Trabalho em Equipe Na Atencao Primaria-WEB - SAUDE COLETIVA

TRABALHO
EM EQUIPE
NA ATENO
PRIMRIA SADE
FUNDAMENTOS HISTRICO-
-POLTICOS
MARCELO DALLA VECCHIA
TRABALHO EM
EQUIPE NA ATENO
PRIMRIA SADE
CONSELHO EDITORIAL ACADMICO
Responsvel pela publicao desta obra
Elen Rose Lodeiro Castanheira
Maria Cristina Pereira Lima
Carmen Maria Casquel Monti Juliani
Patricia Rodrigues Sanine
MARCELO DALLA VECCHIA
TRABALHO EM
EQUIPE NA ATENO
PRIMRIA SADE
FUNDAMENTOS
HISTRICO-POLTICOS
2012 Editora UNESP
Cultura Acadmica
Praa da S, 108
01001-900 So Paulo SP
Tel.: (0xx11) 3242-7171
Fax: (0xx11) 3242-7172
www.culturaacademica.com.br
feu@editora.unesp.br
CIP BRASIL. Catalogao na fonte
Sindicato Nacional dos Editores de Livros, RJ
V516t
Dalla Vecchia, Marcelo
Trabalho em equipe na ateno primria sade: fundamentos his-
trico-polticos / Marcelo Dalla Vecchia. So Paulo: Cultura Acadmica,
2012.
Inclui bibliografia
ISBN 978-85-7983-357-1
1. Cuidados primrios de sade. 2. Psicologia social. 3. Sade
pblica. I. Ttulo.
12-9267. CDD: 302
CDU: 316.6
Este livro publicado pelo Programa de Publicaes Digitais da Pr-Reitoria de
Ps-Graduao da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP)
Editora afiliada:
Para Fernanda Mrcia
e Ana.
AGRADECIMENTOS
Professora Elen Rose Lodeiro Castanheira, pelo estmulo na
preparao dos originais que ensejaram esta publicao.
Professora Sueli Terezinha Ferreira Martins, mestre e amiga,
pela parceria nesses muitos anos de trabalho conjunto e por ter acei-
tado prefaciar o volume.
Aos demais Professores que compuseram as bancas do Exame
Geral de Qualificao e de Defesa de Tese: Flvia Gonalves da
Silva, Ione Morita, Marcos Vieira Silva, Maria Dionsia do Amaral
Dias e Marina Peduzzi, pelas inestimveis contribuies.
Professora Llia Blima Schraiber, pelo auxlio na obteno de
material bibliogrfico e pela valiosa interlocuo nos rumos finais
do trabalho.
Arlete Zebber pela reviso dos originais.
Fernanda Mrcia, esposa, companheira e amiga, que animou
cada passo trilhado na elaborao da tese de doutorado e na prepa-
rao deste livro, pela compreenso e pacincia com os momentos
de recolhimento necessrios para o trabalho de redao.
SUMRIO
Prefcio 11
Apresentao 15
Parte I
O processo de trabalho e o trabalho coletivo em sade 23
1 Elementos estruturais do processo de trabalho
em sade 25
2 Breve histria social do trabalho em sade 35
3 A reproduo social da sade 43
4 A diviso social e tcnica do processo em sade 49
5 A historicidade do processo de trabalho em sade 61
Parte II
O trabalho em equipe na ateno primria sade 65
6 Breve histrico das polticas de sade no Brasil 67
7 O movimento da Reforma Sanitria Brasileira
e o SUS 75
8 A ateno primria sade e suas vertentes 91
9 Propostas de mudana do modelo de ateno
sade no SUS 101
10 Desafios do trabalho em equipe na ateno
primria sade 109
Consideraes finais 121
Referncias 127
PREFCIO
O discurso de que o trabalho em equipe necessrio e essencial
para se garantir a boa qualidade do cuidado e o bom andamento
do servio est sempre presente no cotidiano dos trabalhadores da
Ateno Primria Sade (APS). No mesmo sentido, percebe-se
claramente a defesa por uma concepo ampliada de cuidado em
que diferentes saberes sejam utilizados para a compreenso dos
mltiplos determinantes do processo sade-doena. As principais
instituies formadoras propagam a necessidade de ruptura com
o modelo biomdico e individualista, to arraigado na formao e
prticas de sade, assumindo que muitos saberes so fundamentais
para se compreender processos to complexos como as expresses
do modo de viver e morrer do gnero humano.
Muitos esforos individuais e coletivos tm sido feitos para se
garantir mudanas na organizao do trabalho e nas relaes in-
terprofissionais e interdisciplinares para que o trabalho em equipe
se realize com sucesso. No entanto, apesar dos possveis avanos
neste campo, algum tempo de acompanhamento, observao e
atuao nas unidades de sade suficiente para se perceber que
entre o discurso e a prtica h um fosso, difcil de ser transposto.
Contraditoriamente, apesar de todo esforo, difcil vislumbrar
profundas mudanas do modelo e das prticas que atingem o dia a
dia dos trabalhadores de sade. So muitos os desafios e as dificul-
dades que temos pela frente para a superao da lgica fragmentria
e especializada e, em consequncia, das relaes de poder que se
constituram historicamente.
O livro Trabalho em equipe na ateno primria sade: funda-
mentos histrico-polticos, de Marcelo Dalla Vecchia, nos ajuda a en-
tender as contradies e os dilemas que enfrentam os trabalhadores
da APS.
Encontramos nesta leitura um texto que resultado de um longo
caminho trilhado pelo autor. Quando cursava o 3 ano de Psicologia
na UNESP-Bauru, Marcelo j demonstrava a sua curiosidade agu-
ada e postura poltica. Seu interesse pela Psicologia Social Concre-
ta, de base marxista, e pela sade pblica foi se construindo desde
ento. Desde os primeiros projetos a APS sempre foi o cenrio para
o seu trabalho e a relao com a Psicologia Social colocou tam-
bm o trabalho em equipe e os processos grupais no centro de suas
preocupaes.
Este livro uma reflexo terica, originado de parte de seu dou-
torado em Sade Coletiva na UNESP de Botucatu. Ao realizar esse
trajeto, o leitor perceber desde o incio que se trata de um texto
crtico em que o autor se posiciona, retomando leituras preciosas no
campo da sade coletiva, que, embora tenham inquestionvel rele-
vncia cientfica e poltica, deixaram de ser to exploradas e visita-
das nos ltimos tempos, dificultando o seu acesso. Reflexos de um
momento em que a produo acadmica sofre pela demasiada pres-
so para que sejam cada vez mais rpidas, mais reprodutivistas, com
o risco eminente de expressar o ecletismo terico e metodolgico ou
de no ultrapassar os limites da aparncia do fenmeno estudado.
Para uma leitura aprofundada do problema de pesquisa, tendo
como base os fundamentos marxistas, Marcelo busca o dilogo
com alguns autores que ocupam papel de destaque na rea da sade
pblica, como Maria Ceclia Donnangelo, Ricardo Mendes-Gon-
alves, Llia Schraiber e Marina Peduzzi.
Na primeira parte do livro a forte presena da obra de Mendes-
-Gonalves evidente, intencional e enriquece o texto, contribuin-
TRABALHO EM EQUIPE NA ATENO PRIMRIA SADE 13
do para que as novas geraes conheam a sua produo e possam
se aprofundar na compreenso da totalidade do trabalho em sade,
mesmo que haja discordncias com as posies do autor.
Como bem afirma o autor deste livro:
so recorrentes as abordagens que tematizam tais questes a partir
de um vis mais propriamente organizativo ou sociotcnico do
trabalho em equipe. O desafio que est posto o de acercar a com-
preenso do trabalho em equipe na APS a partir da discusso de
suas mediaes e determinaes histrico-polticas.
Realizar a discusso das mediaes e determinaes histricas
e polticas do trabalho em equipe na APS implica em compreender
sua histria social e ter a clareza de que este fenmeno, na sua sin-
gularidade, expressa mltiplas determinaes e as contradies
presentes na produo capitalista. Foram poucos os estudiosos que
analisaram o processo de trabalho e o trabalho coletivo em sade
com tanta profundidade como os autores citados. Por isso o res-
gate das produes de Mendes-Gonalves to importante. Para
tanto, Marcelo vai raiz do problema, explicitando os elementos
estruturais do processo de trabalho em sade, nos mostrando que
apreender as necessidades de sade exclusivamente enquanto
objeto de trabalho mdico implica apreend-las de modo parcial.
A relevncia desta anlise no reside apenas no fato de que a
temtica abordada, o trabalho em equipe na APS, seja central no
momento atual, mas fundamentalmente porque o autor escolhe um
caminho rduo para cumprir essa tarefa. A centralidade do trabalho
nas reflexes aqui apresentadas afirmada e o trabalho mdico no
escapa ao seu olhar cuidadoso. No est acima das outras prticas
sociais, mas, pelo contrrio, encontra-se impregnado totalmente
pelas mediaes e determinaes das relaes classistas da socieda-
de atual, onde o trabalho mdico tem relaes de interdependncia
com as outras prticas. A partir dessas discusses o autor mostra
as distines entre processo de trabalho mdico e processo de tra-
balho em sade, entre trabalhador mdico coletivo e trabalhador
14 MARCELO DALLA VECCHIA
coletivo da sade, e entre agente do trabalho mdico e agente do
trabalho em sade.
Aps explicitar os elementos estruturais do processo de trabalho
em sade, Marcelo prossegue sua anlise, apresentando aspectos
histricos das polticas de sade no Brasil, enfatizando o perodo
em que os movimentos sociais, em particular o movimento da Re-
forma Sanitria Brasileira, tiveram papel central nas mudanas
empreendidas no campo da sade pblica e na elaborao, defesa,
aprovao e implementao do Sistema nico de Sade (SUS).
Explicita, ainda, as divergncias e contradies presentes nas dife-
rentes vertentes de APS, chegando ao momento atual em que a Es-
tratgia de Sade da Famlia (ESF) passa a ser o modelo de ateno
priorizado nas polticas nacionais.
Coerente com sua postura desde o incio do texto, Marcelo fina-
liza este livro retomando uma questo que considero de relevncia
inquestionvel: no final das contas o que importa so as necessida-
des sociais em sade da populao e dos prprios trabalhadores e a
criao de espaos coletivos, onde as prticas de sade das equipes
possam ser compartilhadas, debatidas e transformadas. Portanto,
conhecer, debater, aprofundar a anlise sobre o trabalho em equipe
e o processo de trabalho s tem sentido se o foco das prticas dos
trabalhadores em sade for responder s necessidades da popu-
lao que atende e s suas prprias necessidades enquanto classe
trabalhadora.
Sueli Terezinha F. Martins
APRESENTAO
Em princpio poder-se-ia pensar que esse conflito
[refere-se noo de doena que instrumen-
taliza o processo de trabalho mdico] pudesse
ser produtivo, suscitando o desenvolvimento de
novas tcnicas de interveno; assim seria, se se
tratasse apenas de uma dissenso tcnica, mas
por no poder s-lo apenas, pois est necessa-
riamente em jogo todo um conjunto de dimenses
sociais, termina geralmente por esterilizar-se.
Mendes-Gonalves, 1992, [s. p.]
Nos ltimos anos, tanto no Brasil quanto internacionalmente,
polticas que enfatizam a Ateno Primria Sade (APS) tm sido
propostas e estabelecidas. Pode-se notar tambm um renovado in-
teresse pela realizao de pesquisas que focalizam o planejamento, o
desenvolvimento e a avaliao de aes nessa rea. Tal nfase sugere
uma crescente compreenso de que a APS uma abordagem fun-
damental para o desenvolvimento de aes e servios de sade vol-
tados melhoria das condies de vida e de sade das populaes.
Iniciativas recentes que ratificam a relevncia da APS para a
sade pblica so sinais incontestes dessa nfase. Dentre outras
iniciativas, destacam-se: (a) a tematizao da APS no Relatrio
Mundial de Sade da Organizao Mundial da Sade (OMS),
em 2008 (World Health Organization, 2008); (b) a realizao de
seminrios comemorativos dos 30 anos da Declarao de Alma-
-Ata no Brasil e no exterior; (c) a expressiva participao nas Mos-
tras de Produo em Sade da Famlia nos planos local, estadual
e nacional; (d) as iniciativas de formao de trabalhadores para a
Estratgia Sade da Famlia (ESF) em andamento e; finalmente,
mas no menos importante, (e) o lugar estruturante atribudo APS
na Portaria que estabelece as diretrizes para a organizao da Rede
de Ateno Sade (RAS) no mbito do Sistema nico de Sade
SUS (Ministrio da Sade, 2010).
Apesar da indiscutvel pertinncia do resgate dos princpios do
movimento Sade para Todos no Ano 2000, o processo de avanos
e retrocessos na introduo de polticas de APS significativo.
Por conta disso, at o presente momento, alguns analistas con-
testam os impactos das propostas de mudana da APS em face do
conjunto da produo de aes e servios nos sistemas nacionais
de sade, inclusive no tocante garantia da sade como direito de
todos e dever de Estado, conforme consignado na Lei Orgnica
da Sade (LOS), no caso brasileiro. Cada vez mais se estabelece
um consenso em torno de que a aplicao dos princpios e diretri-
zes da LOS seria amplamente favorecida com a concretizao da
APS na esfera do SUS.
A assistncia mdica dita supletiva Medicina de grupo, em-
presas de seguro-sade, cooperativas mdicas etc. , o expressivo
complexo mdico-industrial privado cuja ampliao, conforme
Vianna (2002), fez emergir um complexo mdico-financeiro e os
setores, tambm privados, da indstria farmacutica tm logrado
manter uma posio economicamente privilegiada (seno hegem-
nica) na assistncia sade. Algo alm da complementaridade da
iniciativa privada legalmente estabelecida na LOS.
Concomitantemente, resultados positivos alcanados pela ESF
nos locais onde sua introduo foi mais prxima do ideal interpelam
seus opositores. Verifica-se, por exemplo, a repercusso favorvel
em um indicador de sade de indiscutvel relevncia para os ndices
de sade de uma populao: a reduo da mortalidade infantil (Ma-
cinko; Guanais; Souza, 2006). Alm disso, em pesquisa realizada
pelo Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea, 2011), o ser-
vio do SUS mais bem avaliado consiste no trabalho das equipes de
Sade da Famlia. Dentre os entrevistados que tiveram o domiclio
visitado por algum integrante da equipe da ESF, 81% avaliaram o
atendimento como bom ou muito bom, ao passo que apenas
5,7% disseram que o atendimento ruim ou muito ruim.
Ocorre que, no processo de organizao das aes e dos servios
de sade na APS, mais precisamente os das Unidades Bsicas de
Sade (UBS) com ou sem ESF , gestores e trabalhadores invaria-
velmente se deparam com uma questo fundamental: a composio
de um trabalho coletivo e a presena, nele, do denominado traba-
lho em equipe.
Ao abordar o contexto do processo de trabalho das equipes mul-
tiprofissionais de sade, Peduzzi (1998) em trabalho referncia
no campo discute que ele tem se caracterizado por: (a) um mo-
delo assistencial de cunho biomdico, individualista e clnico; (b)
um modelo de ateno em que confronta a defesa por um sistema
pblico, universal, equnime e integral com um sistema privatista
e seletivo; (c) uma articulao frgil entre as aes desenvolvidas
por cada servio e entre servios; (d) um baixo oramento pblico,
com terceirizao e flexibilizao dos vnculos de trabalho; (e) um
acmulo da velha agenda (plano de cargos e salrios, questes sa-
lariais, excesso de burocracia) com a nova agenda (flexibilizao
das relaes de trabalho) de questes relacionadas aos recursos
humanos em sade.
Nesse sentido, a autora destaca que as recomposies da parce-
lizao e a fragmentao do processo de trabalho no contexto das
equipes de sade so
dificilmente favorecedoras da articulao das aes executadas por
profissionais de diferentes reas e da qualidade de comunicao
entre os agentes, e mais favorecedoras da agregao de trabalhos
(Peduzzi, 1998, p.87).
A caracterizao apresentada demonstra que seria um reducio-
nismo atribuir os desafios de introduzir o trabalho em equipe na
APS unicamente a problemas contextuais relacionados s polticas
de APS. Delimitar os problemas enfrentados na APS s dificulda-
des no estabelecimento do trabalho em equipe tambm o seria. O
complexo de questes enfrentadas na interface desses dois campos
multideterminado, impondo-se um exame mais detido. Por isso,
requerido certo esforo para uma aproximao histrica consti-
tuio da interface entre trabalho em equipe e APS.
necessrio contextualizar o processo de trabalho em sade por
meio da identificao das articulaes entre a organizao interna
dessa prtica (seu momento interno) e as funes que lhe so
socialmente atribudas (seu momento externo). Ademais, abor-
dar as especificidades do trabalho em equipe na APS requer situar
o processo de trabalho em sade perante as formas que as polticas
de sade pautam a questo da mudana do modelo de ateno.
Coloca-se, ento, a urgncia de uma aproximao aos modos como,
historicamente, o trabalho em equipe na APS tratado em termos
polticos no processo de construo do SUS.
Porm, antes ainda de abordar o trabalho em equipe na APS
nos aspectos histrico-polticos, ser preciso compreender como se
manifesta contemporaneamente o processo de trabalho em sade
como trabalho coletivo, bem como as particularidades da coopera-
o que a se d.
Para Marx (2010), a cooperao foi decisiva para a preparao
da base produtiva que se expressar na constituio do trabalho
manufatureiro, em que h uma enorme ampliao das foras de
produo do capital. Ao tratar dos efeitos da cooperao na amplia-
o da produtividade social do trabalho, o autor apresenta que:
A jornada coletiva tem essa maior produtividade, ou por ter
elevado a potncia mecnica do trabalho; ou por ter ampliado o
espao em que atua o trabalho; ou por ter reduzido esse espao em
relao escala da produo; ou por mobilizar muito trabalho no
momento crtico; ou por despertar a emulao entre os indivduos
e anim-los, ou por imprimir s tarefas semelhantes de muitos
o cunho da continuidade e da multiformidade; ou por realizar
diversas operaes ao mesmo tempo; ou por poupar os meios de
produo em virtude do seu uso em comum; ou por emprestar ao
trabalho individual o carter de trabalho social mdio. Em todos os
casos, a produtividade especfica da jornada de trabalho coletiva a
fora produtiva social do trabalho ou a fora produtiva do trabalho
social. Ela tem sua origem na prpria cooperao. Ao cooperar com
outros de acordo com um plano, desfaz-se o trabalhador dos limites de
sua individualidade e desenvolve a capacidade de sua espcie [grifos
nossos] (Marx, 2010, p.382).
Logo, deve-se analisar as mediaes de uma atividade que tem
como objeto a sade, apesar de toda a controvrsia existente em
torno da definio desse objeto. Um parmetro para a extenso de
tal controvrsia pode ser dado, por exemplo, pela comparao da
ideia de sade como estado de completo bem-estar biopsicosso-
cial e a definio de Laurell (1982):
Por processo sade-doena da coletividade, entendemos o
modo especco pelo qual ocorre no grupo o processo biolgico de
desgaste e reproduo, destacando como momentos particulares a
presena de um funcionamento biolgico diferente como conse-
quncia para o desenvolvimento regular das atividades cotidianas,
isto , o surgimento da doena (Laurell, 1982, p.11).
Abordagens que tematizam a questo do trabalho em equipe
na APS, baseadas em um vis mais propriamente organizativo ou
sociotcnico do trabalho em equipe, so mais frequentes. O de-
safio que est posto o de acercar a compreenso do trabalho em
equipe na APS a partir da discusso de suas mediaes e determi-
naes histrico-polticas. Esse percurso foi desenvolvido na Parte
II da tese de doutorado do autor, desenvolvido no Programa de
Ps-Graduao em Sade Coletiva, sob orientao da Prof
a
. Dr
a
.
Sueli Terezinha Ferreira Martins.
Na Parte I, O processo de trabalho e o trabalho coletivo em
sade, so tratados os elementos estruturais do processo de traba-
lho em sade. Enfatiza-se que apreender as necessidades de sade
exclusivamente enquanto objeto de trabalho mdico implica apre-
end-las de modo parcial. Assim, visto que na constituio desse
objeto h uma converso das estruturas de normatividade social
que o estabelece m pela diagnose e pela teraputica, discutem-se as
consequncias histrico-culturais de tal processo.
Adiante, contextualiza-se a centralidade do modelo clnico ana-
tomopatolgico por meio de um breve resgate da histria social
do trabalho em sade. Nesse caso, a necessidade de disponibili-
dade qualitativa e quantitativa da fora de trabalho acompanhou
a hegemonia poltico-ideolgica da clnica anatomopatolgica,
medida que a igualdade de condies de sade passa a ser associada
ao direito de consumo individual de servios mdicos.
Na sequncia, enfatizam-se alguns dentre os efeitos na repro-
duo social advindos com o processo de trabalho dos agentes do
trabalho mdico. As funes externas das atividades desses agentes
so fundamentais no provimento de condies viabilizadoras da
reproduo social. Consequentemente, emerge o hospital como
organizador poltico-ideolgico do trabalho mdico, no que tange
sua organizao interna.
Essa parte culmina na discusso das formas e do contedo da
diviso social e tcnica do trabalho em sade, tomando por base as
sucessivas diferenciaes do trabalhador mdico coletivo. Tais dife-
renciaes estabelecem uma concepo do processo sade-doena
que se pretende universalizante e individualizante, abstraindo suas
determinaes sociais. Assim, a autonomia tcnica desses agentes
se alia ao liberalismo poltico-filosfico do modo de produo ca-
pitalista. ampliao da jurisdio da Medicina e s sucessivas es-
pecializaes e subespecializaes do trabalhador mdico coletivo,
sucedem contendas acerca do objeto e da finalidade do processo de
trabalho mdico. Para o trabalhador coletivo da sade, tal objeto e
finalidade se estendem para bem alm, respectivamente, do corpo
humano doente e da cura.
A Parte II, O trabalho em equipe na ateno primria sade,
iniciada com um breve histrico das polticas de sade no Brasil.
Nela, destaca-se o episdio conhecido como a crise da previdn-
cia, ocorrido na segunda metade dos anos 1970, que permitiu
trazer tona o carter perdulrio da Medicina previdenciria e o
consequente desfinanciamento das aes de sade pblica. Nesse
perodo, com a abertura poltica aps anos de ditadura militar,
acontece a arregimentao de um movimento social que compe
as demandas da denominada Reforma Sanitria Brasileira (RSB):
trabalhadores da sade, movimento sanitrio, partidos de esquerda
e movimento popular urbano e rural.
Posteriormente, contextualiza-se o surgimento da proposta do
SUS pautada pelo movimento da RSB, tendo como eixos de rei-
vindicao: um conceito ampliado de sade, o direito sade como
direito de cidadania e a organizao da oferta; enfim, um amplo
processo de politizao da sade. Porm, o marco jurdico-legal
do SUS conquistado no mesmo quadrante histrico em que se
configuram as primeiras tentativas de contrarreforma neoliberal.
Logo, o problema do modelo de ateno persistir negligenciado
em virtude dos impasses da confrontao de uma concepo equ-
nime, acessvel, integral e universal de sade com a permeabilidade
ao clientelismo, o autoritarismo e a centralizao, convenientes ao
modelo mdico-assistencial privatista.
Na sequncia, examinam-se historicamente as contradies
existentes nas vertentes de APS, dado que elas so diretamente
ligadas questo do modelo de ateno e de gesto em sade. A
Conferncia de Alma-Ata, dessa forma, se apresentar como pice
da discusso sobre o papel da APS. Ao passo que o bloco socialista
defendia uma APS integral como base para a reorganizao do
sistema de sade, a APS vertical era defendida pelo bloco capi-
talista, como meio para a acomodao dos excludos ao sistema de
sade existente.
Aps esse tpico, discutem-se as propostas de mudana na or-
ganizao do modelo de ateno no mbito do SUS, ainda que ges-
tadas em perodos precedentes LOS. Nos anos 1990, em que tais
propostas emergem como tentativas de reorganizar a APS, o con-
texto de ascenso do neoliberalismo e de refluxo da RSB. Ainda
assim, so desenvolvidas importantes propostas que enfatizam
determinados aspectos do modelo, cujas origens, fundamentos e
estratgias geram distintas contribuies, cada uma com certas
lacunas. O surgimento do Programa de Agentes Comunitrios
de Sade (Pacs) e do Programa de Sade da Famlia (PSF) foram
oportunidades nas quais se pautou nacionalmente a questo do mo-
delo de ateno, mesmo que por intermdio de programas seletivos
e focalizados.
Finalmente, so abordados alguns dos desafios para a efetivao
do trabalho em equipe na APS. Para isso, indicam-se: uma defini-
o de equipe, as diferenas entre grupo e equipe e uma tipologia do
trabalho em equipe. Discute-se a questo da multiprofissionalida-
de, valendo-se do exame das formas que efetivam a porta de entra-
da do sistema. Analisa-se, tambm, a abordagem da relao entre
clnica e gerncia nas propostas de mudana do modelo de aten-
o. Prope-se, em linhas gerais, um debate acerca da organizao
tecnolgica do processo de trabalho das equipes de APS mediante
uma formulao que no esgota a singularidade das equipes concre-
tamente existentes.
Ao explicitar suas mediaes e determinaes histrico-polti-
cas, espera-se criar condies para ratificar o trabalho em equipe na
APS como aspecto fundamental na construo da RSB, por meio do
aprofundamento do debate sobre o processo de trabalho, o trabalho
coletivo e o modelo de gesto e ateno sade. Nessa abordagem
sobre o trabalho em equipe, busca-se criar condies que garantam
a participao, a autonomia e a construo de um projeto poltico-
-assistencial pelos trabalhadores da sade.
PARTE I
O PROCESSO DE TRABALHO
E O TRABALHO COLETIVO EM SADE
1
ELEMENTOS ESTRUTURAIS
DO PROCESSO DE TRABALHO EM SADE
A definio clssica dos elementos estruturais gerais constitu-
tivos do processo de trabalho foi proposta por Marx (2010), con-
sistindo em: agente, finalidade, objeto e instrumento. No entanto,
existem especificidades na articulao desses elementos quando
se pauta o processo de trabalho em sade. Elas justificam uma
primeira aproximao ao processo de trabalho em sade como
trabalho mdico, adicionando certa complexificao aos aspectos
gerais do processo de trabalho voltado produo de mercadorias.
Para Marx (2010), o processo de trabalho posto em ao por
um agente que o faz dirigido por uma finalidade. Os instrumen-
tos intermedeiam as operaes realizadas pelo agente que visa
transformar certo objeto de trabalho diante de dadas finalidades.
Mendes-Gonalves (1979), partindo de uma definio provisria,
discute que o objeto do processo de trabalho mdico o corpo
humano doente.
O autor utiliza as expresses trabalhador mdico, agente do
trabalho mdico e trabalhador mdico coletivo em contextos
diferentes e com sentidos diversos. A primeira expresso parece
ser reservada para abarcar especificamente o profissional mdico,
ou seja, o especfico trabalhador. Em vrias passagens do texto de
1979 acima aludido fica subentendido que as outras duas expres-
ses referem-se ao conjunto de aes postas em marcha por agentes
que conformam certa prtica social referida ao mbito que Camar-
go Jr. (2005) denomina de racionalidade biomdica, no sendo
necessariamente o profissional mdico.
Mendes-Gonalves (1979, 1992, 1994) no concede Medicina
enquanto prtica social um aspecto heroico. Subtende-se que o
autor no utiliza expresses como agente do trabalho em sade
ou trabalhador coletivo da sade porque, de fato, no uma
noo ampliada de sade a abarcada pelo objeto da prtica social
em exame. Isso no implica uma desconsiderao, pelo autor, das
contradies concretamente existentes no trabalho mdico.
Para Mendes-Gonalves (1979, p.22-23):
H uma modificao necessria na passagem do corpo humano
doente do doente para o corpo humano doente do mdico, com
a condio de que os elementos de toda natureza que caracterizam
a necessidade inscrita no primeiro reapaream no segundo, j tra-
balhados: nessa medida aparecem ento como objeto do trabalho
mdico.
Esse processo impe uma situao bastante distinta da obser-
vada nos que tm como finalidade a transformao de objetos ina-
nimados. Nesses processos, tomando como referncia seu agente,
h uma relativa estabilidade entre as necessidades que do ensejo
ao processo de trabalho e o objeto de trabalho que materializa tais
necessidades e que, nele, se buscaro realizar.
No caso do trabalho mdico, pressupem-se seres humanos e
seus corpos enquanto objetos de trabalho que, conforme os crit-
rios mdicos, estaro (ou no) objetivamente doentes (alterao
anatmica, perturbao morfofisiolgica, desconforto etc.). Dessa
forma, o que se converte em objeto de trabalho mdico , a rigor,
uma apreenso parcial das necessidades do doente.
O normal e o patolgico no existem em estado de pureza biol-
gica antes para depois se contaminarem com as caractersticas
advindas de outras ordens de realidade, mas so j, imediatamente,
definidos no encontro do biolgico com o no biolgico a nvel
do corpo, onde no se separam, diferentemente do que acontece
com suas representaes tericas elaboradas pela cincia (Mendes-
-Gonalves, 1994, p.58).
Porm, a doena, percebida como a necessidade de ser assistido
em um episdio de adoecimento, pressupe a existncia social da
assistncia. Busc-la exige que o dito doente esteja experimen-
tando a transgresso de uma norma, que qualifica subjetivamente
certo modo de andar a vida (dor, incapacidade funcional, insegu-
rana social). Conforme Mendes-Gonalves (1979, p.23):
O que entra no processo de trabalho o portador da necessidade
s parcialmente transformado em objeto, e no um objeto unilate-
ralmente apropriado pelo trabalho. Ao terminar o processo, o que
dele sai no apenas um produto que deve poder corresponder a
necessidades, mas igualmente o portador das necessidades ento
atendidas, durante o processo.
Assim, concomitantemente tomada de certas necessidades,
parciais, enquanto objeto do processo de trabalho mdico, a neces-
sidade de cuidado ser conferida por um ser humano que se sente
doente. O autor discute que isso tem duas consequncias.
Primeiramente, decorre a ambiguidade objeto e finalidade da
prtica mdica. No mais, tal ambiguidade se presta a omitir o lugar
prtica mdica enquanto prtica social no conjunto dos demais
processos de trabalho. Em outras palavras, como cincia do corpo
humano doente, a Medicina enfatiza seu objeto, e como arte de
curar, a sua finalidade.
Em segundo, embora concretamente o objeto "corpo humano
doente" jamais possa ser tomado como natural, a referida converso
opera certa inscrio social deste objeto: necessidades aparente-
mente naturais sero imediatamente sociais ao entrarem na com-
posio de processos de trabalho especficos. Entretanto, sendo
objeto do trabalho mdico, o corpo assim ser apropriado como um
campo de invariantes qualitativas, uma vez que os processos ditos
patolgicos, nele inscritos, sero explicados por leis generalizan-
tes e anistricas:
medida que a medicina se estruturou sobre cincias positivas,
passou a crer, com um grau de confiana que no era mais tcnico,
mas cientfico, que aprendera definitivamente e verdadeiramente
seu objeto (Mendes-Gonalves, 1994, p.63).
Como um desdobramento da relao entre doente, doena e
assistncia, uma questo poderia ser colocada: no a necessidade
de ser assistido que leva o doente at o mdico? Sim, mas apenas
aparentemente. Embora a prtica mdica seja dirigida simulta-
neamente necessidade e ao objeto, essa necessidade tida como
eventual, acidental, casual, ao passo que esse objeto ontologiza-
do como universal, essencial. Mendes-Gonalves (1979) alude,
diferenciao tradicional na prtica mdica de patologia, termo
que define a prpria essncia da enfermidade, e de doena, que
se refere a uma cincia da patologia (sua ocorrncia).
Uma outra questo pode ser deduzida da polmica sobre a natu-
reza biolgica ou social do corpo humano como objeto do trabalho
mdico: no o reestabelecimento da homeostase dos processos or-
gnicos do corpo a raison dtre do trabalho mdico? Identicamente:
sim, no entanto, apenas aparentemente. Desse modo, o autor res-
gata o conceito de normatividade vital de Canguilhem (2007)
e o coteja com a noo de normatividade social proposta por
Donnangelo e Pereira (1979).
Sucintamente, para Canguilhem (2007), viver uma atividade
normativa por no ser indiferente a sua prpria degradao, caben-
