Usted y su compaero son enviados a una construccin donde un trabajador perdi el equilibrio y cay cerca de ocho metros chocando

se contra un piso de concreto. Los testigos oculares afirman que eres todo inconsciente por cerca de minutos pero ahora l ha despertado. La escena es segura. La evaluacin primaria revela que el paciente que una ventilacin normal. Una laceracin ocho centmetros en el lado derecho de su cuero cabello est sangrando abundantemente pero actualmente est controlada compresin directa y un vendaje. Su pulso es de 116 latidos por minuto y su piel esta tibia rosada y tiene una buena apariencia. Pero abre sus ojos espontneamente y obedece a rdenes; sin embargo no recuerda nada de lo sucedido con relacin a su cada. El muestra alguna confusin mientras intenta responder preguntas (escala de coma de Glasgow 14). Usted brinda oxgeno por medio de una mscara de no re inhalacin. Durante la inmovilizacin espinal el dice palabras incomprensibles y ahora slo abre sus ojos y retira sus extremidades ante estmulos dolorosos (escala de coma de Glasgow 9). Cmo debera modificarse el tratamiento teniendo en cuenta el descenso en el nivel de conciencia del paciente? Que lesin es ms probable que tenga el paciente teniendo en cuenta los sntomas?Cules son las prioridades en el manejo del paciente en este momento? Que acciones necesitars tomar para combatir el incremento de la presin intracraneana y mantener la perfusin celular durante un transporte prolongado? Aproximadamente unas 6 millones de visitas al departamento emergencias ocurren cada ao debido a lesiones en la cabeza. Cerca de 500.000 de ellas presenta lesin traumtica cerebral. Mientras el 80% de estos pacientes son declarados como heridas leves, alrededor de 50.000 pacientes con lesin traumtica cerebral son declarados muertos al momento de llegar a la sala de urgencias. La lesin traumtica cerebral contribuye significativamente a la muerte de cerca de la mitad de todas las vctimas de trauma. La lesin cerebral moderado severa es identificada en cerca de 100.000 pacientes de trauma anualmente. La tasa de mortalidad para los pacientes de trauma cerebral moderado y severo es cerca de 10% al 30% respectivamente, de aqullos que sobreviven lesiones cerebrales moderadas y severas entre 50% y 99% tienen algn grado de discapacidad neurolgica permanente. Los choques automovilsticos siguen siendo la primera causa de lesin traumtica cerebral en los menores de 65 aos y las cadas slo primera causa de lesin traumtica cerebral en los ancianos. La cabeza en la parte del cuerpo ms frecuentemente lesionada en pacientes que presenta mltiples heridas. La incidencia de da de bala en el cerebro hay incrementado los ltimos aos en las reas urbanas, y ms del 60% de esas vctimas murieron a causa es herida. Los pacientes con lesin traumtica cerebral presentando los mayores desafos al tratar pacientes con trauma. Ellos pueden ser agresivos y los intentos de probar los pueden ser extremadamente difciles herida la contraccin muscular de la mandbula y el vmito. La intoxicacin con drogas o alcohol o la presencia de shock debido otras lesiones pueden obstaculizar la evaluacin. Ocasionalmente hay serie lesiones intracraneales que puede evidenciarse con solo mnimas evidencias externas. Se necesita de cuidados experto en atencin hospitalaria, enfocado en mantener las funciones vitales, pueda hacer descender la tasa de mortalidad de lesin traumtica cerebral y puede adems producirse en un descenso de la discapacidad neurolgica permanente. Anatoma El conocimiento anatoma de la cabeza y el cerebro es esencial para entender la fisiopatologa de la lesin traumtica cerebral. El cuero cabelludo es la piel que recubre la cabeza y ofrece alguna proteccin al crneo cerebro. El cuero cabelludo ser compuesto por varias capas, incluyendo piel, tejido conectivo, y el periosto del crneo. El proceso envejecimiento y la prdida de cabello pueden causar una de casamiento del cuero cabelludo, resultando en un descenso de su proteccin. El cuero cabelludo y los tejidos blandos sobrepuestos en la cara son altamente vasculares a dos, y heridas que pueden parecer menores pueden producir una hemorragia significativa. Una hemorragia no controlada de una laceracin completa del cuero cabelludo puede llevar a un shock hipovolmico. Aunque la lesiones del cuero cabelludo pueden resultar en un sangrado abundante, la hemorragia puede ser controlada casi siempre compresin directa o con un vendaje. El crneo est compuesto por un nmero de huesos que se unen en una estructura nica durante la niez. Algunas aberturas pequeas (foramina) a travs de la base del crneo abre caminos para los vasos sanguneos y los nervios craneales. Una abertura grande, el agujero mayor, est localizado en la base posterior de crneo y sirve como paso del tallo cerebral a la mdula espinal. (figura 8-1). En la infancia, se pueden identificar entre los huesos dos zonas suaves (fontanelas). El infante, no tiene proteccin sea sobre estas porciones del cerebro hasta

que lo huesos se unen, tpicamente a los dos aos de edad. Aunque la mayora de los huesos que forman el crneo son gruesos y fuertes, el crneo es especialmente delicado en la parte temporal y etmoidales, que son propensos a fracturas. El crneo brinde proteccin al cerebro, pero la superficie interior de la base del crneo es irregular y spera, cuando es expuesto a una fuerza directa, el cerebro puede deslizar se ha travs de esas irregularidades, produciendo contusiones con laceracin es cerebrales. Tres membranas separadas, las meninges, cubren el cerebro (figura 8-2). La capa ms externa, la duramadre, est compuesta por tejido fibroso fuerte y lneas de la bveda craneal (crneo). La arteria meninges a media est localizada entre el crneo lateral (huesos temporales) y la duramadre en el espacio epidural. Normalmente la duramadre se adhiere fuertemente a la superficie interna de la bveda craneal. Sin embargo un golpe a esta rea del hueso delgado puede producir una fractura de crneo que dae la arteria permitiendo que la sangre se acumule potencialmente este espacio. Esta lesin es conocida como un hematoma epidural; la pa madre es una capa delgada que se une fuertemente a la corteza cerebro. Entre la duramadre y la pa madre se encuentra la membrana aracnoides, que tiene la apariencia de una telaraa. Debajo de esta capa media de las meninges se encuentra el espacio subaracnoideo, que est lleno de fluidos cerebro espinal. El fluido cerebro espinal producido en el sistema ventricular del cerebro, rodea al cerebro y la mdula espinal y se cree que ayuda a amortiguar el cerebro. Cualquier trauma directo la cabeza que dae alguna de las venas irriga el cerebro y el seno sagital puede llevar a un hematoma subdural (una coleccin de sangre entre la duramadre y aracnoides) o una hemorragia subaracnoidea (hemorragia en el espacio lleno de lquido en cfalo raqudeo). El cerebro ocupa aproximadamente el 80% de la bveda craneal y est dividido entre regiones principales-el cerebro, el cerebelo, y el tallo cerebral. El cerebro consta de dos hemisferios-el derecho y el izquierdo-que pueden ser subdivididos en diferentes lbulos. El cerebro contiene funciones sensoriales, funciones motoras, y la mayor funcin intelectual como la inteligencia y la memoria. El cerebelo est localizado en la fosa posterior del crneo, entre el tallo cerebral y el cerebro, y controla el movimiento (cuadro 8-1). El tallo cerebral contiene la mdula, un rea que controla muchas funciones vitales, incluyendo la respiracin y el ritmo cardiaco. La mayor parte del sistema reticular activador, la porcin del cerebro responsable de la conciencia, est tambin en el tallo cerebral. Un trauma directo puede daar el sistema reticular activador, llevando a una prdida de

