PRESENTASI KASUS PERITONITIS GENERALISATA e/c APPENDICITIS PERFORASI

Pembimbing : dr. Irhamni S!. "A

Di#$#$n O%eh : I%ham K$rnia&an '''())'(*+

KEPANITERAAN KLINIK IL,U "EDAFAKULTAS KEDOKTERAN UPN .ETERAN /AKARTA RU,A- SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOE"ROTO

PERIODE (0 /ANUARI 1 '0 ,ARET )('2

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur ke hadirat Allah SWT karena atas rahmat dan karunia-Nya sehingga Presentasi Kasus yang berjudul Peritonitis Generalisata ec Appendisitis Per orasi! dapat selesai"Penulisan presentasi kasus ini merupakan salah satu syarat untuk mengikuti kepaniteraan Klinik di bagian #lmu $edah %umah Sakit Pusat Angkatan &arat Gatot Soebroto 'akarta" Penulis berharap re erat ini dapat berman aat untuk kepentingan pendidikan dan dalam pelayanan medis"&alam kesempatan ini(penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih yang kepada ) *" &r"#rhamni(Sp$A(selaku pembimbing yang telah memberikan bimbingan(masukan(dan arahan dalam penyusunan presentasi kasus ini +" Teman-teman ,K--PN(,K--P.(dan ,K-/A%S# serta semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan presus ini(penulis ingin menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya" Penulis menyadari bah0a penyusunan presus ini masih jauh dari sempurna(maka penulis mengharapkan saran dan kritik yang bersi at membangun"Akhir kata(semoga tugas presus ini dapat berman aat bagi kepentingan dalam dunia kesehatan"

STATUS PASIEN A. ANA,NESIS *" #dentitas Pasien Nama -mur 'enis Kelamin Status Pekerjaan Alamat 6asuk %S Pemeriksaan Anamnesis ) Autoanamnesis dilakukan pada tanggal + ,ebruari +3*7 pukul +8"33 W#$ di #G& %SPA& Gatot Soebroto Keluhan -tama ) Nyeri perut pada semua lapang perut +" %i0ayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluhkan nyeri perut semenjak * hari S6%S" Keluhan nyeri dirasakan disemua lapang perut tidak terlokalisir" Sebelumnya 9 + hari S6%S pasien mengeluhkan nyeri ulu hati :;< dan nyeri di perut sebelah kanan ba0ah :;< menjalar ke = jari di ba0ah pusar( demam :;<( mual :;<( muntah :-<( $A$ dan $AK tidak ada gangguan" Kemudian oleh keluarga pasien diba0a ke klinik dokter +7 jam " >leh dokter Klinik( pasien diberikan antiobiotik dan penghilang rasa sakit(Karena tidak ada perbaikan( keluarga pasien memba0a pasien ke %SPA& Gatot Soebroto" ) An" S ) *1 tahun ) Perempuan ) $elum menikah ) Pelajar ) -tan Kayu 2### %T 3+435 'akarta Timur ) + ,ebruari +3*7 ) + ,ebruari +3*7

8" %i0ayat Penyakit &ahulu %i0ayat asma %i0ayat alergi ) disangkal ) disangkal %i0ayat operasi sebelumnya ) disangkal

". PE,ERIKSAAN FISIK Keadaan umum ) K- baik( compos mentis( gi?i kesan cukup $erat badan Tinggi badan Tanda @ital) a" Nadi b" %espirasi c" Suhu Kulit Kepala 6ata ) 53 kali4menit ) +3 kali4menit ) 81(8 AB ) 0arna sa0o matang( pucat :-<( ikterik :-<( petechie :-<( @enectasi :-<( spider ne@i :-<( turgor baik :;< ) bentuk mesocephal( luka :-<( lingkar kepala =3 cm" ) cekung :-4-<( conjungti@a pucat :-4-<( sklera ikterik :-4-<( re lek cahaya :;4;<( palpebra :-4-< Telinga .idung 6ulut ) sekret :-4-<( darah :-4-<( nyeri tekan mastoid :-4-< ) napas cuping hidung :-4-<( sekret :-4-<( epistaksis :-4-< ) bibir kering :3<( sianosis :-<( stomatitis :-<( mukosa pucat :3<( gusi berdarah :-<( lidah kotor :3<( lidah hiperemis :-<( lidah tremor :-<( papil lidah atro i :-< Tenggorokan ) tonsil hipertro i :-<( aring hiperemis :-< pupil isokor :+mm4+mm<( oedem ) 73 kg ) *=3 cm

Ceher ThoraD 'antung

) simetris( trachea di tengah ( '2P tidak meningkat KG$ ser@ikal membesar :-<( tiroid membesar :-<( nyeri tekan :-< ) normochest( simetris( retraksi supraternal :-<( spider ne@i :-<( pernapasan tipe thoraco-abdominal ) #nspeksi Palpasi Auscultasi ) #ctus cordis tidak tampak ) #ctus cordis tidak kuat angkat ) $' #-## intensitas normal( reguler( bising :-< ) simetris statis dan dinamis ) remitus raba kananEkiri ) sonor 4 sonor :-4-<( %$K :-4-<( %$. :-4-<

