HISTORIA CLINICA 1.

FILIACIN: Nombre: Alberto Condori calisaya Edad: 56 aos Sexo: masculino Raza: mestiza Idioma: Aymara- Castellano Religin: catlica Lugar de nacimiento: acora Fecha de nacimiento: 03 de agosto de1956 Lugar de procedimiento: acora Nacionalidad: peruana Fecha de ingreso: 12/05/13 Fecha de historia clnica: 27 de julio del 2013 Estado civil: casado Grado de instruccin: primaria completa Ocupacin anterior: albail Ocupacin actual: agricultor Informante: mixto Servicio de ingreso: Medicina Elaborado por: diego a. Torres chavez - estudiante De Medicina

2. ANAMNESIS: Tiempo de enfermedad: 3 das Sntomas y signos principales: sensacin de alza trmica no cuantificada, gingivorragia, epistaxis Enfermedad actual: Paciente refiere que aproximadamente tres das atrs presento sensacin de alza trmica no cuantificada seguido de dos das de epistaxis profusa de ambas narices acompaado de debilidad muscular, un da antes de su hospitalizacin presento gingivorragia y sinti la presencia de un aumento de volumen en la cavidad bucal de la zona derecha, acompaado hemorragia continua que no paraba a la presin, al exacerbarse su situacin decide el paciente acudir al centro de salud HMNB. En horas de la tarde donde posteriormente se decide su hospitalizacin FUNCIONES BIOLOGICAS: sed: aumentada apetito: normal sueo: no concilia orina: disminuida de color mbar oscuro deposiciones: estreimiento, heces oscuras

ANTECEDENTES FISIOLOGICOS-. A.-NACIMIENTO: eutcico emprico Paciente refiere: nac en el campo B.- NIEZ PUBERTAD Y VIDA SEXUAL: No tuvo gran inters por los estudios motivo por el cual dejo los estudios secundarios, decidiendo trabajar desde los 12 aos como agricultor C.ANTECEDENTES PSICOSOCIALES: paciente animoso, refiere que siempre fue amigable y coqueto consiguiendo buenas amistades. D.-ALIMENTACION: variada, sobretodo carbohidratos E.-HABITOS NOCIVOS: Alcohol: paciente refiere tomo solo en fiestas, cerveza y alcohol puro FUMAR: paciente refiere fumo cuando solo hay fiestas F.-HABITOS BENEFICOS: coca: sobre todo cuando trabaja. G.-PATOLOGICOS: NIEZ: no recuerda ADULTOS: paciente refiere: la aparicin de manchitas moradas pequeas dejndolas pasar no dando importancia. TRAUMATISMO: niega CIRUGIAS: Niega HOSPITALIZACIONES ANTERIORES: niega ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. Esposa. De 49 aos aparentemente sana Hijos: 06 de los cuales. 04 viven y 2 han muerto ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS: CASA: de material de adobe Numero de habitaciones: 03 Numero de habitantes: 02 ANIMALES.01perrito ,01 burrito

EXAMEN FISICO: GENERAL: PULSO: 78Xmin 1.62cm P.A. 90 /60mmhg TEMP: 36C PESO/EDAD: 1.14 PESO: 64 TALLA:

IMC: 24.42

TALLA/EDAD 0.029

PESO /TALLA: 38.78 Paciente en posicin de cubito dorsal de actitud colaboradora, con facie descompuesta de constitucin atltica y de buen estado nutricional, de regular estado de hidratacin, con buena distribucin uniforme de tejido celular subcutneo de piel morena brillante, faneras daadas y sucias REGIONAL Y POR SISTEMAS: CABEZA: A.-CRANEO. Normocefalo mesaticefalo, escasa distribucin de cabellos con buena implantacin, a la palpacin no se encuentra depresiones osea B.CARA: cejas simtricas pobladas, se evidencia arrugas por la edad 1.ojos. Simtricos, parpados no edematoso, pestaas con buena implantacin pilosa uniforme crecida, conjuntiva palpebral no da evidencias de palidez, pupilas isocoras, foto reactivas, globo ocular de tamao adecuado a su posicin no exoftalmia ni enoftalmia ni estrabismo 2.-nariz.hueso nasal cntrico, con desviacin del tabique nasal hacia el lado izquierdo, debido a una secuela de traumatismo, sin dificultad respiratoria con presencia de secreciones amarillentas de olor intolerable, a la palpacin de los senos frontales se encontr dolor y alas senos nasales y maxilares no se encontr dolor 3.-boca: labios mviles, simtricos, secos de color rojo, mucosa orales secas, lengua seca, dientes maxilares: con perdida de 6 dientes y en la regin

