalatransmisineducativa. Se trata de un planteamiento inverso al nuestro, y perfectamente legtimo, si se considera laestabilidadamenudodesesperantedelsndromeautsticoascomoladiscrecindelosfactores relacionalesalosquenosotroshemosatribuidounvaloretiolgico.Estasopcionestericastienen un alcance general que desborda totalmente el marco de las psicosis infantiles. En efecto, se plantean las siguientes cuestiones: 1. Se puede estudiar aisladamente el funcionamiento psquico, como si estuviera directamente producido por la actividad cerebral, en s misma determinada por el programa madurativo, o debe ser considerado como efecto del encuentro creativoentrecompetenciasinnatasyestimulaciones,respuestasyproteccindelmedioexterior? Es probable que hoy muchos elijan la segunda hiptesis, pero, en la prctica o en la investigacin, no es fcil evitar caer implcitamente en una valoracin excesiva de factores madurativos, intrapsquicas o interactivos. 2. Es posible aislar funciones psquicas, salvo que se trate de una opcin para facilitar la exposicin? Ser psicoanalista supone una respuesta negativa a esta cues tin.Cadaunadelasinstanciasnotienesentidomsque ensuoposicina otras(inconsciente, preconsciente y consciente; yo, ello y superyo), y es precisamente esto lo que quiere significar la metforaespacialintroducidaconelconceptodetpica.Lasformasdefuncionamientomentalse explicanporsusinvestimientosyporlascontradiccionesquelasengendran.Peroesindispensable interesarse por lo que pueda descubrirse a partir de sistemas conceptuales distintos del nuestro. Muchosautoreshanadmitidoquelosniosautistaspresentanuntrastornocognitivodebase:M. K. de Myer et al. (20de 1972 a 1981), B. Hermelin y N. O'Connor (211970), M. Rutter (22) cuyos trabajosprosiguendesdehacedoceaos,yquesonhoyautoridadenlamateria. M. Rutter se plantea varias cuestiones: 1. Existe un trastorno cognitivo especfico del autismo infantil precoz? 2. Si se asla tal trastorno, es ste el signo de que una funcin est afectada? M. Rutter plantea la siguiente hiptesis: El trmino cognicin remite a la facultad mentaldeconocer.Esdeciralasfuncionesvariasporlasqueelcerebrorecibe,almacenaytratala informacinquelellegasobreelentornoylapersonamisma.Demaneraamplia,cognicinespor tanto un trmino genrico que describe procesos tales como la percepcin, la atencin, el apren dizaje, la memoria, el juicio y el pensamiento. M. Rutter distingue la cognicin del afecto y de la conacin (voluntad, deseo, buena voluntad) distincin bien antigua que le parece tener valor heurstico.3.Eslaperturbacindeestafuncinlacausadeltrastorno? M.Rutterconcluaen1979:Existeunciertonmerodehechosafavordelaexistenciade un dficit cognitivo de base en elautismo, () La extensin y la severidad del dficitcognitivo son predictores importantes de la evolucin. El tratamiento puede hacer mucho para reducir los problemas sociales y comportamentales. () Pero de poco sirve para modificar el desarrollo afectivo. Estateorasebasaenestudiosmuyrigurososrealizadossobreungrannmerodeniosautistasy noautistas. 1. Si numerosos autistas presentan un dficit cognitivo global, y si un mal cociente intelectual es signo de mal pronstico, son muchos los hechos que muestran que el dficit general no explica el desarrollodeunsndromeautstico.