Paru

) #nspeksi Palpasi Perkusi

Auskultasi ) suara dasar @esikuler :;4;<( ST :-4-<( 0hee?ing Abdomen ) #nspeksi Palpasi FDtremitas ) Atas $a0ah ) dinding perut sejajar dengan dinding dada ) supel( n4eri 5e6an 789(de:an# m$#6$%ar 789 hepar teraba( lien tidak teraba" ) oedema :-4-<( akral dingin :-4-<( ) oedem :-4-<( luka :-4-<( clubbing inger :-4-<( spoon nail :-4-< akral dingin :-4-< luka :-4-<( clubbing inger :-4-<( spoon nail :-4-< STATUS LOKALIS %egio Abdomen kanan ba0ah ) Abdomen #nspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi %ectal toucher Sarung tangan ) &inding perut datar ) bising usus :;< normal ) nyeri tekan :;<( distensi :-<( de ans muskular :;< ) timpani ) TSA baik( ampula kolaps( massa :-<( NT :-<( ) darah :-<( eses :-<( lendir :-<

Auskultasi ) peristaltik usus :;< normal

C. ASSES,ENT I Appendicitis per orasi D. PLANNING I - Bek darah lengkap - Pro Appendictomy cito -a#i% Lab;ra5;ri$m Darah 7 ) Febr$ari )('2 dan < Febr$ari )('29
Parame5er .emoglobin .ematokrit Fritrosit Ceukosit Trombosit 6B2 6B. 6B.B Kimia K%ini6 Glukosa &arah Se0aktu -reum Kreatinin Na K Bl Albumin )/)/)('2 **(* g4dl += G 8"3 juta4ul *3(+334ul +1I"3334ul 5+ l +H pg 88 g4&# *8H mg4&# *88 mg4dl H(5 mg4dl *8I mmol4C 7(+ mmol4C *38 mmol4C 8(8 gr4dl </)/)('2 *+(3 g4dl +H G 8"+ juta4ul I3334ul +53"3334ul 58 l +H pg 88 g4&# *81 mg4&# *88 mg4dl H(H mg4dl *73 mmol4C 7(+ mmol4C *33 mmol4C 8(8 gr4dl Ni%ai r$=$6an *8-*5 g4dl 73-=+G 7"8-1"3 juta4ul 7533-*3"533 u4l *=3"333-733"3334ul 53-I1 l +H-8+pg 8+-81 g4&# J+33 mg4dC +3-=3 mg4dl 3(=-*(=mg4d* *8=-*7H mmol4C 8(=-= mmol4C I=-*3= mmol4C 8(=-= (3 gr4dl

F. ASSES,ENT II Peritonitis Generalisata e4c appendicitis per orasi G. PLANNING II - Pro laparotomi-appendictomi La!;ran O!era#i 5angga% > Febr$ari )('2

>perator &iagnosis pre >p &iagnosis post >p 6acam operasi Tindakan

) dr" Suharyo(sp$A ) Peritonitis Generalisata e4c appendicitis per orasi ) Peritonitis Generalisata e4c appendicitis per orasi ) Caparotomy;Appendictomy )

*" Posisi supine( dalam GA toilet medan operasi( tutup duk steril berlubang +" #nsisi trans@ersal supraumbilical 9 *= cm perdalam lapis demi lapis sampai peritoneum 8" Peritoneum dibuka keluar pus 9 =3 cc kultur dan suction 7" #denti ikasi caecum tampak appendiks letak retrocaecal p 9 *3 cm( oedem( hipermis( diameter * cm( per orasi di *48 tengah" =" &ilakukan appendictomy" 1" Buci ca@um abdomen dengan NaBl sampai bersih" H" Kontrol perdarahan" 5" Buci ca@um abdomen dengan Na Bl 3(IG hingga bersih( jahit peritoneum I" 'ahit luka operasi lapis demi lapis *3" >perasi selesai -a#i% Pemeri6#aan Pa5;%;gi Ana5;mi Asal 'aringan &iagnosa Klinik .asil 6ikroskopik Kesimpulan ) AppendiD ) Peritonitis Generalisata e4c appendicitis per orasi ) Tumor mesenkimal( sel bulat polygonal( sitoplasma asido il( sebagian tumor berupa rhabdomyoblast4 rabdoid ) Appendicitis akuta plegmentosa et per orasi"