do afirmar uma normatividade vital. Mendes-Gonalves (1979),
definindo normatividade por referncia conceituao de Can-
guilhem (2007), estabelece que ela consiste na:
Disposio de instaurar valores como normas e ajuizar as varia-
es dos critrios que serviram para aquela instaurao em funo
das normas instauradas [...] Se constitui, portanto, em um conjunto
de prticas materiais referentes a e indissociveis de um conjunto
coerente e organizado de concepes (Mendes-Gonalves, 1979,
p.51).
Assim, o ser vivo que apreende certos estados patolgicos
como negativos. Em Canguilhem, pelo fato da vida ser normativa
a normatividade seria intrnseca vida, sendo este seu princpio
ontolgico , a ela so atribudas normas. Essa normatividade
atribuda vida pelo ser humano, consistindo no princpio episte-
molgico desta normatividade. Consequentemente, a norma cien-
tfica do que normal ou anormal, saudvel ou patolgico, acabaria
por se curvar normatividade vital.
Donnangelo e Pereira (1979) polemizam o conceito de norma-
tividade vital de Canguilhem:
A normatividade social com relao ao corpo pode ser apreen-
dida e expressa, em sua generalidade, pela presena, em qualquer
sociedade, de concepes sociais sobre o corpo e seu uso adequado,
bem como dos mecanismos que ela aciona para garantir possibi-
lidades de sobrevivncia aos indivduos e, ainda, pelos efeitos de
tais concepes e mecanismos, entre eles a prpria durao da vida
(Donnangelo; Pereira, p. 1979, p.25).
Mendes-Gonalves (1979), corroborando essa polmica, dis-
cute ser necessria uma ruptura com as concepes que circuns-
crevem a finalidade e o objeto da prtica mdica exclusivamente
s estruturas e funes morfofisiolgicas do corpo humano. A nor-
matividade social no pode ser acoplada a essa finalidade e a objeto
mais restritos, simplesmente porque os processos explicativos da
normatividade social no podem ser reduzidos aos que descrevem
os processos morfofisiolgicos do corpo humano.
Sobre a contradio da suposta objetividade da racionalidade
biomdica da doena diante da real concreticidade da normativida-
de social da sade, o autor considera:
[No caso das classes sociais mais baixas] no se trata apenas [...]
de no poder seguir as recomendaes devido precariedade de suas
condies de vida, mas, trata-se tambm e sobretudo de no
querer [grifos no original] segui-las, buscando impor vida a sua
prpria normatividade, decorrente sem dvida daquelas mesmas
condies de vida, mas sadia como qualquer outra. [...] Na vida, a
imposio da normatividade no passa apenas pela conscincia do
indivduo, mas, antes de a se apresentar est j constituda na cons-
cincia do grupo social que a porta, e ao qual ele pertence (Mendes-
-Gonalves, 1979, p.50).
Vale esclarecer que a expresso racionalidade mdica designa
o conjunto de elementos que estruturam uma prtica mdica, con-
templando: determinada concepo antomo-morfolgica, uma
dinmica fisiolgica e vital, um sistema semiolgico e diagnsti-
co, um sistema teraputico e uma determinada cosmologia (Luz,
1988). A racionalidade biomdica hegemnica no tempo que nos
toca viver em relao aos conhecimentos, s tecnologias e aos subs-
dios que oferece para a prtica clnica do mdico.
Para Mendes-Gonalves (1979, p.30), a reduo do social ao
biolgico como objeto do trabalho mdico resulta em
despir o contedo tcnico desse trabalho de sua natureza imedia-
tamente social, pois esta imediaticidade se manifesta precisamente
no fato de que esse objeto se superpe a uma necessidade que o
antecede.
Adverte tambm para o risco da psicologizao. O processo de
conscincia do corpo, psicologicamente constitudo, no menos
histrico e cultural que o processo que constitui o corpo como tota-
lidade biolgico-social:
Se o objeto do trabalho mdico no pode portanto ser reduzido
ao corpo antomo-fisiolgico, porque esse corpo de um homem
historicamente determinado, tampouco pode s-lo conscincia
psicolgica que esse homem tem de seu corpo, pois esta tambm s
concebvel como historicamente determinada (Mendes-Gonal-
ves, 1979, p.35).
O autor afirma que
a medicina toma para si como objeto, portanto, as estruturas de
normatividade das classes sociais. [...] So, portanto, tambm pr-
ticas poltico-ideolgicas que a Medicina toma como objeto (Men-
des-Gonalves, 1979, p.51).
Nesse movimento, as marcas da histria e da cultura inscritas
na normatividade social so elididas do objeto do trabalho mdi-
co. Impem-se s necessidades satisfeitas por essa prtica a pr-
pria normatividade mdica, a despeito da normatividade social em
questo.
Com efeito, a definio do objeto do trabalho mdico segue uma
especfica normatividade social: a reproduo das condies de vida
das classes sociais. Isso pode ser comprovado por trs aspectos, no
tocante aos extratos populacionais destitudos da posse de meios de
produo: (1) o corpo e a personalidade normais so concebidos
por referncia capacidade de trabalhar; (2) a referncia para a tera-
putica tomar como base as formas de utilizao do corpo no qual
empregado; (3) as marcas da situao econmica da fora de tra-
balho na estrutura produtiva sero qualitativamente discriminadas.
Em suma, as estruturas de normatividade das classes sociais, e
suas respectivas necessidades, so tomadas como o objeto do pro-
cesso de trabalho mdico. Trata-se de um processo de trabalho que,
por definio, configura apenas determinado tipo de necessidades
enquanto doena que, mais amplamente, poderiam ser defini-
das enquanto necessidades de sade. No entanto, cabe discutir
tambm em que consistem os instrumentos do referido processo
de trabalho. Para Mendes-Gonalves (1979, p.55),
Aos instrumentos de trabalho da medicina se concede, de modo
contrastante com o que ocorre para os objetos e as finalidades, a
historicidade, sob a forma de diversificao progressiva, desenvol-
vimento progressivo das trevas do passado para a luminosidade da
era cientfico-tecnolgica. Ao mesmo tempo, se tende a negar, com
igual empenho, a historicidade enquanto significado consubstancial
com os objetos e as finalidades entre as quais estabeleceram o modo do
trabalho. [grifos nossos]
No processo de trabalho mdico, o aspecto tcnico da ativida-
de (determinadas operaes de trabalho) precisa se adequar aos
objetos e finalidades tal qual um processo de trabalho qualquer.
Diante da possibilidade de que essa adequao no ocorra, resulta
a tcnica (os instrumentos) sobrevalorizada, visando a preservao
da moderna mitologia do desenvolvimento tcnico-cientfico.
interessante observar que essa afirmao faz tanto sentido
atualmente quanto fazia em fins dos anos 1970, quando o autor
formula seu trabalho terico. Ainda que os aspectos ticos e de
experincia sejam crescentemente valorizados no processo de tra-
balho mdico, nota-se um vertiginoso acmulo de evidncias de
pesquisa orientadas pragmaticamente para o fazer clnico. Para o
movimento da Medicina baseada em evidncias, por exemplo, estas
devem ser oriundas, idealmente, da pesquisa emprica de corte po-
sitivista, dada a pressuposio de robustez da dita neutralidade
cientfica. Ao se levar em conta que o ser humano, objeto da pr-
tica mdica, detm uma capacidade normativa social prpria da sua
condio como tal, nota-se que a tcnica no ser de fato soberana
para alcanar suas finalidades, considerando o objeto de trabalho
tal qual a Medicina hegemonicamente define. Isso contradiz outro
de seus pilares fundamentais: o domnio sobre a sade e a doena.
Mendes-Gonalves (1979, p. 63) define trs grupos de instru-
mentos na prtica mdica: (1) aqueles que lhe servem para se apro-
priar do objeto, consistindo nos instrumentos de diagnstico que
visam delimitar o objeto diante das finalidades; (2) aqueles que lhe
servem para efetuar nele [o objeto] a transformao desejada, ou
seja, os instrumentos teraputicos, cujo objetivo instrumentalizar
a ao diante do objeto visando finalidade; e (3) o local de trabalho
como condio para a atividade, que no deixa de consistir em um
instrumento e que, no caso da prtica mdica, hegemonicamente
o hospital.
O autor debate a bem conhecida teorizao de Foucault (2004)
sobre as transformaes ocorridas nos saberes que instrumenta-
lizam a prtica mdica. Tais transformaes teriam institudo um
lugar diferencial para a clnica no conjunto da prtica social e pro-
movido uma estreita aliana entre a Medicina e a sociedade burgue-
sa no perodo que sucede a Revoluo Francesa.
Para Foucault (2004), enquanto o discurso mdico dos primei-
ros clnicos se refere esfera compreendida pela doena e pela vida,
o mtodo anatomoclnico estabelece um novo mbito trade doen-
a, vida e morte. H uma mudana de lugar no signo da doena, e
a modificao da estrutura do conhecimento estabelece uma nova
forma de instrumentalizao da prtica mdica.
Mendes-Gonalves (1979, p.74) expressa suas divergncias
metodolgicas ao modo como Foucault concebe a genealogia da
clnica pela mudana de olhar:
No se depreenda daqui que a tcnica material gerada pelo
discurso: ela encontra sua matriz no saber, que, se no se quiser
conceber como entidade fantasmagrica, consiste precisamente em
generalizaes conscientes e estruturadas obtidas a partir da pr-
tica, e que expressam tanto nos instrumentos como nos discursos a
sua materialidade, sob formas diversas. Por isso o saber histrico,
por ser uma dimenso da prtica.
Mendes-Gonalves (1994) se refere a esse saber como um saber
operante. Inserido em um processo de trabalho particular, os mo-
mentos externo e interno do saber operante no processo de trabalho
mdico, inscreve-se como uma mediao do conhecimento (saber
cientfico) e das tcnicas (saber prtico).
Nesse sentido, a operao do saber somente compreensvel
e efetiva em seu contexto. O objeto de trabalho ser apreendido
tendo por base certa relao entre instrumento e finalidade. Da
pressupe-se uma coerncia entre objeto e finalidade, e h uma di-
menso tecnolgica do saber. Contudo, outros saberes de carter
prtico podem instrumentalizar o processo de trabalho mdico. Por
exemplo, nas formas historicamente precedentes de trabalho mdi-
co, como no trabalho curandeiro e na Medicina hipocrtica, confor-
maram-se saberes distintos do antomo-morfolgico. E ainda que
individualmente instrumentalizados, saberes a respeito do processo
sade-doena referidos ao coletivo so coexistentes com a Medicina
anatomopatolgica.
Neste Captulo, foi discutido que o objeto do trabalho mdico
apenas aparentemente o "corpo humano doente". Uma investi-
gao mais detida permite notar que o "corpo humano doente do
doente" distinto do "corpo humano doente do mdico". H uma
converso das necessidades de sade do sujeito que sente-se doente,
na qual os critrios subjetivos que levam-no a experimentar o estar
doente e suas respectivas necessidades so apreendidos somente
parcialmente por meio de critrios mdicos. Esta converso permite
Medicina anatomopatolgica sustentar uma ambiguidade entre
o objeto ("cincia do corpo humano doente") e a finalidade ("arte
de curar") da sua prtica. Alm disso, ao serem subsidiados por
leis generalizantes, os critrios mdicos admitem que o corpo hu-
mano doente ser portador de certa variante quantitativa de sade
e doena, estabelecida por uma normatividade mdica que simul-
taneamente institui sua invariabilidade qualitativa. Assim, ocorre
uma reduo do social, do histrico e do cultural ao biolgico como
objeto da prtica mdica, o que leva eliso da sua finalidade prec-
pua: a reproduo das estruturas de normatividade social especficas
das classes sociais existentes.
Foram ressaltados, portanto, elementos fundamentais do pro-
cesso de trabalho, dadas as especidades que conformam o lugar do
processo de trabalho mdico no mbito do processo de trabalho em
sade. Adiante, no decurso de um breve resgate da histria social
do trabalho em sade, ser enfatizado o agente como elemento sin-
gular nesse processo. Isso possibilitar apreender mais detidamente
a historicidade do processo de trabalho em questo, assim como de
suas finalidades.
2
BREVE HISTRIA SOCIAL
DO TRABALHO EM SADE
No obstante a diversidade de interpretaes antropolgicas
acerca da questo, Mendes-Gonalves (1992) assume que a cos-
mogonia das sociedades primitivas composta de um mito no qual
o universo aparece como um todo. As partes desse todo so o que
integram a narrativa mitolgica. Os membros de tais sociedades
so como personagens que reproduzem os papis prescritos nela. O
xam, por exemplo, tem a capacidade de decodificar a linguagem das
coisas, dos fatos, inclusive, do mal que os aflige. Esse mal uma
dessas partes e, semelhantemente, conhecemos-o como doena.
O autor apresenta que, nessas sociedades, em que perdurava
uma diviso natural (e no social) do trabalho, o agente que detinha
a capacidade de interferir no processo sade-doena era o xam.
ele quem vai decodificar a doena-entidade que se apossa ou
se agrega ao indivduo, e restringe a capacidade de viver. A doena-
-entidade propriamente o mal, objeto de trabalho do xam,
parte da natureza. O xam, portanto, busca manipul-lo com a
finalidade de reintegrar o indivduo vida social. Seus instrumen-
tos de trabalho so rituais. Assim, o xam no recorre a uma planta
como recurso teraputico pelas suas propriedades farmacobot-
nicas, mas pela sua representao como parte de um determinado
ritual integrante da narrativa mitolgica.
J na Antiguidade Clssica, ainda conforme Mendes-Gonal-
ves (1992), o principal agente do processo de trabalho mdico era
o mdico hipocrtico. A Grcia Antiga se apoiava na explorao do
trabalho escravo e no comrcio, dada uma tpica estrutura de pro-
priedade. Alm dos escravos, que no detinham qualquer condio
social de cidadania, havia cidados-livres que viviam no meio ur-
bano com relativa independncia do campo e desfrutando de uma
democracia poltica, mesmo que restrita a eles. Nessa formao
social, preparava-se a superao de uma estrutura de saber mtico-
-religiosa e antropomrfica na direo da organizao sistemtica
de um conhecimento de cunho filosfico e cientfico.
Os fundamentos filosficos da Medicina hipocrtica, vedada
aos escravos, enunciavam que havia um equilbrio dinmico corres-
pondente ao estado de natureza. A doena, assim, era uma reao
da natureza ao desequilbrio, visto que essa tende cura. Portanto,
a relao harmnica entre o ser humano e a natureza requer a adeso
e a compreenso das regras naturais pelo ser humano.
A clnica, por conseguinte, correspondia observao das
alteraes naturais que geram sofrimento. O tipo de desequilbrio
natural fundamentava o diagnstico e o curso de tal desequilbrio
equivalia ao prognstico. O processo teraputico consistia em imi-
tar a natureza, favorecendo o curso da cura, ou contribuir com a na-
tureza, a fim de evitar o fracasso em sua tendncia de cura. Tratava-
-se de uma concepo positiva da doena.
O instrumento de trabalho, logo, era igualmente disponvel ao
cidado-livre e ao mdico hipocrtico, uma vez que ambos pode-
riam ter acesso ao saber sobre a natureza. O escravo, entretanto, era
assistido por outro tipo de mdico, que apenas cuidava das leses
externas do corpo e cuja atividade tinha as caractersticas de um
arteso. Mais tarde, na Idade Mdia, esse agente ser identificado
como o cirurgio-barbeiro.
Mendes-Gonalves (1992) indica que a Medicina crist tem
origem com a aurora do cristianismo na Idade Mdia. Segundo essa
concepo, a doena uma provao, um preo a ser pago como
sacrifcio. Paradoxalmente, a expectncia a principal interveno
diante da doena, sendo seu (no) instrumento central de traba-
lho. Diferentemente da Medicina hipocrtica, a Medicina crist se
apoia em uma concepo negativa de doena.
Para o autor, o baixo desenvolvimento tcnico demandado pelo
trabalho de assistncia religiosa responsvel pela introduo das
assimetrias (entre assistentes e assistidos) e das hierarquias (entre
agentes) que tipicamente caracterizam o aspecto assistencial do
processo de trabalho em sade. Alm do mais, a concepo nega-
tiva de doena da Medicina crist e a grande legitimidade por ela
alcanada criam obstculos reconstituio de uma racionalidade
mdica baseada em uma perspectiva positiva de sade.
Mendes-Gonalves (1992) aponta as profundas mudanas ocor-
ridas no processo de trabalho mdico a partir da transio ao capi-
talismo. Elas acontecem, especialmente, no incio do sculo XVI,
e esto diretamente relacionadas ao vertiginoso desenvolvimento
tcnico-assistencial da racionalidade biomdica e hegemonia con-
tempornea dele.
Com o advento do capitalismo, a fora de trabalho uma ca-
pacidade que precisa ser livre e encontrar-se disponvel. Sua posse
detida pelo seu portador, supondo-se, porm, o direito de ser
utilizada por um proprietrio de meios de produo mediante assa-
lariamento. Assim, os corpos humanos adquirem o significado de
fora de trabalho, por ser justamente a fonte direta da valorizao
das mercadorias.
A disponibilidade da fora de trabalho precisa ser quantitativa
e qualitativa porque o modo de produo capitalista mostra-se vul-
nervel tanto a sua escassez quantitativa quanto a sua inadequao
qualitativa. Por conseguinte, as prticas de sade convertem-se
em meios para controlar a ocorrncia da incapacidade de trabalhar
por doena e, tambm, para recuperar a fora de trabalho por ela
incapacitada.
O iderio poltico-filosfico do liberalismo conquista uma cres-
cente hegemonia medida que a burguesia ascende como classe
e a Igreja perde seu espao secular de exerccio do poder poltico.
Como parte desse iderio, coloca-se a igualdade de condies de
sade, que passa a ser defendida em duas frentes distintas: pelo
direito individual de consumo de servios de sade e pelo direito
social sade, que pressupe a cidadania.
Mendes-Gonalves (1994, p.73) afirma que, no processo de
transio para o capitalismo, emerge uma Medicina social, ressal-
tando que esse saber novo era tambm produzido pelos mdicos:
aqui se evidencia como a categoria social transita a despeito de
seus conflitos internos, que trata rapidamente de esquecer da
estrutura social que morre para a nascente. O autor indica que o
desenvolvimento paralelo da Medicina social e da Medicina anato-
moclnica emblemtico da manuteno dos mdicos na condio
de ator poltico detentor do saber sobre as doenas.
interessante notar que o mdico alemo John Peter Frank
(1745-1821) publica os nove volumes do seu System sobre polcia
mdica entre 1779 e 1827, que vo exercer uma enorme influncia
nas medidas higinico-sanitrias empregadas na Europa. Com efei-
to, ainda no sculo XIX, vai se desenvolver a higiene social na Fran-
a, propondo que o mdico se aproxime das cincias naturais e das
ambientais, junto do qumico e do engenheiro, respectivamente,
por conta da preocupao com a salubridade do meio ambiente.
Conforme Mendes-Gonalves (1994, p.73):
medida que a urbanizao, o aprofundamento da diviso
social do trabalho, o aumento da dependncia entre as naes e
entre as diversas esferas da atividade humana caracterizavam a
nova estrutura social como apresentando um grau mais complexo
de socializao, as prticas de sade tornavam-se sociais, no sen-
tido de colocarem para si objetos explicitamente sociais como o
meio, a cidade, a cultura, os comportamentos, os hbitos.
As nosografias de Sauvages e Pinel, que discorriam sobre as en-
fermidades enquanto doenas-entidade, consolidaram o seu pres-
tgio no sculo XVIII e tiveram como sucessor histrico natural
o tratado de Broussais, de 1886. Foucault (2004) reconhece esse
tratado como o marco do nascimento da clnica moderna.
Verifica-se que nesse quadrante histrico, tanto no mbito so-
cial quanto no mbito individual, os mdicos exercem uma
crescente hegemonia no saber sobre a doena.
A experincia histrica de enfrentamento s epidemias viabilizou
a construo de um saber fundamentado na racionalidade cientfica
moderna, para o qual: (a) os instrumentos de trabalho fundamentais
eram o saneamento ambiental e a educao em sade, (b) o objeto
de trabalho consistia no nmero de casos da doena em determi-
nado local em certo intervalo de tempo, e (c) a finalidade do tra-
balho era a diminuio ou estabilizao do nmero de casos novos.
Mendes-Gonalves (1994) discute ao menos uma consequncia
poltica decisiva advinda da construo de um saber operante as-
sentado na experincia com as epidemias: emerge uma posio
conservadora, para a qual a doena tomada como fenmeno cole-
tivo natural da associao dos homens e, tambm, uma posio
transformadora, que entende a prpria estrutura da sociedade
como fonte de adoecimento. Contrapem-se, nesse sentido, a fi-
nalidade de controle da doena em escala social (primeiro caso) e
a finalidade de controle da escala social da doena (segundo caso).
Alm das controvrsias sobre a doena como fenmeno coleti-
vo, tambm preciso examinar sob quais circunstncias histricas
o trabalho mdico se legitima enquanto atividade capaz de recupe-
rar a fora de trabalho individual. Cabe, alm do mais, verificar se o
saber sobre as epidemias oferece subsdios neste sentido.
A definio de doena consolidada nessa etapa histrica a cir-
cunscreve s alteraes morfofuncionais do corpo humano, delimi-
tando-se o objeto do trabalho mdico. Consequentemente, a sede
da doena o corpo biolgico individual ou, mais precisamente,
uma forma patolgica desse corpo, uma concepo individualizante
e biolgica.
Mendes-Gonalves (1994) ressalta um descompasso funda-
mental na compreenso do lugar ocupado pelo trabalho mdico no
capitalismo ascendente: ainda que a arte de curar fosse colocada
como uma das finalidades do trabalho mdico, os principais recur-
sos diagnsticos foram viabilizados somente a partir do desenvol-
vimento de cincias complementares. Exemplifica com o caso da
Patologia, da Fisiologia e da Cirurgia (em especial da Anestesia),
no sculo XIX, e da Farmacologia, a ser desenvolvida no sculo XX.
A recuperao da fora de trabalho em escala social pressupe
como objeto um corpo individual, mas a escala social da higidez
da fora de trabalho no problematizada, no mesmo plano, pelo
trabalho mdico:
A derrota da revoluo de 1848 assinala a primeira morte da
Medicina Social e, ao mesmo tempo caracteriza, por oposio, o
desenvolvimento ulterior legtimo dos saberes e das prticas de
dimenses coletivas sobre a sade e a doena como comprome-
tidos, em suas linhas gerais, com a reproduo da ordem social
(Mendes-Gonalves, 1994, p.76).
Em suma, o processo de trabalho mdico volta-se para o con-
trole (individual) da doena e para a recuperao (individual) dos
doentes, a despeito da disponibilidade pfia de recursos tcnico-
-instrumentais. Resta que a defesa do direito sade assume tam-
bm um carter contraditrio: a nfase pela ampliao do direito
ao consumo individual de servios de sade no acompanha uma
concomitante defesa pela ampliao do direito coletivo sade
como direito de cidadania.
O exame dessa contradio interna do trabalho mdico requer,
assim como se fez com o trabalho do xam, a Medicina hipocrtica
e a Medicina crist, a anlise do que Mendes-Gonalves (1992)
denomina organizao tecnolgica do processo de trabalho em
sade no modo de produo capitalista. Dois modelos so simul-
tneos nessa etapa: o modelo clnico e o modelo epidemiolgico.
Primeiramente, no que se refere ao modelo clnico, nota-se que
o princpio poltico-ideolgico liberal da igualdade individuali-
zante, tanto quanto o a Medicina anatomoclnica. Assim, o corpo
concreto abstratamente reduzido as suas dimenses biolgicas,
tornando a clnica anatomopatolgica conveniente ao individualis-
mo poltico-ideolgico. Sobre esse fato, Mendes-Gonalves (1992,
[s.p.]) destaca que a doena pode ser admitida nesse modelo como
at influenciada pela vida de relao do indivduo doente, mas
como fenmeno positivo recortada exclusivamente no espao de
seu corpo individual.
No processo de trabalho que caracteriza o modelo anatomo-
clnico: (a) seu agente o mdico; (b) seu objeto de trabalho o
corpo do paciente; (c) seus instrumentos sero o diagnstico e a te-
raputica, operados pelo mdico; (d) suas finalidades so o controle
da ocorrncia de doena no indivduo e a recuperao do doente.
O hospital moderno aparecer como outro de seus instrumentos
fundamentais e condio para o trabalho mdico, uma vez que a
que se constroem as teorias das doenas baseadas na relao mdico
e corpo do paciente. tambm no hospital que se conforma um
trabalhador mdico coletivo. Nesse panorama, configuram-se as
principais marcas do processo de trabalho mdico na Modernidade.
No que tange ao modelo epidemiolgico, Mendes-Gonalves
(1992) observa que ele logrou um desenvolvimento tcnico dado
em paralelo ao modelo clnico, mas, diferentemente, ocorrido nos
bastidores. Isso gerou o aprimoramento de instrumentos voltados
ao controle das doenas infecciosas e parasitrias com significativo
impacto coletivo: o saneamento, a vigilncia e as imunizaes. A
concepo de preveno subjacente ao trabalho mdico, no sistema
capitalista, reside em que controlar doenas significa evit-las e tra-
t-las. Dessa forma, o modelo epidemiolgico permite que arte
da clnica seja acoplada a racionalidade positivista da cincia apli-
cada ao social enquanto coletivo pelas: (a) priorizao de determi-
nadas aes, (b) avaliao do custo-benefcio de cada ao; (c) alo-
cao dos recursos humanos e materiais necessrios e suficientes.
Igualmente ao modelo anatomoclnico, operado em um pro-
cesso de trabalho no qual ao diagnstico segue uma prescrio in-
dividual pelo mdico, no modelo epidemiolgico ao diagnstico
comunitrio seguir uma prescrio coletiva pelo planejador de
sade que ser ou no um trabalhador mdico. Visto que o objeto
de trabalho do modelo epidemiolgico o coletivo, as decises po-
lticas e as relaes de poder sero fundamentais na sua abordagem.
E isso independentemente desse coletivo ser tomado como o corpo
social, quando a sociedade vista como um organismo ou como o
social no corpo, quando as mediaes e determinaes sociais do
processo sade-doena so levadas em considerao.
Com efeito, cabe analisar o lugar que ocupam o modelo clnico
e o epidemiolgico com relao s finalidades do processo de traba-
lho mdico na reproduo social do capitalismo. Essa anlise pos-
sibilitar uma melhor aproximao ao processo de trabalho mdico
e, em um momento posterior, ao processo de trabalho em sade.
3
A REPRODUO SOCIAL DA SADE
As relaes entre o processo de trabalho mdico e as classes
sociais historicamente constitudas podem ser analisadas ao serem
focalizadas as funes externas do trabalho mdico, ou seja, sua
relao com a sociedade (Mendes-Gonalves, 1979). Nesse senti-
do, assim como a Medicina hipocrtica era destinada aos cidados
livres, a Medicina medieval era um benefcio dos nobres, do clero e
de certos estamentos urbanos.
Somente no modo de produo capitalista que ser possvel
observar uma tendencial socializao da Medicina. De forma cor-
relata, essa tendncia no pode ser desvinculada da ampliao da
medicalizao social. Esse processo, segundo Mendes-Gonalves
(1979), pode ser contextualizado historicamente nos seguintes as-
pectos gerais.
Nos primrdios do capitalismo havia um imenso afluxo de mo
de obra expulsa do campo, impulsionado pelo declnio do feuda-
lismo, em direo s cidades mercantilistas emergentes. Nesse pri-
meiro momento, o autor indica que o capital [] relativamente
indiferente s condies de reproduo da fora de trabalho, ao
mesmo tempo [...] que os portadores da fora de trabalho se apre-
sentam diante do capital rendidos sua impotncia (Mendes-
-Gonalves, 1979, p.201). Bastaria, para o capital, evitar variaes
abruptas na reproduo social da fora de trabalho por causa do
acometimento por epidemias. A manuteno de certa estabilidade
demogrfica seria funo da organizao de prticas mdicas que
lograssem o controle das condies sociossanitrias.
Em um momento seguinte, com a consolidao da Revoluo
Industrial, a disponibilidade da fora de trabalho tornou-se cada
vez mais restrita. Trata-se de uma etapa na qual a classe operria
passar da rendio defesa de suas posies e luta por sua melho-
ria (Mendes-Gonalves, 1979, p.202). As jornadas operrias de
luta pela melhoria das condies de sade e trabalho que solaparam
a Europa Ocidental, desde aproximadamente a primeira metade do
sculo XIX, foram um testemunho dessa nova conjuntura.
Evidentemente, tambm na sua organizao interna, o pro-
cesso de trabalho mdico no passaria inclume s profundas trans-
formaes do perodo de transio entre o feudalismo e o capita-
lismo. Tais transformaes so consolidadas nos acontecimentos
nucleados em torno da Revoluo Francesa. Conforme o autor, os
mdicos no assumem no capitalismo um lugar que lhes sim-
plesmente designado pela estrutura, mas devero tratar de conser-
var no capitalismo um lugar pelo menos equivalente ao que tinham
ocupado previamente (Mendes-Gonalves 1979, p. 89).
Desde meados da Idade Mdia, o trabalho do fsico era legiti-
mado como um tipo de prtica mdica sustentada em especulaes
sobre a dinmica anatomofuncional do organismo. Esse agente
ocupa uma funo de propagao e dinamizao ideolgica, ou seja,
uma posio superestrutural, atuando a par da prtica caritativa e
assistencial da Igreja.
Vale destacar que, seguindo a leitura de Poulantzas (1975),
Mendes-Gonalves (1979) recorre s expresses supraestrutura,
para tratar daquilo que na metfora do edifcio marxiana aparece
como superestrutura, e infraestrutura, para referir-se quilo
que aparece nessa metfora como base. Mesmo valendo-se de
categorias tipicamente estruturalistas com o objetivo de discutir o
processo de trabalho mdico como prtica social, o autor indica que
uma anlise restrita s estruturas pode ser problemtica. Tais pro-
blemas so verificados caso sejam enfatizadas: (1) a mercantilizao
da Medicina como supostamente oriunda de injunes apenas ex-
ternas, enquanto deformao da prtica mdica pelas determina-
es sociais e no fenmeno para o qual a prpria reproduo social
da prtica mdica contribui; (2) as funes sociais da prtica mdica
no capitalismo, como se os objetivos da Medicina pudessem ser fal-
samente identificados como gerais (da sociedade) e no correspon-
dentes posio social de classe assumida pelos agentes do trabalho
no sistema capitalista. Alm do mais, nas anlises estruturalistas:
O carter constitutivo dessa prtica [trabalho mdico] em rela-
o a essa forma de organizao social [capitalismo] aparece quase
apenas como decorrncia de uma estrutura j dada, e muito escas-
samente na sua dimenso de participante ativa de um processo de
constituio que se vem dando. (Mendes-Gonalves, 1979, p.94)
Para evitar tais armadilhas, o autor indica que a prtica mdi-
ca do fsico ratificar a definio do objeto doena como mal que
redime dos pecados ao recorrer expectncia no papel de instru-
mento. Na mesma etapa histrica, o cirurgio realiza uma funo
mais bem situada na base da estrutura social, sendo sua prtica sub-
metida regulao de corporaes e guildas. Ocorre que, conforme
Schraiber (1993, p.182):
Ao se implantarem os Estados Nacionais, a emergncia do valor
conferido ao controle sobre o coletivo-social resultou na participa-
o permanente de mdicos nas questes do Estado, controlando
quer o meio ambiente e as cidades, quer o coletivo dos cidados,
sem esquecer a manuteno da fora fsica dos exrcitos. Os mdi-
cos, portanto, participaram diretamente da construo das estrutu-
ras de poder que consolidaram o capitalismo, formulando e implan-
tando estratgias de construo da nova forma de vida social.
O hospital moderno representar a consolidao histrica da ar-
ticulao entre as prticas sociais do fsico e do cirurgio no proces-