conciencia transitoria. Esto ocurre en un paciente que sufre una contusin. El cerebelo perentorio, una porcin de la duramadre, yace entre el cerebro y el cerebelo y contiene una abertura, la cisura territorial, a nivel del cerebro medio. Los 12 nervios craneales se originan del cerebro y el tallo cerebral (figura 8-3) el nervio oculo motor, el nervio craneal nmero 3 controla la construccin o pupilar y provee un importante herramienta en la valoracin de un paciente con la sospecha de lesin cerebral. Fisiologa El cerebro tiene la habilidad de autorregular la cantidad fluidos sanguneo que recibe cuando se encuentra en estrs fisiolgico. El fluidos sanguneo cerebral, permanece asombrosamente constante con modificaciones leves en la presin sangunea; sin embargo ste empieza a descender cuando la presin arterial media cae debajo de 60 mm de mercurio. La presin arterial media puede calcularse como sigue M. A. P. = presin diastlica ms un tercio de presin de pulso La presin de pulso es calculada, la diferencia de la presin sistlica en la diastlica. Por ejemplo la presin media de un paciente con presin sangunea de 120/80 mm de mercurio puede calcularse como sigue: M. A. P. = 80 ms un tercio de 120-80 M. A. P. = 93 mm de mercurio Otro parmetro fisiolgico importante en la presin cerebral de perfusin, que la diferencia entre la presin media y la presin intracraneana: C. P. P. = M. A. P.- ICP Los rangos normales de M. A. P. van de 85 a 95 mm de mercurio y la I.C.P esta normalmente debajo de veinte mm de mercurio. Por lo tanto Cpp es normalmente entre 70 y 80 mm de mercurio. La presin parcial del dixido de carbono en la sangre arterial tambin afecta la presin intracraneal. Una elevacin del PaCo2 ms all del rango normal de 35 a 45 mm de mercurio lleva a la dilatacin de las arteriolas cerebrales (aumentandose el lquido encfalo raqudeo), mientras que un descenso en la PA 02 produce vaso con seccin cerebral (descenso del fluido un cerebro vascular) Pato fisiologa El trauma crneo enceflico puede dividirse en dos categoras: Lesin cerebral primaria (trauma directo cerebro asociado con lesiones vasculares). Las clulas nerviosas (neuronas) que sufren un dao severo como

resultado directo de una lesin inicial, independientemente del mecanismo de la lesin. Si el dao es extenso, estas neuronas puede morir. La neuronas se cree, son incapaces de regeneracin. Dependiendo de la localizacin, funcin, el nmero neuronas daadas, puede presentarse un dao neurolgico permanente si el paciente sobrevive. Lesin cerebral secundario se refiere ahora extensin de la magnitud de la lesin cerebral primaria por factores que resultan en un mayor y permanente dficit neurolgico. Una rpida identificacin y manejo estas condiciones sirve para minimizar la extensin del dao neurolgico. Las causas de las lesiones cerebrales secundarias pueden ser separadas a su vez en lesiones sistmica e intracraneales. Los factores sistmicos se pueden llevar a una lesin cerebral secundaria pueden ser generalmente identificados y tratados en la atencin hospitalaria, estos incluyen hipoxia, anemia, hipotensin, hiperglicemia,, hipoglucemia, hipocapnia e hipercapnia. Con excepcin de ataques, las causas intracraneales, de lesiones cerebrales secundarias slo pueden ser sospechados y no pueden ser realmente identificadas en escena. Se pueden ver ejemplos de lesiones intracraneales en los hospitales como edema cerebrales y hematomas intracraneales los cuales pueden causar un incremento de la presente craneana (llamada hipertensin intracraneana) Causas sistmica

por la tipo ventilacin por intoxicacin con drogas o alcohol, o por mucho de los patrones anormales de ventilacin vistos en pacientes con presin craneana aumentada, la hipercapnia puede causar vaso dilatacin craneal que puede posteriormente aumentar la presin intracraneana. Anemia e hipotensin Los pacientes con lesiones cerebrales severas pueden sufrir hemorragias externas o internas por lesiones asociadas. Si hay una prdida sangunea significativa, la anemia resultante puede daar dramticamente la distribucin sistmica de oxigeno y puede causar dao isqumico en el tejido cerebral de forma irreversible. Despus de un trauma significativo en la cabeza, el cerebro generalmente pierde su habilidad de autorregularse, cayendo su lquido encefalo raqudeo hasta en un 50% en unas pocas horas. Como se explic previamente, los dos determinantes de perfusin cerebral son, la M. A. P. y la presin intracraneana. Una cada de la presin arterial media, como ocurre en un choque polmico, puede resultar en un descenso en la distribucin del oxigeno cerebral, an cuando la presente craneana en normal. La hipotensin puede ser resultado directo de una lesin cerebral severa y casi siempre ocurre un poco antes de la muerte. Cuando la hipotensin es identificada en un paciente con trauma crneo ceflico severo, otras etiologa adems de la lesin cerebral, como hemorragias internas o externas y shock neurogenia deben ser tomados en cuenta. Hipoglucemia e Hiperglicemia.