2. Igualmente, M. Rutter elimina la hiptesis de un dficit de base limitado a las funciones lingsticas. En efecto, se trata de un dficit cognitivo parcial que implica una afectacin del lenguajeydelasfuncionesdesecuenciacin,deabstraccinydecodificacinengeneral. 3.Partiendodelhechopocodiscutibledequelosniosautistastratanlainformacinreferidaa los rostros de manera diferente de los normales, M. Rutter se apoya sobre un estudio experimental de T. Laugdell (1978) para postular que aqullos no se interesan por la parte superiordelrostrodelotroparaidentificarle. El inters de estas hiptesis etiolgicas reside evidentemente en la orientacin del tratamiento: uno de los objetivos primordiales debe ser favorecer el desarrollo normal, es decir, paliar el dficitaislado. ESTADOACTUALDELASINVESTIGACIONESETIOLGICASyFISIOPATOLGICAS La bsqueda del determinismo de estados tan particulares como las psicosis infantiles deberatenerencuentalasdiversassituacionesdescritashastaahora.Esposibleimaginarqueson varias las vas que conducen al funcionamiento mental del autismo primario, o a ese equilibrio particular entre proceso primario y secundario que caracteriza a las dems formas de psicosis infantiles. Es igualmente posible que el concepto de competencia permita la bsqueda de nuevas correlaciones. Enelestudiopsicopatolgicoanterior,sehasubrayadolainteraccinentreelnioysuentorno,lo que no excluye la accin de predisposiciones cuya naturaleza debera aclararse. Probablemente, no todos los nios cuyas madres se deprimen durante los primeros meses se convierten en autistas, y muchos contribuyen, por la vivacidad de su llamada de atencin, a la curacin de sus madres. Tener un nio autista no puede sino reforzar las tendencias depresivas o proyectivas de los padres (23Soul, 1978), lo que debe incitar a una cierta prudencia en la bsqueda del determinismodelosestadospsicticos. Las investigaciones genticas son totalmente legtimas. Por lo general, no se centran en las psicosis infantiles, sino en el riesgo que corren los hijos de esquizofrnicos. Dado el nmero restringido de nios clasificados como afectados de psicosis infantiles, y la utilizacin relativamenterecientedeestediagnstico,esexplicablelapocaprecisinquelescaracteriza. Muchos autores subrayan el predominio de varones sobre hembras, un fenmeno general en psiquiatra infantil. En los nios tratados en el centro AlfredBinet y en el Hospital de da del distrito13dePars,laproporcines deaproximadamentedosterciosdevaronesporunterciode nias. Esta proporcin contrasta con las estadsticas referidas a enfermos mentales adultos, entre los cuales ambos sexos estn igualmente representados, incluso con una ligera superioridad a favordelasmujeres,sisetienenencuentalaspsicosispuerperalesylasdemenciasseniles.Sehan propuestodiversasexplicaciones. Es posible que, en los medios educativos tradicionales, exista mayor tolerancia en las chicas que enloschicosanteeldesarrollodeunfalsoselfqueconducealaboberapsictica.Peroestefactor debera desaparecer con la evolucin de la condicin femenina. Hay otra explicacin ms interesante. Tiene en cuenta la mayor fragilidad de los nios en general, fragilidad que se traduce por una mayor capacidad para desorganizarse en condiciones de crianza difcil y reorganizarse en un registro psictico. Quienes practican la observacin directa de las primeras interacciones del bebconsuentornodeberanprofundizarenestahiptesis. Para E. X. Deykin y B. Mac Mahon, el autismo infantil sera ms frecuente en los primognitos, o, en el caso de las familias numerosas, en los ltimos en nacer (citado en 24 DebrayRitzen y Golse). La edad de la madre no parece tener ninguna influencia. DebrayRitzen y Golse critican con razn los trabajos que relacionan el autismo infantil precoz con las complicacionesobsttricasyneonatales.