so de trabalho mdico (Mendes-Gonalves, 1992). Considerando o
lugar do hospital na reproduo social da sade, a concentrao de
instrumentos de trabalho que nele se d [...] aparece como premissa
para a produo dos servios na escala em que a dinmica do modo
de produo necessita (Mendes-Gonalves, 1992, p.196-197).
O hospital se torna, em certo sentido, a concretizao da relativa
autonomia conquistada pelo trabalho mdico. Para tanto, contribui
a concepo de transcendncia imanente de seus instrumentos e de
seu objeto de trabalho:
A doena assume o sentido de uma morte virtual, e o traba-
lho que se apresenta como capaz de exorciz-la herda, de todos os
procedimentos rituais que tiveram idntica funo, a conotao
sagrada e mtica que o coloca acima de compromissos com as neces-
sidades da ordem social. (Mendes-Gonalves, 1992, p.186)
Assim, a prtica mdica concorre para a reproduo da estru-
tura das classes sociais seja por meio das suas funes externas,
seja pela sua organizao interna. De certo modo, tal prtica
favorece a criao de condies materiais de reproduo da classe
trabalhadora por intermdio da manuteno ou da recuperao
da sua fora de trabalho, ou da criao da expectativa de que pode
faz-lo. Contribui, ainda, o asseguramento de condies poltico-
-ideolgicas de reproduo social do capitalismo quando propicia o
controle de certas dimenses dos conflitos inerentes s contradies
dessa forma de produo.
Como premissa e resultado da consolidao do hospital en-
quanto estabelecimento central na produo de servios mdicos
no modo de produo capitalista, este (a) emergir como o meio
coletivo privilegiado de consumo de servios mdicos, (b) funcio-
nar como organizador poltico-ideolgico da prtica mdica e (c)
vai dispor do seu objeto de trabalho a fim de buscar distanci-lo
de suas determinaes sociais. Segundo Schraiber (1993, p.180),
ocorre:
A adoo de uma prtica tcnica nica (a prtica mdica); con-
ferida sempre a um mesmo trabalhador (o mdico); regulamentada
subordinadamente a uma s forma de saber (a cincia das doenas);
conferida por uma nica via de qualificao profissional (a escola
mdica); e por todo esse conjunto, validada socialmente como a
nica forma legtima do servio [...] Tambm se constri um exclu-
sivo saber a fundament-la: o conhecimento mdico sobre o corpo
doente; conhecimento que mesma poca j se havia reorientado
na direo de um nico saber sobre as doenas.
preciso ressaltar que a reproduo social da sade (ou da doen-
a) se d concomitantemente reproduo social de seus agentes
no caso, agentes do trabalho mdico atuando sob a hegemonia da
medicina anatomoclnica. Esses passam a deter o monoplio sobre
os instrumentos, o objeto e as finalidades do processo de trabalho
em sade. Assim,
O saber mdico reproduz em suas linhas essenciais o contedo
da regio dominante da supraestrutura do modo de produo capi-
talista, o jurdico-poltico, ao tomar no plano do conhecimento e
no plano da tcnica o seu objeto como individualizado. (Mendes-
-Gonalves, 1979, p.189)
Nesse sentido, ser fundamental compreender como ocorre a
reproduo social de seus agentes (o trabalhador mdico coletivo) e
no somente daquilo que constitui o objeto de trabalho deles (a nor-
matividade mdica da reproduo social da fora de trabalho). Por
conseguinte, o prximo Captulo dedicado discusso acerca da
diviso social e tcnica do trabalho em sade, processo fundamental
para a reproduo social dos agentes do trabalho mdico. Tal divi-
so concorre para o aprofundamento das contradies constitutivas
deste particular trabalho coletivo.
4
A DIVISO SOCIAL E TCNICA
DO TRABALHO EM SADE
Mendes-Gonalves (1979) prope distinguir, com base nas in-
dicaes de Marx (2010) sobre o processo de trabalho em geral,
os momentos mais manuais e os mais intelectuais no interior
do processo de trabalho mdico. Uma composio entre ambos
necessria para a constituio de um trabalhador mdico coletivo.
Assim, um mesmo processo de trabalho detm momentos nos
quais o agente desenvolve operaes diretas sobre o objeto, me-
diadas por instrumentos, visando executar, nele, suas finalidades,
e detm outros em que so elaboradas tais finalidades e se procede
ao controle das condies nas quais ser executado o trabalho, in-
clusive no tocante ao tipo e ao nvel de subordinao da vontade a
sua execuo.
Ocorre que um dos corolrios do processo de trabalho no modo
de produo capitalista a reproduo da dominao do trabalho
pelo capital em cada um de seus momentos particulares. O domnio
do trabalho de direo e superviso sobre o de execuo corres-
ponder ao domnio, por agentes distintos, do intelectual sobre o
manual. Ademais, a eficcia desse domnio obtida e assegurada
proporo que o prprio afastamento entre tais trabalhos oferece
condies para sua justificao ideolgica por parte daqueles que
detm o momento mais intelectual.
Moraes Neto (1989) discute que a utilizao da maquinaria na
etapa da grande indstria pretende ser mera aplicao tcnica
do saber cientfico, pretenso que se repete em quaisquer dos mo-
mentos particulares da organizao do processo de trabalho nesse
modo de produo. Tal fato viabilizado quando esse saber posto
ideologicamente como tcnica neutra, elidindo encontrar-se a
servio do processo capitalista de produo. Contudo, o saber do
qual deriva a cincia caracterstico da produo capitalista no
neutro sequer desinteressado.
Mendes-Gonalves (1994) afirma que a ideologia do progresso
tcnico se sustenta na argumentao de que o desenvolvimento
cientfico-tecnolgico o meio por excelncia para o aperfeioa-
mento ou a inovao no processo de trabalho. No primeiro caso,
o aperfeioamento refere-se obteno de meios de trabalho mais
produtivos, no sentido de mais durveis e/ou de melhor desem-
penho. No segundo, a inovao implica a conquista de meios de
trabalho mais eficazes e/ou que lograro resultados ainda no al-
canados previamente. No entanto, o autor prope estudar o saber
enquanto tecnologia na arquitetura dos processos de produo dos
servios (Mendes-Gonalves, 1994, p.34).
Conforme apresentado anteriormente, em termos histricos, o
processo de trabalho em sade estruturou-se com base no processo
de trabalho mdico e, portanto, o trabalhador coletivo da sade se
restringiu a um trabalhador mdico coletivo. Mendes-Gonalves
(1979) aponta ser imprescindvel o enfoque histrico para possi-
bilitar a compreenso do monoplio do saber sobre o objeto do
trabalho em sade enquanto trabalho mdico.
sobretudo na inculcao da ideologia dominante que esse
monoplio eficiente, e acaba por fazer com que as contradies
prprias do modo de produo sejam vistas sob a ptica propor-
cionada pela medicina, tomando desta a sua teoria do objeto para
compreender necessidades que tm razes inteiramente externas ao
campo da biologia (Mendes-Gonalves, 1979, p.162).
Coloca-se, assim, uma questo: como se constituiu o proces-
so histrico pelo qual o agente do trabalho mdico se tornou um
intelectual orgnico to fortemente arraigado ao modo de produo
capitalista?
Antes, valem alguns esclarecimentos sobre a noo de intelec-
tual orgnico. O autor supracitado indica que o cientista poltico
marxista italiano Antonio Gramsci (1891-1937) foi responsvel por
notar a importncia das prticas que, garantidas pelo monoplio
da violncia organizado pelo Estado, visam elaborar o consenso que
d reproduo do modo de produo a sua possibilidade estvel
(Mendes-Gonalves, 1979, p. 146-147). Gramsci distinguiu dois
planos na superestrutura dos modos de produo: (1) a sociedade
civil, responsvel pelo exerccio da hegemonia, da qual participam
organismos como a Igreja, a escola, os meios de comunicao etc.,
(2) a sociedade poltica, que exerce a dominao, representada pelo
Estado e pelo governo legitimado jurdico-politicamente. Os inte-
lectuais orgnicos seriam gestores (commessi) do grupo domi-
nante para o exerccio das funes subalternas da hegemonia social
e do governo poltico (Mendes-Gonalves, 1979, p.148).
Metodologicamente, essa gesto se d por meio: (a) do con-
senso, conferido pela populao ao grupo dominante em virtu-
de da confiana e do prestgio, dada a posio e a funo desses
intelectuais no modo de produo; (b) da coero, que pode ser
explcita ou implcita, imposta populao para prevenir o status
quo de crises de direo, aquelas nas quais se perde o consenso es-
pontneo. Os intelectuais orgnicos, assim, so funcionrios da
superestrutura, tendo sempre um pertencimento objetivo de classe.
Esse pertencimento depende de como tais intelectuais se relacionam
concretamente com as ideologias de classe. H distintos nveis de
organicidade na relao de tais intelectuais com o status quo
considerando: (a) serem gerados pela prpria classe que represen-
tam, como sua especializao ou derivao, situao em que so mais
estreitamente vinculados com a classe no poder, ou (b) conquistados
pela classe no poder, dado que j estavam previamente presentes,
quando so mais propensos s injunes das lutas de classes.
Ao focalizar a transio do feudalismo ao capitalismo, Mendes-
-Gonalves (1979) resgata que, no primeiro, o clrigo consistia no
intelectual orgnico fundamental da nobreza feudal, e o agente da
Medicina crist exercia um papel de apoio. J no segundo, paralela-
mente constituio de outros agentes, os mdicos tornam-se parte
dos intelectuais orgnicos da burguesia ascendente, sem deixar de
ser sua atividade um tipo de especializao do trabalho assistencial
eclesistico.
No que se refere situao de classe dos agentes do trabalho
mdico nessa etapa histrica, o autor aponta:
De fato, o capitalismo vem encontrar esses agentes j instalados
no monoplio do saber e das prticas relativos sade e doena e,
enquanto tais prticas e tal saber so tambm, como se viu, em vir-
tude da natureza de seu objeto, referentes s ideologias das classes
sociais, eles aparecem como os funcionrios da ideologia domi-
nante no modo de produo feudal agonizante, como intelectuais
tradicionais a serem conquistados pela classe ascendente (Men-
des-Gonalves, 1979, p.170).
Dois aspectos inter-relacionados vo consolidar essa condio
do agente do trabalho mdico. Um corresponde produo de uma
concepo de sade e de doena que: (a) pretensamente universal
dado que se apoia na cincia positivista; (b) individualizante e (c)
abstrai as determinaes psicossociais desse indivduo. E o outro,
ao alinhamento do saber e das prticas mdicas com o princpio
liberal de que os seres humanos so essencialmente iguais e que,
somente os mdicos so qualificados para intervir junto ao corpo
humano doente.
A citao a seguir, apesar de extensa, sintetiza com primor a
dinmica do processo de adaptao do agente do trabalho mdico
ao capitalismo incipiente:
A conquista desses intelectuais tradicionais que, embora se
concebam a si mesmos como autnomos, no deixam por isso de
estar solidamente ancorados na supraestrutura e, portanto, no seu
papel na reproduo das relaes sociais, revelar-se- como tarefa
importante para a constituio da hegemonia da nova classe social
que detm a posio dominante na infraestrutura [a burguesia].
Mas essa conquista passa e aqui reside a particularidade desses
Intelectuais por um compromisso tcito segundo o qual, se
de um lado os intelectuais tradicionais se modernizam, reela-
boram as supraestruturas de forma a adequ-las s novas relaes
de produo, de outro lado preservam a posio privilegiada que
detinham anteriormente na sociedade. A incapacidade de pro-
ceder quela reelaborao corresponde possibilidade de perder
tambm aqueles privilgios. Se na histria da igreja a Reforma, a
Contrarreforma e o Aggiornamento especificam momentos con-
secutivos de traumtica readaptao a um mesmo papel, as modi-
ficaes havidas no mbito interno da medicina, se foram menos
espetaculares no foram menos profundas, conforme demonstra
Foucault, e a situao de classe dos profissionais mdicos no pode
ser compreendida adequadamente sem levar em considerao o
fato de que representam um caso exemplar de sucesso no esforo de
reajustamento (Mendes-Gonalves, 1979, p.172).
O autor repudia uma viso romantizada (ou heroica) da pr-
tica mdica que exalta as virtudes do seu exerccio liberal-assisten-
cial. Para esta viso, um patamar elevado de autonomia e liberdade
de prtica mdica foi supostamente prejudicado com o assalaria-
mento. Observa, diferentemente, que o assalariamento , acima de
tudo, apropriado nova condio de classe do agente do trabalho
mdico: sua nova situao estrutural no capitalismo se localiza
antes na sua posio de Intelectuais (monoplio do saber) do que
nas suas relaes com os instrumentos de trabalho (Mendes-Gon-
alves, 1979, p.177).
Schraiber (1993) situa que, na transio da Medicina liberal para
a Medicina tecnolgica, ocorrem profundas transformaes no tipo
de propriedade dos meios de produo da prtica mdica: (a) o au-
mento e a diversificao dos instrumentos engendram a perda de um
sentido de posse integral de meios de produo da prtica; (b) o hos-
pital no mais somente um prolongamento do consultrio, seno
condio sine qua non da prtica mdica; (c) a qualificao tcnica
do mdico modifica-se em tipo, abrangncia e profundidade; (d)
o paciente mesmo se constitui em objeto de trabalho de outro tipo.
Para Mendes-Gonalves (1979), o assalariamento que vai per-
mitir ao agente do trabalho mdico: (a) manter o sentido da sua
prtica mesmo nas novas circunstncias de produo e reproduo
social; (b) ampliar o campo de elaborao ideolgica a respeito dos
fins dessa prtica; (c) consolidar de maneira decisiva sua funo de
intelectual orgnico do modo de produo. Com efeito, se no se
pode falar em extino dos agentes liberais, porque na consti-
tuio do assalariamento so eles que, partindo de sua precedncia
histrica, vo se instalar nas posies hierarquicamente superiores
(Mendes-Gonalves, 1979, p.177-178).
O novo e privilegiado lugar do trabalhador mdico na diviso
social e tcnica do trabalho em sade no capitalismo exige do pro-
cesso de trabalho mdico o desenvolvimento de instrumentos coe-
rentes com o novo nvel de legitimao da transcendncia imanente
finalidade do trabalho mdico. Consequentemente, os novos ins-
trumentos devem proporcionar que seu saber: (a) legitime o fato
patolgico como algo objetivo; (b) pressuponha ser o mdico o
detentor de sua propriedade; (c) detenha um carter ritualizado;
(d) tenha garantias de reconhecimento legal enquanto propriedade
do mdico (Mendes-Gonalves, 1979). Mais que isso, conforme
A desqualificao da presena da subjetividade em questes
tcnico-cientficas, procedimento prprio da racionalidade cien-
tfica moderna, que torna estranha a convivncia de valores e
coisas no real, reduzindo a tcnica a desempenhos derivados exclu-
sivamente das propriedades naturais dos objetos e desprovidos de
apreciaes valorativas por parte dos sujeitos.
Mendes-Gonalves (1992) aponta que dois grandes pilares as-
seguram o lugar e o privilgio da prtica mdica no processo de
trabalho em sade na nova etapa histrica, contribuindo para a
consolidao desses instrumentos: (1) a hegemonia do modelo cl-
nico anatomopatolgico e (2) a centralidade do diagnstico mdico.
A hegemonia do modelo clnico conquistada com o apoio do
hospital como estabelecimento privilegiado de produo de ser-
vios mdicos no capitalismo. Duas formas inter-relacionadas de
diviso social e t cnica do trabalho mdico nele se apresentam: (1)
diviso vertical, do tipo chefe-subordinado, que difencia o traba-
lhador mdico coletivo do hospital nas funes tpico-ideais do m-
dico e do enfermeiro, com posterior subdiviso entre enfermeiros
e seus auxiliares; (2) diviso horizontal, do tipo centro-periferia,
que distingue, no centro, mdicos especializados e, na periferia,
mdicos no especializados e profissionais complementares
(odontlogo, fonoaudilogo, psiclogo, assistente social etc.). Para
Definindo as ordens de vida e de sade, definindo as trans-
gresses dessas ordens e definindo suas renormatizaes, em atos
que tambm s essa categoria profissional efetiva, como gerentes
e juzes de si prprios, os mdicos demarcam uma profisso que
parece decorrer exclusivamente da conquista de uma autonomia de
amplos domnios.
A especializao, a diferenciao e a subdiviso do processo
de trabalho mdico crescem progressivamente medida que so
acrescidas outras funes ditas complementares. Simultanea-
mente, amplia-se a jurisdio da Medicina sobre os processos de
reproduo e produo social. No entanto, ainda que se possa situar
no hospital a origem desse processo, sua influncia se far sentir
adiante no processo de trabalho em sade em seu conjunto. Peduzzi
(1998, p.28) esclarece que:
Esse processo configura um amplo leque de trabalhadores par-
ciais e especializados, que abrange desde o mdico e demais profis-
sionais universitrios ao pessoal auxiliar de nvel mdio, tanto na
enfermagem como na rea de apoio diagnstico e teraputico, at
os trabalhadores empricos, sem formao especfica para o setor
sade e treinados em servio. No apenas a diviso tcnica e por-
menorizada de trabalhos reproduzida nesse processo de diviso,
mas a desigual valorao social desses trabalhos.
Especialmente no que se refere aos profissionais das funes
complementares no mbito hospitalar, para sua incorporao no
implicou, via de regra, acrscimo quantitativo em termos da po-
tncia do trabalho combinado para recordar uma expresso de
Marx do trabalhador mdico coletivo. Mendes-Gonalves (1992),
nesse sentido, discute que tais profissionais passam a conflitar com
a noo instrumental do objeto de trabalho tal qual definida pelo
mdico. O aparente paradoxo tcnico s esclarecido ao analisar-se
a prtica mdica em termos da diviso social do trabalho em sade.
Freidson (2009) utiliza o termo paramdico para se referir s
ocupaes concebidas em torno da assistncia mdica e executadas
sob controle do profissional mdico. Essas so caracterizadas por:
(a) baixa autonomia, decorrente da converso de seu saber prtico
em saber tcnico-cientfico pelo mdico, via descoberta, ampliao
e aprovao do conhecimento leigo; (b) baixa responsabilizao,
devido tendncia de realizar um papel complementar de assistn-
cia e auxlio s aes de diagnstico e tratamento mdico, mas no
de substituio; (c) falta de autoridade, por conta da subordinao
ao mdico na prescrio e superviso das atividades; (d) falta de
prestgio, resultante do menor reconhecimento social das suas ati-
vidades em comparao ao trabalho mdico.
Peduzzi (1998, p.178), entretanto, discute que no seria cabvel
a denominao de paramdicas s profisses de Enfermagem,
Servio Social, Psicologia, Fonoaudiologia, Fisioterapia, Terapia
Ocupacional etc., uma vez que se configuram, jurdica e legal-
mente, com o estatuto de profisses de nvel superior. Porm,
caberia verificar se determinadas caractersticas do trabalho para-
mdico no se ajustariam ao menos s expectativas do profissional
mdico diante dos profissionais no mdicos. significativa a in-
sistncia no uso da expresso equipe mdica no lugar de equipe
de sade, tanto na literatura tcnico-cientfica quanto no traba-
lho assistencial, e isso mesmo quando tais equipes configuram-se
multiprofissionais.
tambm a hegemonia do modelo clnico que suscita a produ-
o de insumos mdicos advindos de outros segmentos econmi-
cos, por exemplo a indstria farmacutica e a indstria de equipa-
mentos mdico-hospitalares, e que sero consumidos como meios
de produo. Assim, outros novos agentes so introduzidos nas
contendas referentes ao processo de trabalho em sade enquanto
trabalho mdico. Outra fonte de extraordinria ampliao do gasto
social em sade so os custos improdutivos relacionados orga-
nizao do trabalho mdico em empresas prestadoras de servios
de tipo capitalista, fortemente impulsionadas pelo modelo anato-
moclnico. Em termos da diviso social e tcnica do trabalho, uma
infinidade de profissionais do ramo administrativo introduzida.
O segundo pilar que visa assegurar lugar especial e privilgios
prtica mdica no processo de trabalho em sade a centralidade do
diagnstico mdico. Trata-se da legitimao da posse exclusiva dos
instrumentos e das tcnicas de delimitao do objeto correspon-
dentes aos momentos mais intelectuais do processo de trabalho.
Essa legitimao faculta ao trabalhador mdico o controle sobre a
produo de servios de sade.
Mendes-Gonalves (1979, p.192) indica ao menos uma evi-
dncia em favor da hiptese de que a apropriao de instrumentos
diagnsticos pelo trabalhador mdico seja feita primordialmente
por conta da conquista da sua posio superestrutural de poder.
Trata-se, portanto, de uma prtica poltico-ideolgica: apesar de
toda a sua reorganizao desde o fim do sculo XVIII, a Medicina
clnica prosseguiu prescrevendo sangrias e purgaes para todos os
casos, o que evidencia a dominncia do aspecto ideolgico sobre o
lado estritamente tcnico.
O domnio do trabalhador mdico sobre o diagnstico e, con-
sequentemente, sobre os momentos mais intelectuais do processo
de trabalho acarreta ainda outras consequncias: as desigualdades
resultantes da diviso social decorrente da diviso tcnica; as distin-
es no direito ao acesso a determinados instrumentos no processo
de trabalho em sade e a formao de um saber crescentemente
tecnificado dada a complexificao dos instrumentos.
Peduzzi (1998, p.46), discutindo a jurisdio do trabalho mdi-
co, aponta que:
Na interveno em sade nada totalmente definitivo antes da
execuo [...] Espaos de julgamento e criatividade ocorrem tanto
para o mdico como para os outros profissionais e, principalmente,
definir-se-o no jogo da equipe de trabalho [...] A autonomia tc-
nica encontra expresso na possibilidade de tomada de deciso e
no na implementao da deciso.
A autora salienta vrios aspectos que delimitam o contexto his-
trico-social contemporneo do processo de trabalho em sade:
determinada diviso tcnica e social do trabalho; desigual valorao
social dos diferentes trabalhos; diferentes graus de autonomia pro-
fissional, diversa legitimidade tcnica e social dos saberes impli-
cados e vrias racionalidades simultaneamente presentes por meio
das prticas dos agentes.
Para ela, dois fatores explicariam certa reduo contempornea
da subordinao hierrquica dos no mdicos aos mdicos: (1) a
crescente incorporao tecnolgica, ou seja, a incorporao do tra-
balho vivo imediato ao trabalho passado via a objetivao de aes
diagnsticas e teraputicas em instrumentos materiais que podem
ser operados por no mdicos; (2) as novas concepes e prticas
de gerncia em sade, implicando a reduo dos nveis hierrqui-
cos, na incorporao de tarefas de controle do processo de trabalho
pelo executante, no trabalho em equipe multiprofissional etc. No
entanto,
Os agentes das diferentes reas profissionais partilham o valor
comum ao mdico relativo s concepes do modelo biomdico,
secundarizando o saber e as aes de outros mbitos da produo
de cuidado e deixam de compartilhar, por essa razo, outros valores
que poderia estar cunhando outros e diferentes projetos assisten-
ciais (Peduzzi, 1998, p.179).
A autora destaca que, quando referido aos trabalhos tcnicos
manuais em geral, o trabalho em sade marca diferenas importan-
tes, porm, quando referido s mudanas no mundo do trabalho,
algumas das novas caractersticas j lhe eram inerentes (Peduzzi,
1998, p.43). A respeito dessas caractersticas inerentes, ela men-
ciona: (a) a flexibilidade na produo um tensionamento entre
generalidade da norma e especificidade do caso; (b) o alto ritmo de
mudanas tcnicas a incorporao de novas tecnologias materiais
(recursos de informtica, por exemplo) no acompanha a obsoles-
cncia daquelas que vinham sendo utilizadas; (c) a centralidade da
comunicao e das relaes interpessoais decorrente das mudanas
organizacionais e gerenciais e das mudanas na concepo clnica
compartilhamento de decises, ampliao do acesso s informaes
sobre doenas, medicaes e comportamentos preventivos pelos
meios de comunicao de massa; (d) a convergncia dos momentos
de concepo e execuo no trabalho em sade no h possibili-
dade de estocagem do produto do trabalho e a ampliao de escala
dependente do trabalho vivo imediato.
5
A HISTORICIDADE DO PROCESSO
DE TRABALHO EM SADE
Privilegiar os fundamentos histrico-polticos do processo de
trabalho em sade, e, portanto, uma anlise desde suas razes, exi-
giu um esforo de investigao para responder s seguintes, dentre
outras, questes possveis: (a) quais as peculiaridades da particular
cooperao ocorrida no processo de trabalho em sade que de-
manda um trabalho coletivo com caractersticas determinadas? (b)
Quais as mediaes de uma atividade que tem o processo sade-
-doena como objeto? (c) Quais os meios socialmente estabelecidos
para reproduzir e produzir sade e como so organizados?
O resgate da sistematizao sobre o processo de trabalho mdico
de Mendes-Gonalves (1979, 1992, 1994) mostrou a viabilidade de
uma abordagem histrica da constituio do agente do trabalho
mdico e do trabalhador mdico coletivo. O resgate histrico reali-
zado mostrou que o objeto do trabalho em sade foi restritivamente
definido como objeto do trabalho mdico corpo humano doente
do mdico , sendo constitudos agentes, finalidades e instrumen-
tos (saberes e tcnicas) historicamente apropriados para atuar junto
do corpo humano doente do doente.
Nesse processo, a Medicina anatomoclnica promoveu uma
ruptura com as formas coletivas tradicionais de ateno sade,
inclusive com as prticas mdicas historicamente precedentes. Essa
ruptura gerou uma individualizao tcnica do processo sade-do-
ena, em que o corpo doente, a despeito de consistir o organismo
de um ser social, abstrado a um corpo biolgico. Por extenso,
ratificado o liberalismo poltico-ideolgico do modo de produo
capitalista para o qual o agente do trabalho mdico um intelec-
tual orgnico. Dessa forma, a constituio de uma teoria do objeto
do trabalho mdico apropriada ao liberalismo contribuiu com a
legitimao da ideologia liberal.
Apesar das lutas deflagradas pela conquista do direito sade
como direito social e de cidadania terem possibilitado algum avano
no que se refere socializao da Medicina, seguiu uma progressiva
medicalizao social da vida, cujo sentido passou a ser a conquista
do direito sade enquanto direito individual. Como consequncia
dessa individualizao, mesmo o modelo epidemiolgico tendeu a
considerar o processo de adoecimento como resultante natural (e
no social) da vida em sociedade, confirmando uma posio conser-
vadora diante da questo.
Acerca do trabalho coletivo historicamente constitudo, o pro-
cesso de trabalho mdico logrou veicular um objeto naturalizado,
sobretudo por conta do lugar superestrutural do agente do trabalho
mdico no sistema capitalista. O resultado dessa naturalizao foi
as necessidades de sade apreendidas no serem mais que ape-
nas uma parte (quando o so) das necessidades do corpo humano
doente do doente. Segue que as intervenes operadas no objeto
de trabalho so convenientemente instrumentalizadas por saberes
e tcnicas advindas da racionalidade biomdica, alm de coerentes
com as finalidades ento postas.
Em relao aos processos de reproduo e produo social da
sade, foi possvel observar que o trabalho mdico coletivo esta-
belecido visou, fundamentalmente, a extenso da cobertura no
contexto da socializao da Medicina que foi, porm, reivindicada
com um sentido exclusivamente tcnico. Problemas de acesso
aos servios de sade (vistos como servios de assistncia mdica),
por exemplo, poderiam ser solucionados meramente com o ade-
quado dimensionamento de recursos humanos e materiais, com a
priorizao de aes e baseadas no raciocnio focado na melhor rela-
o custo-benefcio. Como a produo de servios de sade confor-
me esta perspectiva tecnocrtica na produo de servios mdicos
voltada ao atendimento da doena delimitada nos contornos do
corpo biolgico, a reduo do objeto operada nessa perspectiva
impe limites concretos aos impactos coletivos das finalidades da
prtica mdica.
A interveno no mbito da determinao social do processo
sade-doena no se restringe a uma questo tcnica. A reproduo
social da sade (e da doena) requer levar em considerao fina-
lidades que no abstraiam o fato de que o ser humano estabelece
necessariamente formas cooperativas de atividade. Um objeto do
processo de trabalho em sade assim definido ampliaria as finali-
dades da interveno diante do processo sade-doena para alm da
utopia absolutizante da cura.
Tal concepo do objeto deveria abranger no somente o corpo
individual ou uma perspectiva estrutural-funcionalista da socieda-
de tomada como um corpo social, e sim as determinaes sociais
do processo sade-doena, ou seja, o social no corpo: condies
de trabalho, meio ambiente, acesso a terra, salrio, lazer, esporte
etc. Logo, assegurar o direito coletivo sade uma questo que
envolve relaes de poder, sendo, assim, um problema de ordem
tambm poltica.
No que tange diviso social e tcnica do trabalho em sade, a
formao histrica de um trabalhador mdico coletivo levou a que
o mdico, como seu agente privilegiado, exercesse o domnio sobre
os momentos mais intelectuais do processo de trabalho mdi-
co. Tal agente alado a essa posio uma vez que historicamente
constituiu-se como intelectual orgnico do modo de produo
capitalista e um dos responsveis pela sua reproduo poltico-
-ideolgica. A manuteno do monoplio do saber sobre o objeto
do trabalho em sade, definido como objeto do trabalho mdico, foi
premissa e produto dessa posio.
Esse monoplio acarretou a conquista da legitimidade do saber
e das tcnicas que instrumentalizam a interveno sobre o objeto
definido. Os pilares fundamentais dessa instrumentalizao so a
hegemonia do processo de trabalho mdico calcado no modelo cl-
nico anatomopatolgico com suas divises vertical (especializa-
es e subespecializaes) e horizontal (ampliao da jurisdio)
do trabalho e a nfase no diagnstico das enfermidades como ati-
vidade privativa, permitindo assegurar o domnio pelo trabalhador
mdico dos momentos mais intelectuais do processo de trabalho
em sade quando processo de trabalho mdico.
Contudo, para uma aproximao adequada s prticas de sade
realizadas em um contexto histrico-social especfico, que as situe
em momentos particulares de processos mais gerais de reproduo
e produo social, preciso considerar o domnio da sade e da
doena como objeto de processos de trabalho em sade mais gerais.
Por conseguinte, abordar as prticas sociais de sade requer levar
em conta atividades no profissionalizadas, no paramdicas, ou
seja, no instrumentalizados por algum tipo de saber formalizado.
Prticas de sade assim definidas reclamam a incluso de outros
tipos de agentes na definio de trabalhador coletivo da sade. No
local de trabalho, na famlia, na escola, enfim, nas esferas priva-
das da vida cotidiana, so operadas prticas de sade, instrumen-
talizadas por saberes distintos e com base em diferentes concepes
de objeto. Mesmo nos espaos de constituio do secular traba-
lhador mdico coletivo, ocorrem conflitos subjacentes s diferentes
concepes sobre a noo instrumental do objeto do trabalho em
sade.
Assim, o debate direciona-se para evidenciar possveis limites
de uma abordagem exclusivamente organizacional ou sociotcnica
no debate sobre a recomposio das aes parcelares no processo de
trabalho em sade. As premissas de superamento da fragmentao
da diviso tcnica e social do trabalho exige uma nfase nas relaes
de poder a envolvidas. Por conta disso, ser imprescindvel exami-
nar, tambm historicamente, as polticas de sade e suas inflexes
nos processos de trabalho em sade.
PARTE II
O TRABALHO EM EQUIPE NA ATENO
PRIMRIA SADE
6
BREVE HISTRICO DAS POLTICAS
