Hemograma

Conceito

Hemograma o exame laboratorial de rotina para avaliao quantitativa e qualitativa dos componentes celulares do sangue. coadjuvante indispensvel das consultas mdicas, pois pode sofrer alteraes de significao diagn stica no apenas nas doenas !ematol gicas, mas tambm em doenas das mais variadas patog"neses.

Anlise qualitativa

realizada pela avaliao da lmina corada, associada aos resultados obtidos pela avaliao eletrnica. Por meio de equipamentos automatizados, que combinam diferentes m todos de avaliao de alta tecnolo!ia e preciso. "s itens avaliados incluem# $emcias, $emo!lobina, $emat%crito, &ndices $ematim tricos, leuc%citos totais, conta!em diferencial de leuc%citos, plaquetas e e'ame microsc%pico de esfre!ao de san!ue corado.

Avaliao

A avaliao eritrocitria pode identificar processos anmicos, policitmicos, alteraes de forma e tamanho das hemcias. A avaliao leucocitria pode identificar processos inflamatrios, infecciosos, alrgicos, parasitrios e leucmicos. Pode tam m indicar a presena de elementos anormais e de atipias linfocitrias. A avaliao plaquetria identifica processos de trom ocitopenias ad!uiridas ou hereditrias e trom ocitoses.

" $emo!rama varia com o equipamento dispon&vel, com o !rau de especializao do laborat%rio e com as tradi(es locais. Para interpret)lo, necessrio saber a tecnolo!ia usada.

A presena do hematologista tradicional, mdico e la oratorista, gera uma filosofia de trabalho: a usca incessante de resultados elucidativos. " om relacionamento rec#proco gera compreenso e receptividade do mdico em relao ao la oratrio. $empre !ue notar uma aparente incompati ilidade entre o resultado previsto e o rece ido, o procedimento correto ser uma consulta telef%nica, fora da presena do paciente, com o patologista cl#nico responsvel.

&oleta de sangue para hemograma

Pode ser feita a !ual!uer hora. 'vita(se a coleta aps e)erc#cios f#sicos, !ue causam leucocitose, e nas duas horas !ue sucedem refeies fartas ou ricas em gorduras. 'm crianas lactentes deve(se colher a amostra antes da pr)ima mamada. As demais idades infantis devem seguir as mesmas recomendaes de *e*um dos adultos.

*ormalmente, a coleta feita com serin!as e a!ul$as descartveis sendo mais fcil para o coletor e por causar menos $ematomas nos pacientes que a coleta com tubos a vcuo e a!ul$as bipolares.

+aterial

+otina na coleta
#$ % local da puno limpo com anti$ sptico. &$ 'p s um torniquete (uma tira elstica) colocado ao redor do brao para comprimi$lo e restringir o fluxo de sangue pela veia. *sto fa+ com que a poro da veia abaixo do torniquete se distenda (se enc!a com sangue).

&olocao da tira elstica

,$ -sa$se agul!a de calibre ., / ou 01&2 mm, um butterfly 21 ou um vacutainer de calibre compat3vel ao volume necessrio. Puno arterial ou de veia profunda no se justifica para exames rotineiros de patologia clnica, salvo, claro, para gasometria arterial, quando indispens vel!

'scolha da veia

% sangue col!ido de uma veia perifrica (puno venosa) geralmente da prega do cotovelo ou dorso da mo. 4$ 'p s a coleta do sangue, a agul!a removida.

Puno

&oleta , a -ml

" sangue deve ser passado da seringa para o tubo cuidadosamente para no danificar as #em cias e ser levemente agitado para a mistura do anticoagulante com o sangue!

.u o ro)o/ hemograma com anticoagulante '0.A

.u o de hemograma com tampa ro)a com '0.A de - ml e 1 ml

" tubo de $emo!rama ro'o tem , a - m! de ./0A s%dico ou potssico por ml coletado. " volume para o tubo deve ser respeitado. A desproporo de san!ue1./0A causa erro pr )anal&tico. 2e o volume coletado for escasso $ tubos peditricos, com minidose de ./0A, compat&veis 3 coleta de 4,5 a , ml de san!ue, assim podem ser evitados erros de cifras $ematim tricas devido ao aumento de diluio pelo anticoa!ulante em tubos de ./0A de maior volume com uma amostra de san!ue inferior ao recomendado.