Hipoxia, hipocapnia e hipercapnia En un paciente con trauma mutis sistmico, la hipoxia puede resultar por diferentes causas, incluyendo obstruccin area, aspiracin de sangre o contenidos gstricos, contusiones pulmonares, y neumotrax. A diferencia de los msculos esquelticos que pueden funcionar en un ambiente anaerbico las neuronas del sistema nervioso central dependen de un constante suministro de oxigeno. La confusin es generalmente la ms temprana seal de alerta de un dao en la distribucin del oxigeno cerebrales. El tejido cerebral isqumico puede morir por consecuencia de perodos cortos de hipoxia que complica conceptuales metas lesin primaria. Se puede presentar dao cerebral irreversible (dao cerebral) puede ocurrir tan slo en cuatro a seis minutos de anoxia cerebral. Tanto la hipocapnia como la hipercapnia pueden empeorar la lesin cerebral. Cuando hay vasoconstriccin, como resultado de una hipocapnia significativa, se compromete lquido cfalo raqudeo, llevando un descenso en la distribucin del oxigeno al cerebro, la hipercapnia puede resultar Tanto la elevacin (Hiperglicemia) como el descenso (hipoglucemia) de los niveles de glucosa la sangre pueden producir isquemia cerebral de tejidos. Las neuronas son incapaces de almacenar azcar y requieren de un suministro continuo de glucosa para llevar a cabo el metabolismo celular. En ausencia de glucosa, las neuronas isquemicas pueden permanecer daadas. Los niveles elevados de glucosa en la sangre en pacientes con trauma crneo ceflico tambin ha sido asociadas con respuestas neurolgicas pobres. Causas intracraneales Ataques Un paciente con trauma crneo ceflico agudo est en riesgo por diferentes razones. La hipoxia por problemas en va area o de respiracin puede inducir a un ataque generalizado de las actividades, de la misma forma que anormalidades electrolticas e hipoglucemia la pueden causar. El tejido cerebral daado o isqumico puede servir como foco irritable para producir ataques o estados epilpticos, los ataques entonces pueden complicar una hipoxia preexistente causada por daos de las funciones respiratorias. Adicionalmente, la actividad neuronal

masiva asociada con ataque generalizados rpidamente disminuyen los niveles de oxigeno y glucosa, empeorando posteriormente la isquemia cerebral. Edema cerebral y hematomas intracraneales Un edema cerebral (hinchazn cerebral) ocurre frecuentemente en el sitio de una lesin cerebral primaria. El fluido intracelular se almacena entre las neuronas daadas, y la lesin puede llevar al desencadenamiento las sustancias inflamatorias que permiten que el fluido salga a travs de las paredes capilares, aumentando el fluido intersticial del tejido cerebral. A medida que el lema cerebral se desarrolla, un peligroso ciclo se establece donde la inflamacin posteriormente daa la distribucin del oxigeno y compromete el isqumico alrededor de este, terminando as en un edema mayor. Los hematomas intracraneales descritos en detalle posteriormente, son potencialmente amenazadores de vida, porque ocupan un valioso espacio dentro el crneo. El tejido cerebral alrededor puede ser comprimido, agravando la isquemia cerebral o llevando a herniacin. Tanto el edema cerebral como los hematomas intracraneales pueden resultar en peligrosos aumentos de la presin intracraneana. En adicin a las alteraciones de conciencia, estos problemas pueden producir cambios en la funcin pupilar. Un edema cerebral, un hematoma intracraneana, puede forzar a una porcin del lbulo temporal (El uncus) del cerebro a travs del cerebelo territorio, en un proceso conocido como herniacin uncal. Una pupila dilatada y poco reactiva (lenta) indica por lo general una compresin del tercer nervio craneal cuando ste pasa por la cisura tentorial, mientras que una pupila dilatada, y no reactiva (ampliada) sugiere una herniacin uncal en el mismo lado de la pupila anormal (figura 8-4). Una vez las fontanelas se han cerrado, la bveda craneal en ausencia de fracturas craneales es esencialmente una caja compacta con slo una pequea apertura de su base. Sin embargo el edema cerebral y el hematoma intracraneana pueden comprimir el tallo cerebral inferiormente a travs del agujero mayor en un proceso conocido como herniacin central. Como la herniacin uncal, este hecho termina en la muerte cerebral (figura 8-5). Hipertensin intracraneana Una presin intracraneana aumentada (hipertensin intracraneana) daa significativamente la perfusin cerebral. La doctrina Monroe K plantea que el tallo es una cavidad rgida con una larga apertura en el agujero mayor, y contiene slo tres elementos: el cerebro, el lquido encfalo raqudeo y sangre (figura 8-6) en el momento de que el volumen de

unos tres elementos aumenta, como ocurre con la hinchazn cerebral, el volumen de los otros dos de descender por el volumen fijo el crneo. El lquido cfalo raqudeo cae, siendo forzado por el cerebro a travs de la mdula espinal. La hipoxia resultante del tejido cerebral produce posteriormente un edema cerebral, y el ciclo se repite. Entra se va desarrollando la hipoxia en tejidos del cerebro, se activan los reflejos para mantener la distribucin del oxigeno cerebrales. Para contrarrestar la presin intracraneana ascendente, el sistema nervioso central es activado para incrementar la presin sangunea sistmica para mantener una presin cardiaca central normal. La presin sistlica puede llegar a los 250 mm Hg. Sin embargo mientras los baroreceptores de las arterias articas y cartidas envan mensajes que indican un aumento en la presin sangunea al tallo cerebral para activar el sistema nervioso parasimptico. La seal viaja travs del nervio craneal X, el nervio vago para disminuir afecta ese cardiaca. El fenmeno de Cushing se refiere a esa combinacin siniestra de una marcada aumento de la presin arterial y la bradicardia resultante que puede ocurrir con un incremento severo de la presente craneana. La distribucin de oxigeno al cerebro es afectada adversamente cuando hay una cada en la presin arterial media en un paciente que tambin tiene una presin intracraneana aumentada. Mientras la CPP disminuye hasta 0, tambin lo hace la CVF y la distribucin del oxgeno. A menos de que estas grave situacin se corrija rpidamente, un dao cerebral permanente ocurre y todo resultaba en una muerte cerebral. La hipertensin craneal generalmente produce patrones ventilatorio son normales o apnea que posteriormente empeoran la opcin y alterar significativamente los niveles sanguneos de dixido de carbono. Las ventilacines de Cheines Stocks son un ciclo repetitivo de respiraciones superficiales y lentas que se vuelve ms profundas y rpidas y despus vuelven a ser lentas, y superficiales. breves periodos de apnea pueden ocurrir entre los ciclos. La hiperventilacin neurogenica central se refiere a respiraciones profundas y constantemente rpidas, la respiracin atxica se refiere a esfuerzoz ventilatorios errticos que carecen de cualquier patron perceptible. El esfuerzo respiratorio espontneo cesa con herniacin y la muerte cerebral. Una postura motora normal acompaa tpicamente un incremento de la presente craneana. La postura de decorticacin involucra la flexin de las extremidades superiores, rigidez y extensin de las extremidades inferiores. Un hallazgo ms grave en la postura de descerebracin, donde todas las extremidades estn extendidas y hay un arqueamiento de la columna. Despus del herniacin, las extremidades se tornan plcida si hay en ausencia de actividad motora. Evaluacin Una rpida observacin de la cinematica de la lesin en conjunto con evaluacin primaria rpida, puede ayudar e