DE SADE NO BRASIL
Desde o Imprio, as polticas de sade no Brasil constituram-se
mediante os signos da colonizao e da iniquidade. O Estado, por
presso da elite latifundiria agroexportadora, realizava, ainda que
precariamente, o saneamento dos portos e das cidades, enquanto a
assistncia mdica, fundamentada na teoria miasmtica, era prati-
camente inexistente.
Em 1746, em todo o territrio dos atuais estados de So Paulo,
Paran, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul e Gois, havia ape-
nas seis mdicos graduados em universidades europeias (Bertoli
Filho, 2008, p.6). Ao serem acometidos por doenas mais graves,
os abastados procuravam assistncia na Europa, ao passo que os
pobres contavam com os curandeiros das comunidades negras de
escravos que promoviam uma assistncia de tipo xamnica. Nesse
perodo so inauguradas, no Rio de Janeiro e na Bahia, as primeiras
faculdades de Medicina do pas,.
No sculo XX, uma transformao significativa ocorre em re-
lao s respostas dadas ao problema da origem das doenas. Com
a oportunidade de visualizao da bactria, h uma forte mudana
na racionalidade biolgica, bem como todo um novo conjunto de
termos para designar o surgimento, o desenvolvimento e a resolu-
o das doenas. Enquanto para a teoria miasmtica, os vapores,
os humores e as emanaes designavam aspectos e momentos
associados com a dinmica da doena; para a teoria bacteriolgica,
as palavras transmisso, contgio, hospedeiro e agente
vo referir alguns dentre os componentes dessa dinmica.
A teoria bacteriolgica desencadeou um movimento cujas reper-
cusses provocaram amplas modificaes na assistncia individual
sade e na sade pblica. A racionalidade biomdica tem na teoria
bacteriolgica um de seus pilares fundamentais. Neste sentido, a
investigao detida dos micro-organismos causadores das doenas
pelo laboratrio se torna um recurso to ou mais importante para
o diagnstico das doenas do que o estetoscpio, o exame fsico e a
experincia clnica do mdico.
Vale ressaltar que, em termos de concepo de processo de sa-
de-doena, a teoria miasmtica relacionava doena, insalubridade
dos ambientes e pobreza em seu modelo explicativo. A teoria bac-
teriolgica, diferentemente, circunscreve seu modelo explicativo
nos limites do pressuposto de causalidade nica da doena (agente
patgeno nico). Nunes (2000) destaca que, dentre as consequn-
cias da adoo acrtica e ilimitada da teoria bacteriolgica e de seus
pressupostos na sade pblica, esta se volta para uma abordagem
majoritariamente tcnica e individualizada dos elementos cau-
sadores das doenas (contgio, transmisso etc.). Consequente-
mente, a sade pblica se afasta do enfrentamento das questes
sociais relacionadas pobreza e privao como determinantes
fundamentais do processo sade-doena, referendando o processo
histrico de hegemonia do modelo clnico anatomopatolgico.
Na Repblica Velha, de 1889 a 1930, hospitais militares come-
am a ser instalados, alm de escassos hospitais civis estatais. Nesse
momento, foram constitudas as santas-casas que, mesmo no
sendo administradas diretamente pelo Estado, eram por ele man-
tidas. Paralelamente, ascendia uma prtica clnica liberal-privada e
algumas poucas clnicas e hospitais privados para atender aos ricos.
O perodo todo segue com essa estrutura fundamental. Havia a
polcia mdica e o sanitarismo campanhista, cujo momento emble-
mtico a Revolta da Vacina de 1906, e tambm uma concentra-
o da limitada assistncia mdica existente nos poucos hospitais
disponveis ou na forma de prtica liberal acessvel a poucos. Como
parte dos imperativos de saneamento urbano, so instaladas unida-
des sanatoriais para isolamento dos tuberculosos, leprosos e
doentes mentais, criando-se os primeiros manicmios e colnias
agrcolas do pas.
Ao final da Repblica Velha so constitudas as primeiras inicia-
tivas de formao de fundos mtuos tendo em vista a concesso de
aposentadorias e penses e a compra direta de servios mdicos e hos-
pitalares. Tais fundos foram formados, inicialmente, pela incipiente
classe trabalhadora urbana assalariada e ligada economicamente
produo de caf agroexportadora (ferrovirios, estivadores e mar-
timos). Esse processo imps uma reviso posio liberal do Estado
perante as condies de reproduo social da fora de trabalho.
As Caixas de Aposentadorias e Penses (CAP) foram monta-
das com base nos fundos mtuos constitudos pelos trabalhadores
de uma mesma empresa, em geral grandes empresas estatais e re-
gulamentadas em 1923 com a Lei Eli Chaves. Empregados e
empregadores, seus financiadores efetivos, compunham comisses
responsveis pela sua administrao, e o poder pblico participava
politicamente pelo rgo que as regulamentava. Servios prprios
de assistncia mdica foram introduzidos pelas CAP, e o sanitaris-
mo campanhista continuava sendo a referncia fundamental para as
aes de sade pblica.
A partir da dcada de 1930, tem incio uma concentrao popu-
lacional que resulta na formao das grandes cidades e na ampliao
da classe trabalhadora urbana. Os problemas associados urbani-
zao impem a interveno da sade pblica para proporcionar
condies sanitrias mnimas de habitao e circulao no espao
pblico. Assim, a sade pblica teria uma relevncia maior que
a Medicina previdenciria at, aproxidamente, o incio dos anos
1960, com a ditadura (Bravo, 2008).
Com a capitalizao crescente dos fundos previdencirios, em
um contexto de forte ampliao do parque industrial e empresarial
brasileiro, as CAP unificam-se nos Institutos de Aposentadorias e
Penses (IAP). Esses institutos foram organizados por segmento
profissional e no mais apenas por empresa. Sua administrao,
ento, foi centralizada pelo governo federal.
A centralizao refletia a preocupao explcita desde o incio
do primeiro perodo da Era Vargas (1930-1934) com as crescentes
mobilizaes do movimento operrio. Havia uma nfase na di-
menso securitria da previdncia social (aposentadorias, penses
etc.), propondo-se que a assistncia mdico-hospitalar fosse nada
mais que uma concesso. Consequentemente, ocorreu retrao do
processo de expanso dos servios prprios em andamento e um
acmulo de reservas financeiras.
Desde a dcada de 1930, houve iniciativas isoladas de criao
de centros de sade (Bertolli Filho, 2008). No incio da dcada de
1940, havia trs rgos de sade pblica de dimenso nacional. J
desde os anos 1950 se assistiu formao de um importante parque
hospitalar privado que pressionava o Estado para o financiamento
da assistncia mdica com fundos pblicos. Desse processo, im-
portante notar que a assistncia mdica se estabelece hegemoni-
camente em torno do hospital, e o direito sade j manifesta a
tendncia a se constituir enquanto direito ao consumo de servios
mdicos.
Aps o Golpe de 1964, com a vigncia da ditadura militar ins-
talada no pas, os Institutos foram centralizados em uma nica
entidade, o Instituto Nacional da Previdncia Social (INPS), em
1966. Diferentemente das CAP e dos IAP, no foi estabelecida uma
estrutura de participao dos trabalhadores na administrao no
INPS, sequer em carter consultivo tal qual era previsto nos IAP.
Bravo (2008) discute que, nesse perodo, o Estado recorre ao
binmio represso-assistncia em resposta questo social.
Amplia, burocratiza e moderniza a poltica assistencial visando
legitimar o regime e criar condies para a reproduo da fora
de trabalho. Com isso, sob o manto do discurso de racionalidade
tcnica e administrativa, a ditadura militar brasileira, uma das mais
sanguinrias dentre as que varreram a Amrica Latina, age para
reduzir as tenses sociais e amplia sua governamentalidade.
A Medicina previdenciria cresce e se sobrepe s iniciativas de
sade pblica. Efetiva-se a introduo de um modelo mdico as-
sistencial privatista a partir: (a) da extenso da cobertura previden-
ciria a amplas massas de trabalhadores urbanos e, posteriormente,
rurais, domsticos e autnomos; (b) da nfase assistencial pautada
pelo modelo anatomoclnico (curativo, individual, assistencialista
e especializado); (c) da criao de um complexo mdico-industrial
composto da indstria farmacutica e de insumos mdico-hospita-
lares; (d) da organizao de uma prtica mdica que segmenta sua
clientela e diferencia as modalidades de atendimento acessveis a
cada segmento.
Na segunda metade da dcada de 1970, em meio a uma atribu-
lada conjuntura poltica e socioeconmica, o pas assiste denomi-
nada crise da previdncia. A crise resultou de uma permanente
tenso entre as exigncias de ampliao da assistncia pelos setores
organizados dos trabalhadores e da sociedade civil na acepo
gramsciana da expresso e a insuficincia dos recursos pblicos
denunciada por uma burocracia de Estado clientelista e patrimo-
nialista favorecedora do empresariado mdico. O modelo mdico
assistencial privatista sustentou-se e alcanou hegemonia em de-
corrncia: (a) do seu financiamento estatal via Previdncia Social;
(b) da prestao privada dos servios por setores nacionais; (c) da
produo de insumos mdico-hospitalares por setores nacionais e
internacionais (Mendes, 1993).
Porm, o iderio da Conferncia de Alma-Ata, que ganhava
internacionalmente alguma projeo, recomendava a expanso de
aes e servios de sade para segmentos no cobertos pela Medi-
cina previdenciria. Por meio do Programa de Interiorizao das
Aes de Sade e Saneamento (Piass), ocorre uma expanso ambu-
latorial estimulada por segmentos reformistas que passam a ingres-
sar no aparelho de Estado. Ainda assim, as aes sanitrias estavam
dispersas em autarquias do Ministrio da Sade (MS) e em aes de
outros ministrios, sofrendo com o desfinanciamento. Em torno de
90% do oramento do INPS era sistematicamente comprometido
com servios mdico-hospitalares comprados de terceiros.
O INPS, consequentemente, tornou-se incapaz de custear os
servios mdico-hospitalares com os recursos disponibilizados para
esse fim. A expresso mais dramtica da crise foi um desequil-
brio oramentrio insustentvel estabelecido por conta da sangria
dos recursos dos fundos pblicos pela Medicina previdenciria:
Para aumentar o faturamento, estes servios utilizavam os expe-
dientes de multiplicao e desdobramento de atos mdicos, prefe-
rncia por internaes mais caras, nfase em servios cirrgicos,
alm da baixa qualidade do pessoal tcnico e dos equipamentos
utilizados (Bravo, 2008, p.292).
No se deve menosprezar, nesse processo, a corrupo e a desti-
nao do oramento dos fundos previdencirios pblicos para ou-
tras prioridades, de maneira autoritria e unilateral, pelo governo
autocrtico-burgus.
A situao teve o mrito de colocar publicamente o debate a
respeito dos impactos pfios de um modelo de ateno sade m-
dico-centrado, hospitalocntrico, curativo e omisso determinao
social do processo sade-doena e s condies de vida e de sade
da populao brasileira. nesse contexto que a demanda por mu-
danas no sistema de sade se converte em um problema pblico,
sendo remetido sociedade.
Entretanto, isso exigiria o desenvolvimento de um tipo de cons-
cincia sanitria em que a sade, para alm de um problema mera-
mente tcnico, fosse pautada como uma questo poltica, pressupon-
do, assim, a problematizao dos vnculos entre sade e democracia.
D-se, ento, a arregimentao de um movimento social de carter
popular cujas diversas frentes de luta (sindical, estudantil, campo-
nesa, urbana etc.) vo apontar para a urgncia de transformaes no
modelo de ateno sade: o movimento da RSB.
Bravo (2008) indica que a RSB se comps de vrios segmentos:
(a) os trabalhadores da sade que renunciam, em parte, s deman-
das corporativas para pautar a situao de sade da populao e a
necessidade de fortalecer o setor pblico; (b) o movimento sanitrio
que, nucleado em torno do Centro Brasileiro de Estudos de Sade
(Cebes), se torna um polo de formulao e teorizao a respeito
das relaes entre sade e democracia; (c) os partidos polticos de
esquerda que colocam a sade como questo programtica e levam
os debates sobre polticas de sade ao Congresso Nacional; (d) os
movimentos populares (da sade, do custo de vida, por emprego,
por salrio, por moradia, por terra etc.) que evidenciam a relao
intrnseca de sade e condies de vida.
Em sntese, o breve apanhado realizado sobre as polticas de
sade no Brasil constitui um processo que desemboca, no recorte
que realizamos, na inflexo fundamental representada pela crise
da previdncia. Tal episdio responsvel por deflagrar as pro-
fundas contradies que o setor da sade brasileiro vinha acumu-
lando em sua histria. Um patamar de superao se apontava com
a conjuno do processo de abertura poltica da redemocratizao
com a forte mobilizao social por transformaes nas polticas de
sade.
Nesse sentido, as crticas e as denncias do status quo, bem como
as propostas e os projetos de superao, questionavam a estrutura
produtiva das aes e servios de sade hegemnicos em fins da
dcada de 1970 no Brasil. Trabalhadores da sade e associaes
profissionais denunciavam condies de trabalho aviltantes no sis-
tema pblico e na iniciativa privada. O movimento sanitrio rei-
vindicava a politizao da sade e uma concepo ampliada do pro-
cesso sade-doena. Os partidos de esquerda demandavam acesso
e universalizao dos servios de sade. Os movimentos populares
(do campo e da cidade) mobilizavam-se pela sade como direito de
cidadania.
7
O MOVIMENTO DA
REFORMA SANITRIA BRASILEIRA
E O SUS
Mendes (1993) alega que o modelo de ateno sade vigente
no contexto de deflagrao da crise da previdncia evidenciou
sua inadequao realidade sanitria nacional, visto: (a) a incapa-
cidade da Medicina flexneriana em alterar os perfis de morbimor-
talidade; (b) a impossibilidade de expanso do modelo pelos custos
crescentes; (c) a inexistncia de critrios de compra dos servios
privados, inviabilizando sua regulao; (d) a superposio e desco-
ordenao de aes pela dualidade do sistema pblico (subsistema
previdencirio versus subsistema estatal).
No contexto de seu surgimento, a RSB no foi um movimento
isolado em termos nacionais, dado que mobilizaes de massa pelos
direitos civis estavam postas no s no Brasil mas em toda a Am-
rica Latina. No caso brasileiro, no incio dos anos 1980, o pas pas-
sava por um perodo de intensa recesso econmica, com inflao
galopante e enorme crise fiscal, quando ganhavam fora os movi-
mentos de oposio ditadura. A conjuntura de redemocratizao
poltica era favorvel pauta da sade como direito democrtico e
de cidadania, embora o caso brasileiro fosse singular.
Est instalada a Nova Repblica, um processo de transio,
de uma situao autoritria para um pacto democrtico articulado
entre as elites brasileiras, que procurava a estabilidade institucional
numa aliana poltica com traos continustas das prticas conser-
vadoras da Velha Repblica (Mendes, 1993, p.33).
Desde a transio democrtica, as presses por ampliao e rees-
truturao dos servios de sade vinham se consolidando inspira-
das pela divulgao dos princpios racionalizadores da APS. Isso
se apresenta na proposta do Programa Nacional de Servios Bsi-
cos de Sade (Prev-Sade), mas verses diferentes do documento
foram divulgadas por discordncia de setores antirreforma, como a
Federao Brasileira de Hospitais (FBH). Alm disso, a instalao
do Conselho Consultivo da Administrao de Sade Previdenciria
(Conasp) foi representativa da crise poltico-institucional do setor
sade. Uma proposta de reforma do setor sade com valorizao da
participao social formulada no mbito das Aes Integradas de
Sade (AIS).
De certo modo, a RSB representa o renascimento de uma esp-
cie de Medicina social tal qual postulada em meados do sculo XIX
(Paim, 1997; Rosen, 1979). Porm, no se tratando de uma trans-
posio acrtica do primeiro para o segundo momento histrico,
ps-se como proposta atualizada para a persistncia das contradi-
es vigentes nas polticas de sade de nosso tempo.
Paim (1997) indica que as duas frentes fundamentais de pro-
blematizao da RSB foram: (a) a determinao social do proces-
so sade-doena e (b) o processo de trabalho em sade. O autor
alude noo de totalidade para tratar do movimento da RSB com
relao ao conjunto de suas determinaes e mediaes histrico-
-estruturais. Considera que a filosofia da prxis um referencial
fundamental, especialmente como antdoto ao voluntarismo e ao
ativismo acrtico.
O desenvolvimento da perspectiva marxista no campo afirma a
sade como expresso das condies ou do modo de vida, enfatizan-
do, dentre outras questes: as dimenses da reproduo social da
sade (Castellanos, 1990); as polticas de sade vigentes nos pases
de capitalismo perifrico e seus dilemas (Laurell, 1995) e as ques-
tes relacionadas construo de uma epidemiologia social e crtica,
que no ambiciona neutralidade diante das imensas iniquidades em
sade vivida pelos povos da Amrica Latina (Breilh, 1991).
Mendes (1993) e Paim (1997) indicam que a RSB corresponde
sistematizao de um conjunto de reivindicaes: (a) um conceito
ampliado de sade e de sua determinao social, advindo em parte
importante da produo terico-crtica do Cebes e formalizado
no Relatrio Final da VIII Conferncia Nacional de Sade CNS
(Brasil, 1986); (b) as questes do direito sade, da cidadania, da
universalizao do acesso, da equidade, da democracia e da des-
centralizao, decorrentes das discusses do campo das Cincias
Sociais e Humanas em Sade; (c) a defesa de um sistema nico, de
uma rede regionalizada e hierarquizada, da integralidade e da parti-
cipao social no setor sade, por meio do resgate de determinados
aspectos do Movimento Preventivista e da Sade Comunitria.
Para Escorel (1988), a RSB se sustenta nos pilares de: (a) uma
prtica terica a construo do saber; (b) uma prtica ideolgica
a transformao da conscincia; (c) uma prtica poltica a trans-
formao das relaes sociais. Paim (1997) reivindica o acrscimo
das prticas de sade como um quarto pilar, em virtude de se tratar
de uma prtica social com especificidades.
Para Mendes (1993, p.42), a VIII Conferncia Nacional de
Sade constitui o momento apical de formatao poltico-ideol-
gica do projeto da reforma sanitria brasileira. Bravo (2008, p.96)
faz um interessante retrato da importncia e representatividade da
VIII CNS:
A 8 Conferncia, numa articulao bem diversa das anteriores,
contou com a participao de cerca de quatro mil e quinhentas pes-
soas, dentre as quais mil delegados. Rep resentou, inegavelmente,
um marco, pois introduziu no cenrio da discusso da sade a
sociedade. Os debates saram dos seus fruns especficos (Associa-
o Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva ABRASCO,
CEBES, Medicina Preventiva, Sade Pblica) e assumiram outra
dimenso com a participao das entidades representativas da
populao: moradores, sindicatos, partidos polticos, associaes
de profissionais, parlamento. A questo da Sade ultrapassou a
anlise setorial, referindo-se sociedade como um todo, propondo-
-se no somente o Sistema nico, mas a Reforma Sanitria.
Outra questo fundamental consiste na discusso a propsi-
to do espao social que a RSB vislumbraria para por em ao seu
projeto, sua proposta e seu processo. Nesse sentido, seria possvel
conciliar a radical democratizao da sade como direito social e
de cidadania com a conquista de posies no interior de um Estado
eivado pelos interesses do capital? Fleury (1997, p.28) denomina
de dilema reformista o impasse a que chegou a RSB em virtude
dessa polmica:
O dilema reformista, enfrentado como tenso permanente
durante todo o processo da Reforma Sanitria, estava dado a partir
da interpelao cidad e da luta pelo direito sade, o que impli-
cava necessariamente tomar o Estado em seu aparato jurdico
e administrativo como locus privilegiado das prticas reforma-
doras. Para isto, o que se requeria era a ampliao de alianas e a
construo de um novo consenso e de uma nova institucionalidade,
enquanto a transformao social das prticas sanitrias e a cons-
truo de sujeitos polticos e suas estratgias de enfrentamento do
conflito provocava tenses, fragmentaes e dissensos.
Para Paim (1997), esse dilema mantm um tensionamento no
processo da RSB entre o vis racionalizador o aspecto tcnico-
-administrativo e operacional para a busca por viabilizao institu-
cional das demandas e o vis democratizante o movimento que
forma a base social e a coalizo de foras que busca a visibilidade
e a representatividade das demandas populares no setor sade.
Trata-se do dilema do garantir conquistas intermedirias obtidas
nos limites de um Estado, cujo modelo de seguridade social per-
manentemente ameaado, e do no perder de vista os obstculos
inerentes a um modelo incremental de reforma social.
Outra face do mesmo dilema est no processo de ocupao de
espaos estratgicos, no aparelho de Estado, por sanitaristas afina-
dos com princpios reformistas no decurso do processo de introdu-
o das AIS e do Sistema nico e Descentralizado de Sade (Suds):
Esse movimento de incluso institucional dos sanitaristas tem
um lado positivo, o de conhecimento e domnio de instrumentos
de governo, mas, em contrapartida, fragiliza os setores acadmi-
cos formuladores da estratgia contra-hegemnica e determina
um certo desvio ao determinar uma relevncia relativamente forte
do espao institucional frente s possibilidades de acumulao na
sociedade civil de capital poltico para enfrentamento do projeto
neoliberal (Mendes, 1993, p.39).
Paim (1997) destaca que a politizao da sade requerida no
processo da RSB. Isso implica em pautar tanto o mbito tcnico-as-
sistencial da poltica de sade quanto as prticas de sade com vis
social (e, portanto, polticas). Dito de outra forma, o horizonte da
RSB no se limita ao de uma reforma administrativa setorial: a cr-
tica das prticas sanitrias e a reconceitualizao das necessidades
de sade devem ser remetidas ao mbito dos processos mais gerais
de reproduo e produo social.
Para que a crtica das prticas sanitrias transcenda o mbito tc-
nico-assistencial do setor sade, o autor prope avanar na discusso
terica sobre a organizao tecnolgica do trabalho em sade re-
metendo aos trabalhos de Mendes-Gonalves (1979, 1990, 1994) ,
mas sem perder de vista a questo da totalidade concreta na qual se
pem tais prticas. Isso permite uma anlise das mediaes e deter-
minaes do trabalho vivo imediato em sade, ou seja, enquanto
prticas de sade que detm seja uma dimenso tcnica, seja uma
dimenso social: a tecnologia presente nas prticas de sade, por
conseguinte, no uma questo externa da prtica social devendo
ser considerada nuclear para a sua definio (Paim, 1997, p.17).
Nesse sentido, o debate sobre a micropoltica das prticas de
sade no pode prescindir de uma articulao com a macropol-
tica da totalidade concreta em que tais prticas se efetivam. Do
contrrio, um dos riscos o de se recair no reducionismo ou no
relativismo que no favorecem uma anlise crtica e concreta das
prticas sanitrias, tal qual historicamente a RSB reivindica.
No tocante reconceitualizao das necessidades de sade,
Schraiber e Mendes-Gonalves (2000) apontam que toda necessi-
dade de sade surge de um carecimento, sentido pelo sujeito como
certa alterao de seu estado sociovital (desconforto, mal-estar,
irritabilidade, dor aguda ou difusa, sofrimento fsico ou mental,
demanda por informao etc.). Esse carecimento produz uma pro-
cura ativa, pelo sujeito, por ateno a sua sade, dada certa soluo
antevista por ele para o seu problema, configurando uma demanda.
O servio de sade, por meio dos seus agentes (os trabalhadores
da sade), responde a tal demanda com determinadas intervenes,
as solues antevistas (e legitimadas) pelo servio para responder
ao carecimento do demandante. Consecutivamente, o sujeito faz
uso dessa interveno que, na ocasio, atender a certa demanda de
ateno sade e o sujeito, em usurio da determinada interveno.
Logo, a interveno do trabalhador da sade modular a deman-
da do sujeito ao atender algumas dentre as necessidades de sade
pressentidas, mas no outras, dando um determinado desfecho
ao carecimento (desconforto, mal-estar, dor etc.) sentido por ele e
configurado como demanda.
Assim, os servios prestados pelo trabalhador da sade so em
si mesmos instauradores de demandas de ateno sade. Para
tal fato, devem ser considerados tanto um elemento ideolgico, de
valorizao diferencial de determinados padres de necessidades
de sade, quanto um elemento histrico, de reiterao de determi-
nadas demandas por meio de "ofertas" sistemticas e "consumos"
reiterativos.
Ademais, Paim (1997) sugere uma vigilncia aos desvios tc-
nico-burocrticos, mas sem que isso implique menosprezar os es-
foros prticos imprescindveis ao processo de transformao do
modelo assistencial. Isso supe ateno mudana do contedo
das prticas de sade enquanto prxis, ou seja, a construo de pos-
sibilidades cotidianas de reflexo coletiva sobre a organizao do
processo de trabalho em sade como parte do projeto da Reforma
Sanitria. Prenunciando preocupaes bastante contemporneas, o
autor afirma que:
A discusso entre as finalidades das prticas de sade e o seu
objeto, meios de trabalho e atividades, bem como a anlise das rela-
es tcnicas e sociais do trabalho em sade como via de aproxima-
o entre os modelos assistenciais e de gesto, constituem desafios
tericos e prticos para a Reforma Sanitria Brasileira nos anos que
ho de vir (Paim, 1997, p.20).
Paralelamente a esse rico processo de formulao de uma pro-
posta da sade como direito social pelo movimento da RSB, os
setores interessados na perpetuao do modelo mdico assistencial
privatista articulam sua estratgia de contrarreforma no decorrer
da Assembleia Nacional Constituinte. Os setores hegemnicos,
representados no Parlamento pelo empresariado mdico-hospitalar
nacional e pelos setores da indstria farmacutica estrangeira, de-
fendiam um modelo neoliberal na oferta de servios, com delegao
sociedade da maior parte das prerrogativas estatais nas polticas
de sade. Para Mendes (1993, p.34),
Emergem na arena sanitria [...] dois grandes projeto poltico-
-sanitrios alternativos: o contra-hegemnico (a reforma sanitria)
e o hegemnico (o projeto neoliberal), proposta conservadora de
reciclagem do modelo mdico-assistencial privatista.
Conforme Bravo (2008, p.97):
O texto constitucional com relao Sade, aps vrios acordos
polticos e presso popular, atende em grande parte as reivindica-
es do movimento sanitrio, prejudica os interesses empresariais
do setor hospitalar e no altera a situao da indstria farmacutica.
O SUS definido como de relevncia pblica, devendo o
poder pblico, portanto, regular, fiscalizar e controlar as aes e
servios de sade. Alm disso, o SUS institudo como parte do
sistema de seguridade social, abrangendo a garantia de direitos de
sade, previdncia e assistncia social. Contudo, Mendes (1993,
p.50) discute que por baixo do estridente e aparentemente con-
sensualizado significante da reforma sanitria construiu-se, com-
petentemente, o projeto conservador da sade.
As regras ptreas do SUS, definidas em sua base jurdico-le-
gal, estabelecem uma concepo ampliada de sade e uma viso
abrangente e integrada das aes e servios de sade. Nesse sen-
tido, por meio da LOS, so definidos os princpios doutrinrios
(universalidade, equidade, integralidade e direito informao) e
as diretrizes organizativas (descentralizao com comando nico;
regionalizao e hierarquizao; participao social, e integrao de
aes e recursos com planejamento ascendente) do SUS. Entretan-
to, Mendes (1993, p.52) pondera:
A universalizao excludente [expulso do sistema pblico
das camadas mais privilegiadas e ento atendidas pela Medicina
previdenciria, que vo garantir a expanso, na dcada de 1980, do
subsistema de ateno mdica supletiva] criou um espao pblico
de cidadania regulada e, dentro dele, passou a exercitar, crescente-
mente, a opo de focalizao atravs da ateno primria seletiva.
Dessa forma, de acordo com o autor, o que se observa na prtica
que, desde os anos 1980, o projeto neoliberal, capitaneado pelos
setores contrarreformistas, reinterpreta o arcabouo jurdico-legis-
lativo universalizante do SUS, impondo uma oferta de servios
altamente discriminatria, seletiva para diferentes cidadanias e
fixada na ateno mdica (Mendes, 1993, p.80).
A principal marca do SUS a descentralizao, pondo enorme
responsabilidade no mbito municipal, embora haja a pressuposi-
o de um pacto federativo de cooperao entre os entes federados
e comando nico. Vasconcelos e Pasche (2006, p.550) discutem que
as iniciativas locais tm possibilitado tambm maior adequao
das aes s necessidades de sade da populao e possibilitado o
desenvolvimento de experincias inovadoras.
Porm, a permeabilidade ao clientelismo, ao patrimonialismo e
aos interesses mercantis, o rechao participao dos trabalhado-
res e dos usurios, e, portanto, a centralizao, o autoritarismo e o
mandonismo ainda permeiam as polticas de sade do Brasil. [O]
maior desafio do SUS continua sendo o de promover mudanas na
organizao dos servios e das prticas assistenciais para assegurar
acesso e melhorar a qualidade do cuidado (Vasconcelos; Pasche,
2006, p.558).
Mendes (1993), sinteticamente, indica que a estabilizao dos
processos de reforma social ou o ajuste neoliberal manifesta-se
por meio da tentativa de estabelecimento de trs tipos de medidas
contrarreformistas nas polticas sociais: (a) a privatizao como
remisso da regulao da poltica a mecanismos de mercado; (b) a
descentralizao, para a desresponsabilizao do Estado pelo car-
ter pblico e de redistributividade das polticas sociais; (c) a focali-
zao, via proposta seletiva de APS, Medicina simplificada e nfase
nos expostos a determinados riscos.
Dowbor (2009), debatendo a respeito do contexto ps-constitu-
cional do SUS, conclui que houve uma agregao de interesses. O
recuo da defesa pela estatizao do setor pblico na sade seria em-
blemtico nesse fato. Segundo sua anlise, o motivo foi a possibili-
dade de os tradicionais prestadores privados, detentores da grande
maioria dos servios hospitalares prestados pelo SUS, se unirem
luta pela ampliao do financiamento pblico para o setor.
Para compreender adequadamente o tensionamento poltico-
-ideolgico nas polticas de sade vigentes do SUS, deve-se carac-
terizar as propostas de reformas do Estado ocorridas no contexto do
neoliberalismo. Ocorre que as agncias internacionais multilaterais
de financiamento, em especial Banco Mundial (BM) e Banco Inte-
ramericano de Desenvolvimento (BID), defendem certos princ-
pios e propostas para a reforma das polticas sociais dos pases ditos
em desenvolvimento.
Rizzotto (2005) examinou dois documentos editados pelo BM
e ressaltou as anlises e propostas para a sade pblica brasileira
neles presentes. A autora destaca que os documentos evoluem de
um elogio descentralizao consignada na LOS para uma crtica
aos equvocos do SUS. Em decorrncia desses supostos equ-
vocos, a descentralizao realizada teria sido em um sentido ina-
propriado, consolidando uma sobrecarga governamental para
alm da capacidade instalada, sobretudo, por conta da excessiva
abrangncia dos princpios de equidade e universalizao.
A proposta do BM, conforme os documentos analisados, a
reviso constitucional da LOS, que deveria ser balizada por trs
frentes principais: (1) os governos estaduais deveriam ser os res-
ponsveis pela assistncia mdica, destinando-se oramento para
tais aes nesse nvel de governo, para evitar a indesejvel ingern-
cia do nvel federal e a malversao que ocorre no nvel munici-
pal; (2) as transferncias federais deveriam ser realizadas de modo
transparente; (3) o governo federal deveria restringir suas funes