2 $ % local da puno coberto para evitar qualquer sangramento. . $ % tubo rotulado com a identificao do paciente.

&urativo

'rros na coleta
$angue venoso/ estase prolongada; hemlise devido a equipamento sujo, molhado ou a traumatismo; pequenos cogulos devido demora de mistura com o anticoagulante.

0 cnicas 6anuais do 7emo!rama

'lguns mtodos manuais para a reali+ao do !emograma j esto em desuso pela maioria dos laborat rios, que substitu3ram pelo mtodo automati+ado. 5oram com o passar do tempo tornando$se ultrapassadas por causa dos mtodos automati+ados. $esvantagens% demora, mais erros analticos! 6todo automati+ado7 mais rpido, eficiente e preciso, j que a margem de erro dos mtodos manuais varia de #8 a &89. $esvantagens% perda de informa&es morfol'gicas!

AUTOMAO

Contadores eletrnicos
8allace Coulter os inventou nos anos 54. " aparel$o conta os pulsos de condutividade causados pela passa!em dos !l%bulos em um orif&cio. Para a conta!em de leuc%citos o diluente recebe $emolisantes para eliminar os eritr%citos. Contadores de primeira !erao, com apenas um canal de conta!em, determinam o $emat%crito centrifu!ando o san!ue em tubos capilares a mais ou menos ,,.444 rpm e lendo em escala apropriada a percenta!em ocupada pelos eritr%citos na coluna.

2o comuns erros !rosseiros, por isso deve ser enfatizada a necessidade de e'peri9ncia e cuidado dos operadores no manuseio dos contadores. "s equipamentos de se!unda !erao foram lanados ao final da d cada de :4. "s aparel$os de !rande porte passaram a medir os eritr%citos simultaneamente 3 conta!em e determinar o $emat%crito ;n<mero ' volume=. *os aparel$os $ um banco de dados que o computador analisa os valores obtidos com esses valores de refer9ncia, tamb m tendo, em al!uns, alarmes que acusam diver!9ncias do valor padro.

6icroscopia
A observao ao microsc%pio ainda indispensvel, apesar da tecnolo!ia eletrnica. Ainda so e'aminadas distens(es coradas de san!ue, para detectar altera(es que no percebida no contador eletrnico, sendo que tamb m poss&vel, a partir da observao, >ul!ar os resultados do contador ;usam)se escalas para estimar valores=.

ERITROGRAMA

a parte do $emo!rama que avalia o eritr%cito A funo do eritr%cio e'ercida pelo conte<do $emo!lob&nico, portanto sua patolo!ia essencialmente quantitativa. ?nsufici9ncia funcional do eritr%cio @ anemiaA into'icao pelo C"A transfuso ap%s $emorra!ia. .'panso da massa eritr%ide denominada eritrocitose quando decorre de resposta eritropoi tica mediada pela eritropoietinaA e policetemia vera quando dependente de proliferao autnoma do tecido eritr%ide. " eritro!rama destina)se a notar, quantificar e a>udar no dia!n%stico causal das anemias e eritrocitoses.

.'&2"3"45A ' &"+P"2'2.'$

Conta!em de eritr%citos ;.= nB1ul

: : .ra feita em $emocitmetro, ao microsc%pio. " m todo foi abandonado com o advento dos contadores eletrnicos. A causa mais comum de erro nos resultados obtidos com novas !era(es de contadores eletrnicos a presena de crioaglutininas. " aumento imposs&vel da C7C6 faz notar o erro facilmente. /iminuio da conta!em de eritr%citos c$ama) se anemia, relativo 3 bai'a concomitante de $emo!lobina. " aumento acima dos valores de refer9ncia desi!nam eritrocitose ou poli!lobulia.

: :

DOSAGEM DE HEMOGLOBINA g/dl

feita com e'atido em qualquer espectrofotmetro. 7 $emo!lobinmetros que usam a mesma diluio do san!ue usada para a conta!em de leuc%citos. As causas de erro mais comuns so# lipemia e conta!em de leuc%citos muito elevada. Ambas aumentam a leitura do resultado. " erro costuma ser notado pela elevao da C7C6. o dado bsico do eritro!rama, pois anemia sua defici9ncia abai'o dos limites de refer9ncia.