TIN/AUAN PUSTAKA APPENDIKS .ER,IFOR,IS Apendiks atau umbai cacing adalah suatu organ yang terdapat pada sekum yang terletak pada proDimal colon" ApendiD dalam bahasa latin disebut sebagai Appendix vermiformis( ditemukan pada manusia( mamalia( burung( dan beberapa jenis reptil" Apendiks pada a0alnya dianggap sebagai organ tambahan yang tidak mempunyai ungsi tetapi saat ini diketahui bah0a ungsi apendiks adalah sebagai organ imunologik dan secara akti berperan dalam sekresi immunoglobin :#g-A< 0alaupun dalam jumlah kecil" Apediks berisi makanan dan mengosongkan diri secara teratur ke dalam sekum" Karena pengosongannya yang tidak e ekti ( dan lumennya kecil( apendiks cenderung menjadi tersumbat dan terutama rentan terhadap in eksi" :&e 'ong( +33=< ETIOLOGI Apendisitis akut dapat disebabkan oleh beberapa sebab terjadinya proses radang bakteria yang dicetuskan oleh beberapa aktor pencetus diantaranya .iperplasia jaringan lim e( ekalith( tumor apendiks( dan cacing askaris yang menyumbat" -lserasi mukosa merupakan tahap a0al dari kebanyakan penyakit ini" namun ada beberapa aktor yang mempermudah terjadinya radang apendiks( diantaranya *" ,aktor sumbatan ,aktor obstruksi merupakan aktor terpenting terjadinya apendisitis :I3G< yang diikuti oleh in eksi" Sekitar 13G obstruksi disebabkan oleh hyperplasia jaringan lymphoid sub mukosa( 8=G karena stasis ekal( 7G karena benda asing dan sebab lainnya *G diantaranya sumbatan oleh parasit dan cacing" >bsrtruksi yang disebabkan oleh ekalith dapat ditemui pada bermacam-macam apendisitis akut diantaranyaK ekalith ditemukan 73G pada kasus apendisitis kasus sederhana( 1=G pada kasus apendisitis akut ganggrenosa tanpa ruptur dan I3G pada kasus apendisitis akut dengan rupture" )

+"

,aktor $akteri #n eksi enterogen merupakan aktor pathogenesis primer pada apendisitis akut" Adanya ekolith dalam lumen apendiks yang telah terin eksi memperburuk dan memperberat in eksi( karena terjadi peningkatan stagnasi eses dalam lumen apendiks( pada kultur didapatkan terbanyak ditemukan adalah kombinasi antara $acteriodes ragililis dan F"coli( lalu Splanchicus( lacto-bacilus( Pseudomonas( $acteriodes splanicus" Sedangkan kuman yang menyebabkan per orasi adalah kuman anaerob sebesar I1G dan aerobJ*3G"

8"

Kecenderungan amiliar .al ini dihubungkan dengan tedapatnya mal ormasi yang herediter dari organ( apendiks yang terlalu panjang( @askularisasi yang tidak baik dan letaknya yang mudah terjadi apendisitis" .al ini juga dihubungkan dengan kebiasaan makanan dalam keluarga terutama dengan diet rendah serat dapat memudahkan terjadinya ekolith dan mengakibatkan obstruksi lumen"

7"

,aktor ras dan diet ,aktor ras berhubungan dengan kebiasaan dan pola makanan sehari-hari" $angsa kulit putih yang dulunya pola makan rendah serat mempunyai resiko lebih tinggi dari Negara yang pola makannya banyak serat" Namun saat sekarang( kejadiannya terbalik" $angsa kulit putih telah merubah pola makan mereka ke pola makan tinggi serat" 'ustru Negara berkembang yang dulunya memiliki tinggi serat kini beralih ke pola makan rendah serat( memiliki resiko apendisitis yang lebih tinggi"

="

,aktor in eksi saluran pernapasan Setelah mendapat penyakit saluran pernapasan akut terutama epidemi in luen?a dan pneumonitis( jumlah kasus apendisitis ini meningkat" Namun( hati-hati karena penyakit in eksi saluran pernapasan dapat menimbulkan seperti gejala permulaan apendisitis"

PATOFISIOLOGI >bstruksi lumen Appendiks adalah titik a0al munculnya gangren atau per orasi appendisitis" Walau bagaimanapun pada beberapa kasus appendisitis

yang dini lumen appendiks masih utuh 0alaupun sudah ada in lamasi mukosa dan hiperplasia lim oid" Agen in eksi seperti @irus :terbanyak< akan menga0ali respon in lamasi pada lumen appendiks yang sempit sehingga timbul obstruksi luminal" >bstruksi dengan sekresi mukosa yang terus menerus dan eksudat in lamasi akan meningkatkan tekanan intraluminal( ini akan menghambat aliran lim a" Cuminal Bapacity Appendic adalah 3"* ml( bila sekresinya 3"=ml sahaja distal terhadap obstruksi akan meningkatkan tekanan intraluminal =3cm .+3" 6ukosa dari appendiks mempunyai si at khusus dimana ia masih dapat menghasilkan sekresi pada tekanan yang tinggi sehingga distensi dari lumen akan terus meningkat" &istensi ini akan merangsang ujung sara @iseral yang mensara i appendiks sehingga muncul nyeri" Nyeri a0alnya dirasakan pada umbilikal dan k0adran ba0ah epigastrium dengan nyerinya yang tumpul dan di us" Nyeri ini dirasakan pada umbilikal karena persara an appendiks berasal dari Thorakal *3 yang lokasinya pada umbilikal" 6aka nyeri pada umbilikal merupakan suatu %e ered Pain" &istensi dari appendiks juga akan meningkatkan peristalsis usus sehingga menimbulkan nyeri kolik" &istensi appendiks dengan mukus ini dikenali dengan 6ucocele Appendiks" Selain aktor- aktor ini kuman komensal dalam appendiks yang bermultiplikasi juga akan meningkatkan distensi dari appendiks" Pada kondisi ini resolusi dapat terjadi dengan spontan atau dengan antibiotik" Apabila penyakitnya berlanjut( distensi appendiks yang semakin bertambah ini akan menyebabkan obstruksi @ena dan iskemia pada dinding appendiks" Tekanan dalam lumen yang semakin meningkat akan meningkatkan tekanan @ena dan menyebabkan oklusi @enula dan kapiler( tetapi aliran arteriol tidak terganggu sehingga akan menimbulkan kongesti @askular appendiks" Kongesti ini akan menimbulkan re leks nausea dan muntah diikuti dengan nyeri @iseral ynag semakin meningkat" Selanjutnya apabila serosa dari appendiks mulai terganggu (diikuti dengan kehadiran 6uscularis .iatus dan peritonitis lokal( akan menimbulkan gejala nyeri alih ke kuadran kanan ba0ah" $ila in@asi dari bakteri bertambah dalam( akan

