ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 36-100-B-40

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Aparatos de anestesia
Ventiladores

J. C. Otteni A. Steib M. Galani G. Freys

El ventilador del aparato de anestesia permite ventilar automtica o mecnicamente en las condiciones correctas, dejando las manos libres al anestesilogo. Garantiza una ventilacin regular, lo que resulta muy conveniente en ciruga abdominal y torcica. Permite una ventilacin adaptada a cada caso, evitando una ventilacin con un volumen gaseoso y/o unas presiones en las vas respiratorias excesivos o insuficientes. Los primeros ventiladores de anestesia estaban diseados para accionar el circuito filtro, del cual eran un mero accesorio. Actualmente sucede lo contrario; el ventilador constituye el elemento central del sistema anestsico. Los principales riesgos que conlleva el uso del ventilador son las fugas y las desconexiones accidentales. Por ese motivo, todos los ventiladores incluyen elementos de control con alarmas [7, 8, 10, 17, 20, 23, 25, 28, 31, 32, 33, 35, 46].

Caractersticas generales
En principio, el ventilador de anestesia es un aparato sencillo y robusto, fcil de regular, mantener, limpiar y esterilizar. Permite la ventilacin automtica, manual y espontnea. Suministra una mezcla gaseosa formada por oxgeno, un gas y/o un vapor anestsico, o una mezcla de oxgeno y aire (aire medicinal o aire atmosfrico) que se puede enriquecer con vapor anestsico. Permite readministrar una parte o la totalidad de los gases espirados, depurados del CO2 y enriquecidos con gases frescos, con la excepcin de los ventiladores para anestesia peditrica que funcionan en circuito abierto por razones tcnicas y porque el problema del ahorro de gas y vapor no es tan importante como en el caso de los adultos. Incluye los siguientes reglajes (indicadores) elementales: E); el volumen corriente (VT) o la ventilacin minuto (V la frecuencia respiratoria (fR); el cociente duracin de la inspiracin/duracin de la espiracin (I/E) o duracin de la inspiracin/duracin total del ciclo respiratorio (Ti/Ttot); la presin positiva al final de la espiracin mediante una vlvula de presin espiratoria positiva (PEP).
Jean-Claude Otteni: Professeur des Universits, praticien hospitalier. Annick Steib: Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier. Mikes Galani: Praticien hospitalier. Guy Freys: Praticien hospitalier. Service danesthsie-ranimation chirurgicale, hpitaux universitaires de Strasbourg, hpital de Hautepierre, avenue Molire, 67098 Strasbourg cedex.

Elsevier, Pars

La forma de la curva de insuflacin no tiene una importancia determinante en la prctica anestsica habitual. No es indispensable la presencia de una meseta. Lo mismo sucede con el suspiro, la asistencia espiratoria y el trigger (respiracin autoactivada). El ventilador de anestesia lleva un manmetro conectado al circuito paciente y un espirmetro en el segmento espiratorio. Dispone de alarmas que indican una presin insuficiente (defecto de suministro de gas, fuga, desconexin) y excesiva (sobrepresin, obstruccin), un volumen espirado insuficiente (fuga o desconexin), as como una interrupcin en el funcionamiento del aparato. Debe permitir el cambio inmediato a la ventilacin manual. Por razones de seguridad, debe disponer de un dispositivo de ventilacin autnoma, como un baln autoinflable equipado de una vlvula antirretorno. El ventilador debe tener unas caractersticas que le permitan cumplir los usos a los que est destinado. Existen ventiladores para adultos, para nios, para neonatos, con un funcionamiento adaptado a las caractersticas de cada uno de estos grupos [6] (cuadro I). La compliancia interna del ventilador y su circuito (vase Sistemas anestsicos, fascculo 36-100-B-30) determina el volumen de los gases comprimidos dentro del aparato (es decir, no insuflados) y es una caracterstica tanto ms importante cuanto mayores son las presiones de insuflacin que se utilizan [9, 24, 38]. Volumen comprimido (ml) = compliancia del ventilador y el circuito (ml/cm H2O-1) x presin de insuflacin mxima (cm H2O).
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Cuadro I. Prestaciones de los ventiladores y caractersticas de los pacientes a los que van destinados.
Ventilador Categora Volumen corriente (ml) 250-1.000 (8-15 ml/k-1) Frecuencia (c/min-1) 8-30 Elasticidad (ml/cm H2O-1) 50* A. normal: 100-300 A. anestesiado, curarizado, ventilado C. esttica: 85** C. dinmica: 60** Enfisema: 300-400 SDRA: 20 10 Paciente Resistencias (cm H2O/-1/s-1) 20*

Adulto

Ti: 1-1,5 seg. Ti/Ttot: 20-50 % Vi: 4-25 l/min-1 Pi Max: 60-80 cm H2O compliancia: ventilador: 2,5 ml/cm H2O-1 circuito: 2-10 ml/cm H2O-1

Nio

50-300 (8-10 ml/kg-1)

15-40

20* Nio anestesiado, curarizado, ventilado: 0,9 ml/cm H2O/kg-1***

50*

Recin nacido

15-30 (8-10 ml/kg-1)

20-60

3*

200*

Ti: 0,3-3 seg. Vi: 0,3-3,6 l/min-1 Pi Max: 70 cm H2O compliancia: ventilador: 0,3-1 ml/cm H2O-1 circuito: 0,5-1 ml/cm H2O-1

Recin nacido normal: 3-6 Dificultad respiratoria: 0,25-1

Compliancia: compliancia toracopulmonar (compliancia total). Resistencias: resistencias a la insuflacin del paciente intubado. Ti: duracin de inspiracin. Ti/Ttot: cociente duracin de la inspiracin/duracin total del ciclo respiratorio. Vi: volumen minuto insuflado por el ventilador. Pi max: presin mxima de insuflacin. Fuentes: Loh et al ** [25] (valores propuestos para medir la resistencia de los ventiladores). Rehder et al** [37]. Larson et al*** [21].

Estas presiones dependen de los parmetros calibrados en el ventilador, as como de la compliancia toracopulmonar y las resistencias de las conexiones al paciente (tubo endotraqueal) y de las vas respiratorias del sujeto ventilado. La PEP reduce el VT suministrado por algunos ventiladores [11, 34]. Un ventilador funciona tanto mejor cuanto menor es su compliancia en comparacin con la del paciente. As, por ejemplo, un aparato con una elasticidad interna de 6 ml/ cm H2O-1 (es decir, aproximadamente el 10 % de la elasticidad dinmica de un adulto anestesiado) que insufla un volumen corriente de 800 ml con una presin de insuflacin de 25 cm H2O, comprime en el sistema anestsico 150 ml de mezcla gaseosa destinada al paciente, que recibir solamente 650 ml. Esto equivale a una ventilacinminuto efectiva inferior en ms de un 20 % a la ventilacin-minuto regulada en el ventilador y medida por volumetra espiratoria. En principio, la disminucin del volumen insuflado como consecuencia del volumen de gas comprimido dentro del ventilador y el sistema anestsico no debera superar el 30 % del volumen regulado en el ventilador. El ventilador de anestesia debe ser capaz de ventilar correctamente a los pacientes que tienen una compliancia disminuida y/o aumentadas las resistencias (obesidad, broncoespasmo o aumento de las resistencias bronquiales, compresin por campos o separadores, posicin ventral o de Trendelenburg, tubo endotraqueal y manguitos de poco calibre). Esta capacidad depende en gran medida de la compliancia del circuito que conecta el ventilador con el paciente. El circuito puede mermar el rendimiento del ventilador [43]. Un ventilador de poca compliancia debe estar equipado tambin de un circuito de poca compliancia. En caso de disminucin de la compliancia toracopulmonar y/o de aumento de las resistencias, se suele recurrir a ventiladores de reanimacin de mayor rendimiento [25, 36].
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Un ventilador peditrico debe ser capaz de suministrar una sucesin de volmenes corrientes reducidos con unas presiones mximas comparables a las de los adultos. Para reducir lo ms posible el volumen compresible, el conjunto ventilador-circuito-humidificador debe tener una capacidad reducida y paredes rgidas. Debido a ello, los ventiladores para nios pequeos son aparatos sin posibilidad de readministrar los gases espirados.

Clases de ventiladores
Los ventiladores de anestesia pueden clasificarse en tres categoras segn permitan o no la readministracin de los gases espirados o incluyan ambas posibilidades.

Ventiladores que readministran los gases espirados

Generalidades Los aparatos de este tipo, tambin conocidos como ventiladores de circuito cerrado, incorporan un elemento que recoge e insufla los gases espirados y los gases frescos, cuyo volumen aumenta y disminuye alternativamente por efecto de un dispositivo motor. Algunos aparatos disponen adems de un baln depsito, que acumula los gases antes de transferirlos al elemento de recuperacin e insuflacin. Todos incluyen vlvulas activas, accionadas por el ventilador y que funcionan en un momento preciso del ciclo respiratorio, as como vlvulas pasivas, que funcionan por efecto de un gradiente de presin de los gases. Todos disponen de una entrada de gases frescos y de una salida de gases de desecho. Algunos incorporan una entrada de aire atmosfrico (fig. 1).