Hematcrito 6

o volume da massa eritr%ide de uma amostra de san!ue. obtido centrifu!ando)se o san!ue a ,,444 rpm em tubos capilares e lendo)se a altura da coluna de eritr%citos. " plasma que fica retido no seio da massa compactada aumenta em , a C pontos percentuais. " e'cesso de ./0A diminui o 7ct porque desidrata os eritr%citos.

7 situa(es em que ., 7!b e 7ct, embora tecnicamente e'atos, no representam fielmente a massa eritr%ide 1 $emo!lobina circulante# : Duando $ aumento isolado do volume plasmtico# as cifras do eritro!rama diminuem paralelamente. : Duando $ diminuio isolada do volume plasmtico# causa falsa eritrocitose ou mascara uma falsa pr via. "corre na desidratao. : Duando $ diminuio $armnica, ainda no compensada da volemia# o paciente tem falta de eritr%citos e $emo!lobina no sendo e'pressos pelo eritro!rama. : Duando $ aumento $armnico da volemia# $ eritrocitose em vivo, com eritro!rama ine'pressivo.

7 um n<mero lamentvel de anemias ou eritrocitoses esp<rias, por erro de laborat%rio. Em erro mais comum a!ora, com os contadores de m<ltiplos canais, do que com a tecnolo!ia primitiva# a m $omo!eneizao do san!ue antes da entrada no aparel$o. 7 aspirao de mais !l%bulos, ou mais plasma, e o resultado sai totalmente errado, mas com coer9ncia entre as cifras e compatibilidade entre os &ndices $ematim tricos. Com a tecnolo!ia anti!a, as demarca(es eram feitas separadamente, e esse tipo de erro era lo!o notado pela disparidade de umas com as outras. 7 necessidade de um alto !rau de desconfiana do operador para estran$ar eritrocitoses ou anemias sem >ustificativa aparente.

'75.7"47A+A 2"7+A3 '+ A083."$ 9

:

Eritrcitos milhes/L ! %,& 'emoglo(ina g/dL # , 'ematcrito , ./0 '/0

, ! ",# #),* ! #+,* &- ! %&

,$ ##," ! &" ! *

*$ a #$$ 1L 2 )-

A diferena entre os se'os de causa $ormonal. "s andr%!enos aumentam a sensibilidade do tecido eritroblstico 3 eritropoietina. "s estr%!enos inibem a eritropoiese. A partir dos :5 anos $ uma pro!ressiva diminuio das cifras do eritro!rama.

;"38+' &"7P8$&83A7 +<05" =;&+>

"s contadores eletrnicos diluem o san!ue no sistema e, simultaneamente, contam e medem os eritr%citos. Permitiu mostrar numericamente que $ anemias caracterizadas por eritr%citos maiores ou menores que o normal. o parmetro mais importante para o dia!n%stico diferencial laboratorial dos diversos tipos de anemia. FC6 G ,44 fH I macrocitose. FC6 J K4 fH I microcitose.

+5&7"&5."$'

microcitose

+A&7"&5."$'

H'+"43"?52A &"7P8$&83A7 +<05A =H&+>

;alcula$se dividindo a dosagem de !emoglobina pelo n<mero de eritr citos presentes no mesmo volume de sangue7 7C6 L 7!b ' ,41.. paralela ao =;6, isto , gl bulos grandes t"m muita !emoglobina, gl bulos pequenos tem pouca.

&"2&'2.7A@A" H'+"43"?B25&A &"7P8$&83A7 +<05A =&H&+>

Concentrao da $emo!lobina dentro dos eritr%citos, calculada pelo quociente 7C6 1FC6. Mai'a de normalidade# C- e C5N. .ssa constncia usada para controle dos resultados nos contadores de m<ltiplos canais. O4N dos casos de bai'o C7C6 devem)se 3 anemia ferrop9nica, mas s% em -4N dos casos de anemia ferrop9nica $ bai'a da 76C6.

70C

$o su produtos da medida eletr%nica do volume de eritrcitos. " 70C normal est entre DD e D,6. ;alores superiores a D, indicam e)cessiva heterogeneidade da populao/ so a e)presso numrica da anisocitose =microscpio>.

