ACTA DE CONFORMIDAD

TALLER
Por medio de la presente los abajo firmantes, declaramos la realizacin del taller descrita a
continuacin:
Nombre del Cultor (Tallerista):
Nombre de la Agrupacin o Colectivo (si aplica):
Trayectoria artstica (aos):
Inscrito (a) por el gabinete del estado:

ZULIA

Nombre del Taller (segn programacin):

Duracin del taller (Horas diarias):
Fecha de transmisin del Taller:

Horas:
Desde:

Das:

Diarias:
Hasta:

Lugar de la actividad:
Municipio:
Ciudad:
Estado:
Fecha de la actividad:
Nmero de asistentes a la actividad (beneficiados):
Observaciones:

En _____________________ a los _________ das del mes de ________________ del ao 2.014

POR EL GABINETE
_________________________________________
Firma

TALLERISTA
_________________________________________
Firma

Nombre y Apellido: __________________________

Nombre y Apellido: __________________________

C.I.: _____________________________________

C.I.: _____________________________________

Director General

Director Operativo

Nombre de la Institucin: _____________________

__________________________________________

Nombre de la Agrupacin (si aplica): _____________

_________________________________________
Telfonos: _________________________________

Telfonos: ________________________________

NOTA: LA PRESENTE ACTA DEBE LLENARSE CON LETRA MOLDE, SIN ENMIENDAS, NI TACHADURAS, DEBE UTILIZARSE UN BOLIGRAFO DE UN SOLO COLOR. Y ES
INDISPENSABLE LA UTILIZACION DE LOS SELLOS POR PARTE DE LOS GABINETES Y LAS AGRUPACIONES QUE LO POSEAN.