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Elemento de recuperacin e insuflacin El elemento de recuperacin e insuflacin de los gases espirados y gases frescos consta de un baln, o un fuelle de acorden, o un cilindro con un mbolo o una cmara de membrana deformable. El elemento se distiende al espirar para poder llenarse de la mezcla gaseosa destinada al paciente (gases espirados y/o gases frescos). Una vez que se ha llenado de gas a una presin casi nula (= presin atmosfrica), se comprime para insuflar el volumen corriente deseado (presin de insuflacin). El elemento de recuperacin e insuflacin puede llenarse de dos formas diferentes: se puede distender por efecto del empuje de los gases espirados por el paciente; en tal caso, se dice que es de expansin pasiva; en el segmento espiratorio y en el elemento, la presin pasa del valor al comienzo de la espiracin (= presin del final de la insuflacin) al del final de la espiracin, cercana a cero (2 cm H2O, que equivale a la presin de abertura de la vlvula de escape automtica); o se puede distender por efecto de la gravedad o de un motor; en ese caso se dice que es de expansin activa; cuando se distiende genera una succin, es decir, una presin negativa (infraatmosfrica); para impedir que se desarrolle dicha presin, el elemento incorpora un baln depsito que acta como colector previo de gases espirados y gases frescos; adems, el aparato lleva una vlvula de admisin de aire atmosfrico que entra en funcionamiento cuando el baln depsito est vaco; debido a ello, y a diferencia de los elementos de expansin pasiva, los de expansin activa permiten ventilar con aire atmosfrico. Con los elementos de expansin pasiva, que no disponen de un baln depsito que recupere los gases frescos durante la insuflacin, stos se aaden a los gases procedentes del elemento. Durante la espiracin, los gases frescos se suman a los espirados para llenar el elemento. Debido a ello, durante la insuflacin el volumen corriente real (el que recibe verdaderamente el paciente) es superior al volumen de gas suministrado por el elemento, o sea, al volumen corriente programado (indicado). Durante la espiracin se produce una salida de gases del circuito, en la medida en que el volumen corriente es superior al que ha salido del elemento durante la insuflacin precedente y al que se aade el flujo de gases frescos que llegan al circuito durante la espiracin. En caso de ventilacin automtica con parmetros ventilatorios regulados constantes, una variacin del flujo de gases frescos y/o del cociente I/E se acompaa de una variacin equivalente del volumen corriente [1, 14, 15, 40]. Tambin vara la presin dentro del circuito, que puede alcanzar valores peligrosos si se activa la derivacin. Con este tipo de ventiladores, el flujo de gases frescos tiene importantes repercusiones sobre la ventilacin-minuto de los nios pequeos [30]. En el caso de los elementos de expansin activa con baln depsito, el volumen corriente que suministra el elemento equivale al que recibe realmente el paciente, con la reserva debida al volumen comprimido, si el flujo de gases frescos llega previamente al baln [22]. Si el flujo de gases frescos es inferior al de los gases que salen del circuito debido al consumo o a una fuga, un sistema con elemento de expansin pasiva se colapsa progresivamente. Por el contrario, un sistema con elemento de expansin activa capta aire atmosfrico cuando el baln se colapsa. Al aspirar aire atmosfrico desciende el FiO2 y se diluyen los gases y vapores anestsicos. Con la aparicin de la anestesia por circuito filtro con un flujo reducido de gases frescos y los avances de la informtica, actualmente se dispone de aparatos en los que la ali-

mentacin del circuito de gases frescos se regula en funcin de la captacin pulmonar. Debido a ello, el suministro es intermitente. Adems, es posible controlar el volumen corriente efectivo mediante flujmetros (inspiratorio y espiratorio) y modificarlo automticamente para mantenerlo constante e igual al valor programado. Por consiguiente, en estos casos no se aplican algunas de las consideraciones mencionadas previamente. Baln depsito El baln depsito que incorporan algunos ventiladores cumple distintas funciones: recoger los gases frescos y espirados, impedir que se genere una presin negativa en el circuito y permitir la ventilacin manual y espontnea. El baln depsito est conectado al circuito por medio de una vlvula de aislamiento que se cierra al insuflar, para impedir la penetracin de los gases insuflados, y se abre al espirar, para permitir la recuperacin de los gases espirados. Vlvulas Los ventiladores incorporan vlvulas pasivas y activas para regular la circulacin de los gases durante la ventilacin automtica, manual y espontnea. Se localizan en el ventilador y/o el circuito. Vlvulas pasivas Son aquellas cuyo funcionamiento no est teledirigido directamente por el ventilador. Entran en funcionamiento cuando se genera un gradiente de presin entre los segmentos de entrada y de salida. Se distinguen tres tipos de vlvulas pasivas. Vlvulas unidireccionales (inspiratoria y espiratoria). Regulan el recorrido de los gases por el ventilador y el circuito. Pueden ser vlvulas de cpula o de valvas. Vlvula de escape de los gases de desecho. Deja salir los gases cuando se alcanza en el circuito una presin crtica de abertura valvular. Se abre fundamentalmente al final de la espiracin, cuando la entrada de gases frescos es superior a la salida de gases por captacin o fugas. Se localiza en el segmento espiratorio. Generalmente permite optar entre dos modalidades de funcionamiento (automtico y manual espontneo), mediante el accionamiento de una palanca situada en su parte superior o la rotacin de un botn. En ventilacin automtica permanece cerrada por una vlvula de aislamiento teledirigida durante la insuflacin. La vlvula se abre al final de la espiracin debido a una presin positiva fija de 2 cm H2O, necesaria para el llenado previo del elemento de insuflacin y, si llega el caso, del baln depsito. De ese modo, la vlvula de escape establece una ligera PEP, igual a su presin de abertura (es decir, 2 cm H2O). En ventilacin manual y espontnea, la vlvula se abre cada vez que se alcanza una presin regulable comprendida entre 2 y 60-80 cm H2O, independientemente del momento del ciclo espiratorio. Vlvula de PEP regulable. Vlvula de admisin de aire atmosfrico o adicional. Se puede encontrar en todos los ventiladores dotados de un elemento de expansin activa, e impide que se genere una presin negativa y que entre aire, actuando como dispositivo de seguridad y/o permitiendo la ventilacin con aire atmosfrico. La entrada de aire diluye los gases del circuito y puede dar lugar a una mezcla hipxica y/o al despertar del paciente. La vlvula se abre con una presin de -2 a -3 cm H2O. Puede dejar entrar aire adicional: con los circuitos que no reutilizan los gases espirados, cuando el flujo de gases frescos es inferior a la ventilacin-minuto regulada en el ventilador;
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mezcla gaseosa destinada al paciente. (b) Selector de ventilacin automtica/manual espontnea. (c) Baln para la ventilacin manual y espon-

1 Principio de funcionamiento de los ventiladores con readministracin de los gases espirados. (a) Elemento de recuperacin e insuflacin de la

tnea. (d) Entrada de gases frescos. (e) Vlvula unidireccional inspiratoria. (f) Segmento de conexin al paciente. (g) Vlvula espiratoria teledirigida. (h) Vlvula unidireccional espiratoria. (i) Vlvula de aislamiento (de la vlvula de escape) teledirigida. (j) Vlvula de escape con palanca de dos posiciones: ventilacin automtica (presin de abertura constante de 2 cm H2O) y ventilacin manual/espontnea (presin de apertura regulable entre 2 y 80 cm H2O). (k) Vlvula teledirigida de aislamiento del baln. (l) Baln de reserva de los gases destinados al elemento de insuflacin, as como para la ventilacin manual y espontnea. (m) Vlvula de escape regulable asociada al baln. (n) Vlvula de entrada de aire atmosfrico. El absorbedor de CO2, que no se ha representado en la figura, puede situarse en los segmentos espiratorio o inspiratorio o en el segmento de unin entre ambos. No se ha incluido la vlvula de sobrepresin (los gases espirados estn en azul y los gases frescos en rojo). (E1-2/I1-2): ventiladores sin un baln depsito conectado al elemento de insuflacin (elemento de expansin pasiva). En ventilacin automtica (E1/I1), el selector de modalidad de ventilacin (b) y la palanca de la vlvula de escape (j) estn en posicin de ventilacin automtica. Durante la espiracin (E1), las vlvulas teledirigidas (g, i) y la vlvula unidireccional espiratoria (h) se abren, mientras que la vlvula unidireccional inspiratoria (e) se cierra. Los gases espirados y los gases frescos se acumulan en el elemento de insuflacin (a) que distienden por efecto de su presin. Cuando ste est totalmente distendido, o alcanza un tope de altura regulable, aumenta la presin en el circuito y los gases de desecho salen por la vlvula de escape. Durante la insuflacin (I1), el elemento (a) es comprimido por su elemento motor, mientras que las vlvulas teledirigidas y la vlvula unidireccional espiratoria estn cerradas. Los gases contenidos dentro del elemento, y a los que se suman los gases frescos que llegan al circuito durante la insuflacin, penetran en el segmento inspiratorio abriendo la vlvula unidireccional inspiratoria. En ventilacin manual o espontnea (E2/I2), el selector de modalidad de ventilacin (b) y la palanca de la vlvula de escape (j) estn en posicin de ventilacin manual espontnea. El elemento de recuperacin e insuflacin no funciona. Las vlvulas teledirigidas (g, i) estn permanentemente abiertas. Durante la espiracin (E2), los gases espirados y los gases frescos se acumulan en el baln (c). Cuando ste est totalmente distendido, aumenta la presin dentro del circuito y los gases de desecho salen por la vlvula de escape. Durante la insuflacin (I2), conseguida mediante la compresin manual del baln, o durante la inspiracin, los gases siguen un recorrido similar al de I1. En ventilacin manual se produce un escape de gases si la presin de insuflacin supera la presin de abertura de la vlvula de escape, regulada al valor necesario para permitir la ventilacin deseada. Por el contrario, en ventilacin espontnea este escape slo se produce durante la espiracin, si la entrada de gases supera la salida de gases por consumo o por fugas, a travs de la vlvula abierta. E3-4/I3-4: ventiladores con un baln depsito conectado al elemento de insuflacin (elemento de expansin activa). En ventilacin automtica (E3/I3), durante la espiracin (E3), se abren las vlvulas teledirigidas, espiratoria (g), de aislamiento de la vlvula de escape (i) y de aislamiento del baln (k), y se cierra la vlvula unidireccional inspiratoria. Los gases espirados abren la vlvula unidireccional espiratoria y se dirigen hacia el baln (l), donde se juntan con los gases frescos. Simultneamente, o con una ligera demora respecto del comienzo de la espiracin, el elemento de insuflacin es distendido activamente por su dispositivo motor, o por efecto de gravedad en el caso de los fuelles que descienden durante la espiracin, para captar los gases espirados, el contenido del baln y los gases frescos. Al comienzo de la espiracin, el baln ya est distendido por la llegada masiva de los gases espirados; posteriormente disminuye de volumen al decrecer el flujo de gases espirados, mientras que el elemento de insuflacin sigue llenndose de forma activa. Si el elemento y el baln estuviesen llenos, debido a una entrada excesiva de gases frescos, aumentara la presin en el circuito y los gases de desecho saldran por una vlvula de escape (j y/o m). Cuando la demanda del elemento supera el volumen de gases contenido en el baln y el flujo de gases frescos que llegan al mismo tiempo, se negativiza la presin en el circuito y penetra aire atmosfrico por la vlvula de entrada de aire (n). Durante la insuflacin (I3), el elemento de insuflacin es comprimido por su dispositivo motor, mientras que las 3 vlvulas teledirigidas estn cerradas. El elemento insufla su contenido en el segmento inspiratorio, abriendo la vlvula unidireccional inspiratoria. Durante la insuflacin, los gases frescos se acumulan en el baln, que est aislado del circuito por la vlvula teledirigida (k). Si durante la insuflacin el flujo de gases frescos es muy elevado en relacin con la capacidad del baln, el excedente de gases sale por la vlvula de escape (m). En ventilacin manual o espontnea (E4/I4), las vlvulas teledirigidas (g, i, k) se mantienen permanentemente abiertas y la vlvula de escape del baln (m) permanentemente cerrada. El elemento de insuflacin no se mueve. Los gases circulan igual que en E2/I2.