7'.5&83E&5."$

$o eritrcitos recm sa#dos da medula ssea !ue contm 72A =marcadores do DF dia>. 7eflete o estado regenerativo da medula G,- e 1 6 do nHmero total de eritrcitos. " aumento de reticulcitos, o !ual e)pressa hiperatividade da eritropoiese, uma resposta normal I anemia e I hip)ia, mediada pela secreo de eritropoietina. < facilmente evidenciado pela colorao com novo aJul de metileno, o !ual causa uma precipitao de aspecto reticular dos ri ossomos

"?$'7;A@A" A" +5&7"$&EP5"

6uito importante quanto aos dados num ricos, apesar da definida supremacia eletrnica. Fanta!ens# anlise morfol%!ica /esvanta!ens# requer um tempo maior e aumenta a c$ance dos erros anal&ticos Altera(es morfol%!icas# Morma# anisocitose, pecilocitose
: 0aman$o# micro, macro ou normocitose : 6aturidade# reticul%citos, policromatofilia

?nclus(es celulares# 7oPell)QollR, pontil$ado basof&lico , parasitas

Kragmentao

'sfercitos

Acantcito

KalciJao

'75.7"?3A$."$

2o eritr%citos nucleados que aparecem no san!ue no decurso de !randes re!enera(es eritr%ides.6uitos se ori!inam de metaplasia miel%ide no bao e no f&!ado. A An%'ia severa causa eritroblastemia. Duando a medula est estruturalmente alterada, sur!em eritroblastos no san!ue acompan$ados de miel%citosA o quadro denomina)se reao leucoeritroblstica

'75.7"&5."$'$

Aumento das cifras do eritro!rama.Pode decorrer do aumento real da massa eritrocitria, da diminuio do volume plasmtico ;pseudo)eritrocitose=, ou da combinao dos dois mecanismos. *os casos com 7ct entre 5S e :4N T e SK a 5SN U# *ormal do paciente Mumo "besidade e estresse /VP"C 2&ndrome de apn ia noturna 0umores que secretam eritropoietina# $ipernefroma. $emo!lobinas de alta afinidade ao o'i!9nio. .m pacientes acima de 54 anos, com 7ct G :4N T e 55N U considerar o dia!n%stico de policetemia vera. 6assa eritrocitria acima do m'imo normal ;mul$eres G C4 ml1W!A $omens G C- ml1W!=;ou $emat%criot G 54 a 5-N=.

3'8&"47A+A

a parte do $emo!rama que pesquisa altera(es quantitativas e 1ou morfol%!icas das s ries leucocitrias.

7o>e, a maioria dos laborat%rios utilizam os contadores eletrnicos para analisar a conta!em dos leuc%citos. 7 um coeficiente de variao entre 5 e ,4N nas conta!ens G -4441 Xl e acima de ,4N em conta!ens mais bai'as. .ssas pequenas varia(es no so relevantes para a interpretao cl&nica. Apesar de no $aver estat&sticas locais amplas, aceitas)se que a m dia da conta!em de leuc%citos na populao se>a entre 5444 e Y4441Xl.

&ontagem dos leuccitos

A variabilidade faz com que os limites de refer9ncia se>a arbitrado entre# C.:44 a ,,.444 ou C-44 a ,-.:441Xl. *os ne!ros a m dia mais bai'a# entre SK44 e :4441Xl. A disperso dos valores nas estat&sticas populacionais no implica variabilidade da conta!em nos indiv&duos em particular. A contagem de leuccitos nas pessoas notavelmente constante ao longo dos dias e anos. Cada pessoa tem seu nmero normal.

" pode influenciar na contagem dos leuccitos

A conta!em matinal ; n<mero de $oras de sono e pela atividade tardia na noite anterior= # 5 a ,4N em relao a conta!em vespertina. A conta!em feita no fim da man$, com o paciente cumprindo suas atividades usuais, e'ceto e'erc&cios f&sicos, o mais estvel e reprodut&vel, em $oras id9nticas, na seqZ9ncia dos dias. Mumo, obesidade causam importantes aumentos dos leuc%citos.