M. RutteryS. Folstein (citados por DebrayRitzen y Golse)han estudiado 21 pares de gemelos (11 pares monozigticos y lo pares dizigticos). En cuatro pares de gemelos monozigticos, los dos nios eran psicticos. Por otra parte, cinco gemelos (monozigticos) de psicticos estaban afectados de retraso mental o de disfasia. Por el contrario, D. R. Hauson y 1. 1. Gotterman (Ibd.,) llegan a la conclusin de la imposibilidad de establecer una etiologa biolgica transmitida genticamente. La existencia de varios nios psicticos en una fratra no constituye un argumento decisivo en favor de una transmisin gentica, puesto que puede ser interpretada, por el contrario, como demostrativa del papel del investimiento maternal en la desviacin evolutiva. El nacimiento im previsto de gemelos y la gran semejanza fsica de los gemelos univitelinos llegan a desorganizar completamente la preocupacin maternal. Tal parece ocurrir en la observacin, interesantsima, dePaulE.McQuaid(25).Enlaascendenciafamiliar,seencuentrantendenciasdepresivas,miseria yalcoholismoenambospadres.Setratadeunaintrincacindeautismobastanteatpicoypsicosis simbitica, en la cual es imposible eliminar el papel de la interaccin entre gemelos, sin dejar de contar la de una hospitalizacin a los tres meses a causa de una intervencin quirrgica por una malformacin labial. La madre est fatigada, ansiosa y abrumada, incapaz de hacer frente a la situacin. Otrasinvestigacionesgenticassecentranenloscaracteresinmunolgicosdelosniospsicticos, loquepermitirtalvezcircunscribiranmsestedifcilproblema(24P.DebrayRitzenyGolse). M. Carlier y P. Roubertoux (26), han realizado un estudio crtico muy completo del conjunto de trabajos actuales sobre la cuestin y muestran hasta qu punto es difcil concluir hoy por hoy de forma categrica. En algunas familias, escribe P. Roubertoux (27), la etiologa invocada no puedesergentica...Enotrasfamilias,esprobablementegentica;enunasseinvocaunmodode transmisinautosmico,enotras,unmododetransmisinligadoalcromosomax. Resultacasiinimaginablequelasformasdefuncionamientomentaldelaspsicosisinfantilesvayan parejas con particularidades del metabolismo. Sin embargo, es difcil distinguir lo que es funcionamiento subnormal, a partir de datos y referencias iniciales diferentes, y lo que es un funcionamientoglobalmenteatpico. Las investigaciones metablicas son particularmente difciles. Segn DebrayRitzen y Golse, las investigaciones enzimticas se han centrado en la monoaminooxidasa (no existira ninguna diferencia significativa entre la actividad MAO plaquetaria de los nios autistas y la de los nios normales)yenladopaminabetahidroxidasa(losresultadosparecencontradictorios).Losautores han realizado investigaciones personales sobre los dos superxidos dismutasas y la glutato peroxidasa. Aunque los resultados sean an difciles de interpretar, parece existir en las psicosis infantiles un trastorno de la proteccin celular ante los radicales oxidantes, ya sea este trastorno causaoconsecuenciadeldisfuncionamientocerebral. ESTADOACTUALDELASINTERVENCIONESTERAPUTICAS Todos quienes trabajan en el marco de la psiquiatra infantil se encuentran hoy en da muy interesados por el tratamiento de las psicosis infantiles. Pero las experiencias no se han multiplicadoenexceso,ylosconocimientosnohanprogresadotanto. A pesar de ello, existe la sensacin generalizada de que todo sigue todava pendiente de investigacionesydehallazgos.Modificarlaevolucindeunosniostanprofundamenteatractivos, a pesar de las decepciones que provocan, constituye un proyecto que a nadie deja indiferente, y constituye adems el caso ms impresionante para los programas de prevencin en materia de saludmental.