identificar problemas potenciales que amenazan la vida en un paciente con sospecha de trauma crneo ceflico. Cinemtica Como todos los pacientes con trauma, la evaluacin debe incluir la consideracin del mecanismo de la lesin. Debido a que muchos pacientes con trauma crneo ceflico severo tienen un nivel de conciencia alterado la informacin de la cinemtica es importante, debe venir por parte del observacin de la escena o por parte de los testigos oculares. El parabrisas del vehculo del paciente puede tener un patrn "de telaraas " que sugiere un impacto de la cabeza del paciente, o un objeto sangriento puede presentarse como un arma que ha sido utilizada durante el asalto. Ese informacin importante debe ser representada al personal en el momento el recibimiento porque es esencial para el diagnstico acertado y el manejo del paciente. Va area La permeabilidad de la va del paciente debe ser examinada. En los individuos inconscientes, la lengua puede concluir completamente la va area, las ventilacin de sonoras indican una obstruccin parcial ya sea por parte de la lengua o por parte de materiales extraos. La hemorragia y de inflamacin facial por el trauma normalmente comprometen la va del paciente con trauma crneo ceflico. Respiracin La evaluacin de la funcin respiratoria debe incluir una evaluacin de la tasa, profundidad, y de que tan adecuada es la respiracin. Como se dijo anteriormente, los diferentes patrones de respiracin puede ser consecuencia de las lesiones cerebrales severas. En los pacientes con trauma mutis sistmico, las lesiones torxicas pueden daar tanto la oxigenacin como la ventilacin. Las fracturas espinales y cervicales ocurren en aproximadamente el 2 a 5% los pacientes con toma crneo ceflico y pueden interferir significativamente con la respiracin. La oximetra de pulso y los monitores de CO2 , se estn disponibles, debe ser aplicados durante el traslado porque ellos proveen informacin importante para dirigir la evaluacin y manejo posterior. Circulacin El rescatista debe anotar y cuantificar la evidencia desangrado externo, si es posible. En ausencia de prdida sangunea externa significativa, un curso rpido en una vctima de trauma directo sugiere un hemorragia interna que amenaza subida de los

espacios pleurales, peritoneales, retroperitoneales, y tejido blando alrededor de los huesos largos fracturados. En un infante con fontanelas abiertas, una prdida suficiente de sangre puede darse dentro del crneo para producir shock hipovolmico. Un pulso lento y forzado puede ser consecuencia de una hipertensin intracraneal o puede indicar con herniacin inminente (fenmeno de Cushing). En un paciente con lesiones que amenazan la vida, el transporte no se debe retrasar para medir la presin sangunea, pero debe ser realizado en el traslado si el tiempo lo permite. Dficit neurolgico El evaluacin primaria y despus de realizar un apropiado manejo de los problemas en la va area, respiracin y devaluacin de la circulacin, se le debe realizar la medicin del puntaje de la escala de coma de Glasgow para determinar el estado de conciencia del pacientes (tabla 8-1). Como se escribi anteriormente captulo 3, el valor de la escala de coma de Glasgow se realiza tomando la mejor respuesta ocular, verbal y motora. Si un paciente carece de la capacidad de abrir espontneamente los ojos, se le debe dar una orden verbal como por ejemplo " abra sus ojos " , si el paciente no responde al estmulo verbal, puede realizarse del paciente un estmulo doloroso como por ejemplo una presin punzante con un bolgrafo o pellizcarle el tejido anterior axilar. La respuesta verbal del paciente puede ser examinada utilizando preguntas como qu le pas a usted?. Si el paciente esta totalmente orientado debe dar una respuesta coherente. De otra forma, la respuesta verbal del paciente ser calificada como confusa, inapropiada, no inteligible, o ausente. Si el paciente esta intubado slo se evaluarn las respuestas oculares y motoras y se escribir una "T " para notar la imposibilidad de evaluar la respuesta verbal. El ltimo componente de la escala de coma de Glasgow es el valor motor. Se le dar una orden simple y no ambigua al paciente para que ste la cumpla como por ejemplo "suba dos dedos" o " levante su pulgar ". Un paciente tragara el dedo del socorrista puede estar simplemente demostrando un reflejo opuesto al sentido de seguir una orden dada. Un estmulo doloroso debe ser utilizados y el paciente falla en seguir una orden y la mejor respuesta motora se evaluar. Para un paciente que trata de retirar el estmulo doloroso se considera que est localizando. Otros posibles respuestas al dolor incluyen el retiro ante el estmulo, una flexin o extencin anormal (decorticacin o descerebracin) de las extremides superiores o ausencia de una funcin motora. Si se nota una alteracin en el estado de conciencia en la evaluacin primaria, se deben examinar las pupilas de forma rpida para evaluar su simetra, y reactividad a la luz. Una diferencia mayor a un milmetro entre las pupilas es considerado normal. Un pequeo porcentaje de la poblacin, tiene anisocoria, una diferencia de tamao entre las dos pupilas se puede ser congnito adquirido como resultado de un trauma oftlmico. Sin embargo