*3

muncul gejala-gejala demam( takikardia dan leukositosis akibat absorbsi toDin bakteri dan produk dari jaringan yang mati" Peritonitis merupakan komplikasi yang sangat dik0atirkan pada appendisitis akut" Peritonitis terjadi akibat migrasi bebas bakteri melalui dinding appendiks yang iskemik( per orasi gangren appendiks atau melalui abses appendiks yang lanjut" ,aktor- aktor yang mempermudah terjadinya peritonitis adalah usia lanjut( immunosupresi( diabetes mellitus( obstruksi ecalit pada lumen appendiks( pel@ic appendic dan ri0ayat operasi abdomen( karena ini mengurangi kemampuan omentum untuk menutupi penyebaran kontaminan peritonitis" Pasien dengan aktor- aktor di atas lebih mudah mengalami perburukan klinis yang berakhir dengan peritonitis di use dan Sindroma Septik Sistemik" *" Apendisitis Akut Katarhalis $ila terjadi obstruksi( sekresi mukosa menumpuk dalam lumen apendiks( terjadi peninggian tekanan dalam lumen( tekanan ini mengganggu aliran lim e( mukosa apendiks jadi menebal( edem dan kemerahan" Pada apendiks edema mukosa ini mulai terlihat dengan adanya luka-luka kecil pada mukosa" +" Apedisitis Akut Purulenta Tekanan dalam lumen yang terus bertambah yang disertai edema( menyebabkan terbendungnya aliran @ena pada dinding apendiks dan menimbulkan thrombus" .al ini akan memperberat iskemik dan edema pada apendiks" $akteri yang dalam normal terdapat di daerah ini berin@asi ke dalam dinding( menimbulkan in eksi serosa( sehingga serosa jadi suram( karena dilapisi eksudat dan ibrin" Karena in eksi akan terbentuk nanah terjadi peritonitis lokal" 8" Apendisitis Akut Gangrenosa $ila tekanan dalam lumen terus bertambah( aliran darah arteri mulai terganggu terutama bagian ante mesentrial yang peredarannya paling minimal( hingga terjadi in rak dan ganggren" 7" Apendisitis Per orata $ila apendiks yang sudah ganggren itu pecah( terjadilah pero asi"

**

=" Apedisitis #n iltrat yang ,iDed Per orasi yang terjadi pada daerah ganggren sehingga nanah dan produksi in eksi mengalir ke dalam rongga perut dan menyebabkan peritonitis generalisata serta abses sekunder" $ila mekanisme pertahanan tubuh cukup baik( tubuh berusaha melokalisir tempat in eksi tersebut dengan cara membentuk 0alling o ! oleh omentum( usus halus( sekum( kolon dan peritoneum( yaitu membentuk gumpalan masa phlegmon yang melekat erat satu dengan yang lainnya" &alam keadaan ini tubuh berhasil melokalisir daerah in eksi secara sempurna" 1" Apendisitis Abses $ila masa lokal yang terbentuk berisi nanah" H" Apendsitis Kronis 'ika apendisitis in iltrat menyembuh dengan adanya gejala hilang timbul" :&e 'ong( +33=< GE/ALA KLINIK Perjalanan penyakit apendisitis akut memiliki gejala yang sangat luas" gejalanya berupa gejala nyeri perut yang di us yang sering berlokasi di epigastrium atau periumbilical area yang diikuti muntah" Setelah 7-1 jam nyeri berlokasi di kuadran kanan ba0ah" Namun lokasi nyeri berbeda untuk tiap L tiap orang karena perbedaan letak anatomis tiap orang" Sebelum pemeriksaan isik dimulai( pasien harus ditanya titik area nyeri dan mengamati tekanan jari yang diperlukan untuk menimbulkan atau memperkuat sakitnya" .asilnya tindakan ini sering memberikan bukti tegas bagi iritasi peritoneum lokalisata" Anoreksia hampir selalu ditemui pada apendisitis yaitu sekitar I=G dari pasien dan kemudian baru diikuti nyeri perut" 'ika tidak ada anoreksia( diagnose pasien akan tetap dipertanyakan" 6ual ditemukan sekitar H=G dari pasien( mulanya tidak bersi at terus-menerus tapi mulanya hanya satu sampai dua kali" Ada sebagian pasien sebelum nyeri perut dadahului oleh obstipasi dan merasakan nyeri berkurang dengan cara buang air besar"