Abordajemedicamentoso La administracin de neurolpticos no modifica nada la evolucin de nios psicticos, sea cual sea su forma de psicosis. No obstante, en ciertas situaciones en las que el nio se encuentra muyagitado,laindicacindeuntratamientomedicamentosopuedeserconcebible.Porsupuesto que tan slo constituye una ayuda para superar un momento difcil. Una prescripcin capaz de modificar un comportamiento molesto corre siempre el riesgo de suspender la actividad de las partes sanas del aparato psquico y acelerar la evolucin hacia un proceso deficitario. Sin embargo, es posible que, en un lapso bastante corto, una disminucin de la agitacin manaca produzca un efecto favorable en la actividad psquica general, pero se trata de equilibrios difciles de alcanzar y sobre todo de conservar. La prescripcin de medicamentos debe discutirse en funcin del medio en el que vive el nio y de la capacidad del terapeuta para actuar sobre este entorno.Sisetratadeunainstitucindebeestudiarselaoposicindelequipoteraputicohaciala medicacin(rechazodelniocuandoseexigetalsolucinoporelcontrario,rechazodecualquier medicacin, que significara para todos una insoportable agresin). Suele ocurrir que una reflexincomnenprofundidadimpliqueuncambioenlaactitudinconscientedecadacualyque estobasteparamodificarenformapositivaelcomportamientodelnioencuestin. Sielnioestconsufamilia,lasituacinesmscomplicada:l.losmedicamentosdesculpabilizana veces a los padres, al mostrar que el estado del nio se encuentra determinado por disfuncionamientos que nada tienen que ver con ellos. Las consecuencias de este hecho no son sencillas; 2. La prescripcin corre a cargo, a veces, del mdico de cabecera, quien, desde su punto de vista, se extraa de que el equipo psiquitrico no tenga como nico objetivo calmar al nio y tranquilizarasalafamilia. Lasaproximacionespsicoanalticasypsicoteraputicas LeoKannerhaescritoquenohabapercibidodiferencias,enlaevolucindelosniosafectadosde autismo infantil precoz, entre quienes haban sido tratados por psicoterapias y aquellos que no habansidotratados.Esprobablequesepuedaafirmarotrotantodelasdemsformasdepsicosis infantil. De hecho, no es sta una buena manera de abordar el problema. Tal vez tendra un sentido si existieran tratamientos estndar aplicables segn un procedimiento invariable y conocido,cuyaaccinpodraserevaluadasegntcnicasutilizadasparaestudiarlosefectosdelos medicamentosodecualquiertipodeintervencinquirrgica. Siseafirmaque,enningnpas,seesthoyendaensituacindeformar,mediantealgunosaos de estudios especializados, psicoterapeutas eficaces para nios psicticos, no hay ms remedio que dar por bueno el escepticismo de Kanner. Pero, como se ha dicho ms arriba, resulta ms importante continuar, en buenas condiciones, las investigaciones en las diferentes direcciones abiertas hoy en da, que multiplicar terapias rutinarias destinadas al fracaso y practicadas en condicionesqueimpidenningnprogreso. Una de las dificultades mayores de la evolucin en materia de psicoterapia de nios psicticos procede de la diversidad de evoluciones sin tratamiento, sobre todo cuando los terapeutas no cuentan con la posibilidad de realizar estudios catamnsticos suficientemente prolongados. Cada vez que se observa un cambio indiscutible en el transcurso de un tratamiento, es necesario discutir el papel de la evolucin espontnea y de la influencia que enlafamilia tenga laesperanza que aporta la decisin teraputica. Winnicott escribe que algunas psicosis infantiles son curables espontneamente cuando la capacidad de desear del sujeto, al enfrentarse a frustraciones imposibles de elaborar, queda fijada en un nivel muy primitivo del desarrollo, bajo la proteccin de un falso self adaptado al deseo de los dems, fundamentalmente de los padres. Una experienciaregresivapermitealverdaderoselfhallarmejorescondicionesdinmicasysobretodo