con los circuitos que reutilizan los gases espirados, cuando el flujo de gases frescos es inferior al de fuga en el circuito paciente y a la absorcin alveolar; algunos aparatos avisan al anestesilogo de la entrada de aire atmosfrico. Vlvula de seguridad. Se puede encontrar en todos los ventiladores y se abre a una presin determinada, que generalmente oscila entre 60 y 80 cm H2O. Se localiza entre el elemento de recuperacin e insuflacin del ventilador y el tubo inspiratorio. Vlvulas activas Estas vlvulas estn teledirigidas o gobernadas por el aparato y van unidas al mecanismo de mando del ventilador mediante una conexin neumtica (vlvula de baln o de gato neumtico) o elctrica (vlvula de electroimn). Regulan el paso de los gases a modo de una llave accionada a distancia. Por lo general, estn cerradas durante la insuflacin y abiertas durante la espiracin. Cumplen diversas funciones. Vlvula teledirigida espiratoria: acta como una vlvula de separacin del circuito, impidiendo la penetracin de los gases en el segmento espiratorio durante la insuflacin, y viceversa; algunas funcionan como vlvula de PEP. Vlvula teledirigida de aislamiento de la vlvula de escape de gases de desecho: impide la salida de los gases durante la insuflacin.

Vlvula teledirigida de aislamiento del baln depsito: impide la penetracin del volumen corriente en el baln depsito durante la insuflacin. Tipos de ventiladores Para comprimir el elemento de recuperacin e insuflar su contenido se puede utilizar un depsito de compresin a gas comprimido o un dispositivo mecnico de energa motriz neumtica o elctrica. En el primer caso, se trata de ventiladores de circuito doble (el circuito paciente y el circuito motor) y en el segundo, de ventiladores de circuito nico (el circuito paciente). Ventiladores de circuito doble Los aparatos de este tipo comprenden un circuito primario que comprime un circuito secundario incluido en el anterior o situado a su lado (fig. 2). Reciben tambin el nombre de compresores neumticos de baln o de fuelle (pneumatical bag or bellows squeezers). El circuito primario (o circuito motor) est formado por un recipiente de compresin, rgido, estanco, normalmente transparente, alimentado con gas motor por un dispositivo neumtico o elctrico. El gas motor es oxgeno, aire comprimido o aire atmosfrico movido por un dispositivo de Venturi (accionado a su vez por oxgeno o aire comprimido) para ahorrar gas motor. En algunos modelos tambin se puede hacer aumentar la presin mediante la comprepgina 5

2 Esquema simplificado y principio de funcionamiento de los ventiladores de circuito doble. Circuito primario, motor (en rojo), circuito secundario, paciente (en azul). (a) Recipiente de compresin, que alberga el elemento de recuperacin e insuflacin, integrado en el circuito paciente. (b) Selector que permite la ventilacin manual por mediacin del elemento de insuflacin. (c) Baln de ventilacin manual con su suministro de gas motor, integrado en el circuito motor. (d) Vlvula teledirigida de entrada de gas motor. (e) Vlvula teledirigida de salida de gas motor. (f) Selector que permite la ventilacin automtica y manual, o manual y espontnea. (g) Entrada de gases frescos. (h) Vlvula unidireccional inspiratoria. (i) Segmento de conexin al paciente. (j) Vlvula espiratoria teledirigida. (k) Vlvula unidireccional espiratoria. (l) Vlvula de aislamiento de la vlvula de escape, teledirigida. (m) Vlvula de escape con una palanca con posiciones de ventilacin automtica (presin de abertura fija a 2 cm H2O) y de ventilacin manual y espontnea (presin de abertura regulable de 2 a 80 cm H2O). (n) Baln para la ventilacin manual y espontnea, integrada en el circuito paciente. No se ha representado el absorbedor de CO2.

En ventilacin automtica, los selectores (b y f) desconectan del circuito los balones (c y n). La palanca de la vlvula de escape est en posicin de ventilacin automtica. Durante la insuflacin, el mecanismo regulador del ventilador cierra las vlvulas teledirigidas (e, j, l) y abre la vlvula de entrada de los gases motores (d) que penetran en el recipiente comprimiendo el elemento de insuflacin. Si ste es de expansin pasiva, el flujo de gases frescos se suma al volumen de gases liberado por la compresin del elemento de insuflacin. Durante la espiracin, las vlvulas teledirigidas (e, j, l) se abren y la vlvula (d) se cierra. Los gases espirados vuelven a entrar en el elemento de insuflacin, salvo si es de expansin activa, en cuyo caso se acumulan previamente en un baln depsito que no se ha representado. Los gases de desecho salen por la vlvula de escape. En ventilacin no automtica, el selector (b o f) conecta el baln (c o n) al circuito. Las vlvulas (d y t), que regulan la circulacin de los gases motores en el recipiente, permanecen en posicin cerrada. La palanca de la vlvula de escape est en posicin de ventilacin manual espontnea. Las vlvulas teledirigidas (j y l) permanecen abiertas.

3 Esquema simplificado y principio de funcionamiento del aparato

Elsa (Gambro-Engstrm). Circuito primario, motor (en rojo), circuito secundario, paciente (en azul). (a) Recipiente de compresin con baln colgante. (b) Flujmetro inspiratorio. (c) Vlvula unidireccional inspiratoria. (d) Absorbedor de CO2. (e) Segmento de conexin al paciente. (f) Flujmetro espiratorio. (g) Vlvula de escape teledirigida, calibrada a 2 cm H2O. (h) Vlvula unidireccional espiratoria. (i) Entrada de gases frescos. (j) Vlvula de separacin de los sistemas de ventilacin automtica y manual. (k) Sistema de mando del ventilador. (l) Vlvula teledirigida de salida del gas motor. (m) Baln de ventilacin manual. (n) Vlvula de escape regulable. (o) Llave de alimentacin del globo (m). (p) Llegada de gas motor. La vlvula de separacin (j) es una vlvula biestable, tambin conocida como vlvula flip-flop o ping-pong, que bascula de una posicin de funcionamiento a otra, segn el gradiente de presin. pgina 6

En ventilacin automtica, durante la insuflacin, la vlvula de escape del gas motor (l) y la de los gases de desecho (g) estn cerradas. La vlvula (j) est regulada por la presin de los gases dentro del circuito motor. El aparato insufla la mezcla de gases que contiene el baln del recipiente y la de gases frescos que penetran en el circuito al mismo tiempo, a travs del absorbedor de CO2 insertado en el segmento inspiratorio. Durante la espiracin, los gases espirados y frescos penetran en el sistema al mismo tiempo, y se acumulan en el baln. Cuando ste se distiende, aumenta la presin en el circuito, dejando salir los gases de desecho por la vlvula de escape (g) abierta. Para la ventilacin manual se utiliza el baln (m), con la vlvula de salida de los gases motores (l) permanentemente cerrada. En ventilacin espontnea, el baln del recipiente de compresin se mantiene en funcionamiento.

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APARATOS DE ANESTESIA: VENTILADORES

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sin manual de un baln, con lo que se puede cambiar fcilmente a la ventilacin manual. El circuito secundario (o circuito paciente) consta de un elemento de recuperacin e insuflacin formado por un baln, un fuelle en acorden o una cmara de membrana deformable. El baln y el muelle forman parte del circuito primario, mientras que la membrana deformable se localiza entre ambos circuitos. Todos los ventiladores que incluyen un elemento de insuflacin de expansin pasiva son de circuito doble. Pero algunos ventiladores de circuito doble llevan un elemento de insuflacin de expansin activa. Son aquellos que incorporan un fuelle lastrado que desciende durante la espiracin. Existe una correlacin inversa entre el volumen de los gases del circuito motor y el de la mezcla gaseosa del circuito paciente. Para que un volumen corriente dado pueda salir del circuito paciente es necesario que penetre un volumen equivalente en el circuito motor, y viceversa. Los ventiladores de circuito doble fueron los primeros representantes de la generacin actual de ventiladores, tanto para la anestesia (para el circuito filtro) como para la reanimacin (aparato de Engstrm). El recipiente de compresin neumtica sustitua a la mano del anestesilogo. Ventilador de tipo baln dentro de un recipiente (bag in bottle ventilators) El baln del circuito paciente va unido al techo del recipiente o colocado horizontalmente en el mismo. Recibe directamente los gases espirados, sin que pasen previamente por un baln depsito.