regulamentao, ao apoio tcnico, pesquisa e elaborao de
protocolos, com o fito de melhoria da qualidade da assistncia e a
conteno de custos.
Para que tal reviso se consolidasse, o BM props que: (a) normas
mais claras fossem estabelecidas, tendo em vista delimitar as atribui-
es que devem ser mantidas no governo estadual ou transferidas
para os municpios; (b) polticas de conteno de custos fossem colo-
cadas em ao, seja com a reduo dos valores a serem repassados aos
servios contratados, seja com a interposio de barreiras ao acesso;
(c) um mesmo patamar de financiamento pblico fosse mantido
para entidades privadas e filantrpicas, sem distino alguma, sendo
que o setor pblico responsvel pelas aes de sade pblica e de
promoo da sade, e o privado, pela prestao de servios via Or-
ganizaes de Manuteno da Sade (Health Maintenance Organi-
zations HMO) empresas de intermediao de servios mdicos.
A incompatibilidade entre a efetiva responsabilizao pblica
pelo direito sade como direito universal e o tipo de servios de
sade prestados por tais organizaes apresentada em um docu-
mentrio de 2007, dirigido pelo cineasta estadunidense Michael
Moore. Seu ttulo foi traduzido em portugus para SicKO SOS
Sade (2008). Ainda que se possa argumentar que sua abordagem
do problema seja algo impressionista, as entrevistas, os casos e as
informaes que traz reforam a incompatibilidade da busca pelo
lucro que sustenta as HMO perante a garantia do direito sade
individual e coletiva.
As anlises feitas nos documentos do BM ressaltam aspectos
efetivamente problemticos da gesto do sistema pblico de sade
brasileiro como: a predominncia da oferta de servios mdicos
centrados no contexto hospitalar, a elevada especializao do aten-
dimento ambulatorial, o gasto excessivo e irracional em procedi-
mentos de alta tecnologia, a baixa destinao de recursos para a
promoo da sade e preveno de doenas etc. Mesmo assim as
propostas apresentadas situam-se na contramo dos princpios
doutrinrios e organizativos do SUS.
As reformas recomendadas tinham a clara inteno de induzir
a paulatina destituio do Estado da responsabilidade pela oferta
de aes de sade pblica: reduo do investimento pblico na
assistncia mdica, focalizao do servio pblico nos mais pobres,
seletividade s aes de preveno de doenas (especialmente, de
seus fatores de risco), priorizao da ao do Estado somente diante
de critrios de evidente relao custo-benefcio e, finalmente, mas
no menos importante, realizao de reformas institucionais (inclu-
sive constitucionais) e de financiamento.
Rizzotto (2005) ressalta a inconstitucionalidade das medidas
propostas: a cobrana por servios de sade e o copagamento pelo
usurio so contrrios ao princpio da gratuidade da assistncia
sade, a discriminao do acesso (segmentao da clientela) se ope
ao princpio da universalidade, e a retrao do acesso assistncia
mdica e hospitalar (focalizao da oferta) se ope aos princpios da
equidade e da integralidade.
No decorrer dos anos 1990, a proposta brasileira de Reforma
do Estado teve como mentor intelectual Luiz Carlos Bresser-Pe-
reira, ento ministro do Ministrio da Administrao Federal e
Reforma do Estado (Mare) no decorrer do primeiro mandato do ex-
-presidente Fernando Henrique Cardoso (1995-1998). Buscava-se
criar condies para que o neoliberalismo encontrasse um caminho
propcio para sua introduo em tempos de acumulao flexvel e
mundializao do capital.
A publicao "A Reforma administrativa do sistema de sade"
(Brasil, 1998) propunha uma reforma institucional sintonizada
com as recomendaes do BM, sugerindo a criao de dois subsis-
temas de sade dentro do SUS, para a racionalizao de custos: (1)
o sistema de entrada e controle deveria ser responsvel pela oferta
de cuidados bsicos de sade voltados ao indivduo e famlia, alm
de aes de promoo e educao em sade prestadas com base em
prioridades epidemiolgicas; (2) o sistema de referncia ambulato-
rial e hospitalar seria constitudo de um conjunto de ambulatrios e
hospitais credenciados, tanto estatais quanto filantrpicos e priva-
dos, responsveis pelo sistema de mdia e alta complexidade.
Conforme tal proposta, o sistema de entrada e controle seria
seletivo, visando oferta de cuidados bsicos de sade, entendidos
como um pacote de aes e servios, e focalizado para a populao
de baixa renda. O sistema de referncia ambulatorial e hospitalar,
por conseguinte, teria legitimada a possibilidade de oferta privada,
no mais enquanto complementar, e sim como alternativa a ser
amplamente adotada por meio do devido amparo legal.
Apesar da proposta de Reforma do Estado no ter encontrado
condies poltico-institucionais para ser realizada integralmente
no sentido pretendido, outras iniciativas recomendadas pelo BM se
consolidaram. Dentre elas podemos citar a transferncia da gesto
direta de funes do Estado, no mbito da vigilncia sade e da
assistncia suplementar, respectivamente, Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria (ANVISA) e Agncia Nacional de Sade Su-
plementar (ANS). Dessa forma, a segurana sanitria de produtos
e servios, assim como a relao das operadoras de planos e seguros
de sade com seus prestadores e consumidores, fica remetida s
respectivas agncias que mantm contratos de gesto com o MS.
Alm disso, foram estabelecidas as diretrizes e o incentivo finan-
ceiro para a organizao de programas que, tal qual introduzidos,
focalizavam os pobres: primeiramente, o Pacs e, posteriormente,
a partir das reas de risco priorizadas por um instrumento do Ipea
denominado Mapa da Fome, o PSF (Viana; Dal Poz, 2005).
Soares (2009) analisou os emprstimos externos efetuados por
agncias multilaterais de financiamento a favor do setor sade no
Brasil, seu oramento, gastos e pagamentos dos servios da dvida.
Para isso, agrupou dados obtidos por pesquisa documental em uma
srie histrica, abrangendo os perodos de 1995-1998, 1999-2002 e
2003-2004.
O autor concluiu que: (a) os projetos financiados pelo BM e
BID se tornaram atividades permanentes, uma despesa que corre
a expensas do oramento do pas, vinculando as polticas do setor
sade aos interesses dessas agncias; (b) a alocao dos recursos
oramentrios priorizou gastos para o pagamento da dvida inter-
na e externa, ao invs dos repasses que efetivariam as prioridades
indicadas nos instrumentos de gesto das polticas de sade; (c) o
gasto pblico do setor sade no Brasil bem inferior ao necessrio
para o atendimento s demandas de universalidade de acesso e
equidade da ateno; (d) o custo financeiro dos emprstimos com
as agncias multilaterais de financiamento elevado e precisa ser
colocado em discusso; (e) as relaes estabelecidas com as agncias
multilaterais mantiveram-se vigorosas, contnuas e alinhadas com
os governos federais, tanto nas duas gestes de Fernando Henrique
Cardoso (1995-2002) quanto na primeira gesto de Luiz Incio
Lula da Silva (2003-2006), perodo tambm analisado pelo autor.
Em suma, a RSB arregimentou um conjunto de foras sociais
sem as quais as prerrogativas sobre a sade inscritas na Constitui-
o Federal de 1988, bem como a LOS, provavelmente no teriam
logrado reconhecimento institucional. Paradoxalmente, com a vi-
gncia do SUS, puseram-se em manifesto as contradies entre o
SUS ideal e o SUS real, em outras palavras, as altas expecta-
tivas de mudana com a conquista de um marco legal exemplar
diante das mudanas efetivamente lentas e graduais (quando no os
retrocessos) causadas por um modelo incremental de reforma.
O marco jurdico-normativo do SUS foi conquistado pela pres-
so decisiva por representao poltica de uma base social que con-
solidou uma perspectiva contra-hegemnica de ateno sade.
Assim, o SUS um produto, ainda que contraditrio, do processo,
do projeto e da proposta da RSB, dentre outras foras arregimen-
tadas no perodo precedente (Paim, 1997). Por mais paradoxal que
parea, isso produz uma situao na qual o que constitucional,
em termos da legalidade jurdico-normativa do SUS, contra-he-
gemnico no que se refere ao modelo de gesto e ateno sade
historicamente estabelecido.
Nesse aspecto, a concepo ampliada de sade e uma viso
abrangente e integrada das aes e servios de sade defrontam-se
com a permeabilidade histrica ao clientelismo, ao autoritarismo e
centralizao das polticas de sade no Brasil. Fora isso, conforme
Mendes (1993, p.82),
Pode-se perceber que as polticas de sade no Brasil seguiram,
nos anos 80, uma trajetria paradoxal: de um lado, impulsiona-
das pelo projeto da reforma sanitria, inscreveram-se nos textos
jurdico-legais mandamentos inspirados no modelo institucional-
-redistributivo [de poltica social] e, de outro, obedecendo s ten-
dncias estruturais organizadas pelo projeto neoliberal, concretiza-
ram-se prticas sociais derivadas do modelo residual.
Grosso modo, no h mudanas estruturalmente significativas
no que se refere a essa tnica, no decorrer da dcada de 1990, nas
polticas de sade. Tais contradies inevitavelmente medeiam o
modelo de ateno sade.
A seguir, so destacados os embates entre as vertentes de APS
enquanto projetos de transformao ou de acomodao do modelo
assistencial voltados aos excludos do sistema de sade. Essa nfase
deve-se proposio da APS como apogeu de um questionamento
sistemtico das consequncias do aprofundamento da iniquidade
na ateno sade em nvel mundial.
No entanto, experincias locais e/ou regionais funcionaram
como situaes-exemplo de oportunidades abertas por dentro do
SUS para transformaes no mbito tcnico-assistencial. Pouco
mais ou pouco menos, todas elas propuseram novas aes ou altera-
es em aes de APS.
8
A ATENO PRIMRIA
SADE E SUAS VERTENTES
Como parte das contradies vigentes entre o SUS ideal e o
SUS real esto as polmicas e os dilemas sobre o lugar da APS
no modelo de ateno do SUS. Nesse sentido, Testa (1992, p.160)
afirma que a contextualidade da ateno primria sade dada,
em primeira instncia, pelo sistema de sade em que est inserida.
Esse sistema o que concretiza a significao de tal ateno no nvel
da organizao setorial.
Gil (2006) revisa os principais documentos normativos do MS
a respeito da APS, no perodo de 1990 a 2005, e os estudos publi-
cados e indexados em bases eletrnicas. Observa que a maioria
das publicaes trata do atendimento de problemas de sade nas
UBS. Quase a metade dessas publicaes os contextualiza no SUS e
pouco menos de um tero situa tais problemas na poltica de sade
ou no modelo de ateno vigente.
Conill (2008) argumenta que o PSF contribuiu para trazer
tona alguns dos problemas da APS no Brasil, em especial, aqueles
relacionados ao modelo de ateno. Dentre eles, indica a inadequa-
o dos arranjos organizacionais e das prticas assistenciais e de
gesto concretamente existentes no sistema de sade em face dos
princpios do SUS.
Ao analisar a produo a respeito da APS em quatro peridicos
brasileiros selecionados ("Cadernos de Sade Pblica", "Revista de
Sade Pblica", "Cincia e Sade Coletiva" e "Sade em Debate"),
Baptista, Fausto e Cunha (2009) notam que os trabalhos que abor-
dam a APS tematizaram, sobretudo, o princpio da integralidade,
a noo de territrio e o Pacs/PSF como estratgia de reorientao
do modelo de ateno. Os autores concluem que h uma nfase na
discusso sobre a organizao do sistema de sade (reorientao do
modelo, estratgia para introduo de unidades de sade, estrutu-
rao da equipe etc.), com poucos trabalhos enfocando o modelo de
ateno no mbito da APS.
Alm dessas questes que reforam a necessidade de um estudo
sobre at que ponto a APS realmente existente contribui para
a garantia de um modelo de ateno coerente com os princpios
do SUS, existem tambm polmicas a propsito das definies de
APS. A reviso de estudos que abordam conceitualmente a APS
realizada por Baptista, Fausto e Cunha (2009) apresenta elementos
que sugerem a possibilidade de agrupar as definies em conserva-
doras e renovadoras.
Dentre as definies conservadoras, pode-se destacar: (a)
nvel inicial de assistncia no qual se realizam cuidados de sade
ditos bsicos, quase sempre requerendo encaminhamento para
outros servios, dada uma presumida incapacidade de realizar
aes mais complexas; (b) aes de sade vistas como as mnimas
necessrias para a manuteno de determinados nveis de sade
individual e coletiva, selecionadas ou focalizadas para grupos espe-
cficos da populao.
Dentre as definies renovadoras esto: (a) aes que caracte-
rizam a primeira abordagem, frequentemente resolutiva, inseridas
no conjunto de atividades componentes de um sistema de sade in-
tegrado e interdependente; (b) estratgia de organizao dos servios
que forma a base e qualifica a demanda por servios especializados,
de diagnstico, de reabilitao etc. do sistema de sade, coordenan-
do longitudinalmente o processo de ateno sade; (c) princpio
que norteia as aes do sistema de sade de modo a organizar e
racionalizar o uso dos recursos bsicos e especializados para promo-
o, preveno, manuteno e recuperao do estado de sade.
Baptista, Fausto e Cunha (2009) destacam um estudo da Opas
a respeito da APS, vigente nos pases latino-americanos, que indica
o predomnio de modelos seletivos e focalizados. Para adiante de
uma questo tcnico-gerencial, sistemas de sade baseados em
APS tm a capacidade de enfrentar mais diretamente os agravos
decorrentes das iniquidades em sade (Starfield, 2002). Nesse sen-
tido, quando se observa a segmentao da oferta e a concomitante
desigualdade de acesso que tipicamente caracterizam a histria dos
sistemas de sade dos pases latino-americanos, um problema de
ordem supostamente tcnico-assistencial mostra-se, a rigor, deter
um proeminente aspecto poltico e socioeconmico.
A expresso ateno bsica era preferida pelo MS para desig-
nar as polticas pblicas de sade voltadas para a reorientao do
modelo assistencial de APS historicamente constitudo em nosso
pas. Essa denominao estava consagrada nos ltimos anos pelos
documentos oficiais do MS e se oficializou na Poltica Nacional
de Ateno Bsica (PNAB). No entanto, a denominao ateno
primria tambm se apresenta nesses documentos com aparente
indistino.
Independentemente da preferncia lexical, permanece a possvel
ambiguidade semntica do bsico como alicerce (a base, o funda-
mental) contra o bsico enquanto mnimo (o simplificado), e do
primrio como principal (primeiro, inicial) contra o primrio
enquanto elementar (rudimentar). Testa (1992, p.162) afirma que:
Em pases que no conseguiram estabelecer um sistema [...]
regionalizado e com um adequado sistema de referncia, a ateno
primria de sade se transforma em ateno primitiva de sade, em
um servio de segunda categoria, para uma populao idem.
Em termos histricos, Mello, Fontanella e Demarzo (2009)
apresentam que o Relatrio Dawson, publicado na Inglaterra em
1920, considerado o primeiro documento oficial em que se prope
a introduo de estabelecimentos que visam oferta de aes e servi-
os de APS articulados em uma rede hierarquizada e regionalizada.
Silva Junior (2006) recupera de Rosen (1994) que o Projeto
Zemstvo, estabelecido na Rssia czarista a partir de 1860, foi a
origem para o desenvolvimento, aps a Revoluo de 1917, de um
sistema nacional de sade regionalizado. O autor tambm destaca
que propostas mais radicais de regionalizao e acesso, advindas
do movimento operrio, precederam publicao do Relatrio
Dawson na Inglaterra. Isso sugere que o Relatrio pode ser inter-
pretado como uma reao conservadora ao contedo revolucionrio
daquelas propostas. A concepo da rede de servios de sade en-
quanto pirmide hierarquizada consolidou-se internacionalmente
com referncia a ele. Ainda que notabilizado como seu documento
fundante, Conill (2008) ressalta que, mesmo na Inglaterra, a ideia
de APS s posta em prtica cinquenta anos depois da publicao
do Relatrio Dawson.
Sinteticamente, a proposta desse Relatrio se resumia em: (a)
organizar as aes e os servios de sade de um distrito valendo-se
de centros de APS que desenvolveriam aes curativas e preven-
tivas, sob a coordenao de mdicos clnicos gerais; (b) acolher
casos de manejo mais difcil e que demandassem acompanhamento
especializado (doenas infecciosas, epilepsia, transtornos mentais)
em servios de ateno secundria; (c) tratar doenas mais graves
e promover o treinamento de mdicos em hospitais de ensino, que
seriam os servios de ateno terciria.
White, Williams e Greenberg (1961) publicaram um estudo ar-
gumentando que os determinantes relacionados ao uso dos servios
de sade, sua relativa disponibilidade no contexto local e os processos
de deciso realizados pelo usurio do servio deveriam ser includos
no processo de diagnstico e tratamento. Observaram que no havia
uma relao direta da oferta de servios de sade e o treinamento dos
clnicos gerais com as experincias reais do processo sade-doena
de uma populao especfica. Para isso, o vnculo continuado de um
mdico com a populao adscrita no servio deveria ser valorizado
pelo sistema de sade, em especial, pelos servios de APS.
Desde meados da dcada de 1960, estabelecida uma conjun-
tura mundial de crise econmica por conta do padro predatrio de
acumulao capitalista vigente. As polticas de sade priorizavam a
expanso e a especializao dos servios assistenciais. Consequen-
temente, foi promovida uma desproporcional incorporao tecno-
lgica e um aumento excepcional de custos por causa da adoo
irrestrita do denominado modelo flexneriano. Ademais, nesse
contexto, havia o crescente rechao poltico decorrente do enorme
investimento na Guerra do Vietn pela principal potncia econmi-
ca mundial, que dela saiu derrotada, se no bastasse.
Como parte das aes do programa de Guerra Pobreza, lan-
ado em 1964 nos Estados Unidos, foram institudas reformas seto-
riais visando racionalizao do sistema de sade. Para Silva Junior
(2006, p.57), nos pases capitalistas a Medicina Comunitria surge
como uma prtica complementar Medicina flexneriana, em prti-
ca oferecida aos contingentes excludos do acesso a essa medicina.
Donnangelo e Pereira (1979) e Rosen (1979) apontam que o
processo de conquista da sade como um direito social teve como
seu corolrio liberal a expanso da assistncia mdica. Mas, esse
processo foi marcado por uma intensa recomposio dos meios de
trabalho, operada em sucessivos processos de reforma da ateno
em sade.
Os autores ressaltam que houve, nessa recomposio, uma fi-
nalidade explcita de racionalizao econmica. Dentre outros mo-
tivos, as medidas de racionalizao decorreram da ampliao dos
gastos em virtude da expanso do acesso a medicamentos indus-
trializados e do alto custo da assistncia hospitalar, crescente desde
pelo menos meados da dcada de 1940. Um dos componentes dessa
recomposio foi justamente a constituio de equipes de sade.
Para Rosen (1979), as equipes de sade foram uma estratgia
central do movimento de Medicina comunitria. As polticas de
sade deveriam prover cuidados que extrapolassem a dimenso
anatomopatolgica do corpo doente, alm de oferecer aes, pro-
gramas e servios que levassem em conta o conjunto das condies
de reproduo e produo social. O entendimento era de que, ao
atuarem mais proximamente s necessidades de sade da popula-
o, os agentes dessas equipes teriam condies de delimitar estra-
tgias de cuidado com referncia comunidade e ao territrio por
ela habitado.
Para tal, o movimento da sade comunitria props: (a) a regio-
nalizao da oferta, que, na prtica, ocorreu com baixa integrao
da APS ao sistema de sade, mantendo a segmentao do acesso;
(b) a identificao das prioridades para interveno em mbito
comunitrio convertida, efetivamente, na desresponsabilizao
formal do Estado para com a dimenso coletiva dos problemas
de sade; (c) a nfase na viabilizao de oportunidades sociais e
participao popular, o que fomentou um iderio de que a comu-
nidade, como suposta unidade, no dependeria das determinaes
socioeconmicas mais amplas; (d) a reestruturao do processo de
trabalho em sade em prol da organizao de equipes, o que na
prtica se deu sob direo da racionalidade mdica hegemnica, ou
seja, centrada no ato mdico e na delegao controlada de saberes e
instrumentos (Silva Junior, 2006; Conill, 2008).
Sob presso dos pases do bloco socialista ocorre, no ano de
1978, em Alma-Ata, cidade do Cazaquisto, repblica componen-
te da antiga Unio das Repblicas Socialistas Soviticas (URSS),
a I Conferncia Internacional de Cuidados Primrios em Sade.
A Conferncia foi promovida pela OMS e pelo Fundo das Naes
Unidas para a Infncia (United Nations Childrens Fund Uni-
cef). Dela resultou a Declarao de Alma-Ata, conclamando
que a APS fosse adotada mundialmente pelos pases signatrios, o
Brasil inclusive (Brasil, 2002).
A APS prope que os servios de sade devem: (a) estabelecer-
-se prximo ao local de moradia e trabalho; (b) constituir-se no pri-
meiro nvel de contato de indivduos, famlias e comunidades com o
sistema de sade; (c) oferecer cuidados sade essenciais, definidos
como prticos, cientificamente fundamentados, socialmente acei-
tveis e acessveis; (d) compor o primeiro elemento de um processo
contnuo de atendimento s necessidades de sade (Baptista; Faus-
to; Cunha, 2009).
Foram duas as polmicas centrais da Conferncia: proviso dos
servios e seu financiamento pelo Estado ou pela sociedade e
no foco das aes de APS em pobres ou como estratgia de ampla
reorganizao do sistema de sade. Mais especificamente, havia
um entendimento conflitante entre os pases do bloco capitalista
e do bloco socialista. Para os primeiros, a APS deveria focalizar os
grupos historicamente excludos do acesso Medicina cientfica
hegemnica, consistindo na ratificao dos princpios da Medicina
comunitria. Para os segundos, a APS deveria consistir em uma
abordagem voltada para a reordenao de todo o sistema de sade,
buscando superar as limitaes da Medicina comunitria na direo
da equidade em sade.
Conill (2008) discrimina na Declarao de Alma-Ata um
polo tecnocrtico e um polo participativo. O primeiro se ex-
pressa na preocupao em instituir medidas de inovao geren-
cial e de racionalizao das prticas de sade: nfase comunitria,
hierarquizao, coordenao e integralidade da ateno. O segundo
se apresenta na proposio de maior democratizao dos servios:
equipe multiprofissional, incorporao de agentes da comunidade,
acesso e controle social. Todavia, conforme Gil (2006, p.1172):
Por ter sido realizada e difundida em um perodo e contexto
histrico de fortalecimento das propostas de ajuste fiscal do FMI
[Fundo Monetrio Internacional] e BM, nos pases latino-america-
nos, pouca ateno foi dada ao fato de que os princpios defendidos
na Conferncia Internacional de Alma-Ata podem ter representado
um dos ltimos esforos de criao de um padro internacional de
pactuao no qual os pases em desenvolvimento tiveram voz e
representatividade em um frum internacional.
Prova da persistncia das contradies da proposta de APS de-
batida na I Conferncia Internacional de Cuidados Primrios em
Sade foi a organizao, em 1979, de uma pequena reunio, mas
de ampla repercusso, patrocinada pela Fundao Rockefeller. A
Conferncia de Bellagio sugeriu uma reviso das propostas conso-
lidadas na Declarao de Alma-Ata, entendendo que essas eram
muito amplas, pouco aplicveis e idealizadas.
Props-se, ento, uma verso seletiva da APS. Para esta pro-
posta, a APS deveria ser centrada em programas de sade verticais,
com objetivos focados para problemas especficos e voltada para
atingir grupos sociais em risco epidemiolgico. A APS, assim, de-
veria investir no controle de doenas de fcil manejo e que compro-
vadamente evitariam mortes e desvantagem. estabelecida uma
lista de 23 patologias ordenadas em razo de morbimortalidade,
viabilidade da interveno e custo-efetividade (Baptista; Fausto;
Cunha, 2009).
Influenciada por essa concepo seletiva de APS, a Unicef
publica, em 1982, um relatrio recomendando os principais ele-
mentos para promover a sade materno-infantil: monitorizao do
crescimento, reidratao oral, aleitamento materno, imunizao,
alfabetizao das mulheres, planejamento familiar e suplementao
nutricional, sumarizados na sigla GOBI-FFF (do ingls: Growth
charts, Oral rehidratation, Breastfeeding, Imunization, Female
literacy, Family planning e Food suplementation).
Dessa forma, mundialmente, a APS ficou marcada por dois pro-
jetos distintos: (1) verticalistas, que concebiam a sade como di-
reito individual e consideravam a APS uma reforma para acomodar
o sistema de sade s necessidades dos historicamente excludos;
(2) integralistas, que concebiam a sade como um direito coletivo
e viam na APS uma estratgia de transio que visava transfor-
mao do sistema de sade e da sociedade como um todo. De tal
contraposio tambm se desdobraria uma segunda diferenciao
entre: (a) uma APS baseada em evidncias e em estudos de custo-
-efetividade, para selecionar as intervenes a serem priorizadas;
(b) uma APS que considera aspectos socioculturais do adoecimen-
to, determinantes sociais do processo sade-doena e a importncia
da organizao local da ateno sade como dimenses primor-
diais para a oferta integral (Mello; Fontanella; Demarzo, 2009).
Programas e aes inspiradas pela verso seletiva de APS foram
introduzidos nos pases de capitalismo perifrico no decorrer da d-
cada de 1980, com o apoio de agncias e fundaes internacionais.
Ao propor a extenso da cobertura com focalizao em aes sim-
plificadas, de baixo custo, e a incluso de reas rurais, a APS sele-
tiva preservou a centralidade do complexo mdico-hospitalar nos
sistemas de sade desses pases (Baptista; Fausto; Cunha, 2009).
Foi ainda no decorrer dos anos 1980 que se acumularam evi-
dncias cientficas e polticas que apontavam para a responsabili-
dade primordial do modelo mdico hegemnico, individualista e
hospitalocntrico em promover: (a) crescente elevao dos gastos
em sade; (b) baixo impacto na melhoria da qualidade de vida; (c)
baixa eficincia na oferta dos servios de sade. Assim, continuou
em pauta a demanda por reformas setoriais que investissem em
mudanas no modelo tcnico-assistencial e na alocao e utilizao
equnime dos recursos destinados ateno sade pelos sistemas
de sade (Gil, 2006).
9
PROPOSTAS DE MUDANA
DO MODELO DE ATENO SADE
NO SUS
A dcada de 1990 marcada internacionalmente pela ascenso
das polticas neoliberais. No Brasil, esse perodo coincide com o
contexto ps-constitucional. Conforme apresentado anteriormen-
te, o BM critica a universalidade de acesso consignada na Consti-
tuio Federal de 1988. Para o Banco, reformas constitucionais e
institucionais deveriam ocorrer para que o SUS fosse efetivamente
seletivo e focalizado perante aes e servios oferecidos.
No entanto, ainda era incipiente a discusso acumulada pela
RSB a respeito do modelo de ateno sade, expressa na carncia
de propostas prticas mais abrangentes. Em paralelo, a base social
de apoio da RSB passava por um processo de despolitizao, em
parte, por causa do dilema reformista.
preciso resgatar que um dos motes para a defesa da universali-
zao da oferta, equidade do acesso e integralidade dos servios de-
fendida pela RSB foi o enfrentamento das consequncias negativas
de um modelo de ateno sade, ao qual estava subjacente uma
concepo seletiva e focalizada de APS. Nesse sentido, experincias
que pretendiam a transformao do modelo foram sendo introdu-
zidas desde fins dos anos 1980 e incio dos anos 1990, recorrendo,
invariavelmente, a mudanas na APS.
A rigor, desde os anos 1960, e mais intensamente nos anos 1970,
foram conduzidos programas de integrao docente-assistencial
que tinham como campo de atuao o espao da APS (Baptista;
Fausto; Cunha, 2009). Os autores indicam que, aparentemente, h
dois grandes momentos de discusso da APS no Brasil: nos anos
1970, quando estavam em pauta as questes de promoo da sade,
preveno de doenas e expanso da cobertura; e na segunda meta-
de dos anos 1990, com a centralidade da ESF na agenda das polticas
de sade governamentais enquanto estratgia para a reorganizao
da APS no SUS.
Teixeira (2003), incorporando contribuies de Mendes (1993),
considera que o modelo de ateno sade composto por dois as-
pectos inter-relacionados: (1) o modelo tcnico-assistencial, ou seja,
uma particular conformao do contedo e da forma dos elementos
componentes do processo de trabalho em sade; (2) o modelo de
ateno, composto das dimenses gerencial (conduo do processo
de organizao das aes e servios), organizativa (articulao das
unidades que prestam servios de sade) e operativa (planos do
processo de trabalho em sade), que se articulam sistemicamente.
Peduzzi (1998) discute que o processo de trabalho em sade
est diretamente implicado com as propostas de transformao
do modelo de ateno, seja no contexto mais imediato do modelo
tcnico-assistencial, seja no contexto mediato da poltica de sade,
em particular, das polticas de recursos humanos em sade. Se-
gundo a autora, as pesquisas sobre essas propostas tm chegado a
concluses, em geral, semelhantes:
Apontam a predominncia da abordagem individual e clnica s
necessidades de sade, centrada, de forma segmentada, nos indiv-
duos, nos saberes tecnolgicos e nas instncias de ateno mdica,
e assinalam a necessidade de superao desse modelo assistencial
pela articulao de intervenes de diferentes naturezas, com des-
taque para a participao dos sujeitos usurios e agentes do traba-
lho (Peduzzi, 1998, p.76).
Com base na sistematizao de Teixeira (2003), possvel distin-
guir as propostas de mudana do modelo de ateno sade do SUS
conforme: (a) a nfase no modelo de ateno ou no modelo tcnico-
-assistencial; (b) o contexto no qual se originam; (c) os fundamentos
filosficos e conceituais; (d) as estratgias concretas que adotam; (e)
as contribuies que lograram; (f) as principais lacunas que apresen-
tam. O Quadro 1, apresentado a seguir, sintetiza essas caractersticas.
A autora discute que cada uma das propostas precisa ser ana-
lisada de acordo com seus limites e potencialidades, enfatizando a
necessidade de reconstruir a organizao dos servios e se redefi-
nir o contedo das prticas, a partir da situao concreta de cada
local e de definir princpios e diretrizes que possam ser adaptados
s diversas realidades, constituindo variantes de um modelo que
tenha como eixo central a busca de universalizao, integralidade e
equidade na prestao de servios (Teixeira, 2003, p.272).
Argumenta, no entanto, que a reproduo do m odelo assisten-
cial hospitalocntrico e privatista no se trata somente de inrcia
ou falta de vontade poltica por parte dos defensores do SUS.
Recorda que as determinaes econmicas e ideolgicas se mantm
vigorosas e vigentes por meio dos interesses polticos das multina-
cionais de medicamentos e equipamentos mdicos, do empresaria-
do da sade e de setores da burocracia de Estado comprometidos
com esses segmentos.
Apesar da indiscutvel relevncia dos arranjos inovadores de
APS experimentados em contextos locais e regionais, interessante
observar que a primeira vez que a questo da APS se pe em nvel
nacional, oficialmente, na vigncia da LOS, ocorre com base em
modalidades seletivas e focalizadas de Sade da Famlia: as pri-
meiras verses do Pacs e do PSF.
O estabelecimento do Pacs foi voltado, inicialmente, para as
localidades que viviam acentuadas dificuldades de acesso a servios
de sade, privilegiando a incorporao de agentes leigos sob a su-
perviso de uma reduzida equipe de Enfermagem. Com a proposta
de incorporao de um mdico generalista equipe, props-se a
seguir o PSF, cuja insero foi focalizada nas reas priorizadas pelo
Q
u
a
d
r
o