econmicas, y reemprender as una evolucin ms normal. Sean cuales sean las reservas que suscite este esquema, remite a situaciones frecuentemente observadas, sin que la experiencia de la regresin est necesariamente localizada en un cuadro teraputico determinado. Cuando los padres han recorrido el camino que les conduce a aceptar una psicoterapia para su hijo, han modificado al mismo tiempo su actitud, lo que permite un comportamiento quiz reprimido cuandoesperabanqueunaeducacinestrictaconsiguierarestablecerlasituacin. Existendostendenciascontradictoriasenlostextospsicoanalticosdedicadosaltratamientodelas psicosisinfantiles. Consecuente consigo mismo, D. W. Winnicott postula que el psicoanlisis en su forma tradicional, es decir, basado en la interpretacin, puede aplicarse adecuadamente a los pacientes neurticos, que no se curan sin la elaboracin desarrollada en torno a la interpretacin, pero que no tiene efecto en los psicticos, sea cual sea su edad, puesto que estos no pueden curar, como acaba de decirse, si no es por efecto de la regresin, lo cual no exige ni interpretacin ni toma de conciencia.Numerosastentativasdetratamientosindividualesoinstitucionalesseinspiranhoyen daenlostrabajosdeWinnicott. Muchos otros psicoanalistas, se refieran o no a Melanie Klein, parten de un principio distinto. Frances Tustin, al presentar el caso de John, un nio de tres aos y medio carente de lenguaje al comienzo del tratamiento, explica que de inmediato adopt con l una posicin psicoanaltica activa. El nio estableca pocas diferencias entre una peonza y las partes de sucuerpo, incluidosu pene.Suexcitacineraapasionadaysensual,loquemeconvencidequedebamantenermeen unestrictocuadroanalticoylimitarmeainterpretaciones,siqueraserdistinguidapocoapocode sus ilusiones primitivas y ayudarle a superar los sentimientos activados por el delirio. Formulaba las interpretaciones con las pocas palabras que entonces comprenda. Pero aqullas, en cambio, fueron muyfrecuentes.Segn los numerosos ejemplos ofrecidos por F. Tustin, consisten en: 1. un comentario del comportamiento del nio; 2. una ampliacin del sentido en una direccin interpretativa que concierne al interior del cuerpo de la madre (representado por una mueca o porelcuerpodelapsicoanalista)yalosbebsincluidosenlyqueJohnquieredestruir. Un pasaje extrado de la novena sesin del tratamiento permite ilustrar con claridad esta prctica ysusimplicacionesenelplanoterico. Tras algunas interpretaciones acerca del deseo de entrar con su pip en el saco de mam: Cogi la muecabeb y la puso en la cuna a la que dio la vuelta, con lo cual el beb cay. (Yo interpret:entrabadandovueltasenelsacodemamTustinparamolestarasusbebs,porquel querasersunicobeb.)>> Esta tcnica rigurosamente psicoanaltica, en el sentido de Melanie Klein, supone que existe en John, como en cualquier nio, una relacin con los objetos fantasmticos, y que es una experienciaparticularmenteangustiosalaquehaprovocadoelmododeorganizacinquesubyace en el comportamiento autstico del nio. Supone tambin que la verbalizacin de las fantasas inconscientes que caracterizan esta relacin de objeto entraa una disminucin de la angustia hasta un umbral ms tolerable en el marco de la experiencia analtica, es decir se rechaza la co laboracinconelsistemadefensivodelnio. Los autores de este captulo han expuesto antes una concepcin diferente del autismo y piensan, por otro lado, que una interpretacin tan slo induce cambios cuando provoca un particular trabajo del yo, en el que la negacin juega un papel importante. Constatamos sin embargo que John hizo grandes progresos, y que a la salida del estado autstico fue capaz de representar y nombrar(enlasesin360)elpecho,yelagujeronegromaloensuboca. Esta evolucin plantea el problema de la reconstruccin fantasmtica a posteriori en el transcurso del estado postautstico. El nio autista matemtico, antes citado, haba descubierto a los dems de un modo particular, gracias al sistema numrico cuya significacin no es simple. Puesto que si bien era evidente que de este modo tomaba contacto con el otro, al mismo tiempo