Krmula leucocitria convencional

feita pelo e'ame microsc%pico de distenso do san!ue rec m)col$ido. "s leuc%citos so identificados e re!istrados em totalizador eletrnico ou mecnico. Cada tipo com um subtotal independente. " aparel$o acusa ao atin!ir)se ,44 re!istros

Korma leucocitria automatiJada

realizado atrav s de contadores eletrnicos que identificam os leuc%citos apenas pelo volume celular, fornecendo uma f%rmula leucocitria com a percenta!em apro'imada de linf%citos, mon%citos e !ranul%citos. A conta!em de leuc%citos por aparel$o automatizado importante para casos de emer!9ncia. "s contadores mais completos so aqueles que distin!uem 5 tipos celulares e informam sobre c lulas anormais e1ou no identificadas

Interpretao da !r"#la le#$o$%t&r%a

Ao contrrio da conta!em de leuc%citos, que muito varivel na populao, a f%rmula relativa relativa varia pouco de pessoa para pessoa# cada pessoa tem um conta!em pr%pria de leuc%citos, mas todas t9m mais ou menos a mesma f%rmula leucocitria#

, Leuccitos 5eutr1ilos Lin1citos 0oncitos Eosin1ilos 4as1ilos 3 $3+$ )$3%$ )3#$ #3* $3&

6or l &"$$3##$$$ #%$$3+%$$ #$$$3 $$$ )$$3#$$$ %$3%$$ $3)$$

2eutrfilo

astonado

2eutrfilos $egmentados

+oncito

'osinfilo

?asfilo

3infcito

5mportante nos 3eucogramas

A conta!em de leuc%citos varia na populao dentro de limites muito amplos. Cada indiv&duo costuma ter sua pr%pria conta!em, estvel. A f%rmula relativa, com predom&nio de neutr%filos sobre linf%citos e pequenas percenta!em das demais c lulas, muito parecida em todas as pessoas. As altera(es do leuco!rama ocorrem a e'pensas de uns ou de outros tipos celulares, no de todos a um tempo, o que sempre alerta a f%rmula percentual.

P3AL8'."47A+A

" plaqueto!rama serve para fazer a avaliao das plaquetas. A conta!em de plaquetas na maioria dos laborat%rios do Vrasil ainda feita em $emocitmetro, ao microsc%pio, por no disporem de um contador eletrnico apropriado..'i!e !rande e'peri9ncia do t cnico, microsc%pio de boa qualidade e demanda um tempo precioso do dia de trabal$o.

" laboratorista inse!uro, quando tem a responsabilidade de contar plaquetas, dei'a)se influenciar pelo resultado previsto e teme n<meros e'tremos.Vai'a o n<mero quando sabe tratar)se de paciente com s&ndrome $emorr!ica ou encontra trombocitoses elevadas, e opta por aument)las quando encontra trombocitopenias e'tremas.Ema conta!em entre 54.444 e ,-4.444 parece)l$e menos comprometedora.

A conta!em feita em contadores eletrnicos e'ata e reprodut&vel, com erro sistemtico menor ou i!ual a ,4N para conta!ens maiores que 54.444, e insatisfat%ria para conta!ens inferiores, pois o erro aumenta com a trombocitopeniaA apro'imadamente 54N nas conta!ens entre ,4 e -4.444, e ,44N abai'o de ,4.444. Al m do erro inerente 3 tecnolo!ia, trombocitopenias esp<rias so comuns#Duando $ dificuldade na col$eita ou demora na mistura com o anticoa!ulanteA por ./0A deteriorado, em tubos !uardados muito tempo e quando $ coa!ulao parcial.

A conta!em normal de plaquetas est entre ,S4.444 e S44.444. A funo $emosttica mant m)se com conta!ens to bai'as como Y4.444, de modo que, at esse n<mero, as trombocitopenias so assintomticas.

+A&7"P3AL8'.A

Para avaliao do n<mero, conferindo ou substituindo a conta!em, usar sempre distens(es de san!ue > anticoa!ulado. Aumento na conta!em de plaquetas L 0rombocitose# no representa em si uma doena $ematol%!ica. .la pode ocorrer em diversas situa(es# nos dois primeiros anos de vida em resposta constante aos estados inflamat%riosA no per&odo p%s)$emorr!ico imediato ou no p%s)operat%rio at o ,S[ dia.

*as doenas inflamat%rias crnicasA ap%s esplenectomia e nas s&ndromes mieloproliferativas. 0rombocitopenia# Pode ocorrer trombocitopenia em vrias situa(es# 0rombocitopenia subcl&nicaA na !ravidezA nas !randes $emorra!ias tratadas com transfus(esA no per&odo de estado de muitas virosesA quando $ esplenome!alia, entre outras.