1
:

S
n
t
e
s
e

d
a
s

c
a
r
a
c
t
e
r
s
t
i
c
a
s

d
a
s

p
r
o
p
o
s
t
a
s

d
e

m
u
d
a
n
a

d
o

m
o
d
e
l
o

d
e

a
t
e
n

s
a
d
e

d
o

S
U
S
n
f
a
s
e
O
r
i
g
e
n
s
F
u
n
d
a
m
e
n
t
o
s

E
s
t
r
a
t
g
i
a
s
C
o
n
t
r
i
b
u
i
e
s
L
a
c
u
n
a
s
E
m

D
e
f
e
s
a

d
a

V
i
d
a
M
o
d
e
l
o

t
c
n
i
c
o
-
-
a
s
s
i
s
t
e
n
c
i
a
l

(
a
c
o
l
h
i
m
e
n
t
o
,

v
n
c
u
l
o
,

c
o
n
t
r
a
t
o
)
C
o
n
s
u
l
t
o
r
i
a
s

e

a
s
s
e
s
s
o
r
i
a
s

p
r
o
m
o
v
i
d
a
s

p
e
l
o

L
a
b
o
r
a
t
r
i
o

d
e

P
l
a
n
e
j
a
m
e
n
t
o

e

A
d
m
i
n
i
s
t
r
a
o

d
e

S
i
s
t
e
m
a
s

d
e

S
a
d
e

(
L
A
P
A
/

U
n
i
c
a
m
p
)
E
n
f
o
q
u
e

i
n
s
t
i
t
u
c
i
o
n
a
l
i
s
-
t
a
,

c
o
m

r
e
s
g
a
t
e

c
r
t
i
c
o

d
e

c
o
n
t
r
i
b
u
i
e
s

d
a

p
s
i
c
a
n
l
i
s
e
,

e
x
i
s
t
e
n
c
i
a
l
i
s
m
o

e

m
a
r
x
i
s
m
o
P
r
o
b
l
e
m
a
t
i
z
a
o

d
a
s

p
r
t
i
c
a
s

d
e

s
a
d
e

c
o
t
i
d
i
a
n
a
s

(
t
e
c
n
i
f
i
-
c
a
o

d
o

c
u
i
d
a
d
o

e

m
e
d
i
c
a
l
i
z
a
o

s
o
c
i
a
l
)
-

P
r
t
i
c
a
s

c
l
n
i
c
a
s

m
a
i
s

a
c
o
l
h
e
d
o
r
a
s
-

C
o
g
e
s
t
o

d
o

p
r
o
-
c
e
s
s
o

d
e

t
r
a
b
a
l
h
o

e
m

s
a
d
e
-

M
u
d
a
n
a

n
a

c
o
n
c
e
p
o

d
e

n
e
c
e
s
s
i
d
a
d
e
s

d
e

s
a
d
e

d
o

u
s
u
r
i
o

I
m
a
g
e
m
-
-
o
b
j
e
t
i
v
o

d
o

m
o
d
e
l
o

d
e

a
t
e
n

s
a
d
e

(
d
i
m
e
n
s
o

o
r
g
a
n
i
z
a
c
i
o
n
a
l
)

n

d
i
s
c
u
t
i
d
a
A
e
s

P
r
o
g
r
a
m
t
i
c
a
s
M
o
d
e
l
o

t
c
n
i
c
o
-
-
a
s
s
i
s
t
e
n
c
i
a
l

(
o
r
g
a
n
i
z
a
o

t
e
c
n
o
l
g
i
c
a

d
o

t
r
a
b
a
l
h
o

e
m

s
a
d
e
)
P
r
t
i
c
a

a
s
s
i
s
t
e
n
-
c
i
a
l

d
e

d
o
c
e
n
t
e
s

e

p
e
s
q
u
i
s
a
d
o
r
e
s

d
o

C
e
n
t
r
o

d
e

S
a
d
e
-
-
E
s
c
o
l
a

S
a
m
u
e
l

P
e
s
s
o
a
,

v
i
n
c
u
l
a
d
o

a
o

D
e
p
a
r
t
a
m
e
n
t
o

d
e

M
e
d
i
c
i
n
a

P
r
e
-
v
e
n
t
i
v
a
/
U
S
P
P
r
o
c
e
s
s
o

d
e

t
r
a
b
a
l
h
o

e
m

s
a
-
d
e

(
m
a
r
x
i
s
m
o
)
,

e
p
i
d
e
m
i
o
l
o
g
i
a

s
o
c
i
a
l

c
r
t
i
c
a

(
r
e
p
r
o
d
u
o

e

p
r
o
d
u
o

s
o
c
i
a
l

d
a
s

n
e
c
e
s
-
s
i
d
a
d
e
s

d
e

s
a
d
e
)
,

t
i
c
a

n
o

c
u
i
d
a
d
o

s
a
d
e
C
o
n
s
t
r
u
o

c
o
l
e
t
i
v
a

d
o

p
r
o
j
e
t
o

d
e

t
r
a
b
a
-
l
h
o

d
a
s

e
q
u
i
p
e
s

d
e

s
a
d
e

p
o
r

m
e
i
o

d
a

p
r
o
g
r
a
m
a
o
-

M
o
b
i
l
i
z
a
o

p
a
r
a

a

e
d
u
c
a
o

c
o
n
t
i
n
u
a
d
a

d
o
s

m
e
m
b
r
o
s

d
a

e
q
u
i
p
e
-

O
r
g
a
n
i
z
a
o

d
e

a
e
s

p
r
e
o
c
u
p
a
d
a
s

c
o
m

a

d
i
m
e
n
s
t
i
c
o
-
p
e
d
a
g
g
i
c
a
-

R
e
d
e
f
i
n
i
o

d
a
s

n
e
c
e
s
s
i
d
a
d
e
s

s
o
c
i
a
i
s

d
e

s
a
d
e
A
e
s

t
e
r
r
i
t
o
r
i
a
i
s

d
e

p
r
e
v
e
n
o

d
e

r
i
s
c
o
s

e

a
g
r
a
v
o
s

n
o

s
o

c
o
n
s
i
-
d
e
r
a
d
a
s
V
i
g
i
l
n
c
i
a

d
a

S
a
d
e
M
o
d
e
l
o

d
e

a
t
e
n
o

(
i
n
t
e
g
r
a
l
i
-
d
a
d
e

c
o
m
o

m
e
i
o

p
a
r
a

a

e
q
u
i
d
a
d
e
)
E
x
p
e
r
i
n
c
i
a
s

d
e

g
e
s
t
o

d
e

d
i
s
-
t
r
i
t
o
s

s
a
n
i
t
r
i
o
s

i
m
p
l
a
n
t
a
d
a
s

p
o
r

s
e
c
r
e
t
a
r
i
a
s

m
u
n
i
c
i
p
a
i
s

e

N
o
o

d
e

d
i
s
t
r
i
t
o

s
a
n
i
t
r
i
o
,

n
o
o

d
e

S
i
s
t
e
m
a
s

L
o
c
a
i
s

d
e

S
a
d
e

(
S
I
L
O
S
)
,

p
l
a
n
e
j
a
m
e
n
-
t
o

e
s
t
r
a
t
g
i
c
o
-
s
i
t
u
a
c
i
o
n
a
l
,

e
p
i
d
e
m
i
o
l
o
g
i
a

s
o
c
i
a
l

c
r
t
i
c
a

(
a
n
l
i
s
e

d
a

s
i
t
u
a
o

d
e

s
a
d
e
)
I
n
t
e
g
r
a
o

d
a
s

p
r
t
i
c
a
s

d
e

s
a
d
e

n
o

d
i
s
t
r
i
t
o

s
a
n
i
t
r
i
o

(
p
o
l
t
i
c
a
s

s
a
u
d
v
e
i
s
,

a
e
s

d
e

v
i
g
i
l
n
c
i
a

e

p
r
t
i
c
a
s

c
l
n
i
c
a
s
)
-

V
a
l
o
r
i
z
a
o

d
a

r
e
g
i
o
n
a
l
i
z
a
o

e

h
i
e
r
a
r
q
u
i
z
a
o
-

I
n
c
o
r
p
o
r
a
o

d
o
s

m
a
p
a
s

d
e

r
i
s
c
o

(
m
i
c
r
o
r
e
a
s
)
P
r
o
p
o
s
t
a
s

e
s
-
p
e
c
f
i
c
a
s

s
o
b
r
e

o

p
r
o
c
e
s
s
o

d
e

t
r
a
b
a
l
h
o

e
m

s
a
d
e

n
o

s
o

a
p
r
e
s
e
n
t
a
d
a
s
C
o
n
t
i
n
u
a
Q
u
a
d
r
o

1
:

C
o
n
t
i
n
u
a
n
f
a
s
e
O
r
i
g
e
n
s
F
u
n
d
a
m
e
n
t
o
s

E
s
t
r
a
t
g
i
a
s
C
o
n
t
r
i
b
u
i
e
s
L
a
c
u
n
a
s
V
i
g
i
l
n
c
i
a

d
a

S
a
d
e
e
s
t
a
d
u
a
i
s

d
e

s
a
d
e

c
o
m

p
a
r
-
c
e
r
i
a

d
e

a
g
n
c
i
a
s

i
n
t
e
r
n
a
c
i
o
n
a
i
s

-

I
n
c
o
r
p
o
r
a
o

d
e

p
r
o
b
l
e
m
a
s

d
e

s
a
d
e

(
p
l
a
n
e
j
a
m
e
n
t
o

e

p
r
o
g
r
a
m
a
o
)

S
a
d
e

d
a

F
a
m
l
i
a
M
o
d
e
l
o

d
e

a
t
e
n
o

(
e
x
p
a
n
s
o

e

q
u
a
l
i
f
i
c
a
o
)
M
o
v
i
m
e
n
t
o

d
a

M
e
d
i
c
i
n
a

F
a
m
i
l
i
a
r

(
E
U
A
,

d
c
a
d
a

d
e

1
9
6
0
)

e

d
a

M
e
d
i
c
i
n
a

C
o
m
u
n
i
t
r
i
a

(
d
c
a
d
a

d
e

1
9
7
0
)