cuando la anisocoria est presente, ambas pupilas reaccionan de igual manera. Exposicin/ambiente Los pacientes que sufren un trauma crneo enceflico por lo general tienen otras lesiones, por lo cual el cuerpo entero de ser examinado en busca de otros problemas que puedan amenazar la vida. Evaluacin secundaria (examen fsico e historia focalizada) Una vez las lesiones que amenazar la vida han sido identificadas y tratadas, se debe realizar una evaluacin secundaria detallada si lo permite el tiempo. La cabeza del paciente y su cara debe ser palpadas de manera cuidadosa en busca heridas, depresiones y crpitos. Cualquier drenaje de fluido claro a travs de la nariz o de los odos puede ser lquido cfalo raqudeo. Cuando lquido cfalo raqudeo se ponen una gasa o en una tela, este puede difundir ser por fuera de la sangre produciendo una muestra caractersticamente amarillenta. El tamao pupilar y la respuesta del paciente debe ser evaluadas en este momento. Debido a la incidencia de las fracturas cervicales en pacientes con trauma crneo ceflico como se not previamente, el cuello debe ser examinado para detectar cualquier deformidad de los huesos. En un paciente que coopera, una evaluacin neurolgica ms extensa puede realizarse, evaluando funciones motoras y sensoriales en todas las extremidades. En el dficit neurolgico, pueden presentarse tanto la la hemiparesis (debilidad) como la hemiplagia (parlisis), slo anulado el cuerpo. Estas seales de lateralizacin tienden a ser indicativos del trauma craneo enceflico, mientras que el dficit neurolgico bilateral como la paraplegia, se relaciona ms con una lesin en la mdula espinal. Historia El rescatista debe obtener un historia mdica por parte del paciente, familiares, o testigos oculares. La diabetes, los desrdenes de ataques y convulsiones, las intoxicaciones por alcohol y drogas pueden imitar al tramo crneo ceflico. Cualquier evidencia del uso del drogas o una sobredosis de ser notificada. Un paciente puede tener un historia de una lesin carece fabricado anterior y puede quejarse de dolor de cabeza recurrente y persistente, disturbios visuales, nuseas, vmito y dificulta para hablar. Evaluacin continuada

Alrededor del 3% de los pacientes con lesiones cerebrales medias (Glasgow 14-15) pueden experimentar un deterioro inesperado en su capacidad mental. Durante el transporte la evaluacin primaria y evaluacin del Glasgow debe ser continuo y repetidos intervalos frecuentes. Los pacientes con lesiones cerebrales serias pueden deteriorarse rpidamente, entonces debe reportarse peridicamente los signos vitales y el puntaje de Glasgow, al igual que la momento del recibimiento y dar estar documentados en el reporte del traslado del paciente. La respuestas ante el manejo tambin deben ser reportadas. Condiciones especficas en el trauma crneo enceflico Contusin cerebral Una contusin cerebral puede verse como sacudimiento cerebro. El diagnstico de la contusin ese hecho cuando el paciente lesionado presente la alteracin en la funcin neurolgica, comnmente, una prdida de conocimiento, en donde no hay anormalidades a nivel cerebral identificadas cuando se realiza un scan del cerebro cuando se realiza una tomografa computarizada. Otros hallazgos neurolgicos incluyen el dficit de memoria, amnesia retrgrada (la inhabilidad de recordar eventos que ocurrieron antes de la lesin), y amnesia antegrada (problemas al tratar de recordar los detalles despus del recobr de conciencia). sta prdida momentnea de memoria tambin provoca ansiedad y aparece en en un paciente que empieza preguntar diversas cosas en forma repetitiva. Un dolor de cabeza severo, mareo, nusea y vmito acompaan a una contusin cerebral. Aunque muchos de estos hallazgos slo durante desde unas pocas horas hasta un par de das, algunos pacientes experimentan el sndrome de post contusin con dolor de cabeza, mareo, dificulta para concentrarse hasta por semanas e incluso meses despus de sufrir una contusin severa. Fracturas de crneo Las fracturas de crneo pueden resultar como consecuencia de un trauma directo o de un trauma penetrante. Las fracturas lineales son aproximadamente el 80% de la fracturas de crneo; sin embargo un potente impacto puede producir una fractura craneal depresiva, donde fragmentos de hueso son llevados al tejido cerebral subyacente (figura 8-7). Aunque las fracturas lineales simples puede ser diagnosticadas son slo con un estudio radiogrfico, las fracturas de crneo depresivas puede ser frecuentemente palpadas mediante un examen fsico cuidadoso. Una fractura cercana y no depresiva de crneo por s sola es de poca importancia clnica, pero su presencia aumenta dramticamente el riesgo de un hematoma intracraneana. Las fracturas abiertas de crneo, pueden ser causados por un impacto particularmente severo o por herida de bala y sirven como el sitio de entrada para bacterias, predisponiendo el

paciente a la meningitis. Si ahora madre se rompe, el tejido cerebral puede salirse a travs de una fractura abierta de crneo. Las fracturas bacilares de crneo (fracturas de base de crneo) pueden sospecharse si se est llenando lquido cfalo raqudeo por los canales de la nariz o de los odos. La equimosis periorbital generalmente llamada " ojos de mapache ", y el signo de Battle en donde la equimosis se nota sobre el rea mastoidea se relaciona frecuentemente con fracturas de base crneo, aunque stos pueden tardar varias horas en aparecer. Hematoma intracraneal Los hematoma sigue canales estn divididos en tres tipos generales- epidural, subdural e intracerebral. Debido que los signos y sntomas de estos coinciden significativamente, un diagnstico especfico en la atencin hospitalaria es casi imposible, aunque el socorrista puede sospechar de un hematoma epidural basado las caractersticas clnicas presentadas. Ms an, un diagnstico definitivo puede hacerse despus de una tomografa en el momento de recibimiento. Debido que esto de hematomas ocupan espacio dentro del crneo rgido pueden producir un aumento en la presin intracraneana especialmente si son considerables. Hematoma epidural Los hematoma epidurales son aproximadamente el 2% de los trauma craneo enceflico es que requieren hospitalizacin y tiene una tasa de mortalidad de cerca el 20%. Estos hematomas frecuentemente son consecuencia de un golpe de baja velocidad al hueso temporal, como el impacto de un puo o una bola de bisbol. Una fractura de este delgado hueso daa la arteria media menngeos, resultando en un sagrado arterial que se almacena entre el crneo y la duramadre (figura 8-8). La clsica que historia de un hematoma epidural es el paciente experimenta una breve prdida de conciencia, despus la la coopera, y posteriormente experimenta un descenso en el estado de conciencia. Durante el perodo en conciencia, el perodo de lucidez, el paciente puede estar orientado o letrgico y puede acompaarse dolor de cabeza. Mientras el estado de conciencia el paciente empeora, una evaluacin puede revelar una pupila lenta, dilatada y no reactiva en el lado del impacto (lado ipsilateral). Debido a que los nervios motores se cruzan en la mdula espinal, la hemiparesis ocurre tpicamente en el lado opuesto el impacto (lado contralateral). Si el hematoma se reconoce de manera temprana y se somete el paciente a una intervencin neurolgica, el pronstico es por lo general excelente porque el paciente normalmente no tiene una lesin subyacente muy seria.