*+

Tanda yang dapat kita temukan pada pemeriksaan isik adalah sikap penderita yang dating dengan posisi membungkuk dan bila berbaring kaki kanan sedikit ditekuk" Kita akan menemukan peningkatan suhu ringan yaitu sekitar 8H(=3-85(=3" 'ika lebih maka ditemukan per orasi" Pasien apendisitis cenderung untik tidur menelungkup( memegang erat sebelah kanan( setiap gerakan akan meningkatkan nyeri dan jika diminta bergerak( akan dilakukan secara perlahanlahan" Pada inspeksi tidak ditemukan adanya gambaran spesi ik( pada peeriksaan abdomen selelu harus dilakukan dengan lembut untuk mendapat kepercayaan pasien dan memungkinkan deteksi peritoneum" Pemeriksaan dari kiri ke kanan untuk menilai ridgiditas atau de ans muskuler ringan" Palpasi lembut demikian tidak akan mengeksarsbasi nyeri" Tujuan palpasi abdomen untuk mementukan apakah pasien menderita iritasi peritoneum atau tidak" Tanda iritasi peritoniumadalah nyeri tekan lokalisata K ridgiditas atau atau de ans muskuler serta nyeri lepas" Nyeri lepas merupakan tanda yang bermakna bagi dokter" Kalau disuruh batuk akan terasa nyeri diperut sebelah kanan dan penderita dapat menunjukan nyeri dari umbilicus dan pindah serta menetap pada perut sebelah kanan ba0ah" Ada ditemukan beberapa macam tanda diantaranya 6c$urneyMs Sign( %o@singMs Sign( Psoas Sign( >bturator Sign dan 6e addenMs Sign" Cetak nyeri pada apendisitis akut diproyeksikan dengan dengan titik 6c$urney( titik ini terletak pada =-+ inch dari procesus spinosus anterior pada ileum diatas garis lurus yang menghubungkan antara procesus dengan umbilicus" Pada %o@singMs Sign nyeri pada saat palpasi pada kuadran kanan dan kiri ba0ah( karena terjadi penekanan oleh udara yang menunjukan adanya iritasi peritoneal" Ketahanan otot pada saat palpasi sering dihubungkan dengan tingkat keparahan proses radang" Tanda psoas dilakukan dengan cara penderita berbaring( paha di leksikan akan terasa nyeri karena otot psoas berkontak dengan peritoneum dekat apendiks" Keadaan ini khas pada di leksikan dan diemdorotasikan dengan otot obturator interna" 6c,aden Sign dilakukan dengan cara apendiks posisis pel@is bisa merangsang kandung kening( sering pada anak Lanak terjadi miksi setelah nyeri"

*8

Tanda Ltanda yang dapat kita temukan pada pemeriksaan isik adalah sikap penderita yang datang dengan posisi membungkuk dan bila berbaring kaki kanan sedikti ditekuk" Kita akan menemukan peningkatan suhu ringan yaitu sekitar 8H(=85(= 3B" 'ika lebih maka akan terjadi per orasi" Pasien apendisitis cenderung untuk tidur menelungkup( memegang erat sebelah kanan( setiap gerakan akan meningkatkan nyeri dan jika diminta bergerak( akan dilakukan secara perlahanlahan" Pada inspeksi tidak ditemukan adanya gambaran spesi ik" Pemeriksaan isik abdomen selalu harus dilakukan dengan lembut untuk mendapatkan kepercayaan pasien dan memungkinkan untuk deteksi tanda peritoneum" Pemeriksaan dari kiri ke kanan dapat menilai rigiditas atau de ans meskuler ringan" Palpasi lembut demikian tidak mengeksaserbasi nyeri-nyeri dalam area nyeri tekan maksimum" Tujuan palpasi abdomen untuk menentukan apakah pasien menderita iritasi peritoneum atau tidak" Tanda iritasi peritoneumadalah nyeri tekan lokalisata( rigiditas atau de ans muskuler serta nyeri lepas" Nyeri lepas merupakan tanda yang bermakna bagi dokter" 'ika batuk akan terasa nyeri di perut sebelah kanan dan penderita dapat menunjukkan nyeri dari umbilicus dan pindah serta menetap pada perut kanan ba0ah" Ada ditemukan beberapa macam tanda diantaranya 6c $urneyMs Sign( %o@singMs Sign( Psoas Sign( >bturator Sign dan 6c ,adden Sign" Cetak nyeri pada apendisitis akut diproyeksikan dengan titik 6c $urney( dimana titik ini terletak pada =-+ inchi dari procesus dengan umbilicus" Pada %o@singMs nyeri pada saat palpasi pada Nuadrant kanan dan kiri ba0ah( karena terjadi penekanan oleh udara menunjukkan adanya iritasi peritoneal" Ketahanan otot pada saat palpasi sering dihubungkan dengan tingkat keparahan proses radang" Tanda psoas berkontak dengan peritoneum dekat apendik" Keadaan ini khas pada di leksikan dan diendorotasikan( akan terasa nyeri karena terjadi kontak apendiks denagn otot obrurator interna" 6c ,addenMs Sign dilakukan denagn cara pada apendiks posisi pel@is bisa merangsang kandung kencing( sering pada anak-anak terjadi miksi setelah nyeri" :.assan et al.( +33=<