A
r
t
i
c
u
l
a
o

d
e

n
o
e
s

e

c
o
n
-
c
e
i
t
o
s

d
e

d
i
s
t
i
n
t
a
s

d
i
s
c
i
p
l
i
n
a
s

d
a

S
a
d
e

P
b
l
i
c
a

e

d
a

S
a
d
e

C
o
l
e
t
i
v
a

O
r
g
a
n
i
z
a
o

s
i
s
t
m
i
c
a

d
o
s

s
e
r
v
i
o
s
,

e
q
u
i
p
e
s

m
u
l
t
i
p
r
o
f
i
s
s
i
o
n
a
i
s

d
e

s
a
d
e
,

u
s
o

d
e

i
n
f
o
r
-
m
a
o

e
p
i
d
e
m
i
o
l
g
i
-
c
a
,

i
n
t
e
g
r
a
l
i
d
a
d
e

d
a
s

p
r
t
i
c
a
s
-

O
p
o
r
t
u
n
i
d
a
d
e

d
e

m
u
d
a
n
a

e
m

l
a
r
g
a

e
s
c
a
l
a

d
o

m
o
d
e
l
o

d
e

a
t
e
n

s
a
d
e

(
i
n
d
u
z
i
d
a

p
o
r

p
o
-
l
t
i
c
a
s

d
e

r
e
g
u
l
a
o

e

c
o
n
t
r
o
l
e

c
o
m

a

e
x
p
a
n
s
o

d
a

c
o
b
e
r
t
u
r
a
)
-

P
r
o
c
e
s
s
o

d
e

e
x
p
a
n
s

d
e
-
s
a
r
t
i
c
u
l
a
d
o

d
a

r
e
g
i
o
n
a
l
i
z
a
o

e

h
i
e
r
a
r
q
u
i
-
z
a
o
-

P
r
o
p
o
s
t
a

d
e

r
e
d
e
f
i
n
i
o

d
o

c
o
n
t
e
d
o

d
a
s

a
e
s

n

f
o
r
m
a
l
i
z
a
d
a
C
i
d
a
d
e
s

S
a
u
d
v
e
i
s
M
o
d
e
l
o

d
e

a
t
e
n
o

(
p
r
o
m
o
o

d
a

s
a
d
e
)
E
n
f
o
q
u
e

d
a

P
r
o
-
m
o
o

d
a

S
a
d
e

(
C
o
n
f
e
r
n
c
i
a

d
e

O
t
t
a
w
a
,

1
9
8
6
)
-

N
o
e
s

d
e

r
i
s
c
o

e

v
u
l
n
e
r
a
-
b
i
l
i
d
a
d
e

(
p
r
o
b
l
e
m
a
t
i
z
a
o

d
o

c
o
n
c
e
i
t
o

d
e

s
a
d
e

d
a

r
a
c
i
o
n
a
l
i
d
a
d
e

b
i
o
m
d
i
c
a
)
-

R
e
d
e
f
i
n
i
o

d
o
s

v
a
l
o
r
e
s

a
s
s
o
c
i
a
d
o
s

s
a
d
e

(
e
q
u
i
d
a
d
e
,

d
e
s
e
n
v
o
l
v
i
m
e
n
t
o

s
u
s
t
e
n
t
v
e
l
,

p
a
r
c
e
r
i
a
,

p
a
r
t
i
c
i
p
a
o

e
t
c
.
)
-

A
r
t
i
c
u
l
a
o

i
n
t
e
r
s
e
t
o
r
i
a
l

v
i
s
a
n
d
o

p
o
l
t
i
c
a
s

p
b
l
i
c
a
s

s
a
u
d
v
e
i
s
-

O
r
g
a
n
i
z
a
o

d
e

p
r
o
g
r
a
m
a
s

e

a
e
s

q
u
e

c
o
n
s
i
d
e
r
a
m

u
m

c
o
n
c
e
i
t
o

a
m
p
l
i
a
d
o

d
e

s
a
d
e
-

A
v
a
n
o
s

n
o

p
r
o
-
c
e
s
s
o

d
e

d
e
s
c
e
n
t
r
a
-
l
i
z
a
o
-

E
x
p
e
r
i
n
c
i
a
s

i
n
o
-
v
a
d
o
r
a
s

d
e

a
r
t
i
c
u
l
a
-
o

i
n
t
e
r
s
e
t
o
r
i
a
l
-

A
m
p
l
i
a
o

d
o

e
n
v
o
l
v
i
m
e
n
t
o

c
o
m
u
n
i
t
r
i
o
-

N
o

e
n
c
a
-
m
i
n
h
a

o
s

p
r
o
-
b
l
e
m
a
s

m
a
i
s

e
s
p
e
c
f
i
c
o
s

d
o

m
o
d
e
l
o

d
e

a
t
e
n

s
a
d
e

n
e
m

d
o

m
o
d
e
l
o

t
c
n
i
c
o
-
a
s
s
i
s
-
t
e
n
c
i
a
l
F
o
n
t
e
:

T
e
i
x
e
i
r
a
,

2
0
0
3
.
Mapa da Fome do Ipea. De fato, somente aps as Normas Ope-
racionais Bsicas do SUS (NOB-SUS) de 1996, operacionalizadas
efetivamente no ano de 1998, se verifica uma expanso em termos
nacionais do PSF.
As NOB-SUS/1996 foram um marco na expanso do Sade da
Famlia e, consequentemente, da APS no pas. Antes da sua vign-
cia, a crise fiscal e financeira exigiu do SUS a integrao e fuso de
instituies, impondo dificuldades ainda maiores na discusso do
modelo de ateno. J na sua vigncia, os repasses federais viabi-
lizaram que os municpios pudessem assumir a gesto do sistema
local de sade, montando estruturas mnimas com base em requisi-
tos, tambm mnimos, de funcionamento (Conill, 2008).
Segundo Conill, as origens da ESF podem ser situadas em um
conjunto de iniciativas que vo ocorrer, no Brasil, desde a dcada de
1970: (a) experincias de sade comunitria, como a introduo de
um Internato Rural pela Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Minas Gerais (UFMG), que viabilizou a integrao
docente-assistencial por meio de um projeto de expanso de cober-
tura ocorrido em Montes Claros/MG; (b) estabelecimento de uma
residncia em sade comunitria, em 1976, no Centro de Sade-
-Escola Murialdo da Secretaria da Sade do Estado do Rio Grande
do Sul (SES/RS), uma das experincias que originar a Medicina
de Famlia e Comunidade no Brasil; (c) as iniciativas de expanso
ambulatorial viabilizadas pelo Piass, inicialmente no Nordeste e
posteriormente difundidas para o restante do Brasil.
Para a autora, dentre os determinantes do interesse para a incor-
porao do PSF em todo o pas pelas gestes municipais de sade
desde os anos 1990, esto: (a) o sucesso do Pacs quanto ao acesso s
aes bsicas de sade; (b) o vazio programtico que se configurava
diante da questo assistencial no SUS; (c) os atrativos polticos da
proposta; (d) o incentivo financeiro oferecido para a contratao
das equipes. O PSF, assim, contribuiu diretamente para a descen-
tralizao do SUS, mesmo o municpio podendo se restringir aos
requisitos mnimos para a introduo das equipes, tal qual, via de
regra, se sucedeu.
Em 2003, a OMS divulgou seu Relatrio Mundial propondo
uma retomada dos princpios da APS presentes na Declarao de
Alma-Ata e sugerindo um revigoramento da concepo integral
e abrangente de cuidados sade: (a) acesso universal e cober-
tura com base em necessidades de sade; (b) equidade em sade
como parte do desenvolvimento orientado para a justia social; (c)
participao comunitria na definio e realizao da agenda das
polticas de sade; (d) abordagem intersetorial sade (Worl Heal-
th Organization, 2003).
tambm no ano de 2003 que, pela primeira vez, o PSF apa-
receu como ESF, refletindo a ideia de que o Sade da Famlia no
fosse mais um programa dentre outros, e sim uma estratgia para
a transformao do modelo de ateno. Independentemente do ca-
rter efetivo ou exclusivamente retrico dessa mudana, digno de
nota que o Projeto de Expanso e Consolidao da Sade da Famlia
(Proesf), quando primeiramente se adota a designao ESF, co-
financiado entre o BM e o Governo Federal desde que foi firmado
entre as partes.
O Proesf conta com trs componentes: (1) apoio converso do
modelo de ateno bsica sade nos grandes centros urbanos para
a ESF, visando reestruturar a porta de entrada e promover apoio
rede de servios; (2) reforo poltica de recursos humanos para
estabelecer e fortalecer a ESF onde j existe o PSF; (3) apoio ela-
borao e introduo de metodologias e instrumentos de monitora-
mento/avaliao de processo e desempenho da ESF. Os municpios
que desenvolveram projetos no mbito do Proesf foram convidados
a tomar parte da Fase 2 do Projeto, previsto para 2010-2013.
Em 2006, foi formalizado o Pacto pela Sade, composto por
Pacto pela Vida, Pacto de Gesto do SUS e Pacto em Defesa
do SUS (Brasil, 2006). A inteno era que o Pacto funcionasse
como um instrumento para avanar no processo de hierarquizao
e regionalizao, consolidando a pactuao das aes entre os trs
nveis de gesto. As responsabilidades sanitrias dos gestores mu-
nicipais, estaduais e federal foram contratualizadas entre as partes
com a assinatura de Termos de Compromisso de Gesto, que es-
tabelecem as responsabilidades e as capacidades de cada ente na
oferta das aes e dos servios de sade.
Dentre as diretrizes do Pacto pela Vida esto consolidar e
qualificar a APS, tendo como prioridade a ESF enquanto modelo
de ateno e centro ordenador das RAS. Essas diretrizes foram
ratificadas na nfase APS estabelecida pela Portaria que indica
as diretrizes para a organizao da RAS no mbito do SUS (Minis-
trio da Sade, 2010). Nessa Portaria, a APS conceituada como
eixo estruturante da RAS, centro de comunicao, coordenadora
do cuidado e ordenadora da rede. A APS deve ser o primeiro nvel
de ateno e, como tal, ponto de partida da realizao das linhas de
cuidado.
A APS, para isso, precisa deter certos atributos: ser constituda
de equipe de sade, que viabiliza o primeiro contato; promover
a longitudinalidade e a integralidade; realizar a coordenao das
aes de cuidado; tomar a famlia como unidade de cuidado; via-
bilizar a abordagem familiar e ser orientada para a comunidade.
Dentre suas funes, esto: a resolubilidade, a organizao da rede
e a responsabilizao. A ESF colocada, mais uma vez, como o
principal modelo para a organizao da APS no SUS.
Tais iniciativas polticas atestam a importncia que contempo-
raneamente vem sendo atribuda ESF para a reverso do modelo
de APS.
10
DESAFIOS DO TRABALHO EM EQUIPE
NA ATENO PRIMRIA SADE
Nos Captulos anteriores, nos quais foram desenvolvidos um
resgate histrico-poltico da APS no SUS e as contribuies das
propostas de mudana do modelo de ateno sade, foi possvel
observar que a questo do trabalho em equipe de sade se expressa
com uma relevncia digna de nota.
Essa presena ocorre independentemente: (a) do enfoque de
APS ser verticalista ou integralista; (b) da criao ou no de meios
para a integrao dessas equipes ao sistema de sade; (c) de enfren-
tar ou no a centralidade da racionalidade biomdica no processo
de trabalho em sade; (d) de consistir em uma estratgia para a
democratizao das aes e servios de APS ou ser um meio para
a simplificao da assistncia e reduo de custos com pessoal;
(e) de ser parte de propostas de mudana que enfatizam o modelo
tcnico-assistencial (a exemplo de Em Defesa da Vida e Aes
Programticas em Sade) ou o modelo de ateno (a exemplo do
Sade da Famlia).
A regulamentao da RAS pressupe que a ESF seja fundamen-
tal na reestruturao da APS, visando consolidao de um modelo
de ateno sade pertinente aos princpios consignados no SUS
(Ministrio da Sade, 2010). A equipe da ESF responsvel por
um conjunto de processos imprescindveis RAS, dentre eles: (a)
delimitar e buscar solues para os problemas de sade da popula-
o que habita o territrio circunscrito; (b) participar da execuo
de aes constantes nas linhas de cuidado; (c) ser responsvel pelo
primeiro contato do usurio e sua famlia com o sistema de sade;
(d) coordenar longitudinalmente as aes requeridas para enfrentar
os problemas de sade. Consequentemente, o trabalho em equipe
de sade configura um princpio operativo fundamental da ESF.
Peduzzi (1998, p.91) apresenta uma sucinta e significativa de-
finio para o que vem a ser equipe de sade: grupo de agentes
que realizam seu trabalho conjuntamente, constituindo processos
de trabalho conexos em uma mesma situao particular de traba-
lho, em um dado estabelecimento de sade. Durante a pesqui-
sa que desenvolveu, tomando por base informaes coletadas em
quatro diferentes situaes que envolvem o trabalho coletivo e o
trabalho em equipe de sade (enfermaria de clnica peditrica, uni-
dade de terapia intensiva peditrica, ambulatrio de especialidades
gerais e ambulatrio de sade mental), a autora notou que, em cer-
tas situaes,
Parece haver um certo deslocamento entre o discurso sobre
o trabalho em equipe, que parece idealizado e retrico, e o plano
prtico das mltiplas aes e dos variados agentes, onde no parece
haver relaes e conexes concretas (Peduzzi, 1998, p.163).
Ela registra, ainda, a existncia de uma noo redentora da
equipe multiprofissional:
A noo de equipe, deslocada das condies particulares e con-
cretas que pretende representar, transforma-se em smbolo mtico
do ideal de prtica em sade ou em soluo mgica e apazigua-
dora dos conflitos entre as diferentes reas profissionais (Peduzzi,
1998, p.6).
Nesse sentido, frequente que os trabalhadores sejam instados
adeso voluntria a prticas de equipe que supostamente solu-
cionariam os vrios nveis de fragmentao e parcelizao do seu
processo de trabalho. No caso do trabalho em equipe, comum que
se apele a certa ideologia da conjugao enquanto tentativa de
inculcar nos trabalhadores as supostas vantagens de, acriticamente,
trabalhar juntos, somar esforos e compartilhar. A autora
tambm critica esse tipo de concepo:
Como se simplesmente trabalhar junto j gerasse um traba-
lho diferente e produtivo na direo que os profissionais alme-
jam. Como se trabalho em equipe fosse um achado interessante da
experincia mas no um princpio organizador do trabalho coletivo
(Peduzzi, 1998, p.195).
Essa conjugao se mostrar tanto mais artificial quanto menos
se problematizam as concepes que instrumentalizam o objeto do
processo de trabalho em sade em questo, retificando-se discursi-
vamente a interdisciplinaridade por meio de ideias como perspec-
tiva holstica e paciente como todo biopsicossocial. Mendes-
-Gonalves (1994, p.171) define a perspectiva biopsicossocial na
assistncia sade da seguinte maneira:
Disposio para assumir frente ao cliente o papel de um guia
capaz de orient-lo em face das mais diversas espcies de dificul-
dades que possam atingi-lo, originadas fora dele nos espaos con-
cntricos da famlia, do grupo social e da sociedade. Essa no
uma tecnologia clnica simplria, mas refinada; no obstante segue
sendo uma tecnologia clnica, enquanto se refere a um objeto de
trabalho cujo ncleo a presena, atual ou potencial, da reao
patolgica nos limites do corpo antomo-fisiolgico.
Peduzzi (1998) tambm estabelece uma j bastante reconhecida
tipologia do trabalho em equipe, postulando dois tipos bsicos: a
equipe agrupamento, na qual se apresenta justaposio de aes e
agrupamento de agentes, e a equipe integrao, em que se expres-
sam articulao das aes e interao dos agentes. Conclui, em sua
pesquisa, que sempre h complementaridade objetiva no traba-
lho coletivo. Contudo, na equipe agrupamento coexistem mxima
autonomia tcnica e independncia do projeto assistencial pelo
agente, ao passo que na equipe integrao se manifestam, simulta-
neamente, colaborao no exerccio da autonomia e construo de
um projeto assistencial comum.
Nota, portanto, que a recomposio dos trabalhos parcelares em
um efetivo trabalho em equipe no ocorre to somente por uma so-
matria tcnica dos trabalhos parcelares, requerendo articulao
das aes, a interao dos agentes e a superao do isolamento dos
saberes e suas disciplinas (Peduzzi, 1998, p.12).
Evidentemente, sendo o trabalho em equipe uma diretriz or-
ganizativa para os servios que compem o SUS, trata-se de uma
caracterstica desejvel para a oferta de aes e servios. Porm,
no se deve perder de vista que haver modalidades, graus e formas
singulares de se trabalhar em equipe na APS. Essa singularidade
ser mediatizada por determinaes que se encontram para alm
do aspecto organizativo e que esto na ordem da historicidade e
das opes polticas que permeiam o modelo de ateno e o modelo
tcnico-assistencial.
Ademais, em termos das regras ptreas da LOS, a par das dire-
trizes organizativas so postos os princpios doutrinrios do SUS: a
universalidade, a integralidade, a equidade e o direito informao.
Como diretriz organizativa, o trabalho em equipe no assegura, iso-
ladamente, a efetivao do contedo concreto dos princpios dou-
trinrios. Logo, o contedo das prticas de sade no diretamente
problematizado simplesmente pela mudana na disposio dos
elementos do processo de trabalho na forma de trabalho em equipe.
Parte da complexidade do problema encontra-se em como con-
ceber o lugar do trabalho em equipe nas estratgias de mudana do
modelo de ateno sade. Poucos arriscariam afirmar que o mero
agrupamento seria suficiente para atingir objetivos de grupalizao
almejados com o trabalho em equipe. No entanto, quando se trata
da necessidade de optar entre produzir mais procedimentos (mais
consultas, mais vacinao, mais curativos etc.) e investir no traba-
lho em equipe, o esforo consciente para a grupalizao costuma ser
preterido. No se trata de minimizar a importncia de mais faze-
jamento e menos planejamento, na expresso atribuda a David
Capistrano, quando o caso de por em ao propostas concretas de
mudana do modelo de ateno sade. Contudo, preciso ateno
ao risco de esvaziar o contedo das prticas de trabalho em equipe
medida que podem ser reificadas, por si mesmas, as propriedades
formais da diretriz organizativa de trabalho em equipe.
No que se refere multiprofissionalidade das equipes de sade,
vale resgatar a discusso de Conill (2008) sobre a existncia de um
polo participativo na Declarao de Alma-Ata. Esse polo seria
composto pelas recomendaes cujo contedo se relaciona a uma
maior democratizao dos servios, como a composio de equipes
multiprofissionais. Na esteira das contradies presentes nas abor-
dagens concretas de APS, tais como a disputa de projetos vertica-
listas com integralistas, interessante apreciar, por exemplo,
relaes entre a proposta de equipes multiprofissionais e as diferen-
tes compreenses acerca da funo de porta de entrada do sistema
de sade.
Para fins de comparao, tome-se o caso dos pases europeus
cujo sistema nacional de sade se organiza tendo a APS como base.
Em 11 pases da Unio Europeia, o primeiro contato do usurio
com o sistema de sade via um profissional mdico (generalista ou
clnico geral) que realizar a coordenao dos cuidados (Giovanella,
2006). E, em paralelo, observa-se que um dos desdobramentos da
proposta Em Defesa da Vida a constituio de equipes de refe-
rncia com apoio matricial (Campos; Domitti, 2007), pois a equipe
multiprofissional de sade da APS equivale a uma equipe de refe-
rncia, admitindo apoio matricial de outras especialidades ambula-
toriais ou hospitalares na concretizao de seu projeto assistencial.
Nesse caso, o profissional de referncia, integrante da equipe de
APS, o trabalhador ao qual o usurio se vincula preferencialmente
e que responsvel pela coordenao de seu projeto teraputico
singular. H uma predileo pela construo deste vnculo com um
profissional do ensino superior, mdico ou no; no entanto, no
um elemento obrigatrio.
A ideia de profissional ou tcnico de referncia originada no
campo da Reforma Psiquitrica. Baseia-se na crtica centralizao
no psiquiatra da responsabilidade pela conduo dos processos cl-
nicos e na instrumentalizao dos saberes operantes pela noo de
doena mental (Furtado, Miranda, 2006; Silva, 2007).
Dessa forma, nota-se que a APS, no que se refere multipro-
fissionalidade como aspecto constitutivo das equipes de sade que
nela atuam, eivada pela histria da diviso social e tcnica do pro-
cesso de trabalho em sade. Resgatando a discusso de Mendes-
-Gonalves (1992), o modelo clnico anatomopatolgico e a centra-
lidade do diagnstico e da teraputica mdica vo assegurar que o
processo de trabalho em sade seja hegemonicamente restrito aos
limites de um processo de trabalho mdico operado nos marcos da
racionalidade biomdica.
Recorda-se que, no entanto, o acrscimo de funes comple-
mentares suscita uma diviso vertical, do tipo chefe-subordina-
do, ao passo que a ampliao da jurisdio da Medicina suscita uma
diviso horizontal, do tipo centro-periferia. Consequentemente,
a noo instrumental do objeto do trabalho em sade, tal qual defi-
nida pela racionalidade biomdica, torna-se, mesmo que hegem-
nica, fonte de litgio.
Igualmente, h o caso emblemtico da polmica sobre as res-
ponsabilidades no exerccio das funes clnica e gerencial, cotidia-
nas do processo de trabalho das equipes de APS. Nesse sentido, as
propostas de mudana do modelo de ateno sade encaminha-
ram de formas diferentes o problema da relao clnica-gerncia.
A proposta Em Defesa da Vida assume que qualquer pro-
fissional da equipe pode ser um tcnico de referncia e, assim, um
responsvel por gerir o projeto teraputico singular do usurio da
equipe de ESF. H, nesse caso, um destaque dimenso gerencial
no processo clnico.
Para a proposta Aes Programticas, a organizao de aes
condizentes com as necessidades de sade de uma populao deve
ser parte da programao, sendo necessrio garantir seus impac-
tos sobre determinados coletivos (Mendes-Gonalves; Schraiber;
Nemes, 1990). Aqui, uma reflexo sobre a clnica deve preceder a
organizao da oferta de aes de sade.
Ambas as propostas indicadas enfatizam a equipe multiprofis-
sional de sade como um de seus aspectos fundamentais e a ningum
sucederia questionar o evidente compromisso e as contribuies
concretas delas para com a RSB. Contudo, preciso no perder de
vista que o trabalho em equipe adotado extensivamente como um
recurso organizacional nos processos de reestruturao produtiva
mediante o advento da produo enxuta (Alves, 2001). A equipe
de trabalho, que vem se estabelecendo como a unidade organizacio-
nal fundamental da reestruturao produtiva nos mais diversos seto-
res econmicos, suscita a reduo de custos com a parte varivel do
capital, ou seja, com a fora de trabalho. Na atual etapa de acumula-
o flexvel de capital, esse custo precisa ser remetido ao seu mnimo.
Para Cipolla (2005, p.205), a proposio de equipes expres-
so do domnio do capital sobre o trabalho em nossos tempos e
possvel [compreend-lo] como uma forma de simultaneamente
aumentar o controle sobre o trabalho e reduzir custos associados ao
trabalho de controle. Atuar em equipe possibilita amplificar as for-
as produtivas da cooperao, enquanto trabalho social combinado,
no trabalho coletivo historicamente constitudo, buscando aumen-
tar a intensidade das operaes e a produtividade do trabalhador
coletivo.
A coordenao se presta tanto ao controle tcnico das operaes
de trabalho quanto conservao dos meios de produo utilizados
como instrumentos e objetos desse processo. No trabalho em equipe
a coordenao tcnica da produo parcialmente internalizada na
medida que o prprio grupo exerce uma coordenao tcnica relativa
ao conjunto de tarefas que pertencem a ele (Cipolla, 2005, p.221).
A superviso decorre diretamente do antagonismo de classes, de
modo que a eliminao de linhas burocrticas de controle acima
dos trabalhadores diretos [por meio do trabalho em equipe] apenas
significa que esse controle agora precisa emergir do prprio cho
(Cipolla, 2005, p.221). Assim, as funes de chefia se disseminam
nas equipes de trabalho, promovendo uma diminuio do custo
relacionado atividade de superviso.
Ainda que qualquer transposio requeira as devidas media-
es, considerando as particularidades inerentes a cada segmento
produtivo, vale ressaltar que nas UBS sem ESF (centros de sade
tradicionais), tais quais aquelas organizadas sob a lgica da pro-
gramao, eram previstas as funes de mdico sanitarista e mdico
consultante (Mendes-Gonalves, 1994). Ao observarmos as atri-
buies especficas dos integrantes da equipe da ESF na PNAB, re-
ferncia contempornea para a organizao das aes de APS, todos
os trabalhadores com formao em nvel superior (mdico, dentista
e enfermeiro) devem participar igualmente do gerenciamento dos
insumos necessrios para o funcionamento da UBS.
Mendes-Gonalves (1994), a esse respeito, discute que o saber
epidemiolgico detm instrumentos para o gerenciamento da cl-
nica, mas que o inverso no possvel. Isso impe uma marcante
contradio na organizao tecnolgica dos processos de trabalho
em sade, na APS inclusive. H a integrao sanitria que, como
um princpio fundamental para a organizao do processo de tra-
balho, implica a deciso de como, onde e quantas e com quais ca-
ractersticas tcnicas devem ser realizados os atos clnicos. E h a
prpria normatizao de procedimentos clnicos que, dados certos
critrios epidemiolgicos, configura limites a essa integrao, visto
que a clnica reivindica sua autonomia como um princpio tico
relacionado ao direito do cidado ter acesso ao encontro com o m-
dico (Schraiber, 1993).
A integrao sanitria, dessa forma, supe subordinao da cl-
nica a uma gerncia epidemiolgica. Entretanto, para identificar
qual tipo de integrao ocorre concretamente, necessrio levar
em conta, ao menos: (a) as concepes a respeito das finalidades
do trabalho; (b) as relaes do trabalho com outras prticas; (c) as
relaes do trabalho com outros trabalhos dentro da equipe; (d) as
concepes a respeito dos objetos e instrumentos do trabalho; (e) a
organizao e as formas de controle presentes (Mendes-Gonalves,
1994). Isso possibilita a anlise da organizao tecnolgica do pro-
cesso de trabalho da equipe de sade da APS.
Enquanto principal modelo tecnolgico de organizao das
aes de APS, a equipe da ESF se compe, minimamente, de mdi-
co, enfermeiro, auxiliar ou tcnico de Enfermagem e ACS. Nota-se
que tais agentes compem o aspecto vertical da diviso social
e tcnica do processo de trabalho mdico no mbito hospitalar,
com o acrscimo do ACS. Historicamente, tais divises e subdivi-
ses foram requeridas para dar conta da crescente especializao e
agregao de funes, implicando uma fragmentao das aes de
ateno sade.
Seria ingnuo supor que, ao menos em tese, as hierarquias exis-
tentes em tais relaes no se reproduziriam no processo de tra-
balho da APS. Ainda que a equipe da ESF possa ser acrescida de
outros trabalhadores de sade conforme a realidade local, como no
h demais incentivos para esse acrscimo, tais equipes raramen-
te o fazem. O estabelecimento dos Ncleos de Apoio Sade da
Famlia (NASF) tem sido uma alternativa para acrescentar outros
trabalhadores de ensino superior, baseada na organizao de um
processo de trabalho teoricamente coerente com a ideia de equipe
de referncia com apoio matricial.
preciso distinguir, porm, flexibilidade da equipe na organi-
zao tecnolgica do processo de trabalho e flexibilizao das re-
laes de trabalho. Peduzzi (1998, p.217) indica algumas tenses
na relao entre flexibilidade e especificidade no trabalho em equi-
pe: (a) clareza do que cabe exclusivamente a cada rea profissional;
(b) diferenciao dos saberes tcnicos que instrumentalizam cada
interveno; (c) conflitos entre agentes de diferentes reas. Para
a autora, uma das formas de encaminhar essa tenso consistiria
em compatibilizar liberdade e responsabilidade nesse processo de
trabalho: a cada profissional cabe tanto a responsabilidade pelo
seu trabalho especializado como a corresponsabilidade relativa
interdependncia de aes conexas .
Em termos dos instrumentos de trabalho, os saberes e as tc-
nicas operados pelos trabalhadores mdicos costumam enfatizar o
diagnstico e o tratamento de doenas, visto a historicidade consti-
tutiva da sua atividade. Os trabalhadores de Enfermagem (tanto o
enfermeiro quanto auxiliares e tcnicos) vo enfatizar os processos
de cuidar e assistir o doente em sua enfermidade. E os ACS vo
desenvolver prioritariamente prticas educativas voltadas para os
usurios adscritos equipe.
Diferentemente das origens remotas do trabalho do mdico e
do enfermeiro, o trabalho do ACS passa a ser reconhecido formal-
mente como um trabalho profissional somente aps a promulgao
da lei que cria a profisso de ACS (Brasil, 2002). Nessa lei, ACS
deve: (a) residir na rea do territrio em que atua; (b) ter concludo
o ensino fundamental; (c) concluir com aproveitamento um curso
de qualificao bsica.
Por conta da fragmentao dentre os agentes e da diversidade de
instrumentos aos quais se recorre, as equipes da ESF se defrontam
com um objeto do processo de trabalho que se apresenta propor-
cionalmente cindido. O problema do modelo anatomoclnico como
referncia hegemnica encontra-se diretamente relacionado defi-
nio de objeto que ser priorizada no projeto assistencial da equipe.
Mais que isso: quando se trata de APS, a equipe de sade precisa
problematizar, inclusive, a respeito do significado de assistir.
Em termos do enfrentamento dessa fragmentao, uma ou mais
dentre as situaes seguintes parecem ser possveis: (a) manter a
decomposio do objeto por meio da fragmentao entre agentes
e instrumentos; (b) buscar uma recomposio vertical do objeto,
ou seja, algum tipo de adequao individual do agente s mudanas
necessrias para o desenvolvimento de aes de APS, por meio,
por exemplo, da formao continuada ou da mudana dos marcos
corporativos (profissionais); ou (c) buscar uma recomposio ho-
rizontal do objeto, uma construo de um projeto assistencial da
equipe de sade via o estabelecimento de algum nvel de acordo,
ainda que precrio e aproximativo, a respeito da natureza do objeto
do processo de trabalho em sade.
Nas discusses que se sucederam s crticas ao modelo clnico-
-epidemiolgico, outras finalidades foram colocadas para o pro-
cesso de trabalho em sade para a mudana do modelo de ateno:
a criao de estratgias de ateno que levem em conta a determi-
nao social do processo sade-doena e a problematizao das
prticas de sade vigentes na equipe de sade e nos usurios. Nesse
sentido, Peduzzi e Palma (1996, p.240) afirmam que:
Os agentes do trabalho, no mbito da cultura profissional de
cada rea de trabalho e no mbito da cultura institucional, fazem,
a cada momento, opes que vo ao encontro da esfera objetiva de
estruturao do trabalho ou que projetam a transformao desta.
Os desafios na realizao de tais finalidades tambm se expli-
citam no mbito das equipes da APS, demandando resgatar a re-
flexo sobre o problema do projeto assistencial da equipe. Peduzzi
(1998 ), por referncia ao trabalho de Mendes-Gonalves (1994),
discute que a relao entre cincia (o saber cientfico) e saber (em
termos do saber tcnico ou saber prtico) manifestada no caso do
trabalho em equipe da seguinte forma:
As diversas reas profissionais que trabalham coletivamente
em equipes integram, em seus respectivos saberes, a contribuio
de diversas disciplinas ou cincias, assim como, na prtica coti-
diana de trabalho compartilhado, a possibilidade de articulao do
exerccio concreto desses distintos saberes (Peduzzi, 1998, p.67).
As reunies de equipe so fundamentais nesse processo, por elas
pode-se avanar: (a) na criao e desenvolvimento de uma cultura
comum; (b) no planejamento e organizao das atividades dos pro-
gramas e do servio; (c) no conhecimento e acompanhamento dos
outros programas e atividades; (d) na obteno de acordos sobre
a organizao institucional e o projeto assistencial. Dessa forma,
posto que o trabalho coletivo se efetiva pelos processos de comu-
nicao e estabelecimento de um projeto assistencial comum,
fundamental equipe investir na institucionalizao de espaos
coletivos, sobretudo para a explicitao das relaes de poder e dos
conflitos que permeiam sua atividade (Peduzzi, 1998; Fortuna,
1999; Fortuna et al., 2005).
CONSIDERAES FINAIS
guisa de concluso cabem algumas reflexes finais que no
ambicionam afirmaes generalizantes, buscam apontar lacunas
que persistiram e indicar perspectivas temticas para futuras inves-
tigaes e aprofundamento.
A Parte I foi concentrada intencionalmente no resgate das dis-
cusses acerca do processo de trabalho em sade elaboradas por
Mendes-Gonalves (1979, 1992, 1994). No bastasse a dificuldade
na localizao desses que so alguns de seus principais textos, a ori-
ginalidade, a fecundidade e a profundidade com que trata da ques-
to do processo de trabalho em sade seriam argumentos suficientes
para justificar a necessidade desse resgate. Sabe-se que vrios ou-
tros se preocuparam em resgatar os esforos de tal autor, funda-
mental no campo da Sade Coletiva brasileira sobre o processo de
trabalho em sade. Retomar estes textos possibilitou notar a per-
tinncia e a atualidade de um enfoque radicalmente marxista no
sentido frequentemente reivindicado de ir s razes no campo.
Dada a possibilidade de indicar ou ratificar a vigncia desse
enfoque, persiste a necessidade de examinar mais detidamente uma
hiptese surgida no decurso da investigao: salvo excees, ado-
tou-se uma interpretao hegemonicamente estruturalista (althus-
seriana) do marxismo na Sade Coletiva, sendo tambm necessrio
identificar como se desenvolveram, nas diversas reas disciplinares
que compem o campo, as correntes mais clssicas do marxismo e
os aggiornamenti contemporneos. Para levar a cabo essa inteno,
preciso destituir-se de quaisquer marxmetros no sentido da
identificao da maior ou menor fidelidade a determinados textos
ou autores clssicos dado o carter aberto e inconcluso do marxis-
mo. Visto a importncia da crtica sistemtica interna e externa nas
Cincias Sociais e Humanas em Sade, bem como dessa corrente
de pensamento e prxis social em particular, trata-se de um exame
que, a priori, soa frutfero.
Foi possvel enunciar algumas distines entre o processo de
trabalho mdico e processo de trabalho em sade, o trabalhador
mdico coletivo e o trabalhador coletivo da sade e o agente do
trabalho mdico e o agente do trabalho em sade. Ao discutir sobre
o trabalho coletivo em sade, verificou-se a persistncia de contra-
dies advindas de uma etapa histrica em que a Medicina anato-
mopatolgica era, em tese, inconteste: (a) a pretensa objetividade
da racionalidade biomdica da doena diante da concreticidade da
normatividade social do processo sade-doena; (b) a predileo
pelo mbito individual de prtica pela Medicina anatomopatolgi-
ca, perante a degradao das condies coletivas de vida e sade das
massas que ocuparam as cidades a partir da Revoluo Industrial;
(c) a simultaneidade da socializao da Medicina mais especifica-
mente, do direito de consumir servios mdicos, sendo o hospital o
centro da sua produo com a medicalizao social ampliao da
jurisdio, da especializao, do consumismo e das expectativas de
eficcia dos servios mdicos.
Ocorre que, em uma etapa histrica seguinte, a Medicina ana-
tomopatolgica mantm sua hegemonia, observando-se questiona-
mentos a determinados aspectos tanto da racionalidade biomdica
quanto do processo de trabalho mdico. Isso acrescenta complexi-
dade questo, uma vez que as contradies do momento anterior
no so superadas. centralidade do diagnstico mdico se contra-
pe uma multiplicidade de instrumentos e agentes que se voltam
criao de meios para a identificao de patologias. reproduo
social dos agentes do processo de trabalho mdico (e inclusive das
formas vertical e horizontal da diviso tcnica e social destes agen-
tes) se acrescenta a reproduo social dos agentes do processo de
trabalho em sade, de modo que o litgio sobre o objeto e a finalida-
de desse processo de trabalho introduzem, por conseguinte, novos
agentes e novas decomposies.
Ainda que no se deva perder de vista as origens histricas que
conferem singularidade ao SUS quando sistema nacional de sade
em especial RSB como movimento social que deu direo poltica
a um processo histrico que teve a LOS como um dos seus princi-
pais produtos institucionais , o denominado dilema reformista
conduziu a contradies, agudas, persistentes e dignas de ateno.
Todavia, as polticas de sade compem uma totalidade histrica
concreta. preciso levar em conta a autonomia somente relativa
da dimenso superestrutural das propostas tcnico-polticas e con-
siderar, tambm, os limites econmico-sociais do SUS se tomado
enquanto poltica setorial.
Posto isso, a APS existente de fato no SUS mantm-se bastante
aqum de uma proposta integralista, dentre outros motivos, por-
que: (a) no se superou a centralidade da Medicina anatomopato-
lgica e da assistncia mdico-hospitalar no modelo de ateno; (b)
a terceirizao da gesto (por exemplo, via Organizaes Sociais
OS) tem sido uma soluo dita pragmtica que produz, alm de
outras consequncias, maior fragmentao dos servios e dificul-
dade crescente para manter o comando nico e, assim, algum nvel
de integrao sanitria das aes e servios; (c) o oramento pblico
para contratao de pessoal se encontra restrito dados os limitantes
da Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF), configurando obstcu-
los, por exemplo, a quaisquer propostas de valorizao do traba-
lhadores da APS via remunerao; (d) as empresas intermediadoras
de servios mdicos (assistncia mdica supletiva) encontram-se
em franca solidez e expanso de processo produtivo, o que refora
um modelo verticalista e excludente etc. Interessante assinalar que
tratam-se de aspectos vigentes e condizentes com as recomenda-
es para as polticas de sade preconizadas pelo Banco Mundial,
conforme indicado anteriormente.
Como j se afirmou em vrios momentos deste texto, a ESF tem
se consolidado como o principal modelo que visa reorganizao
do modelo de ateno sade com base na APS. Porm, por conta
da imensa diversidade da organizao local na oferta de aes e
servios de sade no SUS, parece temerrio estabelecer distines
muito marcantes entre as RAS concretamente existentes no SUS,
cuja APS j teria avanado na direo de uma proposta mais inte-
gralista, e aquelas que consolidaram to somente uma proposta de
tipo verticalista certamente, a enorme maioria.
Parece ser necessrio investigar se as inovaes introduzidas
pelas propostas de mudana do modelo de ateno prvias ex-
panso do Pacs e do PSF foram contempladas, substitudas ou
aprimoradas pela introduo da ESF. Tomando-se, por exemplo, a
problematizao da relao clnica-gerncia na proposta de Aes
Programticas em Sade, em que medida a ESF viabiliza uma re-
flexo sobre o objeto do processo de trabalho em sade? Ou con-
siderando as contribuies da proposta Em Defesa da Vida, em
que medida a ESF tem conseguido pautar a responsabilidade pela
construo e pelo acompanhamento longitudinal do projeto tera-
putico singular como de toda a equipe de sade?
Apesar da diretriz organizativa do trabalho em equipe no sina-
lizar, isoladamente, para um modelo integralista ou verticalista de
APS, alguns argumentos justificam a importncia de buscar apri-
mor-lo: trata-se de um desafio ambicionado pelos trabalhadores
da sade e exigido pelo gestor, dado consistir em parte importante
da proposta organizacional da ESF; contribui para uma ateno
integral e de qualidade por possibilitar efetiva potencializao da
APS; relevante para a proteo da sade do trabalhador; corres-
ponde demanda dos trabalhadores da sade por apoio tcnico-
-institucional voltado ao desenvolvimento de si mesmos enquanto
equipe; contribui com a busca de superao de deficincias bsicas
da formao dos trabalhadores de nvel superior; grupos de ateno
sade, de educao permanente e espaos de participao social
so difceis de serem consolidados em parte por causa da dificulda-
de dos prprios trabalhadores atuarem em equipe.
Contudo, preciso estar alerta para a armadilha dos pressu-
postos organizacionais da racionalidade gerencial hegemnica, as-
sentada nas equipes autogerenciadas, quando se trata de buscar
alternativas para concretizar um processo de trabalho que viabilize
as diretrizes organizativas e os princpios doutrinrios do SUS. Sem
dvida que o trabalho em equipe que se espera realizar na APS
distingue-se, nesse sentido, daquele da produo enxuta (deses-
pecializao, apropriao de funes de controle do processo de
trabalho, seduo do trabalhador para a ideologia do empreende-
dorismo, desrespeito ao direito de organizao sindical e no local
de trabalho etc.). Alternativamente, deve-se visar o planejamento
participativo, a gesto conjunta do processo de trabalho e a criao
de espaos coletivos de problematizao das prticas de sade da
equipe. O planejamento participativo, por exemplo, compreende
a participao enquanto construo conjunta pautada na partilha
coletiva da busca da realizao humana (Barbosa, 1999, p.133).
Fundamenta-se no intercmbio de conhecimentos, experincias,
vivncias, sentimentos etc.; resoluo cooperativa de problemas;
construo coletiva de conhecimentos.
possvel notar um deslocamento do problema da participa-
o. Se at o perodo das reformas democrticas ocorridas com o
fim da ditadura, a questo consistia em garantir, formalmente, a
participao do cidado no conjunto dos momentos decisivos de
sua prpria vida e destino. atualmente posta centralmente a ques-
to da qualidade dessa participao. O mesmo raciocnio pode ser
transposto para o mundo do trabalho, pois enquanto trabalhador o
indivduo no deixa de ser cidado e precisa contar com as condi-
es necessrias para afirmar-se como tal. Qual , ento, o tipo de
participao que se espera dele no trabalho em equipe? A gerncia
deve se haver com o problema de conquistar a melhor forma para
controlar as participaes ou a equipe deve deter a mxima autono-
mia para gerir a si prpria?
A autogesto pode soar como uma utopia em virtude da insti-
tucionalidade que estabelece as circunstncias concretas da atuao
das equipes de sade. Evidentemente, preciso no desconsiderar
nem minimizar o valor histrico das utopias para o tempo passado,
assim como para o tempo presente, em que a histria estabelece seu
devir e se projeta para o futuro.
interessante considerar, contudo, como ocorre a atuao nas
equipes de sade dos trabalhadores com ensino superior e as ex-
pectativas que recaem sobre ela. De forma geral, dado o ideal de
servio que constitui as profisses relacionadas com a assistncia
sade, o dedicar-se ao paciente, o cuidar, o assistir, se pem como
atribuies centrais dos profissionais. Um reflexo, de certo modo,
da centralidade do modelo mdico anatomopatolgico.
No entanto, o agente do processo de trabalho em sade deve
ter condies de socializar e debater as polticas pblicas e o seu
contexto local, alm de desenvolver uma avaliao de tais polti-
cas junto da equipe em que se insere. Nesse sentido, um projeto
assistencial comum no deve deixar de problematizar inclusive
em que consiste o termo assistir. Assim, para no s estabelecer
um projeto assistencial, a equipe pode problematizar o objeto de
seu processo de trabalho por meio da formulao de um projeto
poltico-assistencial.
Finalmente, para o porqu de se resgatar os fundamentos his-
trico-polticos do trabalho em equipe na APS, visando efetiv-lo
no perfil historicamente reivindicado pela RSB, podem ser ousadas
algumas respostas: (a) para ratificar a importncia da equipe de
sade manter-se permevel s necessidades sociais em sade da po-
pulao que atende e dos prprios trabalhadores; (b) para instituir
prticas sociais coerentes com a perspectiva de politizao da sade;
(c) para sustentar o engendramento de macropoltica e micropol-
tica do trabalho em sade; (d) para no perder de vista os elos de
mediao de trabalho e sociabilidade no trabalho em equipe; (e)
para ratificar a necessidade de coerncia entre os planos da gesto e
da clnica no cotidiano do processo de trabalho em sade; e, por l-
timo, mas no menos importante, (f) para avanar na proposio de
espaos coletivos para a gesto conjunta e participativa do processo
de trabalho da equipe de sade, inclusive na APS.
REFERNCIAS
ALVES, G. Toyotismo como ideologia orgnica da produo capitalista.
ORG & DEMO, Marlia, v.1, n.1, p.3-15, 2001.
BAPTISTA, T. W. F.; FAUSTO, M. C. R.; CUNHA, M. S. Anlise da
produo bibliogrfica sobre Ateno Primria Sade no Brasil em
quatro peridicos selecionados. Physis: Revista de Sade Coletiva, Rio
de Janeiro, v.19, n.4, p.1007-1028, 2009.
BARBOSA, M. I. S. Planejamento participativo como instrumento da
psicologia comunitria: a experincia de Beberibe (CE). In: BRAN-
DO, I. R.; BOMFIN, Z. A. Os jardins da psicologia comunitria.
Fortaleza: UFC/ABRAPSO, 1999. p.131-150.
BERTOLLI FILHO, C. Histria da sade pblica no Brasil. 4.ed. So
Paulo: tica, 2008.
BRASIL. A Reforma administrativa do sistema de sade. Braslia: Minist-
rio da Administrao Federal e Reforma do Estado, 1998.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Projeto
Promoo da Sade. As Cartas da Promoo da Sade. Braslia: Autor,
2002.
______. Lei n.10.507, de 10 de junho de 2002. Cria a profisso de agente
comunitrio de sade e d outras providncias. Dirio Oficial da
Repblica Federativa do Brasil, Braslia, 10 jul. 2002. Disponvel em:
<http://dtr2004.saude.gov.br/susdeaz/legislacao/arquivo/14_
Lei_10507.pdf>. Acesso em: 07 out. 2012.
BRASIL. Lei n.10.507, de 10 de junho de 2002. Cria a profisso de
agente comunitrio de sade e d outras providncias. Dirio Oficial
da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, 10 jul. 2002. Disponvel
em: <http://dtr2004.saude.gov.br/susdeaz/legislacao/arquivo/14_
Lei_10507.pdf>. Acesso em: 07 out. 2012.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Departamento de
Apoio Descentralizao. Coordenao-geral de Apoio Gesto Des-
centralizada. Diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida, em Defesa do
SUS e de Gesto. 2.ed. Braslia, 2006.
______ Relatrio final da VIII Conferncia Nacional de Sade. Braslia:
Ministrio da Sade, 1986.
BRAVO, M. I. S. Poltica de Sade no Brasil. In: MOTA, A. E. et al. Ser-
vio social e sade: formao e trabalho profissional. 3.ed. So Paulo:
Cortez, 2008. p.88-110.
BREILH, J. Epidemiologia: economia, poltica e sade. So Paulo: Unesp,
1991.
CAMARGO JR., K. R. A biomedicina. Physis: Revista de Sade Cole-
tiva, Rio de Janeiro, v.15, p.177-201, 2005. Suplemento.
CAMPOS, G. W. S.; DOMITTI, A. C. Apoio matricial e equipe de
referncia: uma metodologia para gesto do trabalho interdisciplinar
em sade. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v.23, n.2, p.399-
407, fev. 2007.
CANGUILHEM, G. O normal e o patolgico. 6.ed. Rio de Janeiro:
Forense, 2007.
CASTELLANOS, P. L. Sobre el concepto de salud-enfermedad: descrip-
cin y explicacin de la situacin de salud. Boletn Epidemiolgico, v.10,
n.4, p.1-7, 1990.
CIPOLLA, F. P. Trabalho em equipe como forma da subsuno real.
Estudos Econmicos, So Paulo, v.35, n.1, p.203-232, mar. 2005.
CONILL, E. M. Ensaio histrico-conceitual sobre a Ateno Primria
Sade: desafios para a organizao de servios bsicos e da Estratgia
Sade da Famlia em centros urbanos no Brasil. Cadernos de Sade
Pblica, Rio de Janeiro, v.24, supl.1, p.7-16, 2008.
DONNANGELO, M. C.; PEREIRA, L. Sade e sociedade. 2.ed. So
Paulo: Duas Cidades, 1979.
DOWBOR, M. Da inflexo pr-constitucional ao SUS municipalizado.
Lua Nova, So Paulo, v.78, p.158-222, 2009.
ESCOREL, S. Movimento sanitrio: revirada na sade. Tema/Radis, Rio
de Janeiro, v.11, p.5-7, 1988.
FLEURY, S. A questo democrtica na sade. In: ______. (Org.). Sade e
democracia: a luta do CEBES. So Paulo: Lemos, 1997. p.25-41.
FORTUNA, C. M. O trabalho de equipe numa Unidade Bsica de Sade:
produzindo e reproduzindo-se em subjetividades, em busca do desejo,
do devir e de singularidades. Ribeiro Preto, 1999. 236f. Dissertao
(Mestrado em Enfermagem em Sade Pblica) Escola de Enferma-
gem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo.
FORTUNA, C. M. et al. O trabalho de equipe no programa de sade da
famlia: reflexes a partir de conceitos do processo grupal e de grupos
operativos. Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeiro Preto,
v.13, n.2, 2005, p.25-38.
FOUCAULT, M. O nascimento da clnica. 6.ed. Rio de Janeiro: Forense
Universitria, 2004.
FREIDSON, E. Profisso mdica: um estudo de sociologia do conheci-
mento aplicado. So Paulo: Unesp; Porto Alegre: Sindicato dos Mdi-
cos, 2009.
FURTADO, J. P.; MIRANDA, L. O dispositivo tcnico de referncia
nos equipamentos substitutivos de sade mental e o uso da psicanlise
winnicottiana. Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamen-
tal, So Paulo, v.9, n.3, p.508-524, set. 2006.
GIL, C. R. R. Ateno primria, ateno bsica e sade da famlia:
sinergias e singularidades do contexto brasileiro. Cadernos de Sade
Pblica, Rio de Janeiro, v.22, n.6, p.1171-1181, 2006.
GIOVANELLA, L. A ateno primria sade nos pases da Unio
Europia: configuraces e reformas organizacionais na dcada de
1990. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v.22, n.5, p.951-963,
maio 2006.
INSTITUTO DE PESQUISA ECONMICA APLICADA. Sistema
de indicadores de percepo social: sade. Disponvel em: <http://
www.ipea.gov.br/portal/images/stories/PDFs/SIPS/110207_sips-
saude.pdf>. Acesso em: 07 out. 2012.
LAURELL, A. C. Estado e polticas sociais no neoliberalismo. So Paulo:
Cortez, 1995.
______. La salud-enfermedad como proceso social. Trad. Everardo
Duarte Nunes. Disponvel em: <http://xa.yimg.com/kq/groups/
23089490/574657748/name/saudedoenca.pdf>. Acesso em: 07 out.
2012.
LUZ, M. T. Natural, racional, social: razo mdica e racionalidade cient-
fica moderna. Rio de Janeiro: Campus, 1988.
MACINKO, J.; GUANAIS, F. C.; SOUZA, M. F. M. Evaluation of the
impact of the Family Health Program on infant mortality in Brazil,
1990-2002. Journal of Epidemiology & Community Health, London,
v.60, p.13-19, 2006.
MARX, K. O capital: crtica da Economia Poltica. 27.ed. Rio de Janeiro:
Civilizao Brasileira, 2010. Livro I, v.1.
MELLO, G. A.; FONTANELLA, B. J. B.; DEMARZO, M. M. P.
Ateno bsica e ateno primria sade: origens e diferenas con-
ceituais. Revista de APS, Juiz de Fora, v.12, n.2, p.204-213, abr.-jun.
2009.
MENDES, E. V. Distrito sanitrio: o processo social de mudana das pr-
ticas do Sistema nico de Sade. So Paulo: Hucitec, 1993.
MENDES-GONALVES, R. B. Tecnologia e organizao social das pr-
ticas de sade: caractersticas tecnolgicas do processo de trabalho na
rede estadual de centros de sade de So Paulo. So Paulo: Hucitec,
1994.
______. Medicina e histria: razes sociais do trabalho mdico. So Paulo,
1979. 209f. Dissertao (Mestrado em Medicina Preventiva) - Facul-
dade de Medicina, Universidade de So Paulo.
______. Prticas de sade: processos de trabalho e necessidades. So Paulo:
Centro de Formao dos Trabalhadores em Sade da Secretaria Muni-
cipal da Sade, 1992. (Cadernos Cefor, 1 Srie textos).
______.; SCHRAIBER, L. B.; NEMES, M. I. B. Seis teses sobre a ao
programtica em sade. In: LIMA, A. M. M. et al. Programao em
sade hoje. So Paulo: Hucitec, 1990. p.37-63.
MINISTRIO DA SADE. Portaria GM/n.4.279, de 30 de dezembro
de 2010. Estabelece diretrizes para a organizaco da Rede de Ateno
Sade no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Dirio Oficial
da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, 31 dez. 2010. Disponvel
em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/portaria4279_
docredes.pdf>. Acesso em: 07 out. 2012.
MORAES NETO, B. R. Marx, Taylor, Ford: as foras produtivas em
discusso. So Paulo: Brasiliense, 1989.
NUNES, E. D. A doena como processo social. In: CANESQUI, A.
M. (Org.). Cincias sociais e sade para o ensino mdico. So Paulo:
Hucitec-Fapesp, 2000. p.217-229.
PAIM, J. S. As bases conceituais da Reforma Sanitria. In: FLEURY, S.
(Org.). Sade e democracia: a luta do CEBES. So Paulo: Lemos, 1997.
p.11-24.
PEDUZZI, M. Equipe multiprofissional de sade: a interface entre traba-
lho e interao. Campinas, 1998. 254f. Tese (Doutorado em Sade
Coletiva) Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de
Campinas.
______.; PALMA, J. J. L. A equipe de sade. In: SCHRAIBER, L. B.;
NEMES, M. I. B.; MENDES-GONALVES, R. B. Sade do adulto:
programas e aes na unidade bsica. So Paulo: Hucitec, 1996. p.234-
250.
POULANTZAS, N. As classes sociais no capitalismo de hoje. Rio de
Janeiro: Zahar, 1975.
RIZZOTTO, M. L. F. As propostas do Banco Mundial para as reformas
do setor de sade no Brasil nos anos 1990. Sade em Debate, Rio de
Janeiro, v.29, n.70, p.140-147, ago. 2005.
ROSEN, G. O que a medicina social? Uma anlise gentica do conceito.
In: Da polcia mdica medicina social: ensaios sobre a histria da assis-
tncia mdica. Rio de Janeiro: Graal, 1979. p.77-141.
______. Uma histria da sade pblica. So Paulo: Hucitec/Unesp; Rio de
Janeiro: Abrasco, 1994.
SCHRAIBER, L. B. O mdico e seu trabalho: limites da liberdade. So
Paulo: Hucitec, 1993.
______.; MENDES-GONALVES, R. B. Necessidades de sade e
ateno primria. In: Sade do Adulto: programas e aes na unidade
bsica. So Paulo: Hucitec, 2000. p.29-47.
SICKO S.O.S. Sade. Direo: Michael Moore. Produo: Michael
Moore e Meghan OHara. Intrpretes: Michael Moore, Reggie Cer-
vantes, John Graham, William Maher e outros. Roteiro: Michael
Moore. Msica: Erin OHara. Barueri: Europa Filmes, 2008. 1 DVD
(123 min), widescreen, color.
SILVA JR., A. G. Modelos tecnoassistenciais em sade: o debate n o campo
da sade coletiva. 2.ed. So Paulo: Hucitec, 2006.
SILVA, M. B. B. O tcnico de referncia no Centro de Ateno Psicos-
social: uma nova especialidade no campo da sade mental? Vivncias,
Natal, v.32, p.227-223, 2007.
SOARES, A. Emprstimos externos para o setor sade no Brasil: solues
ou problemas? Sade & Sociedade, So Paulo, v.18, supl.2, p.72-78,
abr.-jun. 2009.
STARFIELD, B. Ateno primria: equilbrio entre necessidades de
sade, servios e tecnologia. Braslia: UNESCO/Ministrio da Sade,
2002.
TEIXEIRA, C. F. A mudana do modelo de ateno sade no SUS:
desatando ns, criando laos. Sade em Debate, Rio de Janeiro, v.27,
n.65, p.257-277, 2003.
TESTA, M. Ateno primria (ou primitiva?) de sade. In: Pensar em
sade. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1992. p.160-174.
VASCONCELOS, C. M.; PASCHE, D. F. O Sistema nico de Sade.
In: CAMPOS, G. W. S. et al. Tratado de Sade Coletiva. So Paulo:
Hucitec; Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006. p.531-562.
VIANA, A. L. A.; DAL POZ, M. R. A reforma do sistema de sade no
Brasil e o Programa de Sade da Famlia. Physis: Revista de Sade
Coletiva, Rio de Janeiro, v.15, p.225-264, 2005. Suplemento.
VIANNA, C. M. M. Estruturas do sistema de sade: do complexo
mdico-industrial ao mdico-financeiro. Physis: Revista de Sade
Coletiva, Rio de Janeiro, v.12, n.2, p.375-390, 2002.
WHITE, K. L.; WILLIAMS, T. F.; GREENBERG, B. G. The Ecology
of Medical Care. New England Medical Journal, Massachusetts, v.265,
p.885-892, 1961.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. The World Health Report
2003: shaping the future. Genebra, 2003.
______. The World Health Report 2008: primary health care now more
than ever. Genebra, 2008.
SOBRE O LIVRO
Formato: 14 x 21 cm
Mancha: 23,7 x 42,5 paicas
Tipologia: Horley Old Style 10,5/14
EQUIPE DE REALIZAO
Coordenao Geral
Arlete Zebber

Trabalho em Equipe Na Atencao Primaria-WEB - SAUDE COLETIVA

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Trabalho em Equipe Na Atencao Primaria-WEB - SAUDE COLETIVA

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TRABALHO

You might also like