Elsa (Gambro Engstrm) Este ventilador consta de un recipiente transparente para la compresin neumtica (circuito primario, motor), en cuyo interior alberga un baln vertical colgando (circuito secundario, paciente) (fig. 3). Unos espirmetros electrnicos miden los flujos de gases inspirados y espirados. El circuito paciente tiene una capacidad de 1.800 ml. El consumo de gas motor equivale a la ventilacin-minuto. La mezcla de gases frescos slo pasa por el absorbedor de CO2 una vez. A pesar de la ausencia de baln depsito, el flujo de gases frescos no influye en el volumen corriente. La insuflacin progresa hasta que el espirmetro inspiratorio ha medido el paso del volumen corriente programado [2, 23, 39]. Ventilador 710 (Siemens) Este ventilador consta de un recipiente opaco de compresin neumtica dotado de un indicador luminoso (circuito primario, motor), en cuyo interior alberga un baln horizontal (circuito secundario, paciente) (fig. 4). El circuito incluye cuatro vlvulas unidireccionales, dos inspiratorias y dos espiratorias. El circuito paciente tiene una capacidad de 1 700 ml. La mezcla de gases frescos y espirados pasa por el absorbedor de CO2 una sola vez. Debido a la ausencia de baln depsito, el flujo de gases frescos influye en el volumen corriente insuflado. El consumo de gas motor equivale a la ventilacin-minuto ms aproximadamente 5 l/min-1 [20, 23]. Ventiladores de tipo fuelle dentro de un recipiente (bellows in bottle ventilators) Segn el tipo de fijacin del fuelle de acorden, ste puede subir o bajar durante la espiracin. Ventiladores de fuelle que desciende durante la espiracin Son aparatos de fuelle colgante del techo de la cmara de compresin: bajan durante la espiracin y suben

4 Esquema simplificado y principio de funcionamiento del ventilador

710 (Siemens). Circuito primario, motor (en rojo) y circuito secundario, paciente (en azul). (a) Recipiente de compresin con baln horizontal. (b) Entrada y salida de gas motor. (c) Conmutador de ventilacin automtica/manual espontnea. (d) Baln de ventilacin manual espontnea. (e) Entrada de gases frescos. (f) Primera vlvula unidireccional inspiratoria. (h) Segunda vlvula unidireccional inspiratoria integrada en el absorbedor. (i) Segmento de conexin al paciente. (j) Vlvula espiratoria (y vlvula de PEP) teledirigida (vlvula de champin). (k) Primera vlvula unidireccional espiratoria. (l) Segunda vlvula unidireccional espiratoria destinada a impedir la aspiracin de aire a travs de la vlvula de escape, que es tambin una vlvula de champin (que deja entrar el aire cuando no est funcionando). (m) Vlvula de escape teledirigida que se abre durante la espiracin cuando la presin supera 2 cm H2O y durante la insuflacin cuando supera 15-120 cm H2O. Esta ltima

presin se puede regular en el ventilador. (n) Inversor circuito abierto/circuito cerrado. En ventilacin automtica, durante la insuflacin, las dos vlvulas teledirigidas (j y m) se cierran y el gas motor penetra en el recipiente. El ventilador insufla en el segmento inspiratorio, a travs del absorbedor de CO2, los gases acumulados en el baln, junto con los gases frescos que penetran en el circuito al mismo tiempo. Durante la espiracin, ambas vlvulas teledirigidas se abren y el gas motor sale del recipiente. Los gases espirados y frescos penetran en el circuito al mismo tiempo y se acumulan en el baln. Cuando ste se distiende, aumenta la presin dentro del circuito y los gases de desecho salen por la vlvula de escape. En ventilacin manual y espontnea, el funcionamiento de ambas vlvulas teledirigidas est regulado por las variaciones de presin que genera la compresin del baln. En ventilacin espontnea, las vlvulas unidireccionales pasivas garantizan la circulacin de los gases.

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5 Esquema simplificado y principio de funcionamiento del aparato

SA2 neumtico (Drger). Circuito primario, motor (en rojo) y circuito secundario, paciente (en azul). (a) Recipiente de compresin con fuelle colgante lastrado. (b) Botn de ajuste de tope mvil. (c) Entrada/salida de gas motor. (d) Vlvula teledirigida de aislamiento de la vlvula de escape. (e) Vlvula de escape (presin de abertura 2 cm H2O), que funciona en ventilacin automtica dejando salir los gases de desecho al final de la espiracin. (f) Vlvula de escape regulable (2-80 cm H2O). (g) Vlvula unidireccional inspiratoria. (h) Segmento de conexin al paciente. (i) Vlvula unidireccional espiratoria. (j) Vlvula espiratoria teledirigida. (k) Absorbedor de CO2. (l) Vlvula de entrada de aire atmosfrico (presin de abertura fija -2 cm H2O). (m) Vlvula de entrada de aire atmosfrico (2-80 cm H2O). (n) Entrada de gases frescos. (o) Baln; el conjunto (m, n, o) es desmontable y puede servir de cir-

cuito de induccin. (p) Vlvula unidireccional de aislamiento del baln (o) durante la insuflacin. En ventilacin automtica, durante la insuflacin, se cierran la vlvula de aislamiento teledirigida (d), la vlvula unidireccional espiratoria (i), la vlvula espiratoria teledirigida (j) y la vlvula unidireccional (p). La vlvula de escape regulable (f) permanece cerrada. El fuelle se comprime y su contenido pasa al segmento espiratorio. Los gases frescos se acumulan en el baln depsito (o). Durante la espiracin se abren las vlvulas espiratorias y de aislamiento. El fuelle desciende, aspirando los gases espirados y frescos acumulados en el baln. Cuando el fuelle alcanza el tope, aumenta la presin en el circuito y los gases de desecho salen por la vlvula de escape (e). Cuando la demanda del fuelle supera el contenido del baln y el flujo de gases frescos, se genera una presin negativa y se aspira aire atmosfrico por la vlvula (l).

durante la insuflacin. El fuelle lleva el fondo lastrado para facilitar su despliegue. Dicho lastre puede aumentar durante el uso debido a la acumulacin de agua condensada. Estos aparatos pueden aspirar aire por una toma de aire atmosfrico y, por consiguiente, permiten ventilar con una mezcla de aire atmosfrico y oxgeno. Esta ventaja puede convertirse tambin en un inconveniente. En determinadas condiciones, el fuelle genera una presin negativa al trmino de la espiracin. Debido a la falta de un baln depsito en el que pueda aspirar el fuelle, y a la presencia de una toma de aire atmosfrico o de un defecto de estanqueidad en el circuito o en el globo del tubo endotraqueal, el aparato puede aspirar aire atmosfrico y formar una mezcla hipxica, o el paciente puede despertar. Por otra parte, si se produce una desconexin accidental del paciente, el aparato aspira aire atmosfrico, engaando al espirmetro espiratorio y a su sistema de alarma, y el fuelle contina distendindose y comprimindose normalmente. Debido a ello, no conviene utilizar una alarma de desconexin volumtrica en este tipo de ventilador si el fuelle no incorpora un baln. Si el fuelle tiene alguna fuga, puede aspirar durante la espiracin el gas motor presente en el circuito primario. SA2 neumtico o SA2/RA1 (Drger) Este ventilador (RA1) consta de un recipiente de compresin neumtica con la superficie anterior transparente (circuito primario, motor), que alberga en su interior
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un fuelle que desciende durante la espiracin (circuito secundario, paciente) (fig. 5). Incluye un dispositivo de Venturi que aspira aire atmosfrico y permite economizar gas motor. El fuelle est lastrado (390 g) y su recorrido est limitado por un tope mvil, que permite regular el volumen corriente. Gracias a la presencia de un baln depsito, este volumen es independiente del flujo de gases frescos. El circuito para adultos, incluido el absorbedor de CO2, tiene una capacidad de 2 600 ml. Los gases espirados slo pasan una vez por el absorbedor de CO2, situado en el segmento espiratorio. Los gases frescos no pasan por el mismo antes de llegar al paciente. Alys (Taema-CFPO) Este ventilador consta de un recipiente de compresin transparente (circuito primario, motor) que contiene un fuelle lastrado (350 g) que desciende durante la espiracin (circuito secundario, paciente) (fig. 6). El circuito paciente, incluido el fuelle desplegado, tiene una capacidad de 4 400 ml. Los gases frescos no pasan por la cal sodada. El baln acta como depsito de gases espirados y permite la ventilacin manual. Debido a ello, el volumen insuflado equivale al que sale del fuelle. El fuelle lastrado puede generar una aspiracin de -5 cm H2O. Gracias a la presencia del baln depsito se evita que se genere una presin negativa durante la espiracin. El espirmetro espiratorio no puede activarse con el descenso del fuelle y debido a ello, permite detectar una

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6 Esquema simplificado y principio de funcionamiento del aparato