conoci la angustia manifiesta cuando las series descendente s tendan hacia cero. Se puede inferir"deestoqueelestadoautistaleprotegacontraunadepresinpreexistente?Estahiptesis tan slo se justifica si se admite el carcter innato de las estructuras fundamentales del aparato psquico. Otra forma de razonar consiste en sealar que el investimiento permanente del otro entraalaambivalenciaylaangustia,yquelascontradiccionesdelaparatopsquicosontantoms violentas cuanto que faltan las actividades psquicas constituidas anteriormente, ya que por lo habitual entran entonces en el sistema defensivo. La observacin apasionante de John muestra la transformacin completa de las capacidades de figuracin del nio, ms all de los progresos en surealizacin,quesontambinimpresionantes.Lasesinmsantiguarelatadaendetallemuestra un nio que acta tanto como juega, y su torpeza es tambin significativa. Junto a l, un psicoanalista que se resiste a entrar en el registro de la accin y habla. Es lcito afirmar que las palabrastienenentoncesunefectoespecficoporelsentidoquelesatribuyeelpsicoanalistayque bastaran para hacer aparecer en el nio oposiciones entre su cuerpo, el del psicoanalista presente,elde la madre ausente, yentreel adentro y el afuera de unos y otros? Otra perspectiva consiste en abordar la situacin teraputica de forma ms global, y pensar que el conjunto del dispositivohaprovocadoelmovimientoqueconducealaconstruccindelfantasmaretrospectivo delpechodestruidoydelagujeronegro. Tal vez esta discusin parezca abstrusa, pero adquiere sentido si uno se enfrenta al gran nmero de tratamientos psicoteraputicos o psicoanalticos de nios autistas que no han obtenido resultados tan estimulantes como el de John con Frances Tustin. John se beneficiaba adems de una familia que trabajaba de forma destacable con la psicoanalista, lo que, a decir verdad, resulta bastanteexcepcional. Hay que subrayar la opinin de D. Me1tzer, que escribe en sus Exploraciones en el mundo del autismo que este libro no tiene pretensiones teraputicas ni aporta una solucin para nadie: ... noshemosdedicadomsasituarlosproblemasquearesolverlos. La investigacin psicoanaltica debe sin duda continuar, en condiciones suficientes para que no resulte estril y abrumadora para el especialista, pero tambin se investigan hoy en da otras aproximaciones teraputicas sin que por el momento stas hayan resuelto definitivamente el problema.Siseadmitelahiptesissegnlacuallasituacinanalticapuedeproduciruncambio,y que las interpretaciones del psicoanalista no juegan obligatoriamente un papel por el contenido que, se supone, vehiculizan, parece coherente ampliar las experiencias y ver en qu medida cambiosdelmismoordenresultarneventualmenteposiblesconmenorcoste.La hiptesis,antes enunciada, que consideraba el funcionamiento mental autstico como un sistema estable de homeostasis (lo que conduce a que la repeticin no entrae ninguna nueva experiencia) lleva a investigarlascondicionesdeunaposibledesestabilizacin. En un primer tiempo, hay que considerar la accin de los padres en situacin normal como especficamente desestabilizadora; en este sentido, la locura que Winnicott denomin preocupaci6n maternal primaria va mucho ms all del conocimiento, ms o menos exacto, de lasnecesidadesdelnio.Alproyectarelidealdelyosobreelbeb,alforzarelsentidodecadauna de sus manifestaciones, al conferir el valor de seal a lo que no era ms que signo, la actividad psquica maternalhoy en da cada vez ms compartida por ambos padres provoca una distorsin permanente,queimpidealbebestabilizarseenunahomeostasisencortocircuito.Esloquefalta, ms o menos del todo, en los nios autistas, y lo que resulta intermitente o incoherente en los demsniospsicticos. Unasegundaetapasecaracterizaporlatomadeconcienciadeltrastornoporpartedelospadres; ystosseconviertenasuvezenfactoresdedesestabilizacinporsupropiaangustia,yenfactores deestabilizacinesdecir,decronificacinporsuamor.Efectivamente,esnaturalquelospadres no aguanten, como lo hace F. Tustin, a un nio que les coge la mano para convertirla en instrumento. Es frecuente tambin que, para calmar su inquietud, organicen rituales que entran