Hematoma subdural Los hematomas subdurales son aproximadamente el 30% de las lesiones cerebrales severas. Adems de ser ms comn es que los hematomas epidural es, tambin difieren en su etiologa, localizacin y pronstico. En oposicin a la hemorragia arterial que produce un hematoma epidural, un hematoma subdural generalmente resulta, de un sangrado venoso de arenas colectoras que se rompen durante un golpe fuerte en la cabeza. En esta lesin, la sangre se almacena en el espacio subdural, entre la duramadre y la aracnoides (figura 8-9). El dficit neurolgico focalizado pueden presentarse inmediatamente despus del trauma, o los signos pueden postergar se por das o meses. Los hematoma subdural es son clasificados en tres tipos dependiendo en qu tan rpido se presente el dficit neurolgico: 1. En un hematoma subdural agudo, el dficit neurolgico puede ser identificado entre las primeras 72 horas posteriores a la lesin y generalmente antes de esa 72 horas. El paciente generalmente tienen historia de un mecanismo de lesin de alta velocidad como los choques automovilsticos o un golpe contra el objeto rgido. Debido a que la lesiones cerebrales adyacentes generalmente se asocian a esta condicin, las tasas de mortalidad van desde 50% hasta 60% cuando se da un diagnstico temprano y con un drenaje quirrgico temprano. 2. He hematoma subdural subo agudo, se desarrollar manera gradual mientras los signos y sntomas se dan de los tres a veintin das posteriores al trauma. Debido a que la acumulacin de la sangre es ms lenta, la lesin cerebral se hace menos extensiva, los hematoma subdural tiene una tasa mortalidad de aproximadamente 25%. 3. Hematoma subdural es crnicos, pueden presentarse con hallazgos neurolgicos en los meses posteriores a la lesin en la cabeza que pareca ser menor. Esta condicin ocurre comnmente en pacientes con alcoholismo crnico que estn propensos a cadas frecuentes y tiene una tasa mortalidad de alrededor del 50%. Adicionalmente a las alteraciones de conciencia, los hallazgos neurolgicos pueden variar dependiendo de la localizacin del hematoma; sin embargo el paciente o los miembros de la familia pueden quejarse de dolor de cabeza, disturbios visuales, cambio de personalidad, dificultad para hablar (disatria) y hemiparesis o hemiplejia. Hematoma intracraneano El dao o vasos sanguneos dentro el cerebro puede producir un hematoma intracraneana, o una contusin cerebral. Esto ocurre frecuentemente, siendo alrededor del 20 al 30% de las lesiones cerebrales severas. Aunque est lesiones son tpicamente el resultado del trauma directo, pueden ocurrir por trauma penetrante como por una herida de bala en cerebro. En el trauma cerrado, las contusiones cerebrales pueden ser numerosos. Un

hematoma generalmente ocurre en el punto del impacto mientras el cerebro se chocan dentro el crneo (lesin de golpes), y una segunda lesin ocurre directamente opuesta al punto impacto en razn cerebro se mueve a travs del crneo (lesin contragolpe). Estos hematomas crecen despus de la lesin y producen ataques y marcados incrementos en la presin intracraneana, estos hallazgos neurolgicos especficos dependen de la localizacin el tamao el hematoma. Manejo Un manejo efectivo de un paciente contra motores ceflico empieza con intervenciones ordenadas que se dirigen a tratar todos los problemas que para la mesa la vida y que se identifican en la evaluacin primaria. Cuando esos problemas se identifican, el paciente debe ser tratado rpidamente al centro atencin que tenga la capacidad de manejar un trauma crneo de ceflico ms cercano. Va area Los pacientes con estado de conciencia alterado o deprimido pueden ser incapaces de mantener permeables hubiera herida. Un estudio retrospectivo ha documentado una mejora en la tasa de mortalidad en los pacientes con truma craneo enceflico que han recibido intubacin prehospitalaria. Aunque todos los pacientes con trauma craneo enceflico severo (Glasgow menor de ocho) deben ser considerados como candidatos a la intubacin, aunque esto puede ser realmente un reto por la combatida del paciente, la contraccin de los msculos de la mandbula (trismo), el vmito, y la necesidad alinear la columna cervical en la estabilizacin del paciente. El uso de agentes neuro muscular es como parte de la secuencia rpida de intubacin pueden facilitar una intubacin exitosa. Basados en los estudios animales, una dosis intravenosa de lidocana (1 miligramo/ Kg) puede causar un incremento en la presin intracraneana durante la intubacin. La intubacin naso traqueal a ciegas puede servir como una alternativa, pero la presencia de trauma de base de craneo es una contraindicacin para este procedimiento. Un equipo de succin debe estar disponible y listo rpidamente. Si los intentos iniciales de intubacin no son existosos se debe evitar una larga laringoscopa en especial si el tiempo de traslado es corto. La va area oro farngea asistida con un dispositivo de bolsa vlvula mscara o la ventilacin transtraqueal percutnea tambin son alternativas razonables. Ventilacin

Todos los pacientes a los cuales se le sospeche trauma crneo enceflico deben recibir oxgeno suplementario. El uso del pulsoxmetro se recomienda fuertemente porque la hipoxia puede empeorar la respuesta neurolgica. La concentracin de oxgeno puede ser mejorada utilizando el pulsoxmetro; sin embargo la saturacin de oxgeno debe ser mantenida en el 95 por ciento o ms alta. Si la oximetra de pulso no est disponible, el oxgeno debe darse por medio de una mscara facial ser pacientes respirando espontneamente. Para los pacientes que respirando espontneamente, se les debe dar una consagracin de oxgeno del 100% (FiO2 de 1.0 ) y debe ser mantenida por medio de un dispositivo de bolsa valvula mscara. Si la hipoxia persiste a pesar de la terapia de oxgeno, al rescatista debe intentar identificar y tratados toda la etiologa posibles, incluyendo la aspiracin y el neumotrax a tensin. El uso de la ventilacin a presin positiva puede ser considerada para mejorar la ventilacin; sin embargo una presin positiva mayor a 15 cm de agua pueden incrementar la presin intracraneana. Tanto la hipocapnia como la hipercapnia pueden agravar la lesin cerebral, el monitoreo de Co2 o capngrafia puede ser considerada, dentro de un rango entre 33 de 5 mm de mercurio. Si no se dispone de un capngrafo, el rescatista debe utilizar rango ventilatorio normales cuando existe la ventilacin asistida en pacientes con trauma crneo enceflico-10 respiraciones por minuto para adultos, 20 respiraciones por minuto para nios, y 25 respiraciones por minuto para infantes. La hiperventilacin agresiva produce vasoconstriccin cerebral que en respuesta lleva a un descenso la oxigenacin del cerebro. Una hiperventilacin de rutina ha demostrado que empeora la respuesta neurolgica y no debe ser utilizada. Circulacin Debido a que la anemia y la hipotensin son causas importantes en las lesiones cerebrales secundarias, se debe hacer un esfuerzo para prevenir y tratar esas condiciones. El control de la hemorragia es esencial. Se debe hacer presin directa o un vendaje en cualquier hemorragia externa. Las heridas complejas el cuero cabelludo pueden producir una prdida sangunea externa significativa. Se puede usar gasas sostenidas por un vendaje elstico para controlar el sangrado; sin embargo esto no debe ser aplicado a una fractura abierta de crneo depresiva a menos de que haya una hemorragia significativa porque puede agravar la lesin cerebral y llevar un incremento de la presin intracraneana. Se debe hacer una presin directa y suave ya que esto puede limitar el tamao los hematomas extra craneales (cuero cabelludo). La inmovilizacin y un manejo suave con la tabla rgida con un alineamiento anatmico puede minimizar la prdida sangunea y ste esencial alrededor de las fracturas.