Alys (Taema-CFPO). Circuito primario, motor (en rojo) y circuito secundario, paciente (en azul). (a) Recipiente de compresin con fuelle lastrado que desciende durante la espiracin.(b) Entrada/salida de gas motor. (c) Baln depsito. (d) Entrada de gases frescos. (e) Vlvula de escape, calibrada a 2 cm H2O en modalidad de ventilacin controlada y regulable (2-80 cm H2O) en modalidad de ventilacin manual y espontnea. (f) Vlvula de aislamiento (del baln depsito) teledirigida. (g) Entrada de aire atmosfrico (tarada a -3 cm H2O). (h) Vlvula unidireccional inspiratoria. (i) Segmento de conexin al paciente. (j) Vlvula unidireccional espiratoria. (k) Vlvula espiratoria (+ PEP) teledirigida. (l) Absorbedor de CO2. En ventilacin automtica, durante la insuflacin, el gas motor penetra en el recipiente de compresin y las vlvulas teledirigidas se cie-

rran. Se comprime el fuelle y su contenido pasa al segmento inspiratorio; durante ese tiempo, los gases frescos se acumulan en el baln depsito. Los gases espirados se dirigen al baln depsito y el fuelle. Cuando este ltimo est lleno, el baln depsito se distiende y cuando se alcanza una presin de 2 cm H2O, los gases de desecho salen por la vlvula de escape. Si, por el contrario, la demanda del fuelle descendente es superior a la oferta (volumen espirado + gases acumulados en el baln + llegada de gases frescos), el baln se colapsa y cuando se alcanza una presin de -3 cm H2O, se aspira aire atmosfrico. En ventilacin manual y espontnea la vlvula de aislamiento se mantiene abierta y el fuelle, totalmente distendido, se mantiene conectado al circuito y la presin existente en el baln depsito regula la vlvula espiratoria teledirigida. La vlvula de escape est en la posicin de modalidad manual y espontnea.

posible desconexin accidental. Si la entrada de gases frescos es inferior a la salida de gases por el consumo o una fuga, el baln depsito se colapsa y el fuelle aspira aire atmosfrico por la vlvula de entrada de aire, que se abre cuando la depresin supera -3 cm H2O. Esta vlvula constituye un dispositivo de seguridad ms que un medio para ventilar con aire atmosfrico. El consumo de gas motor equivale a la ventilacin-minuto ms un complemento para compensar el efecto que tiene sobre el volumen corriente la elasticidad del circuito medida por el aparato [23]. Ventiladores de fuelle que asciende durante la espiracin Son aparatos de fuelle de pie sobre el suelo de la cmara de compresin, que asciende durante la espiracin y desciende durante la insuflacin. No disponen de baln para la recuperacin de los gases espirados y frescos. Estos gases van directamente al fuelle, que se despliega generando una ligera presin positiva al final de la espiracin (PEP). Permiten detectar inmediatamente las posibles fugas en el circuito (la altura a la que asciende el fuelle va disminuyendo progresivamente) y las desconexiones accidentales del paciente (el fuelle no sube). En caso de obstruccin parcial del tubo desconectado, el fuelle puede seguir distendindose si el flujo de gases frescos es muy alto. Asimismo, al final de la insuflacin, cuando se anula la presin del gas motor en la cmara de compresin, el fuelle est fuertemente comprimido y vuelve espontneamente a su posicin de reposo (sin comprimir), produciendo una cierta aspiracin que puede ser medida por el volmetro en caso de desconexin del paciente [16]. Si el fuelle tiene alguna fuga, deja escapar al circuito primario una parte de los gases espirados y se hunde parcialmente. Dado que este tipo de aparatos no dispone de baln depsito para los gases espirados y frescos, las fluctuaciones en la

amplitud del fuelle no equivalen al volumen corriente, siendo inferiores a ste. El volumen corriente es la suma del volumen de gas insuflado por el ventilador y el volumen de gases frescos que penetran en el circuito durante la insuflacin. Monnal A (CFPO) Este ventilador acciona un fuelle vertical que asciende durante la espiracin (circuito secundario, paciente) y va alojado en un recipiente de compresin transparente (circuito primario, motor) (fig. 7). El circuito para adultos, incluido el absorbedor de CO2, tiene una capacidad de aproximadamente 3 500 ml. Los gases frescos que entran en el circuito durante la inspiracin pasan por el absorbedor de CO2, junto con los que llegan durante la espiracin. El consumo de gas motor equivale a la ventilacin minuto [23]. Servo anesthesia circle 985 (Siemens) El ventilador (Servoventilator 900 C/D) acciona un fuelle vertical, que asciende durante la espiracin (circuito secundario, paciente), alojado dentro de un recipiente de compresin transparente (circuito primario, motor) (fig. 8). El circuito incorpora cuatro vlvulas unidireccionales, dos inspiratorias y dos espiratorias. El circuito para adultos, incluido el absorbedor de CO2, tiene una capacidad de 3 000 ml. Los gases frescos que penetran en el circuito no pasan por el absorbedor de CO2 antes de llegar al paciente. El suministro de gases frescos es intermitente y depende del circuito de insuflacin del Servoventilador durante la fase de insuflacin. El consumo de gas motor es prcticamente igual a la ventilacin minuto [23]. Modulus II Plus (Ohmeda) El ventilador (Ohmeda 78XX) consta de un recipiente de compresin transparente (circuito primario motor) que contiene un fuelle que asciende durante la espiracin (circuito secundario, paciente) (fig. 9). El circuito para adulpgina 9

7 Esquema simplificado y principio de funcionamiento de

Monnal A (CFPO). Circuito primario, motor (en rojo) y circuito secundario, paciente (en azul). (a) Recipiente de compresin con fuelle que asciende durante la espiracin.(b) Entrada/salida de gas motor. (c) Vlvula teledirigida de escape de los gases de desecho. (d) Selector de ventilacin automtica/ventilacin manual espontnea. (e) Baln de ventilacin manual espontnea. (f) Vlvula de escape regulable. (g) Absorbedor de CO2. (h) Vlvula unidireccional inspiratoria. (i) segmento de conexin al paciente. (j) Vlvula unidireccional espiratoria. (k) Entrada de gases frescos. En ventilacin automtica, durante la espiracin, los gases espirados y frescos se acumulan en el fuelle. Cuando ste est distendido, aumenta le presin en el circuito y la vlvula de escape deja salir los gases de desecho. En ventilacin manual y espontnea, el selector desconecta el ventilador del circuito.

8 Esquema simplificado y principio de funcionamiento de Servo

anesthesia circle 985 (Siemens). Circuito primario, motor (en rojo) y circuito secundario, paciente (en azul). (a) Recipiente de compresin con fuelle que asciende durante la espiracin,(b1-b2): sensores pticos que indican la posicin de la parte superior del fuelle (b1) y regulan la abertura de la vlvula de escape y (b2) la admisin de gases frescos. (c) Entrada/salida de gas motor. (d) Absorbedor de CO2. (e) Primera vlvula unidireccional inspiratoria, integrada en el absorbedor. (f) Entrada de gases frescos. (g) Selector de ventilacin automtica/manual/espontnea. (h) Baln. (i) Segunda vlvula unidireccional inspiratoria. (j) Segmento de conexin al paciente. (k) Vlvula espiratoria (y vlvula de PEP) teledirigida (vlvula de champin). (l) Primera vlvula unidireccional espiratoria. (m) Segunda vlvula unidireccional espiratoria destinada a impedir la aspiracin de aire a travs de la vlvula de escape que tambin es una vlvula de champin (y que deja entrar el aire cuando no est funcionando). (n)

Vlvula de escape teledirigida que se abre durante la espiracin cuando la presin supera 2 cm H2O y durante la insuflacin cuando supera 15-120 cm H2O. Esta ltima presin se puede regular en el ventilador. En ventilacin automtica, durante la insuflacin, las vlvulas teledirigidas (k y n) se cierran y el gas motor entra en el recipiente e impulsa el contenido del fuelle hacia el segmento inspiratorio, acompaado de los gases frescos que entran en el circuito al mismo tiempo. Durante la espiracin, el gas motor sale del recipiente y los gases espirados penetran en el fuelle, levantndolo. Cuando el fuelle alcanza el techo del recipiente, la vlvula de escape teledirigida deja salir el excedente de gases. En ventilacin manual, el funcionamiento de ambas vlvulas teledirigidas est regulado por las variaciones de presin que genera la compresin del baln. En ventilacin espontnea, las vlvulas unidireccionales pasivas garantizan la circulacin de los gases.

tos, incluido el absorbedor de CO2, tiene una capacidad de 4 900 ml. Los gases frescos que penetran en el sistema durante la espiracin pasan dos veces por la cal sodada cuando el flujo es elevado, mientras que los gases que entran durante la insuflacin no pasan por ella antes de llegar al paciente [20, 23, 28, 34]. Ventilador de tipo de recipiente de membrana El ventilador Physioflex (Physio BV) comprende cuatro recipientes de ventilacin (fig. 10). Cada uno de ellos est dividido por una membrana mvil entre dos compartimientos, un motor (circuito primario) y el otro perteneciente al circuito paciente (circuito secundario). El nmero de recipgina 10

pientes en funcionamiento depende del volumen corriente que se desee, con el objeto de limitar el volumen compresible. La membrana de caucho lleva del lado del circuito motor un disco de aluminio por medio del cual un sensor de desplazamiento determina el volumen y el flujo de gases en el compartimiento paciente. De este modo, el recipiente acta a modo de espirmetro. Los compartimientos motores son activados por un dispositivo neumtico automtico o por un baln. El desplazamiento de las membranas es lo que genera el volumen corriente. El circuito paciente propiamente dicho carece de vlvulas unidireccionales. Una turbina o circulador impone un sen-

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9 Esquema simplificado y principio de funcionamiento de

Modulus II Plus (Ohmeda). Circuito primario, motor (en rojo) y circuito secundario, paciente (en azul). (a) Recipiente de compresin con fuelle que asciende durante la espiracin; en la base del fuelle se ha representado la vlvula de escape de los gases de desecho (tringulo negro invertido) regulada por el gas motor. (b) Entrada y salida de gas motor. (c) Salida de gases de desecho. (d) Selector de ventilacin automtica/manual/espontnea. (e) Baln para la ventilacin manual. (f) Vlvula de escape regulable. (g) Absorbedor de CO2. (h) Entrada de gases frescos. (i) Vlvula unidireccional inspiratoria. (j) Segmento de conexin al paciente. (k) Vlvula unidireccional espiratoria. En ventilacin automtica, durante la insuflacin, el gas motor penetra en el recipiente, cierra la vlvula de escape de los gases de desecho y atrapa el contenido del fuelle en el segmento inspiratorio, donde se une a los gases frescos. Durante la espiracin, el gas motor se escapa del recipiente y los gases espirados se acumulan en el fuelle junto con los gases frescos. Cuando el fuelle toca el techo del recipiente, aumenta la presin en el circuito y los gases de desecho salen por la vlvula de escape, que se abre cuando la presin supera 2,5 cm H2O. En ventilacin manual y espontnea, el fuelle queda desconectado del circuito y entra en funcionamiento el baln manual. En esas condiciones, el sistema funciona como un circuito filtro clsico.