*7

PE,ERIKSAAN Pada beberapa keadaan apendisitis akut agak sulit di diagnosis sehingga tidak ditangani pada 0aktunya dan terjadi kornplikasi misalnya) - Pada anak( biasanya dia0ali dengan re0el( tidak mau makan( tidak bisa melukiskan nyerinya( sehingga dalam beberapa jam kemudian terjadi muntahmuntah( lemah dan letargi" Gejala ini tidak khas pada anak sehingga apendisitis diketahui setelah terjadi komplikasi" - Pada 0anita hamil( biasanya keluhan utamanya adalah nyeri perut mual dan muntah" Pada 0anita hamil trimester pertama juga terjadi mual muntah" Pada kehamilan lanjut sekum dengan apendiks terdorong ke kraniolateral sehingga keluhan tidak dirasakan di perut kanan ba0ah tetapi ke regio lumbal kanan" - Pada usia lanjut( gejalanya sering samar-samar sehingga sering terjadi terlambat diagnosis" Akibatnya lebih dari separuh penderita yang datang mengalami per orasi" .al yang dilakukan untuk mendiagnosa apendisitis adalah pemeriksaan melalui anus" Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan isik yang paling akhir dilakukan( karena kurang penting dibandingkan dengan pemeriksaan abdomen" &apat untuk menduga posisi apendiks yang meradang tersebut" Pemeriksaan masih diperlukan untuk apendisitis akut" Tes laboratorium untuk apendisitis akut bersi at nonspesi ik" Nilai hitung leukosit pada I3G pasien apendisitis akut yang lebih dari *33"333 permikroliter dan kebanyakan juga pergeseran ke kiri dalam hitung jenis :Sabiston( *II7<" Nilai ambang untuk leukosit yaitu sekitar *3"333 sampai *5"333 mm8" jika nilai lebih dari nilai ambang yang di atas maka berkemungkinan terjadinya apendisitis yang per orasi dengan abses ataupun tanpa abses" Seringkali penelitian sebelumnya( penghitungan sel darah putih yang normal bisa didapat pada a0al penyakit dan peningkatan mungkin diantisipasi sesuai dengan keparahan penyakit" karena alasan ini( ukuran berkala dari penghitungan sel darah putih bisa meragukan pembuktian dari keakutan dari tes" $erdasarkan keadaan klinis( harusnya diperlihatkan secara rutin yaitu)

*=

a" Analisa urin Test ini bertujuan untuk meniadakan batu ureter dan untuk e@aluasi kemungkinan dari in eksi saluran kemih sebagai akibat dari nyeri perut ba0ah" b" Pengukuran en?im hati dan tingkatan amilase Test ini membantu mendiagnosa peradangan hati( kandung empedu dan pancreas jika nyeri dilukiskan pada perut bagian tengah bahkan kuadrant kanan atas" c" Serum $-.BG untuk memeriksa adanya kemungkinan kehamilan" d" Pemeriksaan radiologi terdiri dari pemeriksaan ultrasonogra i dan BT-scan" Pada pemeriksaan ultrasonogra i ditemukan bagian memanjang pada tempat yang terjadi in lamasi pada apendiks" Sedangkan pada pemeriksaan BT-scan ditemukan bagian yang menyilang dengan apendikalit serta perluasan dari apendiks yang mengalami in lamasi serta adanya pelebaran sekum" Kebanyakan kasus apendisitis akut didiagnosa tanpa memperlihatkan kelainan radiologi" Kelainan rongtenollogi yang menggambarkan apendisitis akut dini adalah deus ringan apendikolitiasis" ,oto polos bisa memperlihatkan densitas jaringan lunak dalam kuadran kanan ba0ah( bayangan psoas kanan abnormal( gas dalam lumen apendiks dan ileus lebih menonjol" ,oto pada keadaan berbaring berman aat dalam menge@aluasi keadaan-keadaan patologi yang meniru apendisitis akut" Bontohnya udara bebas intra " peritoneum yang mendokumentasi per orasi berongga seperti duodenum atau kolon" Kelainan berupa radioopaN( benda asing serta batas udara cairan di dalam usus yang menunjukkan obstruksi usus" Sejumlah laporan tentang man aat enema barium telah jelas mencakup beberapa komplikasi" Pemeriksaan enema barium jelas tidak diperlukan dalam kebanyakan kasus apendisitis akut dan mungkin harus dicadangkan bagi kasus yang lebih rumit( terutama yang dengan resiko operasinya berlebihan" :&e 'ong( +33=<