Debido que la hipotensin empeora la isquemia cerebral, los parmetros estndares deben ser empleados para combatir el shock. Los pacientes que presentan una combinacin de hipoxia e hipotensin pueden ser asociados con una mortalidad de cerca del 75%. Si se presenta el shock y se sospecha una hemorragia intracraneal, se debe transportar al paciente rpidamente al centro adecuado atencin. El shock hipovolmico y neurognico debe ser tratados agresivamente por medio una reanimacin con cristaloides, sin embargo, el transporte no debe ser retrasado por tratar de establecer un acceso venoso. Aunque la evaluacin del volumen sangunea es extremadamente difcil en el mbito prehospitalarios, el socorrista debe restaurar el volumen sanguneo del paciente (euvolemia). Para mantener la perfusin cerebral sede mantener la presin sangunea sistlica de al menos de 90 a 100 mm de mercurio sin embargo, un volumen excesivo de reanimacin, puede llevar a una hemorragia interna incontrolada, aumentando as el edema cerebral, al igual que la presin intracraneana. Para pacientes adultos con trauma crneo enceflico que presentan signos vitales normales y ninguna otra sospecha lesin, el intravenoso debe mantenerse a una tasa no mayor de 125 ml por hora y se debe ajustar si se van desarrollando los signos de shock. Se puede utilizar un pantaln neumtico anti shock si la lesiones del paciente lo ameritan, como en caso de la fractura plvica severa.

cuando la cabeza del cuello ste completamente inmovilizados. Transporte Para lograr el mejor resultado, los pacientes con trauma crneo enceflico severo y moderado debe ser transportados rpidamente a un centro de trauma que tenga la posibilidad de realizar una tomografa y brindar una intervencin neuro quirrgica rapida. Si no est disponible esto, se debe solicitar un transporte a lo mdico desde la escena hasta un centro de trauma apropiado. El pulso del paciente, la presin sangunea, la saturacin de oxgeno y su Glasgow deben ser reevaluados y documentados cada cinco a diez minutos durante el traslado. Las vlvulas de ventilacin a presin positiva puede ser utilizadas con precaucin si hay un hipoxia persistente. El calor corporal del paciente debe mantenerse durante el transporte. Hay una gran controversia enfocada a la oposicin ptima de paciente con trauma crneo enceflico. En general, los pacientes con trauma crneo enceflico se deben ser transportados en una posicin supina debido a la presencia de otros lesiones. Aunque elevar la cabeza en la camilla en ambulancia puede hacer descender la presin intracraneana, la presin de la perfusin cerebral puede ser tambin una preocupacin. En especial si la cabeza se eleva ms atrs los 30 grados. Se le notificar al centro al cual se va llevar el paciente para que puedan hacer las preparaciones adecuadas ante la llegada de ste. Un reporte de radio debe incluir informacin concerniente al mecanismo de la lesin, los valores iniciales del Glasgow y los signos vitales, otras lesiones serias y la respuesta manejo. Transporte prolongado y retrasado

Dficit neurolgico.

La utilizacin de dispositivos para el monitoreo de la presin intracraneana o para evacuar hematomas intracraneales no de hacerse en la escena, el manejo hospitalario del trauma enceflico consiste principalmente en la medicin de factores que puedan prevenir y revertir la lesin cerebral secundaria. Un ataque mltiple o prolongado del "gran mal" puede ser tratado con benzodiazepinas, como el diazepam, el midazolam o lorazepam. Estas drogas deben ser administradas con precaucin porque puede ocurrir una depresin de la respiracin y se puede presentar hipotensin. Debido a la gran incidencia de fracturas cervicales, los pacientes con sospecha de trauma craneo enceflico deben ser inmovilizados. Se debe tener precaucin cuando se pone el collar cervical a un paciente con trauma enceflico. Las evidencias sugieren que un collar cervical muy apretado puede impedir el drenaje venoso de la cabeza incrementando si la presin intracraneana. No es obligatorio el uso el collar cervical siempre y

Cuando hay un retrasado el transporte, o sea un transporte prolongado, al centro atencin; el rescatista debe considerar opciones de manejo adicionales. A los pacientes pacientes con Glasgow anormal debe medirse les la glucosa sangunea. Si el paciente es hipo islmico, una solucin de dextrosa al 50% puede administrrsele hasta que la glucosa vuelva nivel normal. Un manejo apropiado de la presente tan en alta el atencin hospitalaria es extremadamente difcil porque la presin intracraneana no puede monitorerse en la escena a menos de que paciente estuviera siendo transferido de un centro de trauma y ya se hubiera establecido un monitor de la presin intracraneana. Aunque un Glasgow que va disminuyendo progresivamente puede representar un aumento la presin intracraneana, eso tan en puede ser una respuesta de un empeoramiento de la perfusin cerebral debido a un shock hipovolmico. Los signos de alarma de un aumento la presente craneana incluyen los siguientes: 1. Una disminucin en el puntaje del Glasgow en dos puntos o ms. 2. Una pupila no reactiva.