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Esquema simplificado y principio de funcionamiento de Physioflex (Physio BV). Circuito primario, motor (en rojo) y circuito secundario, paciente (en azul). (a, b, c, d) Recipientes ventilatorios con membrana intermedia deformable, que delimita el compartimiento paciente y el compartimiento motor, o cmara de compresin propiamente dicha, en la cual se ha representado el sensor de desplazamiento de la membrana. (e1, e2) Vlvulas de puesta en marcha/detencin de los compartimientos paciente (b, c, d,). (f1, f2) Vlvulas de puesta en marcha/detencin de los compartimientos pacientes (c, d). (g) Vlvula de puesta en marcha/detencin de los compartimientos motor (b, c, d) (b, directamente, c, y d indirectamente, segn f est abierta o cerrada). (h) Vlvulas de puesta en marcha/detencin de los compartimiento motor (c, d). (i) Entrada y salida de gas motor. (j) Vlvula de seleccin de ventilacin automtica/manual espontnea. (k) Baln para la ventilacin manual espontnea (l) segmento de conexin al paciente. (m) Absorbedor de Co2. (n) Derivacin de O2. (o) Entrada de O2. (p) Entrada de N2O. (q) Entrada de aire medicinal. (r1,r 2) Vlvulas de puesta en marcha/detencin del absorbedor de vapor anestsico.

(s) Turbina. (t) Absorbedor de vapor anestsico. (u) Inyector de anestsico voltil. (v) Salida de gases de desecho. En ventilacin automtica, durante la insuflacin, con el selector (j) cerrado, los gases motores penetran en el circuito de compresin por la entrada (i) y desplazan la membrana del recipiente (a) (si las vlvulas g, e1 y e2 estn cerradas), o la membrana de los recipientes (a y b) o (a, b, c, y d) (si las vlvulas g, e1, e2 , h, f1,y f2 estn abiertas), siguiendo el volumen corriente deseado. Durante la espiracin, la salida del gas motor de los compartimientos de compresin permite a las membranas, accionadas durante la insuflacin, recuperar su posicin inicial y a los gases espirados mezclarse en el flujo continuo existente en el circuito paciente. Si la membrana no recupera su posicin inicial debido a un excedente de gases, la vlvula (v) se abre; por el contrario, en caso de un defecto de gases, (o, p, y/o q) efectan una compensacin automtica. En ventilacin manual el baln entra en funcionamiento por la abertura del selector (j) y la llegada regulable de gas motor por la entrada (i). En ventilacin espontnea se puede excluir el baln para reducir las resistencias del sistema.

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Esquema simplificado y principio de funcionamiento de los ventiladores de circuito nico (circuito paciente en azul). (a) Elemento de recuperacin e insuflacin. (b) Dispositivo motor del elemento. (c) Vlvula de escape que se abre en caso de sobrepresin en el baln. (d) Entrada de gases frescos. (e) Baln. (f) Vlvula de aislamiento del baln, teledirigida. (g) Entrada de aire. (h) Vlvula unidireccional inspiratoria. (i) Segmento de conexin al paciente. (j) Vlvula espiratoria teledirigida. (k) Vlvula unidireccional espiratoria. (l) Vlvula de aislamiento de la vlvula de escape, teledirigida. (m) Vlvula de escape con una palanca con las posiciones de ventilacin automtica (presin de abertura fija de 2 cm H2O) y ventilacin manual y espontnea (presin de abertura regulable de 2-80 cm H2O). No se ha representado el absorbedor de CO2. En ventilacin automtica, la palanca de la vlvula de escape est en la posicin automtica. Durante la insuflacin, las tres vlvulas teledirigidas se cierran y el dispositivo motor propulsa el conte-

nido del elemento hacia el segmento inspiratorio. Al mismo tiempo, los gases frescos se van acumulando en el baln. Durante la espiracin se abren las tres vlvulas teledirigidas y los gases espirados entran en el baln. Simultneamente, el dispositivo motor distiende el elemento de insuflacin, que aspira los gases contenidos en el baln y los que van llegando por el segmento espiratorio. Si la entrada de gases frescos supera la salida de gases por consumo y por fugas, los gases de desecho salen por la vlvula de escape al trmino de la espiracin. Si la demanda del elemento de insuflacin supera el volumen de gas contenido en el baln y el flujo de gases frescos que llegan simultneamente, se genera una presin negativa en el sistema y el elemento aspira aire atmosfrico. En ventilacin manual y espontnea, las tres vlvulas teledirigidas permanecen abiertas; el dispositivo motor no entra en funcionamiento; la palanca de la vlvula de escape est en la posicin de manual/espontnea y la vlvula de escape del baln est cerrada. El baln acta como elemento de recuperacin e insuflacin.

tido nico de circulacin y garantiza un flujo continuo de los gases presentes en el circuito de aproximadamente 70 l/min-1. Homogeneiza la mezcla gaseosa y mejora la absorcin del CO2, as como el recalentamiento y la humidificacin de la mezcla, incrementando considerablemente la frecuencia de paso de los gases por el absorbedor. Teniendo en cuenta la presencia del circulador, no existen segmentos inspiratorio y espiratorio propiamente dichos, ya que por el conjunto del circuito circula una mezcla gaseosa de composicin homognea. Adems, el segmento espiratorio sirve tambin de segmento inspiratorio si el paciente inspira con un flujo mximo superior a 70 l/min-1. Lo mismo sucede con el segmento inspiratorio y la espiracin. En definitiva, con flujos inspiratorio y espiratorio elevados, ambos segmentos entran en funcionamiento al mismo tiempo. Esto permite reducir considerablemente las resistencias, que equivalen a la cuarta parte de las que opone un tubo nico. La capacidad del circuito oscila entre 2 300 ml (cuando funciona una cmara) y 3 600 ml (cuando funcionan las cuatro cmaras). El anestesilogo o el ordenador establecen los parmetros ventilatorios en funcin del peso corporal, la edad y el sexo del paciente. El ordenador determina el nmero de recipientes ventilatorios que hacen falta (uno, dos o cuatro). Los flujos y volmenes medidos en los recipientes retrocontrolan el funcionamiento del ventilador. Cuando aumenta el contenido de gas en el sistema, se expulsa el excedente por la vlvula de escape. Cuando disminuye, se aaden automticamente gases (O2, N2O, aire) y/o vapores anestsicos en funcin de las concentraciones medidas por los analizadores y las que se desean obtener. De este modo, el aparato informa en todo momento del consumo de gases y vapores y de la produccin de CO2 [44]. La vaporizacin de los agentes voltiles queda garantizada por la inyeccin directa de anestsico lquido en el segmento
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espiratorio por medio de un dispositivo regulado paso a paso por un motor. Un absorbedor de carbn activado, conectado en derivacin, permite absorber el anestsico halogenado para reducir rpidamente su concentracin en el circuito al trmino de la anestesia. Ventajas e inconvenientes de los ventiladores de circuito doble Los ventiladores de este tipo tienen algunas ventajas e inconvenientes comunes a todos ellos. Estos inconvenientes se van corrigiendo progresivamente gracias a los avances de la electrnica. Son aparatos sencillos y robustos. Algunos funcionan sin electricidad. Permiten readministrar una parte o la totalidad de los gases espirados y en general son compatibles con todos los sistemas anestsicos. Los que incluyen un fuelle que desciende durante la espiracin pueden captar aire atmosfrico. Durante mucho tiempo se consider que esto era una ventaja, ya que el aparato permita ventilar con aire atmosfrico, que poda enriquecerse con oxgeno. Actualmente, la captacin de aire atmosfrico tiende a impedir que se genere una presin negativa en el sistema. Por lo tanto, ahora es ms bien un dispositivo de seguridad. Debido al circuito doble, estos ventiladores tienen una elasticidad interna elevada y, por consiguiente, un gran volumen compresible. Generalmente supera los 3 ml/cm H2O-1. Si no se corrige el ajuste de los parmetros ventilatorios, una disminucin de la elasticidad toracopulmonar y/o un aumento de las resistencias conlleva una reduccin del volumen corriente efectivo. No estn indicados para ventilar a nios pequeos y, segn el modelo, pueden estar contraindicados en nios de menos de 10-20 kg de peso. Con la mayora de estos aparatos no se puede ventilar a una frecuencia elevada. Muchos de ellos no llegan a insuflar los volmenes corrientes necesarios cuando la frecuencia pasa