*1

DIAGNOSIS "ANDING &iagnosis appendisitis memiliki kemiripan dengan diagnosa penyakit lainnya( karena itulah pada sekitar *=-+3G kasus terjadi kesalahan diagnosis klinis" Penyakit yang memiliki gejala mirip antara lain) *" Gastroenteritis Terjadi mual( muntah( diare mendahului rasa sakit" Sakit perut lebih ringan dan terbatas tegas" .iperperistaltis sering ditemukan" Panas dan leukosit kurang menonjol dibandingkan apendisitis akut" laboratorium biasanya normal karena hitung normal" +" Cim edenitis 6esenterika $iasanya didahului oleh enteritis atau gastroenteritis ditandai dengan sakit perut( terutama kanan disertai dengan perasaan mual( nyeri tekan( perut samar terutama kanan" 8" &emam &engue &apat dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis" &i sini didapatkan hasil positi untuk %umple Ceed( trombositopeni( hematokrit yang meningkat" 7" #n eksi Panggul Salpingitis akut kanan sering dikacaukan dengan apendisitis akut" Suhu biasanya lebih tinggi daripada apendisitis dan nyeri perut bagian ba0ah lebih di us" #n eksi panggul pada 0anita biasanya disertai keputihan dan in eksi urin" Pada gadis dapat dilakukan pemeriksaan melalui dubur jika perlu untuk diagnosis banding" %asa nyeri pada pemeriksaan melalui @agina jika uterus diayunkan" =" Gangguan alat kelamin perempuan ,olikel o@arium yang pecah dapat memberikan nyeri perut kanan ba0ah pada pertengahan siklus menstruasi" Tidak ada tanda radang dan nyeri biasa hilang dalam 0aktu dalam +7 jam( tetapi mungkin dapat mengganggu selama dua hari( pada anamnesis nyeri yang sama pernah timbul lebih dahulu" 1" Kehamilan di luar kandungan .ampir selalu ada ri0ayat terlambat haid dengan keluhan tidak yang tidak menentu %uptur tuba( abortus kehamilan di luar rahim disertai

*H

pendarahan maka akan timbul nyeri mendadak di us di pel@is dan bisa terjadi syok hipo@olemik" Nyeri dan penonjolan rongga &ouglas didapatkan pada pemeriksaan @aginal dan didapatkan pada kuldosintesis" H" &i@ertikulosis 6eckel Gambaran klinisnya hampir serupa dengan apendisitis akut" Pembedaan sebelum operasi hanya teoritis dan tidak perlu( sejak di@erticulosis 6eckel dihubungkan dengan komplikasi yang rnirip pada apendisitis akut dan diperlukan pengobatan serta tindakan bedah yang sama" 5" #ntussusception #ni harus dibedakan dengan apendisitis akut karena pengobatan berbeda umur pasien sangat penting( apendisitis jarang pada umur di ba0ah + tahun sedangkan hampir seluruh #ntususception idiopatik terjadi di ba0ah umur + tahun" I" -lkus Peptikum yang Per orasi #ni sangat mirip dengan apendisitis jika isi gastroduodenum terbalik mengendap turun ke daerah usus bagian kanan :Saekum<" *3" $atu -reter 'ika diperkirakan mengendap dekat apendiks( ini menyerupai apendisitis retrocecal" Nyeri menjalar ke labia( scrotum( atau penis( hematuria dan 4 atau demam atau leukosotosis membatu" Pielography biasanya untuk mengko irmasi diagnosa :&e 'ong( +33=< TATA LAKSANA Penatalaksanaan pasien dengan apendisitis akut meliputi terapi medis dan terapi bedah" Terapi medis terutama diberikan pada pasien yang tidak mempunyai akses ke pelayanan bedah( dimana pada pasien diberikan antibiotik" Namun sebuah penelitian prospekti menemukan bah0a dapat terjadi apendisitis rekuren dalam beberapa bulan kemudian pada pasien yang diberi terapi medis saja" Selain itu terapi medis juga berguna pada pasien apendisitis yang mempunyai risiko operasi yang tinggi"