en resonancia con las tendencias repetitivas del nio (por ejemplo, hacerle nombrar objetos o colores). Estasdostendenciascontradictoriasexistenpuesenproporcionesdiferentesenlospadres deniospsicticos,loquesindudajuegaunpapelnodespreciableenladiferenciadelaevolucin entreunosniosyotros. En la bsqueda de situaciones teraputicas capaces de desestabilizar al nio, hay que tener en cuenta la regularidad con la que ste suscita respuestas idnticas, lo cual disminuye an ms las probabilidades de que el acontecimiento se transforme en experiencia. Desde una perspectiva distinta, pero tras haber advertido que la actitud de los padres encerraba al nio en su psicosis, a Bruno Bettelheim (28) se le ocurri tratar a las psicosis infantiles fuera del alcance de sus padres. No es seguro que esta tcnica sea la mejor, en la medida en que esto no resuelve el problema de las posteriores relaciones del nio con su ambiente natural. Adems, el control total de las actividades de un paciente en internamiento le impide a ste actuar en escenarios situados fuera del alance del equipo psiquitrico, lo cual parece hoy en da condicin indispensable para que se organicen los investimientos refractados que Winnicott describi bajo la rbrica de actividades transicionales. Para que conserven un valor funcional conveniente, es preciso que nadie se dediqueaforzarsusentido. Algunas experiencias de desestabilizacin en una atmsfera estable, que puede ser investida como envoltura por el nio, se llevan a cabo en hospitales de da e, incluso, en instituciones de tiempo parcial. Estas ltimas tienen la ventaja de que permiten a los nios psicticosconocerotrosniosnoseleccionadosytenerasdiversasexperiencias. Una de las instituciones que funciona desde 1973 en el distrito 13 de Pars, recibe cuatro veces por semana, durante ms de dos hora a un grupo de seis nios psicticos con edades correspondientes a la escolaridad primaria, y escolarizados durante el resto del da. Los tres terapeutas presentes responden a los indicios, incluso discretos, de llamada al contacto de estos nios, sin adoptar la actitud psicoanaltica descrita por Frances Tustin. De todos modos, esta conducta es radicalmente distinta de la de los padres y maestros, puesto que se trata sobre todo depermitirquelosesbozosdedeseoencuentrenrespuesta,inclusosistasparecenlocasenotras circunstancias, e incluso si resulta necesario el contacto corporal. No debe esperarse ninguna respuesta definitiva en este tipo de experiencia: algunos nios han cambiado mucho, otros no hecho ms que los habituales progresos milimtricos o ilusorios, y solo una reflexin sobre cada unadeestasexperienciaspermitiravanzarenlabsquedadeteraputicaseficaces. Son frecuentes los tratamientos psicoanalticos, adaptados a las particularidades psquicas de las psicosis activas que aparecen en la fase de latencia. Sin duda, son de una gran ayuda para estos nios, pero plantean problemas tcnicos y tericos difciles, a veces a propsito de la in terpretacin y de su carcter interminable, y otras debido a que se establece una ruptura ligada a la transformacin delirante de la transferencia. Todas las cuestiones planteadas por las terapias psicoanalticasdelaesquizofreniaenlosadultosvuelvenaplantearseenelcasolosnios. Aparte de las psicosis autsticas, que han evolucionado hacia un funcionamiento deficitario ms directo, existen diversos niveles de funcionamiento mental en estos nios y adolescentes. Se dan las simbolizaciones y las ligazones, pero apenas son eficaces, y, sin embargo, hay que buscar todo aquello que sea capaz de aumentar su efecto, a veces fuera de los caminos ya