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Esquema simplificado y principio de funcionamiento del aparato SA2 elctrico (Drger) (el circuito paciente est en azul). (a) Fuelle. (b) Dispositivo motor. (c) Vlvula teledirigida de aislamiento de la vlvula de escape. (d) Vlvula de escape (presin de abertura: 2 cm H2O), que funciona en ventilacin automtica dejando salir los gases de desecho al final de la espiracin. (e) Vlvula de escape regulable (presin de abertura: 2-80 cm H2O), que funciona como la vlvula de sobrepresin durante la insuflacin. (f) Vlvula unidireccional inspiratoria. (g) Segmento de conexin al paciente. (h) Vlvula unidireccional espiratoria. (i) Vlvula espiratoria teledirigida. (j) Absorbedor de CO2. (k) Vlvula de entrada de aire atmosfrico (presin de abertura fija de -2 cm H2O). (l) Baln. (m) Entrada de gases frescos. (n) Vlvula de escape regulable (2-80 cm H2O). (o) El conjunto (l, m, n) se puede desconectar para servir de cir-

cuito de induccin. (p) Vlvula unidireccional de aislamiento del baln de insuflacin. En ventilacin automtica, durante la insuflacin, se cierran la vlvula de aislamiento (c), la vlvula espiratoria teledirigida (i) y la vlvula unidireccional del baln (p). El fuelle se comprime y su contenido pasa al segmento inspiratorio. Los gases frescos se acumulan en el baln (l). Durante la espiracin se abren las vlvulas espiratorias y de aislamiento. El fuelle desciende y aspira los gases espirados y frescos del baln. Cuando el fuelle se distiende, aumenta la presin en el circuito y los gases de desecho salen por la vlvula de escape. Cuando la demanda del fuelle supera el contenido del baln y el flujo de gases frescos, se genera una presin negativa y entra aire atmosfrico por la vlvula (k).

de 25 c/min-1. Generalmente consumen muchos gases. Si no llevan trompa de aire (dispositivo de Venturi), el consumo de gas motor es cuando menos igual a la ventilacinminuto. A esto hay que aadir 1-4 l/min-1 necesarios para el funcionamiento del dispositivo neumtico. La amplitud de los movimientos del baln o el fuelle no siempre corresponden al volumen corriente que recibe el paciente. Cuando el baln, el fuelle o la membrana estn pinchados, puede penetrar gas motor y diluir la mezcla gaseosa destinada al paciente, pudiendo generar una mezcla hipxica, despertar al paciente [26], producir una hiperventilacin o incluso un barotrauma [3, 45]. Se puede usar un analizador de gases para detectar el defecto mediante la medicin de un FiO2 anormalmente alto si el gas motor es oxgeno, o un FiO2 anormalmente bajo si el gas motor es aire [19, 26]. Si el aparato funciona correctamente, el baln o el fuelle se distienden completamente al final de la espiracin. Si el volumen de gas que penetra en el baln o el fuelle es inferior al que sale de los mismos, se van colapsando poco a poco. En el caso contrario, y si no existe una vlvula de escape en servicio, se va acumulando gradualmente una presin excesiva. Incluso si esa vlvula funciona correctamente, se puede producir un barotrauma si no funciona la derivacin de O2 durante la insuflacin. Algunos modelos son difciles de desinfectar y esterilizar. Ventiladores de circuito nico Este tipo de aparatos slo dispone de un circuito, el circuito paciente, dotado de un elemento de recogida e insuflacin. Un motor o un gato neumtico acciona este elemento durante la insuflacin y tambin durante la espiracin (fig. 11). Por consiguiente, son elementos de expansin

activa, que deben llevar necesariamente un baln depsito. El dispositivo accionador puede ser neumtico o electrnico. El elemento de recuperacin e insuflacin puede ser un fuelle de acorden (aparatos conocidos como mechanical bellows squeezers) o un cilindro con un mbolo. La posicin del fuelle (horizontal o vertical) no influye para nada en el modo de funcionamiento. Este tipo de aparatos da mejores resultados que los anteriores. Posee una elasticidad interna muy inferior y puede alcanzar frecuencias elevadas. Puede captar e insuflar aire atmosfrico. El mantenimiento del fuelle es mucho ms sencillo. SA2 elctrico o SA2/RA2 (Drger) Este ventilador (RA2) incorpora un fuelle lastrado (390 g) que desciende durante la espiracin (por consiguiente, de tipo aspirativo) y es comprimido durante la insuflacin por un dispositivo mecnico accionado por un motor elctrico (fig. 12). El circuito tiene una capacidad de 2 600 ml. Su funcionamiento es muy parecido al del SA2 neumtico. Excel 210/7.750 y CAR 7.710 (Ohmeda) Estos dos sistemas llevan un ventilador y un circuito de gas idnticos (fig. 13). El ventilador (OAV 7.750 7.710) incorpora un fuelle de acorden vertical de base fija, cuyos movimientos dependen de un gato neumtico. El baln no recoge los gases frescos durante la insuflacin. Debido a ello, conviene aadir al volumen del fuelle la cantidad de gases frescos suministrados durante la insuflacin para poder conocer el VT real. Los gases frescos no pasan por la cal sodada antes de llegar al paciente. El circuito para adultos, incluido el absorbedor de CO2, tiene una capacidad de 6 000 ml y una elasticidad de 7 a 8 ml/cm H2O-1 [12, 23, 29, 41, 42].
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Esquema simplificado y principio de funcionamiento de los sistemas Excel 210/7.750 y CAR 7.710 (Ohmeda). (El circuito paciente est en azul). (a) Fuelle. (b) Gato neumtico motor. (c) Entrada/salida de gas motor. (d) Vlvula teledirigida de aislamiento del baln depsito. (e) Baln depsito. (f) Vlvula de escape regulable entre 2 y 65 cm H2O). (g) Vlvula de entrada de aire atmosfrico (calibrada a -2 cm H2O); esta vlvula lleva un silbato (amovible) que advierte al usuario cuando entra en funcionamiento. (h) Vlvula de PEP regulable, que equivale a una segunda vlvula unidireccional espiratoria. (i) Primera vlvula unidireccional inspiratoria. (j) Entrada de gases frescos. (k) Segunda vlvula unidireccional inspiratoria. (l) Segmento de conexin al paciente. (m) Primera vlvula unidireccional espiratoria. (n) Absorbedor de CO2. En ventilacin automtica, durante la insuflacin, el gas motor penetra en el gato neumtico, cierra la vlvula teledirigida (d) y atrapa el contenido del fuelle a travs de la primera vlvula unidi-

reccional inspiratoria (i) en el segmento inspiratorio, en donde se junta con el flujo de gases frescos para pasar a travs de la vlvula (k). Durante la espiracin se abre la vlvula teledirigida y los gases espirados junto con los gases frescos atraviesan la vlvula de PEP y se acumulan en el baln. Al mismo tiempo, el gato neumtico, accionado por el gas motor que lo hace subir, aspira el contenido del baln y los gases que llegan por el segmento espiratorio. Cuando la demanda del fuelle es inferior al volumen de gas contenido en el baln (entrada de gases frescos superior a la salida por consumo y fugas), los gases de desecho salen por la vlvula de escape. Por esta razn, dicha vlvula debe estar siempre completamente abierta en ventilacin automtica. En caso contrario, el baln se colapsa y el fuelle aspira aire atmosfrico para compensar la diferencia. En ventilacin manual y espontnea, la vlvula teledirigida permanece abierta para dejar el baln en comunicacin permanente con el circuito.

ABT (Kontron) Este ventilador lleva un fuelle de acorden vertical, que efecta un movimiento de vaivn accionado por un motor elctrico (fig. 14). Las vlvulas unidireccionales, inspiratoria y espiratoria, se localizan en la base fija del fuelle. Los gases se acumulan en el baln durante todo el ciclo respiratorio. Debido a ello, el recorrido del fuelle corresponde al volumen corriente insuflado. Los gases frescos no pasan por el absorbedor de CO2 antes de llegar al paciente. El circuito para adultos, incluyendo el absorbedor de CO2, tiene una capacidad de 3 600 ml [13, 23, 27]. Jollytronic (Gambro Soxil) Este ventilador y el recorrido de los gases por el circuito paciente son muy parecidos a los del ABT (Kontron). Cicero (Drger) El ventilador (Divan) lleva un cilindro horizontal en cuyo interior un mbolo efecta un movimiento de vaivn accionado por un dispositivo de traccin mecnico (fig. 15). Un sistema de dos membranas rodantes (rolling seal system) proporciona una unin estanca entre el cilindro y el mbolo y forma una cmara de aire cuyo permetro interno corresponde al mbolo y el externo al cilindro. Esta cmara se mantiene inflada a una presin de 160 cm H2O generada por un manorreductor situado en la entrada de aire medicinal. El circuito para adultos, incluyendo el absorbedor de CO2, tiene una capacidad de 3 600 ml. Durante un ciclo respiratorio, los gases frescos pasan dos veces por el absorbedor antes de llegar al paciente, y los gases espirados pasan tres veces si la espiracin es rpida y una vez si es ms lenta [23].
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Ventiladores que no readministran los gases espirados