3. Desarrollo de una hemiplagia o una hemiparesia. 4. fenomeno de Cushing. La desicin de manejar e intervenir una alta presin intracraneana debe seguir unos protocolos claros o al ser consultado con el centro mdico que va recibir al paciente. Un posible manejo temporal incluye la sedacin, parlisis qumica, osmoterapia (el uso de agentes activos osmoticamente para asistir el tratamiento de la hipertensin intracraneal), y un hiperventilacin controlada. Se puede usar bajas dosis de sedantes como la benzodiazepina deben ser utilizados con precaucin por los potenciales efectos secundarios que incluyen la hipotensin y la depresin respiratoria. Una gente de bloqueo neuromuscular de larga accin como el vecuronium, puede ser considerados en pacientes intubados. Si se cree que el collar cervical est muy apretado, puede removrsele o se le puede aflojar un poco, siempre y cuando la cabeza y el cuello sean adecuadamente inmovilizados por medio de otros mtodos. La osmoterapia con Manitol (0. 25 a un gramo por kilogramo) puede darse por intravenoso. Sin

embargo, una diuresis exesiva puede producir hipovolemia lo que posteriormente empeora la perfusin cerebral. Se puede administrar furosemida, en dosis de 0.3 a 0.5mg por kilogramo en combinacin con el manitol para incrementos severos de la presin intracraneana. Si se utiliza un agente osmotico, el paciente debe mantenerse en un estado euvolmico. Se puede consideara una hiperventilacin teraputica moderada para aquellos pacientes que tengan signos obvios de herniacin. Si no se dispone de capnografo, se puede aceptar una hiperventilacin por medio de un tubo endotraqueal de 20 a 30 mmHg. Sin embargo, el rescatista debe usar las siguientes frecuencias ventilatorias: 0 ventilaciones por minuto para adultos, 30 para los nios y 35 para los infantes. No se ha comprobado que los esteroides mejoren el pronstico del paciente con trauma craneoenceflico, as que stos no deben administrarse. La hiperventilacin profilctica no tiene cabida ene. Trauma craneoenceflico, si se ha iniciado, debe detenerse si aparecen signos de presin intracraneal.

las lesiones es la cabeza son comunes en la sala de urgencias . Una gran parte de los pacientes que la presentan tienen trauma craneo enceflico. De stos, la gravedad de la lesin es incompatible con la reanimacin en un 10% de los casos. Para los pacientes que quedan, se necesita ejecutar un manejo agresivo dirigido a mantener la perfusin cerebral y prevenir las lesiones cerebrales secundarias puede marcar la diferencia en la morbimortalidad por trauma craneo enceflico. Dos de los principales objetivos ene el manejo de temprano del paciente con traumacraneoenceflico es el manejo de la ventilacin y el mantenimiento de la presin de perfusin cerebral, ambas pueden trratarse en algn grado en el mbito prehospitalario durante el traslaslado al centro de atencin adecuado. Por ende, el papel de la atencin prehospitalaria en el paciete con trauma craneoenceflico por parte del rescatista es muy importante. La gravedad del traumacraneo enceflico puede no hacerse evidente inmediatamente, por eso el rescatista debe menatener siempre un alto ndice de sospecha basado en los mecanismos de lesin y debe realizar una serie de evaluaciones neurolgicas incluyendo el Glasgow y la respuesta pupilar. Frecuentemente, el trauma crneo enceflico est presente al mismo tiempo que el trauma mutis sistmico, as que el rescatista de poner atencin a todos los problemas segn su debida prioridad. No solamente la va area, ventilacin, y circulacin son

las prioridades en el manejo del paciente, pero ellas son especialmente importante es en el manejo del trauma crneo enceflico al ahora de prevenir una lesin cerebral secundaria. El rescatista debe cumplir los objetivos inmediatos del manejo prehospitalarios del trauma crneo enceflico en un corto plazo al controlar la hemorragia que provienen de otras lesiones, manteniendo la presin sistlica al menos en 90 a 100 mm de mercurio, brindando oxigenacin para mantener una saturacin de oxgeno de al menos el 95% y brindando una ventilacin va manejada al mantener una presin en el tubo endotraqueal de bixido de carbono de 30 a 35 mm de mercurio. Cuando se retrasa el transporte al centro atencin adecuado, el rescatista debe cumplir esos objetivos ms agresivamente por medio de la sedacin, la parlisis qumica, la terapia osmtica, en y la hiperventilacin controlada. El rescatista no slo tiene un papel importante en el manejo prehospitalarios del trauma crneo enceflico al manejada paciente, si no que tambin tiene una influencia significativa en el tipo de atencin hospitalaria que se le dar al elegir el centro atencin adecuado al cual se transport paciente. Una necesidad igualmente importante al manejo del paciente y a las decisiones de transporte es aquella en que los retos morales o en que los rescatistas juegan un papel de alto perfil en la prevencin del

trauma crneo enceflico a travs de los esfuerzos con los pacientes y en los de la educacin pblica.

Un descenso rpido en el Glasgow del paciente es extremadamente preocupante, As que est debe transportar al paciente a un centro atencin con cobertura neurolgicas inmediatamente despus de completar la inmovilizacin espinal, dado el intervalo de lucidez demostrado por el paciente, se sospechan la presencia de un hematoma epidural. La evaluacin de las pupilas puede mostrar una pupila dilatada, poco retiro en el lado derecho, y se puede desarrollar una parlisis o debilidad en el lado izquierdo de su cuerpo. Una tomografa en el centro atencin puede confirmar el diagnstico. Una vez usted ste camino al centro atencin, debe reevaluar la va area del paciente y su ventilacin y aplicar un oximetro de pulso. Si la saturacin de oxgeno es de menos el 95%, usted debe brindar oxgeno suplementario y asistir la ventilacin por medio de un dispositivo de bolsa vlvula ms. Adicionalmente, segn los mecanismos de la lesin, usted puede considerar la presencia de un neumotrax. Si el Glasgow sigue deteriorando se coma usted debe considerar la intubacin de este paciente utilizando una secuencia rpida. Usted el debe volver a revisar la herida en el cuero cabelludo para verificar que la hemorragia estaba siendo controlada adecuadamente y debe poner dos catteres intravenosos anchos. Usted debe medir los

signos vitales del paciente y tomar la presin sangunea. La taquicardia leve puede estar indicando le poncho ha compensado de un hemorragia abdominal proveniente del hgado o del bazo o de una hemorragia causada por una fractura plvica. Usted debe realizar una evaluacin secundaria completa para rescatar cualquier lesin adicional y determinar el nivel de glucosa. Durante el transporte, debe realizar una evaluacin continua de la va area del paciente, la medicin de los signos vitales, el Glasgow y la respuesta pupilar. Usted debe informar al centro atencin que recibir al paciente y debe actualizar los si ocurre cualquier cambio significativo. Si se retrasa el transporte al centro atencin apropiado, y el estado neurolgico del paciente sigue deteriorndose, usted debe tener medidas ms avanzadas. Despus de la intubacin, usted puede considerar la utilizacin de benzodiazepina intravenosa. Usted tambin puede considerar el uso de Mannitol, al igal que una hiperventilacin moderada. Cuando se combina con una intervencin quirrgica apropiada, el manejo agresivo prehospitalarios debe mejorar el pronstico de los pacientes contra motor enceflico moderado a severo.

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