cursados. Puede hablarse hoy en da de una neurotizacin de las psicosis infantiles? Algunas evoluciones pseudoobsesivas pueden hacerlo creer, pero el anlisis de estos casos demuestra la organizacin psictica subyacente. Las ambiciones teraputicas son ahora ms realistas. La diversidad de la evolucin de la psicosis infantil, el carcter siempre relativo del pronstico que se deduce de signos considerados como si tuvieran un fuerte valor predictivo, animan al especialista a no dejar se paralizar por el pesimismo y a seguir buscando el eslabn ms dbil de la cadena, el punto a partir del cual son posibles las modificaciones, los cambios de equilibrio y las movilizaciones

imprevisibles. La aportacin de las psicoterapias de familia y en particular de las psicoterapias sistmicas(S.Lebovici,tomo1,cap.3)resultainteresante,seacualsealaideaqueunosehagade laetiologadelaspsicosisinfantiles.Laaparicinylaexistenciadeunniopsicticoenunafamilia suscita efectos que no se limitan a las reacciones individuales de sus padres hacia l. Es toda la estructuradelosintercambiosfamiliareslaqueestencuestin,ascomolasrelacionesdelgrupo familiar restringido con los otros grupos. Esta organizacin tiende a perennizar el papel del nio psictico, lo cual refuerza el efecto del automatismo de repeticin. Si una psicoterapia de familia es capaz de movilizar este sistema, no se debe excluir nunca que este movimiento tenga repercusionespositivasenelnio. Todos estos tratamientos pueden mejorar el comportamiento social e incluso el funcionamiento mental del nio. Tambin demuestran a los padres que no estn solos. Todo el mundo admite que no es preciso desorganizar su vida para realizar un tratamiento que a menudo tan slo tendr un efecto incierto e incompleto. Con demasiada frecuencia, los padres desean cambiar de residencia, o por el contrario, internar a un nio porque no puede recibir los cuidados adecuados en casa. Estas decisiones suelen resultar penosas para el interesado. Las posibilidades teraputicas estn a menudo fuertemente reducidas por la organizacin de la vida familiar, pero estas condiciones familiares no son fortuitas, dadas las disposiciones psquicas e interpersonales quehayqueintentarmovilizar. El automatismo de repeticin y la incapacidad del sujeto para vivir nuevas experiencias siguen siendoelprincipalobstculo.Paravencerlo,esnecesariouncuestionamientoconstante,porparte del psicoterapeuta, de sus propias actitudes, sea cuales fueren los principios tericos que sostienen su trabajo. El estrechamiento de la vida del paciente, su aislamiento progresivo, refuerzan los ciclos vacos de una bsqueda cada vez ms estril. Por tanto, conviene tambin no acelerar este proceso al organizar, entorno suyo, modos de asistencia en los que nada imprevisto seproducirnunca.

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(I) En francs Chef designa un departamento administrativo ya la vez representa el vocablo traducible al castellanoporqueridaoquerido. (II)Enelpresentevolumen,captulo40,dedicadoaMelanieKleinporleanBgoin. (III)N.delT.:Traducimospormentarlapalabrafrancesamentisme. (IV)Vaseenelpresentevolumenelcaptulo42,dedicadoalaobradeWinnicott. (V)Bajo elefectodeun desplazamientodeinvestimiento (procesosprimarios),ladistincin entre elsmbolo y lo simbolizado deja de ser eficaz para limitar la excitacin y la angustia. La significacin manifiesta del smbolo, cuya evidencia se basa habitualmente en los investimientos ligados (proceso secundario), se pierde,mientrasquesemezclaconellaelsentidodelosimbolizado,normalmentereprimido. (VI) N. del T.: Traducimos por estados lmite la expresin francesa tats limites que correspondera al trmino ingls borderline, y que en otras traducciones, latinoamericanas, suele denominarse estados fronterizos. (VII)Verenelpresentevolumenelcaptulo43,dedicadoporB.KrameralaobradeMargaretMahler. (VIII)Verenelpresentevolumenelcaptulo42,dedicadoporC.ChilandalaobradeWinnicott.