Estos aparatos son conocidos tambin como ventiladores de circuito abierto. Principios de funcionamiento La mezcla gaseosa, destinada al paciente, se mantiene en el ventilador a una presin siempre por encima de la presin atmosfrica. Debido a ello, los aparatos de esta categora no pueden recuperar los gases espirados ni captar aire del exterior. Segn el tipo de circuito, se pueden subdividir en cuatro grupos (fig. 16). Ventiladores con tubo inspiratorio y vlvula de no reinhalacin pasiva Son los aparatos ms simples y baratos. Constan de un tubo de insuflacin que aporta al paciente el volumen corriente suministrado por el ventilador. Tienen los inconvenientes de la vlvula de no reinhalacin pasiva, es decir, no teledirigida, sino simplemente accionada por la corriente de gases que la atraviesa. El principal inconveniente es la fuga antergrada de gases, que se produce cuando las ondas de presin generadas por el ventilador no tienen suficiente pendiente y amplitud. Ventiladores con tubo inspiratorio y vlvula de no reinhalacin activa, teledirigida por el ventilador El globo que obtura el segmento espiratorio (o vlvula de Bennett o vlvula de champin) proporciona condiciones ventilatorias claramente superiores a las de las vlvulas de no reinhalacin clsicas. La rotura del globo conlleva el riesgo de interrumpir la insuflacin si se localiza fuera de

Anestesia

APARATOS DE ANESTESIA: VENTILADORES

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Esquema simplificado y principio de funcionamiento del ABT (Kontron). (El circuito paciente est en azul). (a) Fuelle. (b) Vlvula unidireccional inspiratoria. (c) Vlvula unidireccional espiratoria. (d) Motor. (e) Segmento de conexin al paciente. (f) Vlvula espiratoria teledirigida que acta adems como vlvula de PEP. (g) Vlvula espiratoria dinmica (ventilacin manual). (h) Vlvula de escape regulable del circuito. (i) Vlvula selectora de ventilacin automtica/manual por control elctrico. (j) Absorbedor de CO2. (k) Entrada de aire atmosfrico. (l) Vlvula de escape regulable del baln. (m) Entrada de gases frescos. (n) Baln. La lnea de puntos corresponde al control neumtico de la vlvula. En ventilacin automtica, durante la insuflacin, se cierra la vlvula espiratoria (f) y el motor propulsa el contenido del fuelle hacia el segmento inspiratorio. Simultneamente, los gases frescos penetran en el baln. Durante la espiracin se abre la

vlvula espiratoria (f) y los gases espirados se dirigen hacia el baln junto con los gases frescos. Al mismo tiempo, el fuelle se despliega y aspira los gases contenidos en el baln. Cuando la demanda del fuelle es inferior al volumen de gas contenido en el baln, los gases de desecho salen por la vlvula de escape (l). En caso contrario, el baln se colapsa y el fuelle aspira aire atmosfrico para compensar la diferencia. En ventilacin manual, la vlvula espiratoria (f) controlada por el ventilador permanece abierta, igual que la vlvula selectora (i), permitiendo que la vlvula espiratoria (g), por efecto de las ondas de presin que transmite el baln, regule el flujo de gases. Tanto en ventilacin espontnea como manual, las vlvulas unidireccionales (b y c) continan dirigiendo el flujo de gases por el circuito anestsico, quedando el fuelle en su posicin de reposo representada por la lnea de puntos.

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Esquema simplificado y principio de funcionamiento de Cicero (Drger). (El circuito paciente est en azul). (a) Cilindro. (b) mbolo con transductor de desplazamiento no representado. (c) Sistema neumtico de estanqueidad entre el mbolo y el cilindro (en rojo). (d) Dispositivo motor. (e) Vlvula teledirigida de aislamiento de la vlvula de entrada de aire atmosfrico. (f) Vlvula de entrada de aire atmosfrico (presin de abertura: -2 cm H2O). (g) Absorbedor de CO2. (h) Baln. (i) Entrada de gases frescos. (j) Vlvula teledirigida de aislamiento del baln. (k) Vlvula unidireccional inspiratoria. (l) Segmento de conexin al paciente. (m) Vlvula de PEO teledirigida. (n) Vlvula unidireccional espiratoria. (o) Vlvula teledirigida de aislamiento de la vlvula de escape. (p) Vlvula de escape regulable. Tiene dos posiciones de funcionamiento: posicin de ventilacin automtica y espontnea (presin de abertura fija de 1-2 cm H2O ) y posicin de ventilacin manual (presin de abertura regulable de 5 a 70 cm H2O). En ventilacin automtica, durante la insuflacin, se cierran la vlvula de aislamiento de la vlvula de escape (o), la vlvula de entrada de aire (e) y la vlvula de

aislamiento del baln (j). El mbolo insufla el volumen corriente al segmento inspiratorio y los gases frescos se acumulan en el baln. Durante la espiracin se abre la vlvula de aislamiento del baln (j). Simultneamente, el mbolo retrocede y aspira el gas del baln y los gases espirados por el paciente. El cilindro slo aspira despus de una determinada demora dentro del ciclo respiratorio. Si cuando el mbolo deja de retroceder persiste en el circuito una presin positiva superior a 2 cm H2O, se abre la vlvula de aislamiento de la vlvula de escape (o) dejando salir los gases de desecho. Si el baln no contiene bastante gas, se genera una presin negativa. Si sta alcanza -3 cm H2O, el mbolo se detiene y el anestesilogo sabe que faltan gases frescos en el sistema. Si la presin negativa supera ese valor (por defecto del sistema o movimientos inspiratorios del paciente), se abre la vlvula de aislamiento de la vlvula de entrada (e) y entra aire atmosfrico. En ventilacin manual se abren las vlvula de aislamiento del baln (j) y de la vlvula de escape (o). Esta ltima est en posicin manual. En ventilacin espontnea est en posicin espontnea.

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su zona de contacto con el segmento espiratorio, o de bloquear la espiracin si se localiza dentro de la misma [5]. Ventiladores con tubo de insuflacin continua y pieza en T de oclusin teledirigida Estos aparatos son aptos para la anestesia peditrica [18]. Incluyen un tubo de poco calibre que suministra un flujo continuo de gases frescos y est conectado a una pieza en forma de T (o tubo de Ayre) por su segmento de suministro de gases frescos. La pieza en T lleva adems un segmento de conexin al paciente y un segmento espiratorio, que es obturado por el ventilador en el momento de la insuflacin por medio de una vlvula de control electromagntico. Por esa razn, estos aparatos reciben tambin el nombre de pulgares mecnicos (mechanical thumbs) o T-piece occluding ventilators o tronzadores de flujo continuo. Ventiladores con tubos inspiratorio y espiratorio Son los aparatos ms recomendables. La separacin de los gases inspirados y espirados no depende de vlvulas unidireccionales pasivas, sino de sendas vlvulas (inspiratoria y espiratoria) controladas por el ventilador y situadas en el interior del mismo. Actan como separadores del circuito. Aumentando el espacio muerto, en este caso mediante un tubo de conexin al paciente con un volumen superior al del volumen corriente, estos aparatos pueden poner en marcha un circuito filtro alimentado por un flujo reducido de gases frescos [4]. Aparatos disponibles Actualmente no se utilizan aparatos equipados con una vlvula de no reinhalacin pasiva. Los que llevan una vlvula de Bennett son el Monnal S y el Monnal D (CFPO), adaptados para la administracin de anestsicos inhalatorios. Los ventiladores Amsterdam y Sheffield se basan en el principio del tubo en T. Dentro del grupo de los ventiladores con un tubo inspiratorio y otro espiratorio cabe citar el RPR (ATM Pesty), el CAR 830 (Ohmeda) y el Servoventilateur 900 (Siemens) en su versin para anestesia [20, 28].

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Ventiladores que no readministran los gases espirados. A. Ventilador con tubo inspiratorio y vlvula de no reinhalacin pasiva. (a) Ventilador. (b) Entrada de la mezcla de gases frescos a presin. (c) Vlvula de insuflacin controlada por el ventilador. (d) Tubo inspiratorio. (e) Segmento inspiratorio de la vlvula NR. (f) Segmento de conexin al paciente. (g) Segmento espiratorio. B. Ventilador con tubo inspiratorio y vlvula de globo teledirigida por va neumtica (vlvula de Bennett). (a) Ventilador. (b) Entrada de la mezcla de gases frescos a presin. (c) Vlvula de insuflacin controlada por el ventilador. (d) Vlvula que controla el inflamiento del globo de oclusin de la vlvula (cierre de la vlvula durante la insuflacin). (e) Tubo inspiratorio. (f) Segmento inspiratorio de la vlvula de Bennett. (g) Segmento de conexin al paciente. (h) Segmento espiratorio de la vlvula, ocluido por el globo. C. Ventilador con tubo de insuflacin continua y pieza en T ocluida por un solenoide teledirigido. (a) Ventilador. (b) Entrada de la mezcla de gases frescos a presin. (c) Tubo de insuflacin por un flujo continuo de gases frescos. (d) Segmento de entrada de gases frescos en el tubo en T. (e) Segmento de conexin al paciente. (f) Segmento espiratorio, obturado por una vlvula de solenoide. D. Ventilador con circuito de dos tubos. (a) Ventilador. (b) Entrada de la mezcla de gases frescos a presin. (c) Vlvula de insuflacin controlada por el ventilador. (d) Tubo inspiratorio. (e) Segmento de conexin al paciente. (f) Tubo espiratorio. (g) Vlvula espiratoria dirigida por el ventilador. (h) Salida de gases espirados.

Ventiladores mixtos
Este grupo comprende los aparatos que garantizan la ventilacin con recuperacin de los gases espirados y su total expulsin. Incluye fundamentalmente el Monnal A (CFPO), el Servoventilateur 710 y 985 (Siemens), el CAR 7 710 (Ohmeda), el ABT (Kontron), el Jollytronic (Gambro Soxil) y el Cicero (Drger).

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: OTTENI JC, STEIB A, GALANI M et FREYS G. Appareils danesthsie: Ventilateurs. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), AnesthsieRanimation, 36-321-A-10, 1998, 16 p.

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Bibliografa

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