*5

Namun pada kasus apendisitis per orasi( terapi medis diberikan sebagai terapi a0al berupa antibiotik dan drainase melalui BT-scan pada absesnya" The Surgical #n ection Society menganjurkan pemberian antibiotik pro ilaks sebelum pembedahan dengan menggunakan antibiotik spektrum luas kurang dari +7 jam untuk apendisitis non per orasi dan kurang dari = jam untuk apendisitis per orasi" Penggantian cairan dan elektrolit( mengontrol sepsis( antibiotik sistemik adalah pengobatan pertama yang utama pada peritonitis di us termasuk akibat apendisitis dengan per orasi" *" Bairan intra@ena Bairan yang secara massi@e ke rongga peritonium harus di ganti segera dengan cairan intra@ena( jika terbukti terjadi toDiD sistemik( atau pasien tua atau kesehatan yang buruk harus dipasang pengukur tekanan @ena central" $alance cairan harus diperhatikan" Bairan atau berupa ringer laktat harus di in us secara cepat untuk mengkoreksi hipo@olemia dan mengembalikan tekanan darah serta pengeluaran urin pada le@el yang baik" &arah di berikan bila mengalami anemia dan atau dengan perdarahan secara bersamaan" +" Antibiotik Pemberian antibiotik intra@en diberikan untuk antisipasi bakteri patogen( antibiotik initial diberikan termasuk gegerasi ke 8 cephalosporins( ampicillinL sulbaktam( dll( dan metronida?ol atau klindanisin untuk kuman anaerob" Pemberian antibiotik postops harus di ubeah berdasarkan kulture dan sensiti@itas" Antibiotik tetap diberikan sampai pasien tidak demam dengan normal leukosit" Setelah memperbaiki keadaan umum dengan in us( antibiotik serta pemasangan pipa nasogastrik perlu di lakukan pembedahan sebagai terapi de initi dari appendisitis per orasi" Perlu dilakukan insisi yang panjang supaya mudah dilakukan pencucian rongga peritonium untuk mengangkat material seperti darah( ibrin serta dilusi dari bakteria" Pencucian cukup dengan larutan kristaloid isotonis yang hangat( penambahan antiseptik dan antibiotik untuk irigasi cenderung tidak berguna bahkan malah berbahaya karena menimbulkan adhesi@e :misal tetrasiklin atau

*I

pro@ine iodine<( anti biotik yang diberikan secara parenteral dapat mencapai rongga peritonium dalam kadar bakterisid" Tapi ada juga ahli yang berpendapat bah0a dengan penambahan tetrasiklin * mg dalam * ml larutan garam dapat mengendalikan sepsis dan bisul residual( pada kadar ini antibiotik bersi at bakterisid terhadap kebanyakan organisme" Walaupun sedikit membuat kerusakan pada permungkaan peritonial tapi tidak ada bukti bah0a menimbulkan resiko perlengketan" Tapi ?at lain seperti iodine tidak populer" Setelah pencucian seluruh cairan di rongga peritonium seluruh cairan harus diaspirasi" Terapi bedah meliputi apendiktomi dan laparoskopik apendiktomi" Apendiktomi terbuka merupakan operasi klasik pengangkatan apendiks" 6encakup 6c $urney( %ocke-&a@is atau ,o0ler-Weir insisi" &ilakukan diseksi melalui obliNue eksterna( obliNue interna dan trans@ersal untuk membuat suatu muscle spreading atau muscle splitting( setelah masuk ke peritoneum apendiks dikeluarkan ke lapangan operasi( diklem( diligasi dan dipotong" 6ukosa yang terkena dicauter untuk mengurangi perdarahan( beberapa orang melakukan in@ersi pada ujungnya( kemudian sekum dikembalikan ke dalam perut dan insisi ditutup" Caparoskopik apendiktomi mulai diperkenalkan pada tahun *I5H( dan telah sukses dilakukan pada I3-I7G kasus apendisitis dan I3G kasus apendisitis per orasi" Saat ini laparoskopik apendiktomi lebih disukai" Prosedurnya( port placement terdiri dari pertama menempatkan port kamera di daerah umbilikus( kemudian melihat langsung ke dalam melalui + buah port yang berukuran = mm" Ada beberapa pilihan operasi( pertama apakah * port diletakkan di kuadran kanan ba0ah dan yang lainnya di kuadran kiri ba0ah atau keduanya diletakkan di kuadran kiri ba0ah" Sekum dan apendiks kemudian dipindahkan dari lateral ke medial" $erbagai macam metode tersedia untuk pengangkatan apendiks( seperti dectrocauter( endoloops( stapling de@ices" 6engenai pemilihan metode tergantung pada ahli bedahnya" Apendiks kemudian diangkat dari abdomen menggunakan sebuah endobag" Caparoskopik apendiktomi mempunyai beberapa keuntungan antara lain bekas operasinya lebih bagus dari segi kosmetik dan mengurangi in eksi pascabedah" $eberapa penelitian

+3

juga menemukan bah0a laparoskopik apendiktomi juga mempersingkat masa ra0atan di rumah sakit" Kerugian laparoskopik apendiktomi antara lain mahal dari segi biaya dan juga pengerjaannya yang lebih lama( sekitar +3 menit lebih lama dari apendiktomi terbuka" Namun lama pengerjaanya dapat dipersingkat dengan peningkatan pengalaman" Kontraindikasi laparoskopik apendiktomi adalah pada pasien dengan perlengketan intra-abdomen yang signi ikan"

+*

DAFTAR PUSTAKA Benndron( 6ark" +33I" Appendicitis" 000"emedicine"com4medscape4 appendicitis :diakses tanggal +H No@ember +3*+< &e jong( Wim dan %" Sjamsuhidajat" +33=" $uku ajar #lmu bedah Fdisi +" 'akarta) FGB .assan( %usepno(et al. +33=" $uku Kuliah #lmu Kesehatan Anak 'ilid *" 'akarta) #N,>6F&#KA 'AKA%TA" 6ansjoer( Ari (et al. +333" Kapita Selekta Kedokteran 'ilid +" 'akarta) 6edia Aesculapius"

++

LA,PIRAN

+8