HISTORIA CLINICA PRENATAL

UNIDAD DE GINECOOBSTETRICIA

IDENTI
C.C
TI
FICACI
N:
NOMBRE PACIENTE:
OCUPACION:
EDAD:
ESTADO CIVIL:
FECHA:
ACOMPAANTE:

PA

C.E

R.C

NUIP

Cdigo: HSP- FO322-002

Versin: 7

MS

AS

ESCOLARIDAD:

FECHA DE NACIMIENTO:
ETNIA:
TELEFONO:
HC.

MOTIVO DE CONSULTA Y EMBARAZO ACTUAL:

ANTECEDENTES PERSONALES:
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
Patologios
Familiares
Menarquia
Quirurgicos
ITS
Ciclos
Hospitalarios
Otros
Perfil Obstetrico
Transfusionales
Preeclamsia
FUR
Txico-alrgicos
Pretermino
EG x FUR
Traumaticos
EG x ECO
Grupo Sanguineo
FPP
Vacunacion
FUP
EXAMEN FSICO: GENERAL:
OBSTETRICO:
Estado General:
No. Fetos:
AU:
SV:TA:
Peso:
Talla:
Presentacin:
Dorso:
FC:
FR:
Temp.:
Situacin:
FCF:
Senos:
Genitales EXT:
Abdomen:
SPC:
Cardio/Pulmonar:
TV:
Extremidades:
Pelvis:
LABORATORIOS PRENATALES BASICOS:
FECHA / REPORTE
FECHA / REPORTE
Hb / Hcto
ELISA VIH
Leucocitos
Ag SHB
Plaquetas
IgG Toxo
Glicemia
IgM Toxo
Serologa
O` Sullivan
P. de O.
CCV
Urocultivo
FFV
LABORATORIOS ESPECIALES POR SU EMBARAZO ACTUAL:
FECHA / REPORTE
FECHA / REPORTE

ECOGRAFIAS:
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No.

Cdigo: HSP- FO322-002

HISTORIA CLINICA PRENATAL

UNIDAD DE GINECOOBSTETRICIA

Versin: 7

Fecha
E.G. Terica x FUR
E.G. x ECO
Presentacin
Peso Estimado Fet.
ILA
Placenta
Rto Anatmico
Cervicometra
Valoracin Nutricional
Valoracin Odontolgica
IDENTIFICACIN:
C.C TI PA C.E R.C NUIP MS AS D No.
NOMBRE PACIENTE
DIAGNOSTICO DE RIESGO MATERNO:
PLAN:
1.
2.
3.
4.
IDENTIFICACION DE RIESGO PSICOSOCIAL______________________________________
SE INFORMO SOBRE:
VALORACION ODONTOLOGICA
VALORACION NUTRICIONAL
IVE
PLANIFICACION FAMILIAR

SI

NO

Firma y Sello_______________________________________________
2.

3.

4.

Fecha
EG x FUR
EG x ECO
Vmito
Vasoespasmo
Disuria
Contracciones
Flujo Vaginal
Sangrado
Mov. Fetales
Otro
Tensin Art:
Peso:
FC:
FR:
Senos
Altura Uterina
Presentacin
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5.

6.

HISTORIA CLINICA PRENATAL

UNIDAD DE GINECOOBSTETRICIA

Cdigo: HSP- FO322-002

Versin: 7

FCF:
Tacto Vaginal
FECHA

FECHA

CONTROL DE LABORATORIOS
FECHA
FECHA
FECHA
FECHA

LABORATORIO

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FECHA