mandibular con perdida de 4 dientes con presencia de caries en los dientes restantes} 4.-Orejas: de tamao normal simtricas con buena implantacin, con buena audicin, con conducto externo sucio, presencia de cerilla CUELLO: Inspeccin: mvil simtrico corto cilndrico grueso sin presencia de danza arterial Palpacin: no se encontr adenopatas. TORAX: Inspeccin: se evidencia petequias en trax anterior y posterior de distribucin dispersa, desaseado, trax simtrico Palpacin: piel tibia, sudorosa, hmeda, no se encuentran Oseas ni cartilaginosas MAMAS: no se encontr ndulos ni retracciones, ni tumoraciones APARATO RESPIRATORIO: INSPECCION: ampliacin del trax conservados PALPACION: encuentra ampliacin y elasticidad conservadas, vibraciones vocales aumentadas en los pices pulmonares PERCUSION: matidez en ambos Hemotorax AUSCULTACION: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares APARATO CARDIOVASCULAR: INSPECCION:no se aprecia choque de punta PALPACION:no se encuentran fremitos PERCUSION: se percute matidez AUSCULTACION: ruidos normofonicos ,normorritmicos ,no se aprecia soplos

ABDOMEN: INSPECCION: se evidencia petequias en hemiabdomen derecho en zona de flanco, desaseado, no se evidencia distencin abdominal. PALPACION: blando depresible a la palpacin superficial y profunda PERCUSION: se percute matidez AUSCULTACION: ruidos hidroaereos presentes. UROGENITAL. INSPECCION:no se aprecia abonbamientos tanto en abdomen anterior ni posterior PALPACION:no hay puntos sensibles PERCUSION: no se realizo por su sensibilidad COLUMNA VERTEBRAL: no se evidencia escoliosis ,ni lordosis ni cifosis, EXTREMIDADES:simtricas ,no dolorosas a la palpacin ,no se evidencia varices ni edemas. ,con una disminucin de tomo muscular NEUROLOGICOS: Facies: Compuesta Actitud: decbito dorsal activo Marcha: Compuesta Funcin de conciencia cualitativa: Lucido conservada en la orientacin autopsiquica y alopsiquica, orientada en tiempo espacio y persona. Motilidad voluntaria: integridad del sistema motor y efector. Fuerza muscular: conservada Tono muscular: volumen muscular adecuado, motilidad adecuada. Movimientos involuntarios: ausentes.

REFLEJOS Reflejo rotuliano: presente Reflejo aquileano: presente Reflejo plantar: presente Reflejo fotomotor: presente Reflejo corneal: presente Signo de babinsky: negativo Pares craneales: I par-nervio olfatorio: respuesta adecuada a estmulos olorosos II par-nervio ptico: agudeza visual disminuidal y visin de los colores III par- nervio motor ocular comn (oculomotor), IV par- nervio

adecuada pattico (troclear), VI par- nervio motor ocular externo (abducens): abduccin y aduccin ocular presentes y movimientos coordinados, sin ptosis palpebral, sin estrabismo. V par- nervio trigmino: movilidad de msculos masticatorios presente VII par-nervio facial: Sin asimetra, sin alteracin de la oclusin y sensibilidad dolorosa y trmica presente

palpebral y movimiento motor presente VIII Par-nervio auditivo: agudeza auditiva presente y normal IX par-nervio glosofaringeo: funcin motora adecuada, sensaciones X par-nervio vago (neumogstrico): Calidad y articulacin de la voz XI par-nervio espinal (accesorio): rotacin de la cabeza adecuada, XII par-nervio hipogloso mayor: movimiento de la lengua presente y

gustativas presentes y adecuadas adecuada movimiento del hombro adecuada adecuado

Funciones superiores: Lenguaje: adecuado Palabra: adecuado Conocimiento: adecuado Signos menngeos: Signo de kerning: negativo. Signo de brudzinsky: negativo. Raya menngea: negativo. Signos de focalizacin: Hemiplejia o hemiparesia: ausente. Anisocoria por midriasis: ausente. Afasia: ausente. Signo de lesin de tallo cerebral: ausentes. IMPRESIN DIAGNOSTICA: Sndrome purpurico Purpura trombocitopenica ideopatica d/c sndrome urmico hemoltico

TERAPEUTICA: PRESCRIPCION. Suero Fisiolgico 9% X 1000ml

Ceftriaxona

2gr/24 horas

omeprazol

40mg/24 horas

Dexametasona Transfucion Equipo de venoclisis Branula Bolsa de extraccin Equipo de transfucion Jeringas Guantes

4g/c 24 horas 2u de sangre

N20

10ml 4 pares

ANALISIS HEMATOMETRIA 12/05/2013 9.4 29.5 8,400 83 02 85 00 00 13 00 36,000 4710000

Fecha Hemoglobina Hematocrito Recuento de leucocitos Neutrfilos Abastonados Segmentados Eosinofilos Basfilos Linfocitos Monocitos plaquetas Hemates.

15 /05/13

04 89

07 12000

Transfusin de sangre : FECHA 16 de mayo 16 de mayo 16 de mayo 18 de mayo 18 de mayo 18 de mayo

60cc 60cc 60cc 60cc 60cc 60cc